Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Дифференцированное применение антибиотиков в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита

На правах рукописи

Галабуева Аза Ильинична

УДК 616.314.18-002.4

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

14.00.21. - «Стоматология» 03.00.07. - «Микробиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» и ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия» РОСЗДРАВА

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор МИТРОНИН Александр Валентинович

Доктор медицинских наук,

профессор ПЛАХТИИ Людмила Яковлевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор УШАКОВ Рафаэль Васильевич Доктор медицинских наук, профессор ИЛЬИН Вячеслав Константинович

Ведущее учреждение: Институт повышения квалификации Федерального управления «МедБиоЭкстрем».

11.00. часов на заседании диссер ч 02)

при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА» (Москва, 127473, ул. Делегатская 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан «» -¿У 2005 г.

Защита диссертации состоится

в

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова О.П.

gpo6-4 "/ о 2.44 ~

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным ВОЗ, болезни пародонта представляют значительную медико-социальную проблему. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта в нашей стране достигает 95 - 100 % и существенно варьирует в зависимости от возраста и в различных регионах [B.C. Иванов, 2001; Ю.М. Максимов-ский, 1996-2001; Л.Ю. Орехова и соавт., 2003].

По данным исследований Э.М. Кузьминой и Т.А. Смирновой [2003] заболеваемость пародонтитом в Северной Осетии находится на уровне 84%, что несколько выше средних цифр по стране.

К сожалению, в отечественной стоматологии не существует единого взгляда на этиологию и патогенез воспалительных заболеваний пародонта и, соответственно, отсутствуют единые стандарты этиологической диагностики и лечения.

В настоящее время основной причиной воспалительных заболеваний пародонта большинство авторов считают нарушение динамического равновесия между патогенными микробами зубного налета, защитными силами пародонта и организма в целом [Mombelli A., Meier С., 2001; Ezzo P.J., Culter C.W., 2003].

Развитие генерализованного пародонтита связывают, прежде всего, с вирулентными грам-отрицательными анаэробными бактериями Actinobaciltus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus и Treponema denticola [Mombelli A., 1994; Bauermeister C.-D„ 2003].

Эти бактерии обладают факторами патогенности, которые приводят к длительному воспалению и разрушению тканей десны и альвеолярного отростка челюсти, кровоточивости, нарушению сосудистой микроциркуляции крови в тканях десен, дистрофическим изменениям, рассасыванию костной основы и выпадению зубов. В связи с этим основной целью терапии пародонтита является уничтожение его возбудителей и устранение отрицательных последствий их воздействия на окружающие ткани.

Ранее в нашей стране выявление данных видов бактерий не проводилось из-за отсутствия соответствующих методов диагностики. Последнее приводило к выбору неадекватного лечения, что соответственно, отрицательно отражалось на развитии заболевания, частоте рецидивов и гнойных осложнениях [В.Н.Царёв, М.М. Давыдова, Р.В. Ушаков, 1996].

В настоящее время за рубежом и в нашей стране интенсивно разрабатываются диагностические системы для выявления возбудителей пародонтита, ос-

нованные на молекулярно-генетических технологиях [В.Н. Царёв, E.H. Николаева, 2001; Л.Я. Плахтий, 2002; Eick S., Pfister W., 2002].

В связи с этим возникает необходимость разработки новых схем лечения, основанных на дифференцированном применении лекарственных средств. Кроме того, широко распространённое, но не всегда рациональное назначение антибиотиков привело к селекции и распространению множественно устойчивых штаммов микрофлоры, изменению структуры инфекции, провоцированию развития иммунодефицитных состояний и эндокринной патологии среди населения.

Цель работы

Оптимизировать комбинированную терапию пародонтита с применением антибактериальных препаратов и разработать значимые микробиологические критерии для оценки эффективности терапии.

Задачи исследования

1. Изучить анаэробную и смешанную микрофлору, выделяемую из пародон-тальных карманов у пациентов с пародонтитом в городе Владикавказе.

2. Провести анализ чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам.

3. Оценить клиническую эффективность лечения пациентов с пародонтитом легкой степени при местном применении стоматологических противовоспалительных препаратов «ППА-З-РАД» и адгезивных пленок с клиндамицином «Диплен-Дента К».

4. Определить показания для дифференцированного применения антибиотиков пролонгированного действия системно или в составе лекарственных форм местного применения, в том числе, в комплексе с остеоиндуктивным и остеокондуктивным материалом «Коллапан К» при хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита средней тяжести.

5. Разработать достоверные микробиологические критерии для оценки комплексного лечения пародонтита с учетом степени тяжести и на основании показателей стоматологических индексов.

6. Установить эффективность влияния препарата «Милайф» - адаптогена с иммуномодулирующим действием при лечении пародонтита в комплексной терапии пациентов.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведен анализ частоты встречаемости штаммов анаэробных бактерий, чувствительности и устойчивости их к антибиотикам, входящим в состав отечественных лекарственных форм пролонгированного действия для местного применения.

Обоснованы показания для дифференцированного назначения антибиотиков, эффективных в отношении штаммов, выделенных из пародонтального кармана у пациентов.

Впервые с помощью современных микробиологических тестов и стоматологических индексов изучен эффект лечения пациентов с пародонтитом легкой степени при применении стоматологической антибактериальной пасты повязки «ППА-З-РАД» и адгезивной пленки «Диплен-Дента К». Показано влияние препаратов, в том числе остеокондуктивного материала «Коллапан К» при хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита средней тяжести, на улучшение показателей клинических пародонтальных индексов.

Впервые полученные данные позволили сформулировать основные принципы дифференцированного применения антибиотиков в комплексной терапии пародонтита, которые способствуют нормализации микробиоценоза пародонтальных карманов.

Практическая значимость

1. На основании данных исследований in vitro и учета чувствительности штаммов микрофлоры, выделенных у больных, разработаны показания для ступенчатой местной и общей антибактериальной терапии у пациентов с пародонтитом.

2. Проведенные исследования позволили обосновать тактику применения антибиотиков системно или в составе лекарственных форм местно, разработать методические подходы для их назначения, а также рекомендовать микробиологические тесты оценки их клинической эффективности.

3. Применение антибактериальных препаратов «ППА-З-РАД» и адгезивной пленки «Диплен-Дента К» повышают эффективность терапевтического лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени и способствуют регенеративным процессам тканей пародонта.

4. Использование антибиотиков группы макролидов, цефалоспоринов, линкозамидов, обладающих выраженной активностью в отношении пародонто-патогенных видов бактерий и другой смешанной микрофлоры, позволяет рекомендовать их в консервативно-хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

5. С целью оптимизации комбинированной терапии пародонтита, для улучшения метаболических процессов, стимулирования факторов неспецифической защиты и антиоксидантных систем предложено включение препарата «Милайф», который способствует выраженному снижению частоты обострений, удлинению ремиссий заболеваний, в том числе сопутствующих.

6. Разработаны практические рекомендации для врачей стоматологов и па-родонтологов.

Положения, выносимые на защиту: 1. Применение отечественных антибактериальных паст-повязок пролонги-рованого действия «ППА-З-РАД» и адгезивной пленки «Диплен-Дента К» при консервативном лечении пародонтита легкой степени оказывает выраженное терапевтическое действие по результатам клинических и микробиологических

исследований.

