Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных (РН)

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМЕНИ ГЕЛЬМГОЛБЦА

на правах рукописи

РГБ ОД 1 9 ФЕВ 2004

Скрипец Петр Петрович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ТЯЖЕЛЫХ ИСХОДОВ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

14. 00. 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ (директор - доктор медицинских наук, профессор A.M. Южаков)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГУ МНТК имени академика С.Н. Федорова

Защита состоится «10» февраля 2004 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца

Автореферат разослан «_»_2004 г.

JI.A. Катаргцна

Сидоренко Е.И. Тарутта Е.П.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое витрео-ретинальное заболевание глаз недоношенных детей, приводящее в терминальных стадиях к грубому нарушению зрительных функций. Благодаря достижениям мировой неонатологии, в последнее время увеличилось число выживающих глубоко недоношенных детей, что привело к росту РН во всех развитых странах, включая Россию. В нашей стране в 80-х годах РН выявлялась у 1 % недоношенных или у 0,04% всех рожденных детей, а в последние годы частота рождения недоношенных детей составляет более 6% ежегодно (более 70 тысяч детей) и частота РН в группе риска колеблется от 6,9% до 37,4% /Аветисов Э.С. с соав., 1983; Хватова А.В., 1997;1998; Сайдашева Э.И., 1998; Фомина Н.В., 1999; Коголева Л.В., 2001/.

Вместе с тем практическое значение для развития инвалидности по зрению имеет не столько частота РН, сколько удельный вес ее терминальных стадий. Несмотря на достижения профилактического лечения, частота тяжелых исходов РН остается высокой. Ежегодное число детей с тяжелыми исходами РН в Москве достигает 100150 человек, а в Детском хирургическом отделении МНИИ ГБ им. Гельмгольца дети с тяжелыми стадиями составляют около 65% от числа всех обратившихся пациентов с РН. В США из-за тяжелых исходов РН ежегодно слепнут свыше 500 детей. Удельный вес пациентов с РН в школах слепых и слабовидящих в Великобритании составляет 11%, в Японии - 14,5%. /Хватова А.В., Катаргина Л.А., 2002; Phillips С. et al., 1987; Shulenberg W, 1992; Phelps D., 1995; Brown D.R., 1996/

В отечественной и зарубежной литературе дискутируются вопросы о влиянии различных факторов на возникновение и прогрессирование РН.

Известно, что чем менее зрелым и соматически более отягощенным будет плод при рождении, тем вероятнее развитие РН и ее тяжелых форм /Хватова А.В., с соавт., 1999; Катаргина Л.А., 2000; Strebel R, Bûcher H., 1994; Flynn J., 1995; Fledelius H, 1996/. Однако имеются факты благоприятного течения заболевания у детей даже с массой до 1000г. Несмотря на многочисленные исследования, надежного прогноза прогрессирования и тяжелых исходов РН нет /Хватова А.В. с соавт., 1996; Сайдашева Э.И, 1998; Коголева Л.В., 2001; Fledelius Н.С, 1996; Holmstrom G., et al., 1998/.

Неясен вопрос и о причинах ассиметричных исходов РН при одинаковом воздействии факторов риска и повреждающих воздействий у одного и того же ребенка.

Активно обсуждаются вопросы о возможности медикаментозного лечения прогрессирующей РН, однако результаты исследований носят неоднозначный и противоречивый характер /Фомина Н.В., 1999; Wright К., Wright S.P„ 1994; Russell G,A„ Cooke R.W., 1995; Raju T.N., et al., 1997/.

Есть точка зрения, основанная на экспериментальных исследованиях, что дополнительная кислородотерапия в период развития заболевания, подавляя выработку факторов роста, снижает пролиферативную активность сосудов сетчатки /Tailoi С. et al., 1995; Pierce Е. et al., 1996/. В то же время известно, что именно кислород является источником свободных радикалов, которые, повреждая мембраны предшественников эндотелиальных клеток, могут провоцировать развитие РН. Поэтому вопрос о назначении дополнительной кислородотерапии и антиоксидантов остается актуальным и на сегодняшний день.

Противоречивы данные и об эффективности назначения кортикостероидов при активной РН /Ramanathan R., et al., 1995/.

Совершенно неизученным является вопрос об участии аутоиммунных механизмов в развитии РН, в то время как общепризнан факт влияния аутосенсибилизации к антигенам сетчатки на течение целого ряда глазных заболеваний /Слепова О .С. с со-авт., 1991-2002; Gregerson D.S. et al., 1986; Banga J.P. et al., 1987; Kumar M. et al., 1988/.

На основании вышесказанного, весьма актуальной задачей детской офтальмологии является повышение эффективности прогнозирования развития РН и ее терминальных стадий, разработка и усовершенствование методов их профилактики.

ЦЕЛЬ работы - улучшение прогнозирования характера течения РН и разработка тактики консервативного лечения допороговых стадий РН, как способа профилактики развития тяжелых ее форм.

Для достижения цели поставлены следующие ЗАДАЧИ: 1. Изучить течение и исходы РН у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (до ЮООг), структуру и особенности асимметричных исходов заболевания.

2. Исследовать состояние тканеспецифического гуморального иммунитета индуцированного Б-антигеном сетчатки у недоношенных детей и его возможную роль в патогенезе РН.

3. Провести сравнительный анализ показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной активности (АОА) сыворотки крови у детей с различным течением РН.

4. Изучить влияние на прогрессирование РН медикаментозных средств и дополнительной кислородотерапии, назначаемых детям на ранних стадиях РН.

5. Разработать рекомендации по прогнозированию течения и тактике медикаментозного лечения активной РН.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале целенаправленно проанализировано течение и исходы активной РН у детей с экстремально низкой массой тела. Установлена частота благополучного течения активной РН (1 и 2 стадии - 20%) и благоприятных исходов заболевания (77%) у детей данной группы.

Установлено, что при естественном течении РН, частота асимметричных исходов достигает 36%, что свидетельствует о существовании локальных факторов регуляции процесса.

Впервые при РН исследовано состояние гуморального иммунитета, индуцированного Б-антигеном (Б-АГ) сетчатки. Установлено, что аутоиммунизация к Б-АГ является одним из факторов патогенеза РН; научно обоснованы подходы к иммунологическому прогнозированию риска прогрессирования РН.

Выявлен дисбаланс в системе ПОЛ\АОА крови недоношенных детей с РН и его связь с развитием и течением РН.

Дана оценка клинического эффекта моно- и комбинированной консервативной терапии, проводимой в допороговых стадиях РН. Практическая значимость работы.

Разработаны рекомендации по срокам и методике профилактических осмотров детей с массой тела при рождении менее ЮООг, т.к. начало развития активной РН у маловесных недоношенных происходит в более раннем гестационном возрасте

(35,3±0,15 недель), но в более позднем после рождения (7,8±0,19 недель), чем в среднем по группе риска.

Разработан и предложен к применению способ прогнозирования развития РН, основанный на выявлении в крови недоношенного ребенка повышенных уровней антител к 8-АГ сетчатки (патент №2216740 «Способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных» от 20.11.2003 года).

Даны рекомендации по нехирургическому профилактическому лечению активной РН в допороговых стадиях. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота развития ретинопатии недоношенных у детей с массой тела при рождении менее ЮООг - 95,2%. Характер течения РН, частота «плюс»-болезни и тяжесть исходов РН в данной группе детей существенно не отличается от более зрелых детей. Благоприятные исходы наступают у 77% младенцев.

2. Отсутствие четкой связи между прогнозом заболевания и степенью недоношенности, высокий удельный вес асимметричных исходов (36%) свидетельствует о действии комплекса локальных факторов в противовес системным факторам риска.

3. Проводимая локальная профилактическая терапия (крио\лазерная) влияет на развитие асимметричных исходов, снижая их удельный вес.

4. Аутоиммунизация к Б-АГ сетчатки является одним из факторов, участвующих в патогенезе РН.

5. Дисбаланс ПОЛ\АОА способствует прогрессированию РН до тяжелых терминальных стадий у недоношенных детей с активной РН.

6. Применение кортикостероидов и кислородотерапии в допороговых стадиях активной РН снижает риск развития ее тяжелых исходов.

Реализация результатов работы.

Получен патент №2216740 «Способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных» от 20.11.2003 года.

