Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита с применением современных антибактериальных препаратов

На правах рукописи

Беркутова Ирина Сергеевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

::ол /015

Москва-2015

005570862

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Зорина Оксана Александровна

доцент

Официальные оппоненты:

Аванесов Анатолий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической стоматологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Мамедова Лима Аббасовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии Факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России

Защита состоится « 2015 г. в .'¿?#асов на заседании

Диссертационного совета (Д 208.040.14) в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан « » ЦЮА^ 2015 г. ,

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Басин Евгений Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Одной из актуальных задач современной стоматологии остается оптимизация лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта в связи с их чрезвычайно широкой распространенностью среди населения разных возрастных групп (Дмитриева Л.А., 2007; Орехова Л.Ю. с соавт, 2009; Грудянов А.И., 2009).

По мнению большинства исследователей, бактериальная флора зубной биопленки рассматривается как первичный фактор, инициирующий поражение пародонта при гингивите и пародонтите. При нарастании степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта выявлено преобладание анаэробных представителей микрофлоры, таких как P. gingivalis, T. forsythia, Т. denticola, P. intermedia и др. (Григорьян А.С с соавт., 2009; Иванюшко Т.П. с соавт., 2011; Царев В.Н. с соавт., 2011; Зорина O.A. с соавт., 2011, 2012; Fine D.H. et al., 2007; Haffajee A.D et al., 2008; Eke P.I., 2011;Gamboa F. et al., 2013; Mysak J. et al., 2014).

Высокоупорядоченные связи внутри микробных сообществ биопленки создают благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, защищают их от воздействия защитных факторов полости рта, способствуют возникновению резистентности к антибактериальным средствам. Интенсивное, но не всегда рациональное назначение антибиотиков привело к селекции и распространению множественно устойчивых штаммов бактериальных культур (Хитров В.Ю. с соавт., 2007; Козлов P.C., Голуб A.B., 2010; Супотницкий М.В. 2011; Herrera D. et al., 2008; Ito A. et al., 2009; Van Winkelhoff A.J, Winkel E.G., 2009; Rams Т.Е. et al., 2011; Soares G.M. et al., 2012; Marcinkiewicz J. et al., 2013).

В связи с этим, необходимо научно обоснованное применение антибактериальных препаратов при ХГП с использованием дифференцированных схем в зависимости от степени тяжести заболевания и состава микрофлоры полости рта (Ппахтий Л.Я. с соавт, 2006; Ушаков Р.В,

Бродский С.Е, 2007; Янушевич О.О. с соавт., 2010; Schmidt Е. et al., 2011; Albandar J.M, 2013; Seymour R.A, 2013; Zandbergen D. et al, 2013; Scharf S. et al, 2014).

Таким образом, актуальной проблемой в пародонтологии на сегодняшний

*

день остается поиск оптимальной комбинации препаратов, обладающей наибольшей эффективностью в отношении большинства пародонтопатогенов и оказывающей минимальные побочные эффекты на организм человека.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней за счет системного использования антибактериальных препаратов.

Задачи исследования:

1. Изучить методом ПЦР качественный и количественный состав микрофлоры пародонтальных карманов во взаимосвязи с клиническими показателями у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней.

2. Провести лабораторный анализ чувствительности выделенных из пародонтальных карманов штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам разных фармакологических групп.

3. Провести сравнительное исследование результатов системного применения антибиотиков (ципрофлоксацин+тинидазол, цефиксим и азитромицин) в комплексном лечении пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней. t

4. Оценить с применением ПЦР «в реальном времени» клиническое действие системных антибиотиков разных групп на количественный и видовой состав микрофлоры в пародонтальных карманах в ближайшие и отдаленные сроки после лечения.

5. Разработать алгоритм включения системной антибиотикотерапии в комплексное лечение пациентов с типичными формами пародонтита в зависимости от степени тяжести заболевания, общего состояния пациента и состава биоценозов пародонтальных карманов.

Научная новизна исследования

- впервые изучены корреляционные взаимосвязи между показателями клинико-рентгенологического обследования пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней и содержанием в ПК 11 пародонтопатогенных бактерий, а также взаимное соотношение этих микроорганизмов;

- впервые разработан количественный показатель для упрощения процедуры выявления степени тяжести дисбиотических нарушений полости рта на этапах постановки диагноза и контроля эффективности лечения у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта;

- впервые сформулированы показания для дифференцированного применения антибиотиков разных групп в комплексном лечении пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней, способствующие нормализации микробиоценоза пародонтальных карманов.

