Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение повреждений верхнешейных позвонков

г

БЕЛОРУССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

БАБКИН Андрей Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНЕШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

14.00.2?. - травм?толсп!я и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

д1-.лертйции на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1997

Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательско.у институте травматолог' и и ортопедии

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РБ, профессор ВОРОНОВИЧ И.Р.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик АН РБ, заслуженный деятель науки РБ, профессор ОЛЕШКЕВИЧ Ф.В.

кандидат медицинских наук, профессор НИКОЛЬСКИЙ М.А.

Оппонирующая организация -

Харьковский институт усовершенствования врачей

Защита состоится "о/"М/>Л'С( 1997 года часов на заседании Совета по защите диссертаций (Д 03.04.01) в белорусском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (220024, г, Минск, ул. Кижеватова, 60, корп. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь

Совета по защите диссертаций

профессор / ШАЛАТОНИНА О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации^ В структуре травм позвоночника повреждения атланта и аксиса составляют от 10 до 20% по данным различных авторов (В.П.СелГ'анов, 1966; Г.С.Юмашев, 1976; ЯЛ.Цивьян, 1982; В.М.Цодыкс, 1996; EJeflreys, 1980; B.Lind, 1988). Вовлечение в тр?зматическую болезнь спинного мозга и его корешков приводит к длительной нетрудоспособности и инвалидности. Подобные повреждения встречаются преимущественно у лиц трудоспособного возраста, что объясняет не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы (О.Г.Коган, 1975; И.Р.Воронович, 1987; А.В.Лившиц, J990; С.Т.Ветрилэ, 1993; J.Kiwerski, 1981). Публикаций отечественных и зарубежных авторов основаны, как правило, на небольшом клиническом материале и не дают возможности выработать единую тактику в выборе методов диагностики и лечения повреждений верхнешейных позвонков.

Высокий процент диагностических ошибок (до 75%) является причиной развития застарелых дислокаций в краниовертебральной области, когда возникает необходимость выполнения высокотравматичных хирургических вмешательств, а неустраненное сдавление верхнешейного отдела спинного мозга, его корешков, нарушение гемодинамики в системе позвоночных артерий, приводит к необратимым вторичным миелопатическим изменениям и последующей инвалидизации пациентов даже при первоначально неосложненных повреждениях (В.И.Гребенкж, 1976; З.В.Базилевская, 1980; А.И.Осна, 1981; Н.И.Хвисюк, 1986; И.Р.Воронович, 1991;).

До настоящего времени не выработана единая тактика в вопросах репозиции и стабилизации повреждений атланта и аксиса. Одни авторы предпочитают консервативные методы лечения (В.П.Селиванов, 1966; С.Н.Нехлопочин, 1986; D.C.Burke, 1975), другие - оперативные (А.И.Осна, А.А.Луцик, 1973; М.А.Никольский, 1984; A.W.Heywood, 1988; J.Kiwerski, 1991; D.Grob, 1991). Показания к консервативным методам лечения стали более ограниченными, однако, эти методы не утратили своего значения при стабильных повреждениях верхнешейных позвонков. Вместе с тем, высокий процент осложнений при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на краниовертебральной области из заднего, переднего и трансфарингеального доступа, сложность применения конструкций для открытой репозиции и стабилизации подобных повреждений требуют уточнения показаний к выполнению тех или иных методик хирургического лечения.

Работы последних лет показали, что одним из наиболее приоритетных направлений является разработка малотравматичных методов коррекции и стабилизации повреждений атланта и аксиса с обязательным восстановлением топографо-анатомических соотношений, когда предусматривается устранение причины, приводящей к сдавлекию содержимого позвоночного канала, восстановление опороспособности позвоночника (М.Красуский, 1990; Н.И.Хвисюк, 1993; В.М.Цодыкс, 1996; B.Lind, 1988; Y.Fujimura, 1995). Одним из методов хирургического лечения повреждений верхнешейных позвонков, отвечающих таким требованиям, является внешняя внеочаговая коррекция и стабилизация "Halo" аппаратами, существующие типы которых нуждаются в дальнейшем усовершенствовании и модификации.

Вышеуказанное послужило основанием для выбора темы настоящей работы и тех направлений исследования, которые способствуют новому решению актуальной задачи в разделе усовершенствования и дифференцированного подхода к диагностике и лечению повреждений верхнешейных позвонков, сокращения сроков медицинской реабилитации больных, улучшению отдаленных исходов хирургического и консервативного лечения и обеспечения не только выраженного медико-социального,.но и экономического эффекта.

Связь работы с крупными научными программами, темами. Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Белорусского НИИ травматологии и ортопедии и является составной частью темы "Разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения заболеваний, осложненных повреждений и деформаций позвоночника у детей и взрослых", входящей в раздел 27 республиканской программы (69-03) "Здоровье".

Цель исследования. Обосновать и разработать оптимальные методы лечения больных с повреждениями верхнешейных позвонков для улучшения ближайших и отдаленных результатов, снижения временной нетрудоспособности и профилактики инвалидности.

