Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повреждения печени при сочетанной шокогенной травме (диагностика, хирургическая тактика, лечение осложнений)

г\ ^

На правах рукописи

Чирицо Борис Георгиевич

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ'

ПРИ СОЧЕТАННОЙ ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ

(диагностика, хирургическая тактика, лечение осложнений)

Специальность 14.00,27-хирурпга

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Научно- Исследовательском институте Скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе.

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор Ю.Б. Шанот,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.И. Шугаев доктор медицинских наук профессор В.И. Ковальчук

Ведущее учреждение - Военно-Медицинская Академия

Защита диссертации состоится"........".........................................1997 года в

на заседании диссертационного совета Д 074.16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт- Петербургской медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (193015,Санкт- Петербург ул. Салтыкова- Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии

Автореферат разослан ".........".............................1997г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, ст.н.с. А.И. Тюкавин

Издательство "ЭЛМОР". С.-Петербург, 199226, 21 линия, д. 14.

Подписано в печать 21.02.97 г. Зак. № 7. Тираж 100 экз. Объем 1,0 пл. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная.

Актуальность: Повреждения органов брюшной полости в мирное и военное время занимают значительное место среди других видов травм. Печень является одним из наиболее часто повреждаемых органов при закрытых повреждениях, проникающих раненияхживотаиторако-абдоминапьныхтравмах. Тяжелые повреждения печени, сопровождающиеся шоком, сложны для диагностики и трудны для хирургической коррекции, а потому характеризуются большой летальностью и многочисленными осложнениями (Шапкин B.C., ГриненкоЖ.А., 1977; Косоногов Л.Ф., Магомедов А. Г., 1986;Харин Г.М., 1993).

Шокогенные травмы печени могут быть изолированными и сочетанными. Ведущую роль в расстройствах функций организма при них, как правило, играет кровопотеря (ее объем и темп), которая нередко может быть фатальной (Beal S.A., 1990). При закрытой травме живота печень страдает по данным Ф.З. Зателя, в 13,6% случаев, по И.А. Криворотова в 16,3%. Многие авторы считают, что среди травм внутренних органов живота повреждения печени занимаюттретье место после травм почеки кишечника (Криворотов И. А., 1949; Розанов Б.С., 1936; BengmarkS,, 1968).

Внимание к изучению шокогенных травм, за последние годы, в связи с их значительным увеличением из-за ухудшения криминогенной обстановки и локальных вооруженных конфликтов существенно возросло. Увеличилось и количество огнестрельных травм живота, в том числе и печени (Гринев М.В. и соавт. 1995).

Отсутствие общепринятой хирургической тактики, основанной на четких, объективных критериях оценки тяжести и течения шока нередко приводило к непредвиденным летальным исходам и увеличению числа послеоперационных осложнений. Это, в полной мере, относится и к травмам печени.

Изложенное послужило основанием к разработке оптимальной системы оказания помощи пострадавшим с шокогеннымитравмами печени, основанной на объективных критериях.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения повреждений печени у пострадавшихс тяжелой сочетанной травмой в остром периоде травматической болезни на основании параметрической оценки тяжести состояния пострадавших и основных функций печени. Создание и апробация диагностических и лечебных алгоритмов.

Задачи исследования:

1. Изучение тяжести и локализации повреждений печени у пострадавших с сочетанной травмой.

2. Оценка функций печени в зависимости от характера повреждений органа у пострадавших с шоком различной степени тяжести.

3. Определение диагностической и лечебной тактики при подозрении на травму печени, применительно к данным прогноза течения и исходов шока.

4. Уточнение показаний, сроков, объемаи очередности выполнения экстренных и срочных операций на печени и ее крупных сосудах.

5. Выявление причин и частоты развития гнойно-некротических осложнений травм печени.

6. Создание и апробация диагностических и лечебных алгоритмов.

Научная новизна: проведенного исследования состоит в усовер-шенствованиихирургическойтактики у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой печени на основе данных прогноза, тяжести шока и травмы печени, характера и локализации повреждений. Установлена зависимость тяжести течения и исходов травматической болезни у пострадавших с шокогенной травмой печени на основе параметрической оценки совокупной тяжести повреждений и характера травмы печени. Предложена классификация шокогенных травм печени, основанная на оценке тяжести состояния пострадавшего и степени кровопотери, применительно к хирургической тактике.