2. Сочетание вышеуказанных препаратов с остеостимулирующим материалом «Коллапан К» с антибактериальным компонентом клафораном в консервативно-хирургической терапии пародонтита средней тяжести течения создает оптимальные условия для репаративных процессов в околозубных тканях.

3. Использование препарата «Милайф», обладающего многосторонними фармакологическими свойствами в ступенчатой антибактериальной терапии хронического генерализованного пародонтита позволяет качественно повысить эффективность лечения пациентов, имеющих сопутствующие заболевания других органов и систем организма.

Внедрения результатов исследования

Результаты диссертационной работы, данные клинико- <

микробиологических исследований внедрены в практику поликлиник г. Владикавказа и используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СевероОсетинской государственной медицинской академии, а также кафедры факультетской терапевтической стоматологии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ.

Публикации

Результаты исследований, рассмотренных в диссертации, изложены в 9 печатных работах, в том числе, в методическом издании.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях, в том числе на Втором Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал Ревю», М., 2005 и XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство», М., 2005. Основные положения диссертации апробированы на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической стоматологии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СОГМА (21 июня 2005 года) и МГМСУ (30 июня 2005 года).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, 4 глав, включая главу «Материалы и методы исследований», а также содержащая результаты собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 217 источников (131 отечественных и 86 зарубежных авторов). Иллюстрации представлены 17 таблицами, 21 рисунками.

Материалы и методы исследования

Было проведено комплексное обследование и лечение 99 больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) в возрасте от 21 года до 56 лет (37 мужчин и 62 женщины) и давностью заболевания от 3 до 10 лет. Обследо-

вание проводилось на базе стоматологических поликлиник Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

На основании эпидемиологических, клинико-анамнестических и лабораторных данных у больных выявлен пародонтит легкой (48 чел.) и средней степени тяжести (51 чел.) (табл.1).

Таблица 1

Характеристика пациентов по полу, возрасту и степени тяжести ХГП

Степень тяжести Количество пациентов Пол Возрастной диапазон

Мужской Женский от 21 до 40 от 41 до 56

легкая 48 19 29 31 17

средняя 51 18 33 16 35

Итого 99 37 62 21-56

У 91 (91,9%) больных заболевание протекало на фоне сопутствующей соматической патологии. В частности, были выявлены: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические холециститы, холангиты, панкреатиты - у 29 человек (31,9%); хронические заболевания почек и мочевыводящих путей - у 7 человек (7,7%); хронические заболевания легких - у 5 человек (5,5%). В анамнезе отмечена эндокринная патология у 4 человек (4,4%). Заболеваний сердечнососудистых заболеваний выявлено у 21 (23,1%), ревматических заболеваний - у 19 (20,9%). У 6 (6,5%) - болезни уха, горла, носа. У 2 (2%) больных - хронический генерализованный пародонтит сочетался с тремя патологиями органов и систем, и только у 8 (8,1%) пациентов - с хроническим генерализованным паро-донтитом легкой степени тяжести не выявлено соматической патологии органов и систем.

Для обследования пациентов применяли общеклинические, рентгенологические, микробиологические и молекулярно-генетические методы исследования. Для оценки гигиенического состояния ротовой полости использовали индекс гигиены ОШ-Б и уровень микробной обсеменённости пародонтальных карманов, в том числе, основными анаэробными видами. Техника анаэробного культивирования включала выделение чистых культур на 5% кровяном гемин-агаре с применение анаэростатов ЬПтесНа (Великобритания - Индия) и после-

дующей идентификацией по культуральным и биохимическим признакам (тест-система API An, Франция и пр.).

Клиническое состояние тканей пародонта оценивали с использованием индекса РМА, пародонтального индекса ПИ, индекса кровоточивости SBi, а также по данным измерения глубины пародонтальных карманов и рентгенологического исследования.

Для точной идентификации выделенных пародонтопатогенных видов A.actinomycetemcommitans, P.gingivalis и P.intermedia применяли генодиагностику, основанную на полимеразной цепной реакции с праймерами отечественного производства (НПО «Гентех»), Данная система позволяла также провести прямую детекцию генетического материала перечисленных видов, а также трудно культивируемых B.forsithus и Treponema denticola в материале пародонтальных карманов пациентов.

Результаты исследований обработаны статистически с вычислением вероятности различий Р (по данным числа наблюдений и критерия Стьюдента). За достоверную разницу принимали значения Р<0,05.

Результаты исследований

В лабораторной части работы мы определяли показания для назначения антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной флоры. Предпочтение для применения перорально в виде таблетированных форм отдавали препаратам макролидной группы, к которым определяли наибольшее число высокочувствительных штаммов (от 80 до 96%).

Препаратами первого выбора для местного лечения пародонтита являлись три антибактериальных препарата, которые входят в состав соответствующих лекарственных средств:

1 ) метронидазол - группа производных имидазола,

2) клиндамицин - группа линкозамидов,

3) клафоран (цефотаксим) - группа цефалоспоринов 3-го поколения.

Таблица 2

Результаты исследования in vitro чувствительности пародонтопато-генной микрофлоры к антибиотикам (% чувствительных штаммов)

Штаммы бактерий N Метронидазол 8 мг Клафоран 6 мг Клиндамицин 4мг

Bacteroides forsithus 16 40 50 60

Fusobacterium spp. 17 45 54 72

Peptostrept. micros 21 10 92 99

Исследования in vitro показали, что к клафорану были чувствительны 50% штаммов бактероидов и 92% пептострептококков. Соответственно к клиндами-цину были чувствительны 60% штаммов бактероидов и 99% пептрострегггокок-ков. Полученные данные определили выбор антибактериальных лекарственных форм для местного лечения.

В клинической части нашей работы пациенты были распределены на 4 группы с учетом особенностей лечения.

При лечении больных пародонтитом легкой степени тяжести, которые были отнесены к 1 группе (28 чел.), проводили:

1) ирригацию пародонтальных карманов 0,1% раствором хлоргексидина биглюконата;

2) аппликацию лекарственных средств, содержащих высокоактивные противовоспалительные, антибактериальные и иммунотропные компоненты (дек-саметазон, метронидазол, метилурацил), находящихся в пасте-повязке «ППА-3-РАД» (Радуга-Р) на 40-60 минут (3-5 сеансов) под быстротвердеющую повязку.

3) Через день, после повторной антисептической обработки полости рта и пародонтальных карманов, на слизистую десны фиксировали пленку «Диплен-Дента К» (курс 5-7 дней).

2 группу составили 20 пациентов также с хроническим пародонтитом легкой степени. Клиническая картина у больных данной группы не имела отличий от симптоматики пациентов 1-й группы.

Для местной терапии использовали традиционное лечение, которое включало ирригацию пародонтальных карманов раствором 0,1% хлоргексидина биглюконата с последующим применением повязки с мазью Бутадион по 25-30 минут под быстротвердеющую повязку в течение 7-14 дней. Данная группа являлась контрольной.

Состояние гигиены и воспаление десны у обследованных групп оценивали до лечения, через 7,14, 21-28 дней после проведения комплекса лечебных мероприятий, через 3 и 6,12 месяцев.

