Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Современная система диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных

На правах рукописи

Терещенко Александр Владимирович

СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АКТИВНЫМИ СТАДИЯМИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

17 АПР 2014

Москва 2014 005547084

005547084

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белый Юрий Александрович

Сидоренко Евгений Иванович,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, заведующий кафедрой офтальмологии педиатрического факультета

Еричев Валерий Петрович,

доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ «НИИ ГБ» РАМН,

заместитель директора по научной работе

Ведущая организация:

Бойко Эрнест Витальевич,

доктор медицинских наук, профессор, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова,

начальник кафедры офтальмологии

ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России

Защита диссертации состоится 09 июня 2014 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, дом 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, дом 59А.

Автореферат разослан « й7Ъ О У 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А. Мушкова

Список сокращений

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения

КИ - коэффициент извитости

JIKC - лазерная коагуляция сетчатки

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОКТ - оптическая когерентная томография

РН — ретинопатия недоношенных

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение ЦНС - центральная нервная система ЭРГ - электроретинография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Ретинопатия недоношенных (РН) является тяжелым вазопролиферативным заболеванием, поражающим сетчатку глаз недоношенных и особенно глубоконедоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела и малым гестационным сроком. Среди глазной патологии РН до сих пор считается одной из основных причин детской слепоты и слабовидения (Катаргина JI.A., 2009-2013; Сидоренко Е.И., 20022011; Парамей О.В., 2005; Сайдашева Э.И., 2000-2010; Azuma N., 2006-2013; Holmstrom G., 2006; Lorenz В., 2003 и др.).

Однако, несмотря на то, что к настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накоплен значительный клинический материал, посвященный диагностике и лечению заболевания, в проблеме РН остается еще много нерешенных вопросов, требующих дальнейшего тщательного изучения для предотвращения неблагоприятных исходов болезни (Нероев В.В., 2013; Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., 2013; Ревта A.M., Ревта Н.В., Абросимова И.В., 2013; Баранов A.B., Трояновский Р.Л., 2012; Мамакаева И.Р., 2011; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Хватова A.B. и др., 2007; Асташева И.Б., Аксенова И.И., Кузнецова Ю.Д. и др., 2007; Connolly В.Р., Du EElls A.L., 2013; Johnston S.C., 2009; Martinez-Perenz E„ Flynn J.T. et. al., 2007; Ng E.Y., McNamara J.A. et al., 2002 и др.).

Так, до сих пор не разработана четкая система раннего скрининга и динамического цифрового мониторинга, регистрирующая зависимость состояния сетчатки и ее сосудов от степени тяжести РН для использования этих

показателей в целях раннего выявления и прогнозирования течения болезни (Рудницкая Я.Л., 2013; Chiang M.F., 2008; Johnson K.S. et al., 2007; Holmstrom G., 2006; Brennan R., 2003 и др.). Не определены объективные показания, оптимальные сроки, объем и технологии лазерной коагуляции сетчатки, способные значительно снизить риск дальнейшего прогрессирования патологического процесса или полностью его предотвратить при дозированном воздействии на сетчатку и максимальной безопасности для организма недоношенного младенца (Puchalska-Niedbal L., 2013; Flynn J.T., 2007; Uparkar M., 2011; Hurley B.R., 2006). Не определены показания, оптимальные сроки и объем хирургии при различных состояниях отслойки сетчатки и фиброваскулярной ткани, отсутствует дифференцированный подход к проведению хирургических вмешательств в зависимости от стадии процесса и формы отслойки сетчатки при прогрессировании РН после лазерного лечения (Xu Y., 2013; Bhende P., 2009; Micelli Ferrari T., 2007; Lakhanpal R.,Sun R., 2005; Hartnett M., 2004; Moshfeghi A., 2004).

В этой связи следует подчеркнуть, что в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в 2003 году разработан алгоритм оказания высокотехнологичной офтальмологической помощи недоношенным новорожденным с РН четырех областей Центрального региона Российской Федерации (Калужской, Брянской, Орловской, Тульской), объединяющий в единую централизованную систему инновационные мероприятия по их раннему активному скринингу, диагностическому динамическому мониторингу, лазерному и хирургическому лечению и последующему диспансерному наблюдению.

Накопленный в Калужском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» огромный и длительный опыт по диагностике, лечению и организации офтальмологической помощи недоношенным детям с различными стадиями РН был положен в основу данной работы.

Цель исследования - создать современную систему диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Создать систему раннего активного скрининга и диагностического цифрового мониторинга ретинопатии недоношенных, основанного на количественной оценке состояния сетчатки и ретинальных сосудов, и оценить их информативность в прогнозировании течения ранних стадий заболевания.

2. Для количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов разработать компьютерную программу на основании трехмерной модели глазного яблока.

3. Разработать прогностическую модель исходов различных стадий ретинопатии недоношенных для увеличения достоверности прогноза их течения на основании результатов динамического цифрового мониторинга и математического моделирования.

4. На основании объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания разработать клинико-морфометрическую классификацию ретинопатии недоношенных, определяющую тактику ведения детей с данной патологией.

5. Разработать дифференцированный подход к проведению паттерновой лазеркоагуляции сетчатки в зависимости от стадии и формы заболевания, тяжести его течения и степени сосудистой активности и оценить его эффективность.

6. Оптимизировать технологию ранней витрэктомии у недоношенных младенцев в зависимости от сроков развития и формы отслойки сетчатки при прогрессировании заболевания после лазеркоагуляции сетчатки и оценить ее эффективность.

7. Определить показания и противопоказания к разработанным технологиям паттерновой лазеркоагуляции сетчатки и ранней витрэктомии в лечении различных стадий активной ретинопатии недоношенных.

8. Проанализировать отдаленные анатомические и клинико-функциональные результаты лазерного и хирургического лечения активных стадий ретинопатии недоношенных.

9. На основании полученных результатов разработать систему этапного оказания высокотехнологичной офтальмологической помощи недоношенным детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных, учитывающую преемственность между перинатальными центрами и специализированными офтальмологическими учреждениями.

Научная новизна

1. Впервые разработана организационная система оказания высокотехнологичной межрегиональной офтальмологической помощи недоношенным детям с активными стадиями РН, основанная на этапности оказания медицинской помощи, обеспечивающая преемственность между перинатальными центрами и специализированным офтальмологическим учреждением с соблюдением единых подходов к срокам и критериям активного скрининга, методикам цифрового диагностического мониторинга и математического моделирования течения процесса, а также технологиям лазерного и хирургического лечения заболевания, что позволяет достичь регресса заболевания в 98,5% случаев, сохранить зрение и создать условия для

развития нормального рефрактогенеза у детей.

2. Впервые разработана система раннего активного скрининга и цифрового диагностического мониторинга РН, основанная на оригинальной компьютерной программе «110Р-М(ЖРН0МЕТ11У», созданной на базе трехмерной модели глазного яблока. Система дает возможность с высокой точностью систематизировать морфометрические и клинические критерии течения процесса и обеспечивает своевременное выявление РН на ранних стадиях развития заболевания.

3. Впервые разработана высокоинформативная прогностическая модель исхода течения активных стадий РН, позволяющая оценить вероятность самопроизвольного регресса заболевания, и в сочетании с анализом общей клинической картины определить возможный риск дальнейшего развития РН для выбора оптимальной тактики ведения пациентов.

4. Впервые разработана клинико-морфометрическая классификация активных стадий РН, учитывающая объективные количественные данные состояния ретинальных сосудов и сетчатки, которая предусматривает выделение в каждой стадии активного периода РН благоприятного и неблагоприятного типов течения и определяет дифференцированный подход к ведению детей с данной патологией.

5. Впервые в России разработаны и апробированы дифференцированный подход к проведению паттерновой лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки, основанный на учете стадии и формы заболевания, локализации процесса, тяжести его течения и степени сосудистой активности, а также методики ранней витрэктомии при прогрессировании активной РН после лазеркоагуляции сетчатки с использованием современной аппаратуры и инструментария 25-27 О, учитывающие сроки развития и формы отслойки сетчатки.

Практическая значимость

1. Внедрение в клиническую практику системы активного скрининга и цифрового диагностического мониторинга РН с использованием разработанной нами компьютерной программы «ЯОР-МОЯРНОМЕТЯУ» и прогностической модели исхода течения заболевания обеспечивает своевременное выявление РН на ранних стадиях, достоверный прогноз дальнейшего развития заболевания и выбор оптимальной тактики лечения на основе систематизированных морфометрических и клинических критериев течения процесса,.

2. Внедрение в клиническую практику разработанной и апробированной технологии паттерновой лазеркоагуляции сетчатки при активной РН, адаптированной по срокам проведения, методике выполнения и энергетическим параметрам в зависимости от стадии, формы и типа течения заболевания, с

учетом степени сосудистой активности, позволяет минимизировать риск послеоперационных осложнений, значительно повысить эффективность лечения, практически исключить риск развития неблагоприятных анатомо-функциональных исходов при своевременном выполнении, а также существенно сократить время пребывания недоношенного ребенка в наркозе, что, в свою очередь, способствует уменьшению риска общесоматических осложнений.

3. Внедренные в клиническую практику разработанные нами технологии ранней витрэктомии в зависимости от сроков развития и формы отслойки сетчатки обеспечивают результативность лечения локальной тракционной отслойки сетчатки в 100% случаев, подковообразной отслойки сетчатки - в 93,5%, кратерообразной отслойки сетчатки - в 86,2%.

4. Разработанная организационная система оказания высокотехнологичной межрегиональной офтальмологической помощи недоношенным детям с активными стадиями РН позволяет значительно повысить медицинскую и социальную реабилитацию тяжелого контингента больных, обеспечить им полноценное будущее и сохранить государственные средства, которые были бы затрачены на социальную адаптацию слепых детей, их обучение, трудоустройство и обеспечение.

Положения, выносимые на защиту

1. Система раннего активного скрининга и цифрового диагностического мониторинга РН с использованием оригинальной компьютерной программы «1ЮР-МСЖРНОМЕТ11У» и прогностической модели исхода РН позволяет с высокой точностью систематизировать морфометрические и клинические критерии течения процесса и своевременно выявлять ранние стадии заболевания.

2. Разработанная клинико-морфометрическая классификация активной РН, учитывающая морфометрические данные состояния ретинальных сосудов и сетчатки, предусматривает выделение в каждой стадии активного периода РН благоприятного и неблагоприятного типов течения, что обеспечивает дифференцированный подход к ведению детей с данной патологией.

3. Впервые разработанная и апробированная технология паттерновой лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки при различных стадиях РН предполагает проведение дозированной паттерновой лазеркоагуляции в зависимости от стадии и формы заболевания, локализации процесса и выраженности сосудистой активности. Оптимизация паттерновой лазерной коагуляции в зависимости от вышеперечисленных факторов определяется степенью интенсивности коагуляции (мощность, экспозиция, диаметр пятна);

плотностью коагуляции, т.е. интервалом между лазерными аппликациями; видом и конфигурацией используемых паттернов.

4. Разработанные и апробированные технологии ранней витрэктомии при прогрессировании процесса после лазеркоагуляции в зависимости от сроков развития и формы отслойки сетчатки с использованием современной аппаратуры и инструментария 25-27 в повышают результативность лечения локальной тракционной отслойки сетчатки в 100% случаев, подковообразной отслойки сетчатки — до 93,5%, кратерообразной отслойки сетчатки — до 86,2%.

5. Раннее выявление активных стадий РН и своевременное проведение лазерного и хирургического лечения по разработанным нами технологиям обеспечивают в отдаленном периоде наблюдения до 4 лет достижение благоприятного анатомического исхода заболевания с высокими функциональными результатами в 72% случаев.

