Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных

На правах рукописи

□ОЗ166738 ТРИФАНЕНКОВА ИРИНА ГЕОРГИЕВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

14 00 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О АПР 2008

Москва - 2008

003166738

Рабата выполнена в Калужском филиале Федерального Государственного Учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель доктор медицинский наук

Белый Юрий Александрович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Сомов Евгений Евгеньевич

доктор медицинских наук Зубарева Людмила Николаевна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « XJáMs^ 2008 года в / Учасов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан «.

31,

Ученый секретарь диссертационного совета

Косточкина М В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ретинопатия недоношенных (РН) - это вазопролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных младенцев, занимающее лидирующее положение среди причин детской слепоты и слабовидения и остающееся в центре внимания офтальмологов всего мира уже несколько десятилетий

Недоношенным принято считать ребенка, родившегося ранее 37-й недели беременности (гестации) с весом менее 2700 г Частота рождения недоношенных детей в США - 10,1%, в Великобритании - 7,8%, во Франции - 7,2%, в Германии - 10%, в Норвегии - 7,9%, в России - 4,5-11,7% (В И Кулаков, 2003)

Недоношенные новорожденные составляют группу высокого риска перинатальной смертности или развития после рождения соматической, неврологической, интеллектуальной и сенсорной недостаточности (Г В Яцык, 1998, НП Шабалов, 1997, J1 НСофронова, 2006, И М Мосин, 2004) При этом глазная патология и, в первую очередь, РН, способна привести к резкому снижению зрения вплоть до полной слепоты и, тем самым, еще больше усугубить и без того тяжелую ситуацию (О В Парамей, 1999, Е И Сидоренко, 1999, В И Кулаков, Ю И Барашнев, 1995)

Так, в США, в связи с наличием и/или последующим прогрессированием РН ежегодно около 600 детей теряют зрение Среди учащихся спецшкол для слепых и слабовидящих г Москвы удельный вес РН возрос с 13,9% в 1994 году до 22,7% в 1997 году, а в 1998 году он составил около 50% (А В Хватова, 1996, 2000, Л Н Зубарева,2000)

По данным современных зарубежных авторов распространенность РН в разных странах мира варьирует в пределах 10-66% (Gilbert С , 1997, Archambalt Р , 1987, Arroe М , 1993, Веп-Sira 1, 1988, Erdol Н , 1999, Fledelius Н 1996, Holmstrom G , 1993, Schulenburg W, 1987, Hussan N, 1999 ) Такой разброс данных объясняется различным определением в этих странах группы риска развития РН среди новорожденных по срокам гестации и массе тела при рождении Так, в Швеции в данную группу риска включаются недоношенные младенцы со сроком гестации <32 недель и массой тела при рождении <1500 грамм, в США - со сроком гестации <28 недель и массой тела при рождении <1250 грамм, в Дании - со сроком гестации <32 недель и массой тела при рождении <1750 грамм Заболеваемость РН в этих странах составляет, соответственно, 40%, 66% и 10% (Holmstrom G, 1993, CRYO-ROP, 1994, Fledelius Н , 2000)

В России группу риска развития РН составляют недоношенные дети, родившиеся в сроки до 35 недель беременности с массой тела до 2500 грамм По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, благодаря совершенствованию в последние годы реанимационной службы, выживаемость преждевременно рожденных детей в России составляет 94,6%, глубоконедоношенных - 73% (В И Кулаков, 2003)

Однако отсутствие в Российской Федерации специализированных научно-клинических центров по РН приводит к серьезным недостаткам в выявлении и лечении данной патологии При этом в центральных городах России эта проблема стоит не столь остро, как в регионах, где диагностика заболевания по-прежнему остается низкой, о чем свидетельствует увеличение числа детей с тяжелыми и далекозашедшими формами болезни Согласно отечественным публикациям, РН в России обнаруживается в 9,4—37,4% ( Э И Сайдашева, 1998, H В Фомина, 1999, ЛВКоголева, 2001, ИБАсташева, 2002) Из них в 10-16% отмечаются тяжелые, инвалидизирующие формы заболевания (Э И Сайдашева 1998, Л А Катаргина 2001, А В Хватова с соавт 1997, 2000, 2005)

Совершенно очевидно, что для проведения адекватного лечения РН и предотвращения ее тяжелых исходов нужна качественная диагностика заболевания на ранних сроках его развития и своевременное выявление признаков вероятного прогрессирования болезни Данное обстоятельство имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, так как предполагает снижение материальных затрат на дальнейшие попытки реабилитации слепых детей (Э И Сайдашева, Е Е Сомов 2004)

Необходимо подчеркнуть, что существующие в настоящее время стандартные методы диагностики РН (прямая офтальмоскопия и обратная бинокулярная офтальмоскопия), не позволяют в полном объеме выявить многообразие клинических проявлений болезни из-за недостаточной точности, субъективности и спорности трактовки результатов исследований (Lorenz В , 1999)

Поэтому так актуальны поиск и внедрение в клиническую практику новых диагностических технологий, позволяющих на качественно новом уровне оценить состояние сетчатки еще на самых ранних стадиях РН и дать объективную прогностическую оценку заболевания

К таким современным высокоинформативным методам следует отнести цифровую ретинальную педиатрическую систему для обследования недоношенных детей «RetCam-120» (Massie Research Laboratories Inc, Dublin, CA) Результаты ее первого успешного применения были представлены Harrison S в 1998 году Впоследствии были опубликованы данные, свидетельствующие о высокой чувствительности и объективности этого метода, а также его уникальной способности осуществлять мгновенную визуализацию сетчатки глаз недоношенных детей в режиме реального времени (Lorenz В , 2001) Кроме того, имеются сообщения об использовании «RetCam-120» в совокупности с цифровыми телекоммуникационными технологиями для дистанционной диагностики и динамического наблюдения за развитием РН (Schwartz SD et al 2000, Ells AL et al 2003) Однако при всей значимости этих сведений, в литературе нет данных о существовании целенаправленных

методик применения «RetCam-120» для прогнозирования течения и дальнейшего мониторинга заболевания

Следует уточнить, что в последние годы появились публикации, указывающие на ведущую роль сосудистых нарушений в развитии РН (Saunders R A et al 1995, Wallace D К et al 2000) Для подтверждения этих данных рядом авторов была предпринята попытка разработки метода количественной оценки состояния ретинальных сосудов при РН с помощью программного обеспечения для анализа цифровых изображений «RetCam-120» (Swanson С, Cocker К, 2003) Однако полученные результаты оказались весьма противоречивыми

В настоящее время в клинической практике ряда глазных заболеваний активно применяется оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая неинвазивным способом оценить структурные изменения сетчатки и диска зрительного нерва при различных патологических состояниях, благодаря комплексному анализу отражений низкокогерентного излучения от исследуемых тканей Однако работы, посвященные применению ОКТ в исследовании сетчатки и зрительного нерва непосредственно при РН, в том числе и на ранних стадиях заболевания, в доступной литературе отсутствуют

Необходимо добавить, что некоторыми исследователями подчеркивается роль показателей ЭРГ в оценке состояния сетчатки при РН Однако полученные результаты прослежены лишь при рубцовых стадиях заболевания (Л В Коголева, 2001, Е И Сидоренко, 2002, А Ю Рудник, 2005, Mactier H , 2000) Что касается параметров ЭРГ на ранних стадиях РН, то эти сведения единичны и, кроме того, в них отсутствует динамика наблюдения ( Mets M ,1995, Fulton А ,1996, 2001)

В этой связи следует отметить, что сотрудники Калужского филиала ФГУ МНТК «МГ» занимаются проблемой диагностики и лечения РН с 1992 За последние 5 лет, благодаря оснащению филиала ОКТ и педиатрической системой для обследования недоношенных детей «RetCam-120», позволяющей проводить цифровую ретиноскопию и морфометрию, накоплен значительный клинический материал по ранней диагностике заболевания и выявлению критериев его прогрессирования Именно этот опыт, базирующийся на комплексном использовании современных высокоинформативных методов офтальмологического обследования недоношенных детей с РН, был положен в основу данной работы и определил ее цель

Цель настоящего исследования - разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему раннего скрининга и мониторинга ретинопатии недоношенных с использованием современных высокоинформативных диагностических офтальмологических методов

Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности

1 Оценить информативность цифровой ретиноскопии и морфометрии с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «КесСат-120» в диагностике, мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий ретинопатии недоношенных

2 На основании результатов динамического цифрового мониторинга определить прогностические критерии прогрессирования ранних стадий ретинопатии недоношенных

3 Разработать классификацию ранних стадий ретинопатии недоношенных, в зависимости от объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания

4 Изучить информативность электроретинографии в диагностике, мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий ретинопатии недоношенных

5 Исследовать топографические показатели макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва на ранних стадиях ретинопатии недоношенных с помощью оптической когерентной томографии

Научная новизна

Впервые получены данные о частоте развития РН в г Калуге и Калужской области за период 2003-2007 г г

Впервые на основании цифрового анализа состояния сосудов сетчатки, изучены особенности формирования сосудистых нарушений на ранних стадиях РН и их информативность в прогнозировании развития РН

Впервые с помощью цифрового фотоисследования выявлены и систематизированы диагностические прогностические критерии (маркеры) прогрессирования и регресса РН на ранних стадиях заболевания

Впервые в отечественной офтальмологии с помощью ЭРГ определены электрофизиологические показатели состояния сетчатки недоношенных детей на ранних стадиях активной РН, начиная с первых недель жизни

Впервые в отечественной офтальмологии с помощью ОКТ исследованы топографические показатели макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва на ранних стадиях РН, начиная с первых недель жизни

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику комплексная система раннего скрининга и мониторинга РН с использованием современных высокоинформативных диагностических методов

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга и мониторинга РН на основе современных диагностических офтальмологических методов, включающих, в первую очередь, цифровые ретиноскопию и морфометрию сосудов глазного дна с использованием ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», а также ЭРГ и ОКТ, обеспечивает значительное совершенствование диагностики и прогноза течения ранних стадий активной РН, начиная с первых недель жизни новорожденных, что позволяет улучшить качество медицинской реабилитации данного контингента больных и, соответственно, снижение процента инвалидов детства

Основные положения, выносимые на защиту

1 Ретиноскопия и морфометрия сосудов глазного дна с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120» обеспечивают высококачественную диагностику и информативность минимальных изменений в динамике ранних стадий ретинопатии недоношенных с первых недель жизни недоношенных младенцев, благодаря оперативности, четкой фоторегистрации состояния глазного дна, архивированию полученных изображений и возможности проведения многопланового сравнительного анализа в течение всего периода наблюдения

2 Увеличение диаметра и коэффициента извитости центральных сосудов глазного дна (на I стадии ретинопатии недоношенных - артерий до 77,25±2,75 мкм, вен до 108,25+1,50 мкм, КИ - до 1,10, на II стадии - артерий до 82,25+2,25 мкм, вен до 130,25+ 1,50 мкм, КИ - до 1,20, на III стадии- артерий до 87,50+2,0 мкм, вен до 150,75+2,75 мкм, КИ - до 1,50), а также увеличение отношения площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади (на стадии преретинопатии до 0,65+0,16, на I стадии ретинопатии недоношенных до 0,40+0,08, на 11 стадии до 0,50+0,05, на III стадии до 0,60+0,05) свидетельствует о прогрессировании патологического процесса и зависимости характера течения заболевания от морфометрических показателей сетчатки

3 Разработанная классификация ретинопатии недоношенных позволяет определять тактику ведения недоношенных новорожденных с ранними стадиями ретинопатии недоношенных в каждом конкретном случае, избегая трудоемких, дорогостоящих обследований, сводя к минимуму число исследований в случаях с низким риском прогрессирования заболевания и, осуществляя более тщательный контроль в случаях высокой вероятности развития ретинопатии недоношенных

4 Изменения амплитудно-временных параметров ЭРГ (снижение амплитуды и удлинение латентности при прогрессировании заболевания), а также нарушения в морфологии ДЗН и макулярной области сетчатки по данным ОКТ (расширение экскавации ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, увеличение толщины сетчатки в

fovea centralis) на ранних стадиях активной ретинопатии недоношенных указывают на целесообразность использования этих методов наравне с цифровой ретиноскопией и морфометрией в комплексной системе мониторинга ретинопатии недоношенных

