Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой и его влияние на выбор тактики лечения повреждений опорно-двигательного аппарата

На правах рукописи

ГАРАЕВ Денис Александрович

СИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ

ТРАВМОЙ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО

АППАРАТА

14 00 22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003062344

Работа выполнена в Государственном Учреждении «Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского Комитета по здравоохранению г Москвы»

Научный руководитель доктор медицинских наук

профессор СОКОЛОВ Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук ч

профессор КЛЮКВИН Иван Юрьевич

доктор медицинских наук

профессор СКОРОГЛЯДОВ Александр Васильевич

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится ч<34 2007 г в ^ / часов на

заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-Исследовательском Институте Скорой Помощи имени Н В Склифосовского (129090, г Москва, Сухаревская площадь, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ СП им Н В Склифосовского по адресу 129090, г Москва, Сухаревская площадь, дом 3

Автореферат разослан <<Ы> Оп/^^л^ 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А А Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление, АНФ - аппарат наружной фиксации, ЖЭ - жировая эмболия, ЗТГ - закрытая травма груди, ЗТЖ - закрытая травма живота, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, МИК - медико-информационная карта, ОДА - опорно-двигательный аппарат, ПХО - первичная хирургическая обработка, ТЭЛА - тромб-эмболия легочной артерии, ЧДД - частота дыхательных движений, ЧМТ - черепно-мозговая травма, ЧСС - частота сердечных сокращений, АО ( ) - ассоциация остеосинтеза,

AIS (Abbreviated Injury Scale) - сокращенная шкала повреждений, АРАСНЕ-2; (Acute Physiology & Chronic Health Evaluation) - шкала

оценки острого физиологического состояния здоровья, GCS (Glasgow Coma Scale) - шкала глубины комы Глазго, Ht - гематокрит, Hb - гемоглобин,

ISS(The Injury Seventy Score) - шкала степени тяжести повреждений при множественной травме,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема лечения пострадавших с сочетанной травмой в последнюю четверть 20 века заняла одно из ведущих мест, что объясняется ее большой социальной значимостью Сочетанные травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место Если же считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых (Соколов В А 2006, Шапиро К.И 1991, Hardaway R.M 2000)

Пострадавшие с сочетанной травмой составляют 10-12% больных травматологического профиля в крупных стационарах (Селезнева С.А 2004; Николенко В К. 1999) и являются основным контингентом реанимационных отделений больниц. Летальность при политравмах очень высока и составляет по данным отечественной литературы от 13,9% (Бондаренко А.В 2004) до 49,5% (Ермолов АС 2002; Пожариский В Ф 1989, Марчук В Г 2000) а за рубежом от 11,2 до 24,0% (Eppihimer MJ 2001, Kulme CA 2005) Количество пострадавших с политравмами, поступающих в клинику в состоянии травматического шока, составляет от 45,6% до 76,3% (Гуманенко Е К 2004, Гончаров А В 2002, Соколов В А 2006), причем в первые сутки погибает от 8,5% до 50,2% пострадавших (Гуманенко Е.К 2004, Пушков А.А 1999; Diraison Y. 2003), а у 18-25% выживших пострадавших развивается полиорганная недостаточность (Гринев MB 2001, Wagner D. 2002). Сочетанная травма характеризуется длительной утратой трудоспособности Частота развития осложнений составляет 3,9-78% [В.М. Соловьев 2002, Колесников, В.В. 2005], а неудовлетворенные результаты лечения и стойкая инвалидизация развивается у 3,3-40% пострадавших (Пожариский В Ф 1989, Ермолов A.C. 2002; Агаджанян В В 2002).

Диагностика и лечение тяжелых механических повреждений, сопровождающихся шоком и острой кровопотерей, с последующим развитием полиорганной недостаточности является наиболее сложной и актуальной проблемой (Шапот ЮБ 2004), так, как начальные проявления недостаточности различных органов и систем бывают трудно уловимы Это приводит к запоздалой диагностике органных дисфункций, при которых лечебные мероприятия нередко уже неэффективны (Гуманенко Е К. 2004).

Лечение осложнений сочетанной травмы по мере их проявления, даже с использованием самых современных методов

интенсивной терапии, часто не устраняет развитие декомпенсации ауторегуляторных механизмов, поэтому нередко исход травмы определяется комплексом превентивных мероприятий направленных на предотвращение различных нарушений гомеостаза (С Ф Багненко С Ф. 2002^ Немченко Н С 2001)

Одной из клинических проблем сочетанной травмы является феномен (синдром) взаимного отягощения повреждений Особенность его qocTOHT в том, что каждое из локальных повреждений может не представлять угрозы для жизни пострадавшего, а в совокупности эти повреждения ставят организм на грань гибели В этом случае, роль ведущего патогенетического фактора приобретает не морфологический компонент повреждения, а совокупный функциональный ущерб, понесенный вследствие феномена (синдрома) взаимного отягощения повреждений (ЕрюхинИА 1996, Гринев М.В 1997)

Наряду с этим, каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений и значительно ухудшает прогноз в отношении восстановления одной или нескольких функций организма или самой жизни пострадавшего (Корнилов Н В 1998) В отечественной литературе, к сожалению, синдром взаимного отягощения повреждений был только декларирован без конкретной разработки этого понятия (Гринев М.В 2001, Анкин Л.Н 2004, Брюсрв Л Г. 2001) Однако в западных медицинских публикациях проблема влияния различных анатомических повреждений друг на друга вызывает,все больший интерес, особенно в связи с внедрением системы «контроля повреждений» ( Shapiro М В 2000, Roberts С S 2005, Pape Н С. 2002]

Изменения жизнедеятельности организма при травматической болезни представляют собой проявление системных и локальных патологических процессов, возникающих, как правило, в ответ на множественные и сочетанные повреждения Механизмы развития таких системных патологических процессов, как шок, кровопотеря, эндогенный токсикоз, изучались многими исследователями, представления об их роли в патогенезе травматической болезни можно считать сформировавшимися (Багненко С Ф 1999, Селезнев, С.А 1984]

Цель исследования. Целью исследования является определить место и значение синдрома взаимного отягощения повреждений у больных с сочетанной и множественной травмой для прогнозирования течения тяжелой сочетанной травмы в раннем периоде и выбора тактики лечения повреждений опорно-двигательного аппарата.

Задачи исследования:

1 На основе анализа летальности в группах пострадавших с сочетанной травмой, ранжированных в соответствии с ведущим (доминирующим) повреждением, сравнить частоту летальных исходов в различных группах пострадавших

2 На основе рандомизированного анализа летальных исходов у пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в НИИ СП им Н В. Склифосовского за 2002-2003 год, определить время их наступления и выявить основные причины летальных исходов.

