Хирургическое лечение сочетанной травмы, полученной в условиях высокогорья

Тлепшев, Хадис Хачимович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение сочетанной травмы, полученной в условиях высокогорья

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тлепшев, Хадис Хачимович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение сочетанной травмы, полученной в условиях высокогорья

На правах рукописи

ТЛЕПШЕВ ХАДИС ХАЧИМОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ, ПОЛУЧЕННОЙ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРЬЯ

14.01.15 —травматология и ортопедия 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 и юн 2011

Нальчик-2011

4850699

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Жигунов Аскар Каральбиевич

доктор медицинских наук, профессор Асланов Ахмед Дзонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Решетников Николай Петрович

Федеральное государственное учреждение СарНИИТО

доктор медицинских наук, профессор Пугаев Андрей Владимирович 1-й Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Ведущая организация: Ставропольская государственная

медицинская академия

со

Защита состоится « й » 2011 г. в тС/ часов на заседании

диссертационного совета Д 212.076.10. при Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

Автореферат разослан -ti.6?2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, '-l/ZJi/s

кандидат медицинских наук, доцент J"/*1у P.M. Захохов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации.

Среди различных видов сочетанных повреждений костно-сосудистые занимают значительное место и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39^6 %), ампутаций (до 25 %) и летальностью (12-21 %) [Л.Н. Анкин, 2004; В.А. Соколов, 2006; А.В. Бондаренко с соавт., 2004; N. Уисе1 й а1, 2006].

Сложность диагностики и лечения заключается в том, что абсолютное большинство из них сопровождается шоком, кровопотерей и ишемией конечности. Основной причиной гибели и ранений в горах является комбинированная травма, а именно, механическая травма с сопутствующим переохлаждением, особенно в зимний период. На втором месте - сочетанная и множественная травма, характерная для весенне-летне-осеннего сезона.

Курортная зона находится в 110 км от столицы Кабардино-Балкарской республики (г.Нальчик, РКБ) где располагается многопрофильная Республиканская клиническая больница. Однако у подгорья Эльбруса в г. Тырныаузе имеется районная больница. И сортировка пострадавших проводилась в основном в районной больнице. Там больных выводят из шокового состояния, проводят лечение неослож-ненных переломов конечностей, оперативные вмешательства на органах брюшной полости при их повреждений.

Больные с тяжелой сочетанной травмой, с повреждением сосудисто-нервного пучка, при наличии затруднении в диагностике переводили после стабилизации гемодинамических показателей в РКБ.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в травматологии и ангиохирургии, а также совместной их деятельности, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшей их разработки.

Цель работы: улучшение качества лечения пострадавших с сочетанной травмой, полученной в условиях высокогорья.

Задачи исследования

1. Выявить частоту развития сочетанных повреждений конечностей и холодовой травмы в условиях высокогорья.

2. Оценить состояния больных при сочетанной травме отягощенная холодовой травмой.

3. Предложить комплекс мероприятий на догоспитальном этапе, позволяющий быструю доставку пострадавших в специализированный стационар.

4. Разработать эффективный метод интраоперационной терморегуляции конечностей при их отморожении.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено исследование характера повреждения опорно-двигательного аппарата в условиях высокогорья и изучен синдром взаимного отягощения при сопутствующей холодовой травме.

2. Оценено качество догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной и комбинированной травмой в условиях высокогорья.

3. Определен характер специализированной помощи пострадавшим в условиях многопрофильного стационара. Предложен метод интраоперационной терморегуляции конечностей при их отморожений.

Практическая значимость работы. В работе даны рекомендации по тактике хирургического лечения сочетанной и комбинированной травмы, полученной в условиях высокогорья, предложена тактика ведения пострадавших в догоспитальном периоде.

Разработан комплекс диагностических критерий для определения тяжести состояния больного, обусловленное синдромом взаимного отягощения на фоне холодовой травмы.

Предложенный метод интраоперационной терморегуляций конечностей при холодовом воздействий у больных с сочетанной травмой, значительно уменьшает ишемические расстройства конечностей.

Работа выполнена в отделении травматологии, хирургии сосудов и в травматологическом пункте Республиканской клинической больницы, на базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Все основные концепции данной диссертации являются продолжением принципов и направлений травматологии, военно-полевой хирургии и сердечно-сосудистой хирургии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В КБР ежегодно получают травму в условиях высокогорья до 150 человек, из них у 25-30 пострадавших'имеются сочетанное повреждение осложнённое холодовой травмой.

2. Предложен комплекс мероприятий позволяющий оказание ранней догоспитальной помощи пострадавшим.

3. Впервые предложена программа хирургического лечения больных с сочетанными повреждениями конечностей осложнённая холодовой травмой, в условиях высокогорья.

4. Основу данной программы определяют малоинвазивные методы остеосинтеза, адекватная ангиохирургическая коррекция повреждения сосудов с одновременной профилактикой и лечением реологических расстройств и интрооперационной терморегуляцией конечности.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации внедрены в работу госпитальной и факультетской хирургических клиник Кабардино-Балкарского государственного университета на базе отделения травматологии и ортопедии, сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г. Нальчика, Кабардино-Балкарского центра медицины катастроф, Эльбрусской районной больницы, поисково-спасательной службы Приэльбруся.

Результаты исследований также используются для занятий со студентами медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета. Полученные результаты также используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, студентами кафедр факультетской и эндоскопической хирургии, общей хирургии, госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета при прохождении темы «Сочетанная и комбинированная травма».

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации апробированы на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ, Республиканской клинической больницы МЗ КБР г. Нальчика, Эльбрусской районной больницы МЗ КБР г. Тырныауза.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 18 диаграммами и 19 таблицами. Список литературы содержит 110 отечественных и 37 иностранных источников.

Для решения поставленной цели и задач анализирована тактика ведения и лечения 82 пострадавших с сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата (ОДА) и магистральных сосудов конечностей, на фоне синдрома взаимного отягощения при наличии холодовой травмы.

В 1-ю клиническую группу (контрольную) вошли 49 пострадавших с сочетанной травмой ОДА и магистральных сосудов конечностей, без сопутствующей холодовой травмой.

Возраст пострадавших колебался от 15 до 73 лет (рис. 1). При этом в стационар чаще поступали лица в возрасте от 20 до 40 лет (63,3 %). Значительное большинство поступивших составили мужчины (37 пострадавших) (рис. 2).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

35/

2 15-'

I ч

<19 20-40 41-60 >60 >65

Возр аст(лет1

Рис. 1. Распределение пострадавших по возрасту

а Мужчины п Женщины

Рис. 2. Распределение пострадавших по полу

Причинами травмы чаще всего являлись дорожно-транспортные происшествия - 39 (79,6 %) случаев, реже огнестрельные ранения конечностей - 5 (10,2 %) случаев, случаи падения с высоты - 3 (6,1 %) и в 2-х (4,1%) случаях причиной повреждения была бытовая травма (рис. 3). В состоянии алкогольного опьянения доставлено 14 (28,8 %) человек.

80%

0 Дорожно-транспортная □ Огнестрельная 0 Падение с высоты а бытовая

Рис. 3. Распределение пострадавших по основным причинам возникновения сочетанной костно-сосудистой травмы конечностей

В зависимости от целостности кожных покровов, травмы разделяли на открытые (15 пострадавших - 30,6 %), и закрытые (34 пострадавших - 69,4 %), среди закрытых выделяли травмы с повреждением сосудов костными отломками (23 пострадавших) и без повреждения целостности сосудов, с тромбозом артерии (11 пострадавших).

В контрольную группу вошли пострадавшие с III и IV ст. (Tscherne 1983), т.е. с сочетанным повреждением ОДА и сосудисто-нервного пучка, при этом имелось повреждение артерии в 12 случаях, вен в 8 случаях, сочетанное повреждение артерии и вен в 29 случаях. Повреждение нервов наблюдалось в 37 случаях.