6. Разработанная система организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями РН позволяет достичь регресса заболевания в 98,5% случаев, сохранить зрение и создать условия для развития нормального рефрактогенеза у детей, благодаря этапности оказания медицинской помощи, базирующейся на преемственности между перинатальными центрами и специализированным офтальмологическим учреждением, и соблюдению единых подходов к срокам, критериям и стандартизации раннего активного скрининга, методикам цифрового диагностического мониторинга и прогнозирования течения процесса, а также технологиям лазерного и хирургического лечения заболевания.

Внедрение в практику

Разработанная комплексная система диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных внедрена в клиническую практику Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, головной клиники ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Чебоксарского и Новосибирского филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Основные положения и выводы диссертации включены в программу цикла тематического усовершенствования врачей по теме «Современные методы диагностики и лечения ретинопатии недоношенных» Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (г. Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Международном конгрессе «Euretina» (Монако, Монте-Карло, 2007), Международной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2007» (Москва, 2007), Всероссийских научно-практических конференциях «Брошевские чтения» (Самара, 2007, 2012), Российской научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Ижевские родники-2008» (Ижевск, 2008), III Общероссийском медицинском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Ретинопатия недоношенных. Современный взгляд на проблему» (Калуга, 2008), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2009» (Москва, 2009), XX Конгрессе офтальмологов Сербии (Сербия, Новый Сад, 2009), II Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2009), XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010), IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2011» (Москва, 2011), Международном конгрессе «The 2nd World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus» (Италия, Милан, 2012), Научно-практической конференции «Инновации XXI века в офтальмологии» (Краснодар, 2012), XI Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2013» (Москва, 2013), Научно-клинической конференции в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2013).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.07 — «Глазные болезни (медицинские науки)», охватывающей проблемы диагностики и лечения глазных заболеваний, в диссертационном исследовании создана система раннего активного скрининга и диагностического цифрового мониторинга ретинопатии недоношенных, основанного на количественной оценке состояния сетчатки и ретинальных сосудов, разработан дифференцированный подход к проведению паттерновой лазеркоагуляции сетчатки в зависимости от стадии и формы заболевания, тяжести его течения и степени сосудистой активности, оптимизирована технология ранней витрэктомии у недоношенных младенцев в зависимости от сроков развития и формы отслойки сетчатки при прогрессировании ретинопатии недоношенных после лазеркоагуляции

сетчатки, что позволяет достичь регресса заболевания, сохранить зрение и создать условия для развития нормального рефрактогенеза у детей.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 147 научных работ, из них 19 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, изданы 3 монографии. Основные положения диссертации защищены 6 патентами РФ на изобретение, одним свидетельством о регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 113 рисунками, содержит 59 таблиц. Список литературы включает 275 авторов, из них 68 отечественных и 207 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Диссертационная работа включает разносторонние теоретические и клинические исследования.

Теоретические исследования, проведенные на основании методов математического моделирования, включают разработку компьютерной программы для количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов и создание прогностической модели исхода течения различных стадий активной РН.

Клинические исследования базируются на результатах обследования 2519 недоношенных новорожденных (4952 глаза) из разных регионов Российской Федерации за период 2009-2013 гг. Из них 1828 недоношенных новорожденных (3656 глаз) из Калужской области с высоким риском развития активной РН при сроке гестации 25-35 недель и массе тела при рождении 680-2500 грамм и 691 недоношенный ребенок (1296 глаз), обратившихся за медицинской помощью в Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» из других областей РФ (Брянской, Орловской, Тульской, Смоленской, Пензенской и др.) с уже поставленным диагнозом активной РН в различных стадиях заболевания.

Офтальмологическое обследование 1828 недоношенных новорожденных (3656 глаз) из Калужской области включало 2 этапа.

Первый этап (непрямая бинокулярная офтальмоскопия и цифровая ретиноскопия с цифровой морфометрией сетчатки) проводили в скрининговом режиме в отделении выхаживания недоношенных ГБУЗ Калужской области «Детская городская больница». Сроки первичного осмотра определялись соматическим состоянием новорожденных: на 3-й неделе жизни были осмотрены 1002 новорожденных (54,8%) из группы риска развития РН, на 4-й неделе - 434 ребенка (23,7%), на 5-й неделе - 226 детей (12,5%), на 6-й неделе -123 младенца (6,7%), на 7-й неделе - 43 ребенка (2,3%). При этом поздние сроки первичного осмотра младенцев (5-7-я недели) были связаны с их исходно тяжелым соматическим состоянием (асфиксия, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, внутрижелудочковые кровоизлияния, патология бронхо-легочной системы, внутриутробная инфекция, перивентрикулярная лейкомаляция, пороки развития сердечно-сосудистой системы).

В ходе первичного осмотра 1828 недоношенных новорожденных (3656 глаз) из Калужской области с высоким риском развития РН различные стадии заболевания были выявлены в 39,9% случаев, у 753 младенцев (1459 глаз),

составивших 1-ю группу наблюдения.

По срокам гестации недоношенные новорожденные 1-й группы распределялись следующим образом: 26-28 недель - 86 новорожденных (11,42%), 29-30 недель - 250 новорожденных (33,20%), 31-33 недели - 364 новорожденных (48,34%), 34-35 недель - 53 новорожденных (7,04%). Согласно принятой в России классификации (Таболин В.А., 1984), недоношенность 1-й степени (масса тела при рождении более 2000 г) отмечалась в 10 случаях (1,3%), 2-й степени (масса тела 1501-2000 г) - в 223 случаях (29,6%), 3-й степени (масса тела 1001-1500 г) - в 475 случаях (63,1%), 4-й степени (масса

тела менее 1000 г) - в 45 случаях (6%).

После выписки из отделения выхаживания недоношенных, новорожденным 1-й группы проводили второй этап комплексного диагностического обследования непосредственно в Калужском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» (прямая и непрямая бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопия, цифровая ретиноскопия с цифровой морфометрией сетчатки, ЭРГ и ОКТ). Каждого ребенка осматривали от 2 до 7 раз (в среднем 3,8±0,9). Частота осмотров зависела от выявленных признаков

РН.

Вторую группу наблюдения составил 691 новорожденный (1296 глаз) из других регионов РФ, обратившихся за медицинской помощью в Калужский филиал с уже поставленным диагнозом активной фазы РН в различных стадиях заболевания. Частота их осмотров также зависела от стадии РН и была аналогичной таковой в 1-й группе наблюдения.

Во время осмотров на глазах новорожденных 1-й и 2-й групп выявлялось разное течение РН (стабилизация, регресс или прогрессирование патологического процесса), оценка которого была необходима для определения дальнейшей тактики ведения.

В результате диагностического мониторинга в 1-й группе новорожденных лазерное лечение РН вследствие прогрессирования заболевания потребовалось на 276 глазах (19,9%), во 2-й группе - на 882 глазах (68%). В остальных случаях были отмечены регресс или стабилизация РН: в 1-й группе - в 81,1%, во 2-й группе - в 32% случаев.

Прогрессирование РН после лазерного лечения произошло в 8,8% случаев в обеих группах (102 глаза), всем пациентам выполнена ранняя витреальная хирургия. Срок наблюдения после проведенного лазерного/хирургического лечения составил 1-4 года. В эти сроки всем детям проводилось дополнительное диагностическое обследование, включающее визометрию, кераторефрактометрию, биомикроскопию, биометрию, тонометрию, ЭРГ, ОКТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Разработка компьютерной программы для количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов

Компьютерная программа для количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов при РН создана на базе трехмерной модели глазного яблока. В основу программы положен метод проецирования цифровых фотографий глазного дна, полученных с помощью ретинальной камеры «11е1Сат-120» с линзой 130°, на сферическую поверхность модели глаза.

В программе реализованы результаты математического моделирования поверхности сетчатки глаза и методик расчета всех параметров (длин отрезков и углов между ними, извитости кривой, площадей сетчатки, ее зон и т.д.), необходимых для определения диагностических признаков РН: площади аваскулярной зоны сетчатки, диаметра и извитости ретинальных сосудов.

Программа содержит меню, обеспечивающее выполнение разнообразных функций, позволяющих проводить индивидуальный расчет совокупности объективных и информативных количественных показателей (площади аваскулярной и васкуляризированной сетчатки, диаметра сосудов, их извитости и т.д.), необходимых для достоверного прогноза течения активных стадий РН и оценки эффективности проводимого лечения.

Разработанная программа зарегистрирована как объект авторского права в Реестре программ для ЭВМ (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «1ЮР-М011РН0МЕТ11У» № 2009613950 от 24.07.2009).

Результаты диагностического цифрового мониторинга ранних стадий ретинопатии недоношенных

Диагностический цифровой мониторинг проведен на 1459 глазах 753 недоношенных новорожденных (1-я группа наблюдения) и 1296 глазах 691 новорожденного (2-я группа наблюдения).

Контролем служили результаты цифрового анализа состояния сетчатки и ее сосудов, проведенного на 84 глазах 42 недоношенных без признаков РН с гестационным сроком 28-36 недель и массой тела при рождении 900-1950 грамм. В этих случаях фон глазного дна был бледно-розовым, ДЗН серого цвета, с четкими границами и пигментной каймой различной степени выраженности. Макулярные рефлексы отсутствовали. Обнаруживалась неполная васкуляризация сетчатки. На периферии глазного дна в передней части зоны 2 и в зоне 3 определялись участки аваскулярной сетчатки серого цвета. Диаметр артерий заднего полюса глазного дна составлял, в среднем, 51,25±2,50 мкм, вен - 78,25±3,25 мкм, коэффициент извитости артерий (КИ) -1,0±0,01.

В ходе диагностического мониторинга 1459 глаз 753 недоношенных новорожденных 1-й группы преретинопатия обнаружена на 796 глазах 398 младенцев с гестационным сроком 29,5±1,2 недель и массой тела при рождении 1080±110 грамм, что составило 21,7% от общего числа 3656 глаз 1828 новорожденных с высоким риском развития РН. На 181 глазу (22,9%) зарегистрирован высокий риск дальнейшего прогрессирования преретинопатии (неблагоприятный тип течения). В этих случаях диагностирован диаметр центральных артерий сетчатки 44,61±2,74 мкм, вен - 69,52±2,02 мкм. Из них прогрессирование заболевания в I стадию РН произошло на 114 глазах (14,4%), в субклиническую стадию задней агрессивной РН - на 68 глазах (8,5% от всей группы глаз с преретинопатией).

I стадия РН выявлена на 383 глазах 143 младенцев (114 глаз из преретинопатии с высоким риском прогрессирования и 270 глаз первично выявленных) с гестационным сроком 31,2±2,6 недель и массой тела при рождении 1680±240 грамм на 4,7±1,1 неделе жизни, что составило 10,5% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. На 57 глазах (14,9%) зарегистрирован неблагоприятный тип течения с дальнейшим прогрессированием до II стадии. В этих случаях диаметр артерий составил 61,41±1,46 мкм, вен - 92,04±3,15 мкм, КИ артерий - 1,083±0,004, площадь аваскулярной сетчатки - 405,80±56,04 мм2.

II стадия РН диагностирована на 229 глазах 125 младенцев с гестационным сроком 31,8±1,5 недель и массой тела при рождении 1400±230 грамм) на 5,1±0,7 неделе их жизни, что составило 7,8% от общего числа глаз

новорожденных с высоким риском развития РН. На 70 глазах (24,5%) зарегистрирован неблагоприятный тип течения с высоким риском прогрессирования заболевания. В этих случаях диаметр артерий составил 68,06±3,2 мкм, вен - 111,54±1,97 мкм, КИ артерий - 1,171±0,44, площадь аваскулярной сетчатки — 371,32±50,41 мм2.

