Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Послеоперационный период у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией при внесердечных операциях

На правах рукописи

САФОНОВ Игорь Станиславович

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

604606266

Санкт-Петербург - 2010

004606266

Работа выполнена на кафедре военно-полевой хирургии Самарского военно-медицинского института

Научный руководитель:

, , доктор медицинских наук 1 Репетий Николай Григорьевич

), Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

доктор медицинских наук Зубрицкий Владислав Феликсович

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации

Защита состоится "_" _____ 2010 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

Автореферат разослан "_"_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, доцент

Л.С. Козина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Обеспечение выхаживания пожилых пациентов после оперативных вмешательств является одной из актуальных задач современной гериатрии. [Гологорский В.А., 1994; Протасевич П.В. и соавт., 2003; Бунятян A.A. и соавт., 2005]. Наличие сопутствующей патологии и возрастных изменений повышает степень риска возникновения осложнений и неблагоприятных исходов, в том числе при начальных степенях повышения артериального давления [Казарян A.B., Казарян A.C., 2000; Хрубасик С., Хрубасик И., 2000; Прощаев К.И., 2005, 2008]. Значительное количество пациентов пожилого возраста, подвергающихся оперативным вмешательствам, имеет сердечно-сосудистую патологию. Среди них наибольший удельный вес принадлежит больным с артериальной гипертензией [Лепилин М.Г., 1992; Осипова H.A., Берсенев В.А., 1999]. Многообразие используемых для лечения артериальной гипертензии препаратов, высокая частота осложнений у таких больных, недостаточная разработка методик послеоперационного ведения пациентов в пожилом возрасте придают проблеме особую значимость [Гурьянов В.А., 1991; Малышев В.Д. и соавт., 1997; Goldberg М.Е., Larijani G.E., 1998]. У пожилых больных, большинство из которых имеют патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, медицинская помощь в послеоперационном периоде призвана обеспечить защиту организма пациента от возможных нежелательных последствий операций - прогрессирования артериальной гипертензии вследствие срыва адаптационных механизмов регуляции АД, прогрессирования поражения органов-мишеней (головного мозга, миокарда левого желудочка и т.д.) и сопутствующих этому осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, нарушения сердечного ритма и проводимости, неуправляемая гипертензия и т.д.) [Мрочек А.Г., 1997; Кирячков Ю.Ю. и соавт., 2000; Frigeris М. et al., 2003; Filipovich М. et al., 2006]. В то же время, имеющиеся в литературе данные во многом противоречивы, не учитывают всех особенностей и вариантов течения заболеваний в пожилом возрасте [Сытый В.П., 2001, 2003; Мухарлямов Ф.Ю., 2008; Boosma F. et al., 2005; Hofmeyr G.J., 2000]. Имеющиеся в настоящее время подходы к ведению пациентов с артериальной гипертензией ориентированы на то, что к больным с повышенным риском послеоперационных осложнений относятся лица с уровнем артериального давления 160/110 мм рт.ст. и выше [Бунятян A.A. и соавт., 2004; Craft Т., 2007; Jenson G. et al., 2008]. В то же время, в соответствии с подходами, выработанными экспертной группой по артериальной гипертензии Всемирной организации здравоохранения, лица с показателями давления 140/90 мм рт.ст. и выше считаются страдающими артериальной гипертензией [Кобалава Ж.Д., 2007]. Таким образом, рекомендаций

по ведению пожилых пациентов с артериальной гипертензией 1-й степени в послеопериационном периоде в настоящее время нет, а в отношении других степеней они противоречивы.

В недостаточной степени разработан вопрос проведения адекватной инфузионной терапии в послеоперационном периоде у пожилых лиц с артериальной гипертензией, что обусловливает высокую частоту ошибок и развитие таких грозных ятрогенных осложнений в гериатрии, как декомпенсация недостаточности мозгового кровообращения, левожелудочковую недостаточность, психические нарушения и прочее.

