Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы

На правах рукописи

КАПИТОНОВА Майя Азановна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских н

□0345Т8

Якутск - 2008

003457812

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Мединститута ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М. К. Аммосова»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор

Винокуров Михаил Михайлович

Официальные оппоненты: Лауреат государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор

Кузин Николай Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор

Игнатьев Виктор Георгиевич

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет (г. Москва)

Защита диссертации состоится « ^ 2008 г. в «_»

часов, на заседании диссертационного совета Д 212.306.05 в Якутском государственном университете им. М.К. Аммосова, по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского 58.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.

Автореферат разослан «_»__2008 г.

Ученый секретарь диссертационного < доктор медицинских наук ' ? ' ^ Ф.А.Захарова

диссертационного совета ^ '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Разработка вопросов тактики хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением является актуальной задачей в связи с распространенностью заболевания, тяжестью возможных осложнений (Жерлов Г.К. и др., 2001; Панцырев Ю.М. и др., 2005; Johnson A.G., 2000).

Летальность при язвенном гастродуоденальном кровотечениях на протяжении ряда лет остается неизменной и составляет 5-14% (Панцырев Ю.М. и др., 2000; Станулис А.,И и др.,2001; Park KG et al., 1994; Wang К et al., 1995); при продолжающемся кровотечении достигает 19-32% (Климович B.B. и др., 2000; Зайцев М.Г., 2003); при рецидивном - возрастает до 30-45% (Луцевич Э.В и др., 2000; Вербицкий и др., 2004; Swain С.Р., 2000). Особенно велика летальность среди лиц старше 60 лет - до 40% (Панцырев Ю.М. и др., 2000; Кузин М.И. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2002; Боженов О.Ю и др. 2005).

Одна из главных причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях — поздняя госпитализация. Не менее важными причинами являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, запоздалая операция, неправильно выбранный объем оперативного пособия, недостатки послеоперационного периода, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений (Кузин Н.М. и др., 2001; Хальзов К.В. 2003; Szura M., 2001).

Кроме того, сказывается увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, имеющих фоновые нарушения функций органов и систем в разной степени компенсации, у которых снижена устойчивость к острой кровопо-тере и операционной травме (Шугаев А.И. и др., 2001). Трудности в хирургическом лечении этой категории больных обусловлены не только выраженными функциональными нарушениями, но и морфологическими изменениями в зоне язв, которые создают технические трудности при любом методе оперативного лечения (Помелов B.C. и др., 1995; Майстренко H.A. и др., 2003).

Неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность, которая не имеет тенденции к снижению, заставляет нас совершенствовать имеющиеся методы и искать новые пути решения этой проблемы, чтобы обеспечить наиболее благоприятные исходы хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Основными критериями прогнозирования кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются тяжесть кровопотери и характеристика источника кровотечения. Дополнительными критериями вероятного рецидива являются повторные язвенные кровотечения в анамнезе, сочетание рвоты малоизмененной кровью и мелены, снижение коагуляционного потенциала крови, размер язвы более 2 см, ее локализация на малой кривизне тела желудка и задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (Зайцев М.Г., 2003). Прогнозирование степени риска возникновения повторного кровотечения из язвы дает возможность вы-

брать дальнейшую правильную хирургическую тактику, определить метод и объем оперативного вмешательства и тем самым уменьшить вероятность возникновения послеоперационных осложнений и летального исхода (Затева-хин И.И. и др., 2005).

Стойко Б.В. (1997) предлагает выделять степени риска возникновения повторного кровотечения гастродуоденапьной язвы на основе комплексного обследования с учетом показателей регионарного кровотока, желудочной секреции, зараженности хеликобактером, активности процессов перекисного окисления липидов, а также данных эндоскопии и лабораторных показателей крови. При высокой угрозе рецидива кровотечения установлена высокая степень инфицированное™ хеликобактером антрального отдела желудка, которая считается дополнительным фактором риска развития рецидива гастродуоденального кровотечения (Аль-Сабунчи, 1998).

Отсутствие единых рекомендаций по диагностике и лечению гастродуо-денапьных кровотечений язвенной природы, трудность выбора оптимального времени и объема операции для каждого больного пока ещё не позволяет достичь удовлетворительных результатов (Лобанков В.М., 2005; Шевченко Ю.Л. и др., 2006).

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденапьным кровотечением.

Задачи работы:

1. Проанализировать результаты лечения больных с язвенным гастродуоденапьным кровотечением первого периода наблюдения (1997-2001 гг.) и выявить положительные и отрицательные стороны ранее применявшейся лечебной тактики.

2. Разработать и применить в клинической практике интегральную шкалу прогнозирования риска рецидива язвенного кровотечения на основе значимых диагностических признаков рецидива кровотечения.

3. Внедрить в клиническую практику метод балльной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS) с язвенным гастродуоденапьным кровотечением для определения объема и метода операции.

4. Усовершенствовать и внедрить в хирургическую практику лечебно-диагностический алгоритм лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, положив в его основу прогнозирование рецидива кровотечения и оценку тяжести физиологического состояния (SAPS).

5. Оценить эффективность использования усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма хирургической тактики при язвенном гастродуо-денальном кровотечении во втором периоде наблюдения (2002-2006 гг.).

Научная новизна работы состоит в усовершенствовании и внедрении лечебно-диагностического алгоритма хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, основанного на интегральной шкале подсчета признаков рецидива кровотечения и оценке тяжести физиологического состояния больных SAPS, которые позволяют прогнозировать риск рецидива кровотечения и выбрать оптимальный вид и объем оперативного вмешательства индивидуально для каждого больного. Результатом применения усовершен-

ствованной хирургической лечебной тактики при кровоточащей гастродуоде-нальной язве явилось улучшение ближайших результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым осложнением язвенной болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Традиционная тактика ведения больных с язвенным гастродуоденапь-ным кровотечением не учитывала возможный рецидив кровотечения.

2. Шкала подсчета диагностических признаков кровотечения позволяет прогнозировать вероятный рецидив кровотечения.

3. Интегральная шкала прогнозирования рецидива кровотечения и использование метода балльной оценки тяжести физиологического состояния (SAPS) позволяют улучшить результаты лечения больных.

Практическая значимость. С помощью рекомендуемого лечебно-диагностического алгоритма при язвенном гастродуоденальном кровотечении, основанного на применении интегральной шкалы прогнозирования рецидива кровотечения и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS), уточнены время и показания к оперативному вмешательству, длительность предоперационной подготовки, объем и методы операции, а также место и роль эндоскопического гемостаза.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургии Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи (РБ № 2 - ЦЭМП) и Верхневилюйской, Вилюйской, Мегино-Кангаласской, Намской, Чурапчинской центральных районных больницах (ЦРБ) Республики Саха (Якутия).

