Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности диагностики и лечения механических повреждений шейного отдела позвоночника



\ « "

МОИСЕЕНКО ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ А ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Пензенского государственного института усовершенствования врачей.

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Цодыкс В.М.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Ветрилэ С.Т.

2. Доктор медицинских наук, профессор Проценко А.И.

3. Доктор медицинских наук, профессор Жарков П.Л.

Ведущее научно-исследовательское учреждение: Российский научно-исследовательский институт травматологиии ортопедии им. Р.Р.Вредена г.Санкт-Петербург.

Защита состоится " № " 1 в ^ час, на заседанш

диссертационного совета Д-074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии иМ. Н.Н.Приорова, г.Москва, ул.Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО им.Н.Н.Приорова.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Бухтоярова Ф.Г.

Актуальность работы. Повреждения шейного отдела позвоночника, со-тровождаясь до 52% неврологическими расстройствами (Горячев А.Н. с соавторами, 1994), относятся к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательной системы. Кроме того, важная социальная значимость избранной темы заключается в преимущественном поражении (73%) лиц трудоспособного возраста (18 - 40 лет) (Никольский М.А., 1988). Первичная инвалидизация пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой приближается к 100% (Луцик A.A., 1995; Юмашев Г.С., Жестовский В.К.,. Акопян В.Х., 1986; Yablon I., 1991).

Вопросы диагностики и лечения повреждений шейного отдела позвоночника до настоящего времени остаются окончательно не решенной проблемой. Это можно объяснить в первую очередь сложностью анатомического :троения и физиологических взаимоотношений подсистемы "позвоночник", зключающей в себя сочетание опорных структур и производных нервной системы.

На этапе обследования пострадавших, наряду с клиническим осмотром, ¡начительная роль принадлежит рентгенологическому методу. К сожалению, и юсле рентгенологического метода диагностики в 50-82% допускаются ошибок В дальнейшем это приводит к неадекватным лечебным мероприятиям .Горячев А.Н. с соавторами, 1994; Осинцев В.Н., 1975; Селиванов В.П., Ни-<итин М.Н.,1971).

В современных публикациях не дифференцированы понятия дислокации юзвонка и позвоночника (Беленький В.Е., Черкашев A.M., 1991; Никитин Ч.Н., 1980; Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971; Цивьян Я.Л.,1978; Aebi М„ Mazarían S., 1987; Kave J., Nance E., 1990), имеющие различные анатомо-лорфологические изменения и влияющие на дальнейшую лечебною тактику.

Особого внимания заслуживает проблема лечения повреждений атлан-гоаксиального отдела позвоночника. Так, например, в результате особенно-:тей кровоснабжения зубовидного отростка Сц , наряду со сложностью peno-

зиции и удержания его фрагментов, значительно варьируют сроки консолида ции и исход (Цивьян Я.Л., 1976). По мнению Lipson (у Никитина М.Н., 1983 при множественных переломах I и II шейных позвонков сращение крайне прс блематично и лечение должно быть оперативным.

Открытую репозицию и радикальную стабилизацию атлантоаксиальноп комплекса осуществляют высоким трансцервикальным переднебоковым, либо трансфаренгиальным доступом, что на практике оказывается довольно сложным мероприятием (Луцик A.A., 1979; Осна А.И., 1979; Раткин И.К., 1994; Crampette L. et al., 1989; Morgan S„ Marphy G„ 1992; Pentelenyi Т., 1988). Операции заднего спондилодеза, окципитоатлантоаксиального сегмента техни чески более проще (Крючков В.В., Чурляев Ю.А., 1988, Раткин И.К. с соавтс рами, 1991). Однако с точки зрения патогенетической обоснованности являются менее удачными.

Наряду с этим, крайне осторожно в нашей стране применяется при лечении повреждений верхнешейного отдела позвоночника перспективный мете "Halo (Гало)-тракция" (Валкадов В.В., 1989; Глазков В.И., Николаев В.Н., Михед В.В., 1987; Дуров М.Ф. с соавторами, 1985; Плеханов Л.Г., Полляк Л.Н., 1990; Anderson Р. et al., 1991; Chandler D. et al.,1992; Deen H„ Tolchin S., 1989; Perry J., Nickel V., 1959), предоставляющий возможность без риска связанного с оперативным доступом, осуществлять управляемую репозицию надежную стабилизацию элементов позвонков до сращения. Однако известнь способы Гало-систем основаны на механизме тракции по продольной оси позвоночника. При таком разложении векторов усилий смещения в горизонтал] ной плоскости устраняются гораздо сложнее.

Суждения о выборе консервативного или оперативного методов лечени переломо-вывихов, вывихов, подвывихов средненижнешейного отдела позвоночника до настоящего времени остаются противоречивыми, за исключением абсолютных показаний к операции, при которых определяющим является кл! ника сдавлений нейроструктур (Благонадежина Л.Г., 1970; Дуров М.Ф., Осинцев В.М., 1991; Ромоданов А.П., Рябоконь Н.С., 1970).

Цель исследования.

Создание системы рентгенологической диагностики и дифференцированного подхода к лечению повреждений шейного отдела позвоночника на всех уровнях с учетом повреждений костно-диско-связочного аппарата, что позволит улучшить эффективность лечения больных, уменьшить сроки лечения и снизить процент выхода на инвалидность.

Задачи:

1. Совершенствовать рентгенологический метод диагностики механических повреждений дугоотростчатых суставов шейных позвонков.

2. Дополнить существующую классификацию травматических деформаций позвоночного канала на шейном уровне.

3. Разработать и внедрить в клинику новые способы внеочагового компресси-онно-дистракционного метода лечения при повреждениях шейного отдела позвоночника, позволяющие наряду с надежной стабилизацией устранять все варианты смещений.

4. Разработать показания к консервативному и оперативному методам лечения травматических смещений средненижнешейного отдела позвоночника.

Научная новизна работы.

1. Предложен и внедрен в клинику новый способ рентгенологического раздельного исследования повреждений дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника.

2. Доказано влияние определенного характера посттравматической деформации позвоночного канала на клиническое течение и выбор метода лечения повреждений шейного отдела позвоночника.

3. Разработан и апробирован на практике новый способ компрессионно-дистракционного остеосинтеза при повреждениях шейного отдела позво-

6 I

ночника: Гало-тракция с дополнительной фиксацией II шейного позвонка, г также новый способ проведения спиц через кости черепа.

4. Разработаны показания к применению способов Гало-тракции при лечении повреждений шейного отдела позвоночника.

5. Разработаны показания к консервативному и оперативному методам лечения при дислокациях средненижнешейного отдела позвоночника.

6. Разработано и внедрено новое устройство для лечения переломо-вывихов при ограниченном поражении диско-связочного аппарата шейного отдела позвоночника.

Научная новизна исследования подтверждена 4 изобретениями (АС 1106497, 1984; патент АС 1461412, 1988; патент.АС 1683711, 1991; патент 2043079, 1995) и 2 рационализаторскими предложениями.

Практическая значимость работы.

Новый способ рентгенологического исследования шейных дугоотростча-тых суставов, наряду с относительно несложной методикой его выполнения, позволяет дополнительно получить ценную информацию о состоянии суставных отростков и их взаимоотношениях, что, в свою очередь, существенно дополняет окончательный диагноз. Предложенное дифференцирование варианто деформации позвоночного канала при повреждениях шейного отдела позвоночника анатомически обосновывает характер дислокации. Помимо этого, объясняются патоморфологические изменения двигательного сегмента позво-. ночника, что в конечном итоге предопределяет дальнейшую лечебную тактик}

Применение предложенного малотравматичного способа внеочаговой фиксации, Гало-тракции с дополнительным блоком фиксации II шейного позвонка с помощью спицы, позволяет выполнять дозированную коррекцию смещения и надежно стабилизировать фрагменты шейных позвонков. Это спс собствует оптимальным условиям регенерации костной ткани. В итоге сокращаются сроки реабилитации пострадавших с тяжелыми атлантоаксиальными повреждениями, в большинстве случаев, не возникает необходимости выпол-

1ения открытого вмешательства на атлантоаксиальном комплексе. Кроме того, 1ри формировании краниального блока Гало-системы, предложен новый менее •равматичный и надежный способ проведения спицы через наружную кортикальную пластинку черепа, исключая при этом повреждения головного мозга I его оболочек.

