Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация тактики лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ДЖАМИЛОВ РАХМАТХУЖА ДОДАРЖОНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия

1 У ДЕК ¿013

Душанбе-2013

005544250

Работа выполнена на кафедре общей хирургии № 2 Таджикского государственного медицинского университета

им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Абдуллоев Джамолидцин Абдуллоевич

Академик АМН МЗ РТ доктор медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Даминова Нигина Мадамоновна.

ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И Мечникова Министерство здравоохранение и соцразвития Российской Федерации.

Защита состоится «

/£>_

2013 г. в

часов при

на заседании диссертационного совета Д 737.00501 Таджикском государственном медицинском университета им Абуали ибни Сино ( РТ 734003, г Душанбе, Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино ( РТ 734003, г Душанбе, Рудаки, 139).

Автореферат разослан « У і_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук.

Ш.К. Назаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Увеличение частоты язвенных гастродуоденальных кровотечений (ГДК) у больных пожилого и старческого возраста, а также отсутствие единой хирургической тактики, придают особую актуальность проблем гастродуоденальных язвенных кровотечений (ГДЯК). Особенно остро эта проблема возникает у больных с высокой степенью операционного риска, когда проведение каких-либо радикальных хирургических коррекций «на высоте кровотечения крайне опасны для жизни больного, а промедление с хирургическим вмешательством чревато развитием грозных послеоперационных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью от 15 до 50% (Совцов С А .2001; Страдымов А.А; 2001, Вербицкий В.Г., 2004), которая при рецидиве кровотечения может достигать 30-75% (Лагода А.Е;1990, Затевахин И.И,2001). Одной из главных причин высокой летальности при ГДЯК являются поздняя госпитализация, ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, запоздалая операция, недостаточно энергичное лечение осложнений и сопутствующих заболевания. Кровотечения из желудочных и дуоденальных язв, как непосредственная причина смерти, занимает первое место в структуре смертности от язвенной болезни, и намного обгоняют по этому показателю язвенную перфорацию (Винокуров М.М., 2008).

Лечение больных пожилого и старческого возраста с гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ГДЯК) является наиболее сложной и дискутабельной проблемой современной хирургии (Гринберг A.A., Гришко С.Г., 1996; Гостишев В.К., Евсеев М.Л., 2003). По данным М.И Кузина,(2001г) благодаря существенному прогрессу, достигнутому в хирургии и анестезиологии, операбельность среди больных пожилого и старческого возраста увеличилось с 25 до 56%. В то же время общая летальность у лиц этой групп остается высокой, и колеблется от 30 до 40%, а при экстренных операциях на высоте кровотечения приближается к 55-70% (Затевахин И.Н, Панцырев К.Х., Федоров Е.Д., 2002).

В настоящее время перспективным направлением в улучшении результатов лечения и уменьшении уровня общей и послеоперационной летальности при ГДЯК признается хирургическая тактика (Алиев М.Л. 1990 Борисов А.Е,2000, Баженов О. Ю„ 2008 .,Евсеев М.А, Ивахов Г.Б,2009,).' Применение подобной тактики привело к снижению показателей общей летальности до 10-12% (Грубник Ю.В., 2002; Федоров Е.Д, Панцырев Ю. М, 2003). Однако увеличение в структуре заболеваемости больных данной возрастной группы не позволяет сторонникам активной тактики улучшить результаты лечения только превентивным оперативным вмешательством (Серов Л.С., Асташов В.Л, 1996). Поэтому активная хирургическая тактика, в рамках которой, эндоскопический гемостаз рассматривают как временный способ, позволяет подготовить больного к срочному оперативному вмешательству ( Гринберг A.A., Затевахин И.Н; Ермолов А.С, и др 2003-Гостищев В.К., Евсеев М.А, 2004).

В литературе широко дискутируются вопросы применения современных методик лечебной эндоскопии у больных пожилого и старческого возраста с ОГДЯК, которые в комплексе с противоязвенной терапией все чаще противопоставляются хирургическим методам лечения (Панцырева ТО.М.-2001,Ермолов А.С,-2003, Евсеев М.А,- 2004, Тверитнева Л.Ф.-2006, Blasco C.,1995.P.Svoboda-1998.,).

Все выше указанное привело нас к убеждению в необходимости проведения данной научно-исследовательской работы.

Цель работы: улучшение результатов комплексного лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска и клиническое течение ОГДЯК у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующих заболеваний.

2. Оценить роль программного эндоскопического мониторинга в ранней диагностике и профилактике рецидивов кровотечения из пиггродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста.

3. Оценить эффективность консервативного и эндоскопического методов гемостаза, определить минимальный объем эффективных способов хирургических вмешательств при ГДЯК у лип пожилого и старческого возраста.

4. Провести сравнительный анализ эффективности и исходов консервативного, эндоскопического и оперативного методов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. На основании глубокого анализа впервые в Таджикистане выявлены факторы риска развития гастродуоденальных кровотечений, установлена их взаимосвязь с возникновением разлігчньїх осложнений у лиц пожилого и старческого возраста. Доказана эффективность программного эндоскопического исследования в ранней диагностике рецидивов кровотечения.

Установлено, что одной из причин рецидива желудочных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями является образование вторичных острых язв гастродуоденальной области. Выявлена тесная корреляционная связь между степенью кровопотери и метаболическими нарушениями в миокарде.

Разработано комплексное консервативное лечение, корригирующее метаболические нарушения и улучшающее профилактику образования вторичных острых язв в гастродуоденальной области у больных пожилого и старческого возраста с ОГДЯК и сопутствующими заболеваниями.