3 Провести сравнительную оценку трех групп пострадавших с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой, травмой опорно-двигательного аппарата, грудной клетки, и двух групп пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговой травмой и травмой грудной клетки и определить.

- частоту развития травматического шока в исследуемых группах,

- частоту развития тромботических осложнений в исследуемых группах,

- частоту развития бронхолегочных осложнений в исследуемых группах

4. с учетом полученных данных создать лечебно-тактическую схему лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших сочетанной травмой в зависимости от тяжести травмы и сочетания повреждений.

5 Изучить непосредственные результаты лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с применением разработанного алгоритма

Научная новизна исследования. На основе объективной оценки тяжести повреждений был проведен анализ летальности в различных клинических группах сочетанной травмы, подробно изучены причины и сроки наступления летальных исходов в 1 специализированном хирургическом стационаре;

впервые были установлены проявления синдрома взаимного ! отягощения и дано его научное определение, |

доказано неодинаковое влияние повреждений различных органов и систем на общее состояние пострадавшего и на развитие осложнений;

разработана лечебно-тактическая схема лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Научно-практическая значимость работы. Разработаны новые лечебно-тактические схемы у пострадавших с тяжелой !

сочетанной травмой, основанные на разработке и анализе синдрома взаимного отягощения повреждений с использованием объективной оценки степени тяжести повреждений и тяжести состояния, что позволило сделать более целенаправленными диагностические мероприятия, уменьшить количество диагностических и тактических ошибок при несоответствии тяжести состояния и клинических данных, направить действия врача на выявление скрытых повреждений, снизить количество инфекционных осложнений и как следствие летальность у тяжелопострадавших с сочетанной и множественной травмой

Основные положения выносимые на защиту 1. Синдром взаимного отягощения повреждений при политравме обусловлен влиянием различных повреждений друг на друга, и проявляется увеличением тяжести состояния пострадавшего, увеличением количества осложнений и высокой частотой летальных исходов.

2 Клинические проявления синдрома взаимного отягощения повреждений в группах с доминирующей травмой головного мозга в сочетании с травмой опорно двигательного аппарата и грудной клетки не одинаковы и проявляются в изменении количества жизнеопасных осложнений и различным уровнем летальности в этих группах

3 На основе оценки тяжести повреждений, и тяжести состояния, а таклсе клинического течения в первые 3 часа с момента травмы всех пострадавших с тяжелой сочетанной травмой можно разделить на три группы в зависимости от тяжести состояния стабильное, пограничное и критическое

4 Выбор тактики лечения и применения различных методов остеосинтеза повреждений ОДА у пострадавших с сочетанной травмой зависит от тяжести доминирующего повреждения и сочетания повреждений различных областей тела

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на • Международном научном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (г Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Научные основы медицины катастроф и организация медицинской помощи населению при ЧС» (г Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г Ленинск-Кузнецкий, 2005); на VIII съезде травматологов-ортопедов России (г Самара 2006)

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 9 печатных научных работах, в том числе 5 в центральной печати

Внедрение результатов работы в практику. Основные результаты работы используются в практической работе отделения

множественной и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, отделения сочетанной травмы МУЗ «Городская больница №1» г Барнаула.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 11 рисунков, и 30 таблиц Список литературы включает 203 источника (122 отечественных и 81 зарубежный).

Содержание работы

Во введении, по данным литературных источников, обоснованы и сформулированы актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы и представлены выносимые на защиту положения, внедрение результатов в практику и публикации

В первой главе представлен аналитический обзор различных классификаций сочетанных травм отечественных и зарубежных авторов, анализ различных шкал бальной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния, влияние повреждений различных анатомических областей тела на тяжесть состояния пострадавших, применение концепции "контроля повреждений" (damage control orthopedics surgery) при сочетанной травме Проведенный анализ данных литературы позволил выявить ряд нерешенных задач при оказании помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой, обосновать актуальность исследования, сформулировать цель и задачи диссертационной работы. i

Вторая глава посвящена методике и организации исследования Был проведен ретроспективный анализ 1570 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой находившихся на лечении в НИИ СП им. Н В Склифосовского за 2002 - 2006 год .

Наибольший процент пострадавших составляли молодые пациенты до 30 лет (23,5%) и пострадавшие среднего возраста 30-50 лет (43,9%), таким образом, пострадавшие активного трудоспособного возраста от 20 до 60 лет составили 80,4% Большинство пострадавших были мужского пола - они составили 1127 человек от числа пострадавших (71,7%). Из 1570 пострадавших непосредственно с места происшествия поступило 1221 человек (77,8%). Остальные 349 пациентов были доставлены санитарным транспортом из других стационаров (22,2%). До 1 часа с момента происшествия госпитализировано в стационар 41,2% пострадавших, всего в сроки до 2 часов поступило 67,6% пострадавших. Наибольшее количество пострадавших поступило после дорожно-транспортных происшествий 73,4% и падений с высоты 21,3%

Для решения поставленной цели и сформулированных задач исследования пострадавшие были разбиты на группы и сформировано пять массивов наблюдений

Для этого была создано три медико-информационных карты (МИК). Данные для занесения в карту брались из историй болезни, а также «статистической карты выбывшего больного» (медицинская документация по форме №066/у-02), которая заполнялась на всех пострадавших, находившихся на лечении в стационаре

Тяжесть каждого из повреждений оценивали по сокращенной шкале повреждений AIS (Abbreviated Injury Scale 1990 пересмотр 1998 A A A M ) Шкала AIS основана на оценке анатомических повреждений в соответствии с локализацией и тяжестью повреждений Тяжесть сочетанных травм оценивали по шкале ISS (Baker S Р 1974), за основу этой шкалы взята шкала AIS и наиболее простая нелинейная зависимость - квадратичная Балл по шкале ISS является суммой квадратов наибольших баллов степени тяжести по шкале AIS в каждой из трех наиболее серьезно поврежденных областей тела Для определения тяжести состояния пострадавшего мы использовали шкалу оценки острого физиологического состояния здоровья - APACHE II (Knaus WA 1985) Данная шкала учитывает разнообразные качественные и количественные показатели гемодинамики, дыхательной системы, системы крови, кислотно-основного состояния, биохимических маркеров функции печени и почек, неврологического статуса, а также возраста и сопутствующей патологии с возможностью индексирования в зависимости от вида оперативного вмешательства Шкала APACHE II позволяет дать количественную оценку тяжести состояния пострадавшего при тяжелой травме

Математические расчеты и статистический анализ полученных данных проводили по общепринятым алгоритмам на персональном компьютере Уровень статистической значимости определялся с использованием точного критерия Фишера ("Fisher exact") Статистические расчеты выполняли с использованием программы "STATISTICA" для фирмы StatSoft Inc (USA). Данная комплексная методика анализа полученных результатов позволила судить о результатах исследования и получить достоверную информацию