На основании анализа клинического материала разработаны показания : применению способов Гало-тракции.

Дифференцированный анализ повреждений диско-связочных структур редненижнешейного отдела позвоночника, основанный на учете величины мещения суставных отростков и тел позвонков, позволяет при отсутствии бсолютных показаний к операции избрать рациональный способ консерва-ивного и оперативного методов лечения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры орто-едии и реабилитации Российской медицинской академии последипломного бучения г.Москва, Новокузнецком ГИУВе. Внедрение материалов диссерта-ии в практическую деятельность проведено в г.Москве (ЦИТО), г.Харькове УИУВ). В Пензенском ГИУВе на основании опыта разработанных положений 1992 года организован специализированный цикл "Повреждения шейного тдела позвоночника" для врачей - травматологов, рентгенологов, нейрохи-ургов Российской федерации. Предложенный способ проведения спицы через ости черепа и модифицированный способ Гало-тракции внедрен при оказании валифицированной помощи при повреждениях шейного отдела позвоночника г.Ульяновске (отделение нейрохирургии областной больницы), в г.Тамбове травматологическое отделение территориального медицинского объединения Г°2), Земетченской ЦРБ Пензенской области (травматологическое отделение), 'ензенской ЦГБ им.Захарьина (травматологическое и нейрохирургическое тделения).

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, из них 3 патента, 1 изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Достижение наибольшей информативности раздельного изображения суставных отростков и дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночни ка при рентгенодиагностике предложенным способом.

2. Преимущества и показания предложенного способа Гало-тракции с дополнительным блоком чрескостной фиксации Сдо при лечении повреждений

верхнешейных позвонков.

3. Малотравматичность и надежность предложенного способа фиксации наружной кортикальной пластинки черепа с помощью спицы при выборе лечения методом Гало-тракции.

4. Обоснованность предлагаемых положений дифференцированного подхода : выбору консервативного и оперативного методов лечения дислокаций сре; ненижнешейного отдела позвоночника в зависимости от объема поврежде ний диско-связочных структур.

5. Целесообразность предложенных уточнений о посттравматических деформациях позвоночного канала при повреждениях шейного отдела позвоночника.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены:

- на заседаниях Пензенского областного общества травматологов-ортопедов в 1985, 1988, 1989, 1992 годах;

- на межобластной научно-практической конференции "Восстановительное лечение при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата", Пенза, 1989;

- на научно-практической конференции Пензенского ГИУВа "Вопросы диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистыми, гнойно-

юспалительными заболеваниями и некоторые аспекты оптимизации последип-юмного обучения". Пенза, 1989г.;

- на Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию со [ня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Я.Л.Цивьяна. Новосибирск, 1991 г.;

- на VIII Межобластной научно-практической конференции, посвящен-юй памяти академика Н.Н.Бурденко "Новая техника и технология в медици-ie", Пенза, 1992 г.;

- на симпозиуме "Повреждения позвоночника и спинного мозга. Вопро-ы диагностики и лечения". Новокузнецк, 1993 г.;

- на Межобластной научно-практической конференции НИЦТ "ВТО" 8-I декабря 1994 г.Казань;

- на научно-практической конференции П-е Захарьинские чтения. Пена, 1995 г.;

- на Всероссийском симпозиуме "Хирургия позвоночника и спинного юзга". Новокузнецк, 1995 г.;

- на научно-практической конференции Пензенского ГУИВа. Пенза,

995.

Кроме того, материалы исследования освещены в сборниках трудов:

- V всероссийского съезда травматологов-ортопедов (Ленннград, 2-4 ок-ября 1990 г.), г.Ярославль, 1990 г.;

- в материалах Всесоюзной конференции с участием иностранных спе-[иалистов, посвященном 70-летию Г.А.Илизарова и 40-летию разработанного !м метода чрескостного остеосинтеза. Курган, 13-15 июня 1991 г.;

- в материалах международной конференции, посвященной памяти ака-емика Г.А.Илизарова (Курган, 15-16 июня 1993 г.) "Метод Илизарова

• достижения и перспективы". Курган, 1993 г.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 31 научная работа, из них е центральных изданиях - 6, в материалах республиканских съездов и конференций - 6. Издано методических рекомендаций - 1, информационных писек - 1. Получено 4 авторских свидетельства, из которых 3 патента, удбстовере ний на рационализаторские предложения - 2.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекоме] даций, списка литературы и приложения.

Объем диссертации - 305 страниц машинописного текста, включая 20 страницу основного текста. Иллюстрирована 157 рисунками и 26 таблицами Список литературы содержит 316 источников, в том числе 86 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Анализ клинического материала. Исследования выполнены на кафедре травматологии и ортопедии Пензенского Государственного института усовер шенствования врачей на базе Центральной городской больницы №6.

В основу работы положен 10-летний опыт стационарного лечения и пс следующего наблюдения 236 пострадавших с повреждениями шейного отдел позвоночника, поступавших в возрасте от 15 до 74 лет. Среди 94 пострадавших с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника (39,9% от всех шейно-позвоночных травм) у 25 пациентов был противоположный подвывих

С] , у 4-х повреждение Джеферсона С{ , у 7 — транслигаментозный подвыви С] , у 27 - перелом зубовидного отростка Сц и перелом ножек дуги Сц со смещением (травматический спондилолистез С}} ) - у 21 больного.

С повреждениями средненижнешейного отдела позвоночника наблюдалось 142 пациента, составивших 60,1% от всех цервикальных травм. С наибольшей вероятностью шейно-позвоночные повреждения происходили в результате автодорожного механизма (27,1%).

Неврологические осложнения наблюдались нами у 31 пациента (34,3%).

Особенности рентгенодиагностики повреждений шейного отдела позвоночника.

На этапе диагностики повреждений шейного отдела позвоночника одно 13 ведущих мест отводится рентгенологическому методу обследования. Осо-5ую сложность представляет собой дифференцирование задних опорных :труктур средненижнешейного отдела позвоночника. С целью повышения информативности изображения дугоотростчатых суставов, суставных отростков

1]ц - Суц отдела, а также облегчения методики выполнения обследования, нами разработан "Способ исследования шейного отдела позвоночника" [патент АС 1461412).

Сущность выполнения предложенного способа заключается в ориента-.дои рентгеновского луча на симметричные костные выступы туловища пациента, доступные для контроля.

В результате несложных пространственных измерений и математиче-:ких расчетов у 30 больных оказалось, что между костными выступами чело-зека, которыми являются клювовидные отростки лопаток и наиболее медиальные дорзально расположенные точки остей лопаток, образуется равнобедренная трапеция с основаниями, параллельными фронтальной плоскости пациента.

При последовательном направлении рентгеновского луча, совпадающим : направлением диагоналей образованной трапеции, достигается симметричное эаздельное информативное изображение дугоотростчатых суставов и суставных отростков. Причем, угол поворота пациента к кассете от его фронтальной

плоскости у астеников, нормостеников, гиперстеников колеблется, соответственно в пределах 24,2±0,2°; 24,6±0,6°; 25,1±1,2°.

Помимо этого нами выявлено, что при наличии одностороннего сцепившегося вывиха при соблюдении нашей методики выполнения исследования в косой укладке, отдел позвоночника, расположенный краниальнее зоны повреждения оказывается в положении боковой проекции. Упомянутая закономерность при сцепившемся вывихе имела место у всех 14 пациентов. Высказанное предположение подтверждено в эксперименте на скелете при формировании одностороннего сцепившегося вывиха на уровнях Сщ - С]у, С]у - Су,

Су - Су], Су] - Су][, Суц - Д] . Геометрически доказано, что для образования такого вида дислокаций средненижнешейного отдела позвоночника необходима ротация вокруг неизмененного дугоотростчатого сустава около 23°. Полученные данные о величине угловых изменений приближаются к величин угла ротации пациента при рентгенологическом исследовании в косых укладках по нашему способу. Поэтому в случаях сцепившегося одностороннего вы виха в средненижнешейном отделе позвоночника на боковой спондилограмме вышерасположенный отдел позвоночного столба представлен в виде картины "косой укладки". Описанную особенность можно трактовать как рентгенологический симптом сцепившегося одностороннего вывиха, названный нами ка1 симптом "косой укладки".