Практическая значимость работы. Предложенный метод консервативного и эндоскопического гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

позволил снизить количество вынужденных операций нл высоте кровотечения и, тем самым, привести к снижению количества летальных исходов в данной группе больных.

Разработанная минимальный объем оперативных вмешательств, при неэффективности комплекса консервативного и эндоскопического гемостаза, уменьшает травматичность и продолжительность операции и благоприятно влияет на течение послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одной из причин развития рецидива кровотечения у больных пожилого и старческого возраста является образование вторичных острых язв в гастродуоденальной области, которые в последующем могут стать причинами рецидива гастродуоденальных кровотечений.

2. Высокая частота развития послеоперационных осложнений и летальность при ОГДЯК у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией требует мини инвазивных методов лечения. Одним из таких методов является эндоскопический гемостаз и комплекс консервативного лечения с применением таких препаратов как Реамберин, Сандостатин и, по показаниям, Терлипрессин, которые в большинстве случаев обеспечивают устойчивый гемостаз.

3. Применение программного эндоскопического мониторинга у пациентов пожилого и старческого возраста с ОГДЯК повышает эффективность ранней диагностики рецидива кровотечения и выбора дальнейшей тактики лечения.

4. Для диагностики прогрессировали^ метаболических нарушений з миокарде у лиц пожилого и старческого возраста с ОГДЯК с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями целесообразно проведение ЭКГ исследования в динамике с целью выбора метода лечения.

5. Активная хирургическая тактика у больных пожилого и старческого возраста с применением органосохраняющих вмешательств проводится при неэффективности комплекса консервативных и эндоскопических способов гемостаза.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы и результаты исследования были доложены на 50-й научно-практической конференции ТГМУ Душанбе 2002г; на научно-практической конференции, посвященной 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино Душанбе 2011 году; конференции, посвященной '70-летию кафедры хирургических болезней №1 13 октября Душанбе 2012г. Работа обсуждена на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им Абуали ибни Сино ( 10-мая 2013 г. протокол № 9)

П^шкэтнш; ггаучник раоот, в

том- чисдя- 1. схахыь. е., уодшшах.^ гржметояашшх^ ПАК. Российской Федерации.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен анализ литературы, сбор и статистическая

обработка клинического материала. Автор принимал непосредственное участие в курации больных, производил самостоятельно и участвовал в выполнении оперативных вмешательств.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 150 источников на русском и 49 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 7 рисунками.

Внедрение в практику. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 3 г. Душанбе, а также используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуапи ибни Сино.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и лечения 101 больного пожилого и старческого возраста с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии в клинике кафедр хирургических болезней №1 и общей хирургии №2 ТГМУ им Абуали ибни Сино, за период с 2007 по 2012 г на базе ГКБ СМП и ГКБ № 3 г. Душанбе.

Больные были разделены на две группы: в основную группу включены 42 больных, которым проводились консервативная терапия с целью остановки кровотечения, лечебно-эндоскопические, и по показаниям, различные способы хирургических вмешательств. Во второй контрольной группе было 59 больных, которые, в силу тех или иных обстоятельств отказывались от активного хирургического вмешательства со ссылкой на возраст, с наличие тяжелых сопутствующих интеркурентных патологий, способствующих проведению вынужденного консервативного лечения. Среди больных мужчин было 67(66,3%), а женщин 34 (33,7%), возраст больных колебался от 60 до 91 года. Длительность заболевания составляла от 1 года до 25 лет. У каждого десятого больного кровотечение возникло без каких-либо клинических проявлений язвенной болезни в прошлом, наиболее часто кровотечения возникали у страдающих язвенной болезнью в сроки до 10 лет - 72% от общего числа наблюдаемых больных.

Учитывая сезонность характера заболевания, следует отметить, что у 57 (56,4%) больных имело место обострение язвы в весенне-осенний период, 'а в 44 (43,6%) случаях, несмотря на проведение курса консервативной терапии, обострение наблюдалось каждые 3-4 месяца и не имело сезонного характера, что свидетельствует об агрессивном течении

язвенной болезни.

Помимо гастродуоденального . кровотечения, у 90/о больных диагностированы сопутствующие заболевания различной степени тяжести. В большинстве случаев имело место сочетание двух или более сопутствующих заболеваний, а в ряде случаев наличие взаимно отягощающих патологий (табл. №1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру и частоте сопутствующих __заболеваний

Нозологическая форма сопутствующей паталогии Количество больных Всего (п-101)

Первая группа (п-42). Вторая группа (п-59). Абс %

Общий атеросклероз сосудов головного мозга и сердца 36 29 65 64,3

ИБ и сердечная недостаточность 34 23 57 56.4

Гипертоническая болезнь. 20 10 30 29,7

Цирроз печени 4 3 7 6.9

Бронхиальная астма и хронический бронхит 5 4 9 8,9

Хроническая пневмония 10 8 18 17,8

Хронический .панкреатит 4 2 6 5.9

Хронический пиелонефрит 4 3 7 6.9

Хронический калькулезный холецистит. 3 3 6 5.9

Пояснично-кресцовый радикулит 6 4 10 9.9

Сахарный диабет 10 6 16 15.8

Как показано в данной таблице, атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, пневмония и сахарный диабет были наиболее частыми сопутствующими патологиями у исследуемых нами больных.

В первые сутки от начала кровотечения поступил 41 (40,6%) больной, 60 (59,4%) больных были госпитализированы в стационар спустя сутки от начала кровотечения. (Табл.2).

