Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Тактика и особенности ведения больных с артериальной гипертензией в пожилом и старческом возрасте при хирургических вмешательствах

На правахрукописи

ПРОЩАЕВ Кирилл Иванович

ТАКТИКА И ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.00.53 - геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Полоцком городском территориальном медицинском объединении и в отделе клинической геронтологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук Баллюзек Марина Феликсовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Козлов Кирилл Ленарович

доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Игоревич

доктор медицинских наук,

профессор Семиголовский Никита Юрьевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

Защита состоится 2005 года ш^Ла с о в на заседании

диссертационного Совета Д601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Демографическая ситуация в мире характеризуется увеличением продолжительности жизни, и, соответственно числа пожилых людей в обществе. С увеличением продолжительности жизни растет число хронических заболеваний, прежде всего - сердечно-сосудистой патологии. Среди последней первое место занимает артериальная гипертензия [Ольбинская Л.И., 1998; Сытый В.П., 2001, 2003; Оганов Р.Г., Масленникова Т.Я., 2001 и др.]. Одновременно, велико число пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в применении оперативных методов лечения по поводу той или иной патологии хирургического профиля. И среди них большой удельный вес принадлежит больным с сопутствующей артериальной шпертензией (АГ) [Малышев В.Д. с соавт., 1997; Goldberg M., 1998]. Наличие сопутствующей патологии повышаег степень операционно-анестезиологического риска [Бунятян А.А., 1994; Гайденко Г.В. с соавт., 1998; Лепилин Л.Г., 1994; Магет В., 2003; Chrubasik S., Chrubasik J., 2000]. Многообразие используемых для лечения АГ препаратов, высокая частота осложнений у таких больных, недостаточная разработка методик зашиты пациентов от операционного стресса при АГ придают проблеме особую значимость [Гурьянов В.А., с соавт., 2000; Мрочек А.Г., 1997; Чазова И.Е., 2001 и др.] . Среди всего объема оперативных вмешательств значительную долю (до 30%) занимают операции на органах брюшной полости. Нередко они выполняются при патологии женской половой сферы, которая сопровождается гормональными дисфункциями, приводящими к повышению артериального давления (АД) [Подзолков В.И. с соавт., 2002, Репина М.А., 1999]. Все это определяет чрезвычайную актуальность разработки тактики оказания помощи пожилым и старым пациентам с АГ при внесердечных операциях.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - разработать новые и оптимизировать существующие методы ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ при проведении им внесердечных операций, включая

предоперационную оценку состояния больных и подготовку, интраоперационную защиту и послеоперационную интенсивную терапию.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-эпидемиологическое исследование распространенности АГ среди пожилых пациентов хирургических стационаров.

2. Изучить особенности гемодинамики в периоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от характеристик АГ, наличия поражения органов-мишеней, вариантов лечения и реабилитации и выявить причины гемодинамических нарушений.

3. Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику оптимальные методики предоперационной оценки состояния пожилых больных с АГ и их подготовки к внесердечным операциям.

4. Патофизиологически и клинико-фармакологически обосновать оптимальные подходы к проведению премедикации у лиц с АГ при выполнении им внесердечных операций.

5. Разработать и оптимизировать методики фармакологической интраоперационной защиты пожилых и старых пациентов и определить показания к их использованию в зависимости от состояния больного, характера хирургической пагологии и операции, особенностей течения АГ и предшествующей медикаментозной терапии.

6. Изучить особенности раннего послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от их состояния, характера оперативного вмешагельства, особенностей течения АГ и разработать эффективные методики послеоперационной интенсивной терапии.

Научная новизна работы

Впервые проведено клинико-эпидемиологическое и клинико-фармакологическое исследование у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ с выявлением распространенности данной соматической патологии в клинике хирургических болезней, эффективности лечения артериальной гипертензии как составной части подготовки пациента к операции. Изучены особенности гемодинамики у пациентов старших возрастных групп с АГ в периоперационном периоде, выявлены причины гемодинамических нарушений. Разработаны стандарты подготовки

больных с АГ к операциям на органах брюшной полости. Патофизиологически и клинико-фармакологически обоснованы различные варианты премедикации в зависимости от характера течения АГ и ее дооперационной коррекции. Изучены различные варианты интраоперационной фармакологической защиты у лиц с АГ в зависимости от типа операции и особенностей течения заболевания, на этой основе разработаны и внедрены оптимальные методики помощи, значительно снижающие риск периоперационных гемодинамических расстройств. Оптимизирована тактика ведения пожилых больных с АГ в послеоперационном периоде, выделены типы состояния гемодинамики, впервые обоснованы подходы к возобновлению антигипертензивной терапии после операции, определено место медицинской реабилитации как составной части послеоперационной интенсивной терапии.

Практическая значимость работы

Основные результаты исследования позволили обосновать алгоритм подготовки больных с АГ к операции, ведения больных во время операции и на этапе послеоперационной интенсивной терапии. Разработаны варианты антигипертензивной терапии для предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста к внесердечным операциям. Предложены и апробированы на большом клиническом материале неинвазивные методы гемодинамического мониторинга за состоянием пациентов, которые при высокой степени чувствительности и специфичности позволяют оценить адекватность помощи. Разработаны прогностические признаки гемодинамических нарушений на разных этапах операции, что позволяет провести комплекс клинчко-организационных мероприятий но повышению защиты пациентов от периоперационного стресса. Медицинская значимость проведенного исследования заключается в том, что на основе разработанных алгоритмов и стандартов ведения пожилых больных с АГ при выполнении им операций, методик оценки прогноза развития гемодинамических расстройств, рекомендаций по применению чувствительных методов гемодинамического контроля, оптимизации ведения пациентов после операции имеет место достоверное снижение количества гемодинамических расстройств в периоперационном периоде. Социальный эффект заключается в сокращении на 1,8 дня сроков предоперационного пребывания пациентов в хирургических стационарах, снижении на 0,4 дня

сроков пребывания в отделении реанимации, на 0,2 дня - в хирургической клинике. Экономический эффект обусловлен снижением числа осложнений и затрат на их лечение, изъятием из употребления неэффективных или малоэффективных препаратов; сокращением пребывания пациента в стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты клинико-эпидемиологического исследования распространенности АГ в хирургической клинике среди пациентов различных возрастов.

2. Варианты течения АГ у больных пожилого и старческого возраста в периопсрационном периоде (стабильное течение заболевания, АГ с гипертензивными реакциями, АГ с гипотензивными реациями, АГ с нарушениями сердечного ритма и проводимости и АГ с регионарными нарушениями гемодинамики) и причины неблагоприятного течения АГ.

3. Тактика подготовки пожилых больных с АГ к оперативным вмешательствам, включающая предоперационную оценку состояния больных и предоперационную антигипертензивную терапию на основе оценки степени и тяжести АГ.

4. Научно обоснованные методики непосредственной медикаментозной подготовки больных пожилого и старческого возраста к операциям, учитывающие степень и тяжесть течения АГ в дооперационном периоде, характер предоперационной медикаментозной коррекции АД, варианты купирования АГ непосредственно перед операцией, особенности суточных колебаний АД.

5. Клинико-патофизиологически обоснованные пути интраоперационной фармакологической защиты у пожилых больных с АГ, обеспечивающие достаточную степень гемодинамической стабильности.

6. Компоненты послеоперационной интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста с АГ, основанные на коррекции патофизиологических механизмов послеоперационного периода.

Связь снаучно-исследовательскойработой Института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Апробация иреализация диссертации

Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на следующих научных и научно-практических симпозиумах, конференциях, съездах: на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); на Всероссийских конференциях кардиологов (Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2002); на 12 Съезде хирургов Республики Беларусь (Минск, 2002); на Международной конференции по артериальной гипертензии (Витебск, 2002); на Международной конференции по терапевтической и хирургической гастроэнтерологии «Гастро-Питер-2002» (Санкт-Петербург, 2002); на 6-ой и 7-ой конференциях Белорусского общества геронтологов (Минск, 2001,

2002); на Съезде Белорусского общества неврологов и нейрохирургов (Минск, 2002); на 5-ой и 6-ой Всероссийских медико-биологических конференциях (Санкт-Петербург, 2002, 2003); на Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); на 7-ой научной сессии Российского Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва, 2003); на конференции НИИ общей реаниматологии Российской академии медицинских наук «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва,

2003); на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002,2004).

Основные результаты исследования внедрены в деятельность управления здравоохранения Центральной медико-санитарной части № 122 г. Санкт-Петербурга, ряда лечебно-профилактических учреждений Республики Беларусь. Результаты исследования используются в деятельности клинического отдела НИИ биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук, в учебном процессе Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова, Белорусской медицинской академии последипломного образования, Гомельского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 62 работы, из них монографий - 5, статей - 32, тезисов докладов - 25.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 311 страницах и содержит 73 таблицы, 14 рисунков. Список литературы включает 358 источников, из них - 215 отечественных и 143 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование состояло из двух частей. Первая часть исследования посвящена проблеме клинической эпидемиологии АГ при хирургических заболеваниях. Сплошным методом было отобрано 5919 случаев оказания помощи больным с АГ. Из них в 2274 случаях (или в 38,4%) пациенты страдали АГ. В данной выборочной совокупности была изучена распространенность АГ в зависимости от степени повышения АД, характеристик АГ, хирургической патологии, выполненных оперативных вмешательств. Наблюдались возрастные отличия в частоте артериальной гипертензии. Так, у пациентов в возрасте 60 лет и старше АГ была зарегистрирована в 882 из 1473 случаев (59,9%), а у остальных пациентов -только в 31,3% случаев (у 1392 из 4446 больных).

Вторая часть исследования - клиническое изучение проблемы ведения пациентов пожилого и старческого возраста с повышенным АД при выполнении им хирургических вмешательств. Проведено клиническое изучение 882 случаев при хирургической патологии органов брюшной полости у пожилых больных с АГ. Возраст пациентов составил от 60 до 92 лет, среди них - 296 мужчин и 586 женщин.

Все пациенты в зависимости от наличия/отсутствия АГ, а также характера и эффективности ее дооперационной терапии были разделены на четыре основные группы. В 1-ую группу вошли больные с эффективной предоперационной терапией АГ (п=353); 2-ую группу составили пациенты, у которых дооперационная терапия АГ была неэффективной (п=374); к 3-ей группе были отнесены пациенты, у которых предоперационная терапия АГ не проводилась (п=155); в 4-ую (контрольную) группу вошли больные,

которые не страдали АГ и не имели другой сердечно-сосудистой патологии (il—182). Диагностика АГ, определение степени повышения АД и стратификация риска проводились в соответствии с критериями Международного общества по артериальной гипертензии при Всемирной организации здравоохранения (1999).

Исследовались уровни АД с изучением среднего АД, проводились электрокардиография, эхокардиография, измерение показателей центральной гемодинамики, интраоперационный респираторный и гемодинамический мониторинг. При этом эхокардиографическое исследооание осуществлялось в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества, Российского научного кардиологического центра. Исследование центральной гемодинамики проводилось с использованием метода тетраполярной импедансной плегизмографии. Интраопераиионный гемодинамический мониторинг включал динамическое отслеживание уровней систолического АД (САД), диасюлического АД (ДАД), среднего АД (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ с дифференциацией различных видов аритмий и состояния сегмента ST кардиограммы, по показаниям - центрального венозного давления (ЦВД). Также осуществлялся респираторный мониторинг. Оценка физического состояния больных проводилась в соответствии с рекомендациями ASA, операционного риска - по шкале ААА.

