Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-бактериологические особенности острой пневмонии у детей

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-бактериологические особенности острой пневмонии у детей - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-бактериологические особенности острой пневмонии у детей - тема автореферата по медицине
Коршунова, Елена Валерьевна Санкт-Петербург 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-бактериологические особенности острой пневмонии у детей

КЛИНИКО-БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

14 00 09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкг- Петербург 2008

Работа выполнена на кафедре педиатрии № 1 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Мутафьян Олег Амаякович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Сергеева Клара Михайловна доктор медицинских наук профессор Романюк Федор Петрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»__2008 года в__часов

на заседании диссертационного совета Д 208 089 05 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул , д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (195196, г Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82)

Автореферат разослан «_»_____2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор в в Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний с серьезным прогнозом У пациентов детского возраста, в течение последних лет, пневмонии занимают одно из ведущих мест в структуре бронхолегочной патологии Несмотря на высокую эффективность лечения антибактериальными препаратами, пневмонии остаются в ряду 10 важнейших причин смертности в экономически развитых странах По данным некоторых исследователей, показатель смертности детей от внебольничной пневмонии (ВП) составляет в среднем 13,1 на 100 ООО детского населения Причём погибают преимущественно дети раннего возраста (11,3 на 100 000 детей, родившихся живыми), а также дети и подростки с нарушениями противоинфекционной защиты (Самсыгина Г А, 2002, Guyer В , Strobino DM, Ventura SJ et al, 2000) Заболеваемость острыми пневмониями колеблется от 10-25 на 1000 детского населения в раннем постнатальном периоде и до 5 - 8 на 1000 у детей старшего возраста (Каганов С Ю , 2000, Шабалов Н П , 1993, 2000, Дворецкий Л И , 2002, Петрова С И , 2004, Fem А , et al, 1999, Ruuskanen О , Mersola J , 1999) Несмотря на совершенствование профилактики, диагностики и прогресс медицины в разработке новых антибактериальных препаратов, до настоящего времени существенных тенденций к снижению удельного веса пневмоний в заболеваемости и смертности детского населения не отмечается (Ардаматский НА, 1982, Рачинский С В , 1987, Шабалов Н П 2000) Это подчеркивает актуальность и большое значение методов определения этиологии инфекционного процесса Слабым звеном в изучении проблемы этиопатогенеза пневмоний у детей является этиологическая расшифровка диагноза На современном этапе развития педиатрии требуется изыскание эффективных методов диагностики и лечения острых пневмоний (Акимова С Л , 1996, Казанцев В А , 2002, Тец В В , 2006,Vuon Е et al, 1998)

Актуальность проведенного исследования обусловлена и тем, что рациональный выбор антибиотика является решающим фактором, определяющим течение острой пневмонии и сроки выздоровления больного (Чучалин А Г , Синопальников А И , 2005, Власова А В , Кратнов А Е , Ашерова И К , 2005, Bnvan Н С , Roberts D , 2003, Rus G С et al, 2004, Plotkowski M С , Puchelle E , 2005)

Цель исследования Изучить динамику течения острых внебольничных пневмоний у детей и оценить антибактериальную терапию пневмоний на догоспитальном этапе и в условиях стационара Задачи исследования

1 Изучить особенности клиники, течения и осложнений внебольничных пневмоний у детей и уточнить структуру сопутствующей патологии в зависимости от клинико-морфологического признака пневмонии

2 Определить этиологическую структуру современных пневмоний по результатам бактериологического исследования мокроты, бронхиальных смывов и иммуносерологического исследования материала

3 Выявить на основании полученных данных, взаимосвязь между клиническими и бактериологическими характеристиками пневмоний у пациентов детского возраста

4 Оценить эффективность стартовой антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на современном этапе с целью ее обоснования

Научная новизна. Проведенные исследования, позволили получить новые статистически обоснованные данные клинического течения ВП у детей 3-15 лет Клинически заболевание характеризуется среднетяжёлым и тяжёлым течением, поражением преимущественно нижних долей с правосторонней локализацией и вовлечением в патологический процесс достаточно большого количества сегментов Наиболее частым осложнением при очагово-сливном поражении является ателектаз, у большинства детей с сегментарным бронхолегочным процессом - заболевание протекает с плевральной реакцией В структуре сопутствующей патологии лидирующее значение принадлежит аллергическим заболеваниям Ведущим возбудителем острой пневмонии у детей 315 лет остается S pneumoniae

Статистически обоснована взаимосвязь между различными характеристиками динамики воспалительного процесса у детей с пневмонией различной этиологии Сроки нормализации по отдельным параметрам, независимо от этиологического фактора, проявляются синхронно по срокам 2/3 в ранний период и 1/3 в поздний период заболевания

Впервые метод ориентировочной диагностики бактериальных инфекций (окраска по Граму), использован в комплексе микробиологического и иммунологического исследования клинического материала

Установлена приоритетность цефалоспоринов II-III поколения и сочетанной терапии цефалоспоринов III поколения с макролидами в лечении бактериальной ВП у детей среднетяжелого и тяжёлого течения

Практическая значимость. Показана информативность комплексного (микробиологического и иммуносерологического) метода исследования для диагностики ВП у детей, включающего микроскопию мокроты при окраске по Граму Предварительная оценка мокроты при окраске по Граму имеет ряд преимуществ, в частности обладает доступностью и простотой выполнения, что позволяет использовать этот метод не только в условиях стационара, но и на амбулаторном этапе

Спектр выделенных возбудителей (S pneumonia, Н influenzae, S viridans, Spyogenus, Bcatarrhalis, Mpneumoniae) ВП у детей младшего возраста и школьников указывает на необходимость диагностики и исследования данных инфекций в этих возрастных группах

Выделены некоторые статистически обоснованные особенности клиники и течения ВП различной этиологии, которые необходимо учитывать при диагностике заболевания, с целью дифференцированного подхода к терапии

Коррекция назначенной антибактериальной терапии в догоспитальном периоде ведения больных, позволит улучшить исходы лечения и снизить экономические затраты на госпитализацию

Полученные данные эффективности цефалоспоринов II-III поколения и сочетанной терапии макролидов с цефалоспоринами III поколения, следует учитывать при назначении антибактериальной терапии ВП у детей на этапе стационарного лечения

Положения, выносимые на защиту

1 Наиболее частой клинико-морфологической формой внебольничной пневмонии у детей является очагово-сливная бронхопневмония (ОСБП), сегментарное поражение легких диагностируется реже, преимущественно у детей

старшего школьного возраста Клинически обе формы пневмонии характеризуются среднетяжелым и тяжелым течением, поражением преимущественно нижних долей справа, частым осложнённым течением в виде ателектаза

2 У подавляющего большинства детей, независимо от возраста и клинико-морфологического признака пневмонии, выявляется неблагоприятный преморбидный фон Из сопутствующей патологии ведущее значение имеют аллергические заболевания Среди наиболее частых коморбидных состояний наблюдаются инфицирование микобактериями туберкулёза (МБТ), рецидивирующие респираторные заболевания

3 В этиологии внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет, лидирующее значение принадлежит пневмококку Существенно меньшую этиологическую роль играют другие виды микроорганизмов (Н influenzae, Sviridans, Spyogenus, В catarrhalis, Мpneumoniae и пр) Пневмококковая инфекция наиболее часто встречается у школьников 7-10 лет

4 При определении тактики лечения современной внебольничной пневмонии у детей, следует учитывать снижение эффективности антибактериальных препаратов пенициллиновой группы и цефалоспоринов I поколения На госпитальном этапе, предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II-III поколений, а также комбинированной терапии цефалоспоринов III поколения с макролидами

Вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, аналитическое исследование амбулаторных карт и историй болезни всех пациентов, выполнено клиническое обследование всех больных, включая макроскопическую оценку клинического материала (мокрота) и микроскопическое исследование мокроты по Граму, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования

Внедрение результатов научных исследований в практику. Результаты работы используются в клинической практике инфекционно-пульмонологического отделения ДГБ № 19 им К А Раухфуса Основные положения исследования применены в процессе преподавания на кафедре педиатрии № 1 ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Апробация работы По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 статья в журнале «Российский вестник перинатологии и педиатрии», рекомендуемом ВАК РФ

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры педиатрии №1 ГОУ ДПО СПБ МАПО Росздрава

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и содержит 25 рисунков и 23 таблицы В библиографическом указателе приводится 233 источника 158 отечественных и 75 иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на результатах обследования и лечения 118 детей с ВП в возрасте от 3 до 15 лет, находившихся на лечении в инфекционно-пульмонологическом отделении ДГБ № 19 им К А Раухфуса Для решения поставленных задач использовались клинико-лабораторный, рентгенологический, микробиологический и иммуносерологический методы диагностики

Критерием отбора являлся клинико-рентгенологический диагноз внебольничной пневмонии При установлении диагноза использовались критерии диагностики острой пневмонии, приведенные в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1995)

Для характеристики особенностей клинического течения пневмонии была разработана формализированная карта, при заполнении которой учитывалась острота начала заболевания, характер кашля, выраженность и продолжительность синдрома интоксикации и температурной реакции, динамика локальных физикальных изменений в легких, динамика рентгенологических и лабораторных данных Всем детям проводили рентгенографию легких, клинический анализ крови, микробиологическое исследование мокроты (включая микроскопию по Граму) и бронхиальных смывов, фибробронхоскопию (по показаниям) Основным приемом культурального бактериологического исследования являлся посев мокроты на 5% кровяной агар При необходимости использовались среды Эндо, Сабуро, среда ВНИИП, ЖСА, шоколадный ai ар, агар Левинталя Исследование бронхиального смыва проводилось аналогично бактериологическому

исследованию мокроты Все бактерии идентифицировались по общепринятым методам Микробиологические исследования мокроты и бронхиальных смывов выполнялись в бактериологической лаборатории ДГБ № 19 им К А Раухфуса Для ретроспективной иммуносерологической диагностики пневмококковой инфекции у детей в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции осуществлялся забор 5-7 мл венозной крови из кубитальной вены Для определения антипневмококковых антител (AT) в сыворотке крови использовалась реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) В качестве антигена применялась взвесь 3 сероваров Spneumoniae 2, 3, и 6 или 5 и люминесцентная сыворотка против глобулинов человека, меченная флюоресцеин-изо-тиоционатом (ИЭМ им Гамалеи, РАМН) Ретроспективная иммуносерологическая диагностика осуществлялась в лаборатории клинической микробиологии и вирусологии НИИ пульмонологии СПб ГМУ им академика И П Павлова

В работе были использованы следующие критерии определения инфекционного процесса при ВП у детей

1 Выделение пневмококка, гемофильной палочки или других микроорганизмов в концентрации > 106мк/мл из мокроты или в концентрации >104 мк/мл из бронхиального смыва

2 Выявление в парных сыворотках в РНИФ четырёхкратного и более значительного изменения первоначального титра антипневмококковых антител или при поздних сроках обследования титра >320

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5 11 Лиц № AXXR402C29502 3FA) В ходе исследования нами выполнялись расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных), построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, сравнение частотных характеристик, как исходных данных, так и при качественной оценке динамики проводилось с помощью непараметрических методов %2, X2 с поправкой Йетса, критерия Фишера, сравнение количественных показателей в исследуемых группах выполнялось с использованием критериев Манна-Уитни. Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA Критерием

статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05 При значении р<0,1 отмечалось наличие тенденции ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Все больные, которым было проведено комплексное обследование, были распределены по возрасту и по форме пневмонии Младшая возрастная группа - от 3 до 6 лет составила 38 детей (32,2%), возрастную группу от 7 до 10 лет - 45 (38,1%) детей, в третью группу вошли 35 (29,7%) пациентов старшего школьного возраста (11-15 лет) Пик заболеваемости пневмонией пришелся на возрастную группу 7-10 лет Средний возраст госпитализированных больных составил 8,4±0,3 лет У подавляющего большинства больных (86 человек - 72,9%) диагностирована очагово-сливная бронхопневмония, 28 (23,7%) детей имели сегментарное поражение легких Средний возраст детей с очагово-сливной инфильтрацией -составлял 7,6±0,4 лет, с сегментарной пневмонией (СП) - 11,1 ±0,5 лет В структуре возрастных групп - дети также, чаще переносили ОСБП дети дошкольного возраста в 89,5% случаев (34 ребенка), школьники 7-10 и 11-15 лет - 33(73,3%) и 19(54,3%) соответственно Очаговая пневмония (ОП) диагностировалась у небольшого количества больных, средний возраст которых составлял 6,3±0,5 лет Распределение пациентов по возрасту и с учетом формы пневмонии представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение детей по возрасту и форме пневмонии

№ Возраст Всего (абс ч %)

п/п Форма пневмонии 3-6 лет (абсч %) 7-Шлет (абсч %) 11-15лет (абсч %)

1 ОП 2(1,7) 2(1,7) - 4(3,4)

2 ОСБП 34 (28,8) 33 (27,9) 19(16,1) 86 (72,9)

3 СП 2(1,7) 10 (8,5) 16 (13,6) 28(23,7)

4 Итого 38 (32,2) 45 (38,1) 35 (29,7) 118

Анализируя полученные данные, следует отметить, что по данным клинико-рентгенологического обследования очаговая/очагово-сливная инфильтрация преимущественно диагностировалась у детей 3-6 и 7-10 лет (соответственно 40% и

38,9%), сегментарный бронхолегочный процесс был характерен для пациентов старшего возраста (11-15 лет - 57,1%) (р<0,01) Изучение анамнеза показало, что у подавляющего большинства детей, госпитализированных в отделение с ВП (83 человека -70,3%) заболевание развивалось на неблагоприятном преморбидном фоне Из сопутствующей патологии, лидирующее значение занимали аллергические заболевания 52(44,1%) Среди наиболее частых коморбидных состояний отмечены также инфицирование МБТ 31(26,3%), частые респираторные заболевания 23(19,5%) При сравнительном анализе, частота сопутствующих заболеваний и неблагоприятных фоновых состояний у детей с ОСБП и СП достоверно не различалась

Частота осложнений не зависела от формы пневмонии, однако, в структуре осложнений у детей ОСБП - до 61,1 % (55 больных) занимали ателектазы (в основном частичные-38,9%), у 13(46,4%) пациентов с СП заболевание протекало с плевральной реакцией У 4 (14,3%) детей с сегментарным поражением заболевание имело осложненное течение, обусловленное либо деструкцией легочной ткани с формированием внутрилегочного абсцесса либо серозно-фибринозным плевритом (у 7,1%)

Длительность заболевания от момента манифестации первых проявлений до госпитализации ребенка колебалась в пределах от 3 до 23 дней, составляя в среднем 10,2±0,5 дней Статистически значимой разницы в сроках госпитализации детей с разной клинико-морфологической формой пневмонии не наблюдалось (10,6±0,6 при ОСБП и 9,4±0,9 дней при СП) Показания к госпитализации носили индивидуальный характер, но при сегментарном поражении, в клинике заболевания на первый план выступали признаки тяжелой дыхательной недостаточности и интоксикации, в отличие от больных с очагово-сливной инфильтрацией, где ведущими являлись симптомы поражения бронхов и склонность к затяжному течению бронхолёгочного процесса Так, при поступлении в стационар признаки ярко выраженного синдрома интоксикации отмечались у большинства 18(64,3%) детей с СП, в группе с очагово-сливным поражением -чаще наблюдались умеренные проявления интоксикации (63,3%) (р<0,001) (рис 1)

801 __i □ интоксикация

незначительная

Я интоксикация умеренная

□ интоксикация выраженная Очагово-сливная Сегментарная

р<0,001

Рис.1. Проявление синдрома интоксикации при различной форме пневмонии

Продуктивный характер кашля наблюдался у 50 (55,6%) детей с очаговой и очагово-сливной формой, что статистически значимо (р<0,05) отличалось от характеристики кашля у больных с сегментарным бронхолёгочным процессом: у половины детей этой группы 14 (50,0%) - кашель был малопродуктивным, у 5 (17,9%) - отсутствовал при поступлении в стационар и, только у 9 (32,1%) детей -кашель имел продуктивный характер.

При анализе гемограммы средние значения показателей активности воспаления - лейкоциты и СОЭ в сравниваемых группах (по форме пневмонии), имели статистически значимые различия (р<0,001). Максимальные значения СОЭ (33,4± 1,8) и лейкоцитов (11,9±0,6) наблюдались у детей с сегментарной пневмонией (табл.2).

Таблица 2

Лабораторные признаки активности воспалительного процесса (М±ш)

Форма пневмонии Значения лейкоцитов * Значения СОЭ *

ОП 11,3 -10ч± 1,3 (8- 14) 29,5мм/ч±5,0 (18 - 42)

ОСБП 9,5T0V± 0,2 (5-15) 25,7мм/ч±0,7 (12 - 45)

СП 11,9Т0Ч± 0,6 (8- 18) 33,4мм/ч±1,8 (23 - 52)

*р<0,001 - достоверность различий между сравниваемыми группами

Следует подчеркнуть, что с фебрильной температурой тела было госпитализировано в стационар большинство (63,2%) детей младшего возраста. Школьники 7-10 и 11-15 лет - чаще, чем дети дошкольного возраста (3-6 лет), поступали в отделение с субфебрильной и нормальной температурой (соответственно 55,6% и 20,0%) (р<0,01).

Анализ результатов исследований показал, что клинические проявления динамики бронхолегочного процесса - также имели статистически значимые различия в зависимости от формы пневмонии Полученные данные свидетельствовали о том, что на фоне проведенного комплексного лечения (включающего антибактериальную, мукобронхолитическую, симптоматическую и физиотерапию) в первую очередь улучшалось общее состояние больных В сроки от 1-го до 3-х дней - нормализация температуры отмечалась у половины детей, находившихся в отделении с очаговой и у 17(19,8%) больных с очагово-сливной инфильтрацией От 3-х до 5-ти дней повышенная температура сохранялась у половины больных с ОП и у 44(51,2%) детей с ОСБП, в 19,8% случаев (17 больных) - нормализация температурной кривой происходила в более поздние сроки При сегментарном поражении, имелись статистически значимые отличия -только в 3,6% случаях дети переставали лихорадить в течение трех дней, у 17(60,7%) детей этой группы температурная кривая носила фебрильный характер более трёх суток, у остальных 8(28,6,%) - нормализация температуры тела происходила в более поздние сроки (р<0,05) Клинические симптомы интоксикации исчезали в течение трех суток у всех больных с ОП и у 23 (26,7%) детей с очагово-сливным поражением, у 52(60,5%) больных с ОСБП признаки синдрома интоксикации сохранялись более трех суток, у 11(12,8%) детей незначительные проявления интоксикации имели место более продолжительный период, что имело статистически значимые отличия от проявления этого синдрома у детей с СП (р<0,001) В этой группе - симптомы интоксикации выявлялись у 13(46,4%) больных более трех суток, а у 15(53,6%) детей - неярко выраженные признаки интоксикации исчезали в течение первой недели госпитализации Динамика со стороны локальных физикальных изменений также имела достоверные (р<0,01) отличия у детей с различной формой инфильтративного процесса У всех детей с очаговой и у 72(83,7%) с очагово-сливной инфильтрацией локалыше физикальные изменения со стороны легких исчезали в течение двух недель, и только у 14 (16,3%) больных в этой группе локальные изменения над легкими сохранялись дольше У детей с СП локальные физикальные изменения (преимущественно аускультативного характера) выявлялись достоверно более продолжительное время - у 18(64,3%) детей в течение второй недели и у 8 (28,6%)

- в течение третьей недели госпитализации У всех детей с очаговой инфильтрацией рентгенологическое выздоровление достигалось в течение трех недель В эти же сроки периода реконвалесценции достигли 60 (69,8%) больных с ОСБП, у остальных 26 (30,2%) детей рентгенологическое разрешение бронхолегочного процесса отмечалось к 28 суткам У детей с сегментарным поражением, рентгенологическое выздоровление происходило в 50,0% случаев в течение трёх недель, у остальных 50,0% больных - в более поздние сроки (р=0,08) Динамика воспалительных изменений со стороны показателей гемограммы - не имела статистически значимой разницы у детей с различной формой инфильтрации, как и динамика течения заболевания у детей различных возрастных категорий

Полученные данные свидетельствуют о наличии ряда клинических симптомов, продолжительность и выраженность которых свидетельствует в пользу более тяжелого течения сегментарного бронхолегочного процесса Таким образом, наши наблюдения хорошо согласуются с литературными источниками (Орлова Н В, Парийская ТВ,2004, Рачинский СВ, Таточенко ВК, 1988, Сорока НД, 1988, Ahrens Р , Zielen S ,1997)

Средний койко-день составлял 21,5±0,3 при очагово-сливном поражении и 23,4±0,5 дня - при СП (р <0 05) При этом средняя продолжительность заболевания не имела достоверных различий в сравниваемых группах и составила 31,1 ±0,7 и 31,8±1,1 при ОСБП и СП (соответственно)

Комплексное обследование, проведенное согласно поставленным задачам, включающее микробиологическое исследование клинического материала (мокрота, бронхиальный смыв), ретроспективную иммуносерологическую диагностику пневмококковой инфекции - подтвердило лидирующую роль S pneumoniae (58,5%) в .этиологии острой ВП у детей Существенно меньшую этиологическую роль имеет Н influenzae (12,7%), другие виды стрептококков (S viridans, S pyogenus)- 13 5%, В catarrhalis (5,1 %), М pneumoniae (3,4%)

При анализе частоты выявления исследуемых инфекций при течении ВП у детей разного возраста, достоверной взаимосвязи между возрастом и этиологией ВП (за исключением наличия тенденции) выявлено не было, однако, пневмококковая инфекция, выявлялась в большинстве случаев у детей младшего

школьного возраста (7-10 лет) - 42 % случаев (средний возраст составлял 8,8±0,4 лет) У детей старше 10 лет и дошкольников (3-6 летнего возраста) -пневмококковая этиология пневмонии выявлялась реже - в 31,9% и 26,1% случаев соответственно Гемофилюсная инфекция, напротив, диагностировалась преимущественно в группе детей 3-6 лет (66,7%), (средний возраст составлял 6±0,9 лет), а в группе школьников 7-10 и 11-15 лет - соответственно в 20% и в 13,3% случаев Стрептококки (С? утс1ап$, 8руо%,епиз) и В сШаггИаНэ, в наших наблюдениях, выявлялись из клинического материала чаще всего у детей 7-10 летнего возраста (40,9%) В группе детей с неустановленной этиологией заболевания - преимущество составляли школьники 11-15 лет - 41,7% Следует отметить и тот факт, что пневмококк являлся причиной инфекционного процесса в легких в структуре каждой возрастной группы - чаще, чем другие возбудители в группе детей 3 - 6 лет - 47,4%, 7-10 лет - 64,4%, 11-15 лет - 62,9% случаев

В соответствии с поставленными задачами нами был проведен анализ клинического течения и динамики заболевания учётом бактериологической характеристики ВП Дети были разделены на группы, согласно этиологическому признаку пневмонии Первую (1) и вторую (2) группы составляли дети с пневмококковой (58,5%) и гемофилюсной инфекциями (12,7%) (соответственно), в отдельную группу (0) были объединены больные, у которых в результате микробиологического исследования клинического материала были обнаружены 8 У1пс1ап$, Бруо^епиз, В сшаггкакз (18,6%) в диагностически значимых концентрациях, дети с неустановленной этиологией пневмонии (10,2%) составляли третью группу (3) наблюдения, 3,4% больных этой группы, имели серологическое подтверждение микоплазменной инфекции