Все изложенное определяет чрезвычайную актуальность разработки и совершенствования методик оказания помощи пожилым больным в послеоперационном периоде, в особенности в начальных стадиях сердечно-сосудистой патологии.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - изучить течение послеоперационного периода при внесердечных операциях у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией (на примере пациентов с артериальной гипертензией) и разработать пути прогнозирования осложнений и снижения их частоты.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-эпидемиологическое исследование особенностей распространенности поражений сердечно-сосудистой системы среди пациентов пожилого возраста, подвергающихся оперативным вмешательством.

2. Изучить особенности гемодинамики в послеоперационном периоде у пожилых пациентов в зависимости от характера патологии, предшествующих вариантов лечения и особенностей оперативного вмешательства, а также при артериальной гипертензии первой степени.

3. Выявить причины гемодинамических нарушений у пожилых пациентов в послеоперационном периоде, в том числе при артериальной гипертензии первой степени.

4. Разработать и апробировать оптимальные схемы инфузионной терапии у пожилых пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от степени пораженности сердечно-сосудистой системы.

5. Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику оптимальные клинические методики послеоперационного ведения пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Научная новизна и значимость полученных результатов

Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование у пациентов пожилого возраста с хирургической патологией, в котором артериальная гипертензия выступает не в качестве основной, а в качестве сопутствующей патологии, осложняющей течение хирургических

заболеваний. Это исследование выявило распространенность сердечнососудистых нарушений у пациентов с исходной артериальной гипертензией с учетом новой ее трактовки (систолическое АД 140 мм рт.ст. и выше, диастолическое - 90 мм рт.ст. и выше).

Изучены особенности гемодинамики у пожилых пациентов в послеоперационном периоде и выявлены причины гемодинамических нарушений.

Показано, что у пожилых больных, как с высокими значениями артериального давления, так и с начальными степенями подъема артериального давления, факторами риска избыточных гипертензивных реакций являются наличие высокого ударного объема при сохраненной высокой фракции выброса и высокого конечного систолического объема, избыточных гипотензивных реакций - снижение таких показателей, как фракция выброса, конечный систолический объем, ударный объем, минутный объем крови и общее периферическое сосудистое сопротивление.

Обосновано, что даже повышение артериального давления первой степени приводит к развитию нарушений сердечного ритма и проводимости в послеоперационном периоде, чему способствуют такие факторы, как увеличенные средние размеры левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и повышенная масса миокарда левого желудочка.

Предложена новая классификация гемодинамических вариантов течения артериальной гипертензии в послеоперационном периоде у пожилых пациентов: стабильное течение, с гипертензивными реакциями, с гипотензивными реакциями, с' нарушениями сердечного ритма и проводимости, с регионарными нарушениями гемодинамики (с нарушениями коронарного, ренального или церебрального кровотока), гемодинамика с сочетанными нарушениями.

Разработаны схемы оптимальной инфузионной терапии при внесердечных операциях у пожилых пациентов с различными степенями выраженности сердечно-сосудистой патологии.

Практическая значимость полученных результатов

Основные результаты исследования позволили обосновать алгоритм ведения пожилых пациентов в послеоперационном периоде.

Предложены и апробированы на большом клиническом материале методы фармакологической коррекции послеоперационных гемодинамических нарушений, в том числе при артериальной гипертензии первой степени.

Разработаны прогностические признаки гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде, что позволяет провести комплекс мероприятий по их предупреждению.

Полученные результаты обеспечивают своевременный переход к пролонгированию терапии хронической сердечно-сосудистой патологии, имеющейся в пожилом возрасте.

Результаты исследования могут применяться в практике лечебно-профилактических учреждений общехирургического профиля, которые оказывают помощь пожилым людям с сопутствующей сердечнососудистой патологией.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сердечно-сосудистые патологические состояния широко распространены в качестве сопутствующих заболевания у пожилых больных хирургического профиля. Наиболее распространенными является неосложненная и осложненная артериальная гипертензия. При этом в группу риска по развитию послеоперационных гемодинамических осложнений входят не только пациенты со 2-й и 3-й степенями артериальной гипертензии, но и с 1-й степенью заболевания.

2. В послеоперационном периоде у пожилых больных наблюдаются следующие варианты состояния гемодинамики - стабильное состояние, с гипертензивными реакциями, с гипотензивными реакциями, с нарушениями сердечного ритма и проводимости, с регионарными нарушениями гемодинамики (с нарушениями коронарного, ренального или церебрального кровотока), гемодинамика с сочетанными нарушениями.