Установлено, что непосредственно после проведения лечебных мероприятий в обоих группах значительно улучшалось гигиеническое состояние полости рта (статистически достоверно: Р<0,05), уменьшались воспалительные явления в тканях пародонта, что отмечено существенными положительными изменениями всех исследованных клинических индексов: OHI-S, ПМА, ПИ, кровоточивости SBi, и глубины пародонтальных карманов и была более выраженной у пациентов 1-й группы (табл.3).

Таблица 3

Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита _ легкой степени в динамике наблюдения (М±т) (1 группа)_

Параметры Индекс гигиены ош-в, балл ПИ (Pi), балл ПМА % Глубина ПК, мм Индексы частоты, %:

кровоточивости десен выделения экссудата

До лечения

М±ш 1,34±0,11 3,52±0,38 34,0±2,40 3,8±0,2 28,6±1,39 28,6

п 28 28 28 28 8 8

На 7-й день лечения

Mira 0,4±0,1* - 15,8±2,34* не исследовали 10,7±0,62 3,5

п 28 - 28 - 3 1

На 14-й день лечения

М±ш 0,2±0,1* - 5,3±0,72* не исследовали 0 0

п 28 - 28 - 0 0

Чепез 21-28 дней после лечения

М±ш 0,3±0,08* 1,25±0,13 7,4±0,05* 1,7±0,1 0 0

п 28 28 28 28 0 0

Через 3 месяца после лечения

М±ш 0,3±0,08* 1,25±0,13 7,4±0,05» 1,7±0,1 0 0

п 28 28 28 28 0 0

Через 6 месяцев после лечения

М±ш 0,4±0,1* 1,42+0,22 7,8±0,70* 0 0

п 28 28 28 28 1 1

Через 12 месяцев после лечения

М±ш 0,3±0,08* 1,42±0,22 7,8±0,70* 1,9±0,2 0 0

п 28 28 28 28 0 0

* достоверные различия по сравнению с исходными данными до лечения, Р<0,05

Через три месяца после проведенного лечения уровень гигиены полости рта оставался удовлетворительным (0,3 балла), причём индекс гигиены (ОШ-в) значительно отличался от исходного значения (1,34 балла). Аналогично - индекс ПМА (Р<0,05), ПИ, глубина ПК, индексы кровоточивости БВ! и выделения экссудата.

Через 12 месяцев после лечения пародонтальные индексы существенно не изменялись и были на данном уровне.

У пациентов 2-й группы через 3 месяца гигиенический индекс ОШ-Б оставался 0,9±0,1. Средние значения индекса ПМА - 13,6±2,5, ПИ 3,0±0,24, ПК 3,2±0,1 подтверждали слабую эффективность лечебного процесса в тканях па-

родонта. В эти сроки у 5 больных наблюдали обострение. На это указывали и индексы частоты кровоточивости 8В1 десен и выделения экссудата (табл.4).

Таким образом, в 1 группе сравнительные показатели, отражающие воспаление в тканях пародонта до лечения, и полученные после проведения комплексной терапии были достоверно лучше и свидетельствовали о стойкой эффективности проведенного лечения пародонтита с применением препаратов «ППА-З-РАД» и «Диплен-Дента К».

8-fl

до лечения 7-й день 14-й день 3 мес. 6 мес.

■ Пародонтопат. 1 гр. ш Пародонтопатог. 2гр.

■ Стабилизирующие ■ Кандида

Рисунок 1. Динамика микробной обсеменённости у пациентов 1-й группы сравнения (lg КОЕ) при хроническом генерализованном пародонтите лёгкой

степени

Микробиологическая оценка эффективности местного лечения пациентов 1-й группы свидетельствует о том, что обсеменённость материала пародон-тальных карманов до лечения была крайне высокой как представителями па-родонтопатогенной, так и стабилизирующей флоры - логарифмическое микробное число в пределах 7-7,2. Высокой была также обсеменённость грибами Кандида-5,1 (рис.1).

На 7-й день лечения пациентов 1-й группы примерно в 1,5 раза снижалась обсеменённость пародонтопатогенными видами, равно как и стабилизирующими видами, и в 2 раза - грибами Candida. К 7-у дню исчезали актиномице-ты (2-я группа пародонтопатогенов), а к 14-у дню пародонтопаггогенные виды не выявлялись вовсе. Напротив, количество стабилизирующей флоры соответствовало норме и сохранялось на протяжении последующих 6 мес. наблюдения.

Через 6 месяцев проводили повторный профилактический курс местного антибактериального лечения у всех пациентов. Клинический эффект был стабильным при повторных вызовах через 3, 6,12 месяцев.

У пациентов 2 группы (рис. 2) отмечена незначительная динамика в снижении количества микрофлоры, содержащейся в пародонтальном кармане - микробное число пародонтального кармана через 7 дней после лечения составило: lg КОЕ/мл=6,7, что в 2,5 раза выше, чем в 1 группе.

8-<1-

7 6 5 4 3 2 1 О

до лечения 7-й день 14-й день 3 мес. 6 мес.

■ Пародонтопат. 1 гр. В Пародонтопатог. 2гр.

■ Стабилизирующие ■ Кандида

Рисунок 2. Динамика микробной обсеменённости у пациентов 2-й группы сравнения (lg КОЕ) при хронич. генер.пародонтите лёгкой степени

Через 14 дней после лечения традиционным методом общая высеваемость пародонтальных бактерий достоверно не снижалась по сравнению с данными через 7 дней: lg КОЕ/мл=6,2 (Р>0,05).

Изучение качественного состава микрофлоры пародонтального кармана показало, что в содержимом была несколько снижена частота выделения Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Actinomyces israelii.

Однако полного освобождения от представителей пародонтопатогенной флоры у большинства пациентов не происходило даже через 3 мес.

Таблица 4

Оценка эффективности лечения хронического генерализованного паро-донтита легкой степени в динамике наблюдения (М±ш) 2 группа

Параметры Индекс гигиены OHIS, балл пи (Pi), балл ПМА, % Глубина ПК, мм Индексы частоты, %:

кровоточивости дёсен выделения экссудата

До лечения

М±т 1,32±0,15 3,21+0,28 30,2±3,42 3,6+0,2 24,7±0,86 25,0

п 20 20 20 20 5 5

На 7-й день лечения

М±т 1,1±0,1 20,6+2,14* неис-след. 15,6±0,63 15,0

п 20 20 3 3

На 14-й день лечения

М±т 0,8±0,14* 16,3±2,43* не ис-след. 10,0+0,54 10,0

п 20 20 2 2

Через 21-28 дней

М±т 0,9±0,1* 2,8±0,20 13,6+2,54* 3,2+0,1 15,0 10,0

п 20 20 20 20 3 2

Через 3 месяца после лечения

М±т 0,9±0,1* 3,0±0,24 13,6+2,54* 3,2±0,1 15,0 10,0

п 20 20 20 20 3 2

Через 6 месяцев после лечения

М±т 1,2±0,1 3,0±0,24 16,5+2,43* 3,4±0,2 15,0 15,0

п 20 20 20 20 3 3

Через 12 месяца после лечения

М±т 1,1±0,1 3,0±0,24 18,5±2,54 3,4±0,2 20,0 20,0

п 20 20 20 20 4 4

* достоверные различия по сравнению с данными до лечения, Р<0,05

Таким образом, сравнительные показатели, отражающие воспаление в тканях пародонта до лечения, и полученные после проведения комплексной терапии, были достоверно лучше и свидетельствовали о стойкой эффективности проведенного лечения пародонтита с применением препаратов «ППА-З-РАД» и «Диплен-Дента К». В то же время у пациентов 2 группы установлен низкий клинический эффект от проводимого местного лечения с использованием традиционных препаратов.

