Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клиника, диагностика и лечение повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника

На правах рукописи

КОЛЕСОВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова МЗ Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, Ветрилэ Степан Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Меркулов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, Аганесов Александр Георгиевич доктор медицинских наук, профессор, Митбрейт Иосиф Моисеевич

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится _2005 года в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова (127299, г. Москва, ул. Приорова 10).

С диссертацией можно познакомится в библиотеке ЦИТО им. H.H. Приорова по адресу г. Москва, ул. Приорова, 10

Автореферат разослан « » _2005 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Михайлова Л.К.

J06

з

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Краниовертебральная область - место перехода позвоночника в череп. Она охватывает два верхних шейных позвонка - атлант, аксис и базальную часть затылочной кости. Анализ литературы по вопросам патологии верхнешейного отдела позвоночника показал сложность данной проблемы. Однако в большинстве опубликованных статей и монографий приводятся данные по взрослому контингенту больных, в то время как очень много детей и подростков страдают различной патологией верхнешейного отдела позвоночника (Луцик A.A. и соавт. 1998, Fleming et al. 2000).

Недостаточность сведений в изучении данной патологии привела к необходимости проведения исследований на современном уровне с применением: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии. Учитывая, что краниовертебральный сегмент наиболее подвижен по сравнению с другими отделами позвоночника, нужна разработка новых методов функционального исследования данного отдела. Следует также более подробно изучить морфологическое строение связочных структур верхнешейного отдела позвоночника, особенно в возрастном аспекте, что позволит более глубоко понять суть патологических процессов.

Исследование патологии краниовертебрального сегмента, особенно различных видов дисплазий необходимо проводить с позиций генетики и наследственности. Это позволит не только улучшить методы диагностики, но и прогнозировать течение заболевания.

Конечным итогом исследований должна явиться разработка новых методов консервативного и оперативного лечения, особенно применительно к детскому возрасту.

На основании данных литературы повреждения и заболевания верхнешейного отдела позвоночника подразделяются на 5 основных групп

(Leventhal et al. 2003).

РОС НАЦИОНАЛЫ)\Я BHbjl ИОТГ К А ^С Петербург 200Л PK

1. Травматические повреждения

2. Аномалии развития и дисплазии

3. Воспалительные поражения

4. Поражение верхнешейного отдела позвоночника на почве системных заболеваний.

5. Опухоли и метастатические поражения

По литературным сведениям повреждения верхнешейного отдела позвоночника составляют до 20% от всех повреждений шейного отдела

(Fukui et al. 2002).

Повреждения I и II шейных позвонков у детей по данным литературы составляет от 1,9 до 6,7%. В литературе применимо к детскому возрасту описываются в основном такие травмы как: ротационный подвывих атланта, транслигаментозный подвывих, перелом зубовидного отростка, вывих головы (Луцик А.А. и соавт., 1998, Jaurequi et al., 1993, Fleming et al., 2000).

Костно-суставной аппарат краниовертебральной области отличается большим разнообразием локальных аномалий развития. К наиболее частым нарушениям строения этой области относится изменение числа образующих её костных элементов. Некоторые аномалии не проявляются клинически в течении всей жизни, другие создают серьезную патогенетическую ситуацию и требуют оперативного лечения.

К часто встречающимся костным изменениям в развитии краниовертебральной области относятся: манифестация затылочного позвонка, базилярная импрессия, кондилярные гипоплазии, ассимиляция атланта, аплазия дуги атланта, блок С1-С2, асимметричная сегментация С1-С2, зубовидная кость, дисплазия, гиполазия, аплазия зуба С2, spina bifida, блок С2-СЗ. Дизэмбриональные аномалии в этой пограничной зоне возникают в том случае, если затылочные склеротомы не срастаются нормально или дужки первого позвонка не развиваются как структуры, отдельные от прилежащих затылочных склеротомов.

Другой довольно частой патологией верхнешейного отдела позвоночника является воспалительное поражение краниовертебрального сегмента. Встречается поражение данного отдела при ревматоидном артрите. За счет деструкции поперечной связки зубовидный отросток отходит от передней дуги атланта. При сгибании головы отхождепие зубовидного отростка увеличивается, что может привести к сдавлению спинного мозга. При длительно текущем ревматоидном артрите вокруг зубовидного отростка могут образоваться воспалительные гранулемы, что является дополнительным компремирующим фактором. Воспалительная деструкция верхнешейного отдела позвоночника специфического и неспецифического характера встречается крайне редко. (СгоЬ 0.е1 а1. 2001).

Нередкой причиной патологией верхнешейного отдела позвоночника являются системные заболевания, при которых нарушен обмен соединительной ткани. К этим заболеваниям относится синдром Элерса-Данлоса, муколипидоз, мукополисахаридоз и ряд других. При этой патологии за счет нарушения синтеза коллагена изменен обмен соединительной ткани, который приводит к нестабильности суставов, в частности и верхнешейного отдела позвоночника.

Опухоли и опухолеподобные заболевания верхнешейного отдела позвоночника встречаются редко и являются сложной проблемой, как для диагностики, так и для лечения.

Говоря о методах диагностики повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника, необходимо отметить, что краниовертебральный переход является наиболее труднодоступным участком человеческого тела для исследования. Для визуализации черепно-позвоночного сегмента, прежде всего необходима рентгенография в специальных укладках, т.к. на прямых снимках на него наслаивается изображение лицевого скелета, а на боковых латеральные отделы средней и задней черепной ям и наружные отделы основания черепа .

Для выявления и более правильной оценки анатомических взаимоотношений в краниовертебральном сегменте широко используется компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография позвоночных артерий.

Лечение повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника представляет собой проблему во многом не решенную до настоящего времени.

В связи с этим необходимость разработки принципов диагностики и стратегии нейроортопедического лечения больных с повреждениями и заболеваниями краниовертебрального сегмента является актуальной проблемой травматологии и ортопедии.

Цель исследования: Повышение точности диагностики и эффективности лечения больных с краниовертебральной патологией на основе применения современных диагностических методов и новых технологий.

Задачи исследования

1. Изучение и описание особенностей клинических проявлений краниовертебральной патологии у детей и подростков и у взрослого контингента больных.

2. Совершенствование методик обследования больных с краниовертебральной патологией, создание алгоритмов диагностики у данной категории больных.

3.Усовершенствование методов консервативного и оперативного лечения больных

с повреждениями и заболеваниями краниовертебрального сегмента.

4. Определение роли и значения гало-тракции в лечении больных с патологией верхнешейных позвонков.

5.Определение значения генетического фактора в диспластических поражениях краниовертебральной области

6. Проведение морфологического исследования краниовертебрального сегмента в возрастном аспекте.

7. Определение остаточной стабильности при экспериментальном моделировании различных повреждений верхнешейных позвонков.

Объект исследования 434 больных с повреждениями и заболеваниями верхнешейного отдела позвоночника, в возрасте от 1,5 до 66 лет. Из них - 146 было с травматическими повреждениями, у 270 выявлена костно-связочная дисплазия, у 6 - ревматоидное поражение краниовертебрального сегмента, у 6 - диагностировано поражение краниовертебрального сегмента на почве системных заболеваний, у 3 - остеомиелиты и у 3 - опухоли и опухолеподобные заболевания верхнешейного отдела позвоночника. Положения, выносимые на защиту

1. Система диагностики и лечения, больных с различными повреждениями и заболеваниями краниовертебральной области с использованием современных методов обследования и лечения. Предложена классификация нестабильности краниовертебрального сегмента.

2. Ротационный подвывих атланта - является синдромом, наблюдающимся при различных формах краниовертебральной дисилазии. Генетический фактор является ведущим в формировании краниовертебральной дисплазии. Краниовертебральная дисплазия передается в основном по женской линии (материнский эффект 36%), коэффициент наследуемости 47%. Популяционная частота краниовертебральной дисплазии составляет 3%.

3. Методом выбора при лечении повреждений и дислокаций верхнешейного отдела позвоночника является гало-аппарат, который позволяет жестко фиксировать шейный отдел, закрыто осуществлять вправление и репозицию переломов и вывихов и удерживать их до сращения и стабилизации. Гало-апнарат является методом выбора при лечении любой краниовертебральной патологии, если есть дислокация позвонков и требуется жесткая фиксация данного сегмента. Фиксация гало-аппаратом позволяет проводить

иммобилизацию шейного отдела до, во время и после открытой операции на краниовертебральном сегменте. Научная новизна

1. Усовершенствованы методики диагностики краниовертебральной патологии. Предложена методика определения ротационной нестабильности и гипомобильности по функциональной компьютерной томографии. Разработана новая классификация нарушения подвижности краниовертебрального сегмента. Предложена методика коронарной компьютерной томографии для более точного изучения строения краниовертебральной области. Дана оценка нарушения кровообращения в системе позвоночных артерий при различных повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника. Предложена методика выполнения функциональной магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника. Установлен механизм нарушения ликвородинамики у больных со связочной дисплазией краниовертебрального сегмента.

2. Разработан алгоритм диагностики и лечения при различных повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника.

3. Установлено, что генетическая природа асимметрии в атланто-аксиальном сочленении, а также диспластическая нестабильность краниовертебрального сегмента в подавляющем большинстве случаев являются причиной возникновения так называемого «ротационного подвывиха атланта». Выявлен тип наследования данной патологии.

^Усовершенствованы методы консервативного лечения при различных повреждениях и заболеваниях краниовертебрального сегмента. Детально разработана и усовершенствована методика гало-тракции при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника. Выработаны четкие показания для оперативной стабилизации верхнешейного отдела позвоночника с использованием современных металлоконструкций. 5. Изучена морфологическая картина изменений в краниовертебральной области в возрастном аспекте и выявлены их характерные особенности

6. Экспериментально определена остаточная стабильность в краниовертебральном сегменте при различных повреждениях. Практическая значимость работы

1. Усовершенствована методика диагностики краниовертебральной патологии с использованием функциональной компьютерной томографии, коронарной компьютерной томографии, функциональной магнитно-резонансной томографии. Разработана новая классификация нарушения подвижности краниовертебрального сегмента.

2. Разработан алгоритм диагностики и лечения различной краниовертебральной патологии.

3. Усовершенствованы методы консерэативного и оперативного лечения больных с поражениями верхнешейного отдела позвоночника. Усовершенствована методика гало-тракции при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника, что позволило в ряде случаев избавить больных от тяжелых декомпрессивно-стабилизирующих операций.

4. Выявлена популяционная частота и тип наследования краниовертебральной дисплазии.

5. Выявлены и описаны особенности морфологического строения краниовертебральной патологии в возрастном аспекте.

6. Установлена остаточная стабильность верхнешейного отдела позвоночника при различных повреждениях в эксперименте и ее практическое значение для выбора метода лечения.

Личный вклад автора: Автором разработана программа исследования, полностью и самостоятельно сформулирована цель, задачи исследования. Все больные по теме диссертации лечились консервативно и оперировались лично автором. Все экспериментальные исследования проведены лично автором. Автор обобщил и проанализировал полученные результаты, разработал диагностические и

лечебные алгоритмы. В ряде исследований приняли участие сотрудники ГУН

ЦИТО, что отражено в совместных публикациях.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на международных конференциях, симпозиумах, съездах: 6 съезд травматологов и ортопедов СНГ (1993 год), конф. г.Железногорск (1995), 4 съезд травматологов и ортопедов республики Молдова (1996), 20 научно-практическая конференция детских травматологов и ортопедов г. Москвы (1997), совещание детских травматологов и ортопедов России, г. Санкт-Петербург (1997), 6 съезд травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород (1997), 21 научно-практическая конференция детских травматологов и ортопедов г. Москвы (1998), конф. «Повреждения и заболевания позвоночника и суставов», Минск (1998), совещание детских травматологов и ортопедов России, Ростов-на-Дону (1999), конф. Москва, ЦИТО (2000), конференция детских травматологов и ортопедов России, Санкт-Петербург (2000), научно-практическая конференция травматологов и ортопедов республики Беларусь (2000), 3 конф. «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицине, Москва (2000), международный конгресс «Травматология и ортопедия: современность и будущее, Москва (2003), совещание детских травматологов и ортопедов России, г.Светлогорск (2002), 7 съезд травматологов и ортопедов России, г. Новосибирск (2002), 13 научно-практическая конф. БГСОТ (2002), 15 научно-практической конф. 81СОТ (Гавана, 2004), конф. « Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника, Москва ЦИТО (2004).

Внедрение

Результаты работы внедрены в отделении патологии позвоночника ЦИТО. По результатам работы проведены лекции для детских травматологов и ортопедов г. Москвы. Методики консервативного лечения больных с нестабильностью верхнешейного отдела позвоночника используются в детской ортопедической больнице №19 им. Т.С.Зацепина. Результаты работы доложены на лекциях для детских травматологов и ортопедов г. Москвы. Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 316 страницах, состоит из 8 глав, введения, литературного обзора, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 119 рисунками, 21 таблицей. Литературный обзор состоит из 227 источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В отделении патологии позвоночника находилось под наблюдением и лечением 434 больных с повреждениями и заболеваниями верхнешейного отдела позвоночника в возрасте от 1,5 до 66 лет. Из них 146 с травматическими повреждениями, у 270 выявлена костно-связочная дисплазия, у 6 наблюдалось ревматоидное поражение краниовертебрального сегмента, у 6 диагностировано поражение краниовертебрального сегмента на почве системных заболеваний, у 3 - остеомиелиты и у 3 опухоли и опухолеподобные заболевания верхнешейного отдела позвоночника (таб.1).

ТАБЛИЦАМ 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПО НОЗОЛОГИИ

Вид повреждения и заболевания Количество больных %

Костные повреждения 82 19

Связочные повреждения 64 14,6

Костная дисплазия 180 41,5

Связочная дисплазия 60 14

Костно-связочная дисплазия 30 7

Ревматоидное поражение 6 1,4

Системные заболевания 6 1,1

Остеомиелиты 3 0,7

Опухоли 3 0,7

ВСЕГО 434 100

Из 146 больных с травматическими повреждениями у 82 были выявлены костные повреждения (к ним мы отнесли переломы, вывихи и переломовывихи). Их них 30 больных поступили со свежей травмой, 62 с застарелой. Возраст больных с костными повреждениями составил от 1,5 до 66 лет.

Перелом зубовидного отростка диагностирован у 28 больных, причем во всех случаях с трансдентальным подвывихом, перелом " палача" у 18, подвывих С2 у 3 больных, эпифезиолиз С2 у 2, ротационный подвывих атланта у 25, перелом Джефферсона у 3, у 3 пациентов было выявлено сочетанное повреждение С1-С2 позвонков. Застарелых ротационных подвывихов атланта было 10. Во всех случаях на первый план выступало резкое вынужденное положение головы, болевой синдром и ограничение движений в шее. Срок давности подвывиха был от 3 недель до 1,5 лет. У 15 пациентов ротационный подвывих был свежий, без повреждения связочных структур краниовертебрального сегмента. У 64 больных в возрасте от 5 до 17 лет мы диагностировали повреждение связочных структур краниовертебрального сегмента. Из 12 больных со свежими повреждениями, у 9 диагностирован односторонний разрыв крыловидной связки (1 тип повреждения), у 3 односторонний разрыв крыловидной связки в сочетании с повреждением поперечной связки (2 тип повреждения). Из 52 больных с застарелыми повреждениями, у 32 был 1 тип повреждения, у 15 второй тип и у 5 третий вид повреждения связочных структур краниовертебрального сегмента, при этом наблюдался двусторонний разрыв крыловидных связок в сочетании с повреждением поперечной связки.