Результаты работы внедрены в отделе патологии глаз у детей Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и в офтальмологическом кабинете Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Российской Федерации. 6

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на VII Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), симпозиуме «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных» (Москва, 2000), научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2000), международном симпозиуме EVER (Аликанте, 2001), 1-ом Конгрессе Педиатров России (Москва, 2002), научной конференции «Современные методы лечения в офтальмологии» (Нальчик, 2002), научно-практической конференции МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (Москва, 2003), проблемной комиссии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (20.03.2003), заседании Детской секции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2003). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в центральной печати, в зарубежных изданиях - 1. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Материал диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирован 21 таблицей и 21 рисунком. Библиография работы содержит 130 (53 отечественных и 77 зарубежных) литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследования выполнены на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель -заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. A.B. Хватова), лаборатории иммунологии и вирусологии (руководитель д.м.н., проф. В.О. Анджелов), детского консультативного поликлинического отделения (заведующая - к.м.н. Т.В. Судовская) МНИИ ГБ им. Гельмгольца (директор - д.м.н., проф. A.M. Южаков), а так же отдела физиологии и патологии новорожденных (руководитель отдела - д.м.н., проф. Г.М. Дементьева) - его клинической базе - в отделениях выхаживания недоношенных детей ГКБ № 13 г. Москвы (главный врач - Л.С. Аронов), клинико-диагностической лаборатории (руководитель - Т.В. Акопова), центра коррекции развития детей раннего возрас-

та (руководитель - д.м.н. Е.С. Кешишян) МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Российской Федерации (директор - д.м.н., проф. А.Д. Царегородцев).

Всего исследовано состояние органа зрения у 548 недоношенных детей (из них 84 ребенка с массой тела при рождении менее ЮООг), в том числе 56 детей в отдаленный период наблюдения в возрасте 3-5 лет.

Кроме того проведен анализ клинической картины, функциональных показателей и исходов заболевания у 620 детей с Рубцовыми стадиями РН по материалам архива отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им. Гельмгольца за период 1994-98гг.

Офтальмологическое обследование и регистрацию результатов проводили с учетом рекомендации Международного Комитета по РН и использованием Международной классификации РН (Канада, 1984г).

Обследование включало визометрию (у детей старше 3 лет исследовали монокулярно с узким зрачком по таблицам Е.М. Орловой, таблицам Сивцева-Головина и кольцам Ландольта, при необходимости с адекватной коррекцией; у детей младшего возраста и детей с крайне низкими зрительными функциями определяли способность к светоощущению, фиксации или различению предметов различного размера, предъявляемых на различном расстоянии от лица пациента), офтальмоскопию с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа («Keeler», Англия и НБО-3, Россия) и луп 20 и 30 дптр, биомикроскопию и ультразвуковое исследование (Hamphrey instruments - А/В SCAN 835, США).

Медикаментозное лечение проводили детям в активных стадиях заболевания от момента выявления 1 стадии до развития пороговой стадии или спонтанного регресса заболевания. С учетом проводимой терапии дети были разделены на три группы, сравнимые по степени недоношенности и соматической отягощенности.

1 группа - форсированные инсталляции раствора Дексаметазона 0,1% по 1 капле 6-8 раз в течение часа 1 раз в день;

2 группа - форсированные инсталляции раствора Эмоксипина 1%;

3 группа - дополнительная кислородотерапия по схеме: 30-40% кислородом 1 раз в день в течение 5 часов.

4 группа - комплексная терапия с применением всех вышеуказанных методов.

Транссклеральную криокоагуляцию аваскулярных зон сетчатки проводили согласно методике, рекомендованной Международным комитетом по РН (1988г), с помощью криохирургической установки («Keeler», Англия), наконечником d= 1,5мм, рабочая t=80°C. Время экспозиции подбирали индивидуально (до появления участка побледнения на сетчатке в результате пробной коагуляции) - около 3-6 секунд. Коагуляцию производили под офтальмоскопическим контролем с использованием НБО. Число коагулятов варьировалось от 15 до 30 в зависимости от зон локализации процесса на глазном дне.

Дополнительную транспупиллярную лазеркоагуляцию аваскулярных зон сетчатки проводили аргоновым сине-зеленым лазером (длина волны 488-514 нм) фирмы «Когерент», США, с фиксацией на НБО (Ultima-2000) и линзой 20 дптр.

Иммунологическое исследование проводилось на базе лаборатории иммунологии и вирусологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (д.б.н., проф. Слепова О.С.; завлаб., д.м.н., проф. Анджелов В.О.) и включало определение гуморального ответа к ткане-специфическому S-антигену сетчатки (S-АГ), опосредованного двумя классами иммуноглобулинов (IgG и IgM). Использовали авторскую тест-систему для иммунофер-ментного анализа (ИФА) /Слепова О.С., Калмакаров Г.Р., Шевченко Т.Ф., Островский М.А., Славинская Н.С., 1991-1995/.

В качестве референт-сыворотки (положительный контроль) в ИФА использовали лиофилизированную сыворотку, представляющую собой смешанный пул сывороток, полученных от пациентов с различными формами заболеваний сетчатки (диабетическая ретинопатия, увеоретиниты, идеопатическая отслойка сетчатки и др.). В качестве отрицательного контроля использовали фосфатно-буферный раствор (ФБР) (РН=7,2), содержащий бычий сывороточный альбумин в концентрации 1 мг/мл (по белку). При этом считали необходимым и достаточным применять ФБР, который используется для разведения испытуемых проб сывороток с добавлением минимального количества неспецифического белкового препарата, учитывая, что у нормальных новорожденных детей общее содержание иммуноглобулиновых белков является низким, а IgM и IgA, как правило, в первые недели жизни не обнаруживаются. Следует подчеркнуть существенное отличие «отрицательного контроля», используемого при исследовании новорожденных детей, от отрицательных референт-сывороток, обычно используемых

при исследовании в ИФА сывороток крови взрослых пациентов и детей старшего возраста, когда стандартными образцами служат сыворотки, полученные из пула крови от практически здоровых (офтальмологически и соматически) людей разных возрастных групп.

С целью контроля реакции находили разность между средним значением оптической плотности (ОП) положительной контрольной сыворотки (полученной из пула сывороток крови больных с выраженной патологией сетчатки, использующейся в качестве положительной референт-сыворотки) и нормальной («отрицательной») контрольной сыворотки. Эта разность должна быть не менее 0,15 (для ^М) и 0,20 (для ДО).

Результаты реакций у новорожденных детей с РН оценивали по показателям ОП испытуемой сыворотки, из которой автоматически вычитались показатели ОП стандартного «отрицательного» референт-образца. При анализе результатов за положительный ответ были приняты показатели ОП > 0,10.

Биохимическое исследование сыворотки крови проводили на базе клинико-диагностической лаборатории (руководитель - Т. В. Акопова) МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ и включало определение содержания продуктов перекисно-го окисления липидов (ПОЛ) - малонового диальдегида (МДА) и гидроперикисей (ГП), а так же суммарной антиокислительной активности (АОА).

ГП липидов (первичные продукты ПОЛ) в плазме крови исследовали по В.Б. Гаврилову и соавт. (1983). Для определения концентрации ГП липидов измеряют ультрафиолетовое поглощение липидных экстрактов крови. Принцип метода основан на интенсивном поглощении конъюгированных диеновых структур ГП липидов в области 232-234 нм. Исследования проводили на приборе СФ - 26 (Россия). Расчет ГП производили на 1 мл плазмы по формуле:

Д232-¥э==20.д232 отн_ едумл

УП

Вторичный продукт ПОЛ - МДА определяли в осадке /3-липопротеидов плазмы крови по методу 1з1нЬага Мтоги (1978), в основе которого лежит реакция между МДА и 2-ТБК, которая при высокой температуре и кислом значении рН протекает с образованием окрашенного триметинового комплекса, содержащего одну молекулу 10

МДА и две молекулы 2-ТБК. Максимум поглощения комплекса приходится на 532 нм. Расчет МДА производили с учетом коэффициента молярной экстинции 2= 1,56 х 10"5 м 'с'1 и выражали в нмоль/мл.

Антиокислительную активность (АОА) определяли методом Г.И. Клебанова и соавт. (1985), основанным на способности плазмы крови тормозить накопление ТБК-активных продуктов в суспензии желточных липопротеидов, взятой в качестве модельной системы окисления. Расчет производили по формуле:

опыт контроль

■100 и выражали в %.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием методов вариационной статистики. Результаты исследований.

1. Частота развития и клиническое течение ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Исходы заболевания.

Под динамическим наблюдением было 84 ребенка с массой тела при рождении от 500 до 1000 г. Большинство маловесных детей родились до 28 недель внутриутробного развития (78%). Все анализируемые дети имели выраженную соматическую патологию, в том числе 30 с перинатальным поражением ЦНС.

РН в исследуемой группе была выявлена у 95,2% детей (160 глаз). Анализ сроков появления РН показал, что заболевание развивается в 35,3±0,15 недель постконцептуального возраста или 7,8±0,19 недель жизни. Т.е. гестационный возраст соответствует срокам развития РН у более зрелых недоношенных, а возраст после рождения несколько превышает средние показатели выявления РН в целом по группе риска (Коголева Л.В., 2001: 36,1±2,08 и 6,2±2,1 соответственно), что необходимо учитывать при организации профилактических осмотров.

