Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Тактика консервативного лечения заболеваний пародонта, основанная на ранней индикации пародонтопатогенной микрофлоры

На правахрукописи

МЕГРЕЛИШВИЛИ НАНА АБРАМОВНА

УДК 616.314.17-085.014.47

Тактика консервативного лечения заболеваний пародонта, основанная на ранней индикации пародонтопатоген ной микрофлоры

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.00.21.- «СТОМАТОЛОГИЯ» 03.00.07. - «МИКРОБИОЛОГИЯ»

МОСКВА -2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ,

профессор МАКСИМОВСКИЙ Юрий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор ЦАРЁВ Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор УШАКОВ Рафаэль Васильевич Доктор медицинских наук,

профессор ИЛЬИН Вячеслав Константинович

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации ФУ Медико-биологических и экстремальных проблем («Медбиоэкстрем») при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «24» июня 2004 года в «12.00.» часов на заседании диссертациошюго совета Д 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу 109201, г. Москва, ул. Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: г.Москва ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «22» мая 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность работы.

Воспалительные заболевания пародонта в настоящее время представляют собой одну из наиболее сложных и важных проблем современной стоматологии. Ранние проявления заболеваний пародонта воспалительного характера регистрируются уже в возрасте от 10 до 16 лет, а выраженные деструктивные изменения в пародонте с вовлечением в процесс костной ткани наиболее часто выявляются у лиц старше 40 лет. В средней и старшей возрастных группах населения пародонтит является основной причиной потери зубов. Это определяет повышенное внимание исследователей к вопросам патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания (Т.И. Немецкая, 1983,1999; Л.А. Дмитриева, 1999).

В последние годы в работах отечественных и зарубежных исследователей большое внимание уделяется бактериальной этиологии пародонтита. Выделены в самостоятельные нозологические единицы быстропрогрессирующий и ювенильный пародонтит (А.И. Грудянов, 2003), доказано, что экзо- и эндотоксины, продуцируемые определёнными видами пародонтопатогенных бактерий - Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Treponema denticola и др., -определяют длительное воспаление и разрушение тканей десны и альвеолярного отростка (М. Listgarten, 1993; J. Vinkelhoff, 1996). В литературе появляются данные о вероятной роли в развитии пародонтита дрожжеподобных грибов Candida, хламидий, микоплазм, вирусов, и других представителей микромира (В.Н. Царёв с осавт., 2003; Е.Н. Николаева с соавт., 2004; А.С. Носик, 2004).

Вместе с тем, при постановке диагноза врачи обычно базируются на устаревших традиционных критериях оценки клинической картины болезней пародонта. При этом не учитывается характер микробного агента, являющегося основной составляющей развития и исхода воспалительного процесса. В результате такого подхода возможно назначение консервативной терапии, которая неадекватна особенностям течения и тяжести заболевания. Решению данной проблемы может способствовать разработка и внедрение новых молекулярно-генетических методов диагностики и определения чувствительности флоры для назначения адекватной консервативной терапии.

Безусловно, значительный интерес представляют антибактериальные препараты способные не только стимулировать иммунные реакции, но и оказывать иммуномодулирующий эффект в зависимости от реактивности больного. Иммуномодулнруюшес действие выявлено у

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТСКА ClUicpj

оэ х»

грамицидина С, цефодизима и цефтриаксона (Л.В Караулов 1997; В.Н Царёв., Л.Е Романов с соавт., 1997), антибиотиков группы макролидов (Никитин А.В. 1990; Царёв В.Н., Дмитриева Л.А. с соавт. 1997; Longman L.P, 2000; Genco R.J, 1986.; Roe D.E., 1996).

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и комплексного лечения генерализованного пародонтита с применением антибиотиков на основании данных клинико-бактериологического и молекулярно-генетического исследования. Задачи исследования:

1. Провести клинические испытания диагностической тест-системы MicroDentR для выявления основных видов пародонтопатогенных бактерий с помощью полимеразной цепной реакции, а также сопоставить результаты исследования с данными классического бактериологического метода с применением техники анаэробного культивирования.

2. Провести клинические испытания отечественной диагностической тест-системы для выявления Chlamidia trachomatis (Ниар-Медик+) в материале пародонталыюго кармана пациентов и сопоставить полученные данные с уровнем антител к хламидиям у людей, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом по данным иммуно-ферментного анализа.

3. Провести анализ чувствительности пародонтопатогенной флоры in vitro к антибактериальным препаратам ряда фармакологических групп, используемым в настоящее время, и новым, ранее не применявшимся для лечения пародонтита.

4. Обосновать показания для назначения антибактериальных препаратов, обладающих комбинированным действием на различные патогенетические механизмы развития пародонтита с учётом видового спектра возбудителей и их чувствительности у конкретного пациента.

5. Разработать схему антибактериального лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения с учётом возможной этиологической роли Chlamidia trachomatis.

6. Уточнить микробиологические параметры оценки эффективности применения новых антибактериальных препаратов для химиотерапии хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения.