Внедрение в практику Разработанная система комплексной диагностики, мониторинга и прогноза ранних стадий ретинопатии недоношенных с использованием современных высокоинформативных диагностических офтальмологических методов внедрена в клиническую практику Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза»

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Киев, 7-8 октября 2004 г), на клинических конференциях в ФГУ МНТК «МГ» (Москва, 14 января 2005 г, 16 января 2006 г), на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 14 апреля 2005 г), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 8 октября 2005 г), на Съезде детских офтальмологов Европы «EPOS-2005» (Варшава, 4 ноября 2005 г), на Съезде офтальмологов Украины (16-19 мая 2006 г), на Международном Конгрессе «VI Euretina» (Лиссабон, 21 мая 2006 г), на международной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2006» (2 июня 2006 г), на Международном Конгрессе «Wolrd ROP meeting» (Вильнюс, 16 сентября 2006 г), Российской научно-практической конференции «Детская офтальмология Итоги и перспективы» (Москва, 22 ноября 2006 г), на сертификационных курсах для врачей-офтальмологов (Москва, 21 марта 2007 г, Чебоксары, 28 марта 2007 г), на российской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 25 июня 2007 г), на II Межрегиональной конференции "Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных" (Екатеринбург, 25 октября 2007 г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 6 в центральной и 4 в зарубежной печати Основные положения диссертации защищены одним патентом РФ, имеется одна заявка на изобретение

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы Работа иллюстрирована 43 рисунками, содержит 16 таблиц Список литературы включает 157 авторов, из них 48 отечественных и 109 зарубежных источников

Работа выполнена в Калужском филиале ФГУ «МНТК «МГ» им акад С Н Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (директор -

заслуженный врач РФ, к м н А В Терещенко), отделений патологии новорожденных, реанимации и интенсивной терапии детской больницы №1 г Калуги (главный врач -Е Н Кузьмина) под руководством д м н Белого Ю А

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа включает разносторонние клинические исследования диагностический цифровой мониторинг (ретиноскопия и морфометрия сосудов глазного дна) с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы для обследования недоношенных детей «Кс(Саггь120», электроретинографию (ЭРГ) и оптическую компьютерную томографию (ОКТ)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования базируются на анализе клинико-функционального состояния 1068 глаз 534 младенцев с ранними стадиями развития РН, выявленными среди обследованных за период 2003-2007 г г 1812 глаз 1406 недоношенных новорожденных с высоким риском развития РН при сроках гестации 26-35 недель и массе тела при рождении 820-2500 грамм

I Общая характеристика клинического материала

Недоношенность 1 степени (масса тела при рождении более 2000г) отмечалась у 7 младенцев с РН (1,3 %), 2 степени (масса тела 1501-2000г) - в 158 случаях (29,6%), 3 степени (масса тела 1001-1500г) - в 337 случаях (63,1%), 4 степени (масса тела менее ЮООг) - в 32 случаях (6%)

Сроки гестации от 26 до 28 недель отмечались у 61 младенца (11,42%), 29-30 недель -у 177 младенцев (33,15%), 31-33 недели - у 258 младенцев (48,31%), 34-37 недель - у 38 младенцев (7,12 %)

До преждевременного рождения младенцев с РН у 405 матерей (75,8%) обнаруживалась различная патология беременности гестоз, анемия, инфекционные заболевания, угроза прерывания беременности, отслойка плаценты При этом 169 младенцев (31,6%) родились посредством кесарева сечения, 365 младенцев (68,4%) - самостоятельно через естественные родовые пути

Среди общей сопутствующей патологии отмечались гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (90%), асфиксия (52%), внутрижелудочковые кровоизлияния (58%), перивентрикулярная лейкомаляция (31%), патология бронхо-легочной системы (40%), пороки развития сердечно-сосудистой системы (11%), внутриутробная инфекция (54%)

Офтальмологическое обследование недоношенных младенцев с РН проходило в 2 этапа Первый этап включал проведение прямой и обратной бинокулярной офтальмоскопии, цифровой ретиноскопии с цифровой морфометрией сетчатки в отделении выхаживания недоношенных в детской больнице №1 г Калуги, где не менее 4-8 недель после рождения находились перинатально пострадавшие и недоношенные дети, переведенные в течение первых 1-7 суток из роддома На втором этапе проводилось комплексное динамическое диагностическое обследование в Калужском филиале ФГУ "МНТК «МГ» обратная бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопия, цифровая ретиноскопия с морфометрией сосудов сетчатки с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы для обследования недоношенных детей «RetCam-120», ЭРГ и ОКТ Все этапы офтальмологического обследования выполнялись под контролем неонатолога и анестезиолога с проведением ингаляционно-масочного наркоза, не превышавшего 10-20 минут и включавшего смесь севофлюрана, закиси азота и кислорода

Сроки проведения первичного осмотра недоношенных для выявления РН, в первую очередь, определялись их соматическим состоянием Так, из всех младенцев с риском развития РН, на 3 неделе жизни было обследовано 770 новорожденных (54,8%), на 4 неделе -333 ребенка (23,7%), на 5 неделе - 176 детей (12,5%), на 6 неделе - 94 младенца (6,7%), на 7 неделе - 33 ребенка (2,3%) Поздний срок первого осмотра младенцев (5-7 недели жизни) был обусловлен исходно тяжелым соматическим состоянием новорожденных Что касается частоты обследований, то она определялась серьезностью выявленных признаков РН и составляла, как правило, 1 раз в 7-14 дней при обнаружении преретинопатии и I стадии РН, 1 раз в 7 дней при II стадии РН, 1 раз в 3-5 дней при III стадии и задней агрессивной РН Таким образом, каждый ребенок осматривался 2-12 раз (в среднем 4,7+0,9)

II Результаты диагностического цифрового мониторинга ранних стадий активной РН

В ходе диагностического цифрового мониторинга (ретиноскопия и морфометрия сосудов глазного дна) с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы для обследования недоношенных детей «RetCam-120» на первичных осмотрах диагностировались различные стадии и характер течения активной РН (регресс, стабилизация, прогрессирование процесса)

В качестве контроля использовались результаты цифрового анализа, выполненного на 64 глазах 32 недоношенных без признаков РН с гестационным сроком 28-34 недель и массой тела при рождении 900-1800 г При отсутствии РН фон глазного дна был бледно-розовым, ДЗН серого цвета, с четкими границами и пигментной каймой различной степени выраженности Определялось отсутствие макулярных рефлексов Выявлялась неполная

васкуляризация сетчатки, на периферии (в передней части 2 зоны и в 3 зоне глазного дна) обнаруживались участки аваскулярной сетчатки серого цвета Диаметр вен 92,25±3,25 мкм, диаметр артерий 64,25±2,50 мкм, коэффициент извитости артерий (КИ) 1,06±0,02

Преретиномтия была первично обнаружена на 612 глазах 306 младенцев с гестационным сроком 29,5±1,2 недель, массой тела при рождении 1100±120 г, в возрасте 3,6+0,5 недель жизни (постконцептуальный возраст - 32,5+1,7 недель), что составило 21,7% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН

Во всех случаях обнаруживались серо-желтый фон глазного дна, объяснявшийся ишемическим отеком сетчатки, резкое сужение диаметра центральных артерий сетчатки до 50-62 мкм, вен до 76-90 мкм, вплоть до нитевидных При наличии выраженного отека цвет рефлекса с глазного дна становился бледно-желтым, а сосуды «исчезали» в отечной ткани Кроме того, отмечалось нарушение роста сосудов в виде «обрыва сосудов» вдоль линии, разделяющей васкуляризированную и аваскулярную зоны сетчатки Васкуляризация только 1 зоны глазного дна отмечалась на 52 глазах (8,5%), 1 и частично 2 зоны - на 242 глазах (39,5%), 1, 2 и частично 3 зоны - на 318 глазах (52%)

Согласно результатам динамического цифрового мониторинга прогрессирование заболевания из преретинопатии в I стадию РН произошло в 88 глазах (14,4% от всей группы глаз с преретинопатией) В этих случаях на 3^ неделях жизни новорожденных (постконцептуальный возраст 31-34 недели) отмечались выраженный отек сетчатки, резкое сужение диаметра артерий до 55,25+3,75 мкм, вен до 79,50+3,25 мкм, извитость и расширение концевых сосудов вдоль границы с аваскулярной сетчаткой, наличие васкуляризации лишь в 1 и частично во 2 зоне сетчатки Именно вышеуказанные изменения, с нашей точки зрения, следует считать прогностическими признаками прогрессирования РН из преретинопатии в I стадию РН

На 52 глазах с преретинопатией, где в ходе первого осмотра на 3-4 неделях жизни новорожденных (постконцептуальный возраст 32,5+1,7 недель) была выявлена васкуляризация лишь 1 зоны, в ходе дальнейшего мониторинга на 6-8 неделях жизни (постконцептуальный возраст 36,4+1,0 недель) обнаружилось выраженное прогрессирование заболевания до задней агрессивной РН Диаметр артерий вырос до 115,25+4,75 мкм, вен до 190,25+10,50 мкм, КИ до 1,7 Кроме того, были зафиксированы широкий проминирующий демаркационный вал, распространявшийся концентрично по всем часовым меридианам и отделявший васкуляризированную часть сетчатки от аваскулярной, разной степени выраженности геморрагии в васкуляризованной части сетчатки, формирование в области шунтов экстраретинальной ткани в виде широких концентричных полос

В остальных случаях отмечалась положительная динамика процесса с достижением к 6-ти месячному возрасту показателей сосудов сетчатки здоровых доношенных детей

I стадия РН в ходе первого осмотра была выявлена на 208 глазах 110 младенцев с гестационным сроком 31,8±2,6 недель и массой тела при рождении 1480 ± 240 г на 4,7+1,1 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 35,6+1,0 недель) Дальнейший цифровой анализ состояния сосудов сетчатки при I стадии РН проводился на 296 глазах с I стадией РН (88 глаз из преретинопатии и 208 глаз, выявленных первично), что составило 10,5% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН

Прогрессирование заболевания из I во II стадию произошло на 44 глазах, что составило 14,9 % от общего числа глаз с I стадией РН В этих случаях на 5-6 неделях жизни младенцев (постконцептуальный возраст 35-37 недель) отмечалось увеличение диаметра центральных артерий - 71,50+1,75 мкм, вен - 100,50+1,50 мкм, КИ артерий - 1,10 На месте демаркационной линии обнаруживался широкий демаркационный вал, занимавший по площади 4-10 часовых меридианов, определялись васкуляризация лишь в 1 и 2 зонах и усиление сосудистого рисунка на границе с аваскулярной сетчаткой с появлением множества извитых коллатералей с наличием в них преретинальных геморрагии

В остальных случаях в ходе динамического наблюдения в сроки 10-13 недель жизни (в среднем, 11,8+0,6 недель) васкуляризация сетчатки полностью завершалась, причем по мере роста сосудов демаркационная линия отодвигалась к периферии, одновременно становясь прерывистой и уменьшаясь по ширине, вплоть до полного исчезновения После этого частота обследований снижалась до 1 раза в 3 месяца К 6-ти месячному возрасту состояние сосудов сетчатки (значения их диаметров) полностью соответствовало показателям здоровых доношенных детей

II стадия РН в ходе первого осмотра диагностирована на 176 глазах 96 новорожденных с гестационным сроком 31,0+1,9 недель, массой тела при рождении 1440 + 230 г, на 5,1+0,7 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 36,0+1,0 недель)

Дальнейший анализ данных ретикоскопии и морфомегрии проводился на 220 глазах со II стадией РН (44 глаза из 1 стадии РН и 176 глаз, выявленных первично), что составило 7,8% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН

Прогрессирование заболевания из II в III стадию зафиксировано на 54 глазах, что составило 24,5% от общего числа глаз со II стадией РН В этих случаях на 5-6 неделях жизни младенцев со II стадией РН (постконцептуальный возраст 35-37 недель) отмечалось увеличение диаметра центральных артерий - 79,50+1,75 мкм, вен - 112,50+3,00 мкм, КИ артерий - 1,20 Демаркационный вал, распространявшийся на 6-12 часовых меридианов, располагался в задней части 2 зоны глазного дна В области коллатералей обнаруживались округлые или овальные очажки фиброзной ткани серого цвета, лежавшие на поверхности сетчатки По границе с аваскулярной сетчаткой выявлялись артериовенозные шунты