По нашим данным, дети с пневмококковой пневмонией, в большинстве случаев (66,7%) поступали в стационар в тяжелом состоянии, дети других этиологических групп были госпитализированы преимущественно в состоянии средней тяжести (р<0,001) Дыхательная недостаточность II степени также наблюдалась у большинства 44(63,8%) детей с пневмококковой инфекцией, что достоверно чаще, чем в других сравниваемых группах Признаки выраженного синдрома интоксикации достоверно чаще (р<0,001) выявлялись в группе больных с пневмококковой (40,6%) и гемофилюсной инфекциями (40%), больные других

сравниваемых по этиологии групп - чаще были госпитализированы с умеренными проявлениями интоксикации Температурная кривая при поступлении в стационар имела статистически значимые различия в сравниваемых группах (р<0,001) и носила фебрильный характер у большинства 42(60,9%) детей с пневмококковой пневмонией, в 33,3% случаях (5 больных) у детей с гемофилюсной инфекцией и у 5(22,7%) больных с ВП вызванной другой флорой (другими видами стрептококков и пр) Дети с пневмонией неустановленной этиологии поступали с фебрильной температурой лишь в 8,3% случаев Рентгенологически, в сравниваемых этиологических группах правостороннее поражение чаще выявлялось у детей с пневмококковой пневмонией (55,1%) Двустороннее поражение чаще наблюдалось в группе с гемофилюсной инфекцией - (60,%) (р<0,001)

Наши наблюдения показали, что обратная динамика клинических данных у большинства детей поступивших в стационар с ВП, происходила преимущественно в течение первых двух недель - независимо от этиологического фактора заболевания У детей с пневмонией гемофилюсной этиологии, нормализация клинико-рентгенологических данных происходила позднее Так, исчезновение синдрома интоксикации у большинства детей, наблюдалось в течение первой недели госпитализации у 61(88,4%) больного с пневмококковой инфекцией, у всех детей с пневмонией неустановленной этиологии и у 16(72,7%) с пневмонией, вызванной другой флорой (5 У1пс1ат, В сШаггИа!^ и пр ) У большинства больных с гемофилюсной инфекцией, продолжительность синдрома интоксикации, как и продолжительность лихорадочного периода, достоверно отличалась при сравнении с другими этиологическими группами (р<0,001) более 5-ти дней признаки интоксикации сохранялись у 11(73,3%) детей, фебрильная температура тела - у 9(60%) больных Следует отметить, что преобладающее большинство детей других этиологических групп - 54(78,2%) с пневмококковой, 19(86,3%) с пневмонией вызванной 5угггс?аил, Spyogenus, В саШггИа1кч и пр и все дети с пневмонией неустановленной этиологии - к концу первой недели госпитализации не лихорадили Нормализация лабораторных показателей происходила на второй неделе у большинства детей с пневмококковой инфекцией - 47(68,5%), у 21(95,5%) больного со стрептококковой и пр этиологией, и в группе с неустановленной этиологией заболевания - 11(91,7%) больных На третьей неделе - лабораторные

показатели активности воспалительного процесса, которые выражались в умеренном ускорении СОЭ, сохранялись преимущественно у детей с пневмококковой (22 ребёнка -31,9%) и гемофилюсной пневмонией (13 больных -86,7%) и у минимального количества детей в двух других этиологических группах Нормализация локальных физикальных данных со стороны легких, происходила у большинства детей преимущественно на второй неделе госпитализации Физикальные изменения (в большинстве случаев за счет аускультативной симптоматики) сохранялись более двух недель только у 8 (11,6%) детей с пневмококковой пневмонией и у 12 (80,0%)детей с гемофилюсной инфекцией Рентгенологическое разрешение пневмонии у большинства больных происходило в течение трех недель - у 45 (65,2%) с пневмококковой инфекцией, у 19 (86,4%) детей с пневмонией вызванной 5 угпйат, 5 руо^епю, В сШаггИакз и у всех детей с пневмонией неуточненной этиологии Позднее, к 28 суткам достигали периода реконвалесценции 13(86,7%) детей с гемофилюсной пневмонией, 1/3 больных (33,3%) с пневмококковой инфекцией и 3(13,6%) больных с пневмонией вызванной 5 тпс1ат, В сШаггИаИя и пр (р<0,001)

Таким образом, анализ нашего материала, подтверждает точку зрения о наличии характерных особенностей клиники ВП, вызванной различными возбудителями пневмококковая пневмония характеризуется острым началом, тяжёлым или среднетяжёлым течением с дыхательной недостаточностью 1-П степени, фебрильной лихорадкой, локальной симптоматикой в легких, яркими гематологическими сдвигами (средние значения лейкоцитов 11,2±0,3 109/л и СОЭ 31,7±0,9мм/ч) Клиническая картина пневмонии, вызванной гемофильной палочкой, в дебюте не отличалась от пневмококковой, у детей младшего возраста -обращала внимание выраженность катаральных явлений и постепенное нарастание симптомов интоксикации Дети этой группы - позже поступали в стационар (р<0,001), имели длительно сохраняющиеся симптомы интоксикации, максимальную продолжительность аускультативных изменений со стороны лёгких (рис 2)

Группы по этиологии

| О-стрелтококковая и пр. I- пневмококковая 2- гемофилюсная 3-неустановленная Рис. 2. Сроки госпитализации детей в разных этиологических группах.

Следует отметить, что продолжительность заболевания в сравниваемых этиологических группах достоверно различалась. Дети с пневмонией вызванной Н. influenzae, периода реконвалесценции достигали позднее (р<0,001)(рис.З).

I I xStd Егг

о I 2 3 п Маап

Группы по ЭТИОЛОГИИ

| О-стрептококковая и пр. 1 - пневмококковая 2- гемофилюсная 3- неустановленная | Рис.3. Продолжительность заболевания в разных этиологических группах.

Следует подчеркнуть, что у детей с пневмококковой и гемофилюсной

инфекциями, чаще, чем в других, сравниваемых этиологических группах,

выявлялся неблагоприятный преморбидный фон (р<0,05).

Специфически достоверных признаков у детей с пневмонией, вызванной другими возбудителями (S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis и М.pneumoniae) выявить не удалось. В целом, заболевание у этих больных - характеризовалось среднетяжёлым течением с умеренными проявлениями интоксикации и умеренной активностью воспалительного процесса со стороны лабораторных признаков. Лёгкого

течения пневмонии не наблюдалось ни в одной сравниваемой по этиологии группе.

Проведенный анализ наблюдений за течением ВП тяжёлого и среднетяжёлого течения у детей 3-15 лет, выявил взаимосвязь между сроками нормализации по

отдельным параметрам среди сравниваемых по этиологии групп. Несмотря на имеющиеся особенности клинического течения острой пневмонии различной этиологии у детей 3-15 лет - между различными характеристиками динамики воспалительного процесса, установлена достоверная корреляционная зависимость (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о том, что независимо от этиологического фактора ВГ1 динамика клинических данных проявляется синхронно по срокам: примерно 2/3 в ранний период и 1/3 в поздний период заболевания.

АНАЛИЗ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.

Препаратами выбора для стартового лечения ВП на амбулаторном этапе в 57,6% случаях (у 68 больных) были препараты пенициллинового ряда (рис.4) -амоксициллин (19,5%), амоксициллин клавуланат (16,9%), ампициллин (21,2%), антибактериальные препараты других фармацевтических групп (макролиды, ко-тримоксазол, гентамицин, линкомицин) составляли 31,3% (37 больных); 13 детей (11,1%) антибактериальную терапию к моменту госпитализации не получали.

ш амоксициллин

□ а моксициллин/ клавуланат

вэ ампициллин

Вмакролиды а ко-тримоксазол а гентамицин

□ линкомицин ■ без терапии

Рис.4. Стартовая антибактериальная терапия на амбулаторном этапе.

Наши наблюдения позволили выявить типичные ошибки стартовой антибактериальной терапии на догоспитальном этапе, которые возможно, привели к госпитализации наблюдаемых пациентов:

1. необоснованное назначение антибактериальных препаратов при ОРВИ (в т.ч. с целью предотвращения бактериальных осложнений), что с учётом отсутствия влияния на течение вирусной инфекции совершенно не оправдано;

2. назначение неадекватно малых доз антибиотика (с учётом возраста и тяжести течения -49,2% случаев);

3. назначение коротких курсов антибактериальной терапии (38,1%);

4. нарушение кратности введения лекарственного средства, вследствие недооценки фармакодинамики препарата (16,1% случаев);

5. назначение антибактериального препарата без учёта спектра действия (ко-тримоксазол, гентамицин);

6. недооценка безопасности препарата в детской практике (гентамицин, ко-тримоксазол, эритромицин).

В условиях стационара препаратами первого ряда при ВП в 88,9% случаев были р-лактамные антибиотики (рис.5).

29,7%

20,3%

.11,9% 10,2%

7,6%

2,5%

В цефалоспорины I Ш цефалоспорины II

□ цефалоспорины III

□ амоксициллин / клавуланат

ЕИ амоксициллин

Вмакролиды

□ цефалоспорин III + макролид

Рис.5.Стартовая антибактериальная терапия ВП в стационаре.

Наибольшая частота клинического использования приходилась на цефалоспорины (67,8%). Самыми назначаемыми стартовыми антибиотиками в стационаре были цефалоспорины I поколения (29,7%), однако, эффективность монотерапии отмечалась у 11,9% детей (рис.6).

14 12 10 8 6 4 2

11.9%

12,7%

13,6%

7,6'

2,5%

2,5%

Рис.6. Эффективность антибактериальной терапии ВП в стационаре.

В цефалоспорины I 0 цефалоспорины II

□ цефалоспорины III

О амоксициллин /

клавуланат 0 амоксициллин

В макролиды

□ цефалоспорин III + макролид

Смены терапии в связи с отсутствием положительной динамики потребовали 8,5% пациентов, в 9,3% случаев, с целью расширения спектра действия цефазолина, был дополнительно назначен второй антибиотик Цефалоспорины II поколения как стартовые антибактериальные препараты использовались также достаточно широко - у 24 (20,3%) детей Монотерапия оказалась эффективна у 15 (12,7%), смена препарата потребовалась в 1,7% случаев, дополнительный курс - у 7(5,9%) детей Цефалоспорины III поколения использовались у 21 (17,8%) ребенка Нередко они рассматривались как альтернативные препараты при отсутствии эффекта стартовой терапии и применялись вторым курсом лечения Положительная динамика при монотерапии отмечалась у 16 (13,6%) больных, дополнительный курс потребовался 5 (4,2%) детям При назначении цефалоспоринов III поколения в сочетании с макролидами в 7,6% случаях (9 детей) наблюдалась быстрая обратная динамика, и дополнительного назначения антибиотиков не требовалось Ингибиторозащищенные пенициллины при поступлении в стационар назначались 14 (11,9%) пациентам Монотерапия одним курсом проведена у 8 (6,8%) детей Из группы полусинтетических пенициллинов наиболее применяемым препаратом в стационарном лечении был амоксициллин (10,2%) Назначался преимущественно детям, не получавшим антибактериальную терапию на догоспитальном этапе Положительная динамика при терапии одним курсом отмечалась в 2,5% случаев, смена препарата и второй курс терапии потребовались соответственно у 2,5% и 5,1% детей Макролиды назначались преимущественно в качестве альтернативных препаратов, вторым курсом - у 11(9,3%) больных В качестве стартового препарата макролиды применялись не часто - только 2,5% случаев Препараты других фармакологических групп являлись препаратами второго ряда и назначались у небольшого числа пациентов (7,6%), с учетом чувствительности выявленных микроорганизмов