Научная новизна: 1. Получены сравнительные данные о специфичности и чувствительности новой системы для этиологической диагностики

пародонтита, основанной на полимеразной цепной реакции выявления ДНК анаэробных пародонтопатогенов и хламидий.

2. Впервые получены сравнительные данные о частоте встречаемости ДНК хламидий в пародонтальном кармане и наличии антител в сыворотке крови к хламидиям у больных пародонтитом.

3. Изучена чувствительность бактериальных к>льтур пародонтопатогенных микробов, выделенных при обострении хронического пародонтита, к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп.

4. Разработаны показания для использования антибактериальной химиотерапии хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения с учётом возможной роли хламидий в развитии воспалительного процесса в тканях пародонта.

5. Проведена клиническая и микробиологическая оценка эффективности комбинированной антибактериальной химиотерапии пародонтита средней и тяжёлой степени в стадии обострения.

Практическая значимость

1. Апробирована новая диагностическая тест-система MicroDentR для быстрой и эффективной индикации возбудителей пародонтита с помощью полимеразно-цепной реакции с последующей обратной ДНК-гибридизацией и отечественная тест-система фирмы Ниар-Медик+ для выявления ДНК Chlamidia trachomatis в пародонтальном кармане.

2. На основании данных исследований in vitro и учёта чувствительности штаммов пародонтопатогенных бактерий, выделенных у больных, разработаны показания для комбинированной антибактериальной терапии пародонтита.

3. Использование антибиотиков группы макролидов, фторхинолонов и тетрациклина, обладающих выраженной активностью в отношении пародонтопатогенных видов бактерий и хламидий, позволяет рекомендовать их в качестве эффективных средств комбинированного лечения хронического генерализованного пародонтита в стадии обострении и продлить период ремиссии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в программу преподавания на кафедрах факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ по курсу «Микробиология полости рта», практику работы пародонтологических отделений клинико-диагностических центров МГМСУ и стоматологических поликлиник г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагностическая тест-система MicroDentR для проведения полимеразной цепной реакции является надёжным, специфичным и высокочувствительным тестом для индикации в материале из пародонтального кармана представителей пародонтопатогепных видов бактерий: Actinobacillus actinomycetemcommitans, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola.

2. Отечественные диагностические тест-системы для выделения и амплификации ДНК Chlamidia trachotnatis, а также определения уровня AT сыворотки крови к хламидиям могут быть использованы для подтверждения роли хламидий в развитии воспалительного процесса в тканях пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Штаммы бактерий пародонтопатогенных видов, выделяемых у разных пациентов, отличаются по своей чувствительности к антибактериальным химиопрепаратам. Антибактериальные препараты с «противоанаэробным» и «противохламидийным» механизмом действия

доксициклин, ровамицин, ломефлоксацин - являются высокоэффективными средствами для антибактериального лечения пародонтита.

4. Ступенчатая антибактериальная терапия является эффективным методом комплексного консервативного лечения обострений пародонтита, при условии ранней индикации вида пародонтопатогенной флоры.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе, 1 - методические рекомендации МЗ РФ.

Апробация. Результаты исследований представлены и апробированы на научно-практической конференции РМАПО (Москва, 2001), Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (М, 2003), 10-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2003) и чежкафедральной научной конференции кафедр факультетской терапевтической стоматологии и микробиологии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, микробиологии, иммунологиии и вирусологии МГМСУ («I& »• г.).

Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста и включает разделы «Введение»,

«Материалы и методы исследования», две главы собственных результатов исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Иллюстрации: 15 рисунков и фотографий, 15 таблиц. Указатель литературы включает 208

источников, в том числе: 92 отечественных и 116 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследований.

Общее количество пациентов, обследованных за период с 1999 по 2003 гг. составило 91 человек, в том числе женщин и мужчин в возрасте от 18 до 56 лет. На основании данных клинического и лабораторного обследования все больные хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения распределены на 2 основные группы сравнения:

1- со средней степенью тяжести заболевания (52 чел.),

2- с тяжёлой степенью заболевания (39 чел).

Сопутствующая патология других органов и систем наблюдалась у 58 пациентов. Кроме того, благодаря использованному методу ИФА у части больных пародонтитом выявлена довольно значительная частота выявления AT к хламидиям (19,8 - 30,8% в зависимости от класса

Маркерные пародонтопатогенные виды (по классификации ВОЗ) мы выявляли с помощью классического бактериологического

исследования в анаэробных условиях (анаэростат «ffimedia», Великобритания, газовая смесь - 80% азота, 10% углекислого газа, 10% водорода).

Идентификацию выделенных штаммов проводили на основании комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков. В частности, использовали тест-систему API An 20 (Франция) для идентификации бактерий анаэробной группы. Определение чувствительности к антибиотикам проводили способом дисков с использованием автоматического диспенсера фирмы Himedia (Великобритания) или кассетным микрометодом.

Однако, бактериологическое исследование отличается длительностью (до 2-х недель, т.к. некоторые облигатно-анаэробные виды растут медленно) и не всегда даёт возможность получить бактерии искомых видов из десневой борозды.