Задачи исследования: I. Изучить и дать оценку клинико-рентгенологическим особенностям диагностики при повреждениях верхнешейных позвонков, усовершенствовать способы прогнозирования динамики процесса консолидации переломов атланта и аксиса

2. Уточнить показания к консервативным и хирургическим методам лечения переломов, вывихов и переломовывихов атланта и аксиса в зависимости от характера повреждения, степени дислокации фрагментов, сроков, прошедших после травмы.

3. Разработать и усовершенствовать методы репозиции и стабилизации поврежденных позвоночных сегментов при хирургическом лечении травм верхнешейных позвонков.

4. Дать объективную оценку рекомендуемым методам лечения на основе анализа отдаленных результатов.

Научная новизна полученных результатов. В работе впервые на большом клиническом материале выявлены особенности процесса консолидации переломов верхнешейных позвонков в зависимости от полноценности репозиции и прочности стабилизации поврежденных сегментов.

Усовершенствована техника хирургических вмешательств с целью репозиции и стабилизации повреждений атланта и аксиса.

Впервые предложен способ лечения ложных суставов зубовидного отростка второго шейного позвонка путем трехэтапной методики коррекции "Halo" аппаратом.

Научной новизной обладают следующие разработанные устройства: инструмент для фиксации сосудов при. операциях на передних отделах позвоночника (а.с.№ ' 1722472), аппарат для внешней коррекции и стабилизации шейного отдела позвоночника - заявка на патент № 960092, справка о приоритете от 09.12.96 выдана патентным ведомством Республики Беларусь, штырь "Halo" аппарата, устройство для временной фиксации "Halo" кольца, кюретка для формирования ложа трансплантата.

Доказана возможность эффективного применения вышеуказанных принципиально новых устройств при лечении повреждений верхнешейных позвонков.

Практическая значимость полученных результатов. Предложенная дифференцированная методика лечения пострадавших с повреждениями верхнешейных позвонков, направленная на достижение полноценного восстановления топографо-анатомических соотношений между позвоночником, спинным мозгом и его корешками, дает возможность оптимизировать процесс консолидации переломов во вправленном состоянии, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения и позволяет начать раннюю активизацию и реабилитацию пациентов.

Разработанная рабочая классификация переломов зубовидного отростка, в зависимости от направления и степени смещения, позволяет уточнить показания к консервативным или хирургическим методам лечения.

Использование методики компьютерной рентгеновской денситометрии в процессе лечения дает возможность объективно оценить процесс консолидации переломов верхнешейных позвонков.

Усовершенствованный "Halo" аппарат позволяет успешно производить коррекцию нестабильных и осложненных повреждений атланта и аксиса, добиться снижения травматичности хирургических методов лечения, повысить надежность фиксации поврежденных сегментов позвоночника. Применение трехэтапной методики коррекции и стабилизации при ложных суставах зубовидного отростка аксиса сокращает в 1,5-2 раза сроки лечения больных с данной патологией.

Результаты исследований внедрены в областных больницах гг.Гомеля, Бреста, Гродно), Жлобинском ТМО, Верхнедвинской ЦРБ, Столичном центре реабилитации Константин, г.Варшава (Польша), Ивановской государственной медицинской академии, г. Иваново (Россия).

Экономическая значимость полученных результатов. Разработанная дифференцированная методика лечения повреждений верхнешейных позвонков, включающая консервативные и хирургические способы коррекции и стабилизации при травмах атланта и аксиса, в том числе с применением усовершенствованного "Halo" аппарата, позволяет сократить в 1,5-2 раза сроки стационарного и амбулаторного лечения, ускорить активизацию и реабилитацию пациентов, восстановить профессиональную трудоспособность. Метод внеочаговой коррекции и стабилизации может быть рекомендован к широкому внедрению в практическое здравоохранение Республики Беларусь.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Лечебная тактика при повреждениях верхнешейных позвонков, направленная на рациональное восстановление топографо-анатомических соотношений кранио-вертебральной области с прочной фиксацией поврежденных сегментов позвоночника, дает возможность получить значительный процент положительных исходов.

2. Использование компьютерной рентгеновской денситометрии для контроля за процессом консолидации переломов атланта и аксиса позволяет объективно оценить сроки наступления сращения и оптимизировать процесс восстановительного лечения.

3. Результаты лечения нестабильных и осложненных повреждении верхнешейных позвонков при использовании наружной внеочаговой коррекции и стабилизации усовершенствованным "Halo" аппаратом показали высокую эффективность данного малотравматичного метода.

Личный вклад соискателя. Автором лично изучены все 209 историй болезни пациентов с повреждениями верхнешейных . позвонков, проанализированы рентгенограммы, компьютерные рентгеновские и магнитнорезонансные томограммы. Проведен самостоятельный анализ, статистическая обработка и документирование результатов исследования.