Стагистическую обработку материала осуществляли по стандартным методикам. Проводилась оценка значимости различий двух совокупностей. Применены критерий t-Стьюдента, оценка вероятности безошибочного прогноза р, факторный анализ. Разность показателей считалась достоверной при

Подготовка больных пожилого и старческого возраста с АГ к оперативным вмешательствам

Причинами гемодинамической нестабильности у пожилых и старых пациентов могут являться некорригированное АД, нарушения физиологичных суточных колебаний АД, неблагоприятное состояние органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний, дефекты при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий в период, предшествовавший оперативному вмешательству. Наиболее часто встречающимся гемодинамическим расстройством являются избыточные

гипертензивные реакции. В нашем исследовании они имели место у 344 из 882 пациентов (39,0%). Далее по частоте следуют нарушения сердечного ритма (138 чел., или 15,6%), избыточные гипотензивные реакции (65 чел., или 7,4%), резистентная артериальная гипертензия (32 чел., или 3,%), ишемия миокарда (28 чел., или 3,2%), инфаркт миокарда (3 чел., или 0,3%), острое нарушение мозгового кровообращения (2 чел., или 0,2%), транзиторная ишемическая атака (2 чел., или 0,2%).

Таблица 1

Частота пред- и итраоперационных гсмодинамических расстройств

Характер 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа 4-ая группа

гемодинами- (п-353) (п= 374) (п= 155) (п= 182)

ческих чел. Доля, чел. доля, чел. доля, чел. доля,

расстройств % % % %

Избыточные 61 17,3 181 48,4 102 65,8 4 2,2

Гипертензивные

реакции

Нарушения ритма 28 7,9 64 17,1 4 29,7 1 0,5

сердца

Избыточные 9 2,5 33 8,8 23 14,8 1 0,5

гипотензивные

реакции

Резистентная 0 0 23 6,1 9 3,6 0 0

АГ

Ишемия миокарда 3 0,8 14 3,7 11 7,1 0 0

Инфаркт 0 0 1 0,3 2 1,3 0 0

миокарда

Транзиторная 0 0 1 0,3 1 0,6 0 0

ишемическая

атака

Острое 0 0 0 0 2 1,3 0 0

нарушение

мозгового

кровообращения

Наиболее важным фактором, влияющим на до- и интраоперационную гемодинамическую стабильность, является эффективность дооперационной антигипертензивной терапии (табл. 1). У больных с эффективной дооперационной терапией нарушения гемодинамики встречались значительно реже, чем у пациентов с неэффективной терапией артериальной гипертензии или отсутствием таковой. Так, избыточные гипертензивные реакции у пациентов 1-ой

группы с эффективной предоперационной антигипертензивной терапией встретились у 61 из 353 больных (или в 17,3%) случаев, у больных 2-ой группы с неэффективным дооперационным контролем АД - в 181 из 374 случаев (или в 48,4%), у пациентов 3-ей группы с отсутствием дооперационного контроля АД - в 102 из 155 случаев (или в 65,8%). Нарушения сердечного ритма наблюдались соответственно у 28 (7,9%), 64 (17,1%) и 4 (29,7%) больных; избыточные гипотензивные реакции соответственно у 9 (2,5%), 33 (8,8%) и 23 (14,8%) пациентов; ишемия миокарда - у 3 (0,8%), 14 (3,7%) и 11 (7,1%) больных. Резистентная артериальная гипертензия наблюдалась у 23 пациентов 2-ой группы (т.е. в 6,1% случаев) и у 9 пациентов 3-ей группы (3,6%). Кроме того, у пациентов 2-ой и 3-ей группы зарегистрированы такие осложнения как инфаркт миокарда (1 и 2 случая соответственно) и транзиторная ишемическая атака (по 1 случаю), у пациентов 3 группы - острое нарушение мозгового кровообращения (2 случая).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что АГ сама по себе является фактором риска интраоперационных гемодинамических расстройств, однако степень риска снижается с повышением эффективности предоперационной антигипертензивной терапии.

Сравнительная характеристика эффективности предоперационной подготовки больных ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-блокаторами, антагонистами кальция, тиазидовыми диуретиками и комбинированными антигипертензивными препаратами, которые использовались у пациентов 1-ой группы. Изучено влияние использования различных антигипертензивных препаратов до операции на состояние гемодинамики в процессе анестезиологического обеспечения. Так, при приеме ингибиторов АПФ группы эналаприла в течение не менее 1 месяца до операции в дозе 5-20 мг в сутки (п=58) произошло достоверное снижение утреннего и вечернего САД, утреннего ДАД (р<0,05), а в отношении вечернего ДАД наблюдалась позитивная тенденция: утреннее САД снизилось со 167,212,1 до 151,8+1,3 мм рт.ст., вечернее САД - с 163,3+1,6 до 149,4+1,2 мм рт.ст., утреннее ДАД - с 99,1+2,7 до 88,5+1,8 мм рт.ст. (р<0,05), вечернее ДАД с 90,6+3,2 до 86,9+3,9 мм рт.ст.

Интраоперационно достоверно реже наблюдались такие расстройства как избыточные гипердинамические реакции, нарушения сердечного ритма (р<0,05), отмечалась тенденция к уменьшению частоты периоперационной ишемии миокарда.

При предоперационном лечении АГ бета-блокаторами (например, атенололом) в дозе 50 мг в сутки (п=24) в отношении снижения и изменения суточных колебаний АД произошли аналогичные изменения; осуществлялась профилактика периоперационной ишемии. При изучении предоперационного гемодинамического фона при приеме антагонистов кальция (на примере адалата) в дозе 10 мг 2 раза в сутки (п=56) установлено, что в предоперационном периоде они способствовали достоверному снижению САД в утреннее и вечернее время, ДАД в утреннее без существенного влияния на ЧСС. Интраоперационно достоверно реже наблюдались неблагоприятные гемодинамические сдвиги и нарушения сердечного ритма. При регулярном дооперационном приеме тиазидных диуретиков (в частности, гипотиазида, п=22) в дозе 25 мг/сут достоверно снижалось САД и утреннее ДАД (р<0,05) без достоверной динамики ЧСС. Во время операции наблюдалось достоверное протективное действие в отношении гипертензивных реакций, на этапе интубации трахеи достоверно нивелировалось повышение ЧСС.

Под влиянием дооперационной терапии капозидом комбинированным антигипертензизным препаратом, сочетающим ингибитор АПФ и диуретик, - в дозе 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки (п=22) создавался благоприятный фон гемодинамики для операции: наблюдалось достоверное снижение САД в утреннее и вечернее время (р<0,05); снижение ДАД в утренние часы (р<0,05). Интраоперационно в меньшей степени отмечались колебания САД, ДАД и СрАД на всех этапах. Выбор препаратов для предоперационной ангтигипертензивной терапии обусловлен исходным типом гемодинамики, клиническими особенностями течения АГ. При ранее эффективной антигипертензивной терапии в предоперационном периоде целесообразно пролонгирование приема обычных для пациента лекарственных средств.

Сходные протективные эффекты наблюдались у пожилых больных с изолированной систолической АГ при назначении им антагонистов кальция III поколения (в частности, амлодипина) и мочегонных препаратов тиазидового ряда (гидрохлортиазида).

Во многом протективное действие предоперационной актигипертензивной терапии современными лекарственными средствами связано с приведением типа гемодинамики у больных с АГ к нормокинетическому и улучшением геометрии миокарда левого желудочка. В ходе предоперационной терапии были достигнуты следующие средние значение основных показателей центральной

220 200 180160 140120 10080 60 40 200

Эналаприл

Адалат

Гипотиазид

Атенолол

Капозид

ММЛЖдо лечения И ММЛЖперед операцией • ИММЛЖдо лечения • ИММЛЖперед операцией

Рис. 1. Динамика эхокарднографических показателей в процессе предоперационной антигипертензивной терапии

гемодинамики: ударный объем (УО) составил 75,5+1,9 мл, минутный объем крови (МОК) - 4,9+0,4 л/мин, сердечный индекс (СИ) - 2,9+0,1 л/(мин х м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) -1401+98 дин/(с х см"5), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) -14,2+0,8 мм рт.ст. На рис. 1 представлена динамика основных эхокардиографических показателей: массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) и ее индекса (ИММЛЖ, г/м2).

Премедикация у больных с АГ

Большинству больных с АГ с хорошим эффектом может быть проведена премедикация на основе атропина, дроперидола, препаратов бензодиазепинового ряда и наркотических аналгетиков. На рис. 2 представлен сравнительный анализ эффективности различных вариантов премедикации у пациентов всех четырех основных групп. Количество препаратов в комбинации и их дозировок зависит от степени АГ и эффективности и адекватности ее дооперационной терапии. Например, у пациентов 3-ей группы с нслечснной АГ ЬП степени достоверный стабилизирующий гемодинамику эффект мы достигали одновременным применением препаратов бензодиазепинового ряда, дроперидола и наркотических аналгетиков.

Утром в день операции или за 2 часа до нее вводили диазепам в дозе 0,12+0,03 мг/кг внутримышечно, за 30-40 минут до операции - атропин в дозе 0,01+0,001 мг/кг внутримышечно, дроперидол в дозе 0,06+0,01 мг/кг внутримышечно, промедол в дозе 0,24+0,04 мг/кг, диазепам в дозе 0,12+0,3 мг/кг. При исходных значениях САД 159,1+2,4 мм рт.ст., ДАД 94,0+1,6 мм рт.ст. и СрАД 115,7+1,9 мм рт.ст. через 25-30 мин перед переводом из палаты в операционную показатели САД, ДАД и СрАД составили соответственно 155,4+2,2 мм рт.ст., 92,0+1,5 мм рт.ст. и 113,2+1,5 мм рт.ст., а после поступления в операционную -158,3+2,3 мм рт.ст., 92,9+1,9 мм рт.ст. и 114,6+2,1 мм рт.ст. Колебания АД недостоверны (р>0,05).

Как компоненты премедикации у больных с острыми гипертензивными реакциями в непосредственном предоперационном периоде могут использоваться различные антигипертензивные средства. Дчя купирования гипертензивных реакций мы использовали клофелин внутривенно в дозе 0,001+0,0002 мг/кг (п=22), клофелин сублингвально в дозе 0,001+0,0001 мг/кг (п=14), эналаприл внутривенно в дозе 0,071+0,004 мг/кг (п=21), верапамил внутривенно в дозе 0,073+0,003 мг/кг (п=23),

Премедикация на основе атропина и димедрола

Премедикация на основе диазепама, дроперидопа, проиедопа и атропина

Рис. 2. Изменения СрАД (мм рт.ст.) при различных варантах премедикации у пациентов с АГ (1,2 и 3 группы) и у нормотоников (4 группа)

анаприлин сублингвалыю в дозе 0,54±0,09 мг/кг (п=15), дроперидол внутривенно в дозе 0,07±0,009 мг/кг (п=26), нитроглицерин внутривенно в дозе 0,01±0,001 мг/мин (п=12), нифедипин сублингвально в дозе 0,01±0,001 мг/кг (п=16). Наибольший гемодинамический эффект через 10 минут после введения препаратов был достигнут при применении клофелина, дроперидола, нитроглицерина и нифедипина: произошло достоверное снижение САД, ДАД, СрАД (р<0,05). Так, при исходных значениях СрАД при использовании клофелина внутривенно, клофелина сублингвально, дроперидола, нитроглицерина и нифедипина соответственно 117,3±1,4, 116,3±4,7, 123,2±3,0, 120,6±2,5, 119,1±3,7 мм рт.ст. через 10 минут они составили 106,312,5, 102,7±1,7, 100,3±3,2, 101,0±2,6 и 103,7±3,8 мм рт.ст.

Также был эффективен эналаприл: при его использовании отмечено достоверное (р<0,05) снижение САД со 164,5±2,9 до 140,5±2,2 мм рт.ст. и СрАД со 117,5±3,9 до 107,3±2,9 мм рт.ст. В то же время, при применении верапамила и анаприлина непосредственно перед операцией достоверного гипотензивного эффекта не получено (р>0,05). При приеме этих препаратов отмечено лишь урежение ЧСС (р<0,05) с 98,0±1,5 до 85,2±2,1 мин"1 при использовании верапамила и с 99,1±2,8 до 86,0±0,7 мин"' при назначении анаприлина, что объясняется известным влиянием этих препаратов на проводящую систему сердца.

