Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Тактика лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных с использованием транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки

и

На правах рукописи □ □348221-14

ТЕРЕЩЕНКОВА МАРГАРИТА СЕРГЕЕВНА

Тактика лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных с использованием транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки

14.01.07. -глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ФЕ9 2010

Москва-2010

003492204

Работа выполнена в Калужском филиале Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинский наук, профессор Белый Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мосин Илья Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Захаров Валерий Дмитриевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН.

Защита состоится 01 марта 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан « 30» января 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ретинопатия недоношенных (РН) - вазопролиферативное заболевание сетчатки: развивается у недоношенных и особенно глубоконедоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела и малым гестационным возрастом (Асташева И.Б., 2005, Катаргина Л.А., 2005, Рудник А.Ю., 2006, Сайдашева Э.И., 1998, 2000, Скрипец П.П., 2003, Фомина Н.В., 1999, Gilbert С., 2005, Lorenz В., 2006).

Согласно существующей на сегодняшний день единой международной классификации РН (The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited, 2005), самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения заболевания наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН (АР-ROP) - наиболее опасной, быстропрогрессирующей молниеносной формы заболевания с характерной локализацией патологического процесса в 1-й зоне глазного дна, с симметричностью поражения обоих глаз, отсутствием тенденции к самостоятельному регрессу (Асташева И.Б., 2007, Катаргина JI.A., 2005, Коротких С.А., 2007, Сайдашева Э.И., 2006, Скрипец П.П., 2003, Трифаненкова И.Г., 2008, Katz X, 2000, Kusher В., 1977, Kychenthal А., 2006).

Частота развития задней агрессивной РН в России колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет от 60 до 72% (Асташева И.Б., 2007, Катаргина J1.A., 2005, Кулакова М.В., 2007), в то время как за рубежом не превышает 45% (Lorenz В., 2006).

Учитывая молниеносность развития задней агрессивной РН, становится очевидной необходимость высокого уровня ее диагностики, без сомнения требующая активного скрининга и мониторинга ранних сосудистых изменений на глазном дне недоношенных младенцев из группы риска развития заболевания с целью проведения своевременного адекватного лечения. В этих случаях особую диагностическую ценность приобретают цифровая ретиноскопия и компьютерная морфометрия сосудов сетчатки с их многоплановым анализом и сравнением в течение всего периода наблюдения.

В настоящее время наиболее распространенным методом лечения задней агрессивной РН является методика тотальной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) (комбинация транссклеральной и транспупиллярной коагуляции), в ходе которой вся площадь аваскулярной зоны покрывается «сливными» коагулятами (Катаргина Л.А., 2007, Коротких С.А., 2007, Кулакова М.В., 2007, Shah К., 2006).

В последние годы в литературе появились единичные сведения о высокой эффективности (до 94,5%) лечения пороговой стадии активной РН методом прямой транспупиллярной ЛКС сетчатки с использованием контактной роговичной линзы. Эта методика ЛКС, с точки зрения авторов, обеспечивает оптимальную визуализацию аваскулярной сетчатки, легкость доступа, точность коагуляции, адекватное дозирование мощности лазерного воздействия (Urrets-Zavalia J., 2000, 2006). Однако данная методика ЛКС не имеет широкого применения в лечении АР-ROP.

Среди специалистов нет единого мнения по поводу оптимальных сроков проведения ЛКС в случаях задней агрессивной РН: одни считают целесообразным проводить лазерное лечение только при первых признаках экстраретинального роста (Катаргина Л.А., 2007), другие - когда появляется отграничение аваскулярной сетчатки (Асташева И.Б., 2007), третьи - при отсутствии признаков демаркации и экстраретинальной пролиферации (borenz В., 2006).

Таким образом, в настоящее время отсутствует единый подход в вопросах своевременной диагностики и адекватного лечения задней агрессивной РН, что требует дальнейшего поиска оптимальных способов их решения.

Цель исследования

Повышение эффективности лазерного лечения задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития с использованием динамического мониторинга.

Задачи исследования

1. С помощью цифрового динамического мониторинга изучить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной PH.

2. Оптимизировать методику лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

3. Разработать методику дозированной лазсркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

4. Оценить эффективность лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной РН.

5. Разработать показания и противопоказания к проведению разработанных методик лазерной коагуляции сетчатки в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Научная новизна

Впервые в офтальмологии изучены особенности ранних сосудистых нарушений сетчатки при задней агрессивной РН.

Оптимизированная методика лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и разработанная принципиально новая методика дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна для терапии задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития позволили повысить эффективность лазерного лечения заболевания и увеличить процент регресса до 78,6%.

Впервые определены оптимальные сроки и критерии дифференцированного использования разработанных методик прямой транспупиллярной контактной ЛКС в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Практическая значимость работы

Разработаны показания и противопоказания для проведения дозированной лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Дифференцированное использование дозированной лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна, в зависимости от типа течения задней агрессивной РН, при ее ранних клинических проявлениях, позволяет повысить результативность лазерного лечения заболевания, снизить риск его прогрессирования и, таким образом, улучшить медицинскую реабилитацию данного контингента новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту

Развитие ранних клинических проявлений задней агрессивной РН происходит в ходе последовательно сменяющих друг друга фаз течения болезни: субклинической и ранних клинических проявлений, каждая из которых может протекать по благоприятному или неблагоприятному типу.

Лазерную коагуляцию аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН необходимо проводить на стадии ее ранних клинических проявлений не позднее 5,3±0,5 недели жизни младенца при отсутствии или малой протяженности демаркационного вала (1-2 часовых меридиана), отсутствии признаков экстраретинального роста, диаметре магистральных артерий < 105 мкм, диаметре магистральных вен < 140 мкм, коэффициенте извитости артерий < 1,5, толщине сетчатки в fovea < 220 мкм.

При благоприятном типе течения ранних клинических проявлений задней агрессивной РН целесообразно выполнять дозированную лазеркоагуляцию сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна, при неблагоприятном - дозированную лазерную коагуляцию всей аваскулярной сетчатки.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Разработанные методики лазерного лечения задней агрессивной РН внедрены и используются в клинической практике Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005), Съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2006), I Всероссийской офтальмологической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии у детей раннего возраста" (Москва, 2006), международном конгрессе «7 Euretina» (Монте-Карло, 2007), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), Российской научно-практической конференции "Ретинопатия недоношенных. Современный взгляд на проблему" (Калуга, 2008), V Евро-Азиатской конференции

по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), IV Всероссийской конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов "Актуальные проблемы офтальмологии" (Москва, 2009), международном конгрессе «World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus» (Барселона, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 статей, из них 7 в центральной и 1 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены 2 патентами РФ. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 141 источник, из них 44 отечественных и 97 зарубежных.

Работа выполнена на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (директор - к.м.н., заслуженный врач РФ А.В.Терещенко), под руководством д.м.н., профессора, заслуженного врача РФ Белого Ю.А., а также на базе отделений патологии новорождённых, реанимации и интенсивной терапии детской больницы №¡1 г. Калуги (главный врач -заслуженный врач РФ Н.Н.Павлова).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа включает разносторонние клинические исследования, посвященные диагностике и лазерному лечению ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические исследования базируются на анализе клинико-функционального состояния 56 глаз 28 недоношенных новорожденных с задней агрессивной РН до и после проведения прямой транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки. Гсстационный возраст исследуемых младенцев составил 24-31 недели,

масса тела при рождении 730-1490 граммов. Срок наблюдения 6 месяцев для всех исследуемых.

Результаты диагностического мониторинга недоношенных новорожденных с задней агрессивной РН

С целью выявления ранних клинических и морфометрических проявлений задней агрессивной РН было обследовано 1120 глаз 560 недоношенных младенцев из группы риска развития РН (срок гестации 24-35 недель, масса тела при рождении 730-2100 граммов).

Первичный осмотр, как правило, осуществлялся на 3-4 неделях жизни новорожденных, учитывая их соматическое состояние и исходя из того, что именно в эти сроки гестации высок риск развития первых признаков задней агрессивной РН из преретинопатии (Терещенко А.В., 2005, 2008).

Офтальмологическое обследование проводилось в два этапа.

На первом этапе (в отделениях выхаживания недоношенных в детской больнице №1 г. Калуги), выполнялись непрямая бинокулярная офтальмоскопия, ретиноскопия и морфометрия сосудов сетчатки с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam Shuttle» или «RetCam-120». Цифровые изображения заднего полюса глаза анализировались с помощью компьютерной программы «3D-EYE», разработанной в Калужском филиале ФГУ «МНТК «МГ» (Трифаненкова И.Г., 2008). Измерялись диаметр магистральных сосудов заднего полюса глаза (d артерий и d вен), коэффициент извитости артерий (КИ), площадь васкуляризированной части сетчатки и общая площадь сетчатки (Sb и So), отношение площади васкуляризированной сетчатки к ее общей площади (S в/о), т.е. коэффициент васкуляризации (KB).

Второй этап (после выписки младенцев из отделений выхаживания недоношенных) проводился в Калужском филиале ФГУ МНТК «МГ», где помимо цифрового мониторинга (ретиноскопия и морфометрия сосудов сетчатки) выполнялись биомикроскопия, кератометрия, биометрия, ультразвуковое В-сканирование, оптическая когерентная томография (ОКТ) и электроретинография (ЭРГ). В ходе ОКТ оценивали горизонтальный и вертикальный диаметры (D) диска

зрительного нерва (ДЗН) и его экскавации, площадь (S) ДЗН и экскавации, их соотношение и морфологическое состояние макулярной области сетчатки по ее толщине в fovea centralis. В ходе ЭРГ анализировали амплитуду и латентность волн "а" и "в".