Таким образом, на основании клинико-экспериментального исследован] выявлена антропометрическая закономерность. Сущность последней заключа ется во взаимосвязи определенного угла поворота пациента и повышенной информативности раздельного изображения дугоотростчатых суставов и суставных отростков средненижнешейного отдела позвоночника получаемой пр} этом. Причем, предложенные пределы угловых характеристик при выполнеш косой укладки по нашему способу совпадают с показателями угла ротационного перемещения, необходимого для максимального смещения в дугоотрост-

«том суставе, что проявляется рентгенологическим симптомом сцепившегося вывиха.

Одним из основополагающих вопросов лечебной тактики является дифференцирование характера посттравматической деформации позвоночного ка-1ала. Анализируя литературу и собственный материал, мы обратили внимание на отсутствие в существующих классификациях определенных различий :мысла понятия "дислокация позвонка" и "дислокация позвоночника". Нами знесены дополнения, конкретизирующие характер деформации позвоночного-<анала.

Под "дислокациями позвоночника" (140 больных - 98,6%) понимаем эдноступенчатую деформацию позвоночного канала на уровне одного межте-лового промежутка. Возникает разрушение опорных структур одного двигательного сегмента позвоночника. При этом смежные позвонки заинтересованного сегмента связаны с каудальным и краниальными порциями позвоночного столба. Лечебные мероприятия (консервативные либо оперативные) предпринимались на уровне одного двигательного сегмента.

Для "дислокаций позвонка" (2 пациента — 1,4%) характерна двухступенчатая деформация позвоночного канала, вызывающая компрессию дураль-ного мешка как задне-верхним, так и задне-нижним углами изолированно смещенного позвонка с разрушениями на уровнях двух межпозвоночных дисков и дугоотростчатых суставов. Лечебные мероприятия заключались в открытой декомпрессии позвоночного канала путем субтотальной резекции смещенного тела позвонка и последующем корпородезе трех позвонков.

Таким образом, предложенные дополнения о понятиях дислокаций шейного отдела позвоночника, основанные на взаимосвязи изменения формы стенок позвоночного канала и характерных разрушений опорных структур позво-ночник&позволяют прогнозировать клиническое течение шейно-позвоночной травмы, а также выбрать рациональный метод лечения.

Лечение повреждений верхнего шейного отдела позвоночника.

Трансдентальные повреждения. Наиболее частыми по нашим наблюдениям среди всех 94 повреждений верхнешейного отдела позвоночника были

пострадавшие с переломами зубовидного отростка Сц как без смещения, та!

и в сочетании с подвывихом атланта (37 человек - 39,4%).

При лечении этой категории больных традиционным консервативным методом возникает ряд причин, приводящих к неудовлетворительным результатам. Прежде всего, процесс закрытой одномоментной репозиции является недостаточно контролируемым и основывается преимущественно на субъективных ощущениях больного и врача. Помимо этого, рецидивы смещения воз можны как в момент наложения гипсовой повязки, так и в последующем ре-тенционном периоде.

Из 37 пострадавших с переломом зубовидного отростка Сц , у 14 было проведено консервативное лечение. Из них у 12 больных - традиционным способом с помощью гипсовой торакокраниальной повязки и у 2 больных - с помощью нашего устройства для лечения переломо-вывихов шейных позвонков (АС 1106497). Преимущества предложенного устройства заключаются в возможности осуществления управляемой репозиции. После демонтажа узла коррекции сохраняется достигнутое положение позвоночника. Применение упомянутого устройства хотя и улучшило процесс репозиции, но в последующем иммобилизирующий эффект особо не отличался от эффекта иммобилиза ции торакокраниальной повязкой. Сроки консолидации колебались в предела) 6-10 месяцев, что соответствует данным литературы. Широкие пределы колебаний сроков сращения трансдентальных повреждений мы объясняем, наряд} с точностью репозиции, выявленными нами взаимоотношениями биомеханиче ского фактора и плоскости перелома зубовидного отростка.

При иммобилизации гипсовой торакокраниальной повязкой зубовидный отросток в комплексе с атлантом фиксированный к черепу, оказывается под

воздействием грудино-ключично-сосцевидных мышц и переднего сдвигающего момента массы головы. В свою очередь на нижележащий отдел позвоночника влияет гипертонус мышц разгибателей шеи. При сгибательных повреждениях с горизонтальной плоскостью излома зубовидного отростка, либо наклоне ее в переднем направлении, угол взаимодействия между плоскостью перелома зубовидного отростка Сц и результирующей статического момента головы и грудино-ключично-сосцевидных мышц острый. В таких случаях вероятность дополнительной подвижности в зоне перелома увеличивается, что может удлинить период консолидации перелома зубовидного отростка аксиса.

При разгибательных повреждениях с характерной линией излома зубовидного отростка сверху-вниз и дорзально, аналогичный угол приближается к прямому, усиливая контакт. Поэтому возникает дополнительный эффект стабилизации фрагментов, соответственно создаются лучшие условия для регенерации костной ткани и сроки сращения сокращаются. Высказанные предположения подтвердились у 12 больных, из которых сгибательные переломы зубовидного отростка (6) консолидировались в сроки 6-10 месяцев, разгиба-тельные (6), соответственно в 4-9 месяцев.

Для обеспечения управляемой репозиции и надежной стабилизации повреждений шейного отдела позвоночника, нами предложен в 1988 году конструктивно новый по техническому решению вариант чрескостного остеосинтеза

- способ Гало-тракции с дополнительной фиксацией остистого отростка С]] (патент АС 1683711). Известные способы Гало-тракции основаны на принципе продольного воздействия на шейный отдел позвоночника, в связи с чем недостаточно решают проблему репозиции и стабилизации смещений позвонков. Отличие предложенного способа заключается в наличии дополнительного блока чрескостной фиксации Сц , расположенного к зоне перелома контралате-рально. При такой компоновке Гало-системы, возможно управляемое переме-

щение каудальной порции отдела позвоночника за остистый отросток С^ Кроме того, повышен стабилизирующий эффект повреждения.

Основной краниальный блок формируют с использованием проведенных 2 спиц через наружную кортикальную пластинку теменных ¿угрйй-

С целью обеспечения устойчивого положения спицы при ее проведении в пределах слоя "диплоэ" и исключая при этом интракраниальные повреждения, нами предложен в 1989 году "Способ проведения спиц через кости черепа" (патент АС 2044079). Смысл новизны заключается в предварительном формировании в наружном и межуточном слоях черепа направляющего канала с навесом в наружной кортикальной пластинке.

После формирования основного краниального блока, последний, с помощью 4-х телескопических стопорящихся штанг, фиксируют посредством многоплоскостных шарниров к предложенному нами корсету с соответственными гнездами (АС 1106497). Затем, вторым этапом, с помощью полой иглы-проводника, проводят спицу через остистый отросток II шейного позвонка во фронтальной плоскости и закрепляют ее с натяжением в полукольце Илизаро-ва. Посредством системы взаимно-перпендикулярных резьбовых штанг блок

чрескостной фиксации остистого отростка Сц соединяют с краниальным блоком. Создание дополнительного блока чрескостной фиксации, расположенного на противоположной стороне по отношению к зоне повреждения предоставляет возможность манипулировать каудальным отделом позвоночника с фрагментами Сц по отношению к зубовидному отростку аксиса и С|, связанных с основанием черепа. Это позволяет устранять все виды смещения, добиваться тщательной репозиции зубовидного отростка и обеспечивать стабилизацию повреждения на весь период фиксации.