В 4,8% - на глазном дне выявлены лишь аваскулярные зоны сетчатки. При обследовании в динамике признаков РН у них не было диагностировано за все время наблюдения.

Анализ течения РН показал (таб. 1), что у 4,8% РН достигла лишь 1 стадии и спонтанно регрессировала. 2 стадия активной РН развилась в 15,5%. У 75% из них РН

прогрессировала до 3 стадии, причем у 60,7% до пороговой стадии. На 8% глазах наблюдали регресс в 3 допороговой стадии до 1-3 рубцовых степеней РН.

Таблица 1

Активные стадии РН у детей исследуемой группы

Стадия активной РН Количество глаз

абсолютное %

Признаки РН отсутствуют 8 4,8

1 8 4,8

2 26 15,4

3 87 51,8

4 19 п,з

5 20 11,9

Всего 168 100

На 14 (8,3%) глазах патологический процесс протекал по типу «плюс»-болезни и завершился на 9 глазах 2 степенью рубцовой РН, на 2 глазах - 3 степенью, на 3 - 4 (1 глаз) и 5 (2 глаза) стадиями.

В результате проведенного профилактического крио\лазерного лечения, патологический процесс удалось стабилизировать на 77 глазах из 114, достигших пороговой стадии, а средняя эффективность профилактической терапии, включая «плюс»-болезнь, составила 67,5%.

На 19 (11%) глазах, достигших 3 пороговой стадии, несмотря на проведенное профилактическое лечение, активный процесс прогрессировал до 4 стадии, а на 20 (12%) глазах достиг 5 стадии. Тяжелое течение коррелировало с поражением 1 зоны глазного дна и наличием «плюс»-болезни.

При анализе полученных результатов выявили, что частота развития РН у исследуемых детей не зависит напрямую от массы тела при рождении (в отличие от данных Schaffer D.B., Palmer Е.А., et al, 1993 о том, что риск развития РН увеличивается пропорционально снижению массы тела на каждые 100г), а связана с наличием комплекса факторов риска в каждой анализируемой группе.

Исходы заболевания у маловесных детей, как вследствие самопроизвольного регресса, так и проведенного лечения, были благоприятными в 57% случаев, при которых сохраняется достаточно высокая острота зрения (рис. 1). Отсутствие офтальмологических изменений на глазном дне - в 13,5%, 1-И степень рубцовых изменений - в 43,5%.

Структура рубцовых стадий в исследуемой группе

%

35 30 25 20 15 10 5 0

31

20

13,5 12,5

•Т— 11 12

/"1

Рисунок 1

РН-0 рРН-1 рРН-2 рРН-3 рРН-4 рРН-5

степени рубцовой РН

У значительного числа детей (20%) процесс достиг 3 степени с изменением сетчатки и ДЗН, а у 23% были грубые изменения области заднего полюса глаза с резким нарушением зрения.

Сравнение частоты, структуры и исходов у маловесных детей с детьми других весовых категорий с РН и недоношенными детьми группы риска показало, что характеристика тяжести течения и исходов соответствуют более зрелым детям: вследствие спонтанного регресса и стабилизации патологического процесса после профилактического лечения благоприятный исход (до 3 степени рубцовых изменений) РН наступает у 77% детей. Это свидетельствует, с одной стороны, о сложности патогенеза и отсутствии прямой связи с незрелостью, площадью аваскулярных зон сетчатки, а с другой стороны, о целесообразности выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

О сложности патогенеза РН косвенно свидетельствует и наличие случаев асимметрии на различных глазах у одного и того же ребенка при действии одинаковых общих (системных) факторов. Вместе с тем целенаправленного изучения асимметричного течения РН ранее не проводилось. Поэтому мы провели анализ исходов РН в двух группах детей.

В первой группе - у наблюдаемых нами 84 маловесных недоношенных младенцев с симметричным течением активной фазы РН суммарно при обследовании в 7-12 месяцев, асимметрия диагностирована в 19% случаев (16 детей).

У всех анализируемых детей началу асимметричного течения РН предшествовала профилактическая крио\лазеркоагуляция в пороговой стадии, при этом в послеоперационном периоде у ряда больных на одном глазу происходил полный или частичный регресс заболевания, а на другом процесс прогрессировал, несмотря на лечение. Степень асимметрии варьировалась, и у большинства (13 из 16) не превышала разницы в 1 степень.

Во второй группе - у 302 детей (ретроспективный анализ по данным обращаемости в институт), которым профилактическая терапия не проводилась, общая частота асимметричных исходов составила 36%, что достоверно (р<0,001) больше, чем у детей первой группы при наличии профилактического лечения. При этом разница в исходах на парных глазах была существенно более выражена и варьировалась от 1 до 4 стадий и у половины из них была 2 и более стадий.

Таким образом, для РН характерна значительная частота асимметричных исходов заболевания (от 19% в группе, получавших профилактическое лечение до 36% -без лечения). С одной стороны, наличие этого факта свидетельствует о необходимости адекватной оценки эффективности, как медикаментозного, так и хирургического лечения. С другой стороны, это может быть проявлением значительной роли локальных факторов в патогенезе РН (кровоснабжение, ПОЛ, действие локальных иммунных факторов и др.).

Изложенные выше данные об отсутствии корреляции исходов РН и степени недоношенности, а так же высокая частота асимметричных исходов на парных глазах свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения патогенеза РН; в частности

тех факторов, которые могут действовать локально и вызывать асимметричное поражение глаз.

К их числу следует отнести иммунные и биохимические факторы.

Нами были проведены поисковые исследования, основанные на изучении лабораторных показателей, которые, исходя из теоретических предпосылок, могут играть определенную роль в патогенезе РН и оказывать влияние на ее прогрессирование.

2. Исследование роли тканеспецифических антител к 8-АГ сетчатки в патогенезе и прогнозе течения ретинопатии недоношенных.

Было обследовано 93 недоношенных ребенка (102 пробы сыворотки крови). Из них с активной РН - 32 пробы, с рубцовой - 44 пробы, а также - 26 проб сыворотки от недоношенных детей группы риска по развитию РН.

Возраст пациентов на момент обследования варьировался от 1 недели до 11 лет жизни. Подавляющим большинством были дети младше 1 года (74 человека; 79,5%), из них 53 человека младше 4-х месяцев (57%), в том числе 25 детей (27%) - в возрасте 1-4 недели. Новорожденные дети обследовались на сроке 29-42 недели постконцептуального возраста (14 младенцев - 29-35 недель, 32 - 36-40 недель и 6 - 40-42 недель), т.е. на сроке, наиболее вероятном для выявления РН.

Для удобства анализа результатов иммунологического исследования пациенты были разделены на группы (таб. 2).

Выявление положительных результатов ИФА (ОП> 0,10), свидетельствующих о наличии тканеспецифических антител к Б-АГ, показало, что у детей с ретинопатией и в группе риска РН антитела ^М класса обнаруживались достоверно чаще (всего -41%), чем в контроле, где они фактически отсутствовали (р<0,05).

Существенной разницы по частоте выявления антител класса у наблюдавшихся пациентов при сравнении с контролем выявлено не было. Причем отмечено, что, как и у здоровых новорожденных, у недоношенных младенцев 8-^С-антитела обнаруживались в целом чаще, чем антитела класса ^М, несмотря на существенные колебания обоих показателей в разных клинических группах РН.

Для выяснения причин появления разных классов антител к Б-АГ сетчатки в сыворотке крови новорожденных детей представляется важным тот факт, что ^М не способны проникать через плаценту, а могут преодолевать трансплацентарный барьер.

Таблица 2

Распределение детей по клиническим группам на момент обследования.

Клиническая характеристика групп Количество детей

абсолютное %

Группа риска:

Благоприятный исход (РН-0) 9 9,7

Неблагоприятный исход (РН-Опр) 8 8,6

Активная фаза РН:

-1 стадия (аРН-1) 11 11,8

- 2 стадия (аРН-2) 7 7,6

- 3 стадия (аРН-3) 11 11,8

Рубцовая фаза РН:

-1-4 степени (рРН-1) 10 10,7

- 5 степень (рРН- 2) 30 32,3

Контроль 7 7,5

Всего 93 100

Возможно, проникновение материнских обусловило весьма частое выявление ^О-антител к Б-АГ во всех обследованных группах новорожденных младенцев, в которые вошли дети самого младшего возраста (1-4 недели), включая контрольную группу. С этим предположением согласуется тенденция к снижению (почти вдвое) процента Б-^О-позитивных пациентов среди детей, обследованных спустя 1,5-2 месяца после рождения (рис. 2).

По-видимому, эта тенденция может быть связана с исчезновением материнских аутоантител (значение их в развитии РН требует специального исследования) и\или с формированием специфических ЦИК, включающих 8-1§0 и Б-АГ.

