Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности

ХУСЕНОВ Бобокалон Асадович

На правах рукописи (

ВЫБОР МЕТОДА ГЕМОСТАЗА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ПОЛИМОРБИДНОСТИ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О и ГГН 2015

Санкт-Петербург - 2015

005562836

005562836

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Глушков Николай Иванович - доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: Синенченко Георгий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации, начальник 2-ой кафедры (хирургии усовершенствования врачей)

Седов Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургии факультетской с курсами лапароскопической и сердечно-сосудистой хирургии с клиникой

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «13 »ноября 2015 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07. при ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Ки-рочная д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации» (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47) м на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан « \ С » (1-1 ИТЛ'П^ 2о(5 г. Ученый секретарь диссертационного совета // /

доктор медицинских наук доцент У / я Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения одни из наиболее частых ситуаций, требующих оказания неотложной медицинской помощи. Несмотря на несомненные успехи в лечении таких больных, общая летальность при язвенных кровотечениях па сегодняшний день составляет 13-15 %, а послеоперационная колеблется от 12-25 % (Brehant. О. et al 2008; Ступин В.А., и соавт., 2013).

Особую группу составляют больные пожилого и старческого возраста, число которых за последние годы значительно возросло (Leontiadis G.l et al. 2007; Луце-вич Э.В., Белов Н.И., 2008; Курбанов Ф.С и соавт., 2009: Багненко С.Ф и соавт., 2011).

Общая летальность в этой группе больных достигает 40 %, а послеоперационная летальность, особенно при оперативных вмешательствах, выполненных на фоне продолжающегося кровотечения или при его рецидиве, составляет 55-75% (Луцевич Э.В., и соавт., 2008: Tsoi К. et al. 2010; Репин В.Н и соавт.. 2010; Лебедев Н.В., и соавт., 2013).

Тяжелые сопутствующие заболевания у 58-93.5% пациентов пожилого и старческого возраста ухудшают их состояние и значительно увеличивают риск оперативного вмешательства при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Тяжелое заболевание, сопровождающееся сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, вызывает гипоксию слизистой оболочки желудка и снижение ее резистентности. Это способствует обострению хронической язвы с последующим разрушением сосуда и возникновением язвенного кровотечения. В свою очередь, массивные и быстрые геморрагии вызывают гипоксию патологически измененных внутренних органов и по этому, развивается порочный круг. (Горбашко А.И.. 1974; Чернооков А.И., и соавт 2010; Сажин В.П., и соавт., 2013).

Активная и активно-выжидательная тактика лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями приводит к высокой послеоперационной летальности и поэтому не приемлема для данной категории больных (ВгеИагП, О. сЧ а1. 2008; Шугаев А.И. и соавт., 2009; Ку-бышкин В.А., и соавт.. 2013 г).

Нет сведений о взаимосвязи дегенеративных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК и кровоснабжения этих органов.

Окончательно не изучены морфологические особенности язвенных дефектов слизистой оболочки желудка у больных пожилого и старческого возраста.

Не изучена особенности кровообращения в бассейне чревного ствола при га-стродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста и не определены основные гемодинамические факторы риска развития рецидива.

Нет четких указаний на выбор метода эндоскопического гемостаза у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от локализации, вида язвенного дефекта и физиологического состояния больных.

Степень разработанности темы исследования

До настоящего времени остаются достаточно высокими показатели осложнений и летальности даже при паллиативных оперативных вмешательствах в группе больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В большинство случаев риск операции превышает риск самого кровотечения в условиях мультиморбидности пациентов. В этих условиях необходимо дальнейшее совершенствование хирургической тактики при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях у данной категории больных для улучшения результатов лечения.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения га-стродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.

Задачи исследования:

1. Изучить причины возникновения и особенности клинической картины га-стродуоденальных кровотечений у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.

2. Изучить морфологические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК у больных пожилого и старческого возраста при язвах, осложненных кровотечением.