Поэтому для быстрой и точной идентификации пародонтопатогенных бактерий в исследуемом материале мы впервые в России применяли полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с использованием ДНК-зондов и обратной ДНК-гибридизации с

генетическими маркерами основных перечисленных видов (тест-система МюгоБеп^, Германия). Преимуществами этой методики являются не только высокая специфичность и быстрота (за несколько часов), но и отсутствие необходимости наличия живых микробов, т.е. в этом случае не надо решать довольно сложную и трудоёмкую задачу по обеспечению анаэробных условий на этапе транспортировки материала в лабораторию.

Лечение осуществляли по следующим схемам.

Все пациенты, которым был поставлен диагноз хронический генерализованный пародонтит тяжёлой степени в стадии обострения (39 человек), были разделены на две группы:

1 группа (контрольная): 13 человек, из которых 5 получали трихопол и 8 - линкомицин. Чувствительность бактерий к антибиотикам в этой группе не определяли и лечение данными препаратами продолжали до двух недель.

2 группа (основная): 26 человек, из которых 9 получали трихопол и 17 - линкомицин в течение 7 дней. Однако, после получения результатов определения чувствительности пациентам этой группы проводили смену антибактериального препарата на более оптимальный по результатам исследования. Лечение нозым препаратом (вторая ступень) проводили ещё в течение 5-7 дней, но с таким расчётом, чтобы общая продолжительность ступенчатой антибиотикотерапии не превышала две педели (как и в контрольной группе).

В результате такой методики коррекции антибиотикотерапии из всех пациентов основной группы на второй ступени применяли: цефалексин -5 пациентов, амоксиклав - 4 пациента, рокситромицин - 7 пациентов, спирамицин - 5 пациентов, доксициклин - 3 пациента, ломефлоксацин - 2 пациент. В том числе, пациенты, у которых выделены хламидии (4 человека), получали рокситромицин (2), доксициклин (1) и ломефлоксацин (1).

Пациенты, которым был поставлен диагноз хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения, были разделены на 4 группы.

1 группа (контрольная): 21 человек, которые получали местное лечение препаратом Метрогил-Дента, содержащим хлоргексидин и мегронидазол;

2 группа сравнении: 22 человек, которые получали местное лечение в виде полосканий препаратом «Элюдрил» 4-5 раз в сутки;

к

3 группа сравнения: 11 человек, которые получали местное лечение препаратом «Пародиум» (гель закладывали в пародонтальные карманы 1 раз в сутки, после чистки зубов) и полосканий препаратом «Элюдрил»;

4 группа сравнения: 9 человек, которые получали местное лечение гелевой формой «Пародиум», полосканий препаратом «Элюдрил» и чистки зубов утром и вечером зубной пастой «Эльгидиум».

Результаты исследований обработаны статистически с вычислением средней величины, ошибки средней величины и вероятности различий Р. Различия считали достоверными при Р<0,05. Для показателей, приближающихся к 100 наблюдениям (число больных) рассчитывали частоту в процентах, а при меньшем числе наблюдений - индекс частоты встречаемости от 0,1 до 1. При статистической обработке данных использованы копьютерные программы Biostat и Exel для Microsoft.

Результаты исследований и их обсуждение

При параллельном проведении ПЦР и традиционного бактериологического исследования у 24 пациентов хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и 12 -тяжёлым в стадии обострения установлено, что из 3-х основных маркеров (P. intermedia, P.gingivalis, A.actinomicetemcommitans) совпадение положительных результатов бактериологического метода исследования и ПЦР наблюдалось в 63,6; 55,0 и 35,7 % соответственно (таблица 1).

Так, P.intermedia бактериологическим методом идентифицировали у 14 пациентов (38,8%), а с помощью молекулярно-генетического метода — у 22 (61,1%). В качестве контроля специфичности теста использовали 4 образца клинических изолятов P.intermedia, идентифицированных по культуральным и биохимическим свойствам. При проведении молекулярно-генетического исследования у всех 14 больных с положительными результатами бактериологического исследования ПЦР с последующей обратной гибридизацией была также положительна. Однако, она была положительна также ещё у 8 пациентов с отрицательными результатами бактериологического исследования.

P.gingivalis бактериологическим методом идентифицировали у 11 пациентов (30,5 %), а с помощью молекулярно-генетического метода - у 20 (55,6 %). У всех 11 больных с положительными результатами бактериологического исследования ПЦР с последующей обратной гибридизацией была положительна. Однако, она была положительна

также ещё у 9 пациентов с отрицательными результатами бактериологического исследования.