Б-^й-антитела, выявляющиеся в сыворотках крови детей старше 3-4-х месяцев, являются «собственно детскими» аутоантителами, т.к. материнские 1§С к этому времени уже исчезают вследствие естественного катаболизма.

Антитела к Б-АГ класса ^М являются только собственными антителами ребенка. Отмеченная нами тенденция к уменьшению частоты обнаружения Б-^М-антител у детей с РН на 9-12 неделях жизни, по сравнению с недоношенными младенцами более младшего возраста (рис. 2), может явиться следствием закономерного переключения иммунного ответа на синтез 1§0-антител.

Рисунок 2

Частота выявления разных классов антител к Б-А Г у недоношенных младенцев в зависимости от фактического возраста на момент исследования.

%

1-4 (п=24)

5-8(л=18)

9-12(п=11) нед.

Рисунок 3

Частота выявления и уровни разных классов антител к Б-АГ сетчатки в сыворотке крови у пациентов различных клинических групп и в контроле.

0,4ОП 0,3 5 0,3 0,25 -0,2 -0,15 0,1 -0,05 0

90 -- 80 70 -- 60 50 - - 40 30 20 1 0 0

Контроль РН-0 РН-Опр аРН-1 аРН-2 аРН-: 10П 1еО ппшшпшоп 1гМ • Частота

Примечание: учитывали только положительные реакции, когда ОП й 0,1

Изучение патогенетической роли Б-^С и антител при РН основывалось

на результатах сравнительного анализа частоты их выявления и среднего уровня в разных клинических группах РН (рис. 3).

При исследовании детей группы риска отмечена заметная разница в показателях между подгруппами с разным клиническим прогнозом.

В подгруппе детей с плохим прогнозом (РН-Опр) частота обнаружения, как ^С (50%), так и ^М-антител (38%), была на 17-16% выше, чем в подгруппе детей, у которых РН не развилась (РН-0) - 33% и 22% соответственно.

Сравнение уровней антител показало, что, несмотря на широкий разброс величин ОП, в подгруппе с плохим прогнозом антитела обоих классов, особенно определялись не только чаще, но и в значительно больших количествах.

Следует подчеркнуть, что если средне-групповые уровни 8-1§0-антител в контроле, при РН-0 и РН-Опр. были приблизительно одинаковы (статистически достоверных различий не выявлено), то величина средней ОП Я-^М-антител в подгруппе РН-Опр значительно превышала, как контрольные показатели, так и показатели подгруппы РН-0 (р<0,05), т.е. резкий подъем уровня 1§М-антител к Б-АГ предшествовал развитию активной РН, что указывало на их патогенетическую роль.

Характерно, что ^М-антитела к 8-АГ выявлялась у новорожденных весом менее ЮООг в 2,4 раза чаще, чем у младенцев большего веса, и у детей с гестационным возрастом менее 34 недель в 2,7 раза чаще, чем у остальных обследованных детей. Т.е. наличие 8-1§М ассоциировалось с наиболее важными клиническими факторами риска развития РН, что является дополнительным свидетельством патогенетического и прогностического значения аутоантител этого класса.

Максимальные уровни 8-1§М отмечались на стадии аРН-1, хотя частота их обнаружения в этой группе уже снижалась в 4,2 раза по сравнению с подгруппой пререти-нопатии.

Стадии аРН-2 и аРН-3 ассоциировались со значительным уменьшением, как частоты обнаружения Б-^М-антител, так и их уровня (по сравнению с группамиРН-Опр и аРН-1; р<0,05). Возможно, это было обусловлено формированием иммунных комплексов с Б-А Г и\или закономерным переключением синтеза антител класса 1дМ на антитела 1§0-класса. 18

Совпадение пика накопления Б-^О-антител (как по частоте - 86%, так и по фовню - 0,25±0,07) со стадией аРН-2 позволяет говорить об определенной патогенетической роли и этого класса антител.

«Детские» (судя по возрастной группе пациентов - все старше 5 месяцев) штитела вносят, надо полагать, свой вклад и в развитие рубцовых стадий РН, на которых они обнаруживались весьма часто (всего у 26 из 40 детей; 65% случаев). При »том нельзя исключить и вторичный характер их образования, связанный с патологи-юскими изменениями в структуре сетчатки.

Необходимо отметить, что заметной разницы по показателям Б-^О-антител у ютей с рРН-1 и рРН-2 не наблюдалось. Вместе с тем в группе с тотальной отслойкой ¡етчатки было выявлено достоверное увеличение, как частоты, так и количества Б-¿М антител, по сравнению с группой более благоприятных исходов. Характерно, что фи рРН-2 максимально часто (50%) отмечалось одновременное обнаружение анти--ел обоих классов (р<0,01 - по сравнению с 18% у всех остальных пациентов; р<0,05 - по сравнению с контролем, где такое сочетание фактически не наблюдалось).

С целью разработки оптимального подхода к иммунологическому прогнозирова-шю РН был проведен углубленный индивидуальный анализ результатов ИФ А в разных цинических группах.

Результаты анализа, представленные на рисунках 4 и 5, подтвердили, что харак-ер иммунного ответа на Э-ЛГ (^М и\или ^в) и его интенсивность волнообразно 1еняются в динамике развития патологического процесса в сетчатке.

При этом резкий подъем уровня 12М-антител ассоциируется с двумя ключевыми тадиями заболевания: периодом, предшествующим возникновению активной РН, и о стадией наиболее тяжелых рубцовых изменений - рРН-2, что и определяет прогно-тическое значение антител этого класса (рис. 4).

Прогностическая информативность низких и умеренных уровней Б-^М-антител фи определении угрозы развития РН у недоношенных детей невелика.

Умеренные уровни ^М-антител могут выявляться в разные периоды заболева-шя, но чаще всего - в рубцовой фазе РН, что следует учитывать в динамике наблю-1ения детей с активной РН.

Рисунок 4

Частота выявления низких и высоких уровней ^М-антител к Б-АГ в разных клинических группах РН и в контроле.

^й-антитела, независимо от их уровня, по-видимому, не могут служить достоверным показателем риска возникновения РН у новорожденных младенцев. Однако, при наблюдении пациентов с уже диагностированной РН следует учитывать, что подъем их уровня ассоциируется с утяжелением патологического процесса, как в активной, так и в рубцовой фазе РН (рис. 5).

Рисунок 5

Частота выявления низких и высоких уровней 1§0-антител к Б-АГ в разных клинических группах РН и в контроле.

ПОП 0,1-0,3 ШОП>0,3

Важным показателем, ассоциирующимся с более тяжелыми исходами заболева-гая (5 степень рубцовой РН, отслойка сетчатки и т.д.) является, как уже отмечалось ¡ыше, одновременное накопление и 1цМ антител к Б-АГ.

Результаты проведенного исследования послужили основанием для разработки :пособа иммунологического прогнозирования возникновения и течения РН у недо-юшенных новорожденных детей (патент №2216740 «Способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных» от 20.11.2003 года).

Обобщая представленные результаты, следует подчеркнуть, что, несмотря на да-геко неясный и требующий целенаправленных дальнейших исследований механизм швития иммунного ответа на Б-АГ сетчатки у детей с РН, полученные нами данные юзволяют выделить показатели, которые могут быть использованы как иммунологи-геские критерии прогноза течения РН, с учетом исходного состояния глазного дна табл. 3).

Таблица 3

Иммунологические критерии прогноза возникновения и течения РН.

Цель обследования Наличие и уровни антител к Б-АГ сетчатки

1ЕМ 180

Прогноз возникновения РН в группе риска Высокие уровни (ОП>0,3) Не информативно

Прогноз прогрессирования активной РН с переходом аРН-1 в аРН-2-3 Не информативно Высокие уровни (0п>0,3)

Прогноз прогрессирования аРН с переходом в рубцовую фазу Наличие (оп>о,1) Наличие (оп>о,1)

Прогноз прогрессирования рРН и развития тотальной отслойки сетчатки Высокие уровни (ОП>0,3) Высокие уровни (ОП>0,3)

3. Состояние антиоксидантной системы сыворотки крови и патогенез ретинопа-ии недоношенных.

Для определения возможности влияния на течение РН нарушения антиоксидант-юй защиты недоношенного ребенка, нами были исследованы показатели перекисно-о окисления липидов и антиоксидантная активность сыворотки крови у 27 недоношенных новорожденных младенцев с активными стадиями РН.

Повышение содержания МДА в сыворотке крови выявлено в 92,5% случаях, пр( этом более чем у половины из них отмечено повышение содержание ГП различно? степени и в то же время снижение АОА. Это указывает на выраженное нарушение баланса окислительных и антиокислительных процессов.