У 270 больных в возрасте от 3 до 17 лет в краниовертебральном сегменте были выявлены диспластические изменения. У 180 наблюдалась костная дисплазия, причем у 25 грубые аномалии развития: базилярная импрессия, конкресценция атланта с затылочной костью, зубовидная кость, аплазия зубовидного отростка, синостоз С2-СЗ позвонков, аплазия зубовидного отростка. У 155 диагностированы более легкие диспластические

изменения: асимметричное положение зубовидного отростка, наклон зубовидного отростка, гипоплазия зуба, гипоплазия атланта, разный угол боковых атланто-окципитальных и атланто-аксиальных суставов, гипоплазия затылочных мыщелков и др.

У 60 больных наблюдалась дисплазия связочного аппарата, проявляющаяся гиперподвижностью всех суставов, в том числе и шейного отдела позвоночника и имеющейся на этом фоне нестабильностью краниовертебрального сегмента.

У 30 больных наблюдалось сочетание двух форм дисплазии - костной и связочной.

У 6 больных было диагностировано ревматоидное поражение верхнешейного отдела позвоночника. Еще у 5 больных наблюдалось поражение краниовертебрального сегмента на почве системных заболеваний (синдром Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез), у 3 больных диагностированы опухоли и опухолеподобные заболевания и у 3 остеомиелиты краниовертебральной области

Проводилось рентгенологическое исследование, которое обычно включало в себя выполнение рентгенограмм в боковой проекции, проведение функциональных снимков шейного отдела позвоночника. Обязательно делался снимок через открытый рот. По показаниям выполнялась зонография верхнешейного отдела позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Для более подробного изучения краниовертебральной области мы широко использовали компьютерную томографию в различных модификациях. Обследование проводилось на аппарате фирмы 'TOSHIBA XPEED". Прежде всего, применялась аксиальная томография. Срезы выполнялись в строго нейтральном положении от основания затылочной кости до нижнего края С2 позвонка.

Другой широко применяемой методикой являлась коронарная компьютерная томография. При этом исследовании пациент укладывался на

живот, голова максимально разгибалась и укладывалась подбородком на специальную подставку. Срезы выполнялись во фронтальной плоскости, параллельно телам позвонков. Коронарная компьютерная томография позволяет хорошо визуализировать весь краниовертебральный сегмент и изучить особенности анатомического строения затылочных мыщелков, атланта и аксиса.

Для оценки подвижности черепно-позвоночного сегмента мы применяли функциональную компьютерную томографию. Пациент при этом укладывался на спину, выполнялись обзорные скенограммы шейного отдела позвоночника, затем прицельно выполнялись срезы на уровне основания затылочной кости, атланта и аксиса. Послойно проводились срезы от затылочной кости до второго шейного позвонка, при условии максимальной ротации головы сначала влево, а затем вправо, с последующим подсчетом углов ротации. Для более детальной визуализации краниовертебрального сегмента мы использовали магнитно-резонансную томографию. Исследование проводилось на аппарате "Ма§па\у5еу", производства Финляндии.

Кроме этого, для изучения взаимоотношения костных, связочных и нервных структур нами была разработана методика функциональной магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника. При этом сагиттальные срезы выполнялись в положении сгибания и разгибания шейного отдела. После чего производилось измерение ширины позвоночного канала и толщины связочных структур на уровне краниовертебрального перехода.

Всем больным с краниовертебральной патологией производилась ультразвуковая допплерография позвоночных артерий. Исследование проводилось на аппарате "8ошса1с1". Допплерография осуществлялась в нейтральном положении. При этом сравнивалась линейная скорость кровотока с правой и левой сторон. Кроме этого обязательно осуществлялось исследование позвоночных артерий в функциональных

положениях: сгибание, разгибание, ротация в стороны. Допплерография правой позвоночной артерии осуществлялась при повороте влево, а левой соответственно вправо. При этом регистрировалось отсутствие или наличие экстравазального воздействия. Если имело место последнее, то проводилась его оценка: грубое, выраженное, слабое. В сложных случаях использовалась МРТ ангиография.

Всем больным с краниовертебральной патологией мы проводили эхо-энцефалографию, при которой определялась ширина третьего желудочка, наличие дополнительных эхо-сигналов, смещение срединных структур мозга, наличие или отсутствие внутричерепной гипертензии.

Нарушение подвижности верхнешейного отдела позвоночника может проявляться в виде нестабильности (патологической подвижности позвонков друг относительно друга) или в виде гипомобильности (резкого уменьшения амплитуды движений в верхнешейном отделе). Для диагностики нарушения подвижности мы использовали функциональную рентгенографию шейного отдела позвоночника и функциональную компьютерную томографию краниовертебрального сегмента.

По этиологическому признаку мы выделили шесть форм нарушения подвижности верхнешейного отдела позвоночника:

1.Посттравматическую (нестабильность или гипомобильность)

2.Диспластическую (нестабильность или гипомобильность)

3.Ревматоидную (нестабильность или гипомобильность)

4.При системных заболеваниях (нестабильность или гипомобильность)

5.При остеомиелитах (нестабильность или гипомобильность)

6.При опухолях и опухолеподобных заболеваениях (нестабильность и гипомобильность)

В зависимости от механизма нарушений подвижности различаем три их вида:

1. АТ Л АНТО-ОКЦИПИТ АЛЬНЫЙ

а.Ротационный

б.флексионно-экстензионный

в.сочетанный (включает в себя ротационный и флексионно-экстензионный компонент ).

2.AT Л АНТО-АКСИАЛЬНЫЙ

а.ротационный

б.флексионноэкстензионный

в.сочетанный

3.КОМБИНИРОВАННЫЙ (включает в себя атланто-окципитальный и атланто-аксиальный виды)

При оценке механизма нарушения подвижности на функциональных рентгенограммах мы проводили расчет стабильности атланто-окципитального сочленения по методу Ротмана. Стабильность атланто-аксильного сочленения определялась по ширине сустава Крювелье. Ротационный компонент расчитывался при функциональной компьютерной томографии.

Кроме того, мы выделили разные степени нестабильности и гипомобильности. Атланто-окципитальная нестабильность делится на три степени: флексионно-экстензионная - в зависимости от колебания точки на скате затылочной кости (1 степень 2-4 мм, 11 степень 4-6 мм,111 степень

- более 6 мм), ротационная - в зависимости от величины угла ротации (1 степень 2-4 гр., 11 степень 4-6 гр., 111 степень - свыше 6 градусов). Атланто-аксиальная нестабильность делится на две степени: флексионно-экстензионная - в зависимости от расширения щели Крювелье (1 степень - 3

- 6 мм.,И степень - свыше 6 мм.), ротационная в зависимости от угла атланто-аксиальной ротации (1 степень - от 40 до 60 гр.,11 - более 60 градусов).

При гипомобильности краниовертебрального сегмента мы выделили две степени. Атланто-окципитальная и атланто-аксиальная флексионно-экстензионная гипомобильность 1 степени соответствует подвижности в

пределах от 5 до 10 гр., 11 степень менее 5 градусов. Ротационная атланто-аксиальная гипомобильность 1 степени соответствует подвижности до 20 гр., подвижность менее 20 гр. соответствует 11 степени.

Нестабильность в атланто-окципитальном сочленении мы диагностировали с помощью метода Ротмана и по данным ФКТ.

Сочетанная нестабильность характеризуется наличием одновременно признаков флексионно-экстензионной и ротационной нестабильности.

Сочетание атланто-окципитальной и атланто-аксиальной нестабильности мы констатировали как комбинированный вид нестабильности.

Кроме нестабильности, у ряда больных может наблюдаться гипомобильность краниовертебрального сегмента. Диагностика атланто-окципитальной гипомобильности основана на данных рентгенографии шейного отдела позвоночника. На функциональных рентгенограммах проводили две линии: одну - через середину передней и задней дуги атланта, другую - через вершину ската и затылочную кость. Измеряли угол, образованный пересечением этах линий, на снимках, выполненных в положении максимального сгибания и максимального разгибания шейного отдела, и определяли разность между величинами этих углов. Показатель от 10 градусов и ниже свидетельствовал о гипомобильности данного сустава. Диагностика атланто-аксиальной гипомобильности проводится также как и его нестабильности по данным функциональной рентгенографии и ФКТ. Для выявления флексионно-экстензионной гипомобильности применяется следующая схема измерений: проводятся две линии - одна через середину передней и задней дуги атланта, другая по нижнему краю тела С2 позвонка, затем вычисляется разность между величинами углов, образуемых пересечением этих линий, на снимках выполненных в положениях максимального сгибания и разгибания. Показатель сгибания и разгибания от 10 градусов и ниже свидетельствовал о гипомобильности. Атланито-

аксиальную ротацию менее 36 градусов мы расценивали как гипомобильность.

Больных с травматическими повреждениями краниовертебрального сегмента мы подразделили на две группы: с костными повреждениями и повреждением связочных структур. Грубая неврологическая симптоматика была выявлена у 10 больных (спастический гемипарез у 6 пациентов, тетрапарез у 4). Диагностика повреждений верхнешейного отдела позвоночника проводилась по определенной схеме. Сначала выполнялся снимок в боковой проекции и рентгенограмма через открытый рот. В неясных случаях мы прибегали к функциональным снимкам шейного отдела позвоночника, т.е. рентгенографии в положении сгибания и разгибания. Причем свежее повреждение не является абсолютным противопоказанием для выполнения функциональных снимков, наоборот, в ряде случаев они являются решающими для установления диагноза.

У 82 больных были диагностированы костные повреждения. В эту группу мы включили переломы, вывихи и переломо-вывихи.

У 28 больных были диагностированы переломы зубовидного отростка, причем перелом во всех случаях с трансдентальным подвывихом или вывихом атланта, в 26 случаях с передним и в 2 с задним. В 18 случаях линия перелома проходила на уровне шейки, в 10 случаях на уровне основания.

Свежее повреждение диагностировано у 8 больных, застарелое у 20. Для диагностики перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка обычно достаточно снимка через открытый рот и рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции. В случае, когда диагноз вызывал сомнение, мы прибегали к сагиттальной и фронтальной зонографии краниовертебрального сегмента или аксиальной компьютерной томографии с сагиттальной и фронтальной реконструкцией. В дальнейшем после репозиции мы прибегали к рентгенографии, зонографии и КТ в динамике. По нашим данным сагиттальная и фронтальная зонография, а так же аксиальная КТ с реконструкцией позволяет раньше на 1 - 1,5 месяца увидеть

формирование костной мозоли за счет более высокой разрешающей способности этих исследований. Это в конечном итоге сокращает сроки иммобилизации и время лечения.

У 18 больных был выявлен перелом дужек С2 позвонка, так называемый перелом "палача". Для его диагностики мы использовали рентгенографию шейного отдела в боковой проекции и аксиальную компьютерную томографию.

В 14 случаях линия перелома проходила через корень дуги С2 позвонка. В 4 случаях линия перелома проходила наискосок, через корень одной дуги и тело С2 позвонка (так называемый "атипичный" перелом "палача")

В 12 случаях перелом сопровождался передней дислокацией тела С2, причем в одном случае смещение было на весь поперечник с захождением на тело СЗ позвонка. Необходимо отметить, что при этом переломе наиболее информативна аксиальная КТ, снимок через рот. Зонография и коронарная КТ практически не информативны.

В 3 случаях нами был диагностирован перелом атланта типа Джефферсона, причем в одном случае перелом был свежий и в 2 застарелый. В 3 случаях перелом задней дуги атланта сочетался с переломом зубовидного отростка.

Для выявления перелома атланта наиболее информативен снимок через рот, рентгенография шейного отдела в боковой проекции и аксиальная компьютерная томография.

У 3 больных диагностированы подвывихи и вывихи С2 позвонка. В одном случае выявлен односторонний подвывих С2 позвонка, в 2 случаях двусторонний сцепившийся вывих С2 позвонка. У 2 больных при обследовании был выявлен эпифезиолиз С2 позвонка. У 25 больных были диагностированы ротационные подвывихи атланта. У этой категории больных дисплазии связочного аппарата и костной дисплазии не отмечалось.

Диагностика различных по виду повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника основывалась на выполнении

функциональных снимков шейного отдела позвоночника, рентгенографии через рот и данных функциональной КТ. При одностороннем повреждении крыловидной связки (1 вид повреждения) на функциональных рентгенограммах шейного отдела позвоночника при максимальном сгибании ширина щели сустава Крювелье не превышала 3 мм. На рентгенограммах через рот отмечалось асимметричное положение зубовидного отростка атланта, причем последний смещается в сторону противоположную от повреждения. Кроме этого отмечается несовпадение суставных поверхностей и разная ширина боковых атлантоаксиальных суставов.

При проведении ФКТ при повреждении правой крыловидной связки атланто-аксиальная ротация увеличивалась влево, а при разрыве левой крыловидной связки - вправо. В среднем показатель атланто-аксиальной ротации возрастал в сторону противоположную от повреждения на 13 градусов, по сравнению с ротацией в том же сегменте в здоровую сторону.

На функциональных рентгенограммах шейного отдела при 2 виде повреждения при сгибании отмечалось расширение щели сустава Крювелье от 4 до 6 мм.

При ФКТ атланто-аксиальная ротация увеличивалась в противоположную сторону от повреждения крыловидной связки в среднем на 15 градусов. В другую сторону ротация была в пределах нормы. При 3 виде повреждения диагностируется двусторонний разрыв крыловидных связок в сочетании с повреждением поперечной связки. Данный вид повреждения приводит к значительной нестабильности атланто-аксиального сегмента. При этом на рентгенограмме, выполненной через открытый рот, определяется асиммбетричное положение зубовидного отростка С2. При функциональной рентгенографии шейного отдела позвоночника щель сустава Крювелье расширялась свыше 6 мм. При ФКТ у больных с 3 видом повреждения отмечалась избыточная ротация атланта относительно аксиса в обе стороны. Показатель атланто-аксиальной ротации превышал верхнюю границу нормы в обе стороны в среднем на 17 градусов.

Для выяснения остаточной стабильности при различных повреждениях краниовертебрального сегмента был выполнен забор 7 краниовертебральных блоков у трупов в возрасте от 36 до 68 лет, смерть которых не была связана с травматическими повреждениями.

У всех блоков при помощи угломера измерялся объем движений в суставе С1-С2 (сгибание-разгибание, ротация, боковой наклон). Для более точного измерения объема движений производилось проведение спиц через С1,С2 позвонки и через основание черепа. Кроме этого у блоков выполнялась рентгенография в положении максимального сгибания и разгибания. На рентгенограммах производился расчет флексионно-экстензионных движений в суставе С0-С1 и С1-С2. Затем на блоках при помощи долота и кусачек наносилось определенное повреждение: перелом основания и шейки зубовидного отростка, перелом дужек С2 позвонка (типичный перелом палача ), перелом палача « атипичный», когда линия перелома проходит наискосок через тело С2 позвонка (диск С2-СЗ мы оставляли интактным), перелом Джефферсона (при этом перекусывалась передняя и задняя дужка атланта в двух местах), перелом затылочного мыщелка и пересечение диска С2-СЗ.