Преимущество разработанной нами методики подтвердилось результатами лечения у 20 из всех 37 больных с трансдентальными повреждениями. У всех 20 наступила консолидация перелома зубовидного отростка в сроки от 2 до 6 месяцев. У трех больных с застарелыми повреждениями (от 4 до 6 ме-

сяцев) применена традиционная Гало-система, и достигнуто сращение зубовидного отростка в сроки от 4,5 до 6 месяцев. Отмечено, что оживление вос-гтановительных процессов с образованием костного регенерата произошло после дозированной дистракции шейного отдела позвоночника. Это подтвердило значимость открытия Г.А.Илизарова о благоприятном влиянии дистрак-ционного эффекта на регенерацию биологических тканей и в случаях трансдентальных повреждений.

В связи с отсутствием в литературе определенных суждений по вопросу показаний к применению метода Гало-тракции, а также значительное варьирование сроков консолидации при лечении такого рода повреждений, нами разработаны показания к.использованию способов Гало-тракции в случаях перелома зубовидного отростка Сц при отсутствии спинального синдрома.

1.При свежем и несвежем трансдентальном повреждении.

1.1.Консервативный метод лечения с применением наружных фиксирующих средств, типа гипсовой торакокраниальной повязки, показан при переломах зубовидного отростка без смещения, либо при разгибательных повреждениях со смещением в пределах 1 /3 его передне-заднего размера.

1.2.При переломах зубовидного отростка Сц сгибательного механизма со смещением, а также при разгибательном варианте повреждения с дислокацией свыше 1 /3 его диаметра оправдано применение нашего способа Гало-

тракциии с дополнительной фиксацией Сц

2.При хронической посттравматической трансдентальной нестабильности.

2.1.В случаях хронической динамической атлантоаксиальной нестабильности показан способ Гало-тракции с дополнительной фиксацией Сц

2.2.Традиционный вариант Гало-тракции является методом выбора при хронической посттравматической пластической нестабильности без смещения.

Перелом ножек дуги С]]. Другой, не менее важной проблемой, вызывающей широкие дискуссии по поводу выбора метода лечения, является лечение перелома ножек дуги Сц со смещением (травматического спондилолистез;

Сц), наблюдаемого нами у 21 пострадавшего с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника (22,3%).

При выборе лечебной тактики мы учитываем величину смещения тела

Сц, давность повреждения и неврологические осложнения.

Традиционный консервативный метод лечения с помощью гипсовой повязки успешно зарекомендовал себя у больных, поступавших в свежий (10) и несвежий период травмы (2) со смещением тела до 2 мм. Это положение обосновано нашими экспериментально-клиническими исследованиями патогенеза повреждений диско-связочных структур, доказавшими, что травматическое смещение тела шейного позвонка в пределах 2 мм является относительж устойчивой дислокацией за счет сохранения удерживающей функции передне1 продольной связки и переднего отдела фиброзного кольца диска.

Отдельного подхода потребовала группа больных, поступавших в несвежий и застарелый период травмы со смещением тела С]] более 2 мм, как осложненных, так и не осложненных нейрососудистым синдромом (9 больных). У этих больных мы применили наш способ Гало-тракции с дополнительной фиксацией остистого отростка С]]. У всех 9 пострадавших ликвидирована посттравматическая нестабильность: сформировался спонтанный костный блок тел СцСщ, в сочетании со сращением перелома ножек дуги Сц, в сроки 2-3 месяца. Средний срок восстановления трудоспособности с применением нашего способа Гало-тракции составил 2,5-8 месяцев. Причем, прослежена прямая зависимость удлинения сроков лечения от тяжести неврологических осложнений.

Смысл механизма воздействия Гало-системы с дополнительной фиксацией С]{ также объясняется принципом контрарасположения блоков чрескост-юй фиксации верхнешейного отдела позвоночника. В этих случаях фиксиро-¡анная через остистый отросток дуга Сц в комплексе- с нижерасположенным

иейным отделом перемещается по зоне разрушения до контакта с телом Сц, >бразующим упор. В данном случае более мобильным оказывается каудальный )Лок с дугой Сц. Тело Сц вследствие наличия мощного связочного аппарата 1ежду зубовидным отростком, атлантом и основанием черепа фиксировано к юрепу, образующему основной краниальный блок чрескостной фиксации. На основании принципиальных особенностей морфологического суб-

:трата повреждения при травматическом спондилолистезе Сц, заключающем-:я в присущем ему расширении позвоночного канала по зоне разрушения но-кек дуги С12 .последующего сдавления дурального мешка не отмечается, если -акового не произошло в момент травмы. Исходя из этого в случаях безус-тешной репозиции по ряду причин, можно пренебречь остаточным смещением

гела Сц. Основным будет являться достижение спонтанного костного блока

-Ц,Сщ и консолидации перелома дуги Сц.

Учитывая морфологические особенности разрушения при травматиче-:ком спондилолистезе Сц и клинические данные, считаем показанным консер-

зативный метод лечения в случаях смещения тела Сц в пределах 2 мм. При 5олее значительном смещении методом выбора является способ Гало-тракции : дополнительной фиксацией остистого отростка Сц.

Транслигаментозные подвывихи С] (7 больных) составили 7,4% по отношению ко всем повреждениям верхнешейного отдела позвоночника. Характерным является сочетание дислокации атланта с повреждением его поперечной связки.

Устранение переднего смещения в случаях неосложненных повреждений в свежем и несвежем периоде (5 больных) проводили консервативным методом с последующей фиксацией гипсовой повязкой до 2,5-3 месяцев.

В застарелый период повреждений, консервативные мероприятия оказываются неэффективными, в связи с чем у одного больного предпринималас] открытая задняя стабилизация атлантоаксиального комплекса в комбинации с костной аутопластикой. ("Способ заднего атлантоаксиального лавсанодеза." Рационализаторское предложение №380 от 12 ноября 1988г.)

В случае транслигаментозного подвывиха С], осложненного неврологическим синдромом - тетрапарез (1 больной), эффективным оказался традиционный метод Гало-тракции.

На основании клинического материала больных с транслигаментозным

подвывихом С] считаем обоснованным консервативный метод лечения в случаях свежих и несвежих неосложненных повреждений или же при наличии неврологических осложнений без грубых проводниковых растройств. Методо!

выбора при транслигаментозном подвывихе С[, осложненном грубым проводниковым синдромом может служить Гало-тракция.

Противоположный подвывих атланта. Случаи противоположного подвы

виха С| (25 пациентов) составили 26,6% повреждений верхнешейного отдела позвоночника.

При свежих и несвежих противоположных подвывихах атланта (24 пациента) отдавали предпочтение одномоментной репозиции с помощью петли Глиссона по Ис11е1-Ние1ег. После деблокирования атлантоаксиального сустав у пациентов восстанавливался прежний объем движений, резко снижался болевой синдром. Выполнялась контрольная рентгенография.

Осуществляя иммобилизацию, мы не придерживаемся мнения авторов, сохраняющих иммобилизацию свыше 3-х недель. Ввиду отсутствия повреждения сумочно-связочного комплекса иммобилизация необходима, по нашему

'беждению, только на период реадаптации разблокированной ущемленной сапсулы бокового атлантоаксиального сустава.

При наличии застарелого противоположного подвывиха С[, осложненно-о неврологическим синдромом (1 больной), применен метод Гало-тракции. В >том случае метод Гало-тракции позволил не только улучшить анатомические

!заимоотношения после застарелого противоположного подвывиха С], но и сомпенсировать нейро-сосудистые осложнения в вертребро-базилярной систе-ле.

Повреждения Джефферсона являются иной формой дислокации атлантоаксиального комплекса и составили по нашим наблюдениям 4,3% (4 боль--!ых). С морфологической точки зрения повреждения характеризуются мно-

-кественным, контралатериальным расположением участков перелома дуги Обязательным при этом является разрушение поперечной связки атланта, юсле которого возникает смещение боковых масс атланта в латеральных на-травлениях. Образуется двусторонний боковой подвывих атланта.

