Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника

Проблема выбора тактики лечения больных с переломами ВШОП до сих пор не утратила своей актуальности и является предметом повышенного внимания среди нейрохирургов и травматологов. Несмотря на большое количество сообщений по исследуемой теме многие вопросы остаются нераскрытыми и еще далеки от окончательного решения [26, 33, 54, 67, 80, 92, 168, 239, 252].

К краниовертебральным повреждениям относят повреждения двух первых позвонков и их связочного аппарата [23, 54]. Частота травмы Q - Си позвонков составляет от 10 до 16% всех повреждений шейного отдела и 1—2% от всех повреждений позвоночника [33, 41, 51, 87, 141]. Анатомо-физиологические особенности, тесная взаимосвязь сосудистых, нервных образований, биомеханика краниовертебральной области являются основными определяющими факторами в развитии травматической болезни позвоночника и спинного мозга и причиной высокой летальности при травме Ci - Сц позвонков [3, 33, 41, 51, 135, 173].

Сочетанность травмы, нарушение правил транспортировки, ошибки в диагностике на догоспитальном и госпитальном этапах, сложности рентгенографического обследования краниовертебральной области нередко приводят к несвоевременной диагностике и неправильной тактике лечения [23, 26, 33, 41, 54, 74, 135, 173, 186].

Минимальная неврологическая симптоматика, синдром цервикалгии у большинства пациентов при наличии грубой посттравматической костной патологии ставят хирурга перед выбором того или иного способа лечения. В случаях своевременно ^диагностированных переломов, когда имеет место повторная травма и манифестация неврологического дефицита, задачи хирургического лечения еще более усложняются ввиду ригидности тканей, что требует этапного, комбинированного подхода с трудно прогнозируемым результатом лечения [33, 41, 44, 54, 74, 135, 173, 186].

В настоящее время существует два основных направления в лечении переломов краниовертебральной области - консервативное (использование головодержателей) и оперативные методы (Halo-фиксация, металлоостеосинтез). Отдельно можно выделить группу пациентов, которым выполняют закрытую репозицию и фиксацию шейного отдела торакокраниальной гипсовой повязкой или ортезами. Обычно это больные с незначительными ротационными вывихами атланта, пациенты молодого возраста [3, 11, 12, 23, 43, 87, 115].

Метод ifa/o-фиксации несомненно обладает уникальными возможностями трехплоскостной коррекции травмированных сегментов и длительного удержания полученного эффекта до консолидации отломков [3, 11, 12, 43, 87, 115]. Однако метод не лишен многих недостатков. Так, помимо конструктивных особенностей, адаптации пациента к фиксирующей системе, ряд авторов отмечают неполноценную консолидацию отломков, образование псевдоартрозов, что приблизительно в 20-35 % случаев требует хирургической коррекции и стабилизации [165, 200, 222].

Различные варианты хирургических способов коррекции и стабилизации травмированных сегментов с использованием металлоконструкций в комбинации с аутотрасплантатами создают лучшие условия для скорейшего устранения вертебромедуллярного конфликта и консолидации отломков. Каждый их этих методов имеет свои преимущества и недостатки [26, 32, 47, 54, 80, 89,177, 200, 228].

Трудности надежной стабилизации краниовертебрального уровня при наличии множества типов металлоконструкций в сочетании с проблемой максимально возможного сохранения биомеханики позвоночника и профилактики интраоперационных осложнений, связанных с интубацией пациента [30], свидетельствуют о нерешенности исследуемой задачи [26,45, 54,112, 165, 200, 235].

Цель настоящей работы. Усовершенствование тактики лечения больных с переломами ВШОП.

Задачи работы:

1. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с переломами ВШОП.

2. Уточнить показания к применению метода внешней коррекции и стабилизации ВШОП Ла/осистемой.

3. Уточнить алгоритм выбора метода стабилизации и внутренней фиксации повреждений ВШОП в зависимости от вида перелома и тяжести состояния пострадавшего.

4. Усовершенствовать технику комбинированных операций при лечении больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника, сочетающих реконструктивно-стабилизирующие возможности Halo-системы с преимуществами внутреннего остеосинтеза.

5. Разработать металлоконструкции для стабилизации ВШОП, провести сравнительный анализ ее эффективности с другими известными системами внутренней фиксации.

Научная новизна

Внесение в алгоритм выбора метода стабилизации переломов Q и Си позвонков критериев Ла/о-коррегируемых и Яа/о-некоррегируемых переломов, в зависимости от типа перелома, тяжести состояния больного, сопутствующей патологии, возраста позволило четко определить показания к методам лечения конкретного типа повреждения.

Разработанная методика операций при переломах Q и Си позвонков из переднего, заднего или комбинированных доступов с применением Halo-аппарата как этапа предшествующий декомпрессивно-стабилизирующей операции позволила выполнять полноценную репозицию отломков с одномоментным внутренним остеосинтезом травмированного ПДС методом, максимально сохраняющим биомеханику ВШОП.

Показана целесообразность и эффективность применения метода предварительной //а/о-репозиции и стабилизации для профилактики интраоперационных осложнений во время интубации больного с переломом ВШОП и выполнения декомпрессивно-стабилизирующих манипуляций.

Разработанные и внедренные в практику шплинтовые ламинарные клипсы (патент № 44492 [25]) отличаются по своим параметрам от известных аналогов простотой изготовления и установки, а также наличием пружинистых свойств системы, что обеспечивает более плотное прилегание трансплантата к дужкам Q и Сц позвонков во время их сращения.

Практическая значимость исследования

Разработанные алгоритмы выбора метода лечения переломов Q и Сц позвонков или их сочетания на основании клинических и рентгенологических признаков позволяют четко определить показания к видам хирургического лечения.

Разработанная методика комбинированных операций при переломах ВШОП с использованием //а/о-аппарата позволяет достичь оптимальных клинико-ортопедических результатов, сводя к минимуму риск развития интраоперационных осложнений на всех этапах операции вследствие релаксации и гипермобильности в травмированном ПДС.

Установлено, что репозиция с жесткой фиксацией i/a/о-аппаратом травмированного ПДС создает оптимальные условия для выполнения фиксирующего этапа операции из переднего, заднего или комбинированных доступов.