В целом, эффективность стартовой антимикробной терапии ВП одним курсом в условиях стационара отмечалась у 68 (57,6%) детей, смена препарата и назначение дополнительного курса антибиотика потребовалось 18 (15,3%) и 32 (27,1%) детям соответственно

21

ВЫВОДЫ

1 Наиболее частой клинико-рентгенологической формой внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет остается очагово-сливная бронхопневмония (72,9%), сегментарное поражение легких диагностируется реже (23,7%), преимущественно у детей старшего школьного возраста Клинически обе формы пневмонии характеризуется среднетяжелым (61%) и тяжёлым (39%)течением, поражением нижних долей справа (51 7%) частым осложненным течением в виде ателектаза (54,2%)

2 У преобладающего большинства (70,3%) детей с внебольничной пневмонией заболевание развивается на неблагоприятном преморбидном фоне Среди наиболее частых коморбидных состояний ведущее место занимают аллергические заболевания (44,1%), инфицирование микобактериями туберкулёза (26,3%), частые респираторные инфекции (19,5%)

3 S pneumoniae остается основным возбудителем внебольничной пневмонии у детей 3 -15 лет (58,5%) Достоверно значительно меньшую роль играют другие микроорганизмы (Н influenzae, S vindans, S pyogenus, В catarrhalis, Mpneumoniae)

4 Положительная динамика клинических, рентгенологических и лабораторных данных, независимо от этиологии внебольничной пневмонии у детей, проявляется синхронно по срокам - примерно 2/3 в ранний период и 1/3 в поздние сроки течения бронхолегочного процесса

5 В условиях госпитального лечения тяжелой и среднетяжелой внебольничной пневмонии у детей - наиболее эффективны цефалоспорины II-III поколения, а также комбинированная терапия цефалоспоринов III поколения с макролидами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая высокую частоту развития ВП у детей с неблагополучными фоновыми состояниями, необходимо уделять особое внимание мероприятиям по профилактике заболеваний нижних дыхательных путей в условиях амбулаторного ведения этих пациентов

2 Следует учитывать снижение эффективности препаратов пенициллиновой группы, как защищённых, так и незащищенных форм и цефалоспоринов I поколения при лечении ВП у детей в условиях стационара

3 Стартовая терапия цефалоспоринами II-III поколения, а также комбинация цефалоспоринов III поколения с макролидами, практически не требуют повторных курсов лечения, в отличие от антибиотиков других фармакологических групп, что позволяет оптимизировать подходы к антимикробной терапии современной амбулаторной пневмонии

4 Перед посевом полученного клинического материала, целесообразно проводить микроскопию окрашенных мазков Это позволяет получить предварительные данные о возможном возбудителе, а также оценить качество полученного материала Оценка качества мокроты позволяет повысить эффективность микробиологических исследований и снизить расходы лаборатории

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Коршунова Е В Бактериологическая диагностика заболеваний лёгких у детей / ЕВ Коршунова, НД Сорока, СП Гомозова, JIA Вишнякова //Тезисы 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-4 нояб , 2000 г, Санкт-Петербург - СПб , 2000 - С 221

2 Коршунова Е В Особенности антибактериальной терапии пневмоний у детей / Н Д Сорока, Е В Коршунова, JI В Островская, С П Гомозова, Е А Кречмар // Тезисы 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-4 нояб 2000 г, Санкт-Петербург - СПб , 2000 - С 219

3 Коршунова Е В К клинической характеристике внебольничных пневмоний у детей / Н Д Сорока, С П Гомозова, Е В Коршунова, JIВ Островская // Тезисы 12-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 11-15 нояб 2002 г, Москва - М , 2002 - С 230

4 Коршунова Е В Роль антибиотика - макролида сумамед в лечении пневмоний у детей / НД Сорока, СП Гомозова, ЕВ Коршунова // Материалы 37-ой научной конференции «Хлопинские чтения» - СПб, 2004 - С 252 - 255

5 Коршунова Е В Современная терапия ателектазов у детей / Н Д Сорока, Е В Коршунова, О В Рябых, А Г Владимирова, JT В Островская // Материалы III Российского Конгресса современных технологий - М , 2004 - С 333 - 334

6 Коршунова Е В Бактериологическая диагностика легких у детей / Н Д Сорока, О В Рябых, Е В Коршунова // Материалы III Российского Конгресса современных технологий - М , 2004 - С 31

7 Коршунова Е В Методы диагностики заболеваний органов дыхания у детей Учебное пособие / Н Д Сорока, Е В Коршунова, И В Голуб - СПб Изд дом СПбМАПО, 2004 -67с

8 Коршунова Е В Особенности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей на амбулаторном этапе и в условиях стационара / Е В Коршунова, Н Д Сорока, Н В Орлова // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2008 - Т 53, № 1 - С 37-43

Список сокращений.

ВП - внебольничная пневмония МБТ - микобактерии туберкулеза ОСБП - очагово-сливная бронхопневмония СП - сегментарная пневмония ОП - очаговая пневмония

Подписано в печати 28 02 08 г Формат 60x84 1/16 Объем 1 Опл Тираж 100 жз Заказ 608

Гипо! рафия « СПбМАГЮ » 191015 СПб ул Кирочная л

 
 

Оглавление диссертации Коршунова, Елена Валерьевна :: 2008 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава , 1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ

ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Бактериальный воспалительный процесс при острых и хронических заболеваниях органов дыхания.

1.2. Морфологическая характеристика и особенности патогенеза острого воспаления легких у детей.

1.3. Роль в этиологической структуре пневмоний возбудителей «атипичных пневмоний».

1.4. Роль условно-патогенных микроорганизмов в этиологии пневмоний.

1.5. Характеристика методов исследования, с целью установления этиологического фактора пневмонии.

Глава 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

2.1 Бронхоскопический метод исследования дыхательных путей.

2.2 Бактериологические, цитологические, и серологические исследования биосубстратов респираторного тракта.

2.3 Методы определения чувствительности бактерий к химиопрепаратам.

2.4 Статистическая обработка данных.

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.:.

3.1. Общая характеристика обследованных больных.

3.2. Характеристика детей с очаговой/очагово-сливной бронхопневмонией

3.3. Характеристика детей с сегментарной пневмонией.

3.4 Сравнительная характеристика клинического течения очагово-сливной и сегментарной пневмонии у детей.

Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Характеристика результатов микроскопического исследования мокроты.

4.2 Характеристика результатов бактериологического исследования мокроты.

4.3. Характеристика результатов иммуносерологического исследования.

4.4. Характеристика результатов бронхологического обследования.

4.5. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии различной этиологии.

Глава 5. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ И ГОСПИТАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕНИЯ.

5.1. Характеристика антибактериальной терапии на амбулаторном этапе.

5.2. Характеристика антибактериальной терапии в стационаре.

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Коршунова, Елена Валерьевна, автореферат

Актуальность темы. Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний с серьезным прогнозом. У пациентов детского возраста, в течение последних лет, пневмонии занимают одно из ведущих мест в структуре бронхолегочной патологии. Несмотря на высокую эффективность лечения антибактериальными препаратами, пневмонии остаются в ряду 10 важнейших причин смертности в экономически развитых странах. По данным некоторых исследователей, показатель смертности детей от внебольничной пневмонии (ВП) составляет в среднем 13,1 на 100 000 детского населения. Причём погибают преимущественно дети раннего возраста (11,3 на 100 000 детей, родившихся живыми), а также дети и подростки с нарушениями противоинфекционной защиты (Самсыгина Г.А., 2002; Guyer В., Strobino DM., Ventura SJ et al., 1996,2000).3аболеваемость острыми пневмониями колеблется от 10 - 25- на 1000 детского населения в раннем постнатальном периоде и до 5 - 8 на 1000 у детей старшего возраста (Каганов С.Ю., 2000; Шабалов Н.П., 1993, 2000; Дворецкий Л.И. 2002; Петрова С.И., 2004; Fein A., et al., 1999; Ruuskanen О., Mersola J., 1999). Несмотря на совершенствование профилактики, диагностики и прогресс медицины в разработке новых антибактериальных препаратов, до настоящего времени существенных тенденций к снижению удельного веса пневмоний в заболеваемости и смертности детского населения не отмечается (Ардаматский Н.А., 1982; Рачинский С.В., 1987; Шабалов Н.П. 2000). Это подчеркивает актуальность и большое значение методов определения - этиологии инфекционного процесса.

Слабым звеном в изучении проблемы этиопатогенеза пневмоний у детей является этиологическая расшифровка диагноза. На современном этапе развития педиатрии требуется изыскание эффективных методов диагностики и лечения острых пневмоний (Балтийская Н.В., 1991; Акимова C.JL, 1996; i >)

Vuori E. et al., 1998). Несмотря на сохраняющуюся ведущую роль S.pneumoniae в этиологии пневмонии у детей (Вишнякова JI.A., с соавт., 1998; Таточенко

B.К., Рачинский С.В., 2000; Мухаметзянова В.Г. и соавт., 2007; Juven Т. et al., 2000), смена микробного пейзажа (пневмококк, хламидии, микоплазма), реактивности — делают актуальным изучение аспектов патогенеза внебольничной пневмонии, для оптимизации диагностики, профилактики и лечения (Сильвестров В.П. и соавт., 2002). Основными возбудителями при* нетяжелой пневмонии оказываются пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия (Синопальников А.И., 2004). В случаях тяжелой, тем более жизнеугрожающей, пневмонии пневмококк остается лидирующим возбудителем, роль гемофильной палочки возрастает, но так и остается, вторичной, а вот микоплазма и хламидия по мере утяжеления болезни как бы отступают назад, предоставляя место основным возбудителям — легионелле (при тяжелой пневмонии) и представителям семейства Enterobacteriaceae — Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. В большинстве исследований (Авдеев

C.Н., Чучалин А.Г., Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П.,2002) отмечено, что при бактериальных инфекциях нижних дыхательных путей основным возбудителем (в более половины случаев) является гемофильная палочка. Большое значение имеют также S. pneumoniae и Moraxella catarrhalis.

Ведущие патогены ВП (в Великобритании): пневмококк (36%), гемофильная палочка (10%), вирус инфлюэнцы (1 %) и микоплазма (2-10%, чаще у молодых). Тяжелую внебольничную пневмонию (ВП), (требующую доставки в- ОИТАР) обычно вызывают: пневмококк, легионелла, кишечные Гр(-) бациллы, золотистый стафилококк, микоплазма, респираторные вирусы. При НП повышается роль легионеллы. Смешанная инфекция определяется у 10-20% всех пневмоний (как правило, один из патогенов - пневмококк). Во многих исследованиях показано, что при тяжелой ВП этиологический агент не выявлялся в 50-60% случаев, даже при проведении инвазивных диагностических процедур. Вероятно, большая часть больных, ранее получала антибактериальную терапию и не все лабораторные тесты смогли идентифицировать микроб (А.Э.Макаревич, 2003).

В отечественной литературе вопросы частоты обнаружения, особенностей клинической картины и лечения пневмоний, вызванных микробными ассоциациями, освещены недостаточно (Самсыгина Г.А. и соавт., 2000; Лыкова Е.А., 2000; Холодок Г.Н. и соавт., 2001). В 60-80% случаев назначение стартовой терапии при острых пневмониях бывает неэффективным, неправильно выбирается доза препарата, кратность его введения, что в итоге определяет тенденцию к затяжному процессу течения пневмоний и частым осложнениям, таким как ателектаз и плеврит. В связи с этим, часто назначают повторные, не всегда этиотропно обоснованные курсы антибактериальной терапии, что выявляет острую необходимость в бактериологическом подборе антибактериальных средств. Таким образом, актуальным вопросом остается оптимизация антибактериальной терапии бронхолегочных заболеваний. В понятие оптимизации следует включать не только проблему правильного выбора стартовой терапии, но и адекватность режима дозирования антибиотиков, который при этиотропной терапии зависит от вида возбудителя инфекции и его чувствительности к препарату.