Таблица 2

Сроки госпитализации больных с кровотечениями_

Всего болных До 6 час До 12час До 24 час До 48 До72 Более

час час 72 час

Первая группа 4 5 7 15 10 2

мужчины 3 3 4 11 7 1

женщины 1 2 3 4 3 1

Вторая группа 7 8 10 20 13 1

мужчины 4 5 6 12 5 1

женщины 3 3 4 8 8

Итого: Абс 11 12 17 35 23 3

% 10,9 П,9 16,8 34,7 22,8 2,9

Поздняя госпитализация больных была связана, как с поздней обращаемостью за медицинской помощью, так и с плохой

7

осведомленностью больных и медицинского персонала о признаках острых гастродуоденальных кровотечений. В ходе анализа характера и причины гастродуоденальных кровотечений выявлено, что у 54 (53,4%) больных язва была локализована в ДПК, а у 47 (46,6%) больных в желудке. При определении тяжести кровопотери мы придерживались, классификации кровотечений, предложенной А.И. Горбашко (1974). Кровопотери средней и тяжелой степени отмечены у 56 (55,4%) больных, тогда как у 45 больных были кровотечения легкой степени.

Всем больным при поступлении проводили клиника лабораторные и инструментальные методы исследования. Однако, многолетний клинический опыт свидетельствует, что далеко не всегда, даже при наличии оборудования и высококвалифицированных специалистов (рентгенолог, эндоскопист), возможно их проведение. Причина этого кроется, в первую очередь, в тяжести общего состояния наблюдаемых пациентов при поступлении и нал1тчии тяжелых сопутствующих патологий, особенно в стадии суб- и декомпенсации.

Ooi.eM циркулирующей крови (ОЦК) определяли по формуле, предложенной И.О Сидори:

Вес больного в граммах

ОЦК = ------------------------------

Весовая часть Ht

Для выяснения функционального состояния свертывающей системы крови и ее реологии определяли: время свертываемости крови по Ли-Уайту, время рекальцификации плазмы к гепарину - по методу Сугга, концентрацию фибриногена - по методу Рутберга, фибринолигическую активность крови по Ковальскому-Колену в лаборатории ГКБ № 3.

Эндоскопическую диагностику источника кровотечения выполняли различными моделями эндоскопов фирмы "OLIMPUS" (Япония) в эндоскопическом кабинете ГКБ № 3,а в тяжелых случаях - у постели больного в реанимационном отделении. При определении активности кровотечения и оценке степени гемостаза придерживались эндоскопической классификации J. Forrest (1974). При этом у 6,9% больных имело место продолжающееся артериальное кровотечение, у 17 (16,8%) продолжающееся венозное кровотечение, в 25 (24,7%) случаях обнаружен тромбированный сосуд на дне язвы, у 45 (44,5% ) больных сгусток крови закрывал язву, у 7 (6,9%) больных язва была покрыта фибрином.

Рентгенологическое исследование мы осуществляли у 17 больных с помощью рентгенологической установки " Medico Budapesht" [Венгрия], снабженной приставкой для проведения рентгенотелевизионного контроля, позволяющей наблюдать за продвижением бария (рентген кабинет ГКБ №3).

Исследование кислотообразующей функции желудка проводилось фракционным методом с использованием в качестве стимулятора желудочной секреции гистамин в лаборатории ГКБ №3. Определение

хеликобактериоза осуществляли параллельно 2 различными методами, независимо друг от друга - уреазным тестом и гистологическим методом.

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование было проведено аппаратом ГЕОЛИНК (России 2000 год).

Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью персонального компьютера с использованием программы Excel 2002 SP-1 и StatisticaforWindows (версия 6,0). Для сравнения показателей рассчитывали средние значения и стандартное отклонение. Для выполнения статистической достоверности использованы критерии. Стюдента, Манна-Уитни, х > Фишера. Данные считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию р « 0,05.»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Важным моментом в диагностике ОГДЯК у больных пожилого и старческого возраста является сбор жалоб и объективный осмотр больных. При поступлении в стационар абсолютное большинство больных указывали на наличие общих симптомов кровопотери, имеющих одинаковые черты для геморрагии любой этиологии. Так, чаще всего отмечались: слабость у 96 (95,4%), головные боли и головокружение у 84 (83,1%), потемнение в глазах и шум в ушах у 76 (75,2%) и жажда у 60 (59,4%) пациентов. Коллапс до поступления или при поступлении в стационар имел место у 30 (29,7%) больных.

Наибольшую значимость для определения степени кровотечения и его интенсивности имело исследование гемоглобина (НВ), гематокрита (Ht) и эритроцитов в крови. Изменение этих показателей в большинстве случаев соответствовало степени тяжести кровопотери. Кроме того, снижение или увеличение этих показателей периферической крови в процессе динамического наблюдения, свидетельствовали о состоянии гемостаза и являлись важнейшими факторами для определения степени риска повторного кровотечения.

Результаты комплексного исследования показателей системы гемостаза у больных с ОЖКК показало, что тяжелые степени острой кровопотери, независимо от локализации кровоточащей язвы, практически всегда сопровождаются глубокими изменениями в системе гемостаза.

При тяжелой степени острой кровопотери изменения в системе гемостаза носили разнонаправленный характер, при этом, вследствие снижения показателей протромбинового индекса (77,38±1,44), толерантности плазмы к гепарину (350,6±22,4 сек), повышается вероятность развития ДВС-синдрома(табл.З). .