Третья глава просвящена изучению общей летальности и летальности в различных клинических группах сочетаний повреждений, на основе статистической обработки массива наблюдений №1 (1458 пострадавших) находившихся на лечении в НИИ СП им HB. Склифосовского за 2002 - 2003 год Процесс классификации пострадавших включал определение всех повреждений, установление ведущего повреждения Пострадавших

распределяли в зависимости от ведущего (доминирующего) повреждения в одну из 7 групп согласно классификации В А Соколова (Соколов В А 1990)

Табл № 1 Распределение пострадавших по группам сочетанной травмы согласно классификации В.А Соколова (п=1458)

Группа сочетанной травмы Количество больных Летальность в группе

Абс %% Абс %%

I — сочетанная травма головного мозга 468 32,1 98 20,9

II - сочетанная травма спинного мозга 19 1,3 4 21,1

III - сочетанная травма груди 328 22,5 49 14,9

IV - сочетанная травма живота 71 4,9 11 15,5

V - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата 284 19,5 29 10,2

VI - сочетанная травма с двумя и более ведущими повреждениями 193 13,2 82 42,4

VII - Политравма без ведущего повреждения 95 6,5 3 3,1

Итого 1458 100 276 18,9

Как видно из таб № 1 из 1458 пациентов с сочетанной травмой умерли 276 пострадавших, что составило 18,9% Анализ уровня летальности в каждой из 7 групп показал существенное различие между группами Наиболее высокая летальность отмечалась в группе с сочетанной травмой двух и более ведущих повреждений - 42,2% Наибольшее число пострадавших было в группах сочетанной травмы головного мозга, грудной клетки и опорно-двигательного аппарата 1080 пострадавших (74,1%)

Более подробное изучение сроков и причин летальности было проведено у 276 пострадавших находившихся на лечении в НИИ СП им Н В Склифосовского и умерших от сочетанных травм с 2002 по 2003 год (рис № 1)

С] 0-3 часа. В 4-24 часа □ 1-3 суток С]4-7 суток 13 св. 7 суток

Рис № ! Распределение умерших по срокам летальных исходов

(п~27б).

Как видно из рис. № 1 для госпитальной летальности при сачетанных Травмах характерны два подъема - впервые 24 часа с момента травмы (34,3% умерших пострадавших) и в сроки свыше 4 суток и более (53,2%). Причинами ранней летальности были острая кров о потеря и шок. В сроки от 5 до 3 суток основное значение имела смерть ел отека и дислокации головного мозга у пострадавших с доминирующей черепно-мозговой травмой- В сроки от 4 суток и позднее причинами легальны* исходов были инфекционные осложнения (пневмония, гнойная интоксикации, сепсис).

2 области тепа 3 области тела более 3 областей (п - 93) (п - 101) тела (п - 82)

Рис № 2 Распределений пострадавши^ по срокам летальных исходов 1з сое гнетствии с количеством поврежденных областей тела (п~276)

Распределение пострадавших по срокам легальных исходов и ?/л№симостм от количества поврежденных областей тела приставлено

на рис № 2 У пострадавших имевших повреждения 2-х областей тела, максимальная летальность приходилась на период свыше 7 суток - 44,1%, у пострадавших имевших повреждения 3-х областей тела летальность распределялась равномерно, а у пострадавших имевших повреждения более 3-х областей тела максимальная летальность наблюдалась в первые сутки -56,1%

Изменение среднего балла тяжести no 1SS в зависимости от количества поврежденных областей тела и сроков летальных исходов показано в табл. №2

Табл № 2 Изменение среднего балла тяжести по ISS в зависимости от количества поврежденных областей тела и сроков летальных исходов

Сроки летальных исходов Средний балл тяжести по ISS

2 обл 3 обл < 3 обл

0-24 часа 33,6 41,9 43,9

1-3 сутки 29,0 37,3 41,7

3-7 сутки 28,7 34 40,0

Свыше 7 суток 21,4 36,8 35,6

Как видно из табл № 2, пострадавшие, погибшие в первые сутки имели наиболее тяжелые повреждения, что подтверждалось более высокими средним баллом по шкале ISS, а доминирующие повреждения были у них столь тяжелы, что выживание при них было сомнительным (5 баллов по системе AIS) Пациенты, погибшие в поздние сроки, имели менее тяжелые травмы и их основные физиологические функции были компенсированы Причиной их смерти стали тяжелые жизнеопасные осложнения, прежде всего инфекционного характера

Анализируя причины летальных исходов в различных клинико-сгатистических группах, мы выявили наиболее тяжелые и опасные для жизни повреждения, влияющие на развитие осложнений и исход у пострадавших с сочетанной травмой, которым соответствовали черепно-мозговая травма (ЧМТ), закрытая травма грудной клетки (ЗТГ), травма живота (ТЖ), травма опорно-двигательного аппарата (ОДА) с тяжестью по шкале AIS 4-5 баллов

В четвертой главе для изучения влияния различных повреждений друг на друга и общее состояние организма при тяжелой сочетанной травме был сформирован массив наблюдений №3 (131 пациент) Выборка была проведена из общего массива пострадавших с сочетанной травмой за 2002 - 2003 год, поступивших в отделение реанимации и прошедших однотипное обследование и интенсивную

терапию Критерием отбора историй болезни для включения в массив наблюдений служили наличие у пострадавших повреждений нескольких анатомических областей, суммарная тяжесть которых составляла не менее 25 баллов по шкале [SS, а доминирующие повреждения были не менее 4 баллов по шкале AIS Были сформированы дне группы:

1 группа черепно-мозговая чравма ■ травма трудной клетки tЧМТ

1 -ЗТГ) 56 пострадавших.

2 группа черепно-мозговая травма - травм а опорно-двигательного аппарата (ЧМТ ОДА) 75 пострадавших

Для анализа проявлений синдрома взаимного отягощение повреждений оылй сформирована контрольная груяп^ е изолированными травмами массив наблюдений №4 (100 пострадавших), в которую, входили падиенты с изолированной Черепно-мозговой травмой (ЧМТ) с тяжестью повреждений по шкале AIS 4 балла - (21 пациента); травмой опорно-двигательного аппарата (ОДА) с тяжестью повреждений по шкале AIS 3 балла (39 пациентов): травмой грудной клетки (ТГ) с тяжестью повреждения по шкале AÏS 3 балла - (37 пациентов)

13 результате сравнительного анализу было выявлено, что средний балл тяжести состояния при поступлении по шкале .APACHE П у пострадавших с сочеганной травмой был па ] 1,7-6,7 выше, чем балл тяжести состояния пострадавших с изолированными повреждениями Изменение балла тяжести по шкале APACHE II представлено на рис 3.