Одним из путей решения этих проблем является анализ клинико-бактериологических характеристик течения пневмоний на современном этапе с учетом возраста, характера проявления заболевания на верифицированном материале.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить динамику течения острых внебольничных пневмоний у детей и оценить антибактериальную терапию пневмоний на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 .Изучить особенности клиники, течения и осложнений внебольничных пневмоний у детей и уточнить структуру сопутствующей патологии в зависимости от клинико-морфологического признака пневмонии.

2.0пределить этиологическую структуру современных пневмоний по результатам бактериологического исследования мокроты и бронхосмывов и серологического исследования материала.

3.Выявить на основании полученных данных, взаимосвязь между клиническими и бактериологическими характеристиками пневмоний у пациентов детского возраста.

4.0ценить эффективность антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на современном этапе с целью её обоснования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведенные исследования, позволили получить новые статистические данные клинического течения внебольничной пневмонии (ВГГ) у детей 3-15 лет - наиболее частой клинико-морфологической формой пневмонии является очагово-сливная бронхопневмония, значительно меньшее количество детей переносит сегментарное поражение легких. Клинически обе формы пневмонии характеризуется среднетяжёлым и тяжёлым течением, поражением преимущественно нижних долей, правосторонней локализацией и достаточно большим количеством сегментов, вовлеченных в патологический процесс. В большинстве случаев заболевание развивается на фоне сопутствующей патологии, лидирующее значение принадлежит аллергическим заболеваниям, инфицированию МВТ (микобактериями туберкулеза), рецидивирующим респираторным заболеваниям. Частыми осложнениями при очагово-сливном поражении являются ателектазы, у большинства детей с сегментарным бронхолёгочным процессом - пневмония протекает с плевральной реакцией. Ведущим возбудителем острой пневмонии у детей 3-15 лет остаётся S. pneumoniae. Существенно меньшую этиологическую роль играют другие виды стрептококков, гемофильная палочка, микоплазма и пр.

Статистически обоснована взаимосвязь между различными характеристиками динамики воспалительного процесса у детей с пневмонией различной этиологии. Сроки нормализации по отдельным параметрам,-независимо от этиологического фактора, проявляются синхронно по срокам: 2/3 в ранний период и 1/3 в поздний период заболевания.

Впервые метод ориентировочной диагностики бактериальных инфекций (окраска по Граму), использован в комплексе микробиологического и иммуносерологического исследования клинического материала.

Установлена приоритетность цефалоспоринов II-III поколения* и сочетанной терапии цефалоспоринов III поколения с макролидами в лечении бактериальной ВП у детей среднетяжёлого и тяжёлого течения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показана информативность комплексного (микробиологического и иммуносерологического) метода исследования для диагностики ВП у детей, включающего микроскопию мокроты при окраске по Граму. Предварительная оценка мокроты при окраске по Граму имеет ряд преимуществ, в частности обладает доступностью и простотой выполнения, что позволяет использовать этот метод не только в условиях стационара, но и на амбулаторном этапе.

Спектр выделенных возбудителей (S.pneumonia, H.influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, M.pneumoniae) внебольничной пневмонии у детей и младшего возраста и школьников указывает на необходимость диагностики и исследования данных инфекций в этих возрастных группах.

Выделены некоторые статистически обоснованные особенности клиники и течения ВП различной этиологии, которые необходимо учитывать при диагностике заболевания, с целью дифференцированного подхода к терапии.

Коррекция назначения антибактериальной терапии в догоспитальном периоде ведения больных, позволит улучшить исходы лечения и снизить экономические затраты на госпитализацию.

Полученные данные эффективности цефалоспоринов II-III поколения и' сочетанной терапии макролидов с цефалоспоринами III поколения, следует учитывать при назначении антибактериальной терапии ВП у детей на этапе стационарного лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Наиболее частой клинико-морфологической формой внебольничной пневмонии у детей является очагово-сливная бронхопневмония, сегментарное поражение лёгких диагностируется реже, преимущественно у детей старшего школьного возраста. Клинически обе формы пневмонии характеризуется среднетяжёлым течением, умеренными проявлениями интоксикации и дыхательной недостаточности, у детей младшего возраста - в 10% случаев - синдромом бронхиальной обструкции; поражением преимущественно нижних долей справа, частым осложнённым течением в виде ателектаза.

2. У подавляющего большинства детей, независимо от возраста и клинико-морфологического признака пневмонии, выявляется неблагоприятный преморбидный фон. Из сопутствующей патологии ведущее значение имеют аллергические заболевания. Среди наиболее частых коморбидных состояний наблюдаются инфицирование МБТ, рецидивирующие респираторные заболевания.

3. В этиологии внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет, лидирующее значение принадлежит пневмококку. Существенно меньшую этиологическую роль играют другие виды микроорганизмов (Н.influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, M.pneumoniae и пр.). Пневмококковая инфекция наиболее часто встречается у школьников 7-10 лет.

4. При определении тактики лечения современной внебольничной пневмонии у детей следует учитывать снижение эффективности антибактериальных препаратов пенициллиновой группы и цефалоспоринов I поколения. На госпитальном этапе предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II-III поколений, а также комбинированной терапии цефалоспоринов III поколения с макролидами.

ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме; аналитическое исследование амбулаторных карт и историй болезни всех пациентов, выполнено клиническое обследование всех больных, включая макроскопическую оценку клинического материала (мокрота) и микроскопическое исследование мокроты по Граму, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы используются в клинической практике инфекционно-пульмонологического отделения ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса. Основные положения исследования применены в процессе преподавания на кафедре педиатрии № 1 ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 статья в журнале «Российский вестник перинатологии и педиатрии», рекомендуемом ВАК РФ.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры педиатрии №1 ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и содержит 25 рисунков и 23 таблицы. В библиографическом указателе приводится 233 источника: 158 отечественных и 75 иностранных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-бактериологические особенности острой пневмонии у детей"

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой клинико-рентгенологической формой внебольничной пневмонии у детей 3 -15 лет остаётся очагово-сливная бронхопневмония (72,9%), сегментарное поражение лёгких диагностируется реже (23,7%), преимущественно у детей старшего школьного возраста. Клинически обе формы пневмонии характеризуется среднетяжёлым (61%) течением, пораженйем нижних долей справа (51,7%), частым осложнённым течением в виде ателектаза (54,2%).

2. У преобладающего большинства (70,3%) детей с внебольничной пневмонией заболевание развивается на неблагоприятном преморбидном фоне. Среди наиболее частых коморбидных состояний ведущее место занимают аллергические заболевания (44,1%), инфицирование микобактериями туберкулёза (26,3%), частые респираторные инфекции (19,5%).

3. S. pneumoniae остаётся основным возбудителем внебольничной пневмонии-у детей 3-15 лет (58,5%). Достоверно значительно меньшую роль играют другие микроорганизмы (H.influenzae, S.viridans, S.pyogenus, В. catarrhal is, M.pneumoniae).

4.Положительная динамика клинических, рентгенологических и лабораторных данных, независимо от этиологии внебольничной пневмонии у детей, проявляется синхронно по срокам - примерно 2/3 в ранний период и 1/3 в поздние сроки течения бронхолёгочного процесса.

5. В условиях госпитального лечения тяжёлой и среднетяжёлой внебольничной пневмонии у детей - наиболее эффективны цефалоспорины II-III поколения, а также комбинированная терапия цефалоспоринов III поколения с макролидами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту развития ВП у детей с неблагополучными фоновыми состояниями, необходимо уделять особое внимание мероприятиям по профилактике заболеваний нижних дыхательных путей в условиях амбулаторного ведения этих пациентов.

2. Следует учитывать снижение эффективности препаратов пенициллиновой группы, как защищенных, так и незащищённых форм и цефалоспоринов I поколения при лечении ВП у детей в условиях стационара.

3. Стартовая терапия цефалоспоринами П-Ш поколения, а также комбинация цефалоспоринов III поколения с макролидами, практически не требует повторных курсов лечения, в отличие от антибиотиков других фармакологических групп, что позволяет оптимизировать подходы к антимикробной терапии современной амбулаторной пневмонии.

4. Перед посевом полученного клинического материала, целесообразно проводить микроскопию окрашенных мазков. Это позволяет получить предварительные данные о возможном возбудителе, а также оценить качество полученного материала. Оценка качества мокроты позволяет повысить эффективность микробиологических исследований и снизить расходы лаборатории.

129

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Коршунова, Елена Валерьевна

1. Абрамов М.Г. Клиническая цитология. М.: Медицина, 1974. - 335 с.

2. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // Русский мед. журнал.-Т. 9, № 3.-2001.-С. 114-121.

3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. Consilium medicum 2000; 2 (10): 418^25.

4. Авцын А.П., Лукомский Г.И., Романова Л.К., Овчинников А.А., Покровская М.С. Эндопульмональная цитограмма // Советская медицина. 1982. - № 7. - С.8 - 14.

5. Агеева Т.С., Штейнгард Ю.Н., Васильева В.Н. Этиологическая структура современных острых пневмоний // Терапевтический архив.- 1984. № 3. -С. 97-100.

6. Александров А.Н., Лавренова Г.В., Шахназаров А.Э. Заболевания органов дыхания // Диалог, 2000. 286 с.

7. Алферов В.П., Чистякова А.И., Смирнова Н.Б. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста. Ленинград, ЛГИУВ. - 1983. - 20. с.

8. Алферов В.П., Сидорова Т.А., Липногорский С.Б. и др. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста // Пособие для врачей. СПб.: МАЛО, 1996. - С. 15 - 18.

9. Ардаматский Н.А., Решетникова О.П. К проблеме этиологии и патогенеза острых пневмоний // Терапевтический архив. 1982. — № 4. — С.10-12

10. П.Бажора Ю.И., Лосев А.А., Евстафьева JI.K. Диагностическая значимость бронхоальвеолярных смывов при бактериальной деструкции легких у детей // Клиническая лабораторная диагностика. — 1992. — № 1-2.-С. 24-26.

11. Баишева Г.М., Загидуллин Ш.З. Анализ адекватности рациональной лекарственной терапии больных с внебольничными пневмониями // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. - С. 202.

12. Бакланова В.Ф., Владыкина М.И. Руководство по рентгенодиагностике органов дыхания у детей. М.: Медицина, 1978. - 156 с.

13. Балтийская Н.В., Коркина Л.Г., Селиванов И.И., Соловьева И.А., Чупеева Н.Г. Исследование хемшиоминесценции изолированных полиморфноядерных лейкоцитов и цельной крови у больных острыми пневмониями // Терапевтический архив. 1991. — № 12. - С. 23 - 27.

14. Басаргина Е.Н., Березнева Н.А., Куприянова И.Я. Принципы диагностики и лечения первичной легочной гипертензии у детей // Материалы III Всероссийского семинара памяти профессора Н.А. Белоконь. 27-29 мая 2003, Архангельск. - С. 19 - 20.

15. Бербенцова Э.П. Острые пневмонии, клиника, оценка тяжести, лечение // Автореф. дис. д.м.н. 1983. - 42 с.

16. Богадельников И.В., Чефранова Н.И. К патогенезу хронических бронхолегочных процессов у детей // Педиатрия. — 1987. — № 1. — С. 91 — 95.

17. Бойцов А.Г., Иванов В.П. Ведение в клиническую микробиологию. — СПб.: СПбГМУ, 1999. С. 30-39.

18. Ванян А.А., Геворкян Л.С., Осипова B.C. О'значении цитологического исследования смывов бронхов в диагностике и лечении бронхолегочных заболеваний у детей // Журн. экспер. и клинич. медицины. — 1972. -№ 5. -С. 72-77.

