Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика при отягощенной травме сосуда

1 3 в №

министерство здравоохранения и медицинской промышленности российской федерации самарский государственный медицинский университет

На правах рукописи

ОСИПОВ Борис Сергеевич

УДК

616.13/14-001-06 614.88:616.13/14-001-06

ТАКТИКА ПРИ ОТЯГОЩЕННОЙ ТРАВМЕ СОСУДА

14.00.27 — хирургия 14.00.44 — сердечнососудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара — 1995

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ратнер Г. Л.

Доктор медицинских наук, профессор Зигмантович Ю. М.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Цурупа Д. И.

Доктор медицинских наук, профессор Фокин А. А.

Ведущее учреждение — Всероссийский научный центр хирургии.

Защита состоится « ^ ^ » ^с^-еа-с*/ 1995 г. на заседании диссертационного совета Д084.27.01 при Самарском государственном медицинском университете (443025, Самара, Московское шоссе, 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (адрес: ул. Арцыбу-шевская, 171).

Автореферат разослан « 2 3 » _1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Иванова В. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наше бурное время заставляет нас вновь и вновь обращаться к проблеме травмы сосудов. Растущая интенсификация производства при распаде старых структур администрирования, снижение контроля за техникой безопасности в переходный период, приводят к росту травматизма, в том числе и ранений сосудов (Шапошников Ю. Г., 1984; Миначенко В. К., 1987; Краснов А. Ф. с соавт., 1989; Лобут О. А., 1994; Boyd, 1980; Solak Н„ Yuksek Т. et. all., 1990).

Кроме чисто человеческих, травма сосудов затрагивает и экономические проблемы, учитывая молодой, работоспособный возраст пострадавших в 76,2% случаев. Материальные издержки общества при травме магистральных сосудов исчисляются миллионами (Гришин Н. Н. с соавт., 1985; Макарова Н. П. с соавт., 1992; Беленцов С. М„ 1993; Tubiana R., 1978; BergvistD., 1992), с другой —■ эти издержки компенсируются йри успехе восстановительной операции (Klamme Н., Schulz R., 1982).

На результаты специализированной помощи пострадавшим с ранениями магистральных сосудов оказывают влияние такие отягчающие факторы, как шок, значительная кровопотеря, длительная ишемия конечности, сочетанные повреждения сосудов и других органов, исходные сопутствующие заболевания, предшествующие неквалифицированные попытки оказания помощи и др. (Захарова Г. Н. с соавт., 1979; Новиков Ю. В., 1984; Датиашвили Р. О., 1991; Lescalie F., Badatcheff F., 1990; Tikko H., 1995).

Однако, приводимые данные не учитывают все возникающие отягчающие факторы. Четко не разбирают появляющиеся ошибки при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации.

Наконец, с расширением диапазона сложных хирургических вмешательств, а также инвазпвных диагностических и лечебных методов, заметно возросло число ятрогенных ранений сосудов, что составило 5,6% от повреждений (Хамракулов 3. С., 1988; Ivanen-ko A., Gusek V. et. all, 1995).

Цель исследования. Определить пути улучшения результатов поэтапного оказания помощи пострадавшим с ранениями магист-

ральных сосудов при отягчающих их поврёждение факторах. В соответствии с этим в работе предусмотрено решить задачи:

1. Изучить литературу, касающуюся ранений сосудов при наличии отягчающих факторов.

2. Разработать классификацию отягчающих факторов при травмах кровеносных сосудов.

5. Вскрыть наиболее типичные ошибки, допускаемые на этапах оказания помощи: догоспитальном, доспециализированном и специализированном (ангиохирургом). Дать рекомендации по их профилактике.

4. Определить оптимальную тактику на этапах оказания помощи пострадавшим с учетом конкретного, отягчающего ранение сосуда, фактора. Выработать алгоритм лечения таких больных.

5. Выявить наиболее частые причины ятрогенных повреждений сосудов, определить пути их профилактики и оптимизировать результаты лечения.

Научная новизна.

Впервые научно обоснован дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с ранениями сосудов на этапах оказания помощи с учетом факторов, отягчающих их поражение.

Обоснована оптимальная тактика хирургического лечения ранений сосудов у лиц, имеющих хронические окклюзирующие повреждения артерий.