В 102 глазах (46,5%) обнаруживалась положительная динамика заболевания, заключавшаяся в уменьшении диаметра центральных сосудов заднего полюса глазного дна артерий до 67,50+1,25 мкм, вен до 95,25+1,50 мкм, а также незначительном росте и дихотомическом делении концевых сосудов В этой группе глаз демаркационный вал распространялся на 4-6 часовых меридианов, определяясь в передней части 2 зоны или в 3 зоне В 64 глазах (29%) состояние глазного дна оставалось без динамики Морфометрические показатели в этих глазах были прежними средний диаметр артерий 75,25+2,50 мкм, вен - 105,75+3,25 мкм, коэффициент извитости - 1,06 Демаркационный вал, распространявшийся на 4 - 10 часовых меридианов, определялся во 2 зоне или в задней части 3 зоны В ряде случаев в области коллатералей имелись очажки экстраретинальной фиброзной ткани серого цвета, расположенные преимущественно в височном сегменте и выявленные еще на первом осмотре

III стадия РН на первом осмотре была зафиксирована на 48 глазах 27 младенцев с гестациокным сроком 29,4±1,9 недель, массой тела при рождении 1250 ± 280 г, на 7,0+1,1 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 37,0+1,2 недель) Дальнейший цифровой мониторинг сосудов глазного дна при 111 стадии РН проводился на 102 глазах (54 глаза из II стадии РН и 48 глаз, первично выявленных), что составило 3,6% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН

Прогрессирование процесса до III пороговой стадии РН отмечалось на 82 глазах, что составило 80,4% от общего числа глаз с III стадией РН В этих случаях на 6-7 неделях жизни младенцев (постконцептуальный возраст 36-37 недель) определялось увеличение диаметра артерий до 87,50+2,0 мкм, вен до 150,75+2,75 мкм, КИ до 1,5 Во всех глазах обнаруживалось наличие во 2 зоне глазного дна новообразованной экстраретинальной фиброваскулярной ткани в виде непрерывного вала, распространенного на 6-9 часовых меридианов, резкое расширение и штопорообразная извитость сосудистых шунтов и коллатералей за валом пролиферации Данные признаки указывали на необратимость патологического процесса и необходимость незамедлительного проведения лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки

Задняя агрессивная РН (особо тяжелая форма заболевания) в ходе первого обследования была зафиксирована на 24 глазах 12 новорожденных с гестационным сроком 28,1+1,2 недель, массой тела при рождении 1100+120 грамм на 5,7+0,6 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 34,0+0,8 недель) Последующий цифровой мониторинг проводился на 76 глазах (52 глаза из прогрессирующей преретинопатии и 24 глаза, первично выявленных), что составило 2,7% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН Во всех этих случаях обнаруживались существенные изменения в состоянии сосудистой системы сетчатки Это резкое увеличение диаметра центральных артерий до 115,25+4,75 мкм, вен до 190,25+10,50 мкм, КИ до 1,7 в сочетании с резким ослаблением

сосудистого рисунка на границе с аваскулярной сетчаткой вплоть до полного отсутствия капиллярного русла Кроме того, отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с образованием специфических клубков мелких сосудов, преретинальной пролиферацией капилляров и расположенным по всей окружности сетчатки широким проминирующим гиперемированным демаркационным валом Необратимость патологического процесса и реальная опасность развития неконтролируемого роста новообразованных сосудов в этих глазах, также как и в случаях развития III пороговой РН, требовала незамедлительной лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки

Таким образом, в ходе проведенных исследований выявлено, что первые проявления развивающейся РН обнаруживаются на 3-7 неделях жизни новорожденных, или на 32-37 неделях их постконцептуального возраста Сроки появления различных стадий активной РН представлены в таблице 1

Таблица 1

Сроки появления различных стадий активной РН

Стадии РН Хронологический возраст (недели) Постконцептуальный возраст (недели)

Преретинопатия 3,6±0,5 32,5±1,7

I стадия 4,7±1,1 36,5±1,0

II стадия 5,1±0,7 36,0+1,0

III стадия 7,0±1,1 37,0±1,2

Задняя 5,7±0,6 34,0±0,8

агрессивная

Данные цифрового анализа особенностей формирования сосудистых нарушений в заднем полюсе глазного дна и на границе с аваскулярной сетчаткой на ранних стадиях РН указывали на их высокую информативность в прогнозировании развития РН и корреляцию с характером течения заболевания Так, при выявлении у младенцев с преретинопатией диаметра артерий 55,25+3,75 мкм, вен 79,50+3,25 мкм наблюдалось прогрессирование заболевания, при выявлении у младенцев с I стадией РН диаметра артерий 71,50+1,75 мкм, вен - 100,50+1,50 мкм, КИ артерий - 1,10 обнаруживалось дальнейшее прогрессирование заболевания до II стадии, при выявлении у младенцев со II стадией РН диметра артерий 79,50+1,75 мкм, вен - 112,50±3,00 мкм, КИ артерий - 1,20 отмечалось дальнейшее прогрессирование заболевания до III стадии, при выявлении у младенцев с III стадией РН диаметра артерий 87,50+2,0 мкм, вен 150,75+2,75 мкм, КИ - 1,5 наблюдалось дальнейшее прогрессирование заболевания до III пороговой стадии, резкое увеличение диаметра артерий до 115,25+4,75 мкм, вен до 190,25+10,50 мкм, КИ до 1,7 в сочетании с крайней степенью дезорганизации сосудистой системы сетчатки свидетельствовало о развитии особо тяжелой формы РН - задней агрессивной РН При этом диагностирование прогрессирующих форм РН

диктует необходимость тщательного динамического наблюдения с проведением своевременного и адекватного лечения

Средние значения измеряемых в ходе исследования морфометрических параметров сосудов сетчатки при различных стадиях активной РН приведены в таблице 2

Таблица 2

Средние значения морфометрических параметров сосудов сетчатки (М ± гп)

Стадия п глаз Артерии, мкм Вены, мкм КИ

Без признаков РН (контроль) 64,25 ±2,50 92,25 ± 3,25 -

Преретинопатия

регресс 462 61,50 ±0,75 88,50 ± 2,25 -

прогрессирование 140 55,25 ± 3,75 79,50 ± 3,25 -

I стадия

регресс 252 65,25 ± 2,50 93,25 ± 3,25 1,06

прогрессирование 44 71,50 ±1,75 100,50+ 1,50 1,10

II стадия

регресс 166 72,50 ± 1,50 102,50 + 1,75 1,10

прогрессирование 54 79,50 ± 1,75 112,25 ±3,0 1,20

III стадия

регресс 20 82,25 ± 2,25 115,0 ± 1,50 1,30

прогрессирование 82 87,50 ± 2,0 150,75 ± 2,75 1,50

Задняя агрессивная РН 76 115,25 ±4,75 190,25 ± 10,5 1,50

Полученные результаты свидетельствуют о том, что для своевременного выявления и прогнозирования характера течения разных стадий активной РН необходимы оперативность, качественная фоторегистрация состояния глазного дна, возможность архивирования полученных данных (изображений) для их многопланового анализа и сравнения в течение всего периода наблюдения Этим параметрам во всем соответствуют современные цифровые методы исследования, включающие ретиноскопию и морфометрию с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «ИыСат-120», внедрение которых в практическую офтальмологию способно существенно расширить диапазон диагностической информации

Принимая во внимание высокую информативность полученных результатов цифрового мониторинга состояния глазного дна с первых недель жизни новорожденных с РН, мы сочли целесообразным разработать классификацию РН, отражающую не только стадии, протяженность и локализацию патологического процесса (1С1ЮР, 1984), но и предусматривающую и деление каждой стадии ее активного периода на типы течения, в зависимости от объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания

III Классификация ранних стадий активной РН

Представленная ниже разработанная нами классификация базируется на анализе цифровых изображений глазного дна, полученных в ходе ретиноскопических и морфометрических исследований сетчатки при проведении каждого из диагностических осмотров 2812 глаз 1406 недоношенных младенцев из группы риска, начиная с 3-5 недели их жизни Рассчитывались диаметр магистральных сосудов в пределах круга диаметром 600 мкм с центром в диске зрительного нерва, коэффициент извитости артерий (КИ) путем деления истинной длины участка сосуда на длину прямолинейного отрезка между началом и концом участка сосуда, отношение площади аваскулярной сетчатки к общей площади сетчатки (в а/о) Проводилась корреляция результатов морфометрических исследований и характера течения заболевания у каждого младенца Выявлялась зависимость морфометрических показателей от характера течения заболевания (регресс или прогрессирование)

На основании полученных данных каждая стадия была разделена на типы течения, характеризующиеся конкретными количественными морфометрическими признаками

Пререт инопат ия

1 тип - низкий риск прогрессирования, при котором выявляется ишемический отек сетчатки и нарушение роста сосудов вдоль условной линии, разделяющей васкуляризированную и аваскулярную сетчатку и имеющей вид «обрыва сосудов» Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса при этом составляет артерий 61,50+0,75 мкм, вен - 88,50±2,25 мкм, отношение площади аваскулярной сетчатки к общей площади сетчатки (Б а/о) - 0,45±0,16

2 тип - высокий риск прогрессирования, когда обнаруживается выраженный отек сетчатки, извитость и расширение концевых сосудов вдоль границы с аваскулярной сетчаткой Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса в этих случаях составляет артерий 55,25+3,75 мкм, вен - 79,50+3,25 мкм, что указывает на их резкое сужение Отношение площади аваскулярной сетчатки к общей площади сетчатки (5 а/о) 0,65+0,16

I стадия РН

1 тип - низкий риск прогрессирования, при котором формируется демаркационная линия между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой, распространяющаяся по окружности глазного дна суммарно на 1-6 часовых меридианов Демаркационная линия определяется в 35% случаев в передней части 2 зоны, в 65% - в 3 зоне глазного дна Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса составляет артерий - 65,25+2,50 мкм, вен -

93,25+3,25 мкм, КИ - 1,06 Отношение площади аваскулярной сетчатки к общей площади сетчатки (8 а/о) 0,27±0,06

2 тип - высокий риск прогрессирования, при котором демаркационная линия по протяженности занимает от 4 до 10 часовых меридианов В 55% случаев она располагается в передней части 2 зоны, в 45% - в 3 зоне глазного дна в а/о=0,40+0,08 Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса составляет артерий 71,50+1,75 мкм, вен -100,50+1,50 мкм, КИ артерий - 1,10

II стадия РН

1 тип - низкий риск прогрессирования, при котором формируется демаркационный вал белого или бледно-розового цвета, возвышающийся над плоскостью сетчатки, отделяющий ее васкуляризированную зону от аваскулярной и распространяющийся на 4-8 часовых меридианов За демаркационным валом определяются извитые сосудистые коллатерали Вал локализуется в 45% случаев в задней части 2 зоны, в 55% - в передней части 2 зоны и в 3 зоне глазного дна Б а/в=0,30+0,05 Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна артерий 72,50+1,50 мкм, вен - 102,50+1,75 мкм, КИ артерий - 1,10

2 тип - высокий риск прогрессирования, при котором демаркационный вал распространяется на 6-12 часовых меридианов Выявляются артериовенозные шунты по границе с аваскулярной сетчаткой, в области шунтов определяются пре- и интраретинальные кровоизлияния В области коллатералей имеются округлые или овальные очажки фиброзной ткани серого цвета, лежащие на поверхности сетчатки, единичные или множественные, в некоторых местах сливные серповидной формы Демаркационный вал определялся в задней части 2-ой зоны глазного дна в а/о=0,50+0,05 Средний диметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна артерий 79,50+1,75 мкм, вен - 112,50±3,00 мкм, КИ артерий -1,20

III стадия РН

1 тип - низкий риск прогрессирования, при котором формируется экстраретинальная фиброваскулярная ткань, локализующаяся в височном сегменте в виде отдельных гребней, занимающих не более 1-4 часовых меридианов В 65% случаев она располагается в задней части 2 зоны, в 35% - в передней части 2 зоны и в 3 зоне глазного дна Б а/о=0,40+0,05 Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна артерий 82,25+2,25 мкм, вен 115,25+ 1,50 мкм, КИ - 1,30

2 тип - высокий риск прогрессирования, при котором определяется экстраретинальная фиброваскулярная ткань в виде непрерывного вала, распространяющегося на 6-9 часовых меридианов За ним выявляется резкое расширение и штопорообразная извитость сосудистых шунтов и коллатералей, а также кровоизлияния различной степени интенсивности Экстраретинальная фиброваскулярная ткань располагается во 2-ой зоне

глазного дна Б а/о=0,60+0,05 Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна артерий 87,50+2,0 мкм, вен - 150,75+2,75 мкм, КИ - 1,5

Задняя агрессивная РН Первые клинические признаки характеризуются резким сужением сосудов сетчатки и ее выраженным ишемическим отеком Васкуляризация сетчатки прослеживается лишь в 1 зоне 5 а/о=0,70+0,05 Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна артерий - 55,50+3,0 мкм, вен - 82,75+5,75 мкм

Развитая клиническая картина определяется следующими признаками васкуляризация сетчатки по-прежнему прослеживается в 1 зоне глазного дна Из диска зрительного нерва выходят резко расширенные извитые сосуды Различия между темпоральными и назальными сосудистыми аркадами не определяются Сосудистые аркады заканчиваются четко визуализирующимися, штопорообразно извитыми артерио-венозными шунтами В васкуляризированной части сетчатки выявляются хаотично разбросанные преретинальные скопления пролиферации капилляров Аваскулярная зона отграничена расположенным по всей окружности сетчатки широким проминирующим демаркационным валом с массивной экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией и интра- и преретинальными геморрагиями Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна артерий 115,25+4,75 мкм, вен - 190,25+10,50 мкм, КИ - 1,7 Характерным является симметричность процесса на обоих глазах

Примечание IV и V стадии РН в данной классификации остаются аналогичными таковым в Единой международной классификации РН от 2005 года.