Особое внимание уделено премедикации у больных с АГ, характеризующейся подъемом АД в утренние часы. Стабилизация АД в утренние часы важна по двум причинам: во-первых, большинство оперативных вмешательств осуществляется в первой половине дня, во-вторых, утренние пики АД являются фактором риска инсульта, инфаркта и внезапной смерти. У тех пациентов, которые в день операции получили дополнительно в премедикацию антигипертензивный препарат, реже и на меньшем количестве этапов анестезиологического обеспечения возникали значимые колебания АД. По сути, у них наиболее рискованным был лишь этап интубации трахеи.

Степень наблюдаемых отклонений АД в период наиболее болезненных манипуляций и при выходе из анестезии не являлась опасной, несмотря на значимость отклонений от уровней обычною и целевого давления, так как по сравнению с исходным АД эти колебания невелики. У больных, получивших только стандартную премедикацию, риск возникновения избыточных гипертензивных реакций был гораздо выше и сопровождал поступление в операционную, интубацию трахеи, наиболее

болезненные манипуляции, выход из анестезии, ближайший послеоперационный период. У пациентов с утренним подъемом АД целесообразно пролонгировать обычную схему коррекции АГ непосредственно до дня операции таким образом, чтобы утренний прием антигипертензивного препарата являлся компонентом премедикации.

Фармакологическая защита пациентов с АГво время операций

Изучение характера гемодинамических расстройств в интраоперационном периоде показало их зависимость от состояния миокарда и центральной гемодинамики. У пожилых больных с избыточными гипертензивными реакциями особенностями состояния миокарда левого желудочка являлись наличие высокого УО при сохраненной высокой фракции выброса (ФВ), и высокого конечного систолического объема (КСО) (р<0,05). У этих больных отмечались повышенные МОК и ОПСС (р<0,05). Другой картиной характеризовались параметры у больных с избыточными гипотензивными реакциями. Для этих больных было характерно снижение таких показателей как ФВ, КСО, УО, МОК и ОПСС (по сравнению больными, у которых наблюдались избыточные гипертензивные реакции различия достоверны, р<0,05). Развитию нарушений сердечного ритма и проводимости способствовали такие факторы как увеличенные средние размеры левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ ) и повышенная ММЛЖ (р<0,05). Сходными изменениями характеризовалось и состояние миокарда у больных с ишемическими эпизодами. У них также отмечались повышенные значения ММЛЖ, ТМЖП и ТЗСЛЖ (р<0,05).

Вводная анестезия - важный компонент интраоперационной фармакологической защиты. Препаратами выбора для вводной анестезии у пациентов с АГ следует считать пропофол и тиопентал-натрия.

Пропофол является мощным гипнотиком, в сочетании с различными центральными аналгетиками позволяет добиться необходимой глубины анестезии (табл. 2).

При использовании пропофола как препарата для вводной моноанестезии в дозе 2,5+0,2 мг/кг у больных 2-ой и 3-ей групп с неэффективной дооперационной терапией АГ или ее отсутствием (п=21) при исходных САД 167,9±3,4, ДАД 96,7±4,2, СрАД 119,7±3,3 мм рт.ст. после введения в анестезию эти показатели составили соответственно

151,3±2,7, 93,8± 1,3, 117,3 ± 2,8 мм рт.ст. Причем в отношении САД изменения достоверны (р<0,05). При использовании пропофола у такого же контингента больных в дозе 2,3+0,3 мг/кг в сочетании с фентанилом в дозе ,1,2+0,02 мкг/кг (п=20) при исходных САД 169,4±4,5, ДАД 95,4±2,7, СрАД 119,8±3,4 мм рт.мт. по окончании вводной анестезии уровни САД составили 145,4±3,1, ДАД - 89,7±0,4 мм рт.ст., СрАД -107,7±2,3 мм рт.мт. При использовании данной комбинации препаратов отмечено достоверное снижение по всем трем характеристиками АД - САД, ДАД и СрАД (р<0,05).

Таблица 2

Изменения гемодинамики при использовании различных схем вводной анестезии с пропофолом

Схема вводной Исходное значение Через 10 минут

анестезии САД, ДАД, СрАД ЧСС, САД, ДАД, СрАД ЧСС,

мм мм мм мин" мм мм мм мин

рт.ст. рт.ст. ртст. рт.ст. ртст. рт.ст.

Больные 2-ой

и 3-ей групп: 167,9 96,7 119,7 92,6 151,3 93,8 117,3 91,0

Пропофол 2,5+0,2 мг/кг (П=21) ±3,4 ±4,2 ±3,3 ±зд ±2,7* ±1,3 ±2,8 ±0,7

Больные 2-ой и 3-

ей групп: 169,4 95,4 119,8 91,3 145,4 89,7 107,7 90,2

Пропофол ±4,5 ±2,7 ±3,4 ±2,8 ±3,1* ±0,4* ±2,3* ±1,3

2,3+0,3 мг/кг +фентанил 1,2+0,02 мкг/кг (п=20)

Больные 4-ой

группы: 131,4 72,2 88,9 93,3 116,2 68,0 84,2 94,5

(нормотоники) Пропофол 2,5+0,3 мг/кг (п=20) ±2,6 ±3,1 ±1,9 ±4,2 ±2,8* ±2,6 ±2,0 ±3,9

Примечание. * -р<0,05 по сравнению с исходным

Для оценки вводной анестезии на основе тиопентал-натрия из больных 1-ой, 2-ой и 3-ей групп было отобрано 124 человека, получивших вводную анестезию на основе тиопентал-натрия, и произведено их распределение на 7 подгрупп в зависимости от варианта вводной

анестезии. Пациентам первой подгруппы (п=51) в качестве препарата для вводной анестезии вводился только тиопентал-натрия в дозе 5,1±0,9 мг/кг. У пациентов второй и третьей подгрупп (п=33 и п=52) в качестве препаратов для вводной анестезии были включены фентанил и тиопентал-натрия в следующих дозах: у пациентов второй подгруппы - фентанил 1,1±0,2 мкг/кг и тиопентал-натрия 4,3±0,2 мг/кг, а у пациентов третьей подгруппы - фентанил 2,0±0,3 мкг/кг и тиопентал-натрия 4,1±0,9 мг/кг. Схема вводной анестезии у больных четвертой подгруппы (п=19) была следующей: дроперидол 0,09±0,008 мг/кг и тиопентал-натрия 4,2±0,8 мг/кг. Пациентам пятой подгруппы (п=20) вводился диазепам или реланиум в дозе 0,1±0,02 мг/кг и тиопентал-натрия в дозе 4,4+0,4 мг/кг. У пациентов шестой подгруппы (п=20) использовался дроперидол -0,09+0,007 мг/кг, фентанил - 1,7±0,3 мкг/кг и тиопентал-натрия - 4,1±0,1 мг/кг.

Для осуществления вводной анестезии у больных 7 группы (п=22) использовалось последовательное введение диазепама или реланиума в дозе 0,1±0,01 мг/кг, дроперидола - 0,09±0,006 мг/кг, фентанила - 1,3±0,1 мкг/кг и тиопентал-натрия - 4,2±0,5 мг/кг, У пациентов первой подгруппы (использование во время вводной анестезии только тиопентал-натрия) и второй подгруппы (использование фентанила и тиопентал-натрия) наблюдалось достоверное снижение САД со 167,2±5,9 до 151,5±3,4 мм рт.ст. и со 168,5±7,1 до 152,4±3,5 мм рт.ст. соответственно (р<0,05). У пациентов третьей подгруппы использование тиопентал-натрия с увеличенной дозой фентанила приводило к достоверному снижению САД со 164,3±6,4 до 143,9±7,4 мм рт.ст. и ДАД с 95,9±2,5 до 86,8±1,4 мм рт.ст. (р<0,05).

Аналогичные закономерности наблюдались у пациентов четвертой подгруппы (использование тиопентал-натрия с дроперидолом) и пятой подгруппы (комбинированное применение препаратов бензодиазепинового ряда и тиопентал-натрия). Наибольшие гемодинамические эффекты (р<0,05) были достигнуты у пациентов шестой подгруппы, где вводная анестезия осуществлялась комбинацией фентанила, дроперидола и тиопентал-натрия, и у пациентов седьмой подгруппы, где использовалось сочетание анестетиков всех четырех изучаемых групп препаратов. Так, САД у пациентов 6 группы достоверно снизилось со 167,9+4,5 до 139,8+3,9 мм рт.ст., ДАД - с 96,8+1,8 до 89,1+2,4 мм рт.ст., СрАД - со 119,7+3,8 до 105,7 +5,3 мм рт.ст. Изменения этих параметров у пациентов 7 группы также было достоверным: САД снизилось со 171,8+5,7 до

142,4±5,9 мм рт.ст., ДАД - с 97,1+4,1 до 82,3±5,5 и СрАД - со 121,7±4,5 до 102,3±5,4 мм рт.ст.

Как видно из приведенных данных, увеличение количества и дозы применяемых препаратов во время вводной анестезии приводит к усилению гипотензивного эффекта. Наиболее сильный гипотензивный эффект оказывает тиопентал-натрия в сочетании с увеличенной дозой фентанила, с сочетанием фентанила и дроперидола, дроперидола и препаратов бензодиазепинового ряда и при комбинации препаратов. Сбалансированное применение препаратов бензодиазепинового ряда, дроперидола, фентанила и тиопентал-натрия дифференцированно в зависимости от исходных характеристик сопутствующей АГ и состояния сердечно-сосудистой системы способствует нормализации АД и созданию благоприятных условий для хирургического вмешательства. Это достигается благодаря воздействию на основные патогенетические механизмы развития операционного стресса при АГ и достижению достаточных гипотензивного, гипнотического и аналгетического эффектов.

Дана оценка эффективности различным методикам профилактики гипертензивных реакций во время интубации трахеи. Наиболее эффективной и практически удобной является методика с применением фентанила как для леченных по поводу АГ, так и нелеченных. При осуществлении вводной анестезии тиопентал-натрием в дозе 5,0+0,8 мг/кг (п=20) у адекватно леченных пациентов 1-ой группы при исходных САД 152,3+3,3, ДАД 93,7+5,0 и СрАД 110,1+4,4 мм рт.ст. после интубации отмечено увеличение САД до 175,1+7,4 мм рт.ст., ДАД - до 101,8+4,7 и СрАД - до 127,3+3,1 мм рт.ст. Причем, повышение САД и, соответственно, ДАД, достоверно (р<0,05).

Добавление же в схему вводной анестезии фентанила достоверно ослабляет гипертензивный эффект интубации. Так, при использовании тиопентал-натрия в дозе 4,3+0,3 мг/кг и фентанила в дозе 2,0+0,1 мкг/кг (п=22) отмечается статистически недостоверное и клинически незначимое повышение САД со 151,4+3,4 до 161,3+5,2 мм рт.ст., ДАД - с 92,1+3,4 до 97,4+1,4 мм рт.ст., СрАД - со 110,3+9,2 мм рт.ст. до 119,7+3,8 мм рт.ст. При применении тиопентал-натрия в дозе 4,1+0,3 мг/кг с большей дозой фентанила - 4,8+0,4 мкг/кг (п=23) - повышение АД еще менее значимо (р>0,05): при исходных САД 154,8+4,1 мм рт.ст., ДАД 93,8+2,1 мм рт.ст. и СрАД 110,7+4,2 мм рт.ст. после интубации уровень САД составил 160,2+1,3 мм рт.ст., ДАД - 95,4+1,7 мм рт.ст., СрАД 116,4+1,3 мм рт.ст.