Практическая значимость работы

- получены данные о соотношении пародонтопатогенных штаммов микроорганизмов в составе микрофлоры пародонтальных карманов у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней и показана их взаимосвязь с клиническим статусом;

- разработаны схемы этиотропного консервативного лечения заболеваний пародонта с применением современных антибактериальных препаратов, основанные на результатах оценки чувствительности штаммов микроорганизмов, выделенных у пациентов с пародонтитом;

- определены показания и противопоказания к применению антибактреиальных препаратов азитромицин, цефиксим и ципрофлоксацин+тинидазол в составе комплексного лечения у пациентов с заболеваниями пародонта;

- разработан новый количественный показатель, характеризующий степень обсемененности ПК пародонтопатогенными штаммами микроорганизмов, который может применяться в клинической практике в

качестве дополнительного теста для определения степени тяжести и активности воспалительного процесса в тканях пародонта.

Научные положения, выносимые на защиту

1. По результатам изучения in vitro чувствительности штаммов пародонтопатогенных бактерий к антибиотикам, а также в ходе клинического исследования установлено, что наиболее предпочтительными препаратами для проведения системной антибиотикотерапии у пациентов с ХГП являются азитромицин, цефиксим, ципрофлоксацин в сочетании с тинидазолом.

2. Обоснованное включение в комплексную терапию антибиотиков широкого спектра действия, назначаемых с учетом уровня бактериальной обсемененности и видового состава микрофлоры пародонтапьных карманов, позволяет получить длительную ремиссию у пациентов с пародонтитом средне-тяжелой степени, остановить деструкцию пародонтального комплекса и снизить необходимость в проведении хирургического пародонтологического лечения.

3. Предложенный количественный показатель коэффициент обсемененности ПК, рассчитанный на основании данных ПЦР «в реальном времени», является объективным диагностическим критерием степени активности воспалительного процесса в тканях пародонта и может применяться наряду с клиническими индексами для определения показаний к применению системной антибактериальной терапии у пациентов с ХГП и оценки эффективности лечения.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно и в полном объеме провел анализ литературных данных по теме исследования. Автором создана специализированная анкета и разработаны критерии отбора пациентов. Автор самостоятельно проводил обследование и лечение 80 пациентов, анализ рентгенологических и лабораторных данных. При участии автора был разработан коэффициент обсемененности пародонтальных карманов, основанный на использовании современного молекулярно-генетического метода ПЦР «в реальном времени».

Автором проведена статистическая обработка полученных результатов и подготовлены публикации по теме исследования.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены XIV Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2012); II International research and practice conference "Science and Education", (Мюнхен, 2012); XX Юбилейном Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2013); IV International research and practice conference "Science and Education", (Мюнхен, 2013); XVI Форуме «Стоматология 2014», (Москва, 2014).

Обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников кафедры Стоматологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ, отделения пародонтологии, отделения биохимии, отделения эндодонтии и кариесологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. (Протокол № 2 от 12 февраля 2015 г.)

Внедренне результатов исследования

Разработанный алгоритм лечения хронического генерализованного пародонтита с применением современных антибактериальных препаратов, основанный на расчете коэффициента обсемененности пародонтальных карманов по данным ПЦР «в реальном времени», внедрен в клиническую практику в стоматологических отделениях ФГБУЗ ЦМСЧ №119 ФМБА России.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедре стоматологии ИПО ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 — стоматология; формуле специальности: стоматология - область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов

их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пункту 2,6; отрасли наук: медицинские науки.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; 1 монография (в соавторстве), 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 15 таблиц и 21 рисунок. Список литературы состоит из 331 источника, из них 96 отечественных и 235 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническое исследование было проведено в период с 2011 по 2013 гг. в стоматологическом отделении ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 119» ФМБА России. В исследовании принимали участие 80 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (38 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 35 до 68 лет, которым проведено комплексное обследование и лечение.

Критериями включения в исследование являлись: установление у пациента хронического генерализованного пародонтита средней или тяжёлой степени, без наличия фоновой патологии или с таковой, но без признаков обострения коморбидной патологии.

После уточнения диагноза пациенты были случайным образом распределены на 4 группы. В каждой группе было по 10 человек с ХГП средней степени и 10 человек с ХГП тяжелой степени.

В соответствии с целью исследования и поставленными задачами в ходе обследования пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом изучали особенности анамнеза, клинико-рентгенологическое состояние полости рта и тканей пародонта, качественный и количественный состав микрофлоры пародонтальных карманов, ее чувствительность к антибиотикам.

Клиническое обследование пациентов включало в себя сбор жалоб и анамнеза, осмотр, определение индексов гигиены OHI-S (Green J.C., Vermillion J.R., 1964) и API (Lange D.E., Plagmann H. (1977), индекса кровоточивости Мюллемана (Mühlemann H.R., 1971) в модификации Коуэлл (Cowell I., 1975), пародонтального индекса Рассела (Rüssel А., 1956). Оценивали глубину ПК и величину рецессии десны. Для определения степени подвижности зубов использовали прибор «Periotest S» (Medizintechnik gulden, Германия).