3. Методом ультразвукового дуплексного сканирования изучить особенности гемодинамики в бассейне чревного ствола и определить основные гемоди-намические факторы риска развития язвенных гастродуоденальных кровотечений.

4. Дать оценку эффективности различным методам эндоскопического, фармакологического и оперативного гемостаза.

5. Разработать и обосновать индивидуализированный лечебно-диагностический алгоритм гастродуоденальных кровотечений с учетом объективной оценки тяжести состояния по шкале SAPS, в зависимости от активности кровотечения.

Научная новнзна исследования

Выявлено, что степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения и де-компенсированные сердечно-сосудистые заболевания носят взаимоотягощающий характер, при этом клиническая картина имеет стертую симптоматику.

Установлено, что имеющиеся дегенеративно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ишемического генеза являются основной причиной возникновения острых язв.

В результате изучения зависимости тяжести кровотечения от физиологического состояния пациентов, установлено, что при тяжести состояния выше 21 балла и интенсивности кровотечения Forrest la риск операции превышает риск кровотечения.

Установлено, что при ультразвуковом дуплексном сканирование кровотока в бассейне чревного ствола при гастродуоденальных кровотечениях из острых язв у больных пожилого и старческого возраста в 98% случаев имеются гсмодинамиче-ские изменения в бассейне чревного ствола, обуславливающие риск развития рецидива кровотечения. При стенозе чревного ствола более 50% риск развития рецидива кровотечения из острых язв возрастает в 2,5 раза.

Разработана индивидуализированная комплексная тактика лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста с применением современных методов эндоскопического и фармакологического гемостаза, которая позволила снизить послеоперационную летальность с 20% до 7,1%.

Теоретическая п практическая значимость работы

Применение комплексной фармакотерапии в сочетании с современными методами эндоскопического гемостаза, с учетом тяжести кровопотери и физиологического состояния пациентов, позволяет уменьшить число вынужденных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и улучшить результаты лечения.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования - больные с желудочно-кишечными кровотечениями, находящиеся на стационарном лечении. Предмет исследования - причины возникновения и особенности клинической картины гастродуоденальных кровотечений у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных пожилого и старческого возраста основной причиной желудочно-кишечных кровотечений являются острые язвы, возникающие вследствие ишемии и дегенеративно-дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. При стенозе чревного ствола более чем на 50%, риск развития рецидива гастродуоденального кровотечения возрастает в 2.5 раза, что обусловлено генерализованным атеросклеротическим поражением.

3. При тяжести физиологического состояния больных с гастродуоденальны-ми кровотечениями выше 21 балла по шкале SAPS и интенсивности кровотечения Forrest la риск операции превышает риск кровопотери и поэтому активная хирургическая тактика у данной категории больных неприемлема.

4. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм с применением современных методов эндоскопического гемостаза и фармакотерапии, с учетом активности кровотечения и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS, позволяет снизить летальность с 20% до 7,1%.

Степень достоверности п апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов (140 человек) и лиц контрольной группы (50 человек), адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки.

Материалы данной диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию А.И. Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург 2008), в Госпитале для ветеранов войн (Санкт-Петербург. 2009); научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной

медицины» (Санкт-Петербург 2009); заседании кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова от 15 марта 2014 г. протокол № 5; на заседании Проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" хирургического факультета ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России от 21 февраля 2014 г. протокол № 2.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего 11 рофесс и о н ал ы i о го образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГБУЗ «Госпиталь для Ветеранов Войн».

По материалам исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в получение результатов

Автором диссертационного исследования выполнен набор больных в основную и контрольную группы, проведено клиническое обследование и инструментальные диагностические мероприятия. Автор участвовал в проведении оперативных вмешательств, систематизировал и выполнял статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 22 таблицы и 26 рисунков. Указатель литературы включает в себя 175 отечественных и 64 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы п методы исследования

В основу диссертационной работы положено изучение клинического материала кафедры общей хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Проведен анализ результатов обследования и лечения 190 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Средний возраст пациентов составил 80.3 ± 5.5 лет. Мужчин было 90 (43,4%). женщин 100 (53.6%). Из представленных данных видно, что большинство пациентов относились к группе старческого возраста с преобладанием женщин.