Во 2-ю группу вошли 33 пострадавших, получивших сочетан-ную травму в условиях высокогорья в период с 2000 по 2010 гг.

Возраст пострадавших колебался от 18 до 60 лет, это преимущественно водители автотранспортов (89,3 %), туристы (5,7 %) и любители экстремальных видов спорта (5 %). Мужчин было 24 (72,7 %), женщин - 9 (27,3 %). Распределение пострадавших по возрасту и полу представлено на рис. 4 и 5.

20/

15-

10-

<20

21-40 41-60

Возраст (лет)

>65

Рис. 4. Распределение пострадавших по возрасту.

в Мужчины ЕзЖенщины

Рис. 5. Распределение пострадавших по полу.

У всех больных на фоне сочетанной травмы ОДА и магистральных сосудов имелась холодовая травма.

Время доставки пострадавших от момента получения травмы в многопрофильный стационар (РКБ) составило от 133,2 минуты до 3 суток. У всех пострадавших имело место холодовая травма. В дореактивном периоде травмы поступило 8 (24,2 %) пораженных, в раннем реактивном - 10 (30,3 %), а остальные 15 (45,5 %) пострадавших доставлены в позднем реактивном периоде.

С поверхностными отморожениями (без некроза) поступили

16 (48,5 %) больных, из них 4 - в дореактивном периоде, 6 — в раннем реактивном периоде. С глубокими отморожениями поступили

17 (51,5%) больных, из них 4 — в дореактивном периоде, 4 — в раннем реактивном периоде. 15 пострадавших, поступивших в позднем реактивном периоде были с глубокими отморожениями.

Из травм ОДА у больных имелись переломы различных сегментов конечностей, при этом все относились к III (п=19) и IV (п=14) ст. по классификации переломов ТэсЬегпе (1983).

Повреждение сосудов характеризировалось повреждением сосудистой стенки костными отломками или травмирующим агентом, или без повреждения стенки с развитием тромбоза сосудов (контузия, отрыв интимы).

Методы обследования пострадавших, получивших сочетан-ную травму в условиях города

Определение проходимости дыхательных путей стояло на первом плане при оказании помощи тяжелопострадавшему. Обструкция дыхательных путей происходила вследствие регургитации и аспирации желудочного содержимого, аспирации крови при переломе основания черепа, попадания инородных тел (зубные протезы) в подгло-точное пространство и трахею, западения корня языка.

В первую очередь после определения угрожающих жизни пациента состояний (кома, шок, кровотечения) и их ликвидации (т.е. иммобилизация поврежденной конечности, противошоковая, инфузион-ная терапии, остановка кровотечения), приступали к постановке диагноза повреждении.

Так как речь идет о повреждении ОДА и магистральных сосудов (в контрольной группе) и + холодовая травма (в основной группе), диагностика шла в трех направлениях.

В первую очередь обращали внимание на перелом или вывих конечности, объясняя клиническую картину повреждения и тяжесть состояния пострадавшего только костной травмой, особенно когда не было явного наружного кровотечения. Несвоевременная диагностика повреждения магистрального сосуда приводила в ряде случаев к необратимой ишемии конечности.

У больных с холодовой травмой для определения степени повреждения тканей в условиях стационара были использованы методы инструментальной и лабораторной диагностики: ферментативной диагностики и показатели ЛИИ по Кальф-Калифу (1951), измерение уровня АД, частоты сердечных сокращений, 5р02 (сатурации кислорода в крови методом пульсоксиметрии), стационарная допплерография и дуплексное сканирование сосудов.

Мониторное наблюдение включало постоянное определение основных параметров гемодинамики (ЧСС, АД, среднее давление, SpC>2, электрокардиограмма и т.д.), температуры тела в остром и раннем посттравматическом периоде сочетанной травмы на стационарных приборах слежения путем прикрепления соответствующих датчиков.

Особенности обследование пострадавших, получивших травму в условиях высокогорья (основной группы)

Объективизацию повреждения магистральных сосудов проводили методом допплерографии. Проводили оценку магистрального кровотока по артериями и венам поврежденной конечности, а также измерение регионарного систолического давления на аа. га-dialis/ulnaris и аа. tibialis anterior/posterior. Ультразвуковое исследование брюшной полости, грудной клетки, плевральных полостей проводили всем пострадавшим как при поступлении в стационар, так и при последующем динамическом наблюдении.

Рентгенологическая диагностика включала обязательное исследование черепа, грудной клетки, костей таза, а также тех сегментов конечностей, в которых было выявлено повреждение в процессе травматологического осмотра. Исследование интересующих сегментов всегда проводили в 2-х проекциях. Такая тактика рентгенологической диагностики всех жизненно важных областей была оправдана тем, что при высокоэнергетичных воздействиях, приводящих к тяжелым травмам такой подход давал возможность предполагать у них любые виды повреждений.

Лечение и результаты

Догоспитальный этап у пострадавших в черте г. Нальчика (1-я клиническая группа)

Применение транспортной иммобилизации на догоспитальном этапе при тяжелой сочетанной травме

Транспортная иммобилизация являлась одним из важных компонентов догоспитального пособия. Врачи скорой помощи применяли лестничные шины, значительно реже - пневматические шины.

Установлено, что среди общего количества пострадавших показания к выполнению транспортной иммобилизации имелись в 96,3 % случаев, но у каждого четвертого из пострадавших, имевших показания к ее применению, транспортная иммобилизация не проводилась (24,7 %).

Чаще использовали лестничные шины (86,1 %). Пневматические шины применили только у 8,8 % пострадавших. Другие варианты транспортной иммобилизации (фанерные шины, повязку Дезо) накладывали редко - только в 5,1 % случаев. Так как показания к выполнению или использованию тех или иных видов иммобилизации общеприняты, мы на них останавливаться не будем.

Была проведена оценка качества иммобилизации у 59 пострадавших, доставленных в больницу. При этом в исследуемую группу вошли все лица, доставленные в период наблюдения с наложенными шинами. Всего была дана оценка качества наложения 59 шин, в том числе 46 лестничных шин, 4 пневматических шин и 9 иммобилизации подручными средствами или перевязочным материалом.

В результате проведенного исследования установили, что лишь в 14,2 % наблюдений шины были наложены в полном соответствии с существующими правилами, в 31,3 % качество иммобилизации было признано удовлетворительным, а в большинстве случаев (54,3 %) -неудовлетворительным.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе при тяжелой сочетанной травм

Главным показателем при выборе объема инфузионной терапии являлся уровень АД. Но степень корреляционной зависимости была умеренной (г = -0,39). Так при исходном АД, превышавшем 100 мм рт.ст., у 8,1 % наблюдавшихся объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе превысил 800 мл и летальность составила 6,2 %.

Объем инфузионной терапии составил 1037,7±55,1 мл по сравнению с теми случаями, когда введение растворов проводили в периферическую вену (683,9±30,1 мл). При этом время работы бригады СМП на месте происшествия достоверного отличия не имело (37,1±3,1 и 31,3±2,4 мин соответственно). Следует отметить, что катетеризацию центральной вены осуществляли при более тяжелых повреждениях. 12

Основным показанием к использованию коллоидных растворов был низкий уровень систолического АД (88,4±2,1 мм рт.ст.). У лиц, которым применили только кристаллоидные растворы, систолическое АД было достоверно выше (р<0,05) по сравнению с первой группой, хотя и ниже нормальных цифр (102,1±2,6 мм рт.ст.). В обеих группах отмечено достоверное увеличение (р<0,05) систолического АД к моменту поступления в лечебное учреждение на 9,7±0,7 и 8,3±0,6 мм рт. ст. соответственно. На основании проведенного исследования сделали вывод, что до 58,3 % пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющих систолическое АД на месте происшествия выше 90 мм рт.ст., не нуждались в проведении инфузионной терапии в больших объемах на догоспитальном этапе в условиях г. Нальчика. При систолическом АД менее 90 мм рт.ст. показана инфузионная терапия в дозах порядка 200-400 мл и быстрой транспортировке в специализированный центр.

