Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка качественного и количественного состава микробиоценоза пародонтального кармана у пациентов с агрессивным пародонтитом

На правах рукописи

Рехвиашвили Бела Амирановна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВЕННОГО И КОЛИЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА МИКРОБИОЦЕНОЗА ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА У ПАЦИЕНТОВ С АГРЕССИВНЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

Москва-2013

005060532

005060532

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Зорина Оксана Александровна Официальные оппоненты:

Рабинович Ольга Филипповна доктор медицинских наук, заведующая отделением заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения России Подойникова Мария Николаевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава Росии по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» по адресу: 117218, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « / V» и(ЛС1сР 2013 г.

Защита состоится

в /3 часов на заседании

Ученый секретарь Диссертационного совета

Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Воспалительные заболевания пародонта представляют серьезную проблему современной стоматологии в связи с большой распространенностью, сложностью диагностики, лечения и реабилитации пациентов. Наименее изученным заболеванием до настоящего времени остается агрессивный пародонтит, при котором активное разрушение опорных тканей зубов начинается в молодом возрасте и за относительно короткий промежуток времени происходит потеря зубов [Григорьян A.C. с соавт., 2004; Дмитриева Л.А., 2007; Грудянов А.И., 2010; Jin L.J. et al., 2011; Wolf D.L., Lamster I.B., 2011; Ohm K., Jönsson В., 2012].

На сегодняшний день в патогенезе агрессивного пародонтита доказана роль микробных и иммунных механизмов, при этом первичным и пусковым фактором в развитии патологических процессов в тканях пародонта является пародонтопатогенная микрофлора, которая провоцирует воспалительный процесс [Иванюшко Т.П. с соавт., 2010; Зорина O.A. с соавт., 2011; Кулаков A.A. с соавт., 2011; Цимбалистов A.B. с соавт., 2011; Steeves С.Н. et al., 2011; Sanz М. et. al., 2011].

Принято считать, что характер воспалительной реакции в пародонте в ответ на бактериальную колонизацию целиком и полностью зависит от состояния защитных сил организма человека. В ряде исследований установлено, что в патогенезе агрессивного пародонтита большое значение имеют нарушения местных и общих факторов специфической и неспецифической защиты, в частности изменение соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [Мащенко И.С., 2003; Петрова Т.Г. с соавт., 2007; Вольф Г.Ф. с соавт., 2008].

Исследование профиля цитокинов в крови и содержимом пародонтальных карманов у больных агрессивным пародонтитом является

перспективным направлением, поскольку от этого во многом зависит правильный выбор стратегии и практическая реализация иммунокорригирующей терапии.

Перечисленные факты в совокупности с наблюдающимся ростом количества пациентов с агрессивным пародонтитом свидетельствуют об актуальности данной проблемы.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики, лечения и прогноза развития агрессивного пародонтита на основе современных методов исследования состава микрофлоры пародонтальных карманов и цитокинового профиля.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности поражения тканей пародонта у пациентов с агрессивным пародонтитом в зависимости от возраста больных и длительности течения заболевания.

2. Определить с применением ПЦР-диагностики частоту встречаемости и количественное содержание в составе микрофлоры пародонтальных карманов при агрессивных формах пародонтита 5 основных пародонтопатогенов (А. actinomycetemcomitans, Р. gingivalis, Р. intermedia, Т. forsythensis, Т. denticola).

3. Исследовать у больных агрессивным пародонтитом соотношение провоспалительных (ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-10, ТФР-ß) цитокинов в содержимом пародонтальных карманов и венозной крови.

4. На основании клинико-лабораторных показателей в динамике оценить эффективность применения системной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении пациентов с агрессивным пародонтитом.

5. Разработать практические рекомендации по использованию показателей качественного и количественного состава микробиоценоза пародонтальных карманов и цитокинового профиля для диагностики, лечения и прогноза развития агрессивного пародонтита.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что видовой состав и степень обсемененности пародонтальных карманов специфическими пародонтопатогенами у больных агрессивным пародонтитом зависит от длительности течения заболевания. Присутствие А. асНпотус^етсотИат в консорциуме микроорганизмов может использоваться в качестве диагностического маркера АП на ранних стадиях заболевания, в то время как увеличение в содержимом ПК количества Р. gingivalis является указанием на прогрессирование деструктивного процесса в тканях пародонта и нарастание степени тяжести заболевания.

2. Патогенетической основой неблагоприятного течения агрессивного пародонтита является длительно сохраняющийся повышенный уровень в содержимом пародонтальных карманов провоспалительных цитокинов ИЛ-ф, ИЛ-6, ФНО-а на фоне дефицита ИЛ-10 и нарушения выработки фактора роста ТФР-Р, что служит причиной прогрессирующей деструкции тканей пародонта и нарушению репаративных процессов. Повышение содержания провоспалительных цитокинов на системном уровне указывает на активный характер течения АП, генерализацию воспалительно-деструктивного процесса и усиление деструкции пародонтальных структур.