В основную группу наблюдения вошли 140 больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с тяжелой сопутствующей патологией. при лечении которых были использованы современные методы эндоскопического гемостаза.

Контрольную группу составили 50 больных пожилого и старческого возраста, так же с гастродуоденальными кровотечениями из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и аналогичными сопутствующими заболеваниями, для лечения этой группы применяли традиционные оперативные вмешательства.

У всех больных имелось от 2 до 5 и более сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что в 43% случаев наблюдались тяжелые осложнения атеросклероза: инфаркт миокарда, постоянная форма мерцательной аритмии, острые нарушения мозгового кровообращения. У 98,8 % больных имелись ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

Таким образом, в 98,8% случаев у больных имелось несколько сопутствующих заболеваний. При этом у 23(12,1%) был острый инфаркт миокарда, а у 20(10,5%) - острое нарушение мозгового кровообращения.

У всех больных кровотечение было диагностировано на основании клинических признаков: мелена у 168(88,4%) больных, рвота с примесью старой и свежей крови у 136(71,5%), коллаптоидное состояние у 172(90,5%) и другие симптомы. Как видно из представленных данных ведущими признаками кровотечения были бледность кожных покровов, мелена и рвота с примесью крови. Однако, в отличие от других возрастных групп, у данной категории больных основным признаком кровотечения являлось, наличие мелены (88,4%).

Тяжесть кровотечения определяли согласно классификации А.И Горбашко (1974 г).

Для объективной оценки тяжести состояния и прогноза исхода заболевания, мы использовали интегральную оригинальную упрощенную шкалу SAPS(Origina! Simplified Acute Physiology Score) 1984г. Из таблицы 1 видно, что при увеличении значения SAPS увеличивается вероятность неблагоприятного (летального) исхода заболевания, при тяжести состояния больного более 21 балла летальность, достигает по нашим данным 100%.

Таблица 1. Распределение больных и летальность в зависимости от тяжести состо-

яния по шкале SAPS

Баллы по шкале SAPS Число больных Число летальных исходов(%)

5-8 60 -

9-12 68 15 (22%)

13-16 30 15 (50%)

17-20 19 18(94,7%)

>21 13 13 (100%)

Всего 190 61 (31,9)

Наиболее достоверным методом диагностики эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, является фиброгастродуоденоскопия. В большинстве случаев мы использовали для ФГДС современную цифровую видеоаппаратуру. что позволяло не только оценить характер эрозивно-язвеиного процесса и его осложнение, но и проследовать динамику, выполнить биопсию и провести лечебную манипуляцию. Показаниями к проведению эндоскопического гемостаза являлись: продолжающееся кровотечение (Forrest -Ia, Fönest -lb). При неустойчивом гемостазе (Forrest -IIa, Forrest -IIb и Forrest -Пс) так же проводили эндоскопический гемостаз.

Для изучения показателей гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста с кровотечением из острых язв выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование чревного ствола в сроки от 24 до 72 часов после эпизода кровотечения (таб. 2).

Таблица 2. Параметры серошкалыюй эхографии и импульсно-волновой допплеро-

графии чревного ствола у больных пожилого возраста

Группы Диаметр V max V min % стеноза

ЧС (см) (см/сек) (см/сек)

контрольная груп- 0.57±0,2 124±18 40±13 не значим

па (п= 32)

II основная группа 0,48±0,1 186±14 56±22 20-25%

без рецидива кро-

вотечения(п=26)

III основная группа 0,36±0,05 83±16 37±18 50-75%

с рецидивом крово-

течения (п=9)

У пациентов основной группы отмечаюсь увеличение скоростных показателей кровотока в первые сутки после кровотечения.

Исследование проведено у 35 пациентов в условиях отделении реанимации и интенсивной терапии. Контрольную группу 32 человек составили пациенты с другой патологией органов брюшной полости (ободочной кишки).