Разработана методика наложения торакокраниальной гипсовой повязки с предшествующей i/a/о-репозицией и стабилизацией у больных с переломами Q и Сц позвонков.

Разработанная система дифференциального подхода к комбинированному лечению пострадавших позволяет улучшить качество оказываемой помощи, повысить показатели социально-трудовой реабилитации пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Больным с переломами Джефферсона, переломами зубовидного отростка Сц позвонка П1 типа, травматическими спондилолистезами I—III типов, сочетанными переломами Q и Сц позвонков лечение с помощью #<я/о-аппарата является приоритетным методом.

2. Тип перелома, его давность, тяжесть состояния больного, сочетанность травмы, возраст, «вправимость» атлантоаксиальной дислокации являются определяющими факторами выбора метода лечения.

3. Разработанные комбинированные операции с применением /Тя/о-аппарата в качестве этапа предварительной коррекции и внешней стабилизации ВШОП создают оптимальные условия для окончательной внутренней фиксации, снижая риск развития интраоперационных осложнений.

4. Задний комбинированный спондилодез с использованием шплинтовых ламинарных зажимов является простым, надежным и безопасным методом стабилизации.

5. Применение разработанных алгоритмов лечения переломов Q и Сц позвонков с использованием современных фиксирующих систем позволяют достичь хороших результатов в ближайшем и отдаленном периоде практически у всех больных.

Внедрение в практику

Предложенная нами тактика лечения больных с повреждениями ВШОП внедрена в практику нейрохирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского г.Москва, областной клинической больницы г.Иваново.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

1. Третьем съезде нейрохирургов России. - Санкт-Петербург. - 2002 г.

2. Первой учредительной научно-практической конференции Межрегиональной общественной организации «Спинной мозг». — Москва. - 2002 г.

3. Второй республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия». — Ташкент. - 2002 г.

4. Седьмом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург. - 2002 г.

5. Заседании (548-ом) Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина - Санкт-Петербург. - 2003 г.

6. Заседании Московского нейрохирургического общества. — Москва. - 2003 г.

7. Республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию центра спинальной травмы Бел НИИТО. - Минск. - 2004 г.

8. Седьмом международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии». — Санкт-Петербург. — 2004 г.

9. Всероссийской конференции «Поленовские чтения».- Санкт-Петербург. — 2005 г.

10. ППК № 6 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 16.02.05. —

Москва. - 2005 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ в сборниках трудов съездов и конференций. Опубликованы две работы в журналах «Вопросы нейрохирургии» и «Нейрохирургия». Получено авторское свидетельство и патент на изобретение [25].

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 203 машинописных страницах, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, в котором приводится 259 источников, из них 80 работ отечественных и 179 зарубежных авторов. Диссертация включает 58 рисунков, 28 таблиц.

выводы

1. Система дифференцированного подхода в лечении больных с переломами Ci и Сц позвонков на основе разработанных алгоритмов с использованием комбинированного метода и современных фиксирующих систем позволяет достичь хороших результатов в 92,3%.

2. Пациентам с переломами Джефферсона, зубовидного отростка III типа со смещением до 4-5 мм, переломами палача I—III типов, сочетанными переломами Джефферсона и зубовидного отростка II и III типов без значительного смещения, переломами Джефферсона и «палача» I—III типов, должно применяться консервативное лечение внешней иммобилизацией с помощью На1о-аппарата.

В случаях полного поражения спинного мозга у пациентов с тяжелой соматической патологией или с тяжелой сочетанной травмой метод внешней коррекции и стабилизации Halo - системой является приоритетным при всех видах переломов ВШОП.

3. Среди больных, требующих проведения внутреннего остеосинтеза, целесообразно выделять пациентов с повреждениями, корригируемыми и не корригируемыми Halo-системой. Такое разделение является определяющим при выборе хирургической тактики у данного контингента больных.

При лечении пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями Ci и Сц позвонков возможно использование различных способов внутреннего остеосинтеза, каждый из которых должен применяться в зависимости от типа перелома, степени дислокации костных фрагментов, стабильности области краниовертебрального перехода, возможности коррекции повреждения Яа/о-аппаратом и сроков, прошедших от момента травмы.

4. Проведение оперативного лечения ВШОП в Halo-аппарате позволяет надежно фиксировать область краниовертебрального перехода, предотвращая возможные интраоперационные осложнения вследствие миорелаксации и гипермобильности шейного отдела позвоночника в условиях общего обезболивания.

Интраоперационная /Уд/о-коррекция и стабилизация повреждений ВШОП в ходе открытых реконструктивно-стабилизирующих операций обеспечивает точное сопоставление фрагментов перелома и предотвращает их вторичные смещения, способствуя получению максимально возможных функциональных результатов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Одномоментная внутренняя фиксация переднего и заднего опорных комплексов ВШОП в условиях 7/д/остабилизации является радикальным и эффективным методом лечения травматических повреждений Q-Сц позвонков с выраженной нестабильностью. Метод обеспечивает максимальную сохранность биомеханических функций в области краниовертебрального перехода

5. Наиболее эффективным и безопасным способом фиксации заднего опорного комплекса Q и Сц позвонков является использование крючковых ламинарных систем.

Разработанный нами шплинтовой ламинарный способ фиксации Q и Сц позвонков является альтернативой для использования других ламинарных систем.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. В целях исключения повреждений сегментов Cq-Ciii, в экстренный диагностический комплекс обследования больных, находящихся в бессознательном состоянии, обусловленном черепно-мозговой травмой, алкогольным опьянением? и у пациентов с травматическим шоком необходимо обязательно проводить обзорную рентгенографию DIJG, с дальнейшей детализацией повреждений при КТ или МРТ.

2. Необходимые условия применения метода изолированной Halo-фиксации: полноценная, репозиция Яя/о-аппаратом, возраст до 45—50 лет, отсутствие признаков остеопороза, отсутствие тяжелой сочетанной травмы, отсутствие тяжелых неврологических нарушений.

3. В случаях клиники полного поражения спинного мозга на уровне перелома в сочетании с тяжелой травматической или сопутствующей патологией до стабилизации состояния рекомендуем ограничиться одним из методов наружной фиксации.