При проведении вводной моноанестезии тиопентал-натрием у пациентов 2-ой и 3-ей групп, у которых дооперационная терапия АГ была неэффективной или отсутствовала (средняя использованная доза тиопентал-натрия 5,1+0,9 мг/кг, п=14), произошло достоверное повышение (р<0,05) САД со 167,3+4,2 до 195,1+1,3 мм рт.ст., ДАД - с 94,4+2,8 до 103,2+1,8 мм рт.ст., СрАД - со 118,3+3,3 до 136,9+2,7 мм ртхт. Дополнительное использование фентанила в дозе 2,1+0,1 мкг/кг после ведения тиопентал-натрия в дозе 4,3+0,4 мг/кг (п=11) также не обеспечивало достаточного стабилизирующего гемодинамику эффекта. Так, в результате интубации трахеи произошло достоверное (р<0,05) увеличение САД со 166,2+5,7 до 189,4+2,1 мм рт.мт., ДАД-с 95,1+1,4 до 104,3+4,2 мм рт.ст., СрАД - со 118,7+3,8 до 125,7+3,7 мм рт.ст. Стабилизирующим гемодинамику эффектом обладало повышение дозы используемого фептанила при вводной анестезии. В частности, при применении тиопентал-натрия в дозе 4,2+0,4 мг/кг и фентанила в дозе 5,2+0,8 мкг/кг (п=11) не происходило существенного изменения САД: при исходном САД 167,8+8,9 мм рт.ст. после интубации его уровень составил 163,9+4,2 мм рт.ст. Однако происходило достоверное увеличение ДАД: с 94,3+2,2 мм рт.ст. до 100,8+1,9 мм рт.ст. (р<0,05). Однако в целом достоверного изменения СрАД как интегрального показателя не наблюдалось (р>0,05): при исходном уровне в 118,3+4,2 мм рт.ст. после интубации СрАД составило 120,5+2,9 мм рт.ст. -

Во время операции эффективными методами профилактики и коррекции гипертензивных реакций является применение нейролептаналгезии и включение в дыхательную смесь галотана. Так, при сочетанном использовании дроперидола в дозе 0,09+0,01 мкг/(кг х час) и фентанила в дозе 3,5+1,0 мкг/ (кг х час) (п=58), САД в ходе операции снизилось со 158,3±3,7 до 140,4+2,8 мм рт.ст. (р<0,05), ДАД - с 90,9+1,4 до 81,4+0,5 мм рт.ст. (р<0,05), СрАД - со 113,3+3,5 до 101,2+2,1 мм рт.ст. (р<0,05). При применении галотана уже через 5 минут после ингаляции его паров отмечается гипотензивное действие. Так при включении в дыхательный контур галотана в дозе 1,0+0,1 об% (п=38) САД снизилось со 165,2+4,1 до 154,1±3,2 мм рт.ст., ДАД - с 94,8+1,1 до 90,1+2,0 мм рт.ст., СрАД - со 118,4+2,3 до 111,3+2,8 мм рт.ст. причем снижение АД по всем параметрам достоверно (р<0,05).

Следует подчеркнуть, что гипотензивный эффект галотана дозозависимый. Так, при дозировке галотана в дыхательной смеси 1,4+0,1 об% (п=43) при исходных САД 163,9+2,3, ДАД 95,3+1,7 и СрАД 117,9+1,8

мм рт.ст., итоговые гемодинамические показатели составили соответственно 149,0+4,1, 87,3+1,5 и 107,9+1,3 мм рт.ст., снижение АД достоверно (р<0,05). При повышении дозировки галотана до 2,2+0,4 об% (п=25) его гипотензивный эффект еще более значимый. В этом случае САД снизилось со 168,9+4,5 до 139,2+4,8 мм рт.ст. (р<0,05), ДАД- с 94,9±2,3 до 80,2+4,5 мм рт.ст. (р<0,05) и СрАД - со 119,6+2,9 до 99,7+2,4 мм рт.ст. (р<0,05).

В современной клинической практике широкое применение находят методы эпидуральной и спинальной анестезии. В нашем исследовании мы проводили эндотрахеальную анестезию в сочетании с эпидуральной у 21 пациента 1-ой группы. При этом средняя доза лидокаина составила 310,1+16,3 мг в виде 2% раствора, средняя доза расхода фентанила составила 1,0+0,1 мкг/(кг х час). Кроме того, у больных 1-ой и 2-ой группы мы также использовали спинальную анестезию лидокаином (116,2+5,3 мг) и бупивакаином (17,9+0,2 мг). Следует подчеркнуть, что при этом в целом гемодинамический профиль не отличался от такового у нормотоников.

Разновидностью описываемых методов интраоперационной фармакологической защиты является каудальная анестезия. Мы изучили течение анестезии при проктологических операциях при использовании каудалыюй анестезии- у 22 больных, страдающих АГ, и сравнили гемодинамический профиль с таковым у 16 пациентов 4-ой группы. Анестезия осуществлялась 2% раствором лидокаина в средней дозе 488,1+5,2 мг. У больных, страдающих АГ, при исходных САД 159,2+3,9 мм рт.ст., ДАД 91,7+1,4 мм рт.ст. и СрАД 113,7+5,2 мм рт.ст. через 10 минут после анестезии эти показатели составили соответственно 154,1+1,7, 90,8+1,3, 111,3+1,9 мм рт.ст., в момент разреза кожи -153,2+2,4, 91,2+1,4, 111,8+1,7 мм рт.ст., в ходе операции - 155,3+2,4, 90,7+1,7,111,7+1,8 мм рт.ст., при ушивании -154,2+1,7,91,2±1,9,112,4+1,8 мм рт.ст., через 2 часа после операции - 150,4+1,8, 90,3+1,9, 110,5+1,7 м рт.ст., через 6 часов - 149,3+1,4, 89,2+1,7, 109,7+1,5 мм рт.ст. Причем колебания АД на этапах операции и анестезии недостоверны (р>0,05). В целом гемодинамическая интраоперационная кривая, несмотря на то, что находилась на более высоких значениях, не отличалась от таковой у пациентов 4-ой группы.

Важным компонентом является инфузионно-трансфузионная терапия. Мы изучили объемы перелитых инфузионно-трансфузионных сред при различных видах оперативных вмешательств. Так, при лапароскопических холецистэктомиях у нормотоников (п=19) общий

объем перелитых сред составил 802,2+20,2 мл (при этом скорость инфузии с учетом продолжительности операции и массы больных составила 10,1+1,1 мл/(кг х час). У больных с АГ и отсутствием сердечной недостаточности либо с наличием сердечной недостаточности 1-11 функционального класса (ФК) (п=84) общий объем перелитых сред составил 796,4+19,8 мл (скорость инфузии - 9,6+1,0 мл/(кг х час). У больных с АГ и наличием сердечной недостаточности Ш-1У ФК (п=26) общий объем перелитых сред равен 735,8+16,8 мл (при этом скорость инфузии - 6,9+0,8 мл/(кг х час), и эти показатели были достоверно ниже, чем у больных двух предыдущих подгрупп (р<0,05). Сходные изменения наблюдались и при других видах операций.

Особенности послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с АГ

Наиболее частым видом послеоперационных гемодинамических нарушений у пожилых пациентов являлись гипертензивные реакции, которые наблюдались у 214 из 882 пациентов, т.е. в 24,2% случаев. Далее, по убывающей, следуют нарушения ритма сердца и проводимости (у 184 пациентов, или в 20,9% случаев), избыточные гипотензивные реакции (у 57 пациентов, или в 6,4% случаев), послеоперационная ишемия миокарда (у 21 пациентов, или в 2,3% случаев), транзиторная ишемическая атака (у 5 пациентов, или в 0,6% случаев), острое нарушение мозгового кровообращения (у 4 пациентов, или в 0,5% случаев), острый инфаркт миокарда (у 2 пациентов, или в 0,2%).

Также наблюдались резистентная АГ (в 40 случаях, или у 4,5% пациентов) и нарушения почечной функции в виде послеоперационного снижения диуреза (114 чел., или 12,9%). Частота возникновения послеоперационных гемодинамических расстройств зависит от степени эффективности дооперационной терапии АГ. Так, избыточные гипертензивные реакции наблюдались у 34 из 353 пациентов 1-ой группы с эффективной дооперационной терапией АГ (т.е. в 9,6% случаев), у 118 из 374 больных 2-ой группы с неэффективной предоперационной терапией АГ (т.е. в 31,5% случаев) и у 62 из 155 больных 3-ей группы с отсутствием дооперационной антигипертензивной терапии (т.е. в 40,0% случаев).

Избыточные гипотензивные реакции наблюдались соответственно у 9 (2,6%), 28 (7,4%) и 20 (12,9%) больных; стойкая АГ - соответственно у 5

Рис 3. Причины послеоперационных гемодинамических расстройств у больных с АГ

(1,4%), 21 (15,6%) и 14 (9,0%) пациентов; нарушения почечной функции в виде послеоперационного снижения диуреза - соответственно у 21 (5,9%), 54 (14,4%) и 39 (25,2%) больных; послеоперационная ишемия миокарда -соответственно у 3 (0,9%), 8 (2,1%) и 10 (6,5%) пациентов. Также у 3 пациентов 2-ой группы (0,8%) и 2 пациентов 3-ей группы (1,3%) зарегистрированы случаи транзиторной ишемической атаки. У пациентов 3-ей группы зарегистрировано, кроме того, 2 случая (1,3%) острого инфаркта миокарда и 4 случая (2,6%) острого нарушения мозгового кровообращения. Причины послеоперационных расстройств представлены на рис. 3.

Нами проанализированы результаты использования парентеральных и сублингвальных форм различных антигипертензивных препаратов для купирования гипертензивных реакций. К наибольшему гипотензивному эффекту в настоящем исследовании приводило назначение клофелина внутривенно в средней дозе 0,001+0,0002 мг/кг (п=41), дроперидола внутривенно в дозе 0,08+0,007 мг/кг (п=39) и нитроглицерина В1гутривешю в дозе 0,01+0,001 мг/мин (п=13). При применении всех этих препаратов через 30 минут от начала их использования наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение всех трех основных параметров АД: САД, ДАД и СрАД.

При использовании клофелина сублингвально в дозе 0,001+0,0002 мг/кг (п=41), эналаприла внутривенно в дозе 0,023+0,003 мг/кг (п=38), нифедипина сублингвально в дозе 0,14+0,01 мг/кг (п=16) наблюдались достоверные (р<0,05) позитивные гемодинамические эффекты в виде снижение САД и СрАД. Однако такого режима назначения препаратов было недостаточно для достоверного снижения ДАД, в отношении последнего наблюдалась лишь позитивная тенденция. При применении вераиамила внутривенно в дозе 0,072+0,003 мг/кг (п=17) и анапрштина сублингвалько в дозе 0,55+0,08 мг/кг (п=15) не было достигнуто достоверное снижение САД, ДАД и СрАД (р>0,05), а наблюдалась также лишь положительная тенденция.

Особое место в купировании гипертензивного синдрома занимают больные с сочетанием АГ и гиперволемии. Патофизиологически обоснованно в такой ситуации применение петлевых диуретиков. У этих больных в первые часы после операции отмечалось снижение диуреза: в среднем через 6,2+0,9 час. после операции было получено 98,6+12,2 мл мочи. При этом уровень САД составил 182,6+5,0 мм рт.ст., ДАД -104,4+3,2 мм рт.ст., СрАД - 130,5+4,5 мм рт.ст., ЦВД - 146,6+10,1 мм

вод. ст. Уже через 30 мин после введения фуросемида в средней дозе 0,67+0,10 мг/кг достоверно (р<0,05) увеличился диурез. Также наметилась тенденция к снижению САД, ДАД, СрАД и ЦВД. Через 2 часа эти показатели достоверно снизились (р<0,05): соответственно САД до 155,7+4,1 мм рт.ст., ДАД до 86,6+2,1 мм рт.ст., СрАД до 109,0+6,1 мм рт.ст., ЦВД до 100,3+9,1 мм вод.ст. Этот эффект был стабильным и также наблюдался через 4 часа после введения фуросемида.

