Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Компьютерная томография с морфометрией в диагностике и мониторинге лечения при травме шейного отдела позвоночника

На правах рукописи

ПРИПОРОВА Юлия Николаевна

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ С МОРФОМЕТРИЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА

ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 ДГО ?Г!1*

£.и ¡т

Санкт-Петербург 2014

005546587

005546587

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бойков Игорь Валерьевич

Официальные оппоненты:

Себелев Константин Иванович - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова», Министерства здравоохранения РФ, руководитель рентгенологического отделения

Серебрякова Светлана Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая кабинетом МРТ рентгеновского отделения №1 отдела лучевой диагностики ФГБУ ВЦЭРМ МЧС России

Ведущая организация:

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Защита диссертации состоится «25» апреля 2014 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан « /&3> 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совет®/ /

доктор медицинских наук If /

/IУШКУ Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Травматические повреждения шейного отдела позвоночника по данным разных авторов составляют до 10% от общего числа травм позвоночника, из них перелом Q позвонка составляет 6%, а перелом Сп 15-22% (перелом зубовидного отростка - 815%, перелом «палача» - 7%) (Рамих ЭЛ., 2004; Кассар-Пулличино В.Н., Имхоф X., 2009) и до 15 % всех повреждений шейного отдела (Колесов C.B., 2005; Anderson, D.G., 2006). До 85% от всех травматических изменений шейного отдела позвоночника составляет травма нижнешейного отдела позвоночника (Полищук Н.Е. и др., 2001). Различные виды вывихов и подвывихов СШ-СУП позвонков составляют до 50% повреждений шейного отдела позвоночника, в 35% случаев сочетаются с переломами позвонков (Имхоф Г., Хальперн Б., Гернет А., 2011).

Значение травмы шейного отдела позвоночника определяется уникальностью анатомии этой области, здесь находятся жизненно важные структуры (ствол мозга, верхние сегменты спинного мозга, позвоночные артерии), многообразием травматических форм (Полищук Н.Е. и соавт., 2001; Колесов C.B., 2005; Лаптева Н.В., 2006, 2008; Hack! W. et al., 2001; Caroli E. et al., 2005; Hibicher M. et al, 2007), высокой летальностью и грубой инвалидизадией пострадавших (Колесов C.B., 2005; Stabler A. et al., 2001).

Труднодоступность двух первых шейных позвонков для клинического и лучевого исследования являются причиной многочисленных диагностических ошибок. У 10% пациентов возникают неврологические осложнения из-за неадекватного или недостаточного лечения (Лаптева Н.В., 2008). От избирательности и несвоевременности выбора методов лучевой диагностики для оценки повреждений структур шейного отдела позвоночника (повреждение спинного мозга, наличие гематом, смещения и характера переломов тел позвонков, связочного аппарата, стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, повреждения межпозвонковых дисков) зависит тактика, объем хирургического вмешательства. Выбор одного из методов лучевой диагностики не позволяет в полной мере оценить костные и мягкотканые повреждения, осуществить мониторинг послеоперационных изменений, и качества проведенного лечения.

Степень разработанности темы

Применение лучевых методов по отдельности не позволяет охарактеризовать полную картину повреждений. Многие авторы отмечают высокую информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в сочетании с компьютерной томографией (КТ) (Лаптева Н.В., 2008). Однако, несмотря на достаточно большое количество публикаций по проблеме диагностики травмы шейного отдела позвоночника, в том числе с применением КТ и МРТ в до- и послеоперационном периодах, в настоящее время нет единого мнения. Определение изменений спинного мозга, нервных корешков, позвонков, связок, межпозвонковых дисков, окружающих мягких тканей при КТ и МРТ в до- и послеоперационном периодах, оценка адекватности расположения металлоконструкций и качество корпородеза, позволяет судить об эффективности метода лечения и, в конечном итоге, разрабатывать соответствующую тактику ведения больных с различными видами повреждения шейного отдела позвоночника

Существующие вопросы по определению стабильности повреждений по данным КТ в этом отделе не многочисленны, а имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные противоречивы. Отсутствуют чёткие лучевые критерии стабильности, подходы к её установлению зависят от личных предпочтений авторов исходя из разнообразных концепций стабильности по аналогии с другими отделами позвоночника, что не всегда оправдано. Не определены наиболее информативные мор-фометрические показатели, свидетельствующие о нестабильности повреждения.

Цель исследования. Улучшение диагностики травматических изменений шейного отдела позвоночника и контроля эффективности лечения с применением компьютерной томографии и морфометрического анализа.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику компьютерной томографии и морфометрического анализа у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.