Все исследования проводились в условиях углубленного медикаментозного сна младенцев под контролем анестезиолога и неонатолога в течение всей процедуры. Максимальный медикаментозный мидриаз обеспечивался инсталляциями 1% раствора тропикамида и 10% раствора ирифрина и/или субконъюнктивальным введением 0,05 мл 1% раствора мезатона. Частота обследований составляла 1 раз в 3-5 дней.

Контролем служили 58 глаз 29 недоношенных новорожденных без признаков РН (гестационный срок 29-31 недели, масса тела при рождении 1000-1800 граммов).

В глазах новорожденных контрольной группы фон глазного дна был бледно-розовым, диск зрительного нерва серого цвета, с четкими границами и пигментной каймой различной степени выраженности. Рефлексы с макулярной зоны отсутствовали, процесс васкуляризации сетчатки был не завершен, на периферии (частично во 20-й и/или в 3-й зонах глазного дна) определялись участки аваскулярной сетчатки серого цвета, KB находился в пределах 0,85 ± 0,06, d центральных артерий составлял 64,25±2,50 мкм, d вен - 92,25±3,25 мкм, КИ -1,06±0,02.

В ходе первого обследования, проведенного на 3,7+0,5 неделях жизни недоношенных новорожденных, в 740 глазах 370 младенцев были обнаружены признаки преретинопатии, включавшие серо-желтый фон глазного дна за счет ишемического отека сетчатки разной степени выраженности; нарушение роста сосудов (обрыв) на границе с аваскулярной зоной сетчатки; резкое сужение d центральных артерий сетчатки до 56,50+3,25 мкм, d вен до 81,25+4,75 мкм.

При этом лишь в 132 глазах патологический процесс локализовался исключительно в 1-й зоне или в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна, т.е. именно в тех зонах, где, согласно данным исследователей, предполагается высокий риск развития задней агрессивной РН (Асташева И.Б., 2005, Трифаненкова И.Г.,

2008, Azuma N., 2006, Bagdoniene R., 2006, Katz X., 2000, Kychenthal A., 2006, The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited., 2005). Что и послужило основанием к дальнейшему динамическому наблюдению именно этих случаев. Из них в 36 глазах васкуляризация сетчатки определялась лишь внутри 1-й зоны глазного дна, в 40 глазах - во всей 1-й зоне глазного дна и в 56 глазах — в 1-й и задней части 2-й зоны.

Во время второго и третьего обследований (сроки гестации, соответственно, 4,8+0,4 и 5,3±0,5 недель) в 76 из 132 глаз была зафиксирована отрицательная динамика, заключавшаяся в развитии в них 1 стадии классического течения активной РН, вследствие чего эти глаза были исключены из последующих наблюдений.

В оставшихся 56 глазах 28 новорожденных (36 глаз с васкуляризацией лишь внутри 1 зоны глазного дна, 16 глаз - всей 1 зоны, 4 глаза - в 1 и задней части 2 зоны), в ходе второго осмотра (4,8+0,4 недель) были обнаружены признаки преретинопатии, указывавшие на ее прогрессирование в заднюю агрессивную PH. В этих случаях отмечалось сохранение васкуляризации сетчатки в тех же зонах глазного дна (KB в 30 глазах 0,19 ± 0,03, в 18 глазах 0,22 ± 0,05, в 8 глазах 0,28 ± 0,04), усиление ишемического отека сетчатки, сохранение выраженной вазоконстрикции центральных сосудов сетчатки вплоть до нитевидных (d артерий 55,25+3,75 мкм, , вен 79,50+3,25 мкм, КИ 1,12±0,02), появление на границе васкуляризированной и аваскулярной зоной сетчатки начальной извитости и расширения концевых сосудов, симметричное течение патологического процесса обоих глаз.

Все вышеописанные клинические и морфометрические признаки начала активности патологического процесса были приняты нами за субклиническую фазу AP-ROP, а вышеуказанные 56 глаз 28 новорожденных объединены в основную группу наблюдения.

Результаты третьего обследования (5,3+0,5 недели) свидетельствовали о дальнейшем ухудшении состояния глазного дна в основной группе и переходе заболевания в следующую фазу развития ранних клинических проявлений задней

агрессивной РН. Однако выявленные отличия в течении патологического процесса потребовали разделения основной группы на две подгруппы: А и Б.

Подгруппу А составили 26 глаз (18 глаз с васкуляризацией всей 1-й зоны и 8 глаз с васкуляризацией 1 -и и задней части 2-й зоны), в которых, помимо нарастания отека сетчатки, диагностировалось достоверное увеличение с1 артерий до 85,50±1,50 мкм (р=0,044) и (1 вен до 120,75+2,50 мкм (р=0,038). Регистрировались увеличение КИ артерий до 1,4, сохранение прежней площади васкуляризированной сетчатки (КВ в 18 глазах 0,22 ± 0,05, в 8 глазах 0,28±0,04). Отмечалось формирование от 1 до 4 артериовенозных шунтов в области каждой аркады и между соседними сосудистыми аркадами и появление бледного демаркационного вала, занимающего суммарно не более 1 -2 часовых меридианов (8 глаз) (табл. 1).

Таблица 1.

Морфометрические показатели сосудов глазного дна на стадии ранних клинических проявлений АР-ЯОР в подгруппе А до ЛКС

Морфометрические показатели до ЛКС Подгруппа А Контроль

с! вен, мкм 120.75 ±2,50* 92.25 ±3,25*

<1 артерий, мкм 85,50 ±1,50* 64,25 ±2,50*

КИ 1,4 ±0.06 1,06 ±0,02

КВ 0.28 ±0,04 0,85 ± 0,06

*- 11-тест Манна-Уитни

В подгруппу Б были включены 30 глаз с васкуляризацией внутри 1-й зоны глазного дна. Отличительной особенностью течения заболевания в данной подгруппе являлось то, что рост сосудистой активности был более выражен и сопровождался значительным, статистически достоверным, увеличением диаметра артерий до 98,75±3,25 мкм (р=0,032), вен - 135,55±2,75 мкм (р=0,023), при отсутствии динамики роста сосудов в аваскулярную зону (КВ 0,19 ± 0,03, р=0,00001). В большинстве случаев выявлялся демаркационный вал, распространявшийся на 4-6 часовых меридианов по границе васкуляризированной сетчатки, регистрировалось усиление извитости и прогрессирующее расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой, формирование множественных артерио-венозных шунтов и появление петехиальных геморрагии из капилляров в этой области (табл. 2).

Таблица 2.

Морфометрические показатели сосудов глазного дна на стадии ранних клинических проявлений АР-ЯОР в подгруппе Б до лечения

Морфометрические показатели до J1KC Подгруппа Б Контроль

d вен, мкм 135,55±2,75* 92,25±3,25*

d артерий, мкм 98,75±3,25* 64,25±2,50*

КИ 1,44±0,03 1,06 ±0,02

KB 0,19 + 0,03* 0,85± 0,06*

*- U-тест Манна-Уитни

Таким образом, результаты третьего осмотра указывали на нецелесообразность продолжения обследований и на необходимость проведения незамедлительного лечения.

Методики транспуииллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки при ранних проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных

В настоящем исследовании на 56 глазах 28 новорожденных с задней агрессивной РН прямая транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярной сетчатки выполнялась на диодном лазере «Visulas 532s» фирмы "Carl Zeiss Méditée" (Германия) с длиной волны лазерного излучения 532 нм. Использовалась контактная роговичная линза фирмы Quad Pediatric Fundus Lens «Volk» (США).

Сроки проведения лазерного лечения во всех случаях составляли, в среднем, 5,3±0,5 недель жизни новорожденных.

Были использованы следующие параметры J1KC: мощность излучения 120-180 мВт, экспозиция 0,1 сек., диаметр пятна 300-500 мкм. Во всех случаях интенсивность J1KC соответствовала 2-й степени по классификации F. L'Esperance (1983), а ее необходимый объем, определявшийся в каждом конкретном случае выраженностью клинических и морфометрических проявлений заболевания, выполнялся в течение одного сеанса. Лазерные коагуляты наносили на аваскулярную зону от зубчатой линии в направлении к васкуляризированной сетчатке и располагали их на расстоянии Уг d коагулята друг от друга.

Лазерную коагуляцию сетчатки проводили в условиях аппаратно-масочного наркоза (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода) и максимального медикаментозного мидриаза (субконъюнктивальное введение 0,05 мл 1% раствора

мезатона). Для оптимальной укладки младенцев использовали специальный стол-приставку с регулируемой высотой подъема, на котором ребенок располагался и фиксировался на боку, что обеспечивало его стабильное и максимально удобное положение для хирурга и анестезиолога в течение всей процедуры.

Для лечения задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений, лазерное воздействие проводили по двум разработанным нами методикам: дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки и дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна. Так, учитывая симметричность патологического процесса, на 28 глазах 28 младенцев выполняли дозированную ЛК всей аваскулярной зоны сетчатки, а на 28 парных глазах в те же сроки - дозированную ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна. При этом обе методики ЛКС проводили сразу друг за другом при использовании одного наркозного пособия.

В ходе дозированной ЛК всей аваскулярной зоны сетчатки лазерные аппликации наносились по всей площади аваскулярной сетчатки от крайней периферии (зубчатой линии) по направлению к васкуляризированной сетчатке за исключением макулярной области. При проведении такой методики общее число коагулятов варьировало в пределах от 1750 до 2500, причем необходимый объем коагуляции выполнялся в течение 1 сеанса.