Через 6 месяцев проводили повторный профилактический курс местного антибактериального лечения у всех пациентов.

Данные отдаленных наблюдений во 2-й группе свидетельствуют о том, что все показатели, включая микробиологические, были хуже. У данных больных сохранялось выделение пародонтопатогенов: Actinomyces naeslundii, Streptococcus micros и Prevotella Intermedia.

Больные пародонтитом средней степени тяжести были разделены на 2 группы - 3-ю и 4-ю соответственно с учетом особенностей лечения.

В 3-й группе наблюдались 30 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени.

Для терапии пародонтита местно применяли сочетание препаратов пролонгированного антимикробного и остеоиндуктивного действия. Местное противовоспалительное лечение, включало:

1) традиционную антисептическую обработку 0,1% раствором хлоргексиди-на биглюконата;

2) аппликацию лекарственных средств в пасте-повязке «ППА-З-РАД» (Раду-га-Р) на 30-40 минут (3-5 сеансов);

3) последующее применение «Диплен-Дента Клиндамицин» на дёсны;

4) дополнительное применение (по сравнению с группой 1) гранулированного препарата на основе гидроксиаппатита «Коллапан К» (с клафораном);

5) дополнительно внутрь назначали препарат «Милайф» пациентам 4-й группы.

Таким образом, при средней степени тяжести мы использовали местно комбинацию препаратов, содержащих антибиотики линкозамидной и цефалоспори-новой групп.

До лечения пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость десен при приеме пищи и запах изо рта, подвижность зубов. Отмечены гиперемия и отечность десен, изменение их конфигурации, глубина ПК выявлялись в пределах 5 мм.

Рентгенологически наблюдали вертикальный и горизонтальный типы резорбции костной ткани при глубине пародонтальных карманов в пределах 5 мм. Выявляли деструкцию межзубных перегородок костной альвеолы до 1/2 длины корня, факторы развития травматической окклюзии. Индекс по Fush составил 0,91 ±0,03 балла.

Таблица 5

Оценка эффективности лечения хронического геиералиюванного пародонтита средней степени в динамике наблюдения (М±т) (3 группа)

Параметры Индекс гигиены OHI-S, ПИ (Pi), балл ПМА, % Глубина ПК, мм Индексы частоты, %:

кровото-чвости дёсен выделения экссудата

До лечения

М±ш 2,7±0,25 5,06±0,4 46,3±4,52 5,3±0,2 56,7 56,7

п 30 30 30 30 14 14

На 7-й день лечения

М±ш 1,2±0,1* - 20,0±3,11* не исследовапн 26,7 3,3*

п 30 - 30 - 8 1

На 14-й день лечения

М±ш 1,1±0,17* - 6,6±1,43* не исследовал» 3,3* 0

п 30 - 30 - 1 0

Через 21-28 дней после лечения

М±ш 1,3±0,1* 1,94±0,31* 3,7±1,50* 3,2±0,4* 0 0

п 27 27 27 27 0 0

Через 3 месяца после лечения

М±ш 1,3±0,1* 1,94+0,3* 3,7±1,50* 3,2±0,4* 0 0

п 27 27 27 27 0 0

Через 6 месяцев после лечения

М±т 1,2±0,1* 2,80±0,36* 4,1±1,64* 3,4±0,4* 3,3* 0

п 30 30 30 30 1 0

Через 12 месяцев после лечения

М±т 1,1±0,1* 2,80±0,36* 3,9±1,51* 3,4±0,4* 6,6* 3,3*

п 30 30 30 30 2 1

* достоверные различия по сравнению с данными до лечения, Р<0,05

На 7 день лечения у пациентов 3-й группы индекс гигиены ОН1-8 уменьшился и составил 1,2±0,1; индекс ПМА составил 20,0±3,1. К 14-у дню показатели индекса гигиены ОНТ-Я не изменились, а индекс ПМА достоверно снизился до 6,6±1,4. К 21-28 дню отмечена тенденция к уменьшению глубины пародон-тальных карманов, значения ПИ (3,2±0,4 мм и 1,94±0,31, соответственно).

Аналогичная картина наблюдалась у пациентов 4-й группы.

Достоверно снижалась кровоточивость десен и выделение экссудата из па-родонтальных карманов. Индекс кровоточивости 8Ш составил 26,6% по сравнению с исходными данными. К 14 дню выделение экссудата не отмечено, а кровоточивость выявили только у 1 пациента (3,3%) (табл.6).

У пациентов 3-Й и 4-й групп отмечена выраженная динамика снижения количества микрофлоры, содержащейся в пародонтальном кармане. Так, логарифмическое микробное число пародонтального кармана до лечения составляло: КОЕ/мл = 8,5±0,7 , а через 7 дней после лечения вышеуказанными препаратами пациентов 3-й группы общая высеваемость пародонтальных бактерий достоверно снижалась по сравнению с исходной частотой выделения: ^ КОЕ/мл = 6,2±0,6 (Р<0,05).

до лечения 7-й день 14-й день Змее. бмес.

■ Пародонтопат. 1 гр. □ Пародонтопатог. 2гр. ■Стабилизирующие В Кандида

Рисунок 3. Динамика микробной обсеменённости у пациентов 3-й группы (lg КОЕ) при хронич. генер.пародонтите средней степ.

Характерным явилось то, что у обследованных в содержимом пародонтального кармана отсутствовали Fusobacterium spp., Porphyromonas gingivalis и была снижена частота выделения Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Actinomyces israelii.

Выраженное антибактериальное действие препаратов отмечалось также и в отношении Actinomyces naeslundii, Streptococcus intermedius, частота выделения которых из исследуемого материала уменьшилась более чем в 2,5 раза.

После 14-дневного применения препаратов «Диплен-Дента К» и «Коллапан К» общая высеваемость микробов данных видов достоверно снижалась: ¡g КОЕ/мл=5,5±0,6 (Р<0,05), по сравнению с исходным состоянием. После 14 дней лечения бактероиды (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis), фузобакте-рии (Fusobacterium spp.), пептострептококки (Peptostreptococcus micros), акти-номицеты вида Actinomyces israelii, Candida spp., т.е. пародонтопатогенные виды при обследовании 3 группы пациентов не выделены (рис.3).

Пациентам 3-й группы проводилось хирургическое вмешательство на паро-донте в пародонтологическом отделении с применением препарата «Коллапана-К».

Учитывая наличие у больных сопутствующей патологии, для профилактики транзиторной бактеремии и гнойных осложнений в течение 5-7 дней назначали прием антибиотиков-макролидов (Рулид или Сумамед), согласно антибиотико-грамме (периоперационная профилактика). Затем оценивали характер течения послеоперационного периода у пациентов.

Для подтверждения эффективности лечения анализировали данные отдаленных наблюдений. Через 3 месяца на прием явились 27 пациентов. Гигиенический индекс OHI-S продолжил оставаться удовлетворительным (1,3±0,1). Средние значения индекса ПМА, ПИ, глубины ПК через 3 месяца после лечения показали стабилизацию процесса в тканях пародонта Обострений в эти сроки у больных не наблюдали. На это указывали и индексы кровоточивости SBI десен, выделения экссудата, которые были равны нулю.