3. Алгоритм комплексного лечения пациентов с АП должен учитывать количественные показатели содержания пародонтальных патогенов и цитокинового профиля, что позволит обоснованно использовать в лечении системное применение антибиотиков, своевременно назначать иммунокоррегирующую терапию, определять необходимость и объем хирургического лечения.

Новизна исследования:

Впервые получены данные о видовом и количественном составе микрофлоры пародонтальных карманов с использованием метода ПЦР-диагностики у пациентов с агрессивным пародонтитом до и после комплексного лечения с включением системной антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии.

Впервые научно обоснована необходимость определения показателей цитокинового профиля в качестве диагностических и прогностических критериев течения агрессивного пародонтита.

Впервые показано, что наряду с нарушением равновесия между активностью провоспалительных и противовоспалительных медиаторов патогенетически значимую роль при АП играет выработка фактора роста ТФР-р.

Впервые разработана схема лечения пациентов с агрессивным пародонтитом в зависимости от качественного и количественного состава микробиоценоза пародонтальных карманов, соотношения про- и противовоспалительных цитокинов.

Практическая значимость исследования:

Получены новые данные о качественном и количественном составе микробиоценоза пародонтальных карманов у пациентов с агрессивным пародонтитом.

Установлено, что содержание А. асипотус^етсотИат в консорциуме микроорганизмов повышается на ранних стадиях АП, а при дальнейшем прогрессировании и нарастании степени тяжести заболевания в содержимом ПК доля А. асИпотусе1етсопи!апх снижается, но увеличивается относительное количество Р. gmgivalis и синергичных этому виду пародонтопатогенов.

Определена значимость показателей содержания цитокинов в содержимом пародонтальных карманов и плазме крови в качестве диагностических и прогностических критериев при обследовании и лечении больных с агрессивным пародонтитом.

Доказано, что у больных АП отмечается нарушение соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, причем на ранних стадиях заболевания имеются только местные нарушения, а при длительном течении заболевания, сохраняющейся высокой активности воспаления в тканях пародонта, увеличении площади поражения, вовлечении в деструктивный процесс глубоких пародонтальных структур наряду с

б

местными нарушениями медиаторной активности происходят изменения цитокинового профиля и на системном уровне.

Разработан алгоритм включения в комплексное лечение пациентов с АП системной антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии в зависимости от соотношения пародонтопатогенов в содержимом ПК и цитокинового профиля, что позволит повысить эффективность лечения этого контингента больных и исключить необоснованное применение медикаментозных средств.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты диссертационного исследования по диагностике и лечению воспалительных заболеваний пародонта применяются в клинической практике ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения России.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедре стоматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения России.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры Стоматологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ, отделения пародонтологии, отделения биохимии, отделения эндодонтии и кариесологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения РФ. Протокол №2 от «28» февраля 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 342 источника, из них 99 отечественных и 243 зарубежных авторов. Работа содержит 22 таблицы и иллюстрирована 20 рисунками.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Личный вклад автора заключается в постановке задач, разработке методов и алгоритмов лечения пациентов с агрессивным пародонтитом, проведении исследования состава поддесневой микрофлоры, определения пародонтопатогенов с помощью ПЦР диагностики в «реальном времени». Все клинические исследования и лечение больных агрессивным пародонтитом, включая консервативное и хирургическое, выполнялись Б.А.Рехвиашвили. Автором лично проведена статистическая обработка полученных данных, формулировка выводов в статьях, докладах и диссертации.

Материал и методы исследования

Клиническое исследование проводили в отделении пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ Миндрава России» (база кафедры стоматологии ФППОВ 1 МГМУ им. И.М.Сеченова). В исследовании принимали участие 80 человек в возрасте от 18 до 55 лет: 60 больных генерализованным агрессивным пародонтитом, которые были разделены на 2 группы по 30 человек и 20 практически здоровых лиц, не имеющих заболеваний пародонта. В первую группу больных АП вошли лица в возрасте от 18 до 35 лет, а во вторую - пациенты старше 35 лет (таблица 1).

Клиническое обследование пациентов включало в себя сбор жалоб и анамнеза, осмотр, определение и оценку пародонтальных индексов: гигиенического индекса Грин-Вермильона (Green J.C., Vermillion J.R., 1964),

индекса кровоточивости Мюллемана (Muhlemann H.R., 1971) в модификации

8

Коуэлл (Cowell I., 1975), пародонтального индекса Рассела (Rüssel А., 1956). Оценивали глубину ПК, величину рецессии десны, степень подвижности зубов, степень поражения фуркаций. Для уточнения диагноза и оценки состояния костных структур тканей пародонта проводили цифровую ортопантомографию на аппарате Planmeca Proline СС (Planmeca, Финляндия).