При выполнении дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна проводилась разметка зоны коагуляции следующим образом. С использованием программы ЗЭ-ЕУЕ путем наложения и совмещения цифровых фотоизображений глазного дна создавалась трехмерная модель глазного яблока недоношенного ребенка с задней агрессивной РН. Затем, используя функцию программы «определение зон глазного дна», производилось разделение сетчатки соответственно зонам. Определялось расстояние между первой и второй зоной, в точках, соответствующих часовым делениям на циферблате и расположенных по окружности. Полученные отрезки в дальнейшем разделялись пополам. Таким образом, на модели глаза в рассчитывалось расстояние от зубчатой линии до границы половины 2-й зоны глазного дна, что соответствовало необходимой зоне коагуляции. Кроме того, по границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки

наносились коагуляты-маркеры, число которых составляло 12 (соответственно часовым делениям), что необходимо для детальной визуализации границы васкуляризированной части сетчатки, разметки зоны коагуляции, а в последующем обеспечивало объективный контроль динамики роста концевых сосудов в аваскулярную зону. Лазерные аппликации наносились в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке и занимали часть аваскулярной сетчатки, соответствующей 3-й зоне и половине 2-й зоны глазного дна.

Послеоперационный ретиноскопический и морфометрический мониторинг состояния сосудов сетчатки осуществлялся не реже 1 раза в 3-5 дней в течение первых 3-4 недель после проведенного лечения, затем каждые 7-10 дней в течение следующего месяца и при стабилизации процесса 1-2 раза в месяц до 6 месяцев наблюдения.

В случаях дальнейшего прогрессировать болезни на глазах с дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна проводили дополнительный сеанс коагуляции, в результате которого блокировалась оставшаяся часть аваскулярной сетчатки. При неэффективности примененных методик лазерной коагуляции для профилактики дальнейшего неконтролируемого течения заболевания через 2,5-4 недели после ЛКС выполнялась ранняя витреальная хирургия (ленс-сберегающая витрэктомия) по методике, принятой в ФГУ «МНТК «МГ» (Терещенко A.B., 2007). Результаты транснупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки при ранних проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных 1. Результаты дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки в подгруппе А Дозированная ЛК всей аваскулярной зоны сетчатки произведена на 13 глазах 13 новорожденных подгруппы А. Сразу после ее выполнения в 7 из 13 глаз (53,85%) было зарегистрировано реактивное увеличение кровенаполнения магистральных сосудов и артериовенозных шунтов. Отмечен рост d артерий с 85,50+1,50 мкм до 90,25±2,50 мкм, d вен - с 120,75+2,50 мкм до 128,50 ±1,75 мкм, что закономерно, вследствие большого объема лазерной коагуляции, но не является тяжелым осложнением данной методики, поскольку самостоятельно купируется в течение 1-2 дней после операции.

Через 1 месяц после вмешательства обнаружена положительная динамика, заключавшаяся в постепенном уменьшении сосудистой активности заднего полюса глаза. Дальнейшее наблюдение за течением процесса в этих 11 глазах указывало на продолжавшийся рост ретинальных сосудов в зону лазерной коагуляции (ранее аваскулярную зону), устойчивую стабилизацию процесса и статистически достоверную нормализацию морфометрических параметров сетчатки. Через 3 месяца после лечения КВ составлял 0,87±0,05 (р=0,001), с! артерий 68,50±2,25 мкм (р=0,04), <1 вен - 94,75±2,50 мкм (р=0,041), толщина сетчатки в центральной зоне 128±6 мкм (р=0,0005), КИ - 1,26± 0,05. Через 6 месяцев после ЛК всей аваскулярной сетчатки морфометрические и параметры сетчатки по сравнению с предыдущими данными в сроки через 3 месяца после лечения изменились незначительно (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика морфометрических показателей сетчатки после дозированной ЛК всей

аваскулярной зоны в подгруппе А

Морфометрический показатель j D вен, мкм ДоЛКС 120,75±2,50* Сроки после ЛКС всей аваскулярной сетчатки

1 мес. | 2 мес. ( 3 мес. 102,50±3,75 | 97,25±2,75 94,75±2,50* 6 мес. | 93,50±3,25*

jD артерий, мкм 85,50±1,50* 74,25±4,25 i 72,25±3,50 68,50±2,25* 68,75±1,50* [

КИ 1,4 ±0,06 1,28±0,04 | 1,2б± 0,05 | 1,26±0,05 1,25± 0,06

KB I Толщина сетчатки в fovea centralis, мкм 0,28± 0,04* 210±7* 0,37± 0,05 ' 0,72± 0,06 0,87±0,05* 1 1 1 168±5 142±4 ; 128±6* 0,92±0,04* ; 126±4*

*- критерии попарных сравнений Ньюмена-Кейлса и Дункана

В оставшихся 2-х глазах 2-х младенцев сходная позитивная динамика процесса, наблюдалась лишь в первый месяц после дозированной ЛК всей аваскулярной зоны. В среднем, на 8,3±0,4 неделях жизни этих новорожденных в васкуляризированной части сетчатки на концах 4-х сосудистых аркад стала визуализироваться нежно-розовая пролиферативная ткань, располагавшаяся над поверхностью сетчатки и распространявшаяся суммарно на 3-4 часовых меридиана. При этом регистрировалось расширение магистральных сосудов: с! артерий увеличился до 83,75±2,25 мкм, (1 вен - до 118,50±2,50 мкм, КИ оставался прежним 1,4±0,06. При

последующем наблюдении отмечалось формирование более массивной экстраретинальной пролиферации, имевшей вид 4-х серповидных полос на концах сосудистых аркад серо-розового цвета и распространявшейся суммарно уже на 6 часовых меридианов. Наряду с этим, диагностировался дальнейший рост пролиферативной ткани в стекловидное тело, по поводу на этих 2 глазах 2 младенцев, в среднем, на 8,9±0,2 неделях их жизни была проведена витреальная хирургия.

Таким образом, из 13 глаз А подгруппы после дозированной ЛК всей аваскулярной зоны устойчивый регресс задней агрессивной РН отмечен в 11 глазах (84,62%).

2. Результаты дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна в подгруппе А

Одновременно с выполнением дозированной ЛК всей аваскулярной зоны на 13 парных глазах 13 младенцев А подгруппы проводилась дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна. Через 1 месяц в 9 глазах (69,23%) диагностировалось постепенное уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов, а также снижение отека центральной зоны сетчатки. Через 2 месяца в тех же 9 глазах было обнаружено еще большее уменьшение диаметра магистральных сосудов, кроме того, регистрировался продолжавшийся рост концевых сосудов в аваскулярную сетчатку до зоны коагуляции. Через 6 месяцев в 9 глазах отмечался устойчивый регресс болезни. Выявлялось достоверное уменьшение (1 магистральных сосудов, который приближался к параметрам контроля ((I артерий 68,75±2,25 мкм (р=0,044), с1 вен 94,50±1,75 мкм (р=0,039)), сохранялась повышенная извитость артерий (КИ 1,25±0,05), концевые сосуды визуализировались в зоне коагуляции в 6 глазах, а в 3 случаях сохранялись аваскулярные участки сетчатки. Что касается изменения таких показателей как коэффициент васкуляризации и толщины сетчатки, то они характеризуются значительным снижением на протяжении всего срока наблюдения (р=0,012 и р=0,0025 соответственно) (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика морфометрических показателей сетчатки после дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна в подгруппе А

' Морфо.метрическил До ЛКС Сроки после дозированной ЛКС 3-й зоны и Vi 2-й зоны

■ показатель 1 нед. 1 мес. 2 мес. 6 мес.

D вен, мкм 120,75±2,50* 108±3,25 94,50±1,75 92,75±1,25* 91,50±2,75*

D артерий, мкм , 85,50±1,50* 76,50±2,75 68,75±2,25 68,25±1,75* 66,75±2,50*

|КИ 1,4 ±0,06 1,25±0,05 1,25±0,05 1,23±0,04 1,23 ±0,05

KB 0,28± 0,04* 0,36±0,0б. 0,88±0,04 0,93±0,03* 0,96± 0,04*

1 Толщина сетчатки в fovea 1 centralis, мкм 210±7* 157±4 126±6 125±4* 124±3*

*- критерии попарных сравнений Ньюмена-Кейлса и Дункана

Что касается остальных 4 глаз, то в них через 14-17 дней после проведения дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна была обнаружена отрицательная динамика, выражавшаяся в повторном усилении сосудистой активности заднего полюса глаз (d артерий возрос до 86,50±2,25 мкм, d вен до 122,25±2,50 мкм, КИ составил 1,36), нарастании отека сетчатки (толщина сетчатки в fovea centralis возросла до 180±3 мкм), появлении свежих интраретинальных геморрагии в васкуляризованной части сетчатки. Отмечалось увеличение протяженности демаркационного вала, распространявшегося уже на 3-4 часовых меридиана с назальной стороны. Все вышеприведенные клинические и морфометрические признаки явились показанием к проведению на вышеуказанных 4-х глазах второго (дополнительного) сеанса дозированной ЛКС с целью блокирования оставшейся части аваскулярной сетчатки.

Наблюдение в сроки 2 и 6 месяцев после второго сеанса дозированной ЛКС подтверждало устойчивый регресс процесса в 2-х глазах (15,38%), заключавшийся в постепенном достоверном уменьшении сосудистой активности заднего полюса глаз. Через через 6 месяцев d артерий составлял 66,25±1,25 мкм (р=0,046), d вен -93,25±1,75 мкм (р=0,03), КИ - 1,23±0,03, КВ - 0,87±0,04 (р=0,029), толщина сетчатки в центральной зоне - 127±2 мкм (р=0,01).

В оставшихся 2-х глазах 2-х младенцев после второго сеанса JIKC наблюдалась такая же негативная динамика процесса, как и в случае проведения дозированной J1K всей аваскулярной сетчатки на их парных глазах. К 8,9±0,2 неделям жизни в этих глазах было выявлено дальнейшее прогрессирование болезни, заключавшееся в появлении, а затем быстром росте и распространении экстраретинальной пролиферативной ткани.

