Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Тактика консервативного лечения заболеваний пародонта, основанного на ранней индикации пародонтопатогенной микрофлоры

Воспалительные заболевания пародонта в настоящее время представляют собой одну из наиболее сложных и важных проблем современной стоматологии. Ранние проявления заболеваний пародонта воспалительного характера регистрируются уже в возрасте от 10 до 16 лет, а выраженные деструктивные изменения в пародонте с вовлечением в процесс костной ткани наиболее часто выявляются у лиц старше 40 лет. В средней и старшей возрастных группах населения пародонтит является главной причиной потери зубов, что определяет повышенное внимание исследователей к вопросам патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания (Т.И.Лемецкая, 1983, 1999; А.И.Грудянов, 1997).

Принято считать, что пародонтит начинается с появления специфической субгингивальной бактериальной флоры, происходящей из глубоких отделов зоны десневой борозды. В настоящее время доказано, что экзо- и эндотоксины, продуцируемые пародонтопатогенными бактериями Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Treponema denticola и др., определяют длительное воспаление и разрушение тканей десны и альвеолярного отростка ( М.Listgarten, 1993; J. Vinkelhoff, 1996). Однако нет единого мнения о полном перечне пародонтопатогенных микробов. По мнению одних исследователей наиболее выраженным токсическим действием на ткани десны обладают представители пигментообразующих видов бактероидов - Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia. По мнению других - грам-положительные представители пародонтопатогенной микрофлоры Actinomyces naeslundii, А. Israelii и анаэробные стрептококки Peptostreptocccus micros, Streptococcus intermedins, которые продуцируют специфические экзотоксины (И.И.Олейник, 1991; В.Г.Мельников, 1990). В последние годы появились убедительные данные о вероятной роли в развитии пародонтита дрожжеподобных грибов Candida, хламидий, микоплазм, вирусов, и других представителей микромира.

Как известно, важнейшим компонентом терапии данной патологии, наряду с пародонтологическим лечением, является применение антибактериальных средств (Л.А.Дмитриева, В.Н.Царёв, 1991; Т.В.Ушакова, 1992, Н.А.Филатова, 1995; Е.А.Кузнецов, В.Н.Царёв с соавт., 2001).

При назначении антибиотиков, помимо спектра действия, особенностей фармакокинетики и токсичности, целесообразно учитывать вероятность развития аллергических реакций и воздействие препарата на функциональную активность лимфоцитов, макрофагов, гранулоцитов, а также на гуморальные факторы иммунных реакций (А.В.Никитин, 1996). В настоящее время следует признать не теоретически, а на практике, что характер иммунного ответа является основной составляющей исхода воспалительной реакции десны индуцированной бактериальными антигенами и токсинами. Поэтому, для определения «пародонтального статуса» пациента требуются методы индивидуального мониторинга иммунной реактивности организма.

Не секрет, что большое число пациентов, у которых из-за отсутствия клинических проявлений заболевания пародонта в карте стояло -«здоров», в дальнейшем страдали от пародонтита. Это пациенты, которых «не долечили», либо лечение отсутствовало вовсе, так как при постановке диагноза врач базировался на давно устаревших традиционных критериях оценки клинической картины болезней пародонта. Напротив, многие пациенты, у которых определялись пародонтальные карманы могут иметь достаточно сильную и адекватную ответную иммунную реакцию, которая уже обеспечила элиминацию пародонтопатогенных бактерий и дальнейшего разрушения тканей пародонта не будет. Однако таких пациентов обычно «перелечивают», так как им ставится ярлык «пародонтит» на основании наличия этих самых «карманов».

Вышеизложенное не означает, что традиционные клинические методы не могут использоваться. Они являются необходимой частью оценки «пародонтального статуса» пациента, но в настоящее время явно не достаточны для определения показаний к тому или иному виду консервативного, а тем более, - хирургического лечения.

Совершенно очевидно, что отсутствующими компонентами такой системы являются:

1- ранняя экспресс-диагностика инфекционного процесса в десне, ассоциированная с наличием грам-отрицательных анаэробных пародонтопатогенных бактерий,

2- полноценная характеристика иммунного ответа и реактивности больного,

3- оценка биохимических индикаторов деструктивного процесса в пародонте, прежде всего, выявление увеличения активности протеаз (коллагеназы, элластазы).

Таким образом, только дифференциация факторов активного деструктивного процесса от банального воспаления может быть положена в основу постановки диагноза и определения тактики комплексного лечения пародонтита.