2. Выполнить измерение морфометрических показателей пострадавшим и определить наиболее значимые для решения вопроса о наличии нестабильности шейного отдела позвоночника.

3. Определить КТ-семиотику повреждения структур шейного отдела позвоночника по данным морфометрического анализа.

4. Оценить возможности КТ в оценке эффективности оперативного лечения, а также в определении послеоперационных осложнений у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника.

5. Определить место компьютерной томографии в динамическом наблюдении пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника после лечения.

Научная новизна исследования. Оценены возможности КТ с применением морфометрического анализа в выявлении повреждений структур шейного отдела позвоночника и решении вопроса о нестабильности повреждения. Наиболее информативными показателями для определения признаков нестабильности повреждения являются: оценка целостности поперечной связки, используя «правило Б репсе», измерение ширины сустава Крювелье, процент смещения позвонков, используя «метод МсуегсПгщ» и определение угловой деформации в шейном отделе позвоночника.

Определен алгоритм лучевого исследования пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника до и после лечения с использованием компьютерной томографии. Для определения признаков консолидации, уточнения сроков удаления средств наружной фиксации и осуществления контроля стояния фиксирующих металлоконструкций компьютерную томографию у больных с травмой шейного отдела позвоночника целесообразно выполнять ежемесячно в течение 3-4 месяцев после оперативного вмешательства.

Разработаны КТ-кригерии для определения и уточнения тактики лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника с учетом применения методики измерения морфометрических показателей. Суммарное смещение более 7 мм по «правилу Брспсс»; ширина сустава Крювелье более 6мм; процент смещения позвонков более 25%, используя «метод МеуегсПг^», и угловая деформации тела позвонка в шейном отделе позвоночника более 11° свидетельствуют о нестабильности.

Определена КТ-семиотика осложнений лечения пациентов с травмой шейного отдела позвоночника. КТ-мониторинг позволяет: охарактеризовать качество декомпрессии структур дурального мешка и нервных корешков, определить уровень и состоятельность стояния металлоконструкции. Компьютерная томография является высокоинформативным методом лучевой диагностики в определении осложнений, таких как гематомы мягких тканей, несостоятельность корпородеза и интраоперационные переломы позвонков.

Теоретическая и практическая значимость

На основании применения КТ исследования улучшено качество диагностики пациентов с травмой шейного отдела позвоночника.

Показана необходимость применения КТ-морфометрического анализа для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника. Применение КТ-морфометрических показателей позволяет определить стабильность повреждения шейного отдела и, тем самым, определить метод лечения.

Разработаны критерии для определения и уточнения тактики лечения больных с данной патологией. При определении в ходе КТ-исследования с применением мор-фометрических признаков нестабильности показано выполнение комбинированного типа фиксации поврежденного сегмента шейного отдела позвоночника.

Продемонстрирована высокая эффективность применения КТ в послеоперационном периоде для определения осложнений. Выполнение КТ позволяет определить репозицию смещенных тел позвонков, правильности вправления вывихов, визуализировать неудаленные костные отломки, возможные осложнения, в том числе правильность стояния металлоконструкций.

Уточнена этапносгь выполнения контрольных КТ-исследований у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника после лечения. Компьютерную томографию у больных с травмой шейного отдела позвоночника целесообразно выполнять ежемесячно в течение 3-4 месяцев после оперативного вмешательства.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 140 источников, из них 67 отечественных, 73 - зарубежных.

На втором этапе были проанализированы результаты лучевых методов исследования и хирургического лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.

На третьем этапе диссертационного исследования проводили анализ и статистическую обработку полученных результатов.

Клиническая характеристика пациентов. Всего обследовано 127 пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника, находившихся на стационарном обсле-

довании и лечении в клинике нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ с 2007 по 2013 годы.

Лучевые исследования проводили на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики). Возраст пациентов был в диапазоне от 14 до 57 лет. Среди обследованных преобладали мужчины - 95 человек (74,8%), что связано с определённым контингентом больных, находившихся на лечении в военно-медицинском учреждении.

Усовершенствованная методика KT и морфометрического анализа у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.

КТ-исследования проводили в дооперационном, раннем послеоперационном (в течение суток после операции) и позднем послеоперационном (один раз в месяц в течение 3-4 месяцев). Исследования выполняли на сертифицированных аппаратах «Somatom Emotion Duo» (Siemens), «Volume Zoom» (Siemens), Aquillion 64 (Toshiba) относящихся к четвертому поколению компьютерных томографов.