Для уточнения диагноза и оценки состояния костных структур тканей пародонта проводили цифровую ортопантомографию на аппарате Planmeca Proline СС/ЕС (Planmeca, Финляндия). В спорных случаях дополнительно изучали данные компьютерной томографии (KT) на компьютерном томографе New Tom 3G («QR», Италия). Степень тяжести деструктивных процессов в

костной ткани оценивали с помощью костного индекса Фукса (Fuchs М., 1946). *

Для определения состава микрофлоры исследовали содержимое пародонтальных карманов, которые получали при помощи стерильных бумажных эндодонтических штифтов (размер №25), которые погружали в наиболее глубокий пародонтальный карман до его дна и оставляли на 10 сек. Затем помещали в пробирку с физиологическим раствором и транспортировали в лабораторию в охлажденном состоянии.

Выявление пародонтопатогенных микроорганизмов в полученных образцах проводили методом мультиплексной с помощью набора реактивов Micro-IDent и Micro-IDent®plus компании Hain Lifescience (Германия), который позволяет идентифицировать 11 пародонтопатогенных агентов: A. actinomycetemcomitas, P. gingivalis, P. intermedia, Т. forsythia, Т. denticola, Р.miera, С. rectus, F. nucleatum, Е. nodatum, Е. corrodens, Capnocytophaga spp.

(С. gingivalis, С. ochraces, С. sputigena). Амплификацию осуществляли с помощью программируемого четырёхканального термостата ТП4-ПЦР-01-«Терцик» (ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия). Амплифицированные образцы идентифицировали методом обратной гибридизации в соответствии с протоколом фирмы - производителя.

Определение минимальной подавляющей концентрации для 90% штаммов (МПК90), выделенных из пародонтальных карманов, осуществляли с помощью кассетного микрометода (Ушаков Р.В, Царёв В.Н, 1991), представляющего собой модификацию диффузионного способа определения чувствительности в плотной агаровой среде (5% кровяной гемин-агара или питательный агар). Изучали МПК90 антибактериальных препаратов (линкомицина, клиндамицина, тинидазола, ципрофлоксацина, азитромицина, амоксиклава, цефиксима, доксициклина) в отношении изучаемых 11 пародонтопатогенных бактерий.

Чувствительность клинических изолятов, выделенных у больных до начала антибактериальной терапии, к антибактериальным препаратам разных классов проводили традиционным способом дисков с использованием автоматического диспенсера производства Himedia (Великобритания-Индия).

Во всех группах комплексное лечение включало инициальную терапию: обучение пациентов правилам гигиенического ухода за полостью рта, профессиональную гигиеническую обработку полости рта и устранение местных факторов, способствующих аккумуляции зубных отложений и травматизации тканей пародонта.

После завершения начального этапа лечения пациентам 1, 2 и 3 групп

*

проводили системную антибактериальную терапию. В группе 1 пациентам назначали антибиотик азитромицин (Сумамед, PLIVA HRVATSKA d.o.o, Хорватия) по 500 мг в 1-й день, по 250 мг со 2-го по 5-й день (1 раз в день в течение 5 дней). В группе 2 для антибактериальной терапии использовали препарат цефиксим (Супракс, ШКМА PHARMACEUTICALS, Иордания) в дозе 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. В группе 3 применяли

комбинированный антибактериальный препарат, содержащий 500 мг ципрофлоксацина и 600 мг тинидазола (Ципролет-А, DR. REDDY'S LABORATORIES, LTD., Индия) по 1 таблетке 2 раза в сутки 10 дней. Для профилактики кандидоза пациентам 1-3 групп назначали нистатин по 500 000 ед. 3 раза в день в течение 10 дней. В группе 4 (контрольной) антибиотикотерапию не проводили.

После завершения данного курса лечения осуществляли динамическое наблюдение. Оценку эффективности лечения проводили через 14 дней, 1, 3 и 6 мес. после его завершения, критериями служили клинические показатели и состояние микробиоценоза пародонтальных карманов. Через 6 мес. после лечения оценивали также состояние костных структур пародонта рентгенологическими методами.

Для анализа непараметрических данных использовали программу Statistica 7.0 для Windows (Stat Soft, США). Сравнение таких показателей проводили с помощью f-критерия Стьюдента. Для сравнения непараметрических показателей использовали критерии Вилкоксона и %2 Для оценки корреляции между клинико-рентгенологическими показателями и количеством пародонтопатогенов в поддесневой микрофлоре применяли корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена - г. Различия между двумя сравниваемыми показателями считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ данных молекулярно-генетических исследований позволил сделать заключение, что относительная частота встречаемости разных видов пародонтопатогенов у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней тяжести

существенно различалась. При ХГП тяжелой степени в ассоциациях *

доминировали такие агрессивные представители пародонтальной микрофлоры, как P.gingivalis, T. forsythia, T.denticola, P.intermedia, F.nucleatum, P.micra.