После нанесения этих повреждений все краниовертебральные блоки помещались в машину Zwick (Германия) для проведения нагрузочных тестов. Предварительно через основание черепа и нижнешейные позвонки проводились крестообразно спицы, которые фиксировались в кольцах аппарата Илизарова. Блок фиксировался в машине, так, что нагрузка приходилась на краниовертебральный отдел в передне-заднем направлении.

При проведении нагрузочного теста производилась регистрация нагрузки и ее графическая запись. Усилие менялось со скоростью 15 мм в минуту. По оси абцисс регистрировалось усилие в ньютонах. По оси ординат регистрировалось степень смещения в миллиметрах. При этом основное внимание уделялось минимальной силе нагрузки, при которой происходило

смещение позвонков более чем на 20 мм. До и после нагрузочного теста проводилась рентгенография блоков ВЫВОДЫ ПО ЭКСПЕРИМЕНТУ:

1. При любом повреждении верхнешейного отдела позвоночника, когда нет дислокации позвонков, краниовертебральный сегмент обладает остаточной стабильностью.

2. К наиболее нестабильным повреждениям относятся переломы зубовидного отростка 2 и 3 типа и переломы типа «палача» типичного и атипичного типа.

3. К наиболее стабильным повреждениям относятся повреждение диска С2-СЗ и перелом затылочного мыщелка.

4. В среднем усилие в 250 Н при различных повреждениях краниовертебрального сегмента вызывает опасную дислокацию позвонков и сдавление спинного мозга.

5. При переломе или повреждении краниовертебрального сегмента, не сопровождающемся дислокацией позвонков, показана фиксация шейного отдела головодержателем с налобным фиксатором или гало-аппаратом. При дислокации позвонков показано ее устранение и открытое стабилизирующее оперативное вмешательство.

При костных повреждениях мы широко применяли при лечении гало-аппарат. Его преимущество заключается в обеспечении жесткой стабилизации шейного отдела позвоночника в сочетании с возможностью динамической коррекции, при сохранении подвижности больного.

В ряде случаев, если смещение устранить не удавалось, мы практиковали проведение спицы через остистый отросток С2 позвонка. Спица фиксировалась в скобе, которая крепилась к штангам гало-аппарата при помощи репонирующего устройства. Такая конструкция позволяла существенно повысить точность репозиции, что особенно важно при застарелых повреждениях.

Чаще всего гало-аппарат использовался нами при переломах зубовидного отростка С2 позвонка (18 больных). Переломы во всех случаях сопровождались трансдентальным вывихом или подвывихом атланта. Во всех случаях достигнута репозиция и консолидация отломков в правильном положении. В 4 случаях, при застарелых переломах проводилась спица через остистый отросток С2 позвонка (рис.1). Полная консолидация наступала в среднем через 4 месяца

Рис. 1 Перелом зубовидного отростка С2 с передним трансдентальным вывихом атланта. А - до лечения, Б - репозиция в гало-аппарате, В -сращение перелома в правильном положении

У 13 больных гало-аппарат использовался при переломах дужек С2 позвонка (перелом «палача»), У 12 больных перелом сопровождался спондилолистезом тела С2 кпереди. Во всех случаях достигнута хорошая репозиция и консолидация в правильном положении. Средний срок сращения составил 4 месяца.

У 3 больных гало-аппарат использовали при подвывихе С2 позвонка. В двух случаях подвывих устранен в гало- аппарате, в котором больные находились в течение 2,5 месяцев. Затем после снятия аппарата иммобилизация была продолжена до 4 недель в головодержателе из

А

Б

В

вспененного полиэтилена, во третьем случае в аппарате подвывих удалось устранить частично, вторым этапом больному был произведен задний спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.

У 2 больных гало-аппарат успешно использован при эпифезиолизе С2 позвонка. Срок нахождения в аппарате составил 1,5 месяца, затем аппарат был снят, шейный отдел в течении 1,5 месяцев фиксировался головодержателем из вспененного полиэтилена.

У 15 больных с травматическими свежими ротационными подвывихами атланта без повреждения связочных структур было произведено закрытое ручное вправление по методу Рюше - Гютера с последующей фиксацией головодержателем из вспененного полиэтилена на срок 3 недели.

При застарелых ротационных подвывихах атланта, когда вынужденное положение головы сохранялось более 3 месяцев, мы применяли гало-аппарат из двух колец. Производилась тракция по оси позвоночника с ротацией в противоположную от подвывиха сторону. Больные находились в аппарате в течении 4-6 недель. После чего переходили на ношение головодержателя из вспененного полиэтилена. На контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах была выявлена нормализация анатомических взаимоотношений в краниовертебральном отделе. По данной схеме лечились 5 больных. У 5 больных ротационный подвывих наблюдался менее 3 месяцев, им производилось закрытое ручное вправление под наркозом, по методу Рюше-Гютера, с последующей фиксацией головодержателем из вспененного полиэтилена.

У 3 больных гало-аппарат применялся при переломе типа Джефферсона. В аппарате при тракции по оси была достигнута полная репозиция. Консолидация наступила через 4 месяца. В течение 3 месяцев больные находились в аппарате, а затем в течение 1 месяца носили головодержатель из вспененного полиэтилена.

У 5 больных с переломами и вывихами верхнешейного отдела позвоночника наряду с гало-тракцией были проведены стабилизирующие операции. У одного больного стабилизация проводилась системой CCD Cervical (перелом зубовидного отростка 2 типа с передним трансдентальным вывихом атланта, перелом «палача» 3 типа), у одной больной при ложном суставе зубовидного отростка проведена стабилизация системой Apofxx. Двум больным выполнен задний спондилодез проволкой и аутотрансплантатами (вывих С2 и перелом зубовидного отростка С2 2 типа с задним трансдентальным вывихом атланта).

Наиболее часто больные с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника предъявляли жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, особенно выраженные на уровне краниовертебрального перехода, периодическое возникновение при незначительном травмирующем воздействии вынужденного положения головы, резких болей и ограничения движений в шее. Другой характерной жалобой больных с дисплазией краниовертебрального сегмента являлись головные боли и головокружения. Небольшая травма при дисплазии может вызвать декомпенсацию в краниовертебральном сегменте с выраженной клинической симптоматикой, начиная от простого болевого синдрома и кончая синкопальными состояниями. При осмотре всех больных были выявлены признаки диспластического синдрома. По клиническим проявлениям диспластического синдрома мы подразделили всех больных на три группы: в первую группу вошли больные, у которых выявлены признаки дисплазии соединительной ткани, что проявлялось гиперподвижностью всех суставов: коленных, локтевых, пястно-фаланговых, плечевых. У второй группы больных преобладали костные признаки дисплазии. При внешнем осмотре обращало на себя внимание асимметрия лица, надплечий, наклон головы, асимметрия грудной клетки, лопаток, треугольников талии. Часто выявлялся небольшой сколиоз в грудном или поясничном отделе. Характерной чертой являлся неправильный прикус, высокое небо, низкий рост волос на шее сзади.

В третью группу вошли больные, у которых отмечался синдром дисплазии соединительной ткани в сочетании с наличием асимметрий характерных для второй группы.

В неврологическом статусе часто встречалась мозжечковая симптоматика: неустойчивость в позе Ромберга, плохое выполнение координационных проб, адиадохокинез. Многие родители отмечали, что дети плохо переносят езду в транспорте, плохо координированы, не любят участвовать в подвижных играх требующих быстроты и хорошей реакции.

Дисплазия верхнешейного отдела позвоночника была диагностирована у 270 больных. Из них 60 больных было со связочной дисплазией, 180 с костной и костно-связочная дисплазия отмечалась у 30 больных.

У больных со связочной дисплазией на функциональных рент! енограммах отмечалась расширение щели сустава Крювелье свыше 3 мм. При расчете атланто-окципитальной стабильности по методу Ротмана колебание точки на скате превышало 1 мм. При ФКТ в ашанто-окципитальном сегменте регистрировались ротационные движения, а в атлантоаксиальном сегменте ротация превышала верхнюю границу нормы в среднем на 10 градусов.

У больных с костной дисплазией на рентгенограммах выполненных через рот отмечалось: асимметричное положение зубовидного отростка С2 относительно боковых масс атланта, гипоплазия зубовидного отростка, разная величина боковых масс атланта, гипоплазия затылочных мыщелков, незаращение дуги С1 позвонка, гипоплазия атланта, аномалия Киммерле . В большинстве случаев наблюдалось сочетание этих диспластических признаков. Грубые аномалии развития были диагностированы у 25 больных, к ним относится синостоз С1-С2 позвонков, аплазия зубовидного отростка, базилярная импрессия, платибазия, ассимиляция атланта затылочной костью, аномалия «зубовидная» кость. Причем у 5 больных отмечалось сочетание этих аномалий.

Для более тонкой диагностики костных дисплазий мы широко использовали коронарную КТ. При асимметричном положении зубовидного отростка, разной величине боковых масс атланта на функциональных снимках шейного отдела позвоночника нестабильности не выявлялось. Однако при ФКТ обычно регистрировалась ротационная нестабильность атлантоаксиального сочленения, причем ротация увеличивалась в сторону смещения зубовидного отростка на 5 - 8 градусов.

У 30 больных была диагностирована костно-связочная дисплазия. При этом регистрировалась нестабильность краниовертебрального сегмента характерная для больных с чисто связочной дисплазией, а также наблюдались признаки костной дисплазии.

30 больных с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника были обследованы методом функциональной магнитно-резонансной томографии. При этом у 24 больных на уровне краниовертебрального перехода отмечалось значительное утолщение связочных структур. Толщина связок на уровне зубовидного отростка С2 позвонка колебалась от 8 до 12 мм, при средней ширине позвоночного канала 20 мм. При этом соотношение толщины связочных структур к ширине позвоночного канала менялось и составило 1/2- 1/3. Гипертрофия связочных структур на уровне краниовертебрального перехода выявлялась только у больных с дисплазией связочных структур и у больных с костно-связочной дисплазией. При наличии только костной дисплазии гипертрофии связочного аппарата не выявлялось. Возникновение гипертрофии связок в данном отделе мы объясняем компенсаторным утолщением связочных структур, наступающим с целью уменьшения избыточной подвижности в этом, наиболее подвижном участке позвоночника. У всех больных с гипертрофией связочных структур на уровне краниовертебрального сегмента определена внутричерепная гипертензия, что указывало на нарушение ликвородинамики за счет сужения ширины позвоночного канала на этом уровне.

При исследовании больных с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника были получены следующие данные: у пациентов с костной дисплазией, из 180 человек у 120 при УЗДГ была выявлена асимметрия линейной скорости кровотока от 30 до 80 %. При поворотах головы обычно регистрировалось умеренное экстравазальное воздействие на кровоток по позвоночным артериям. Наличие асимметрии кровотока мы объясняем гипоплазией одной из позвоночных артерий, что подтверждалось данными аксиальной КТ, при которой выявлялся разный диаметр отверстий позвоночных артерий на уровне С1-С2 позвонков. При эхо-энцефалографии у 15 больных выявлено повышенное внутричерепное давление.

В группе больных со связочной дисплазией при УЗДГ позвоночных артерий асимметрии линейной скорости кровотока не определялось. Из 60 больного у 57 было выявлено грубое экстравазальное воздействие по обеим позвоночным артериям при поворотах головы в стороны. При эхо-энцефалографии у 43 было зарегистрировано повышенное внутричерепное давление. Это объясняется тем, что при связочной дисплазии отмечается выраженная нестабильность краниовертебрального сегмента, которая приводит к перерастяжению позвоночных артерий при ротации головы, их рефлекторному спазму за счет раздражения периартериального симпатического сплетения. Кроме этого, расширение щели сустава Крювелье и гипертрофия связочных структур на уровне краниовертебрального перехода приводит к нарушению ликвородинамики и внутричерепной гипертензии.

В третьей группе из 30 больных с костно-связочной дисплазией при УЗДГ у 21 пациента была выявлена асимметрия линейной скорости кровотока от 30 до 50% , которая сочеталась с грубым экстравазальным воздействием при ротации головы в стороны.

При эхо-энцефалографии у 14 больных выявлено повышенное внутричерепное давление. В этой группе сочетание костной дисплазии со связочной приводило к сочетанию нарушений из первой и второй группы.

При наличии признаков блокировки в атланто-аксиальном сегменте, что проявлялось вынужденным положением головы, болями и ограничением движений в шейном отделе проводилось ее устранение по методу Рюше-Гютера, болевой синдром обычно сразу устранялся, уходило вынужденное положение головы и ограничение движений в шее. На контрольных рентгенограммах после устранения блокировки при костной и костно-связочной дисплазии у больных сохранялась асимметрия в атланто-аксиальном сегменте. При связочной дисплазии асимметрия устранялась. Затем шейный отдел фиксировался головодержателем из вспененного полиэтилена на 2- 3 недели, и далее больной обучался изометрической лечебной гимнастике для укрепления мышечно-связочного аппарата. Если у больных в клинической картине преобладали боли без признаков блокировки, обусловленные чаще нестабильностью мы рекомендовали периодическую разгрузку шейного отдела головодержателем из вспененного полиэтилена в течении 2-3 часов в день, хороший эффект при этом давал пневматический тракционный головодержатель, занятия ЛФК, курс массажа шейной и воротниковой области. Проводился курс физиотерапевтического лечения - электрофорез с тримекаином на воротниковую область.

При наличии в клинической картине синдрома позвоночной артерии, мы обычно рекомендовали постоянное ношение головодержателя повышенной жесткости с дополнительным налобным фиксатором в течении 3 - 4 недель, затем переход на более редкое ношение 3-4 часа в день. Широко применялись периартериальные новокаиновые блокады позвоночной артерии, по предложенной нами методике, если при функциональной допплерографии регистрировалось грубое или выраженное экстравазальное воздействие. Проводился электрофорез эуфиллина на воротниковую зону -10 -12 процедур.

При синдроме внутричерепной гипертензии применялось легкое вытяжение шейного отдела позвоночника в положении разгибания головы грузом 2 -3 кг. Вытяжение проводилось по 20 - 30 мин ежедневно, в

течении 7 - 10 дней, с последующей разгрузкой шейного отдела головодержателем из вспененного полиэтилена в течении 3-4 часов. Назначалась медикаментозная терапия: аминалон, трентал.

Оперативное лечение проведено 3 больным (аплазия зубовидного отростка С2, зубовидная кость и инклинация зубовидного отростка в большое затылочное отверстие).

У двух больных с костной кривошеей нами была впервые применена методика коррекции искривления при помощи гало-аппарата (мальчик 7 лет и девочка 6 лет). В обоих случаях получен хороший косметический результат.

Основной целью генетического исследования явилось изучение наличия, а также характера и значимости генетических факторов в возникновении краниовертебральной дисплазии (КВД) в Московском регионе. Для достижения этой цели были поставлены следующие основные задачи:

1.Определить тип наследования КВД.