Через 6 месяцев явились на прием все 30 пациентов, а клиническая картина, в том числе и ее индексная оценка, была также стабильно благоприятной. Только у 1 пациента, который не явился на прием через 3 месяца по причине лечения сопутствующего заболевания (ревматоидного артрита) гигиенические показатели ухудшились. Проведена противовоспалительная терапия с использованием «ППА-З-РАД». Было проведено повторное удаление наддесневых и поддесне-вых отложений с помощью ультразвукового аппарата «Пьезон-Мастер». Рекомендовано повторно использовать адгезивные пленки, тщательная чистка зубов.

Через 12 месяцев после лечения пациенты отмечали отсутствие болезненности и дискомфорта, и только у 2 (6,6%) с гипертонической болезнью отмечена незначительная кровоточивость десен при чистке, в том числе у 1 больного (3,3%) выделение серозно-кровянистого экссудата из пародонтального кармана. У этих же больных были выявлены бактерии Actinomyces naeslundii и Streptococcus micros, но не грам-отрицательные пародонтопатогены 1-й группы.

При рентгенологическом контроле у 23 пациентов (76,7%) отмечалось восстановление тканей пародонта, у 7 (23,3%) больных не было выявлено видимых изменений, ни в одном случае у больных этой группы не была зафиксирована прогрессирующая убыль костной ткани альвеолярного отростка.

Однако, в отдаленные сроки после лечения 4 пациента (13,3%) отмечали рецидив воспалительного процесса в пародонте, связанные с обострением сопутствующих общих заболеваний (ревматизма, гипертонической болезни и язвенной болезни).

Таким образом, в 3-й группе установлен высокий клинический эффект от проводимого местного лечения, в том числе в период подготовки к хирургическому лечению.

Проведенные исследования показали, что применение препарата «Коллапан К» является высоко эффективным средством в комплексном лечении пародон-тига. Сочетание антибактериальных средств групп: линкозамидов (клиндами-цин), цефалоспоринов (цефотаксим) и системного применения макролидов (рулид, сумамед) обеспечивало санацию пародонтального очага и профилактику

осложнений в период лечения и после него. Все это приводило к восстановлению тканей пародонта у 76,7% пациентов.

В 4-й группе наблюдали 21 пациента с хроническим генерализованным па-родонтитом средней степени, которым назначали препарат «Милайф» на период лечения и после лечения системно по разработанной нами схеме. Исходная клиническая картина и последующая динамика объективных данных, принципиально не отличалась от таковой у пациентов 3-й группы (табл.6).

Таблица 6

Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней

степени в динамике наблюдения (М±т) (4 группа)

Параметры Индекс гигиены ОН 1-8, балл ПИ (Р0,балл ПМА, % Глубина ПК, мм Индексы частоты, %

кровоточивости десен выделения экссудата

До лечения

М±т 2,8±0,25 5Д8±0,02 47,6±3,6 5,4±0,3 57,1 61,9

л 21 21 21 21 12 13

На 7-й день лечения

М±т 1,3±0,1* - 19,05±1Д2* не исследовали 23,8* 4,7*

п 21 - 21 - 5 1

На 14-й лень лечения

М±т 0,8±0,2* - 4,8±1,13* не исследовали 0 0

п 21 - 21 - 0 0

Через 21-28 дней после лечения

М±т 0,7±0,2* 1,46±0,32 ],7±1,02* 2,2±0,4* 0 0

а 21 21 21 21 0 0

Через 3 месяца после лечения

М±т 0,7±0,2* 1,6±0,22* 1,8±1,12* 2,2±0,4* 0 0

п 21 21 21 21 0 0

Через 6 месяцев после лечения

М±т 0,7±0,2* 2,20±0,25* 1,8±1,24* 2,4±0,6* 0 0

п 21 21 21 21 0 0

Через 12 месяцев после лечения

М±т 0,8±0,2* 2,21±0,24* 2,0±1,30* 2,4±0,06* 0 0

п 21 21 21 21 0 0

* достоверные различия по сравнению с данными до лечения, Р<0,05

После курса комплексного лечения, на 7-й день, индекс частоты выделения пародонтопатогенных видов снижался до 3,0+1,5 и до 2,8±0,4 на 14-й день. Через 7 дней после проводимого лечения препаратами «ППА-З-РАД», биопо-

лимерной пленкой «Днплен-Дента К» и «Мнлайф» отмечено снижение количества представителей всех выделяемых резидентных видов. Стрептококки Ssanguis регистрировали на уровне 4,8±0,3, Ssalivarius выделяли в количестве 3,5±0,2. Почти в 2 раза уменьшалось логарифмическое микробное число стрептококков S.intermedius и S.mitis - 2,6±0,2 и 2,2±0,2 соответственно. Отсутствовали анаэробные стрептококки и представители гемолитических Streptococcus milleri Актиномицеты выявлены в количестве 2,1 ±0,3, а грибы Candida albicans - 4,0 у одного пациента (рис. 4).

98 76 5 4 3 2 1 0

до лечения 7-й день 14-й день Змее. бмес.

■ Пародонтопат. 1 гр. □ Пародонтопатог. 2гр.

■ Стабилизирующие ■ Кандида

Рисунок 4. Динамика микробной обсеменённости у пациентов 4-й группы сравнения (lg КОЕ) при хронич. генер.пародонтите средней степ.

На 14-е сутки лечения у пациентов отмечали значительно большее снижение количества резидентных видов. Из всех резидентных видов стрептококков выделяли только S.sanguis -5,1 ±0,3. Количество актиномицетов не изменялось. Грибы кандида на 14-е сутки выделены у одного пациента в количестве 2,0.

Через 12 месяцев после лечения 4-й группы больных на ортопантомограм-мах определяли четкие и ровные края альвеолярной кости, подобно плотной компактной пластинке. Отмечались и более плотная структура костной ткани межальвеолярных перегородок, чем до лечения.

Таким образом, включение в комплексную терапию пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом препарата-адаптогена «Милайф» способствовало нормализации микробиоценоза полости рта и пародонтальных

тканей, в том числе костной, существенному улучшению гигиенического состояния полости рта.

Предложенная схема комплексного лечения пародонтита с применением различных местных форм с антибактериальными компонентами в составе комплексного лечения при заболевании лёгкой и средней степени тяжести показала высокую клиническую эффективность, способствовала ярко выраженному снижению частоты обострений, удлинению ремиссий заболеваний, в том числе сопутствующих.

ВЫВОДЫ

1. Данные бактериологического обследования больных с хроническим генерализованным пародонтитом свидетельствуют о следующей частоте встречаемости представителей пародонтопатогенной микрофлоры среди населения г. Владикавказа:

- пигментообразующие бактероиды 40,5%

- грам - анаэробные бактерии 19,3%

- грам + анаэробные бактерии 15,5%

- дрожжеподобные грибы 24,7%

2. Представители пародонтопатогенной микрофлоры пародонтального кармана больных хроническим генерализованным пародонтитом высоко чувствительны к макролидам, линкозамидам, цефалоспоринам.