Лично автором изучены отечественные и иностранные источники и написаны все разделы диссертации. Автором самостоятельно выполнено 42 хирургических вмешательства, осуществлено внедрение в практику своих разработок.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены на: Y съезде травматологов-ортопедов Белорусской ССР (г. Г эодно, 1991г.), XI съезде травматологов-ортопедов Украины (г.Харьков, 1991г.), YI съезде травматологов-ортопедов СНГ , (г.Ярославль, 1993г.), II конференции нейроортопедов Польской Республики (г.Лодзь, 1994г.), XXX Юбилейном съезде ортопедов-травматологов Польской Республики (г.Вроцлав, 1994г.), X симпозиуме спондилоортопедов Польской Республики (г.Ольштын, 1995г.), научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов Беларуси (г.Минск, 1995г.), международном симпозиуме "Проблемы медицинской интроскопии" (г.Минск, 1995г.), научно-практической конференции "Место и роль рентгеновской компьютерной томографии в современном диагностическом процессе" (г.Минск, 1996г.), XII съезде травматологов-ортопедов Украины (г.Киев, 1996г.), YI съезде травматологов-ортопедов Беларуси (г.Витебск, 1996г.).

Опубликованность результатов. Материалы диссертации отражены в трех статьях: в журнале "Медицинские новости" - одна, в журнале "Chirurgia narzadow ruchu i ortopedia Polska" - две, одном авторском свидетельстве, в 5 публикациях в материалах съездов, 11 тезисах докладов на конференциях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 5 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложения. Работа изложена на 109 страницах. Иллюстрирована 33 рисунками и 8 таблицами, которые приведены на 26 страницах. Библиографический список содержит 210 источников, в том числе 87 отечественных и 123 иностранных авторов, и занимает 14 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1 Современные методы лечения повреждений верхнешейных позвонк-ов (обзор литературы) содержит известные сведения о методах консервативного и хирургического лечения повреждений атланта и аксиса, приведены наиболее часто используемые в практике способы коррекции и стабилизации при травмах верхнешейного отдела позвоночника, дан их критический анализ. Отмечено, что консервативные методы лечения не

утратили своего значения, но показания к ним в настоящее время сужаются. Вместе с тем, продолжают применяться консервативные методы лечения в случаях, когда показана хирургическая коррекция, что приводит к неудовлетворительным результатам. Кроме того, актуальна необходимость усовершенствования существующих и поиска новых, более надежных и безопасных способов хирургического лечения повреждений атланта и аксиса. Это и обосновывает дальнейшее исследование.

Глава 2. Методы исследования и характеристика клинических наблюдений. Работа основана на результатах анализа данных клинико-рентгенологического, в том числе с использованием компьютерной рентгеновской и магнитнорезонансной томографии, обследования 209 больных с повреждениями атланта и аксиса.Большинство пострадавших (68%) были в возрасте 21-50 лет, преимущественно лица мужского пола (173 мужчин и 36 женщин).По давности получения травмы повреждения разделены на свежие, несвежие и застарелые (В.П.Селиванов, М.Н.Никитин, 1971).Свежих повреждений было 151, несвежих - 32, застарелых - 26.

Рентгенологически установлены следующие виды повреждений атланта и аксиса: переломы атланта - 23 случая, переломы зубовидного отростка аксиса - 91 случай, травматический спондилолистез аксиса (перелом "палача") - 38 случаев, вывихи второго шейного позвонка - 20 случаев, переломы тела и остистого отростка аксиса - 16 случаев, транслигаментозный вывих атланта - 6 случаев, сочетанные повреждения атланта и аксиса - 13 случаев.Для получения дополнительной уточняющей информации у двух пациентов использована нисходящая субокципитальная миелография с водорастворимым иодсодержащим . препаратом "Omnipaque". Современный высокоинформативный метод рентгеновской компьютерной томографии применили в 36 наблюдениях. Обследование проводили на рентгеновских томографах "Tomoscan СX/Q" фирмы Philips и "Somatom DRH" фирмы Siemens. Магнитнорезонансное компьютерное исследование двум б( .1ьным произведено на томографе "Gyroscan Т5" фирмы Philips.

При клиническом обследовании неврологические нарушения выявлены у 54 (25,8%) пострадавших. При оценке степени неврологических расстройств выделяли синдром полного нарушения проводимости спинного мозга (4 случая), синдром частичного значительного нарушения проводимости (18 случаев), синдром частичного незначительного нарушения проводимости (8 случаев), корешковый синдром (24 случая). 155 пациентов (73,7%) неврологических нарушений не имели.

Консервативно лечилось 159 больных. Использовались: иммобилизирующие повязки - воротник Шанца (шейный ортез) - у 45 пострадавших, торакокраниальная гипсовая повязка - у 79; вытяжение петлей Глиссона и торакокраниальная гипсовая повязка - у 14 пострадавших; закрытая ручная репозиция и торакокраниальная гипсовая повязка - у 21 пострадавшего. Хирургическое лечение осуществлено у 50 пациентов. Скелетное вытяжение за кости черепа - у б; коррекция и стабилизация "Halo" аппаратом - у 35; декомпрессивная ламинэктомия, задний спондилодез (окципитоспондилодез) - у 4; передняя декомпрессия, передний спондилодез - у 5.

Проанализированы исходы и изучены результаты лечения в сроки от 12 месяцев до 7 лет у 149 (70,8%) больных, в том числе после консервативного лечения - у 105 (66,0%), после хирургического лечения - у 44 (88,0%) пациентов. Результаты лечения оценивали по 3-балльной системе. Хороший результат определен у 53,7% больных, удовлетворительный - у 45,0%, неудовлетворительный - у 1,3%. Умерло двое больных с переломами зубовидного отростка. аксиса с задней дислокацией и травмой спинного мозга от присоединившихся осложнений (восходящий отек спинного мозга, двусторонняя пневмония). Пострадавшие не оперировались. При клиническом обследовании у одного выявлен синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, у второго - синдром частичного значительного нарушения проводимости. На аутопсии морфологические изменения ткани спинного мозга соответствовали клинической картине нарушения проводимости.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ЭВМ ЕС 1842 с использованием программы "Basic statistics for two variables STI-DIA".