Обоснованы целесообразность и преимущества использования прогнозирования исходов шокогенных травм печени (на основании оценки эмпирического индекса тяжести ее повреждения) для объективного критерия выбора лечебной тактики, в целях сравнительного анализа качества лечения больных в различных лечебных учреждениях.

Для остановки кровотечения из нижней полой вены (НПВ) при травмах печени разработан и внедрен способ восстановления целостности сосудистой стенки. Метод защищен патентом на изобретение (2056796, 1996). Разработаны диагностические и лечебные алгоритмы унификации схем клинического обследования пострадавших.

Практическая значимость работы состоит в доказательстве целесообразности применения на практике классификации сочетанных шокогенныхтравм печени, определяющей рациональную хирургическую тактику, и обосновании новых диагностических и лечебно-тактических установок при лечении пострадавшихс повреждениями печени, основанных на многофакторной оценке тяжести травмы печени и шока. Разработанная тактика позволила снизить уровень летальности при сочетанной травме печени на 13%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лечение пострадавших с шокогенной травмой печени, должно предусматривать использование комплексной схемы диагностическихи лечебно-тактических мероприятий, сучетом данных прогноза шока итяжести повреждений печени.

2. Прогнозирование течения шока и степени тяжести повреждений печени у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой по специально разработанной классификации и предложенным алгоритмам позволяет оценить вероятный исход травмы и определить наиболее оптимальный объем хирургической помощи.

3. Предложенный способ восстановления целостности сосудистой стенки нижней полой вены (НПВ) позволяет справиться с фатальным кровотечением при еетравме в кавальных воротах даже в неспециализированных стационарах.

4. Атипичная резекция печени по типу первичной хирургической обработки, даже при крайне тяжелых степенях шока, может стать единственным способом гемостаза и оказаться единственно спасительной операцией при тяжелой сочетанной травме.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной пятидесятилетиюПобеды вВеликой Отечественной войне (НИИСП Спб, 1995), на Всероссийской научно- практической конференции, посвященной шестидесятипятилетию кафедры ВПХ ВМедА, (1996), на научной итоговой конференции Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе(СПб., 1995), назаседанияхклиникисочетаннойтравмы, проблемной комиссии и ученого совета СПб НИИСП им. И.И. Джанелидзе (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них- 4 - в центральной печати, 1 изобретение (патент № 2056796, 1996), 1 рационализаторское предложение (удостоверение Спб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе № 836, 1996)

Реализация работы. Рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе Санкт- Петербургского противошокового центра (Спб НИИСП), городской больницы N2 40 г. Сестрорецка и городской больницы № 37 г. Петродворца.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций иуказателя литературы. Изложена на 149 страницах, содержит 11 рисунков и 40 таблиц. Библиографический указатель представлен 80 источниками: 51 -отечественных и 29 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования: Для решения поставленных задач проанализировано 338 историй болезни пострадавших с шокогенной травмой печени (преимущественно лечившихся и оперированных нами), находившихся в НИИ СП за период с 1989 по 1994 гг. Контрольную группу составили 128 больных, лечившихся НИИ СП в 1973-1976 гг. по общепринятым методам, отличающимся от использованных нами, идентичных по тяжести травмы.

В основной группе пострадавших с сочетанными травмами печени было 160 (47,4%), а с изолированными 178 (52,6%). Более 80% пострадавших были в трудоспособном возрасте (моложе 40 лет).

Открытыетравмы живота с повреждениями печени встречались в 3 раза чаще (73%), чем закрытые (27%). При открытых повреждениях, как правило, прогнозировались более тяжелое течение раневого процесса и большее количество общих и местных осложнений.

Причинами шокогенных травм печени были: дорожно- транспортные происшествия (ДТП)- у 102 пострадавших (30,1 %); кататравма- у 80 (23,6%), а у 109 человек (32,3%)- ножевые ранения. С огнестрельными ранениями было 18 пострадавших (5,5%). В сравнении с 1973-1976 гг. количествоогнестрельных ранений печени увеличилось в 11 раз (о 0,4% до 4,4%).