19. Вельтищев Ю.Е. Иммунобиологическая реактивность- и пневмонии" у детей // Пневмонии у детей. Под редакцией С.Ю. Каганова и Ю.Е. Вельтищева. -М.: Медицина, 1995. — С. 5 — 53.

20. Вишнякова Л.А., Резцова Ю.В. Вирулентность штаммов Streptococcus pneumoniae возбудителей пневмококковой инфекции различной локализации // Журнал микробиологии. — 1992. - № 9-10. - С. 26 - 29.

21. Вишнякова Л.А. Роль S. pneumoniae и пневмококковой инфекции этиологии и патогенезе острых и хронических заболеваний органов дыхательной системы // Журнал пульмонологии. — 1993. № 2. - С.17 -20.

22. Вишнякова Л.А. Новое представление о патогенезе хронического бронхита // Терапевтический архив. 1993. - № 3. - С. 31 - 35.

23. Вишнякова Л.А., Путов Н.В. Этиология острой пневмонии // Терапевтический архив. 1990. - №-3. - С. 15-18.

24. Вишнякова Л.А., Резцова Ю.В. Способ профилактики экспериментальной пневмококковой инфекции // Журнал микробиологии. 1997. - № 2. - С. 20-23.

25. Вишнякова Л.А., Сологуб Т.С., Акимова С.Л. Этиология спорадической острой пневмонии у детей // Журн. микробиологии. 1998. - № 4. С. 69 -73.

26. Волков И.К., Рачинский С.В., Романова Л.К., Куликова Г.В., Орлова О.И. Клинико-цитологические параллели при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей // Пульмонология. 1994. -№ 1.-С. 59-65.

27. Вязицкий П.О., Алексеев В.Г., Яковлев В.Н., Чумак. Ю.А.// Военно-медицинский журнал.- 1999.- №3.- С.28-30.

28. Гембицкий Е.В. Взаимосвязь между уровнем ПОЛ и заболеваемостью пневмониями у лиц молодого возраста // VI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1996. - Сб. научн. трудов. - С. 293 - 294.

29. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Сахарова А.Е. и др. Антибиотикотерапия у детей с хроническими соматическими заболеваниями и инфекцией дыхательных путей и ЛОР-органов. В кн.: Лекарственные средства в педиатрии 1999; с. 56—61.

30. Герасин В.А. Бронхологические методы при заболеваниях легких // Бронхологические методы в диагностике и лечении заболеваний легких. Сборник научных трудов ВНИИП под ред. д.м.н. В.А. Герасина. — Ленинград, 1984. С. 5 - 19.

31. Герасин В.А., Журавлев А.В., Паламарчук Г.Ф., Новикова Л.Н. Субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж в диагностике воспалительных и диссеминированных процессов в легких // Терапевтический архив. 1985. - T.LVII, № 3. - С. 99 - 102.

32. Грачева А.Г., Михалик Р.В. О роли метаболических нарушений вразвитии пневмонии у детей // Педиатрия. 1981. - № 7. - С. 42 - 44.

33. Гробова О.М., Копьева Т.Н., Дыханов И.И., Русаков М.А. Функциональная активность нейтрофилов бронхоальвеолярного пространства при хроническом бронхите и бронхоэктатической болезни // Лабораторное дело. 1991. - № 4. - С. 31 - 35.

34. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии // Ленинград, Медицина. -1989.-С. 222 225, 239 - 241.

35. Дарджания Р.А. Респираторный дистресс-синдром взрослых как осложнение острой пневмонии у детей раннего возраста // VI Нац. Конгресс по болезням органов дыхания: Резюме докладов. — Новосибирск, 1996. С.699.

36. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. -СПб.-2003.-С. 206.

37. Дмитриева Н.В., Шаровская Г.И., Ткаченко Т.Г., Дмитриев А.В. Особенности течения пневмонии в период эпидемии гриппа // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. -С. 206.

38. Еропкина Е.М., Афиногенов Г.Е. Антиадгезивная активность белковых комплексов биологических жидкостей и секретов // Журнал микробиологии. 1997. - № 2. - С. 22 - 22.

39. Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г. Структурно-функциональные особенности крупных и мелких бронхов и различия возникающих в нижних воспалительных реакций //Архив патологии. — 1994. — № 4. С. 6 -9.

40. Ефимова А.А., Чуханин Н.Н., Бржезовский. С.Г., Шмакова С.Г. и др. Влияние экологических факторов на развитие бронхолегочных заболеваний у детей // Педиатрия. 1994. -№5.-С. 11-15.

41. Жумашев С.Ж., Демочкин С.Н., Старосветова Е.Н., с соавт. Структура бронхолегочных заболеваний у детей // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. - С. 378.

42. Зайцева О.В. Лечение кашля у детей и подростков. Рациональный выбор терапии // Consillium medicum. Т.5. - № 4. - 2003. - С.204 - 207.

43. Зайцева, О.В. Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей / О.В. Зайцева // Атмосфера : Пульмонология и аллергология. -2005.-№2.-С. 6-10.

44. Иванова И.Л., Лучанинова В.Н., Гнеденкова А.Г. Исследование биологических жидкостей у детей с заболеваниями респираторной системы // Клиническая лабораторная диагностика. 1992. - № 7-8. - С. 45-47.

45. Илькович М.М., Новикова Л.Н. Интерстициальные болезни легких // Заболевания органов дыхания / Под редакцией М.М. Ильковича. СПб.: Нордмед-издат. - 1998. - С. 109 - 318.

46. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Богорад А.Н. Болезни легких в свете-международной статистической классификации болезней X пересмотра // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - № 2. - С. 6 - 9.

47. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Голикова Т.М. и др. Хронические заболевания легких у детей и критерии их диагностики. Москва, Медицина, 1984. - С. 57 - 63.

48. Каминский В.В., Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Современное течение стафилококковой внебольничной пневмонии // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. — СПб. — 2003. С. 207.

49. Карр Я. Макрофаги // Обзор ультраструктуры и функций. М.: Медицина. - 1978. - 187 с.

50. Каукиайнен А.Б. Затяжные пневмонии у детей // Учебное пособие для врачей -слушателей. Ленинград, 1990. - 23 с.

51. Каукиайнен А.Б., Гомозова С.П., Сорока Н.Д., Кречмар Е.А. Причины диагностических ошибок при острых пневмониях у детей // Педиатрия. — 1988. -№3. -С. 43-46.

52. Каукиайнен А.Б., Орлова Н.В., Парийская Т.В. Опыт использования «Классификации острых пневмоний» в специализированном пульмонологическом отделении // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - № 10. - С. 105 - 108.

53. Клембовский А.И. Морфологическая характеристика и особенности патогенеза острого воспаления легких у детей // Пневмонии у детей. Под ред. С.Ю. Каганова и Ю.Е. Вельтищева. М. Медицина, 1995. - С.74 -75.

54. Климанская Е.В. Основы детской бронхологии. М., 1972. - 176 с.

55. Климанская Е.В., Возжаева Ф.С., Андрющенко Е.В., Соссюра В.Х. Стратегия и тактика лечения хронических воспалительных заболеваний легких у детей // Рос. педиатр, журнал. 1998. - № 6. - С. 20-25.

56. Когосова JI.C., Пилипчук В.Н., Курная Л.Ф. Динамика показателей иммунитета при затяжных пневмониях // Врачебное дело. 1986. - С. 63 -66.

57. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В., Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПуГФС-1) // Клин. Микробиол. Антимикр. Химиотер. 2002. - № 3. - С. 267-277.

58. Колодин А.В., Евдошенко В.Г., Акулов В.Д., Мишенькина Л.А. Иммунофлюоресцентные, бактериологические и патоморфологические исследования органов дыхания детей, умерших от острой пневмонии // Здравоохранение Киргизии. 1975. - № 4. - С. 21 - 24.

59. Колодкина JI.A., Шкляревич Н.А., Довнар Т.Е. Хемотаксис, фагоцитоз и метаболическая активация лейкоцитов у больных острой пневмонией // Терапевтический архив. 1991. - № 3. - С. 27 - 30.

60. Кондрашова Н.Б., Масалов Г.И., Куколь Л.В., Вострикова А.Д. Биохимические маркеры воспаления и апоптоз при внебольничных пневмониях // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. -СПб.-2003.-С. 210.

61. Копьева Т.Н., Бармина Г.В., Гробова О.М., Воронина Л.М. Местные механизмы защиты при хроническом неспицефическом воспалении в легких // Архив патологии. 1992. - № 9. - С. 5 - 12.

62. Копьева Т.Н., Воронина Л.М., Шашев Н.С., Карабиненко А.А. Динамика цитологических и бактериологических изменений в бронхоальвеолярном смыве при острой очаговой пневмонии // Лабораторное дело. 1991. - № 4. - С. 35 - 41.

63. Копьева Т.Н., Шашев Н.С., Карабиненко А.А., Воронина* Л.М.* Цитология бронхоальвеолярных смывов при острой очаговой пневмонии // Советская медицина. 1991. - № 2. - С. 65 - 69.

64. Королева Е.Б., Бородин A.M., Усикова Т.Е. Роль mycoplasma pneumoniae и chlamydophila pneumoniae в этиологии внебольничной пневмонии // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. -СПб.-2003.-С. 210.

65. Коростовцев Д.С. Небулайзерная терапия в педиатрической практике. -СПб.: МедМассМедиа, 2001. 20 с.

66. Кузьмин С.Ю. Клинико-диагностическое значение транспортных белков-апопротеинов и некоторых фракций липидов в патогенезе острых пневмоний у детей: Дисс. канд. мед. наук. Ленинград, 1990. - 228 с.

67. Кузьменко Л.Г., Соколов А.Л., Капустин И.В. с соавт. Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитомегаловирусом ивозбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза // Педиатрия. 1999. - № 1.С. 15-20.

68. Куценко М.А., Новиков Ю.К. Лечение хронического бронхита // Рус. мед. журнал. 2001. - Т.9. - № 5(124). - С. 173 - 176.

69. Ландышев С.Ю. Изменение микрофлоры мокроты и бронхоальвеолярного смыва у больных острой и затяжной пневмонией // Проблемы туберкулеза. 1996. - № 4. - С. 41-43.

70. Лев Н.С. Бронхоэктазы: старая проблема остается актуальной // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. 2003. — № 2. - Т. 48 - С.21 - 27.

71. Ледовая А.В., Ильяшевич И.Г., Симаненков В.И., с соавт. Этиология внебольничной пневмонии // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. - С. 212.

72. Линденбратен Д.С., Линденбратен Л.Д. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания у детей. Ленинград: Медгиз, 1957.-410 с.

73. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Винер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология . М.: Медицина, 1982. - 400 с.

74. Лыскина Г.А. Поражение органов дыхания при системных васкулитах у детей, легочные васкулиты // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. -1999.-№2. С. 24-26.

75. Лысова Н.Л., Чебаткова Е.М., Трусов О.А. Клинико-морфологический анализ пневмоний // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. - С. 213.

76. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление: М.: Медицина. 1991. - 272 с.

77. Маянский Д.Н. Патогенетические принципы диагностики хронического воспаления // Вестник Акад. мед. наук СССР. 1991. - № 3. - С. 50 - 55.

78. Маркова И.В., Неженцев М.В. Фармакология. СПб.: СОТИ, 1994. -451 с.

79. Мизерницкий Ю.Л, Сорокина Е.В., Ермакова И.Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2005. - № 3. - С. 4-8.

80. Миронов А.Ю., Савицкая К.И., Воробьев А.А. Условно-патогенные микроорганизмы при заболеваниях дыхательных путей у больных региона Московской области. Журн микробиол 2000; 1: 81—84.