Необходимо уточнить, что существующие в настоящее время современные стандарты скрининга и динамического наблюдения детей с РН, предполагают необходимость проведения в группе риска целой серии исследований либо до завершения васкуляризации сетчатки, либо, в случаях прогрессирования заболевания, до ее III пороговой стадии При этом количество трудоемких, дорогостоящих и потенциально травматичных для незрелых младенцев обследований, в которых часто нет необходимости, нередко достигает 10-15

В этой связи следует подчеркнуть, что, используя разработанную нами классификацию, отражающую характер течения заболевания, можно свести к минимуму число исследований в тех случаях, где имеет место низкий риск прогрессирования патологического процесса, осуществляя, тем самым, более тщательный контроль в случаях высокой вероятности развития РН

IV Электроретинография в диагностике ранних стадий РН

ЭРГ проведена на 145 глазах 83 недоношенных младенцев со сроками гестации 26-34 недели и массой тела при рождении 870-2100 г Возраст младенцев на момент обследований составил 3-14 недель (сроки гестации 35-52 недели)

I стадия РН диагностирована на 50 глазах (34,5%) 30 новорожденных, II стадия - на 39 глазах (26,9%) 22 новорожденных, III стадия - на 40 глазах (27,6%) 23 новорожденных, задняя агрессивная РН - на 16 глазах (11%) 8 новорожденных В каждом случае проведено, в среднем, 3,0+0,6 обследований Контролем служили показатели ЭРГ 64 глаз 32 недоношенных младенцев без признаков РН с гестационным сроком от 28 до 34 недель и массой тела при рождении от 900 до 1800 граммов амплитуда волны "а" 16,9 мкВ, латентность 18,1 мсек, амплитуда волны "в" 32,2 мВ, латентность 42,1 мсек

Анализ амплитудных характеристик ЭРГ в глазах с РН свидетельствовал о том, что по мере нарастания тяжести заболевания происходит снижение амплитуды и увеличение латентности волн "а" и "в" Кроме того, обнаруживалась зависимость амплитудно-временных параметров ЭРГ не только от стадии РН, но и от сроков гестации новорожденных, т е от степени их зрелости Чем меньше был гестационный возраст ребенка и выше стадия заболевания, тем отмечалось большее снижение амплитуды и удлинение латентности

В ходе статистического анализа результатов ЭРГ выяснилось, что недостаточное количество измерений в группе новорожденных с агрессивной задней РН и их неоднородное распределение по возрастным интервалам не позволило рассмотреть эту группу в общем анализе данных Однородность подгрупп в этих случаях проверялась с помощью критерия АЫОУА, достигнутый уровень значимости р=0,562 При выполнении статистического анализа проверки гипотезы о различиях одинаковых параметров ЭРГ между различными группами глаз с РН в целом и гипотезы о зависимости параметров от гестационного возраста новорожденных также использовался факторный анализ АМОУА Выбор непараметрического метода обусловлен малым числом наблюдений и неизвестным видом закона распределения Отсутствующие значения в отдельных возрастных интервалах аппроксимировались сплайнами 3-го порядка Попарное сравнение групп проводилось с использованием критериев попарного сравнения Ньюмена-Кейлса и Дункана, а также множественное сравнение (¡-тест) Стьюдента В результате были получены определенные данные по показателям ЭРГ (латентность и амплитуда)

Так, оказалось, что для латентности волны «а» не выявлено тенденции к изменению, в зависимости от снижения гестационного срока и роста стадии РН Все достигнутые уровни значимости р>0,287 Однако латентность волны «в» проявляла тенденцию к возрастанию с уменьшением гестационного срока для всех стадий (критерий Валлиса-Мура и анализ тренда

временных рядов р= 0,03 , 0,027 , 0,04, соответственно, для I, II и III стадий) Различий латентности волны «в» для одинаковых сроков гестации между I и II стадиями не выявлено (р=0,360), однако между II-III стадиями она различалась значимо (р=0,048)

Что касается амплитуды волны «а», то она снижалась при уменьшении гестационного возраста для II и III стадий (критерий Валлиса-Мура и анализ тренда временных рядов, р=0,03) При этом различия между I и II стадиями для одинаковых сроков гестации были незначимы во всем диапазоне возрастов (р=0,119) Значимые различия для одинаковых возрастных интервалов обнаруживались между I и III, а также, что является более важным, между II и III стадиями

Амплитуда волны «в» значимо увеличивалась с ростом гестационного срока (критерий Валлиса-Мура и анализ тренда временных рядов р=0,024, 0,036, 0,022 для I, II и III стадий, соответственно) Попарное сравнение (критерии Ньюмена-Кейлса и множественный t-тест) показало различие средних значений между I и II, а также II и III стадиями для сроков 41-43 и 44-46 недель (р=0,042 и 0,015, соответственно)

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что амплитудно-временные параметры компонентов ЭРГ зависят не только от стадии РН, но и от гестационного возраста ребенка, т е от степени его зрелости Чем меньше гестационный возраст и выше стадия заболевания, тем большие изменения выявляются при ЭРГ В целом, при меньшем сроке гестации и прогрессировании заболевания амплитуда проявляет тенденцию к снижению, а латентность удлиняется При этом различия между I и II стадиями РН выражены не столь характерно как между II-III и I-III Это объясняется серьезными изменениями в тканях и сосудах сетчатки при переходе I к III стадии заболевания, а именно, развитием выраженной ретинальной ишемии, циркуляторных нарушений и экстраретинальной пролиферации Факт, что для показателя латентности отсутствуют различия между стадиями для некоторых возрастных интервалов, может быть объяснен недостаточным числом наблюдений Описанные выше отклонения амплитудно-временных показателей ЭРГ, подтвердившие наличие патологических изменений в наружных слоях сетчатки при различных стадиях активной РН, позволяют определить степень ее повреждения и объективно оценивать течение заболевания в каждом конкретном случае Электроретинография дополняет данные цифрового мониторинга, что позволяет использовать ее в качестве дополнительного прогностического фактора в ранней диагностике РН

V Оптическая когерентная томография в оценке состояния сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях активной РН

ОКТ проведена на 56 глазах 28 новорожденных с геетационным сроком 27-34 недели и массой тела при рождении 840-2100 г (основная группа) I стадия РН отмечалась в 24 глазах (42,9%), II стадия в 19 глазах (33,9%), 111 стадия в 7 глазах (12,5%), III пороговая - в 6 глазах (10,7%), Возраст младенцев на момент обследования составлял 4-12 недель жизни Контролем служили 28 глаз 14 недоношенных младенцев из общей группы контроля без признаков РН со сроками гестации от 28 до 34 недель и массой тела при рождении от 900 до 1800 г

При анализе томограмм диска зрительного нерва (ДЗН) было установлено, что его средний горизонтальный диаметр в основной группе составлял 1,658+0,044 мм, вертикальный 1,872+0,055 мм (в контроле, соответственно, 1,695+0,033 мм и 1,812±0,044 мм) Таким образом, при сравнении этих параметров в глазах основной и контрольной групп достоверные различия отсутствовали (р >0,05)

Отношение горизонтального диаметра к вертикальному диаметру ДЗН в основной группе составляло 0,885, в контроле - 0,935 Выявлена обратная зависимость между величиной этого параметра и геетационным возрастом новорожденных на момент рождения, что подтверждает известное суждение о том, что у глубоконедоношенных детей ДЗН вытянут в вертикальном направлении (Э И Сайдашева, 2000)

В глазах с РН средняя площадь ДЗН составляла 2,677±0,132мм2 (в контроле -2,798+0,121 мм2), при этом зависимости от стадии РН обнаружено не было (р >0,05)

Проведенные томографические исследования свидетельствовали о том, что наибольшие изменения в глазах с РН выявлялись при анализе параметров экскавации ДЗН Она обнаруживалась в 40 глазах (71%), из них на 1-Н стадиях РН - в 26 глазах (в 60% случаев), на III стадии РН - в Юглазах (в 77% случаев) Во всех случаях она была расширенной и двухсторонней

Средний горизонтальный и вертикальный диаметры экскавации на 1-П стадии РН в основной группе составлял, соответственно, 1,035±0,121 мм и 1,049±0,005 мм, а на III и III пороговой стадиях - 1,125±0,134 мм и 1,137±0,037 мм (в контроле 0,681±0,129мм и 0,725±0,026мм) Таким образом, томографические исследования экскавации диска ЗН выявили статистически значимое ее увеличение (р<0,05) на III стадии РН, в сравнении с 1-Н стадиями

Средняя площадь экскавации в глазах с 1-П стадиями РН составляла 1,279±0,010 мм2, при III стадии - 1,367±0,009 мм2, в контроле - 0,56±0,019 мм2 Таким образом, для глаз с РН было характерно расширение площади экскавации, причем выявлялась прямая зависимость между ее размерами и стадией РН

Помимо этого выявлена обратная зависимость между размерами экскавации диска ЗН и гестационным сроком на момент рождения

Отношение горизонтального и вертикального диаметров экскавации и диска ЗН в основной группе равнялось 0,697+0,018 и 0,668±0,005, в то время как в контроле аналогичные показатели были достоверно ниже (р<0,05), составляя, соответственно, 0,400±0,009 и 0,412±0,010, что также свидетельствовало о выраженных морфологических изменениях ДЗН в глазах с РН

Средние значения толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне в глазах основной группы составляли 76,7±1,6мкм (в контроле - 105±3,8 мкм), что указывало на его истончение в глазах с ранними стадиями РН

При анализе томограмм макулярной области выявлено, что ее изображение имеет характерный профиль с центральным углублением, соответствующим fovea centralis Толщина сетчатки в fovea centralis в контрольной группе составляла 125±5,0 мкм

В глазах с I и II стадиями РН существенных различий в толщине сетчатки обнаружено не было Она составляла, в среднем, 113±4,0 мкм На III допороговой стадии РН толщина сетчатки увеличивалась, в среднем, до 138±6,0 мкм, что было связано с ее диффузным отеком

В глазах с III пороговой стадией РН имел место значительный отек макулярной области сетчатки с резким изменением профиля фовеолы и серозной отслойкой нейроэпителия Толщина сетчатки в центре фовеолы достигала 530±5,0 мкм При этом серозная отслойка имела вид гипорефлектирующего куполообразного участка между пигментным эпителием и нейроэпителием сетчатки

Выявлено статистически значимое различие (р<0,05) толщины сетчатки от гестационного срока при рождении младенцев Так, в глазах новорожденных со сроком гестации 27-29 недель этот показатель составлял, в среднем, 141+6,0 мкм, тогда как в глазах детей со сроком гестации 33-34 недели он приближался к параметрам контроля, составляя 123±5,0 мкм

Средние значения томографических показателей ДЗН и макулярной области представлены в таблице 3

Таблица 3

Средние значения показателей диска зрительного нерва и макулярной области

Показатель Основная группа Контроль (28 глаз)

I-II стадии (43 глаза) I III стадия (13 глаз)