Основные положения исследования используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Медицинского института Якутского государственного университета для обучения студентов, интернов и клинических ординаторов.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова (2002-2007 гг.); II, Ш, IV,V республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск 2002, 2003, 2004, 2005); IX Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), X Российско-Японском международном симпозиуме (Ниигата, 2004); V, VI, XI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, НЦХ РАМН, 1999, 2000, 2007), на совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной и общей хирургии Медицинского института ЯГУ, ученого совета Якутского научного центра СО РАМН; врачей экстренного хирургического отделения, колопрокто-

логического отделения, отделения гнойной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи (май 2008 г.);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в реферируемых журналах - 2.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем работы составляет 123 страниц. Текстовая часть иллюстрирована 3 рисунками и 45 таблицами. Библиографический указатель включает 132 отечественных и 43 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В основу работы положен клинический анализ результатов исследований и лечения 495 больных, лечившихся в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 и Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи (ЦЭМП) г. Якутска за период с 1997 по 2006 гг. по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения. Из 495 больных мужчин было 384(77,5%), женщин 111(22,5%). Возраст больных варьировал от 15 до 93 лет, наибольшее число поступивших люди трудоспособного возраста - 325(65,7%), старше 60 лет - 90 (18,2%).

эо (18)--га^ 96(19)

О 15-30 лет (молодые)

Ш 31-60 лет {больные трудоспособного возраста) □ 60 и старше (пожилые )_

Рис. 1. Распределение больных по полу. Рис. 2. Распределение больных по возрасту.

Больные доставляются, как правило, бригадами станции скорой медицинской помощи и санитарным транспортом из поликлиник и других лечебных учреждений г. Якутска, а также санитарной авиацией из центральных районных больниц.

В зависимости от применявшейся в различные годы лечебной тактики больные распределены на две основные группы. Первую (контрольную) группу составили 232(46,9%) больных с язвенным гастродуоденальным кровотечени-

ем, прошедших лечение с 1997 по 2001 гг. Клинический материал данного периода послужил основой для изучения клинической структуры, результатов лечения, причин развития послеоперационных осложнений и летальности при язвенном гастродуоденапьном кровотечении. Во вторую (основную) группу включены 263 (53,1%) больных, наблюдавшихся с 2002 по 2006 гг. В этот период наблюдений применялся разработанный нами усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм хирургической тактики.

При поступлении всем 495 больным проводились стандартные клинико-диагностические методы исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, гематокрит, группа крови и резус-фактор; электрокардиограмма.

Ведущим методом диагностики язвенного гастродуоденального кровотечения являлась экстренная лечебно-диагностическая фиброгастродуоденоско-пия, которая проведена всем больным. У 335(67,7%) больных источником кровотечения была язва двенадцатиперстной кишки, у 160(32,3%) - язва желудка. При определении активности кровотечения придерживались классификации Forrest (F) [1974].

За период с 1997 по 2006 гг. операция по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения проведена у 221 больного, из них мужчин 154(74,2%), женщин 57(25,8%). Большинство оперированных - 149(67,4%) - в возрасте от 20 до 50 лет, остальные - 72(32,6%) - старше 50 лет.

Первичная оценка тяжести состояния больных проводилась по шкапе SAPS (Simplified Acute Physiological Score) - упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений (Le Gall J. R., 1984). Для определения лечебной тактики больные оценивались по шкале прогнозирования рецидива кровотечения. Все полученные нами данные из истории болезни вводились в персональный компьютер для дальнейшей статистической обработки с использованием современных программ прикладной математики Excel 7.0 и Statistica (2000 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика и результаты лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в 1997-2001 годы (контрольная группа).

В первом периоде наблюдения в хирургическое отделение поступило 232 (46,9%) больных. Из них мужчин - 184(79,3%), женщин - 48(20,7%). Среди мужчин преобладал возраст 31-50 лет (45,1%), среди женщин возраст 41-60 лет (52,1%). Язвенное гастродуоденальное кровотечение чаще наблюдалось у наиболее трудоспособного по возрасту населения, что определяет социально-экономическую значимость проблемы лечения осложненной формы язвенной болезни вообще. В наших исследованиях, в большинстве случаев преобладали больные молодого и среднего возраста (21-50 лет).

Учитывая, что при прогнозировании рецидива кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большинство исследователей придает важное значении размеру язвы и ее локализации, мы проанализировали больных кон-

трольной группы по этим параметрам. С язвенной болезнью желуиса диагностировано 94(40,5%) больных, а с язвенной болезнью двенадцатшкрстной кишки. 138(59,5%) больных. Локализация язвы в желудке наблюдалась в теле -39(16,8%), пилорическом отделе 29(12,5%), дне желудка - 8(3,4%), редко в кардиальном отделе - 1 (0,4%); ДПК: на передней стенке - 53(22,8%), задней стенке - 36(15,5%), передне-верхней - 31(13,4%), передне-нижней стенке- 18(7,8%).

Наиболее часто кровотечение возникало из язв диаметром до 1 см

- 145(62,5 %), затем диаметром 1-2 см - 54(23,3 %) и более 2 см - 33(14,2%). У 18(7,8 %) больных была отмечена двойная локализация язв, у 27(11.6%) больных было сочетание язвы желудка и ДПК, множественные язвы желудка

- у 14(6,0 %) больных.

Эндоскопическая характеристика больных с язвенным гастродуоденаль-ным кровотечением и сроки произведенных оперативных вмешательств представлены ниже (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных контрольной группы по эндоскопической характеристике и срокам операции

Клиническая Эндоскопическая и Хирургическая Число больных

группа клиническая характеристики тактика абс. М±т, %

1 группа Продолжающееся Экстренная операция 26 20,3±3,5

кровотечение Профузное Экстренная операция 6 4,7+1,9

кровотечение в течение 1 часа.