Таблица 3

Показатели гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с ___ОЖКК язвенного генеза (п-101)__

Показатель Норма Больные с ОЖКК

Кровоточащие язвы желудка Кровоточащие язвы ДПК

Время свертывания 7,4±2,1 8,32±0,38 6,84±0,32

Протромбиновый индекс, % 99,2±2,3 81,20±1,58 77,38±1,44

Концентрация фибриногена, г/л 3,2±0,31 3,10±0,14 3,04±0,8

Время рекальцификации, сек 110,4±7,2 130,8±5,3 132,6±4,4

Толерантность к гепарину 540±24,0 362,5± 18,4 350,6±22,4

Тромботест, степень 1У-У II II

Фибриноген В отрицательный отрицательный отрицательный

Примечание:*-р<0,05: **-р<0,01: ***-р<0,001- достоверность различия показателей по сравнению с нормой.

Эндоскопическое исследование проведено у 101 больного. Диагностика источника кровотечения наиболее эффективна тогда, когда фиброэндоскопию выполняют в первые часы после доставки больного в клинику. По нашим данным, из 101 больного, которым эндоскопия была выполнена на высоте острого гастродуоденального кровотечения, 75% случаев, установлена причина кровотечения. В течение первых б часов после поступления в клинику эндоскопия была проведена у 25% больных, а на протяжении первых 24 часов - у 75% больных. Большие трудности

возникают при эндоскопической диагностике кровотечений из язв кардиального, субкардиального отделов желудка, залуковичных язв двенадцатиперстной кишки. Трудности при этом связаны не только с особенностью локализации язв но и с тем, что кровь истекает по стенкам желудка вниз, скапливается в просвете двенадцатиперстной кишки и периодически поступает на волне рефлюкса в желудок, создавая ложное представление о наличии источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке.

При изучении локализации язвы желудка у наблюдаемых нами пациентов выявлено, что по малой кривизне, преимущественно з области угла желудка, язвы локализовались у 15 (31,8%) больных, в субкардиальном

и кардиальном отделах у 24 (51%) больных и у 8 (17,2%) в пилороантральной части желудка. Размеры язв, колебались от 0,6 до 3 см. С целью исключения малигнизации этих язв проводилась эндоскопическая биопсия с последующи« гистологическим изучением полученного материала.

Обследование на хеликобактериоз проведено у 48 пациентов с ЖКК язвенного генеза, при этом хеликобактериоз различной степени тяжести диагностировали у 41(85,4%) больного с кровоточащими язвами желудка было 24 (58,5%) пациентов, с кровоточащими низкими постбульбарными язвами 17 (41,5%) Результаты исследования хеликобактериоза показало, что наиболее высокие показатели хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой наблюдаются при тяжелых профузных дуоденальных кровотечениях.

При разработке системы прогнозирования вероятности повторного кровотечения из гастродуоденалышх язв важное место занимает изучение совокупности клинико-лабораторных данных и сопутствующих заболеваний, влияющих на рецидив кровотечения. Для решения этой задачи с целью выявления рецидива кровотечения у больных пожилого и старческого возраста, мы наблюдали за 101 больным с кровотечением из гастродуоденальных язв, из них в 57% случаев возник рецидив кровотечения. У всех больных диагноз был установлен клинико-эндоскопически и подтвержден на операционном столе.

Разумеется, среди факторов, влияющих на возникновение рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв, определенное место занимает возраст больных. По мере увеличения возраста больных, угроза рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв увеличивается. Между тем необходимо отметить, что у больных старше 60 лет частота рецидивов доходила до 76,9%.

У больных пожилого и старческого возраста, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, довольно часто болезнь сопровождалась такими сопутствующими заболеваниями, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, и сахарный диабет.. Острая кровопотеря, в свою очередь, влияет на функцию и морфологическое состояние внутренних органов: печени, сердца, легких, почек и т.д. Наличие патологии со стороны этих органов, в свою очередь, усугубляет тяжесть гастродуоденального кровотечения. Имеющиеся, как правило, у этого контингента больных атеросклероз сосудов, ИБС, гипертоническая болезнь .снижали возможности гемостатической терапии. Анализ нашего материала позволил установить, что у всех больных с рецидивом кровотечения из гастродуоденальных язв обнаружены хронические сопутствующие заболевания со стороны сердечнососудистой системы, легких, печени, почек и мочевыводящей системы.

Согласно полученным результатам, нами не выявлена прямая связь между частотой рецидивов кровотечения и сопутствующими заболеваниями. Однако следует, рассматривать этот фактор как неблагоприятный, поскольку летальность при рецидивах на фоне сопутствующих заболеваний резко возрастает По нашим данным этот показатель, т.е. летальность среди больных, оперированных на фоне рецидива кровотечения с сопутствующими заболеваниями, достигала 70,6%.

Проанализирована зависимость рецидивов кровотечения из гастродуоденальных язв от степени тяжести кровопотери у пожилых. При этом установлено, что среди 57 больных с возникшими рецидивами кровотечения из гастродуоденальных язв только у 13 (22,8%) имелась кровопотеря легкой степени, у 21(36,8%) - средней и у 23 (40,4%) - тяжелой степени. Таким образом, четко прослеживается прямая корреляционная связь между частотой рецидивов кровотечения и степенью тяжести кровопотери. Следовательно, степень тяжести кровопотери является важным фактором возможного рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста. Проведен анализ зависимости рецидивов кровотечения из гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста от локализации язвенного дефекта. При этом обнаружено, что часто рецидивы кровотечения возникают из язв, расположенных на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, либо из язв локализованных на малой кривизне желудка, особенно в кардиальной и субкардиальной ее области (табл.4).

Таблица 4

Частота рецидивов кровотечения из гастродуоденальных язв в _зависимости от локализации язвы

Локализация язвы Всего Частота рецидива

абс.число %

Язва желудка (п-47)

Кардиальный и субкардиальный отдел 24 51.