Кроме того, y пациентов с ХГП тяжелой степени пародонтопатогенные микроорганизмы образовывали более сложные ассоциации, по сравнению с

пациентами с ХГП средней степени тяжести, у которых образцы поддесневой микрофлоры содержали менее выраженное разнообразие пародонтопатогенных представителей. Так, у пациентов с ХГП тяжелой степени * все микробные представители красного комплекса (P. gingivalis, Т. forsythia, Т. denticola) одновременное выявлялись в 67,5% случаев, а у пациентов с ХГП средней степени - в 75,0%. Оранжевый комплекс (P.intermedia, P.micra, F. nucleatum, C.rectus, Campylobacter spp.) встречался соответственно в 25,0% и 47,5% случаев (табл. 1).

Таблица 1

Частота выявления патогенов в содержимом пародонтальных карманов у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней (%)

Выявляемость патогенов (абс., %) ХГП средней степени (n=40) ХГП тяжелой степени (n=40)

A.actinomycetemcomitans 22 55,0 17 42,5

P.gingivalis 35 87,5 37 92,5

T. forsythia 39 97,5 40 100

T. denticola 30 75,0 30 75,0

P. intermedia 24 60,0 28 70,0

P.micra 11 27,5 21 52,5

C. rectus 18 45,0 37 92,5

F. nucleatum 23 57,5 30 75,0

E. corrodens 25 62,5 13 32,5

E. nodatum 5 12,5 9 22,5

Capnocytophaga spp. 18 45,0 30 75,0

Исследование микрофлоры ПК показало, что по мере утяжеления клинических признаков пародонтита наблюдалась тенденция к увеличению количественного содержания бактерий в содержимом пародонтальных карманов, что было характерно для большинства представителей пародонтопатогенной флоры, лишь количество A.actinomycetemcomitans и Е. corrodens у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней достоверно не отличалось, в среднем составляя 103 - 104ГЭ/образец.

При пародонтите тяжелой степени резко возрастала не только частота выявления, но и количественное содержание в ПК P.gingivalis и T. forsythia (на 2-3 порядка). Абсолютное количество T. denticola по мере развития пародонтита увеличивалось примерно на порядок величины. Этот

микроорганизм часто выявлялся в сочетании с P.gingivalis, реже - с T. forsythia (табл.2).

Как показал корреляционный анализ, ни один из клинико-рентгенологических показателей не зависел от содержания A. actinomycetemcomitans в пародонтальных карманах. Кроме того, присутствие A. actinomycetemcomitans не было связано с содержанием других пародонтопатогенов. По-видимому, A. actinomycetemcomitans не имеет решающего значения в этиопатогенезе типичных форм хронического генерализованного пародонтита.

Таблица 2

Количественное содержание микроорганизмов в ПК у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней (в геном-эквивалентах на образец)

Количественное содержание патогенов, lg ГЭ/образец ХГП средней степени (n=40) ХГП тяжелой степени (п=40)

Медиана 25-75 процентшш Максимум Медиана 25-75 процентили Максимум

А. actinomycetem с от i tans 4,5 4-6 7 4,0 4-6 7

P.gingivalis 4,5 4-6 8 6,5 6-7 8

T. forsythia 5,5 4-7 8 7,5 7-8 9

T. denticola 5,0 4-6 7 6,5 6-7 8

P. intermedia 4,5 4-7 8 7,0 6-8 9

P.micra 5,0 4-6 6 5,0 4-5 6

C. rectus 3,0 3-3 4 4,0 3-5 6

F. nucleatum 4,0 3-5 5 4,0 4-5 6

E. corrodens 3,0 3-3 3 3,0 3-3 3

E. nodatum 3,0 3-4 4 3,0 3-3 3

Capnocytophaga spp. 3,0 3-4 4 4,0 3-5 8

Содержание Е. соггос!епз, напротив, отрицательно коррелировало с клиническими признаками воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, а также с наличием в составе поддесневой микрофлоры других пародонтопатогенных агентов. По-видимому, Е. согтоскпз относится к представителям нормальной микрофлоры полости рта либо проявляет свои патогенные свойства лишь при определенных условиях.

Наиболее информативные корреляции клинико-рентгенологических показателей установлены с содержанием в ПК бактерий красного комплекса:

P. gingivalis, T.forsythia, T.denticola, a также взаимные корреляции между количеством этих микроорганизмов в ПК.

Установлено, что с увеличением глубины ПК на 1 мм количество P.gingivalis возрастало на порядок. Следовательно, наличие в содержимом пародонтальных карманов этого пародонтопатогена является фактором, обуславливающим тяжелые деструктивные поражения пародонтальной связки и альвеолярной кости.