Глава 3. Диагностика повреждений атланта и аксиса. Сложная рентгеноанатомия краниовертебральной области обусловливает большое количество диагностических ошибок, которые встречаются в 50-75%. (А.А.Румянцев, 1974; В.И.Гребенюк, 1976; Я.Л.Цивьян, 1979; D.Yashon, 1978). При сборе анамнеза тщательно изучали обстоятельства получения повреждения, механизм действия травмирующего агента, учитывали сроки, прошедшие после травмы, время появления и' динамику неврологических расстройств.

Ведущее место в диагностике повреждений атланта и аксиса занимал рентгенологический метод. Выполняли прицельные рентгенограммы в двух взаимноперпендикулярных проекциях - боковой и прямой через максимально открытый рот. Рентгенограммы изучали с использованием оптического увеличения (лупы). В сложных случаях обследование

дополнялось компьютерной рентгеновской томографией или субокципитальной миелографией.

Миелография, при своей вьк ;кой информативности, имеет ограниченные показания из-за опасности ранения верхнешейного отдела спинного мозга, а при свежих повреждениях - вторичного смешения отломков. Компьютерная рентгеновская томография является методом • выбора для диагностики повреждений атланта и аксиса (АЛ.Коссовой, 1988; И.Р.Воронович, 1990; M.Baumgarten, 1985; J.P.Sutherland, 1995). Высокая разрешающая способность компьютерной томографии позволила выявить нарушение целостности костной ткани при незначительных повреждениях, которые не визуализировались при обычном рентгенологическом . обследовании. Для диагностики повреждений связочного аппарата у детей и подростков с успехом использовали функциональную компьютерную томографию ' (С.Т.Ветрилэ, 1991; СВ.Колесов, 1993)..

Для объективизации процесса сращения предложен метод рентгеновской компьютерной денситометрии, сущность которого заключается в сравнении плотности тканей в месте перелома со здоровой костной тканью обследуемого пациента в процессе лечения, что позволяет судить о формировании костного или фиброзного блока при различных переломах атланта и аксиса. Он использован у 15 пациентов с переломами •зубовидного отростка, у 4 - с переломами "палача", у 2 с переломами Джефферсона. Всем пациентам производилась коррекция и стабилизация • повреждений "Halo" аппаратом, а результаты денситометрии подтвердили эффективность такого лечения для создания благоприятных условий консолидации переломов. , Вспомогательное значение в диагностике состояния спинномозгового

канала, а также спинного мозга и других мягкотканных образований имела магнитнорезонансная томография, позволяющая визуализировать макроскопические посттравматические изменения.

Глава 4. Лечение повреждений атланта и аксиса.При повреждениях атланта консервативное лечение считали показанным в случаях, когда деформация носила незначительный характер, то есть при изолированных переломах задней дуги или боковой массы первого шейного позвонка, переломах Джефферсона с расхождением боковых масс до 3 мм, повреждениях поперечной и крыловидных связок без клинических проявлений атланто-аксиальной нестабильности. Наиболее целесообразно использовать иммобилизирующие торахокраниальные повязки. "

При нестабильных переломах Джефферсона, когда расхождение боковых масс составляло более 3 мм - и в патологический процесс

вовлекалась' поперечная связка Ингенмарка, у 3 больных использовали малотравматичный хирургический метод лечения - коррекцию и стабилизацию "Halo" аппаратом. Нормализация остеогенеза способствовала наступлению сращения переломов дуг атланта через 3,5-4 месяца, что подтверждено компьютерной рентгеновской денситометрией. В застарелых случаях выполняли декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство из заднего хирургического доступа.

На основе литературных данных и изучения клинико-рентгенологических . картин пострадавших предложена рабочая классификация переломов зубовидного отростка аксиса с учетом направления дислокации и степени смещения отломков. Выделены переломы с передним, задним смещением или без смешения, а также, в зависимости от степени дислокации, выделяли полный трансдентальнын вывих атланта, когда зубовидный отросток смещается на весь поперечник и трансдентальный подвывих атланта, когда сохраняется контакт костных фрагментов на уровне перелома. Типы переломов зубовидного отростка аксиса устанавливали согласно классификации Anderson-D'AIonzo (1974).

Исходя из разработанной классификации применен следующий подход к лечению. Консервативные методы считали показанными при переломах зубовидного отростка без смещения, не сопровождающихся выраженной атланто-аксиальной нестабильностью и неврологическими нарушениями. Такое лечение использовали у 65 больных. Иммобилизацию осуществляли торакокраниальной гипсовой повязкой на срок не менее 6 месяцев.