Практическая значимость.

Классифицированы факторы, отягчающие ранения магистральных сосудов, создающие особенности при оказании специализированной помощи.

Даны обоснованные рекомендации при поэтапном оказании помощи пострадавшим и разработаны способы коррекции кровотока с учетом этих факторов.

Предложены меры по профилактике и оптимизации хирургического лечения больных с ятрогенной травмой сосудов.

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты использованы в работе Самарского и Нижегородского сосудистых областных центров, в клиниках факультетской хирургии Самарского медицинского университета и общей хирургии Нижегородской медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Заседаниях Куйбышевского областного научного медицинского общества хирургов № 577, 582, 629 (1982, 1982, 1986).

Заседаниях Куйбышевского областного общества хирургов совместно с Ульяновским областным хирургическим обществом № 627, 636 (1985, 1986).

Куйбышевской областной конференции «Новые технические решения в диагностике и лечении травм» (Куйбышев, 1981).

Межобластной научно-практической конференции, посвященной 140-летию больницы им. Н. Н. Бурденко (Пенза, 1986).

Всесоюзной научной конференции «Экстренная реконструктивная хирургия сосудов» и расширенном пленуме проблемной комиссии «Экстренная хирургия сосудов» (Ереван, 1988).

Всесоюзной конференции и расширенном пленуме проблемной комиссии «Экстренная хирургия сосудов» (Запорожье, 1991).

Научно-практической конференции, посвященной 91-й годовщине С. В. Шестакова (Самара, 1994).

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано семь научных работ и оформлено три рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 201 листе машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 20-ю рисунками и фотографиями, 41 таблицей, 30 выписками из историй болезней. Указатель литературы содержит 286 наименований, из них 166 работ отечественных и 120 иностранных авторов.

На защиту выносятся следующие положения:

1) Необходимость дифференцированного подхода при поэтапном оказании помощи пострадавшим, с учетом конкретных факторов, отягчающих ранение магистральных сосудов.

2) Обоснованность тактики лечения в зависимости от отягчающих факторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу исследования положен опыт лечения 400 больных с повреждениями кровеносных сосудов. Из них 102 находились на лечении в клинике факультетской хирургии Самарского медицинского университета, 298 была оказана помощь силами выездной сосудистой бригады в 23 лечебных учреждениях города Самары и области за период с 1965 по 1991 годы,

' Из всех пострадавших у 23 при первичном осмотре диагностирована тотальная контрактура и рекомендована ампутация конечности. Случай расценивался как поздний вызов, связанный с плохой диагностикой. 249 больных прошли все три этапа оказания помощи; 26 — первой помощи и доспециализированной; 18 — специализированной; 84 — первой и специализированной помощи.

Отягчающие факторы, оказавшие влияние на тактику и результаты лечения пострадавших с повреждениями сосудов были выявлены: шок и постгеморрагическая анемия у 264 (66%), выраженная ишемия конечности у 266 (66,5%), гнойная рана у 21 (5,25%), комбинированные и сочетанные повреждения у 151 (37,75%), сопутствующие общие заболевания у 51 (12,75%), ошибки при оказании специализированной помощи у 80 (20%) больных.

Всем пострадавшим в первые часы после травмы было выполнено 386 различных вмешательств. Для оценки состояния конечности и результатов лечения использовали рекомендации Усоль-цевой Е. В. и Захаровой Г. Н.

Основными документами для статистической обработки служили истории болезни и карта экстренного больного, заполняемая ангиохирургом выездной бригады. Статистическую обработку полученных данных проводили, используя непараметрические тесты. Оценивали достоверность полученного показателя по таблицам с учетом числа степеней свободы.

Для проведения анализа результатов оказанной помощи пострадавшие были разделены на следующие группы:

1 группа — пострадавшие с ранениями магистральных сосудов, без наличия каких-либо факторов, затрудняющих оказание специализированной помощи;

2 группа — с ранениями магистральных сосудов, осложнившихся шоком или острой постгеморрагической анемией;

3 группа — пострадавшие, у которых на первый план выходил фактор выраженной ишемии конечности;

4 группа — сочетанные и комбинированные повреждения магистральных сосудов. Комбинированные — повреждения сосуда с одновременной травмой внутренних органов (груди и живота), головы, шеи и других анатомических областей. Сочетанные — повреждения сосудов с другими образованиями опорно-двигательного аппарата одной анатомо-функциональной зоны;

5 группа — пострадавшие с повреждениями сосудов в гнойной ране;

6 группа — повреждения сосудов у лиц, имеющих общие сопутствующие заболевания, повлиявшие на тактику лечения;

7 группа — ятрогенные повреждения магистральных сосудов и попытки оказания специализированной помощи общим .хирургом, не имеющим достаточных навыков в ангиохирургии.