Физико-технические условия исследования на аппаратах SIEMENS: напряжение генерирования рентгеновского излучения - 130 кВ, экспозиция - 85 мАс; толщина томографического среза и шага стола - 2,0 мм; коллимация — 1,5 мм, время ротации -1,0 с, ядра реконструкции - Н 40s medium и B70s very sharp. Физико-технические условия исследования на аппаратах TOSHIBA: напряжение генерирования рентгеновского излучения - 120 кВ, экспозиция - 182 мАс; толщина томографического среза и шаг стола — 2 мм, коллимация — 2 мм, время ротации — 0,5с, ядра реконструкции — Зи 30.

В начале исследования выполняли цифровую топограмму шейного отдела позвоночника в боковой проекции при укладке на шейном подголовнике. Далее выбирали зону сканирования, которая включала область от основания черепа до уровня ТЫ позвонка.

Стандартное исследование проводили по программе C-SPINE (для томографов Siemens) и по программе CERVICAL SPINE (для томографов Toshiba) с толщиной томографического среза 2 мм. Исследования выполняли в аксиальной плоскости с последующим построением реформации изображений в сагиттальной, фронтальной и косой плоскостях. Исследование при малой ширине коллимации позволило в после-

дующем выполнять построение качественных реформации, что помогало получить более объективное представление о характере поражения, важном при планировании оперативного вмешательства.

Всем пациентам при КТ-исследовании были проведены измерения с получением морфометрических показателей, указывающих на стабильность или нестабильность шейного отдела позвоночника, степень компрессии спинного мозга. Этими измерениями явились:

-определение целостности поперечной связки, используя «правило Б репсе» (суммарное смещение латеральных масс С1 позвонка относительно суставных поверхностей Сц позвонка;

- измерение ширины сустава Крювелье;

- измерение асимметричного положения латеральных масс С1 позвонка относительно зубовидного отростка Сп позвонка;

- измерение процента смещения позвонков, используя «метод МеуегсИпя» (отношение расстояния от заднего края тела нижележащего позвонка до заднего края тела вышележащего смещенного позвонка к длине тела смещенного позвонка умноженное на 100 - смещение тела позвонка;

- измерение угловой деформации тел позвонков при выявлении травматического повреждения их передних отделов.

Таким образом, нами усовершенствована методика компьютерной томографии с проведением морфометрического анализа с получением различных показателей у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.

Положения, выносимые на защиту.

1. При травме шейного отдела позвоночника высокоинформативным методом лучевой диагностики является компьютерная томография с выполнением морфометрического анализа, применение которого позволяет определить признаки стабильности или нестабильности, что является определяющим фактором для принятия решения о виде фиксации поврежденного сегмента.

2. Выполнение КТ в послеоперационном периоде позволяет сделать наиболее достоверным заключение об успешности проведенного лечения у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.

3. Применение КТ необходимо всем пострадавшим с травмой шейного отдела позвоночника без предварительного выполнения традиционной рентгенографии.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=127), применением современного метода лучевого исследования (мультиспираль-ная рентгеновская компьютерная томография), а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе клиник нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (циклы «Компьютерная томография», «Рентгенология»).

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии (СПб., 2012, 2013); Невском Радиологическом Форуме (СПб., 2012); заседании Санкт-Петербургского Радиологического Общества (СПб., 2012, 2013); симпозиуме с международным участием «Рунейро -2012» (М., 2012); конференции «Неотложные состояния в вертебрологии » (СПб.,

2013).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, нейрохирургии, военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 10 от 13.12.2013.)

Личный вклад автора. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании целенаправленных исследований. Во всех исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формирование общей цели и задач работы, а также анализ полученных данных.

Автор лично принимал участие во всех КТ - исследованиях 127 пациентов пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.

Результаты комплексного клинико-лучевого обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. Все КТ-исследования, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 журнальных статьи в изданиях, определенных Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ. Положения диссертации легли в основу монографии «Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга» (2012г.). Внедрено три рационализаторских предложения (№ 12789/5 от 07.11.2011, № 13258/6 от 29.10.2012, № 13259/6 от 29.10.2012).

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами ряда кафедр: рентгенологии и радиологии, нейрохирургии.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных 68 и 77 иностранных авторов, приложения. Работа содержит 24 таблицы, 2 схемы, 27 рисунков, 108 отпечатков с компьютерных томограмм.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Результаты клинических и лучевых исследований на этапах до и после лечения заносили в специально разработанную формализованную карту, после чего - в базу данных.

В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; проверку гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовали двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test).