Хирургическое лечение считали показанным при переломах зуба аксиса с передней либо задней дислокацией, превышающей допустимую (3 мм), а также в случаях неврологических нарушений и нестабильности. У 19 пациентов использовали коррекцию и стабилизацию "Halo" аппаратом, у 4 - скелетное вытяжение за кости черепа втечение 3-4 недель с последующим наложением торакокраниальной гипсовой повязки, у 3 - заднюю декомпрессию, окципитоспондилодез. Методом выбора считали коррекцию и стабилизацию "Halo" аппаратом. Сроки лечения переломов зубовидного отростка второго шейного позвонка в аппарате составили 3-3,5 месяца, когда наступала подтвержденная компьютерной рентгеновской денситометрией консолидация, тогда как при консервативном лечении костный или фиброзный блок формируется через 6-7 месяцев. Отмечена хорошая переносимость данного малотравматичного хирургического способа лечения людьми пожилого возраста.

Нами усовершенствован "Halo" аппарат, позволяющий производить многоплоскостную внеочаговую коррекцию смещений, осуществлять

дозированное воздействие на место перелома, что особенно важно при использовании "Halo" коррекции для лечения ложных суставов зуба аксиса путем применения разработанной трехэтапной методики. Из 5 пациентов с псевдоартрозами у 4 удалось полностью или частично исправить деформацию и добиться консолидации. На аппарат для внешней коррекции и стабилизации шейного отдела позвоночника зарегистрирована заявка на патент № 960092, приоритетная справка от 09.12.96.

Если лечение "Halo" аппаратом было неэффективным или имело место застарелое повреждение с вертебро-медуллярным конфликтом и атланто-аксиальной нестабильностью, считали показанным оперативное декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство.

Консервативная тактика избрана при переломах тела аксиса уипа "tear-drop" и изолированных переломах остистого отростка. Применяли иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой на 2-3 месяца с последующим назначением восстановительного лечения.

Главной задачей в лечении вывихов аксиса - как осложненных, так и неосложненных - считали как можно раньше устранить смещение, восстановить стабильность поврежденного сегмента для предотвращения возможного появления или усугубления неврологической симптоматики. У 12 пациентов использовали закрытую ручную репозицию по методике Роше-Гютера. Поел., вправления иммобилизацию осуществляли торакокраниальной гипсовой повязкой на 2-2,5 месяца.

В 2 случаях застарелых вывихов второго шейного позвонка произвели хирургическое вмешательство из переднего доступа - переднюю декомпрессию, передний спондилодез костными трансплантатами. Во время операции удаляли нижележащий от вывихнутого позвонок с дисками и замыкательными пластинками смежных тел. С целью снижения травматичности оперативного вмешательства и предотвращения повреждения сосудистых образований и нервных стволов разработан инструмент для фиксации сосудов при операциях на передних отделах позвоночника (а.с. № 1722472).

Для определения тактики лечения переломовывихов аксиса типа "палача" использовали классификацию Efíendi (1981) в модификации Levin е-Ed wards (1984), согласно которой выделяют 4 типа переломов. Консервативное лечение считали показанным при I типе переломов "палача", когда имелся перелом корней дуг аксиса без смещения. Метод использован у 28 больных. Иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой в положении гиперэкстензии осуществляли втечение 3-3,5 месяцев.

При нестабильных повреждениях II, IIa и III типов происходит изменение резервного пространства спинномозгового канала с возрастанием вероятности вертебро-медуллярного конфликта и нарушения кровообращения в позвоночных артериях. Наиболее эффективной для хирургического лечения таких переломовывихов явилась "Halo" коррекция и стабилизация, которую применили 9 пациентам.

Консолидация наступала через 3-3,5 месяца после операции, что подтверждено данными компьютерной рентгеновской томографии с денсихометрией.

При редко встречающихся сочетанных повреждениях атланта и аксиса предпочтение отдавали способам внеочаговой репозиции и стабилизации с использованием экстензионных методов коррекции, так как множественность повреждений затрудняет выполнение каких-либо открытых корригирующих вмешательств.

Глава 5. Результаты лечения повреждений верхнешейных позвонков. Отдаленные результаты изучены у 149 больных в срок от 12 месяцев до 7 лет. Оценка проводилась в каждом виде повреждений (перелом, вывих, переломовывих, повреждение связок) путем сопоставления функционального и анатомического результатов лечения и определения общего результата. В наших наблюдениях отмечена прямая зависимость между функциональным и анатомическим результатами. Установлено, что чем полнее восстановлены топографо-анатомические соотношения краниовертебральной области, тем лучше ближайшие и отдаленные функциональные, а следовательно и общие результаты лечения.

Суммарно хорошие исходы лечения определены у 80 пострадавших (53,7%), удовлетворительные - у 67 (45%), неудовлетворительные - у 2 (1,3%).

Отсутствие в литературе анализа аналогичного материала, различные методы оценки отдаленных результатов затрудняют проведение сопоставления их с полученными нами данными. Однако, достигнутые в 98,7% случаев благоприятные результаты лечения у пострадавших с повреждениями верхнешейных позвонков свидетельствуют о правильности разработанных показаний к консервативным и хирургическим методам.

Таким образом, выбор тактики лечения направленной на восстановление нормальных топографо-анатомических соотношений между костно-связочными и нервно-сосудистыми образованиями краниовертебральной области должен происходить с учетом степени дислокации костных фрагментов, состояния спинного мозга и его элементов, сроков прошедших после травмы, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний, общего состояния и возраста пострадавшего.