Единственным преимуществом коллоидных растворов являлось их свойство дольше задерживаться в сосудистом русле, чем кристаллоидов. Это свойство коллоидов важно при более продолжительном времени транспортировки с места происшествия.

Методы остановки кровотечения на догоспитальном этапе у пострадавших с сочетанной травмой ОДА и магистральных сосудов конечностей

Было выявлено, что для остановки кровотечения врачи СП чаще используют способ наложения кровоостанавливающего жгута (был наложен у 42 пострадавших - 85,7 %), реже использовали давящую повязку (5 пострадавших - 10,2 %) и тампонаду раны (2 пострадавших-4,1 %).

Использование давящей повязки и тампонада раны являются оптимальными как при венозном, так и при артериальном кровотечении, однако положительный эффект достигается при соблюдении всех правил наложения повязок.

Анализ состояния ишемии конечностей при поступлении пострадавших в специализированный стационар, позволил выявить, что всем пострадавшим, доставленным в состоянии субкомпенсированной и де-компенсированной ишемии конечности (34 пострадавших) в качестве метода остановки кровотечения применен кровоостанавливающий жгут.

Догоспитальный этап у пострадавших в условиях высокогорья (2-я клиническая группа)

Особенности обезболивания в условиях высокогорья

При ЧС в гористой местности часто невозможно осуществить адекватное обезболивание путем внутривенного введения анальгетика из-за отсутствия доступа к вене, низкой температуры окружающего воздуха и других причин. В условиях сниженного парциального давления кислорода в атмосферном воздухе, по нашим наблюдениям, резко снижалась анальгетическая активность опиоидных анальгетиков и дозы их приходилось увеличивать в 3-5 раз по сравнению с обычными анальгетиками. Поэтому использовали буккальный (защечный) путь введения анальгетика просидела (был применен у 24 больных). Однократная доза препарата - 0,5 г (1 таблетка), время наступления полноценного обезболивания - 4-7 мин., время действия - 2,5-3,0 ч. Гемодинамических или дыхательных расстройств, связанных с применением просидела, не наблюдали. Эффективным также являлось обезболивание путем интраназального введения анальгетика стадола (бутарфанол тартрат) (применен у 6 больных) или калипсола (применен у 3 больных) (100-150 мг).

Транспортная иммобилизация при травмах в гористой местности

При анализе транспортной иммобилизации выявили, что у 19 (57,6 %) пострадавших использованы фанерные доски и другие подручные средства, у 9 (27,3 %) - лестничные шины, и лишь у 4 (12,1 %) пострадавших использованы пневматические шины. Оценка качества наложения шин показала, что в 78,8 % результат был неудовлетворительным.

Особенности инфузпонной терапии в горах у пострадавших с сочетанной травмой на фоне холодовой травмы

При комбинированном поражении (травма в сочетании с общим переохлаждением) эффективно было применение в догоспитальном периоде инфузии подогретого до 37 °С 1,0 % раствора хлористого кальция из расчета 5 мл на 1 кг массы тела. При этом температура тела повышалась в течение 30-40 мин с (34,3±0,3) до (36,1±0,2) °С.

Специализированная помощь в условиях многопрофильного стационара

Основными причинами тяжести состояния пострадавших при ранениях кровеносных сосудов являлись: травматический шок, острая массивная кровопотеря и ишемия конечности. Коррекцию этих нарушений проводили одновременно, т. к. они взаимно отягощали друг друга.

На основании накопленного опыта в тактике лечения ориентировались на тяжесть пострадавшего от полученной травмы. Если тяжесть состояния не превышала среднюю (до 25 баллов), то этим больным проводили малоинвазивный остеосинтез и сосудистую реконструкцию. Обычно это не приводило к отягощению общего состояния, если сосудистый этап не сопровождался большой кровопотерей.

Если тяжесть состояния соответствовала 1П категории тяжести (от 26 до 40 баллов по шкале ISS), то для остеосинтеза использовали АНФ, а сосудистую реконструкцию откладывали до стабилизации состояния больного. В случае угрозы развития необратимой ишемии конечности применяли временный шунт. При тяжести травмы IV категории (41-75 баллов по шкале ISS) все хирургические вмешательства выполняли только по абсолютным показаниям - кровотечение.

Степень повреждения мягких тканей и выраженность ишемиче-ских расстройств обуславливала хирургическую тактику. Если признавали ишемию конечности необратимой, то проводили ампутацию конечности. Попытка сохранения такой конечности являлась бесполезной, т. к. продолжительное болезненное лечение, как правило, заканчивалось ампутацией.

Основными критериями, позволяющими выполнять реконструктивные хирургические вмешательства на конечности с минимальной угрозой для жизни пострадавшего, считали следующие показатели:

- АД более 90-100 мм рт.ст.;

- ЧСС менее 100 в мин.;

- Экскреция мочи более 30 мл/час;

- ЦВД - 80-120 мм вд.ст.

Специализированная помощь пострадавшим 1-й (контрольной) группы

Все 49 пострадавших контрольной группы были оперированы в условиях РКБ.

Наличие сочетанной травмы ОДА и других органов, кровопотери, шока, комы, дыхательной недостаточности и других жизнеугрожающих состояний, исключают шаблонный подход к выбору способа остеосинте-за и требуют разделить лечение на 2 и более этапа, помня главное правило - операции на ОДА не должны быть причиной летальных исходов.

В нашей работе стандартные методы внутреннего (погружного) остеосинтеза в 1-й клинической группе применили у 19 (38,8 %) пострадавших. При этом использовали прямые пластины для остеосинтеза диафизарных переломов длинных костей (у 8 пострадавших) и Т— образные - для остеосинтеза болыыеберцовой кости (у 5 пострадавших). Интрамедуллярный остеосинтез штифтом с рассверливанием ко-стно-мозгового канала применили у 6 пострадавших данной группы.

Малоинвазивные методы применены у 30 (61,2 %) пострадавших. Решение вопросов реконструкции сосудистого русла начинали с оценки состояния дистальной части конечности на момент начала операции: состояние мышц, кожных покровов, наличия участков некроза на стопе, голени. В зависимости от характера повреждения сосудов были произведены следующие оперативные вмешательства:

- боковой шов на артерию - у 19 пострадавших, на вену -у 4 пострадавших;

- циркулярный шов с освежением краев сосуда - у 4 пострадавших;

- аутовенозное протезирование - у 13 пострадавших;

- тромбэктомия - у 8 пострадавших;

- реимплантация конечности с аутовенозным шунтированием артерии и протезированием вены - у 1 пострадавшей.

Специализированная помощь пострадавшим 2-й (основной) группы

Пострадавшие 2-й (основной) группы были доставлены в более поздние сроки в сравнении с пострадавшими 1-й группы.

Все пострадавшие доставленные в РКБ, имели комбинированный характер травмы (сочетанное повреждение ОДА и холодовая травма), не говоря о тяжести политравмы и повреждений другой локализации (головной и спиной мозг, внутренние органы и т.д.).

Стандартные методы внутреннего (погружного) остеосинтеза во 2-й клинической (основной) группе применили у 18 (54,5 %) пострадавших.

Были использованы прямые пластины у 5 пострадавших, Т — образные у 3 пострадавших, интрамедуллярный остеосинтез штифтом у 10 пострадавших данной группы.

Малоинвазивные методы нами применены у 15 (45,5 %) пострадавших.

Остеосинтез АНФ с односторонней одноплоскостной рамой применили у 6 пострадавших, двухстороннюю одноплоскостную — у 5 пострадавших, двухстороннюю двухплоскостную применили у 4 пострадавших.

У всех пострадавших имелся тромбоз приводящего и отводящего от места повреждения русла, в связи с чем всем была произведена тромбэктомия до получения анте- и ретроградного кровотока, после чего решался вопрос реконструкции.