В настоящее время, можно считать доказанным необходимость мониторинга иммунного статуса и сопоставления его с данными микробиологических тестов. Так, если наличие разрушения зубодесневого прикрепления или «убыли» костной ткани на рентгенограмме не подтверждается результатами вышеперечисленных методов исследования, то мы не можем утверждать, что пациент с глубиной пародонтального кармана 5-6 мм нуждается в хирургическом лечении, то есть элиминации этого кармана. Если иммунологический и микроэкологический статус пациента на данный момент времени стабилизировался, то лечение должно быть безусловно консервативным, направленным на сдерживание бактериальной инфекции и модуляцию иммунитета (L.M.Golub, M.Woljf, S.Roberts, H.-M.Lee, M.Leung, G.S.Payonk.- JADA.- 1994.- V.125.- Febr.(2).-P.163-171).

Значительный интерес представляют антибиотики некоторых групп, у которых выявлена не только способность стимулировать иммунные реакции, но и оказывать разнонаправленный иммуномодулирующий эффект в зависимости от реактивности больного, в частности, у грамицидина С, цефодизима и цефтриаксона (35,83,88 ).

В последние годы такие данные получены также в отношении антибиотиков группы макролидов (35,55,74,82,102,112,169,218).

В связи с этим, целью нашей работы явилось повышение эффективности диагностики и комплексного лечения генерализованного пародонтита с применением антибиотиков на основании данных клинико-бактериологического и молекулярно-генетического исследования.

Для реализации данной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести клинические испытания диагностической тест-системы MicroDentR для выявления основных видов пародонтопатогенных бактерий, циркулирующих на территории России (г.Москва), а также сопоставить результаты исследования с данными классического бактериологического метода с применением техники анаэробного культивирования.

2. Провести клинические испытания отечественной диагностической тест-системы для выявления Chlamidia trachomatis (Ниар-Медик+) в материале пародонтального кармана пациентов и сопоставить полученные данные с уровнем антител к хламидиям у людей, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом по данным иммуно-ферментного анализа.

3. Обосновать показания для назначения антибактериальных препаратов, обладающих комбинированным действием на различные патогенетические механизмы развития пародонтита.

4. Разработать схему антибактериального лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения с учётом возможной этиологической роли Chlamidia trachomatis

5. Провести анализ чувствительности пародонтопатогенной флоры in vitro к антибактериальным препаратам ряда фармакологических групп, используемым в настоящее время, и новым, ранее не применявшимся для лечения пародонтита.

6. Разработать параметры оценки эффективности применения новых антибактериальных препаратов для химиотерапии хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения.

Научная новизна

1. Получены сравнительные данные о специфичности и чувствительности новой системы для этиологической диагностики пародонтита, основанной на полимеразно-цепной реакции выявления ДНК анаэробных пародонтопатогенов и хламидий.

2. Впервые получены сравнительные данные о частоте встречаемости ДНК хламидий в пародонтальном кармане и наличии антител в сыворотке крови к хламидиям у больных пародонтитом.

3. Изучена чувствительность бактериальных культур пародонтопатогенных микробов, выделенных при обострении хронического пародонтита, к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп.

4. Разработаны показания для использования антибактериальной химиотерапии хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения с учётом возможной роли хламидий в развитии воспалительного процесса в тканях пародонта.

5. Проведена клиническая и микробиологическая оценка эффективности комбинированной антибактериальной химиотерапии пародонтита средней и тяжёлой степени в стадии обострения.

Практическая значимость

1. Апробирована новая диагностическая тест-система MicroDentR для быстрой и эффективной индикации возбудителей пародонтита с помощью полимеразно-цепной реакции с последующей обратной ДНК-гибридизацией и отечественная тест-система фирмы Ниар-Медик+ для выявления ДНК Chlamidia trachomatis в пародонтальном кармане.

2. На основании данных исследований in vitro и учёта чувствительности штаммов пародонтопатогенных бактерий, выделенных у больных, разработаны показания для комбинированной антибактериальной терапии пародонтита.

3. Использование антибиотиков группы макролидов, фторхинолонов и тетрациклина, обладающих выраженной активностью в отношении пародонтопатогенных видов бактерий и хламидий, позволяет рекомендовать их в качестве эффективных средств комбинированного лечения хронического генерализованного пародонтита в стадии обострении и продлить период ремиссии.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в программу преподавания на кафедре факультетской терапевтической стоматологии и кафедре микробиологии МГМСУ по курсу «Микробиология полости рта», практику работы пародонтологического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагностическая тест-система MicroDentR является надёжным, специфичным и высокочувствительным тестом для индикации в материале из пародонтального кармана представителей пародонтопатогенных видов бактерий: Actinobacillus actinomycetemcommitans, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola.