Полученные нами результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи количества T. forsythia в ПК с тяжестью воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, с возрастом и курением табака. Однако, в отличие от бактерий P. gingivalis, которые в основном ассоциировались с глубокими пародонтальными карманами и деструкцией альвеолярной кости, повышение количества T. forsythia было взаимосвязано с развитием обширных десневых рецессий и клиновидных дефектов зубов.

По данным корреляционного анализа, уровень T.denîicola в составе микрофлоры ПК коррелировал с количеством P. gingivalis (г=0,5090) и T.forsythia (г=0,4601). По-видимому, совместное существование этих бактерий в биопленке создает взаимовыгодные условия для их жизнедеятельности.

Количество P.intermedia в содержимом ПК зависело от степени тяжести пародонтита (г=0,2330) и возраста пациентов (г=0,3074). Отмечена отрицательная корреляционная связь между средней продолжительностью ремиссии у пациента и содержанием в составе поддесневой микрофлоры P. intermedia (г= - 0,257). Наличие у пациента глубоких очагов костной деструкции умеренно коррелировало с содержанием P. intermedia (г=-0,3123).

По данным корреляционного анализа, высокое содержание таких пародонтопатогенных видов, как F. nucleatum, C.rectus, E.nodatum, Capnocytophaga spp, ассоциировалось с клинически определяемыми признаками обострения ХГП, высокими показателями глубины ПК и костной деструкции, а также показало отрицательную корреляцию со средней продолжительностью ремиссий у пациентов. Повышенные уровни E.nodatum,

Сарпосу1орЬа§а Брр. ассоциировались с гноетечением из ПК, появлением пародонтальных абсцессов, ухудшением общего состояния пациента, что являлось основанием для назначения системной антибиотикотерапии.

Для более точной характеристики дисбиотических изменений состава микрофлоры у пациентов с пародонтитом и оценки антибактериальной эффективности лечения нами был разработан коэффициент, который отражает относительное содержание пародонтопатогенных агентов в пародонтальных карманах (степень обсемененности) вне зависимости от степени тяжести деструктивных изменений в пародонте:

К = ^—, где У\ах

- сумма количественного содержания пародонтопатогенов (в ГЭ/образец) ! - глубина ПК (мм)

Расчет данного коэффициента показал, что до проведённого лечения он в среднем был равен 4,82±0,30 у пациентов с ХГП средней степени тяжести и 4,69±0,21 - у пациентов с ХГП тяжелой степени (табл. 3), то есть статистически значимых различий между этими группами не было (р>0,05).

Таблица 3

Относительное количество всех патогенных агентов (степень обсемененности) у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней

Показатель обсемененности ХГП средней степени (п=40) ХГП тяжелой степени (п=40)

К 4,82±0,30 4,69±0,21

Учитывая сложный состав поддесневой микрофлоры у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней, проведено исследование in vitro минимальной подавляющей концентрации антибактериальных препаратов к штаммам пародонтопатогенных бактерий, выделенных из ПК.

Диапазон минимальной подавляющей концентрации для 90% штаммов (МПК9о) колебался в пределах от 0,008 до 64 мг/мл в зависимости от штамма микроорганизма, его видовой принадлежности и тестируемого антибактериального препарата. Грамотрицательные анаэробные

пародонтопатогенные бактерии - пигментообразующие бактероиды, спирохеты и фузобактерии были наиболее чувствительны к цефиксиму (0,04-4,0 мг/мл), тинидазолу (0,02-8,0 мг/мл), азитромицину (0,04-1,0 мг/мл) и амоксиклаву (0.01-2,0 мг/мл). Для подавления микроаэрофильных микроорганизмов (A. actinomycetemcomitans, Р. miera, E.corrodens, Capnocytophaga spp.) наиболее эффективными оказались ципрофлоксацин, азитромицин, цефиксим.

При анализе антибиотикограмм со штаммами - клиническими изолятами установлено, что к линкомицину, клиндамицину и тинидазолу - наблюдалась наиболее высокая частота выявления резистентности (в пределах от 18,2-25,0 % - для линкомицина, клиндамицина и до 39,5% - для тинидазола). Напротив, ципрофлоксацин, цефиксим, амоксиклав и доксициклин отличались минимальным числом выявленных резистентных штаммов.

Полученные данные позволили остановить выбор на таких препаратах для этиотропной антибиотикотерапии как азитромицин, цефиксим, ципрофлоксацин в комбинации с тинидазолом. В ходе клинического исследования установлено, что переносимость антибактериальной терапии была очень хорошей. В процессе лечения не было отмечено побочных действий, аллергических реакций.