3. Различные дооперационные нарушения геометрии левого желудочка являются самостоятельными факторами риска развития послеоперационных гемодинамических нарушений у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

4. Несмотря на изначально сходные нарушения в геометрии левого желудочка и сосудистого русла у леченных и нелеченных пожилых пациентов с артериальной гнпертензией, их адекватная дооперационная терапия (достижение целевых значений артериального давления, протекция органов-мишеней) является фактором безопасного течения послеоперационного периода, а также облегченного восприятия пациентом боли, лучшей ее переносимости, снижения сроков послеоперационного пребывания в стационаре.

5. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо уменьшать объем переливаемых инфузионных сред и скорость инфузии на 25 - 30% по сравнению с лицами среднего возраста, при наличии артериальной гипертензии целесообразно применение петлевых диуретиков в среднетерапевтических дозах под контролем центрального венозного давления.

Связь с научно-исследовательской работой Института.

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Самарского военно-медицинского института.

Апробация и реализация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на II Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (Ульяновск, 2008); Очно-заочной конференции «Геронтологические чтения-2009» (Белгород, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009), XIII ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 статья в журнале из перечня ВАК Минобразования РФ, 11 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Текст диссертации представлен на 126 страницах и содержит 16 таблиц, 8 рисунков. Список литературы включает 341 источник, из них -199 отечественных и 142 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из двух частей.

Первая часть исследования была посвящена проблеме клинической эпидемиологии распространенности сердечно-сосудистой патологии, а именно - артериальной гипертензии, осложненной и неосложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), среди пожилых пациентов хирургических отделений травматологического и ортопедического профиля. Для этого сплошным методом было отобрано 3112 случаев оказания медицинской помощи пожилым больным с травматолого-ортопедической патологией. Из них в 1480 случаях (47,6%) пациенты страдали артериальной гипертензией. В данной выборочной совокупности изучена распространенность артериальной гипертензии в зависимости от степени повышения артериального давления (АД), характеристик артериальной гипертензии, ее осложнений, поражения органов-мишеней, выполненных оперативных вмешательств. Данное исследование впервые проведено среди контингента хириргических

больных, а не в общей популяции. При этом артериальная гипертензия рассмотрена не в качестве ведущей, а в качестве сопутствующей патологии, осложняющей течение основного заболевания.

Вторая часть исследования - клиническое изучение течения послеоперационного периода у пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией. Проведено изучение 188 случаев. Возраст пациентов составил от 60 до 74 лет (средний возраст 64,3+3,2 года), среди пациентов было 67 мужчин и 121 женщина.

Пациенты в зависимости от степени коррекции артериальной гипертензии, характера и эффективности дооперационной антигипертензивной терапии, наличия/отсутствия осложнений в виде ХСН той или иной степени выраженности, были разделены на 3 группы.

В 1-ю группу вошло 50 пациентов, имеющих артериальную гипертензию с хорошим контролем АД (САД не выше 140 мм рт.ст. и ДАД не выше 90 мм рт.ст.) на фоне постоянной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и/или диуретиками, не имеющих сердечной недостаточности.

Во 2-ю группу был включен 71 пациент, имеющий артериальную гипертензию с недостаточным контролем АД (систолическое АД (САД) не выше 160 мм рт.ст. и диастолическое АД (ДАД) не выше 100 мм рт.ст.) на фоне нерегулярной (эпизодической) антигипертензивной терапии. При этом артериальная гипертензия была осложнена ХСН I-II функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца VII пересмотра (NYHA-VII).

В 3-ю группу включено 67 пациентов, имеющих артериальную гипертензию с отсутствием контроля артериального давления в связи с отсутствием антигипертензивной терапии. У этих пациентов артериальная гипертензия была осложнена ХСН III-IV ФК по классификации NYHA-VII.

Всем пациентам были выполнены операции металлоостеосинтеза на верхних или нижних конечностях по поводу переломов костей с использованием обезболивания методами общей анестезии. В послеоперационном периоде пациенты наблюдались в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Диагностика артериальной гипертензии у пожилых пациентов, включенных в исследование, проводилась в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии (ВОЗ/МОАГ) (1999).