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Microsoft Excel 2003 из пакета Microsoft Office 2003 (Microsoft, США) и пакета прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, США).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты компьютерной томографии у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника в предоперационном периоде

Методом компьютерной томографии в предоперационном периоде обследовано 127 пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.

Исследования выполняли непосредственно при поступлении больного в стационар, в 75% случаев минуя выполнение рентгенографии шейного отдела позвоночника.

При выполнении компьютерной томографии у пострадавших в дооперацион-ном периоде были выявлены повреждения как костных, так и мягкотканных структур шейного отдела позвоночника (таблица 1).

Таблица 1

Структура повреждений шейного отдела позвоночника и количество КТ-исследований, выполненных пострадавшим

Виды повреждений Количество

шейного отдела позвоночника выполненных

КТ-исследований

Переломы мыщелков затылочной кости 1

Повреждение С1 позвонка: 11

Вывихи: 3

-ротационный 2

-транслигаментозный 1

Перелом Джефферсона (оскольчатые переломы 5

дуг С1 позвонка)

Изолированные переломы дуг 2

Трансдентальный переломо-вывих 1

Повреждение Сп позвонка: 28

Перелом зубовидного отростка 12

Перелом тела 8

Перелом «палача» (травматический спондилолистез 8

Сц позвонка)

Продолжение таблицы №1

Вывихи и подвывихи Сш-Суп позвонков: 84

Подвывихи 31

Вывихи: 53

- верховые 21

- сцепившиеся 26

- с высоким стоянием суставных отростков 2

- тотальные 4

• опрокидывающиеся 33

• скользящие 20

Компрессионные и компрессионно-оскольчатые переломы 79

Сщ-Суц позвонков

Изолированные переломы дужек и отростков Сщ-Суц позвон- 3

ков

Повреждение связок 120

Повреждение межпозвонковых дисков 98

Повреждение мягких тканей шеи 94

Из данных таблицы 1 следует, что у большинства обследованных пострадавших с травмой верхнешейного отдела позвоночника выявлено повреждение Сд позвонка. Количество пострадавших с травмой нижнешейного отдела позвоночника превалировало, что в целом коррелирует с литературными данными. В независимости от типа костного повреждения у всех пострадавших было выявлено множество травматических изменений мягкотканных структур, что в очередной раз свидетельствует о нецелесообразности выполнения традиционной рентгенографии при возможности выполнения компьютерной томографии.

У наибольшего количества пострадавших выявлено повреждение нижнешейного отдела позвоночника (68,5%), из которых у 62,2% пациентов отмечалась соче-танная травма в виде компрессионных и компрессионно-оскольчатых переломов тел позвонков с их вывихами или подвывихами. У наименьшего количества (0,8%) - перелом мыщелков затылочной кости и трансдентальный переломовывих С1 позвонка.

В зависимости от вида травмы при постпроцессорной обработке изображений проводили измерения с получением КТ-морфометрических показателей указываю-

щих на стабильность или нестабильность позвоночника, что позволяло нейрохирургам определиться с выбором и объемом оперативного вмешательства, вида фиксации.

При повреждении Сг и Сп позвонков выполняли измерения, позволяющие оценить:

- целостность поперечной связки, используя «правило 8репсе» (суммарное смещение латеральных масс С1 позвонка относительно суставных поверхностей Сп позвонка более 7 мм свидетельствует о разрыве поперечной связки);

- ширина сустава Крювелье (нормальной шириной сустава считается расстояние до 3 мм, расстояние от 3 до 5 мм свидетельствует о надрыве поперечной связки, а более 5-6 мм о полном разрыве поперечной и крыловидных связок);

- асимметричное положение латеральных масс С! позвонка относительно зубовидного отростка Сп позвонка (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пострадавших по видам травмы С1 позвонка в зависимости от полученных КТ-морфометрических показателей (п=11)

Вид повреждения Количество больных (Абс.) Морфометрические показатели

Оценка целостности поперечной связки используя «правило Э репсе» (величина более 7мм) Измерение ширины сустава Крювелье (величина более 3-5мм, более 5-6мм) Выявление асимметричного положения зубовидного отростка Сц позвонка относительно латеральных масс С1 позвонка (наличие)

Ротационный подвывих 2 - - 2

Транслигаментозный вывих 1 - 1 1

Перелом Джефферсона 5 3 3 4

Изолированные 2 - - -

переломы дуг

Трансдентальный 1 1 1

переломо-вывих

Всего 11 3 5 8

Из данных таблицы 2 следует, что у пострадавших с выявленным переломом Джефферсона (5 человек) при проведении КТ-морфометрического анализа было выявлено наибольшее количество показателей указывающих на нестабильность шейного отдела позвоночника: оценка целостности поперечной связки, используя «правило Зрепсе», расширение суставной щели срединного атлантоосевого сустава и выявление асимметричного положения зубовидного отростка Сп позвонка относительно латеральных масс С1 позвонка.