2.Определить вклад генетических и средовых факторов в структуру подверженности к развитию КВД.

3.Определить популяционную и семейную частоты КВД в Московском регионе.

4.Выявить ассоциации КВД с признаками общей дисплазии соединительной ткани (ПОДСТ) как факторов, указывающих на предрасположение к возникновению КВД.

Исследования выполнены на основе обследования 104 семей больных КВД. Обследовались обратившиеся к ортопеду больные (пробанды, т.е. лица, первыми попавшие в поле зрения исследователя) и родственники I степени родства (родители и сибсы, т.е. родные братья и сестры). Всего обследовано 288 человека, среди которых: пробандов-104, родственников I степени родства - 184. Среди 104 пробандов в 30 случаях имели место семейные случаи, а в 74 случаях - спорадические, т.е. единичные случаи в семье. В

семейных случаях кроме пробанда в 4 семьях - больны мать и отец; в 6 -мать и сибс; в 20 - мать. Отбор семей носил случайный характер.

Для определения популяционной частоты КВД, а также клинических проявлений признаков общей дисплазии соединительной ткани (ПОДСТ) было проведено безотборное ортопедическое обследование 2696 детей в г. Москве, в том числе 200 детей в возрасте от 3 до 6 лет в детских садах и 2496 школьников в возрасте от 7 до 16 лет.

При диагностике заболевания учитывались жалобы больного на головные боли, головокружения, боли в шейном отделе позвоночника.

При обследовании использовались: функциональные снимки шейного отдела позвоночника; снимки С] через рот; функциональная и коронарная компьютерная томография краниовертебрального сегмента, метод ультразвуковой допплерографии позвоночных артерий, эхо- энцефалография.

Генетический анализ осуществлялся с применением генеалогического метода (изучение заболевания в семье), генетико-эпидемиологического метода (оценка распространенности заболевания в популяции), генетико-математаческих методов (сегрегационного анализа и компонентного разложения фенотипической дисперсии). На каждую семью составлялась специально разработанная информационная карта, с помощью которой осуществлялась формализация признаков. Значение относительной доли пораженных среди родственников получено определением показателей отягощения повторными случаями заболевания среди родственников пробанда. Проводилось сопоставление частоты повторных случаев заболевания среди родственников пробандов с популяционной частотой.

Для оценки частоты ПОДСТ у пробандов, их родственников и в популяции изучались следующие 15 признаков: 1 .Высокое небо

2.Асимметрия лица

3. Асимметрия надплечий

4.Асимметрия лопаток

5. Асимметрия треуголь ников талии 6 Аномалии прикуса 7.Микрогнатия 8!Наклон головы

9.Воронкообразная грудная клетка

Ю.Сколиоз

11 .Плоскостопие

12.Гиперподвижность суставов конечностей

13.Гиперподвижность шеи

14.Повышенная потливость

15.Низкий рост волос на голове.

Полученные результаты укладываются в рамки мультифакториальной модели. По данным обследования можно сказать, что предрасположение к КВД может быть охарактеризовано как мультифакториальное наследование, т.е. оно обусловлено совместным действием генетических и средовых факторов, среди которых заметно превалирует т.н. «материнский эффект» (36%), а также имеет место влияние случайных средовых факторов. Выявлено достаточно выраженное генетическое предрасположение (коэффициент наследуемости - 47%).

Проведенные исследования возрастных изменений структурных компонентов краниовертебрального отдела позвоночника на 17 краниовертебральных блоках от новорожденного до 67 лет выявили ряд особенностей: первое - это позднее, по сравнению с другими отделами окостенение. У новорожденных передняя дуга атланта представлена полностью хрящевой тканью. Эти особенности могут служить предпосылкой развития патологических процессов в нем. Кроме того, неравномерность толщины передней и задней дуг атланта в зоне переднего и заднего бугорков они толще, эти участки также являются наиболее уязвимыми. В первый год жизни между зубом и телом позвонка и в остистом отростке сохраняется хрящевая прослойка. Эта прослойка является уязвимым местом при

краниовертебральной патологии, так как она не может удерживать движения и головы кпереди. При позднем сращении зуба аксиса с телом может происходить атланто-аксиальная дислокация.

Вторая особенность - наличие менискоидной ткани в суставах краниовертебрального отдела. Причем менискоидная ткань одних суставов переходит в менискоидную ткань других и представляет собой единый анатомо-функциональный комплекс. При резких не координированных движениях, а также при ослаблении капсульно-связочного аппарата менискоидная ткань может ущемляться и таким образом является морфологическим субстратом клинических проявлений блокировки сустава головы. Близость периневральных образований и крупных кровеносных сосудов может служить предпосылкой развития нервных и сосудистых расстройств.

Третья особенность - состояние структуры гиалинового хряща суставов. Отмечены дегенеративно-дистрофические процессы

развивающиеся с возрастом, иногда эти процессы выявляются уже в возрасте 20-30 лет, что способствует развитию патологических процессов.

Четвертая особенность - это состояние костных структур. Так с возрастом выявляется истончение кортикального слоя, истончение костных балочек и увеличение межбалочных пространств. Кроме этого, нарушается целостность кортикальной пластинки. Наличие зон просветления костного матрикса свидетельствует о нарушении обменных процессов. Особенную опасность представляют эти процессы в области прикрепления связок и мышц.

Пятая особенность - возрастные изменения структуры связок с возрастом . Волокнистые элементы утолщаются за счет увеличения пучков коллагеновых волокон, которые становятся более плотными. Соединительнотканные прослойки из рыхлой соединительной ткани с обилием кровеносных сосудов замещаются жировой тканью. Эластические волокна также утолщаются и общая подвижность, эластичность и растяжимость и связок

Ил Г •'> I \'>|

Б .! 1' I \ ( !'. ну ' \ |)г 1

'."/П ! К (

нарушается. Кроме того, связки с возрастом подвергаются оссификации и грубеют, кровеносные сосуды запустевают, ухудшая питание связочных структур.

Шестая особенность - отмечено нарушение сосудистой стенки позвоночной артерии, которое может происходить с возрастом.

Мы наблюдали 6 больных с ревматоидным полиартритом, у которых было диагностировано поражение краниовертебрального сегмента. Перед поступлением их под наше наблюдение они лечились у ревматолога от 6 месяцев до 24 лет

5 больных получало консервативное лечение, им было рекомендовано ношение головодержателя из вспененного полиэтилена с дополнительным налобным фиксатором в течении 4-5 часов в день, изометрическая лечебная гимнастика. Параллельно больные получали лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (вольтарен, диклофенак). Болевой синдром быстро купировался, Был оперирован один больной 47 лет с ревматоидным поражением верхнешейного отдела позвоночника, у которого развились признаки миелопатии. В связи с этим больной был оперирован, проведен окципитоспондилодез системой Люке

Мы наблюдали 5 больных с выраженной нестабильностью верхнешейного отдела позвоночника на фоне системного заболевания соединительной ткани - синдрома Элерса -Данлоса. Возраст больных был от 5 до 13 лет лет. В неврологическом статусе у одного больного отмечался (девочки 6 лет) спастический тетрапарез. При обследовании больных с синдромом Элерса - Данлоса на функциональных снимках шейного отдела позвоночника были выявлены признаки нестабильности атланто-окципитального и атланто-аксиального сегмента.

У одного больного несовершенным остеогенезом, выявлена инклинация зубовидного отростка в большое затылочное отверстие. У 3 больных с остемиелитом краниовертебрального отдела отмечались боли в шейном отделе позвоночника, ограничение движений и вынужденное

положение головы. У больной с остеомиелитом боковой массы атланта лечение было консервативным. Были назначены антибиотики в течение 2 недель и фиксация шейного отдела позвоночника головодержателем. Фиксация шейного отдела позвоночника осуществлялась 8 недель, Во втором случае остеомиелита С2 позвонка лечение было также консервативным, но более длительным. У больного в течении 5 месяцев функционировал свищ на 2 см. ниже сосцевидного отростка. Больной получил 3 курса антибиотикотерапии и в течении 6 месяцев осуществлялась фиксация шейного отдела головодержателем. На контрольных рентгенограммах и КТ выявлено, что в результате воспалительного процесса анкилозировались боковые атланто-аксиальные суставы. В третьем случае у девочки 12 лет мы столкнулись с последствием остеомиелита С1-С2 позвонков. Больная поступила с жалобами на резко вынужденное положение головы и ограничение движений в шее. При рентгенографии и КТ было диагностировано последствие остеомиелита с ротационной дислокацией атланта, что давало резкий наклон головы. Больной был наложен аппарат для гало-тракции, в котором наклон головы был устранен.

У 3 больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями верхнешейного отдела отмечались выраженные боли в шее, вынужденное положение головы и ограничение движений. Грубые неврологические проявления в виде спастического тетрапареза наблюдались у одного больного с патологическим переломом тела С2 позвонка на фоне миеломной болезни.

У больной с эозинофильной гранулемой С1-С2 позвонков, в результате патологического перелома основания зубовидного отростка наблюдался передний трансдентальный вывих атланта. Больной был наложен аппарат для гало-тракции, в котором достигнуто вправление вывиха. В результате наступила репарация костных фрагментов в правильном положении.

Во втором случае у мужчины 45 лет с патологическим переломом тела С2 позвонка и полным вывихом атланта с компрессией спинного мозга и

тетрапарезом первым этапом был наложен гало-аппарат. За счет тракции была достигнута нормализация взаимоотношений С1-С2 позвонков. Вторым этапом больному осуществлен окципитоспондилодез системой CCD Cervical.

В третьем случае мы столкнулись с больших размеров аневризмальной кистой С2 позвонка. Больному был наложен аппарат для гало-тракции. Затем осуществлена операция - удаления кисты. В связи с тем, что данная операция сопровождалась большой кровопотерей, стабилизация позвоночника не производилась. Больной был оставлен в аппарате для гало -тракции. Через 3 недели, после стабилизации состояния больного, ему был выполнен окципитоспондилодез аутотрансплантатом из малоберцовой кости. В результате лечения сформировался хороший костный блок между затылочной костью и задними элементами шейных позвонков.

При костных повреждениях основные трудности для диагностики представляет перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка. У детей перелом может симулировать зона роста, которая располагается в основании зубовидного отростка. В сомнительных случаях лучше прибегнуть в компьютерной томографии или зонографии.

Трудность для диагностики представляет перелом дужек второго шейного позвонка, особенно когда нет большого диастаза между отломками, сломана одна половина дуги или перелом "атипичный", при этом наблюдается также выраженное ограничение движений в шее. Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела в положении небольшого сгибания, что приведет к расхождению отломков и лучшей визуализации линии перелома. В сомнительных случаях необходимо провести аксиальную компьютерную томографию.

Травматический ротационный подвывих атланта следует дифференцировать с диспластическим. При травматическом подвывихе в анамнезе есть четкое указание на значительную травму, после которой сразу развивается вынужденное положение головы и ограничение движений в шее в сочетании с резким болевым синдромом. У больного при ортопедическом

осмотре отсутствуют признаки диспластического развития (асимметрия лица, надплечий, треугольников талии, лопаток, гиперподвижность суставов). На рентгенограммах шейного отдела позвоночника нет признаков костной дисплазии краниовертебрального сочленения.

Диагностика костной дисплазии верхнешейного отдела позвоночника в ряде случаев представляет определенные трудности. Прежде всего ее надо дифференцировать ее от ротационного подвывиха. При костной дисплазии у больного наблюдается асимметрия лица, надплечий, треугольников талии, лопаток, неправильный прикус, высокое небо. При клиническом осмотре объем движений в шейном отделе позвоночника в пределах нормы. На рентгенограммах выполненных через рот отмечается совпадение суставных поверхностей боковых атланто-аксиальных суставов.

Застарелый ротационный подвывих может симулировать остеоид-остеома, располагающаяся, в основном, в корне дуги позвонка. Мы наблюдали троих больных (9, 14 и 19 лет) с болями в шейном отделе позвоночника и вынужденным положением головы. У всех на рентгенограмме через рот отмечалось асимметричное положение зубовидного отростка С2. На обычных рентгенограммах очага остеоид-остеомы не было видно. Однако при компьютерной томографии у них было выявлен очаг опухоли, располагающееся в корне дуги, в двух случаях в С4 позвонке и во втором случае в С5 позвонке. У всех преобладал ночной характер болей и локальная болезненность на уровне опухоли. Все больные были оперированы, выполнено удаление очага опухоли.

У больных с патологией краниовертебрального сегмента со стойким болевым синдромом и повышенным внутричерепным давлением в сочетании с вынужденным положением головы по показаниям необходимо обследовать головной мозг, поскольку похожую клинику могут давать кисты и опухоли, расположенные в стволе головного мозга

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При консервативном лечении клинических проявлений дисплазии краниовертебрального отдела позвоночника необходимо использовать комплексное воздействие: разгрузку шейного отдела различными головодержателями, вытяжение шейного отдела позвоночника, массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику, периартериальные новокаиновые блокады позвоночной артерии. Оперативное лечение показано в случаях выраженной нестабильности и неврологической симптоматике. Техника операции заключается в устранении патологического смещения в гало-аппарате и жесткой фиксации с применением металлоконструкций.

2. При лечении травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника следует использовать гало-аппарат, который позволяет жестко фиксировать шейный отдел, закрыто осуществлять вправление вывихов и репозицию переломов и удерживать их до сращения и стабилизации отломков. Гало-аппарат является методом выбора при лечении любой краниовертебральной патологии, если есть дислокация позвонков и требуется жесткая фиксация данного сегмента. Фиксация гало-аппаратом позволяет проводить иммобилизацию шейного отдела до, во время и после открытой операции на краниовертебральном сегменте. 3. После устранения блокировки атланто-аксиального сустава больной не может считаться полностью выздровевшим, поскольку дисплазия краниовертебрального сочленения сохраняется, и блокировка может повториться. Данным больным требуется динамическое наблюдение ортопеда, реабилитолога и невропатолога, а также соблюдение ортопедического режима, регулярное занятие лечебной гимнастикой для укрепления мышечного корсета шейного отдела, лечебная разгрузка шейного отдела головодержателем.

ВЫВОДЫ:

1. Для выявления различных патологических изменений в краниовертебральной области необходимо применять комплекс диагностических методов - рентгенография в специальных укладках, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография позвоночных артерий, эхо-энцефалография. С целью оценки кровотока по позвоночным артериям необходимо использовать ультразвуковую допплерографию позвоночных артерий в покое и в функциональных положениях для выявления вертеброгенного влияния на кровоток при поворотах головы.

2. Краниовертебральная патология чаще всего сопровождается следующими клиническими проявлениями: болевым синдромом, синдромом позвоночной артерии и внутричерепной гипертензией. Диагностика нарушения подвижности краниовертебральной области проводится с использованием функциональных рентгенограмм шейного отдела позвоночника, функциональной компьютерной томографией, функциональной магнитно-резонансной томографии.

3. Дисплазию краниовертебральной области следует отнести к мультифакториальной патологии, т.к. она обусловлена совместным действием генетических и средовых факторов, с превалированием «материнского эффекта» (36%), имеет место влияние случайных средовых факторов. Среди наших больных выявлено выраженное генетические предрасположение (коэффициент наследуемости 47%). Популяционная частота в наших исследованиях краниовертебральной патологии составила 3%.