По характеру повреждений печени наиболее частыми были ее разрывы - 152 наблюдений (45%) и колото-резаные раны- 131 (38,7%).

Учитывая то, что нами изучалась только шокогенная травма, по степени тяжести шока и данным прогноза рассматриваемая группа больных была

распределена следующим образом: с шоком I степени было- 32,5%, с шоком II степени- 34,9%, с шоком III степени- 28,1% и в терминальном состоянии-4,5%.

В качестве группы сравнения были избраны пострадавшие с шокогенной травмой печени, лечившиеся в НИИ СП за период с 1973 по 1976 гг. (128 человек). Способы транспортировки, возрастной состав, механизм травмы, характер повреждений печени, степени тяжести шока были вполне сопоставимы с показателями основной группы. Методы диагностики и лечения в контрольной группе были традиционными, т.е. такими, когда хирург решал диагностические и лечебно-тактические вопросы, во многом основываясь не на параметрических критериях тяжести и течения шока, а на основании принятых в то время схем и собственного опыта.

Больные как основной, так и контрольной групп, были распределены по наиболее часто встречающимся сочетаниям травм печени и других сегментов тела или органов грудной и брюшной полостей. Данные представлены в таблице 1. Такому анализу подверглись данные о 160 больных основной группы и о 50 группы сравнения.

В основной группе пострадавших с шокогенными травмами печени, среди открытых повреждений наиболее частыми были сочетания с повреждениями полого органа - 24 больных (15%).

Таблица!.

Наиболее часто встречающиеся сочетания повреждений печени и других сегментов тела

Сочетание повреждений печени с другими сегментами тела или органами Открытые повреждения Закрытые повреждения Всего

А Б А Б А Б

печень+полый орган 24 15,0 1S 11,3 42 26,2

печень+магисгральный сосуд 4 2,5 1 0,6 5 3,1

печень+селезенка+грудь - - 12 7,5 12 7,5

печень+диафрагма 21 13,1 - - 21 13,1

печень+брыжейка. тонкой кишки 13 8,3 22 13,7 35 21,9

печснь+таз - - 12 7,5 12 7,5

печень+таз+голень 2 1.2 И 6,9 13 8,1

печень+бедро - - 12 7,5 12 7,5

печень+грудь+тяжелая ЧМТ - - S 5 8 5,1

Всего 64 40,1 96 . 59,9 160 100,0

А - абсолютное число пострадавших; Б - в процентах

Все пострадавшие с повреждениями печени, сопровождающимися шоком, доставлялись реанимационно-хирургическими или линейными бригадами "Скорой помощи" в приемное или противошоковое отделения, где проводилось обследование и устанавливался диагноз, для чего использовались различные клинические методы. Определялись степень расстройств сознания, показатели

системной гемодинамики, функция внешнего дыхания (по его частоте и ритму). Расстройства микроциркуляции оценивались по цвету кожных покровов и температуре. Данн ые клинического обследования соотносились с показателями клеточного состава крови, ее удельным весом, величиной гематокрита и основными биохимическими показателями. Такому обследованию были подвергнуты все поступившие больные. Использовались и дополнительные методы исследования: рентгенография, УЗИ, лапаро- и торакоскопия, фибробронхо- и фиброгастроскопия, которые позволяли более детальноуточнить первичный диагноз.

Для объективной оценки состояния пострадавших использовалась классификация тяжести шока по Кису, определялись бап шокогенности травмы и величина прогностического индекса течения шока по Ю.Н. Цибину (1978).

Из биохимических показателей определяли уровень глюкозы в крови, билирубина и его фракций, концентрации мочевины и креатинина. А также активность трансаминаз.Все эти показатели соотносились с периодами травматической болезни. Они использовались, как достаточно полно характеризующие нарушения функций печени и, в то же время, доступные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании анализа клинического материала, данных литературы и первоначально накопленного собственного опыта, нами были предложены, апробированы, уточнены и, в дальнейшем повседневно использовались диагностический и лечебный алгоритмы (схемы 1 и 2).