Консервативное лечение этих повреждений длительной иммобилизацией : помощью гипсовой торакокраниальной повязки может служить методом выбора. Учитывая слабые регенеративные способности при переломе дуги С|, иммобилизацию осуществляли не менее 8 месяцев. Клиническое наблюдение и изучение отдаленных результатов способом компьютерной томографии показали, что благоприятный функциональный исход возможен при наличии единичного костного дефекта дуги С]. Нами отмечена консолидация перелома дуги С] в отдельных близкорасположенных ее участках. В связи с чем мы пришли к заключению о пересмотре существующего в литературе мнения о лечебной тактике, а также вопроса врачебно-трудовой экспертизы. Считаем оправданным расширение показаний к использованию метода Гало-тракции у этой категории больных.

Лечение пострадавших с дислокациями среднеиижнешейного отдела позвоночника.

Лечебная тактика при травматических смещениях среднеиижнешейного отдела позвоночника обоснована нашим экспериментальным исследованием, заключающемся в установлении определенной взаимосвязи объема повреждения диско-связочных структур и величины травматического смещения среднеиижнешейного позвонка. Поэтому, исходя из выявленной закономерности, используя боковые обзорные спондилограммы, предоставляется возможность определить объем повреждения диско-связочных структур и выбрать соответствующие лечебные мероприятия, ориентируясь при этом на величину смещения между смежными телами позвонков и суставными отростками.

В связи с вышеизложенным различаем три типа диско-связочной нестабильности, согласно которым все 142 пациента в возрасте от 16 до 74 лет разделены на 3 подгруппы.

1 .Посттравматическая острая относительная задняя связочная нестабильность (ОСН-1) - 13 больных (9,2%). в таких случаях дислокаций морфологически имеется повреждение связочно-капсулярного аппарата заднего опорного комплекса с соответствующим ему передним смещением тел смежных позвонков до 2мм, суставных отростков—в пределах 1 /3 суставной поверхности.

2.Посттравматическая острая диско-связочная абсолютная благоприятная нестабильность (АДСН-И) - 32 больных (22,5%).

Характерным является подвывих среднеиижнешейного отдела позвоноч ника, сопровождающийся разрывом заднего связочно-капсулярного аппарата у заднего отдела фиброзного кольца межпозвоночного диска.

Тело позвонка смещается вперед до 2 мм включительно, а суставные отростки более 1/3 их суставной поверхности.

3.Посттравматическая острая абсолютная диско-связочная неблагоприятная нестабильность (АДСН-Ш) - 97 больных (68,3%).

Такого рода дислокации сопровождаются тотальным разрушением диско-вязочного аппарата, включая и переднюю продольную связку. Интервалы оответствующего смещения тела позвонка более 2 мм. суставных отрост-ов— свыше 1/3, вплоть до сцепившегося вывиха.

Лечебная тактика у группы пострадавших с острой посттравматической естабильностью типа ОСНТ в соответствии с характером разрушения опор-ых структур и их способностью к компенсации—консервативное лечение, [осле проведения одномоментной репозиции по одному из известных вариан-ов осуществляли иммобилизацию, сроком до 5-6 недель с помощью иммоби-изирующих средств, типа воротника Шанца. В этих случаях нет необходимо-ти устранять передний сдвигающий момент так как повреждения межпозво-очного диска не наблюдается. В итоге образуется фиброзный рубец по ходу азрыва заднего связочного комплекса, восстанавливающий удерживающую >ункцию двигательного сегмента позвоночника. Показаний к оперативному етоду лечения у этой группы больных не возникает.

У категории пациентов с острой посттравматической нестабильностью ипа АДСН-П, вследствие относительной устойчивости дислокаций, обуслов-енной целостностью переднего отдела фиброзного кольца диска и сохранени-м удерживающей функции передней продольной связки, оправдалось перво-ачальное применение консервативного лечения. Это послужило причиной спользования термина "благоприятная" нестабильность, определяющего бла-оприятный исход консервативного лечения.

После, проведения закрытой репозиции, предпочтительно одномомент-ой, накладывали иммобилизирующую повязку из группы средств, типа типовой торакокраниальной повязки. Учитывая разрушение межпозвоночного иска и передней продольной связки, иммобилизацию осуществляли 3,5-4 ме-яца до появления признаков образования спонтанного блока тел позвонков. 1о вышеизложенным принципам закончили лечение успешно 26 пациентов из сех 32 этой группы.

В случаях застарелых дислокаций типа АДСН-П (6 больных) развитие спонтанного блока поврежденного двигательного сегмента позвоночника сугу бо проблематично. Поэтому в таких случаях, а также при наличии признаков нестабильности после лечения консервативным методом показана оперативнг стабилизация, преимущественно корпородез аутотрансплантатом передним доступом.

Коренным образом отличалась лечебная тактика в случаях дислокаций, сопровождающихся абсолютной диско-связочной неблагоприятной нестабильностью (АДСН-Ш) - 97 пациентов (68,3%). В первую очередь это объясняет ся крайней неустойчивостью поврежденного двигательного сегмента позвоночника в связи с тотальным разрушением диско-связочного аппарата. В эти случаях полностью утрачивается удерживающая функция межпозвоночного диска и передней продольной связки, выполняющих основную роль в опорно! функции двигательного сегмента позвоночника. Во-вторых, значительный урс вень и тяжесть нейрососудистых растройств (59 больных) уменьшает эффективность консервативного метода лечения. Учитывая вышеизложенное, у основного числа пациентов (75 больных) была предпринята оперативная стабилизация. Патогенетически обоснованным мероприятием при этом оказался передний корпородез аутотрансплантатом. Следует отметить, что на операци; в 38 случаях, выявлен выброс секвестров межпозвоночного диска, создававших компрессию дурального мешка.

Мы особо не останавливаемся на выборе варианта фиксатора тел позвонков, так как это не входит в нашу задачу. Оперативное вмешательство должно решить задачу декомпрессии нейроструктур надежной стабилизации сегмента с допустимым угловым смещением в пределах 10°, не вызывающем биомеханических и функциональных нарушений шейного отдела позвоночника. С точки зрения выбора фиксатора мы отдаем предпочтение кортикально-губчатому аутотрансплантату, взятому из гребня крыла подвздошной кости. Так, известно, что однородная ткань в большинстве случаев имеет наименьшую вероятность развития осложнений. Кроме того, кортикальная пластинк:

аутотрансплантата, установленная с использованием эффекта "расклинивания" по Лившицу Л.Я. выполняет удерживающую функцию передних структур позвоночника на период образования блока. Миграция аутотрансплантата может возникнуть чаще всего из-за технических погрешностей во время операции, что мы имели на раннем этапе освоения методики в 2-х глучаях (2,5%). Определенная угоза вторичного смещения возникает и в случаях корпородеза 2-х двигательных сегментов позвоночника после субтоталь-чой резекции тел. В сомнительных случаях мы осуществляли дополнительную :табилизацию аутотрансплантата швом (рационализаторское предложение №432 от 19 декабря 1990 г. Пензенский ГИУВ). Смысл предложения заключается в предварительном наложении восьмиобразного лавсанового шва на тереднюю стенку ложа и закрепления его после установки аутотрансплантата. Гаким образом, наряду с фиксацией аутотрансплантата образуется дополнительная сетчатая лавсановая стенка, предотвращающая миграцию фиксатора-грансплантата.

Немаловажным является вопрос о целесообразности и характере внеш-чей иммобилизации. Учитывая теорию нестабильности, хирург, выполняя переднюю, либо заднюю стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника, тереводит абсолютную посттравматическую нестабильность в относительную. 3 связи с этим при создании внешней иммобилизации средствами и способами типа воротника Шанца не исключается перегрузка в зоне спондилодеза. В :вою очередь это приводит, на наш взгляд, к развитию ряда осложнений, свя-¡анных с потерей эффективности фиксатора и возникновении вторичной деформации позвоночника. Поэтому для полноценной компенсации функции зад-1их и передних опорных структур при изолированных переднем и заднем :пондилодезах считаем необходимым выполнять полноценную внешнюю иммобилизацию устройствами и средствами типа торакокраниальной гипсовой повязки. Доказано, что необходимый для образования костного блока тел по-¡вонков срок должен составлять не менее 3-4 месяцев. При выполнении ком-

бинированного передне-заднего спондилодеза оправдана внешняя иммобилиза ция средствами и устройствами типа воротника Шанца.