4. При лечении травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника следует использовать гало-аппарат, который позволяет жестко фиксировать шейный отдел, закрыто осуществлять вправление вывихов и репозицию переломов и удерживать их до сращения и стабилизации отломков. Гало-аппарат является методом выбора при

лечении любой краниовертебральной патологии, если есть дислокация позвонков и требуется жесткая фиксация данного сегмента. Фиксация гало-алпаратом позволяет проводить иммобилизацию шейного отдела до, во время и после открытой операции на краниовертебральном сегменте.

5. При консервативном лечении краниовертебрального отдела позвоночника необходимо использовать комплексное воздействие: разгрузку шейного отдела различными головодержателями, вытяжение шейного отдела, массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику, периартериальные новокаиновые блокады позвоночной артерии. Оперативное лечение показано в случаях выраженной нестабильности и наличия неврологической симптоматики. Техника операции заключается в устранении патологического смещения в гало-аппарате и жесткой фиксации с применением металлоконструкций.

6. Асимметрия в атланто-аксиальном сочленении, а также диспластическая нестабильность краниовертебрального сегмента в подавляющем большинстве случаев является причиной возникновения так называемого ротационного подвывиха атланта. При асимметричном положении зубовидного отростка С2 позвонка за счет эксцентричности точки вращения ротация вправо и влево осуществляется неравномерно, что является пусковым механизмом блокировки атланто-аксиального сочленения. При диспластической нестабильности краниовертебрального сочленения за счет избыточной растяжимости крыловидных и поперечных связок отмечается гиперротация в атланто-аксиальном суставе, что также является пусковым механизмом блокировки данного сустава.

7. После устранения блокировки атланто-аксиального сустава больной не может считаться полностью выздровевшим, поскольку дисплазия краниовертебрального сочленения сохраняется, и блокировка может повториться. Больным требуется динамическое наблюдение ортопеда, реабилитолога и невропатолога, а также соблюдение ортопедического

режима и регулярное занятие лечебной гимнастикой для укрепления мышечного корсета шейного отдела, лечебная разгрузка шейного отдела головодержателем.

8. Морфологической особенностью строения краниовертебральной области является то, что связочные структуры этой области с возрастом грубеют, становятся менее растяжимыми, подвергаются процессам оссификации, кровеносные сосуды в них запустевают, в связочных структурах уменьшается содержание эластических волокон и становится больше коллагеновых. Процесс окостенения краниовертебральной области завершается в последнюю очередь СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Атланто-аксиальная нестабильность при повреждениях связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. №12.1991,- с.6 -11, (соавторы: С.Т.Ветрилэ, Ю.Л.Филиппов).

2. Функциональная компьютерная томография в диагностике повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника // Вестник рентгенологии и радиологии. № 4. 1991,- с. 65 -68, (соавторы: С.Т Ветрилэ, Р.М Черняков, Т.К Болотникова).

3. Клиника, диагностика и лечение повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника.// Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии. Материалы 3 съезда ортопедов и травматологов республики Молдова. Кишинев. 1991,-с. 156- 160, (соавтор: С.Т. Ветрилэ).

4. Диагностика повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков // Тезисы докладов научно -практической конференции детских травматологов и ортопедов, г. Псков 1991,- с. 111 -113 , (соавтор: С.Т. Ветрилэ).

5. Нестабильность краниовертебрального сегмента у детей и подростков // Новое в детской травматологии и ортопедии. Сборник трудов НИИТО им. Г.И. Турнера. Санкт-Петербург. 1992,- с. 114 -116 .

6. Диагностика атланто-окципитальной нестабильности у детей и подростков // Новое в детской травматологии и ортопедии. Сборник трудов НИИТО им. Г.И.Турнера. Санкт-Петербург. 1992,- с. 116 -117 .

7. Застарелые транслигаментозные подвывихи и вывихи атланта у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. №3.1993,- с.64 -71, (соавтор: С.Т.Ветрилэ).

8. Диагностическая ценность миелосцинтиграфии при некоторых повреждениях и заболеваниях позвоночника // Вестник рентгенологии и радиологии. №6. 1993,- с. 9 -13, (соавторы: С.Т. Ветрилэ, Э.М Яновская, С.В.Лапкина).

9. Диагностика и лечение повреждений верхнешейного отдела позвоночника // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов СНГ. Ярославль. 1993,-с. 322 - 323 , (соавтор: С.Т. Ветрилэ).

10. Применение гало - аппарата в лечении повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника у детей и подростков // Материалы научно-практической конференции « Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». Санкт-Петербург. 1993,- с. 179 - 180, (соавторы: С.Т Ветрилэ., А.П. Бережной).

11. Нарушение подвижности верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. №2, 1994,- с.28-31, (соавтор: С.Т.Ветрилэ).

12. Диагностическая ценность зонографии и коронарной KT при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. №3. 1994,- с.49-51, (соавторы: С.Т.Ветрилэ, А.К.Морозов).

13. Случай успешного лечения лечения застарелого трансдентального вывиха атланта с помощью гало-аппарата // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. №1-2. 1995,- с.52 -54, (соавтор С.Т.Ветрилэ).

14. Диагностика и лечение повреждений верхнего отдела позвоночника // Материалы 12 съезда травматологов и ортопедов Украины. Киев. 1996,- с. 205 -206, (соавтор: С.Т.Ветрилэ).

15 . Дисплазия верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков // тезисы докладов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». Железногорск. 1995,- с. 30 - 31.

16. Лечение повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника методом гало-тракции // Материалы 4 съезда травматологов и ортопедов республики Молдова. 1996.- с.87-88, (соавтор: С.Т. Ветрилэ).

17. Применение гало-аппарата при повреждениях и заболеваниях шейного отдела позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1996,-№3. С. 31-35, (соавтор: С. Т. Ветрилэ).

18. Патогенез головокружений при дисплазии верхнешейного отдела позвоночника // Материалы 20 научно- практической конференции детских травматологов и ортопедов г.Москвы. Тезисы докладов. 1997.- с. 23 - 24.

19. Аномалии развития и дисплазии верхнешейного отдела позвоночника (клиника, диагностика и лечение) // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова 1997,- № 1. С .62 - 67, (соавтор: С.Т. Ветрилэ).

20. К вопросу о диагностике и лечении ротационного подвывиха

атланта // Материалы совещания детских травматологов и ортопедов России. «Лечение и реабилитация детей инвалидов с ортопедической и ортопедо -неврологической патологией на этапах медицинской помощи». Санкт -Петербург. 1997,- с.32 - 33.

21. Коррекция и стабилизация повреждений различных отделов позвоночника с использованием гало - аппарата, системы "Stefee", стержня Люке // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. 1997,- с.709, (соавторы: С.Т.Ветрилэ, A.A. Кулешов).

22. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. 1997, - с. 725, (соавтор: А.Е. Палатов).

23. Современная лучевая диагностика повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника // пособие для врачей. Москва. 1997, -31 стр., (совторы: С.Т.Ветрилэ, А.К Морозов, А.Л.Корначев).

24. Чрезмерная подвижность на уровне верхних шейных сегментов позвоночника у детей и подростков - норма или патология? // Материалы 21 конференции детских травматологов и ортопедов г. Москвы. 1998 , - с.22 -

24. (соавтор: А.Е. Палатов).

25. Болевой синдром в шейном отделе позвоночника у детей и подростков с краниовертебральной патологией // Материалы научной конференции : «Вертебрология - проблемы, поиски, решения». Москва 1998, - с. 112-113, (соавтор: А.Е.Палатов).

26. Хирургическое лечение травматических повреждений различных отделов позвоночника // Материалы конференции «Повреждения и заболевания позвоночника и суставов». Минск. 1998, - с.148 - 151, (соавторы: С.Т Ветрилэ., А.А Кулешов, А.К.Борисов).

27.Популяционно-генетические исследования дисплазии краниовертебральной области // Всероссийская конференция: наследственные заболевания скелета. 1998, - с.21, (соавторы: С.Т Ветрилэ, В.К Ильина, Е.М Меерсон, В .Я. Брускина).

28. Состояние микроциркуляции у пациентов с аномалиями и дисплазиями краниовертебральной области // Материалы конференции «Биомеханика 98», 1998, - с. 149, (соавторы: А.И. Крупаткин, А.Е Палатов).

29. Применение метода треморометрии для выбора оптимального положения головы при лечебной фиксации шейного отдела позвоночника головодержателем у пациентов с аномалиями и дисплазиями краниовертебральной области // Материалы конференции «Биомеханика 98», 1998, - с. 187, (соавторы: А.Е Палатов, А.Ф. Жиляев).

30. Клиническое значение аномалии Киммерле // Матералы совещания детских травматологов и ортопедов России. 1999, - Ростов - на-Дону. С 58, (соавторы: С.Т. Ветрилэ, А.Е.Палатов).

31. Клиническое значение гипертрофии связочного аппарата на уровне краниовертебрального сегмента // Материалы совещания детских травматологов - ортопедов России. 1999,- Ростов-на Дону. С. 59.

32. Генетические аспекты краниовертебральной патологии // «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем», Материалы четвертой конференции посвященной 10-летию центра на базе 10 ГКБ, Москва 1999, - с. 126-127, (соавторы: С.Т.Ветрилэ, В.К.Ильина, Е.М.Меерсон, В.Я.Брускина).

33. О патогенезе повышения внутричерепного давления у детей и подростков при краниовертебральной патологии // журнал «Вопросы нейрохирургии» № 1,2000, - с 16-19, (соавторы: С.Т. Ветрилэ, А.К Морозов, В.В.Банаков).

34. Сравнительная оценка методов диагностики нестабильности верхнешейного отдела позвоночника // Сборник тезисов конференции «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» 20-21 апреля 2000, - с. 122-123.

35. К вопросу о правомочности диагноза «ротационный подвывих // «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Санкт-Питербург 2000, - с. 36-37, (соавтор: С. Т. Ветрилэ).

36. Применение гало-аппарата в хирургии шейного отдела позвоночника // тезисы докладов научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Курган, 2000, - с. 40, (соавтор: С.Т. Ветрилэ).

37. Хирургическая тактика при повреждениях шейного отдела позвоночника // материалы научно-практической конференции травматологов и ортопедов Республики Беларусь «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Том 2. С. 17-20.2000, (соавтор: С.Т Ветрилэ).

38. Клиника и современная диагностика генетически обусловленной патологии верхнешейного отдела позвоночника // Пособие для врачей. Москва 2000,- 23 стр., (соавторы: С.Т Ветрилэ., В.К Ильина., Е.М Меерсон., ВЛ.Брускина).

39. Использование доплеровской флоуметрии у детей и подростков при аномалиях развития и дисплазиях краниовертебральной области // Материалы 3 конференции «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицине» 2000, - с.26., (соавторы: С.Т Ветрилэ., А.И. Крупаткин, А.ЕЛалатов).

40. Эффективность гало-тракции в хирургии шейного отдела позвоночника // журнал «Вопросы нейрохирургии». № 1, 2001, - с.15-19, (соавтор: С.Т Ветрилэ).

41. Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 2000, - №2. стр. 45-50, (соавторы: С.Т Ветрилэ., А.К Борисов., А.А Кулешов., В.В. Швец).

42. Клиника, диагностика и лечение повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника // Пособие для врачей. Москва 2001, -28 стр., (соавтор: С.Т. Ветрилэ).

43. Современная диагностика и лечение повреждений и заболеваний краниовертебральной области // Методические рекомендации. Москва. 2001, - 30 стр., (соавторы: С.Т Ветрилэ., А.К.Морозов).

44. Особенности диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника // Материалы 5 городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» Москва. Октябрь 2002, - Часть II. С.275-277, (соавторы: С.В.Юндин, С.'Г.Ветрилэ).

45. Сосудистые нарушения при краниовертебральной патологии у детей и подростков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова . №5,

2002, - том 102. С. 6 - 9, (соавторы: С.Т Ветрилэ, Н.А Еськин, А.И Крупаткин, А.Е.Палатов).

46. Остаточная стабильность краниовертебрального сегмента при его различных повреждениях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002,-№1. С.25-29, (соавторы: С.Т Ветрилэ, Н.С. Гаврюшенко).

47. Хирургическое лечение детей и подростков с повреждениями позвоночника // Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России 29-30 мая. 2002, - Светлогорск.. С. 65-66, (соавторы: С. Т Ветрилэ, С.В. Юндин).

48. Экспериментальное исследование повреждений верхнешейного отдела позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России. 18-20 сентября 2002,- Новоссибирск.. Тезисы докладов, т.1, С.84.

49. Использование современных технологий при диагностике и лечении повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника. // VII съезд травматологов-ортопедов России. 18-20 сентября. 2002,- Новосибирск. Тезисы докладов т.1. С.85, (соавторы: С.Т Ветрилэ, С.В Юндин).

50. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 55-летию Центральной больницы №4 МПС. 2003,- с.73-75 (соавтор: С.В. Юндин).

51. Хирургическое лечение детей и подростков с повреждениями шейного отдела позвоночника // XVI научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов г. Москвы по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей. 2003, - с. 23, (соавторы: С. В. Юндин, С. Т. Ветрилэ).

52. Лечение повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника // Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». Москва. РУДН. 2003, - с.239-240, (соавторы: С. Т. Ветрилэ, С.В Юндин).

53. Ошибки, осложнения и трудности в диагностике лечении краниовертебральной патологии у детей и подростков // Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения». Волгоград. Сентябрь 2003,- с.200-201, (соавтор:

С. Т. Ветрилэ).

54. Механизм повреждения связочного аппарата краниовертебральной области и их влияние на кровоток в позвоночных артериях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2004, - №3. С. 30-35.

55. Лечение больных с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника // Материалы симпозиума с международным участием // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника 2004, - с.44-46, (соавтор: С.Т Ветрилэ., А.Е. Палатов).

56. Лечение больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника // Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и

заболевания шейного отдела позвоночника. 2004, - с.46-48. (соавтор: С.Т. Ветрилэ).

57.Асимметрия в атланто-аксиальном сочленении // Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника 2004, - с.48 - 51, (соавтор: С.Т. Ветрилэ).

58. Генетический анализ краниовертебральной дисплазии // Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника». 2004, - с. 57-59, (соавтор: В.К.Ильина).

59. Экспериментальное моделирование повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника. 2004 , - с.62-65.

Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 9.02.2005 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 150 экз. Бумага «Снегурочка» 1,5 печ.л. Заказ 89

РНБ Русский фонд

2005-4 47787

2111

2 Т ! • \

Краниовертебральная область-это место перехода позвоночника в череп.Она охватывает два верхних шейных позвонка - атлант и аксис и базальную часть затылочной кости.Повреждения и заболевания верхнешейного отдела позвоночника на основании данных литературы и наших собственных, подразделяются на 5 групп: 1. травматические повреждения; 2. аномалии развития и дисплазии; 3. воспалительные поражения 4. поражение верхнешейного отдела позвоночника на почве системных заболеваний.5. опухоли и метастатические поражения По данным литературы повреждения верхнешейного отдела позвоночника составляют до 20% от всех повреждений шейного отдела.Повреждение I и II шейных позвонков у детей по данным литературы составляет от 1,9 до 6,7%. В литературе применимо к детскому возрасту описывают в основном следующие повреждения: ротационный подвывих атланта, транслигаментозный подвывих, перелом зубовидного отростка, вывих головы [52, 53, 131, 135,215].Аномалии развития в краниовертебральной области весьма разнообразны.В зависимости этиопатогенеза аномалии развития различают три основные группы [80, ПО, 147]: 1. агенезия или гипоплазия одной из частей позвонка; 2. нарушения слияния частей позвонка; 3. нарушения сегментации позвоночника.Костно-суставной аппарат краниовертебральной области отличается большим разнообразием локальных аномалий развития. К наиболее частым нарушениям строения этой области относится изменение числа образующих её костных элементов. Среди таких количественных изменений в первую очередь выделяют увеличение числа костных элементов - манифестацию затылочного позвонка (проатлант) или уменьшение числа этих элементов слияние атланта с затылочной костью или аксисом (в форме ассимиляции или конкресценции). Одни из указанных аномалий не проявляются клинически в течении всей жизни, другие создают серьезную патогенетическую ситуацию и требуют оперативного лечения [79, 81, 87, 227].Наиболее часто встречаются следующие костные нарушения в развитии крашювертебралыюй области: манифестация затылочного позвонка, базилярная импрессия, кондилярные гипоплазии, ассимиляция атланта, аплазия дуги атланта, блок С1-С2, асимметричная сегментация С1-С2, зубовидная кость, дисплазия, гипоплазия, аплазия зуба С2, spina bifida, блок С2-СЗ [57]. Дисэмбриональные аномалии в этой пограничной зоне возникают в том случае, если затылочные склеротомы не срастаются нормально или дужки первого позвонка не развиваются как структуры, отдельные от прилежащих затылочных склеротомов [58, 84, 157, 169].Следующей патологией верхнешейного отдела позвоночника является воспалительное поражение краниовертебралыюго сегмента. Наиболее часто наблюдается поражение данного отдела при ревматоидном артрите. По данным ряда авторов, при ревматоидном артрите наблюдается поражение верхнешейного отдела позвоночника в 30% случаев [145, 181]. За счет аутоиммунной деструкции связочных структур развивается нестабильность данного отдела. За счет деструкции поперечной связки зубовидный отросток отходит от передней дуги атланта. При сгибании головы отхождение зубовидного отростка увеличивается, что может привести к сдавлению спинного мозга. При длительно текущем ревматоидном артрите, вокруг зубовидного отростка могут образоваться воспалительные гранулемы, что является дополнительным компремирующим фактором. Реже патология верхнешейного отдела позвоночника встречается при болезни Бехтерева [114, 185, 190]. Воспалительная деструкция верхнешейного отдела позвоночника специфического и неспецифического характера встречается крайне редко [186, 189].Следующей нозологией, при которой встречается патология верхнешейного отдела позвоночника, являются системные заболевания, при которых нарушен обмен соединительной ткани. К этим заболеваниям относится синдром Элерса-Данлоса, муколипидоз и ряд других [134, 225].При этой патологии за счет нарушения синтеза коллагена нарушен обмен соединительной ткани, это приводит к нестабильности суставов, в том числе и верхнешейного отдела позвоночника.Опухоли и опухолеподобные заболевания верхнешейного отдела позвоночника встречаются редко и являются сложной проблемой и для диагностики и для лечения.Говоря о методах диагностики повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника, необходимо отметить, что краниовертебральный переход является наиболее труднодоступным участком человеческого тела для исследования. Для визуализации черепнопозвоночного сегмента, прежде всего необходима рентгенография в специальных укладках, т.к. на прямых снимках на него наслаивается изображение лицевого скелета, а на боковых латеральные отделы средней и задней черепной ям, наружные отделы основания черепа [7, 8, 38].Для выявления и более правильной оценки анатомических взаимоотношений в краниовертебральном сегменте широко в настоящий момент используется компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография позвоночных артерий.Лечение повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника представляет собой трудную задачу. Сначала остановимся на лечении травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника.Суть лечения заключается в устранении дислокации и создании условий для стабилизации данного сегмента.В связи с этим необходимость разработки принципов диагностики и стратегии нейроортопедического лечения больных с повреждениями и заболеваниями краниовертебралыюго сегмента является актуальной проблемой.Цель исследования: Повышение точности диагностики и эффективности лечения больных с краниовертебральной патологией на основе применения современных диагностических методов и новых технологий.Задачи исследования 1. Изучение и описание особенностей клинических проявлений краниовертебральной патологии у детей и подростков и у взрослого контингента больных.2. Совершенствование методик обследования больных с краниовертебральной патологией, создание алгоритмов диагностики у данной категории больных.3. Улучшение методов консервативного и оперативного лечения больных с повреждениями и заболеваниями крапиовертебрального сегмента.4. Определение роли и значения гало-тракции в лечении больных с патологией верхнешейных позвонков.5.Определение значения генетического фактора в диспластических поражениях краниовертебральной области 6 Проведение морфологического исследования краниовертебралыюго сегмента в возрастном аспекте.7 Определение остаточной стабильности при экспериментальном моделировании различных повреждений верхнешейных позвонков.Положения, выносимые на защиту 1. Система диагностики и лечения больных с различными повреждениями и заболеваниями краниовертебральной области с использованием современных методов обследования и лечения. Классификация нестабильности краниовертебрального сегмента.2. Ротационный подвывих атланта - является синдромом, наблюдающимся при различных формах краниовертебральной дисплазии. Генетический фактор является ведущим в формировании краниовертебральной дисплазии.Краниовертебральная дисплазия передается в основном по женской линии (материнский эффект 36%), коэффициент наследуемости 47%.Популяционная частота краниовертебральной дисплазии составляет 3%.3. Методом выбора при лечении повреждений и дислокаций верхнешейного отдела позвоночника является гало-аппарат, который позволяет жестко фиксировать шейный отдел, закрыто осуществлять вправление и репозицию переломов и вывихов и удерживать их до сращения и стабилизации. Галоаппарат является методом выбора при лечении любой краниовертебральной патологии, если есть дислокация позвонков и требуется жесткая фиксация данного сегмента. Фиксация гало-аппаратом позволяет проводить иммобилизацию шейного отдела до, во время и после открытой операции на краниовертебралыюм сегменте.Научная новизна 1. Усовершенствованы методики диагностики краниовертебральной патологии. Предложена методика определения ротационной нестабильности и гипомобилыюсти по функциональной компьютерной томографии.Разработана новая классификация нарушения подвижности краниовертебрального сегмента. Предложена методика коронарной компьютерной томографии для более точного изучения строения краниовертебралыюй области. Дана оценка нарушения кровообращения в системе позвоночных артерий при различных повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника. Предложена методика выполнения функциональной магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника. Установлен механизм нарушения ликвородинамики у больных со связочной дисплазией краниовертебрального сегмента.2. Разработан алгоритм диагностики и лечения при различных повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника.3. Установлено, что генетическая природа асимметрии в атланто-аксиальном сочленении, а также диспластическая нестабильность краниовертебрального сегмента в подавляющем большинстве случаев являются причиной возникновения так называемого «ротационного подвывиха атланта».Выявлен тип наследования данной патологии 4.Усовершенствованы методы консервативного лечения при различных повреждениях и заболеваниях краниовертебрального сегмента. Детально разработана и усовершенствована методика гало-тракции при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника. Выработаны четкие показания для оперативной стабилизации верхнешейного отдела позвоночника с использованием современных металлоконструкций.5. Изучена морфологическая картина изменений в краниовертебралыюй области в возрастном аспекте и выявлены их характерные особенности 6. Экспериментально определена остаточная стабильность в краниовертебральном сегменте при различных повреждениях.Практическая значимость работы 1. Усовершенствована методика диагностики краниовертебралыюй патологии с использованием функциональной компьютерной томографии, коронарной компьютерной томографии, функциональной магнитнорезонансной томографии. Разработана новая классификация нарушения подвижности краниовертебрального сегмента.2. Разработан алгоритм диагностики и лечения различной краниовертебралыюй патологии.3. Усовершенствованы методы консервативного и оперативного лечения больных с поражениями верхнешейного отдела позвоночника.Усовершенствована методика гало-тракции при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника, что позволило в ряде случаев избавить больных от тяжелых дскомпрессивно-стабилизирующих операций.4. Выявлена популяционная частота и тип наследования краниовертебралыюй дисплазии.5. Выявлены и описаны особенности морфологического строения краниовертебралыюй патологии в возрастном аспекте.6. Установлена остаточная стабильность верхнешейного отдела позвоночника при различных повреждениях в эксперименте и ее практическое значение для выбора метода лечения.Апробация работы Результаты исследований доложены на международных конференциях, симпозиумах, съездах: 6 съезд травматологов и ортопедов СНГ (1993 год), конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» г.Железногорск (1995),4 съезд травматологов и ортопедов республики Молдова (1996), 20 научно-практическая конференция детских травматологов и ортопедов г. Москвы (1997), совещание детских травматологов и ортопедов России, г. Санкт-Петербург (1997), 6 съезд травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород (1997), 21 научнопрактическая конференция детских травматологов и ортопедов г. Москвы (1998), конференция «Повреждения и заболевания позвоночника и суставов», Минск (1998), совещание детских травматологов и ортопедов России, Ростов-на-Дону (1999), конференция молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии, Москва, ЦИТО (2000), конференция детских травматологов и ортопедов России, Санкт-Петербург (2000), научно-практическая конференция травматологов и ортопедов республики Беларусь (2000), 3 конференция «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицине, Москва (2000), международный конгресс «Травматология и ортопедия: современность и будущее, Москва (2003), совещание детских травматологов и ортопедов России, г.Светлогорск (2002), 7 съезд травматологов и ортопедов России, г. Новосибирск (2002), 13 научно-практическая конференция SICOT(2002), 15 научно-практической конференция SICOT (Гавана, 2004 г.), конференция « Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника, Москва ЦИТО (2004 г.).Объем и структура диссертации Диссертация состоит из 8 глав, введения, литературного обзора, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 119 рисунками, 21 таблицами. Литературный обзор состоит из 227 источников, из которых 105 иностранных.

ВЫВОДЫ:

1. Для выявления различных патологических изменений в краниовертебральной области необходимо применять комплекс диагностических методов - рентгенография в специальных укладках, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография позвоночных артерий, эхо-энцефалография. С целью оценки кровотока по позвоночным артериям необходимо использовать ультразвуковую допплерографию позвоночных артерий в покое и в функциональных положениях для выявления вертеброгенного влияния на кровоток при поворотах головы.

2. Краниовертебральная патология чаще всего сопровождается следующими клиническими проявлениями: болевым синдромом, синдромом позвоночной артерии и внутричерепной гипертензией. Диагностика нарушения подвижности краниовертебральной области проводится с использованием функциональных рентгенограмм шейного отдела позвоночника, функциональной компьютерной томографией, функциональной магнитно-резонансной томографии.

3. Дисплазию краниовертебральной области следует отнести к мультифакториальной патологии, т.к. она обусловлена совместным действием генетических и средовых факторов, с превалированием «материнского эффекта» (36%), имеет место влияние случайных средовых факторов. Среди наших больных выявлено выраженное генетические предрасположение (коэффициент наследуемости 47%). Популяционная частота в наших исследованиях краниовертебральной патологии составила 3%.

4. При лечении травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника следует использовать гало-аппарат, который позволяет жестко фиксировать шейный отдел, закрыто осуществлять вправление вывихов и репозицию переломов и удерживать их до сращения и стабилизации отломков. Гало-аппарат является методом выбора при лечении любой краниовертебральной патологии, если есть дислокация позвонков и требуется жесткая фиксация данного сегмента. Фиксация гало-аппаратом позволяет проводить иммобилизацию шейного отдела до, во время и после открытой операции на краниовертебральном сегменте.

5. При консервативном лечении краниовертебрального отдела позвоночника необходимо использовать комплексное воздействие: разгрузку шейного отдела различными головодержателями, вытяжение шейного отдела, массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику, периартериальные новокаиновые блокады позвоночной артерии. Оперативное лечение показано в случаях выраженной нестабильности и наличия неврологической симптоматики. Техника операции заключается в устранении патологического смещения в гало-аппарате и жесткой фиксации с применением металлоконструкций.

6. Асимметрия в атланто-аксиальном сочленении, а также диспластическая нестабильность краниовертебрального сегмента в подавляющем большинстве случаев является причиной возникновения так называемого ротационного подвывиха атланта. При асимметричном положении зубовидного отростка С2 позвонка за счет эксцентричности точки вращения ротация вправо и влево осуществляется неравномерно, что является пусковым механизмом блокировки атланто-аксиального сочленения. При диспластической нестабильности краниовертебрального сочленения за счет избыточной растяжимости крыловидных и поперечных связок отмечается гиперротация в атланто-аксиальном суставе, что также является пусковым механизмом блокировки данного сустава.

7. После устранения блокировки атланто-аксиального сустава больной не может считаться полностью выздровевшим, поскольку дисплазия краниовертебрального сочленения сохраняется, и блокировка может повториться. Больным требуется динамическое наблюдение ортопеда, реабилитолога и невропатолога, а также соблюдение ортопедического режима и регулярное занятие лечебной гимнастикой для укрепления мышечного корсета шейного отдела, лечебная разгрузка шейного отдела головодержателем.

8. Морфологической особенностью строения краниовертебральной области является то, что связочные структуры этой области с возрастом грубеют, становятся менее растяжимыми, подвергаются процессам оссификации, кровеносные сосуды в них запустевают, в связочных структурах уменьшается содержание эластических волокон и становится больше коллагеновых. Процесс окостенения краниовертебральной области завершается в последнюю очередь

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Краниовертебральная область относится к одному из наиболее трудно диагностируемых участков человеческого тела. Применяемые ранее методики рентгенологического исследования в настоящее время не могут удовлетворить специалистов, занимающихся диагностикой и лечением повреждений и заболеваний позвоночника. При стандартном рентгенологическом исследовании на краниовертебральную область наслаивается лицевой скелет, затылочная кость, которые существенно затрудняют диагностику. Кроме этого, применяемые методики не отражают функциональное состояние верхнешейного отдела позвоночника. Предлагаемые в методических рекомендациях обследования позволяют существенно расширить уровень диагностики.

Все повреждения и заболевания краниовертебрального сегмента делятся на 5 групп:

1. травматические повреждения

2. диспластические поражения

3. воспалительные поражения

4. поражения при системных заболеваниях

5. опухоли и опухолеподобные заболевания

Травматические повреждения подразделяются на костные и связочные. При костных повреждениях наиболее часто встречаются переломы зубовидного отростка С2 позвонка, переломы дужек С2 позвонка, перелом атланта типа Джефферсона, подвывихи и вывихи С2 позвонка, ротационные подвывихи атланта, эпифезиолиз зубовидного отростка С2. При связочных повреждениях наблюдаются три вида разрыва связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника: 1 тип - одностороннее повреждение крыловидной связки, 2 тип - одностороннее повреждение крыловидной связки в сочетании с повреждением поперечной, 3 тип - двустороннее повреждений крыловидных связок в сочетании с повреждением поперечной.