Таким образом, после дозированной J1K 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна, проведенной на 13 парных глазах А подгруппы, устойчивый регресс заболевания достигнут в 9 глазах (69,24%), а после 2-х сеансов J1KC - еще в 2 глазах (15,38%).

3. Результаты дозированной JIK всей аваскулярной сетчатки в подгруппе Б

Дозированной J1K всей аваскулярной сетчатки произведена на 15 глазах 15 новорожденных подгруппы Б на 5,3+0,5 неделе их жизни. Сразу после лазерного вмешательства в 8 из 15 глаз (53,3%) было зафиксировано реактивное расширение магистральных сосудов сетчатки: d артерий увеличился до 104,50±2,50 мкм, d вен до 140,75±2,25 мкм. Однако через 2-3 дня признаки гиперемии самостоятельно купировались.

Через 1 месяц в 10 глазах обнаруживались признаки роста ретинальных сосудов в зону коагуляции (ранее аваскулярную зону). Через 2 месяца позитивная динамика процесса подтверждалась зафиксированной, статистически достоверной нормализацией морфометрических и томографических показателей (d артерий составлял 72,75±2,50 мкм (р=0,043), d вен 94,50±2,25 мкм (р=0,028), КИ 1,3±0,03, KB 0,75±0,05 (р=0,04), толщина в fovea centralis 132±4 мкм (р=0,002)). Через 6 месяцев после лечения анализ морфометрических параметров сетчатки не выявил их выраженных изменений (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика морфомстричсскнх показателей сетчатки после дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки в подгруппе Б

Морфометрический показатель До ЛКС ! Сроки после дозированной ЛКС всей аваскулярной : сетчатки

1 нсд. , 1 мес. 2 мес. 6 мес.

1D вен, мкм 135,55±2,75* J 122,75±2,50 1 110,75±2,50 94,50±2,25* 92,25±1,25*

| D артерий, мкм 98,75±3,25* ' 92,25±1,25 j 82,50±2,25 72,75±2,50* 70,50±2,25*

КИ 1,44 ±0,03 ' 1,4±0,04 1,36±0,03 1,3±0,03 1,28±0,04

KB 0,19±0,03* ' 0,19±0,03 ! Г 182±4 0,22±0,03 0,75±0,05* 0,81 ±0,04*

Толщина сетчатки в fovea centralis, мкм 210±7* 154±3 132±4* 127±3*

*- критерий попарных сравнений Дункана

На оставшихся 5 глаз, несмотря на проведенную дозированную ЛК всей аваскулярной сетчатки, на 12-15 сутки произошло дальнейшее прогресс!фование заболевания. Появление негативных клинических и морфометрических признаков прогрессирования патологического процесса послужило показанием к незамедлительному проведению на этих 5 глазах ранней витреальной хирургии.

Таким образом, после дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки, проведенной на 15 глазах подгруппы Б, устойчивый регресс заболевания достигнут в 10 глазах (66,7%). Продолжавшееся прогрессирование патологического процесса в 5 глазах (33,3%) послужило показанием к незамедлительному проведению в этих случаях ранней витреальной хирургии.

4. Результаты дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна в подгруппе Б

Сразу после выполнения на 15 парных глазах 15 новорожденных дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна отмечалось уменьшение извитости и снижение кровенаполнения концевых сосудов на границе с аваскулярной зоной сетчатки, а также магистральных сосудов заднего полюса глаза. Однако уже через 912 дней после ЛКС во всех 15 глазах диагностировалось прогрессирование патологического процесса, что потребовало проведения на всех 15 глазах дополнительной дозированной лазерной коагуляции оставшейся аваскулярной части

сетчатки. В ходе дальнейшего мониторинга в 10 из 15 глаз после 2-х сеансов ЛКС наблюдалась устойчивая стабилизация процесса. Через 1 месяц диаметр артерий достоверно уменьшился до 84,25±1,75 мкм (р=0,0198), вен - 118,25±2,50 мкм (р=0,028), КИ 1,35±0,03. (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика морфометрических показателей сетчатки после дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна в подгруппе Б

Морфометрический показатель Сроки после ЛКС

До ЛКС Через 1 неделю после ЛКС Через 2-3 недели после ЛКС Через 1 неделю после 2-й ЛКС Через 1 месяц после 2-й ЛКС

D вен, мкм 135,55±2,75 126,25±3,50 140,25±3,50* 126,50±3,25 118,25±2,50*

D артерий, мкм 98,75±3,25 87,50±2,25 102,50±2,75* 86,75±1,50 84,25±1,75*

КИ 1,44 ±0,03 1,4±0,04 1,45± 0,03 1,42±0,04 1,35±0,03

KB 0,19 ±0,03 0,19±0,03 0,19 ±0,03 0,19 ±0,03 0,22±0,02

Толщина сетчатки в fovea centralis, мкм 210±7 184±3 208±3 182±5 148±3

*- критерий попарных сравнений Ньюмена-Кейлса

В оставшихся 5 глазах 5 младенцев через 13-17 дней после второго сеанса ЛКС была вновь зафиксирована отрицательная динамика, аналогичная таковой в 5 парных глазах после проведения дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки, что явилось показанием к проведению на этих глазах витреальной хирургии.

Таким образом, устойчивый регресс заболевания после дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна достигнут в 10 глазах (66,7%) подгруппы Б, но только лишь после проведения двойного лазерного вмешательства, по объему соответствовавшему ЛКС всей авскулярной сетчатки. Неэффективность повторного лазерного воздействия в 5 глазах (33,3%) и дальнейшее прогрессирование в них патологического процесса потребовало незамедлительного проведения в этих случаях ранней витреальной хирургии.

Разная эффективность лечения в подгруппах А (84,62%) и Б (66,67%) указывает на целесообразность выделения на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН двух типов течения заболевания: благоприятного и

неблагоприятного, что, с нашей точки зрения, имеет существенное значение в выборе методики адекватной ЛКС.

К благоприятному типу следует отнести те случаи ранних проявлений задней агрессивной РН, когда васкуляризация сетчатки определяется в 1-й или 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна (КВ составляет 0,20-0,32, диаметр магистральных артерии <90 мкм, вен <125 мкм, КИ <менее 1,4, на поверхности васкуляризированной сетчатки имеются расширенные, извитые и петлеобразные артериовенозные шунты, обнаруживается резкое обеднение сосудистого рисунка сетчатки в области шунтов и вдоль границы с аваскулярной зоной, диагностируется отсутствие или малая протяженность демаркационного вала (не более 1-2 часовых меридианов)).

К неблагоприятному типу (эффективность ЛКС 66,67%) следует отнести те случаи ранних проявлений болезни, когда васкуляризация сетчатки определяется только внутри 1-й зоны глазного дна, (КВ составляет 0,19±0,03, (1 артерий <105 мкм, вен <140 мкм, КИ <1,5, на границе с аваскулярной сетчаткой в васкуляризированной ее части регистрируется повышенная извитость и расширение концевых сосудов, множественные артерио-венозные шунты и петехиальные геморрагии из капилляров, обнаруживается широкий проминирующий демаркационный вал протяженностью 4-6 часовых меридианов).

5. Показания и противопоказания к ЛКС при задней агрессивной РН

Для достижения положительного результата в лечении задней агрессивной РН лазеркоагуляцию сетчатки следует проводить не позднее 5-6 недели жизни новорожденного (в среднем, на 5,3+0,5 неделе жизни), при отсутствии формирования демаркации васкуляризированной сетчатки и роста экстраретинальной пролиферации, когда результативность вмешательства достигает в целом 75%, что подтверждается объективными данными, полученными в настоящем исследовании.

Клиническими и морфометрическими критериями, являющимися показаниями к ранней ЛКС, следует считать: отсутствие или малую протяженность демаркационного вала (1-2 часовых меридиана), отсутствие признаков

экстраретинального роста, d магистральных артерий < 105 мкм, d магистральных вен < 140 мкм, КИ артерий < 1,5, толщину сетчатки в fovea < 220 мкм. Относительным противопоказанием к проведению ранней J1KC может быть только тяжелое соматическое состояние новорожденного.

При благоприятном типе течения задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений целесообразно проведение дозированной JIK 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна.

В случае неблагоприятного типа течения заболевания следует сразу проводить дозированную JIK всей аваскулярной сетчатки.

Выводы

1. Результаты цифрового динамического мониторинга позволили определить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной ретинопатии недоношенных, свидетельствующие о последовательной смене субклинической стадии и стадии ранних клинических проявлений, каждая из которых может протекать по благоприятному или неблагоприятному типу

2. Оптимизирванная методика дозированной лазеркоагуляции всей аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН заключается в блокировании более 90% ее площади, выполнении необходимого объема вмешательства в течение 1 сеанса, нанесении лазерных аппликаций в направлении от крайней периферии к васкуляризированной части сетчатки и позволяет достичь регресса в 75% случаев.

3. Методика дозированной лазеркоагуляции 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна заключается в нанесении лазерных коагулятов в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке, при этом по границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки следует наносить коагуляты-маркеры для детальной визуализации границы васкуляризированной части сетчатки, разметки зоны коагуляции, а в последующем для объективного контроля за динамикой роста концевых сосудов в аваскулярную зону. Данная методика лазеркоагуляции сетчатки позволяет достичь регресса заболевания в 69,23% случаев при благоприятном типе течения задней агрессивной РН

4. Выполнение лазерной коагуляции сетчатки на 5,3-0,5 неделе жизни младенцев при ранних клинических проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных обеспечивает достижение регресса заболевания в 78,6% случаев

5. Дозированную лазеркоагуляцию 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна целесообразно выполнять на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН при благоприятном типе течения, дозированную лазеркоагуляцию всей аваскулярной сетчатки - при неблагоприятном типе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Диагностика, мониторинг, лечение и оценка эффективности транспупнллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при 3 пороговой стадии и задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - №11 (61), приложение. - С. 283-287.

2. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Анализ состояния сосудов сетчатки в прогнозировании течения ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2006. - №3. - С. 37-40.

3. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Тяжелые формы активной ретинопатии недоношенных. Диагностика, мониторинг, лечение и оценка эффективности прямой транспупнллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2007. - Т. 7. - №2. - С. 12-18.

4. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Ранняя витреоретинальная хирургия задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2007. - №1. - С. 42-46.

5. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных // Ерошевкие чтения: труды Всероссийской конф. / Под ред. Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой, В.М. Малова. - Самара, 2007. - С.694-697.

6. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова

М.С. Результаты мониторинга ретинопатии недоношенных в Центральном регионе России // Офтальмология. - 2008. - Т. 5. - №2. - С. 28-32.

7. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных: особенности прогнозирования и развития, варианты течения // Офтальмохирургия. - 2008. - №2. -С. 36-39.

8. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.. Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки с последующей ранней 25-G витрэктомией при задней агрессивной ретинопатии недоношенных (клинический случай) // Новое в офтальмологии. - 2008. - №1. - С. 34-35.

Авторские свидетельства

1. Способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных. Патент на изобретение № 2303942, приоритет от 31.01.2006. Зарегистрирован 10.08.2007 (в соавт. с Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.)

2. 3D-EYE. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008610252. Зарегистрировано в Реестре программ ЭВМ 09.01.2008 (в соавт. с Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Юдина Ю.А., Кузнецов A.A., Мартынова Ю.В.)

3. Способ прогнозирования течения активных стадий ретинопатии недоношенных. Патент РФ на изобретение №2340314, приоритет от 20.04.2007. Зарегистрирован 10.12.2008 (в соавт. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л.)

Автобиография

Терещенкова Маргарита Сергеевна родилась в 1980 году в г. Брянске. В 2003 году окончила лечебный факультет Смоленской государственной медицинской академии. С 2003 по 2004 год проходила интернатуру в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. С 2004 года работает врачом-офтальмохирургом в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Автор 36 печатных работ, 2 патентов.

Подписано в печать 25 января 2010 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. П.л. 0,75. Тираж 150 экз. Заказ 100045.

Отпечатано в ООО «Офсет» 248000, г. Калуга, ул. Смоленская, 1/32. Тел./факс (4842) 54-77-31. www.ra40.ru

Ретинопатия недоношенных (РН) занимает в настоящее время одно из ведущих мест в структуре глазной патологии, приводящей к слепоте и слабовидению в раннем детском возрасте. Это вазопролиферативное заболевание сетчатки развивается у недоношенных и особенно глубоко недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела и малым гестационным возрастом [3, 9, 21, 23, 25, 30, 38, 41, 60, 75].

В России заболевание встречается у 6,9-37,4% недоношенных новорожденных из группы риска, достигая 88-95% у младенцев с массой тела при рождении менее 1000 граммов, при этом развитие инвалидизирующих форм РН отмечается в 16-20% случаев. В высокоразвитых странах слепота, вследствие РН, выявляется в 3-13%, достигая в России 50-54%, что объясняется наличием до сих пор серьезных недостатков в выявлении данной патологии, в первую очередь, из-за отсутствия специализированных научно-клинических центров по диагностике и лечению РН [14, 26, 30, 32, 37, 38].

Согласно существующей на сегодняшний день единой международной классификации РН [82], самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН (AP-ROP) — наиболее опасной, быстропрогрессирующей (молниеносной)' злокачественной формы заболевания с характерной локализацией патологического процесса в 1 зоне глазного дна. Для AP-ROP типичны резкое расширение и извитость сосудов во всех 4-х квадрантах глазного дна, наличие шунтов по всей васкуляризированной сетчатке, быстрое развитие экстраретинальной пролиферации без характерного для классического течения РН перехода от I к III стадии болезни, симметричное поражение обоих глаз, отсутствие тенденции к самостоятельному регрессу [1, 2, 10, 15, 26, 35, 85, 88, 89, 97, 113, 118].

Частота развития задней агрессивной РН в России колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 60-72% [1, 7, 16], в то время как за рубежом не превышает 45% [94].

Следует отметить, что на сегодняшний день в литературе имеются достоверные и убедительные сведения о наличии четкой прямой зависимости клинических проявлений и прогноза активной РН, в том числе задней агрессивной формы, от выраженности сосудистых нарушений в сетчатке, являющихся индикаторами прогрессирования заболевания и предшественниками экстраретинальной неоваскуляризации [32, 35, 69, 125, 129, 138].

Учитывая молниеносность развития задней агрессивной РН, становится очевидной необходимость высокого уровня ее экспертизы, без сомнения требующей активного скрининга и мониторинга ранних сосудистых изменений на глазном дне недоношенных младенцев из группы риска развития заболевания с целью проведения своевременного адекватного лечения. В этих случаях особую диагностическую ценность приобретают ретиноскопия и цифровая морфометрия сосудов сетчатки с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», с помощью которой реально осуществлять оперативную, качественную визуализацию и фоторегистрацию состояния глазного дна, а также архивирование полученных изображений для их многопланового анализа и сравнения в течение всего периода наблюдения [62, 75, 128]. Кроме того, имеющиеся в литературе данные указывают на целесообразность применения в комплексной системе мониторинга задней агрессивной РН данных электроретинографии (ЭРГ) и оптической компьютерной томографии (ОКТ) в качестве дополнительных критериев течения болезни [32, 35, 129].

В настоящее время наиболее распространенным методом лечения задней - агрессивной РН является методика тотальной ЛКС (комбинация транссклеральной и транспупиллярной коагуляции), в ходе которой вся площадь ее аваскулярной зоны, являющейся местом выработки факторов роста сосудов, покрывается «сливными» коагулятами. Учитывая трудность дозирования и сложность проведения данного вмешательства при локализации патологического процесса в 1-й зоне глазного дна, как правило, через 1-2 недели после первичной процедуры считается целесообразным выполнение дополнительной транспупиллярной ЛКС с использованием налобного офтальмоскопа. Из-за молниеносного течения AP-ROP, ЛКС в подавляющем проценте случаев проводится в случаях уже высокой активности и выраженности патологического процесса, проявляющегося в резком расширении и повышенной извитости магистральных сосудов сетчатки и наличии распространенной экстраретинальной пролиферации. Результативность такого комбинированного вмешательства (регресс заболевания) составляет около 60%. При этом, тотальная- ЛКС часто сопровождается реактивным расширением всех сосудов глазного дна, а также появлением новых и нередко достаточно массивных интра- и преретинальных кровоизлияний из новообразованных сосудов [7, 15, 118].

Следует уточнить, что некоторые авторы отдают предпочтение еще более «агрессивному» лечению AP-ROP с использованием панретинальной ЛКС, когда коагулируется не только аваскулярная сетчатка, но и ее васкуляризированная зона между магистральными* сосудами* за исключением макулярной области [7, 48]. Другие исследователи рекомендуют сочетать тотальную ЛКС с инсталляциями кортикостероидов [12, 30], парабульбарными инъекциями ретиналамина [16, 26] или интравитреальным введением авастина, считающегося за рубежом (в России использование не разрешено) наиболее эффективным ингибитором эндотелиального фактора роста сосудов - VEGF [56, 113, 119, 132].

Нельзя не отметить, что в. последние годы в литературе появились единичные публикации о высокой эффективности (до 94,5%) лечения* пороговой стадии активной РН методом прямой транспупиллярной ЛКС сетчатки с использованием контактной роговичной линзы. С точки зрения авторов, этот метод обеспечивает оптимальную визуализацию аваскулярной сетчатки, легкость доступа, точность коагуляции, адекватное дозирование мощности лазерного воздействия без повреждений склеры и конъюнктивы, практического отсутствия кровоизлияний в стекловидное тело, интра- и преретинальных геморрагий. Также при проведении анестезиологического пособия во время прямой транспупиллярной ЛКС отсутствует необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что существенно снижает риск развития соматических осложнений у недоношенных младенцев [135, 136]. Однако данные об использовании этой методики ЛКС в лечении задней агрессивной РН отсутствуют.

Что касается оптимальных сроков проведения ЛКС в случае задней агрессивной РН, то мнение авторов по этому вопросу также неоднозначно. Так, ряд отечественных авторов считают целесообразным проводить лазерное лечение только при первых признаках экстраретинального роста, поскольку более раннее вмешательство чревато побочными эффектами, ведущими к поздним осложнениям: ишемизации тканей, усилению сосудистой реакции и др. [7]. Другие исследователи отдают предпочтение проведению ЛКС тогда, когда появляется отграничение аваскулярной сетчатки, т.е. ее демаркация [1]. Зарубежные авторы указывают на необходимость более ранней ЛКС при локализации патологического процесса в 1-й зоне глазного дна и наличии симптомов плюс-болезни при отсутствии признаков демаркации и экстраретинальной пролиферации [60, 94, 109].

Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют об отсутствии единого подхода не только в вопросах своевременной диагностики, но и адекватного лечения задней агрессивной РН, что требует дальнейшего поиска оптимальных способов их решения. В первую очередь, это касается раннего скрининга и мониторинга заболевания, а также выбора оптимальной методики ЛКС и сроков ее проведения учитывая, молниеносность течения и неблагоприятный прогноз задней агрессивной РН.