Учитывая тяжелое состояние, выраженный метеоризм, отсутствие возможности тщательно подготовить больных к исследованию, достоверно оценить показатели гемодинамики в левой желудочной, селезеночной и печеночной артериях не представлялось возможным.

Достоверно можно было оценить лишь диаметр и показатели гемодинамики в чревном стволе.

Результаты исследования их обсуждения

Во время фиброгастродуоденоскопии продолжающееся кровотечение выявлено у 58 (30,5%) (Forrest I), состоявшееся кровотечение у 115 (60,5%)(Forrest II), и анамнестическое желудочно-кишечное кровотечение у 17 (8,9%)(Forrest 111) пациентов.

Легкая степень кровопотери диагностирована у 45 (24%) больных, средняя степень у 72 (38%), тяжелая степень у 73 (38%). По нашим данным средняя и тяжелая кровопотеря составила 76,3%.

Чаще язвенный дефект обнаруживайся в желудке - 132 (69,5%) больных, язвы двенадцатиперстной кишки у 58 (30,5%). Острые язвы имели множественный характер и небольшие размеры, хронические язвенные дефекты чаще были одиночными, имели большие размеры. По нашим данным почти 70% язвенных дефектов имели размеры от 0.2 до 1 см, 21% от 1 см до 2 и 9,3% от 2,5 -3 см и более.

Из анамнеза установлено, что в связи с наличием различной сопутствующей патологией 39(20,5%) пациентов периодически принимали нестероидные противовоспалительные препараты, а 33(17,3%) пациента дезагреганты.

Показаниями к проведению эндоскопического гемостаза являлись: продолжающееся кровотечение (Forrest -la. Forrest - lb). При неустойчивом гемостазе

(Forrest -IIa. Fönest -IIb и - Forrest Ile) так же проводили эндоскопический гемостаз. У больных с анамнестическими язвенными гастродуоденальными кровотечениями (Forrest III) с учетом высокого риска развития рецидива кровотечения (локализация язвенного дефекта па малой кривизне желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишке, большие размеры язвы) эндогемостаз проводился профилактически.

Консервативная гемостатическая терапия была направлена на восстановление объема циркулирующей крови, профилактику лизиса образовавшего тромба, нормализации кислородной вместимости крови и коррекцию постгеморрагических нарушений функций органов и систем.

Следует отмстить, что мы отказались от применения традиционно применяемых препаратов при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, таких как ви-касол, кальция хлорид и аминокапроновая кислота, в связи с тем что, у пациентов пожилого и старческого возраста эти препараты увеличивают риск развития тром-боэмболических осложнений.

Антисекреторная терапия нами проводилось 140 пациентам основной группы с язвенными гастродуоденальными кровотечениями , и она в значительной степени оказывала влияние на возникновение рецидива кровотечения.

Больным основной группы в качестве стандартной противоязвенной терапии при положительном тесте на H.pylori использовали следующую схему лечения: ингибиторы протонной помпы + нифурогел 400 мг + Де-нол 240 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Кроме того, пациенты получали препараты редуцирующий кровоток в органах брюшной полости, такие как сандостатин (октреатид).

Так, при включении в комплексную консервативную терапию антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы) рецидив кровотечения наблюдался у 14(10%) больных из 140 пациентов, в то время как без применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) - у 16(44%) из 50 (р<0.05).

Установлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста эффективность противорецидивной терапии зависит от степени тяжести кровотечения, устойчивости гемостаза и локализации язв.

При устойчивом гемостазе рецидив кровотечения возник у 7 из 50 больных без применения ингибиторов протонной помпы. Следовательно, назначение антисекреторных препаратов при кровотечении Forrest IIa - Forrest IIb предотвращает развитие рецидива кровотечения в большинстве случаев. При активном кровотечении (Forrest la. Forrest lb) в группе больных с применением ингибиторов протонной помпы число рецидивов составил 13,3% в отличие группы без использования.