Таблица 1

Распределение обследованных лиц на группы

Распределение обследованных по группам Всего обследовано (п = 80)

мужчины женщины итого средний возраст(лет)

Первая группа больных АП 12 (40,0%) 18 (60,0%) 30 (100%) 28,4±2,1

Вторая группа больных АП 13 (43,3%) 17 (56,7%) 30(100%) 41,8±1,7

Группа здоровых лиц 10(50,0%) 10 (50,0%) 20(100%) 30,5±2,9

Итого 35 45 80

Для определения состава микрофлоры исследовали содержимое пародонтальных карманов и десневую жидкость, которые получали при помощи стерильных бумажных эндодонтических штифтов (размер №25), которые погружали в десневую бороздку или в наиболее глубокий пародонтальный карман до его дна и оставляли на 10 сек. Затем помещали в пробирку с физиологическим раствором и транспортировали в лабораторию в охлажденном состоянии.

Выявление пародонтопатогенных микроорганизмов в полученных образцах проводили методом ПЦР «в реальном времени» с использованием детектирующего амплификатора «ДТ-96» и комплектов реагентов ООО «НПО ДНК-Технология», Россия. Для количественной оценки содержания патогенов в образцах количество копий ДНК бактерий каждого вида нормировали относительно количества геномной ДНК человека.

Для оценки местного цитокинового профиля исследовали десневую жидкость здоровых лиц и содержимое пародонтальных карманов больных агрессивным пародонтитом. Использовали стерильные, стандартные по размеру полоски фильтровальной бумаги, которые вводили в десневую бороздку или пародонтальный карман на 30 с, затем помещали в пробирку эппендорф со стерильным физиологическим раствором (1 мл) на 40 мин.

9

Затем с помощью пинцета полоски бумаги вынимали, содержимое эппендорфа анализировали, определяя концентрацию цитокинов.

Для оценки системного содержания цитокинов в организме получали плазму крови. Венозную кровь из локтевой вены собирали в стерильные силиконизированные пробирки с антикоагулянтом (раствором гепарина) и немедленно перемешивали кровь. Для приготовления плазмы кровь центрифугировали 5-7 мин. при 400g и собирали супернатант.

Определение уровней цитокинов в образцах проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы BIOSOURCE (Europe S.A.). Учет результатов анализа проводили с использованием фотометра при длине волны 450 нм. Концентрацию цитокинов определяли в пг/мл.

Комплексное лечение в обеих группах включало обучение пациентов правилам гигиенического ухода за полостью рта, профессиональную гигиеническую обработку полости рта и устранение местных факторов, способствующих аккумуляции зубных отложений и травматизации тканей пародонта. При проведении консервативного лечения каждая из двух групп больных АП была разделена на 2 подгруппы по 15 человек (рис.1).

Рис. 1. Схема распределения больных АП на подгруппы в зависимости от проводимой консервативной терапии.

В первой группе всем пациентам проводили местную антибактериальную и противовоспалительную терапию, которая состояла в наложении пародонтальных повязок с использованием пленок «Диплен-дента». Пациентам подгруппы 16 наряду с местным лечением назначали препараты Аугментин и Метронидазол. Во второй группе всем пациентам проводили местную и общую антибактериальную терапию, кроме того, пациентам подгруппы 26 назначали иммуномодулятор Галавит в виде подъязычных таблеток для рассасывания в полости рта.

После достижения положительной динамики гигиенических и пародонтальных индексов проводили хирургическое лечение - лоскутные операции по Видман-Нейману. Для заполнения костных дефектов применяли остеопластический материал Bio-Oss (Geistlich Biomaterials, Швейцария).

Для оценки эффективности лечения сравнивали данные клинических, рентгенологических, молекулярно-биологических и иммунологических исследований, полученных до лечения, после консервативной терапии и через 3 мес. после хирургического лечения.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel (Microsoft, США) и Statistica 7.0 (StatSoft, США). При анализе полученных в ходе исследования данных использовали критерии Стьюдента или Манна-Уитни.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты исследования показали, что у 18 (60,0%) пациентов с АП в первой группе и 22 (73,3%) - во второй группе при осмотре не отмечалось выраженных признаков острого воспаления слизистой оболочки десневого края. У 12 (40,0%) и 16 (26,7%) больных соответственно, которые обратились в период обострения, напротив, выявлены сильный отек и гиперемия десневого края, большое количество мягких зубных отложений и зубного камня, выраженная кровоточивость десен, подвижность зубов, болезненность при пальпации, пародонтальные абсцессы.

и

У всех больных выявлена генерализованная потеря периодонтального прикрепления, причем у больных АП второй группы отмечались более тяжелая степень деструктивных изменений тканей пародонта.

Достоверных отличий значений индексов гигиены и кровоточивости между группами больных АП выявлено не было, в то же время у пациентов второй группы отмечались более высокие показатели глубины ПК и подвижности зубов (таблица 2).

Таблица 2

Показатели индексной оценки состояния тканей пародонта у больных АП (М±т)

Клинические показатели Первая группа (п=30) Вторая группа (п=30)

Индекс гигиены Green-Vermillion 2,17±0,12 2,35±0,09

Индекс кровоточивости по Muhlemann 2,05±0,05 2,18±0,11

Глубина пародонтальных карманов (мм) 6,89±0,23 7,92±0,19

Индекс подвижности зубов по Miller 1,92±0,07 2,27±0,05

Пародонтальный индекс по Russel 6,48±0,22 7,25±0,31

При зондировании пародонтальных карманов получали серозный или гнойный экссудат, причем у 9 (30,0%) больных первой группы и 12 (40,0%) -второй группы гнойное отделяемое из ПК отмечалось даже на фоне удовлетворительной гигиены полости рта и отсутствия признаков острого воспаления в тканях пародонта.