Таблица 1

Результаты ообнаружения народонтопатогенов разными методами и частота сопадения положительных находок в %

Пародонто- Бактериологии. Полимеразно- Совпадение

патогены исследование цепная реакция результатов

Р.Шегтедла 14 38,8 22 61,1 14 63,6

Р^тямаШ 11 30,5 20 55,6 11 55,0

А.асйпот.сот. 8 22,2 14 38,9 5 35,7

В./оЫуш 0 0 21 58,3 - -

ТМепНсоШ 0 0 19 52,7 - -

Л.асИпот^етсоттИат идентифицировали у 8 пациентов (22,2%), а с помощью молекулярно-генетического метода - у 14 (38,9%). Однако, ПЦР с последующей обратной гибридизацией была положительна только у 5 больных с положительными результатами бактериологического исследования. В 3-х случаях результаты бактериологического обнаружения актинобацил не подтверждены данными ПЦР, что можно объяснить несовершенной техникой идентификации актинобацилл при проведении традиционного бактериологического исследования. Следовательно, проведение ПЦР позволило исправить неточности бактериологического метода исследования.

Кроме того, с помощью ПЦР удалось выявить маркеры Б./огъННш, Т.йепИсо1а у 21 пациента (58,3 %) и 19 пациентов (52,7 %) соответственно. При культуральном исследовании данные пародонтопатогенные виды бактерий ранее не определялись в отечественной лабораторной практике. У значительной части больных выявлялись одновременно маркеры разных видов пародонтопатогенов.

Всего, по данным молекулярно-генетического исследования, ассоциация пигментообразующих бактероидов (1 группа этиологических агентов пародонтита) выделена у 61,1% больных, а прочих грам-отрицательных пародонтопатогенов (2 группа пародонтопатогенов) - у 22,2% . Ни одного пародонтопатогена 1-2 группы не выявлено у 16,7%, однако, среди них, по данным бактериологического метода исследования определяли: у 3-х актиномицеты, причём, у 1 - в ассоциации с дрожжеподобными грибами кандида (3 группа пародонтопатогенов). У

некоторых больных также обнаруживали представителей микрофлоры из других биотопов.

В нашей работе, наряду с выявлением Chlamidia trachomatis с помощью ПЦР в пародонтальных карманах пациентов с заболеваниями пародонта одновременно проводили иммунологическое исследование для определения титра антител сыворотки крови к данному возбудителю (AT) с помощью твердо-фазного иммуно-ферментного анализа (ИФА), используя отечественную систему для определения IgG и IgM- антител к хламидням.

Из 91 больного хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения, которым проводили ИФА, наличие IgA-AT к хламидиям в диагностической концентрации (более 1:5) выявлено у 18, что составило 19,8% от общего числа пациентов, обследованных данным методом. В тоже время lgG-AT выявлялись значительно чаще - у 30,8%.

Таким образом, уровни обнаружения AT сыворотки крови к хламидиям оказались существенно выше (более, чем в 2 раза), чем обнаружение хламидий в пародонтальном кармане с помощью ПЦР -только у 11% . Как видно из диаграмм, представленных на рисунке 1 у 10 пациентов из 11 с положительной ПЦР на хламидии определялись высокие уровни AT (IgG и/или IgA) - 90,9%. В тоже время в группе без обнаружения хламидий в пародонтальном кармане - только у 29,1%.

□ Положительны й результат ИФА ■ Отрицательны й результатф ИФА

А Б

Рисунок 1. Сравнительные результаты обнаружения хламидий методом ПЦР и АТ к хламидиям методом ИФА: А - при отрицательных результатах ПЦР; Б - при положительных результатах ПЦР

Полученные данные могут быть объяснены особенностями динамики выработки АТ разных классов. В частности, известно, что высокий уровень 1£А-АТ отражает острую фазу воспалительного процесса микробной этиологии и, как правило, характеризует участие возбудителя в развитии обострения. И, напротив, высокий уровень 1яО-АТ характерен для воспалительного процесса ассоциированного с персистенцией хламидий без явных клинических признаков воспаления. Более высокое содержание АТ к хламидиям у 4-х больных (4,39 %) определялось наличием урогенитального хламидиоза в анамнезе при отсутствии возбудителя в пародонтальном кармане при ПНР.

Представленные результаты подтверждают возможную роль хламидий в развитии хронического рецидивирующего воспаления в пародонте, однако, говорить об участии хламидий в поддержании процесса можно, на наш взгляд, только в случае их обнаружения в глубине карманов при кюретаже с помощью ПЦР. Результаты ИФА следует считать ориентировочными, учитывая, что повышенный уровень АТ может быть связан с хламидиозом другой локализации.

Таким образом, высокая специфичность и чувствительность тестов для ПЦР на выявление пародонтопатогенных бактерий и хламидий в экссудате пародонтальных карманов позволяет быстро идентифицировать пациентов из группы риска и может дать ценную информацию для выбора эффективного способа антибактериального лечения. Анализ данных молекулярно-генетических и микробиологических исследований позволяет сделать заключение, что частота встречаемости разных видов, которые принято считать пародонтопатогенными, у больных с генерализованной формой пародонтита существешю различается.

Исследования субгингивальной флоры с помощью ПЦР и обратной ДНК-гибридизации позволили нам также объективно контролировать эффективность терапевтических мероприятий в случае традиционного пародонтологического лечения или курса антибиотикотерапии.