Определенная опасность возникает при выполнении открытой стабилизации в случаях свежих задних дислокациях в сочетании с оскольчатыми переломами тел позвонков (2 больных), а также при оскольчатых переломах позвонков (5 больных). Это обусловлено тем, что создаваемое положение гиперлордоза на операционном столе может усугубить сдавление дурального мешка. Поэтому считаем необходимым I этапом создавать Гало-тракцию традиционным способом. Затем, на фоне дистракции, осуществляли II этапом открытую стабилизацию в зависимости от характера разрушения тел позвонков После формирования первичной фиброзной мозоли, обычно на 4-6 неделе, последующую иммобилизацию осуществляли с помощью гипсовой торакокрани-альной повязки.

Немаловажным при отсутствии абсолютных показаний к операции является определение возможности применения консервативного метода лечения в случаях III типа дислокаций. Оптимальным решением этой задачи на основании собственного опыта считаем соблюдение комплексного принципа:

1.Раннее устранение деформации позвоночника по одному из способов закрытой репозиции, предпочтительно — одномоментной.

2.Применение мероприятий, устраняющих передний сдвигающий моме* головы, создающий вероятность вторичного смещения. Это достигается посредством прикроватного вытяжения с помощью петли Глиссона в течение 5-недель. Далее необходима иммобилизация гипсовой повязкой на срок 3,5-4 месяца.

Вероятность получения благоприятного результата консервативного ле чения упомянутой группы больных зависит от: а) вправимости дислокации; б убедительного регресса нейрососудистых осложнений; в) педантичного соблк дения постельного режима со стороны больного.

Количество положительных результатов лечения находится в обратно-пропорциональной зависимости от возраста пациента.

Результаты лечения и их обсуждение.

Нами изучены исходы лечения 144 пострадавших (61%) из 236 госпитализированных в клинику с травматическими смещениями шейного отдела позвоночника за последние 9 лет. Первичные нейрососудистые осложнения у этой группы пациентов зарегистрированы у 49 (34%). Динамическое наблюдение проводилось в сроки от 1 до 8 лет.

Больные с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника (60) эазграничены по группам: трансдентадьные повреждения - 27, травматиче-

;кий спондилолистез Сц — 16, транслигаментозный подвывих С] — 5, противоположный подвывих С{ — 10, повреждение Джефферсона С| — 2. У больных : дислокациями средненижнешейного отдела позвоночника (84) исходы анали-шрованы в двух подгруппах в зависимости от примененного консервативного ,38) либо оперативного (46) методов лечения.

В план обследования включался клинический осмотр. По показаниям )существлялась консультация нейрохирурга, невропатолога. Проводилась )ентгенография в обзорных и косых проекциях, рентгенофункциональное ис-:ледование по Вакке, томография обычная и компьютерная. В группе из 20 юльных с повреждениями преимущественно средненижнешейного отдела по-воночника (18), у которых первоначально был диагностирован нейрососуди-тый, вертебробазилярный синдром выполнялась рэовазография.

Для оценки исходов нами использована схема Маттиса Э.Р., 1985 г. с [зменениями, согласно особенностям "подсистемы позвоночник" и с учетом натомо-физиологической локализации повреждений. Исходя из пятибальной ценки комплексных критериев исхода в целом, в категорию "хорошо" отне-ены результаты на 5 и 4 балла, "удовлетворительно" - 3 балла, неудовлетворительно" — 2 и 1 балл.

Сроки реабилитации пострадавших с повреждениями верхнешейного отела позвоночника, лечившихся консервативно, составили: при трансденталь-

ных повреждениях (9) 5-8 месяцев, травматическом спондилолистезе Сц — 2,5-8 месяцев, транслигаментозном подвывихе Cj (3) - 5 месяцев, противоположных подвывихах С] - 1-2 месяца. Больным с повреждением Джефферсона (2) установлена II группа инвалидности.

В результате применения предложенного нами способа Гало-тракции с

дополнительной фиксацией Cjj прослеживается в аналогичных группах атлан-тоаксиальных повреждений явная тенденция к сокращению сроков реабилитации в 1,5-2 раза по сравнению с традиционными.

Среди пациентов с дислокациями средненижнешейного отдела позвоночника, лечившихся консервативно, согласно предложенным критериям, отрицательных исходов не было. У больных, имеющих ограниченное повреждение диско-связочных структур (I-II тип посттравматической нестабильности) трудоспособность восстановлена при I типе дислокаций (8 случаев) в сроки о 5-6 недель до 8-10 недель, при II типе (15 пациентов) - от 5 до 8 месяцев с момента травмы. Причем, при II типе травматических смещений средненижнешейного отдела позвоночника, больным ограничивали тяжелый труд до 1 года. Это было связано с окончательной перестройкой спонтанного блока позвонков. Из 15 пациентов с дислокациями III типа, которым было предпринят консервативное лечение, "хорошие" результаты получены только у 6, "удовлетворительные"— у 5 и "неудовлетворительные"—у 4 больных. В случаях "неудовлетворительных" результатов характерно прогрессирование остеохондроза с развитием вертебробазилярного синдрома при угловой деформации позвоночного столба более 10°.

Изучение исходов оперативного лечения у больных II-III типа посттравматической нестабильности (46) показало, что "хорошие" результаты получены у 34, "удовлетворительные"—у 12 оперированных больных. "Неудовлетворительных" исходов не было. Трудоспособность восстановлена сроки от 4,5 до 11 месяцев после операции. Длительность реабилитации за-

шсела от характера нейро-сосудистых расстройств и протяженности корпоро-[еза. В процессе динамического наблюдения от 1 до 6 лет выявлена тенденция с развитию дегенеративных изменений межпозвоночных дисков, смежных с фовнем произведенного корпородеза. Причем, это присуще в большей степе-т для случаев с остаточной деформацией позвоночника более 10° в сочета-ши с имеющимся до операции остеохондрозом (11 больных). При этом на )эовазограммах отмечается признак внутричерепного застоя, ассиметрия кро-)енаполнения в вертебробазилярной системе (колебания коэффициента асси-¡етрии кровенаполнения находились в пределах 30-40 - 70%), сосудистой шстонии в виде последовательного чередования через неправильные проме-кутки времени нормального, повышенного или пониженного сосудистого то-1уса. Характерна тенденция к нарастанию сосудистых нарушений при ротации

'ОЛОВЫ.

Мы убедились, что при педантичном выполнении корпородеза шейного >тдела на фоне незначительных возрастных изменений позвоночника впослед-:твии не отмечается у пациентов столь существенных функциональных нару-иений.

Таким образом, полученные результаты анализа материала, представ-1енного в работе свидетельствуют о целесообразности разработанных лечеб-1о-диагностических мероприятий при травматических смещениях шейного от-1ела позвоночника.

выводы

1. В дополнение к существующим классификациям деформаций позвоночного канала на шейном уровне выделено два вида дислокаций.

Подвывих (вывих) позвоночника сопровождается повреждением опорных структур на уровне одного межпозвоночного промежутка и образованием одноступенчатой деформации позвоночного столба. Лечебные мероприятия предпринимаются на одном двигательном сегменте позвоночника.

Для подвывиха (вывиха) позвонка характерны повреждение опорных структур на уровне двух межпозвоночных промежутков и формирование двух ступенчатой деформации позвоночного канала. Показана открытая декомпрессия спинного мозга путем субтотальной резекции тела смещенного позвонка I стабилизация двух двигательных сегментов.