В основной группе выполнены следующие оперативные вмешательства:

— боковой шов на артерию - у 5 пострадавших, на вену - у 1 пострадавших;

- циркулярный шов с освежением краев сосуда - у 8 пострадавших;

- ауговенозное протезирование - у 14 пострадавших;

— только тромбэктомией операция на сосудах закончилась у 5 пострадавших.

По поводу холодовой травмы лечение начиналось еще на догоспитальном этапе и продолжалось на специализированном этапе. Продолжали введение подогретых коллоидных и/ или кристаллоидных (в зависимости от потребности) растворов, производили регулярную термометрию дистальных отделов конечности. От ранней некрэктомии отказались. Мы придерживались принципа нэкрэктомии по линии деморкации.

Нами выдвинут и внедрен в практику Республиканской клинической больницы метод интраоперационной терморегуляции конечно-сти(согревания). Этот метод применяли во время специализированной помощи у пострадавших в условиях высокогорья при наличии комбинированной травмы (отморожение + сочетанная травма ОДА).

Во время оперативного лечения (костная и/или сосудистая реконструкция) на конечности, при наличии отморожения, мы устанавливали катетер в дистальное русло, через прокол ниже места реконструкции, и вводили интраоперационно в артериальную систему подогретого физиологического раствора со спазмолитиками и гепарином. Такая несложная манипуляция во время операции приводила к быстрому согреванию конечности и профилактике развитии интраопера-ционного тромбоза дистального русла. Эту процедуру использовали и при отморожениях других конечностей. Выделяли артерию: на верхней конечности — плечевую, на нижней конечности - поверхностную бедренную, и путем катетеризации, внутриартериально вводили подогретый физиологический раствор со спазмолитиками и гепарином.

Данный метод применен у 29 пациентов, поступивших с соче-танной механической и холодовой травмой.

Результаты лечения

Результаты лечения оценивались по следующим категориям: летальность, ампутация конечности, т.е. инвалидизации больных.

Результаты лечения 1-й клинической (контрольной) группы

Летальность. Из 49 исследуемых пострадавших умерло 4 (8,1 %) больных. Причинами летальных исходов явились: отек с дислокацией ГМ, шок и кровопотеря, жировая эмболия.

Пострадавшему, умершему вследствие жировой эмболии, был проведен остеосинтез штифтом с рассверливанием костномозгового канала и у него же была травма груди. Это подтверждает данные других авторов (Бялик Е.И. 2004, Гуманенко Е.К. Бояринцев В.В., Ващен-ков В.В. и соавт. 1996, Лазарев А.Ф., 2003, Сингаевский А.Б., Карна-севич Ю.А., Малых И.Ю., 2002, Соколов В.А., 2006, аро11е МЛЗ., \Уо-Я., Б^эЬуе Е. е1 а1. 2002) о том, что интрамедуллярный остеосинтез штифтом представляет опасность у пострадавших с травмой груди из-за развития легочных осложнений (жировая эмболия) за счет по-18

вышения давления в костномозговом канале при рассверливании и введении штифта. Это способствует интравазации липидов и ведет к вторичному повреждению легочных капилляров. Поэтому у пострадавших с закрытой травмой груди и переломами бедра предпочтительнее выполнять накостный остеосинтез пластинами АО.

Ампутация конечностей. Ампутация конечности была произведена у 2 (4,1 %) пострадавших, 1 пострадавший поступил с размоз-жением мягких тканей, многооскольчатым переломом бедренной кости с размозжением сосудисто-нервного пучка, декомпенсированной ишемией конечности.

Результаты лечения 2-й основной группы

Летальность. Из 33 пострадавших умерло 7 (21,2 %) больных.

Причинами летальных исходов были: отек с дислокацией ГМ, шок и кровопотери, ТЭЛА, сепсис, тяжелая пневмония.

Чаще всего причиной летальности стали шок и кровопотеря, обусловленные длительным промежутком времени с момента получения травмы и несвоевременной диагностикой повреждения магистральных сосудов.

Кроме того, у всех пациентов имелся синдром взаимного отягощения на фоне холодовой травмы, который усугублял течения основного повреждения.

Ампутация конечностей. Ампутация конечности была произведена у 5 (15,2 %) пострадавших. У всех пострадавших была предпринята попытка восстановления кровотока в конечности. Однако у 5 пострадавших в сроки от 4 до 6 суток после травмы в связи с нарастанием ишемических и некротических процессов были произведены ампутации нижних конечностей на уровне бедра. Стоит отметить, что из них 3 больным не было выполнено интрооперационное согревание конечности, по тем или иным причинам. Еще у 3 пострадавших, поступивших с отморожениями и глубокими некрозами мягких тканей дистальных отделов конечностей, после восстановлении магистрального кровотока и появлении линии деморкации, произведены неоднократно некрэктомии (1 пострадавший) и экономные резекции стопы (2 пострадавших).

Выводы

1. Ежегодно в КБР в условиях высокогорья получают травмы различного характера 130-150 человек, 25-30 получают сочетанную травму требующего квалифицированного лечения в условиях стационара.

2. Среди пострадавших, с сочетанными повреждениями, холо-довая травма определяется у 10-15 человек, что составляет 30—50 % от общего числа пострадавших.

3. Предложенный новый метод интраоперационной терморегуляции конечности при её отморожении, внутриартериальным введением через катетер, ниже места реконструкции, подогретого физиологического раствора со спазмалитиками и антикоагулянтами позволяет снизить ишемический некроз конечности.

4. Проведение предложенных мероприятий при ранней доставке больных в стационар с сочетанным повреждением комбинированный с холодовой травмой, позволяют значительно снизить осложнения и летальность.

5. Наличие холодового воздействия при сочетанной травме конечности имеет положительную сторону, а именно снижение необратимых процессов в тканях, что позволяет более чем в два раза увеличить время проведения реконструктивных операций на сосудах.

Практические рекомендации

1. При наличии комбинированной (механическая + холодовая) травмы, полученной в условиях высокогорья, необходимо помнить о возможном развитии синдрома взаимного отягощения.

2. Диагностика на догоспитальном этапе должна носить син-дромный характер.

3. Необходима, по возможности ранняя доставка пострадавших с сочетанной и комбинированной травмами в специализированный стационар.

4. Адекватная транспортная иммобилизация на догоспитальном этапе положительно влияет на результаты специализированной помощи.

5. Эффективным методом обезболивания в условиях высокогорья является буккальный и интроназальный.

6. При выполнении реконструкции на ОДА и наличии ишемии конечности, оправданным является использование временного сосудистого шунта.

7. Реконструкцию сосудов необходимо начинать только после репозиции и фиксации костных фрагментов.

8. Использование интраоперационной терморегуляции конечности, путем внутриартериальных вливаний тёплых растворов со спаз-малитиками и антикоагулянтами через операционный доступ, является эффективной мерой борьбы с холодовой травмой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Жигунов А.К., Асланов А.Д., Карданов A.B., Тлепшев Х.Х., Исхак Л.Н., Таукенова Л.И. Оказание помощи пострадавшим с соче-танной травмой в догоспитальном периоде // Медицина катастроф. -2009.-№2.-С. 22-25.

2. Жигунов А.К., Асланов А.Д., Ойтов Т.Х., Тлепшев Х.Х. Догоспитальные мероприятия в лечении больных с сочетанными травмами конечностей: методические рекомендации по изучению темы. -М„ 2008.

3. Жигунов А.К., Асланов А.Д., Таукенова Л.И., Тлепшев Х.Х. Тактика специализированного лечения больных с сочетанными травмами конечностей: методическое пособие для студентов медицинских вузов и молодых специалистов хирургического профиля. - М., 2008.

4. Жигунов А.К., Асланов А.Д., Логвина O.E., Тлепшев Х.Х., Таукенова Л.И. Тактика лечения пострадавших с сочетанными сосудисто-костными повреждениями // Материалы Международной научной конференции «Инновации в современной медицине». - Нальчик, 2008.-С. 94-96.