Необходимо подчеркнуть, что в нашей работе пародонто-логическому лечению пациентов предшествовало назначение одного из видов антибактериальной терапии, которые описаны выше. Применение антибиотиков на начальном этапе комплексного лечения обострения пародонтита тяжёлой степени позволяло уменьшить острые воспалительные явления и при повторном посещении провести удаление наддесневых и подесневых зубных отложений. Для профессиональной гигиены использовали ультразвуковой аппарат Пьезон-Мастер. Особое

внимание уделяли обучению пациента правилам гигиены полости рта, тщательной чистке зубов.

В обязательном порядке антибиотики применяли до проведения кюретажа дёсен или лоскутных операций, а также в течение 2-3-х суток после. В случае проведения ступенчатой антибиотикотерапии старались, чтобы смена препарата проводилась непосредственно перед хирургическим этапом лечения.

Результаты применения ступенчатой антибиотикотерашш у пациентов с пародонтитом тяжёлой степени, представлены ниже.

В контрольной группе (таблица 2) ступенчатую антибактериальную терапию не использовали. Больным назначали метронидазол (трихопол) по схеме (0,25 г 2 раза в сутки перорально) или линкомицин (0,5 г 3 раза в сутки перорально в течение двух недель). После проведения традиционного лечения в течение 12-14 дней наблюдалась некоторая положительная динамика клинической картины, которая однако, не означала полного купирования основных симптомов обострения пародонтита. В частности, на 3-4-ый день курса лечения у 9-и из 13 пациентов сохранялась кровоточивость дёсен, у 7-и - определяли незначительное выделение гнойного экссудата из глубоких пародонтальных карманов, а у 3-х отмечали выраженное выделение гнойного экссудата с типичым «бактероидным» запахом.

Весьма незначительным было уменьшение глубины пародонтальных карманов.Частота выявление таких признаков как кровоточивость, гнойное отделяемое и выявление пародонтопатогенных видов у пациентов данной группы снижалась на 25-30% через 5-6 суток и на 6075% через 2 недели. При этом гнойное отделяемое не выявлялось, а кровоточивость выявлена при механическом раздражении у 2-х пациентов.

Однако частота выявления пародонтопатогеннх видов была значительной - они сохранялись у 5-и из 13 пациентов (38,4%). По-видимому, рассчитывать на длительную ремиссию в этих случаях не приходится.

Полученные нами результаты согласуются с литературными данными о том, что метронидазол не всегда эффективен при лечении пародонтита тяжёлой степени.

На наш взгляд, это можно объяснить тем, что данный препарат эффективно блокирует размножение облигатно-анаэробных пародонтопатогенных бактерий, но не действует на микроаэрофильные и факультативно-анаэробные виды пародонтопатогенной группы,

поддерживающие воспалительный процесс. К таковым, в частности, можно отнести Л.асйпотусе1етсоттиат. Известно, что данный возбудитель также устойчив и к линкомицину.

Таблица 2.

Клиннко-лабораторная оценка эффективности традиционного лечения хронического генерализованного пародонтита тяжёлой степени в стадии обострения (1 группа, п=13 пациентов)

Срокйх. До лечения 3-4-е сутки 6-7-е сутки 12-14-е сутки

Парам етр&\ М+ш п М+ш п М+ш п М+ш п

1. Индекс гигиены 2,6+0,1 13 2,3+0,2 13 2,1+0,1 * 13 2,2+0,3 13

2. ПМА 45,0+5,4 13 22,5+6,7* 13 9,7+0,6 * 13 18,5+8, 0* 13

З.ПИ 5,7+0,05 13 5,5+0,04 13 5,2+0,0 5* 13 4,2+0,0 4* 13

4. Пародонт. карман (мм) 7,0+0,3 13 5,7+0,5 13 5,6+0,1 13 5,6+0,3 13

5. Частота выявления (в Уо):

а) кровоточивости 100,0 13 69,2 9 30,8 4 15,.4 2

б)гнойного отделяемой 0 100,0 13 76,9 10 23,0 3 0

В) пародонто-патогенных видов 100,0 13 69,2 9 53,8 5 38,4 5

6. Микробное число(1й КОЕ) 8,6±0,3 13 8,0+0,7 13 7,6±0,6 13 7,5 ±0,7 13

* достоверные различия по сравнению с предыдущим столбцом Р< 0,05

Представители рода Chlamidia также отличаются избирательной чувствительностью лишь к узкому кругу препаратов - макроладам, тетрациклинам и фторхинолонам. На наш взгляд, это необходимо учитывать при выявлении хламидий в пародонтальном кармане у пациентов с воспалительными процессами пародонта. В последние годы в литературе появляется всё больше сообщений о выделении метронидазол-, лииокомицин- и тетрациклин-резистентных штаммов Prevotella, Porphyromonas и Peptostreptococcus..

При лечении пациентов 2-й группы (основной) в случае применения ступенчатой антибиотикотерапии с учётом чувствительности выделенных штаммов (табл. 3) наблюдали более выраженную положительную динамику клинических и лабораторных параметров.