ЦдЗН гор, мм 1,658+0,044 1 695±0 033

Dj3H верт мм 1,872+0,055 1 812±0 044

D3KCK гор, мм 1,035+0,121 1,125±0,134 0,68110,129

Djicck верт, ММ 1,049+0,051 1,137±0,037 0,725±0,026

Бдзн, мм 2,677+0,112 2,798±0,121

S3KCK> ММ2 1,279+0,010 | 1,367+0,009 0,56±0,019

SjKCK / S.TOI 0,437+0,031 0,209±0,036

D3kck гор / i XliH гор 0,697+0,018 0,400±0,009

Dikk верт t I )д in верт 0,668+0,005 0,412+0,010

Толщина сетчатки в fovea centralis, мкм 113+4 138+6 (1)\ 530±11,4<2)* 125±5

Толщина слоя нервных волокон, мкм 76,7+1,6 105±3,8

Таким образом, проведенные ОКТ исследования позволили выявить значительные нарушения в морфологии ДЗН и макулярной области сетчатки в глазах с ранними стадиями РН К ним следует отнести расширение экскавации ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, увеличение толщины сетчатки в fovea centralis в зависимости от стадии РН

Полученные данные доказывают, что в глазах с РН еще в младенческом возрасте выявляются выраженные органические изменения структур заднего полюса глаза, что в значительной мере объясняет причину снижения зрительных функций при РН у детей более старшего возраста

Учитывая приведенные выше результаты, следует подчеркнуть, что метод оптической когерентной томографии, позволяющий неинвазивно осуществлять морфологическое исследование структур ДЗН и макулярной области сетчатки, может быть использован наравне с другими методами в комплексной диагностике ранних стадий РН, начиная с первых недель жизни ребенка

Выводы

1 Цифровой мониторинг сосудов глазного дна с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», благодаря оперативности, четкой фоторегистрации состояния глазного дна, архивированию полученных изображений и возможности проведения многопланового сравнительного анализа в течение всего периода наблюдения, обеспечивает высококачественную диагностику и информативность минимальных изменений в динамике ранних стадий ретинопатии недоношенных с первых недель жизни недоношенных младенцев

2 Увеличение диаметра и коэффициента извитости центральных сосудов глазного дна (на I стадии ретинопатии недоношенных - артерий до 77,25+2,75 мкм, вен до 108,25+1,50 мкм, КИ - до 1,10, на II стадии - артерий до 82,25+2,25 мкм, вен до 130,25+ 1,50 мкм, КИ - до 1,20, на III стадии- артерий до 87,50+2,0 мкм, вен до 150,75+2,75 мкм, КИ - до 1,50), а также увеличение отношения площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади (на стадии преретинопатии до 0,65+0,16, на I стадии ретинопатии недоношенных до 0,40+0,08, на II стадии до 0,50+0,05, на III стадии до 0,60+0,05) свидетельствует о прогрессировании патологического процесса в зависимости характера течения заболевания от морфометрических показателей сетчатки

3 Разработанная классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных позволяет поставить точный диагноз и на его основании определять тактику ведения недоношенных новорожденных в каждом конкретном случае

4 Выявленные, в зависимости от стадии ретинопатии недоношенных и гестационного возраста ребенка, изменения амплитудно-временных параметров ЭРГ (снижение амплитуды и удлинение латентности волн "а" и "в"), позволяют определить степень повреждения наружных слоев сетчатки, объективно оценить течение заболевания и использовать их в качестве дополнительных прогностических критериев в ранней диагностике активной ретинопатии недоношенных

5 Выявленная с помощью ОКТ в зависимости от стадии ретинопатии недоношенных различная степень морфологических нарушений в ДЗН и макулярной области сетчатки (расширение экскавации ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, увеличение толщины сетчатки в fovea centralis), позволяет использовать этот метод в комплексной диагностике и прогнозе течения ранних стадий ретинопатии недоношенных, начиная с первых недель жизни ребенка

6 Внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга и мониторинга ретинопатии недоношенных, включающую цифровую ретиноскопию и морфометрию с использованием ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», а также ЭРГ и ОКТ, способно обеспечить значительное совершенствование диагностики и прогноза течения ранних стадий активной ретинопатии недоношенных, начиная с первых недель жизни новорожденных и улучшить качество медицинской реабилитации данного контингента больных

Список статей и изобретений, опубликованных по теме диссертации

1 Терещенко А В , Белый Ю А , Трифаненкова И Г Многофункциональная диагностическая система «RetCam-130» в ведении детей с ретинопатией недоношенных // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии Сб науч Статей по материалам науч -пр конф (Москва, 27 мая 2004 года) - М «Экономика», 2004 - С 350-353

2 Терещенко А В , Белый Ю А , Трифаненкова И Г Раннее выявление и мониторинг ретинопатии недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета - декабрь 2004 - спец выпуск - С 72-74

3 AB Терещенко, Ю А Белый, И Г Трифаненкова Система оказания офтальмологической помощи недоношенным детям в Калужской области // Ликвидация устранимой слепоты всемирная инициатива ВОЗ Ликвидация детской слепоты Материалы II Российского межрегионального симпозиума - Самара, 2004 - С 154-159

4 Терещенко А В , Белый Ю А , Трифаненкова И Г Ретинальная педиатрическая система «RetCam-130» в интерпретации и анализе изменений глазного дна у детей с ретинопатией недоношенных // Офтальмохирургия - 2004 - №4 - С 27-31

5 AB Терещенко, И Г Трифаненкова Современные возможности мониторинга ранних стадий ретинопатии недоношенных // VIII съезд офтальмологов России тезисы докладов - М, 1^1 июня

2005 -С 335

6 AB Терещенко, Ю А Белый, И Г Трифаненкова Количественный анализ сосудов сетчатки при ретинопатии недоношенных // Актуальные проблемы офтальмологии Сб тезисов по материалам 8-й научно-практической конференции -М,2005 - С 141-142

7 AB Терещенко, Ю А Белый, И Г Трифаненкова Электрофизиологические исследования в диагностике ранних стадий ретинопатии недоношенных И Актуальные проблемы офтальмологии Сб тезисов по материалам 8-й научно-практической конференции -М.2005 - С 139-140

8 AB Терещенко, Ю А Белый, И Г Трифаненкова Электроретинография в диагностике ранних стадий ретинопатии недоношенных // Современные проблемы детской офтальмологии Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии - С-Петербург, 2005 - С 181-182

9 AB Терещенко, Ю А Белый, И Г Трифаненкова Анализ состояния сосудов сетчатки при ретинопатии недоношенных // Современные проблемы детской офтальмологии Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии - С-Петербург, 2005 - С 180-181

10 Tereshchenko A, Belyy Y, Tnfanenkova I Use of the retinal pediatric system RetCam-120 The first experience in Russian Federation // XXXI Meeting of the Eurorean paediatnc ophtalmological society EPOS - Warsaw, Poland, 2005 - P 25-26

11 Tereshchenko Alexandr, Belyy Yury, Tnfanenkova Irina Retinal vessels morphology and electroretinographic study in premature infants with ROP // World ophthalmology congress WOC 2006 abstracts book - Brazil, 2006 - P0308

12 AB Терещенко, ЮА Белый, ИГ Трифаненкова, ПЛ Володин, MC Терещенкова Оптическая когерентная томография у детей с ранними стадиями активной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия - 2005 - №4 - С 48-51

13 AB Терещенко, Ю А Белый, И Г Трифаненкова, М С Терещенкова Количественный анализ состояния сосудов сетчатки на ранних стадиях ретинопатии недоношенных // Новые технологии в офтальмологии материалы VI Западно-Сибирской региональной научно-практической конференции - Новосибирск, 2006 - С 148-150

14 А В Терещенко, Ю А Белый, П Л Володин, И Г Трифаненкова, М С Терещенкова Оценка эффективности контактной транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при лечении пороговой стадии активной ретинопатии недоношенных методом цифровой калиброметрии // Матер1али Х1з'1здуофтальмолопв Украши Abstracts -Одеса, 2006 - С 114-115

15 PL Volodin, AV Tereschenko, Yu A Beliy, IG Tnfanenkova, MS Tereshchenkova Transpupillary argon-laser photocoagulation for threshold stage of reUnopathy of prematunty // 6th Euretma Congress poster abstracts - Lisbon, Portugal, 2006 - P 94-95

16 Терещенко AB, Белый ЮА, Трифаненкова ИГ, Терещенкова MC Современный подход к диагностике и мониторингу ретинопатии недоношенных // Современные методы диагностики в офтальмологии Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения Сб научн ст - М ,

2006 - С 117-119

17 Терещенко А В , Белый Ю А , Трифаненкова И Г , Терещенкова M С Диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных Современный подход // Актуальш питания медично1 науки та практики збфник наукових праць випуск 69, книга 2 - Запор1жжя, 2006 - С 242-247

18 IG Tnfanenkova, А V Tereshchenko, Yu A Belyy, PL Volodin, M S Tereshchenkova Sht-lamp argonlaser photocoagulation for the treatment of threshold retinopathy of prematunty // World ROP meeting "Retinopathy of Prematunty" - îs Blindness Preventable9 Final program and abstract book - Vilnius, 2006 -P 89

19 A В Терещенко, ЮА Белый, ИГ Трифаненкова, M С Терещенкова Оптическая когерентная томография в мониторинге пороговых стадий ретинопатии недоношенных // II Всероссийский семинар-«круглый стол» «Макула-2006» микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий / Под общ ред Ю А Иванишко - Ростов-на-Дону, 2006 - С 385-386

20 Терещенко А В , Белый Ю А , Терещенкова M С , Трифаненкова И Г Диагностика, мониторинг, лечение и оценка эффективности транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при 3 пороговой стадии и задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета -2006 -№11 (61), приложение -С 283-287

21 Терещенко А В , Белый Ю А , Трифаненкова И Г , Терещенкова M С Система раннего скрининга и комплексного мониторинга ретинопатии недоношенных // Детская офтальмология Итоги и перспективы Материалы научно-практической конференции - M , 21-23 ноября 2006 - С 149-150

22 Терещенко А В , Белый Ю А , Трифаненкова И Г, Терещенкова M С Морфометрия сосудов сетчатки в оценке эффективности аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при лечении пороговой стадии активной ретинопатии недоношенных // Детская офтальмология Итоги и перспективы Материалы научно-практической конференции - M , 21-23 ноября 2006 - С 147-148

23 Терещенко А В , Белый Ю А , Трифаненкова И Г , Терещенкова M С Анализ состояния сосудов сетчатки в прогнозировании течения ретинопатии недоношенных И Офтальмохирургия - 2006 - №3 -С 37-40

24 А В Терещенко, Ю А Белый, П J1 Володин, M С Терещенкова, И Г Трифаненкова Диагностика и лечение 3-й пороговой стадии и задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник Смоленской медицинской академии -2006 -№4 - С 58-61

25 Терещенко А В , Белый Ю А , Трифаненкова И Г, Володин П Л , Терещенкова M С Тяжелые формы активной ретинопатии недоношенных Диагностика, мониторинг, лечение и оценка эффективности прямой транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки // Рефракционная хирургия и офтальмология -2007 -Т 7 -№2 - С 12-18

26 Трифаненкова И Г Морфометрия сосудов сетчатки в прогнозировании течения ретинопатии недоношенных // Федоровские чтения-2007 Сб тез / Под ред X П Тахчиди - M , 2007 - С 175176

27 А В Терещенко, Ю А Белый, И Г Трифаненкова, П Л Володин, M С Терещенкова Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных Тактика ведения пациентов // Материалы заседания межрегионального отделения общества офтальмологов России - Смоленск, 2007 - С 107-110

28 Терещенко А В , Белый Ю А , Терещенкова M С , Трифаненкова И Г , Володин П Л Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных // Ерошевкие чтения труды Всероссийской конф / Под ред Г П Котельникова, Г И Гусаровой, В M Малова - Самара, 2007 - С 694-697

29 Терещенко А В , Белый Ю А, Трифаненкова И Г , Володин П Л , Терещенкова M С Рабочая классификация активных стадий ретинопатии недоношенных // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Мат VI Российского конгресса -М.2007 -С 418^19

30 Терещенко А В , Белый Ю А , Трифаненкова И Г , Терещенкова M С Рабочая классификация ранних стадий ретинопатия недоношенных // Офтальмохирургия - 2008 - №1 - С 32-34

Патенты на изобретение

1 Способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных Терещенко А В, Белый Ю А , Трифаненкова И Г , Терещенкова М С Патент на изобретение № 2303942 (по заявке 2006102602 от 31 01 2006) Зарегистрирован 10 08 2007

Заявка на изобретение

1 Способ прогнозирования течения активных стадий ретинопатии недоношенных Терещенко А В , Белый Ю А , Трифаненкова И Г , Володин П Л , Терещенкова М С Заявка на изобретение 2007114940 от 20 04 2007

Актуальность проблемы

Ретинопатия недоношенных (РН) - это вазопролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных младенцев, занимающее лидирующее положение среди причин детской слепоты и слабовидения w остающееся- в центре: внимания офтальмологов всего; мира уже несколько десятилетий.