5. Жигунов А.К., Асланов АД., Карданов A.B., Таукенова Л.И., Тлепшев Х.Х. Исхак Л.Н. Оказание догоспитальной помощи при со-четанной травме в условиях высокогорья // Материалы 21-й Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России». - Самара, 2009. - С. 133-135.

6. Жигунов А.К., Асланов А.Д., Карданов A.B., Таукенова Л.И., Тлепшев Х.Х., Аль-Султан М.М. Оказание помощи пострадавшим с со-четанной травмой в условиях высокогорья // Материалы П съезда хирургов ЮФО с международным участием. - Пятигорск, 2009. - С. 48—49.

7. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Мизаушев Б.А., Ойтов Т.Х., Тлепшев Х.Х., Аль-Султан М.М. Оказание помощи пострадавшим в условиях высокогорья // Материалы межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы современной хирургии. -Нальчик, 2010.-С. 9-10.

В печать 25.05.2011. Тираж 100 экз. Заказ № 6294. Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Оглавление диссертации Тлепшев, Хадис Хачимович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Понятие «множественная и сочетанная травма»

1.1. Частота развития комбинированной (холодовая + механическая) травмы

1.2. Действие на организм низкой температуры

1.3. Синдром взаимного отягощения

1.4. Классификации холодовой и механической травм

1.5. Диагностика холодовой, механической и комбинированной травмы

1.6. Методы лечения и реабилитации больных 27 с комбинированной травмой

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика материала исследования

2.1.1. Характеристика 1-й клинической (контрольной) группы

2.1.2. Характеристика 2-й клинической (основной) группы

2.2. Методы исследования пострадавших с сочетанной травмой 48 в условиях города и высокогорья

2.2.1. Физикальное обследование

2.2.2. Инструментальное обследование

2.2.3. Особенности обследования пострадавших в условиях высокогорья 50 (основная группа)

ГЛАВА 3. Лечение пострадавших в условиях многопрофильного 54 стационара

3.1. Догоспитальный этап у пострадавших в черте г. Нальчика (1-я 54 клиническая группа)

3.1.1. Проблемы диагностики на догоспитальном этапе оказания 54 помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой

3.1.2. Применение транспортной иммобилизации 55 на догоспитальном этапе при тяжелой сочетанной травме

3.1.3. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе при тяжелой 57 сочетанной травме

3.1.4. Методы остановки кровотечения на догоспитальном этапе 60 у пострадавших с сочетанной травмой ОДА и магистральных сосудов конечностей

3.2. Догоспитальный этап у пострадавших в условиях 61 высокогорья (2-я клиническая группа)

3.2.1. Особенности обезболивания в условиях высокогорья

3.2.2. Транспортная иммобилизация при травмах 62 в гористой местности

3.2.3. Особенности инфузионной терапии в горах-у пострадавших 63 с сочетанной травмой на фоне холодовой травмы

3.3. Специализированная помощь в условиях многопрофильного 63 стационара

3.3.1. Специализированная помощь пострадавшим 1 -й (контрольной) 65 группы

3.3.2. Специализированная помощь пострадавшим 2-й (основной) 71 группы

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

4.1. Результаты лечения 1-й клинической (контрольной) группы

4.1.1. Летальность

4.1.2. Ампутация конечностей

4.1.3. Послеоперационные осложнения

4.2. Результаты лечения 2-й основной группы

4.2.1. Летальность

4.2.2. Ампутация конечностей

4.2.3. Послеоперационные осложнения

4.4. Зависимость результатов лечения от своевременной доставки 89 пострадавших

Введение диссертации по теме "Хирургия", Тлепшев, Хадис Хачимович, автореферат

В настоящее время травмы являются одной из трех основным причин смертности населения Российской Федерации.

Среди различных видов сочетанных повреждений костно-сосудистые занимают значительное место и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39-46%), ампутаций (до 25%) и летальнрстью (12-21%) (Л.Н. Анкин, 2002; A.B. Бондаренко с соавт., 2004; В.А. Соколов, 2006; N. Yucel et al., 2006).

Сложность диагностики и лечения заключается в том, что абсолютное большинства из них сопровождается шоком, кровопотерей и ишемией конечности. Основной причиной гибели и ранений в горах является комбинированная травма, а именно, механическая травма с сопутствующим переохлаждением, особенно в зимний период. На втором месте - сочетанная и множественная травма, характерная для весенне-летне-осеннего сезона.

Курортная зона находится в 80 км от столицы Кабардино-Балкарской республики (г. Нальчик), где располагается многопрофильная Республиканская клиническая больница (РКБ). Однако у подгорья Эльбруса в г. Тырныаузе имеется районная больница. Сортировка пострадавших проводилась в основном в районной больнице, где больных выводят из шокового состояния, проводят лечение не осложненных переломов конечностей, оперативные вмешательства на органах брюшной полости при их повреждении.

Больные с тяжелой сочетанной травмой, с повреждением сосудисто-нервного пучка, при наличии затруднений в диагностике переводили после стабилизации гемодинамических показателей в РКБ.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту развития сочетанных повреждений конечностей и холодовой травмы в условиях высокогорья.

2. Оценить состояние больных при сочетанной травме, отягощенной холодовой травмой.

4. Разработать эффективный метод интраоперационной терморегуляции конечностей при их отморожении.

Научная-новизна исследования:

Практическая значимость работы. В > работе даны рекомендации по тактике хирургического лечения больных с сочетанной и комбинированной травмой, полученной в условиях высокогорья, предложена тактика ведения пострадавших в догоспитальном периоде.

Разработан комплекс диагностических критериев для определения тяжести состояния больного, обусловленного синдромом взаимного отягощения на фоне холодовой травмы.

Предложенный метод интраоперационной терморегуляции конечностей при холодовом воздействии у больных с сочетанной травмой, способствует уменьшению ишемических расстройств конечностей.

Все основные концепции данной диссертации являются продолжением принципов и направлений травматологии, военно-полевой хирургии и сердечно-сосудистой хирургии. I

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В КБР ежегодно получают травму в условиях высокогорья до 150 человек, из них у 25 — 30 пострадавших имеется сочетанное повреждение, осложнённое холодовой травмой.

2. Предложен комплекс мероприятий, позволяющий оказание ранней догоспитальной помощи пострадавшим:

3. Впервые предложена программа хирургического лечения больных • с сочетанными повреждениями конечностей, осложнёнными холодовой травмой, в условиях высокогорья.

4. Основу данной программы определяют малоинвазивные методы остеосинтеза, адекватная ангиохирургическая коррекция повреждения сосудов с одновременной профилактикой и коррекцией реологических расстройств и интрооперационной терморегуляцией конечности.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение сочетанной травмы, полученной в условиях высокогорья"

Выводы:

1. Ежегодно в КБР в условиях высокогорья получают травмы различного характера 130 - 150 человек, 25-30 получают сочетанную травму, требующую квалифицированного лечения в условиях стационара.

2. Среди пострадавших с сочетанными повреждениями холодовая травма определяется у 10-15 человек, что составляет 30-50 % от общего числа пострадавших, нуждающихся в госпитализации.

3. При наличии сочетанной травмы, полученной в условиях высокогорья и сопутствующей холодовой травмы, у пострадавших развивается синдром взаимного отягощения.

4. Проведение предложенных мероприятий по ранней доставке больных в стационар с сочетанным повреждением комбинированных с холодовой травмой позволяет снизить осложнения и летальность.

5. Предложенный новый метод интраоперационной терморегуляции конечности при её отморожении внутриартериальным введением через катетер, ниже места реконструкции, подогретого физиологического раствора со спазмолитиками и антикоагулянтами позволяет снизить ишемический некроз конечности.

Практические рекомендации:

2. Необходима ранняя доставка пострадавших с сочетанной и комбинированной травмами в специализированный стационар или доставка специалистов к пострадавшему.

3. Транспортную иммобилизацию поврежденной конечности необходимо выполнить на догоспитальном этапе с учетом всех правил, так как она I влияет на результаты специализированной помощи.