4. Для определения тактики лечения целесообразно проводить рентгенологические тесты на «вправимость» дислокации, как с использованием Яя/о-аппарата, так и с выполнением функциональных обзорных рентгенограмм ВШОП у больных с застарелыми переломами на этапе клинического обследования больного.

5. Для предотвращения интраоперационных вторичных атлантоаксиальных дислокаций, а также удержания эффекта репозиции перед внутренней фиксацией необходимо проведение операции с применением Яя/о-аппарата.

6. Пациентам с сочетанными переломами Cj—Сц позвонков и выраженными травматическими дислокациями отломков Сц позвонка должно применяться хирургическое лечение в соответствии с типом перелома Сц.

7. При переломах зубовидного отростка Сц позвонка II и III типов наиболее эффективными, надежными, универсальными и безопасными способами фиксации являются крючковые ламинарные системы.

8. При переломах II типа со смещением отломка до 4-5 мм наиболее физиологично и целесообразно выполнение фиксации зубовидного отростка канюлированным винтом.

9. Пациентам с травматическими повреждениями Ср- Сц позвонков, давность которых превышает трехнедельный период с момента травмы, должно предприниматься хирургическое лечение.

10. Передний спондилодез Сц—Сщ позвонков со стабилизацией металлической пластиной является наиболее физиологичным при переломах палача IV-V типов.

11. В случаях исходно ригидных переломов «палача» IV и V типов комбинированное лечение с помощью //а/о-аппарата с межтеловым спондилодезом и задней комбинированной междужковой фиксацией является методом выбора.

12. При переломах палача II—IV типов, поддающихся коррекции Halo-аппаратом, но имеющих фрагмент травматической грыжи диска в просвете позвоночного канала, в качестве метода выбора после удаления секвестров вполне достаточным является проведение межтелового спондилодеза с последующей двухмесячной 7/а/о-иммобилизацией.

13. Трансоральная резекция зубовидного отростка показана при грубых, застарелых прогрессирующих посттравматических атлантоаксиальных дислокациях, а также при «свежих» задних невправимых осложненных трансдентальных переломовывихах.

14. Травматические повреждения Cj—Сц позвонков у пациентов с системным остеопорозом не являются противопоказанием для хирургической стабилизации.

15. Разработанный нами шплинтовой ламинарный способ фиксации Сг-Сц позвонков является альтернативным другим ламинарным системам, не уступающим им по своим стабилизирующим свойствам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблемы оказания адекватной помощи больным с повреждениями верхнешейных позвонков до сих пор остаются актуальными и далекими от окончательного решения. На это указывает расхождение взглядов в выборе тактики лечения отдельных специалистов [26, 31, 34, 35, 36, 37, 40, 54, 58, 62, 64, 67, 80, 92, 146, 163, 168, 205, 211, 226, 239, 252, 256]. Попытки стандартизации подхода [165, 171, 172, 173] лечения переломов, на наш взгляд, требуют доработки и детализации.

Несмотря на относительно небольшую частоту встречаемости переломов ВШОП - от 1 до 2% [33, 41, 54, 87, 141], характер осложненной травмы наблюдается от 2 до 57% случаев [33, 190, 206, 249], причем больные, как правило, лица наиболее трудоспособного возраста, т.е. от 20 до 50 лет, в основном мужчины [1, 26, 31, 54, 227].

Анатомо-физиологические особенности, тесная взаимосвязь сосудистых, нервных образований, биомеханика краниовертебральной области являются основными определяющими факторами в развитии травматической болезни позвоночника и спинного мозга и причиной высокой летальности при травме Ср-Сп позвонков [3, 33, 41, 51, 116, 135, 173].

Диагностика переломов ВШОП имеет определенные трудности. Это подтверждает большой процент диагностических ошибок (до 15-20%) и как следствие - позднее выявление переломов [23, 26, 31, 37, 54, 77].

При тяжелой сочетанной травме, особенно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, проведение тщательного обследования ВШОП крайне затруднительно, а подчас и невозможно [33, 41, 44, 54, 74, 116 , 135, 173, 186].

Сочетанность травмы, нарушение правил транспортировки, ошибки в диагностике на догоспитальном и госпитальном этапах, сложности рентгенографического обследования краниовертебральной области

153 усугубляют тяжесть состояния пострадавших, что зачастую приводит к несвоевременной диагностике и неправильной тактике лечения [33, 41, 54, 74,135, 173, 186].

Диагностические и тактические ошибки приводят к формированию тяжелой группы больных с застарелыми атлантоаксиальными дислокациями, лечение которых является наиболее сложной и мало раскрытой проблемой [33, 41, 44, 54, 74,116, 135, 173, 186].

В то же время минимальная неврологическая симптоматика, синдром цервикалгии у большинства пациентов при наличии грубой посттравматической костной патологии ставят хирурга перед выбором того или иного способа лечения. В случаях своевременно недиагностированных переломов, когда имеет место повторная травма и манифестация неврологического дефицита, задачи хирургического лечения еще более усложняются ввиду ригидности и интерпозиции тканей, что требует этапного, комбинированного подхода с трудно прогнозируемым результатом лечения [26, 54, 163, 205, 239, 252].

Способы лечения травматических повреждений сегментов краниовертебрального перехода условно подразделяются на: 1) консервативные - внешняя иммобилизация, вытяжение; 2) условно консервативные - Hallo-коррекция и стабилизация; 3) хирургические, т.е. внутренняя фиксация [26, 40, 54, 92, 146, 226, 211, 239, 252, 256].

Использование метода внешней фиксации, по мнению многих авторов, в настоящее время, имеет ограниченные показания и используется только при незначительных повреждениях (переломах зубовидного отростка I типа, Джефферсона I типа, переломе остистого отростка, ротационных вывихах и т.д.) [3, 12, 43, 87, 115, 116]. Частота возникновения посттравматических деформаций и застарелых атлантоаксиальных дислокаций при лечении этим методом достигает 65% [3, 12, 43].