У большинства обследованных пострадавших с травмой С1 позвонка (72,7%) было выявлено асимметричное положение зубовидного отростка Са позвонка относительно латеральных масс С1 позвонка

У пострадавших с выявленным переломом зубовидного отростка (11 человек) при проведении морфомегрического анализа было выявлено наибольшее количество показателей таких как: увеличение ширины сустава Крювелье от 3-до 5мм и асимметричное положение зубовидного отростка Сц позвонка относительно латеральных масс С1 позвонка

У большинства обследованных пострадавших с травмой Сп позвонка (67,9%) было выявлено асимметричное положение зубовидного отростка Сп позвонка относительно латеральных масс С[ позвонка (таблица 3).

У 69,2% пострадавших с травмой верхнешейного отдела позвоночника было выявлено асимметричное положение зубовидного отростка Сп позвонка относительно латеральных масс С] позвонка

Распределение пострадавших по видам травмы Сп позвонка в зависимости от полученных КТ-морфометрических показателей (п=28)

Вид повреждения Количество больных (Абс.) Морфометрические показатели

Оценка целостности поперечной связки используя «правило Эрепсе» (величина более 7мм) Измерение ширины сустава Крювелье (величина от 3 до 5мм/более 5-6мм) Выявление асимметричного положения зубовидного отростка Сп позвонка относительно латеральных масс С] позвонка (наличие)

Перелом зубовидного отростка 12 - 1/- 11

Перелом тела 8 - - 1

Перелом «палача» 8 - - 6

Всего 28 - 1 18

Из данных таблицы 3 следует, что у пострадавших с выявленным переломом зубовидного отростка (11 человек) при проведении морфометрического анализа было выявлено наибольшее количество показателей таких как: увеличение ширины сустава Крювелье от 3 до 5 мм и асимметричное положение зубовидного отростка Сп позвонка относительно латеральных масс С1 позвонка.

При повреждении Сщ - Суп позвонков выполняли следующие измерения: - процент смещения позвонков, используя «метод Меуег<Пп|*» (отношение расстояния от заднего края тела нижележащего позвонка до заднего края тела вышележащего смещенного позвонка к длине тела смещенного позвонка умноженное на 100. Смещение тела позвонка более 25% свидетельствовало о нестабильности шейного отдела позвоночника);

- угловую деформацию тела позвонка при выявлении травматического повреждения передних его отделов (при угловой деформации тела позвонка более 11° в шейном отделе позвоночника повреждение является нестабильным) (таблица 4).

Таблица 4

Распределение пострадавших по видам травмы Сш — Суп позвонков в зависимости от полученных КТ-морфометрических показателей (п=87)

Вид повреждения Количество больных (Абс.) Морфометрические показатели

Измерение процента смещения позвонков (величина смещения более 25%) Оценка угловой деформации тела позвонка (величина более 11°)

Вывихи: 53 30 18

• верховые вывихи 21 - 6

• сцепившиеся вывихи 26 25 10

• с высоким стоянием суставных отростков вывихи 2 1 1

• тотальные вывихи 4 4 1

о опрокидывающиеся вывихи 33 20 18

о скользящие вывихи 20 10 -

Подвывихи 31 27 8

Компрессионные и компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков в сочетании с вывихами и подвывихами 79 57 26

Изолированные компрессионные и компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков 5 - 3

Изолированные переломы дужек и отростков по- 3 -

звонков

Всего 87 57 29

Из данных таблицы 4 следует, что у пострадавших с выявленными компрессионными и компрессионно-оскольчатьгми переломами тел позвонков в сочетании с вывихами и подвывихами (79 человек) при проведении КТ - морфометрического анализа бьио выявлено наибольшее количество показателей указывающих на нестабильность шейного отдела позвоночника: величина смещения тел позвонков составила более 25% и угловая деформация тел позвонков была более 11°.

У пострадавших с выявленными компрессионными и компрессионно-оскольчатыми переломами тел позвонков в сочетании с вывихами и подвывихами (79 человек) при проведении морфометрического анализа было выявлено наибольшее количество показателей указывающих на нестабильность шейного отдела позвоночника: величина смещения тел позвонков составила более 25% и угловая деформация тел позвонков была более 11° (таблица 5).