3. Сравнительный анализ результатов лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с применением стоматологических адгезивных пленок, содержащих клиндамицин, выявил, что представители пародонтопатогенной микрофлоры высоко чувствительны к данной лекарственной форме.

4. Полученные данные клинических и микробиологических исследований свидетельствуют о высокой эффективности применения антибиотиков пролонгированного действия как системно, так и в составе лекарственных форм местного применения (адгезивных пленок «Диплен-Дента К», остеостимулирующе-го материала «Коллапан К»).

5. При развитии воспалительного процесса в тканях пародонта наблюдается статистически достоверное увеличение количества бактерий с высоким индексом частоты встречаемости в отделяемом пародонтального кармана. Количественное содержание бактерий, относящихся к видам Bacteroidesforsithus, Р. intermedia, Fusobacterium spp., A.israelii, Streptococcus intermedius, C. stellatoidea может быть использовано для контроля состояния орального микробиоценоза и развития воспаления в тканях пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение хронического генерализованного пародонтита лёгкой и средней степени тяжести должно включать комплекс профессиональных гигиенических мероприятий и местную антибактериальную терапию для полного устранения пародонтопатогенной микробной флоры.

2. Для контроля эффективности комплексного лечения генерализованного пародонтита следует определять чувствительность штаммов пародонтопато-генных бактерий к антибактериальным препаратам и включать идентификацию штаммов пародонтопатогенных бактерий с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции (тест-система МультиДент).

3. Для повышения клинической эффективности рекомендовано назначение антибактериальной терапии с применением антибиотиков в виде местных лекарственных форм пролонгированного действия - паста-повязка «ППА-3-РАД» (метронидазол, метилурацил, дексаметазол), адгезивная плёнка «Дип-ленДента К» (клиндамицина фосфат) и гранулированный «Коллапан К» (це-фотаксим).

4. При хирургическом лечении показано применение материала «Коллапан К» с пролонгированным остеостимулирующим и антибактериальным действием в виде геля или гранул.

5. Включение в комплексную терапию больных с хроническим генерализованным пародонтитом, в том числе, имеющих сопутствующую патологию, препарата «Милайф» - адаптогена с иммуномодулирующей и антибактериальной активностью по 1 табл. 4 раза в день в течение 1-1,5 мес. на период терапевтического и хирургического вмешательства и по 1 таб. 2 раза в день в течение 1 мес. после хирургического лечения. Повторный курс поддерживающей терапии - по 1 табл. 2 раза в день в течение 1 мес. через 5-6 мес. после основного лечения.

6. При оценке клинической эффективности комплексного лечения пародонтита рекомендуется применять следующие качественные и количественные микробиологические критерии наступления ремиссии:

■ отсутствие пародонтопатогенов 1-й группы (грам-отрицательных пиг-ментообразующих) при повторном исследовании через 3 месяца;

■ отсутствие или выделение не более одного - двух видов пародонтопатогенов 2-й и 3-й групп (грам-положительных) в количестве не более 6,0 (lg КОЕ);

■ отсутствие выделения грибов рода Candida или их обнаружение в количестве не более 3,0 (lg КОЕ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Льянова Д.К., Галабуева (Бекмурзова) А.И., Слонова В.М. Направленная регенерация тканей пародонта. Методическое пособие, Владикавказ, 2002.- 40 с.

2. Галабуева (Бекмурзова) А.И., Д.КЛьянова, В.М.Слонова. Опыт лечения воспалительных заболеваний пародонта антибиотиком азитромицин. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний» 27-29 марта.- Москва, 2003.-С.68.

3. Льянова Д.К., Слонова В.М., Галабуева (Бекмурзова) А.И. Использование метода направленной регенерации тканей в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний» 27-29 марта.- Москва, 2003. -С.69.

4. Царев В.Н., ЛЛ.Плахтий, Е.И Рындина, Галабуева (Бекмурзова) А.И. Эффективность применения метода обратной гибридизации ДНК для выявления пародонтопатогенных бактерий. Материалы конференции «Фундаментальные исследования».- М., 2004,- №1.-С.80.

5. Плахтий Л.Я., A.B. Митронин, Галабуева (Бекмурзова) А.И. Клинико-микробиологичесие аспекты применения препаратов пролонгированного биоактивного действия в комплексной терапии пародонтита. Тез. докл. II Всероссийской научно-практической конференции Дентал Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии». М., 2005. - С.130-131.

6. Плахтий Л.Я., Рындина Е.И., Хубецова Н.О., Галабуева (Бекмурзова) А.И. и др. Клинические, бактериологические и лабораторные методы исследования при генерализованном пародонтите. Методическое издание.- Владикавказ. - 2004. -24 с.

7. Плахтий Л.Я., Галабуева (Бекмурзова) А.И., М.Г. Черткоева, М.В. Валие-ва. Особенности иммунного статуса у больных генерализованным паро-донтитом. Материалы научно- практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Н.С.Гурциева.-Владикавказ,2005.-С.25-26.

8. Митронин A.B., Плахтий Л.Я., Галабуева (Бекмурзова) А.И. Применение лекарственных форм пролонгированного действия при лечении хронического пародонтита. Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва 18-22 апреля, 2005 г. с. 471.

9. Митронин A.B., Плахтий Л.Я., Галабуева (Бекмурзова) А.И. Дифференцированное применение противовоспалительных препаратов в комплексной терапии пародонтита// Стоматолог.-2005.№ 6.-С.32-39.

Информационно издательский отдел Северо-Осетинской государственной медицинской академии Подписано в печать 5 10 05г Тираж 100 экз Формат издания 60x84 уел печ л ! ,0 Заказ №257

РНБ Русский фонд

2006-4 15244

f

с

/

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания пародонта являются одной из актуальных проблем стоматологии. Многочисленные исследования по совершенствованию диагностики и лечения пародонтита подтверждают высокую распространенность заболевания, в том числе у населения различных регионов нашей страны, которая существенно варьирует в зависимости от возраста (B.C. Иванов, 1995-2001; Ю.М. Максимовский, 1996-2001; И.В. Безрукова, 2001-2004; Л.Ю. Орехова и соавт., 2003).

Ранние проявления заболеваний пародонта воспалительного характера регистрируется уже в возрасте от 10-16 лет, а выраженные деструктивные изменения в пародонте с вовлечением в процесс костной ткани наиболее часто выявляется, как у лиц молодого возраста при прогрессирующих формах пародонтита, так и в возрастной группе старше 40 лет при хроническом генерализованном пародонтите. Пародонтит является главной причиной потери зубов, что определяет повышенное внимание исследователей к вопросу патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания (Г.М. Барер, 1997-2000; А.И. Т.И.Лемецкая, 1998; Грудянов, 1999-2003; Г.И.Ронь и соавт., 2002; О.О.Янушевич и соавт., 2004).

В связи с огромным количеством накопленной информации о роли тех или иных видов микроорганизмов в развитии заболеваний пародонта, в 1994-1995 гг., ВОЗ рекомендовала среди нормальной или резидентной флоры полости рта с анаэробным типом дыхания выделять так называемые «пародоптопатогенные» виды, которые отличаются от других высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта (В.Н.Царев с соавт., 1996; В.Н.Царев, 2004; Bergey's Manual, 1994; М. Strake, 2000). Это определяет ряд задач, связанных с выявлением и идентификацией пародонтопатогенной микрофлоры, а также новые подходы при лечении пародонтита.