Недоношенным принято- считать ребенка, родившегося ранее; 37-й недели беременности (гестации) с весом менее 2700г: Частота рождения недоношенных детей в США — 10,1%, в Великобритании - 7,8%, во Франции - 7,2%, в Германии - 10%, в Норвегии - 7,9%, в России - 4,5-11,7% [13] .

Недоношенные новорожденные составляют группу высокого риска перинатальной смертности: [13,18] или развития после рождения, соматической, неврологической,., интеллектуальной и сенсорной? недостаточности [35,43,47,48]. При этом глазная патология и, в , первую: очередь, РН способна привести к резкому снижению зрения вплоть>:до полной слепоты и, тем самым, еще больше усугубить и без того тяжелую ситуацию [12,16,17].

Так, в США, в связи с наличием и/или последующим прогрессированием РН ежегодно около 600 детей теряют зрение. Среди учащихся спецшкол для слепых и слабовидящих г. Москвы удельный вес РН возрос с 13,9% в 1994 году до 22,7% в. 1997 году, а в 1998 году он составил около 50% [40,41,42].

По* данным современных зарубежных авторов распространенность , РН в разных странах мира варьирует в пределах 10-66% [50,51,55,69,73,80,91,95,132]. Такой разброс данных объясняется различным определением в этих странах группы риска развития РН среди новорожденных по срокам гестации и массе тела при рождении. Так, в Швеции в данную группу риска включаются недоношенные младенцы со сроком гестации < 32 недель и массой тела при рождении < 1500 грамм, в США - со сроком гестации < 28 недель и массой тела при рождении <1250 грамм, в Дании - со сроком гестации <32 недель и массой тела при рождении < 1750 грамм. Заболеваемость РН в этих странах составляет, соответственно, 40%, 66% и 10% [91,119,73].

В России группу риска развития-РН составляют недоношенные дети, родившиеся в сроки до 35 недель беременности с массой тела до 2500 грамм. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, благодаря совершенствованию в последние годы реанимационной службы, выживаемость преждевременно рожденных детей в России составляет 94,6%, глубоконедоношенных - 73% [13].

Однако отсутствие Bi Российской1 Федерации специализированных научно-клинических центров.по РН приводит к серьезным недостаткам в. выявлении, и лечении данной патологии. При этом в центральных городах России эта проблема стоит не столь остро, как в регионах, где диагностикам заболевания по-прежнему остается, низкой; о чем свидетельствует1 увеличение числа детей с тяжелыми и далекозашедшими формами болезни: „ Согласно отечественным публикациям, РН в России обнаруживается в 9,437,4%) [1,8,25,36,39]. Из них в 10-16% отмечаются тяжёлые, инвалидизирующие формььзаболевания [7,32,40,42].

Совершенно очевидно, что для проведения адекватного лечения- РН> и предотвращения ее тяжелых исходов нужна качественная диагностика заболевания на ранних сроках его развития и своевременное выявление признаков вероятного прогрессирования болезни. Данное обстоятельство имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, так как предполагает снижение материальных затрат на дальнейшие попытки реабилитации слепых детей [28].

Необходимо подчеркнуть, что существующие в настоящее время стандартные методы диагностики РН (прямая офтальмоскопия и обратная бинокулярная офтальмоскопия), не позволяют в полном объеме выявить многообразие клинических проявлений болезни из-за недостаточной точности, субъективности и спорности трактовки результатов исследований [110].

Поэтому так актуальны поиск и внедрение в клиническую практику новых диагностических технологий, позволяющих на качественно новом уровне оценить состояние сетчатки* еще на самых ранних стадиях РН и дать объективную прогностическую оценку заболевания.

К таким современным высокоинформативным методам следует отнести цифровую ретинальную педиатрическую систему для обследования недоношенных детей «RetCam-120» (Massie Research Laboratories Inc., Dublin, CA). Результаты ее первого успешного применения были представлены в 1998 году [86]. Впоследствии были опубликованы данные, свидетельствующие о высокой чувствительности и объективности этого метода [121], а также его уникальной способности осуществлять мгновенную визуализацию сетчатки глаз недоношенных детей в режиме реального: * * ^» времени [110]. Кроме того, имеются сообщения об использовании <<RetCam-V ., 120» в совокупности с цифровыми телекоммуникационными технологиями* для дистанционной диагностики и динамического наблюдения за развитием РН [68,110,133]. Однако при всей значимости этих сведений, в литературе нет данных о существовании целенаправленных методик применения «RetCam-120» для прогнозирования течения и дальнейшего мониторинга заболевания.

Следует уточнить, что в последние годы появились публикации, указывающие на ведущую роль сосудистых нарушений в развитии РН [153]. Для подтверждения этих данных рядом авторов была* предпринята попытка разработки метода количественной оценки состояния ретинальных сосудов при РН с помощью программного обеспечения для анализа цифровых изображений «RetCam-120» [142]. Однако полученные результаты оказались весьма противоречивыми.

В настоящее время в клинической практике ряда глазных заболеваний активно применяется оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая неинвазивным способом оценить структурные изменения сетчатки и диска зрительного нерва при различных патологических состояниях, благодаря комплексному анализу отражений низкокогерентного излучения от исследуемых тканей. Однако работы, посвященные применению ОКТ в исследовании сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях РН, в доступной литературе отсутствуют.

Необходимо добавить, что некоторыми исследователями подчеркивается роль показателей электроретинографии (ЭРГ) в оценке состояния сетчатки при РН. Однако полученные результаты прослежены лишь при рубцовых стадиях заболевания [9,24,30,112]. Что касается параметров ЭРГ на ранних стадиях РН, то эти сведения единичны* и, кроме того, в них отсутствует динамика наблюдения [76,116] 1

В этой связи следует отметить, что сотрудники Калужского филиала ФГУ МНТК «МГ» занимаются проблемой диагностики и лечения РН с 1992. За последние 5 лет, благодаря оснащению филиала педиатрической системой для обследования недоношенных детей «RetCam-120», позволяющей-проводить цифровую ретиноскопию и морфометрию, накоплен значительный клинический материал по ранней диагностике заболевания и выявлению критериев его прогрессирования. Именно этот опыт, базирующийся на комплексном использовании современных высокоинформативных методов офтальмологического обследования недоношенных детей с РН, был положен в основу данной работы и определил ее цель.

Цель настоящего исследования - разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему раннего скрининга и мониторинга РН с использованием современных высокоинформативных диагностических методов.

Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Оценить информативность цифровой ретиноскопии и морфометрии> с использованием цифровой ретинальной; педиатрической системы «RetCam-120» в диагностике, мониторинге и . прогнозировании течения ранних стадий РН.

2. На основании5 результатов динамического цифрового мониторинга определить прогностические критерии? прогрессирования или регресса ранних стадий РН.

3. Разработать рабочую классификацию ранних стадий РН, в зависимости'от объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания.

4. Изучить информативность электроретинографии в. диагностике, мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий РН. г

5. Исследовать топографические, показатели макулярной области. сетчатки и диска зрительного нерва на: ранних стадиях РН с помощью оптинеской-когерентной томографии. к.

Научная новизна

Впервые в отечественной офтальмологии представлены диагностические возможности и информативность цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120» в скрининге, мониторинге, диагностике и прогнозировании течения ранних стадий РН.

Впервые с помощью цифрового фотоисследования выявлены и систематизированы диагностические прогностические критерии (маркеры) прогрессирования и регресса РН на ранних стадиях заболевания.

Впервые в отечественной офтальмологии с помощью ЭРГ определены электрофизиологические показатели состояния сетчатки недоношенных детей на ранних стадиях активной РН, начиная с первых недель жизни.

Впервые в отечественной офтальмологии с помощью ОКТ исследованы топографические показатели макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва на ранних стадиях РН, начиная с первых.недель жизни

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику комплексная система раннего скрининга и мониторинга РН. с использованием современных высокоинформативных диагностических методов.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга и мониторинга РН с использованием современных диагностических методов, включающих, в первую очередь, цифровые ретиноскопию и морфометрию сетчатки с использованием ретинальной-Г педиатрической1 системы «RetCam-120», а также ЭРГ и ОКТ, обеспечивает-1 ' -значительное совершенствование диагностики, и прогноза течения,,'ранних^г-стадий активной РН, начиная с первых недель жизни новорожденных, что-,: позволяет улучшить качество медицинской реабилитации данного.'--' контингента больных и, соответственно, снижение процента инвалидов' детства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ретиноскопия и морфометрия сетчатки с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120» обеспечивают высококачественную диагностику и информативность минимальных изменений в динамике ранних стадий РН с первых недель жизни недоношенных младенцев, благодаря оперативности, четкой фоторегистрации состояния глазного дна, архивированию полученных изображений и возможности проведения многопланового сравнительного анализа в течение всего периода наблюдения.

2. Увеличение диаметра и коэффициента извитости центральных сосудов глазного дна (на I стадии ретинопатии недоношенных - артерий до 77,25+2,75 мкм, вен до 108,25+1,50 мкм, КИ - до 1,10; на II стадии - артерий до 82,25+2,25 мкм, вен до 130,25+ 1,50 мкм, КИ - до 1,20; на III стадии -артерий до 87,50+2,0 мкм, вен до 150,75+2,75 мкм, КИ - до 1,50), а также увеличение отношения площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади (на стадии преретинопатии до 0,65+0,16, на I стадии ретинопатии недоношенных до 0,40+0,08, на II- стадии до 0,50+0,05, на III стадии до 0,60+0,05) свидетельствует о прогрессировании патологического процесса и зависимости характера течения заболевания от морфометрических показателей сетчатки.

3. Разработанная классификация РН позволяет определять тактику ведения недоношенных новорожденных с ранними стадиями РН'-'в каждом конкретном случае, сводя к минимуму число трудоемких, дорогостоящих -исследований в случаях с низким риском прогрессцрования заболевания;-^

I,»' осуществляя более тщательный контроль в случаях высокой вероятности1, развития РН.

4. Изменения амплитудно-временных параметров ЭРГ (снижение амплитуды и удлинение латентности при прогрессировании заболевания), а также нарушения в морфологии ДЗН и макулярной области сетчатки по данным ОКТ (расширение экскавации ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, увеличение толщины сетчатки в fovea centralis) на ранних стадиях активной ретинопатии недоношенных указывают на целесообразность использования этих методов наравне с цифровой ретиноскопией и морфометрией в комплексной системе мониторинга ретинопатии недоношенных.

Внедрение в практику

Разработанная система комплексной диагностики, мониторинга и прогноза ранних стадий ретинопатии недоношенных с использованием современных высокоинформативных диагностических офтальмологических методов внедрена в клиническую практику Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Хирургическое, лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Киев, 7-8 октября 2004 г.); на клинических конференциях в ФГУ МНТК «МГ» (Москва, 14 января 2005 г., 16 января 2006 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 14 апреля 2005 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 8 октября 2005 г.);-на Съезде детских офтальмологов ^Европы «EPOS-2005» (Варшава, 4 ноября 2005 г.); на Съезде офтальмологов-Украины (16-19 мая 2006 г.); на Международном Конгрессе «VI Euretin.a» (Лиссабон, 21 мая. 2006 г.); на международной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2006» (2 июня 2006 г.); на Международном Конгрессе «Wolrd ROP meeting» (Вильнюс, 16 сентября

2006 г.); Российской научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 22 ноября 2006 г.); на сертификационных курсах для врачей-офтальмологов (Москва, 21 марта 2007 г., Чебоксары, 28 марта 2007 г.); на российской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 25 июня 2007 г.); на II Межрегиональной конференции "Актуальные вопросы детской' офтальмологии и ретинопатии недоношенных" (Екатеринбург, 25 октября

2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 6 в центральной и 4 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены одним патентом РФ, имеется одна заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований,. заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 157 авторов^ из них 48 отечественных и 109 зарубежных источников.