Метод //я/о-фиксации несомненно обладает уникальными возможностями трехплоскостной коррекции травмированных сегментов и длительного удержания полученного эффекта до консолидации отломков [3, 12, 43, 87, 115, 116], однако метод не лишен многих недостатков. Так, помимо конструктивных особенностей, адаптации пациента к фиксирующей системе, ряд авторов отмечают неполноценную консолидацию отломков, образование псевдоартрозов, что приблизительно в 20- 35% случаев требует хирургической коррекции и стабилизации [165, 200, 222]. В то же время ряд исследователей указывают на высокий процент хороших результатов (от 80 до 95% случаев), достигнутых методом ifo/о-коррекции при переломах «палача» I, И, III типов (по классификации В. Effendi, 1981), переломах зубовидного отростка III типа, переломах Джефферсона II и III типов [3, 11, 12,23,115, 139,152,165,174].

Хирургические способы восстановления и стабилизации краниовертебрального уровня наиболее эффективны, корректны и надежны. Операции проводят из задних, передних и комбинированных доступов.

Для стабилизации ВШОП используют различные типы металлических конструкций, канюлированных винтов в сочетании с аутотрансплантатами, композициями полимерных материалов [26, 34, 54, 101,112,164, 165,177,228].

Различные варианты хирургических способов коррекции и стабилизации травмированных сегментов с использованием металлоконструкций в комбинации с аутотрасплантатами создают лучшие условия для скорейшего устранения вертебромедуллярного конфликта и консолидации отломков [26, 32, 47, 54, 80, 89, 177, 200, 228]. Однако каждый их этих методов имеет свои преимущества и недостатки. По-прежнему недостаточно разработаны показания к тому или иному виду операции, не определена этапность хирургического лечения, методы стабилизации, длительность и виды внешней иммобилизации позвоночника.

Трудности надежной стабилизации краниовертебрального уровня при наличии множества типов металлоконструкций в сочетании с проблемой максимально возможного сохранения биомеханики позвоночника и профилактики интраоперациоииых осложнений [30] свидетельствуют о нерешенности исследуемой задачи [26, 45, 54, 112, 165, 200, 235].

Учитывая вышеизложенное, была поставлена цель работы: усовершенствовать тактику лечения больных с переломами ВШОП.

За период с 01.01.89 по 01.09.04 гг. проведен анализ результатов лечения 91 больного с травматическими поражениями Qh Сц позвонков. Из них 37 больных находились на лечении в нейрохирургическом отделении Ивановской ОКБ, 37 - в нейрохирургическом отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 17 больных оперированы на базах Главного клинического госпиталя МВД, 32-го Военно-морского клинического госпиталя, ГКБ № 20 г.Москвы, Кинешемской ЦРБ Ивановской области, ОКБ Белгорода. Автором самостоятельно выполнена 41 операция, в том числе все комбинированные хирургические вмешательства с применением //<я/о-аппарата.

Из 91 пациента мужчин было 70 (77%), женщин - 21 (23%), средний возраст которых составлял 36 лет. У большинства пациентов преобладали переломы зубовидного отростка Сц позвонка — 48 больных (53%) и переломы «палача» - 26 (28%). Перелом Джефферсона был у 7 пациентов (8%), сочетание перелома С1 и перелома зубовидного отростка - у 4-х (4,5%), Джеферсона и перелома палача - у 4-х (4,5%), транслигаментозный вывих атланта — у 2-х (2%).

У 18 больных имела место сопутствующая соматическая патология: заболевания сердечно-сосудистой системы — у 9, расстройства эндокринной системы - у 5, нарушения водно-солевого обмена в виде остеопороза костей скелета — у 4.

Большинство пациентов получили травму в результате ДТП (54%), вследствие падений (41%). Из 91 больного травма в алкогольном опьянении получена у 17 больных (19%), в основном вследствие падений.

У значительного числа пострадавших (75 — 82%) имели место сочетанные повреждения. Выявлены ушибы, раны мягких тканей головы (76 больных), сотрясения головного мозга (48), ушиб' головного мозга (9), внутричерепная гематома (2), перелом костей черепа (2), ушибы грудной клетки (16), переломы ребер (6), гемопневмоторакс (3), травма органов брюшной полости (6), переломы конечностей (16), причем сочетанность у одного человека могла включать в себя несколько патологий.

В связи с тяжестью состояния при первичном обращении и сложностью оказания первоочередных лечебных мероприятий, включая неотложные операции такие как дренирование плевральной полости, лапаротомия, удаление внутричерепных гематом, репозиция и фиксация тяжелых переломов конечностей, у 9 больных повреждения верхнешейных позвонков или не были диагностированы, или диагностировались после выхода из тяжелого состояния на 3-й — 24-е сутки после травмы.

Семь пациентов, имевших в анамнезе эпизоды повреждений различного характера, за медицинской помощью в остром периоде травмы не обращались, и диагноз повреждения шейного отдела позвоночника устанавливался в плановом порядке в связи с соответствующими клиническими проявлениями, манифестация которых была зачастую связана с повторными минимальными повреждений шейного отдела позвоночника.

У 7 больных, несмотря на своевременную диагностику перелома, была выбрана неправильная тактика лечения, приведшая к формированию застарелых атлантоаксиальных дислокаций с соответствующими клиническими проявлениями, что заставило пациентов обратиться за помощью уже в промежуточном или позднем периодах болезни.

Остальным 68 пациентам травматические повреждения позвоночника диагностировались при первичных обращениях.

У значительного числа пациентов имели место интенсивные боли, соответствующие 3—4 уровню по шкале W. W. Downie, двигательные, чувствительные нарушения.

Осложненная травма ВШОП зафиксирована в 38% случаев. При переломах зубовидного отростка она составила 42%, причем глубокие нарушения (группа В и С по шкале ASIA) отмечены в 21% наблюдений. Осложненные травматические спондилолистезы Сц позвонка были у 35% больных, из них грубые нарушения (группа А и С по шкале ASIA) установлены в 8% переломов. При переломах Джефферсона осложненная травма отмечена у 3 больных (1-Си2-£>по шкале ASIA). У 2 пациентов с транслигаментозными вывихами атланта определена клиника полного поражения оральных отделов спинного мозга. При сочетанных повреждениях ci и Сц позвонков клиника умеренного тетрапареза (группа D по шкале ASIA) была у одного больного, что составило 12% от всей группы сочетанных переломов и 25% от больных с переломами «палача» в комбинации с переломами Q позвонка.