Таблица 5

Распределение пострадавших с травмой нижнешейного отдела позвоночника в зависимости от полученных КТ-морфометрических показателей (п=87)

Морфометрические показатели Количество больных

Абс. %

Процент смещения тела позвонка «методом Меуегсйпд» (более 25%) 57 65,5

Оценка угловой деформации тела позвонка (более 11°) 29 33,3

Из данных, приведенных в таблице 5, видно, что у большинства (65,5%) пострадавших с травмой нижнешейного отдела позвоночника был выявлен процент смещения тел Сш - Суп позвонков более 25%, у 33,3% пострадавших была выявлена угловая деформация тела позвонка более 11°.

При повреждения мягкотканных структур оценивали изменение высоты межпозвонковых дисков и наличие разрывов, грыж межпозвонковых дисков, утолщение передней и задней продольных связок, утолщение паравертебральных мягких тканей, наличие гематомы в позвоночном канале.

Для пострадавших с компрессионными и компрессионно-оскольчатыми переломами тел Сщ-Суп позвонков в сочетании с вывихами и подвывихами (79 пострадавших) было характерно сочетание повреждения межпозвонковых дисков (38 пострадавших), повреждение связочного аппарата в большинстве случаев характерно для травмы С1 позвонка (5 пострадавших) и повреждение паравертебральных тканей шеи - при травме Сп позвонка (4 пострадавших).

Из 127 пострадавших у 72 выявлено повреждение мягкотканных структур шейного отдела позвоночника. У 40,2% пострадавших было определено травматическое повреждение межпозвонковых дисков. У 11 пострадавших были выявлены различные виды кровоизлияний в позвоночном канале шейного отдела позвоночника, у 4,7% пострадавших это было субарахноидальное кровоизлияние

Для выделения наиболее достоверных морфометрических показателей, свидетельствующих о нестабильности повреждения, определяемых при компьютерной томографии, был выполнен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Кендалла (т) (таблица 6).

Таблица 6

Морфомегрические показатели, свидетельствующие о нестабильности при повреждении шейного отдела позвоночника

Анализируемые морфомегрические показатели Коэффициент корреляции Кендалла (т) Достоверность полученных результатов

Суммарное смещение латеральных масс С1 позвонка, используя «правило Эрепсе»: - менее 7 мм - более 7мм 0,68 0,94 р = 0,064 р< 0,001

Ширина сустава Крювелье: - от 3 до 5мм - более 6 мм 0,62 0,88 р = 0,071 р< 0,001

Асимметричное положение латеральных масс С1 позвонка относительно зубовидного отростка Сп позвонка (наличие) 0,54 р = 0,078

Продолжение таблицы № 6

Процент смещения тела позвонка «методом МеуегсНпд»: - менее 25% - более 25% 0,31 0,81 р > 0,08 р < 0,05

Оценка угловой деформации тела позвонка:

- менее 11° 0,54 р = 0,074

-более 11° 0,82 р < 0,05

Асимметричное положение латеральных масс С[ позвонка относительно зубовидного отростка Сп позвонка (наличие) + Суммарное смещение латеральных масс С1 позвонка, используя «правило Эрепсе», менее 7 мм + Ширина сустава Крювелье от 3 до 5мм 0,82 р < 0,05

Анализ полученных результатов позволил выявить наиболее сильные корреляционные связи между морфометрическими показателями, характеризующими травматические изменения при повреждении шейного отдела позвоночника и, таким образом, определить наиболее информативные признаки, характерные для нестабильности повреждения. При этом некоторые отдельные признаки не могли сами по себе указывать на нестабильность, однако их комбинация показала сильную корреляционную связь. Таким образом, была определена морфометрическая КТ-семиотика, соответствующая нестабильному повреждению. Её основными характеристиками явились:

- суммарное смещение латеральных масс С1 позвонка, используя «правило Зрепсе», указывающее на целостность поперечной связки более 7мм;

- ширина сустава Крювелье более 6мм;

- процент смещения тела позвонка «методом МеуегсНп^»» более 25%;

- угловая деформация тела позвонка более 11°;

- сочетание таких показателей как: асимметричное положение латеральных масс С! позвонка относительно зубовидного отростка Сп позвонка (наличие) + суммарное смещение латеральных масс С1 позвонка, используя « правило Эрепсе», менее 7 мм + ширина сустава Крювелье от 3 до 5мм (таблица 7).

Распределение пострадавших по видам повреждения мягкотканных структур шейного отдела позвоночника (п=127)

Вид травматического повреждения Количество больных

Абс. %

Повреждение связок 13 10,0

Повреждение межпозвонковых дисков 51 40,2

Повреждение паравертебральных мягких тканей шеи 8 6,3

Из данных таблицы 7 следует, что из 127 пострадавших у 72 отмечалось повреждение мягкотканных структур шейного отдела позвоночника. У 40,2% большинства пострадавших было выявлено травматическое повреждение межпозвонковых дисков.