С учетом выявленных признаков поражения тканей пародонта пародонтальный индекс Рассела у всех пациентов с АП был больше 4, что свидетельствовало о тяжелой степени поражения. В среднем до лечения ПИ составлял 6,48 в первой группе и 7,25 — во второй группе, что указывало на достоверно (р<0,05) более тяжелую степень поражения тканей пародонта у больных второй группы.

По данным ортопантомографии, также более выраженные деструктивные изменения костной ткани пародонта отмечались у больных второй группы, где в ряде случаев по данным рентгенологического исследования происходила убыль альвеолярной кости, составляющая более % длины корней, а в более тяжелых случаях достигала верхушки корня, когда зубы находились вне костной основы.

Как показали результаты молекулярно-биологического исследования, в содержимом ПК у больных первой группы наиболее часто встречался вид А.асПпотусе1етсотПат, присутствие которого выявлено в 70,0% случаев. Этот показатель был в 1,5 раза выше, чем во второй группе больных АП, и в 7 раз выше, чем в группе здоровых лиц с интактным пародонтом. Несмотря на то, что у больных АП второй группы вид А.асНпотусе1етсотиат в содержимом пародонтальных карманов встречался реже, в этой группе наблюдалась тенденция к увеличению частоты выявления положительных образцов по всем остальным пародонтопатогенным микроорганизмам, причем у подавляющего большинства больных выявлялась ДНК таких «маркеров», как P.gingivalis, Т./ог8уЛет1Б, Т.с1епйсо1а. У здоровых лиц в составе поддесневой микрофлоры эти виды встречались в 1,5-2 раза реже (рис.2).

По нашим данным, в содержимом ПК у пациентов с АП отмечалась не только высокая частота встречаемости, но и количественное преобладание А.асй}ютусе1ешсотНап5. У больных АП первой группы его количество в ПК достигало 6х105 ГЭ на реакционную пробирку, а во второй группе - 106 ГЭ на реакционную пробирку.

первая группа вторая группа группа здоровых лиц

больных АП больных АП

к А.ас1тотусе1етсот11ап5 Р.&п&ча}!*. к РлтегтесИа ТЛог5у1Ьеп515 Т^епИсо]а

Рис.2. Частота выявления пародонтопатогенов у больных АП и здоровых лиц (в %).

Содержание остальных пародонтопатогенов в ПК у больных АП также было на несколько порядков выше, чем в десневой бороздке у лиц с интактным пародонтом, причем более высокая обсемененность

пародонтальных карманов представителями анаэробной микрофлоры отмечалась у больных второй группы, где наблюдались более тяжелые деструктивные изменения тканей пародонта (таблица 3).

Таблица 3

Количественное содержание микроорганизмов у больных АП и здоровых лиц (в ГЭ на реакционную пробирку)

первая группа вторая группа группа

Количество микроорганизмов больных АП больных АП здоровых лиц

(ГЭ на реакционную пробирку) (п=30) (п=30) (п=20)

Общая бакмасса 10' 10" 10"

А. actinomycetemcomitans 6*105 10" 1

P.gingivalis з*ю3 4» 106 10

Р. intermedia 10л 2х104 1

Т. forsythensis 5*104 8*105 10/

Т. denticola 2х104 5* 105

Анализ соотношения исследованных видов поддесневых

микроорганизмов в общей бактериальной массе ПК показал, что в первой группе пациентов с агрессивным пародонтитом наиболее высоким оказалось относительное содержание А.ас(тотусе(етсот11апз (6% от общей бакмассы), менее представленными видами являлись Т. уолу/Лега/.? (0,5%) и Т. с1епНсо1а (0,2%). Относительное содержание в общей бактериальной массе Р.^ш^/уо/к составляло лишь 0,03%, аР.ШегтесНа - 0,01% (таблица 4).

Таблица 4

Относительное содержание поддесневых микроорганизмов у больных АП и здоровых лиц (в процентах от суммарной бактериальной массы)

Относительное содержание первая группа вторая группа группа здоровых

микроорганизмов больных АП больных АП лиц (п=20)

(в процентах от бакмассы) (п=30) (п=30)

А. actinomycetemcomitans 6 1 0,0001

P.gingivalis 0,03 4 0,001

Р. intermedia 0,01 0,02 0,0001

Т. forsythensis 0,5 0,8 0,01

Т. denticola 0,2 0,5 0,1

У больных АП второй группы в содержимом пародонтальных карманов относительное содержание АмсипотусМетсотИат было в 6 раз меньше (1% от общей бакмассы), в то время как резко возрастало относительное содержание Р^^паШ (4%), а также увеличивалась доля других

микроорганизмов: Р.intermedia - в 2 раза (0,02%), Т. forsythensis - в 1,6 раза (0,8%), Т. denticola - в 2,5 раза (0,5%).