Нами проведена оценка качества оказания помощи на: месте происшествия, доспециализированная (в общехирургическом, стационаре), специализированная (ангиохнрургом).

Оказание помощи пострадавшим с ранениями сосудов без отягчающих повреждение факторов (группа I).

В нее вошло 113 (28,3%) больных. В основном все пациенты этой группы имели изолированные повреждения сосудов.

Лечение изолированных повреждений сосудов при своевременной доставке пострадавшего и правильно оказанной помощи позволяет без особых трудностей добиться хорошего результата. -

Оказание помощи пострадавшим с повреждениями магистральных кровеносных сосудов, осложненных шоком и постгеморрагической анемией (группа 2).

Из 264 пострадавших 2 группы вторую степень шока имели 111 (27,8%), третью — 125 (31,3%), терминальную — 28 (7%).

Пострадавшим с тяжелым шоком и продолжающимся кровотечением считали операцию на сосудах средством противошоковой терапии и выполняли ее вне зависимости от тяжести последнего. Было выполнено 242 различных оперативных пособия на сосудах 264 пострадавшим.

Таблица 1

Результаты лечения пострадавших 2 группы

Состояние больных при поступлении Виды лечения Результат

Всего хороший неудовлетворительный

Шок средней тяжести реконструкция лигатура консервативное ампутация 1 98 3 10 97 ■ 3 1

Тяжелый шок реконструкция лигатура консервативное ампутация 1 80 18 9 18 70 10 6 10 8 3

Терминальное состояние реконструкция лигатура консервативное ампутация 1 7 9 12 4 9 1 3 11

Результаты реконструктивного лечения при более тяжелом шоке достоверно хуже (X2!—10,01; 31,21 и 4,67 при сравнении 1 и 2, 1 и 3, 2 и 3 подгрупп, везде Р<0,05), а лигатуры в 3 группе хуже, чем во 2 (Х2 = 7,94; Р<0,05).

Результаты консервативного лечения незначительно различаются между 1 и 2, но достоверно между 1 и 3, 2 и 3 группами, то есть в 3 хуже, чем в 1 и во 2. Группа в терминальном состоянии — результаты консервативного лечения достоверно хуже, чем реконструкция.

Среди пострадавших 2 группы было 62 больных, у которых тяжелый шок сочетался с выраженной ишемией конечности.

В этой группе пострадавших лучшие результаты получены и статистически достоверны при хирургическом лечении, после выведения пострадавшего из шока (X2—58,64; Р<0,01).

Наши наблюдения, касающиеся выполнения восстановительных операций на кровеносных сосудах в условиях шока и кровопоте-ри, осложненных ишемией конечности, говорят об опасности подобных вмешательств. Эта опасность тем реальней, чем тяжелее шок. У этих больных реконструктивные операции не должны применяться до полного выведения пострадавшего из шока.

Пострадавшие с критической ишемией конечности (третья группа).

У 266 (66,5%) пострадавших в момент осмотра зарегистрирована ишемия 2—3 степени, то есть имелась непосредственная угроза потери конечности.

В первые 6 часов поступило 278 (69,5%) больных. На первых двух этапах оказания помощи применяли наружное охлаждение конечности у 91 (21,7%), а иммобилизацию у 74 (28,5%).

Метод временного шунтирования для остановки, кровотечения был нами применен у 49 (12,25%) пострадавших. Из них у 18 (4,5%) протезирование использовалось на госпитальном этапе, а у 31 (7,75%) на этапе специализированной помощи.

Не исключая возможности токсического выброса продуктов аутолиза при возобновлении кровообращения, использовали метод аутогемоперфузии у 31 % всех пострадавших.

Из-за возможности осложнений, связанных с послеоперационным отеком, выполнили декомпрессионную фасциотомию 84 (21%) пострадавшим.