Экстренную фиброгастродуоденоскопию с целыо установления источника кровотечения проводили 140 пациентам основной группы. Из них с активным кровотечением ( Forrest la, Forrest lb) было 30 (21,4%) пациентов и 110 (78,6%) пациентам с признаками неустойчивого гемостаза (Forrest IIa, Forrest IIb и Forrest Пс). При этом язвенный дефект локализовался по задней стенке двенадцатиперстной кишки либо по малой кривизне желудка, размерами до 3 см.

76 (54,2%) пациентам применяли комбинированный метод гемостаза путем инъекцирования, диатермокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции или аппликации гемостатических препаратов (капрофер, этамзилат натрия, аминокапроно-вая кислота). Рецидив кровотечения возник у 4 (5,2%) пациентов.

Изолированные методы эндоскопического гемостаза (инъекцирование, диа-термокоагуляция, аргоноплазманная коагуляция, аппликации) применяли у 64 (45.8%) пациентов: из них у 25 инъекцирование, у 13 диатермокоагуляцию, у 12 АПК и у 10 аппликацию. Рецидив кровотечения возник у 10 (15,6%) пациентов.

Наиболее эффективными изолированными способами эндоскопического гемостаза при острых язвах оказалась аргоноплазменная коагуляция.

В группе больных с применением эндоскопического гемостаза от острой кровопотери умерло 10 (7.1%).

Различные оперативные вмешательства для остановки язвенных гастродуоде-нальных кровотечений проводили у 50 пациентам контрольной группы. Мужчин было 30(60%). женщин 20(40%). По возрасту, наличие сопутствующей патологии контрольная группа была сопоставима с основной группой.

Хроническая язвенная болезнь желудка диагностирована у 27(54%) больных, у 3(6%) острые язвы. У 18(36%) выявлены хронические язвы двенадцатиперстной кишки, у 2(4%) острые язвы. По нашим данным оперативные вмешательства чаще выполнялись у пациентов с хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 45(90%).

При анализе клинического материала установлено, что при увеличении значения по шкапе SAPS, увеличивается вероятность неблагоприятного (летального) исхода заболевания, при тяжести состояния больного более 21 балла летальность достигает 100%.

При анализе летальности у пациентов пожилого и старческого возраста выявлено, что в группе больных умерших от острой кровопотери, баллы по шкале SAPS достоверно выше, чем в группе умерших от других причин (р < 0,05).

Традиционные оперативные вмешательства по жизненным показаниям были произведены 50 пациентам с профузными гастродуоденальными кровотечениями или после рецидива кровотечения.

Объем оперативного вмешательства заключатся в прошивании язвы (24), прошивании язвы с пилоропластикой (10). иссечении язвы с пилоропластикой (8). резекции % желудка (6), субтотатыюй резекции желудка (1). экстирпации желудка (1). Наиболее частым оперативным вмешательством являлась прошивание кровоточащей язвы. Среди оперированных пациентов от кровопотери умерли 10 (20%).

На основании оценки риска кровотечения по Forrest и объективной оценки тяжести состояния по системе SAPS предложен оптимальный алгоритм лечения

больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (табл. 3).

Показаниями только к эндоскопическому гемостазу и комплексной консервативной терапии является высокий риск операции при оценке тяжести состояния больных по шкапе SAPS 9-21 батлов и интенсивности кровотечения F - la, F — lb и при состоявшемся кровотечение (Forrest — IIa. Forrest - IIb, Forrest — lie).

Показаниями к экстренной операции является продолжающееся кровотечение Forrest - la, Forrest - lb, в том числе рецидив при невозможности эндоскопической остановки, с оценкой состояния больных по шкале SAPS в 5 - 8 баалов и локализацией язвенного дефекта по задней стенке двенадцатиперстной кишки, либо по малой кривизне желудка с размерами более 2 см.

Показанием к срочному оперативному лечению является состоявшееся кровотечение с признаками высокого риска рецидива (Forrest IIa), при удовлетворительном и средней тяжести состоянии больных (5-12 баплов по шкале SAPS).