117 ВЫВОДЫ

1. Цифровой мониторинг сосудов глазного дна с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», благодаря оперативности, четкой фоторегистрации состояния глазного дна, архивированию полученных изображений и возможности проведения многопланового сравнительного анализа в течение всего периода наблюдения, обеспечивают высококачественную диагностику и информативность минимальных изменений в динамике ранних стадий РН с первых недель жизни недоношенных младенцев.

2. Увеличение диаметра и коэффициента извитости центральных сосудов глазного дна (на I стадии ретинопатии недоношенных - артерий до 77,25+2,75 мкм, вен до 108,25+1,50 мкм, КИ - до 1,10; на II стадии .^артерий до 82,25+2,25 мкм, вен до 130,25+ 1,50 мкм, КИ - до 1,20; на III стадии-артерий до 87,50+2,0 мкм, вен,до 150,75+2,75 мкм, КИ рдо, 1,50), а также увеличение отношения площади аваскулярной сетчатки к ее общей-площади (на стадии преретинопатии до 0,65+0,16, на I стадии ретинопатии недоношенных до 0,40+0,08, на II стадии до 0,50+0,05, на III стадии до 0,60+0,05) свидетельствует о прогрессировании патологического процесса в зависимости характератечения заболевания от морфометрических показателей сетчатки.

3. Разработанная классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных позволяет ставить точный диагноз и на его основании определять тактику ведения недоношенных новорожденных в каждом конкретном случае.

4. Выявленные изменения амплитудно-временных параметров ЭРГ, в зависимости от стадии РН и гестационного возраста ребенка ЭРГ (снижение амплитуды и удлинение латентности волн "а" и "в"), позволяют определить степень повреждения наружных слоев сетчатки, объективно оценить течение заболевания и использовать их в качестве дополнительных прогностических критериев в ранней диагностике активной РН.

5. Выявленная с помощью ОКТ различная степень морфологических нарушений в ДЗН и макулярной области сетчатки, в зависимости от стадии РН (расширение экскавации ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне и увеличение толщины сетчатки в fovea centralis), позволяет использовать этот метод в комплексной диагностике и прогнозе течения ранних стадий РН, начиная с первых недель жизни ребенка.

6. Внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга и мониторинга РН, включающую ретиноскопию и морфометрию сетчатки с использованием ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», а также ЭРГ и ОКТ, способно обеспечить значительное совершенствование диагностики и прогноза течения ранних стадий ^активной РН, начиная с первых недель жизни новорожденных, улучшить качество медицинской реабилитации данного контингента больных и снизить процент инвалидов детства.

119

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема ретинопатии недоношенных новорожденных продолжает оставаться одной из самых актуальных в отечественной офтальмологии. Низкий процент выявления заболевания, из-за отсутствия в Российской Федерации специализированных научно-клинических центров по РН, приводит к неконтролируемому сценарию развития РН и увеличению числа детей с далекозашедшими тяжелыми инвалидизирующими формами в ее поздних рубцовых стадиях (10-16%), что, в свою очередь, обуславливает пополнение контингента инвалидов детства [7,8,25,32,40,42].

Принимая во внимание патогенетические механизмы развития РН, среди которых, большинство исследователей, в первую очередь, выделяют гестационный возраст новорожденных и массу тела при рождении (92,95,136), становится очевидной социальная и медицинская значимость поиска технологий, способных своевременно выявлять ранние, стадии заболевания и давать объективную прогностическую оценку их прогрессирования или регресса.

В этой связи, с нашей точки зрения, необходимо выделить высокую диагностическую ценность и информативность современных цифровых методов исследования сосудов глазного дна (ретиноскопии и морфометрии) с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы для обследования недоношенных детей «RetCam-120». Однако в литературе на сегодняшний день нет данных о возможностях применения такого цифрового анализа в прогнозировании течения и дальнейшего мониторинга заболевания.

Кроме того, по нашему мнению, не следует умалять достоинств электроретинографии и оптической компьютерной томографии в оценке структурных изменений сетчатки и диска зрительного нерва при различных патологических состояниях глазного дна. Однако, работ, посвященных применению ОКТ непосредственно при РН, в том числе при ее ранних стадиях, нами не найдено. Что касается ЭРГ, то имеющиеся сведения прослежены лишь при рубцовых стадиях заболевания [9,24,30,112].

Необходимо отметить, что в Калужском филиале ФГУ «МНТК «МГ» проблема РН в настоящее время занимает ведущее место среди выполняющихся научно-исследовательских работ. Значительный! клинический опыт по ранней диагностике заболевания- и выявлению критериев его прогрессирования, накопленный с 2004 года, был положен в основу данной работы и определил ее цель.

Цель настоящего исследования - разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему раннего скрининга и мониторинга РН с использованием современных высокоинформативных диагностических офтальмологических методов

Для» реализации поставленной цели решались в следующей последовательности:

1. Оценить информативность цифровой ретиноскопии и морфометрии с использованием цифровой ретинальной педиатрической'системы/«RetCam-120» в диагностике, мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий РН.

2. На основании результатов динамического цифрового мониторинга определить прогностические критерии прогрессирования или регресса ранних стадий РН.

3. Разработать рабочую классификацию ранних стадий РН, в зависимости от объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания.

4. Изучить информативность "электроретинографии в диагностике, мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий РН.

5. Исследовать топографические показатели макулярной области сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях РН с помощью оптической когерентной томографии.

Работа включает разносторонние клинические исследования. Их программное обеспечение и статистический анализ, выполнялись с помощью специализированной программы «РН - Анализ», разработанной в Калужском филиале ФГУ «МНТК «МГ». Следует отметить, что система диагнозов «РН-Анализ» полностью соответствует единой международной классификации РН от 1984 года с учетом внесенных в нее изменений от 2005 года. При этом программа включает в. себя несколько' отчетов, позволяющих систематизировать и анализировать данные пациентов с PH. В г случае необходимости дополнительной статистической обработки имеется возможность формирования- структуры данных, предназначенной для дальнейшего анализа в среде Microsoft Excel или Statistica.

Клинические исследования базируются на анализе клинико-функционального состояния 1068 глаз 534 младенцев с ранними»стадиями : • развития РН, выявленных среди обследованных за период 2003-2007 г.г. 1812 глаз 1406 недоношенных новорожденных с высоким .риском развития РН при сроках гестации 26-35 недель и массе тела при рождении 820-2500 грамм:

Недоношенность 1 степени (масса тела при рождении более 2000г)., отмечалась у 7 младенцев с РН (1,3 %), 2 степени (масса тела 1501-2000г) - в 158 случаях (29,6%), 3 степени (масса тела 1001-1500г) - в 337 случаях (63,1%), 4 степени (масса тела менее ЮООг) - в 32 случаях (6%).

Сроки гестации от 26 до 28 недель, отмечались у 61 младенеца (11,42%), 29-30 недель - 177 младенцев (33,15%), 31-33 недели - 258 младенцев (48,31%), 34-37 недель - 38 младенцев (7,12 %).

До преждевременного рождения младенцев с РН у 405 матерей (75,8%) обнаруживалась различная патология беременности: гестоз,, анемия, инфекционные заболевания, угроза прерывания беременности, отслойка плаценты. При этом 169 младенцев (31,6%) родились посредством кесарева сечения, 365 младенцев (68,4%) - самостоятельно через естественные родовые пути.

Среди общей сопутствующей патологии отмечались гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (90%), асфиксия (52%), внутрижелудочковые кровоизлияния (58%), перивентрикулярная лейкомаляция (31%), патология бронхо-легочной системы (40%), пороки развития1 сердечно-сосудистой системы (11%), внутриутробная инфекция (54%).

Офтальмологическое обследование недоношенных младенцев с РН проходило в 2 этапа. Первый этап включал проведение прямой и обратной бинокулярной офтальмоскопии, цифровой ретиноскопии с цифровой морфометрией сетчатки в отделении выхаживания недоношенных в детской больнице №1 г. Калуги, где не менее 4-8 недель после рождения находились перинатально пострадавшие и недоношенные дети, переведенные в течение первых семи суток из роддома. На втором этапе проводилось комплексное динамическое диагностическое обследование в Калужском филиале ФГУ„,-"МНТК «МГ»: обратная бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопия," цифроваяфетиноскопия с морфометрией сосудов сетчатки с использованием--цифровой ретинальной педиатрической системы для ! обследования., недоношенных детей «RetCam-120», ЭРГ и ОКТ.

Все этапы офтальмологического обследования выполнялись под-' контролем неонатолога и анестезиолога с проведением ингаляционно-масочного наркоза, включавшего смесь севофлюрана, закиси азота и кислорода, не превышавшего 10-20 минут.

Сроки проведения первичного осмотра недоношенных для выявления РН, в первую очередь, определялись их соматическим состоянием. Так, из всех младенцев с риском развития РН, на 3 неделе жизни было обследовано 770 новорожденных (54,8%), на 4 неделе - 333 .ребенка (23,7%), на 5 неделе -176 детей (12,5%), на 6 неделу - 94 младенца (6,7%), на 7 неделе - 33 ребенка (2,3%). Поздний срок первого осмотра младенцев (5-7 недели жизни) был обусловлен исходно тяжелым соматическим состоянием новорожденных.

Что касается частоты обследований, то она определялась серьезностью выявленных признаков РН и составляла, как правило, 1 раз в 7-14 дней при обнаружении преретинопатии и I стадии РН, 1 раз в 7 дней при II стадии РН, 1 раз в 3-5 дней при III стадии и задней агрессивной РН. Таким образом, каждый ребенок осматривался 2-12 раз (в среднем 4,7+0,9).

В ходе ретиноскопии и морфометрии сосудов сетчатки (цифровой мониторинг), на первичных, осмотрах диагностировались различные стадии и характер течения активной РН (стабилизация, прогрессирование или регресс). • v

В качестве контроля использовались результаты, цифрового анализа, выполненного на 64 глазах 32 недоношенных без признаков РН с гестационным сроком 28-34 недель и массой тела при рождении'900-1800 г. При отсутствии РН фон глазного дна был бледно-розовым, ДЗН серого цвета, с четкими границами и пигментной» каймой различной-, степени выраженности. Определялось отсутствие макулярных рефлексов. Выявлялась неполная васкуляризация сетчатки, на периферии (в передней части 2 зоны.и в 3 зоне глазного дна) обнаруживались участки аваскулярной сетчатки серого^. t - > 0' • цвета. Диаметр вен 92,25±3,25 мкм, диаметр артерий 64,25±2,50 мкм,. коэффициент извитости артерий 1,06±0,02.

Преретинопатия была первично обнаружена на 612 .глазах 306^. младенцев с гестационным сроком 29;5±1,2 недель, массой, тела прирождении 1100±120 г, в возрасте 3,6+0,5 недель жизни (постконцептуальный f возраст 32,5+1,7 недель), что составило 21,7% от общего^ числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. , ^

Во всех случаях обнаруживались: серо-желтый фон глазного дна, объяснявшийся ишемическим отеком сетчатки, резкое сужение диаметра центральных артерий'сетчатки до 50-62 мкм, вен.до 76-90 мкм, вплоть до, нитевидных. При наличии выраженного отека цвет рефлекса с .глазного дна становился бледно-желтым, а сосуды «исчезали» в отечной ^кани. Кроме того, отмечалось нарушение роста сосудов в виде «обрыва сосудов» вдоль линии, разделяющей васкуляризированную и аваскулярную зоны сетчатки. Васкуляризация только 1 зоны глазного дна отмечалась на 52 глазах (8,5%), 1 и частично 2 зоны - на 242 глазах (39,5%), 1, 2 и частично 3 зоны - на 318' глазах (52%).

Согласно результатам динамического цифрового мониторинга прогрессирование заболевания из преретинопатии в I стадию РН произошло в 88 глазах (14,4% от всей группы глаз с преретинопатией).