III стадия РН обнаружена на 132 глазах 71 младенца с гестационным сроком 29,1±2,2 недель и массой тела при рождении 1250±280 грамм на 7,0±1,1 неделе жизни, что составило 3,6% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. На 106 глазах (80,4%) зарегистрирован неблагоприятный тип течения заболевания с высоким риском его дальнейшего прогрессирования. В этих случаях диаметр артерий составлял 72,94±2,87 мкм, вен - 130,76±4,54 мкм, КИ артерий - 1,16±0,24, площадь аваскулярной сетчатки - 328,92±47,61 мм2.

Задняя агрессивная РН зафиксирована на 100 глазах 50 младенцев (68 глаз из преретинопатии с неблагоприятным типом течения и 32 глаза первично выявленных) с гестационным сроком 27,8±2,4 недель, массой тела при рождении 1100±120 грамм на 5,7±0,6 неделе их жизни, что составило 2,7% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. В этих случаях зарегистрировано резкое увеличение диаметра артерий до 88,20±4,54 мкм, диаметра вен - до 157,48±6,91 мкм и повышение КИ артерий до 1,204±0,034 в сочетании с крайней степенью дезорганизации сосудистой системы. При данной форме заболевания объективный мониторинг приобретает особое значение, учитывая необратимость патологического процесса и реальную опасность развития неконтролируемого роста новообразованных сосудов.

Результаты диагностического мониторинга, проведенного на 1296 глазах 691 новорожденного из других районов РФ с уже поставленным диагнозом активной РН в различных стадиях заболевания (2-я группа наблюдения): II стадия РН выявлена на 383 глазах 196 детей (из них с благоприятным типом течения — 226 глаз, с неблагоприятным типом течения — 157 глаз), III стадия -на 751 глазу 414 детей (из них с благоприятным типом течения - 188 глаз, с неблагоприятным типом течения — 563 глаза), задняя агрессивная РН - на 162 глазах 81 ребенка.

Данные цифрового анализа особенностей формирования сосудистых нарушений в заднем полюсе глазного дна и на границе с аваскулярной сетчаткой на ранних стадиях РН указывали на их высокую информативность в определении типа течения РН на каждой стадии.

Прогностическая модель исхода течения РН

Для построения прогностической модели, позволяющей определять по данным диагностического обследования, вероятность самопроизвольного регресса РН на II и III стадиях, использовался метод логистической регрессии, т.е. статистическая модель, применяемая для предсказания вероятности путём подгонки данных к логистической кривой, на основе следующих независимых друг от друга переменных: гестационный срок новорожденного, площадь аваскулярной сетчатки, коэффициент извитости артерий.

В ходе расчетов были построены две математические прогностические модели (I, II), обладающие высокими информационными способностями - 84% и 82,6% соответственно.

Y=exp(-2+0,8-xi -21,26-хг) / (1 + exp(-2+0,8-xi - 21,26-хг)), (I)

где Y - вероятность самопроизвольного регресса; xi - гестационный срок, нед; хг -коэффициент извитости сосудов.

Y=exp(-11,18+0,57-Х1-0.0265-Х2) / (1+ ехр(-1 l,18+0,57-xi-0,0265-x2)), (II)

где Y - вероятность самопроизвольного регресса; xi - гестационный срок, нед; хг -площадь аваскулярной сетчатки, мм2.

Эти модели позволяют определять вероятность самопроизвольного регресса РН с достаточной степенью достоверности, а в сочетании с анализом общей клинической картины развития заболевания их применение позволяет в максимальном объеме оценить возможный риск дальнейшего развития РН и выбрать оптимальную тактику лечения.

Клинико-морфометрическая классификация активных стадий ретинопатии недоношенных

На основе результатов диагностического мониторинга была разработана собственная клинико-морфометрическая классификация активных стадий РН, которая в отличие от Единой международной классификации (The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited, 2005) предусматривает деление каждой стадии активного периода РН на благоприятный (низкий риск прогрессирования) и неблагоприятный (высокий риск прогрессирования) типы течения в зависимости от объективных критериев прогрессирования или регресса заболевания: диаметра ретинальных артерий и вен, коэффициента извитости артерий, площади аваскулярной сетчатки, - что является существенным фактором в выборе своевременного адекватного лечения.

В таблице 1 представлены сводные данные морфометрических показателей сосудов глазного дна при различных стадиях активной РН в соответствии с разработанной клинико-морфометрической классификацией.

Таблица 1

Сводные данные морфометрических показателей сосудов глазного дна (М±т) при различных стадиях активной РН в соответствии с разработанной классификацией

Стадия РН Тип течения стадий РН D артерий Р 0V) D вен Р (D.t„) КИ артерий Р (КИ.рт) Площадь (S) аваскулярной зоны Р (S«)

ПреРН благопр. 48,32±0,75 0,826 75,92±2,25 0,042 1,000±0,003 0,932 315,90±24,42 0,026

неблагопр. 44,61±2,74 69,52±2,02 1,006±0,004 565,92±78,30

I ст. РН благопр. 50,24±0,93 0,412 79,41±2,31 0,026 1,054±0,006 0,089 280,80±18,74 0,046

неблагопр. 61,41±1,46 92,04±ЗД5 1,083±0,004 405,80±56,04

II ст. РН благопр. 53,19±1,85 0,403 85,11±1,92 0,01 1,059±0,003 0,751 210,60±11,06 0,033

неблагопр. 68,06±3,16 111,54± 1,97 1,167±0,044 371,32±50,41

III ст. РН благопр. 63,02±1,82 0,086 95,41±2,24 0,01 1,091 ±0,005 0,23 189,54±13,46 0,042

неблагопр. 72,94±2,87 130,76±4,54 1,172±0,011 328,92±47,61

3APH ранние проявления 78,58^4,41 0,075 128,93±3,03 0,02 1,079±0,018 0,01 566,91±73,30 0,821

маниф. 88,2±4,54 157,48±6,91 1,204±0,034 497,49±69,21

Примечание: использование и-теста Манна-Уитни показало, что различия между неблагоприятным и благоприятным течением РН для каждой стадии статистически достоверны для диаметра вен, площади аваскулярной зоны (за исключением ЗА РН), а также коэффициента извитости артерий (кроме ЗА РН). В остальных случаях статистическая значимость не была подтверждена, несмотря на наблюдаемую клиническую картину.

Ниже представлена клиническая характеристика благоприятного и неблагоприятного типов течения активных стадий РН.

Преретинопатия: благоприятный тип - низкий риск прогрессирования, при котором выявляются ишемический отек сетчатки и нарушение роста сосудов вдоль условной линии, разделяющей васкуляризированную и аваскулярную сетчатку и имеющей вид «обрыва сосудов»; неблагоприятный тип - высокий риск прогрессирования, когда обнаруживаются выраженный отек сетчатки, извитость и расширение концевых сосудов вдоль границы с аваскулярной сетчаткой.

I стадия РН: благоприятный тип - низкий риск прогрессирования, при котором формируется демаркационная линия между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой, распространяющаяся по окружности глазного дна суммарно на 1-6 часовых меридианов; неблагоприятный тип - высокий риск прогрессирования, при котором демаркационная линия по протяженности занимает от 4 до 10 часовых меридианов.

II стадия РН: благоприятный тип - низкий риск прогрессирования, при котором формируется демаркационный вал белого или бледно-желтого цвета, возвышающийся над плоскостью сетчатки, отделяющий ее

васкуляризированную зону от аваскулярной и распространяющийся на 4-8 часовых меридианов. За демаркационным валом определяются извитые сосудистые коллатерали; неблагоприятный тип - высокий риск прогрессирования, при котором демаркационный вал распространяется на 6-12 часовых меридианов. Выявляются артериовенозные шунты по границе с аваскулярной сетчаткой, в области шунтов определяются пре- и интраретинальные кровоизлияния. В области коллатералей имеются округлые или овальные очажки фиброзной ткани серого цвета, лежащие на поверхности сетчатки, единичные или множественные, в некоторых местах сливные серповидной формы.

III стадия РН: благоприятный тип - низкий риск прогрессирования, при котором формируется экстраретинальная фиброваскулярная ткань, локализующаяся в височном сегменте в виде отдельных гребней, занимающих не более 1-4 часовых меридианов; неблагоприятный тип - высокий риск прогрессирования, при котором определяется экстраретинальная фиброваскулярная ткань в виде непрерывного вала, распространяющегося на 69 часовых меридианов. За ним выявляется резкое расширение и штопорообразная извитость сосудистых шунтов и коллатералей, а также кровоизлияния различной степени интенсивности.

IV и V стадии РН соответствуют Международной классификации РН: субтотальная и тотальная отслойка сетчатки соответственно.

Задняя агрессивная РН: субклиническая стадия - отсутствие динамики роста сосудов в аваскулярную сетчатку при наличии симметричности патологического процесса на обоих глазах. Типичен нарастающий ишемический отек сетчатки при выраженной вазоконстрикции центральных сосудов сетчатки (вплоть до нитевидных), а также появление на границе васкуляризированной и аваскулярной зоны сетчатки начальной извитости и расширения концевых сосудов; стадия ранних клинических проявлений -васкуляризация сетчатки определяется только в зоне 1 или дополнительно в задней части зоны 2 глазного дна. Регистрируется вазодилятация магистральных сосудов сетчатки, а также повышенная извитость и расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой. В васкуляризированной части сетчатки определяются множественные расширенные, извитые и петлеобразные артериовенозные шунты. Наблюдается формирование вала пролиферации с назальной стороны, занимающего по протяженности 2-6 часовых меридианов; стадия манифестации - крайняя

степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки. Васкуляризация сетчатки прослеживается только в зоне 1, из диска зрительного нерва выходят резко расширенные и извитые сосуды. Обширная аваскулярная зона сетчатки отграничена широким проминирующим валом экстраретинальной пролиферации в виде разомкнутого кольца (или «подковы») с множественными интра- и преретинальными геморрагиями, как в области вала, так и в васкуляризированной части сетчатки; развитая стадия - массивная экстраретинальная пролиферация, распространяющаяся по направлению к задней поверхности хрусталика, цилиарному телу и периферии сетчатки, а также появление локальной тракционной отслойки сетчатки «подковообразной» формы без вовлечения макулярной зоны, что соответствует 1Уа стадии классической РН. Отслойка формируется преимущественно с назальной стороны. С темпоральной стороны сетчатки в проекции разомкнутого напротив макулярной зоны демаркационного вала регистрируется появление так называемой соединительно-тканной фиброзной перемычки между верхней и нижней частью вала, образующей замкнутый круг; далеко зашедшая стадия — экстраретинальная ткань локализуется в васкуляризированной части сетчатки, а также разрастается в виде складок и распространяется к крайней периферии, отмечается резкое нарушение хода магистральных сосудов. Развивается тракционная отслойка сетчатки «кратерообразной» формы с захватом макулы, что соответствует 1Уб стадии классической РН; терминальная стадия - соответствует V стадии классической РН по Международной классификации. Регистрируется тотальная высокая воронкообразная отслойка сетчатки с распространенным фиброзом, резко расширенными, множественными сосудами в стекловидном теле.

Таким образом, в ходе диагностического мониторинга на основе анализа клинической картины с учетом клинико-морфометрической классификации и прогностической модели исхода течения РН были выявлены 1158 глаз 613 недоношенных новорожденных при сроке гестации 25-31 неделя и массе тела при рождении 670-1630 грамм с различными стадиями РН, из них 276 глаз 1-й группы и 882 глаза 2-й группы, которым потребовалось незамедлительное проведение лазерной коагуляции сетчатки.

Лазерное лечение активных стадий ретинопатии недоношенных

Показаниями для проведения лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки являются II и III стадии РН с неблагоприятным типом течения процесса, задняя агрессивная РН на стадии ранних клинических проявлений и манифестации.