Результаты компьютерной томографии в оценке эффективности лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника

Методом компьютерной томографии в послеоперационном периоде обследовано 127 пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника.

Из 127 пострадавших 117 (92,1%) были прооперированы, 10 человек (7,9%) получали консервативное лечение. Независимо от типа лечения всем пострадавшим была выполнена КТ в различные сроки.

В раннем послеоперационном периоде (в течение первых суток после оказанного лечения) компьютерную томографию оперированным больным выполняли по следующим показаниям:

- определение репозиции смещенных тел позвонков,

- определение правильности вправления вывихов,

- визуализация неудаленных костных отломков,

- визуализация возможных осложнений, в том числе стояния металлоконструкций (таблица 8).

КТ-исследования, выполненные пострадавшим в раннем послеоперационном периоде в зависимости от выполненного метода лечения

Методы и этапы лечения Количество КТ-исследований Количество больных

Гало-фиксация 2 2

Воротник "Филадельфия" 3 3

Окципитоспондилодез 19 19

Трансдентальная фиксация винтом 8 8

Межтеловой корпородез при помощи Mesh 58 58

Фиксация винтовой системой 11 11

Фиксация крючковой системой 72 72

Фиксация пластиной 40 40

В раннем послеоперационном периоде для оценки эффективности выполненного лечения 127 пациентам выполнено 213 КТ-исследований. У 66% пациентов КТ-исследования выполняли неоднократно для оценки сочетанных видов корпородеза.

Для контроля консолидации переломов и стояния металлоконструкций компьютерную томографию проводили один раз в месяц в течение 3-4 месяцев после операции. Таким образом, для оценки эффективности выполненного лечения было выполнено 915 КТ-исследований. Большинству оперированных пострадавших КТ-исследования выполняли неоднократно в виду сочетанных видов корпородеза.

Учитывая различные сроки индивидуальных и возрастных особенностей минерализации и репарации костной ткани, консолидация переломов отмечалась в разные сроки.

У большинства пострадавших консолидация травматических изменений отмечалась через 3 месяца после оперативного вмешательства (по результатам 4-го послеоперационного КТ-исследования). Зависимости консолидации от вида лечения (консервативное и оперативное) и уровня повреждения не прослеживалось.

У пострадавших преобладающим видом осложнений, выявленных при компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде, являлась несостоятельность корпородеза (4,3%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение компьютерной томографии у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника является высокоэффективным методом диагностики патологических изменений поврежденного сегмента. Использование морфометрического анализа позволяет определить стабильность или нестабильность перелома, эффективно влияя на решение о виде фиксации поврежденного отдела позвоночника. Компьютерная томография с высокой точностью позволяет выполнить оценку повреждения мяг-ксггканных структур, правильно определить ход и объем оперативного вмешательства, а также подготовку больного в дооперационном периоде. Выполнение компьютерной томографии необходимо всем пострадавшим с травмой шейного отдела позвоночника без предварительного выполнения традиционной рентгенографии ввиду низкой информативности последней.

КТ-мониторинг в раннем послеоперационном периоде позволяет детально оценить проведенное лечение: охарактеризовать полноту декомпрессии структур дураль-ного мешка и нервных корешков, определить уровень и состоятельность стояния металлоконструкции.

Компьютерная томография является высокоинформативным методом лучевой диагностики в определении осложнений, таких как гематомы мягких тканей, несостоятельность корпородеза и интраоперационные переломы позвонков. Для определения признаков консолидации компьютерную томографию целесообразно выполнять ежемесячно в течение 3-4 месяцев, что своевременно позволило спланировать дальнейшую тактику лечения у каждого пациента и определить сроки удаления средств наружной фиксации, своевременной реабилитации, а также осуществлять контроль стояния фиксирующих металлоконструкций.

21

ВЫВОДЫ

1. Рентгеновская компьютерная томография является высокоинформативным методом, применение которой позволяет определить повреждения костных и мягкотканных структур у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника, правильно определить ход, объем и возможные осложнения оперативного вмешательства.

2. Усовершенствована методика компьютерной томографии у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника. При исследовании необходимо выполнять измерения морфометрических показателей, позволяющих свидетельствовать о стабильности или нестабильности поврежденного сегмента позвоночника.