Для выявления возможной связи прогрессирования РН с показателями ПОЛ, мь разделили всех младенцев на две группы с различными исходами РН при наличит сходных общесоматических характеристик. При сравнении средних величин анализируемых показателей ПОЛ между различными группами достоверных различий мь не получили. Между тем мы отметили общую тенденцию к ухудшению исхода заболевания при наличии повышенных показателях МДА в крови, при низких значения> АОА. Поэтому мы провели анализ индивидуальных данных и обратили внимание нг то, что у детей с максимальными уровнями МДА (10,2 нмоль\мл, при норме -2-4 нмоль\мл), и относительно низкими показателями АОА (28-30%, при норме -30-40%), активный процесс прогрессировал до пороговой стадии (3 ребенка). Приче\ у 2 младенцев, несмотря на профилактическое лечение, заболевание прогрессировалс до 5 стадии и закончилось отслойкой сетчатки.

Установленная нами корреляция между дисбалансом в системе ПОЛ\АОА и про-грессированием РН, играет определенную роль в прогрессировании ретинопатии Вместе с тем, неясно, можно ли повлиять на течение заболевания и предотвратит! прогрессирование, используя системные или местные лекарственные препараты, обладающие антиоксидантной активностью.

4. Влияние терапии, назначаемой в ранних стадиях РН на ее прогрессирование у исход.

Для анализа возможного влияния терапии антиоксидантными препаратами г другими нехирургическими способами профилактики на течение РН, мы провели лечение недоношенных детей в допороговых стадиях РН при первых признаках активного процесса.

Всего под наблюдением было 78 детей. Всех исследуемых детей мы разделил! на группы в зависимости от вида проводимой терапии. Группы были однородным! по соматическому статусу.

1 группа - группа сравнения (лечение не проводилось).

2 группа - форсированные инсталляции 1% раствора Эмоксипина.

3 группа - форсированные инсталляции 0,1% раствора Дексаметазона.

4 группа - дополнительная кислородотерапия 30-40% кислородом 1 раз в день в ечение 5 часов.

5 группа - комплексная терапия с применением всех вышеуказанных видов ле-ения.

В целом, во всех группах, где мы проводили профилактическое лечение эффек-ивность консервативного лечения в допороговых стадиях (т.е. РН регрессировала на анних стадиях, не достигнув пороговой) составила 28 %. Пороговая стадия РН разви-ась на 64% глаз. При достижении пороговой стадии активной РН, была проведена рио\лазерная терапия. На 8% из всех наблюдаемых глаз, несмотря на проведенное ле-ение, развилась частичная или тотальная отслойка сетчатки (4-5 стадия активной РН).

При анализе эффективности лечения учитывали скорость прогрессирования РН, цельный вес различных стадий активной РН и структуру исходов (рис. 6 и 7).

Рисунок 6

Структура групп, в зависимости от проведенной терапии, по стадиям активной РН.

1 Ф- 2 гр. 3 гр. 4 гр. 5 гр. Группы в зависимости от

про веденной терапии

Анализ показал, что в 4 и 5 группах практически не было неблагоприятных ис-эдов, а максимальный удельный вес спонтанного регресса в 1-2 стадиях был в 3 и 4 эуппах (33% и 45% соответственно).

Анализируя исходы РН, выяснили, что в контрольной группе чаще (26%), чем дамарно в исследуемых терапевтических группах (14%) наблюдали тяжелые исходы >ис. 7).

Структура групп, в

зависимости от проведенной терапии,

Рисунок' по исходам РН.

Не было выявлено тяжелых исходов (4-5 степени рубцовых изменений) в 4 груп пе и незначительный их удельный вес отмечен в группе комплексной терапии. Пара доксальный эффект большей эффективности изолированной дополнительной кисло родотерапии, чем ее комбинации с другими видами терапии можно объяснить тем что в пороговой стадии всем детям проводилась крио\лазерная терапия.

Таким образом, сравнительный анализ применяемых средств на этапе прогрес сирования РН показал, что использование дополнительной дозированной кислородо терапии изолированно, или в сочетании с локальным применением кортикостероид ных и/или антиоксидантных препаратов способствует стабилизации процесса ] улучшает результаты проводимой крио/лазеркоагуляции сетчатки.

Следовательно, попытки влияния на основные звенья патогенеза нехирургиче скими методами лечения в допороговых стадиях РН имеют под собой основание, по этому необходимо дальнейшее развитие этого направления исследований.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что, несмотря на высокую частоту развития РН у детей с экс тремально низкой массой тела при рождении (95,2%), ее клиническое течение, чаете та «плюс»-болезни и тяжелых исходов существенно не отличаются от более зрелы детей. Благоприятные исходы в результате спонтанного регресса и проведенног крио\лазерного лечения наступают в 77%.

2. Высокая частота асимметричных исходов (до 36%) на парных глазах, при от-/тствии профилактического лечения, а так же характер течения РН у глубоко недо-ошенных детей свидетельствуют об отсутствии четкой связи прогноза заболевания э степенью недоношенности и известными факторами риска.

3. Иммунные реакции, индуцированные Б-антигеном сетчатки, являются одним з факторов патогенеза РН. Возникновение и прогрессирование РН ассоциируется с остоверным усилением гуморального иммунного ответа на Б-антиген сетчатки, аиболее важную роль в возникновении РН играют 1§М-антитела, а при прогресси-эвании заболевания до рубцовых стадий - сочетание накопления антител обоих тассов (^М и ^в).

4. Для недоношенных детей с активной РН характерны высокие показатели ОЛ и низкая АОА сыворотки крови. Дисбаланс в системе ПОЛ\АОА способствует рогрессированию заболевания до тяжелых терминальных стадий.

5. Установлена целесообразность применения кортикостероидных препаратов и эзированной кислородотерапии для профилактики тяжелых исходов заболевания. Практические рекомендации.

Профилактические осмотры детей с массой тела при рождении менее ЮООг следу-г проводить в более раннем гестационном возрасте (34-35 недель), чем в среднем в >уппе риска.

Выявление антител класса и к Б-АГ сетчатки с относительной плотностью 0,1 в сроки 29-40 недель указывает на высокий риск развития РН. Выявление высоких показателей МДА при нормальной или сниженной АОА ука-.тает на риск прогрессирования РН до тяжелых терминальных стадий. Применение кортикостероидов и кислородотерапии в допороговых стадиях актив-эй РН снижает риск развития ее тяжелых исходов, писок работ, опубликованных по теме диссертации:

Варианты клинического течения и результаты дифференцированной тактики лече-1Я активной ретинопатии недоношенных. // Материалы симпозиума «Профилактика лечение ретинопатии недоношенных». - Москва, 2000. - С. 78-82. в соавт. с Л.В. □голевой, А.В. Хватовой, М.И. Фроловой, В.И. Щиенко.

2. Дифференцированная тактика и эффективность профилактического лечения актив ной ретинопатии недоношенных. // Материалы научно-практической конференции посвященной 100-летию МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - Москва, 2000. - С. 96-98. в со авт. с А..В. Хватовой, JI.A. Катаргиной, JI.B. Коголевой.

3. Естественное течение активной ретинопатии недоношенных и эффективность прс филактического лечения. // Тезисы докладов VII Съезда офтальмологов России, част I. - Москва, 2000. - С. 403 в соавт. с А.В. Хватовой, JI.A. Катаргиной, J1.B. Коголевог Г.М. Дементьевой, М.И. Фроловой.

4. Ретинопатия недоношенных у детей с массой тела при рождении менее 1000 грам\ // Материалы симпозиума «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных». Москва, 2000. - С. 42-45. в соавт. с JI.A. Катаргиной.

5. Эффективность выявления и профилактического лечения ретинопатиии недонс шенных. // Вестн. офтальмол. - 2000. - Т. 116, № 5. - С. 34-37 в соавт. с А.В. Хвате вой, JI.A. Катаргиной, Г.М. Дементьевой, JI.B. Коголевой, М.И. Фроловой.

6. Autoantibodies to retinal S-antigen in patients with retinopathy of prematurity. // Abstrac Book European Association for Vision Eye Research 33 SI 01. - Alicante, Spain - 2001. P. 80. в соавт. с Л.А. Катаргиной, О.С. Слеповой, Г.М. Дементьевой.

7. Развитие, течение и исходы ретинопатии недоношенных у детей с экстремальн низкой массой тела при рождении. // Сборник статей участников научной конферег ции «Современные методы лечения в офтальмологии». - Нальчик, 2002. - С. 114-11( в соавт. с Л.А. Катаргиной.

8. Течение и исходы ретинопатии недоношенных у детей с массой тела при рождени менее 1000г. // Тезисы докладов I Конгресса Педиатров России «Современные техне логии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2002. - С. 134. в соавт. с Л./ Катаргиной.