Осмотр пациентов через 14 дней после проведенного лечения показал, что у всех пациентов наблюдалось улучшение клинической картины - десневой край розовый, без признаков воспаления, уменьшилась кровоточивость при зондировании, прекратилось отделяемое из пародонтальных карманов. По сравнению с группой 4, где проводились только мероприятия профессиональной гигиены, в группах 1-3 отмечались более выраженные изменения клинической картины: сокращение количества зубных отложений и признаков воспаления в тканях пародонта.

По всем клиническим показателям отмечалась нарастающая положительная тенденция — через 3 мес. после применения антибиотиков результаты были лучше, чем через 14 дней после лечения, а через 6 мес. положительная динамика сохранялась. По-видимому, это можно объяснить

выраженным и устойчивым эффектом этиотропной антибактериальной терапии, за счет которого происходит эрадикация пародонтопатогенных микроорганизмов. В контрольной группе, где системную антибиотикотерапию не проводили, динамика клинической картины во все сроки исследования была хуже, а у 20,0% пациентов с ХГП тяжелой степени через 6 мес. произошло обострение заболевания.

Включение в комплексное консервативное лечение больных ХГП средней степени тяжести антибактериальной терапии позволяло не только существенно снизить общую бактериальную нагрузку на ткани пародонта, но и значительно уменьшить частоту выявления и количественное содержание в составе поддесневой микрофлоры всех исследованных пародонтопатогенов, что подтверждается расчетом коэффициента обсемененности (рис.2).

Относительное количество всех патогенных агентов (коэффициент обсемененности) у пациентов с ХГП средней степени в динамике

ГЭ /мм

6,00

m до лечения ¡85 через 14 дней ш через 3 мес. ш через 6 мес.

Рис. 2 Определение коэффициента обсемененности в динамике при ХГП средней степени. (1 - азитромицин, 2 - цефиксим, 3 - ципрофлоксацин+тинидазол, 4 - контроль)

У пациентов группы 2, получивших курс цефиксима, значительно снизилось количество пигментообразующих бактерий (P.gingivalis, T.forsythia) и спирохет (T.denticola). Азитромицин (сумамед) показал высокую антимикробную активность против A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T.forsythia и T. denticola. Так, при ПЦР исследовании через 14 дней после проведенного лечения у пациентов группы 1 частота выявления A.actinomycetemcomitans, P. intermedia, T.denticola снизилась в 2 раза. Частота выявления T. forsythia уменьшилась в 1,5 раза, а P. gingivalis - только на 30%.

Комбинированный препарат ципрофлоксацин+тинидазол, который применялся в группе 3, оказался эффективным лекарственным средством против всех изученных пародонтопатогенных микроорганизмов, как грамположительных, так и грамотрицательных, особенно против А.ас1:тотусе1етсогш1апз и всех анаэробов.

Контроль состава микрофлоры ПК, проведённый через 6 мес. после курса антибактериальной терапии, ни в одном случае не выявил достоверного увеличения популяции пародонтопатогенов, что, по-видимому, связано с выбором для системной терапии антибиотиков последних поколений, которые не уничтожают представителей стабилизирующей микрофлоры полости рта. Наиболее стойкий эффект отмечали в группе 3, где применяли комбинированный препарат ципрофлоксацин+тинидазол (рис. 3).

Относительное количество всех патогенных агентов (коэффициент обселлененности) у пациентов с ХГП тяжелой степени в динамике

ъ ГЭ/мм

группа 2 (п=Ю) группа 2 (п=Ю) группа 3 {п=10) группа л (п=Ю)

Рис. 3 Определение коэффициента обсемененности в динамике при ХГП тяжелой степени. (1 - азитромицин, 2 - цефиксим, 3 - ципрофлоксацин+тинидазол, 4 - контроль).

Несмотря на высокую эффективность, комбинированные препараты имеют и недостатки: вероятность развития суперинфекции и повышенный уровень отрицательных воздействий на организм. В связи с этим, были разработаны критерии назначения антибиотикотерапии с учетом тяжести ХГП и состава микрофлоры (рис.4).

Рис.4. Схема выбора антибактериального препарата с учетом степени тяжести ХГП и состава микрофлоры.

Комбинированную антибиотикотерапию целесообразно использовать при ХГП тяжёлой степени. Так, даже при высоком исходном уровне P.gingivalis и T.forsythia в ПК (>106 ГЭ/образец): активность воспаления в тканях пародонта снижалась на фоне полной элиминации или значительного уменьшения количества пародонтопатогенных микроорганизмов.

Системное применение азитромицина рекомендуется при частых обострениях хронического пародонтита средней степени тяжести, при возникновении пародонтальных абсцессов, при выявлении в поддесневой микрофлоре большого количества бактерий A. actinomycetemcomitans (>104 ГЭ/образец), а из анаэробов - фузобактерий и превотелл.