В этой связи следует подчеркнуть, что в Калужском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза», оснащенном высокоинформативными современными методами диагностики и лазерного лечения патологии глазного дна, накоплен значительный опыт по всем вышеперечисленным вопросам, положенный в основу данной работы и определивший ее цель.

Цель настоящего исследования — повысить эффективность лазерного лечения задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития с использованием динамического мониторинга.

Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. С помощью цифрового динамического мониторинга изучить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной РН.

2. Оптимизировать методику лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

3. Разработать методику дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

4. Оценить эффективность лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной РН.

5. Разработать показания и противопоказания к проведению разработанных методик лазерной коагуляции сетчатки в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Научная новизна

Динамический мониторинг с использованием ретинальных педиатрических систем «RetCam-120», «RetCam Shuttle» с цифровой морфометрией сетчатки позволил впервые в офтальмологии выявить и охарактеризовать особенности ранних сосудистых изменений сетчатки при задней агрессивной РН. Определено, что развитие заболевания происходит вследствие последовательной смены стадий: преретинопатия, субклиническая стадия, стадия ранних клинических проявлений. Кроме того, впервые в офтальмологии выделены типы течения патологического процесса при задней агрессивной РН.

Оптимизированная методика лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и разработанная принципиально новая методика дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна для терапии задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития позволили повысить эффективность лазерного лечения заболевания и увеличить процент регресса до 78,6%.

Впервые определены оптимальные сроки и критерии дифференцированного использования разработанных методик прямой транспупиллярной контактной ЛКС в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Проведена оценка эффективности разработанных методик ЛКС в раннем лечении задней агрессивной РН объективными диагностическими методами.

Практическая значимость работы

Разработаны показания и противопоказания для проведения дозированной лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Дифференцированное использование дозированной лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна, в зависимости от типа течения задней агрессивной РН, при ее ранних клинических проявлениях позволяет повысить результативность лазерного лечения заболевания, снизить риск его прогрессирования и, таким образом, улучшить медицинскую реабилитацию данного контингента новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту

Развитие ранних клинических проявлений задней агрессивной РН происходит в ходе последовательно сменяющих друг друга фаз течения болезни: субклинической и ранних клинических проявлений, каждая из которых может протекать по благоприятному или неблагоприятному типу.

Лазерную коагуляцию аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН необходимо проводить на стадии ее ранних клинических проявлений не позднее 5,3±0,5 недели жизни младенца при отсутствии или малой протяженности демаркационного вала (1-2 часовых меридиана), отсутствии признаков экстраретинального роста, диаметре магистральных артерий <105 мкм, диаметре магистральных вен < 140 мкм, коэффициенте извитости артерий < 1,5, толщине сетчатки в fovea < 220 мкм.

При благоприятном типе течения ранних клинических проявлений задней агрессивной РН целесообразно выполнять дозированную лазеркоагуляцию сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна, при неблагоприятном - дозированную лазерную коагуляцию всей аваскулярной сетчатки.

Внедрение в практику

Разработанные методики лазерного лечения задней агрессивной РН внедрены и используются в клинической практике Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005), региональной конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Новосибирск, 2006), IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), Съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2006), Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), межрегиональном обществе офтальмологов (Калуга, 2006), I Всероссийской офтальмологической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии у детей раннего возраста" (Москва, 2006), международном конгрессе «7 Euretina» (Монте-Карло, 2007), Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), межрегиональной научно-практической конференции' "Актуальные вопросы офтальмологии" (Белгород, 2007), международной научно-практической конференции' «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), Российской научно-практической конференции "Ретинопатия недоношенных. Современный взгляд на проблему" (Калуга, 2008), Всероссийской научно-практической конференции "Высокие технологии в офтальмологии" (Анапа, 2008), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), международной конференции «Филатовские чтения» в рамках секции «Федоровские чтения офтальмологам Украины» (Одесса, 2009), IV Всероссийской конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов "Актуальные проблемы офтальмологии" (Москва, 2009), международном конгрессе «World-Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus» (Барселона, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 статей, из них 7 в центральной и 1 в: зарубежной печати: Основные положения диссертации защищены 2 патентами РФ. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ. Поданы 2 заявки на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 50

ВЫВОДЫ

1. Результаты цифрового динамического мониторинга позволили определить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной ретинопатии недоношенных, свидетельствующие о последовательной смене субклинической стадии и стадии ранних клинических проявлений, каждая из которых может протекать по благоприятному или неблагоприятному типу.

2. Оптимизированная методика дозированной лазеркоагуляции всей аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН заключается в блокировании более 90% ее площади, выполнении необходимого объема вмешательства в течение 1 сеанса, нанесении лазерных аппликаций в направлении от крайней периферии к васкуляризированной части сетчатки и позволяет достичь регресса в 75% случаев.

3. Методика дозированной лазеркоагуляции 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна заключается в нанесении, лазерных коагулятов в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке, при этом по границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки следует наносить коагуляты-маркеры для детальной визуализации границы васкуляризированной части сетчатки, для разметки зоны коагуляции, а в последующем для объективного контроля за динамикой роста концевых сосудов в аваскулярную зону. Данная методика лазеркоагуляции сетчатки позволяет достичь регресса заболевания в 69,23% случаев при благоприятном типе течения задней агрессивной РН.

4. Выполнение лазерной коагуляции сетчатки на 5,3±0,5 неделе жизни младенцев при ранних клинических проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных обеспечивает достижение регресса заболевания в 78,6% случаев.

5. Дозированную лазеркоагуляцию 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна целесообразно выполнять на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН при благоприятном типе течения, дозированную лазеркоагуляцию всей аваскулярной сетчатки — при неблагоприятном типе.

125

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно единой международной классификации РН, задняя» агрессивная РН (AP-ROP) считается наиболее опасной, быстропрогрессирующей и неблагоприятной, с точки зрения прогноза, инвалидизирующей формой РН; развивающейся; по данным литературы, в 724% случаев у недоношенных новорожденных с малым гестационным возрастом и экстремально низкой массой тела [1,4, 7, 15, 16, 26, 35, 46, 47, 48, 56, 82, 85, 89, 94, 97, 109, 118, 119].

Для этой злокачественной формы РН характерна локализация; патологического вазопролиферативного процесса в 1-й зоне глазного' дна, одновременное поражение обоих глаз; (симметричность процесса), отсутствие тенденции к самостоятельному регрессу [3, 35, 46; 48, 82, 85, 89].

В- последние годы особую ценность, в диагностике PIT приобретают-цифровые: методы исследования (ретиноскопия и цифровая морфометрия сосудов глазного дна), проводимые на ретинальной педиатрической системе «RetCam Shuttle», «RetCam-120», позволяющей? оперативно? и детально' осуществлять динамический многоплановый мониторинг, параметров сетчатки [33, 62, 69; 75, 114, 125, 128, 141]. Кроме того, следует отметить, целесообразность выполнения. ЭРГ и ОКТ в комплексе с цифровыми методами диагностики [17, 32, 35, 129].

Однако использование такой; комплексной диагностики с проведением последующего своевременного лечения осложняется' отсутствием; во многих странах- мира, в том числе и в России, специализированных научно-клинических, центров по диагностике и лечению РН. Что, в свою очередь, указывает на необходимость, проведения дальнейших исследований по этим вопросам;

На сегодняшний день традиционным методом лечения задней агрессивной РН считается тотальная лазерная коагуляция аваскулярной сетчаткш с использованием налобного непрямого офтальмоскопа; Однако локализация? процесса в, 1-й зоне глазного дна; как правило, затрудняет дозирование вмешательства, тем самым, осложняя его выполнение при коагуляции периферичных отделов аваскулярной сетчатки и, следовательно, ухудшает послеоперационное течение заболевания.

При этом помимо нередкого развития реактивного расширения сосудов сетчатки, часто отмечается и появление новых массивных пре- или интраретинальных кровоизлияний, что значительно усугубляет и без того тяжелое состояние глаз недоношенных с задней агрессивной РН [105, 118].

В этой связи следует отметить, что в современной литературе имеется информация о достаточно высокой результативности лечения III пороговой стадии активной РН при использовании прямой транспупиллярной контактной ЛКС, не приводящей, по мнению авторов, к развитию осложнений, характерных для традиционной методики тотальной ЛКС. Однако эти публикации единичны и, кроме того, в них никоим образом не отражена попытка авторов применить это эффективное лазерное вмешательство при задней агрессивной РН [135, 136].

Отсутствие единого подхода в ведении новорожденных с задней агрессивной РН обусловило проведение настоящего исследования, направленного на активную диагностику и разработку адекватных методов своевременного лечения ранних проявлений этой быстропрогрессирующей формы болезни.

Цель настоящего исследования - повышение эффективности лазерного лечения задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития с использованием динамического мониторинга.

Для достижения поставленной, цели задачи решались в следующей последовательности:

1. С помощью цифрового динамического мониторинга изучить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной РН.

2. Оптимизировать методику лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

3. Разработать методику дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

4. Оценить эффективность лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной РН.

5. Разработать показания и противопоказания к проведению разработанных методик лазерной коагуляции сетчатки в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Работа включает разносторонние клинические исследования, базирующиеся на анализе клинико-функционального состояния 56 глаз 28 недоношенных новорожденных (гестационный возраст - 24-31 недели, масса тела при рождении — 730-1490 граммов) с задней агрессивной РН до и после проведения прямой транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки. Срок наблюдения 6 месяцев для всех исследуемых (до перехода процесса в фазу регресса или рубцевания).