При диспластических поражениях краниовертебрального сегмента наиболее часто встречаются:

1. Костная дисплазия, к которой относятся базилярная импрессия, зубовидная кость, аплазия зубовидного отростка, синостоз С2-СЗ позвонков, а также более легкие диспластические изменения -асимметричное положение зубовидного отростка, наклон зубовидного отростка, гипоплазия зубовидного отростка, гипоплазия атланта, разный угол боковых атланто-аксиальных и атланто-окципитальных суставов, гипоплазия затылочных мыщелков и др.

2. Связочная дисплазия, которая выражается в избыточной подвижности всех суставов, в том числе и шейного отдела позвоночника и на этом фоне наблюдается нестабильность краниовертебрального сегмента.

3. Костно-связочная дисплазия, сочетание двух форм.

При ревматоидном артрите наблюдается аутоиммунная деструкция связочного аппарата краниовертебрального сегмента, что проявляется выраженной нестабильностью в атлантоаксиальном сегменте.

Поражение верхнешейного отдела позвоночника при системных заболеваниях, наблюдается при таких заболеваниях как: синдром Элерса-Данло, муколипидоз и др.

Различают два основных вида нарушений подвижности краниовертебрального сегмента: нестабильность и гипомобильность.

При описании нарушения подвижности с биомеханической позиции следует придерживаться следующей классификации :

1. Атланто-окципитальная а. Флексионно-экстензионная в.Ротационная с.Сочетанная

2.Атланто-аксиальная а.Флексионно-экстензионная в. Ротационная с. Сочетанная

3. Комбинированная (при которой диагностируется атланто-окцинитальная и атланто-аксиальная форма нарушении подвижности)

Рентгенологическое обследование больного обычно включает в себя выполнение рентгенограмм в боковой проекции, проведение функциональных снимков шейного отдела позвоночника. Обязательно выполняется снимок через открытый рот. При отсутствии компьютерной томографии можно прибегнуть к зонографии верхнешейного отдела позвоночника, при этом во время сагиттальной зонографии ориентиром служит остистый отросток С2 позвонка, а при осуществлении фронтальной зонографии ориентиром служит наружный слуховой проход.

При анализе функциональных снимков шейного отдела позвоночника проводится расчет подвижности атланто-аксиального сегмента по методу Ротмана. Суть метода заключается в следующем: проводится линия через середину передней и задней дуги атланта. Точкой маркируется вершина ската. Затем опускается перпендикуляр к первой линии, проходящей через заднюю поверхность передней дуги атланта. В норме расстояние между точками на скате относительно перпендикуляра не должно превышать 1 мм, при сгибании и разгибании, если расстояние больше, то это свидетельствует о нестабильности.

Кроме этого на функциональных снимках шейного отдела позвоночника необходимо проводить измерение ширины сустава Крювелье. Как известно, в норме ширина сустава у взрослых 2 мм, у детей 4 мм. Расширение щели сустава более этих показателей свидетельствует о нестабильности.

Необходимо проводить расчет флексионно-экстензионных движений в краниовертебральном сегменте по следующей методике: проводится линия, проходящая по нижнему краю затылочной кости и нижнему краю затылочных мыщелков. Вторая линия проводится через середину передней и задней дуги атланта, третья по нижнему краю тела С2 позвонка. При подсчете углов в положении сгибания и разгибания в норме объем движений в атланто-окципитальном суставе составляет 13 градусов, в атланто-аксиальном суставе - 17 градусов (общий объем движений 30 градусов).

Для более подробного изучения краниовертебральной области используется КТ в различных модификациях. Прежде всего, применяется аксиальная томография. Срезы выполняются в строго нейтральном положении от основания затылочной кости до нижнего края С2 позвонка. Толщина срезов составляет 5 мм.

Следующей широко применяемой методикой является ККТ. При этом обследовании пациент укладывается на живот, голова пациента разгибается и укладывается подбородком на специальную подставку. Срезы выполняются во фронтальной плоскости, параллельно телам позвонков. Коронарная компьютерная томография позволяет четко визуализировать весь краниовертебральный сегмент и изучить особенности анатомического строения затылочных мыщелков, атланта и аксиса.

Для оценки ротационной подвижности краниовертебрального сегмента применяется ФКТ. Пациент при этом укладывается на спину, выполняется обзорная скенограмма шейного отдела позвоночника, затем прицельно выполняются срезы на уровне основания затылочной кости, атланта и аксиса. После этого послойно проводятся срезы от затылочной кости до второго шейного позвонка при условии максимальной ротации головы пациента вправо и затем влево. При подсчете углов ротации используются следующие костные ориентиры: затылочные мыщелки, передний и задний бугорок атланта, остистый отросток и середина тела аксиса.

В норме объем ротационных движения в атланто-аксиальном суставе составляет 35-40 градусов. Разница в ротации направо и налево не превышает 3 градуса. Ротационные движения в атланто-окципитальном суставе практически отсутствуют и составляют не более 2-3 градусов. Если показатели превышают указанные нормы, то это свидетельствует о нестабильности, если они меньше, то о гипомобильности в атланто-аксиальном сегменте.

Для более детальной визуализации краниовертебрального сегмента используется МРТ. Проводится стандартная сагиттальная томография в анатомическом режиме и в режиме миелографии (Т1 и Т2). Перед выполнением сагиттального среза выполнялся одиночный аксиальный срез, по которому производится корректировка сагиттальных срезов. Для изучения взаимоотношения костных и связочных структур в положении сгибания и разгибания применяется функциональная магнитно-резонансная томография. Методика проведения этого исследования заключается в следующем : сначала проводится стандартная сагиттальная томография, затем под затылок больного подкладывается поролоновая подушка, за счет чего шейный отдел позвоночника сгибается кпереди, проводится одиночный аксиальный срез, по которому корригируются сагиттальные номограммы. Затем подушка подкладывается под плечи, за счет чего шейный отдел разгибается. Проводятся сагиттальные срезы по той же программе. После этого проводится измерение ширины позвоночного канала и толщины связочных структур на уровне краниовертебрального перехода. Ширина позвоночного канала составляет в среднем 20 мм на уровне С1-С2, толщина связочных структур составляет в среднем 5 мм.

Диагностика повреждений верхнешейного отдела позвоночника проводится по определенной схеме. Сначала выполняется снимок в боковой проекции и рентгенограмма через открытый рот. В неясных случаях прибегают к функциональным снимкам шейного отдела позвоночника. Причем свежее повреждение не является абсолютным противопоказанием для выполнения функциональных снимков, наоборот в ряде случаев они являются решающими для установки диагноза.

В случае застарелого повреждения краниовертебрального сегмента выполнение функциональных снимков шейного отдела позвоночника является обязательным и необходимым, поскольку на обычных рентгенограммах соотношение позвонков может быть нормальным, а при сгибании и разгибании взаимоотношения могут существенно меняться.

При костных повреждениях краниовертебрального сегмента для установки диагноза обычно достаточно рентгенографии в боковой проекции и снимка через открытый рот. Однако, если есть возможность или возникают трудности при чтении рентгенограмм лучше прибегать к стандартной компьютерной томографии проводимой в аксиальной проекции с последующей фронтальной и сагиттальной реконструкции. При наличии неврологической симптоматики обязательно выполнение магнитно-резонансной томографии или миелографии.

Переломы зубовидного отростка бывают трех типов по классификации Anderson: 1 тип - перелом верхушки зубовидного отростка, второй тип - перелом шейки и третий тип — перелом основания зуба. На рентгенограммах линия перелома обычно хорошо различима , но если есть какие-то сомнения лучше выполнять компьютерную томографию в аксиальной проекции. У детей при закрывшейся зоной роста в области основания зубовидного отростка может наблюдаться эпифезиолиз .

При застарелых повреждениях, особенно при переломах зубовидного отростка рекомендуется проведение коронарной компьютерной томографии для лучшей оценки формирования костной мозоли. KT позволяет на 1- 1,5 месяца раньше увидеть формирование костной мозоли, за счет более высокой разрешающей способности данного обследования.

Перелом дужек С2 позвонка может быть «типичным «, когда линия перелома проходит через корень дуги, в этом случае диагностика не вызывает трудностей. Однако перелом может быть «атипичным», когда линия перелома идет наискосок через тело. В данном случае линия перелома не видна на обычных рентгенограммах, для диагностики необходимо применять аксиальную КТ.

При переломах атланта наиболее информативен снимок через рот, рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции и аксиальная КТ. Чаще наблюдается изолированный перелом передней или задней дуги. В тяжелых случаях наблюдается классический растрескивающийся перелом атланта типа Джефферсона, когда ломается передняя и задняя дуга в двух местах и боковые массы атланта смещаются кнаружи.

Диагностика различных по виду повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника основывается на выполнении функциональных снимков шейного отдела позвоночника, рентгенографии через открытый рот и данных функциональной компьютерной томографии.

При одностороннем повреждении крыловидной связки (1 вид повреждения) на функциональных рентгенограммах шейного отдела позвоночника при максимальном сгибании ширина сустава Крювелье не превышает 3 мм. На рентгенограммах через рот отмечается асимметричное положение зубовидного отростка атланта, причем последний смещается в противоположную сторону от поврежденной связки. При ФКТ при повреждении правой крыловидной связки атланто-аксиальная ротация увеличивается влево, а при разрыве левой крыловидной связки - вправо., в среднем показатель атланто-аксиальной ротации возрастает в сторону противоположную от поврежденной связки на 13 градусов, по сравнению с ротацией в том же сегменте в здоровую сторону.

При одностороннем повреждении крыловидной связки в сочетании с разрывом поперечной связки (2 вид повреждения ) на снимке через рот отмечается смещение зубовидного отростка С2 в сторону неповрежденной крыловидной связки, на функциональных снимках при сгибании отмечается расширение щели сустава Крювелье от 4 до 6 мм. При ФКТ атланто-аксиальная ротация увеличивается в противоположную сторону от поврежденной крыловидной связки в среднем на 15 градусов.

При 3 виде повреждения диагностируется двусторонний разрыв крыловидных связок в сочетании с повреждением поперечной связки. Данный вид повреждения приводит к значительной нестабильности краниовертебрального сегмента. На функциональных снимках шейного отдела позвоночника отмечается расширение щели сустава Крювелье более 6 мм, на снимке через рот отмечается асимметричное положение зубовидного отростка. При ФКТ отмечается избыточная ротация в обе стороны. Показатель атланто-аксиалыюй ротации превышает норму в обе стороны в среднем на 17 градусов.

Дисплазия краниовертебрального сегмента бывает трех видов : связочная, костная и костно-связочная.

У больных со связочной дисплазией на функциональных рентгенограммах отмечается расширение щели сустава Крювелье более 4 мм. При расчете атланто-окципиталыюй стабильности по методу Ротмана колебание точки на скате превышает 1 мм. При ФКТ в атланто-окципитальном сегменте отмечаются ротационные движения в пределах 7-8 градусов, а в атланто-аксиальном сегменте ротация превышает норму в среднем на 10 градусов. При этом у больных выявляется гиперподвижность всех суставов на фоне общей дисплазии связочного аппарата.

У больных с костной дисплазией на рентгенограммах выполненных через рот отмечается: асимметричное положение зубовидного отростка С2 позвонка относительно боковых масс атланта, гипоплазия зубовидного отростка, разная величина боковых масс атланта, гипоплазия затылочных мыщелков, незаращение дуги С1 позвонка, гипоплазия атланта, аномалия Киммерле. Грубые аномалии развития в виде синостоза С2-СЗ позвонков, аплазии зубовидного отростка, зубовидной кости, базилярной импрессии, платибазии, ассимиляции атланта наблюдаются относительно редко.

Для более тонкой диагностики костных дисплазий мы широко применяли ККТ, которая позволяет убрать проекционные наслоения и более точно диагностировать вид дисплазии.

На функциональных рентгенограммах при гипоплазии зубовидного отростка, гипоплазии атланта и затылочных мыщелков выявляется атланто-окципитальная и атлапто-аксиальная флексионно-экстензионную нестабильность. При ФКТ наблюдается незначительная ротационная нестабильность, ротация превышает нормальные показатели на 4-8 градусов.

При асимметричном положении зубовидного отростка, разной величине боковых масс атланта на функциональных снимках шейного отдела нестабильности не выявляется. Однако при ФКТ регистрируется ротационная нестабильность атланто-аксиального сочленения, причем ротация увеличивается в сторону смещения зубовидного отростка на 5-8 градусов.

При не заращении дуги С1 позвонка, регистрируется флексионно-экстензионная нестабильность атланто-аксиального сегмента. Ротационной нестабильности при этой форме дисплазии не отмечается.

При грубых аномалиях развития, например, ассимиляции атланта затылочной костью, выявляется выраженная сочетанная нестабильность атланто-аксиального сегмента, при сгибании - расширение щели сустава Крювелье свыше 6 мм. При ФКТ регистрируется ротационная нестабильность этого же сегмента. В атланто-окципиталыюм суставе при ассимиляции движения отсутствуют.

При аплазии зубовидного отростка С2 позвонка наблюдается выраженная комбинированная нестабильность краниовертебрального сегмента. На функциональных снимках шейного отдела позвоночника отмечается колебание точки на скате более 6 мм. При ФКТ регистрируются ротационные движения в атланто-окципитальном суставе в пределах 8 градусов. В атланто-аксиальном сегменте при сгибании и разгибании шейного отдела отмечается смещение атланта относительно аксиса, что приводит к значительному сужению позвоночного канала.

При базилярной импрессии и платибазии выявляется атланто-окцпипитальная гипомобильность в сочетании с атланто-аксиальной сочетанной нестабильностью.

У больных с костно-связочной дисплазией наблюдается нестабильность краниовертебрального сегмента характерная для больных со связочной дисплазией, а также наблюдается наличие признаков костной дисплазии.

При МРТ исследовании у больных со связочной дисплазией на уровне краниовертебрального перехода отмечается значительное утолщение связочных структур. Толщина связок достигает 12 мм при ширине позвоночного канала 20 мм. При этом у больных отмечается нарушение ликвородинамики и развитие внутричерепной гипертензии за счет сужения ширины позвоночного канала на этом уровне.

При диагностике ревматоидного поражения верхнешейного отдела позвоночника используется функциональная рентгенография шейного отдела, снимок через рот, ККТ и ФКТ. При этом на снимке через рот выявляется сужение суставных щелей боковых атланто-аксиальных суставов. На функциональных снимках отмечается расширение щели сустава Крювелье свыше 3 мм и признаки флексионно-экстензионной нестабильности атланто-аксиального сегмента. При ФКТ отмечается ротационная гипомобильность атланто-аксиального сегмента. При МРТ исследовании отмечается воспалительная инфильтрация связочных структур на уровне краниовертебрального сегмента.

При обследовании больных с синдромом Элерса-Данло на функциональных снимках шейного отдела позвоночника выявляются признаки нестабильности атланто-окципитального и атланто-аксиального сочленения. Колебание точки на скате при подсчете по методу Ротмана составляет от 3 до 6 мм. Щель сустава Крювелье расширяется при сгибании от 6 до 13 мм. Может наблюдаться гиперлордоз шейного отдела и запрокидывание зубовидного отростка кзади. При ФКТ регистрируются ротационные движения в атланто-окципиталыюм сегменте в пределах 7 градусов, в атланто-аксиальном суставе выявляется значительная ротационная нестабильность, ротация в обе стороны превышает границу нормы на 10-14 градусов.