Для проведения лазерного лечения и оценки его результатов 1158 глаз 613 недоношенных новорожденных были разделены на две группы.

Основную группу составили 566 глаз 299 новорожденных с активной РН, на которых проводилась оптимизированная нами технология паттерновой лазерной коагуляции сетчатки (Паскаль). Из них II стадия РН с неблагоприятным типом течения процесса отмечалась на 111 глазах, III стадия с неблагоприятным типом течения - на 327, задняя агрессивная РН - на 128 глазах, из них на стадии ранних клинических проявлений - 86 глаз, на стадии манифестации - 42 глаза.

В контрольную группу были включены 592 глаза 314 младенцев, на которых выполнялась транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки по стандартной методике в режиме одиночного импульса. Из них II стадия РН с неблагоприятным типом течения процесса отмечалась на 116 глазах, III стадия - на 342, задняя агрессивная РН - на 134 глазах, из них на стадии ранних клинических проявлений - 90 глаз, на стадии манифестации - 44 глаза.

Лазерная коагуляция сетчатки во всех случаях проводилась транспупиллярно с использованием роговичной контактной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США), в положении ребенка лежа на боку, под аппаратно-масочным наркозом (кислородно-воздушной смесью с севофлураном) на наркозном аппарате «Fabius» (Drager Medical AG&Co. KG, Germany).

Послеоперационную эффективность лазерных вмешательств оценивали отдельно для каждой стадии и формы течения активной РН по признакам, характеризующим регресс заболевания: клиническим (уменьшение, уплощение и исчезновение демаркационного вала, регресс экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации, резорбция пре- и интраретинальных геморрагий в течение 2-4 недель после лазеркоагуляции) и морфометрическим (уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов заднего полюса глаза (артерий, вен), диаметра периферических ретинальных сосудов, площади аваскулярной сетчатки в течение 3-4 недель после лазеркоагуляции).

Технология паттерновой лазеркоагуляции основана на использовании полуавтоматизированного метода паттерновой генерации ультракоротких лазерных импульсов, которые наносятся в определенной последовательности по предварительно заданным «шаблонам» - паттернам - с высокой скоростью сканирования, свыше 50 импульсов в секунду.

Паттерновая лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки осуществлялась по разработанному нами дифференцированному подходу, основанному на учете следующих основных факторов: стадии и формы заболевания (классическое течение РН (II, III стадии); задняя агрессивная РН в стадии ранних клинических проявлений и стадии манифестации); тяжести течения и степени сосудистой активности процесса (неблагоприятный тип течения РН), а также локализации процесса (с учетом общей площади аваскулярной сетчатки).

Оптимизация паттерновой лазерной коагуляции в зависимости от вышеперечисленных факторов осуществлялась по степени интенсивности коагуляции (мощности, экспозиции, диаметру пятна); плотности коагуляции, т.е. интервалу между лазерными аппликациями; видам и конфигурации используемых паттернов (табл. 2).

Сравнительный анализ динамики морфометрических показателей ретинальных сосудов в раннем послеоперационном периоде до 3 суток показал, что реактивный синдром, выражающийся в преходящем увеличении кровенаполнения ретинальных сосудов, в меньшей степени был выражен и быстрее купировался в основной группе после выполнения паттерновой лазеркоагуляции (р<0,05).

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что использование разработанного оптимизированного дифференцированного подхода к проведению дозированной паттерновой лазеркоагуляции аваскулярной зоны сетчатки обеспечивает регресс заболевания при неблагоприятном типе течения II стадии РН в 100% случаев (в контроле - в 100%), при неблагоприятном течении III стадии РН - в 96,4% (в контроле - в 95,03%), при задней агрессивной РН в стадии ранних клинических проявлений - в 80% (в контроле - в 75,6%), в стадии манифестации - в 61,6% случаев (в контроле - в 59,1%).

Преимуществами паттерновой лазеркоагуляции в сравнении со стандартной методикой являются: значительное сокращение продолжительности вмешательства (не менее чем в 2 раза на каждой стадии РН (р<0,001)), а, следовательно, наркозного пособия недоношенному ребенку,

повышение точности постановки лазерных коагулятов, обеспечение высокой дозированности лазерного воздействия и возможность ее выполнения за один сеанс, вне зависимости от локализации патологического процесса.

Таблица 2

Технология патгерновой лазеркоагуляции сетчатки для лечения различных стадий активной РН

Параметры / стадия РН II стадия РН с неблагоприят ным типом течения III стадия с неблагоприя тным типом течения Стадия ранних клинических проявлений ЗА РН Стадия манифестации ЗА РН

Мог (Ьометрические показатели (М±т)

Диаметр центральных сосудов сетчатки, артерий 68,06±3,16 72,94±2,87 78,58+4,41 88,20+4,52

вен 111,54±1,97 130,76±4,54 128,93+3,03 157,48+6,91

Диаметр периферических сосудов сетчатки, артерий 52,89±2,86 57,36±0,95 61,80+2,60 75,14+2,03

вен 56,48±0,40 61,66*4,35 60,92+2,54 71,38+2,533

Коэффициент извитс сти 1,171±0,44 1,160+0,24 1,079+0,018 1,204+0,034

Площадь аваскулярной зоны СЧ мм21 371,32±50,41 328,92+47,61 566,91+73,30 497,49+69,21

Энергетические параметры ЛКС

Интенсивность коагуляции 1-2 ст. 2 ст. 2 ст. 3 ст.

Мощность лазерного излучения, мВт 125-200 200-350 225-375 250-450

Экспозиция, мс 20 30 20 30

Диаметр лазерного пятна, мкм 200 400 400 400

Плотность коагуляции (интервал между коагулятами, диаметр коагулята) 0,75-1,5 0,25-0,5 0,5 0,25

Виды паттернов (основной и дополнительные) 5x5,4x4, 3x3, 2x2 5x5,4x4, 3x3, 2x2 5x5, 4x4, 3x3, 2x2 5x5,4x4, 3x3,2x2

Общее количество коагулятов 673±335 848+343 1727+357 1813+362

Продолжительность ЛК, мин 6±2 9+3 19+5 17+5

Однако несмотря на своевременное и адекватное проведение лазеркоагуляции, в 8,8% случаев наблюдалось дальнейшее прогрессирование РН, связанное с исходно тяжелым течением процесса с развитием различных видов отслойки сетчатки, потребовавшее проведения ранней витрэктомии. Из

102 глаз 45 были после паттерновой лазерной коагуляции (12 глаз с неблагоприятным типом течения III стадии РН, 17 глаз с ранними клиническими проявлениями задней агрессивной РН, 16 глаз в стадии манифестации задней агрессивной РН) и 57 глаз после стандартной лазеркоагуляции (17 глаз с неблагоприятным типом течения III стадии РН, 22 глаза с ранними клиническими проявлениями задней агрессивной РН, 18 глаз в стадии манифестации задней агрессивной РН).

Ранняя витреальная хирургия при прогрессировании активных стадий ретинопатии недоношенных после лазеркоагуляции сетчатки

Показаниями к выполнению хирургического лечения являлись: усиление сосудистой активности в заднем полюсе глаза по данным цифровой морфометрии; разрастание фиброваскулярной ткани вдоль вала на 6 и более часовых меридианов с образованием витреоретинальных тракций в стекловидное тело.

В зависимости от выявленной формы отслойки сетчатки, глаза новорожденных с прогрессированием РН (102 глаза) были разделены на три группы.

Первую группу составили 42 глаза (41,2%) с локальной тракционной отслойкой сетчатки, протяженностью не более 4 часовых меридианов; вторую группу - 31 глаз (30,4%) с подковообразной отслойкой сетчатки, не смыкающейся или смыкающейся с височной стороны в горизонтальном меридиане между аркадами, с прилежащей макулой; третью группу - 29 глаз (28,4%) с кратерообразной отслойкой сетчатки, при которой циркулярная отслойка сетчатки сопровождается отслойкой макулы (табл. 3).

Отличительной особенностью всех форм отслойки сетчатки являлось ее полное прилегание в аваскулярной зоне, где предварительно проводилась лазерная коагуляция. При этом в случаях локальной тракционной отслойки сетчатки отмечалась отрицательная динамика морфометрических показателей, в то время как провести морфометрические исследования на глазах с подковообразной и кратерообразной отслойкой сетчатки было невозможно из-за отсутствия ее прилегания в зоне измерений и резкого нарушения ангиоархитектоники ее сосудов.

Таблица 3

Распределение глаз по формам отслойки сетчатки и срокам ее формирования при прогрессировании различных стадий РН после лазерной коагуляции

сетчатки

Форма отслойки сетчатки Сроки формирования отслоики сетчатки после ЛКС Число глаз с прогрессированием РН по стадиям Всего глаз

III стадия, неблаг, тип ЗА РН, ст. ран. клинич. проявл. ЗА РН, ст. маниф.

1-я группа. Локальная тракционная отслойка сетчатки 2-3 недели 29 9 4 42

2-я группа. Подковообразная отслойка сетчатки 3-4 недели 0 16 15 31

3-я группа. Кратерообразная отслойка сетчатки 4-5 недель 0 14 15 29

Всего глаз 29 I 39 34 102

Во всех случаях проводили 3-портовую витрэктомию на аппарате «Constellation» (Alcon, США) с использованием систем 25-27 G.

В ходе операции соблюдалась следующая схема последовательного удаления витреоретинальных тракций. Первым этапом удаляли тракции, идущие от вала к хрусталику, вторым - от вала к плоской части цилиарного тела, затем - круговые тракции, идущие вдоль вала, с освобождением его от фиброваскулярной ткани. Четвертый этап заключался в удалении задних кортикальных слоев стекловидного тела в макулярной области. Данный алгоритм является единым для всех видов отслойки сетчатки, что позволяет, с нашей точки зрения, минимизировать хирургическую травму и риск образования ятрогенных разрывов.

В зависимости от стадии прогрессирующей РН и с учетом формы отслойки сетчатки была разработана дифференцированная технология ранней витрэктомии. Так, в случаях локальной тракционной отслойки сетчатки, по нашему мнению, целесообразно использовать методику витрэктомии в среде воздуха, что позволяет улучшить визуализацию и стабилизацию сетчатки. В случаях подковообразной и тракционной отслоек сетчатки следует применять

бимануальную технику, обеспечивающую полное удаление фиброваскулярной ткани с поверхности сетчатки и сведение к минимуму риска ее повреждения.

Положительным результатом оперативного лечения считалось полное и частичное прилегание сетчатки (табл. 4).

Таблица 4

Анатомические показатели эффективности ранней витрэктомии в лечении активной РН при ее прогрессировании после лазерной коагуляции сетчатки

(п=102)

Группы наблюдения Полное прилегание сетчатки (число глаз, %) Частичное прилегание сетчатки (число глаз %) Отсутствие прилегания (число глаз, %)

Группа 1. Локальная тракционная отслойка сетчатки (п=42) 40 (95,2%) 2 (4,8%) -

Группа 2. Подковообразная отслойка сетчатки (п=31) 27 (87%) 2 (6,5%) 2 (6,5%)

Группа 3. Кратерообразная отслойка сетчатки (п=29) 18(62,1%) 7(24,1%) 4(13,8%)

Установлено, что оптимальными сроками проведения ранней витрэктомии являются 2-3-я неделя после лазерной коагуляции сетчатки при усилении сосудистой активности в заднем полюсе глаза по данным цифровой морфометрии, формировании экстраретинальной пролиферации по кругу демаркационного вала протяженностью 6 и более часовых меридианов.