Антибиотик цефиксим показан при средней и тяжелой степенях пародонтита, когда в составе поддесневой микрофлоры превалируют грамположительные и грамотрицательные представители оранжевого комплекса (F. nucleatum, C.rectus, P.micra, P.intermedia, E. nodatum), возможно присутствие A. actinomycetemcomitans, но количественное содержание P.gingivalis и T. forsythia не превышает 103 ГЭ/образец.

Таким образом, проведение микробиологических и молекулярно-генетических исследований состава микрофлоры ПК у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней позволяет установить природу заболевания,

назначить этиотропную антибактериальную терапию, создать оптимальные условия для последующего хирургического или ортопедического лечения, контролировать стабильность наступившей ремиссии и своевременно прогнозировать возможные рецидивы заболевания.

Выводы

1. Количество P. gingivalis в составе микрофлоры ПК прямо коррелирует с количеством зубных отложений, глубиной ПК, степенью подвижности зубов, костной деструкцией. Повышение количества T. forsythia ассоциируется с наличием выраженных десневых рецессий и клиновидных дефектов зубов. Выявление бактерий Е. nodatum и рода Capnocytophaga взаимосвязано с гнойным характером отделяемого из ПК, пародонтальными абсцессами, короткими периодами ремиссий.

2. По результатам лабораторного исследования чувствительности пародонтопатогенных микроорганизмов к антибиотикам установлено, что препаратами с наибольшей степенью антибактериальной активности, к которым чувствительны более 90% штаммов, являются азитромицин и цефиксим; показатель чувствительных штаммов от 80 до 89% выявлен у ципрофлоксацина и амоксиклава; а показатель менее 80% - у линкомицина, клиндамицина, доксициклина, тинидазола.

3. Включение в состав комплексного лечения пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней в стадии обострения этиотропной антибиотикотерапии с применением азитромицина, цефиксима, ципрофлоксацина+тинидазола способствует нарастающей положительной динамике клинических показателей в течение 6 мес. При отсутствии системной антибиотикотерапии у пациентов с ХГП тяжелой степени через 6 мес. в 20,0% случаев происходит обострение заболевания.

4. Применение антибиотиков, назначаемых с учетом состава поддесневой микрофлоры и бактериальной чувствительности, приводит к снижению коэффициента обсемененности ПК в 1,5-2 раза, причем достигнутый антибактериальный эффект сохраняется в течение б мес. У пациентов, не

получавших антибиотики, через 6 мес. после традиционного консервативного лечения происходит повторная колонизация ПК пародонтопатогенными видами, а коэффициент обсемененности возвращается к исходному уровню. 5. Основным критерием для применения системной антибиотикотерапии в комплексном лечении пациентов с ХГП средней и тяжёлой степеней может

служить значение коэффициента обсемененности ПК >4,0; дополнительными

б

критериями являются: высокое содержание P. gingivalis в ПК (>10 ГЭ/образец); гноетечение из ПК; абсцедирование; рефрактерное течение пародонтита с частыми рецидивами; различные нарушения иммунной системы; наличие сопутствующей соматической патологии, утяжеляющей течение пародонтита (заболевания крови, сахарный диабет и др.). Практические рекомендации

1. Для назначения этиотропной системной антибиотикотерапии пациентам с ХГП средней и тяжелой степеней необходимо определение содержания в поддесневой микрофлоре пародонтопатогенных бактерий: A. actinomycetemcomitans, P.gingivalis, T. forsythia, T. denticola, P.intermedia, P. micra, F. nucleatum, C. rectus, E. nodatum, E.corrodens, Capnocytophaga spp.

2. Комбинированную антибиотикотерапию — ципрофлоксацин в сочетании с тинидазолом - целесообразно использовать при ХГП тяжёлой степени, когда отмечается смешанная анаэробно-микроаэрофильная бактериальная флора. Включение курсового приема препарата ципрофлоксацин+тинидазол в комплексное лечение ХГП тяжелой степени позволяет получить высокую эффективность даже при высоком исходном уровне P.gingivalis и T.forsythia в ПК (>106 ГЭ/образец): активность воспаления в тканях пародонта снижается на фоне полной элиминации или значительного уменьшения количества пародонтопатогенных микроорганизмов.

3. Системное применение азитромицина рекомендуется при частых обострениях хронического пародонтита средней степени тяжести, при возникновении пародонтальных абсцессов, при выявлении в поддесневой микрофлоре большого

количества бактерий A. actinomycetemcomitans (>104ГЭ/образец), а из анаэробов - фузобактерий и превотелл.

4. Антибиотик группы цефалоспоринов 3 поколения пролонгированного действия цефиксим показан при средней и тяжелой степенях пародонтита, когда в составе поддесневой микрофлоры превалируют грамположительные и грамотрицательные представители оранжевого комплекса (F. nucleatum, C.rectus, P.micra, P.intermedia, E. nodatum), возможно присутствие A. actinomycetemcomitans, но количественное содержание P.gingivalis и T. forsythia не превышает 103 ГЭ/образец.