ВЫВОДЫ

1. АГ является значимым фактором периоперационных гемодинамических расстройств у больных пожилого и старческого возраста. Их предикторами являются: нелеченная до операции АГ; повышенное АД более 140/90 мм рт.ст.; поражение органов-мишеней (прежде всего, наличие гипертрофии миокарда левого желудочка в особенности с диастолической и систолической дисфункцией); наличие осложнений АГ и сопутствующих клинических состояний (инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, осложненный сахарный диабет); неадекватно купированная послеоперационная боль; нарушения волемического статуса (гипер- и гиповолемия).

2. Выделены следующие варианты периоперационного течения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста: стабильное течение АГ; АГ с гипертензивными реакциями (стойкая АГ, кризовое течение АГ); АГ с гипотензивными реакциями; АГ с нарушением сердечного ритма и проводимости; АГ с регионарными нарушениями гемодинамики (с нарушениями коронарного кровотока, с нарушениями мозгового кровотока, с нарушениями ренального кровотока); АГ с сочетанием нарушений.

3. В связи с тем, что наиболее частыми гемодинамическими расстройствами у нелеченных по поводу АГ больных являются избыточные гипертензивные реакции, нарушения сердечного ритма и проводимости, избыточные гипотензивные реакции и периоперационная ишемия миокарда, повышение эффективности и безопасности помощи должно заключаться в достижении целевых значений АД, обеспечении протективного влияния на органы-мишени (прежде всего на миокард

левого желудочка), достижении нормокинетического типа гемодинамики. Регулярная дооперационная терапия пролонгированными антагонистами кальция, кардиоселективными бета-блокаторами продленного действия, ингибиторами АПФ, тиазидными диуретиками является важным фактором профилактики периоперационных гемодинамических растройств у пациентов пожилого и старческого возраста. Применение указанных препаратов позволяет достичь улучшения показателей геометрии левого желудочка, уменьшения ММЛЖ на 4,7%, ее индекса на 6,9%, уменьшения ТМЖП и ТЗСЛЖ соответственно на 8,1 и 5,6%, что в совокупности является предикторами периоперационной гемодинамической стабильности.

4. Объем, методики и средства премедикации у пожилых и старых пациентов должны назначаться дифференцированно в зависимости от степени стабильности течения АГ, эффективности предоперационной антигипертензивной терапии, личностного психологического профиля и порога болевого восприятия, характера операции (экстренная или плановая), уровня АД перед оперативным вмешательством.

5. Наиболее рациональным способом интраоперационной защиты пациентов является эффективное и адекватное анестезиологическое обеспечение. В случае использования методов общего обезболивания препаратами выбора для вводной анестезии у больных с артериальной гипертензией являются пропофол и тиопентал-натрий. Средствами профилактики гипердинамических реакций на интубацию трахеи у больных с артериальной гипертензиеи следует считать использование на этапе индукции фентанила в дозе 2-5 мкг/кг в зависимости от исходного уровня АД, введение недеполяризующих релаксантов и предварительную инфузию нитратов. Для эффективного управления интраоперационной гемодинамикой на этапе поддержания анестезии необходимо рациональное использование нейролептаналгезии, гипнотиков, галогенсодержащих анестетиков, антигипертензивных препаратов. У больных со стабильным течением АГ могут использоваться методы эпидуральной и спиналыюй анестезии. У больных с артериальной гипертензией и отсутствием сердечной недостаточности либо с наличием сердечной недостаточности 1-И ФК скорость введения инфузионных сред должна составлять 9-11 мл/(кг х час); у больных с АГ и наличием сердечной недостаточности Ш-1У ФК она должна быть 6-8 мл/(кг х час).

6. Приоритетными составляющими интенсивной терапии в плане достижения стабильного послеоперационного течения артериальной гипертензии у пожилых и старых пациентов являются мероприятия, направленные на нормализацию АД с учетом воздействия на патогенетические механизмы формирования нарушений послеоперационной гемодинамики: рациональная терапия болевого синдрома; купирование развившихся острых гипертензивных реакций; своевременное возобновление постоянной антигипертензивной терапии; рациональное использование методов ранней медицинской реабилитации.

7. Оптимизация мероприятий защиты пожилых больных от периоперационного стресса позволила снизить длительность предоперационного пребывания больных при плановых операциях в среднем на 1,8 койко-дней (экономический эффект составляет 31,2 у.е.). Также дополнительный экономический эффект был связан со снижением количества используемых препаратов и расходных материалов на купирование осложнений вследствие их предотвращения (экономический эффект 2,7 у.е. на 1 случай оказания помощи). При использовании предложенных вариантов и методик оказания медицинской помощи у больных с АГ количество гемодинамических расстройств снизилось с 82% до 21%. Предотвращение гемодинамических расстройств снизило срок послеоперационного пребывания пациентов в отделении реанимации на 0,4 дня (экономический эффект составляет 33,8 у.е.), в целом в хирургической клинике - на 0,2 дня (экономический эффект 4,6 у.е.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки предоперационного состояния больных пожилого и старческого возраста с АГ целесообразно использование подходов, изложенных в классификациях ВОЗ/МОАГ (1999), ASA и ААА.

2. С точки зрения безопасности и эффективности периоперационного периода дооперационная антигипертензивная терапия должна пролонгироваться непосредственно до момента оперативного вмешательства, особенно у больных с утренними пиками АД.

3. У пожилых больных с изолированной систолической АГ в предоперационном периоде наиболее показан прием гидрохлортиазида и антагонистов кальция III поколения.

4. При проведении премедикации у пожилых пациентов с АГ целесообразно целесообразно использовать схемы на основе применения холинолитиков, антигистаминных препаратов, снотворных группы бензодиазепинов, наркотических аналгетиков и препаратов, обладающих антигипертензивным действием.

5. С целью дифференцированного поэтапного снижения АД на этапе вводной анестезии эффективным является сбалансированное применение наряду с гипнотиками типа тиопентал-натрия и пропофола следующих веществ: фентанила, дроперидола и препаратов бензодиазепинового ряда. ,

6. В проктологической гериатрической практике методом выбора обезболивания может служить каудальная анестезия.

7. Для купирования острых гипертензивных реакций в послеоперационном периоде у пожилых больных с исходной артериальной гипертензией эффективно использование эналаприла, дроперидола, клофелина, нитроглицерина, нифедипина, а при сочетании повышенного АД и гиперволемии - фуросемида.

8. Возобновление постоянной анаигипертензивной терапии после операции целесообразно осуществлять следующим рбразом: при нетравматичных непродолжительных операциях в послеоперационном периоде у адекватно леченых пациентов без перерыва продолжать антигипертензивную терапию по привычной схеме, в случае отсутствия дооперационной антигипертензивной терапии таковую начинать сразу же после операции под контролем гемодинамики; при больших продолжительных операциях в ближайшем послеоперационном периоде вопрос возобновления обычной для пожилого пациента антигипертензивной терапии решать индивидуально.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Монографии

1. Прощаев К.И., Канус И.И. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств у больных с артериальной гипертензией. -Минск: БГЭУ, 2003. -196 с.

2. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н. 140 тезисов об артериальной гипертензии (записная книжка врача). - Минск: Асобны Дах, 2003. -104 с.

3. Ильницкий А.Н., Прощаев К. И. Хроническая сердечная недостаточность: лечение и реабилитация в амбулаторной практике. -Минск: Доктор Дизайн, 2004. - 88 с.

4. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Метаболический синдром: Лекция для врачей. - Минск: Инторгсервис, 2004. - 24 с.

5. Прощаев К.И., Баллюзек М.Ф. Артериальная гипертензия и операционный стрессу пожилых. - С-Пб: Система, 2005. - 187 с.

Статьи в журналах

6. Прощаев К.И. Оценка врачом-анестезиологом состояния больных с артериальной гипертензией перед оперативным вмешательством // Здравоохранение.,-2001.-№ 12.-С. 39-41.

7. Прощаев К.И. Возможно ли использование кетамина у больных с артериальной гипертензией I степени без поражения «органов-мишеней»? // Вестник новых медицинских технологий. - 2002. - Т. 9, № 1. - С. 94-95.

8» Прощаев К.И., Ильницкий А.Н. Стресслимитирующие эффекты медицинской реабилитации пациентов с артериальной гипертензией // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2002. - № 2. - С. 23-25.

9. Прощаев К.И. Факторы риска гемодинамических расстройств при оперативных вмешательствах у пациентов с артериальной гипертензией // Здравоохранение. - 2002. - № 12. - С. 2-5.

10. Прощаев К.И. Анестезиологические стандарты подготовки больных с артериальной гипертензией в плановой хирургии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - № 4. - С. 9-12.

11. Прощаев К.И. Хирургические больные с сопутствующей артериальной гипертензией в работе семейного врача // Российский семейный врач. - 2002. - Т. 6, № 4. - С. 37-39.

12. Прощаев К.И. Артериальная гипертензия как сопутствующая патология в общехирургической практике: клинико-эпидемиологическое исследование // Кардиология. - 2003. - № 3. - С. 73-74.

13. Прощаев К.И. Использование гипотензивных препаратов при подготовке больных с артериальной гипертензией к оперативным

вмешательствам // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, № 6. - С. 368-371.

14. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., Дорожкина О.П. Определение качества жизни больных с недостаточностью кровообращения // ЮжноРоссийский медицинский журнал. - 2003. - № 1. - С. 59-61.

15. Прощаев К. И. Обеспечение периоперационной гемодинамической стабильности у лиц с повышением артериальным давлением: роль и место мероприятий медицинской реабилитации // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - № 1. - С. 25-28.

16. Прощаев К. И. Подготовка больных с артериальной гипертензией к операции и анестезии: современное состояние проблемы и перспективы // Медицинские новости. - 2003. - № 6. - С. 11-15.

17. Прощаев К.И. Анестезиолог и пациент с артериальной гипертензией // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2003. - № 1. -С. 12-16.

18. Прощаев К.И. Клофелин в анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств у больных с артериальной гипертензией // Здравоохранение. - 2003. - № 7. - С. 46-49.

19. Прощаев К.И. Тактика послеоперационной интенсивной терапии больных с сопутствующей артериальной гипертензией // Медицинские новости. - 2003. - № 10. - С. 41-43.

20. Прощаев К.И. Гемодинамические расстройства в послеоперационном периоде у больных с артериальной гипертензией и их профилактика // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2003. - № 4. -С. 14-17.

21. Прощаев К.И. Доопсрационный ультразвуковой скрининг состояния миокарда как компонент стандартов подготовки больных с сопутствующей артериальной гипертензией // Объединенный научный журнал. - 2003. - № 26. - С. 74-76.

22. Прощаев К.И. Использование эналаприла для подготовки больных с артериальной гипертензией к хирургическим вмешательствам // Терапевтический архив. - 2003. - Т. 75, № 12. - С. 43-47.

23. Прощаев К.И. Характеристика артериальной гипертензии как сопутствующей патологии у пациенток гинекологических стационаров // Объединенный научный журнал. - 2003. - № 30. - С. 80-83.

24. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Стратегия современной медицинской реабилитации больных с артериальной гипертензией // Медицинские новости. - 2003. - № 10. - С. 86-89.

25. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Использование ингибитора АПФ «Берлиприл» в профилактике мозгового инсульта при артериальной гипертензии // Вестник фармации. - 2003. - № 3. - С. 52-55.

26. Прощаев К.И. Купирование гипертензивных реакций в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующей артериальной гипертензией // Здравоохранение. - 2004. - № 1. - С. 56-59.

27. Прощаев К.И. Интраоперационное течение артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста при различных вариантах премедикации // Успехи геронтологии. - 2004. - № 13. - С. 107111.