Диагностическое обследование включало непрямую бинокулярную офтальмоскопию, ретиноскопию с цифровой морфометрией сосудов сетчатки на ретинальной педиатрической системе «RetCam Shuttle», «RetCam-120», биомикроскопию, кератометрию, биометрию, ЭРГ, ОКТ, ультразвуковое В-сканирование. Все исследования проводились в условиях углубленного медикаментозного сна младенцев под контролем анестезиолога и неонатолога. Частота обследований составляла 1 раз в 3-5 дней.

С целью выявления ранних клинических и морфометрических проявлений задней агрессивной РН было обследовано 1120 глаз 560 недоношенных младенцев из группы риска развития РН (срок гестации - 2435 недель, масса тела при рождении - 730-2100 граммов).

Первичный осмотр проводился, как правило, на 3-4 неделях жизни новорожденных, учитывая, что именно в эти сроки гестации высок риск развития первых признаков задней агрессивной РН из преретинопатии [32, 35].

Контролем служили 58 глаз 29 недоношенных новорожденных без признаков РН (гестационный срок — 29-31 недели, масса тела при рождении -1000-1800 граммов). В глазах новорожденных контрольной группы фон глазного дна был розовым, диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета с серым оттенком, с четкими границами и пигментной каймой различной степени выраженности. Рефлексы с макулярной зоны отсутствовали, процесс васкуляризации сетчатки был не завершен, на. периферии (частично во 2-й и/или в 3-й зоне глазного дна) определялись участки аваскулярной сетчатки серого цвета. Отношение площади васкуляризированой сетчатки к общей площади сетчатки (Sb/So), т.е. коэффициент васкуляризации (KB) находился в пределах 0,85 ± 0,06. , Диаметр (d) центральных артерий составлял 64,25±2,50 мкм, d вен — 92,25±3,25 мкм, коэффициент извитости артерий (КИ) - 1,06±0,02.

В ходе первого обследования, проведенного на 3,7±0,5 неделях жизни, недоношенных новорожденных, в 740 глазах 370 младенцев были обнаружены признаки преретинопатии, включавшие серо-желтый фон f ttl глазного дна за счет ишемического отека сетчатки разной степени выраженности; нарушение роста сосудов (обрыв), на границе с аваскулярной зоной, сетчатки; резкое сужение диаметра центральных артерий сетчатки до 56,50±3,25 мкм, вен-до 81,25±4,75 мкм [35].

При этом лишь в 132 глазах патологический процесс локализовался исключительно в 1-й или задней части 2-й зоны глазного дна, т.е. именно в тех зонах, где, согласно данным литературы, предполагается высокий риск развития,задней агрессивной РН [3, 35, 46, 48, 82, 85; 109]. Что и послужило» основанием к дальнейшему динамическому наблюдению именно этих случаев. Из них в 36 глазах васкуляризация сетчатки определялась лишь внутри 1-й зоны глазного дна, в 40 глазах — во.всей' 1-й зоне глазного дна и в 56 глазах - в 1-й и задней части 2-й зоны.

Во время второго и третьего обследований (сроки гестации, соответственно, 4,8+0,4 и 5,3±0,5 недель) в 76 из 132 глаз была зафиксирована отрицательная динамика, заключавшаяся в развитии в них 1 стадии классического течения активной РН [82, 131], вследствие чего эти глаза также были исключены из последующих наблюдений.

В оставшихся 56 глазах 28 новорожденных (36 глаз с васкуляризацией лишь внутри 1-й зоны глазного дна, 16 глаз — всей 1-й зоны, 4 глаза — в 1-й и задней части 2-й зоны), в ходе второго осмотра (4,8±0,4 недель) были обнаружены признаки преретинопатии, указывавшие на ее прогрессирование в заднюю агрессивную РН. Это сохранение васкуляризации сетчатки в тех же зонах глазного дна (KB вЗО глазах - 0,19 ± 0,03, в 18 - глазах 0,22 ± 0,05, в.8 глазах — 0,28 ± 0,04), усиление ишемического отека сетчатки, сохранение выраженной вазоконстрикции центральных сосудов сетчатки (d артерий* — 55,25±3,75 мкм, вплоть до нитевидных, d вен- - 79,50+3,25 мкм, КИ -1,08±0,02), появление на границе васкуляризированной и аваскулярной зоной сетчатки начальной извитости и расширения концевых сосудов; поражение-обоих глаз (симметричность патологического процесса).

Все вышеописанные клинические и морфометрические признаки1 начала активности патологического процесса были приняты за субклиническую стадию задней агрессивной РН, а вышеуказанные 56 глаз 28 новорожденных объединены в основную группу наблюдения.

Результаты третьего обследования (5,3±0,5 недели) свидетельствовали о дальнейшем ухудшении состояния глазного дна в основной группе и переходе заболевания в следующую стадию развития ранних клинических проявлений задней агрессивной формы заболевания; Однако выявленные отличия в течении патологического- процесса потребовали разделения основной группы.на две подгруппы: А и Б.

Подгруппу А составили 26 глаз (18 глаз с васкуляризацией всей 1-й зоны и 8 глаз с васкуляризацией 1 -й и задней части* 2-й зоны), в которых, помимо нарастания' отека сетчатки, диагностировалось» увеличение d артерий до 85,50±1,50 мкм, d-вен - до 120,75±2,50 мкм, КИ артерий - до 1,4, сохранение прежней площади васкуляризированной сетчатки» (KB в 18 глазах — 0,22 ±

0,05, в 8 глазах - 0,28±0,04). Отмечалось формирование от 1 до 4 артериовенозных шунтов в области каждой аркады и между соседними сосудистыми аркадами и появление бледного демаркационного вала, занимающего суммарно не более 1-2 часовых меридианов.

В подгруппу Б были включены 30 глаз с васкуляризацией внутри 1-й зоны глазного дна. Отличительной особенностью течения заболевания в данной подгруппе являлось то, что рост сосудистой активности был более выражен и сопровождался значительным увеличением диаметра артерий до 98,75±3,25 мкм, вен - 135,55±2,75 мкм, КИ — до 1,44, при отсутствии динамики роста сосудов в аваскулярную зону (KB - 0,19 ± 0,03). В васкуляризированной части сетчатки* на границе с авскулярной зоной характерна повышенная извитость и расширение концевых сосудов (усиление сосудистого рисунка), множественные артериовенозные шунты и петехиальные геморрагии из капилляров в этой области. В большинстве случаев выявлялся широкий проминирующий демаркационный вал, распространявшийся последовательно на 4-6 часовых меридианов по.границе васкуляризированной сетчатки.

Результаты третьего осмотра указывали на нецелесообразность продолжения наблюдения и на необходимость проведения незамедлительного лечения.

В результате во всех 56 глазах 28 новорожденных с задней агрессивной РН на 5,3±0,5 неделях их жизни была проведена прямая транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярной сетчатки. Использовался1 диодный лазер «Visulas 532s» фирмы "Carl Zeiss Meditec" (Германия) с длиной волны лазерного излучения 532 нм и контактная роговичная линза Volk Quad Pediatric (Volk Optical Inc., США).

Во всех случаях JIKC выполняли в условиях аппаратно-масочного наркоза (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода) и максимального медикаментозного мидриаза (инсталляции-1% тропикамида и 10% ирифрина или субконъюнктивальное введение 0,05 мл 1% раствора мезатона). В течение всей процедуры новорожденный находился под наблюдением анестезиолога и неонатолога.

Необходимый объем ЛКС в каждом конкретном случае определялся выраженностью клинических и морфометрических проявлений заболевания и выполнялся в течение одного сеанса при использовании одного наркозного пособия. Были использованы следующие параметры ЛКС: мощность излучения 120-180 мВт, экспозиция 0,1 сек., диаметр пятна 300-500 мкм. Лазерные коагуляты наносили по определяемой заранее площади аваскулярной сетчатки от зубчатой линии в направлении к васкуляризированной'сетчатке и располагали их на расстоянии lA d коагулята друг от друга.

Для оптимальной укладки младенцев-использовали специальный стол-приставку с регулируемой высотой подъема, на котором ребенок располагался и фиксировался на боку, что обеспечивало его стабильное и максимально удобное положение для хирурга и анестезиолога в течение всей процедуры.

С целью выбора оптимального (адекватного) метода ЛКС для лечения ранних клинических проявлений задней агрессивной РН и учитывая симметричность патологического процесса, лазерное воздействие в каждой подгруппе проводили по двум разработанным нами методикам: дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки и дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна. Из 26 глаз 13 новорожденных подгруппы А с васкуляризацией либо всей 1-й зоны, либо 1-й и задней части 2-й зоны дозированная ЛК всей аваскулярной сетчатки проведена на 13 глазах, дозированная ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна — на 13 парных глазах. Из 30 глаз 15 новорожденных подгруппы Б с васкуляризацией сетчатки только внутри 1-й зоны глазного дна дозированная ЛК всей аваскулярной сетчатки выполнена на 15 глазах, дозированная ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна - на 15 парных глазах.

В ходе дозированной ЛК всей аваскулярной зоны сетчатки лазерные аппликации- наносились по всей площади аваскулярной сетчатки от крайней периферии (зубчатой линии) по направлению к васкуляризированной сетчатке за исключением макулярной области. При проведении такой методики общее число коагулятов варьировало в пределах от 1750 до 2500, причем необходимый объем коагуляции выполнялся в течение 1 сеанса.