Диагноз ХСН устанавливался при наличии трех групп критериев -симптомов, клинических признаков и инструментальных признаков дисфункции сердца.

В ходе исследования использовались следующие методы математико-статистической обработки данных:

1. При описании результатов исследования использовали обобщенные характеристики совокупности, например, для количественно выраженных признаков - средние величины (средняя арифметическая), для атрибутивных - показатели соотношения.

2. Для оценки достоверности обобщенных характеристик использовали средняя ошибка средней арифметической (для количественно выраженных признаков); средняя ошибка относительного показателя (для атрибутивных признаков).

3. Оценка значимости различий двух совокупностей. Применяли критерий t Стьюдента. Разность показателей является достоверной при t > 2, в этом случае р<0,05.

4. Измерение силы влияния различных факторов на вариабельность явлений, признаков посредством дисперсионного анализа. Факторный анализ применяли, например, для оценки влияния различных характеристики осложнений на вероятность развития послеоперационных осложнений.

Материалы, содержащиеся в формализованных программах исследования, были внесены в электронные таблицы «Excel», математико-статистическая обработка данных выполнена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 7.0.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Частота сердечно-сосудистой патологии у пожилых пациентов, направленных на оперативное лечение

В свете настоящей диссертации интерес представляет встречаемость артериальной гипертензии у пожилых пациентов с травматолого-ортопедической патологией, а не в общей популяции. Проводимые ранее исследования основывались на прежних подходах к диагностике и классификации артериальной гипертензии, когда диагноз последней выставлялся при АД 160/90 мм рт.ст. Так, по данным Т.М.Крафт, П.М.Аптон (1997), у каждого седьмого больного хирургического профиля отмечается АД более 160/95 мм рт.ст. С учетом же новых подходов, когда артериальная гипертензия диагностируется уже при АД 140/90 мм рт.ст., доля таких пациентов не изучена. Более того, артериальная гипертензия всегда рассматривалась в качестве ведущей патологии, а не сопутствующей, осложняющей течение другой некардиологической основной патологии.

Анализ частоты артериальной гипертензии у больных травматолого-ортопедичсского профиля показал следующее. Среди поступивших по экстренным показаниям частота регистрации артериальной гипертензии составила 44,5% (у 844 из 1896 чел.), в плановом порядке - 41,1% (у 52,3%

из 1216 чел.). Т.е. существенных отличий в частоте артериальной гипертензии в зависимости от экстренности ситуаций выявлено не было.

Также мы не выявили существенных отличий в частоте артериальной гипертензии в зависимости от вида оперативных вмешательств (табл. 1).

Таблица 1

Частота артериальной гипертензии среди пожилых больных при различной травматолого-ортопедической патологии

Характеристика Всего Оперировано Доля

операции опериро- пациентов оперированных

вано с артериалыюи гипертензией, чел. с артериальной гипертензией, %

На верхних 340 162 47,6%

конечностях

По поводу 152 74 48,6%

перелома шеики бедра

На бедренном 103 46 44,6%

сегменте

На коленном 808 403 49,9%

суставе

На костях голени 372 190 51,1%

и голеностопном

суставе

По поводу Hallus 510 266 52,2%

valgus

На позвоночнике 179 82 45,8%

Прочие 648 257 39,7%

Всего 3112 1480 47,6%

Так, она была примерно одинаковой у лиц, которым выполнялись операции на верхних конечностях (в 162 из 340 случаев, или в 47,6%), при операциях по поводу перелома шейки бедра (в 74 из 152 случаев, или в 48,6 %), при операциях на бедренном сегменте нижних конечностей (у 46 из 103 больных, или в 44,6% случаев), при операциях на коленном суставе (у 403 из 808 пациентов, или в 49,9% случаев), при операциях на костях голени и голеностопном суставе, при операциях по поводу Hallus valgus (у 266 из 510 пациентов, или в 52,2% случаев), при операциях на позвоночнике (у 82 из 179 больных, или в 39,7% случаев) и при прочих операциях (у 257 из 648 пациентов, или в 6,3% случаев).