3. Установлено, что наиболее информативными показателями определения нестабильности повреждения являются: оценка целостности поперечной связки, используя «правило Эрепсе», измерение ширины сустава Крювелье, процент смещения позвонков, используя «метод Меуегс!^» и определение угловой деформации в шейном отделе позвоночника

4. КТ-мониторинг в раннем послеоперационном периоде позволяет детально оценить проведенное лечение: охарактеризовать качество декомпрессии структур дурального мешка и нервных корешков, определить уровень и состоятельность стояния металлоконструкции. Также метод является высокоинформативным для определения осложнений, таких как гематомы мягких тканей, несостоятельность корпороде-за и интраоперационные переломы позвонков.

5. Выполнение динамических контрольных КТ - исследований в позднем послеоперационном периоде позволяет спланировать дальнейшую тактику лечения у каждого пациента и определить сроки удаления средств наружной фиксации, своевременной реабилитации, а также осуществлять контроль стояния фиксирующих металлоконструкций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки повреждения костных и мягкотканных структур у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника необходимо выполнение компьютерной томографии без предварительного традиционного рентгенографического исследования.

2. При выполнении компьютерной томографии у пострадавших с травмой верхнешейного отдела позвоночника, для решения вопроса о нестабильности повреждения, необходимо проведение морфометрического анализа с определением целостности поперечной связки, используя «правило 8репсе», и измерение ширины сустава Крювелье. Суммарное смещение более 7 мм по «правилу Брепсе» и ширина сустава Крювелье более 6мм свидетельствуют о нестабильности.

3. Для решения вопроса о возможной нестабильности повреждения при травме нижнешейного отдела позвоночника, также рекомендовано проведение морфометрического анализа с определением смещения позвонков более, используя «метод МеуегсИпр), и угловой деформации тел позвонков при выявлении травматического повреждения их передних отделов. Процент смещения позвонков более 25%, используя «метод Меуегс1тр>, и угловая деформации тела позвонка в шейном отделе позвоночника более 11° свидетельствуют о нестабильности.

4. Выявление асимметричного положения зубовидного отростка Сп позвонка не является показателем, указывающим на нестабильность повреждения при отсутствии других показателей нестабильности.

5. Для определения признаков консолидации, уточнения сроков удаления средств наружной фиксации и осуществления контроля стояния фиксирующих металлоконструкций компьютерную томографию у больных с травмой шейного отдела позвоночника целесообразно выполнять ежемесячно в течение 3-4 месяцев после оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Труфанов, Г.Е. Измерение морфометрических показателей при компьютерной томографии в диагностике травмы шейного отдела позвоночника / Г.Е. Труфанов, Ю.Н. Припорова, И.В. Бойков // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2013. - Т.З, № 2, приложение. — С. 286- 287.

2. Труфанов, Г.Е. Послеоперационный контроль у пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника с применением компьютерной томографии / Г.Е. Труфанов, Ю.Н. Припорова, И.В. Бойков // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2013. - Т.З, № 2, приложение. - С. 287- 288.

3. Труфанов, Г.Е. Роль компьютерной томографии в послеоперационном контроле у пострадавших с травматическими повреждениями шейного отдела позво-

ночника / Г.Е. Труфанов, Ю.Н. Припорова, И.В. Бойков, М.Н. Кравцов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Неотложные состояния в вертебрологии». -2013. - С. 145-146.

4. Труфанов, Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста) - (Руководство для врачей) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова // СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2012. - 256 с.

5. Припорова, IO.H. Возможности компьютерной томографии в диагностике травмы С1,СП позвонков, послеоперационный контроль / Ю.Н. Припорова, М.Н.Кравцов, Г.Е.Труфанов, Д.В.Свистов, И.В. Бойков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. - Т_3. - С.188-192.

6. Припорова, Ю.Н., Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Мартынов Б.В. Прогностическое значение МРТ в до- и послеоперационном периодах при глиальных опухолях головного мозга / Ю.Н. Припорова, Г.Е. Труфанов, В.А.Фокин, Б.В. Мартынов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Прил, - 2009. - № 4 (28). - С. 101.

7. Припорова, Ю.Н. Фиксация отломков зуба второго шейного позвонка компримирующими винтами с двойной резьбой при неоеложненных переломах II и III типов / М.Н. Кравцов, Е.Д. Алексеев, Ю.Н. Припорова, Д.В. Кандыба, Д.В. Свистов //Нейрохирургня.-2011 -№2.-С.74

Список сокращений и условных обозначений

МРТ - магнитно-резонансная томография

KT - рентгеновская компьютерная томография

СгСуп - шейные позвонки

Подписано в печать ио:У4. Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 133

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.