При выполнении дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна проводилась разметка зоны коагуляции следующим образом. С использованием программы 3D-EYE путем наложения и совмещения цифровых фотоизображений глазного дна создавалась трехмерная модель глазного яблока недоношенного ребенка с задней агрессивной РН. Затем, используя функцию программы «определение зон глазного дна», производилось разделение сетчатки соответственно зонам. Определялось расстояние между первой и второй- зоной, в точках, соответствующих часовым делениям на циферблате и расположенных по окружности. Полученные отрезки в дальнейшем разделялись пополам. Таким образом, на модели глаза рассчитывалось расстояние от зубчатой линии до границы половины 2-й зоны глазного дна, что соответствовало, необходимой зоне коагуляции. Кроме того, по границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки наносились коагуляты-маркеры, число которых составляло 12 (соответственно часовым делениям), что необходимо для детальной визуализации границы васкуляризированной части сетчатки, разметки зоны коагуляции, а в последующем обеспечивало объективный контроль динамики, роста концевых сосудов в аваскулярную зону. Лазерные аппликации наносились в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке и занимали часть аваскулярной сетчатки, соответствующей 3-й зоне и половине 2-й зоны глазного дна.

Послеоперационный- ретиноскопический и морфометрический мониторинг состояния сосудов сетчатки осуществлялся не реже 1 раза в 3-5 дней в течение первых 3-4 недель-после проведенного лечения; затем каждые 7-10 дней в течение следующего месяца и при стабилизации процесса 1-2 раза в месяц до 6 месяцев наблюдения.

В ходе динамического мониторинга в подгруппе А к 2-3 месяцам после дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки регресс заболевания был диагностирован в 11 из; 13 глаз (84,62%). Диаметр артерий уменьшился с 85,50±1,50 до 68,50+2,25 мкм, вен - с 120,75+2,50 до 94,75+2,50 мкм, КИ артерий - с 1,4 + 0,06 до 1,26+ 0,05, KB - с 0,28+ 0,04 до 0,87+0,05, толщина сетчатки в fovea centralis — с 210+7 до 128+б мкм., Что касается закономерного для дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки (вследствие большого объема вмешательства) реактивного увеличения кровенаполнения магистральных сосудов и артериовенозных шунтов сразу после воздействия-(53,85% случаев), то оно не расценивалось нами как осложнение, поскольку самостоятельно купировалось в течение первых 1-2 дней после вмешательствам

В оставшихся 2 глазах 2-х младенцев: положительная динамика отмечалась лишь в течение первого месяца после1 лечения; Затем, начиная с 8,3+0,4 недели их жизни в васкуляризированной части' сетчатки, на концах сосудистых, аркад стала визуализироваться нежно-розовая пролиферативная ткань, распространявшаяся? суммарно на 3-4 часовых; меридиана, отмечалось увеличение d артерий^ до 83,75+2,25 мкм; d, вен - до> 118,50+2,50 мкм при; сохранении КИ — 1,4+0,06. При последующем наблюдении диагностировалось формирование более массивной экстраретинальной» пролиферации, распространявшейся:суммарно уже на 6 часовых меридианов; При этом обнаруживался^ рост пролиферативной ткани? в стекловидное тело, вследствие: чего на этих 2 глазах 2 младенцев, в среднем, на 8,9+0;2 неделях их жизни была проведена витреальная хирургия.

В результате дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна, проведенной на 13 парных глазах подгруппы А, устойчивый регресс заболевания через 2-3 месяца после лечения; был достигнут, в 9 глазах (69,24%). Диаметр артерий уменьшился с 85,50±1,50 до 68,75+2,25 мкм, d вен - с 120,75±2,50 до 94,50+1,75 мкм, КИ - с 1,4+0,06 до 1,25+0,05, KB - с.

0,28±0,04 до 0,88±0,04, толщина сетчатки в fovea centralis - с 210±7 до 126±6 мкм.

В остальных 4 глазах через 14-17 дней после дозированной ЛКСЗ-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна была зафиксирована негативная динамика, выражавшаяся в повторном усилении сосудистой активности заднего полюса глаза. Вследствие чего на них была произведена дополнительная дозированная ЛКС с целью блокирования интактной аваскулярной сетчатки, что суммарно по объему соответствовало дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки.

В итоге через 1-2 месяца после повторного воздействия в 2-х глазах (15,38%) был диагностирован полный регресс заболевания: d артерий составлял 66,75±2,25 мкм, d вен - 94,50±2,50 мкм, КИ - 1,24, KB - 0,77±0,05, толщина сетчатки в центральной зоне — 138±5 мкм. В оставшихся 2-х глазах 2-х младенцев после второго сеанса дозированной ЛКС наблюдалась такое же прогрессирование болезни, как и в случае проведения дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки на их парных глазах. Учитывая обнаруженное появление, а затем быстрый рост и распространение экстраретинальной пролиферативной ткани, на них была проведена витреальная хирургия.

После проведения дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки на 15 глазах подгруппы Б устойчивый регресс через 2 месяца после вмешательства был получен в 10 глазах (66,7%): d артерий снизился с 98,75±3,25 до 72,75±2,50 мкм, d вен - с 135,55±2,75 до 94,50±2,25 мкм, КИ - с 1,44±0,03 до 1,3±0,03, KB - с 0Д9±0,03 до 0,75±0,05, толщина сетчатки в fovea centralis - с 210±7 до 132±4 мкм. Что касается оставшихся 5 глаз (33,3%), то в них, несмотря на проведенную дозированную ЛК всей аваскулярной сетчатки, на 12-15 сутки произошло дальнейшее прогрессирование заболевания, вследствие чего незамедлительно была выполнена витреальная хирургия.

Положительная динамика после дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна, проведенной на 15 парных глазах подгруппы Б, отмечалась лишь в течение 9-12 дней после вмешательства, а затем было зафиксировано прогрессирование патологического процесса, что потребовало проведения в этот срок дополнительного воздействия. В результате через 1 месяц после повторного вмешательства в 10 глазах (66,7%) была диагностирована устойчивая стабилизация процесса: диаметр артерий составлял 84,25±1,75 мкм, d вен - 118,25±2,50 мкм, КИ - 1,35, KB -0,26±0,02, толщина сетчатки в fovea centralis - 148±3. В оставшихся 5 глазах 5 младенцев через 13-17 дней после второго сеанса дозированной ЛКС вновь была обнаружена отрицательная динамика, аналогичная таковой в 5 парных глазах после проведения дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки. Усиление отека сетчатки, увеличение диаметра сосудов заднего полюса глаза, появление распространенной пролиферативной ткани и легкого помутнения стекловидного тела явились показанием к проведению на этих 5 глазах витреальной хирургии.

Таким образом, анализ результатов лазерного лечения, проведенного на 5,3±0,5 неделе жизни новорожденных на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН, свидетельствует о том, что в целом его результативность (достижение регресса заболевания) составила 75% (42 глаза из 56 глаз).

Однако разная эффективность лечения в подгруппах А (84,62%) и Б (66,67%) указывает на целесообразность выделения- на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН двух типов» течения заболевания: благоприятного и неблагоприятного, что, с нашей точки зрения, имеет существенное значение в выборе методики адекватной ЛКС.

К благоприятному типу (эффективность ЛКС 84,62%) следует отнести те случаи ранних проявлений задней агрессивной РН, когда васкуляризация сетчатки определяется в 1-й или 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна, KB составляет 0,20-0,32, d магистральных артерий <90 мкм, d вен <125 мкм, КИ < 1,4; на поверхности васкуляризированной сетчатки имеются расширенные, извитые и петлеобразные артериовенозные шунты, обнаруживается резкое обеднение сосудистого рисунка сетчатки в области шунтов и вдоль границы с аваскулярной зоной, диагностируется отсутствие или малая протяженность демаркационного-вала (не более 1-2 часовых меридианов); В этих случаях целесообразно проведение дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна.

К неблагоприятному типу (эффективность ЛКС 66,67%) следует отнести те случаи ранних проявлений задней агрессивной РН, когда васкуляризация сетчатки определяется только внутри 1-й зоны глазного дна, KB > составляет 0,19±0,03, d артерий <105 мкм, вен <140 мкм, КИ <1,5; на границе с аваскулярной сетчаткой в васкуляризированной ее части регистрируется повышенная извитость и расширение концевых сосудов (усиление сосудистого рисунка), множественные артерио-венозные шунты и петехиальные геморрагии из капилляров, с назальной стороны обнаруживается. широкий проминирующий демаркационный вал протяженностью 4-6 часовых меридианов, отсутствует разница между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами. ' В этих случаях следует сразу проводить дозированную ЛК всей аваскулярной сетчатки.

Согласно полученным результатам, лазерное лечение задней агрессивной РН необходимо проводить не позднее 5-6 недели жизни новорожденного (в среднем, на 5,3±0,5 неделе жизни), когда еще нет выраженных признаков болезни (демаркации васкуляризированной сетчатки и роста экстраретинальной пролиферации). При этом показаниями к ранней ЛКС следует считать отсутствие или малую протяженность демаркационного вала (1-2 часовых меридиана), отсутствие признаков экстраретинального роста, d магистральных артерий <105 мкм, d магистральных вен <140 мкм, КИ артерий <1,5, толщину сетчатки в fovea <220 мкм.

Относительным противопоказанием к проведению ранней ЛКС может быть только тяжелое соматическое состояние новорожденного.

Что касается показателей комплексного офтальмологического обследования (биомикроскопия, кератометрия, биометрия, ЭРГ, ОКТ, ультразвуковое В-сканирование), проведенного в дополнение к цифровому диагностическому мониторингу, то все они свидетельствовали о явной незрелости глазных яблок и прямой зависимости степени выраженности патологических изменений в сетчатке и ДЗН от срока гестации новорожденного.

Таким образом, совокупность результатов всех вышеуказанных методов обследования позволяет существенно дополнить имеющиеся в современной литературе данные клинических и морфометрических исследований, посвященных задней агрессивной РН, благодаря чему появляется реальная возможность раннего выявления повреждений структур сетчатки и зрительного нерва, а также объективной оценки и прогноза характера течения заболевания. Все это в целом имеет огромное значение для проведения своевременного и адекватного лечения болезни.

123