Использование разработанной дифференцированной технологии ранней витрэктомии с учетом формы отслойки сетчатки и сроков проведения хирургии обеспечило результативность лечения локальной тракционной отслойки сетчатки в 100% случаев, подковообразной отслойки сетчатки - в 93,5%, кратерообразной отслойки сетчатки - в 86,2%.

Отдаленные результаты лазерного и хирургического лечения активных стадий ретинопатии недоношенных

Отдаленные результаты лазерного и хирургического лечения РН прослежены на 874 глазах 459 недоношенных детей с РН (сроки гестации 25-31

неделя, масса тела при рождении 670-1630 грамм) в возрасте 1-4 года, которым за период 2009-2013 гг. была выполнена паттерновая сканирующая лазеркоагуляция сетчатки, а в случаях ее неэффективности - ранняя витреальная хирургия. Из них 169 глаз (19,34%) - со II стадией РН, 481 (55,03%) - с III стадией РН, 147 (16,82%) - с задней агрессивной РН, 77 глаз (8,81%) - после проведения ранней витрэктомии. Контролем служили 100 глаз 50 детей того же возраста (1-4 года) без нарушения зрительных функций.

Комплексный диагностический мониторинг включал ежегодное систематическое проведение визометрии, кераторефрактометрии, биомикроскопии, прямой и непрямой офтальмоскопии, биометрии, тонометрии, В-сканирования, гониоскопии, цифровой ретиноскопии и морфометрии. ЭРГ и ОКТ проводили ограниченному количеству детей, учитывая сложность выполнения обследования. При сопутствующей неврологической патологии анализировались данные МРТ головного мозга.

Согласно полученным результатам, в отдаленном периоде наблюдения отмечались достаточно высокие зрительные функции после JIKC у детей со II и III стадиями РН, а также с задней агрессивной РН, особенно на стадии ее ранних клинических проявлений. Среди аномалий рефракции выявлено преобладание миопии и миопического астигматизма. В 98,5% случаев зафиксированы благоприятные анатомические результаты. Из остаточных изменений сетчатки сохранялась лишь повышенная извитость магистральных артерий, а в случаях стадии манифестации задней агрессивной РН - дистопия макулярной зоны, нежный преретинальный фиброз и сужение угла между магистральными сосудами височных аркад. По данным ОКТ, у пациентов, которым проводилось обследование, определялась сглаженность фовеа, утолщение сетчатки в макулярной зоне, локальное уплотнение внутренней пограничной мембраны, а после витрэктомии - еще и остаточный преретинальный фиброз в центральной зоне сетчатки, не оказывавший на нее тракционного воздействия.

Зафиксированные изменения практически не отражались на зрительных функциях и существенно не влияли на их формирование. Высокие функциональные результаты достигнуты в 72% случаев. В 28% случаев в отдаленные сроки наблюдения диагностированы низкие функциональные результаты. В первую очередь, они были обусловлены наличием сопутствующей неврологической патологии, включающей исходное

органическое поражение ЦНС, энцефалопатию, поражение зрительных центров и проводящих путей, гипоплазию и атрофию зрительного нерва.

Следует отметить, что в ходе проведенных исследований выявлена реальная возможность использования показателей электроретинографии в оценке отдаленных результатов лазерной коагуляции и ранней витрэктомии на глазах с различными стадиями активной РН. Было обнаружено, что амплитудно-временные параметры компонентов ЭРГ зависят не только от возраста ребенка, но и от стадии РН на момент лазерной коагуляции. В течение всего периода наблюдения отмечалось постепенное улучшение амплитудно-временных параметров ЭРГ у всех обследованных детей, проявлявшееся в увеличении амплитуды и уменьшении латентности волн ЭРГ с увеличением возраста ребенка. При этом у детей, пролеченных на II стадии неблагоприятного течения РН, к четвертому году жизни эти показатели приближались к возрастной норме. В то же время у детей с задней агрессивной формой заболевания и в группе после ранней витрэктомии даже к 4 годам отмечалось некоторое отставание параметров ЭРГ от возрастной нормы (табл. 5).

Таблица 5

Данные электроретинографии (М±ш) в отдаленном периоде наблюдения (1-4 года) после лазерного и хирургического лечения различных стадий РН

Группы, стадии РН, число глаз, вид лечения Параметры ЭРГ Значения параметров ЭРГ в соответствии со сроками наблюдения

1 год | 2 года | 3 года | 4 года

а-волна

1-я группа: II стадия РН п=46 ЛКС Латентность, мс 17,69±0,69 22,13+0,11 16,30±0,30 17,66+0,49

Амплитуда, мкВ -16,21+1,12 -20,35+0,26 -31,5010,40 -30,03+2,92

Ь-волна

Латентность, мс 38,08±1,16 39,09±0,37 39,22+0,28 37,78±0,46

Амплитуда, мкВ 41,69±3,94 57,36+0,68 73,58±0,86 74,57±5,43

2-я группа: III стадия РН п=64 ЛКС а-волна

Латентность, мс 16,96+0,39 17,32±0,64 17,65±0,77 18,33+1,35

Амплитуда, мкВ -15,33+1,32 -13,49±1,63 -15,25±3,65 -25,46+2,84

b-волна «б» |

Латентность, мс 39,21±0,60 38,70±0,74 36,58±1,24 37,91±1,35

Амплитуда, мкВ 46,29+2,34 37,33+2,51 49,40±4,30 59,80+6,30

3-я группа: задняя агрессивная РН п=46 ЛКС а-волна |

Латентность, мс 20,00+3,01 22,07±0,64 19,84±0,46 18,28+1,25

Амплитуда, мкВ -10,28+0,93 -11,73±0,41 -15,95+0,91 -16,0411,39

Ь-волна

Латентность, мс 45,18+3,10 43,08±0,56 41,53±1,03 41,00+1,23

Амплитуда, мкВ 19,53+2,21 36,18±1,64 36,19±1,91 44,23+1,57

4-я группа: п=30 Ранняя витрэктомия а-волна

Латентность, мс 30,70+0,81 28,72±0,37 26,26±0,67 24,1510,60

Амплитуда, мкВ -8,42±1,28 -10,11+0,86 -13,36+0,93 -16,7711,01

Ь-волна

Латентность, мс 49,13±1,11 46,61±0,76 43,69+0,72 42,1310,63

Амплитуда, мкВ 20,93+1,42 24,03+1,20 26,74±0,85 32,86+1,03

Примечание: показатели ЭРГ во II и III стадиях РН с неблагоприятным течением заболевания практически соответствуют показателям нормы для возраста 1 и 4 года (р=0,051-0,98). Задняя агрессивная РН характеризуется значимыми отклонениями, причем в возрасте 4 года по всем показателям, что проявляется в более высоких значениях латентности при низкой амплитуде. Латентность и амплитуда а- и Ь-волн в группе с ранней витрэктомией в отдаленном периоде наблюдения статистически значимо (р<0,05) отличаются от нормальных показателей на протяжении всего срока наблюдения от 1 года до 4 лет.

Совокупность полученных результатов определила создание современной системы оказания высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с различными стадиями и формами активной РН.

Организация офтальмологической помощи детям с РН

В 2003 году на базе Калужского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» создана высокотехнологичная программа офтальмологической помощи недоношенным новорожденным с РН четырех областей Центрального региона Российской Федерации (Калужской, Брянской, Орловской, Тульской), объединяющая в единую централизованную систему инновационные мероприятия по раннему активному скринингу, диагностическому динамическому мониторингу, лазерному и хирургическому лечению и последующему диспансерному наблюдению.

В рамках данной программы офтальмологическая помощь недоношенным новорожденным проводится поэтапно по следующему алгоритму (табл. 6).

Таблица 6

Этапная система высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с РН

Этап Мероприятия Оптимальные сроки

I Скрининг и динамический мониторинг младенцев группы риска развития РН в отделениях выхаживания недоношенных и перинатальных центрах 2-4-я неделя жизни

II Детальное диагностическое обследование детей с выявленной РН в специализированном офтальмологическом центре Цифровая морфометрия сетчатки и ретинальных сосудов 5-6-я неделя жизни

Паттерновая лазеркоагуляция сетчатки при активных стадиях РН по показаниям

III Ранняя витрэктомия при прогрессировании активных стадий РН после ЛКС через 2-3 недели после ЛКС

Длительное диспансерное наблюдение и коррекция возникающих офтальмологических нарушений

На первом этапе специалистами Калужского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» осуществляются активные скрининговые осмотры недоношенных новорожденных из группы риска развития РН в отделениях выхаживания недоношенных в указанных выше регионах.

Учитывая российский и зарубежный опыт, критериями отбора недоношенных новорожденных в группу риска по развитию РН являются сроки гестации менее 35 недель и масса тела при рождении менее 2500 грамм.

Сроки проведения первичного осмотра недоношенных новорожденных в отделении выхаживания для выявления РН определяются их соматическим состоянием и сроками возможного развития РН. Так, из всех младенцев с риском развития РН, 54,8% были осмотрены на 2-3-й неделе жизни, 36,2% - на 4-5-й неделе, 6,7% - на 6-й неделе, 2,3% - на 7-й неделе жизни.

Учитывая территориальную близость отделения выхаживания недоношенных детской больницы г. Калуги и специализированного офтальмологического учреждения ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», алгоритм осмотров детей отличается от других регионов. Частота осмотров зависит от выявленных признаков РН и составляет, как правило, 1 раз в 7-14 дней при обнаружении преретинопатии, I и II стадии РН, 1 раз в 3-7 дней при III стадии заболевания, при выявлении задней агрессивной РН необходимо срочное лечение. Данная частота осмотров легла в основу оптимального подхода к активному скринингу РН у недоношенных детей.

Первичное обследование недоношенных новорожденных включает проведение обратной бинокулярной офтальмоскопии и цифровой ретиноскопии с использованием мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle».

В этой связи необходимо подчеркнуть особую важность скрининговых осмотров, во многом определяющих результативность помощи недоношенным новорожденным с РН, что указывает на весьма непростую задачу, которая ставится перед врачом уже на первом этапе: выявить заболевание на ранних, эффективно поддающихся лечению стадиях его развития. Данное обстоятельство требует высокой квалификации врача и его умения владеть современными методами диагностики РН.

Что касается частоты выездов специалистов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» в отделения выхаживания детских медицинских учреждений других областей Центрального региона России (Тульской, Орловской, Брянской), то ввиду их удаленности от филиала, она составляет, как правило, один раз в 3-4 недели, что и определяет иную тактику мониторинга. Так, при выявлении прогностически неблагоприятных признаков, свидетельствующих о высоком риске развития РН, детям назначаются инстилляции антиоксидантов (гистохром, эмоксипин) и планируется осмотр

при следующем выезде специалиста. Таким образом, при каждом выезде врача в регионы проводятся осмотры и первичных новорожденных, и младенцев, осмотренных ранее. Ввиду того, что недоношенные новорожденные находятся на лечении в отделениях выхаживания не менее 4-5 недель, а в некоторых, например, в Тульской области, не менее 7-9 недель, каждый ребенок с выявленными неблагоприятными признаками РН осматривается не менее двух раз. Сразу же после нормализации общего соматического состояния дети со II и III стадиями РН и задней агрессивной РН направляются в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Поступившим в Калужский филиал детям выполняют детальное диагностическое обследование с использованием высокоинформативных цифровых методов, что позволяет определить оптимальную тактику и при необходимости своевременно (оптимальный срок - 5-6-я неделя жизни) провести лазерное лечение с дальнейшим динамическим наблюдением.

В случаях прогрессирования заболевания после лазеркоагуляции сетчатки проводятся витреальные вмешательства с последующим длительным диспансерным наблюдением, в ходе которого при необходимости осуществляется коррекция возникающих офтальмологических нарушений.