81. Мухаметзянова В.Г. Этиология и. клинические особенности внебольничной пневмонии у детей и подростков // Материалы IY конференции иммунологов. Урала "Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии:», Уфа, 2005, С.78-80.

82. Насруллаева Г.М. Этиологическая структура бронхолегочных заболеваний у часто болеющих детей // Здравоохр. Башкортостана. — 1998.-№5-6.-С. 94-95.

83. Немцов В.И., Федосеев Г.Б. Клеточные и медиаторные механизмы патогенеза воспаления бронхов и легких // Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. Под ред. Г.Б. Федосеева. СПб, «Нормед-Издат», 1998. - С. 308 - 386.

84. Никитин А.В., Ролдугин С.В., Сильвестров В.П. Роль клинико-фармакогенетических ассоциаций в прогнозе исходов пневмоний // Терапевтический архив. 1994. - № 3. — С. 57 — 60.

85. Новиков В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний // Consillium medicum. Т. 3.-№ 3.-2001. - С. 138-141.

86. Новиков В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: современные подходы к терапии // Consillium medicum. Т. 3. — № 12. - С. 584 -587.

87. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. - № 21. - с. 923 - 929.

88. Ноников В.Е., Константинова Т.Д. Макролиды в лечении бронхолегочных инфекций // Русский мед. журнал. 2002. - Т. 10. - № 16. С. 713-717.

89. Ноников В.Е., Макарова О.В., Бурова А.А., Маликов В.Е.// Респираторные фторхинолоны при лечении внебольничных пневмоний. Тер архив 2002; 2: 103—106.

90. Новоселова В.П. Новое в цитологии органов дыхания // Клиническая медицина. 1984. - Т. LXII, № 8. - С. 15 - 22.

91. Овсянников Д.Ю., Петрук Н.И., Кузьменко Л.Г. Бронхолегочная дисплазия удетей // Педиатрия. 2004. - № 1. - С. 91 - 94.

92. Окороков В.Г. Цитологический состав мокроты у больных острой и хронической пневмонией // Советская медицина. — № 9. С. 92 - 95.

93. Орлова Н.В., Парийская Т.В. Пульмонология. Современный справочник для педиатров. Москва, 2004. — С. 382.

94. Орлова Н.В., Сорока Н.Д. Бронхолегочные и сердечно-сосудистые заболевания у детей на рубеже XX-XXI веков // Российская научная конференция «Педиатрия из XX в XXI век» посвященная 140 летию истории кафедры детских болезней ВМА. - СПБ - 2005. - с. 184.

95. Осипов А.Г., Вострикова Е.А., Ликстанов М.И., с соавт. Эффективность антибиотикотерапии внебольничных пневмоний в зависимости от сроков ее назначения // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. - С. 216.

96. Панфилов Ю:А., Осадчук М.А., Тихомирова Е.И., Косачевская Р.Ц., Осадчук Т.К. Диагностические возможности раннего распознавания затяжной пневмонии и ее перехода в хроническую // Терапевтический архив. 1981. - Т/ LIII; № 3. - С. 81 - 85.

97. Петрова С.И., Никитина М.А., Вишнякова Л.А. Роль «атипичных» возбудителей при внебольничной пневмонии у детей // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. - С. 216.

98. Повзун С.А. Патологическая анатомия и патогенез инфекционно-воспалительного эндотоксикоза: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. СПб, 1994.-41 с.

99. Полякова И.Г., Трубников Г.В., Сковородникова М.А. Особенности клиники пневмонии хламидийной этиологии на догоспитальном этапе // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. -С. 216.

100. Поникоровская Л.А. Клинические особенности амбулаторных пневмоний на современном этапе // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. - С. 217.

101. Походзей И.В. Значение нарушений иммунного гомеостаза в развитии бронхолегочных заболеваний // В кн.: Болезни органов дыхания. Руководство. М.: Медицина. 1989. - С. 144 - 156.

102. Проворотов В.М., Никитин А.В., Символоков С.И., Петров А.В. Ульраструктурные особенности альвеолярных макрофагов при. различном течении хронического бронхита // Лабораторное дело. 1985. -№7.-с. 421-423.

103. Пчелинцев В.П., Бороздин А.В., Лыгина Е.В., с соавт. Структура антибиотикотерапии внебольничных пневмоний в условиях муниципальной больницы // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. - С. 217.

104. Рассамахин Б.Н. Бронхофиброскопия и бронхоальвеолярный лаваж у больных хроническим бронхитом, работающих в условиях воздействия проышленных фэрозолей: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1993. -14 с.

105. Розинова Н.Н., Каганов С.Ю. Хроническая пневмония у детей // Пневмонии у детей. Под ред. С.Ю. Каганова и Ю.Е. Вельтищева. М.: Медицина, 1995. - С. 233 - 256.

106. Ройт А. Основы иммунологии. М.: Мир. - 1991. - С. 152 - 153.

107. Сальникова А.Н. Клинико-этиологическая характеристика внебольничной пневмонии // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. - С. 219.

108. Самсонова М.В. Цитологическая и бактериоскопическая характеристика бронхоальвеолярных смывов взрослых больныхмуковисцидозом в процессе лечения // Пульмонология. 1996. - № 3. -С. 50 - 54.

109. Самсонова М.В., Суточникова О.А., Авдеева О.Е., Черняев А.Л. Цитологические исследования бронхоальвеолярных смывов при аллергическом воспалении в бронхолегочной системе // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - № 6. - С. 10.

110. Саперов В.Н. Этиология и патогенез хронической пневмонии // Терапевтический архив. 1982. -№ 7. - С. 121 - 125.

111. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхит у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. М., 2000: - 24 с.

112. Середа Е.В., Катосова Л.К. Оральные антибактериальные препараты при бронхолегочных заболеваниях у детей // Русский мед. журнал.2001. № 16-17. - С. 706 - 709.

113. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consillium medicum. — Т. 4. № 1. —2002.-С. 4-10.

114. Сидорова Т.А., Алферов В.П., Дриневский П.Н. Бронхообструктивный синдром у детей. Актуальные проблемы педиатрии. (Сборник, посвященный 25-летию кафедры 3 МАЛО) / Под ред. проф. В .П. Алферова и проф. Ф.П. Романюка. СПб.: МАЛО. 2002. - С. 15 -48.

115. Сильвестров В.П. Затяжные пневмонии: издание третье, перераб. И доп. Л.: Медицина, 1981. - 288 с.

116. Синопальников А.И. Ведение больных внебольничной пневмонией в условиях стационара // Consillium medicum. Т. 6. - № 10. - 2004. С. 760 -768.

117. Сорока Н.Д. Клинико-эндоскопические и цитобиохимические сопоставления при острых бронхолегочных заболеваниях, осложненных ателектазом у детей: Дис. канд. мед. наук. Ленинград, 1988. - 221 с.

118. Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Г. Иммунология и иммунопатология детского возраста // М., Медицина 1996. - 336 с.

119. Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной терапии. М., «Боргес», 2002.- С. 4784.

120. Страчунский Л.С. Справочник по антимикробной терапии. Смоленск. -МАКМАХ.- 2006.-С.256, 282.

121. Таточенко В.К. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей. Под ред. С.В. Рачинского, В.К. Таточенко. М.: Медицина, 1988. - С. 200 - 245.

122. Тимакова М.В., Карпин JI.E., Копылова Г.Ф. Распространенность некоторых заболеваний среди школьников по итогам массовых диспансерных обследований // Дет. больница. 2005. - № 2. - С. 11-18.

123. Торочкина Г.П., Воросцова Т.Г., Илющенко JI.A., с соавт. Клинические аспекты современной пневмонии у школьников // Тринадцатый нац: конгресс по болезням органов дыхания. СПб. — 2003. -С. 221.

124. Ухов А .Я., Романов Н.В. Об этиологической структуре пневмоний у детей // Вопр. охр. материнства 1983. - № 9. - С. 10-13.

125. Федоров И.А., Теплова С.Н., Жаков Я.И. с соавт. Характер микрофлоры респираторного тракта и показатели иммунитета при тяжелой форме бронхиальной астмы у детей // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1999. - № 3. - С. 58 - 61.

126. Федосеев Г.Б. Обструктивные болезни легких // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. Приложение. 2001. — № 1. 63 с.

127. Федосеев Г.Б., Жихарев С.С., Лаврова Т.Р. Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов // Ленинград: Наука.- 1984.- 279 с.

128. Хаитова Н.М., Афанасьев Ю.И., Кадырова Р.Т. Клеточный иммунитет при хронических неспецифических заболеваний легких // Терапевтический архив. 1988. - № 6. - С. 43 - 46.

129. Хруцкая М.С., Конощук Т.З., Жукова Т.В., Панкратова Ю.Ю. Клинические особенности течения пневмоний на современном этапе // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. -С. 221.

130. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. СПб.: Питер, 1998.-208 с.

131. Чернышев В.Н., Неживенко М.В., Лебеденко А.А., с соавт. Клинические особенности острых пневмоний у детей в современныхусловиях // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. — СПб.-2003.-С. 221.

132. Чучалин А.Г. Гиперэозинофилия при заболеваниях органов дыхания // Терапевтический архив. 2003. - № 3. - С. 5 - 14.

133. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В: и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. // Пособие для врачей. Клин. Микроб. Антимикроб. Химиотер.- 2003.- №5.- С. 198-224.

134. Чучалин А.Г., Черняев А.П., Бронхиты: классификация, клиническая картина, патологическая анатомия // Терапевтический архив. 2003. - № 9.-С. 69-73.

135. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. СП.; М.; Харьков; Мн., 1999. -1080 с.

136. Шамсиев С.Ш., Шабалов Н.П. Острые пневмонии у детей раннего возраста // Ташкент: Медицина, 1986. 318 с.

137. Шелест М., Долежел Л., Поганка В., Героут В. Бронхофиброскопические и гистологические исследования в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких у детей // Проблемы туберкулеза. 1997. - № 6. - С. 48 - 50.

138. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. - № 21. С. 919 - 922.

139. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких // Consillium medicum.,- Т. 5. — № 4. — 2003. С. 176 — 181.

140. Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких и хроническая пневмония: Терминологические аспекты // Русский мед. журнал. 2000. - Т.8. - № 12 (113). - С. 487 - 491.

141. Шойхет Я.Н., Петрова Д.В. Локальный пейзаж микрофлоры у больных неэффективно леченной пневмонией // Тринадцатый нац. конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2003. - С. 223.

142. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложненной пневмонии // Consillium medicum. Т.З - № 3. - 2001. С. 142 - 148.

143. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата // Consillium medicum. Т.4. - № 1. — 2002. С. 10-21.

144. Ярилин А.А. Основы иммунологии // М., Медицина 1999. С. 144 -156.

145. Яцык, Г.В. Профилактика острых респираторных заболеваний в неонатологии / Г.В. Яцык, Т.Н. Драгунас, Ю.С. Акоев // Вопр. соврем, педиатрии. 2005. - № 3. - С. 80-83.

146. Abman S.H., Wolfe R.R., Accurso F.J., Koops B.L. et al. Vascular response to oxygen in infants with severe bronchopulmonary dysplasia // Pediatrics. — 1985. Vol. 75. - № 1. - P. 80 - 84.

147. American Thoracic Society // Am J Respir Crit Care Med. 2001.- Vol. 163.-P. 1730-1754.

148. Adams D. Allgemeines Pharmacotherapie im Kindersalter // Munchen. -Herausgegeben P. Schoier, H. Lothaller. 1988. - P. 80 - 88.

149. Adams S., Melo J., Luther M. Antibiotics are associated with lower relapse rates in qutpatients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 12 - Suppl. 28 - P. 231 - 234.

150. Ahrens P., Zielen S., Kitz R.} Hofmann D. Differential cytology of brochoalveolar lavage fluid in healthy children in comparison with children colonized by lung-specific pathogens // Pneumologie. 1997. - Vol. 51. — № 2.-P. 99-103.