У поступивших позже 5 часов прогноз значительно хуже (X2 — = 62,47; Р<0,01), При использовании давящей повязки отмечено минимальное количество случаев критической ишемии, ампутаций и смерти (Х2= 19,38; Р<0,01), то же самое достоверно и для временного шунта (Х2 = 95,53; Р<0,01). Гипотермия гораздо бо-

Таблица 2

Результаты лечения пострадавших третьей группы

Состояние Вид Виды лечения Результат

Всего хороший неудовлетворительный

Ин-Ш реконструкция 89 89

лигатура 48 48

ампутация

консервативное 17 17

2А-ЗБ реконструкция 152 138 14

лигатура 57 51 6

ампутация 26

консервативное 31 25 6

лее надежно защищает ткани конечности при наложении жгута, чем простая иммобилизация (X2—53,65; Р<0,01).

Результаты разных методов лечения в одной группе различаются незначительно (кроме того, что во второй подгруппе консервативное лечение хуже, чем реконструкция). При сравнении одинаковых методов лечения в разных группах видны достоверные отличия, то есть тяжесть ишемии — важный отягчающий фактор (X2 = 8,7 для реконструкции, 5,36 для лигатуры, 3,76 для консервативного лечения; Р<0,05).

С о ч е т а н н ы е, комбинированные и множественные повреждения сосудов (четвертая группа).

У 151 (37,7%) пациентов были сочетанные и комбинированные повреждения магистральных кровеносных сосудов. Сочетанное повреждение одной конечности было отмечено у 51 (13%) пациентов, двух у 41 (10,2%). Комбинированные повреждения были у 59 (14,5%) больных.

В тяжелом состоянии, обусловленном острой массивной кро-вопотерей и шоком, было госпитализировано 92 (60,9%) пациентов. У 36 (23,8%) больных состояние было крайне тяжелым, что потребовало реанимационных мероприятий.

У этой группы пострадавших внутрисосудистый шунт был использован в 28 случаях. На госпитальном этапе хорошим способом временной остановки кровотечения является тугое тампонирование раны, с зашиванием кожи.

: На специализированном этапе комбинированный характер повреждений заставляет, в первую очередь, предпринимать операции по жизненным показаниям, а возможность сохранения конечности в таких случаях весьма ограничена. Из 59 пострадавших с множественными и комбинированными повреждениями 23 проводилось консервативное лечение, 36 прооперированы.

При травме, приближающейся к отрыву конечности (26 пострадавших), после внутрисосудистого шунтирования выполняли ос-теосинтез. Из 20 попыток реплантации конечности в 17 случаях использовали аутовенозный трансплантат.

Итак, из 151 пострадавших этой группы, восстановительные операции на сосудах были предприняты у 119 (80%). После оперативных вмешательств удалось сохранить конечность 111 больным. Первичная ампутация была выполнена 15 больным, умерло 17, причем 4 из них после хирургических вмешательств.

Таблица 3

Результаты лечения пострадавших четвертой группы

(сочетанные и комбинированные повреждения)

Состояние Вид Виды лечения Результат

Всего хороший неудовлетворительный

Инд. шока до 1,0 реконструкция 86 85 1

лигатура 23 20 3

ампутация 1 6 4 2

Инд. шока больше 1,0 реконструкция лигатура 20 7 9 2 11 5

ампутация 1 9 6 3

Среди методов временной остановки кровотечения на догоспитальном этапе, наиболее безопасным является наложение давящей повязки (Х2 = 9,79; Р<0,05). Среди методов временной остановки кровотечения на госпитальном этапе, наиболее безопасным является временное шунтирование (Х2= 15,82; Р<0,01), а среди методов защиты конечности при наложенном жгуте, наиболее надежна гипотермия (Х2 = 42,19; Р<0,01).

При политравые результаты определяются индексом шока, если он больше 1, то при использовании любого метода лечения результаты будут плохими и различаются недостоверно. Результаты

реконструкции и лигатуры при Иш>1, хуже, чем при Иш<1. (Х2 = 46,85 и 9,35 соответственно; Р<0,001 и <0,01). При Иш<1 наилучшие результаты дает реконструкция (X2—7,25; Р<0,05).