2 группа Состоявшееся кровотечение. Рецидив кровотечения, появление дегтеобразного стула, понижение АД, появле ние тахикардии, падение Экстренная операция в течение 1 часа с момента возникновения рецидива кровотечения 21 16,4±3,3

НЬ, Ш, эритроцитов После массивного кровотечения без признаков продолжающегося Восполнение кровопотери, операция в 1 -е сутки 36 28,1+4,0

кровотечения

Остановившееся крово- Гемостатическая 39 30,5+4,1

течение с устойчивым гемостазом с кровопо- терапия, противоязвенное лечение. Оперативное

терей легкой и средней вмешательство по относи-

степени тяжести тельным показаниям

Всего 128 100,0

Прогностически более неблагоприятным является продольный разрыв, поскольку в этом случае замедляется процесс тромбирования. Образующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежного гемостаза, поскольку на них тром

болитическое действие оказывает желудочный сок. Повторность кровотечения связана с тем, что в каллезной язве стенки аррозивного сосуда изменены, уплотнены, малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. Рецидив кровотечения свидетельствует о высокой агрессивности кислотно-пептического фактора.

При применявшейся лечебной тактике первого периода наблюдений больные разделены на две группы: с продолжающимся кровотечением - 32(25,0%), которые были оперированы экстренно, и с состоявшимся кровотечением, которым назначено динамическое наблюдение, - 96(75,0%) больных, однако из них у 21(21,9%) установлен рецидив кровотечения, поэтому они были экстренно оперированы на высоте кровотечения.

Причины рецидива кровотечения у 21(21,9%) больного были проанализированы и представлены ниже (табл. 2).

Таблица 2

Основные причины возникновения рецидива кровотечения

Диагностические признаки Количество больных

абс. число %

1. Локализация язвы

а) малая кривизна желудка 7 16,6

б) антральный отдел желудка 6 14,3

в) задняя стенка ДПК В 19,0

2. Размеры язв

а) 1.5-2 см 7 16,6

б) больше 2 см 14 33,3

3. Эндоскопическая картина

а) тромбированный сосуд 10 23,8

б) красный тромб-сгусток в дне язвы б 14,3

в) черный тромб-сгусток в дне язвы 5 11,9

4. Явления геморрагического шока

а) 1-Н степени 9 21,4

б) Н-Ш степени 12 28,6

5. Возраст больного

а) до 60 лет 8 19.0

б) после 60 лет 13 30,9

б. Язвенный анамнез

а)до Шлет 7 16,6

б) более 10 лет 14 33,3

Таким образом, нами были выявлены основные причины рецидива кровотечения, которые имели место при анализе 21 истории болезни первого периода наблюдений. Причины рецидива кровотечения, возможно, объясняются следующими факторами. Так, аррозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается обильным кровотечением. Профузное кровотечение обычно может быть результатом разрыва продольного или поперечного кровеносного сосуда.

Характер произведенных оперативных вмешательств в первом периоде исследования представлен ниже (табл. 3).

Характер оперативных вмешательств в контрольной группе

Характер операции Число больных Умерло

абс. М+т, % абс. М±ш, %

Иссечение язвы с пилоропластикой Прошивание сосуда в язве Иссечение язвы желудка (атипичная резекция) Антрумрезекция Резекция 1/3 желудка Резекция 2/3 желудка 32 13 15 11 19 38 25,0+3,8 10,2±2,7 И,7±2,8 8,6+2,5 14,8±3,1 29,7±4,0 1 3 3 2 1 2 0,8+0,8 2,3±1,3 2,3+1,3 1,6+1,1 0,8+0,8 1,6±1,1

Всего 128 100,0 12 9,4

Как видно из таблицы 3, больше всего были произведены операции - резекции 2/3 желудка 38(29,7%) и иссечение язвы с пилоропластикой 32(25,0%), а наибольшее число умерших приходилось на такие операции, как атипичная резекция желудка 15(11,7%), прошивание сосуда в язве 13(10,2%) больных. Высокая послеоперационная летальность здесь обусловлена произведенными операциями на высоте повторного кровотечения.

Частота осложнений и их влияние на исход лечения представлены ниже (табл. 4).

Таблица 4

Послеоперационные осложнения и летальность в контрольной группе

Характер осложнений Всего Умерло

абс. М+т, % абс. М+т, %

Кровотечение из ушитой язвы 1 0,8±0,8

Кровотечение из-под линии швов после 1 0,8±0,8

пилоропластики по Джадду-Танаку

Несостоятельность швов

а) культи 12-перстной кишки 1 0,8+0,8 1 0,8±0,8

б)гастроэнтероанастомоза 1 0,8±0,8 1 0,8±0,8

в) ушитой язвы 1,6±1,1 - -

Тромбоэмболия легочной артерии 1 0,8+0,8 1 0,8±0,8

Острая печеночно-почечная 1 0,8+0,8 1 0,8+0,8

недостаточность

Острый инфаркт миокарда 4 3,1±1,5 2 1,6±1,1

Острый послеоперационный 3 2,3+1,3 - -

панкреатит

Гнойный эндобронхит 4 3,1±1,5 3 2,3+1,3

Гипостатическая пневмония 4 3,1+1,5 2 1,6+1,1

ДВС-синдром 2 1,6+1,1 1 0,8±0,8

Эвентрация 1 0,8+0,8 - -

Нагноение послеоперационной раны 1 0,8±0,8 - -

Итого 27 21,1 ±3,6 12 9,4±2,6

В послеоперационном периоде у 27(21,1%) из 128 оперированных больных развились различные осложнения. Причем у некоторых больных наблюдалось

несколько осложнений (например, гнойный эндобронхит и гипостатическая пневмония). К летальному исходу больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением привели такие осложнения как гнойный эндобронхит - у 3 (2,3%), острый инфаркт миокарда - у 2(1,6%) и гипостатическая пневмония - у 2(1,6%).

У больных тяжелое и крайне тяжелое состояние обусловливалось главным образом выраженностью основного заболевания, кровопотерями и тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, причем у этих больных отмечалось по два и более сопутствующих заболеваний.

По результатам наших исследований, наибольшее число сопутствующих заболеваний приходится на патологию сердечно-сосудистой системы (41,4%), затем следуют заболевания гепатобилиарной зоны (25,9%) и мочевыделитель-ной системы (12,9%).

Учитывая тот факт, что 46,2% больных люди пожилого и старческого возраста, наличие сопутствующей патологии негативно повлияло на течение заболевания, сроки оперативных вмешательств, процесс операции и наркоза, а также течение послеоперационного периода.

Полученные нами результаты анализа клинического материала первого периода наблюдений (1997-2001 гг.) и сделанные выводы послужили основанием для разработки многофакторной оценки риска рецидива кровотечения. В качестве экспертов из стационаров были приглашены 30 хирургов соответствующей квалификации, которыми выбраны наиболее информативные клинические и морфологические признаки рецидива кровотечения - факторы риска.

Сопоставление двух прогностических заключений (об угрозе развития рецидивного гастродуоденального кровотечения при вероятном исходе лечения) позволяет обосновать индивидуально для больного выбор способа лечения.