Полученные данные показывают, что вид A. actinomycetemcomitans характерен именно для АП, так как частота встречаемости и количественное содержание этого пародонтопатогена в ПК у больных АП возрастают, особенно на ранних стадиях заболевания. Следовательно, присутствие в содержимом ПК A.actinomycetemcomitans может служить диагностическим маркером для раннего выявления больных АП. Обнаружение в содержимом ПК большого количества P. gingival is (>104 ГЭ на реакционную пробирку) указывает на риск прогрессирования АП.

Иммунологическое исследование показало, что до лечения в обеих группах больных АП уровни цитокинов провоспалительной группы (ИЛ-lß, ФНО-а, ИЛ-6) в отделяемом из ПК существенно превышали соответствующие значения, полученные при исследовании десневой жидкости здоровых лиц (таблица 5). Важно отметить, что имелись существенные различия по всем показателям между первой и второй группами больных АП (р<0,05).

Таблица 5

Содержание цитокинов (в пг/мл) в экссудате из ПК у больных АП и десневой жидкости у здоровых лиц

Уровни цитокинов в экссудате из ПК/в десневой жидкости (пг/мл) первая группа больных АП (п=30) вторая группа больных АП (п=30) группа здоровых лиц (п=20)

ИЛ-lß 350,0±45,0*'** 775,0±36,3*'** 128,5±5,0

ФНО-а 37,0±2,5*'** 45,2±3,0*'** 6,5±0,9

ИЛ-6 41,9±5,5*'** 62,5±5,0*'** 22,5±2,0

ИЛ-10 16,9±1,9*'** 7,2±0,9*'** 28,7±2,0

ТФР-ß 6,4±0,8*'** 10,5±1,2*'** 2,6±0,5

Примечание:

* различия показателей у больных АП и у здоровых лиц достоверны (р<0,05); ** различия показателей у больных АП первой и второй групп достоверны (р<0,05)

Так, уровень ИЛ-1(3 в экссудате из ПК у больных первой группы был в 2,7 раза выше, а у больных второй группы - в 6 раз выше, чем у здоровых лиц. Содержание ФНО-а, ведущего провоспалительного цитокина острой фазы, в отделяемом из ПК у больных первой группы превышало нормальный уровень в 5,7 раза, а у больных второй группы - в 7 раз. Уровень ИЛ-6 в экссудате

1Э

пародонтальных карманов у больных АП также был высоким, в 1,9 раза и в 2,7 раза соответственно превышая показатели, полученные при исследовании десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом (рис.3).

_Провоспалительные цитокины

пг/мл ИЛ-1Р

800 600 400

350,0

' II 1 128,5

ы ЕЙЯ

600 400 200 О

ФНО-а

600 400 200

ИЛ-6

100пг/мл И/1-10

50 0 16,9 первая группа вторая группа боленыхАП больных АП 28,7 .и группа вдоровыхлиц

Противовоспалительные цитокнны

пг/глп 100

ТФР-Р

Рис.3. Содержание цитокинов (в пг/мл) в экссудате из ПК у больных АП и десневой жидкости у здоровых лиц.

В ходе исследования содержания противовоспалительных цитокинов у больных АП выявлены следующие особенности. Концентрация ИЛ-10 в экссудате из ПК у больных первой группы была снижена в 2,7 раза, а у больных второй группы - в 4 раза по сравнению с уровнем данного цитокина в десневой жидкости здоровых лиц. Содержание ТФР-Р в экссудате из ПК превышало нормальный уровень в 2,5 раза у больных первой группы и в 4 раза - у больных второй группы. Вероятно, это повышение связано с включением компенсаторных механизмов, поскольку ТФР-Р является функциональным антагонистом ИЛ-1р. Вместе с тем, у 8 больных АП второй группы показатели ТФР-Р в содержимом ПК были ниже показателей, полученных в группе здоровых лиц, что указывало на истощение защитных факторов организма и снижение репаративного потенциала тканей пародонта.

Таким образом, при оценке соотношения разных групп цитокинов в содержимом ПК пациентов с АП обнаружено нарушение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов: пониженный уровень ИЛ-10 на фоне повышенной концентрации цитокинов провоспалительной группы, в то время

как изменение содержания ТФР-(3 в экссудате ПК носило разнонаправленный характер.

При исследовании концентрации цитокинов в плазме крови обнаружено, что в первой группе у больных АП содержание ИЛ-1 (3 в крови было увеличено в 3 раза, ФНО-а - в 1,7 раза, а ИЛ-6 - в 1,3 раза по сравнению с показателями здоровых лиц. Наиболее выраженные отклонения содержания цитокинов в плазме крови наблюдались у больных АП второй группы, где уровень ИЛ-1(3 был в 8,3 раза выше, ФНО-а - 4 раза выше, а ИЛ-6 - в 3 раза выше, чем у здоровых лиц.