При тяжести состояния больных более 21 балла, послеоперационная летальность приближается к 100%, поэтому риск операции в таких случаях превышает риск кровотечения, что диктует проведении консервативной терапии.

Таблица 3. Алгоритм лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными

кровотечениями

Баллы по шкапе SAPS Интенсивность кровотечения по Forrest

Fla Fib Flla Fllb Flic

5-8 + + ± ЭГ ЭГ

9-12 ЭГ ЭГ ± ЭГ ЭГ

13-16 ЭГ ЭГ ЭГ ЭГ ЭГ

17-20 ЭГ ЭГ ЭГ ЭГ ЭГ

Более 21 ЭГ ЭГ ЭГ ЭГ ЭГ

* Примечание: + - экстренная операция, ± - срочная операция. ЭГ - эндоскопический гемостаз.

Таким образом, хирургическая тактика лечения больных пожилого и старческого возраста должна быть индивидуализированной с учетом клинической оценки тяжести состояния, интенсивности кровотечения и степени тяжести кровопо-тери.

При этом методом выбора в лечение следует считать современные методы эндоскопического гемостаза и фармакотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами возникновения острых гастродуоденальных кровотечений у пациентов пожилого и старческого возраста являются острые (63%) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов, а так же дегенеративно-дистрофических изменений слизистой оболочки вследствии ишемии.

2. Клиническая симптоматика язвенной болезни и острых гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста протекает атипично и в 6,3% не диагностируется своевременно.

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование в 98.2% позволяет определить ге-модинамические изменения в бассейне чревного ствола, обуславливающие риск развития рецидива кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При стенозе чревного ствола более 50% риск рецидива кровотечения возрастает в 2,5 раза.

4. Хирургическая тактика при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях у пациентов пожилого и старческого возраста зависит от вида и локализации язвенного дефекта, интенсивности кровотечения, тяжести крово-потери, степени тяжести состояния и уровня полиморбидности.

5. При тяжести состояния пациентов с острыми язвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями по шкале SAPS выше 21 балла, послеоперационная летальность приближается к 100%. что определяет консервативную тактику введения этой группы больных.

6. Комплексное индивидуализированное лечение острых язвенных гастродуо-денальных кровотечениях у пациентов пожилого и старческого возраста с применением современных методов эндогемостаза и фармакотерапии с учетом объективной оценки тяжести состояния больных, интенсивности кровотечения и прогнозирования риска развития рецидива кровотечения, позволяет снизить летальность от острой кровопотери с 20% до 7%. При этом методом выбора эндоскопического гемостаза при кровотечениях из острых язв следует считать аргоноплазменную коагуляцию с эффективностью - 91,7%, а при хронических язвах - комбинированный гемостаз, с эффективностью 94,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Противоязвенную терапию при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях целесообразно проводить ингибиторами протонной помпы с первых суток внутривенно болюсно 80 мг, затем непрерывно через ин-фузомат со скоростью 4 мг/сут в течение 72 часов. После 72 - часовой ин-фузии перевод на пероралыюй прием препарат в дозе 4 мг/сут в течение 2 недель.

2. Диагностическую и лечебную эндоскопию у пациентов с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо выполнить в условиях отделении реанимации и интенсивной терапии под контролем кардиомониторинга.

3. Для объективной оценки тяжести состояния пациентов с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями в условиях

полиморбидности целесообразно шире использовать шкалу SAPS. Для прогноза рецидива острых язвенных гастродуоденальных кровотечений целесообразно ультразвуковое дуплексное сканирование чревного ствола.

Оперативные вмешательства в срочном порядке целесообразно проводить при состоявшемся кровотечении и признаками неустойчивого гемостаза (Forrest IIa и Forrest II b) при тяжести состояния больных от I до 13 баллов по шкале SAPS с локализацией язвы на малой кривизне желудка и задней стенки двенадцатиперстной кишки более 2 см. Методом выбора следует считать операцию иссечения язвы.