В этой группе пострадавших, прежде всего, внимание привлекает тяжесть общего состояния и обширность локальных повреждений, нарушения жизненно важных органов, в связи с чем длительно остаются незамеченными признаки повреждения кровеносных сосудов. Этим можно объяснить запоздалую специализированную помощь (в среднем 5 часов) у этой группы больных. Своевременно начатая борьба с шоком и кровопотерей, сокращение срока до начала оказания специализированной помощи, за счет правильной эвакуации пострадавшего, имеет огромное значение при оказании помощи. Опасность сберегающих операций обуславливает целесообразность их выполнения в специализированных центрах, располагающих опытом сосудистой хирургии, травматологии, с хорошо поставленным анестезиологическим и реаниматологическим обеспечением.

Больные с поврежденными магистральными сосудами, находящимися в условиях гнойной раны (пятая группа).

В эту группу вошли 21 пострадавший, которым выполнено 10 ампутаций, 8 конечностей удалось спасти. Трое пострадавших погибли, из них двое после перевязки сонных артерий.

Ранение сосуда с высокой вероятностью дальнейшего инфицирования требует: попытки восстановления кровотока с использованием собственных тканей; при использовании синтетических материалов, максимальное проведение противовоспалительных мероприятий, контроль за раной. В условиях уже развившегося нагноения применение синтетического материала недопустимо. Оптимальным вариантом является экстраанатомическое восстановление кровотока, при невозможности — перевязка сосуда.

Повреждение магистральных сосудов у лиц, имеющих сопутствующие заболевания (шестая группа).

Сопуствующие заболевания были отмечены у 51 (12,75%) пострадавшего. Из них облитерирующий атеросклероз у 29, сахарный диабет у 11, гипертоническая болезнь у 9, ишемическая болезнь сердца у 8, психические заболевания у 5 больных. Среди этих больных у 11 было отмечено по 2 сопутствующих заболевания. У 28 из них были компенсированные формы заболевания.

В этой группе пострадавших, кроме больных, страдающих ок-клюзирующими заболеваниями артерий, у 10 из 22 была выполнена попытка восстановительной операции, а двоим — первичная ампутация. Из реконструктивных вмешательств, было сделано 5 швов сосуда и 5 аутовенозных пластик, 9 операций закончились с хорошим результатом. Один пострадавший погиб в послеопера-

ционном периоде. Остальные получили консервативное лечение, с удовлетворительным результатом.

При первичном осмотре были отмечены признаки облитериру-ющего атеросклероза у 29 пострадавших. У 15 из них была 2А стадия, а у 14 — 2Б.

Из 29 пострадавших с травмой сосудов и выраженным атеро-склеротическим процессом, 21 были госпитализированы в тяжелом состоянии. Тяжесть обуславливалась массивной кровопотерей и выраженной ишемией конечности. Кровопотеря и тромбоз сосуда, с последующим выключением коллатералей, ведет к более худшему состоянию пострадавшего и конечности, чем у остальных пострадавших.

На доспециализированном этапе необходим отказ от использования жгута, более ранняя первичная хирургическая обработка, не дожидаясь включения в операцию специалиста, обязательное применение антикоагулянтов.

При оказании специализированной помощи нами был выполнен следующий объем помощи: 12 пострадавших не оперированы, 3 выполнены ампутации по первичным показаниям и одна —по вторичным, 15 сосудов были перевязаны. Боковой шов был выполнен 13, а у 9 пострадавших сосуд сшит конец-в-конец. Аутовенозная пластика сосуда была выполнена в 17 случаях, причем троим пострадавшим после неудачной попытки пришлось ограничиться швом сосуда. Хорошие результаты получены у 43, удовлетворительные — у Ц, погибло 4 пострадавших.

Таким образом, при декомпенсированных формах общих сопутствующих заболеваний результаты реконструктивных вмешательств достоверно хуже, чем при компенсированных (Х2 = 3,6; Р<0,05).

При ранении сосуда, пораженного окклюзирующим процессом, как правило, наложение сосудистого шва либо невозможно, либо неадекватно. Операцией выбора является сложная реконструкция сосуда с учетом проходимости дистального русла.

Ятрогенные повреждения и попытки оказания специализированной помощи (седьмая группа).