20 И

15 ■

О

ОДА ТГ

ЧМТ

ЧМТ+ОДА ЧМТ-ЙГ

Рис № 3. Изменение балла по шкале APACHE-- при поступлении пострадавших в зависимости от сочс.алм поврежде] гий. Примечание Статистическая значимость различий р<0.05

Как видно из рис № 3 суммарный средний бал тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-2 при поступлении в стационар был следующий: ЧМТ -ТГ 20 >4 ЧМТ + ОДА - 19,0 баллов 13 контрольной

группе с изолированной ЧМТ - 14,8 баллов; изолированной ТГ - 11,3 баллов, изолированной ОДА - 8,8 баллов, т е существенно ниже

Мы провели анализ частоты развития наиболее часто встречающихся осложнений, одним из проявлений синдрома взаимного отягощения повреждений является кратное увеличение количества инфекционных бронхолегочных осложнений

Табл № 3 Инфекционные и тромботические осложнения при сочетании черепно-мозговой травмы с закрытой травмой грудной клетки и травмой опорно-двигательного аппарата

Осложнения Группы сочетанных повреждений

№ 1 (ЧМТ + ТГ) (п=56 чел -100%) № 2 (ЧМТ + ОДА) (п-75 чел - 100%)

Абс [_ %% Абс %%

Инфекционные бронхолегочные 34 66,6 34 45,3

Гнойная 6 10,7 6 9,0

интоксикация,

сепсис

Флеботромбоз 7 12,5 17 22,6

ТЭЛА 2 3,5 6 8,0

Жировая эмболия 2 3,5 5 6,6

Прочие 7 12,5 11 14,6

Примечание Статистическая значимость различий с данными контрольной группы р<0,05

Таблица № 4 Инфекционные осложнения при тяжелых изолированных повреждениях

Осложнения Группы повреждений

Изол ЧМТ (п=24 чел - 100%) Изол ТГ (п=39 чел - 100%) Изол ОДА (п=37 чел - 100%)

Инфекционные бронхолегочные Абс %% Абс 1 %% Абс %%

7 29,1 8 20,5 4 10,8

Примечание Статистическая значимость различий р<0,05

Как видно из табл № 3 в группе № 1 (сочетанной ЧМТ + ТГ) пневмонии осложнили течение травмы у 66,6% пациентов, а в группе № 2 (сочетанной ЧМТ + ОДА) пневмония была у 45,3% пострадавших. Частота развития инфекционных бронхолегочных осложнений в группах с изолированной травмой (табл № 4)бьта значительно ниже; так, при изолированной ЧМТ - 29,1%, ТГ - 20,5%, ОДА -10,5%

Такие осложнения как флеботромбоз были верифицированы в группе № 1 (сочетанной ЧМТ + ТГ) в 12,5% случаев, в группе №

2(сочетанной ЧМТ + ОДА) в 22 6%, причем у 3,5% в 1 группе и у 8,0% во 2 группе исходом флеботромбоза была тромбоэмболия легочной артерии Жировая эмболия в группе № 1 (сочетанной ЧМТ+ТГ) встречалась в 3,5% случаев, а в группе № 2 (сочетанной ЧМТ+ОДА) - 6,6% И флеботромбоз и жировая эмболия не были выявлены в контрольной группе

Таким образом, клинические проявления синдрома взаимного отягощения повреждений характеризовались следующим

При сочетании ЧМТ и ТГ тяжелой и средней степени тяжести (3-4 балла по шкале AIS) ТГ оказывала значительное влияние на тяжесть состояния При сочетании механических расстройств дыхания (ограничение экскурсии грудной клетки, компрессии легочной ткани, пневмо или гемоторакс и т д) присоединение негативного воздействия комы в следствии ЧМТ (гиподинамия с появлением длительно невентилируемых сегментов легких, отсутствие активного откашливания и т п) развивалась декомпенсированная гипоксия Головной мозг очень чувствителен к гипоксии и реагировал на нее углублением комы Если степень утраты сознания выражалась оглушением, то гипоксия приводила к развитию делирия с психомоторным возбуждением (рис № 4)

углубление комы гипоксия, делирий

Рис. № 4 Схема влияния опасных для жизни ЧМТ (А18-4) и тяжелых повреждений ТГ (А15-3) повреждений друг на друга при политравме

Больные с сочетанием травм ЧМТ + ОДА (рис № 5) при поступлении в стационар имели более выраженную кроволотерю, чем больные с изолированной травмой Данное положение подтверждали результаты обследования указанной категории больных, свидетельствующие о развитии травматического шока у 62% пострадавших. В результате это формировало порочный круг, в основе которого лежала циркуляторная, гемическая и дыхательная гипоксия Основное влияние на состояние пострадавшего при травме ОДА оказывали переломы костей таза, позвоночника, переломы крупных сегментов конечностей. Эти повреждения сопровождались значительной кровопотерей и как следствие гиповолемией и шоком, что значительно утяжеляло состояние пострадавшего У таких пострадавших имелись обширные повреждения мышц и подкожно-

гипоксия пневмония

ЧМТ + ТГ

жировой клетчатки, что приводило к повреждению сосудистой стенки, попаданию в кровь большого количества тканевого ! тромбопластина, и как следствие вело к расстройству | микроциркуляции с изменением реологических свойств крови Характерные для политравмы постельный режим и гиподинамия, также способствовали замедлению кровотока Все это было причиной развития флебостаза и флеботромбоза вен голени, бедра и таза исходом которых могла быть тромбоэмболия легочной артерии.

Г*

пневмония

ЧМТ + ОДА

шок Увеличение

Кровопотери ТЭЛА ЖЭ эмболии

Рис № 5 Схема влияния опасных для жизни ЧМТ (А18-4) и тяжелых

повреждений ОДА (АК-З) повреждений друг на друга при политравме

Больные с сочетанием травм ЧМТ + ОДА (рис № 5) при поступлении в стационар имели более выраженную кровопотерю, чем больные с изолированной травмой Данное положение подтверждали результаты обследования указанной категории больных, свидетельствующие о развитии травматического шока у 62% пострадавших В результате это формировало порочный круг, в основе которого лежала циркуляторная, гемическая и дыхательная гипоксия Основное влияние на состояние пострадавшего при травме ОДА оказывали переломы костей таза, позвоночника, переломы крупных сегментов конечностей Эти повреждения сопровождались значительной кровопотерей и как следствие гиповолемией и шоком, что значительно утяжеляло состояние пострадавшего. У таких пострадавших имелись обширные повреждения мышц и подкожно-жировой клетчатки, что приводило к повреждению сосудистой стенки, попаданию в кровь большого количества тканевого тромбопластина, и как следствие вело к расстройству микроциркуляции с изменением реологических свойств крови Характерные для политравмы постельный режим и гиподинамия, также способствовали замедлению кровотока Все это было причиной развития флебостаза и флеботромбоза вен голени, бедра и таза исходом которых могла быть тромбоэмболия легочной артерии.