ПЕРСПЕКТИВА ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в уточнении патогенетических механизмов формирования острых язв. причины возникновения рецидива кровотечения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фомин Д.Н. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов пожилого и старческого возраста. /Д.Н. Фомин.. A.B. Турина., C.B. Опенченко.. Б.А. Хусенов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины СПб МАПО 2008. - С.206-207.

2. Глушков П.И. Диагностика и лечение кровотечений из острых и хронических язв у больных старческого возраста. / Н.И. Глушков., Г.М. Горбунов.. Д.Н. Фомин., Б.А. Хусенов // «Проблемы хирургической гастроэнтерологии»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко.'- СПб, 2008. - С. 5356.

3. Хусенов Б.Л. Возможности эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из острых и хронических язв желудка и ДПК у больных старческого возраста в условиях полиморбидпости. / Б.А. Хусенов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины СПб МАЛО 2009.-С. 108.

4. Глушков Н.И. Оптимизация лечения острых желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста. / Н.И. Глушков., Г.М., Горбунов., Б.А. Хусенов // Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов. СПб, 2009. - С 53-57.

5. Глушков Н.И. Результаты эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста. / Н.И. Глушков., Г.М. Горбунов., Б.А. Хусенов // Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель. 140 лет со дня рождения. Материалы мемориальной научной конференции 18 декабря 2009 года под ред. А.П. Щербо. СПб, 2009. - С.195-199.

6. Глушков Н.И. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста. / Н.И. Глушков., Г.М. Горбунов., Б.А. Хусенов // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: сб. тезисов к Всероссийской конференции посвященной 100-летию со дня рождения Александра Андреевича Русанова. - СПб, 2009. - С. 56-58.

7. Глушков Н.И. Эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидпости. / Н.И. Глушков., Г.М. Горбунов., Б.А. Хусенов // Вестник Авиценны. 2009. - № 3. - С. 37-40.

8. Хусенов Б.А. Место лечебной эндоскопии в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста. / Б.А. Хусенов // Пушковские чтения. Тезисы докладов VI научно-

практической конференции геронтологии с международным участием посвященной памяти Э.С. Пушковой. СПб. 2010. - С. 210-211.

9. Глушков Н.И. Опыт лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста. / Н.И. Глушков., Г.М. Горбунов., Б.А. Хусенов // Материалы Всероссийской Пироговской хирургической недели. СПб, 2010. - С.212.

10. Хусенов Б.А. Современные методы диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста. / Б.А. Хусенов.. И.А. Яковлева // «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов великой отечественной войны» Сб. научных трудов Госпиталя для ветеранов войн СПб, 2010. - 255259.

11. Глушков H.H. Лечения острого язвенного кровотечения у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидностп. / Н.И. Глушков., Б.А. Хусенов., И.А. Яковлева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. № 9. - С. 64-66.

12. Глушков H.H. Эндоскопия в диагностике и лечение гастродуоде-нальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста. / Н.И. Глушков., Г.М. Горбунов., Б.А. Хусенов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последнпломного образования. - 2011. - Т.З, №1. - С. 28-30.

13. Глушков Н.И. Острые гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого п старческого возраста. / Н.И. Глушков., Г.М. Горбунов., Б.А. Хусенов // Скорая медицинская помощь. Российский научно-практический журнал. — 2011. —Т12,№ 2. - С. 59-61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление АПК - аргоно-плазменная коагуляция ГБ - гипертоническая болезнь ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДВС - днссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИПП — ингибиторы протонной помпы

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ-отделение реанимации и интенсивной терапии

СПРК - система прогноза рецидива кровотечения

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧС - чревный ствол

ЭКГ - электрокардиография

ЯГДК - язвенные гастродуоденальные кровотечения

Подписано в печать 09.09.2015. Формат 30x401''4 Усл. псч. листов 2,3- Тираж 100шт. Заказ № 2312

Отпечатано в типографии ООО "Префикс-Принт" 191014, Санкт-Петербург, Внлснский пер., 8 лит. А Тел. (812) 272-24-71, 273-22-27