Мы располагаем опытом лечения 45 (11,2%) таких больных. Наибольшая частота ятрогенных повреждений приходится на общехирургические и онкологические вмешательства. Травма происходила случайно из-за анатомических взаимоотношений грыжи, опухоли и сосуда. При травматологических операциях характерной причиной ятрогенного повреждения сосуда был остео-синтез.

При ятрогенном повреждении сосуда, хирургам общего профиля лучше временно осуществить остановку кровотечения тампонированием и ждать включения в операцию специалиста. При онко-

логических операциях необходимо сразу включать в хирургическую бригаду специалиста по сосудистой хирургии.

При имеющемся атеросклеротическом поражении для исследования лучше выбирать нешвазивные пути исследования. Если это невозможно, то провести тщательную подготовку до исследования (гепаринизация, гипотензивная терапия) и проводить необходимые мероприятия после исследования.

Врачом с недостаточным опытом в ангиохирургии была оказана помощь, которая повлекла за собой различные нежелательные последствия у 80 (20%) пострадавших. Анализируя с позиций этапности оказания помощи эту часть пострадавших, нам представляется целесообразным разделение ее на три группы.

Первую группу составили 23 (5,75%) пострадавших, специализированная помощь которым была оказана с опозданием. Во вторую группу вошли 28 (7%) пострадавших, им оперативное пособие было начато общим хирургом, но уже в течение операции или ближайшего послеоперационного периода понадобилась специализированная помощь. И, наконец, третью группу пострадавших составили 29 (7,25%) человек, которым травма сосудов не была своевременно диагностирована.

Результаты лечения. Полученные нами результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты лечения

Локализация

Результат

Выздоровление

Улучшение

Ампутация 1 11

Смерть

Всего

Голова, шея

Подключичные

Подмышечные

Плечевые

Предплечья

Сосуды груди и живота

Подвздошные н ягодичные

Бедренные

Подколенные

Голени

24 10 9

67 27 4

22 104 13 15

2 10 2 3

2 3 2

5 2 2 2 3 2

34 13 13

80 32 8

32 123 21 21

8,5 3,2 3,2 20,0 8,0 2,0

8,0 30,7 5,2 5,2

Итого: %

295 78,2

32 8,4

8 14 2,3 3,5

28 8,3

377

100

7

При статистической обработке (Х2 = 4,2; Р<0,05), сравнивая результаты реконструктивных операций, можно сделать вывод, что результаты этих операций лучше в третьей группе. То есть, результаты операций, начатых общим хирургом, а законченных сосудистым хирургом, достоверно хуже (группа 7).

В таблице не учтены пострадавшие, расцененные нами как «поздний вызов». Это были случаи вызовов к уже погибшей конечности (20 больных) или к пострадавшему, находящемуся в терминальном состоянии (3 больных) и не нуждающемуся в помощи сосудистого хирурга.

Нами были выполнены восстановительные операции на сосудах у 75,75% пострадавших, лигиругощие 16,25%, лечили консервативно по различным причинам 8%.

Таким образом, при лечении 377 пострадавших с' повреждениями магистральных кровеносных сосудов хороших результатов лечения удалось добиться у 85,9% больных. Ампутации выполнены 5,8%, а погибло 8,3% пострадавших.

Эти показатели являются доказательством правильно нами выбранной активной тактики, направленной на сохранение конечности и жизни пострадавших в самых безнадежных ситуациях.

ВЫВОДЫ

1. При выборе способа лечения ранений сосудов необходим дифференцированный подход с учетом факторов, отягчающих его.

2. Несмотря на тяжесть состояния больного при устойчивой гемодинамике, риск выполнения реконструкции поврежденного сосуда ниже, чем перевязка сосуда с заведомо прогрессирующей ишемией конечности и неминуемой ампутацией.

3. При явной нежизнеспособности конечности ранняя ее ампутация, несмотря на тяжесть состояния больного, более оптимистична для его жизни.

4. При повреждении сосуда, пораженного окклюзирующим процессом, операцией выбора является сложная реконструкция сосуда с учетом проходимости дистального русла.