При лечении костных повреждений верхнешейного отдела позвоночника рекомендуется применять гало-аппарат. Его преимущество заключается в обеспечении жесткой стабилизации шейного отдела позвоночника в сочетании с возможностью динамической коррекции при сохранении мобильности больного.

Гало-аппарат состоит из кольца и четырех или более стержней, посредством которых, кольцо крепится к костям свода черепа. Стержни внедряются в пределах наружной кортикальной пластинки в области проекции теменных и лобных бугров. Кольцо при помощи четырех телескопических штанг и системы шарниров соединяется с корсетом. Корсет может быть гипсовым или из полимерных материалов. При проведении корригирующих воздействий необходимо использовать гипсовый корсет, когда необходима только фиксация - можно использовать корсет их полимерных материалов. В ряде случаев, когда необходимо выполнение ротационных движений в гало-аппарате, применяется два кольца: одно крепится к костям свода черепа, другое располагается выше и прикрепляется к штангам аппарата. Между собой кольца соединяются деротационным устройством. Такая конструкция позволяет выполнять корригирующие воздействия в трех плоскостях. В ряде случаев, если смещение устранить не удается, практикуется проведение спицы через остистый отросток С2 позвонка.

Спица фиксируется в скобе, которая крепится к штангам гало-аппарата при помощи репонирующего устройства. Такая конструкция позволяет существенно повысить точность репозиции, что особенно важно при застарелых повреждениях.

Темп тракции шейного отдела позвоночника определяется индивидуально, в зависимости от ощущений больного и составляет от 0,5 до 3 см. в сутки и прекращается при достижении репозиции или вправления.

Чаще всего гало-аппарат используется при переломах зубовидного отростка С2 позвонка. Перелом часто сопровождается трансдентальным вывихом или подвывихом атланта. С помощью гало-аппарата удается добиться консолидации перелома в правильном положении. Полная консолидация наступает в среднем через 3,5-4 месяца, аппарат держится 2,5-3 месяца

Успешно гало-аппарат используется при переломах дужек С2 позвонка (перелом палача). Обычно перелом сопровождается спондилолистезом тела С2 кпереди. При помощи гало-аппарата достигается хорошая репозиция и консолидация в правильном положении. Средний срок консолидации составляет 3,5-4 месяца. Аппарат держится 2,5-3 месяца

При подвывихе и вывихе С2 позвонка вправить дислокацию с помощью гало-аппарата удается при свежем повреждении, при застарелой дислокации рекомендуется проводить открытое оперативное вмешательство задним или передним доступом с применением металлоконструкций.

Гало-аппарат успешно используется при эпифезиолизе С2 позвонка. В гало-аппарате смещение устраняется, голова выводится в правильное положение. Срок нахождения в аппарате составляет 1-1,5 месяца, затем аппарат снимается , шейный отдел в течении 1-1,5 месяцев фиксируется головодержателем из вспененного полиэтилена.

У больных с травматическими свежими ротационными подвывихами атланта без повреждения связочных структур рекомендуется производить закрытое ручное вправление по методу Рюше - Гютера , с последующей фиксацией головодержателем из вспененного полиэтилена на срок 3 недели.

При застарелых ротационных подвывихах атланта, когда вынужденное положение головы сохранялось более 3 месяцев, рекомендуется применять гало-аппарат из двух колец. Производится тракция по оси позвоночника с постепенной ротацией в противоположную от подвывиха сторону. По ходу тракции и ротации производится КТ, по достижению вправления больные находятся в аппарате в течении 4 -5 недель. После чего аппарат снимается, и больной переводится на ношение головодержателя из вспененного полиэтилена. Головодержатель при изготовлении моделируется при выведении головы в правильное положение. Кроме этого в течении 2-3 недель проводится разработка движений в шейном отделе позвоночника по следующей схеме: пациенту в положении сидя проводилось вытяжение шейного отдела петлей Глиссона грузом 2-3 кг. В момент вытяжения проводятся ротационные движения в течении 15 -30 мин. Фиксация головодержателем осуществляется в течении 4-5 недель.

При свежих повреждениях связочного аппарата краниовертебрального сегмента лечение начинается с разблокировки краниовертебрального сегмента путем закрытого ручного вправление по методу Рюше - Гютера. После этого проводятся функциональные снимки шейного отдела и ФКТ верхнешейного отдела для уточнения объема повреждения связочных структур. Срок фиксации Шейного отдела зависит от объема повреждения связок, проводится иммобилизация головодержателем из вспененного полиэтилена на срок: при 1 виде повреждения (односторонее повреждение крыловидной связки) 4-5 недель, при 2 виде (разрыв поперечной связки в сочетании с крыловидной) на срок

10 - 12 недель, при 3 виде повреждения связок ( двусторонний разрыв крыловидных связок в сочетании с повреждением поперечной связки) фиксация проводится в течении 3 месяцев с последующим рентгенконтролем.

Лечение застарелых повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника представляет собой определенные сложности, поскольку застарелые повреждения связочных структур плохо регенерируют и восстанавливаются, что приводит к хронической нестабильности. Длительная иммобилизация практически не эффективна.

При различных по объему повреждениях связочных структур возникает выраженная нестабильность краниовертебрального сегмента, что па рентгенограммах проявляется асимметричным положением зубовидного отростка С2 позвонка относительно боковых масс атланта, несовпадением и разной шириной боковых атланто-аксиальных суставов, расширением щели сустава Крювелье.

Опыт показал, что попытки вправления и устранения дислокации и применение длительных сроков иммобилизации (2-3 месяца) в случае застарелого повреждения связочных структур неэффективны. При повторном обследовании больных рентгенологическим методом и методом ФКТ вновь выявляется несостоятельность связочного аппарата. В то же время наблюдение за этой категорией больных показало, что клинические симптомы могут длительное время не проявляться и быть хорошо компенсированы. Поэтому проводить стабилизирующие операции, при отсутствии выраженных неврологических проявлений нецелесообразно. Лечение должно быть направлено на компенсацию нестабильности и максимальное ее продление. Необходимо подчеркнуть, что консервативные методы лечения должны применяться строго индивидуально, в зависимости от вида повреждения, клинической картины и данных полученных при обследовании.

Если в клинической картине преобладают боли и ограничение движений в шее, то лечение начинается со снятия болей и восстановления нормальных движений в шейном отделе позвоночника. С этой целью используется вытяжение петлей Глиссона асимметричными грузами, больший груз помещают на стороне повреждения крыловидной связки, так как болевой синдром преобладает на этой стороне. Общий вес груза не превышает 3 кг. При 3 виде повреждения вытяжение осуществляется симметричными грузами в положении разгибания головы. По времени, вытяжение проводится в течении 20 - 30 минут , 10-12 дней до снятия болевого синдрома. После вытяжения больные носят головодержатель из вспененного полиэтилена в течение 1 месяца постоянно, а затем 2-3 часа в день в течении 3 месяцев.

Если в клинической картине имелся синдром позвоночной артерии , то используется длительная разгрузка шейного отдела головодержателем из вспененного полиэтилена на срок 4-8 недель (головодержатель носится постоянно и не снимается на ночь). Кроме этого, используется периартериальная новокаиновая блокада позвоночной артерии. Экстравазальное воздействие на позвоночную артерию в значительной степени обусловлено рефлекторным спазмом сосуда, за счет раздражения периартериального симпатического сплетения при избыточной ротации в атланто-аксиальном сегменте. Спазм наиболее выражен в месте перерастяжения сосуда на уровне костного кольца атланта. Подводя новокаин непосредственно к месту динамической компрессии, снимается рефлекторное воздействие. Техника проведения блокады следующая: блокада выполняется на стороне экстравазального воздействия по данным УЗДГ. Ориентиром служит сосцевидный отросток. Отступив от него вниз на 1 см., у наружного края кивательной мышцы делается вкол, игла осторожно вводится на глубину 3-3,5 см., не больше из-за опасности попадания в позвоночную артерию. Вводится 10 - 15 мл. 0,5% раствора новокаина, в новокаин обычно мы добавляли 2,0 но-шпы. Применяется 5- 6 блокад через день, если экстравазальное воздействие регистрируется с одной стороны. Если экстравазальное воздействие выявляется с двух сторон, то проводится по 5 блокад с каждой стороны. Помимо блокад использовалась медикаментозная терапия: трентал, теоникол, АТФ. Широко используется физиотерапия - электрофорез эуфиллина на воротниковую зону 10 - 12 процедур. Применяется массаж шейного отдела и воротниковой зоны. После проведенного лечения всем больным рекомендуется контрольная УЗДГ, при этом у больных регистрируется улучшение показателей - исчезновение или значительное уменьшение экстравазального воздействия.

У больных с повышенным внутричерепным давлением применяется вытяжение шейного отдела позвоночника малыми грузами (1 - 2 кг) в положении разгибания головы. Вытяжение проводится 20 - 30 минут ежедневно, в течение 7-10 дней, в сочетании с разгрузкой шейного отдела головодержателем из вспененного полиэтилена в течении 4 недель постоянно, затем 3-4 часа в день на протяжении 3 месяцев, что достаточно быстро приводит к нормализации внутричерепного давления и ликвидации жалоб на головные боли, тошноту и рвоту по ночам.

На заключительном этапе лечения, после купирования жалоб используется лечебная гимнастика, в основном изометрические упражнения для мышц шеи для укрепления мышечного корсета, а так же динамические упражнения для мышц верхнего плечевого пояса.

Для поддержания компенсации нестабильности верхнешейного отдела после ликвидации клинических проявлений рекомендуется носить головодержатель в течении 2-3 часов в день в течении 3-6 месяцев, ежедневно заниматься лечебной гимнастикой.

Показанием к оперативному вмешательству, является прежде всего наличие неврологических расстройств, в результате компрессии спинного мозга между задней поверхностью зубовидного отростка и задней дугой атланта. Операция должна сводиться к декомпрессии спинного мозга путем устранения дислокации в атланто-аксиальном сегменте с последующей его стабилизацией. По нашему мнению, методом выбора в такой ситуации является наложение гало- аппарата и устранение в нем смещения, с последующим выполнением окципитоспондилодеза.

В остальных случаях лечение больных с застарелым повреждением связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника должно быть консервативным и направлено на компенсацию нестабильности краниовертебрального сегмента. За этими больными должно быть регулярное динамическое наблюдение.

Лечение больных с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника проводится индивидуально, в зависимости от вида дисплазии, клинических проявлений, данных полученных при обследовании.

При наличии признаков блокировки в атланто-аксиальном сегменте, что проявляется вынужденным положением головы, болями и ограничением движений в шейном отделе проводится ее устранение по методу Рюше-Гютера. На контрольных рентгенограммах после устранения блокировки, при костной дисплазии и костно-связочной дисплазии у больных всегда сохраняется асимметрия в атланто-аксиальном сегменте, при связочной дисплазии асимметрия устраняется. Затем шейный отдел фиксируется головодержателем из вспененного полиэтилена на 2- 3 недели, далее больного рекомендовано обучить изометрической лечебной гимнастике для укрепления мышечно-связочного аппарата. Поскольку блокировка в атланто-аксиальном сегменте у больных с дисплазией часто возникает при незначительном травмирующем воздействии больным рекомендуется избегать резких подвижных игр, кувырков, занятий борьбой.

Если у больных в клинической картине преобладают боли без признаков блокировки, обусловленные чаще нестабильностью рекомендуется периодическая разгрузка шейного отдела головодержателем в течении 2-3 часов в день в течении 3-6 месяцев, занятия ЛФК, курс массажа шейной и воротниковой области. Проводится курс физиотерапевтического лечения - электрофорез с тримекаином на воротниковую область.

При наличии в клинической картине синдрома позвоночной артерии, рекомендуется ношение головодержателя повышенной жесткости с дополнительным налобным фиксатором в течении 3-4 недель постоянно, затем переход на более редкое ношение 3-4 часа в день в течении 3-6 месяцев. Широко применяется периартериальная новокаиновая блокада позвоночной артерии, по методике описаной выше, если при УЗДГ регистрируется грубое или выраженное экстравазалыюе воздействие. Блокады выполняются на стороне экстравазального воздействия через день, в количестве 5 - 6, с последующим допплерографическим контролем, Назначается прием трентала в дозировке соответствующей возрасту в течении 4 недель, АТФ1,0 №10. Проводится электрофорез эуфиллина на воротниковую зону - 10 - 12 процедур.

При синдроме внутричерепной гипертензии применяется легкое вытяжение шейного отдела позвоночника в положении разгибания головы грузом 2 -3 кг. Вытяжение проводится по 20 - 30 мин ежедневно, в течении 7 -10 дней, с последующей разгрузкой шейного отдела головодержателем из вспененного полиэтилена в течении 3-4 часов в течении 3 месяцев. Назначается медикаментозная терапия - аминалон, трентал в течение 3-4 недель. Рекомендуется курс массажа воротниковой зоны, электрофорез с эуфиллином на воротниковую область № 10-12.

Лечение больных в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях и достаточно быстро приносит положительный эффект. В случае выраженных клинических проявлений и отсутствия положительной динамики при лечении в амбулаторных условиях больным необходима госпитализация и лечение в стационаре.

Хирургическое лечение проводится больным с аплазией зубовидного отростка С2 позвонка, зубовидной кости, или при дисплазии, вызывающей сдавление спинного мозга. Выполняется первым этапом наложение аппарата для гало - тракции и устранение в нем дислокации.

Вторым этапом производится окципитоспоидилодез с применением металлоконструкций.

У больных с ревматоидным поражением верхнешейного отдела позвоночника в клинической картине преобладают боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях. Таким больным рекомендуется ношение головодержателя из вспененного полиэтилена с дополнительным налобным фиксатором в течении 4-5 часов в день в течение 3-6 месяцев, изометрическая лечебная гимнастика. Одновременно больные получают лечение неастероидными противовоспалительными препаратами (вольтарен, диклофенак). Болевой синдром быстро купируется, однако у больных часто наблюдается ограничение ротационных движений в шее. Им рекомендовано динамическое наблюдение, с осмотром 1 раз в 6 - 8 месяцев. Необходимо подчеркнуть, что нестабильность краниовертебрального сегмента при ревматоидном артрите может привести к миелопатии, поэтому контроль за состоянием больного должен проводиться ортопедом и невропатологом. При выраженной нестабильности атланто-аксиалыюго сегмента и расширении щели сустава Крювелье более 10 мм показана оперативная стабилизация.

При синдроме Элерса - Данлоса в клинической картине преобладают боли в шейном отделе позвоночника. Больным рекомендована разгрузка шейного отдела позвоночника головодержателем с дополнительным налобным фиксатором в течении 3-4 часов в день, в течении 3-6 месяцев в сочетании с изометрической лечебной гимнастикой. Проводится курс электрофореза эуфиллина на воротниковую область. При выраженной нестабильности и неврологической симптоматике возможно проведение стабилизирующих оперативных вмешательств.