Состоятельность разработанной системы оказания высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с РН доказывают полученные результаты, свидетельствующие о полном регрессе заболевания и достижении благоприятного исхода с высокими зрительными функциями в отдаленном периоде наблюдения в большинстве случаев.

Так, за период 2003-2013 гг. в рамках разработанной системы в Калужской, Тульской, Орловской, Брянской областях осмотрены 10190 недоношенных новорожденных из группы риска развития РН. В 24,6% случаев проведено лазерное и хирургическое лечение. Его эффективность составила 94%.

В 2009-2013 гг. обследованы 2519 недоношенных из разных регионов РФ. 613 младенцам с РН проведено лазерное и хирургическое лечение. Регресс заболевания достигнут в 98,5% случаев.

За последние 3 года (2011-2013 гг.) у детей с РН из Калужской области в 100% случаев достигнут полный регресс РН после паттерновой ЛКС, не проведено ни одного витреального вмешательства.

Таким образом, стройная система активного скрининга и динамического диагностического мониторинга позволяет своевременно направлять детей с РН в специализированный офтальмологический центр для проведения лазерного, а

в случае дальнейшего прогрессирования заболевания - хирургического лечения. Наличие в офтальмологическом центре специализированных подразделений, где проводят комплексную диагностику, определяют тактику лечения РН (лазерное, хирургическое), осуществляют анестезиологическое обеспечение и послеоперационное долечивание, создает оптимальные условия для комплексного подхода к проблеме РН, включая разработку новых технологий диагностики, лазерного и хирургического лечения активных стадий заболевания, динамическое наблюдение детей с РН в отдаленном послеоперационном периоде, проведение необходимых коррекционных и реабилитационных мероприятий и подготовку высококвалифицированных кадров.

Данная система обеспечивает доступность оказания полного спектра современных лечебно-диагностических мероприятий для детей с РН в регионах, где нет перинатальных центров, объединяя все направления медицинской помощи - от точной диагностики до высокотехнологичного лечения, - что позволяет тиражировать ее на всей территории Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная система раннего активного скрининга и цифрового диагностического мониторинга позволяет с высокой точностью систематизировать морфометрические и клинические критерии течения процесса и обеспечивает своевременное выявление РН на ранних стадиях развития заболевания.

2. Разработанная на базе математического моделирования компьютерная программа «ЛОР-МОКРНОМЕТКУ» позволяет с высокой информативностью проводить количественную оценку состояния сетчатки и ретинальных сосудов при различном течении РН, выполнять индивидуальный расчет совокупности объективных количественных показателей площади сетчатки, а также диаметра сосудов и их извитости.

3. Прогностическая модель исхода течения РН позволяет с высокой степенью достоверности и информативности, основываясь на данных цифрового мониторинга, оценить вероятность самопроизвольного регресса заболевания, а в сочетании с анализом общей клинической картины определить возможный риск дальнейшего развития РН для выбора оптимальной тактики ведения пациентов.

4. Клинико-морфометрическая классификация активных стадий РН, учитывающая морфометрические данные состояния ретинальных сосудов и сетчатки, предусматривает выделение в каждой стадии активного периода РН благоприятного и неблагоприятного типов течения, что определяет дифференцированный подход к ведению детей с данной патологией.

5. Впервые разработанная и апробированная технология паттерновой лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки при различных стадиях РН, заключающаяся в проведении дозированной паттерновой лазеркоагуляции, оптимизированной в зависимости от типа течения, локализации и степени сосудистой активности РН, позволяет добиться регресса заболевания в 100% случаев на II стадии с неблагоприятным типом течения РН и в 96,4% - на III стадии с неблагоприятным типом течения заболевания. Своевременное (в сроки не позднее 5-6 недель жизни ребенка) и адекватное по объему и локализации проведение транспуппилярной паттерновой лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных обеспечивает достижение устойчивого регресса заболевания в 80% случаев на стадии ранних клинических проявлений и в 61,6% случаев на стадии манифестации, предотвращая развитие тракционной отслойки сетчатки и обеспечивая сохранение зрительных функций у недоношенных младенцев.

6. Оптимизированная нами технология ранней витрэктомии в зависимости от сроков развития и формы отслойки сетчатки обеспечивает результативность лечения локальной тракционной отслойки сетчатки в 100% случаев, подковообразной отслойки сетчатки - в 93,5%, кратерообразной

отслойки сетчатки - в 86,2%.

7. Показаниями к проведению лазерной паттерновой коагуляции аваскулярной сетчатки являются: II и III стадии с неблагоприятным типом течения при классической РН, задняя агрессивная РН в стадиях ранних клинических проявлений и манифестации. Показаниями к проведению ранней витрэктомии следует считать усиление сосудистой активности в заднем полюсе глаза по данным цифровой морфометрии, разрастание фиброваскулярной ткани вдоль вала на 6 и более часовых меридианов с образованием витреоретинальных тракций в стекловидное тело.

8. Раннее выявление и своевременное проведение лазерного и хирургического лечения РН по разработанным технологиям обеспечивает во всех случаях в отдаленном периоде наблюдения до 4 лет достижение

благоприятного анатомического исхода заболевания с высокими функциональными результатами в 72% случаев.

9. Разработанная организационная система оказания высокотехнологичной межрегиональной офтальмологической помощи недоношенным детям с активными стадиями РН, основанная на этапности оказания медицинской помощи, обеспечивающей преемственность между перинатальными центрами и специализированным офтальмологическим учреждением, с соблюдением единых подходов к срокам, критериям и стандартизации раннего активного скрининга, методикам цифрового диагностического мониторинга и математического моделирования течения процесса, а также технологиям лазерного и хирургического лечения позволяет достичь регресса заболевания в 98,5% случаев, сохранить зрение и создать условия для развития нормального рефрактогенеза у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Монографии

1. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных / Под ред. Х.П. Тахчиди. - Калуга, 2008. - 84 е., ил.

2. Ранняя диагностика, мониторинг и лечение ретинопатии недоношенных / Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. - М.: Апрель, 2011. - 76 е., ил.

3. Ранняя диагностика, мониторинг и лечение ретинопатии недоношенных / Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Апрель, 2013. - 104 е., ил.

Патенты РФ на изобретение

1. Способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Патент на изобретение № 2303942 (по заявке 2006102602 от 31.01.2006). Зарегистрирован 10.08.2007. Бюл. № 22.

2. Способ прогнозирования течения активных стадий ретинопатии недоношенных. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Патент РФ на изобретение № 2340314 (по заявке 2007114940 от 20.04.2007). Зарегистрирован 10.12.2008. Бюл. № 34.

3. Способ лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л. Патент на изобретение № 2387469 (по заявке 2008146621 от 27.11.2008). Зарегистрирован 27.04.2010. Бюл. № 12.

4. Способ хирургического лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин

П.Л. Патент на изобретение № 2395226 (по заявке 2009117832 от 14.05.2009). Зарегистрирован 27.07.2010. Бюл. № 21.

5. Способ определения показаний к раннему хирургическому лечению задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л. Патент на изобретение № 2395254 (по заявке 2009117834 от 14.05.2009). Зарегистрирован 27.07.2010. Бюл. № 21.

6. Способ лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Патент РФ на изобретение № 2441630 (по заявке 2010125549 от 23.06.2010). Зарегистрирован 10.02.2012. Бюл. № 4. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ

Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Юдина Ю.А., Кузнецов A.A., Мартынова Ю.В. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613950. Зарегистрировано в Реестре программ ЭВМ 24.07.2009 (по заявке № 2009612545 от 27.05.2009). Статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Ретинальная педиатрическая система «RetCam-130» в интерпретации и анализе изменений глазного дна у детей с ретинопатией недоношенных // Офтальмохирургия. -2004,-№4.-С. 27-31.

2. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Оптическая когерентная томография у детей с ранними стадиями активной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2005. -№4.-С. 48-51.

3. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Анализ состояния сосудов сетчатки в прогнозировании течения ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2006. - № 3. - С. 37-40.

4. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Ранняя витреоретинальная хирургия задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2007. - № 1. - С. 42-46.

5. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных: особенности прогнозирования и развития, варианты течения // Офтальмохирургия. - 2008. - № 2. - С. 36-39.

6. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2008. - № 1. - С. 32-34.

7. Терещенко A.B., Белый A.B., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Роль мониторинга ретинопатии недоношенных в Центральном регионе России // Российская педиатрическая офтальмология. -2008.-№3,-С. 4-6.

8. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Кузнецов A.A., Юдина Ю.А. Компьютерный анализ сетчатки и ретинальных

сосудов при ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2009. - № 5. -С. 48-51.

9. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л. Особенности диагностики и лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2010. - № 1. - С. 29-33.

10. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Использование мобильных цифровых технологий офтальмологического обследования младенцев в отделениях выхаживания недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. - 2010. - № 1. -С. 20-22.

11. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л. Первый опыт применения паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2010. - № 4. -С. 14-18.

12. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Паттерная лазерная коагуляция сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. - 2010. -№6.-С. 38-43.

13. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л. Новые технологии лазерного лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Лазерная медицина. -2011.-Т. 15. -№ 3. - С. 25-28.

14. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Классификация задней агрессивной ретинопатии недоношенных, основанная на клинических и морфометрических критериях // Офтальмология. - 2012. - № 2. -С. 29-32.

15. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Современный взгляд на концепцию лечения активных стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмология. - 2013. - Т. 10. -№ 1. - С. 8-13.

16. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Этапы оказания комплексной офтальмологической помощи недоношенным детям с ретинопатией недоношенных // Офтальмохирургия. - 2013. - № 1. - С. 27-30.

17. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Классификация задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2013. - № 2. - С. 68-72.

18. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Лечение активных стадий ретинопатии недоношенных с использованием современных технологий // Офтальмохирургия. - 2013. - № 2. - С. 73-77.

19. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Исаев С.В., Трифаненкова И.Г., Юдина Ю.А. Морфометрическое исследование состояния ретинальных сосудов на ранних стадиях ретинопатии недоношенных // Офтальмология. - 2013. - Т. 10. -№ 3. - С. 10-14.

Прочие публикации

20. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Раннее выявление и мониторинг ретинопатии недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета. -2004. - Спец. выпуск. - С. 72-74.

21. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Система оказания офтальмологической помощи недоношенным детям в Калужской области // Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация детской слепоты: Рос. межрегион, симпозиум, 2-й: Материалы. - Самара, 2004. -С. 154-159.

22. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Гончаров Ю.И. Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки в лечении пороговых стадий ретинопатии недоношенных (клинический случай) // Новое в офтальмологии. - 2004. - № 4. - С. 24-25.

23. Терещенко A.B., Трифаненкова И.Г. Современные возможности мониторинга ранних стадий ретинопатии недоношенных // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. -М., 2005. - С. 335.

24. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Электроретинография в диагностике ранних стадий ретинопатии недоношенных // Современные проблемы детской офтальмологии: Юбилейн. науч. конф., посвящ. 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии: Материалы. - СПб., 2005.-С. 181-182.

25. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Анализ состояния сосудов сетчатки при ретинопатии недоношенных // Современные проблемы детской офтальмологии: Юбилейн. науч. конф., посвящ. 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии: Материалы. - С-Пб., 2005. -С. 180-181.

26. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Эффективность транспупиллярной аргон-лазерной коагуляции сетчатки в лечении пороговой стадии активной ретинопатии недоношенных // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 4-я: Материалы. - Екатеринбург, 2006. - С. 179-180.

27. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Оценка эффективности контактной транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при лечении пороговой стадии активной ретинопатии недоношенных методом цифровой калиброметрии // ЗТзд офтальмолопв Украши, 11-й: Матер1али. - Одеса, 2006. - С. 114-115.

28. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Современный подход к диагностике и мониторингу ретинопатии недоношенных // Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения: Сб. науч. ст. - М., 2006.-С. 117-119.

29. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Оптическая когерентная томография в мониторинге пороговых стадий ретинопатии недоношенных // Макула-2006: Всерос. семинар-«круглый стол»,

2-й: Микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий / Под общ. ред. Ю.А. Иванишко. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 385-386.

30. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Диагностика, мониторинг, лечение и оценка эффективности транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при 3 пороговой стадии и задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 11. - С. 283-287.

31. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Система раннего скрининга и комплексного мониторинга ретинопатии недоношенных // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Научно-практ. конф.: Материалы. - М., 2006. - С. 149-150.

32. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Морфометрия сосудов сетчатки в оценке эффективности аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при лечении пороговой стадии активной ретинопатии недоношенных // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Научно-практ. конф.: Материалы. - М., 2006. - С. 147-148.

33. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Диагностика и лечение 3-й пороговой стадии и задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2006. - № 4. - С. 58-61.

34. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Оценка эффективности транспупиллярной аргон-лазерной коагуляции сетчатки в лечении пороговой стадии активной ретинопатии недоношенных // Проблемы современной офтальмологии: Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней. - Уфа: Гилем, 2006. - С. 25-26.

35. Терещенко А.В, Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Хирургическое лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). -2007.-№3,-С. 47-50.

36. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Тяжелые формы активной ретинопатии недоношенных. Диагностика, мониторинг, лечение и оценка эффективности прямой транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2007. - Т. 7. - № 2. - С. 12-18.

37. Терещенко A.B. Модель организации офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России // Федоровские чтения-2007: Сб. тез. / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2007. - С. 172-173.

38. Терещенко A.B., Белый Ю.А. 25 G витрэктомия при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Федоровские чтения-2007: Сб. тез. / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2007. - С. 173-174.

39. Терещенкова М.С., Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л. Тактика лечения и ведения детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос.

науч. конф. молодых ученых, 2-я: Сб. науч. работ / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2007.-С. 283-285.

40. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных // Брошевские чтения: Всерос. конф.: Труды / Под ред. Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой,

B.М. Малова. - Самара, 2007. - С. 694-697.

41. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Оценка эффективности лазеркоагуляции сетчатки в лечении тяжелых стадий ретинопатии недоношенных // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Тез. докл. - С-Пб., 2007. - С. 106-108.

42. Терещенко A.B. Ранняя витреальная хирургия в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Тез. докл. - С-Пб., 2007. - С. 195-197.

43. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Лазеркоагуляция аваскулярной зоны сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Новые технологии в офтальмологии: Сб. ст. - Чебоксары, 2007. - С. 147-150.

44. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Хирургические подходы к лечению прогрессирующей задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Новые технологии в офтальмологии: Сб. ст. -Чебоксары, 2007. - С. 151-154.

45. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярной зоны сетчатки в лечении пороговой и задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. тез. - М., 2007. -

C. 106-109.

46. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Рабочая классификация активных стадий ретинопатии недоношенных // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Рос. конгресс, 6-й: Материалы. - М., 2007. - С. 418-419.

47. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Хирургия прогрессирующей задней агрессивной ретинопатии недоношенных после лазеркоагуляции // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Рос. конгресс, 6-й: Материалы. - М., 2007. -С. 419.

48. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Витреальная хирургия с использованием системы 25 G при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Новые технологии в офтальмологии: Междунар. научно-практ. конф.: Материалы. - Казань, 2008. -С. 203-206.

49. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.. Классификация ретинопатии недоношенных в зависимости от характера течения стадий // Ижевские родники-2008: Рос. научно-практ.

конф. офтальмологов с междунар. участием: Сб. науч. ст. / Под ред. В.В. Жарова. - Ижевск, 2008. - С. 391-393.

50. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.. Раннее хирургическое лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Ижевские родники-2008: Рос. научно-практ. конф. офтальмологов с междунар. участием: Сб. науч. ст. / Под ред. В.В. Жарова. - Ижевск, 2008. - С. 388-390.

51. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Эффективность межрегиональной офтальмологической службы по ретинопатии недоношенных в Центральном регионе России // Ижевские родники-2008: Рос. научно-практ. конф. офтальмологов с междунар. участием: Сб. науч. ст. / Под ред. В.В. Жарова. - Ижевск, 2008. - С. 60-62.

52. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Особенности прогнозирования и течения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Междунар. научно-практ. конф.: Сб. тез. - Уфа, 2008. - С. 576-581.

53. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Современный взгляд на классификацию ранних стадий ретинопатии недоношенных // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Междунар. научно-практ. конф.: Сб. тез. - Уфа, 2008. -С. 581-584.

54. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Эффективность мониторинга ретинопатии недоношенных в Центральном регионе России // Федоровские чтения-2008: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 7-я: Сб. науч. ст. / Под ред. Х.П. Тахчиди. -М., 2008. - С. 276-277.

55. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.. Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки с последующей ранней 25-G витрэктомией при задней агрессивной ретинопатии недоношенных (клинический случай) // Новое в офтальмологии. - 2008. - № 1. -С. 34-35.

56. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Современный взгляд на ретинопатию недоношенных // Медицинские вести регионов. - 2008. - № 2. -С. 56-58.

57. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. тр. / Под ред. В.В. Нероева. - М., 2008. - С. 110-112.

58. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в центральном регионе России // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. тр. / Под ред. В.В. Нероева. - М., 2008. - С. 1821.

59. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных: особенности диагностики и лечения // Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2008. - С. 9093.

60. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Классификация ретинопатии недоношенных // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: Материалы конф. - Хабаровск, 2008. - С. 177-180.

61. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Роль межрегиональной офтальмологической службы по ретинопатии недоношенных в Центральном регионе России // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: Материалы конф. - Хабаровск, 2008. - С. 180-183.

62. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Значение межрегиональной офтальмологической службы по выявлению и лечению ретинопатии недоношенных // Пролиферативный синдром в офтальмологии: Сб. науч. тр. - М., 2008. - С. 79-82.

63. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Раннее комбинированное лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. - № 12. - С. 136-139.

64. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Межрегиональная офтальмологическая служба по раннему выявлению, лечению и диспансерному наблюдению детей с ретинопатией недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета. -2008.-№ 12.-С. 130-133.

65. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л. Оптимизация тактики ведения и лечения детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. -№ 12. - С. 133-136.

66. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л. Оптимизация тактики ведения и раннего лечения детей с задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Рефракционная хирургия и офтальмология. -

2008.-Т. 4,-№4.-С. 4-13.

67. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л. Влияние сроков проведения лазеркоагуляции сетчатки на ее эффективность при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2009: Сб. тез. / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М.,

2009.-С. 169-171.

68. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Володин П.Л. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных: этапы хирургического лечения // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы. - Казань, 2009. - С. 205-208.

69. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Витреальная хирургия в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 5-я: Материалы. - Екатеринбург, 2009. - С. 263-264.

70. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных: оптимизация тактики ведения и лечения пациентов // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии: Материалы. - Екатеринбург, 2009. - С. 261-263.

71. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Межрегиональная офтальмологическая служба по раннему выявлению, лечению и диспансерному наблюдению детей с ретинопатией недоношенных// Актуальные проблемы офтальмологии: Научно-практ. конф., посвящ. 70-летию заслуженного деятеля науки РФ и РБ, академика М.Т. Азнабаева: Материалы. - Уфа, 2009. - С. 97-100.

72. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Хирургическое лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных на ранних сроках // Актуальные проблемы офтальмологии: Научно-практ. конф., посвящ. 70-летию заслуженного деятеля науки РФ и РБ, академика М.Т. Азнабаева: Материалы. - Уфа, 2009. - С. 225-229.

73. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России // Федоровские чтения-2009: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 8-я: Сб. тез. - М., 2009. - С. 66.

74. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Кузнецов A.A. Компьютерная морфометрия сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Федоровские чтения-2009: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 8-я: Сб. тез. - М., 2009. - С. 315.

75. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Кузнецов A.A. Программное обеспечение для количественной оценки параметров глазного дна при ретинопатии недоношенных // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Материалы конф. -Хабаровск: ИПКСЗ, 2009. - С. 284-287.

76. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Характеристика ранних признаков задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Материалы конф. - Хабаровск: ИПКСЗ, 2009. - С. 281-283.

77. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г: Показатели ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Российский общенациональный офтальмологический форум: Научно-практ. конф. с междунар. участием: Сб. тр. - М., 2009. - В 2 томах. Т. 1. -С. 285-287.

78. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Инновационные цифровые технологии скрининга и мониторинга детей с ретинопатией недоношенных в отделениях выхаживания

недоношенных // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2009. - № 3. - С. 27-32

79. Терещенко A.B., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Офтальмологический скрининг недоношенных младенцев с использованием мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы // Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии и травм органа зрения: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2009. - С. 31-32.

80 Терещенко A.B., Терещенкова М.С. Ранние проявления задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии и травм органа зрения: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2009. - С. 33-34.

81. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин I1.JI., Терещенкова М.С. Инновационный подход к офтальмологическому скринингу недоношенных младенцев // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2009. - № 12. - С. 145-147.

82. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Кузнецов A.A., Юдина Ю.А. Программное обеспечение количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных на базе трехмерной модели глазного яблока // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2009. - № 12. - С. 141-144.

83. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Витреоретинальная хирургия при прогрессировании задней агрессивной ретинопатии недоношенных после лазеркоагуляции сетчатки // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2009. - № 4. - С. 22-28.

84. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Технология цифрового анализа сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Рефракционная хирургия и офтальмология. -

2009.-№4.-С. 12-17.

85. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Юдина Ю.А. Технология количественной оценки параметров глазного дна при ретинопатии недоношенных // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы / Под ред. А.Н. Амирова, А.Н. Самойловой, В.Н. Суюндуковой. - Казань, 2010. - С. 168-171.

86. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Современный подход к скрининговым офтальмологическим осмотрам недоношенных детей // Восток-Запад: Междунар. конф. по офтальмохирургии: Сб науч. тр. / Под ред. М.М. Бикбова. - Уфа, 2010. - С. 476-478.

87. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Юдина Ю.А. Современный подход к количественному анализу параметров глазного дна при ретинопатии недоношенных // Восток-Запад: Междунар. конф. по офтальмохирургии: Сб. науч. тр. / Под ред. М.М. Бикбова. - Уфа,

2010.-С. 474-476.

88. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г, Терещенкова М.С. Особенности диагностики и лечения задней агрессивной

ретинопатии недоношенных // Восток-Запад: Междунар. конф. по офтальмохирургии: Сб. науч. тр. / Под ред. М.М. Бикбова. - Уфа, 2010. - С. 472-474.

89. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Применение паттерной лазерной коагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Съезд офтальмологов Украины, 12-й: Материалы. - Одесса, 2010. - С. 273.

90. Терещенко A.B. Новый подход к офтальмологическому скринингу недоношенных младенцев // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл. - М., 2010.-С. 445.

91. Терещенко A.B. Компьютерный анализ параметров сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл. -М., 2010. - С. 445.

92. Терещенко A.B., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. О сроках лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл. -М., 2010. - С. 446.

93. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Ретинопатия недоношенных: патогенез, классификация, лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных (обзор литературы) // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2010. - Т. 10. - № 2. — С. 8-16.

94. Терещенко A.B. Комплексная система офтальмологической помощи недоношенным детям на базе Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» // Современная перинатология: организация, технологии и качество: Ежегодн. конгресс специалистов перинатальной медицины, 5-й: Сб. материалов. -М., 2010. - С. 82.

95. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Новые технологии лазерного лечения активных стадий ретинопатии недоношенных // Современная перинатология: организация, технологии и качество: Ежегодн. конгресс специалистов перинатальной медицины, 5-й: Сб. материалов. - М., 2010. - С. 82-83.

96. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г. Оптимизация методики лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Современная перинатология: организация, технологии и качество: Ежегодн. конгресс специалистов перинатальной медицины, 5-й: Сб. материалов. - М., 2010. - С. 83.

97. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Юдина Ю.А. Программа для количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Современная перинатология: организация, технологии и качество: Ежегодн. конгресс специалистов перинатальной медицины, 5-й: Сб. материалов.'- М., 2010. - С. 83-84.

98. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Роль витреоретинальной хирургии в лечении ретинопатии недоношенных // Современная перинатология: организация, технологии и качество: Ежегодн.

конгресс специалистов перинатальной медицины, 5-й: Сб. материалов. - М., 2010.-С. 84.

99. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Исаев C.B. Проведение скрининговых осмотров по выявлению ретинопатии недоношенных с использованием мобильной ретинальной видеосистемы // Современная перинатология: организация, технологии и качество: Ежегодн. конгресс специалистов перинатальной медицины, 5-й: Сб. материалов. - М., 2010.-С. 84.

100. Терещенко A.B. Организация оказания офтальмологической помощи недоношенным детям на базе Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» // Инновационная офтальмология: Сб. науч. тр. -Краснодар, 2010. - С. 35.

101. Терещенко A.B. Оценка эффективности паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Инновационная офтальмология: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2010.-С. 145.

102. Терещенко A.B. Программа для количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Инновационная офтальмология: Сб. науч. тр. - Краснодар, 2010. - С. 58.

103. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Новый подход к лазерному лечению задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Невские горизонты: Юбилейн. научн. конф., посвящ. 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии: Материалы. - С-Пб., 2010. - Т. 1. - С. 414-421.

104. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Трифаненкова И. Г., Терещенкова М. С. Количественная оценка состояния сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных на базе трехмерной модели глазного яблока // Невские горизонты: Юбилейн. науч. конф., посвящ. 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии: Материалы. - С-Пб., 2010. - Т. 1. -С. 421-428.

105. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Новая технология сканирующей паттерной лазеркоагуляции в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. - № 12. - С. 225-228.

106. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Сидорова Ю.А., Шаулов В.В. Оптимизация хирургической техники паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки для лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2011 : Научно-практ. конф.: Сб. тез. / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2011. - С. 169-171.

107. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Модификация технологии паттерной лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Ретинопатия недоношенных:

Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием: Сб. тр. - М., 2011. - С. 104108.

108. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Юдина Ю.А. Цифровые технологии для анализа сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Ретинопатия недоношенных: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием: Сб. тр. - М., 2011. - С. 108112.

109. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова A.B., Сидорова Ю.А. Новый подход к лазерному лечению задней агрессивной ретинопатии недоношенных на стадии ранних клинических проявлений // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы. - Казань, 2011. - С. 289-292.

110. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова A.B., Сидорова Ю.А., Володин П.Л. Новая тактика лазерного лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Восток-Запад: Научно-практ. конф. по офтальмохирургии с междунар. участием: Сб. науч. тр. / Под ред. М.М. Бикбова. - Уфа, 2011. - С. 439-441.

111. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Сидорова Ю.А., Шаулов В.В. Разработка хирургической техники секторальной паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Федоровские чтения-2011: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 9-я: Сб. тез. / Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2011. - С. 64-66.

112. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Володин П.Л. Технология паттерной лазеркоагуляция при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Кубанский научный медицинский вестник.-2011.-№ 1 (124).-С. 75-79.

113. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Юдина Ю.А. Цифровая технология для диагностики ретинопатии недоношенных // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 1 (124).-С. 79-82.

114. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Новая технология паттерной сканирующей лазерной коагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Актуальные вопросы микрохирургии глаза. - Ташкент, 2011. - С. 180-181.

115. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Тактика ранней витреальной хирургии при прогрессировании задней агрессивной ретинопатии недоношенных после лазеркоагуляции сетчатки // Актуальные вопросы микрохирургии глаза. - Ташкент, 2011. - 181-182.

116. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Новая технология лазерного лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Научные достижения биологии, химии и медицины в сфере экологии, здоровья и качества жизни человека: Междунар. науч. заоч. конф., 1-я: Сб. докл. - М„ 2011. - С. 32-36.

117. Терещенко A.B. Результаты работы Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России за 2003-2011 гг. // Актуальные вопросы детской офтальмохирургии: Сб. науч. тр. / Под ред. A.B. Терещенко, Ю.А. Белого. - М.: Апрель, 2011. - С. 56-58.

118. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Разработка классификации задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Актуальные вопросы детской офтальмохирургии: Сб. науч. тр. / Под ред. A.B. Терещенко, Ю.А. Белого. - М.: Апрель, 2011. - С. 62-65.

119. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Новая технология паттерной лазеркоагуляции сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных // Актуальные вопросы детской офтальмохирургии: Сб. науч. тр. / Под ред. A.B. Терещенко, Ю.А. Белого. - М.: Апрель, 2011. - С. 66-69.

120. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Тактика ранней витреальной хирургии при лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Актуальные вопросы детской офтальмохирургии: Сб. науч. тр. / Под ред. A.B. Терещенко, Ю.А. Белого. - М.: Апрель, 2011.-С. 70-73.

121. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Юдина Ю.А. Цифровой анализ сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Актуальные вопросы детской офтальмохирургии: Сб. науч. тр. / Под ред. A.B. Терещенко, Ю.А. Белого. - М.: Апрель, 2011.-С. 74-77.

122. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных. Новый взгляд на классификацию // Съезд офтальмологов республики Беларусь, 8-й: Материалы. -Беларусь, 2011.

123. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Новое направление в лазерном лечении ретинопатии недоношенных // Съезд офтальмологов республики Беларусь, 8-й: Материалы. - Беларусь, 2011.

124. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных. Новый взгляд на классификацию // Съезд офтальмологов республики Беларусь, 8-й: Материалы. - Беларусь, 2011.

125. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Новое направление в лазерном лечении ретинопатии недоношенных // Съезд офтальмологов республики Беларусь, 8-й: Материалы. - Беларусь, 2011.

126. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. К вопросу о классификации задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Актуальные проблемы педиатрии: Конгресс педиатров России с междунар. участием, 16-й: Сб. материалов. - М., 2012. - С. 751.

127. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Новые тенденции в лазерном лечении ретинопатии недоношенных //

Актуальные проблемы педиатрии: Конгресс педиатров России с междунар. участием, 16-й: Сб. материалов. - М., 2012. - С. 752.

128. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Юдина Ю.А. Цифровая морфометрия сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Актуальные проблемы педиатрии: Конгресс педиатров России с междунар, участием, 16-й: Сб. материалов. - М., 2012. - С. 751.

129. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Шаулов В.В. Алгоритм лечения активных стадий ретинопатии недоношенных // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2012: Сб. тез. / ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2012. - С. 179-181.

130. Терещенко A.B., Белый A.B., Ерохина Е.В., Евсигнеева Е.М. Ультразвуковая биомикроскопия V стадии ретинопатии недоношенных // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы. -Казань, 2012.

131. Терещенко A.B., Белый Ю.А. Офтальмологическая помощь недоношенным детям в центральном регионе России // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы. - Казань, 2012.

132. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Шаулов В.В., Евсигнеева Е.М. Комплексное лечение активных стадий ретинопатии недоношенных // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы. - Казань, 2012.

133. Терещенко A.B., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Современный подход в лечении активных стадий ретинопатии недоношенных // Практ. медицина. - 2012. - № 4 (59). - Т. 2- С. 37-41.

134. Терещенко A.B., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Алгоритм комплексного подхода оказания офтальмологической помощи недоношенным детям с ретинопатией недоношенных // Практ. медицина. - 2012. - № 4 (59). — Т. 2- С. 42-44.

135. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям Калужским филиалом ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» в Центральном регионе России // Рос. детская офтальмология. - 2012. - № 1-2. - С. 6-9.

136. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Современная концепция лечения активных стадий ретинопатии недоношенных //Рос. детская офтальмология. - 2012. -№ 1-2. - С. 22-28.

137. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Сидорова Ю.А., Евсигнеева Е.М. Современные методы лечения детей с ретинопатией недоношенных // Актуальные проблемы педиатрии: Конгресс педиатров России с междунар. участием, 17-й: Сб. материалов. - М., 2013. - С. 641.

138. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Евсигнеева Е.М. Инновационные методы оказания офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России // Актуальные

проблемы педиатрии: Конгресс педиатров России с междунар. участием, 17-й: Сб. материалов. - М., 2013. - С. 642.

139. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Исаев C.B. Анализ цифровых изображений глазного дна при классическом течении активных стадий ретинопатии недоношенных // Ретинопатия недоношенных-2013: Научно-практ. конф. с междунар. участием: Сб. тр. - М.: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российского Федерации, 2013. - С. 126-130.

140. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Лечение ретинопатии недоношенных. Результаты // Ретинопатия недоношенных-2013: Научно-практ. конф. с междунар. участием: Сб. тр. - М.: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российского Федерации, 2013. -С. 130-135.

141. Терещенко A.B., Белый Ю.А. Новые лазерные технологии в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Рос. детская офтальмология. - 2013. — № 2. — С. 5-9.

142. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Морфометрический цифровой анализ ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Рос. детская офтальмология. — 2013. - № 2. - С. 22-28.

143. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Исаев C.B. Морфометрический анализ ретинальных сосудов у недоношенных детей с активными стадиями ретинопатии недоношенных // Федоровские чтения-2013: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 11-я: Сб. материалов / Под ред. Б.Э. Малюгина. - М., 2013. - С. 246.

144. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Исходы лазерной коагуляции сетчатки при ретинопатии недоношенных // Федоровские чтения-2013: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 11-я: Сб. материалов / Под ред. Б.Э. Малюгина. - М., 2013. - С. 245.

145. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Исаев C.B., Трифаненкова И.Г. Изучение количественных показателей сосудов сетчатки на ранних стадиях активной ретинопатии недоношенных с учетом типа их течения // Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения: Юбилейн. конф.: Материалы. - С-Пб., 2013. - С. 130-131.

146. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Исаев C.B., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Цифровая морфометрия ретинальных сосудов в оценке эффективности лазерного лечения ретинопатии недоношенных // Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения: Юбилейн. конф.: Материалы. - С-Пб., 2013.-С. 131-132.

147. Терещенко A.B., Белый Ю.А., Исаев C.B., Трифаненкова И.Г. Морфометрическое исследование сосудов сетчатки у детей с ретинопатией недоношенных // Рос. детская офтальмология. - 2013. - № 3. - С. 31-37.

Биографические данные

Терещенко Александр Владимирович в 1978 г. окончил лечебный факультет Смоленского государственного медицинского института. С 1978 г. по 1979 г. проходил интернатуру в Калужской областной больнице, куда был принят на работу по ее окончании на должность врача-окулиста.

В 1985-1987 гг. обучался в целевой клинической ординатуре на кафедре глазных болезней Московского Ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. H.A. Семашко.

В 1987 г. был назначен заместителем директора по лечебной работе Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».

В 2002 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему «Оптимизация энергетических параметров ультразвуковой и лазерной хирургии катаракты с помощью предварительного ИАГ-лазерного воздействия на ядра катарактальных хрусталиков».

С 1996 г. по настоящее время работает в должности директора Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Подписано в печать 27.03.2014. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 200 экз. Заказ № 140201. Отпечатано в типографии «Офсет плюс» 248600, Калужская обл., г. Калуга, ул. Смоленская, д. 1/32, офис 2