9. Гуморальный иммунный ответ на S-антиген сетчатки у недоношенных детей и ег роль в развитии и течении ретинопатии недоношенных. // Вестн. офтальмол. - №1. 2003. - С. 20-22. в соавт. с Л.А. Катаргиной, О.С. Слеповой, Г.М. Дементьевой, И.1-Черноног, Г.Р. Каламкаровым.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Ретинопатия Недоношенных (РН)- тяжелое витрео-ретинальное заболевание глаз недоношенных детей, приводящее к грубому нарушению зрительных функций.

Благодаря достижениям мировой неонатологии, в последнее время увеличилось число выживающих глубоко недоношенных детей, что привело к росту РН во всех развитых странах, включая Россию. В нашей стране в 80-х годах РН выявлялась у 1% недоношенных или у 0,04% всех рожденных детей, а в последние годы частота рождения недоношенных детей составляет более 6% ежегодно (более 70 тысяч детей) и частота РН в группе риска колеблется от 6,9% до 37,4% /1, 19, 33,43,47/.

Вместе с тем практическое значение для развития инвалидности по зрению имеет не столько частота РН, сколько удельный вес ее терминальных стадий. Несмотря на достижения профилактического лечения, в США из-за тяжелых исходов РН ежегодно слепнут свыше 500 детей, а в Великобритании регистрируется 50-100 случаев слепоты вследствие РН в год /119/. Ежегодное ожидаемое число детей с тяжелыми исходами РН в Москве - более 150 человек /22/. В Детском хирургическом отделении МНИИ ГБ им. Гельмгольца, за последнее время, дети с тяжелыми стадиями составили около 65% от числа всех обратившихся пациентов с РН. Удельный вес пациентов с РН в школах слепых и слабовидящих в Великобритании составляет 11%, в Японии -14,5%, в Москве и Московской области -22,7%, а среди поступивших в 1 класс интерната для слепых №1 г. Москвы в 1998 году дети с РН составили 50%/46/.

В отечественной и зарубежной литературе дискутируются вопросы о влиянии различных факторов на возникновение и прогрессирование РН.

Известно, что чем менее зрелым и с меньшим весом будет плод при рождении, а так же чем тяжелее будет его клинический анамнез, тем вероятнее развитие РН и ее тяжелых форм. Однако, имеется множество фактов благоприятного течения заболевания у детей даже с массой тела при рождении менее 1000 г., когда РН не развивается, или подвергается самопроизвольному регрессу на ранних стадиях, в том числе и без проведения профилактического лечения /48,49,70, 72/.

На сегодняшний день офтальмологи с высокой достоверностью могут прогнозировать факт возникновения РН, однако, несмотря на многочисленные исследования, надежного прогноза прогрессирования и тяжелых исходов РН нет/19,33,34,50, 51, 69, 82, 88,91,101,118, 119/.

В литературе активно обсуждается роль фактора роста эндотелия (VEGF) в развитии РН, регуляция выработки которого резко нарушается в период гипероксии и колебания парциального давления газов в крови. Выявлена так же взаимосвязь экстраретинальной неоваскуляризации с нарушением соотношения фактора сосудистой проницаемости и фактора роста эндотелия/65, 124/.

Есть точка зрения, основанная на экспериментальных исследованиях, что дополнительная кислородотерапия в период развития заболевания, подавляя выработку VEGF, снижает пролиферативную активность сосудов сетчатки /109, 125/. Исходя из этого обсуждается вопрос о назначении дополнительной кислородотерапии в допороговой стадии и при «плюс»-болезни с целью профилактики прогрессирования заболевания /73, 76/.

Однако, полученные результаты неоднозначны, спорным вопросом является дозировка, длительность и сроки назначения кислородотерапии.

В то же время известно, что именно кислород является источником свободных радикалов, которые, повреждая мембраны предшественников эндо-телиальных клеток, могут провоцировать развитие РН. Этот фактор актуален преимущественно на первых этапах выхаживания недоношенного. Поэтому достаточно важна проблема раннего назначения профилактического медикаментозного лечения антиоксидантами, тем более что у недоношенных детей выявлен дефицит сывороточного витамина Е /111, 112/. Однако применение альфа-токоферола в клинике не позволило получить убедительные данные об его эффективности. Тем не менее, интерес к целесообразности назначения антиоксидантов вновь возрос. Это связано с положительным эффектом при применении их на модели РН у животных /100,103/.

Неясным остается влияние гипербилирубинемии на прогрессирование РН. Есть точка зрения, что гипербилирубинемия может быть следствием массивного перекисного окисления липидов. Имеются сведения, что она является одним из факторов риска, отягощающим прогноз /33/ и в то же время есть мнения о защитной роли гипербилирубинемии, как мощного естественного антиоксидантного фактора /80, 115/.

Неясно, влияет ли на развитие РН назначение кортикостероидов. В имеющихся работах указывается их благотворное влияние на течение брон-хо-легочной дисплазии, некротизирующего энтероколита, синдрома геалино-вых мембран т.е. факторов, непосредственно ведущих к гипоксии /87/. Однако вопрос о назначении кортикостероидов для профилактики и лечения РН остается спорным.

Совершенно неизученным является вопрос об участии иммунных механизмов в развитии РН. Есть лишь единичные гистологические работы по этому вопросу. В клинике исследования подобного рода не проводились /74/.

Неясен вопрос и о причинах асимметричного течения РН, при одинаковом воздействии на парный орган (глаза) одних и тех же факторов риска и повреждающих воздействий. Возможно, что причинами асимметрии являются некоторые местные факторы, такие как различия в кровоснабжении, иммунные реакции и т.д. Однако в литературе данные об исследованиях в этой области отсутствуют, обращается лишь внимание на факт асимметрии процесса /48/.

На основании вышесказанного, одной из актуальных задач детской офтальмологии является повышение эффективности прогнозирования развития терминальных стадий разработка и усовершенствование методов их профилактики.

ЦЕЛЬ работы - улучшение прогнозирования характера течения РН и разработка тактики консервативного лечения допороговых стадий РН, как способа профилактики развития тяжелых ее форм.

Для достижения цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить течение и исходы РН у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (до ЮООг), структуру и особенности асимметричных исходов заболевания.

2. Исследовать состояние тканеспецифического гуморального иммунитета индуцированного S-антигеном сетчатки у недоношенных детей и его возможную роль в патогенезе РН.

3. Провести сравнительный анализ показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной активности (АОА) сыворотки крови у детей с различным течением РН.

4. Изучить влияние на прогрессирование РН медикаментозных средств и дополнительной кислородотерапии, назначаемых детям на ранних стадиях РН

5. Разработать рекомендации по прогнозированию течения и тактике медикаментозного лечения активной РН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на большом клиническом материале целенаправленно проанализировано течение и исходы активной РН у детей с экстремально низкой массой тела. Установлена частота благополучного течения активной РН (1 и 2 стадии - 20%) и благоприятных исходов заболевания (77%) у детей данной группы.

Установлено, что естественном течении РН, частота асимметричных исходов достигает 36%, что свидетельствует о существовании локальных факторов регуляции процесса.

Впервые при РН исследовано состояние гуморального иммунитета, индуцированного S-антигеном (S-АГ) сетчатки. Установлено, что аутоиммуни-зация к S-АГ является одним из факторов патогенеза РН; научно обоснованы подходы к иммунологическому прогнозированию риска прогрессирования РН.

Выявлен дисбаланс в системе ПОЛ\АОА крови недоношенных детей с РН и его связь с развитием и течением РН.

Дана оценка клинического эффекта моно- и комбинированной консервативной терапии, проводимой в допороговых стадиях РН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработаны рекомендации по срокам и методике профилактических осмотров детей с массой тела при рождении менее ЮООг, т.к. начало развития активной РН у маловесных недоношенных происходит в более раннем гестационном возрасте (35,3±0,15 недель), но в более позднем после рождения (7,8±0,19 недель), чем в среднем по группе риска.

Разработан и предложен к применению способ прогнозирования развития РН, основанный на выявлении в крови недоношенного ребенка повышенных уровней антител к S-АГ сетчатки (патент №2216740 «Способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных» от 20.11.2003 года).

Даны рекомендации по нехирургическому профилактическому лечению активной РН в допороговых стадиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота развития ретинопатии недоношенных у детей с массой тела при рождении менее ЮООг - 95,2%. Характер течения РН, частота «плюс»-болезни и тяжесть исходов РН в данной группе детей существенно не отличается от более зрелых детей. Благоприятные исходы наступают у 77% младенцев.

2. Отсутствие четкой связи между прогнозом заболевания и степенью недоношенности, высокий удельный вес асимметричных исходов (36%) свидетельствует о действии комплекса локальных факторов в противовес системным факторам риска.

3. Проводимая локальная профилактическая терапия (крио\лазерная) влияет на развитие асимметричных исходов, снижая их удельный вес.

4. Аутоиммунизация к S-АГ сетчатки является одним из факторов, участвующих в патогенезе РН.