Наблюдения за пострадавшими в процессе диагностики и лечения позволили определить ряд особенностей клиники оочетанной шокогеннойтравмы печени: 1-отсутствие специфического симптомокомплекса, исключающего необходимость дополнительных методов исследования; 2- целесообразность в большинстве случаев диагностику травм печени осуществлять с применением дополнительных инструментальных методов исследования, таких как УЗИ, лапароскопия; 3- при оочетанной травме даже известный симптомокомплекс имеет значительно более стертый характер из-за синдрома взаимного отягощения и присоединяющейся кровопотери; 4-травма груди (особенно переломы ребер справа), сопровождающаяся гемотораксом маскирует повреждения печени (за счет френикус-симптома); 5-обширные разрушения печеночной ткани, в особенности в сочетании с травмой магистральных сосудов, сопровождаются массивным кровотечением. Отсюда очевидно, что чем короче время, прошедшее от момента повреждения живота и тяжелее состояние больного, тем диагноз травмы печени более вероятен.

Используемые в настоящее время классификации травм печени, по нашему мнению, не отражают роли повреждения самой печени в патогенезе шока и течении травматической болезни. В прикладном отношении они вполне приемлемы для закрытых травм печени и мало пригодны при открытой и сочетанной травме. Это побудило нас разработать классификацию, позволяющую идентифицировать любую травму печени и определить ее удельное значение

Схема 1

Алгоритм диагностики сочетанных повреждений печени -6-

Схема 2. Лечебный алгоритм при шокогенной травме печени

в генезе сочетанных повреждений в целом. Предлагаемый нами способ определения тяжести сочетанных травм печени основан на оценке степени тяжести шока по Кису, при которой тяжесть шока четко соотносится с объемом кровопотери. Для шока! степени он равен- 500,0; для II -1000,0; для (II -1500,0. Оценка величины кровопотери, при определении тяжести шока по Кису, давала вполне реальные результаты, поскольку она рассчитана на большом клиническом материале и подтверждена многолетним опытом. В ряде случаев для оценки объема кровопотери использовались гематологические данные, либо ее определяли по Ван Слайку-Филиппсу. Сопоставление всех этих способов давало идентичные результаты.

Основным критерием нашей классификации является интенсивность кровотечения (мл/час), определявшаяся соотношением общего объема кровопотери ко времени, от момента травмы. Для каждой из степеней шока (объема кровопотери) и были рассчитаны индексы тяжести травмы печени.

Среднее время доставки пострадавших в стационар, по нашим данным, равнялось 60 мин. Полученные величины мы условно обозначили как степень тяжести повреждения печени. Для 1 степени указанный индекс составил - 8,3, для 2- 16,0, для 3- 25, для 4- более 26,0.

В известной шкапе бальной оценки шокогенности сочетанныхтравм по Ю.Н. Цибину (1978) повреждения печени оцениваются в 6 баллов. Нами величина шокогенности при монотравме печени принята условно за 0 баллов. Путем сложения индекса скорости кровотечения и балла шокогенности была получена безразмерная величина, которая характеризует степень тяжести шокогенной травмы печени как при изолированных, так и сочетанных ее повреждениях.

С = ~+В, где:

А- объем кровопотери; Т- время прошедшее с момента травмы; В- балл шокогенности (по Ю.Н. Цибину); С- степень тяжести шокогенной травмы печени.

Анализ изученного нами материала показал, что предложенная классификация шокогенной травмы печени, в отличие от рекомендуемых ранее, полнее и надежнее отражает тяжесть самого ранения и общего состояния пострадавшего. К тому же она более универсальна.

На основании приведенной классификации все пострадавшие были распределены на 4 клинических группы. К пострадавшим с повреждениями 1 степени тяжести повреждений печени были отнесены - 57%, ко 2 - 21%, к 3 - 14% и к 4 - 10%. Для каждой из групп были определены показания, сроки и объем оперативных вмешательств.

Пострадавшие с повреждениями печени доставлялись, как правило, в состоянии травматического шока, поэтому каждая из рассмотренных групп больных была проанализирована и в зависимости от степени тяжести шока. Так пострадавшие с первой степенью разрывов печени в 14,5% случаях были доставлены с шоком I степени, 18,6% с шоком II степени, 6,2% с шоком III степени. У указанного контингента пострадавших основными шокогенными факторами были внепеченочные повреждения.