ВЫВОДЫ ..........

1. Диагностика повреждений верхнешейных позвонков должна предусматривать не только детальное клиническое и рентгенологическое обследование, но и использование современных высокоинформативных методов компьютерной рентгеновской и магнитнорезонансной томографии.

2. Для объективизации процесса консолидации переломов, вывихсГ* и переломовывихов атланта и аксиса целесообразно применять компьютерную рентгег овскую денситометри •.

3. При стабильных повреждениях верхнешейных позвонков, без смешения или с допустимой дислокацией костных фрагментов следует проводить консервативное лечение - иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой или шейными ортезами.

4. Нестабильные повреждения атланта и аксиса, сопровождающиеся неврологическими расстройствами, изменением топографо-анатомических соотношений краниовертебральной области, нарушением опороспособности позвоночника, служат показанием к хирургической .коррекций.

5. Изучение отдаленных результатов лечения показало, что в свежих и несвежих случаях переломов Джефферсона, при переломах зубовидного отростка аксиса, травматическом спондилолистезе второго шейного позвонка, сочетанных повреждениях атланта и аксиса, когда посттравматическая дислокация превышает допустимую, методом выбора является наружная внеочаговая коррекция и стабилизация "Halo" аппаратом. Данный малотравматичный способ лечения позволяет осуществить прочную фиксацию поврежденных сегментов во вправленном состоянии, начать раннюю активизацию и реабилитацию больных.

6. Для достижения консолидации посттравматических ложных суставов зубовидного отростка аксис; целесообразно использовать трехэтапную методику коррекции и стабилизации усовершенствованным "Halo" аппаратом.

7. При застарелых повреждениях верхнешейных позвонков с грубыми •изменениями анатомии, прогрессирующими неврологическими нарушениями, выраженной атланто-аксиальной нестабильностью показано декомпрессивно-стабилизирующее хирургическое вмешательство из переднего или заднего доступа с учетом вида сдавления спинного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случаях повреждений верхнешейных позвонков коррекция смешений и прочная стабилизация фрагментов во вправленном состоянии является обязательной для успешного исхода лечения.

2. Для повышения эффективности диагностики повреждений атланта и аксиса следует применять компьютерную рентгеновскую томографию с денситомстрией, функциональную компьютерную рентгеновскую томографию, магнитнорезонансную томографию.

3. Консервативное лечение показано, когда топографо-анатомические соотношения между костно-связочными и . нервно-сосудист.ыми образованиями краниовертебральной области не нарушены или изменены незначительно. Допустимые смещения костных фрагментов составляют: при переломах Джефферсона - 5 мм, переломах зубовидного отростка аксиса - 3 мм, переломах "палача" - 5 мм.

4. При нестабильных и осложненных повреждениях атланта и аксиса хирургическая тактика должна быть направлена на рациональное восстановление анатомии и опороспособносги верхнешейного отдела позвоночника. Наиболее эффективным и малотравматичным методом лечения является "Halo" коррекция и стабилизация.

5. Лечебная тактика при застарелых повреждениях верхнешейных позвонков определяется характером неврологических нарушений, видом сдавления спинного мозга и степенью выраженности атланто-аксиальной нестабильности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности диагностики и лечения осложненных повреждений позвоночника у пострадавших с политравмой Воронович И.Р., Бабкин A.B., Дулуб О.И., Макаревич С.В.// 11-й съезд травматологов-ортопедов Украины. Тез. докл.-Харьков, 1991.-С.137.

2. Николаев В.Н., Бабкин A.B. Применение аппаратов внешней фиксации при лечении осложненных повреждений шейных позвонков //11-й съезд травматологп-ортопедов Украины. Тез. докл.-Харьков, 1991.-С.151.

3. Бабкин A.B., Николаев- В.Н., Дулуб О.И. Эффективность применения "Halo" аппарата при свежих повреждениях позвоночника// Матер, б-го съезда травматол.-ортопедов СНГ.-Ярославль, 1993.-С.43.

4. Николаев В.Н., Бабкин A.B., Петренко A.M. Проблема медицинской реабилитации больных с множественными повреждениями шейных позвонков// Профилактика инвалидности и медико-профессиональная реабилитация. Тез. докл. конф.-Минск, 1994.-С. 129-130.

5. Реабилитационные аспекты современных способов стабилизации позвоночника при его повреждениях Макаревич C.B., Дулуб О.И., Петренко A.M., Бабкин A.B., Зарецкий C.B., Мазуренко А. Н.//Профилактика инвалидности и медико-профессиональная реабилитация. Тез. докл. конф.-Минск, 1994.-С. 120-121.

6. Профилактика вторичной неврологической симптоматики у больных с. осложненными повреждениями позвоночника Дулуб О.И., Николаев В.Н., Бабкин A.B., Макаревич С.В.//Профилак7ика инвалидности и медико-профессиональная реабилитация. Тез. докл. конф.-Минск, I994.-C.99.