Угол желудка 15 31.8

Антралынншлорический отдел 8 17.2

Язва ДГПС (п-54)

По задней стенке луковицы 31 57.4

По передней стенке луковицы 17 31.4

Залуковичные язвы 6 11,2

Итого 101 100

Как выяснилось, столь высокий процент рецидива кровотечения из язв задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки связан с особенностью их взаимоотношений с обильно кровоснабжаемыми органами, где, в результате проникновения язвы задней стенки в сосуд, происходит их аррозия, и появляется часто рецидив кровотечения.

Следовательно, место и уровень локализации гастродуоденальных язв, их взаимоотношения с крупными сосудами, являются важными факторами' во многом определяющими вероятность рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы. При изучении зависимости частоты рецидивов кровотечения от размеров и глубины язвенного дефекта у больных пожилого и старческого возраста обнаружена прямая зависимость вероятности повторного кровотечения от этих признаков язвы. У 42 (41,6%) больных отмечались рецидивы кровотечения при размере язвы до 1,0 см, этот же показатель при язвах более 1,0 см составляли до 59 (58,4%)' случаев. Следовательно, размеры язвенного дефекта являются одним из важнейших факторов, определяющих возможность развития возникновения рецидива кровотечения у данной категории больных.

У 57 больных изучена частота рецидива кровотечения из ГДЯ в зависимости от эндоскопического характера гемостаза, у которых во время эндоскопического исследования обнаружены признаки недавно состоявшегося кровотечения. Наиболее значимым эндоскопическим признаком "неустойчивости" гемостаза является наличие рыхлого сгустка крови, покрывающего язву, в этом случае вероятность развития рецидивов доходит до 68,2%. Следует отметить, что рецидивы кровотечения из язв, покрытых фибрином, также не является казуистической редкостью (14,3%), что связано с особенностями течения язвы у больных пожилого и старческого возраста. Этот факт надо учитывать, потому что при кажущихся безопасными ситуациях (Forest II.C - язва без признаков состоявшегося кровотечения), может наступить рецидив кровотечения со смертельным исходом. Поэтому необходимо, наряду с эндоскопическими, всегда учитывать и клинико-лабораторные признаки угрозы рецидива кровотечения, особенно при пенитрирующих гастродуоденальных язвах.

При ОГДК язвенной этиологии у больных пожилого и старческого возраста наблюдаются разнообразные нарушения функционального состояния органов кровообращения. Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста с ОГДЯК и сопутствующими заболеваниями происходит нарушение кровообращения миокарда, степень тяжести которого, находится в прямой зависимости от степени кровопотери.

Нарушения гемодинамики усугубляют течение язвенной болезни, способствуют развитию осложнений и уменьшают эффективность лечения! Выраженные изменения ЭКГ встречались нечасто и в основном зависели от исходного состояния сердечнососудистой системы. При тяжелом

кровотечении, в связи с сильным уменьшением МОК, доставка и потребление тканями кислорода падают, и развивается тяжелое кислородное голодание, при котором, в первую очередь, страдает сердечная мышца и ЦНС.

Нередко на ЭКГ удается зафиксировать снижение зубца Т и депрессией сегмента ST, это нами наблюдалось у 45 больных.

Тяжелое течение заболевания характеризуется нарастанием степени расширения и значительным снижением сократительной функции миокарда, что клинически проявляется симптомами застойной сердечной недостаточности и мерцательной аритмией, которые наблюдалось у 27 наших больных.

Дистрофические изменения в 1 и II стадиях обратимы. Устранение причины возникновения заболевания приводит к постепенной нормализации структур мышечных волокон путем внутриклеточного восстановления. При второй стадии зубец. Т становится двухфазным.

Третья стадия дистрофического процесса в миокарде необратима, так-как развивается некроз с последующим переходом в рубец, а зубец Т у 29 наблюдаемых нами больных был отрицательным. (Рис 1).

Выявленные дисфункции свидетельствуют о гипоксических изменениях в миокарде на фоне уменьшения объема циркулирующей крови, в связи с чем в комплексное противоязвенное лечение нами были включены средства, влияющие на тонус сосудов, улучшающие трофику миокарда, антиоксиданты и назначение обще укрепляющая терапия.

• » ......щ

і 1

Ш .„л

.8.

4-

МШ.

Рис.1 Электрокардиограмма больного третей стадией дистрофического процесса в миокарде.

Трудности лечения острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии у больных пожилого и старческого возраста объясняются тем, что у них болезнь протекает на фоне возрастных изменений и сопутствующих заболеваний, которые в значительной степени ухудшают ее прогноз. Течение язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется резистентностью к консервативному лечению и частым развитием опасных для жизни осложнений. Наиболее распространенной в настоящее время является, так называемая, активно выжидательная тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, при которых лечение больных всегда начинают с консервативных и эндоскопических мероприятий, а оперируют пациентов только при появлении рецидива кровотечения или неэффективности консервативного и эндоскопического гемостаза.

Если угроза рецидива кровотечения велика, то такого больного целесообразно оперировать в срочном порядке в связи с тем, что временная остановка кровотечения создает условия для подготовки к срочному оперативному вмешательству. Поэтому правильный прогноз рецидива геморрагии может помочь хирургу избежать, как неоправданного выжидания, которое может привести к экстренной операции на высоте рецидива кровотечения, так и необоснованного хирургического вмешательства.