4. Для эффективного обезболивания в условиях высокогорья необходимо использовать буккальный и интраназальный методы введения.

5. При выполнении реконструкции на ОДА и наличии ишемии конечности оправданным является использование временного сосудистого шунта.

6. Реконструкцию сосудов необходимо начинать только после репозиции и фиксации костных фрагментов.

7. Использование интраоперационной терморегуляции конечности путем внутриартериальных вливаний тёплых растворов со спазмолитиками и антикоагулянтами через операционный доступ является эффективной мерой борьбы с холодовой травмой.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Тлепшев, Хадис Хачимович

1. Абушев Н.С. Хирургическая тактика при огнестрельных повреждениях магистральных артерий конечностей // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996. - № 6. - С. 117.

2. Акулов М.С., Атясов H.H., Аникеев М.Я., Семкин В.Я., Армашев П.С. Обезболивание при отморожении кистей и стоп // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. 1989. — С. 4-5.

3. Алексеев Р.З. Лечение отморожений в дореактивном периоде// Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 60-летию Челябинск, 1999.-С. 41-42.

4. Альтшулер Е.М. Лоскуты с осевым кровообращением в хирургии глубоких отморожений // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С. 9-10.

5. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М., 2002. - 408 с.

6. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. Л.: Медицина, 1971. - 288 с.

7. Атясов Н.И. Метод внутреннего «оттаивания» при отморожениях конечности с их внешней изоляцией от теплового воздействия // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. -Л., 1989.-С. 6-7.

8. Бабий Б.В. Характеристика пораженных среди мирного населения в вооруженном конфликте // Медицина катастроф. 2003. - № 1(41). - С. 12-17.

9. Бердыев Н.Б., Парамонов Б. А. Отморожения конечностей в эксперименте // Здравоохранение Таджикистана. 1987. - № 4. - С. 99-100.

10. П.Бородулин В.Г., Завадовская В.Д. Гаммасцинтиграфия при отморожениях// Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая .травма»: сборник тезисов. — Л., 1989. — С. 13-14.

11. Бочаров С.Н., Лоскутников А.Ф., Мышков Г.А. Пролонгированная эпидуральная анестезия при лечении обморожений // Хирургия. 2000. — № 3. — С. 42-43.

12. Брюсов П.Г., Розанов В.Е., Кудрявцев Б.П. и соавт. Оказание специализированной хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой // Медицина катастроф. 1998. - № 1-2. - С. 38-40.

13. Будко A.A., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., Барановский А.М., Ретунеких В.П., Хороший К.А. Особенности оказания медицинской помощи при отморожениях в советско-финской войне // Военно-медицинский журнал. 2000. - № 4. - С. 73-78.

14. Быков Ю.И., Хрупкин В.И. Стратегия организации хирургической помощи при сочетанной боевой травме в локальном вооруженном конфликте // Медицина катастроф. 2000. - № 4. - С. 67-8.

15. Бычихин Н.П., Сатыбалдыев В.М. Диагностика и лечение отморожений // Клиническая хирургия. 1986. -№ 3. - С. 22-24.

16. Бялик Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме: автореф. дисс. докт. мед. наук. — М., 2004. С. 47.

17. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Проблемы лечения отморожений // Казанский медицинский журнал. 1987. — № 6. - С. 411-414.

18. Волощенко К.А. Проблемы оказания медицинской помощи поражённым с глубокими отморожениями конечностей в дореактивномпериоде // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С. 20-21.

19. Воробьев A.B., Жегалов В.А., Перетягин С.П., Кашко А.К., Дмитриев Д.Г., Вилков С.А., Стручков A.A., Чернышов С.Н. Опыт лечения местной холодовой травмы в Российском ожоговом центре // Нижегородский медицинский журнал. — 2000. № 2. - С. 48-53.

20. Гембицкий Е.В., Бонитенко Ю.Ю. Индикаторные ферменты и изоферменты сыворотки крови при некоторых острых отравлениях // Советская медицина. 1982. - № 2. - С. 25-29.

21. Герасимов A.A. Состояние системы резистентности организма у здоровых людей и у больных с холодовой травмой в условиях Забайкалья // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Чита, 1996.

22. Герасимов Г.Л., Полушкин Ю.С., Терентьев П.П. Опережающая интенсивная терапия при огнестрельных ранениях живота // Анестезиология и реанимация. 1998. — № 2. — С. 16-19.

23. Гоголев Л.С., Романова Л.Г. Влияние теплоизолирующих повязок на течение местной холодовой травмы // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. — Л., 1989. С. 29-30.I

24. Гоголев JI.C. Биологические и клинические аспекты местной холодовой травмы // VI съезд травматологов и ортопедов России: тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997. - С. 82.

25. Гоголев JI.C. Биофизическая технология лечения отморожений // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999. - С. 157-160.

26. Гоголев JI.C. Отморожения как проблема острой холодовой ишемии. Новая клинико-патогенетическая классификация отморожений // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999. - С. 160-162.

27. Гордон М.С. Новый метод согревания при отморожениях конечностей // Материалы конгресса «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000.-С. 117.

28. Гордон М.С. Новый способ согревания при отморожении конечностей // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С. 26-27.

29. Грошев Ю.В., Ломтадидзе Е.Ш., Волченко Д.В. Тактика хирургического лечения пациентов с сочетанными и множественными повреждениями. Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. М., 2003.-С. 70-71.

30. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ващенков В.В., Супрун Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести травм. — Ч. I. Оценка тяжести механических повреждений // Вестник хирургии. 1997. - № 2. - С. 55-59.

31. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Михайлов Ю.М. и соавт. Проблемы догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии. 2003. - Т. 162, № 4. - С. 43-48.

32. Дубяга А.Н., Широковская Е.П., Шумилова Л.Я. О принципах лечебной тактики при холодовой травме // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. — JL, 1989. — С 37.

33. Евтихеев Л.К. Травма магистральных кровеносных сосудов мирного времени: автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1995. - 32 с.

34. Ермолов A.C., Леменев В.А., Михайлов И.П. Лечение больных с травмой сосудов в условиях крупного мегаполиса: тезисы докладов научной конф. «Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов». Красногорск, 2002. - С. 49-55.

35. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальные состояния организма. СПб. 1999.

36. Заболотных В.А., Заболотных И.И., Клинцевич Г.Н., Зыков И.Л.,

37. Маркина Н.Е., Безручко С.Н., Седунова О.Н., Колонтарева H.A. Состояние сосудистого тонуса конечностей при отморожениях // Советская медицина. — 1984.-№8.-С. 109-112.

38. Завадовская В.Д., Бородулин В.Г. Гамма-сцинтиграфия при отморожении глубокой степени // Медицинская радиология. 1981. - № 2. -С. 8-10.

39. Завадовская В.Д., Бородулин В.Г. Рентгенологические данные в диагностике холодовой травмы // Том. гос. мед. ин-т. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1986.

40. Зайцев В.Т., Пекарский Д.Е. Диагностика и лечение токсемии при ожоговой болезни // Хирургия. 1980. - № 5. - С. 33-37.

41. Захарченко С.М. Лечение отморожений путем внутрикостного введения медикаментов // Первая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. Л., 1985. - С. 32-33.

42. Зебзеев Е.Ф., Заривчацкий М.Ф. Непосредственные результаты лечения больных с отморожениями конечностей // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С. 30-32.

43. Иванова В.Н., Обедин А.Н., Первушин Ю.В., Бондарь Т.П., Марченко Л.А. Лабораторная оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации и выбора метода детоксикации у хирургических больных // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. — №11. - С. 33.

44. Капитаненко A.M. Дочкин И.И. Клиничесюш анализ лабораторных исследований в практике военного врача. М.: Военное издательство, 1988. -320 с.

45. Кардовский А.Г., Веретенников B.C., Домнин А.Д., Макин В.П. Резервы улучшения исходов лечения глубоких отморожений конечностей // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. Л., 1989. - С. 39-40.