У 22 больных при сгибании и разгибании шеи возникали ощущения головокружений, тошноты, бради или тахикардии, проводниковые парестезии, углубления двигательных и рефлекторных нарушений, также отмечалась кратковременная потеря сознания. В основном это имело месту у пациентов с существенными неврологическими расстройствами.

Всем больным при поступлении выполнено стандартное рентгенографическое обследование шейного отдела позвоночника в 2 проекциях, прицельная рентгеноспондилография Q, Сц позвонков. С целью детализации перелома при травматических спондилолистезах Сц позвонка дополнительно выполняли рентгенографию ВШОП в проекции. Для уточнения степени посттравматической нестабильности прибегали к функциональной (боковой) ЭОП-рентгеноскопии (графии).

КТ Ci— Chi позвонков выполнена 64 больным, МРТ — 22. Данные методы обследования предоставляли очень важную информацию о деталях костной травматической патологии, характера повреждений связочного аппарата, верификацию изменений мозга, а также нарушений ликвородинамики.

Исследование цереброспинальной жидкости выполнено у 16 больных с грубой неврологической симптоматикой, а также у 9 больных с сочетанной ЧМТ.

При грубых повреждениях Q и Сц позвонков для исключения травматизации позвоночных артерий отломками 5 больным выполнена вертебральная ангиография.

С целью предоперационной подготовки 3 больным перед трансоральной резекцией зубовидного отростка проведено фоновое исследование ВП и ЭЭГ.

У больных с сочетанной ЧМТ, травмой грудной клетки, органов брюшной полости, конечностей выполнялись соответствующие дополнительные диагностические методы исследования: КТ, рентгенография, УЗИ и т.д.

Таким образом, алгоритм диагностики краниовертебральных повреждений у наших пациентов складывался из оценки вида, характера, векторов и силы травмирующих агентов, анализа биомеханики травматических воздействий с учетом индивидуальности каждого наблюдения, возрастных особенностей наших пациентов и наличия у них сопутствующих заболеваний, наличия сочетанных повреждений, оценки локальных жалоб и неврологических расстройств с учетом динамических нарушений при выполнении функциональных проб, данных рентгенографии Ci—Сц, выполнение которой мы считаем необходимой всем больным, находящимся в бессознательном состоянии, с дальнейшей диагностической детализацией при КТ и МРТ.

Из 91 больного операции выполнены 61, консервативное лечение (в том числе лечение только //д/о-аппаратом) проведено 30 пациентам.

Выбор способа лечения и метода декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства основывался на следующих критериях: 1) тяжести состояния пациента, клиническихпроявлениях перелома, 2) сочетанности травмы, 3) вида перелома, 4) его давности, 5) «вправимости» дислокации.

Задачи лечения:

1. Полноценная декомпрессия спинного, продолговатого мозга и их сосудов;

2. Репозиция травмированных сегментов позвонков и восстановление правильной формы позвоночного канала;

3. Надежная стабилизация травмированных сегментов, создание условий для полноценной консолидации;

4. Сведение к минимуму риска возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Разделяя точку зрения большинства авторов [3, 12, 23, 166, 181, 187, 219], склоняющихся к консервативным методам лечения переломов Джефферсона, переломов зубовидного отростка Сц позвонка III типа, травматических спондилолистезов I, II, III типов, а также сочетанных повреждений Ci- Сц позвонков у лиц молодого и среднего возраста (до 50 лет), 28 больным проведено лечение //а/оаппаратом. Двум больным в связи с тяжелой сочетанной травмой выполнено битемпоральное вытяжение с последующей фиксацией торакокраниальной гипсовой повязкой. Тем не менее, окончательное решение по выбору хирургического или консервативного метода лечения всех больных, пролеченных аппаратным методом, принималось во время проведения репозиции отломков травмированных сегментов.

В случаях полной репозиции отломков узлы аппарата закрепляли и больных лечили консервативно. При переломах зубовидного отростка III типа, помимо эффекта репозиции, мы оценивали величину смещения отломка аксиса относительно тела Сц. При превышении расстояния более чем на 4-5 мм, независимо от эффекта репозиции, всем больным проводили хирургическую стабилизацию. Больным с сочетанной патологией при наличии признаков остеопороза, а также лицам старше 45 лет осуществляли внутреннюю фиксацию Q и Сц позвонков.

Среди 8 пациентов с травматическими спондилолистезами Сц позвонка критерии, определяющие тактику лечения, были аналогичны, за исключением одного больного, поступившего в терминальном состоянии с клиникой полного перерыва спинного мозга и тяжелейшей сопутствующей травмой. У 7 больных с переломами I, II, III типов проведен аппаратный способ лечения. Пациенту, находящемуся в терминальном состоянии, с травматическим спондилолистезом V степени выполнено битемпоральное вытяжение с фиксацией шейного отдела жестким воротником. В случаях неудовлетворительной репозиции, наличия неврологических проявлений, больным проводили стабилизирующие операции.

При сочетанных переломах Q и Сц позвонков 5 больным из 8 проведено лечение Яа/о-аппаратом. Из них: 4 — с переломом Джефферсона и переломом зубовидного отростка III типа со смещением отломка до 4—5 мм; одному - с сочетанием перелома Джефферсона и травматического спондилолистеза II типа. Принципы тактики лечения были аналогичны вышеописанным.

При использовании метода аппаратной коррекции и стабилизации многие авторы проводят фиксацию На1о-аппаратом на протяжении 2,5—3 месяцев [3, 23, 175, 195, 199]. Наши наблюдения показали, что при полноценной первичной репозиции достаточно 1,5-2-месячной фиксации, что соответствует срокам образования первичной костной мозоли [27].

Результаты лечения больных с переломами Джефферсона в 5 наблюдениях расценены как отличные, в двух — при переломе III типа больные отмечали умеренные боли в шейно-затылочной области при выполнении интенсивных физических нагрузок, что в целом не отражалось на качестве их жизни. Результат расценен как хороший. В процессе лечения в ближайшем послеоперационном периоде имело место нагноение мягких тканей вокруг фиксирующих винтов у 2 больных.