На фоне повышения концентрации в плазме крови цитокинов провоспалительной группы выявлено снижение содержания ИЛ-10, уровень которого по сравнению с группой здоровых лиц у больных АП первой группы был в 1,5 раза ниже, а у больных второй группы - в 2,1 раза ниже. Уровни ТФР-(3 в плазме крови в обеих группах больных АП и у здоровых лиц были практически одинаковыми (таблица 6, рис.4).

Таким образом, при оценке соотношения разных групп цитокинов в плазме крови у больных АП обнаружен пониженный уровень ИЛ-10 на фоне повышенной концентрации цитокинов провоспалительной группы, тогда как содержание ТФР-р в крови соответствовало нормальному уровню.

Таблица 6

Уровни цитокинов в плазме крови (в иг/мл) у больных АП и здоровых лиц

Уровни цитокинов в плазме крови (пг/мл) первая группа больных АП (п=30) вторая группа больных АП (п=30) группа здоровых лиц (п=20)

ИЛ-1 п 157.0±14.4*'** 459.7±12.0*'** 55.4±6.9

ФНО-а 29,2±3,0*'** 69,5±3,8*'** 17,6±1,7

ИЛ-6 ] 8,3±2,5*'** 39 1±1 9*'** 13,9±1,2

ИЛ-10 17,8±0,9*'** 12,6±0,5*'** 26,5±1,5

ТФР-(3 4,6±0,4 4,5±0,4 4,0±0,2

Примечание:

* различия показателей у больных АП и у здоровых лиц достоверны (р<0,05); ** различия показателей у больных АП первой и второй групп достоверны (р<0,05)

Провоспалительныс цитокнны

пг/мл ИЛ-10 пг/мл 600 ФНО-а 600 ИЛ-б

459,7

400 400 400

200 157,0 1 J 55,4 200 29,2 69,5 17,6 200 18,3 39,1 13,9

первая группа больных АП вторая группа группа больных АП здоровых лиц первая группа больных АП вторая группа больных АП группа здоровых лиц первая группа больных АП вторая группа больных АП группа здоровых лиц

100 ИЛ-10

=0 17,8 26,5

12,6 U.É..Í LJ

первая группа больных АП вторая группа больных АП группа цоровыхлиц

Противовоспалительные цитокины

Рис.4. Содержание цитокинов (в пг/мл) в крови у больных АП и здоровых лиц.

Результаты обследования пациентов в динамике показали, что консервативное лечение способствовало снижению общей бактериальной массы и количества отдельных видов пародонтопатогенных микроорганизмов в составе микрофлоры пародонтальных карманов.

Так, показатель общей бакмассы после консервативного лечения у пациентов подгруппы 1 а составил 105 ГЭ на реакционную пробирку, а у пациентов подгрупп 16, 2а и 26 - 104 ГЭ на реакционную пробирку, то есть включение в комплексную терапию системных антибактериальных средств способствовало снижению общей обсемененности ПК на 4 порядка, тогда как местная консервативная терапия позволяла снизить общую бакмассу лишь на 2 порядка.

Количество А.асНпотусе1етсотИат в содержимом ПК после проведенного консервативного лечения снизилось до 10' ГЭ на реакционную пробирку у пациентов подгруппы 1а, до 102 ГЭ на реакционную пробирку у пациентов подгруппы 16 и до 10 ГЭ на реакционную пробирку в подгруппах 2а и 26.

Необходимо отметить, что после хирургического лечения у пациентов всех 4 подгрупп удалось добиться снижения количества P.gingivalis в ПК до 102 ГЭ на реакционную пробирку и менее (рис.5).

подгруппа 2а подгруппа 26

Рис. 5. Динамика количества пародонтопатогенных микроорганизмов в ПК у больных АП (данные приведены в десятичных логарифмах).

Проведение комплексного лечения способствовало восстановлению нормального соотношения про- и противовоспалительных цитокинов (таблицы 7, 8), причем наиболее выраженные изменения цитокинового профиля произошли у больных подгруппы 26, которым проводили иммунокоррегирующую терапию.

Таблица 7

Содержание цитокинов в отделяемом из ПК у больных АП первой группы на этапах

лечения (М±ш)

Уровни подгруппа 1а (п= 15) подгруппа 16 (п= 15)

цитокинов до лечения после через 3 мес. до лечения после через 3 мес.

в ПК консерватив- после консерватив- после

(пг/мл) ного лечения хирургического лечения ного лечения хирургического лечения

ИЛ-lß 352,0±39,5 282,5±24,3* 178,5±15,0* 345,9±45,0 265,4±21,9* 142,5±24,3*

ФНО-а 36,5±2,5 28,3±0,9* 16,5±0,9*'** 37,6±2,5 26,3±0,9* 12,3±0,5*'**

ИЛ-6 40,5±3,5 34,5±2,2» 29,9±2,0*'** 42,6±3,7 29,5±1,7*** 24,5±2,2*'**

ИЛ-10 16,6±1,2 17,9±1,0 18,7±2,0 17,2±1,1 20,4±1,6* 22,9±1,0

ТФР-ß 6,5±0,8 5,5±0,5 5,6±0,5** 6,4±0,8 4,8±0,5* 4,4±0,5**

Примечание:

* - разница по сравнению с предыдущим осмотром достоверна (р<0,05) ** - разница между первой и второй подгруппами достоверна (р<0,05)

Таблица 8

Содержание цитокинов в отделяемом из ПК у больных АП второй группы на этапах

лечения (М±ш)

Уровни цитокинов в ПК (пг/мл) подгруппа 2а (п=15) подгруппа 26 (п=15)

до лечения после консервативного лечения через 3 мес. после хирургического лечения до лечения после консервативного лечения через 3 мес. после хирургического лечения

ИЛ-lß 772,0±32,7 472,0±40,0« 198,2±19,9*** 779,0±41,3 318,0±28,0*»* 135,5±12,3»'»*

ФНО-а 44,3±3,1 22,6±3,0*" 6,3±0,9* 46,4±3,5 12,0±2,0*'** 7,6±0,9*

ИЛ-6 61,8±5,0 39,2±3,0*'»* 28,5±2,2*'** 63,2±4,1 30,0±4,8 *'** 23,5±1,8»'"

ИЛ-10 7,1±0,7 15,2±1,0»'" 21,6±1,0*-** 7,4±0,7 23,5±1,0*'** 29,7±1,9**»

ТФР-ß 10,2±1,1 7,8±0,3*'** 4,5±0,5*'** 10,9±1,2 5,7±0,9*** 3,1±0,3*'«

Примечание:

* - разница по сравнению с предыдущим осмотром достоверна (р<0,05) ** - разница между первой и второй группами достоверна (р<0,05)

В этой подгруппе после завершения консервативного и хирургического лечения уровни цитокинов в содержимом ПК соответствовали норме.

Таким образом, результаты исследования цитокинового профиля позволяют оценить активность процессов местного воспаления и иммунных механизмов защиты, уточнить характер и степень поражения пародонта и, что наиболее важно, дают возможность обосновать применение иммунокорректоров и провести оценку эффективности лечения больных АП.

По нашему мнению, включение системных антибактериальных препаратов в план лечения пациентов с агрессивным пародонтитом рекомендовано при определении в содержимом ПК методом ПЦР «в реальном времени» А.асйпотусе1етсотиат в количестве, превышающем 103ГЭ на реакционную пробирку, и/или Р^шямаИя в количестве, превышающем 104ГЭ на реакционную пробирку. Применение иммуномодуляторов показано при обнаружении провоспалительных цитокинов в крови и/или при превышении их уровня в десневой жидкости (ИЛ-1р>300 пг/мл, ФНС)-а>30 пг/мл, ИЛ-6>30 пг/мл), а также при снижении уровней противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и фактора роста ТФР-р.

Выводы

1. У больных АП в возрасте старше 35 лет с длительным течением заболевания (от 10 и более лет), происходят тяжелые деструктивные

изменения мягких тканей и костных структур пародонта, обусловленные частыми обострениями заболевания и неэффективностью лечения.

2. У больных АП с ограниченным поражением тканей пародонта и пародонтальными карманами глубиной до 5 мм преобладающим пародонтопатогеном в содержимом ПК является А. actinomycetemcomitans, относительное содержание которого составляет 6% от общей бакмассы, менее представленными видами являются Т. forsythensis (0,5%), Т. denticola (0,2%), P.gingivalis (0,03%) и Р.intermedia (0,01%).

3. При генерализации воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта и увеличении глубины ПК до 6-8 мм и больше, образовании очагов глубокой костной деструкции в содержимом ПК относительное содержание A.actinomycetemcomitans снижается до 1% от общей бакмассы, в то время как преобладающим пародонтопатогеном становится P.gingivalis (4%), а также увеличивается относительное содержание синергичных этому виду микроорганизмов: Р.intermedia - в 2 раза (0,2%), Т. forsythensis - в 1,6 раза (0,8%), Т. denticola - в 2,5 раза (0,5%).

4. У больных агрессивным пародонтитом отмечается нарушение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в экссудате из пародонтальных карманов: резко повышенный уровень ИЛ-lß и ФНО-а, менее выраженное повышение ИЛ-6 на фоне снижения активности противоспалительного цитокина ИЛ-10, при этом изменения выработки фактора роста ТФР-ß могут носить разнонаправленный характер.

5. При нарастании степени тяжести и распространенности воспалительно-деструктивного процесса в пародонте у больных АП изменяется не только соотношение цитокинов в содержимом ПК, но и системный цитокиновый профиль. У больных АП тяжелой степени в плазме крови отмечается снижение уровня ИЛ-10 (в 2,1 раза по сравнению с группой здоровых лиц) на фоне резкого повышения концентрации цитокинов провоспалительной группы (ИЛ-lß - в 8,3 раза, ФНО-а - в 4 раза, а ИЛ-6 - в 3 раза по сравнению с группой здоровых лиц).