Пострадавшие со второй степенью разрывов печени в 17,2% доставлены с шоком I степени, в 14,5% - с шоком II степени, и в 5% - с шоком III степени. Пострадавшие с 3 степенью разрывов печени распределились следующим образом: с шоком II степени - 4,7%, с шоком III степени -10,9%. Шок I степени в этой группе не наблюдался.

Больных с 4-ой (крайне тяжелой степенью повреждений печени) было 8,3% от общего числа пострадавших, все они доставлены с шоком III степени или в терминальном состоянии. Очевидно, что при второй, третьей и четвертой степенях повреждений печени, они могутбыть ведущими в патогенезе шока при политравме.

Используя клинический опыти данные, полученные в результате наблюдений, мы определялихирургическуютактику ихарактерпредоперационной подготовки при сочетанных травмах печени в зависимости от особенностей и объема ее

повреждений. Она была подразделена нами на ряд этапов с обязательным включением следующих мероприятий:

1 - ориентировочного определения объема кровопотери (по величине индекса Алговера, удельному весу крови, величине гематокрита и т.д.).

2 - определений группы крови и обеспечения достаточного объема гемотрансфузий донорской кровью.

3 - катетеризацию любой из центральных вен (как правило подключичной, реже бедренной), что позволяет определять центральное венозное давление (ЦВД).

4 - инфузионную терапию - сразу же при поступлении пострадавшего в реанимационное отделение (операционную).

5- перевод пострадавших с шокогенной травмой печени на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), а затем на эндотрахеапьный наркоз.

6 - экстренную декомпрессию плевральной или плевральных полостей путем дренирования или перевода закрытого пневмоторакса в отрытыйу пострадавших с торако - абдоминальными травмами, сопровождающимися гемо-пневматороксом различной степени тяжести. Целесообразно введение иглы Дюфо или иглы с клапаном во втором межреберьи.

Специальной укладки на операционном столе пострадавшие не требуют. Оптимальное положение - лежа на спине. Наиболее рациональным оперативным доступом при подозрении на травму печени (в условиях шока) является срединная лапаротомия.

Любое оперативное вмешательство при шокогенной травме печени имеет характер реанимационного пособия и является компонентом противошоковой терапии, т.к. оно прежде всего направлено на остановку кровотечения. Именно поэтому подавляющее большинство пострадавших были оперированны в экстренном порядке (таких операций, в сроки до одного часа выполнено 63).

Были определены следующие показания к экстренной лапаротомии при шокогенной травме печени:

1- гемоперитонеум объемом более 500,0 с признаками продолжающегося кровотечения и нестабильной гемодинамикой. Объем крови в брюшной полости определяется ультразвуковым методом или визуально (во время операции). Тяжесть повреждения печени оценивается по ранее описанной формуле

2- сочетанные торако- абдоминальные повреждения с признаками нарастающего или напряженного гемопневмоторокса. Основным показанием к экстренной операции является прогрессирующая острая дыхательная недостаточность на фоне продолжающегося внутриполостного кровотечения.

3- повреждения магистральных сосудов печени, в том числе НПВ.

Срочных операций при шокогенной травме печени было выполнено семь у

пострадавших с небольшим объемом гемоперитонеума (до 500 мл) и травмой печени I и II степени тяжести с незначительным темпом кровотечения. Эти операции выполнялись в сроки более 1 часа с момента поступления.

В группе сравнения из 128 больных с шокогенной травмой печени по экстренным показаниям были выполнены лапаротомии у 93, а по срочным- у 35.

В ходе хирургического пособия у пострадавших с травмой печени мы выделяем пять этапов:

1. Реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

2. Временная тампонада поврежденных участков печени.

3. Мобилизация печени.

4. Интраоперационная диагностика источника кровотечения и степени тяжести повреждения печени, ревизия ран. Определение наиболее опасных повреждений печени, к которыми относятся: повреждения правой печеночной вены в толще печени, ранения IV сегмента печени с повреждением НПВ, отрыв левой печеночной вены от НПВ, повреждения средней печеночной вены в I сегменте,

. а также воротной вены в портальных воротах печени.

5. Определение характера и объема операции на основании анализа перечисленных данных.