2. Раздельное симметричное информативное изображение при диагностике повреждений дугоотростчатых суставов средненижнешейного отдела позвоночника достигается с помощью нашего способа рентгенологического исследования. В качестве ориентиров для осуществления укладки используют костные выступы лопаток и клювовидные отростки пациента.

3. Показатель угла ротации в случае одностороннего максимального смещения суставных отростков совпадает с показателем угла ротации пациен та при рентгенологическом исследовании дугоотростчатых суставов предложенным способом. Это позволяет диагностировать сцепившийся односторонний вывих на боковой спондилограмме шейного отдела позвоночника по характерному для косой укладки'интервалу раздвоения суставных отростков (симптом "косой укладки").

4. Условия и характер консолидации перелома зубовидного отросткг

Сц обусловлены пространственным расположением зоны его разрушения и биомеханическими особенностями шейного отдела позвоночника.

При сгибательных переломах зубовидного отростка с характерной горизонтальной или наклоненной вперед плоскостью излома образуется острый

угол взаимодействия моментов сил (масса головы, воздействие обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц и гипертонус мышц разгибателей шеи). Такие повреждения отличаются большой неустойчивостью и влекут за собой удлинение сроков реабилитации больного.

При. разгибательном варианте перелома зубовидного отростка С]] со двойственным ему наклоном плоскости перелома в заднем направлении, результирующая вышеупомянутой биомеханической системы взаимодействует с зоной повреждения под углом, близким к прямому. Создаются лучшие условия для контакта и консолидации, сроки реабилитации больных при этом сокращаются.

5. Разработан и внедрен в клинику принципиально новый способ компрессионно-дистракционного остеосинтеза шейного отдела позвоночника, предусматривающий создание краниального блока чрескостной фиксации с

дополнительным узлом стабилизации Сц с помощью спицы и расположенным контралатерально по отношению к зоне повреждения позвоночника. Это позволяет выполнять дозированную многоплоскостную репозицию смещения и надежно стабилизировать позвоночник на период консолидации.

6. Способ Гало-тракции с дополнительной фиксацией Сц, предложенный нами, целесообразен при атлантоаксиальных дислокациях:

а) при переломах зубовидного отростка С]] сгибательного механизма со смещением, а также при разгибательном варианте повреждения со смещением свыше 1 /3 его диаметра как осложненных, так и не осложненных неврологическим синдромом;

б) при переломе дуги Сц со смещением тела Сц в вентральном направлении более 2-3 мм, как в сочетании, так и без неврологических осложнений;

в) при транслигаментозном вывихе С[, осложненным грубым нейрососу-дистым синдромом.

7. Традиционный способ Гало-тракции показан при оскольчатых множественных дислокациях средненижнешейного отдела позвоночника, а также при изолированных дислокациях с задним смещением. Оправдано применение традиционного способа Гало-тракции как иммобилизирующего средства в до- и послеоперационном периоде.

8. Применение предложенного способа Гало-тракции с дополнительным блоком фиксации Сц обеспечивает оптимальные условия для консолидации повреждений шейного отдела позвоночника, что позволяет уменьшить общий срок реабилитации больных в 1,5-2 раза.

9. Предложенный способ проведения спицы через кости черепа, заключающийся в предварительном формировании направляющего продольного канала в пределах слоя "диплоэ" малотравматичен в исполнении и позволяет с повышенной точностью провести вращающуюся спицу в губчатом слое. Способ обеспечивает надежную фиксацию черепа и исключает интракрани-альные повреждения.

10. Предложенная классификация острой посттравматической нестабильности средненижнешейного отдела позвоночника, основанная на взаимосвязи объема повреждения диско-связочных структур и определенного интервала смещения элементов позвонков, предоставляет возможность выбрать рациональный метод и способ лечения.

Практические рекомендации

1.Для раздельного рентгенологического исследования дугоотростчатых суставов средненижнешейного отдела позвоночника целесообразно использовать косые укладки. Информативность и симметричность суставных отростков достигается путем поочередной ориентации рентгеновского луча с правой и левой стороны на костные выступы пациента, которыми являются верхушки клювовидных отростков и наиболее дорзо-медиально расположенные точки остей лопаток.

2.Двум вариантам посттравматической деформации позвоночного канала шейного отдела позвоночника ("дислокация позвоночника" и "дислокация позвонка") свойственна различная лечебная тактика.

При дислокации позвоночника применяются лечебные мероприятия консервативные, либо оперативные на одном двигательном сегменте позвоночника.

При дислокации позвонка показан оперативный метод лечения с выполнением декомпрессивно-стабилизирующих мероприятий на двух двигательных сегментах позвоночника.

3. Рентгенологическим симптомом сцепившегося вывиха средненижнешейного отдела позвоночника может считаться появление картины косой укладки с величиной ротации суставных отростков заинтересованного позвонка и краниального отдела позвоночника, близкой к величине ротации, требуемой для выполнения нашего способа косой укладки. При этом дорзальная вертикальная порция смещенного суставного отростка наслаивается на задний контур сместившегося позвонка.

4.Показания к применению способов Гало-тракций:

4.1.Способ Гало-тракции с дополнительной фиксацией Сдо, предложенный нами, оправдан при атлантоаксиальных дислокациях:

- при переломах зубовидного отростка Сц сгибательного механизма со смещением, а также при разгибательном варианте перелома со смещением

свыше 1 /3 его диаметра как осложненных, так и не осложненных нейрососу-дистым синдромом;

- при переломе дуги Сц со смещением тела Сц в вентральном направлении более 2-3 мм, как в сочетании, так и без нейрососудистых осложнений;

— при транслигаментозном вывихе, подвывихе, осложненном грубым нейрососудистым синдромом.

4.2.Традиционный способ Гало-тракции показан при оскольчатых множественных дислокациях средненижнешейного отдела позвоночника, а также при изолированных дислокациях с задним смещением позвоночника.

4.3.Традиционный способ Гало-тракции может быть применен как им-мобилизирующее средство в до и послеоперационном периоде.

5.При создании краниального блока Гало-системы с помощью спиц, с целью профилактики миграции вводимой спицы и интракраниальных повреждений, целесообразно создавать направляющий канал в пределах "диплоэ" по ширине, совпадающей с диаметром вводимой спицы с формированием "козырька" из наружной кортикальной пластинки.

6.Лечебная тактика при дислокациях средненижнешейного отдела позвоночника, не имеющих абсолютных показаний к операции, основывается на дифференцированном подходе к объему повреждения диско-связочных структур, выявляемом на боковой спондилограмме:

6.1.Подвывих типа ОСН-1. Смещение суставных отростков в пределах 1/3 суставной поверхности, тел заинтересованных позвонков в пределах 2 мм. Характерна острая относительная задняя связочная нестабильность. Показано консервативное лечение: одномоментная репозиция с последующим наложением иммобилизирующего средства воротник Шанца, сроком на 5-6 недель.

6.2.Подвывих типа АДСН-Н. Смещение суставных отростков более 1/3 их суставной поверхности, тел позвонков - в пределах 2 мм. Этому варианту дислокации свойственна острая абсолютная диско-связочная благопри

« »

иная нестабильность. Рациональный метод лечения в свежих случаях — кон-:ервативный: одномоментная репозиция с последующим наложением иммоби-чизирующих средств типа гипсовой торакокраниальной повязки, сроком на 5,5-4 месяца до образования блока поврежденного сегмента. При наличии фонической посттравматической нестабильности показан оперативный метод течения, преимущественно передний корпородез.

6.3.Подвывих типа АДСН-Ш. Смещение суставных отростков более I /3 их суставной поверхности, тел позвонков — свыше 2 мм, вплоть до сце-швшегося вывиха. Характерна острая абсолютная диско-связочная неблаго-нриятная нестабильность. Методом выбора является оперативное лечение.

Возможен вариант консервативного лечения при соблюдении следую-цих условий:

а) вправимость повреждения;

б) регресс неврологического синдрома после репозиции;

в) педантичное соблюдение больным режима прикроватного вытяжения с помощью петли Глиссона, сроком на 5-6 недель;

г) выполнение последующего ретенционного этапа с применением гипсовой торакокраниальной повязки, сроком на 3,5-4 месяца до образования блока заинтересованного двигательного сегмента позвоночника.