Все случаи язвенных кровотечений подлежат лечению в условиях хирургического отделения. Принципы консервативного лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии имеет две основные задачи: а) остановка кровотечения; б) коррекция острой кровопотери;

При кровотечении легкой степени у 45 больных, когда пациенты не нуждаются в переливании крови, мы ограничились инфузией коллоидио-криссталоидных растворов до 2000 мл. С этой целью использовали реополиглюкин 400 мл, 5-10% раствор глюкозы - 800 мл, желагиноль - 400 мл, дисоль - 400 мл. При кровопотере средней степени тяжести, кроме введения гемостатических препаратов, у 27 больных проводили гемотрасфузию из расчета дефицита глобулярного объема в количестве 600 или 1000 мл, наряду с этим проводили переливание плазмозамещающих растворов в количестве 500 или 1000 мл, раствор глюкозы 5-10% раствора в количестве 800 мл. При тяжелой степени кровопотери у 29 больных с момента поступления начали внутривенное струйное введение плазмозамещающих препаратов в количестве 1000-1500 мл, объем переливаемой крови соответствовал дефициту Г'О.

Таким образом, у 59 больных с гастродуоденальным кровотечением и сопутствующими заболеваниями проведено консервативное лечение с хорошими непосредственными результатами.

Важное значение для профилактики рецидивов кровотечения придавали антисекреторной и антихеликобактерной терапии В плане эрадикационной терапии у 48 больных использовали квадротерапию Учитывая гемостатический эффект, повышение тонуса гладких мышц сосудистой стенки, сужение вен и венул особенно в брюшной полости у 12 больных по показаниям применен препарат Терлипрессин по 1000 мкг внутривенно каждые 6 ч в течение 2-Зсуток до остановки кровотечения и в течение 2 суток после остановки кровотечения.

Для подавления секреторной функции желудка 20 больным назначен препарат синтетических гормонов "сандостатин", в дозе 25 мгч путем внутривенной инфузии в течение 5 суток. В результате проведенного лечения мы добились гемостаза у 19 больных. Этот результат у больных пожилого и старческого возраста можно считать благоприятным.

Учитывая то, что Реамберин обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием и восстанавливает энергетический потенциал клеток, 11 больным было внутривенно капельно введен Реамберин из расчета 400 мл в сутки в течение 6 дней с хорошим эффектом.

В настоящее время перспективным направлением улучшения результатов лечения и уменьшения уровня общей и послеоперационной летальности при ГДЯК признается хирургическая тактика. Однако, при отдельном рассмотрении результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с ГДЯК не отмечено существенного улучшения. Поэтому активная хирургическая тактика, в рамках которой эндоскопический гемостаз рассматривают как временный, а в ряде случаев как окончательный, метод остановки кровотечения, позволяющий подготовить больного к срочному или плановому оперативному вмешательству.

Изучены результаты лечения гастродуоденальных кровотечений у 44 больных старше 60 лет, у которых в комплексном лечении применялся эндоскопический гемостаз У больных с продолжающимися гастродуоденальным кровотечением FI. А и FI В наиболее оптимальной является концентрация раствора этоксисклерола 1%, в количестве 2-6 мл. При средних и больших язвах желудка и двенадцатиперстной кишки раствор этоксисклерола инъецировали непосредственно вплотную к сосуду из 2-3 точек, чтобы препарат по возможности оказывал более быстрое механическое и химическое действие, приводя к тромбированию аррозированного сосуда. В целом при этом расходовалось обычно до 5 мл раствора этоксисклерола. У больных, относящихся к группе Forrest II. В, в областы источника кровотечения вводили обычно 1% раствора этоксисклерола, количество которого зависело от размеров язвы, в среднем 3 мл.

Из 44 больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением, эндоскопический гемостаз инъекционным методом позволил добиться первичной остановки кровотечения в 32 случаях (72,7%), что является очень высоким показателем успешности достижения гемостаза с использованием 1% раствора этоксисклерола (Рис 2).

Safafov i'iuI оа.> .-'Я it8m t 23^87-^2007

13 4? 04

1

■Л

t

■к

;

»

Р

RS Od i naf v «.KF- SMP city Dufihant"'

Mud i no ЧЗЦИЙШ:..

Рис 2 Кровоточащий сосуд на дне язвы

16

Всем больным после регионального гемостаза, по показаниям, производилось программное эндоскопическое исследование с целью осмогра места кровотечения, определения надежности гемостаза и возможного повторного локального гемостаза. При рецидиве кровотечения больным производилась экстренная операция. Критериями программного эндоскопического исследования являются: признаки неустойчивого гемостаза, наличие перифокального воспаления вокруг язвенного дефекта, увеличение размеров язвы, локализация язвы по задней стенке ДИК и малой кривизне желудка, показатели свертывающей системы крови. Программное эндоскопическое исследование проводилось через каждые 6 часов в течение первых суток, а в последующем - один раз в сутки в течение вторых и третьих суток..

Из 44 больных с кровотечением в 12 (27,3%) случаях не удалось остановить кровотечение инъекцией этоксисклерола. Из 32 больных после первичного гемостаза, рецидивы кровотечения отмечены у 3 (9,4%). Больным в области источника кровотечения вводили 1% раствор этоксисклерола в количестве 6 мл в двух точках, после чего кровотечение остановилось. У 12 больных при контрольном программированном эндоскопическом исследовании было выявлено наличие вторичных острых язв гаетродуоденальной области у 9 из них, при эндоскопическом осмотре язва кровоточила, этим пациентам был проведен эндоскопический гемостаз с применением гемостатического препарата Капрофер, источник кровотечения под визуальным контролем был орошен 6-8 мл Капрофера. (РисЗ).

Рис 3. Состояние язвы после эндогемостаза

Полученные результаты лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями подтвердили эффективность программированного эндоскопического лечения, о чем свидетельствует меньшая частота рецидивов кровотечения и ранняя диагностика ОГ'ДК.