В пятой главе на основе полученных данных был разработан алгоритм лечения повреждений ОДА у больных с тяжелой сочетанной травмой, у которых тяжесть ведущего повреждения не менее 3 баллов по шкале AIS

В большинстве случаев повреждения ОДА не представляли непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, и лечение их могло быть разделено на два и более этапов с использованием на первом этапе наиболее простых и малотравматичных методов, а на последующих этапах более сложных методов восстановительного оперативного лечения, проводимого с минимальным риском для его жизни

Для определения тактики лечения повреждений ОДА у пострадавших с сочетанной травмой в зависимости от сочетания повреждений был сформирован массив наблюдений №5 В данный массив входили пациенты, которые помимо повреждений внутренних органов, головного мозга, грудной клетки и имели в составе травмы повреждения костей скелета в частности переломы длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо) с тяжестью повреждений не менее 3 баллов по шкале AIS Выборка 112 пациентов проведена из числа пострадавших поступивших в отделение реанимации в 2002 -2005 годах и прошедших однотипное обследование

Все пострадавшие были разделены на 3 категории в соответствии с бальной оценкой тяжести травмы 1 - «стабильные», 2 - «пограничные» и 3 - «экстремальные» В основу распределения пострадавших на группы взяты основные интегральные показатели, характеризующие состояние систем кровообращения, артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧДС), центральной нервной системы (шкала комы Глазго), степень кровопотери (гемоглобин, гематокрит) Тяжесть самих повреждений оценивали по системе ISS Распределение пострадавших по степени тяжести состояния представлено в табл № 5

Табл № 5 Распределение пострадавших по степени тяжести состояния

Категория Балл по IS S Балл по CGS АД мм рт ст ЧСС (в минуту) чд (в минуту) НЬ (г/л) Ht (%)

Стабильные 17-25 15-11 80-100 100-120 24-30 90-100 28-35

Пограничные 26-40 10-7 60-79 >120 30 90-60 18-27

Экстремальные >40 <7 <60 >120 Диспноэ апноэ <60 <18

К числу «стабильных» пострадавших мы относили пациентов с j баллом по ISS 17-25, балл CGS >10, Такие пациенты имели шок I-II 1 степени Интегральные показатели были прогностически благоприятными нормализация показателей гемодинамики происходила в течении первых двух часов с момента поступления j (2,5-3 часа с момента травмы) Дальнейшее течение травмы в группе стабильных пациентов зависело от следующих факторов ¡

1 Наличие в составе сочетанной травмы ЗТГ, ЧМТ повышало риск развития пневмонии Í

2. Недостаточная фиксация костных отломков «больших» переломов особенно бедра способствовала развитию флеботромбозов

3 Недостаточность фиксации костных отломков при открытых ] переломах II-III степени было основной причиной нагноений в зоне перелома.

«Пограничные» пациенты имели более тяжелые повреждения, балл ISS 26-40, балл CGS 10-7, выраженное угнетении основных жизненных функций организма, травматический шок III степени ! Доминирующие повреждения имели балл по AIS 4 или 5 баллов Дальнейшее течение травмы зависело от следующих факторов |

1 Эффективность реанимационных мероприятий значительной степени зависела от эффективности хирургических операций по ¡ поводу повреждений головного мозга, брюшной и грудной полостей Задержка этих операций приводила к тому, что пациент из пограничного переходил в категорию критического Í

2 Наличие в составе сочетанной травмы ЗТГ или ЧМТ, создавало высокий риск бронхолегочных осложнений

К числу «экстремальных» пострадавших мы относили пациентов с баллом по ISS > 40, балл CGS < 7, такие пациенты имели шок IV степени Доминирующие повреждения имели балл AIS 4-5, причем большинство из пострадавших относились к клинической группе с двумя и более ведущими повреждениями по классификации В А Соколова Дальнейшее течение травмы зависело от следующих факторов

1' Пациенты, у которых преобладала массивная кровопотеря, благоприятный исход зависел от того, насколько быстро после травмы удавалось остановить кровотечение и восполнить объем циркулирующей крови

2. У пациентов с ведущей черепно-мозговой травмой благоприятный исход зависел от тяжести повреждения головного мозга, и степени кровопотери вследствие внечерепных повреждений

' 3. Практически у всех пострадавших, переживших первые трое суток с момента травмы наблюдались тяжелые жизнеопасные

осложнения, от профилактики и лечения которых зависела выживаемость пострадавших

Разработанный алгоритм оказания помощи больным с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести состояния выглядит следующим образом рис № 6

Рис. 6 Алгоритм оказания помощи больным с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести состояния

В соответствии с разработанным алгоритмом 112 пострадавших были распределены следующим образом табл. № 6

Табл № б Распределение пострадавших по степени тяжести повреждений по шкале ISS (п=112)

Категория «Стабильные» «Пограничные» «Экстремальные»

Количество пострадавших 48 43 21

Средний балл 1SS 19,1 28,1 42,2

Значимость локализации переломов в выборе сроков остеосинтеза | различная. Основное внимание на реанимационном этапе мы уделяли «большим» диафизарным переломам (бедро, голень, плечо), внутрисуставным переломам (коленный, локтевой, голеностопный сустав), переломовывихам, особенно с угрозой сдавления магистральных сосудов, полисегментарным переломам

У больных в «пограничном» и «экстремальном» состоянии значительно увеличивается процент жизнеопасных осложнений, | особенно у тех пациентов, которые выживают в течение I и II фазы тактики «контроля повреждений», что является фактором риска 1 развития пневмонии, цистита, нагноения ран и сепсиса. Зависимость частоты развития инфекционных осложнений от тяжести состояния ! пострадавших представлено в таблице № 7 !

Табл № 7. Частота развития осложнений в зависимости от тяжести состояния

"\Категория Эсложнелия\^ «Стабильные» (п=48 чел) «Пограничные» (п=43 чел ) «Экстремальные» (п=21 чел) Всего (п=112 чел)

Абс %% Абс %% Абс %% Абс %%

Жировая эмболия 2 4,7 2 1,8

Флеботромбоз 1 2,1 14 32,6 16 76,2 31 27,6

Сепсис 2 4,7 4 19 6 5,4

Нагноение переломов 3 6,3 8 18.6 9 48,2 20 17,9

Пневмония 2 4,2 15 34,8 13 61,9 30 26,8

Цистит 3 6,3 12 27,9 18 85,7 33 29,4

Пролежни 6 13,9 7 33,3 13 11,6

Нагноение ран . 4 9,3 6 28,6 10 8,9

Как видно из табл. № 7, наибольшее количество осложнений было у пострадавших относившихся к группе «экстремальных» (в среднем 3,4 на одного больного) На втором месте группа пострадавших с «пограничным» состоянием (среднее количество ! осложнений 1,5 на одного больного) На первом месте среди наиболее часто встречающихся осложнений находятся' посткатетаризационные циститы, на втором флеботромбозы, на третьем месте различные виды пневмоний. Следует отметить, что посттравматические, ! посткатетаризационные циститы и тромбозы вен голеней, бедра, а также различные виды пневмонии являются, как следствием самой травмы, так и вынужденного положения больного Более тяжелое состояние пострадавшего ведет к кратному увеличению частоты