В группе больных с переломами зубовидного отростка, пролеченных консервативным методом, у 9 пациентов получен отличный результат (90%).

У одного больного (10%) с переломом II типа, отказавшегося от оперативного лечения, выявлен псевдоартроз, что соответствует критериям удовлетворительного результата, несмотря на полное отсутствие у него жалоб. Из других осложнений при консервативном методе лечения, в ближайшем послеоперационном периоде у 2 больных отмечено воспаление кожи вокруг краниальных винтов, перфорация черепа винтом - у одного, образование пролежня под корсетом Halo-аппарата - у одного пациента.

Из 26 больных с переломами «палача» 8 проведено консервативное лечение. Отличные результаты достигнуты у 7 пациентов. Один больной умер из-за полного перерыва спинного мозга, осложненного тяжелой сочетанной травмой.

У 5 пациентов с комбинированными переломами Q и Сц позвонков при консервативном лечении также получены отличные (4) и хороший (1) результаты. Осложнений не было.

Частота осложнений при аппаратном методе составила 26,8%. Летальность —3,3%.

Определяя показания к оперативному лечению, помимо возрастного фактора, тяжести состояния, сопутствующей патологии и давности травмы, на диагностическом этапе мы проводили функциональное исследование области перелома рентгеновскими методами при осторожных сгибаниях и разгибаниях головы и шеи. Это позволяло выявить потенциальную редукцию перелома.

В случаях изначально проводимой Halo-тракции под ЭОП-контролем также осуществляли тесты подвижности атлантоаксиального комплекса.

Таким образом, мы разделяли переломы на /7<я/о-коррегируемые и /Уа/о-некорригируемые, что существенно влияло на последующую хирургическую тактику.

С целью улучшения результатов лечения, профилактики интраоперационных осложнений, связанных с релаксацией и гипермобильностью нами были разработаны и внедрены в практику комбинированные способы хирургического лечения переломов верхнешёйного отдела с интраоперационным использованием возможностей трехплоскостной коррекции Halo-аппарата. Жесткая фиксация краниовертебрального уровня позволяла проводить одноэтапные операции из заднего и переднего доступа, переворачивать больного на операционном столе, осуществлять манипуляции на травмированном сегменте как прямым способом, так и с помощью аппарата, что неоценимо при «невправимых свежих» переломах, а тем более при ригидных застарелых деформациях.

При переломах зубовидного отростка Сц позвонка у 37 больных выполнены различные хирургические вмешательства.

Выбор метода стабилизации основывался на следующих критериях: 1) тяжести состояния, клиническом проявлении перелома, 2) наличия сочетанно травмы, 3) виде перелома, 4) давности перелома, 5) «вправимости» атлантоаксиальной дислокации, 6) анатомических особенностях, возрасте, сопутствующих заболеваниях.

В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику КТ и МРТ, позволяющих детально оценить повреждения, проблема лечения пациентов с повреждениями ВШОП вышла на качественно новый уровень. Разработаны малоинвазивные и эффективные способы стабилизации переломов зубовидного отростка [104, 108, 114, 116, 158, 171, 192, 215, 221], передние и задние способы трансартикулярной стабилизации Ср-Сц.

Наряду с этим междужковая фиксация Ci-Cn по методу Gallie [153] в различных его модификациях, а также передние доступы к переломам зубовидного отростка в настоящее время широко распространены в клинической практике и эффективны по своим результатам сращения до 90-96% [88, 93, 109, 167, 169, 190].

Большинству наших пациентов лечебные мероприятия начинали с наложения ЯЬ/о-аппарата под местной анестезией и медикаментозной седацией. Неэффективность динамической Яд/о-коррекции являлась показанием к выбору одного из способов хирургического лечения, устанавливаемому индивидуально каждому пациенту.

Фиксацию переломов зуба Сц II и III типов канюлированными винтами по С.A. Dickman [127] проводили нашим пациентам с учетом показаний и противопоказаний к этому методу операций. У 2 больных операции были выполнены обычным способом, у 4 - проводили в Halo-аппарате с демонтированной на время операции передней левой штангой. Аппарат не только не создавал технических помех в ходе операций, но значительно способствовал успешному их проведению даже у пациентов гиперстенического типа телосложения. Метод трансдентальной винтовой фиксации канюлированным винтом нами использован у больных со «свежими» переломами II типа и дислокацией отломка на расстояние до 5 мм. Аппаратную фиксацию прекращали после заживления раны, далее шею фиксировали полужестким шейным головодержателем сроком до 6 месяцев.

Из 6 больных, оперированных методом трансдентальной винтовой фиксации, у 5 получены отличные результаты. У одного больного через месяц после операции выявлена несостоятельность ввиду пролома павильона винта через тело Сц кпереди с рецидивом переднего трансдентального вывиха. Больной был реоперирован. Выполнена репозиция с задним комбинированным спондилодезом металлическими стяжками-фиксаторами. Последующий результат операции расценен как отличный.

Основными целями хирургического лечения являются декомпрессия, репозиция и полноценная стабилизация травмированного сегмента. С этих позиций при операциях задней стабилизации по Gallie, Brooks и их модификации достигается не только корректное положение перелома зубовидного отростка, но и устраняется атлантоаксиальных дислокаций. При этом, как свидетельствует наш опыт, проведение этих операций в Halo-аппарате целесообразно не только с позиции предварительной и динамической коррекции перелома зубовидного отростка Сц позвонка, сколько в связи с иммобилизирующими функциями. Это особенно важно на этапе проведения проволочного или кабельного фиксатора под дужки Q и Сц, когда может произойти неконтролируемое кифотическое смещение атлантоокципитального комплекса и как следствие ятрогенная травматизация спинного мозга. В этой связи считаем наиболее безопасными и надежными способами ламинарной фиксации винтовыми системами "Codman", "Medbiotex", системой "Apo/ix" , а также шплинтовой системой, разработанной и применяемой нами.