Несмотря на усовершенствование методов микробиологической диагностики-использование анаэробной техники культивирования, газовой хроматографии, иммунохимического анализа, что позволило получить новые данные о происхождении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, состояние механизмов гомеостаза и иммунитета, проблема этиологической диагностики и лечения пародонтита остается одной из основных в стоматологии.

Существует необходимость разработки новых методов лечения с использованием дифференцированного применения лекарственных средств. Имеются трудности в подборе эффективного антибактериального препарата (Л.Я.Плахтий, В.Н.Царев, Р.В.Ушаков, 2001). Это связано с тем, что интенсивное, но не всегда рациональное назначение антибиотиков привело к селекции и распространению множественно устойчивых штаммов микрофлоры, изменению структуры инфекции.

Особую роль в развитии пародонтита играет микробный фактор, который усиливает механическая нагрузка, супраконтакты, приводящие к разрушению всех опорных тканей пародонта (Е.В. Боровский, 2004; B.C. Иванов, 2004).

Общие заболевания отягощают интенсивность первично возникшей воспалительной реакции, в этой связи процессы воспаления и деструкции усиливаются, а процессы регенерации замедляются. Кроме того, на фоне комплекса сниженных специфических и неспецифических реакций организма, как местных, так и общих резко угнетается метаболизм тканей пародонта (Т.Д.Чиркова, 1995; А.В. Митронин и др., 2000 г.; JI.M. Михалева и др., 2004; А.С. Григорьян, А.И.Грудянов и др., 2004).

Вместе с тем, эффективность лечения больных, особенно в фазе ремиссии, по-видимому, в значительной степени зависит от использования средств, оказывающих позитивное влияние на иммунную систему человека — иммуномодуляторов, метаболических корректоров, в том числе, их местное применение (Yamashita et al., 1998; А.И.Воложип, 1999-2001; В.Н.Царев и соавт., 2002; К.К.Бачимова, 2004;).

Применение лекарственных препаратов в комплексном лечении пародонтита должно быть обоснованным и последовательным: местная и общая противовоспалительная терапия; механическая обработка, устранение причинного фактора; использование средств патогенетической терапии с учетом клинической картины (А.И. Грудяпов, 1997). В последнее время для местного лечения хронического генерализованного пародонтита применяется много различных лекарственных средств, но наиболее целесообразным является использование антибактериальных препаратов с пролонгированным действием (Т.Н.Модина, 2002; О.О. Янушевич, 2001). При анализе литературы среди отечественных лекарственных веществ, обладающим такими фармакологическими свойствами, мы выявили следующие препараты: «ППА-З-РАД» (с дексаметазоном, метронидазолом, метилурацилом), пленка «Диплен-Дента К» (с фосфатом клиндамицина) и «Коллапан-К» (с клафораном). В качестве общеукрепляющего средства, обладающего иммунорегулирующей активностью, для ускорения репаративных процессов и оказания стабилизирующего влияния на иммунную систему выбрали отечественный препарат «Милайф», обладающий также вирулицидным и антиоксидантным действием.

В этой связи актуальным является совершенствование антимикробной терапии, позволяющей оказывать непосредственное влияние на конкретные штаммы, являющиеся индикаторами патологического процесса, проведение анализа чувствительности штаммов анаэробных бактерий и выработки тактики антибактериальной терапии пародонтита.

Цель работы: Оптимизировать комбинированную терапию пародонтита с применением антибактериальных препаратов и разработать значимые микробиологические критерии для оценки эффективности терапии. Задачи исследования:

1. Изучить анаэробную и смешанную микрофлору, выделяемую из пародонтальных карманов у пациентов с пародонтитом города Владикавказа.

2. Провести анализ чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам.

3. Оценить клиническую эффективность лечения пациентов с пародонтитом легкой степени при местном применении стоматологических противовоспалительных препаратов ППА-З-РАД и адгезивных пленок с клиндамицином.

4. Определить показания для дифференцированного применения антибиотиков пролонгированного действия системно или в составе лекарственных форм для местного применения, в том числе, в комплексе с остеоиндуктивпым и остеокопдуктивным материалом «Коллапан-К» при хирургическом лечении хронического генерализованнгого пародонтита средней тяжести.

5. Разработать достоверные микробиологические критерии для оценки комплексного лечения пародонтита с учетом степени тяжести и на основании показателей стоматологических индексов.

6. Оценить эффективность влияния препарата «Милайф» - адаптогена с иммуномодулирующим действием при лечении пародонтита в комплексной терапии пациентов.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований впервые в отечественной практике проведен анализ частоты встречаемости штаммов анаэробных бактерий, чувствительности и устойчивости их к антибиотикам, входящим в состав отечественных лекарственных форм пролонгированного действия для местного применения.

Обоснованы показания для дифференцированного назначения антибиотиков, эффективных в отношении штаммов, выделенных из пародонтального кармана у пациентов г. Владикавказа.

Впервые с помощью современных микробиологических тестов и стоматологических индексов научно обоснована эффективность лечения пародонта легкой степени при применении стоматологической антибактериальной пасты повязки «ППА-З-РАД» и адгезивной пленки «Диплен-Дента-К». Показано влияние лекарственных средств, в том числе остеокондуктивного материала «Коллапан» при хирургически-коррегирующем лечении хронического генерализованнгого периодонтита средней тяжести на улучшение показателей клинических пародонтальных индексов. Установлено, что включение препарата-адаптогена иммуномодулирующего, антиоксидантного, вирулицидного действий «Милайфа» в комплексное лечение больных с пародоититом повышает его эффективность.

Впервые полученные данные позволили сформулировать основные принципы дифференцированного применения антибиотиков в комплексной терапии пародонтита, которые способствуют нормализации микробиоциноза пародонтальных карманов.

Практическая значимость

1. На основании данных исследований in vitro и учета чувствительности штаммов микрофлоры выделенных у больных разработаны показания для ступенчатой местной и общей антибактериальной терапии у пациентов с пародонтитом.

2. Проведенные исследования позволили обосновать тактику применения антибиотиков системно или в составе лекарственных форм местно, разработать методические подходы для их назначения, а также рекомендовать микробиологические тесты оценки их клинической эффективности.

3. Применение антибактериальных препаратов «ППА-З-РАД» и адгезивной пленки «Диплен-дента К» повышают эффективность терапевтического лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени и способствуют регенеративным процессам тканей пародонта.

4. Использование антибиотиков группы макролидов, цефалоспоринов, линкозамидов, обладающих выраженной активностью в отношении пародонтопатогенных видов бактерий и другой смешанной микрофлоры, позволяет рекомендовать их в консервативно-хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

5. С целью оптимизации комбинированной терапии пародонтита, для улучшения метаболических процессов, стимулирования факторов неспецифической защиты и антиоксидантпых систем предложено включение препарата «Милайф», который способствует выраженному снижению частоты обострений, удлинению ремиссий заболеваний, в том числе сопутствующих.

6. Разработаны практические рекомендации для врачей стоматологов, пародонтологов.