Для выбора показаний к консервативному либо оперативному вмешательству нами разработана математическая шкала диагностических признаков, основанная на наиболее информативных клинических и инструментальных данных по факторам риска:

1) возраст больного; 2) наличие в анамнезе рвоты «кофейной гущей» и /или мелены более 2 раз в день; 3) количество эритроцитов ниже 2,5«1012/л, гемоглобин ниже 100 г/л; 4) гипотония АД ниже 80/40 мм рт. ст. и пульс выше 100 уд/мин); 5) локализация язвы; 6) размеры язвенного дефекта; 7) эндоскопическая картина по Forrest.

С целью математического обоснования прогностической значимости факторов риска использованы методы статистической обработки по В.К.Кузнецову (1978) и S.A.Glantz (1999).

Согласно прогностическому уравнению был рассчитан критерий Пирсона х2 для оценки достоверной значимости каждого диагностического признака при язвенном гастродуоденальном кровотечении на примере 232 больных контрольной группы. Размер его выражается числом степеней свободы v = (г -1) • (с -1) (формула 1), где г - число строк, с - число столбцов. В нашем случае г = 2, с = 2, следовательно, v = 1, Допустим, при гипотонии берется признак «рвота кофейной гущей» и /или мелена (табл. 5).

Признак «рвота кофейной гущей» и /или мелена более 2 раз в день, в первом периоде

Признак Есть Нет Всего

Оперировано 123 5 128

Не оперировано 67 37 104

Всего 190 42 232

Примем нулевую гипотезу, для проверки эффективности нашей теоретической модели на практике (табл. 6). Построим таблицу ожидаемых результатов, исходя из данных таблицы 5.

Таблица 6

Нулевая гипотеза применительно к признаку «рвота кофейной гущей» и /или мелена более 2 раз в день, в первом периоде

Признак Есть Нет Всего

Оперировано 98,3* 29,7* 128

Не оперировано 79,7* 24.3* 104

Всего 178 54 232

Примечание: * - ожидаемые числа

Критерий Пирсона для признака 1) «рвота кофейной гущей» и /или мелена более 2 раз в день равен %2 = £{ | О - Е | -Уг}2/Е (формула 2), где О - наблюдаемое число в клетке таблиц сопряженности, Е - ожидаемое число в той же клетке, Уг - поправка Йейтса, вследствие того, что выборка дискретная, у1 = { | 81-80,3 |-i/2}2/80,3 + {| 3-92,3 |-Уг]2/92,3 + { 155-55,7 |-1/г}2/55,7 + {¡9392,3 | -Уг}2№,Ъ = 18,25 для v = 1.

Аналогичным образом рассчитываются критерии Пирсона (%2) для остальных признаков: 2) возраст больного: от 15 до 30 у2 = 8,25; от 31 до 60 лет %2 = 7,14; от 61 и старше х2 = 7,45; 3) эритроциты ниже 2,5*1012/л, гемоглобин ниже 100 г/л у2 = 11,35; 4) гипотония АД ниже 80/40 мм рт. ст. и пульс выше 100 уд/мин yl - 11,91; 5) локализация язвы: задняя стенка ДПК у2 = 6,45; малая кривизна желудка = 6,56; задняя стенка желудка у2 = 7,67; 6) размеры язвенного дефекта: желудка до 2 см %2 = 9,35; желудка более 2 см yl ~ 11.55; ДПК более 1,5 см -/2 = 12,10; 7) эндоскопическая картина по Forrest (1974): FIb %2 = 14,25 F2a *2 = 12,75; F2b у2 = 10,63; F2c %2 = 9,34.

Полученные значения оказались немного меньше критического значения для 5% уровня значимости, но больше критического значения для 10% уровня значимости.

Следовательно, можно утверждать: наша нулевая гипотеза неверна, а это значит, что факторы риска (диагностические признаки), внесённые в шкалу прогнозирования рецидива язвенного кровотечения для определения вероятного рецидива кровотечения, достоверно значимы (табл. 7).

Шкала прогнозирования риска рецидива язвенного кровотечения

№ п/п Признаки Баллы

1. Возраст больного

от 15 до 30 5

от 31 до 60 лет 10

от 61 »старше 15

2. Наличие в анамнезе рвоты «кофейной гущей» или мелены меньше 2 раз вдень 5

Наличие в анамнезе рвоты «кофейной гущей» или мелены 10

больше 2 раз в день

3. Нв менее 100 г/л, Эр менее 2,5 млн. 5

4. АД 80/40 мм рт. ст. и ниже, Р8 выше 100уд./мин 10

5. Локализация язвы

задняя стенка ДПК 10

малая кривизна желудка 15

задняя стенка желудка 20

6. Размеры язвы

желудка до 2 см 10

желудка более 2 см 20

ДПК более 1.5 см 20

7. Эндоскопическая картина

п-с 5

Р2-В 10

Е2-Л 15

Р1-В 20

Путем суммирования вышеперечисленных баллов по всем диагностическим признакам определяется степень риска кровотечения для каждого больного индивидуально.

I степень риска кровотечения (от 10 до 40 баллов) - язва без признаков кровотечения. Показано консервативное лечение, включающее противоязвенную, гемостатическую, инфузионную и антибактериальную терапии.

II степень риска кровотечения (от 41 до 65 баллов) - состоявшееся кровотечение без риска рецидива кровотечения. Показан эндоскопический гемостаз и консервативное лечение. Эндоскопический гемостаз можно разделить на следующие группы: орошение гемостатическими препаратами, обкалывание язвы сосудосуживающими и гемостатическими препаратами, диатермокоагуля-ция (моно и биполярная), аргоноплазменная коагуляция. Консервативное лечение включает в себя восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), инфузионно-трансфузионной терапии, назначение противоязвенных препаратов, гемостатиков, антибиотиков для воздействия на Helicobacter pylori.

III степень риска кровотечения (от 66 и > баллов) - состоявшееся кровотечение с высоким риском рецидива кровотечения. Показаны временный эндоскопический гемостаз и предоперационная подготовка с целью восполнения кровопотери, компенсации волемических и гипоксических расстройств, которые обеспечивают полноценную подготовку больного к хирургическому вме-

шательству. Рекомендуется срочная операция после подготовки больного через 6-24 часов.

Продолжающееся кровотечение Р1-А - профузное кровотечение, требующее экстренной операции по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения. Экстренная операция выполняется в течение 1-4 часов от момента поступления или возникновения рецидива, в случаях: профузного кровотечения и невозможности произвести эндоскопический гемостаз; рецидива кровотечения в стационаре при неэффективном эндоскопическом гемостазе.