Наиболее сложным моментом при хирургическом лечении грубых повреждений печени и ее сосудов являются способы остановки кровотечения. Для этой цели при сочетании травмы печени и какого-либо магистрального сосуда нами был предложен оригинальный способ восстановления целостности его сосудистой стенки (методика защищена патентом и внедрена в хирургическую практику). Так, известно, что травма нижней полой вены и печеночных вен нередко приводит к фатальному кровотечению. Сложность его остановки обусловлена значительным дефицитом времени, сложными техническими условиями проведения операции, значительным темпом кровотечения.

Предложенная методика, пригодная для НПВ и других сосудов, заключается в следующем: выявляется место повреждения сосуда, затем в его просвет через дефект стенки вводится катетер Фолея, гидравлическая манжета расширяется стерильным раствором до размера, превышающего размер дефекта, и катетер подтягивается таким образом, чтобы он обтурировал дефект сосуда на всем протяжении, не перекрывая его просвета. Этим достигается временный гемостаз, и без полной обтурации просвета сосуда. Далее накладываются узловые швы на верхний и нижний углы разрыва или раны, чтобы не дать им увеличиться по длине, затем отдельные узловые швы вплоть до самого катетера. Последний шов (П-образный) затягивается тотчас после опорожнения манжеты и извлечения катетера. Гемостаз становится окончательным (см. рис). Описанный способ с положительным результатом был использован нами у 7 больных не только при ранениях НПВ, но и других сосудов. В том числе при отрыве левой печеночной вены от НПВ в области устья, при ранениях НПВ тотчас ниже заднего края печени, при дробовых ранениях бедренной артерии и ножевых ранениях общей подвздошной артерии и вены.

Преимущества описанного метода очевидны: он малотравматичен, ибо не требует мобилизации сосуда из ложа, исключает необходимость прекращения системного кровоснабжения печени и расширять объем операции, Обеспечивает сохранение кровотока по ушиваемому сосуду. Метод не требует специальной аппаратуры и подготовки хирурга. Он может быть использован в условиях

неспециализированного стационара. Сокращает сроки временного и окончательного гемостаза.

При шокогенной травме печени, в основной группе, и группе сравнения, чаще всего выполнялся шов печени с регионарным дренированием 38,2% и 40,6%, соответственно. Шов печени в сочетании с тампонадой ее разрывов прядью сальника на ножке использовали у больных указанных групп также в приблизительно равных соотношениях. Тугая тампонада марлевыми тампонами (как окончательный способ гемостаза) в основной группе применялся чаще. Тугая тампонада в сочетании с гепатопексией в группе сравнения использовалась редко и была выполнена всего у 7 больных, тогда как в основной - у 60. ПХО-резекции печени в основной группе были сделаны у четырех больных (трое выжили), тогда как в группе сравнения после такого вмешательства из 2-х

Способ восстановления целостности сосудистой стенки нижней полой вены в кавальных воротах печени

1. Манжетка 4. Швы

2. Катетер Фолея 5. Свободный просвет сосуда

3. Зажим 6. Нижняя полая вена

Таким образом, наиболее оптимальным сроком для операций при сочетанных повреждениях печени является 1 час с момента травмы. Предоперационная подготовка должна проводится кратковременно и максимально интенсивно. Наилучшим видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз. Из операционных доступов следует отдавать предпочтение тотальной срединной лапаротомии и лишь в исключительных ситуациях применять лапароторакотомию или лапарофреникоторакотомию. Хорошим гемостатическим эффектом обладает аппликация поверхностных трещин капсулы печени раствором капрофера, шов печени в различных модификациях (в сочетании с биологическим тампоном или о тугой тампонадой марлевыми тампонами, в условиях гепатопексии).

ПХО- резекция печени при крайне тяжелых ее повреждениях (III и IV степеней) является практически единственно надежным способом остановки кровотечения, невзирая на прогноз течения шока. Наложение холецистостомы при обширных разрывах печени не решает исхода лечения оперированных больных, но при массивных разрушениях печени уменьшаетжелчную гипертензию и вероятность желчеистечения в брюшную полость. При массивном внутрибрюшном кровотечении при травмах НПВ наиболее эффективным и надежным способом является ушивание поврежденной стенки сосуда предложенным нами методом.

Повреждения печени при сочетанной шокогенной травме могут приводить и приводят к многообразным расстройствам функций организма и развитию различных осложнений. Частота их возникновения различна при каждой степени тяжести травматического шока и находится в зависимости от данных прогноза.