По-видимому, это являлось следствием более точного подбора антибиотиков и своевременной сменой препаратов, что препятствовало проявлению устойчивости в микробных популяциях, так как выраженный эффект наблюдали на 12-14-й дни, то есть после проведения недельного курса антибиотикотерапии второй ступени.

ИГ и ПМА достоверно снижались по сравнению с аналогичными показателями после традиционного лечения. ИГ достоверно снижался к 6-7-м суткам до 2,1+0,1, ПМА до 9,7±4,5 (Р<0,05). На 12-14-е сутки данный уровень показателей сохранялся. Глубина пародонтального кармана составляла на 14-ый день исследования 5,1±0,4 мм по сравнению с 5,6+0,5 после традиционного лечения (Р<0,05). По-видимому, это было связано с резким уменьшением воспалительного отёка. У значительной части больных исчезла кровоточивость дёсен, полностью устранялось выделение гнойного экссудата из пародонтальных карманов.

Обсеменённость пародонтального кармана снижалась с 8,4 до 5,6 по сравнению с таковой после традиционного лечения. Наличие представителей пародонтопатогенных видов отмечено лишь у двух пациентов.

Микробиологический контроль, проведённый после курса комбинировнной антибактериальной терапии, ни в одном случае не выявил достоверного увеличения популяции дрожжеподобных грибов рода Candida, частоты их выделения у пациентов групп сравнения и других признаков дисбактериоза слизистой оболочки полости рта.

Таблица 3.

Клинико-лабораторнаи оценка эффективности ступенчатой антибиотикотерании хронического генерализованного народонтита тяжёлой степени в стадии обострения (2 группа, п-26 пациентов)

Срокй^ ПараметрЬк. До лечения 3-4-е сутки 6-7-е сутки 12-14-е сутки

М+ш п М+т п М+т п М+т п

1. Индекс гигиены 2,6+0,1 26 2,4+0,2 26 2,1+0,1 * 26 2,0+0,2* 26

2.ПМЛ 45,0+5,4 26 19,2+6,2 * 26 9,7+4,5 * 26 12,5+6,1 * 26

З.ПИ 5,7+0,05 26 4,8+0,05 * 26 4,4+0,0 4* 26 3,8+0,04 * 26

4. Пародонт. карман (мм) 7,0+0,3 26 5,6±0,4 26 5,4+0,5 26 5,1+0,3* 26

5. Частота выявления ("в %):

а) кровоточивости 100,0 26 57,6 15 30,8 8 7,7 2

б)гнойного отделяемог о 100,0 26 65,3 17 19,2 5 0

в) пародонто-патогенных видов 100,0 26 69,2 18 23,0 6 7,7 2

6. Микробное число(^ КОЕ) 8,4+0,3 26 8,0+0,7 26 7,6±0,6 13 5,6+0,7 26

* достоверные различия по сравнению с предыдущим столбцом Р< 0,05

Сравнительная характеристика результатов клинических и лабораторных исследований у пациентов двух описанных групп сравнения представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Сравнительная динамика клинико-лабораторных параметров при традиционной и ступенчатой антибиотико-терапии пародонтита

тяж. степ.

20

30

10

40

50

О

¡Г/ ПМА

^ Микробное число(1д КОЕ) Пародонт. карман (мм)

До Традиц. Ступенч. лечения терапия терапия

В Индекс гигиены ИПИ □Пародонт. карман (мм) ■ Микробное число(1д КОЕ) ППМА

Все больные удовлетворительно переносили проведение ступенчатой антибиотикотерапии, без каких-либо отрицательных последствий. Аллергических реакций на используемые антибактериальные препараты не наблюдали ни в одном случае.

Сравнительное применение различных лекарственных форм, содержащих хлоргексидин, для местного лечения пародонтита средней степени тяжести в стадии обострения продемонстрировало их высокую эффективность.

Вместе с тем, при использовании любых лекарственных форм хлоргексидина наблюдали существенное улучшение клинической ситуации через 5-6 дней с момента начала лечения при условии проведения профессиональной гигиены полости рта. При завершении местного лечения (курса применения) клинические параметры: индекс гигиены, ПМА, соответствовали физиологической норме. При зондировании десневого кармана кровоточивости не отмечали. Выделения из пародонгальных карманов отсутствовали. Некоторое уменьшение глубины пародонтального кармана у пациентов с пародонтитом тяжёлой степени очевидно, было связано с уменьшением отека десневого края, а не с истинным уменьшением его глубины, что подтверждалось рентгенологически.

По сравнению с применением препаратов хлоргексидина, использование «Метрогил-дента», содержащего также метронидазол представляется менее эффективным. Индекс гигиены и ПМА снижались, но не достигали физиологической нормы даже к моменту завершения курса лечения, а глубина пародонтальных карманов практически не изменялась. Кровоточивость десневого края и выделение эксудата из пародонтальных карманов к концу лечения отсутствовали, но в процессе лечения (на 5-7 день) изменения их показателей были менее выражены чем у пациентов 2-й и 3-й групп сравнения.