Таким образом, хирургическая тактика, при кровоточащей гастродуоде-нальной язве зависит от степени тяжести кровотечения (табл. 8), которая определяется по шкале прогнозирования рецидива кровотечения.

Таблица 8

Степени риска кровотечения из гастродуоденальной язвы

Тяжесть кровотечения Количество баллов Хирургическая тактика

I I! III Продолжающееся F1-A 10-40 41-65 66 и> -ровотечение Консервативное лечение Окончательный эндоскопический гемостаз + консервативное лечение Временный эндоскопический гемостаз + срочное оперативное вмешательство через 6-24 часов Экстренное оперативное вмешательство в течение 1-4 часов

Для ретроспективного анализа все больные первого периода наблюдения (1997-2001 гг.) по сумме набранных баллов по шкале подсчета диагностических признаков рецидива кровотечения были распределены по степеням тяжести кровотечения (табл. 9).

Таблица 9

Распределение больных контрольной группы по степеням риска кровотечения

Число Количест-

Результат подсчета больных во опера- Умерло

ции

абс. М±ш, % абс. М±ш, %

I степень риска 87 37,5±3,1 33 1 0,8+0,8

кровотечения И степень риска 71 30,б±3,0 42 3 2,3+1,3

кровотечения III степень риска 42 18,1 ±2,5 21 6 4,7+1,9

кровотечения Продолжающееся кровотечение F-JA 32 13,8±2,3 32 2 1,6+1,1

Всего 232 100,0 128 12 9,4±2,б

Как видно из таблицы 9, в группе больных с III степенью риска кровотечения у 21(50,0%) больного на высоте рецидива кровотечения были произведены вынужденные операции «отчаяния», послеоперационная летальность в этой группе составила 28,6% от числа оперированных больных в этой группе.

При ретроспективном анализе с применением системы прогнозирования исходов операции все больные первого периода наблюдения по сумме набранных баллов по шкале SAPS были распределены по степени тяжести физиологического состояния (табл. 10).

Таблица 10

Распределение больных по степени тяжести (SAPS) контрольной группы

Степень тяжести по SAPS Количество больных, абс. (%)

I степень тяжести 54(42,2)

II степень тяжести 42(32,8)

III степень тяжести 32(25,0)

Всего оперировано 128(100,0)

Как видно из таблицы 10, распределение больных на степени тяжести по методу балльной оценки тяжести физиологического состояния показало, что наибольший процент больных составил с I степенью тяжести.

Ретроспективная оценка результатов оперативного лечения с применением шкалы прогнозирования рецидива кровотечения в первом периоде наблюдения (1997-2001 гг.) показала, что с помощью окончательного местного гемостаза удалось бы значительно уменьшить группу больных с продолжающимся кровотечением, снизить высокий риск рецидива при неустойчивом гемостазе и состоявшемся кровотечении и тем самым уменьшить число ургентных операций на высоте кровотечения и выиграть время для тщательной предоперационной подготовки.

Таким образом, существенным недостатком применявшейся лечебной тактики был неадекватный выбор вида оперативного вмешательства, так как при этом не учитывалась в полной мере тяжесть течения заболевания и тяжесть физиологического состояния больного. Полученные нами результаты анализа и явились в дальнейшем основанием для разработки усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма хирургической тактики при язвенном гаст-родуоденальном кровотечении на основе шкалы прогнозирования рецидива кровотечения.

Клиническая характеристика и результаты лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением (2002-2006 гг. основная группа).

Во втором периоде исследования клиническое обследование и лечение с применением усовершенствованных лечебно-диагностических подходов проведено 263(53,1%) больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением, из них мужчин 200(76,0%), женщин 63(24,0%); в том числе 125,1%) больных доставлены санитарной авиацией из ЦРБ, в связи с осложненным течением заболевания или послеоперационного периода. Возраст больных варьировал от 15 до 93 лет. Отмечается преобладание больных мужского пола (76%). Средний возраст составляет 46±8,4 лет. Основной контингент больных составляют пациенты трудоспособного возраста 20-50 лет, что связано, по нашим данным, с особенностями работы, питания, проживания в условиях Якутии.

Язвенное гастродуоденальное кровотечение является заболеванием, требующим от врача быстрого принятия решения о тактике ведения поступившего больного. И здесь главное правильно оценить физиологическое состояние пациента, исходя из стандартного набора возможностей приемного отделения больницы. Большинство прогностических систем, используемых для определения возможных исходов хирургического лечения объемны, сложны в применении, что затрудняет их применение в экстренных ситуациях.

С учетом лабораторно-диагностических возможности нашей клиники, нами выбрана интегральная шкала SAPS (Simplified Acute Physiological Score) -«упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений» (Le Gall J. R. et al„ 1974).

Согласно шкале SAPS были выделены клинические группы больных с легкой, средней и тяжелой категорией тяжести (табл. 11).

Таблица 11

Шкала прогнозирования тяжести течения заболевания SAPS больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением

Категории тяжести Сумма баллов по шкале SAPS Категория

Легкая 0-6 I

Средняя 7-11 II

Тяжелая >12 III

Прогностические значения шкалы SAPS оцениваются по сумме набранных баллов и делятся на следующие три категории (табл. 12):

- от 0 до 6 баллов - I категория с прогнозируемой летальностью менее

15%;

- от 7-11 баллов - II категория с прогнозируемой летальностью менее 30%;

- при баллах >12 - III категория с прогнозируемой летальностью выше 30%

Таблица 12

Прогнозируемая летальность по шкале SAPS (1984)

Категории тяжести Сумма баллов по шкале SAPS Прогнозируемая

летальность

Легкая (I) 0-6 Менее 15%

Средняя (И) 7-11 Менее 30%

Тяжелая (Ш) >12 Выше 30%

Таким образом, при увеличении значения SAPS увеличивается вероятность неблагоприятного исхода заболевания. При тяжести состояния больного более 12 баллов летальность достигает выше 30%.

Согласно данным прогнозируемой летальности, для каждой категории тяжести физиологического состояния выбор объёма и вида оперативного вмешательства определился следующим образом:

I - показано радикальное оперативное лечение — резекция 1/3 или 2/3 желудка;

II - показаны операции в объёме иссечения язвы;

III - показана щадящая операция - прошивание сосуда в язве или ушивание язвы, направленная на спасение жизни.

В соответствие со степенью риска кровотечения определялась дальнейшая хирургическая тактика. По шкале прогнозирования риска рецидива кровотечения больные отнесены к той или иной степени кровотечения (табл. 13).