46. Кардовский А.Г., Пепеляев И.А., Оноприенко А.Г. Комплексное лечение отморожений конечностей // Третья научная конференция попроблеме

47. Холодовая травма»: сборник тезисов. — СПб., 2002. — С. 37—39.

48. Карякин A.M., Квитко А.Ф. Динамика показателей некоторых ферментных систем в сыворотке крови больных с острой ишемией конечностей // Вестник хирургии. 1997. - С. 76-79.

49. Кисурин В.Ю., Мурашов Б.Ф. Оценка реактивности и степени интоксикации у поражённых с холодовой травмой, осложнившихся бронхо-легочной патологией // Тезисы докладов VI съезд травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. - С. 94.

50. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Пластическая хирургия при лечении отморожений IV степени // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С. 42-43.

51. Копейкин H.H., Егорова СВ., Шумилова Л.Я. Применение комбинированной кожной пластики в лечении тяжелых отморожений- // VI съезд травматологов- и ортопедов России: тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997.-С. 97.

52. Коптяева Р.Г. Функциональные аспекты отморожений в условиях алкогольной интоксикации и фармакологической коррекции: автореф. диссертации на соискание учёной степени канд. мед. наук. — Архангельск, 1999.

53. Король Л.Н., Соколовский A.C., Сиденко В.Н., Климова Л.П. Использование теплоизолирующих повязок в комплексном лечении отморожений // Вторая научная конференция* по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. — Л., 1989. — С 44.

54. Король Л.Н., Старков Ю.Л., Соколович Г.В. Фасциотомия и остеоперфорация в лечении острой холодовой травмы конечностей высокихстепеней // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С. 43^14.

55. Котельников В.П., Морозов В.Н. Состояние нейрогуморальной регуляции при отморожении // Вестник хирургии. — 1990. № 2. - С. 68-71.

56. Котельников В.П., Морозов В.Н. Нейрогуморальные механизма адаптации к криотравме (отморожению) // Вестник Российской академии медицинских наук. 1992. - № 11/12. - С. 51-57.

57. Кочетыгов Н.И., Ремизова М.И., Кожевникова JI.M. Повышения лечебной эффективности кровезаменителей при ожоговом шоке // Гематология и трансфузиология. 1987. - № 5. - С. 35-37.

58. Крылов K.M., Козулин Д.А., Немченко Д.В. Холодовая травма: проблемы и вариант решения // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С. 47-48.

59. Куклина Е.Ю. Лечение поляризованным светом ран- после отморожений // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С. 49-50.

60. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Биологический погружной остеосинтез на временном этапе // Вестн. травматол. ортопед. — 2003. — № 3. С. 20-22.

61. Лиходед В.И. Лечение отморожений в дореактивной фазе // Клиническая хирургия. 1986. - №3. - С 57-59.

62. Манжаров Н.В. Комплексная терапия отморожений конечностей в остром периоде // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. — Ленинград. 1989. - С. 51-52.

63. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и др. Лабораторные методы исследования в клинике. — М.: Медицина, 1987. — С. 181, 186.

64. Муразян Р.И., Смирнов C.B. Отморожения конечностей. М.: Медицина, 1984. - 112 с.72.'Николаев В.Г. Холодовая травма в условиях Крайнего Севера // Первая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. Ленинград, 1985. - С. 52-53.

65. Орлов А.Н., Лазаренко П.П., Козулин Д.А. Лечение больных с холодовой травмой по материалам межобластного ожогового центра // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. Ленинград, 1989. - С. 57—58.

66. Орлов Г.А. Остаточные явления после поражения конечностей холодом // Хирургия. 1980. - № 5. - С. 81-83.

67. Панченков Н.Р. Острая холодовая травма // Казанский медицинский журнал. 1987. - № 6. - С. 414-417.

68. Панченков Н.Р. Некоторые пути улучшения результатов лечения больных с острой холодовой травмой // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. — Ленинград, 1989. С. 60.

69. Парамонов Б.А., Цурупа Д.И. К методике оценки эффективности лечения отморожений // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. Ленинград. - 1989. - С. 62-63.

70. Парамонов Б.А. Прогнозирование тяжести отморожений: автореф. диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. — Ленинград, 1990.

71. Пекарский Д.Е., Захаренко О.М., Цогоев A.A. Лечебная тактика при Холодовых травмах // Клиническая хирургия. — 1990. — № 3. С. 20-21.

72. Плотников Г.А. Диагностика отморожений // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. -Ленинград, 1989. С. 66.

73. Плотников М.Б., Невзоров М.С., Чернышева Г.А., Саратиков A.C. Влияние высокомолекулярного полиэтиленоксида на агрегацию эритроцитов // Гематология и трансфузиология. 1999. - № 1. — С. 21—23.

74. Попова О.В., Лятычевская Е.Ю., Метелева Л.А. Опыт лечения отморожений в абактериальной среде // VI съезд травматологов и ортопедов России: тезисы докладов. — Нижний Новгород, 1997. С. 128.

75. Попова О.В., Метелева Л.А., Лятычевская Е.Ю. Анализ работы отделения термической травмы МСЧ А/О «Каучук» за 11 лет // VI съезд травматологов и ортопедов России: тезисы докладов. — Нижний Новгород,1997.-С. 129.

76. Рудаев В.И., Альтшулер Е.М. Возможности прогнозирования тяжести и профилактики осложнений при холодовой травме на догоспитальном этапе в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф.1998.-№ 1-2.-С. 69-73.

77. Сатыбалдыев В.М. Ранняя комплексная диагностика (прогноз) и адекватная местная терапия в лечении отморожения конечностей // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. -СПб., 2002.-С. 63-65.

78. Семёнова С.В., Божедонов В.В., Никулина Г.Н., Алексеев Р.З. Гамма-сцинтиграфия в диагностике степени отморожения // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002.-С. 65-67.

79. Святухин М.В. Патологическая анатомия и патогенез огнестрельных ранений кровеносных сосудов и их последствий // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., 1955. - Т. 19. - С. 39-63.

80. Сизов Л.В., Дубняков В.В., Мальцева Г.А. Опыт специализированной помощи пострадавшим с отморожениями // Материалы научно-практической конференции посвященной 215-летию Орловской областной больницы. Орёл, 1997. - С. 86-94.

81. Сизоненко В.А., Бурдинский Е.Н., Ракина О.И. Лечение отморожений в дореактивном периоде // Первая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. Ленинград, 1985. - С. 6364.

82. Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А. Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии. — 2002. Т. 161, № 2. - С. 62-64.

83. Сингаевский А.Б. Пути улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени: автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб., 2003.

84. Скворцов Ю.Р. Проблемы диагностики отморожений // Вторая научна конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. — Ленинград. 1989. - С. 75-76.

85. Скворцов Ю.Р. Отморожения как вид боевой патологии: автореф. диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -СПб., 1998.

86. Смирнов СВ., Панченков Н.Р., Муразян Р.И., Сухарев В.И. Инфракрасная термография при термических поражениях // Хирургия. -1980.5.-С. 103-104.

87. Смирнов C.B. Организация оказания экстренной помощи у больных с отморожениями // Тезисы научно-практической конференции: «Методы оказания экстренной помощи больным с термической травмой». М., 1988. -С. 30-33.

88. Смирнов C.B., Тюрников Ю.И. Этиология и эпидемиология отморожений // Вторая научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. Ленинград, 1989. - С 79.

89. Смирнов C.B. Клиника, диагностика, патогенез и инфузионно-трансфузионное лечение отморожений конечностей: автореф. диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. М., 1990.

90. Соколов A.B. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 510 с.

91. Сологуб В.К., Заец Т.Д. Минимальный и оптимальный объем лабораторных исследований при глубоких и обширных термических поражениях. // Лабораторное дело. 1987. - № 10. - С. 756-761.

92. Старовойт В.В. Специализированная помощь больным с Холодовыми поражениями // Первая научная конференция по проблеме «Холодоваятравма»: сборник тезисов. Ленинград, 1985. - С. 73-74.