Результаты микробиологических исследований показали, что до лечения у пациентов с пародонтитом средней степени тяжести в стадии обострения индекс частоты выделения пародонтопатогенных видов по данным ПЦР составлял 100% как у пациентов основных групп сравнения, так и в контрольной группе, пациенты которой применяли «Метрогил-дента». После курса лечения с применением «Элюдрила» (1-я группа сравнения), Эльгидиума» и «Пародиума» (2-я группа сравнения) на 5-7-й день частота выделения пародонтопатогенных видов снижалась до 45,5% и до 36,7% на 12-14-й день. В тоже время после лечения с применением «Метрогил-дента» (контрольная группа) на 5-7-й день частота выделения пародонтопатогенных видов оставалась высокой - 80,9%, а па 12-14-й день - 61,9%.

Сравнительное изучение влияния различных лекарственных форм хлоргексидина на видовой состав микрофлоры выявило достоверно выраженный антимикробный эффект, особенно, против представителей грамотрицательной пародонтопатогенной флоры. Наиболее выраженное подавление роста этих бактерий наблюдалось на 12-14 дни применения препаратов. При одновременном использовании полоскания и геля на 5-7-й дни лечения только у двух пациентов были выявлены P.intermedia при отсутствии роста других грамотрицательных видов, а к 12-14 дню представители пародонтопатогешюй грамотрицательной флоры вообще не выявлялись.

Несколько иной была динамика представителей грам-положительной микробной флоры в процессе лечения. Так, при применении «Элюдрила» в сочетании с «Эльгидиумом» и «Пародиумом» частота выделения пародонтопатогенных видов грамположительной группы снижалась в 2 раза уже на 5-7 день лечения (до 45,4 и 44,4 % соответственно). На 12-14 дни лечения отмечалось достоверное снижение частоты высеваемости представителей грамположительных анаэробных видов при сочетанном применении всех лекарственных форм хлоргексидина (в 3-й группе

сравнения). Однако, при применении только полоскания и геля, содержащего хлоргексидин, частота выделения Streptococcus intermedius и Actinotnyces naeslundii оставалась довольно значительной (18,2 % для обоих видов). Количественная обсеменённость парод онтальных карманов достоверно снижалась при применении любых комбинаций лекарственных форм хлоргексидина в отличие от «Метрогил-дента».

Особого внимания заслуживают данные по оценке динамики выделения дрожжеподобных грибов Candida в сравниваемых группах. Исходная частота выделения грибов кандида составляла 30%. В результате проведённого местного лечения различными лекарственными формами хлоргексидина у всех больных пародонтитом наблюдали постепенное сокращение частоты выделения грибов вплоть до их полного исчезновения. При применении «Метрогил-дента» (контрольная группа) напротив частота находок грибов существенно увеличивалась, что может быть связано с избирательным действием метронидазола на нормальную анаэробную флору полости рта. Хлоргексидин, напротив, имеет фунгицидное действие. Наилучший эффект в отношении грибов кандида мы наблюдали в случае сочетанного применения полоскания и геля, содержащих хлоргексидин (полное отсутствие выделения грибов). Так, частота выделения грибов Candida spp. снижалась с 36,7% до 22,2% на 5-7-й день и до 11,1% на 12-14-й день при применении препаратов «Элюдрил» и «Пародиум». При сочетанном применении трёх лекарственных форм хлоргексидина представители грибов кандида выделялись в единичных случаях. Напротив, при применении «Метрогил-дента» частота выделения Candida spp. повысилась с 28,6% до 38,1% на 5-7-й день и до 52,4% на 12-14-й день после лечения.

Таким образом, при проведении местной терапии мы столкнулись с реальной угрозой развития дисбиоза, которая была в разной степени выражена при применении различных схем лечения.

У всех больных, которым проводили лечение данными препаратами, отмечали достаточно хорошую переносимость антисептиков. Однако, при применении комбинации трёх препаратов хлоргексидина у 2-х пациентов возникало жжение десны.

Анализ результатов клинического применения данных антисептиков показывает, что наилучшие результаты (клинические показатели) были у пациентов 2—3 групп, которые применяли комбинации двух препаратов «Элюдрила» и «Эльгидиума» (2-я группа сравнения) или при комплексном применении «Элюдрила», «Эльгидиума» и «Пародиума»

(3-я группа сравнения). Однако в последнем случае наблюдалось выраженное уменьшение частоты выделения всех видов микробиоценоза, что может иметь отрицательные последствия. Несколько менее эффективным в отношении элиминации представителей пародонтопатогснных видов оказалось применение одного «Элюдрила» для полосканий (1-я группа).

Представленные данные подтверждают необходимость дифференцированного включения схем как общей (системной), так и местной антибактериальной терапии. Разработанные нами методы выявления отдельных видов пародонтопатогенных бактерий, а также хлам иди и и грибов кандида, оценки чувствительности пародонтопатогенной флоры к антибактериальным препаратам позволяют обосновать рациональный подход к дифференцированному назначению антибиотиков для лечения форм пародонтита различной степени тяжести.