7. Бабкин А.В.»Дулуб О.И., Макаревич C.B. Компьютерная рентгеновская томография в определении тактики лечения повреждений верхнешейных позвонков//Научно-практ. конф.Матер. конф.-Великий Устюг, 1994.-С.З-4

8.Бабкин A.B., Жолнерович И.Н., Николаев В.Н. Хирургическое лечение повреждений I-II шейных позвонков// Научно-практ. конф. Матер. конф.-Великий Устюг, 1994.-С.4-5.

9. Бабкин A.B., Мазуренко А.Н. Наружная и внутренняя стабилизация при повреждениях шейного отдела позвоночника//Итоговая научно-практ. конф. Матер. конф.-Минск, 1995.-С. 11-12.

10. Бабкин A.B. Особенности рентгендиагностики повреждений верхнешейных позвонков у детей//Актуальные вопросы детской ортопедии. Матер. конф.-Минск, 1995.- С69-70. . 1Г

11. Компьютерная рентгеновская и магнитнорезонансная томография в диагностике повреждений шейного отд та позвоночника и спинного мозга Бабкин A.B., Макаревич C.B., Дулуб О.И., ^ Горшанов М.И., Мазуренко А.Н., Зарецкий С.В.//Проблемы медицинской интроскопии. Сборник науч. трудов.-Минск,1995.-Вып.1.-С.40.

12. Бабкин A.B., Макаревич C.B., Мазуренко А.Н. Коррекция и стабилизация шейного отдела позвоночника при его повреждениях и заболеваниях "Halo" аппаратами фирмы "Медбиотех7/Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. Всероссийская научно-практ. конф. Тез.

' докл.-Новосибирск,199б.-С.19. р

13. Интерламинарная стабилизация шейного отдела позвоночника конструкциями фирмы "Медбиотех" М?чаревич C.B., Бабкин A.B., Мазуренко А.Н., Зарецкий C.B. //Пробле im хирургии позвоночника и

спинного мозга. Всероссийская научно-практ. конф. Тез. докл. Новосибирск, I996.-C.36-37.

14. Компьютерная рентгеновская томография в диагностик' повреждений верхнешейных позвонков Бабкин А.В., Никитина Л.И. Сельхов Ю.И., Макаревич С.В., Мазуренко А.Н.//Место и pojn рентгеновской компьютерной томографии в современном диагностическол процессе. Матер, научно-практ. конф.-Минск,1996.-С.8-9.

15. Wielomiejscowe uszkodzenia kregoslupa oraz kosci klatki piersiowej miednicy i konczyn Dulub O , Babkin A., Makarewicz S., Nikolajew W. Mazurenko A., Muchla A., Zarecki S. // Chirurgia narzadow ruchu i ortopedi; Polska.-1996,LXI,supl.2.-S.79-81.

16. Operacyjne leczenie wielomiejscowych uszkodzen narzadow ruchu zi szczegolnym uwzglednieniem kregoslupa Makarewicz S., Dulub O., Pietrenkí A., Babkin A., Zarecki S., Mazurenko A. // Chirurgia narzadow ruchu ortopedia Polska.-1996,LXI,supl.2.-S.83-85.

17. Бабкин A.B. Новые подходы к хирургическому лечении повреждений атланта и аксиса //6-ой сгезд травматол.-ортопед. РБ. Матер съезда.-Витебск,1996.-С.247-248.

18. Современные направления в хирургии патологии позвоночник: Воронович И.Р., Петренко А.М., Макаревич С.В., Бабкин А.В. Жолнерович И.Н. //6-ой съезд травмотол.-ортопед. РБ. Матер, съезда. Витебск, 1996.-С.256-258.

19. Бабкин А.В. Лечение переломов Джефферсона //Медицинскт новости,-1997.-№1.-С.56-57.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инструмент для фиксации сосудов при операциях на передних отделах позвоночника (а.с. № 1722472).

2. Аппарат для внешней коррекции и фиксации шейного отдел» позвоночника, заявка на патент № 960022, приоритетная справка oí 09.12.96.

3. Удостверение на рац. предложение "Штырь "Halo" аппарата" № 387 от 05.10.92, (Белорусский НИИ травматологии и ортопедии).

4. Удостоверение на рац. предложение "Фиксатор для временного укрепления "Halo" кольца на черепе" № 390 от 02.04.93, (Белорусский НИИ травматологии и ортопедии).

5. Удостоверение на рац. предложение "Кюретка для формирования ложа трансплантата" № 406 от 30.03.94, (Белорусский НИИ травматологии и ортопедии).

РЭЗЮМР БАБК1Н Андрэй Уладз1м1рав1ч

Дыягностыка ¡ лячэнне пашкоджанняу верхнешыйных пазванкоу

Ключавыя словы: атлант, axcic, пашкоджанне дыягностыка, хфурпчнае лячэнне, кансерватыунае лячэнне.

Аб'ект абследавання: 209 хворых з пашкоджанням1 атланту ¡ aKcicy (173 мужчыны i 36 жанчын), 159 з як-ix атрымал! кансерватыунае лячэнне, 50 - xipypri4Hae.

Мэта работы: Абгрунтаваць i распрацаваць аптымальныя метады лячэння хворых з пашкоджанням1 верхнешыйных пазванкоу для паляпшэння бл1жэйшых i аддаленых вышкау, зн1жэння часовай непрацаздольнасщ i праф1пактыцы ¡нвалщнасщ.