инфекционных осложнений. На втором месте по частоте развития были нагноение мест переломов, и пролежни Многие осложнения у пострадавших особенно в группах с пограничным и экстремальным состоянием достаточно часто встречались в различных сочетаниях

При лечении пострадавших с политравмами приоритет принадлежал операциям по остановке внутреннего и наружного кровотечения вследствие повреждений живота и грудной клетки (экстренные операции I очереди) К экстренным операциям также относились операции по поводу внутричерепных гематом, при которых имелся некоторый резерв времени

Операции по поводу открытых повреждений ОДА мы относили к экстренным операциям III очереди Их основная цель -своевременная первичная хирургическая обработка и стабилизация костных отломков с тем, чтобы обеспечить первичное заживление и перевести открытый перелом в закрытый В отличие от открытых переломов, закрытые переломы не представляли непосредственной угрозы жизни пациента, однако закрытые переломы, особенно множественные являлись отягощающим фактором и требовали активного лечения, начиная с реанимационного этапа В большинстве случаев они не могли быть сопоставлены и фиксированы консервативным путем, так как носили сложный, оскольчатый характер с большим смещением отломков

Экстренный остеосинтез при закрытых переломах был показан при психомоторном возбуждении, для профилактики повреждений кожных покровов костными отломками, а также у пострадавших в коме, и при наличие тяжелой травмы грудной клетки для обеспечения возможности интенсивного ухода Оперативная фиксация отломков способствовала профилактике бронхолегочных осложнений и флеботромбозов Иммобилизацию закрытых переломов у стабильных пострадавших в условиях реанимации проводили скелетным вытяжением и гипсовыми повязками

Из методов остеосинтеза нами использованы внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации (АНФ), малоинвазивный остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костномозгового канала и погружной остеосинтез пластинами АО

Табл № 8 Виды и количество экстренных операций на опорно-двигательном аппарате у пострадавших с политравмой в зависимости от тяжести состояния (п-112)

Категория Операции «Стабильные» (п=48 чел) «Пограничные» (п=43 чел) «Экстремальные» (п=21 чел) Всего (п=112 чел )

остеосинтез штифтом 5 4 9

Погружной остеосинтез пластиной 6 8

АНФ 4 26 30

ПХО ран 16 9 25

Ампутация 6 4 10

Итого 15 54 13 82

Как видно из табл № 8, наибольшая хирургическая активность была в группе больных, имеющих «пограничное» состояние (54 операции) В этой группе операции проводились после стабилизации состояния с использованием малотравматичных способов фиксации Оперативная активность в группе больных со «стабильным» и «экстремальным» состоянием (28 операций) была значительно ниже Остеосинтез закрытых переломов у «стабильных» пострадавших осуществляли после перевода в отделение множественной и сочетанной травмы, после соответствующей подготовки и тщательного планирования операций У пострадавших в «экстремальном» состоянии в связи с сомнительным прогнозом на выживание и крайне тяжелым состоянием ограничивались иммобилизацией гипсовыми повязками, причем из 21 пострадавшего 12 человек (57,1%) погибли в реанимационном отделении в течении первых трех суток с момента травмы

ВЫВОДЫ

1. Анализ летальности в группах пострадавших, с сочетанной травмой ранжированных в соответствии с ведущим (доминирующим) повреждением показал, что наибольшая летальность отмечалась в группе с двумя и более ведущими повреждениями 42,4%, а при одном ведущем повреждении летальность варьировала от 20,9% (в группе сочетанной черепно-мозговой травмы) до 10,2% (в группе сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата)

2. Рандомизированный анализ летальных исходов у пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в НИИ СП им Н В Склифосовского за 2002-2003 год, выявил наличие двух подъемов летальности; первый подъем приходится на первые 24 часа с момента

травмы (34,3%) основной причиной которого является шок и острая кровопотеря, а второй в сроки свыше 4 суток с момента травмы (53,2%) вследствие развития инфекционных и других осложнений

3. Сравнение двух групп пострадавших с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой (балл по ISS 4) и сочетанной черепно-мозговой травмы (балл по 1SS 4) и травмы опорно-двигательного аппарата (балл по ISS 3) показало, что частота развития травматический шока увеличивается с 21% до 62 %

4 Сравнительное исследование пострадавших с сочетанной и тяжелой изолированной травмой показало, что в группе изолированных повреждений тромботических осложнений не выявлено, а в группе сочетанной черепно-мозговой травмы и травмы грудной клетки частота тромботических осложнений составила 12,5%, в группе сочетанной черепно-мозговой травмы и травмы опорно-двигательного аппарата частота тромботических осложнений - 22,6%

5. Сравнительное исследование пострадавших с сочетанной и тяжелой изолированной травмой показало, что частота инфекционных бронхолегочных осложнений увеличивается с 29,1% при изолированной черепно-мозговой травме, 20,5% при тяжелой изолированной травме груди, и 10,5% при изолированной травме опорно-двигательного аппарата, до 66,6% у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и травмой грудной клетки, и до 44,0% у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата

6 Распределение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на три группы по тяжести состояния «стабильное», «пограничное» и «критическое», позволяет определить объем оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате на реанимационном этапе, который зависит от тяжести травмы по ISS и наличие в составе сочетанной травмы черепно-мозговой травмы и травмы грудной клетки.

7 Наличие в составе сочетанной травмы черепно-мозговой травмы и травмы грудной клетки требовало расширения показаний к оперативной фиксации переломов с целью профилактики бронхолегочных и тромботических осложнений в связи, с чем наибольшее количество операций выполнено у пострадавших в пограничном состоянии (57 операций)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата необходимо раннее начало и проведение инфузионной и трансфузионной терапии с целью

восполнения объема циркулирующей крови, для профилактики и i лечения травматического шока.

2 При сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы и тяжелой I травмы грудной клетки наибольшее значение имеет проведение ранней профилактики инфекционных бронхолегочных осложнений, которые наблюдаются у более половины пострадавших

3 При сочетании черепно-мозговой травмы и травмы опорно- ] двигательного аппарата наибольшее значение имеет проведение ранней профилактики тромботических осложнений, которые наблюдаются в три раза чаще, чем при тяжелой изолированной травме опорно-двигательного аппарата

' 4 Для определения сроков и объема оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, необходимо разделение на три группы в зависимости от тяжести состояния' «стабильное», «пограничное»,и «критическое»

5. Наличие в составе сочетанной травмы черепно-мозговой травмы и травмы грудной клетки требует расширения показаний к оперативной фиксации переломов с целью профилактики бронхолегочных и тромботических осложнений

I

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1 Значение синдрома взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой / В.А. Соколов, В И Картавенко,

П.А Иванов, Д А Гараев // Скорая медицинская помощь - 2004 .- Том i 5 - № 3 - С 188-189. ' !