Вышеописанным способом нами проведены 23 операции, 6 из них при «застарелых» «ТТа/о-корригируемых» переломах зубовидного отростка. При соблюдении всех требований техники операции данный метод показал свою высокую эффективность и надежность при любых типах перелома, а также в случаях тяжелых осложненных переломов, оперируемых по жизненным показаниям больного.

У 21 пациента, оперированного методом комбинированного заднего транламинарного спондилодеза Сг-Сц позвонков, получены отличные результаты, у 2 - хорошие. Нагноение операционной раны в пределах кожи было в 2 случаях. Других осложнений не было.

В случаях подвижных атлантоаксиальных дислокациях ряд авторов указывают на возможность проведения одной из задних стабилизирующих операций [26, 31, 54].

Нами была проведена сравнительная оценка различных способов ламинарной фиксации (металлической проволокой, винтовыми и шплинтовой системами). С позиций технических сложностей и безопасности постановки, а также фиксирующих свойств доказаны несомненные преимущества винтовых систем «Кодман», «Медбиотех», а также шплинтовой системы, разработанной нами (авторское свидетельство № 44492 [25]). Последней системе, в отличие от винтовой, присущи не только линейные, стягивающие свойства, обеспечивающие конечный статический результат компрессионного усилия, но и, благодаря пружинящим способностям шплинтового соединения, устанавливается осевая динамическая, демпферная нагрузка, компенсирующая микромобильность фиксируемого объекта, что создает условия для наиболее оптимальной и ускоренной костной консолидации [27]. Установка шплинтовой системы более проста, безопасна и занимает значительно меньшее время по сравнению с аналогичными фиксаторами. Система установлена 6-и пациентам. Осложнений не было.

В определении метода хирургического вмешательства при осложненных неустраняемых атлантоаксиальных дислокациях ряд авторов указывают на необходимость резекции зубовидного отростка трансоральным доступом с последующей задней стабилизацией [26, 54, 92, 146, 163, 205, 252]. В то же время ряд сообщений указывают на большую частоту гнойных осложнений при выполнении операций из трансорального доступа [61, 104, 145, 244, 247].

Разделяя точки зрения вышеперечисленных авторов, 3 больным с «острыми» осложненными неустраняемыми задними трансдентальными переломовывихами Q позвонка была выполнена трансоральная резекция зубовидного отростка с одномоментным задним комбинированным спондилодезом Сг-Сц позвонков. У 2 пациентов получен отличный результат. У одного на фоне гнойно-воспалительного процесса в области трансфарингеального доступа развился вялотекущий медиастинит, что привело к смерти больного через 3 года после операции.

Трем пациентам с застарелыми переломами зубовидного отростка II и III типов с фиксированными атлантоаксиальными дислокациями, превышающими 7 мм, у которых //а/о-тракции как в обычном, так и в форсированном режимах под наркозом в условиях тотальной мышечной релаксации были неэффективны, применялся комбинированный способ хирургической коррекции и стабилизации. Первым этапом из подчелюстного доступа проводили резекцию костно-фиброзных тканей в основание аксиса и замещение этих участков адекватными по размерам свободными кортикально-губчатыми трансплантатами с выведением отломка зубовидного отростка в анатомически корректную позицию. Второй этап представлял собой модификацию операции Брукса. Выполнение обоих этапов операций значительно облегчалось многоплоскостной корригирующей функцией Hallo-аппарата.

У всех больных, пролеченных данным способом, получены отличные результаты.

Трансартикулярная фиксация канюлированными винтами по Магерлу, дополненная методом Брукса, проведена у пациента с переломом аксиса II типа и грубой атлантоаксиальной дислокацией (9 мм) в подостром периоде позвоночно-спинальной травмы. Операцию выполняли в Halo-аппарате, причем дооперационная Яа//о-репозиция не вывела отломок зуба в нормальную позицию. Это было достигнуто лишь при форсированных Halo-тракциях под наркозом, а также инраоперационной редислокации за дугу атланта с удержанием ее в корректной позиции. Полнота достигнутой репозиции и прочность стабилизации позволили нам прекратить иммобилизацию //а/о-системой после снятия швов с операционной раны. Результат лечения расценен как отличный. К недостаткам этого' метода можно отнести длительность операции, технические сложности ее выполнения, а также повышенную лучевую нагрузку на хирургов.

Одному больному с грубой анкилозной посттравматической деформацией вследствие перелома зубовидного отростка II типа, с травматическим анамнезом более 3 лет, ввиду отсутствия признаков компрессии спинного мозга на МРТ шейного отдела позвоночника, наличия клиники заднего спинального синдрома и цервикалгии проведена резекция дужки Q позвонка и края чешуи затылочной кости. Для стабилизации выполнен окципитоспондилодез. Результат лечения расценен как хороший.

Таким образом, частота осложнений при хирургическом лечении больных с переломами зубовидного отростка составила 10,5%, летальность 2,6%. Общая летальность среди больных с переломами зубовидного отростка составила 2,1%.

При лечении травматических спондилолистезов Сц позвонка одной из основных целей является создание условий для формирования прочного костно-фиброзного блока в местах переломов, что обеспечивается плотным и стабильным контактом костных отломков. Это, с нашей точки зрения, принципиально важно не столько с позиции получения максимально возможной анатомической реконструкции переломов, сколько для профилактики возможных повторных, даже минимальных травматических дислокаций, которые при отсутствии полноценной консолидации переломов могут иметь наиболее тяжелые последствия.

С этих позиций считаем целесообразным классификацию переломов «палача» предложенную W.R. Francis в 1983 г. дополнить подтипами, констатирующими результативность Я<я/о-коррекции:

А) Яя/о-корригируемый,

Б) Яя/о-некорригируемый.

Факты отсутствия Halo-коррекции у наших пациентов явились основанием к проведению прямых хирургических вмешательств.

Ряд авторов [33, 44, 54, 79, 97, 249, 253] при проведении операций переднего межтелового спондилодеза Сц-Сш сегмента используют подчелюстной левосторонний доступ с умеренным поворотом головы вправо, отмечая при этом опасности неконтролируемого смещения отломков в области перелома.