В этих случаях на 3-4 неделях жизни новорожденных (постконцептуальный возраст 31-34 недели) отмечались выраженный отек сетчатки, резкое сужение диаметра артерий до 55,25+3,75 мкм, вен до 79,50+3,25 мкм, извитость и расширение концевых сосудов вдоль границы с аваскулярной сетчаткой, наличие васкуляризации лишь в 1 и частично во 2 зоне сетчатки. Именно вышеуказанные изменения, с нашей точки зрения, следует считать прогностическими признаками прогрессирования РН из преретинопатии в I стадию РН. ,Л ,

На 52 глазах с преретинопатией, где в ходе первого осмотра на 3-4 неделях жизни, новорожденных (постконцептуальный возраст -32,5.+1,7> недель) была выявлена васкуляризация лишь 1 зоны, в х!оде дальнейшего мониторинга на 6-8 неделях жизни (постконцептуальный возраст — 36,4+1,0 недель) обнаружилось выраженное прогрессирование заболевания до задней-агрессивной РН. Диаметр артерий вырос до 110,25+3,75 мкм, вен - до 150,25+ 6,50 мкм, коэффициент извитости увеличился до 1,5. Кроме того, были зафиксированы: широкий проминирующий демаркационный вал, распространявшийся концентрично по всем часовым меридианам и отделявший васкуляризированную часть сетчатки от аваскулярной; разной степени выраженности геморрагии в васкуляризованной части сетчатки; формирование в области шунтов экстраретинальной ткани в виде широких концентричных полос.

В остальных случаях отмечалась положительная динамика процесса с достижением к 6-ти месячному возрасту показателей сосудов сетчатки здоровых доношенных детей.

I стадия РН в ходе первого осмотра была выявлена на 208 глазах 110 младенцев с гестационным сроком 31,8±2,6 недель и массой тела при рождении 1480 ± 240 г на 4,7+1,1 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 35,6±1,0 недель).

Дальнейший цифровой анализ состояния сосудов сетчатки при L стадии РН проводился на 296 глазах с I стадией РН (88 глаз из преретинопатии и 208 глаз, выявленных первично), что составило 10,5% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН.

Прогрессирование заболевания до II стадии произошло на 44 глазах, что составило 14,9 % от общего числа глаз с I стадией РН. В этих случаях прогностическими критериями перехода РН из I во II стадию следует считать обнаружение на 5-6 неделях жизни младенца (постконцептуальный возраст 35-37 недель) увеличения диаметра магистральных артерий до 71,50+1,75 мкм, вен - до 100,50+1,05 мкм, коэффициента извитости артерий до 1,10, наличия васкуляризации лишь в 1 и 2 зонах^ усиления сосудистого рисунка на границе с аваскулярной сетчаткой с появлением множества извитых коллатералей.

II стадия РН в ходе первого осмотра диагностирована на 176 глазах 96 новорожденных с гестационным сроком 31,0+1,9 недель, массой тела при рождении 1440 ± 230 г, на 5,1+0;7 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 36,0±1,0 недель).

Дальнейший анализ данных ретиноскопии и морфометрии проводился на 220 глазах со II стадией РН (44 глаза из 1 стадии РН и 176 глаз, выявленных первично), что составило 7,8%- от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН.

Прогрессирование заболевания до III стадии произошло на 54 глазах, что составило 24 5% от общего числа глаз со II стадией РН. Полученные результаты свидетельствовали о том, что при выявлении на 5-6 неделе жизни младенца (постконцептуальный возраст 35-37 недель) увеличения диаметра магистральных артерий до 79,50+1,75 мкм, вен до 112,50+3,00 мкм, коэффициента извитости до 1,20, расположения демаркационного вала в задней части 2 зоны глазного дна, его распространения на 6-12 часовых меридианов, наличие в области коллатералей незначительных округлых или овальных очажков фиброзной ткани серого цвета, лежащих на поверхности сетчатки, а также появление артериовенозных шунтов по границе с аваскулярной сетчаткой, следует прогнозировать развитие III стадии ретинопатии недоношенных.

III стадия РН на первом осмотре была зафиксирована на 48 глазах 27 младенцев с гестационным сроком 29,4±1,9 недель, массой тела при рождении 1250 ± 280 г, на 7,0+1,1 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 37,0±1,2 недель).

Дальнейший цифровой мониторинг сосудов глазного дна при III стадии РН проводился на 102 глазах (54 глаза из II стадии РН и 48 глаз,'первично выявленных), что составило 3,6% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН.

Прогрессирование процесса до III пороговой стадии РН отмечалось на 82 глазах, что составило 80,4% от общего числа глаз с III стадией РН. При этом полученные результаты указывали на то, что в случаях выявления на 67 неделях жизни младенца (постконцептуальный возраст 36-37 недель) увеличения диаметра артерий до 87,50+2,0 мкм, вен - до 150,75+2,75 мкм, коэффициента извитости артерий - до 1,5, наличия во 2 зоне глазного дна новообразованной экстраретинальной фиброваскулярной ткани в виде непрерывного вала, распространенного на 6-9 часовых меридианов, резкого расширения и штопорообразной извитости сосудистых шунтов и коллатералей за валом-пролиферации, патологический процесс становится необратимым, что требует незамедлительного проведения лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки.

Задняя агрессивная РН (особо тяжелая форма) в ходе первого обследования была зафиксирована на 24 глазах 12 новорожденных с гестационным сроком 28,1±1,2 недель, массой тела при рождении 1100±120 грамм на 5,7+0,6 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 34,0+0,8 недель):

Последующий цифровой мониторинг проводился на 76 глазах (52 глаза из прогрессирующей преретинопатии и 24 глаза, первично выявленных), что составило 2,7% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. Во всех этих случаях обнаруживались существенные изменения в состоянии сосудистой системы сетчатки. Это резкое увеличение диаметра магистральных артерий до 115 мкм, вен до 190 мкм, прогрессирующее повышение извитости магистральных артерий (коэффициент извитости составил 1,7) в сочетании с резким ослаблением сосудистого рисунка на границе с аваскулярной сетчаткой вплоть до полного отсутствия капиллярного русла. Кроме того, отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с образованием специфических, клубков мелких сосудов, преретинальной пролиферацией капилляров и расположенным :по всей окружности сетчатки широким проминирующим гиперемированным демаркационным валом. Следует подчеркнуть, что при этой форме заболевания, с нашей точки зрения, объективный,;-цифровой мониторинг приобретает особое значение, учитывая необратимость патологического процесса и реальную опасность развития неконтролируемого .роста новообразованных сосудов, что требует незамедлительной лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки.

Принимая во внимание высокую информативность полученных результатов ретиноскопии и морфометрии состояния глазного дна с первых недель жизни новорожденных с РН, мы сочли целесообразным разработать классификацию РН, отражающую характер течения и состояние сосудов сетчатки на разных стадиях заболевания. Данная классификация предусматривает деление каждой стадии активного периода РН на типы течения болезни, в зависимости от объективных количественных критериев низкого или высокого риска прогрессирования или регресса заболевания. С нашей точки зрения, использование этой классификации в клинической практике позволяет определять частоту и тактику мониторинга в каждом конкретном случае, сводя к минимуму число трудоемких, дорогостоящих и потенциально травматичных для незрелых младенцев обследований в случаях низкого риска прогрессирования заболевания и осуществляя более тщательный контроль при высокой вероятности развития РН.

Помимо ретиноскопии и морфометрии с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы для обследования недоношенных детей «RetCam-120», в комплекс диагностического мониторинга состояния глазного дна на ранних стадиях активной РН входили ЭРГ и ОКТ.

ЭРГ была проведена на 145 глазах 83 недоношенных младенцев со сроками гестации 26-34 недели и массой тела при рождении 870-2100 г. Возраст младенцев на момент обследований составлял 3-14 недель (сроки гестации 35-52 недели). I стадия РН определялась на 50 глазах (34,5%) 30 новорожденных, II стадия - на 39 глазах (26,9%) 22 новорожденных, III стадия - на 40 глазах (27,6%) 23 новорожденных,'задняя агрессивная РН - на 16 глазах (11%) 8 новорожденных. В каждом случае было проведено, в среднем 3,0+0,6 обследований. - ,

Контролем, как и в случаях цифрового анализа состояния сосудов сетчатки, служили показатели ЭРГ 64 глаз 32 недоношенных младенцев без признаков РН с гестационным сроком от 28 до 34 недель и массой тела при рождении от 900 до 1800 грамм: амплитуда волны "а" - 10,9 мкВ, латентность - 18,1 мсек, амплитуда волны "в" - 32,2 мВ, латентность - 42,1 мсек.

Показатели ЭРГ свидетельствовали о высокой частоте нарушений электрогенеза сетчатки на ранних стадиях РН Результаты проведенного анализа амплитудных характеристик ЭРГ в глазах с РН свидетельствовали о том, что по мере нарастания тяжести заболевания происходит снижение амплитуды и увеличение латентности волн "а" и "в". Причем, чем меньше был гестационный возраст новорожденного и выше стадия заболевания, тем диагностировалось большее снижение амплитуды и удлинение латентности, что указывало на зависимость амплитудных характеристик ЭРГ не только от тяжести процесса, но и от степени зрелости сетчатки и сроков гестации новорожденных.

Таким образом, зафиксированные отклонения биоэлектрической активности сетчатки по параметрам ЭРГ подтверждали наличие патологии в наружных слоях сетчатки при РН, указывая на то, что по этим изменениям возможно не только определить степень ее повреждения на ранних стадиях РН, но и объективно оценивать течение патологического процесса, что позволяет использовать ЭРГ в качестве дополнительного прогностического фактора в ранней диагностике РН в совокупности с данными других объективных наблюдений и, в частности, с морфометрией.

ОКТ была проведена на 56 глазах 28 новорожденных с гестационным сроком 27-34 недели и массой тела при рождении 840-2100 грамм (основная группа). Из них I стадия РН отмечалась в 24 глазах (42,9%), II стадия в ,19 глазах (33,9%), III стадия в 7 глазах (12,5%), из них III пороговая -т в 6 глазах (10,7%), Возраст младенцев на момент обследования составлял.4-12 недель жизни. Контролем служили 28 глаз 14 недоношенных младенцев без признаков РН с гестационным сроком от 28 до 34 недель и массой тела при рождении от 900 до 1800 грамм. Анализ томограмм ДЗН указывал на отсутствие достоверных различий горизонтального и вертикального диаметров в основной группе и контроле (р>0,05). Что касается отношения диаметров друг к другу в глазах с РН, то была обнаружена обратная зависимость между его величиной и гестационным возрастом новорожденных на момент рождения, что подтверждало существующее мнение о наличии вытянутости ДЗН в вертикальном направлении у глубоконедоношенных детей [27].

Зависимости площади ДЗН в глазах с РН от ее стадии выявлено не было (р>0,05). Однако при всех стадиях заболевания имело место двустороннее расширение экскавации ДЗН, при этом, статистически более значимое ее увеличение (р<0,05) на III стадии, в сравнении с I-II стадиями

PH. Кроме того, выявлялась прямая зависимость между размерами экскавации и стадией РН, и обратная зависимость со сроками гестации на момент рождения. Во всех глазах с РН, независимо от стадии болезни, наблюдалось истончение толщины слоя нервных волокон.

При анализе томограмм макулярной области существенных различий между I и II стадиями РН выявлено не было, в то время как в глазах с III допороговой стадией РН толщина сетчатки увеличивалась, что объяснялось ее диффузным отеком. В глазах с III пороговой стадией РН имел место значительный отек макулярной области сетчатки с резким изменением профиля фовеолы и серозной отслойкой нейроэпителия, имевшей вид гипорефлектирующего куполообразного участка между пигментным эпителием и нейроэпителием сетчатки.

Было диагностировано статистически значимое различие/,; (р<0,05) толщины сетчатки от гестационного срока при рождении младенцев. К параметрам контроля он приближался лишь" в глазах новорожденных со сроком гестации 33-34 недели, будучи гораздо выше в остальных случаях.

Таким образом, результаты ОКТ указывают на значительные нарушения в морфологии ДЗН и макулярной области сетчатки в глазах с ранними стадиями РН, что свидетельствует о реальной возможности использования этого неинвазивного метода наравне с другими в комплексной диагностике ранних стадий РН, начиная с первых недель жизни новорожденных.

В заключении следует подчеркнуть, что внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга и мониторинга РН, включающую цифровые ретиноскопию и морфометрию, а также электроретинографию и оптическую когерентную томографию, способно обеспечить значительное совершенствование диагностики и прогноза течения ранних стадий активной РН, начиная с первых недель жизни новброжденных, улучшить качество- медицинской реабилитации данного контингента больных и снизить процент инвалидов детства.