2 Соколов В.А Значение тяжести отдельных повреждений для сортировки пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. / В А Соколов, П.А Иванов," Д А Гараев // ЦЕМПИНФО .- 2004 .- № 2(62) -С 11-14.

3 Соколов В А. Взаимное отягощение повреждений у [ пострадавших с сочетанной травмой / В А Соколов, П.А Иванов,

Д.А Гараев // Неотложная медицина в мегаполисе, сб док 1 Международного форума -М., 2004 .-С 152

4. Структура госпитальной летальности при-сочетанной травме и пути ее снижения / A.C. Ермолов, В А Абакумов, В А. Соколов В И Картавенко, И Е Галанкина, Д А. Гараев // Хирургия - 2006 .- № 9 .-С 16-20.

5 Соколов В А Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой / В А. Соколов, Е И. Бялик, П А Иванов, Д А Гараев // Вестник травматологии и ортопедии - 2005 -№ 1 .- С 3-7

6. Клинические проявления синдрома взаимного отягощения повреждений у больных с политравмой / С А Соколов, В И Картавенко, П.А Иванов, ДА Гараев // Политравма, диагностика, лечение и профилактика осложнений материалы Всероссийской науч.-практ. конфер. - г. Ленинск-Кузнецкий, 2005 .- С 143-144

7. Соколов В.A «damage control» при лечении переломов у пострадавших с критической политравмой / В А Соколов, Е И Бялик, ДА Гараев // Травматология и ортопедия 21 века, сб тез док 8 съезда травматологов-ортопедов России - г Самара, 2006 - С 440441

8 «Контроль повреждений» опорно-двигательного аппарата у тяжелопострадавших с политравмой / В А Соколов, Е И. Бялик, Д А Гараев // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени матер международной конф - Спб , 2006 - С. 128-129

9 Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой / В А Соколов, В И Картавенко, Д А Гараев, JI М Свирская // Вестник хирургии - 2006 - №6 - С 2529

Гараев Денис Александрович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.03.2007 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 125

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 \у\у\у.Ь1ок01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Актуальность. Проблема лечения политравм в последнюю четверть 20 века заняла одно из ведущих мест, что объясняется ее большой социальной значимостью. Сочетанные травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Если же считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых [98, 116, 66, 67, 139, 150].

Пострадавшие с сочетанной травмой составляют 10-12% больных травматологического профиля в крупных стационарах [114, 62, 107] и являются основным контингентом реанимационных отделений больниц. Летальность при политравмах очень высока и составляет по данным отечественной литературы от 13,9% [11] до 49,5% [110, 21, 78, 30, 54, 77, 106] а за рубежом от 11,2 до 24,0% [142, 170, 191, 169]. Количество пострадавших с политравмами, поступающих в клинику в состоянии травматического шока, составляет от 45,6% до 76,3% [23, 18, 14, 73, 51], причем в первые сутки погибает от 8,5% до 50,2% пострадавших [81, 30, 47, 23, 139, 150], а у 18-25% выживших пострадавших развивается полиорганная недостаточность [19, 201]

Сочетанная травма характеризуется длительной утратой трудоспособности. Частота развития осложнений составляет 3,9-78% [21, 65, 107, 101, 41, 94], а неудовлетворенные результаты лечения и стойкая инвалидизация развивается у 3,3-40% пострадавших [25, 78, 30, 77, 95].

Диагностика и лечение тяжелых механических повреждений, сопровождающихся шоком и острой кровопотерей, с последующим развитием полиорганной недостаточности - является наиболее сложной и актуальной проблемой [108, 90, 77, 66, 75, 95], так, как начальные проявления недостаточности различных органов и систем бывают трудно уловимы. Это приводит к запоздалой диагностике органных дисфункций, при которых лечебные мероприятия нередко уже неэффективны. [25]

Лечение осложнений сочетанной травмы по мере их проявления, даже с использованием самых современных методов интенсивной терапии, часто не устраняет развитие декомпенсации ауторегуляторных механизмов, поэтому нередко исход травмы определяется комплексом превентивных мероприятий направленных на предотвращение различных нарушений гомеостаза [68, 93, 60].

На всех этапах развития медицинской науки наиболее прогрессивные врачи старались не только надежно оценить сиюминутное состояние пострадавшего, но и пытались предугадать те нарушения функций, которые могут возникнуть у больного, предвидеть возможные варианты течения [25, 75] я и исхода сочетанной травмы, таким образом прогнозировать ее развитие

Одной из клинических проблем сочетанной травмы является феномен (синдром) взаимного отягощения повреждений. Особенность его состоит в том, что каждое из локальных повреждений может не представлять угрозы для жизни пострадавшего, а в совокупности эти повреждения ставят организм на грань гибели [32, 141]. В этом случае, роль ведущего патогенетического фактора приобретает не морфологический компонент повреждения, а совокупный функциональный ущерб, понесенный вследствие феномена (синдрома) взаимного отягощения повреждений. (И. А. Ерюхин, 1994; М. В. Гринев, 1997)

Наряду с этим, каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений и значительно ухудшает прогноз в отношении восстановления одной или нескольких функций организма или самой жизни пострадавшего [44]. В отечественной литературе, к сожалению, синдром взаимного отягощения повреждений был только декларирован без конкретной разработки этого понятия [20, 6, 31, 81, 44, 80, 12]. Однако в западных медицинских публикациях проблема влияния различных анатомических повреждений друг на друга вызывает все больший интерес, особенно в связи с внедрением системы «контроля повреждений» [125, 151, 176, 134].

Изменения жизнедеятельности организма при травматической болезни представляют собой проявление системных и локальных патологических процессов, возникающих, как правило, в ответ на множественные и сочетанные повреждения. Механизмы развития таких системных патологических процессов, как шок, кровопотеря, эндогенный токсикоз, изучались многими исследователями, представления об их роли в патогенезе травматической болезни можно считать сформировавшимися [87, 55].

Цель исследования.

Целью исследования является определить место и значение синдрома взаимного отягощения повреждений у больных с сочетанной и множественной травмой для прогнозирования течения тяжелой сочетанной травмы в раннем периоде и выбора тактики лечения повреждений опорно-двигательного аппарата

Задачи исследования.

1. На основе анализа летальности в группах пострадавших с сочетанной травмой, ранжированных в соответствии с ведущим (доминирующим) повреждением, сравнить частоту летальных исходов в различных группах пострадавших.