Метады даследавання: клШчиы, рэнтгеналапчны, камп'ютэрная тамаграф1я, магнггна-рэзанансная тамаграф^я, статыстычны.

Выкарастаная апаратура: камп'ютэрныя рэнтгенаускю тамографы "Tomoscan CX/Q" (Philips), "Somatom DRH" (Siemens), магштнарэзанансны тамограф "Gyroscan T5" (Philips), ЭВМЕС 1842.

Навуковая нав1зна: у працы выяулены асабл1васщ працэса кансалщацьи паломау верхнешыйных пазванкоу у залежнасщ ад паунаты рэпазщьи i моцнасщ стаб1шзаццп, прапанавана дыферэнцыраваная методыка лячэння . пацярпелых з пашкоджанням1 атланту ¡ aKcicy, намраванач на дасягненне паунацэннага аднаулення тапографа-анатамЫных суадносш крашявертэбральнай вобласщ, даказана высокая эфектыунасць м ал атр ау м аты ч нага метада "Halo" - карэкцьн у аптымпацьп вышкау лячэння, скарачэнш у 1,5-2 разы тэрмшу рэабштацьп пацыентау з такой паталопяй.

Bbiiiiki даследаванняу укаранёныя: у практычную працу Бел HDITA, абласных бальнщ (Гомель, Брэст, Гродна), Жлобшскага ТМА, Верхнедзвжскай ЦРБ, цэнтра рэабЪнтацыг (Варшава), медыцынскай акадэмй (1ванава).

Вобласць выкарыстання: медьгцына, у прыватнасщ вертэбралопя.

РЕЗЮМЕ

БАБКИН Андрей Владимирович

Диагностика и лечение повреждений верхнешейных позвонков

Ключевые слова: атлант, аксис, повреждение, диагностика, хирургическое лечение, консервативное лечение.

Объект нсследования:_209 больных с повреждениями атланта и аксиса (173 мужчины и 36 женщин), 159 из них получало консервативное лечение, 50 - хирургическое. Результаты изучены у 149 (70,8%) больных: после консервативного лечения - у 105 (66,0%), после хирургического - у 44 (88,0%).

Цель работы: обе :новать и разработать оптимальные методы лечения больных с повреждениями верхнешейных позвонков для улучшения ближайших и отдаленных результатов, снижения временной нетрудоспособности и профилактики инвалидности.

Методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, статистический.

Использованная аппаратура: компьютерные рентгеновские томографы "Tomoscan CX/Q" (Philips), "Somatom DRH" (Siemens), магнитнорезонансный томограф "Gyroscan T5" (Philips), ЭВМ EC 1842.

Научная новизна: в работе выявлены особенности процесса консолидации переломов верхнешейных позвонков в зависимости от полноты репозиции и прочности стабилизации, предложена дифференцированная методика лечения пострадавших с повреждениями атланта и аксиса, направленная на достижение полноценного восстановления топографо-анатомических соотношений

краниовертебральной области, доказана высокая эффективность малотравматичного метода "Halo" коррекции в оптимизации результатов лечения, сокращении в 1,5-2 раза сроков реабилитации пациентов с такой патологией.

Результаты исследования внедрены: в практику работы БелНИИТО, областных и городских больниц (Гомель, Брест, Гродно), Жлобинского ТМО, Верхнедвинской ЦРБ, центра реабилитации (Варшава), медицинской академии (Иваново).

Область применения: медицина, в частности, вертебрология.

SUMMARY Andrei V. BABKIN Diagnosis and treatment of upper cerviclc spine injuries

Key words: atlas, axis, injurie, diagnosis, surgical treatment, conservative treatment.

Object of investigation: 209 patients with injuries of atlas and axis; 173 male and 36 female; 159 patients treated conservatively and 50 - surgically. Treatment results have been studied in 149 (70,8%) patients, 105 (66,0%) out of them - after conservative treatment, 44 (88,0%) - after surgical one.

Purpose of the study: To ground and to elaborate optimum treatment methods for patients with injuries of the upper cervicle spine for improvement nearest and remote results of the treatment, for lowering temporary incapacity for work, for prophylactic disablement.

Methods of investigation: clinical, roentgenologic, X-rays computer tomography, MR! tomography, statistical.

Equipment used: X-ray computer tomographs "Tomoscan CX/Q" (Philips), "Somatom DRH" (Siemens), MRI tomograph "Gyroscan T5" (Philips), EVM ES 1842. ■ ...

Scientific novelty: There have been determined the specialities of the process of consolidation of fractures of the upper cervicle spine in dépendance on completeness of reposition and solidity of stabilization; proposed the differentiate methods of treatment for patients with injuries of atlas and axis directed to the achievement of full-value rehabilitation of topographyc-anatomic correlations of cranio-vertebral area; proved the high efficiency of the small-traumatic correcting method's "Halo" in optimisation of treatment results and in shortening of rehabilitation terms by 1,5-2 times in patient with such a pathology.

Results of investigation have been introdu« d: in practice of the Buelorussian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedic Surgery, region clinics (Gomel, Brest, Grodno), district slinics (Zlobin, Verchnedvinsk), Rehabilitation Centre (Warsaw), Medical Academy (Ivanovo).

Areas of application: medicine, particularly, vertebrology.