28. Прощаев К.И. Артериальная гипертензия при ее сочетании с заболеваниями, требующими оперативного лечения // Клиническая медицина. - 2004. - № 7. - С. 22-26.

29. Прощаев К.И. Острые гипертензивные реакции в послеоперационном периоде, их профилактика и коррекция // Белорусский медицинский журнал. - 2004. - № 1. - С. 49-54.

30. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н. Стратегия и тактика подготовки пациентов с повышенным артериальным давлением к хирургическим вмешательствам // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12, № 15. -С. 949-952.

Статьи в сборниках

31. Прощаев К.И. Влияние мероприятий медицинской реабилитации на течение артериальной гипертензии в условиях стресса // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Реценз. сб. науч. статей / Под ред. В.Б.Смычка. -Минск: БелНИИМСЭиР, 2001. -Вып. 3, Ч. 1. - С. 158-161.

32. Прощаев К.И. Интенсивная терапия и реабилитация больных с сопутствующей артериальной гипер1ензией в ближайшем послеоперационном периоде // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. науч. ст. / Под ред. В.Б.Смычка. - Минск: БелНИИЭТИН,2002.-Вып.4.-С. 131-134.

33. Прощаев К.И. О разработке подходов к возобновлению гипотензивной терапии в послеоперационном периоде при сопутствующей артериальной гипертензии // Актуальные вопросы кардиологии / Под ред. НАМанака. - Минск: ООО «Лкмариус», УП «Энциклопедикс», 2002. -Вып. 2.-С. 339-341.

34. Прощаев К.И. Некоторые аспекты образа жизни пациентов с повышенным артериальным давлением // Социальная психология XXI столетия: В 3 т. / Под ред. В.В.Козлова. - Ярославль, 2002. - Т. 3. - С. 6467.

35. Прощаев К.И. Артериальная гипертензия как сопутствующая патология в малоинвазивной хирургической практике // Малоинвазивная хирургия в Республике Беларусь: Маг. науч.-практ.конф. с междунар. участием ; Под ред. проф. АНЛызикова. - Гомель: ГГМИ, 2002. - С. 111113.

36. Прощаев К.И. Обеспечение гемодинамической безопасности и факторы риска гемодинамический расстройств при проведении инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией // 5 Съезд гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь. Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии: Реценз. сб. науч. тр.: В 2 т. / Под ред. В.Н.Гапановича. -Минск:НПООО «Стринко»,2003.-ТА.-С. 384-387.

37. Прощаев К.И. Организация анестезиологической подготовки больных с артериальной гипертензией к хирургическим вмешательствам: протоколы ведения и их эффективность // Управление системой охраны здоровья населения и отраслью здравоохранения в Республике Беларусь: Мат. Республиканской научно-практ. конф., поев. 100- летию со дня рожд. И.А.Инсарова / Редкол. М.З.Ивашкевич, Н.Н.Пилипцевич, Т.П.Павлович. -Минск: БАСГОР, 2003. - С. 218-221.

Тезисы докладов

38. Прощаев К.И. Течение артериальной гипертонии и реабилитационные мероприятия у лиц, перенесших абдоминальные операции // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: IV Российская науч. конф. с межд. участием, Москва, 16-18 мая 2001 г. / ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ. - М., 2001. - С. 26.

39. Прощаев К.И. К вопросу о ведении больных артериальной гипертензией в период анестезиологического обеспечения // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Мат. Всероссийской кауч.-практ. конф., Москва, 5-6 июня 2001 г. / Всероссийское научное общество кардиологов. -М.,2001. -С. 168.

40. Прощаев К.И. Ингибиторы АПФ в предоперационной подготовке пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией // Актуальные вопросы гериатрии и геронтологии: Мат. 6 осенней конф., посв. Дню пожилых людей и 5-летию кафедры гериатрии. - Минск: БелООГиГ, 2001.-С. 30-31.

41. Прощаев К.И. Об использовании гипотензивных препаратов в премедикации у пожилых больных, страдающих артериальной гипертензией с утренним подъемом артериального давления // Актуальные вопросы гериатрии и геронтологии: Мат. 6 осенней конф., поев. Дню пожилых людей и 5-летию кафедры гериатрии. - Минск: БелООГиГ, 2001. -С. 31-33.

42. Прощаев К.И. Периоперационная гемодинамика у лиц с исходной артериальной гипертензией при грыжесечениях, выполненных под

местной анестезией // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения», г. Москва, 9-11 октября 2001 г. / Всероссийское научное общество кардиологов. - М., 2001. - С. 309-310.

43. Prashchayeu К. The optimal method of anesthesia in diagnostic gynecological interventions in patients suffered from arterial hypertension // Actual problems of obstetrics and gynecology: Abstracts of the conference devoted to 70th anniversary of research scientific center of maternal and child health protection and 20th anniversary of the WHO collaborating center on human reproduction, 9 Nov. 2001, Yerevan. - Yerevan: Research Center of Maternal and Child Health Protection, UNFPA, UNICEF, 2001. - P . 160-161.

44. Прощаев К.И. Риск гемодинамических расстройств во время анестезиологического пособия при сопутствующей артериальной гипертензии // Тез. докл. Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», Санкт-Петербург, 1-2 ноября 2001 г. / СЗО РАМН, Российская военно-медицинская академия. - СПб.: НИИ химии СПбГУ, 2001. - С. 96-97.

45. Прощаев К.И., Самуйлова СП. Характеристика интраоперационной гемодинамики при лапароскопических холецистэктомиях у лиц с сопутствующей артериальной гипертензией // XII съезд хирургов Республики Беларусь: Мат. съезда в 2 частях / Под ред. С.И.Леоновича. - Минск: БГМУ, 2002. - Ч. 1. - С. 36-37.

46. Прощаев К.И. Интраоперационное течение артериальной гипертензии: влияние предшествующих мероприятий медицинской реабилитации // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - № 2-3. -С. 37.

47. Прощаев К.И. Болевой синдром после проктологических операций у лиц с сопутствующей артериальной гипертензией // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - № 2-3. - С. 105.

48. Прощаев К.И. Эпидурально-сакральная анестезия при проктологических операциях у лиц с сопутствующей артериальной гипертензией // Человек и его здоровье: Тез. 5-ой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей, Санкт-Петербург, 21 апреля 2002 г. / Редкол.: А.В.Балахонов (отв. ред.) и др. - СПбГУ: НИИ химии СпбГУ, 2002. - С. 205-206.

49. Прощаев К.И. Периоперациончая гемодинамика у пациентов, страдающих артериальной гипертензией с утренним подъемом артериального давления // Человек и его здоровье: Тез. 5-ой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей, Санкт-Петербург, 21 апреля 2002 г. / Редкол.: А.В.Балахонов (отв. ред.) и др. -СПб: НИИ химии СпбГУ, 2002. - С. 206-207.

50. Прощаев К.И. Сравнительный анализ общей и местной анестезии при пластике паховой и бедренной грыжи у пожилых пациентов с

артериальной гипертензией // Актуальные проблемы геронтологии: Мат. 7 осенней конф., поев. Дню пожилых людей. - Минск: МЗ РБ, БелООГиГ, БелМА ПО, 2002. - С. 73-75.

51. Прощаев К.И. Анестезиологический взгляд на больного с артериальной гипертензией: философско-медицинские и историко-медицинские аспекты // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2002. - Т.З, № 11. - С. 232.

52. Прощаев К.И. К вопросу о прогнозировании гемодинамических расстройств в послеоперационном периоде у больных с сопутствующей артериальной гипертензией // Материалы II Международной практической конференции «Стратегия борьбы с артериальной гипертензией в условиях реформирования здравоохранения» / Редкол.: В.П.Подпалов, Г.И.Сидоренко и др. - Витебск: ВГМУ, 2002. - С. 95-96.

53. Прощаев К.И. Анамнестический скрининг недостаточности кровообращения головного мозга как компонент предоперационной оценки состояния пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией // Материалы съезда неврологов и нейрохирургов Республики Беларусь: Тез. докл. / НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии; Ред. совет: А.Ф.Смеянович (гл. ред.) и др. - Минск: ГУ РНМБ, 2002. - С. 55-57.

54. Прощаев К.И. Факторы риска гемодинамических расстройств в предоперационном периоде у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией // Актуальные проблемы современной хирургии: Труды Международного хирургического конгресса, Москва, 22-25 февраля 2003 г. / Под ред. В.С.Савельева. - М., 2003. - С. 259.

55. Прощаев К.И. Анализ жалоб пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией в предоперационном периоде // Сердечнососудистые заболевания: Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2002. -Т.4,№6.-С. 189.

56. Прощаев К.И. Терапия артериальной гипертензии антагонистами кальция и состояние интраоперационной гемодинамики // Сердечнососудистые заболевания: Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2003. -Т.4,№6.-С. 186.

57. Прощаев К.И. Методы ультразвуковой диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) в стандартах предоперационной подготовки пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией // Человек и его здоровье: Тез. 6-ой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей, Санкт-Петербург, 19 апреля 2003 г. / Редкол.: А.В.Балахонов (отв. ред.) и др. - СПб: СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2003. -С. 135-136.

58. Прощаев К.И., Самуйлова СП. Послеоперационные гемодинамические инциденты при исходно повышенном артериальном давлении // Мат. конф. «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и

постреанимационных состояний. Принципы их коррекции», Москва, 3-6 ноября 2003 г. / Под ред. В .В .Мороза. - М.: НИИ общей реаниматологии, 2003.-С. 123-125.

59. Прощаев К.И. Факторы риска интраоперационной гемодинамической нестабильности у больных с «метаболическим синдромом» // Мат. конф. «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции», Москва, 3-6 ноября 2003 г. / Под ред. В.В.Мороза. - М.: НИИ общей реаниматологии, 2003.-С. 122-123.

60. Прощаев К.И. Разработка стандартов подготовки больных с артериальной гипертензией к гинекологическим операциям // Мат. межд. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Ереван, 21 ноября 2003 г. / Ред. совет: КХАрустамян и др. - Ереван.: НИЦ охраны здоровья матери и ребенка, 2003. - С. 99-100.

61. Прощаев К.И. Гипертрофия миокарда левого желудочка и интраоперационное течение артериальной гипертензии на этапе лапароскоической холецистэктомии // Стратегия развития экстренной медицинской помощи: мат. науч.-практ. конф., посв. 25-летию гор. клин, б-цы скорой медицинской помощи; Под общ. ред. Н.В.Завады. - Минск, 2003.-С. 495-497.

62. Прощаев К.И. Вариант экстренной коррекции артериальной гипертензии во время вводной анестезии // Неотложная медицина: мат. межд. науч.-практ. конф., посв. 100-летию Гомельской гор. б-цы скорой медицинской помощи; под ред. Проф. А.Н.Лызикова. — Гомель: ГТМИ, 2003.-С. 149.

ПРОЩАЕВ К.И. Тактика и особенности ведения больных с артериальной гипертензией в пожилом и старческом возрасте при хирургических вмешательствах //Автореф. дис...док. мед. наук: 14 .00.53 - СПб., 2005. -36 с.

Формат 60x84 1/8. Объем 2,0 усл. п.л. Тираж 150 экз. Заказ . Бесплатно. Подписано к печати 21.03.2005. Отпечатано с готового оригинал-макета ООО «Издательство Система»

err

tru

t • . .

S

2 2 V-P ?Э05

Современная демографическая ситуация характеризуется увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в обществе. К 2003 г. уже более 30% населения Европы будет старше 65 лет. Особенно большая продолжительность жизни наблюдается в индустриально развитых странах. По данным ВОЗ, ожидаемая продолжительность жизни по достижении 65 лет составляет сейчас 16,7 лет, а по достижении 80 лет - более 8 лет. Общеизвестно, что с увеличением возраста увеличивается перечень показаний к оперативному лечению. По данным W.List (1994), число пожилых больных находящихся на предоперационном обследовании и лечении в стационарных учреждениях, достигает 40% и более, T.ev процентное соотношение пожилых и молодых лиц среди больных выше, чем данное соотношение среди всего населения в целом. Следовательно, количество пожилых больных, нуждающихся в оперативном лечении, значительно.