Таблица 13

Распределение больных основной группы по шкале прогнозирования рецидива кровотечения

Результат подсчета Число больных Оперировано Умерло

абс. М±т, % абс. М+т. %

I степень риска 96 36,5±3,0 - - -

кровотечения II степень риска 74 28,1±2,8 _ _ _

кровотечения III степень риска 57 21,7±2,5 57 1 1,1±U

кровотечения Продолжающееся кро- 36 13,7±2,1 36 2 2,2±1,5

вотечение F1-A

Всего 263 100,0 93 3 3,3±1,8

Таким образом, в группе с I степенью риска кровотечения у 96 больных, набравших от 10 до 40 баллов, проводилась консервативная, инфузионно-трансфузионная, противоязвенная, антисекреторная, антихеликобактерная терапия. Рецидивов кровотечения не отмечено.

В группе со II степенью риска кровотечения у 74 больных, набравших от 41 до 65 баллов, проведен окончательный эндоскопический гемостаз и консервативное лечение. Мы использовали такие виды эндоскопического гемостаза, как орошение гемостатическими препаратами - 19 (22,4%), обкалывание язвы сосудосуживающими и гемостатическими препаратами - 14 (16,5%), диатер-мокоагуляция (моно и биполярная) - 13 (15,3%), аргоноплазменная коагуляция - 28 (37,8%). Консервативное лечение включает в себя восполнение ОЦК, инфузионно-трансфузионная терапия, антисекреторная, противоязвенная терапия, антибиотики для воздействия на Helicobacter pylori. Рецидивов кровотечения не было.

В группе с III степенью риска кровотечения у 57 больных, набравших от 66 и > баллов, отмечался высокий риск рецидива кровотечения. Сравнительно низкие показатели летальности достигнуты благодаря временному эндоскопическому гемостазу, позволившему быстро и оперативно стабилизировать состояние больного. Эти операции должны производиться максимально в первые сутки от момента поступления, так как 70 % рецидивов кровотечения по нашим наблюдениям возникают в первые 12-36 часов. Поэтому во втором периоде наблюдения срочные операции производились не позднее 24 часов после подготовки больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. Таким образом, оперировано 57 больных. Для временного гемостаза мы использовали орошение растворами гемостатиков, диатермокоагуляцию, обкалывание

язвы растворами гемостатиков и сосудосуживающих средств, аргоноплазмен-ная коагуляция.

В группе с продолжающимся кровотечением Fl-А всем 36 больным проведены экстренные операции по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения. Экстренные операции выполнялись в течение 1-4 часов с момента поступления данных больных.

Для определения вида и объёма оперативного вмешательства больным с Ш степенью риска кровотечения и больным с продолжающимся кровотечением Fl-А проводилась оценка тяжести физиологического состояния по шкале SAPS. Характер произведённых оперативных вмешательств приводится ниже (табл. 14).

Таблица 14

Характер оперативных вмешательств в основной группе

Характер операции Категории тяжести Всего Умерло

SAPS n(M±m), % п(М+ш), %

1 II III

Иссечение язвы - 18 18 36(38,7+5,1) 1(1,1±1,1)

с пилоропластикой

Прошивание сосуда в язве - - 18 18(19,4+4,1) 2(2,2+2,3)

Иссечение язвы желудка - 8 - 8(8,6±2,9) -

(атипичная резекция)

Антрумрезекция - 7 - 7(7,5+2,7) -

Резекция 1/3 желудка 11 - - 11(11,8+3,3) -

Резекция 2/3 желудка 13 - - 13(14,0+3,0 -

Всего 24 33 36 93(100,0) 3 (3,3±1,8)

Как видно из таблицы 14, во втором периоде наблюдения произведено 93 (35,7%) операций. С I категорией тяжести было 24 (25,8%) больных, которым проведены различные виды резекций желудка, летальных исходов не было. Со II категорией тяжести было 33 (35,5%) больных, им произведены иссечения язв, антрумрезекция, летальный исход наблюдался в одном случае, больной умер от острого инфаркта миокарда. СIII категорией тяжести было 36 (38,7%) больных, им произведены щадящие операции с целью остановки кровотечения.

Об эффективности лечения можно судить по показателям послеоперационных осложнений и летальности (табл. 15).

Таблица 15

Послеоперационные осложнения и летальность в основной группе_

Характер осложнений Категории тяжести Всего Умерло

SAPS n(M+m), % n(M+m), %

I II III

Кровотечение из ушитой язвы - - 2 2(2,2±1,5) -

Острый инфаркт миокарда - 1 - 1(1,1+1,1) 1(U±U)

Острый послеоперационный 1 1 - 2(2,2+1,5) -

панкреатит

Гнойный эндобронхит - - 1 1(1,1±1,1) -

ДВС-синдром - - 2 2(2,2±1,5) 2(2,2±1,5)

Гипостатическая пневмония - 1 1 2(2,2+1,5) -

Итого 1 3 6 10(10,8+3,2) 3(3,3+1,8)

Так, число послеоперационных осложнений в основной группе больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением составляет 10,8%, а послеоперационная летальность - 3,3%. Умерло трое больных: у 1-го со П-й категорией тяжести физиологического состояния (SAPS) фоновой причиной смерти стал острый инфаркт миокарда, а у 2-х других с III-й категорией тяжести физиологического состояния (SAPS) причиной смерти установлен ДВС-синдром.

На основании разработанной шкалы прогнозирования рецидива кровотечения и оценки тяжести физиологического состояния больных, усовершенствован алгоритм хирургической тактики [рис.1].

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм хирургической тактики при язвенном гастродуоденальном кровотечении

Резюмируя выше изложенные результаты, установлено, что благодаря внедрению в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма, во втором периоде наблюдения (2002-2006 гг.) нами была усовершенствована тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Она заключалась в прогнозировании риска рецидива кровотечения и дифференцированном выборе вида и объёма оперативного вмешательства. При этом удалось снизить количество послеоперационных осложнений с 21,2 до 10,8% и уменьшить уровень послеоперационной летальности с 9,4 до 3,3%.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в первом периоде наблюдений (1997-2001 гг.) выявил недостатки ранее выбранной лечебной тактики, основанной только на клинико-морфоло-гических критериях, которая не позволяет объективно оценивать риск рецидива кровотечения и выбрать оптимальное время, вид и объем операции.

2. Разработка интегральной шкалы прогнозирования риска рецидива кровотечения на основе наиболее значимых диагностических признаков язвенного кровотечения позволила определить выбор соответствующей тактики лечения и сроки оперативного вмешательства.