Общепризнанным критерием определения объема экстренной операции является общее состояние больного, результат проведенной предоперационной подготовки, степень кровопотери, возраст больного и характер сопутствующей патологии. Нами экстренные операции выполнены у 9 (42,8%) больных из 21 оперированного желудочного локализацией язвы и 12 (57,1%) больных с дуоденальной локализацией язвы. Мужчин было 13(70%), женщин - 8 (30%). При тяжелом общем состоянии больных, неустойчивой гемодинамике во время операции, независимо от локализации язвы, 21-больным производили минимальные операции, операции отчаяние, в виде иссечение и ушивание кровоточащей язвы желудка и ДПК. В послеоперационном периоде у 3 больных возникли рецидивы кровотечения, причем у двоих из них повторно ушивали язву, а один больной от повторной операции категорически отказался.

Если показания к экстренному хирургическому вмешательству при кровотечении из гастродуоденальных язв ясны, то их выбор при срочном оперативном вмешательстве вызывает затруднения. Девяти больным выполнены срочные операции (через 4-36 часов после поступления в клинику) в связи с высоким риском рецидива кровотечения, после стабилизации гемодинамики и восстановления ОЦК. Из этих больных трое поступили с активным кровотечением, которое было остановлено консервативными мероприятиями. У троих больных при поступлении выявлены эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, из них у одного при поступлении наблюдали клиническую картину интенсивного кровотечения.

При выполнении отсроченных операций в клинике у 3 больных применяли пилоропластику по Финею - у 1, пилоропластику по Гейнику-Микуличу - у 2. В 6 случаях была проведена СПВ с иссечением язвы. У больных с остановившимся кровотечением имеются условия для более обстоятельной подготовки, направленной на восстановление дефицита ОЦК. Совместно с терапевтом им назначили соответствующую терапию.

Наиболее частыми из ранних послеоперационных осложнений у этой категории больных являются несостоятельность швов, наложенных на желудок или двенадцатиперстную кишку, приведшая к развитию послеоперационного перитонита. Этот вид осложнений связан с тяжелой кровопотерей, снижением иммунной защиты и репаративных процессов, нарушением микроциркуляции в зоне швов и техническими погрешностями во время операции (табл. 5).

Таблица 5.

Ранние послеоперационные осложнения у больных с острыми _гастродуоденальными кровотечениями

Вид осложнения Вид операции

Ушивание язвы (п-6) Иссечение язв (п-18) спв (п-6) Итого абс %

Несостоятельность швов наложенных на желудок или ДПК, перитонит 2 2 5,7

Кровотечение из ушитой язвы 2 1 3 10

Острый панкреатит 2 1 3 10

Легочные осложнения, пневмония, бронхит 4 3 2 9 25.7

Легочно-сердечная недостаточность 2 2 1 5 14,2

Острый инфаркт миокард 2 2 5.7

Кровотечение из острых язв желудка 2 2 5.7

Нагноение послеоперационной раны 1 1 2 4 12

Эвентрация 1 1 _ 2-8

Послеоперационная летальность у больных пожилого и старческого возраста зависит от тяжести кровопотери, возраста и сопутствующих заболеваний. У больных с легкой степенью кровопотери после эндоскопического гемостаза и консервативного лечения летальных исходов не было. У больных с тяжелой кровопотерей после консервативного лечения, в связи с отказом от операции, у 3- больных отмечались летальные исходы, а после операции отчаяния, на фоне тяжелой степени кровопотери, погибло,' 8 больных. Самыми частыми причинами смерти были перитониты и легочно-сердечная недостаточность. После ваготомии перитонита не было ни в одном случае.

Таким образом, судя по нашим данным, ваготомия с органосохраняющей операцией является мало травматичной, не занимающей много времени операцией, хорошо останавливает кровотечение, сопровождается низкой послеоперационной летальностью и дает меньшее число осложнений - является операцией выбора. Она особенно показана при язвенном кровотечении у старых, ослабленных, обескровленных больных, с тяжелыми сопутствующими патологиями, в случае неэффективности консервативного и эндоскопического методов лечения.

выводы

1 Острые желудочные кишечные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста составляют более 36% от общего числа больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, 90% этих больных имеют сопутствующие заболевания различной степени тяжести. Клинические и эндоскопические признаки язвенной болезни могут рассматриваться как факторы риска развития гастродуоденальных кровотечений, и в комплексе с другими факторами позволяют прогнозировать течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. С целью профилактики и диагностики рецидивов кровотечения из гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями целесообразно проведение программного эндоскопического мониторинга.

3. Эффективное применение комплексного консервативного лечения, включающего такие препараты, как Сандостатин, Реамберин, по показаниям, Терлипрессин и комбинированных эндоскопических методов гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с ОГДЯК позволяет в большинстве случаев добиться устойчивого гемостаза и избежать вынужденной операции отчаяния.

Неотложные органосохраняющиеся оперативные вмешательства у больных пожилого и старческого возраста при ОГДК с сопутствующими заболеваниями проводятся при неэффективности комплекса консервативного и эндоскопического методов гемостаза.

4. Проведённый сравнительный анализ эффективности и исходов консервативного, эндоскопического и оперативного лечения при кровотечениях из гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста показал, что результаты консервативного и эндоскопического гемостаза значительно лучше, это определяется достоверным снижением летальности до 5,0%, соответственно послеоперационная летальность у данной группе больных составила 19,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение программного эндоскопического исследования у больных пожилого и старческого возраста с острыми гастродуоденальными кровотечениями позволяет выявить причины острой кровопотери и выбрать рациональный метод лечения.