93. Фисталь H.H., Солошенко В.В. Методы оценки эффективности декомпрессивных операций // Материалы Международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». — М., 2000. — С. 155-156.

94. Фисталь Э.Я., Андреев О.В., Лаврухин Ю.Н., Солошенко В.В., Кинденко В.В. Современные принципы диагностики и. лечения больных с отморожениями // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С 78-80.

95. Цурупа Д.И., Тынянкин H.A. Организация помощи при отморожениях на этапах медицинской эвакуации // Военно-медицинский журнал. — 1984.-№2.-С. 17-20.

96. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. С-Пб. 1995.-432 с.

97. Чадаев А.П., Климиашвили А.Д., Алексеев М.С., Гасанов М.М. Лечение отморожений верхних конечностей // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С. 80-81.

98. Чудаков А.Ю., Романовский Д.Ю. К вопросу о патогенезе холодовой травмы // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»: сборник тезисов. СПб., 2002. - С. 86-89.

99. Юхтин В.И., Климиашвили А.Д., Смельницкий П.С. Диагностика и лечение отморожений // Хирургия. 1988. - № 8. - С. 93-97.

100. Яныпин JI.А., Борисенко И.А. О гигиенических аспектах профилактики заболеваний, связанных с воздействием холодового фактора // Военно-медицинский .журнал. 2004. - № 2. - С 18-25.

101. A'Court С.Н., Stables R.H., Trevis S. Doctor on a mountaineering expedition//BMJ. 1995. - May 13; 310 (6989): 1248-1252.

102. Aihara R., Blansfleld J.S., Millham F.H. et al. Fracture locations influence the likelihood of rectal and lower urinary tract injuries in patients sustaining pelvic fractures // J. Trauma. 2002. - Vol. 52. - P. 205-209.

103. Aitken R.J., Matley P.J. et al. Lower limb vein trauma: A Longterm clinical and physiological assessment // Brit. J. Surg. 1989. — vol. 76, № 6. — P. 585-588.

104. Baker S.P. The injery severity score: a method for describing patient with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma, 1974, V.14,N 3, P.187-185.

105. Barillo D.J., Spillert C.R., LoVerme P.J., Lazar K. Detrimental effects of ethanol on murine frostbite // Amer. Surg. 1984. - Vol. 50, № 12. - P. 649-652.

106. Bob A. Complex treatment of the seriousl injured frostbitten hand. // Hefte Unfanllheilkd., 1980. Vol. 141. - P. 306-307.

107. Bourne M.H., Piepkorn M.W., Glayton F., Leonard L.G. Analysis of microvascular changes in frostbite injury // J. Surg. Res. 1986. - Vol. 40, № 1. -P. 26-35.

108. Campbell G.D., Niederman M.C., Braughton W.A. Nosocomial pneumonia. Diagnostic and therapeutic considerations // Med. Clin. North Am. -2001.-V. 85, № l.-P. 79-114.

109. Classen D.A. Free flap coverage of bilateral frostbite of the feet // Plast-Reconstr-Surg. 2000 Nov; 106 (6): 1316-1320.

110. Cipolle M.D., Wojcik R., Seislove E. et al. The role of surveillance duplex scanning in preventing venous thromboembolism in trauma patients // J. Trauma. 2002. - V. 52, № 3. - P. 453^162.

111. Endres H.G., Dasch B., Lungenhausen M. et al. Patients with femoral or distal forearm fracture in Germany: a prospective observational study on health care situation and outcome // BMC Public Health. 2006. - Apr 4;6:87.

112. Espinosa G.A. Management of frostbite injuries // J. nat. med. Ass. — 1981.-V. 73, № 12.-P. 1125-1133.

113. Foray J., Kalt-Binder F., Lanoye P. Les sequelles des gelures de montagne // Chirurgie (Paris). 1979. - Vol. 105, № 1. - C. 37-46.

114. Foray J., Lanoye P. Les gelures de montagne. 11. Note complémentaire d'après l'analyse de 200 cas personnels // Lyon chir. - 1978. - Vol. 74, № 3. P. 203-205.

115. Foray J., Salon F., Foray P., Girer A. Les gelures. Apports pronostiques et theraputiques nouveaux // Chir. Med. Acad. Chir. 1986. - Vol. 112, № 6. -P. 502-511.

116. Fronz D.R. Evaluation of fasciotomy and vasodilator for treatment of frostbite in the dog // Cryobiology. 1978. - Vol. 15, № 6. - P. 659-669. .

117. Giannadakis K., Leppek R., Gotzen L. et al. Thromboembolism. Complication in multiple trauma patients: an underestimated problem? Results of a clinical observational study of 50 patients // Ibid. 2001. - V. 72, № 6. - P. 710-716.

118. Hammond D.C., Matloub H.S., Kadz B.B., Yousif N.J., Sanger J.R., Larson D.L. The free-fillet flap for reconstruction of the upper extremity // Plast-Reconstr-Surg. 1994. - Sep; 94 (3): 507-512.

119. Hashmi M.A., Rashid M., Haleem A., Bokhari S.A., Hussain T. Frostbite: epidemiology at high altitude in the Karakoram mountains // Ann-R-Coll-Surg-Engl. 1998. - Mar; 80 (2): 91-95.

120. Hayes D.W., Mandracchia V.J., Considine C, Webb G.E. Pentoxifylline Adjunctive therapy in the treatment of pedal frostbite // Clin-Podiatr-Med-Surg. -2000. Oct; 17 (4): 715-722.

121. Khan M.I., Khan N., Abbasi S.A., et al. Evaluation of emergency revascularisation in vascular trauma // J Ayub Med Coll Abbottabad. 2005. -Apr-Jun; 17(2):40-3.

122. Küster U., Mutschier B., Hempel V. Therapie von Extremitaten-Erfrie-rungen durch kombinierte Armplexus und Periduralanaesthesie. Kasuistik mit Bupivacain- Blutspiegeln // Anaesthesist. - 1987. - Vol. 36, № 7. - S. 93-95.

123. Lisbona R., Rosenthall L. Assessment of Bone Viability by Scintiscanning in Frostbite Injuries // J. Trauma. 1976. - Vol. 16, № 12. - P. 989-992.

124. Matsuki A. What anesthetics were given to soldiers of the fifth regiment rescued from death march on Mount Hakkoda? // Masui. 2001 Apr; 50 (4): 441-447.

125. Meyer J.P. Improvements in the management of civilian vascular trauma // Surg. Ann. 1989. -№ 21. - P. 1-25.

126. Miller M.B., Koltai P.J. Treatment of experimental frostbite with pentoxifylline and aloe vera cream // Arch-Otolaryngol-Head-Neck-Surg. 1995. Jun; 121-(6): 678-680.

127. Mills W.J. Summary of Treatment of the Cold Injured Patient. Hypothermia // Alaska Med. 1983. - Vol. 25, № 2. - P. 29-32.

128. Myers B., Donovan W. The effect of local anesthesia and epinephrine on the size of cryolesions in the experimental animal // PL Ree. Surg. 1981. — Vol. 68, №3.-P. 415-419.

129. Prommersberger K.J., van-Schoonhoven J., Lanz U. Treatment of 3rd degree fingertip frostbite in a mountain climber with semi-occlusive dressings // Handchir-Mikrochir-Plast-Chir. -2001. Mar; 33 (2): 95-100.

130. Purdue G.F., Lewis S.A., Hunt J.L. Pyrophosphate scanning in early frostbite injury // Amer. Surg. 1983. - V. 49, № 11. - P. 619-620.

131. Reamy B.V. Frostbite: review and current concepts // J-Am-Board-Fam-Pract. 1998. - Jan-Feb; 11(1): 34-40.

132. Schiarb K. Kontinuierliche Epiduralblockade bei Erfrierung der unteren Extremitäten // Anaesthesist. 1980. - Vol. 29, № 6. - P. 339-340.