3. Применение интегральной шкалы оценки тяжести физиологического состояния больных SAPS позволяет определить выбор объема и метода оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении.

4. Применение усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма при язвенном гастродуоденальном кровотечении позволило улучшить ближайшие результаты хирургического лечения больных и снизить количество послеоперационных осложнений с 21,2% до 10,8% и уменьшить послеоперационную летальность с 9,4% до 3,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением мы предлагаем использовать усовершенствованный нами лечебно-диагностический алгоритм, основанный на шкале прогнозирования риска рецидива кровотечения и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

2, В зависимости от набранного количества баллов по шкале прогнозирования риска рецидива кровотечения, больных рекомендуется выделять в клинические группы по степеням риска кровотечения и выбрать соответствующую хирургическую тактику:

• при I степени риска кровотечения рекомендуется консервативное лечение, включающее в себя гемостатическую, антисекреторную, антихеликобак-терную терапию.

• при II степени риска кровотечения рекомендуется проведение окончательного эндоскопического гемостаза в комплексе с дальнейшей консервативной терапией.

• при III степени риска кровотечения рекомендуется проведение временного эндоскопического гемостаза для подготовки к оперативному лечению в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в течение 6-24 часов с последующей срочной операцией.

• при продолжающемся кровотечении (F1A) рекомендуется экстренное оперативное лечение в течение 1-4 часов.

3. У всех больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой рекомендуется выявлять тяжесть физиологического состояния (SAPS) с целью определения объёма и метода оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гастродуоденальные кровотечения / М. М. Винокуров, П. Н. Бушков, Н. М. Гоголев, М. А. Капитонова // IX Российско-Японский междунар. мед. симпозиум: материалы докл. - Якутск, 2003. - С. 587-588.

2. Винокуров М. М. Эндоскопические пути прогнозирования рецидива кровотечения / М. М. Винокуров, А. А. Павлов, М. А. Капитонова // Материалы респ. зонап. науч.-практ. конф. - Якутск, 2003. - С. 22-23.

3. Гастродуоденальные кровотечения / М. М. Винокуров, В. С. Петров, Н. М. Гоголев, М. А. Капитонова // Актуальные проблемы оказания экстренной и специализированной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. -Т. 5: V респ. науч.-практ. конф., Якутск (24-25 ноября 2005 г.): тез. докл. -Якутск: Изд-во Якутского ун-та, 2005. - С. 34-36.

4. Винокуров М. М. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии / М. М. Винокуров, М.А. Капитонова // Современное состояние хирургической службы в Республике Саха (Якутия): перспективы развития. - Респ. науч.-практ. конф. хирургов: сб. тез. - Якутск, 2006. - С. 58-60.

5. Винокуров М. М. Тактика врача-хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: метод, рекомендации / М.М. Винокуров, М. А. Капитонова. -Якутск, 2006. - 14 с.

6. Винокуров М. М. Применение аргоноплазменной коагуляции при эндоскопической остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. - XI Моск. Междунар. конгресс по эндоскопической хирургии: тез. докл. / М. М. Винокуров, М. А. Капитонова. - М.: НЦХ РАМН, 2007. - С. 88-89.

7. Винокуров М. М. Алгоритм хирургического лечения больных с язвенным га-стродуоденальным кровотечением / М. М. Винокуров, М. А. Капитонова // Наука и образование. - 2007. - № 3 (47). - С. 102-107.

8. Винокуров М. М. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: пути оптимизации лечебной тактики / М. М. Винокуров, М. А. Капитонова // Хирургия. -2008,-№2.-С. 33-36.

Подписано в печать 18.11.2008. Формат 60x84 V^. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл.п.д. 1,0. Уч.-изд.л. 1,17. Тираж 100 экз. Заказ № 51.

Издательство ЯНЦ СО РАН

677980, г. Якутск, ул. Петровского, 2, тел./факс: (411-2) 36-24-96 E-mail: fedorov@psb.ysh.ru

Актуальность исследования. Разработка вопросов тактики хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением является актуальной задачей в связи с распространенностью заболевания, трудностями диагностики и тяжестью возможных осложнений

Жерлов Г.К., 2001; Панцырев Ю.М., 2005; Johnson A.G., 2000). t

Основной причиной гастродуоденальных кровотечений является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которая является самым распространенным в мире заболеванием. Язвенной болезнью страдает около 5% взрослого населения (Кузин М.И., 2001, Church N.I., 2003)

По данным Афендулова С.А. (2006), послеоперационная летальность при кровоточащих язвах в экстренной хирургии возросла с 11% в 2001 г. до 17% в 2004 г. Летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях на протяжении ряда лет остается неизменной и составляет 5-14% (Панцырев Ю.М., 2000; Станулис А. И., 2001; Park KG., 1994; Wang К., 1995); при продолжающемся кровотечении достигает 19-32% (Климович В.В., 2000; Зайцев М.Г., 2003); при рецидивном - возрастает до 30-45% (Луцевич Э.В., 2000; Вербицкий В.Г., 2004; Swain С.Р., 2000). Особенно велика летальность среди лиц старше 60 лет - до 40% (Вахидов В.В., 1990; Панцырев Ю.М., 2000; Кузин М.И., 2001; Борисов А.Е., 2002; Боженов О.Ю., 2005).

Одна из главных причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях - поздняя госпитализация (Гринберг А.А., 1998; Ратнер Г.Л., 1999; Борисов А.Е., 2002; Шапкин Ю.Г., 2004; Вачев А.Н., 2006). Не менее важными причинами являются поздняя госпитализация и ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, запоздалая операция, неправильно выбранный объем оперативного пособия, недостатки послеоперационного периода, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений (Кузин М.И., 2001; Хальзов К.В., 2003; Szura М., 2001).

Кроме того, сказывается увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, имеющих фоновые нарушения функций органов и систем в разной степени компенсации, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере и операционной травме (Шугаев А.И., 2001). Трудности в хирургическом лечении этой категории больных обусловлены не только выраженными функциональными нарушениями, но и морфологическими изменениями в зоне язв, которые создают технические трудности при любом методе оперативного лечения (Помелов B.C., 1995; Майстренко Н.А., 2003).

Неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность, которая не имеет тенденции к снижению, заставляет нас совершенствовать имеющиеся методы и искать новые пути решения этой проблемы, чтобы обеспечить наиболее благоприятные исходы хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Основными критериями прогнозирования кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются тяжесть кровопотери и характеристика источника кровотечения. Дополнительными критериями вероятного рецидива являются повторное язвенное кровотечение в анамнезе, сочетание рвоты малоизмененной кровью и мелены, снижение коагуляционного потенциала крови, размер язвы более 2 см, ее локализация на малой кривизне тела желудка и задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (Зайцев М.Г., 2003). Прогнозирование степени риска возникновения повторного кровотечения из язвы дает возможность выбрать дальнейшую правильную хирургическую тактику, определить метод и объем оперативного вмешательства и тем самым уменьшить вероятность возникновения послеоперационных осложнений (Затевахин И.И., 2005).

Стойко Б.В. (1997) предлагает выделять степени риска возникновения повторного кровотечения гастродуоденальной язвы на основе комплексного исследования с учетом показателей регионарного кровотока, желудочной секреции зараженности хеликобактериозом, активности процессов перекисного окисления липидов, а также данных эндоскопии и лабораторных показателей крови. При высокой угрозе рецидива кровотечения установлена высокая степень инфицированности хеликобактером антрального отдела желудка, которая считается дополнительным фактором риска развития рецидива гастродуоденального кровотечения (Аль-Сабунчи, 1998).

Отсутствие единых рекомендаций по диагностике и лечению гастродуоденальных кровотечений язвенной природы, трудность выбора оптимального времени и объема операции для каждого больного пока ещё не позволяет достичь удовлетворительных результатов (Лобанков В.М., 2005; Шевченко Ю.Л., 2006).

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.

Задачи работы:

1. Проанализировать результаты лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением первого года наблюдений (1997-2001 гг.) и выявить положительные и отрицательные стороны ранее применявшейся лечебной тактики.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику интегральную шкалу прогнозирования рецидива язвенного кровотечения, основанную на значимых диагностических признаках рецидива кровотечения.

3. Внедрить в клиническую практику метод балльной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS) с язвенным гастродуоденальным кровотечением для определения объема и метода операции.

4. Усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм при язвенном гастродуоденальном кровотечении, положив в его основу прогнозирование риска рецидива кровотечения и оценки тяжести физиологического состояния (SAPS).

5. Изучить ближайшие результаты применения внедренного лечебно-диагностического алгоритма при язвенном гастродуоденальном кровотечении во втором периоде наблюдений (2002-2006 гг.).

Научная новизна работы состоит в усовершенствовании и внедрении лечебно-диагностического алгоритма хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, основанного на интегральной шкале подсчета признаков рецидива кровотечения и оценке тяжести физиологического состояния больных (SAPS), которые позволяют прогнозировать риск рецидива кровотечения и выбрать оптимальный вид и объем оперативного вмешательства индивидуально для каждого больного.

Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве явилось улучшение ближайших результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым осложнением язвенной болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Традиционная тактика ведения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением не учитывала возможный рецидив кровотечения.

2. Шкала подсчета диагностических признаков кровотечения позволяет прогнозировать вероятный рецидив кровотечения.

3. Интегральная шкала прогнозирования рецидива кровотечения и использование метода балльной оценки тяжести физиологического состояния (SAPS) позволяют улучшить результаты лечения больных.

Практическая значимость. С помощью рекомендуемого лечебно-диагностического алгоритма при язвенном гастродуоденальном кровотечени, основанного на применении интегральной шкалы подсчета диагностических признаков рецидива кровотечения и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS), уточнены время и показания к оперативному вмешательству, длительность предоперационной подготовки, объем и методы операции, а также место и роль эндоскопического гемостаза.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургии Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи (РБ № 2 - ЦЭМП) и центральных районных больниц (ЦРБ) Республики Саха (Якутия).

Основные положения исследования используются в учебном процессе студентов IV-VI курсов на хирургических кафедрах Медицинского института Якутского государственного университета.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Медицинского института ЯГУ (2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.); II, Ш, IV,V республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2002, 2003, 2004, 2005 гг.); IX Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), X Российко-Японском международном симпозиуме (Ниигата, 2004 г.); V, VI, XI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва НЦХ РАМН, 1999, 2000, 2007 гг.), на совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной и общей хирургии медицинского института ЯГУ, Ученого Совета ЯНЦ РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия); врачей экстренного хирургического отделения, колопроктологического отделения, отделения гнойной хирургии. Отделения реанимации и интенсивной терапии Республиканской больницы № 2 — Центра экстренной медицинской помощи (2006 г);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем работы составляет 123 страниц. Текстовая часть иллюстрирована 3 рисунками и 45 таблицами. Библиографический указатель включает 132 отечественных и 43 зарубежных источников.

выводы

1. Анализ результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в первом периоде наблюдений (1997-2001 гг.) выявил недостатки ранее выбранной лечебной тактики, основанной только на клинико-морфоло-гических критериях, которая не позволяет объективно оценивать риск рецидива кровотечения и выбрать оптимальное время, вид и объем операции.

2. Разработка интегральной шкалы прогнозирования риска рецидива кровотечения на основе наиболее значимых диагностических признаков язвенного кровотечения позволила определить выбор соответствующей тактики лечения и сроки оперативного вмешательства.

3. Применение интегральной шкалы оценки тяжести физиологического состояния больных SAPS позволяет определить выбор объема и метода оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении.

4. Применение усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма при язвенном гастродуоденальном кровотечении позволило улучшить ближайшие результаты хирургического лечения больных и снизить количество послеоперационных осложнений с 21,2% до 10,8% и уменьшить послеоперационную летальность с 9,4% до 3,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением мы предлагаем использовать усовершенствованный нами лечебно-диагностический алгоритм, основанный на шкале прогнозирования риска рецидива кровотечения и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

2. В зависимости от набранного количества баллов по шкале прогнозирования риска рецидива кровотечения, больных рекомендуется выделять в клинические группы по степеням риска кровотечения и выбрать соответствующую хирургическую тактику:

• при I степени риска кровотечения рекомендуется консервативное лечение, включающее в себя гемостатическую, антисекреторную, антихеликобактерную терапию.

• при II степени риска кровотечения рекомендуется проведение окончательного эндоскопического гемостаза в комплексе с дальнейшей консервативной терапией.

• при III степени риска кровотечения рекомендуется проведение временного эндоскопического гемостаза для подготовки к оперативному лечению в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в течение 624 часов с последующей срочной операцией.

• при продолжающемся кровотечении (F1A) рекомендуется экстренное оперативное лечение в течение 1-4 часов.

3. У всех больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой рекомендуется выявлять тяжесть физиологического состояния (SAPS) с целью определения объёма и метода оперативного вмешательства.