2.У больных пожилого и старческого возраста с ОГДЯК и сопутствующими заболеваниями для выявления прогрессирования

...щтушіянш --Р- ..МИПК^ВДР- -V- ■ ТЗКТИКИ- - ЛЄЧЄНИЯ-

показано проведение динамического электрокардиографического исследования.

3. Активная хирургическая тактика при ОГДЯК у пациентов пожилого и старческого возраста показана в случае неэффективности комплекса консервативной терапии с применением препаратов: Сандостатин,

Реамберин, по показаниям Терлипрессин и эндоскопического гемостаза, с учетом сопутствующих заболеваний и тяжести операционного анес гезиологического риска.

4. Использование диагностических и лечебно-тактических алгоритмов ОГДЯК у больных пожилого и старческого возраста позволяет оптимизировать оказание помощи больным данной группы и уменьшить частоту интра- и после операционных осложнений

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕСЕРТАЦИИ.

1 .Джамилов Р. Д. Видоизмененное ушивание культи при надпредвратниковЬй резекции желудка. Р.Д Джамилов, Б.М.Нурхонов. // Мат научно- практической конференции ТГМУ, посвященной 80-летию профессора. Ходжаева З.П. Душанбе 1996 г. стр 27-29.

2. Джамилов Р.Д. Сочетанные операции при патологии органов брюшноГ: полости и её стенки. Риа 1-к Центральной Азии «Здоровье, болезни и экология» Душанбе 1996 г. стр. 78-79 .

3.. Нурханов Б.М Фиброэндоскопический метод диагностики и лечения гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии у лиц пожилого и старческого зозраста./ Джамилов Р.Д,Назипов Ф.Р. / /Тезисы науч конф. ТГМУ, посвященной 80-летию Я.А. Рахимова, Душанбе 1996 г.стр 49-51.

4. Джамилов Р.Д. Хирургическое лечение острых кровотечений из гастродуоденальных язв при тяжелой сопутствующей патологии./А.Р. Достиев, А.А .Абдурасулов.// Материалы 50 научной конференции ТГМУ, Душанбе 2002 г. стр 37-39.

5. Джамилов Р.Д. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с острым гастродуоденальным кровотечением./ Ш.Ю. Юсупова, А.А Абдуразыков.//Мат 50 годичной научной конференции ТГМУ, Душанбе 2002 г. стр 52-54.

6. Джамилов Р.Д. Зависимость риска рецидива кровотечения по данным клинико-лабораторных критериев/ A.A. Абдуразиков, Д.Э Хонов //.Мат.конф. посвященной к 1025- летию со дня рождения Абуали ибни Сино Душанбе. 2005 г. стр 29-31.

7. Джамилов Р.Д. Определение эндоскопических критериев риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв у пожилых и стариков./ А.Р. Достиев, Н.Н Юлдашев ////.Мат.конф. посвященной к 1025- летию со дня рождения Абуали ибни Сино. Душанбе. 2005 г.стр 31-33

8. Джамилов Р.Д. Профилактика специфических послеоперационной осложнений в период диспансеризации больных с токсическими формами зобаЛОсуповаШ.Ю. Абдуразиков A.A.// Журнал «Вестник Авиценны Душанбе 2011 №1.29-31.

9. Джамилов Р.Д. Инфузионо-трансфузионная терапия при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии у больных пожилого

и старческого возраста./ .А.А Абдуразиков, Ш.Ш Фархов, Р.А Зокиров.// Съезд хирургов РТ Душанбе 201 Іг.стр 34-36.

10. Джамилов Р.Д. Выявление критериев риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста./ Ш.Ш Фархов., Р.А Зокиров.// Материалы годичной конференции ТГМУ, Душанбе 2011.стр 59-62.

11. Юсупова Ш.Ю. Определение критериев риска гасродудеиального кровотечения у больных пожилого и старческого возраста./ Дж.А.Абдуллоев, Р.Д. Джамилов.// Вестник Авиценны. Душанбе 2012- №4 //. Стр 26-28.

12.Джамилов Р.Д. Частота послеоперационных осложненных в зависимости от применения различных способов дренирования брюшной полосты./ Абдуразиков A.A., Зокиров Р.А// Ш-я городская научно практическая конференция, посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней №1.Душанбе 201 Іг.стр 49-51

13. Дж. А Абдуллаев. Состояние гемостаза при остром гастродуоденальном кровотечении язвенного генеза у больных пожилого и старческого возраста./ Джамилов Р.Д., Зокиров P.A.// Вестник Авиценны. Душанбе,- 2013-№1.стр. 33-36.

14. Р. Д. Джамилов. Влияние острой кровопотери на изменение функции сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью../ Абдуллаев Д.А, Зокиров P.A.// // Вестник Авиценны. Душанбе 2013- №3 //. стр 30-34.

две -дпк -дтк -кгдя -

HP

МЗРТ -

ожк -оцк

ожкк -

СТВ

огдяк

хяж хядпк -

спв сз

ФГДС -

эт

Список сокращений

диссеминированное внутрисосудистое свертывание

двенадцатиперстная кишка

диатермокоагуляция

кровоточащая гастродуоденальная язва

хеликобактерпилори

Министерство здравоохранения Республики Таджикистан

острое гастродуоденально язвенное кровотечение острое желудочное кровотечение объем циркулирующей крови острое желудочно-кишечное кровотечение стволовая ваготомия селективно проксимальная ваготомия сопутствующие заболевания фиброгастродуоденоскопия эрадикационная терапия хроническая язва желудка хроническая язва двенадцатиперстной кишки.

Подписано в печать 10.11.2013 г. Формат 60x84 Ч\6. Тираж 100 экз.

Типография Министерство образования Республики Таджикистан г. Душанбе, 1-й проезд, ул. Лахути 6.