5. При развившейся ишемии, связанной с травмой сосуда, ведущая роль в принятии тактического решения принадлежит степени ишемии, а не времени, прошедшего с момента травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании помощи пострадавшему с ранением сосуда на фоне шока и острой кровопотери, повышение АД без остановки кровотечения недопустимо. Выполнение реконструктивных операций нецелесообразно без стабилизированного АД,

2. При ранении сосуда, пораженного атеросклерозом, с одной стороны, признаки ишемии могут быть слабо выражены из-за наличия коллатералей. С другой стороны, отсутствие пульса на контрлатеральной артерии может привести к диагностической ошибке — просмотра ранения артерии с ее тромбозом.

3. У больного с облитерирующим атеросклерозом в компенсированной стадии заболевания перевязка травмированного сосуда на фоне общего тяжелого состояния может не привести к развитию гангрены за счет развитых коллатералей, однако принятие такого решения требует ангиографического подтверждения.

4. Ранение сосуда с высокой вероятностью бактериального загрязнения требует:

а) попытки восстановить кровоток с использованием собственных тканей;

б) при использовании синтетических материалов, что крайне нежелательно, максимальное проведение противовоспалительных мероприятий, постоянный контроль за раной;

в) в условиях развившегося нагноения применение синтетических материалов недопустимо. Оптимальный вариант — экстраанатомическое восстановление кровотока, при невозможности — перевязка сосуда.

5. При сочетанном поражении сосуда и кости хирургическое вмешательство складывается из следующих этапов:

а) остановка кровотечения, временное эндопротезирование;

б) восстановление целостности кости;

в) окончательное восстановление кровотока по вене, а затем артерии.

6. При сочетанном поражении сосудов и внутренних органов оптимальный вариант — операция двумя бригадами.

7. Если помощь больному с повреждением магистрального сосуда оказывает хирург, не владеющий сосудистым швом, то от попыток восстановления кровотока целесообразно воздержаться. Необходимо остановить кровотечение, желательно, выполнив эндопротезирование сосуда, охладить конечность и вызвать ангиохи-рурга. Оставление ранее наложенного при транспортировке жгута в условиях стационара недопустимо.

8. При проведении лечебных катетеризаций сосудов (остеомиелит, трофические язвы и т. п.) необходимо использовать не магистральные сосуды, а их ветви.

рАботы, опубликованные по теме диссертации

1. Некоторые вопросы диагностики и лечения больных с травмой кровеносных сосудов. — В кн.: Новые технические решения в диагностике травм. — Куйбышев, 1981,— С. 3—5 (соавт. В. К. Август, И. И. Шпирт).

2. Повреждения аорты, ее ветвей и магистральных вен// Вест. хир. — 1983. — № 1. — С. 128—132 (соавт. В. К.. Август, В. В. Замятин):

3. Экстренная хирургия сосудов. — В кн.: Тезисы докладов на межобластной научно-практической конференции, посвященной 140-летию областной больницы им. Н. Н. БурденкЬ. — Пенза, 1986. — С. 26—27 (соавт. Г. Л. Ратнер, С. Д. Крюков).

4. Травма сосудов и реваскуляризация ишемизироваиной конечности//Экстрен-ная реконструктивная хирургия сосудов. — Ереван, 1988. — С. 101—102 (соавт. Ю. М. Зпгмантович).

5. Диагностика сочетанной травмы сосудов//Экстренная хирургия сосудов. — Запорожье, 1991. — С. 38—40 (соавт. Ю. М, Зигмантович).

6. Принципы оказания помощи пострадавшим с травмой сосудов. .— В кн.: Хирургия аорты и артерий. — Куйбышев, 1990. — С. 19—29.

7. Повреждения магистральных кровеносных сосудов на фоне хронических заболеваний. — В кн.: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 91-й годовщине профессора С. В. Шестакова. — Самара, 1994. •— С. 72-75.

рационализаторские предложения

1. Способ наложения анастомоза между кровеносными сосудами по типу конец-в-бок. Удостоверение № 36/85. — Куйбышев, 1985. (В соавт. с Н. Н. Серафимовичем, С. Д. Крюковым).

2. Способ наложения дистального анастомоза при аорто-бедренном шунтировании. Удостоверение № 37/85. — Куйбышев. (В соавт. с Ю. М. Зигманто-вичем, С. Д. Крюковым).

3. Модификация внебрюшинного доступа к терминальному отделу аорты. Удостоверение № 320/89. — Куйбышев, 1989, (В соавт. с В. Э. Рудушем).