5. При оценке клинической эффективности комплексного лечения пародонтита рекомендуется применять не только качественные показатели состава поддесневой микрофлоры, но и рассчитывать количественный показатель обсемененности ПК, который может служить критерием наступления ремиссии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зорина О.А., Беркутова И.С., Рехвиашвили Б.А., Антидзе М.К., Абаев З.М. Оценка клинико-лабораторных показателей у пациентов с агрессивной и типичной формой пародонтита до и после комплексного лечения // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2012. -№2. — С.26-29.

2. Зорина О.А, Беркутова И.С., Антидзе М.К., Рехвиашвили Б.А. Повышение эффективности лечения хронического и агрессивного пародонтита // ж. Здоровье и образование в XXI веке. - 2012. - №2, Том 14. - С.13-14.

3. Зорина О.А., Петрухина Н.Б., Борискина О.А., Беркутова И.С. Показатели количественной оценки биоценоза пародонтального кармана и индивидуального генетического профиля у пациентов с типичной формой пародонтита. — Раздел 3 (с. 64-93) в Монографии - «Экология и здоровье населения» Кн. 2: - Красноярск: Научно-инновационный центр, 2012. - 234 с.

4. Зорина О.А., Беркутова И.С., Домашев Д.И., Рехвиашвили Б.А., Антидзе М.К. Качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом

тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита // Стоматология для всех. -2012. -№3. - С.12-15.

5. Zorina О.А. Petruchina N.B., Berkutova I.S.Increase of efficiency of diagnostic of inflammatory periodontal diseases by the method of PCR "in real time" //Материалы II международной научно-практической конференции Science and Education. (Мюнхен, Германия, 18-19 декабря 2012 г.)- Мюнхен, 2012. - Р. 480 - 483.

6. Зорина О.А., Беркутова И.С., Рехвиашвили Б.А., Аймадинова Н.К. Сравнительная характеристика микробиоценозов пародонтальных карманов при хроническом генерализованном и агрессивном пародонтите до и после комплексного лечения. // Российский стоматологический журнал. - 2013. - №1. -С.27-31.

7. Zorina О.А., Petruchina N.B., Berkutova I.S. Periodontal pocket microbiocenosis and periodontal inflammatory periodontal diseases // Материалы IV международной научно-практической конференции Science and Education. — (Мюнхен, Германия, 30-31 октября 2013). - Мюнхен, 2013. - Vol. II - Р. 466-471.

8. Зорина О.А., Беркутова И.С., Рехвиашвили Б.А. Сравнительная характеристика микробиоценозов пародонтального кармана при хроническом генерализованном и агрессивном пародонтите. // Сборник Материалов Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 15-19 апреля 2013). - С.69-70.

9. Zorina О.А., Petruchina N.B., Berkutova I.S. Monitoring of the microbial community of periodontal pockets in patients with chronic generalized and aggressive periodontitis // Science Journal of Clinical Medicine. - 2013. - №2 (5). - P.144-146.

10. Зорина О.А, Беркутова И.С., Басова А.А. Антимикробная эффективность системного применения антибиотиков разных групп в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Стоматология. — Т.93. -2014.-№5.-С.13-18.

11. Зорина О.А, Беркутова И.С., Басова А.А. Использование современных антибактериальных препаратов при лечении пациентов с хроническим

генерализованным пародонтитом на основании ПЦР-диагностики // Фарматека. -№s2-15 / 2015 - Стоматология. - С. 17 -20.

Патенты

12. Ребриков Д.В., Зорина O.A., Петрухина Н.Б., Борискина O.A., Беркутова И.С., Аймадинова Н.К. Патент РФ № 2510856 C12Q 1/68, C12N 15/11. Набор синтетических олигонуклеотидов для выявления ДНК пародонтопатогенного микроорганизма Candida albicans Методом полимеразной цепной реакции//№2012106529/10; заявл.24.02.2012 г., опубл. 10.04.2014, Бюл. №10.

13. Ребриков Д.В., Зорина O.A., Петрухина Н.Б., Борискина O.A., Беркутова И.С., Аймадинова Н.К. Патент № 2510857 C12Q 1/68, C12N 15/11. Набор синтетических олигонуклеотидов для выявления ДНК пародонтопатогенного микроорганизма Treponema denticola методом полимеразной цепной реакции // №2012106525/10; заявл.24.02.2012 г., опубл. 10.04.2014, Бюл. №10.

Подписано в печать: 03.07.2015

Объем: 1,4 усл.п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 1033 Отпечатано в типографии «Реглет» 107031, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1 (495) 623 93 06; wvw.reglet.ru