Из 338 обследованных больных различные виды осложнений были диагностированы у 217, что составило 64,3%. В зависимости от результатов прогноза травматического шока, исследуемая группа была распределена следующим образом: с благоприятным исходом - в этой группе осложнения возникли у 29 из 110 человек (8,7%); при сомнительном прогнозе осложнения возникли у 81 из 118 больных (23,9%); среди пострадавших с неблагоприятным исходом осложнения возникли у 31,7%.

В группе сравнения различные виды осложнений возникли у 59,3% пострадавших. Из них при благоприятном исходе шока - у 8,9%, при сомнительном - у 31,1% и при неблагоприятном - у 19,3%. Из изложенного очевидно, что частота возникновения осложнений тем больше, чем тяжелее прогноз течения травматического шока. Это объясняется тем, что у пострадавших с неблагоприятным прогнозом наблюдается большее количество различных повреждений и, как правило, массивная кровопотеря. Из-за этого у них угнетены репаративные процессы и выявляется иммунодепрессия, что и способствует развитию гнойно- некротических осложнений. Все осложнения были распределены следующим образом: 1. Общехирургические осложнения- встречающиеся в послеоперационном периоде у любого оперированного больного. Среди них: нагноения ран, эвентрации, послеоперационные пневмонии, плевриты, эмпиемы плевры, ранняя спаечная острая кишечная непроходимость, тромбоэмболии легочной артерии

2. Осложнения, непосредственно не связанные с травмой печени-

обусловленные повреждениями других органов:

гнойные перитониты, поддиафрагмальные абсцессы, панкреатиты, несостоятельность швов тонкой и толстой кишок, кровотечения из культи сосудов ножки селезенки.

3. Осложнения, непосредственно связанные с травмой печени: внутрибрюшные кровотечения из раны печени (вследствие недостаточного

гемостаза); желчные перитониты, в результате плохого дренирования или недостаточного желчестаза; некрозы - секвестрации печени, вследствие повреждения питающих сосудов или неполноценной первичной обработки ран печени; поддиафрагмальные абсцессы, из-за неадекватного дренирования зоны повреждения печеночной паренхимы; желчные свищи, формирующиеся после извлечения тампонов и дренажей (как правило закрывавшиеся самостоятельно после ликвидации полости в зоне некроза или секвестрации поврежденного участка печени); внутрипеченочные гематомы, вследствие формирования полостей в результате неправильного наложения печеночных швов.

Развитие осложнений при шокогенной травме печени в значительной степени влияло на ее исход и определяло летальность.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика летальности у пострадавших с различными степенями тяжести травмы печени

Летальность

Степень тяжести травмы печени Основная группа Группа сравнения Достоверность различий

Всего А Б Всего А Б х2

I 143 13 9,0 51 3 6,8 0,51

II 124 19 15,3 37 11 29,7 3,9

III 53 9 17,0 39 15 38,4 5,38

IV 18 5 27,7 8 8 100,0 7,95

Всего 338 46 13,6 128 37 28,9 14,84

А - абсолютное число Б - в процентах

Летальностьу пострадавших с сочетанными шокогенными травмами печени в основной группе (338 пострадавших) составила 13,6%, тогда как в группе сравнения она была 28,9%. Изолированная травма печени, как более легкая, характеризовалась меньшей летальностью - в основной группе она составила 9,5%, а в группе сравнения 19,3%.

Наименьшее число умерших отмечалось при колото- резаных ранах печени: в основной группе и группе сравнения оно составило 11,4% и 30% соответственно. Наибольший процент смертельных исходов приходился на группу больных с размозжениями печени: в основной группе и группе сравненияон соответствовал 20% и 30%.

Наибольшее число умерших имели II и III степень тяжести повреждения паренхимы печени. Данные представлены в табл. 2. Статистическая достоверность различий оценена по х2-

Разработанные и апробированные нами диагностические и лечебные алгоритмы, предложенная хирургическая тактика и оперативные приемы позволили снизить уровень послеоперационной летальности почти на 20% в группах больных с благоприятным и сомнительным прогнозом течения шока, а у пострадавших с неблагоприятным прогнозом- на 13%. Предложенные алгоритмы и хирургическая тактика достаточно универсальны и просты, они могут быть использованы как в специализированных, так и в неспециализированных хирургических стационарах и хирургами различного уровня профессиональной подготовки.