21

6. Включение в комплексное лечение больных АП комбинации антибактериальных препаратов метронидазол и аугментин уменьшает количественное содержание пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальных карманах, способствует регрессии воспалительных явлений в тканях пародонта, а в сочетании с иммунокоррегирующей терапией (галавит) нормализует соотношение цитокинов, улучшает общее состояние больных агрессивным пародонтитом и увеличивает продолжительность ремиссии.

Практические рекомендации

1. Выявление А. а&'тотусе1етсот ¡¡ат в содержимом пародонтальных карманов у больных пародонтитом может служить диагностическим маркером для дифференциальной диагностики агрессивных и типичных форм заболевания. Обнаружение Л.асИпотусе!етсотИап.ч в десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на риск развития агрессивного пародонтита.

2. Учитывая несоответствие клинико-рентгенологической картины АП степени тяжести и активности деструктивного процесса в тканях пародонта необходимо для диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза заболевания использовать показатели цитокинового профиля на местном и системном, которые позволяют оценить активность процессов местного воспаления и иммунных механизмов защиты, уточнить характер и степень поражения пародонта и, что наиболее важно, дают возможность обосновать применение иммунокорректоров и провести оценку эффективности лечения больных АП.

3. Резко повышенная концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а и фактора роста ТФР-Р в содержимом пародонтальных карманов указывает на сохраняющуюся высокую активность воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, а низкий уровень ТФР-Р на фоне

дефицита ИЛ-10 свидетельствует о снижении защитного, противовоспалительного и репаративного потенциала тканей пародонта.

4. Включение системных антибактериальных препаратов в план лечения пациентов с агрессивным пародонтитом рекомендовано при определении в содержимом ПК методом ПЦР «в реальном времени» А.асНпотусе1етсотИат в количестве, превышающем 103ГЭ на реакционную пробирку, и/или Р.£1>7£п>аИ$ в количестве, превышающем 104 ГЭ на реакционную пробирку.

5. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении больных АП показано при обнаружении провоспалительных цитокинов в крови и/или при превышении их уровня в десневой жидкости (ИЛ-1|3>300 иг/мл, ФНО-а>ЭО иг/мл, ИЛ-6>30 пг/мл), а также при снижении уровней противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и фактора роста ТФР-р.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зорина O.A., Беркутова И.С., Рехвиашвпли Б.А., Антидзе М.К., Абаев З.М. Оценка клинико-лабораторных показателей у пациентов с агрессивной и типичной формой пародонтита до и после комплексного лечения // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2012. -№2. - С.26-29.

2. Зорина O.A., Беркутова И.С., Домашев Д.И., Рехвиашвпли Б.А., Антидзе М.К. Качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита // Стоматология для всех. - 2012. -№3. - С. 12-15.

3. Зорина О.А, Беркутова И.С., Антидзе М.К., Рехвиашвпли Б.А. Повышение эффективности лечения хронического и агрессивного пародонтита // Здоровье и образование в XXI веке (журнал научных статей). -2012,-№2, Том 14.-С.13-14.

4. Зорина О.А, Беркутова И.С., Рехвиашвпли Б.А., Антидзе М.К. Сравнительная характеристика микробиоценозов пародонтальных карманов при хроническом генерализованном и агрессивном пародонтите до и после комплексного лечения // Стоматология. - 2012. - №6, Том 91. - С.28-32.

5. Зорина О.А., Беркутова И.С., Рехвиашвили Б.А., Петрухина Н.Б. Оценка эффективности лечения кандида-ассоциированного пародонтита. // Современная микология в России. Том. 3. Материалы 3-его Съезда микологов России. - М.: Национальная академия микологии, 2012. - С. 499 -500.

6. Абаев З.М., Зорина О.А., Беркутова И.С., Домашев Д.И., Рехвиашвили Б.А., Антидзе М.К. Качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - №4. - С.ЗЗ - 35.

7. Зорина О.А., Беркутова И.С., Рехвиашвили Б.А. Сравнительная характеристика микробиоценозов пародонтального кармана при хроническом генерализованном и агрессивном пародонтите. // Сборник Материалов Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» М., 2013 г. -С.69-70.

8. Зорина О.А., Беркутова И.С., Рехвиашвили Б.А., Аймадинова Н.К. Сравнительная характеристика микробиоценозов пародонтальных карманов при хроническом генерализованном и агрессивном пародонтите до и после комплексного лечения. // Российский стоматологический журнал. -2013. -№ 1. - С.27-31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП - агрессивный пародонтит

ГЭ — геном—эквивалент

ИЛ-1 р - интерлейкин-1 р

ИЛ-6 — интерлейкин-6

ИЛ-10 - интерлейкин-10

ПИ — пародонтальный индекс

ПК - пародонтальный карман

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ТФР-Р - трансформирующий фактор роста - р

ФНО-а - фактор некроза опухолей - а

A. actinomycetemcomitans - Aggregatibacter actinomycetemcomitans P. gingivalis — Porphyromonas gingivalis P. intermedia — Prevotella intermedia T. denticola — Treponema denticola T. forsythensis - Tanerella forsythensis

Подписано в печать. 14.05.2013. Формат А4/2 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 6507 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39