2. Отечественные диагностические тест-системы для выделения и амплификации ДНК Chlamidia trachomatis, а также определения уровня AT сыворотки крови к хламидиям могут быть использованы для подтверждения роли хламидий в развитии воспалительного процесса в тканях пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Штаммы бактерий пародонтопатогенных видов, выделяемых у разных пациентов, отличаются по своей чувствительности к антибактериальным химиопрепаратам. Антибактериальные препараты с «противоанаэробным» и «противохламидийным» механизмом действия - доксициклин, ровамицин, ломефлоксацин - являются высокоэффективными средствами для антибактериального лечения пародонтита.

4. Химические компоненты биополимерных адгезивных плёнок «Диплен» оказывают выраженное противовоспалительное действие за счёт снижения респираторной активности клеток гранулоцитарной системы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работы. Апробация

Результаты исследований представлены и апробированы на научно-практической конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2002),

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), и межкафедральной научной конференции кафедр факультетской терапевтической стоматологии и микробиологии, иммунологиии и вирусологии МГМСУ («15» апреля 2004 г.)

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста и включает разделы «Введение», «Материалы и методы исследования», две главы собственных результатов исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Иллюстрации: 30 рисунков и фотографий, 28 таблиц. Указатель литературы включает 208 источников, в том числе: 92 отечественных и 116 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Данные молекулярно-генетического и бактериологического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом в фазе обострения свидетельствуют о существовании . нескольких, этиологически разнородных вариантов заболевания. В 61,1% случаев мы наблюдали пародонтит ассоциированный с грам-отрицательной анаэробной флорой, включающей пигментообразующие бактероиды B.forsithus, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, а в 22,2 % - с преобладанием смешанной флоры без их участия.

2. С помощью полимеразно-цепной реакции и твердофазного ИФА установлено, что пародонтит ассоциированный с Chlamidia trachomatis встречается у 11% больных пародонтитом, в то время как уровень AT к хламидиям данного вида обнарживается более, чем у 30% больных пародонтитом.

3. Ступенчатая антибактериальная терапия с применением на второй ступени препаратов из групп макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов является эффективным методом системного лечения пародонтита тяжёлой степени в стадии обострения. i

4. При местном применении лекарственных форм, содержащих хлоргексидин, в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, наблюдается купирование симптомов обострения: нормализуются индексы гигиены, ПМА, на 12-14-е сутки у всех пациентов исчезает кровоточивость дёсен и выделение экссудата из пародонтальных карманов.

5. Эффективность местного лечения обострений хронического . генерализованного пародонтита может быть объяснена существенным снижением количества и частоты выделения из ' I I

I | пародонтальных карманов представителей агрессивнь1х видов микробов (пигментообразующих бактероидов, актиномицетов и S. intermedius), а также дрожжеподобных грибов С. albicans.

6. Применение в течение 2-х недель комбинации хлоргексидина с метронидазолом (лекарственная форма «Метрогил-дента») ' и комбинации трёх препаратов, содержащих хлоргексидин («Элюдрил» + «Пародиум» + «Эльгидиум») приводит к нарушению состава стабилизирующей микробной флоры полости рта, которое можно трактовать как субклиическая стадия дисбактериоза. При применении «Метрогил-дента» отмечается прогрессирующее I увеличение частоты выделения и количества дрожжеподобных

I I ' грибов кандида.

7. Применение для местного лечения больных пародонтитом комбинации «Элюдрил» и «Пародиум» оптимально с точки зрения клинической эффективности и сохранности нормальной микробной флоры полости рта. Только в этой группе наблюдается полное исчезновение дрожжеподобных грибов кандида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для комплексного лечения обострения Иронического1 пародонтита средней , степени тяжести предложена схема комбинированной терапии, включающая:

1. Детекцию штаммов пароднотопатогенных бактерий с йомощью полимеразно-цепной реакции и обратной гибридизации ДНК с помощью тест-системы М1сгоОеп1к.

2. Определение чувствительности штамов пародонтопатогенных бактерий к антибактериальным препаратам с целью выбора оптимальной комбинации.

3. Назначение комплексной местной антибактериальной терапии включающее а) использование препарата «Элюдрил» в виде, полоскания 3-й раза в день б) применении геля «Эльгидиум» в виде аппликаций на десна 2-а раза в день , , в) применение пациентом зубной пасты «Пародиум» 2-а раза в день

4. При тяжёлых формах пародонтита назначение антибиотиков общего типа действия на ряду с местным применением антисептиков.