Наука и практика достигли такого уровня развития, когда оказание медицинской помощи невозможно без применения сложных медикаментозных и нелекарственных методов воздействия, тонких инвазивных манипуляций, а также их технического сопровождения [Лебединский К.М., 2000; Шитиков И.И. с соавт., 1999; Reed A., Kaplan J., 1997 и др.]. Это с одной стороны повышает эффективность хирургического вмешательства, а с другой определяет повышенные требования к его безопасности.

Проблема обеспечения безопасности пациентов пожилого и старческого возраста и эффективности помощи в настоящее время подвергается интенсивным исследованиям, направленным на поиски как клинических, так и организационных путей более совершенной защиты пациентов от периоперационного стресса. В этом отношении одной из наиболее важных проблем является наличие у оперируемых возрастных пациентов сопутствующей патологии, особенно сердечно-сосудистой, среди которой наиболее часто встречается артериальная гипертензия.

В случае с артериальной гипертензией весьма важно обеспечить защиту организма пациента от возможных нежелательных последствий операции -прогрессировать артериальной гипертензии вследствие срыва адаптационных механизмов регуляции АД, ирогрессирования поражения органов-мишеней (головного мозга, миокарда левого желудочка и т.д.) и сопутствующих этому осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, нарушения сердечного ритма и проводимости, неуправляемая гипертензия и т.д.). Для прогнозирования и предупреждения этих ситуаций необходимо знать ряд положений, например, особенности интраоперационного гемодинамического профиля при разных стадиях и вариантах течения артериальной гипертензии, которые до сих пор практически не изучены.

Следует подчеркнуть, что вопросы реагирования сердечно-сосудистой, нейрогуморальной и прочих систем организма на операционный стресс, коррекции и профилактики сопутствующих расстройств в общехирургической практике у пациентов со стабильными функциями сердечно-сосудистой системы и в кардиохирургической клинике [Лепилин М.Г., 1989, 1992; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2003; Bertolissi М. с соавт., 1998 и др.] хорошо изучены. В то же время, особенности течения и коррекции операционного стресса у больных с сопутствующей артериальной гипертензией требуют дальнейшей разработки и детализации. Это связано также с тем, что наличие у больных сопутствующей патологии повышает степень операционно-анестезиологического риска, причем с возрастом этот риск возрастает.

Анализ литературных данных показал, что исследованиям, посвященным проблеме оказания медицинской помощи больным с артериальной гипертензией, нуждающимся в применении оперативных методов лечения, уделяется определенное внимание. Так, рассматриваются такие аспекты этой проблемы как, например, вопросы предоперационной терапии артериальной гипертензии [Долина О.А. с соавт., 1991; Осипова Н.А. с соавт., 1999; Панов А.В. с соавт., 1986; Яворовский А.Г. с соавт., 2000; Kariya N., 1999], интраоперационного ведения больных [Толмачев К.М. с соавт., 2002; Clieong М. с соавт., 1999; Olmos М. с соавт., 1998; Urban М., Gordon М., 1993], послеоперационного наблюдения [Curatolo М. с соавт., 1999; Nappi S. с соавт., 2000; Parlow I., с соавт., 1999; Slniltz W. с соавт., 1998]. Рассматриваются физиологические, фармакологические варианты ведения пациента с артериальной гипертензией при выполнении им оперативного вмешательства. В то же время практически не уделяется внимания клинико-организационным вопросам, отсутствуют единые стандарты оказания помощи.

Большинство проанализированных нами исследований построены таким образом, что авторы могли управлять антигипертензивной терапией в равной степени на предоперационном этапе и в период операции, тем самым подбирая наиболее рациональные комбинации препаратов, снижающих АД [Reich D., Silvay G., 1989; Tanaka M., Nishikava Т., 1994]. В реальной же практике врач вынужден подбирать методику интраоперационной фармакологической защиты под предшествующую антигииертензивную терапию, не зависящую от него [Малышев В.Д. с соавт., 1997]. Кроме того, довольно часто практический врач сталкивается с пациентами, которые до момента операции имели артериальную гипертензию, но не обследовались и не лечились по этому поводу, а между тем большое значение имеет позитивная установка самого пациента на постоянный контроль АД и длительную терапию артериальной гипертензии.

В литературе практически отсутствуют работы, касающиеся анестезиологической тактики при экстренных оперативных вмешательств у пожилых лиц с сопутствующей артериальной гипертензией.

Большое значение имеет медикаментозное ведение больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией. Так, для предоперационного лечения артериальной гипертензии рекомендуются разнообразные антигипертензивные препараты: антагонисты кальция, диуретики, ингибиторы АПФ и прочие Гурьянов В.А., 1991; [Малышев В.Д. с соавт., 1997]. Предлагаются различные препараты и их комбинации для контроля за гипертензией и гемодинамической стабильностью в ходе операции: пропофол и нитропруссид натрия, фенолдопам, ультракороткие бета-блокаторы [Бунятян А.А. с соавт., 1999; Новожилов В.А., 1989; Bernard Е. с соавт., 2000; Bito Н. с соавт., 1997; Sabders G., Sim К., 1998 и др.]. Что касается раннего послеоперационного периода, то вопросы ведения больных с артериальной гипертензией на этом этапе можно считать недостаточно изученными.

Ведение больных с сопутствующей артериальной гипертензией в пред-, интра- и послеоперационном периодах - общемедицинская проблема. Она затрагивает вопросы кардиологии, хирургии, гериатрии, анестезиологии, интенсивной терапии и т.д. [Аксельрод Б.А. с соавт., 2000]. В связи с этим, интересным представляется, например, соотнесение взглядов кардиологов и анестезиологов. К сожалению, в кардиологической литературе имеются лишь единичные работы по вопросам периоперационного ведения лиц, страдающих артериальной гипертензией. Имеется определенная противоречивость во взгляде на проблему с анестезиологической и кардиологической точек зрения. Например, если современная кардиология уходит от антигипертензивной терапии клофелином и отдает предпочтение препаратам других групп [Ольбинская Л.И., 1998; Шулутко Б.И., 2001 и др.], то анестезиологи довольно ' широко предлагают использовать вышеупомянутый препарат [Долина О.А. с соавт., 1991; Осипова Н.А. с соавт., 1989; Панов А.В. с соавт., 1986; Яворовский А.Г. с соавт., 2000; Kariya N., 1999].

В литературе крайне редки работы, посвященные влиянию длительности, причин, характера течения артериальной гипертензии, возраста пациентов, других характеристик предшествующей артериальной гипертензии на течение периоперационного периода. Практически отсутствуют исследования, где бы освещались вопросы влияния операции и анестезии на последующее течение артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста.

Анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что имеется множество интересных работ, посвященных проблеме периоперационного ведения лиц с артериальной гипертензией. В то же время следует отметить отсутствие единых методических подходов к проведению подобного рода исследований, четких критериев оценки помощи данной категории больных и стандартов их ведения. Ведение пациентов с артериальной гипертензией при оперативных вмешательствах не рассматривается как целостный многоэтапный системный процесс, который, по сути, начинается задолго до оперативного вмешательства и не прекращается окончанием операции. В этой области необходимы системные исследования. Их актуальность особенно возрастает сейчас, когда распространенность артериальной гипертензии приобрела очень широкие масштабы, а число выполняемых операций год от года растет.

Современное состояние проблемы обеспечения безопасности и эффективности оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией позволяет выделить следующие основные направления диссертационного исследования: - разработка методик оценки предоперационного состояния больных с артериальной гипертензией, прогнозирование операционного риска у лиц • с артериальной гипертензией, выявление факторов, повышающих риск оперативного вмешательства и анестезии у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией; изучение состояния гемодинамики, особенностей течения анестезии у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией в разные периоды проведения оперативного вмешательства; обоснование, разработка и внедрение оптимальных вариантов предоперационной подготовки, премедикации, интраоперационной фармакологической защиты и послеоперационной интенсивной терапии в зависимости от состояния больного, характера основной и сопутствующей патологии, особенностей течения артериальной гипертензии и предшествующей медикаментозной терапии.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Демографическая ситуация в мире характеризуется увеличением продолжительности жизни, и, соответственно числа пожилых людей в обществе. С увеличением продолжительности жизни растет число хронических заболеваний, прежде всего - сердечно-сосудистой патологии. Среди последней первое место занимает артериальная гипертензия [Ольбинская Л.И., 1998; Сытый В.П., 2001, 2003; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2001 и др.]. Одновременно, велико число пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в применении оперативных методов лечения по поводу той или иной патологии хирургического профиля. И среди них большой удельный вес принадлежит больным с сопутствующей артериальной гипертензией [Малышев В.Д. с соавт., 1997; Goldberg М., 1998]. Наличие сопутствующей патологии повышает степень операционно-анестезиологического риска [Бунятян А.А., 1994; Гайденко Г.В. с соавт., 1998; Лепилин Л.Г., 1994; Магоп В., 2003; Chrubasik S., Chrubasik J., 2000[. Многообразие используемых для лечения артериальной гипертензии препаратов, высокая частота осложнений у таких больных, недостаточная разработка методик зашиты пациентов от операционного стресса при артериальной гипертензии придают проблеме особую значимость [Гурьянов В.А., с соавт., 2000; Мрочек А.Г., 1997; Чазова И.Е., 2001 и др.]. Среди всего объема оперативных вмешательств значительную долю (до 30%) занимают операции на органах брюшной полости. Нередко они выполняются при патологии женской половой сферы, которая сопровождается гормональными дисфункциями, приводящими к повышению АД [Подзолков В.И. с соавт., 2002, Репина М.А., 1999]. Все это определяет чрезвычайную актуальность разработки тактики оказания помощи пожилым и старым пациентам с артериальной гипертензией при внесердечных операциях.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - разработать новые и оптимизировать существующие методы ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ при проведении им внесердечных операций, включая предоперационную оценку состояния больных и подготовку, интраоперационную защиту и послеоперационную интенсивную терапию.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-эпидемиологическое исследование распространенности артериальной гипертензией среди пожилых пациентов хирургических стационаров.

2. Изучить особенности гемодинамики в периоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от характеристик артериальной гипертензией, наличия поражения органов-мишеней, вариантов лечения и реабилитации и выявить причины гемодинамических нарушений.

3. Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику оптимальные методики предоперационной оценки состояния пожилых больных с артериальной гипертензией и их подготовки к внесердечным операциям.

4. Патофизиологически и клинико-фармакологически обосновать оптимальные подходы к проведению премедикации у лиц с артериальной гипертензией при выполнении им внесердечных операций.

5. Разработать и оптимизировать методики фармакологической интраоперационной защиты пожилых и старых пациентов и определить показания к их использованию в зависимости от состояния больного, характера хирургической патологии и операции, особенностей течения артериальной гипертензией и предшествующей медикаментозной терапии.

6. Изучить особенности раннего послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от их состояния, характера оперативного вмешательства, особенностей течения артериальной гипертензии и разработать эффективные методики послеоперационной интенсивной терапии.

Научная новизна работы

Впервые проведено клинико-эпидемиологическое и клинико-фармакологическое исследование у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией с выявлением распространенности данной соматической патологии в клинике хирургических болезней, эффективности лечения артериальной гипертензии как составной части подготовки пациента к операции. Изучены особенности гемодинамики у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертензией в периоперационном периоде, выявлены причины гемодинамических нарушений. Разработаны стандарты подготовки больных с артериальной гипертензией к операциям на органах брюшной полости. Патофизиологически и клинико-фармакологичсски обоснованы различные варианты премедикации в зависимости от характера течения артериальной гипертензии и ее дооперационной коррекции. Изучены различные варианты интраоперационной фармакологической защиты у лиц с артериальной гипертензией в зависимости от типа операции и особенностей течения заболевания, на этой основе разработаны и внедрены оптимальные методики помощи, значительно снижающие риск периоперационных гемодинамических расстройств. Оптимизирована тактика ведения пожилых больных с артериальной гипертензией в послеоперационном периоде, выделены типы состояния гемодинамики, впервые обоснованы подходы к возобновлению антигипертензивной терапии после операции, определено место медицинской реабилитации как составной части послеоперационной интенсивной терапии.