5. Дисбаланс ПОЛ\АОА способствует прогрессированию РН до тяжелых терминальных стадий у недоношенных детей с активной РН.

6. Применение кортикостероидов и кислородотерапии в допороговых стадиях активной РН снижает риск развития ее тяжелых исходов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что, несмотря на высокую частоту развития РН у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (95,2%), ее клиническое течение, частота «плюс»-болезни и тяжелых исходов существенно не отличается от более зрелых детей. Благоприятные исходы в результате спонтанного регресса и проведенного крио\лазерного лечения наступают в 77%.

2. Высокая частота асимметричных исходов (до 36%) на парных глазах, при отсутствии профилактического лечения, а так же характер течения РН у глубоко недоношенных детей свидетельствуют об отсутствии четкой связи прогноза заболевания со степенью недоношенности и известными факторами риска.

3. Иммунные реакции, индуцированные S-антигеном сетчатки являются одним из факторов патогенеза РН. Возникновение и прогрессирование РН ассоциируется с достоверным усилением гуморального иммунного ответа на S-антиген сетчатки. Наиболее важную роль в возникновении РН играют IgM-антитела, а при прогрессировании заболевания до рубцовых стадий — сочетание накопления антител обоих классов (IgM и IgG).

4. Для недоношенных детей с активной РН характерны высокие показатели ПОЛ и низкая АОА сыворотки крови. Дисбаланс в системе ПОЛ\АОА способствует прогрессированию заболевания до тяжелых терминальных стадий.

5. Установлена целесообразность применения кортикостероидных препаратов и дозированной кислородотерапии для профилактики тяжелых исходов заболевания.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность БЛД - бронхо-легочная дисплазия ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ГП - гидроперекиси

ЗВП - зрительно вызванные потенциалы

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИФА - иммуноферментный анализ

МДА - малоновый диальдегид

НСП - наружный сегмент палочек

НБО - налобный бинокулярный офтальмоскоп

ОП - оптическая плотность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РН - ретинопатия недоношенных

РЭРГ - ритмическая электрокардиограмма

СЖ - слезная жидкость

СК - сыворотка крови

СРО — свободно-радикальное окисление

ФБР - фосфатно-буферный раствор

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭРГ - электроретинограмма

S-АГ - S-антиген сетчатки (м.м. 48 кДа)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ретинопатия недоношенных — тяжелое витрео-ретинальное заболевание глаз недоношенных детей, приводящее в терминальных стадиях к грубому нарушению зрительных функций. Благодаря достижениям мировой неонато-логии, в последнее время увеличилось число выживающих глубоко недоношенных детей, что привело к росту РН во всех развитых странах, включая Россию.

Вместе с тем практическое значение для развития инвалидности по зрению имеет не столько частота РН, сколько удельный вес ее терминальных стадий. Несмотря на достижения профилактического лечения, частота тяжелых исходов РН остается высокой.

В отечественной и зарубежной литературе дискутируются вопросы о влиянии различных факторов на возникновение и прогрессирование РН.

Несмотря на многочисленные исследования, надежного прогноза про-грессирования и тяжелых исходов РН нет. Неясен вопрос и о причинах асси-метричных исходов РН, при одинаковом воздействии факторов риска и повреждающих воздействий у одного и того же ребенка.

Активно обсуждается вопросы о возможности применения дополнительной кислородотерапии и медикаментозного лечения прогрессирующей РН, однако, результаты исследований носят неоднозначный и противоречивый характер.

Совершенно неизученным является вопрос об участии аутоиммунных механизмов в развитии РН в то время как общепризнан факт влияния ауто-сенсибилизации к антигенам сетчатки на течение целого ряда глазных забо-леваниий.

На основании вышесказанного, весьма актуальной задачей детской офтальмологии является повышение эффективности прогнозирования развития РН и ее терминальных стадий, разработка и усовершенствование методов их профилактики. Поэтому целью нашей работы стало улучшение прогнозирования характера течения РН и разработка тактики консервативного лечения допороговых стадий РН, как способа профилактики развития тяжелых ее форм. Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить течение и исходы РН у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (до ЮООг), структуру и особенности асимметричных исходов заболевания.

2. Исследовать состояние тканеспецифического гуморального иммунитета индуцированного S-антигеном сетчатки у недоношенных детей и его возможную роль в патогенезе РН.

3. Провести сравнительный анализ показателей перекисного окисления ли-пидов (ПОЛ) и антиокислительной активности (АОА) сыворотки крови у детей с различным течением РН.

4. Изучить влияние на прогрессирование РН медикаментозных средств и дополнительной кислородотерапии, назначаемых детям на ранних стадиях РН

5. Разработать рекомендации по прогнозированию течения и тактике медикаментозного лечения активной РН.

Чтобы выполнить поставленные задачи мы провели исследования состояния органа зрения у 548 недоношенных детей в МНИИ ГБ им. Гельм-гольца и МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Так же проведен анализ исходов заболевания у 620 детей с Рубцовыми стадиями РН.

Офтальмологическое обследование и регистрацию результатов проводили с учетом рекомендации Международного Комитета по РН и использованием Международной классификации РН (Канада, 1984г).

Обследование включало визометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию и ультразвуковое исследование.

При иммунологическом исследовании определяли гуморальный ответ к S-АГ, опосредованный двумя классами иммуноглобулинов (IgG и IgM), используя тест-систему для иммуноферментного анализа.

Биохимическое исследование сыворотки крови включало определение содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) - малонового диальдегида (МДА) и гидроперикисей (111), а так же антиокислительной активности (АОА).

В активных стадиях заболевания от момента выявления 1 стадии до развития пороговой стадии или спонтанного регресса проводили медикаментозное лечение. Транссклеральную криокоагуляцию и транспупиллярную лазер-коагуляцию аваскулярных зон сетчатки проводили детям при достижении пороговой стадии РН.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием методов вариационной статистики. Результаты.

1. Частота развития и клиническое течение ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Исходы заболевания.

Под динамическим наблюдением было 84 ребенка с массой тела при рождении 1000 г и менее.

РН в исследуемой группе была выявлена у 95,2% недоношенных детей (160 глаз). Анализ сроков появления РН показал, что заболевание развивается в 35,3±0,15 недель гестации или 7,8±0,19 недель жизни. Т.е. гестационный возраст соответствует срокам развития РН у более зрелых недоношенных, а возраст после рождения несколько превышает средние показатели выявления РН в целом по группе риска, что необходимо учитывать при организации профилактических осмотров.

В 4,8% - на глазном дне выявлены лишь аваскулярные зоны сетчатки. При обследовании в динамике, признаков РН у них не было диагностировано за все время наблюдения.

В 75% случаев РН прогрессировала до 3 стадии, причем у 60,7% до пороговой стадии.

На 14 (8,3%) глазах патологический процесс протекал по типу «плюс»-болезни.

В результате проведенного профилактического крио\лазерного лечения, патологический процесс удалось стабилизировать на 77 глазах из 114, достигших пороговой стадии, а средняя эффективность профилактической терапии, включая «шпос»-болезнь составила 67,5%.

На 19 (11%) глазах, достигших 3 пороговой стадии, несмотря на проведенное профилактическое лечение, активный процесс прогрессировал до 4 стадии, а на 20 (12%) глазах достиг 5 стадии.

При анализе полученных результатов выявили, что частота развития РН у исследуемых детей не зависит напрямую от массы тела при рождении, а связана с наличием комплекса факторов риска в каждой анализируемой группе.

Исходы заболевания у маловесных детей, как вследствие самопроизвольного регресса, так и проведенного лечения, были благоприятными в 57% случаев, при которых сохраняется достаточно высокая острота зрения (рис. 1). У 20% детей процесс достиг 3 стадии с изменением сетчатки и ДЗН, а у 23% были грубые изменения области заднего полюса глаза с резким нарушением зрения.

Сравнение частоты, структуры и исходов у маловесных детей с РН с детьми других весовых категорий и в целом недоношенными детьми группы риска показало, что характеристика тяжести течения и исходов соответствует более зрелым детям: вследствие спонтанного регресса и стабилизации патологического процесса после профилактического лечения благоприятный исход (до 3 степени рубцовых изменений) РН наступает у 77% детей. Это свидетельствует, с одной стороны, о сложности патогенеза и отсутствии прямой связи с незрелостью, площадью аваскулярных зон сетчатки, а с другой стороны - о целесообразности выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

О сложности патогенеза РН косвенно свидетельствует и наличие случаев асимметрии на различных глазах у одного и того же ребенка при действии одинаковых (системных) факторов. Вместе с тем, целенаправленного изучения асимметричного течения РН ранее не проводилось. Поэтому мы провели анализ исходов РН в двух группах детей.