Вероятность благоприятного прогноза консервативного лечения обратно фопорционально взаимосвязана с показателем возраста пациента.

♦ »

список

работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лечебная тактика при переломах зубовидного отростка II шейного позвонка. //Ортопедия, травматология, протезирование. - 1988 - № 11 - с. 57 58 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

2. Модификация выполнения косых симметричных укладок при рентгенодиаг ностике дислокаций нижнешейных позвонков. //Вестник рентгенологии.

- 1988 - № 6 - с. 77-79 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

3. Способ рентгенодиагностики дислокаций шейных позвонков: Информационный листок ЦНТИ № 114 - 88 - Пенза - Зс. (в соавт. с В.М.Цодыксом).

4. Возможности компрессионно-дистракционного остеосинтеза при поврежде ниях шейного отдела позвоночника. //Восстановительное лечение при повреждениях и заболеваниях опорнодвигательного аппарата: Сборник материалов межобластной научно-практической конференции - Пенза, 1989

- с. 45-47 (в соавт. с В.М.Цодыксом, Е.В.Журавлевым).

5. Способ рентгенологического исследования при дислокациях нижнешейных позвонков. //Восстановительное лечение при повреждениях и заболеваниях опорнодвигательного аппарата: Сборник материалов межобластной научно-практической конференции — Пенза, 1989 - с. 10-11 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

6. Устройство для лечения дислокаций шейного отдела позвоночникаю

//Восстановительное лечение при повреждениях и заболеваниях опорнодвигательного аппарата: Сборник материалов межобластной научно-практической конференции - Пенза, 1989 - с. 7-9 (в соавт. с В.М.Цодыксом, П.В.Новиковым).

7. Лечение дислокаций шейных позвонков с помощью репонирующего устро! ства. //Вопросы диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистым1 гнойно-воспалительными заболеваниями и некоторые аспекты оптимизаци последипломного обучения: Тезисы докладов научно-практической конфе-

ренции Пензенского ГИУВа под редакцией Н.М.Хоменко. - Пенза, 1989 -с. 125-127 (в соавт. с В.М.Цодыксом). 3. Дифференциальная рентгенодиагностика повреждений нижнешейных позвонков. / /Ортопедия, травматология и протезирование - 1990 — № 8 -с. 5-9 (в соавт. с В.М.Цодыксом). Э. Биполярный внеочаговый остеосинтез при повреждениях шейного отдела позвоночника. //V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. (Ленинград, 2-4 октября 1990): Тезисы докладов. Часть I - Ярославль,

1990 - с. 311-313 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

[0. Комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез при повреждениях С] - Сц позвонков. / /Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: Тезись! докладов Всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов, посвященной 70-летию Г.А.Илизарова и 40-летию разработанного им метода чрескостного остеосинтеза. Курган, 13-15 июня

1991 г. - Курган, 1991 - с. 446-447 (в соавт. с В.М.Цодыксом). . 1.Лечение атлантоаксиальных смещений с применением Гало-тракции.

/ /Сборник тезисов докл. научной конференции, посвященной 70-летию со дня рождения засл. деятеля науки РСФСР, проф. Я.Л.Цивьяна - Новосибирск, 1991 - с. 4-5 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

2. Реабилитация больных с повреждением верхнешейных позвонков.

//Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций: тезисы республиканской научно-практ. конференции (10-13 декабря 1991). Часть 2 - Новокузнецк, 1991 - с. 200-202 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

3. Особенности диагностики и лечебная тактика при смещениях нижнешейных позвонков: Методические рекомендации для врачей. Утверждено Ученым советом Пензенского ГИУВа - 1992 - 30 с.

4.Лечение повреждений верхнешейного отдела позвоночника методом Гало-тракции. //Метод Илизарова - достижения и перспективы: тезисы докл. международной конференции, посвященной памяти академика

Г.А.Илизарова (Курган, 15-16 июня 1993 г.) - Курган, 1993 — с. 313 (в со авт. с В.М.Цодыксом).

15. Некоторые вопросы лечебной тактики при смещениях шейных позвонков. //Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии (научные труды) - Казань, 1993 - с. 88-92 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

16.Оперативное лечение посттравматической нестабильности шейного отдел; позвоночника. //Повреждение позвоночника и спинного мозга: Вопросы диагностики и лечения: Материалы симпозиума (23 апреля 1993) — Новокузнецк, 1993 - с. 36-40 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

17.Особенности лечения травматического спондилолистеза Сц.

/ /Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тезисы докладов итоговой научно-практ. конференции НИЦТ "ВТО" 8-9 декабря 1994 - Ка зань - Медицина, 1994 - с. 56.

18.Ошибки диагностики при реабилитации пострадавших с церквиальной травмой. //Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки, осложнения): Материалы симпозиума. - Новокузнецк, 1994 - с. 102-106 соавт. с В.М.Цодыксом, М.Ю.Крапивиным).

19.Результаты лечения больных с цервикальной травмой. //Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: тезисы докл. юбилейной научн. конференции НИЦТ "ВТО" 26-28 января 1994 г., часть 2 - Казань, 1994 -с. 67-68 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

20.Совершенствование метода Гало-тракции при лечении трансдентальных

повреждений Сц. //Материалы первого пленума Ассоциации травматол' гов и ортопедов Российской Федерации. 28-30 сентября 1994 г. — Самара 1994 - с. 216-217 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

21.Актуальные вопросы реабилитации больных с травматическим смещение]* верхнешейного отдела позвоночника. / /Актуальные вопросы диагностик лечения и реабилитации больных: тезисы докладов научно-практической конференции Пензенского ГИУВа - Пенза, 1995 - с. 90-91.

22.К вопросу о классификации повреждений шейного отдела позвоночника. / /Анналы травматологии и ортопедии, 1995 - № 1 — с. 10-14.

23.Показания к стабилизации повреждений шейного отдела позвоночника методом Гало-тракции. //Хирургия позвоночника и спинного мозга: Сборник научных трудов под ред. проф. А.А.Луцика. - Новокузнецк, 1995 - с. 172181 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

14. Совершенствование методов диагностики и лечения больных с цервикаль-ными повреждениями. ,//Научно-практическая конференция Н-е Захарьин-ские чтения: Тезисы докладов. - Пенза, 1995 - с. 83-84 (в соавт. с В.М.Цодыксом).

15. Управляемая коррекция атлантоаксиальных смещений. / /Актуальные вопросы теории и практики медицины: тезисы XXX научно-практ. конференции врачей Ульяновской области - Ульяновск, 1995 - с. 236-237.

!6. Биомеханика верхнешейного отдела позвоночника и особенности лечения больных с переломом зубовидного отростка. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 1996 - № 1 - с. 18-21.

!7.Диагностика и лечение травматических смещений верхнешейного отдела позвоночника. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 1996 - № 1 - с. 66-71. (в соавт. с В.М.Цодыксом).

ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1. АС 1106497 А 61 5/04 СССР. Устройство для лечения переломовы-(ихов шейных позвонков. - 1984 (в соавт. с Каушлы K.M., Каушлы И.К., В.А., Соменко Н.М., Карасевым В.И., Цодыксом В.М., Кисловым А.И., Каушлы O.K. и Малиновским И.Л.).

2. Патент АС 1461412 А 61 В 6/00 СССР. Способ исследования ниж-[ешейных позвонков. - 1989. (в соавт. с Цодыксом В.М., Олейниченко Ю.Л.).

• •

3. Патент АС 1683711 А 61 В 17/56 СССР. Способ лечения смещений шейного отдела позвоночника. - 1991. (в соавт. с Цодыксом В.М.).

4. Патент РФ 2044079 А 61 В 17/56. Способ проведения спиц через кости черепа.- 1995.

Типография ОАО "Маяк"

Подписано в печать 17.01.97г. Заказ 421. Тираж 100 экз.