ВЫВОДЫ

1. Повреждения печени, той или иной степени, выявляются более чем у 20% пострадавших с сочетанной шокогенной травмой. Течение этих травм при их сочетании с другими повреждениями, характеризуется значительно большей тяжестью, чем при изолированной травме. Особенно тяжелое течение травматической болезни выявляется при сочетании повреждений печени с торако-абдоминальной и черепно- мозговой травмой.

2. Сочетанные травмы печени протекают наиболее тяжело при ее обширных повреждениях в зоне 5-8 сегментов, разрывах крупных сосудов, сопровождающихся массивной кровопотерей и открытых повреждениях 1 и 4 сегментов.

3. Диагностика повреждений печени должна основаться на детальном клиническом обследовании пострадавших с использованием таких инструментальных методов, как лапароцентез, лапароскопия, УЗИ и т.д.

Разработанный и апробированный в клинике диагностический алгоритм позволил облегчить и усовершенствовать диагностику и сократить число диагностических ошибок с 23 до 15%.

4. Наиболее оптимальным способом восстановления целостности магистральных сосудов печени и остановки кровотечения из них является предложенный и апробированный метод наложения узловых швов на рану сосуда на катетере Фолея, обтурирующем рану при сохранении кровотока по сосуду.

Этот способ имеет явные преимущества перед использовавшимися ранее. Он отличается простотой и надежностью.

5. Сроки, объем и характер операций при сочетанных повреждениях печени должны основываться на оценке степени тяжести ее травмы, которая надежнее всего определяется по эмпирической формуле, базирующейся на оценке темпа кровопотери и бальной оценке шокогенности травмы. Использование такого подхода позволило уменьшить уровень послеоперационной летальности почти на 20%, а у больных с сомнительным и неблагоприятным прогнозом течения шока на 13%.

6. Наиболее частыми осложнениями у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой печени являются:

а. пневмонии - 68%;

б. некроз и секвестрация печени - 6,4%;

в. желчный перитонит и свищи - около 3%.

Профилактика и лечение этих осложнений должно быть комплексным, включающим терапевтические и хирургические приемы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для улучшения диагностики повреждений печени должен быть использован диагностический алгоритм.

Для определения хирургической тактики у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой печени должна быть использована классификация ее повреждений, основанная на вычислении эмпирического индекса тяжести травмы печени.

Объем хирургического вмешательства должен быть выбран оптимально в зависимости от степени тяжести сочетанной шокогенной травмы.

Для остановки кровотечения при повреждениях магистральных сосудов печени необходимо использовать предложенный способ восстановления целостности сосудистой стенки с применением катетера Фоле я, а также использование модифицированного шва Овре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

Успешное лечение разрыва печени и нижней полой вены у пострадавшего с шокогенной сочетанной травмой // Вестн. хирургии, 1992, №5, - С.

Непосредственные повреждения органов брюшной полости при сочетанных травмах живота и их роль в развитии травматической болезни // тезисы докл. на юбилейной конференции посвящ. 100-летию проф. И.Р.Петрова, Спб, ВМедА, 1993, (Соавт.- Карташкин В.Л.)

Причины осложнений и летальности при сочетанной шокогенной травме печени // Респ. сб. науч. тр. "Шокогенная травма и угрожающие жизни состояния в практике скорой помощи", СПб 1995, С. 61-66.

Огнестрельные ранения мирного времени//Респ. сб. науч.тр. "Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени", СПб 1996, С. 17-27 (Соавт. Шапот Ю.Б.; Александров Н.Ю.).

Шокогенная травма печени // Тезисы докл. на Всероссийской научно-практ. конф. посвящ. 65-летию каф. ВПХ ВМедА, СПб 1996, С. 101.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗА ТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

"Способ восстановления целостности стенки кровеносного сосуда" Патент на изобретение № 2056796, 1996.

Рационализаторское предложение "Модификация шва печени по Овре" Удостоверение № 836, 1996, СПб НИИ СП им. И.И. Джанелдзе.