Положения, выносимые на защиту:

1) Применение отечественных антибактериальных препаратов пролонгированого действия «ППА-З-РАД» и адгезивной пленки «Диплен-Дента К» в местном лечении пародонтита легкой степени оказывают выраженное терапевтическое действие по результатам клинических и микробиологических исследований.

2) Сочетание вышеуказанных препаратов с остеосгимулирующим материалом

Коллапан» с антибактериальным компонентом клафораиом в консервативно-хирургической терапии пародонтита средней тяжести течения создает оптимальные условия для репаративных процессов в околозубных тканях.

3) Использование препарата «Милайф», обладающего многосторонними фармакологическими свойствами в ступенчатой антибактериальной терапии хронического генерализованного пародонтита позволяют качественно повысить эффективность лечения пациентов, имеющих сопутствующие заболевания других органов и систем организма.

Внедрения результатов исследования. Результаты диссертационной работы, данные клинико-микробиологических исследований внедрены в практиггу поликлиник г.Владикавказа и используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии, а также кафедры факультетской терапевтической стоматологии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ.

Публикации. Результаты исследований, рассмотренных в диссертации, изложены в 9 печатных работ, в том числе, в 2-х методических изданиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Льянова Д.К., Слонова В.М. Направленная регенерация тканей пародонта. Методическое пособие, Владикавказ, 2002,- 40 с.

2. Д.К.Льянова, В.М.Слонова. Опыт лечения воспалительных заболеваний пародонта антибиотиком азитромицин. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний» 27-29 марта .- Москва, 2003.-С.68.

3. Льянова Д.К., Слонова В.М. Использование метода направленной регенерации тканей в ко>мплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний» 27-29 марта. - Москва, 2003.-С.69.

4. В.Н.Царев, Л.Я.Плахтий, Е.И Рындинаи др. Эффективность применения метода обратной гибридизации ДНК для выявления пародонтопатогенны. бактерий. Материалы конференции. Фундаментальные исследования.- М., 2004.- №1.-С.80.

5. Л.Я.Плахтий, А.В. Митронин. Клинико-микробиологичесие аспекты применения препаратов пролонгированного биоактивного действия в комплексной терапии пародонтита. Материалы II Всероссийской научно-практической конференции Дентал Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии». М., 2005. - С. 130- 131.

6. Л.Я.Плахтий, Е.И. Рындина,Н.О. Хубецова, М.В. Валиева. Клинический бактериологические и лабораторные методы исследования при генерализованном пародонтите. Методические указания.- Владикавказ. -2004. - 24 с.

7. Л.Я.Плахтий, М.Г. Черткоева, М.В. Валиева. Особенности иммунного статуса у больных генерализованным пародонтитом. Материалы Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Н.С. Гурциева. - Владикавказ, 2005.-С.25-26

8. А.В. Митронин, Л.Я.Плахтий. Применение лекарственных форм пролонгированного действия при лечении хронического пародонта. Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва 18-22 апреля, 2005 г. с. 471.

9. Митронин А.В., Плахтий Л.Я., Дифференцированное применение противовоспалительных препаратов в комплексной терапии пародонтита // Стоматолог.-2005.№6.-С.32-39

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях, в том числе на Втором Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал Ревю», М., 2005 и XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство», М., 2005. Основные положения диссертации апробированы на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, стоматологии общей практики ФКПС и подготовки зубных техников МГМСУ; кафедр микробиологии, вирусологии и иммунологии СОГМА, МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО, (30 июня 2005 года).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,

ВЫВОДЫ

1. Данные бактериологического обследования больных с хроническим генерализованным пародонтитом свидетельствуют о следующей частоте встречаемости представителей пародонтопатогенной микрофлоры среди населения г. Владикавказа:

2. Представители пародонтопатогенной микрофлоры пародонтального кармана больных хроническим генерализованным пародонтитом высоко чувствительны к макролидам, линкозамидам, цефалоспоринам.

3. Сравнительный анализ результатов лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с применением стоматологических адгезивных пленок, содержащих клиндамицин, выявил, что представители пародонтопатогенной микрофлоры высоко чувствительны к данной лекарственной форме.

4. Полученные данные клинических и микробиологических исследований свидетельствуют о высокой эффективности применения антибиотиков пролонгированного действия как системно, так и в составе лекарственных форм местного применения (адгезивных пленок «Диплен-Дента К», антибактериальной пасты-повязки «ППА-З-РАД» остеостимулирующего материала «Коллапана-К»).

5. При развитии воспалительного процесса в тканях пародонта наблюдается статистически достоверное увеличение количества бактерий с высоким индексом частоты встречаемости в отделяемом пародонтального кармана. Количественное содержание бактерий, относящихся к видам Bacteroides forsithus, Prevotella intermedia, Fusobacterium spp., Actinomyces israelii, Streptococcus intermedius, Candida stellatoidea может быть использовано для контроля состояния орального микробиоценоза и развития воспаления в тканях пародонта.

- пигментообразующие бактероиды

- грам — анаэробные бактерии

- грам + анаэробные бактерии

- дрожжеподобные грибы

40,5% 19,3% 15,5% 24,7%

6. Многосторонние фармакологические свойства препарата «Милайф» позволяют качественно повысить эффективность комплексного лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом, подтверждаемого достоверным снижением показателей лабораторных и стоматологических индексов, их стабильности и удлинению ремиссий заболеваний, в том числе сопутствующих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение хронического генерализованного пародонтита лёгкой и средней степени тяжести должно включать ко!\шлекс профессиональных гигиенических мероприятий и местную антибактериальную терапию для эрадикации пародонтопатогенной микробной флоры.

2. Для контроля эффективности комплексного лечения генерализованного пародонтита следует определять чувствительность штаммов пародонтопатогенных бактерий к антибактериальным препаратам и включать идентификацию штаммов пародонтопатогенных бактерий с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции (тест-система МультиДент).

3. Для повышения клинической эффективности рекомендовано назначение антибактериальной терапии с применением антибиотиков в виде местных лекарственных форм пролонгированного действия - паста-повязка «ППА-З-РАД (дексаметазон, метилурацил, метр они дазол), адгезивная плёнка «ДипленДента-К» (клиндамицина фосфат) и гранулированный «Коллапан-К» (цефотаксим).

4. Целесообразно применять аппликации на десна биополимерной адгезивной пленки «Диплен-Дента», содержащей клиндамицин в домашних условиях в рамках поддерживающей терапии пародонтита.

5. При хирургическом лечении показано применение материала «Коллапан-К» с пролонгированным остеостимулирующим и антибактериальным действием в виде гранул или геля.

6. Рекомендуется включение в комплексную терапию больных с хроническим генерализованным пародонтитом, в том числе, имеющих сопутствующую патологию, препарата «Милайф» - адаптогена с иммуномодулирующей и антибактериальной активностью на всех 3-х этапах лечения болезни.

7. При оценке клинической эффективности комплексного лечения пародонтита рекомендуется применять следующие качественные и количественные микробиологические критерии наступления ремиссии: отсутствие пародонтопатогенов 1-й группы (грам-отрицательных пигментообразующих) при повторном исследовании через 3 месяца; отсутствие или выделение не более одного — двух видов пародонтопатогенов 2-й и 3-й групп (грам-положительных) в количестве не более 6,0 (lg КОЕ); отсутствие выделения грибов рода Candida или их обнаружение в количестве не более 3,0 (lg КОЕ).