Практическая значимость работы

Основные результаты исследования позволили обосновать алгоритм подготовки больных с артериальной гипертензией к операции, ведения больных во время операции и на этапе послеоперационной интенсивной терапии. Разработаны варианты антигипертензивной терапии для предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста к внесердечным операциям. Предложены и апробированы на большом клиническом материале неинвазивные методы гемодинамического мониторинга за состоянием пациентов, которые при высокой степени чувствительности и специфичности позволяют оценить адекватность помощи. Разработаны прогностические признаки гемодинамических нарушений на разных этапах операции, что позволяет провести комплекс клинико-организационных мероприятий по повышению защиты пациентов от периоперационного стресса. Медицинская значимость проведенного исследования заключается в том, что на основе разработанных алгоритмов и стандартов ведения пожилых больных с артериальной гипертензией при выполнении им операций, методик оценки прогноза развития гемодинамических расстройств, рекомендаций по применению чувствительных методов гемодинамического контроля, оптимизации ведения пациентов после операции имеет место достоверное снижение количества гемодинамических расстройств в периоперационном периоде. Социальный эффект заключается в сокращении на 1,8 дня сроков предоперационного пребывания пациентов в хирургических стационарах, снижении на 0,4 дня сроков пребывания в отделении реанимации, на 0,2 дня - в хирургической клинике. Экономический эффект обусловлен снижением числа осложнений и затрат на их лечение, изъятием из употребления неэффективных или малоэффективных препаратов; сокращением пребывания пациента в стационаре.

Положенияу выносимые па защиту

1. Результаты клинико-эпидемиологичеекого исследования распространенности артериальной гипертензии в хирургической клинике среди пациентов различных возрастов.

2. Варианты течения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста в периоперационном периоде (стабильное течение заболевания, артериальная гипертензия с гипертензивными реакциями, артериальная гипертензия с гипотензивными реациями, артериальная гипертензия с нарушениями сердечного ритма и проводимости и артериальная гипертензия с регионарными нарушениями гемодинамики) и причины неблагоприятного течения артериальной гипертензии.

3. Тактика подготовки пожилых больных с артериальной гипертензией к оперативным вмешательствам, включающая предоперационную оценку состояния больных и предоперационную антигипертензивную терапию на основе оценки степени и тяжести артериальной гипертензии.

4. Научно обоснованные методики непосредственной медикаментозной подготовки больных пожилого и старческого возраста к операциям, учитывающие степень и тяжесть течения артериальной гипертензии в дооперационном периоде, характер предоперационной медикаментозной коррекции АД, варианты купирования артериальной гипертензии непосредственно перед операцией, особенности суточных колебаний АД.

5. Клинико-патофизиологически обоснованные пути интраоперационной фармакологической защиты у пожилых больных с артериальной гипертензией, обеспечивающие достаточную степень гемодинамической стабильности.

6. Компоненты послеоперационной интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией, основанные на коррекции патофизиологических механизмов послеоперационного периода.

Апробация и реализация диссертации

Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на следующих научных и научно-практических симпозиумах, конференциях, съездах: на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); на Всероссийских конференциях кардиологов (Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2002); на 12 Съезде хирургов Республики Беларусь (Минск, 2002); на Международной конференции по артериальной гипертензии (Витебск, 2002); на Международной конференции по терапевтической и хирургической гастроэнтерологии «Гастро-Питер-2002» (Санкт-Петербург, 2002); на 6-ой и 7-ой конференциях Белорусского общества геронтологов (Минск, 2001, 2002); на Съезде Белорусского общества неврологов и нейрохирургов (Минск, 2002); на 5-ой и 6-ой Всероссийских медико-биологических конференциях (Санкт-Петербург, 2002, 2003); на Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003); на 7-ой научной сессии Российского Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва, 2003); на конференции НИИ общей реаниматологии Российской академии медицинских наук «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003); на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002, 2004).

Основные результаты исследования внедрены в деятельность управления здравоохранения Центральной медико-санитарной части № 122 г. Санкт-Петербурга, ряда лечебно-профилактических учреждений Республики Беларусь. Результаты исследования используются в деятельности клинического отдела НИИ биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук, в учебном процессе Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова, Белорусской медицинской академии последипломного образования, Гомельского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 62 работы, из них монографий — 5, статей — 32, тезисов докладов - 25.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 311 страницах и содержит 73 таблицы, 14 рисунков. Список литературы включает 358 источников, из них - 215 отечественных и 143 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия является значимым фактором периопера-ционных гемодинамических расстройств у больных пожилого и старческого возраста. Их предикторами являются: нелеченная до операции артериальная гипертензия; повышенное АД более 140/90 мм рт.ст.; поражение органов-мишеней (прежде всего, наличие гипертрофии миокарда левого желудочка в особенности с диастолической и систолической дисфункцией); наличие осложнений артериальной гипертензии и сопутствующих клинических состояний (инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, осложненный сахарный диабет); неадекватно купированная послеоперационная боль; нарушения волемического статуса (гипер- и гиповолемия).

2. Выделены следующие варианты периоперационного течения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста: стабильное течение артериальной гипертензии; с гипертензивными реакциями (стойкая артериальная гипертензия, кризовое течение); с гипотензивными реакциями; с нарушением сердечного ритма и проводимости; с регионарными нарушениями гемодинамики (с нарушениями коронарного кровотока, с нарушениями мозгового кровотока, с нарушениями ренального кровотока); артериальная гипертензия с сочетанием нарушений.

3. В связи с тем, что наиболее частыми гемодинамическими расстройствами у нелеченных по поводу артериальной гипертензии больных являются избыточные гипертензивные реакции, нарушения сердечного ритма и проводимости, избыточные гипотензивные реакции и периоперационная ишемия миокарда, повышение эффективности и безопасности помощи должно заключаться в достижении целевых значений АД, обеспечении протективного влияния на органы-мишени (прежде всего на миокард левого желудочка), достижении нормокинетического тина гемодинамики. Регулярная дооперационная терапия пролонгированными антагонистами кальция, кардиоселек-тивными бета-блокаторами продленного действия, ингибиторами АПФ, тиа-зидными диуретиками является важным фактором профилактики периопера-ционных гемодинамических растройств у пациентов пожилого и старческого возраста. Применение указанных препаратов позволяет достичь улучшения показателей геометрии левого желудочка, уменьшения ММЛЖ на 4,7%, ее индекса на 6,9%, уменьшения ТМЖП и ТЗСЛЖ соответственно на 8,1 и 5,6%, что в совокупности является предикторами периоперационной гемоди-намической стабильности.

4. Объем, методики и средства премедикации у пожилых и старых пациентов должны назначаться дифференцированно в зависимости от степени стабильности течения артериальной гипертензии, эффективности предоперационной антигипертензивной терапии, личностного психологического профиля и порога болевого восприятия, характера операции (экстренная или плановая), уровня АД перед оперативным вмешательством.

5. Наиболее рациональным способом интраоперационной защиты пациентов является эффективное и адекватное анестезиологическое обеспечение. В случае использования методов общего обезболивания препаратами выбора для вводной анестезии у больных с артериальной гипертензией являются пропофол и тиопентал-натрий. Средствами профилактики гипердинамических реакции на интубацию трахеи у больных с артериальной гипертензией следует считать использование на этапе индукции фентанила в дозе 2-5 мкг/кг в зависимости от исходного уровня АД, введение недеполяризующих релаксантов и предварительную инфузию нитратов. Для эффективного управления интраоперационной гемодинамикой на этапе поддержания анестезии необходимо рациональное использование нейролептаналгезии, гипно-тиков, галогенсодержащих анестетиков, антигипертензивных препаратов. У больных со стабильным течением артериальной гипертензии могут использоваться методы эпидуральной и спинальной анестезии. У больных с артериальной гипертензией и отсутствием сердечной недостаточности либо с наличием сердечной недостаточности I-II ФК скорость введения ипфузионных сред должна составлять 9-11 мл/(кг х час); у больных с артериальной гипертензией и наличием сердечной недостаточности III-IV ФК она должна быть 6-8 мл/(кг х час).

6. Приоритетными составляющими интенсивной терапии в плане достижения стабильного послеоперационного течения артериальной гипертензии у пожилых и старых пациентов являются мероприятия, направленные на нормализацию АД с учетом воздействия на патогенетические механизмы формирования нарушений послеоперационной гемодинамики: рациональная терапия болевого синдрома; купирование развившихся острых гипертензив-ных реакций; своевременное возобновление постоянной антигипертензивной терапии; рациональное использование методов ранней медицинской реабилитации.

7. Оптимизация мероприятий защиты пожилых больных от периоперационного стресса позволила снизить длительность предоперационного пребывания больных при плановых операциях в среднем на 1,8 койко-дней (экономический эффект составляет 31,2 у.е.). Также дополнительный экономический эффект был связан со снижением количества используемых препаратов и расходных материалов на купирование осложнений вследствие их предотвращения (экономический эффект 2,7 у.е. на 1 случай оказания помощи). При использовании предложенных вариантов и методик оказания медицинской помощи у больных с артериальной гипертензией количество гемодинамических расстройств снизилось с 82% до 21%. Предотвращение гемодинамических расстройств в среднем снизило срок послеоперационного пребывания пациентов в отделении реанимации на 0,4 дня (экономический эффект составляет 33,8 у.е.), в целом в хирургической клинике - на 0,2 дня (экономический эффект 4,6 у.е.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки предоперационного состояния больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией целесообразно использование подходов, изложенных в классификациях ВОЗ/МОАГ (1999), ASA и AAA.

2. С точки зрения безопасности и эффективности периоперационного периода дооперационная антигипертензивная терапия должна пролонгироваться непосредственно до момента оперативного вмешательства, особенно у больных с утренними пиками АД.

3. У пожилых больных с изолированной артериальной гипертензией в предоперационном периоде наиболее показан прием гипотиазида и антагонистов кальция III поколения.

4. При проведении премедикации у пожилых пациентов с артериальной гипертензией целесообразно целесообразно использовать схемы на основе применения холинолитиков, антигистаминных препаратов, снотворных группы бензодиазепинов, наркотических аналгетиков и препаратов, обладающих антигипертензивным действием.

5. С целью дифференцированного поэтапного снижения АД на этапе вводного наркоза эффективным является сбалансированное применение наряду с гипнотиками типа тиопентал-натрия и пропофола следующих веществ: фентанила, дроперидола и препаратов бензодиазепинового ряда.

6. В проктологической гериатрической практике методом выбора обезболивания может служить каудальная анестезия.

7. Для купирования острых гипертензивных реакций в послеоперационном периоде у пожилых больных с исходной артериальной гипертензией эффективно использование эналанрила, дроперидола, клофелина, нитроглицерина, нифедипина, а при сочетании повышенного АД и гиперволемии -фуросемида.

8. Возобновление постоянной антигипертензивной терапии после операции целесообразно осуществлять следующим образом: при нетравматичных непродолжительных операциях в послеоперационном периоде у адекватно леченных пациентов без перерыва продолжать антигипертензивную терапию по привычной схеме, в случае отсутствия дооперационной антигипертензивной терапии таковую начинать сразу же после операции под контролем гемодинамики; при больших продолжительных операциях в ближайшем послеоперационном периоде вопрос возобновления обычной для пожилого пациента антигипертензивной терапии решать индивидуально.