2. На основе рандомизированного анализа летальных исходов у пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в НИИ СП им Н.В. Склифосовского за 2002-2003 год, определить время их наступления и выявить основные причины летальных исходов.

3. Провести сравнительную оценку трех групп пострадавших с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой, травмой опорно-двигательного аппарата, грудной клетки, и двух групп пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговой травмой и травмой грудной клетки и определить:

- частоту развития травматического шока в исследуемых группах;

- частоту развития тромботических осложнений в исследуемых группах;

- частоту развития бронхолегочных осложнений в исследуемых группах.

4. с учетом полученных данных создать лечебно-тактическую схему лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших сочетанной травмой в зависимости от тяжести травмы и сочетания повреждений.

5. Изучить непосредственные результаты лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с применением разработанного алгоритма.

Научная новизна работы.

На основе объективной оценки тяжести повреждений был проведен анализ летальности в различных клинических группах сочетанной травмы, подробно изучены причины и сроки наступления летальных исходов в специализированном хирургическом стационаре, впервые были установлены проявления синдрома взаимного отягощения и дано его научное определение. Доказано неодинаковое влияние повреждений различных органов и систем на общее состояние пострадавшего и на развитие осложнений. Разработана лечебно-тактическая схема лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Практическая значимость работы.

Разработаны новые лечебно-тактические схемы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, основанные на разработке и анализе синдрома взаимного отягощения повреждений с использованием объективной оценки степени тяжести повреждений и тяжести состояния, что позволило сделать более целенаправленными диагностические мероприятия, уменьшить количество диагностических и тактических ошибок при несоответствии тяжести состояния и клинических данных, направить действия врача на выявление скрытых повреждений, снизить количество инфекционных осложнений и как следствие летальность у тяжелопострадавших с сочетанной и множественной травмой.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы используются в практической работе отделения множественной и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, отделения сочетанной травмы МУЗ «Городская больница № 1» г. Барнаула.

Положения выносимые на защиту.

1. Синдром взаимного отягощения повреждений при политравме обусловлен влиянием различных повреждений друг на друга, и проявляется увеличением тяжести состояния пострадавшего, увеличением количества осложнений и высокой частотой летальных исходов.

2. Клинические проявления синдрома взаимного отягощения повреждений в группах с доминирующей травмой головного мозга в сочетании с травмой опорно двигательного аппарата и грудной клетки не одинаковы и проявляются в изменении количества жизнеопасных осложнений и различным уровнем летальности в этих группах.

3. На основе оценки тяжести повреждений, и тяжести состояния, а также клинического течения в первые 3 часа с момента травмы всех пострадавших с тяжелой сочетанной травмой можно разделить на три группы в зависимости от тяжести состояния: стабильное, пограничное и критическое.

4. Выбор тактики лечения и применения различных методов остеосинтеза повреждений ОДА у пострадавших с сочетанной травмой зависит от тяжести доминирующего повреждения и сочетания повреждений различных областей тела.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на : Международном научном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (г. Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Научные основы медицины катастроф и организация медицинской помощи населению при ЧС» (г. Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2005); на VIII съезде травматологов-ортопедов России (г. Самара 2006).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 8 печатных научных работах, в том числе 4 в центральной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, приложения. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 11 рисунков, и 30 таблиц. Список литературы включает 203 источника (122 отечественных и 81 зарубежный).

ВЫВОДЫ

1. Анализ летальности в группах пострадавших, с сочетанной травмой ранжированных в соответствии с ведущим (доминирующим) повреждением показал, что наибольшая летальность отмечалась в группе с двумя и более ведущими повреждениями 42,4%, а при одном ведущем повреждении летальность варьировала от 20,9% (в группе сочетанной черепно-мозговой травмы) до 10,2% (в группе сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата).

2. Рандомизированный анализ летальных исходов у пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в НИИ СП им Н.В. Склифосовского за 20022003 год, выявил наличие двух подъемов летальности; первый подъем приходится на первые 24 часа с момента травмы (34,3%) основной причиной которого является шок и острая кровопотеря, а второй в сроки свыше 4 суток с момента травмы (53,2%) вследствие развития инфекционных и других осложнений.

3. Сравнение двух групп пострадавших: с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой (балл по ISS 4) и сочетанной черепно-мозговой травмы (балл по ISS 4) и травмы опорно-двигательного аппарата (балл по ISS 3) показало, что частота развития травматический шока увеличивается с 21% до 62 %.

4. Сравнительное исследование пострадавших с сочетанной и тяжелой изолированной травмой показало, что в группе изолированных повреждений тромботических осложнений не выявлено, а в группе сочетанной черепно-мозговой травмы и травмы грудной клетки частота тромботических осложнений составила 12,5%, в группе сочетанной черепно-мозговой травмы и травмы опорно-двигательного аппарата частота тромботических осложнений -22,6%.

5. Сравнительное исследование пострадавших с сочетанной и тяжелой изолированной травмой показало, что частота инфекционных бронхолегочных осложнений увеличивается с 29,1% при изолированной черепно-мозговой травме, 20,5% при тяжелой изолированной травме груди, и 10,5% при изолированной травме опорно-двигательного аппарата, до 66,6% у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и травмой грудной клетки, и до 44,0% у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата.

6. Распределение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на три группы по тяжести состояния: «стабильное», «пограничное» и «критическое», позволяет определить объем оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате на реанимационном этапе, который зависит от тяжести травмы по ISS и наличие в составе сочетанной травмы черепно-мозговой травмы и травмы грудной клетки.

7. Наличие в составе сочетанной травмы черепно-мозговой травмы и травмы грудной клетки требовало расширения показаний к оперативной фиксации переломов с целью профилактики бронхолегочных и тромботических осложнений в связи, с чем наибольшее количество операций выполнено у пострадавших в пограничном состоянии (57 операций).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата необходимо раннее начало и проведение инфузионной и трансфузионной терапии с целью восполнения объема циркулирующей крови, для профилактики и лечения травматического шока.

2.При сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы и тяжелой травмы грудной клетки наибольшее значение имеет проведение ранней профилактики инфекционных бронхолегочных осложнений, которые наблюдаются у более половины пострадавших.

3.При сочетании черепно-мозговой травмы и травмы опорно-двигательного аппарата наибольшее значение имеет проведение ранней профилактики тромботических осложнений, которые наблюдаются в три раза чаще, чем при тяжелой изолированной травме опорно-двигательного аппарата.

4. Для определения сроков и объема оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, необходимо разделение на три группы в зависимости от тяжести состояния: «стабильное», «пограничное» и «критическое».

5. Наличие в составе сочетанной травмы черепно-мозговой травмы и травмы грудной клетки требует расширения показаний к оперативной фиксации переломов с целью профилактики бронхолегочных и тромботических осложнений.

I I