Для решения этих проблем наша концепция заключается в последовательной, максимально возможной, поэтапной Яя/о-коррекции переломов под рентгеновским ЭОП-контролем с использованием корригирующих и стабилизирующих свойств этого метода, что особенно бывает результативно в условиях общего обезболивания и мышечной релаксации путем многоплоскостных форсированных тракций.

В этой связи, с нашей точки зрения, целесообразна прямая черезглоточкая репозиция дислоцированного тела Сц позвонка в сагиттальном направлении спереди-назад и предварительной максимальной осевой дистракцией.

Далее, субмандибулярный доступ к сегменту Сц-Сш выполняется в 77а/о-аппарате. Для удобства доступа левая передняя штанга аппарата временно демонтируется, голова пациента плавно ротируется направо, при этом, дистракционное осевое усилие сохраняется. ЭОП-скопия контролирует состояние травмированного сегмента. Таким образом, применяемая нами техника переднего спондилодеза позволяет свести до минимума травматичность операционного доступа и максимально обеспечить условия для качественного выполнения передней репозиции и стабилизации переломов этого уровня.

Что касается способов передней стабилизации Сц—Сш позвонков, то очевидны техническая простота постановки и надежность стабилизации при использовании кейджев, однако дороговизна этих материалов не всегда приемлема для больного. В то же время метод аутопластики свободным губчато-кортикальным трансплантатом, по нашим данным, высокоэффективен в своем конечном результате, однако требует более длительной послеоперационной /7<я/о-фиксации (до 2 мес.). Методом Halo-репозиции в комбинации с межтеловым спондилодезом корикально-губчатым трансплантатом или кейждем «Solis» при прерломах II, III и IV типов нами прооперированы 3 пациента. Результаты операции у всех расценены как отличные.

Отмечая надежность стабилизации травматических повреждений Сц позвонка способами заднего спондилодеза, ряд авторов [97, 138] считают обоснованным его применение в случаях перелома III—V типов. Разделяя эту точку зрения, 5 больным с переломами IV и V типов и одному пациенту с некорригируемым переломом II типа были выполнены комбинированные операции с применением /fa/o-аппарата. В условиях первоначально заданной коррекции //а/о-аппаратом, проводили дискэктомию Сц—Сщ, иммобилизацию и репозицию Сц позвонка, в межтеловой промежуток устанавливали костный аутотрансплантат. Заключительным этапом проводили задний комбинированный спондилодез Сг-Сщ. У 5-ти пациентов достигнуты отличные или хорошие результаты лечения. В ближайшем послеоперационном периоде умер один больной из-за внезапно возникшей острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В случаях наиболее грубых, но «вправимых» травматических спондилолистезов IV и V типов у 8 больных выполнена передний комбинированный спондилодез с фиксацией Сц—Сш позвонков пластиной «Orion». Двум пациентам при наличии посттравматической грыжи диска для адекватной санации и репозиции использован Halo-аппарат. У всех больных, пролеченных данным методом стабилизации, также получены отличные результаты.

Одному больному с отрывным переломом дужки Сц с одной стороны и сцепившимся переломо-вывихом, с другой, проведено вправление вывиха с задним комбинированным спондилодезом Сц-Сщ. Результат лечения расценен как отличный.

У 17 больных (94%) получены отличные результаты. Летальность среди оперированных больных составила 5,5%. Общая летальность среди 26 больных с переломами «палача» составила 7,7%.

Пациентам с сочетанными повреждениями Ci-Cn позвонков объем хирургических пособий в наших наблюдениях, также регламентировался результатами Т/я/о-коррекции. При застарелых переломах, а также в случаях наличия неврологической симптоматики, сочетанной травмы, 3 больным проведены комбинированные операции, заключающиеся в аппаратной коррекции, дискэктомии Сц-Сш с межтеловым спондилодезом кортикально-губчатым трансплантатом, либо кейждем «Solis». У одного больного при попытке закрытой репозиции методом аппаратной коррекции и прямого давления через заднюю стенку глотки на сместившийся Сц позвонок развился ятрогенный фарингит, который был купирован в течение 6 суток, что в целом отдалило операционное вмешательство. У другой больной с комбинированным переломом Джефферсона III типа и «палача» V типа после снятия аппарата имели место незначительная потеря коррекции и имелись небольшие боли, соответствующие 1-й степени. Результат лечения расценен как удовлетворительный. У другого больного осложнений в ходе лечения не было. В отдаленном периоде результаты лечения 2 больных расценены как отличные, у одного - как удовлетворительный.

Результаты лечения больных с транслигаментозными вывихами атланта в обоих случаях были отрицательными. По жизненным показаниям 2 больным проведена репозиция Halo-аппаратом с одномоментным задним трансламинарным спондилодезом Ci-Cn. Ввиду полного поперчного поражения спинного мозга, пожилого возраста пациентов попытки лечения закончились смертельным исходом в ближайшем послеоперационном периоде.

Таким образом, выбор способов и объемов хирургических вмешательств при повреждениях верхнешейных позвонков строится нами по принципу: /fa/o-фиксация — Ла/о-репозиция (под местной анестезией) — форсированная /fa/о-коррекция под общим обезболиванием в условиях миорелаксации - применение одного из трех видов открытой хирургической коррекции и окончательной стабилизации поврежденных сегментов в Halo-аппарате (передний спондилодез, задний спондилодез, комбинированный передний + задний спондилодез — прекращение форсированных Halo-тракций до степени иммобилизации достигнутых результатов окончательной коррекции).

Считаем целесообразным дополнить классификации переломов Сц позвонка подтипами: а) //<я/о-корригируемый; б) //<я/о-некорригируемые, обусловливающие последующий выбор прямой хирургической репозиции и стабилизации травматических дислокаций Сц позвонка.

В результате проведенного лечения 91 больного с повреждениями ВШОП в 86,8% получен отличный результат, в -5,5% - хороший, в 2,2% -удовлетворительный. Летальность составила 5,5%.

Таким образом, адекватный дифференцированный подход с учетом патогенетической ситуации, тяжести сопутствующей патологии, возраста, состояния пациента, использование разработанного алгоритма диагностики и лечения, выбора метода декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств позволяют достичь оптимальных показателей результатов лечения этой тяжелой и относительно редко встречаемой патологии — переломы ВШОП.