151. Allegra L., Grassi C., Grossi E., et al. Antibiotic therapy of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: effects on pulmonary function recovery // Eur. Respir. J. 1998; 12 (Suppl. 28). - 231 s.

152. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M. et al. Effect of protective-ventilation strategy on, mortality in the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. -P. 347-354.

153. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations // Chest. 1995. - Vol. 108 - P. 43 - 52.

154. Ball P., Make B. Acute exacerbations of chronic bronchitis: an international comparison // Chest. 1998. - Vol. 113 - P. 199 - 204.

155. Bancalari E., Gerhardt. Bronchopulmonary dysplasia // Ped. Clin. N. Amer. 1986. - Vol.33. -№ l.-P. 1 -24.

156. Bandi V., Apicella M.F., Mason E. et al. Nontypeable Haemophilus influenzae in the lower respiratory tract of patients with chronic bronchitis // J. respire. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 164. - P. 2114 - 2119.

157. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. Practice Guidines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clinical Infection Diseases. — 2000. Vol. 31. - p. 347 - 382.

158. Blasi F. Aetiology of CAP and HAP role of noninvasive and invasive Diagnostic Methods // ERS School Postgraduate Course. ERS Annual Congress, Vienna.- 2003.- PG11.- P. 77-103.

159. Bauer P: Diagnosis und Therapie bei exogenen allergic alveolitis im Kindersalter Vortrag Jahrestag // Pneumologie, Bochum in Vorbereitung. -1986.-231 p.

160. Barnes PJ. Neurogenic inflammation and asthma // J. Asthma. 1992. -Vol. 29. — № 3. — P. 165-180:

161. Bend J.R., Serabjit-Singh C.J. Comparative biochemistry of the lung:, importance of cellular heterogenity // BGA Schriften. 1986. -№ 4. - P. 61 -93.

162. Beuth J., Hong-Lioe Ко, Schroten H. et al: Lectin mediated* adhesion of Streptococcus pneumoniae and its specific inhibition in vitro and in vivo // Zbl. Bact. Hyg. A, 1987. - 265. - P. 160 - 168.

163. Bidani A., Tzouanakis A.E., Gardenas V.J. et al. Permissive hypercapnia in acute respiratory failure. JAMA. - 1997. - Vol. 272. - P: 957 - 962.

164. Blasi F., Legnani D., Lombardo V.M. Clamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of COPD // Eur. Respir. J. 1993. - № 6. - P. 19 - 22.

165. Blosser-Middieton R.S., Hogan P.A., Karlowsky J.A., et al. Antimicrobal susceptibility of Haemophilus influenzae clinical isolates collected from four European countries-during 2000-2001 // Clin. Microbiol. Infect. 2002; 8 (Suppl 1). -255 s.

166. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Thorax. 2001. - Vol. 56 (Suppl. 4).- P.64

167. Chastre J., Fagon J: //Am J Respir Crit Med.- 2002.- Vol.165.- P.867.

168. Chernick V., Kendig E.L. Disorders of the respiratory tract in children. Philadelphia. W.B. Saunders Company. 1990. - P. 1055 - 1069.

169. Connors A.F., Dawson. N.V., Thomas C. et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease // J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol. 154. - P. 959 - 967:

170. Contreras R.V., Reuiz P.V. La infection por Mycoplasma pneumoniae en la patologiu respiratoria infantile. Manifestaciones respiratorius extrarespiratorias у hallazgos inminologicos. Estudio de anos. An esp. Pediatr., 1986.-Vol. 24.-№ l.-P. 15-25.

171. Cordonnier C., Escudier E., Verra F., Brochard L., Bernaudin J:F., Fleury-Feith J: Bronchoalveolar lavage during neutropenic episodes: diagnostic yield and cellular pattern // European Respiratory J. 1994. - Vol. 7. - № l.-P. 114-120.

172. Cundell D., Masyre H:R., Toumanen E. The molecular basis of pneumococcal infection; a hypothesis. Clin. Infect. Diseas Vol. 21, Suppl. 3 -P. 204-212.

173. Dagan R., Klugman K.P., Craig W.A., et al. Evidence to support the rationale theat bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy // J. Antimicrob. Chemother. 2001'. -№47.-P. 129- 140.

174. Deeks S.L., Palacio R., Ruvinsky R., et al. Risk factors and course of illness among children with invasive penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae // Pediatrics J. 1999; 103; 409 - 13.

175. Dinkel E., Uhl H., Friedburg H. et al; Indikation zur Computer tomography in der Thorax diagnostic // Prax. Klin. Pneumol. 1988. - Vol. 42. - № 1. P. 327-334.

176. Durschmidt H., Knoll P., Wilde J. Bacteriologishe Befunde bei ausgewahlten entzundlichen bronchopulmonalen Erkrankungen // .Z. Erkr. Atm. 1986. - Bd. 167. - H. 1 - 2. - S. 6837.

177. Eller J., Ede A., Schaberg Т., Niederman M.S. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function // Chest. 1998. - Vol 113. - P. 42 - 48.

178. Ewig S., Torres A., El-Ebiary M. et. al. // Am Rev Respir Dis.- 1999.- Vol. 159.-P. 188-198.

179. Fagon J. et. al. // Ann Intern Med. 2000.- Vol. 132.- P.621-630.

180. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B. Diagnosis and management pneumonia and other respiratory infections // Professional Communications. Inc.-1999.-288 p.

181. Ferreti G. Role of Chest Radiography and CT Scan in the Diagnosis and Severity Evaluation of Pneumonia // ERS School Postgraduate Course. ERS Annual Congress, Vienna.- 2003.- PG11.- P. 45-72.

182. File T. Rise Factors Evaluation and Patient Stratification for a Correct Management // ERS School Postgraduate Course. ERS Annual Congress, Vienna.-2003.-PGll.-P. 109-1228.

183. Franquet T. // Eur Respir J. 2001.- Vol. 18. -P. 196-208.

184. Gatinoni L., Tognoni G., Pesenti A., et al. Effect of prone position on the survival of patients with acute respiratory failure // N. Engl. J. Med. 2001. — Vol. 345.-P. 568-573

185. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy // USA. 1998. - p.2.

186. Goh S.K., Johan A., Cheong Т.Н., Wang Y.T. A prospective study of infections with atypical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis // Ann. Acad. Med. Singapore. 1999; 28. - P. 476 - 480.

187. Gourdon C., Pauli G. Responsabilite des infections virales dans asthma // Press. Med.-1993. v. 21.-№ 27.-P.2-9.

188. Guckel C., Benz-Bohm G., Widemann B. Mycoplasmal pneumonias in childhood and review of literature // Pediatr. Radiol. 1989. - Vol. 19. - № 8. -P. 499-503.

189. Guidelines for management of adult with community acquired lower respiratory tract infections // Eur Respir J.- 1998.- Vol. 11.- P. 986-991.

190. Harald S.R., Jones Y.M., Hawkey P. Management of community acquired lower respiratory traet infection // Brit. Med. J. 1994. - Vol. 398. - P. 701 -707.

191. Hitzig W.H., Griscelli CL, Thieme G. Pediatrische Immunologic. -Stuttgarrt. 1996. - 364 s.

192. Joshi V.V., Morrison S., Connor E.M. Pulmonary Pathology of Acquired Immune Deficiency Syndrome in Children // Pediatric Pulmonary Disease / Ed. Stoker J.T. Hemisphere Publishing Corporation. 1989. - P. 187 - 206.

193. Kaplan M. et. al. // Am J Respir Crit Care Med. 2002. - Vol.166. - P. 1822-1832.

194. Kay A. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage // Eur. Respir. J. 1990. - Vol. 3. - P. 937 - 974.

195. Khair O.A., Davies R.J., Devalia J.L. Bacterial-induced release of inflammatory mediators by epithelial cells // Eur. Respir. J. 1996. - № 9. -P. 1913-1922.

196. Koditz H. Allgemeine Grundlagen der antimikrobiellen Therapie im Kindersalter. VEB Gerg Thieme. Leipzig, 1997. - S. 46.

197. Kollef M. et. al. //JAMA.- 1993.- Vol.270.- P.1965-1970.

198. Krivan H.C., Roberts D., Ginsburg V. Many pulmonary pathogenic bacteria bind specifically to the carbohydrate sequence GalNacB 1-4 Gal found in some glicolipiids // Proc. Nath. Acad. Sci USA. 1988. - Vol. 85. - P. 6157 -6161.

199. Kziazek T.G., Erdman D., Goldsmith C.S. et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome // NEJM. 2003, may 15. -Vol.348. -№ 20. - P. 1953 - 1966.

200. Lim W. et al. // Thorax.- 2003.- Vol.58.- P. 377-382.

201. Lindemann H. Zum Verlauf der exogenen allergischen Alveolitis bei Kindern und Jugendlichen // Allergologie. 1986. - Bd. 9. - № 8. - S. 355 -356.

202. Lode H. Initial therapy in pneumonia // Amer. J. Med. 1986. - Vol.80.1. P. 70-74.

203. Martin E. Antibiotikatherapie im Kindersalter // Therapeutische Umschau. -1986. Bd 43. H. 7. - S. 592 - 597.

204. Metlay Z., Fine R. //Ann Intern Med.- 2003.- Vol. 138.- P.109-118.

205. Mogukoc N.S., Karakurt В., Isaiska U. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection // Respir. Crit. Care J. 1999. - Vol. 23. - P.349 - 353.

206. Monso E., Ruiz J., Rossell A. et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Astudy of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush // J. Respire. Crit. Care Med. 1995. -Vol. 152.-P. 1316- 1320.

207. Morgenroth K. Pathologie der Pneumonie // Atemwegs- und Lungenkrankh., 1988.-Bd 14. H. l.-S. 32-38.

208. Nadal D., Oyra P.L. Development of local immunity: role in mechanisms of protection against or pathogenesis of respiratory syncytial viral infection // Lung. 1990. - V. 48. - P. 396 - 405.

209. Niederman M.S. The pathogenesis of airway colonization: lessons from the study of bacterial adherence // Eur. Respir. J. 1994. - P. 1737 - 1740.

210. Niederman M.S., McCombs J.S., Unger A.N. The cost of treating community-acquired pneumonia // Clin. Therapeut. 1998. - Vol. 20. - P. 820 - 837.

211. Ortqvist A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults // Eur. Respir. J. 2002; 20 (Suppl. 36). - P.40 - 53.

212. Pankov V., Wichert P. Angeborene Misbildungserkrankungen der Lunge des Erwachsenen // Prox. Klin. Pneum. 1989. - Bd 40, H. 2. - S. 43 - 48.

213. Phelan D. Chronische Bronchitis im Kindersalter // Atemweg-Lungenkr. -1995. Bd 11, H. 4. - S. 153 - 160.

214. Plotkowski M.C., Bajolet-Laudinat O., Puchelle E. Cellular and molecular of bacterial adhesion to respiratory // Eur. Respir. J. 1993. - Vol. 6. - № 6. -P. 903-916.

215. Riese G.C., Larsson S., Andersson B.A. Bacterial adhesion of oropharyngeal and bronchial cells in smokers with chronic bronchitis and in healthy nonsmokers // Eur. Respir. J. 1994. - № 7. - P. 1759 - 1764.

216. Reither P. //AJR.- 2000.- Vol. 174.- P. 37-41.

217. Rhodes K.H., Johnson C.M. Antibiotic therapy for severe infection in infants and children // Mayo clin. Proc. 1987. - Vol. 62. N. 11. - P. 1018 -1024.

218. Rollins S., Colby Th., Clayton F. Open lung biopsy in «Mycoplasma pneumoniae» pneumonia // Arch. Pathol. And Lab. Med., 1986. Vol. 110.1.-P. 34-41.