ВЫВОДЫ

1. Данные молекулярно-генетического и бактериологического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом в фазе обострения свидетельствуют о существовании нескольких, этиологически разнородных вариантов заболевания. В 61,1% случаев мы наблюдали пародонтит ассоциированный с грам-отрицательной анаэробной флорой, включающей пигментообразующие бактероиды B.forsithus,Prevotella intermedia, Porphyromonasgingivalis, а в 22,2 % - с преобладанием смешанной флоры без их участия.

2. С помощью полимеразной цепной реакции и твердофазного ИФА установлено, что пародонтит ассоциированный с Chlamidia trachomatis встречается у 11% больных пародонтитом, в то время как уровень AT к хламидиям данного вида обнарживается более, чем у 30% больных пародонтитом.

3. Ступенчатая антибактериальная терапия с применением на второй ступени препаратов из групп макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов является эффективным методом системного лечения пародонтита тяжёлой степени в стадии обострения.

4. При местном применении лекарственных форм, содержащих хлоргексидин, в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, наблюдается купирование симптомов обострения: нормализуются индексы гигиены, ПМА, на 12-14-е сутки у всех пациентов исчезает кровоточивость дёсен и выделение экссудата из пародонтальных карманов.

5. Эффективность местного лечения обострений хронического генерализованного пародонтита может быть объяснена существенным снижением количества и частоты выделения из пародонтальных карманов представителей агрессивных видов микробов (пигментообразующих бактероидов, актиномицетов и S. intermedius), a также дрожжеподобных грибов С. albicans.

6. Применение в течение 2-х недель комбинации хлоргексидина с метронидазолом (лекарственная форма «Метрогил-дента») и комбинации трёх препаратов, содержащих хлоргексидин («Элюдрил» + «Пародиум» + «Эльгидиум») приводит к нарушению состава стабилизирующей микробной флоры полости рта, которое можно трактовать как субклиическую стадию дисбиоза. При применении «Метрогил-дента» отмечается прогрессирующее увеличение частоты выделения и количества дрожжеподобных грибов кандида.

7. Применение для местного лечения больных пародонтитом комбинации «Элюдрил» и «Пародиум» оптимально с точки зрения клинической эффективности и сохранности нормальной микробной флоры полости рта. Только в этой группе наблюдается полное исчезновение дрожжеподобных грибов кандида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для комплексного лечения обострения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести предложена схема комбинированной терапии, включающая:

1. Детекцию штаммов пародонтопотогенных бактерий с помощью полимеразной цепной реакции и обратной гибридизации ДНК с помощью тест-системы MicroDent.

2. Определение чувствительности штаммов пародонтопотогенных бактерий к антибактериальным препаратам с целью выбора оптимальной комбинации.

3. Назначение комплексной местной антибактериальной терапии включающие:

а) использование препарата «Элюдрил» в виде полоскания 3-4 раза в день;

б) применении геля «Эльгидиум» в виде аппликаций на десны 2 раза в день;

в) применение пациентом зубной пасты «Пародиум» утром и вечером.

4. При обострении хронического генерализованного пародонтита

тяжёлой степени показано назначение антибиотиков перорально с учётом видового состава пародонтопатогенной флоры и результатов оценки чувствительности анаэробных бактерий к антибиотикам.

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Царев В.Н., Николаева Е.Н., Николаева Л.Н., Носик А.С, Мегрелишвили Н.А. ПЦР-диагностика пародонтита // 10-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - М.-2003.-С399.

2. Царев В.Н., Дмитриева Л.А., Носик А.С, Мегрелишвили Н.А. К вопросу об актуальности дифференциации кандидоза слизистой оболочки полости рта и, так называемого, лептотрихоза // Материалы всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний».- М.-2003.- С. 144-147.

3. Царев В.Н., Дмитриева Л.А., Носик А.С, Романов А.Е., Давыдова М.М., Мегрелишвили Н.А. Клиническая и микробиологическая оценка эффективности применения «Элюдрила», «Пародиума», «Эльгидиума» в комплексном лечении пародонтита // Стоматология сегодня.- М.-2003.- №2 (24).- С.28-30.

4. Царёв В.Н., Дмитриева Л.А, Носик А.С., Романов А.Е., Давыдова М.М, Гусева О.А., Мегрелишвили Н.А. Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения препаратов «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» при комплексном лечении пародонтита // Кафедра,- М.-2003.- №1.- С.54-58.

5. Царёв В.Н., Дмитриева Л.А., Мегрелишвили Н.А., Носик А.С, Романов А.Е., Давыдова М.М, Гусева О.А. Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения «Элюдрила», «Пародиума» и «Эльгидиума» в комплексном лечении пародонтита // Пародонтология - М.-2003. - №1 (26). - С.63-68.

6. Царёв В.Н., Чувилкин В.И., Мегрелишвили Н.А., С. Рамин. Особенности влияния хлоргексидин-содержащих препаратов на состояние микробиоценоза полости рта у больных пародонтитом. // Пародонтология. - 2003. - №2(27). - С.49-54.

Формаг А-5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. леч. л 0,6 Тираж 100 экз. ЗаказЫ 41

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Ш10218