В первой группе — у наблюдаемых нами 84 маловесных недоношенных младенцев с симметричным течением активной фазы РН суммарно при обследовании в 7-12 месяцев, асимметрия диагностирована в 19% случаев (16 детей).

У всех анализируемых детей началу асимметричного течения РН предшествовала профилактическая крио\лазеркоагуляция в пороговой стадии, при этом в послеоперационном периоде у ряда больных на одном глазу происходил полный или частичный регресс заболевания, а на другом процесс прогрессировал, несмотря на лечение.

Во второй группе - у 302 детей (ретроспективный анализ обращаемости), которым профилактическая терапия не проводилась, общая частота асимметричных исходов составила 36%, что достоверно (р<0,001) больше чем у детей первой группы при наличии профилактического лечения.

Таким образом, для РН характерна значительная частота асимметричных исходов заболевания (от 19% в группе, получавших профилактическое лечение до 36% -без лечения). С одной стороны наличие этого факта свидетельствует о необходимости адекватной оценки эффективности как медикаментозного, так и хирургического лечения. С другой стороны, это может быть проявлением значительной роли локальных факторов в патогенезе РН, действие которых может носить асимметричный характер (кровоснабжение, ПОЛ, действие локальных иммунных факторов и др.).

Нами были проведены поисковые исследования, основанные на изучении лабораторных показателей, которые, исходя из теоретических предпосылок, могут играть определенную роль в патогенезе РН и оказывать влияние на ее прогрессирование.

2. Исследование роли тканеспецифических антител к S-АГ сетчатки в патогенезе и прогнозе течения ретинопатии недоношенных.

Было обследовано 93 недоношенных ребенка (102 пробы сыворотки крови), из них 53 человека младше 4-х месяцев (57%), в том числе 25 детей (27%) - в возрасте 1-4 недели. Новорожденные дети обследовались на сроке 29-42 недели постконцептуального возраста (14 младенцев - 29-35 недель, 32 - 36-40 недель и 6 — 40-42 недель), т.е. на сроке, наиболее вероятном для выявления РН.

Выявление положительных результатов ИФА (01Т>0,10), свидетельствующих о наличии тканеспецифических антител к S-АГ, показало, что у детей с ретинопатией и в группе риска РН антитела IgM класса обнаруживались достоверно чаще (всего - 41%), чем в контроле, где они фактически отсутствовали (р<0,05).

Существенной разницы по частоте выявления антител класса IgG у наблюдавшихся пациентов при сравнении с контролем выявлено не было.

Антитела к S-АГ класса IgM, очевидно, являются только собственными антителами ребенка. Выявленная нами тенденция к уменьшению частоты обнаружения S-IgM-антител у детей с РН на 9-12 неделях жизни, по сравнению с недоношенными младенцами более младшего возраста, может явиться следствием закономерного переключения иммунного ответа на синтез IgG-антител.

При исследовании детей группы риска отмечена заметная разница в показателях между подгруппами с разным клиническим прогнозом.

В подгруппе детей с плохим прогнозом (РН-Опр) частота обнаружения как IgG (50%), так и IgM-антител (38%), была на 17-16% выше, чем в подгруппе детей, у которых РН не развилась (РН-0) - 33% и 22% соответственно.

Сравнение уровней антител показало, что, несмотря на широкий разброс величин ОП, в подгруппе с плохим прогнозом антитела обоих классов, особенно IgM, определялись не только чаще, но и в значительно больших количествах.

Следует подчеркнуть, что величина средней ОП S-IgM-антител в подгруппе РН-Опр значительно превышала как контрольные показатели, так и показатели подгруппы РН-0 (р<0,05), т.е. резкий подъем уровня IgM-антител к S-АГ предшествовал развитию активной РН, что указывало на их патогенетическую роль.

Характерно, что IgM-антитела к S-АГ выявлялась у новорожденных весом менее ЮООг в 2,4 раза чаще, чем у младенцев большего веса, и у детей с гестационным возрастом менее 34 недель в 2,7 раза чаще, чем у остальных обследованных детей. Т.е. наличие S-IgM ассоциировалось с наиболее важными клиническими факторами риска развития РН, что является дополнительным свидетельством патогенетического и прогностического значения ау-тоантител этого класса.

В группе с тотальной отслойкой сетчатки (рРН-2) было выявлено достоверное увеличение, как частоты, так и количества S-IgM антител, по сравнению с группой более благоприятных исходов. Характерно, что при рРН-2 максимально часто (50%) отмечалось сочетанное обнаружение антител обоих классов (р<0,05 - по сравнению с контролем; р<0,01 - по сравнению с 18% у всех остальных пациентов).

С целью разработки оптимального подхода к иммунологическому прогнозированию РН был проведен углубленный индивидуальный анализ результатов ИФА в разных клинических группах.

Результаты анализа показали, что характер иммунного ответа на S-АГ (IgM и\или IgG) и его интенсивность волнообразно меняются в динамике развития патологического процесса в сетчатке.

При этом резкий подъем уровня IgM-антител ассоциируется с двумя ключевыми стадиями заболевания: периодом, предшествующим возникновению активной РН, и развитием наиболее тяжелых рубцовых изменений -рРН-2, что и определяет прогностическое значение антител этого класса.

IgG-антитела, независимо от их уровня, по-видимому, не могут служить достоверным показателем риска возникновения РН у новорожденных младенцев. Однако, при наблюдении пациентов с уже диагностированной РН следует учитывать, что подъем их уровня ассоциируется с утяжелением патологического процесса как в активной, так и в рубцовой фазе РН.

Важным показателем, ассоциирующимся с более тяжелыми исходами заболевания (5 степень рубцовой РН, отслойка сетчатки и т.д.) является одновременное накопление IgG и IgM антител к S-АГ.

3. Состояние антиоксидантной системы сыворотки крови и патогенез ретинопатии недоношенных.

Для определения возможности влияния на течение РН нарушения антиоксидантной защиты недоношенного ребенка, нами были исследованы показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантная активность сыворотки крови у 27 недоношенных новорожденных младенцев с активными стадиями РН.

Повышение содержания МДА в сыворотке крови, выявлено в 92,5% случаях, при этом более чем у половины из них отмечено повышение содержание ГП различной степени и в то же время снижение АОА. Это указывает на выраженное нарушение баланса окислительных и антиокислительных процессов.

Так же отметили общую тенденцию к ухудшению исхода заболевания при наличии повышенных показателях МДА в крови, при низких значениях АОА. Поэтому мы провели анализ индивидуальных данных и обратили внимание на то, что у детей с максимальными уровнями МДА (10,2 нмоль\мл, при норме - 2-4 нмоль\мл), и относительно низкими показателями АОА (2830%, при норме - 30-40%), активный процесс прогрессировал до пороговой стадии (3 ребенка). Причем у 2 младенцев, несмотря на профилактическое лечение, заболевание прогрессировало до 5 стадии и закончилось отслойкой сетчатки.

Установленная нами корреляция между дисбалансом в системе ПОЛХАОА и прогрессированием РН, играет определенную роль в прогресси-ровании ретинопатии. Вместе с тем, неясно, можно ли повлиять на течение заболевания и предотвратить прогрессирование, используя системные или местные лекарственные препараты, обладающие антиоксидантной активностью.

4. Влияние терапии, назначаемой в ранних стадиях РН на ее прогрессирование и исход.

Для анализа возможного влияния терапии антиоксидантными препаратами и другими нехирургическими способами профилактики на течение РН, мы провели лечение 78 недоношенных детей в допороговых стадиях РН при первых признаках активного процесса (форсированные инсталляции 1% раствора Эмоксипина, форсированные инсталляции 0,1% раствора Дексаметазо-на, дополнительная кислородотерапия и комплексная терапия с применением всех вышеуказанных видов лечения).

В целом, во всех группах, где мы проводили профилактическое лечение эффективность консервативного лечения в допороговых стадиях (т.е. РН регрессировала на ранних стадиях, не достигнув пороговой) составила 28 %. Пороговая стадия РН развилась на 64% глаз.

Анализируя исходы РН, выяснили, что в контрольной группе чаще (26%), чем суммарно в исследуемых терапевтических группах (14%) наблюдали тяжелые исходы.

Не было выявлено тяжелых исходов (4-5 степени рубцовых изменений) в группе детей, получавших дополнительную кислородотерапию и незначительный их удельный вес отмечен в группе комплексной терапии.

Таким образом, местное медикаментозное лечение, которое можно организовать в массовом масштабе, не оказывает существенного и достоверного влияния на процесс прогрессирования РН. Исключение составила группа больных с развитием менее тяжелых исходов после проведения дополнительной кислородотерапии изолированно и в комбинации с антиоксидантами и кортикостероидами в допороговых стадиях РН. Это указывает на то, что попытки влияния на основные звенья патогенеза нехирургическими методами лечения в допороговых стадиях РН имеют под собой основание.