Изучение распространенности факторов риска и поражения органов-мишеней позволило выявить следующее.

Курение было зарегистрировано у 302 пациентов (20,4% случаев), гиперхолестеринемия - у 847 человек (57,2%), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний - у 513 (34,7%), гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) - у 980 человек (66,2%), поражение почек - у 75 человек (5,1%), поражение сосудов сетчатки - у 770 больных (52,0%). При этом распространенность факторов риска была равномерной при всех степенях подъема артериального давления (коэффициент риска встречаемости факторов риска, по данным факторного анализа составил 0,346 при 1-й степени, 0,354 при 2-й степени и 0,376 при 3-й, различия недостоверны, р>0,05). Это свидетельствует о вероятности развития осложнений у пациентов с первой степенью повышения давления а не только с высокими степенями артериальной гипертензии.

Из ассоциированных клинических состояний наиболее часто встречалась ХСН (20,9% случаев), стенокардия (17,0% случаев), симптоматическое поражение периферических артерий (18,5%), транзиторная ишемическая атака (13,3%), сахарный диабет (5,9%), ишемический инсульт в анамнезе (5,0%) и инфаркт миокарда в анамнезе (4,0%). Причем такие нарушения встречаются как при высоких, так и низких степенях артериального давления. Коэффициент риска встречаемости ассоциированных клинических состояний, по данным факторного анализа, составил 0,244 при 1-й степени, 0,285 при 2-й степени и 0,412 при 3-й; различия недостоверны между 1-й и 2-й степенями повышения артериального давления, р>0,05, и достоверны между 1-й и 3-й степенями, р<0,05, и 2-й и 3-й степенями, р<0,05.

Состояние гемодинамики, частота и причины осложнений в послеоперационном периоде у пожилых больных

Ранее в отечественной литературе вопрос осложнений у пациентов с повышенным АД рассматривался традиционно для лиц с АД более 160/90 мм рт.ст., а в зарубежной - свыше 160/110 мм рт.ст. Мы построили наше исследование с учетом новых критериев диагностики артериальной гипертензии (АД 140/90 мм рт.ст. и выше).

Наблюдали следующие гемодинамические расстройства у пожилых больных с сопутствующей артериальной гипертензией в послеоперационном периоде. Наиболее частым видом послеоперационных гемодинамических нарушений были гипертензивные реакции, которые наблюдались у 389 из 1480 пациентов, т.е. в 26,3% случаев.

Далее, по убывающей, следовали нарушения ритма сердца и проводимости (у 281 пациента, или в 19,0% случаев), избыточные гипотензивные реакции (у 90 пациентов, или в 6,1% случаев),

послеоперационная ишемия миокарда (у 85 пациентов, или в 5,7% случаев), транзиторная ишемическая атака (у 11 пациентов, или в 0,7% случаев), острое нарушение мозгового кровообращения (у 9 пациентов, или в 0,6% случаев), острый инфаркт миокарда (у 3 пациентов, или в 0,2%). Также наблюдали резистентную артериальную гипертензию (в 61 случае, или у 4,1% пациентов) и нарушения почечной функции в виде послеоперационного снижения диуреза (163 чел., или 11,0%).

Всего было зарегистрировано 1092 осложнения у 822 пациентов (т.е. у 55,5% пациентов, 1,3 осложнения на 1 пациента).

В связи с изложенным, актуальным является вопрос прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с таким сердечно-сосудистым заболеванием как артериальная гипертензия. Результаты факторного анализа изложены в таблице 2.

Наиболее значимыми достоверными факторами риска

послеоперационных гемодинамических расстройств у пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией были собственно повышенное артериальное давление - систолическое 140 мм рт.ст. и выше, диастолическое - 90 мм рт.ст. и выше, наличие ХСН любого ФК, ГМЛЖ, систолическая и диастолическая дисфункция миокарда, поражение почек, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, неадекватное обезболивание, нарушения волемического статуса и др. (р<0,05).

Как видно из представленных в таблице 2 данных, артериальная гипертензия 1-й степени является достоверным самостоятельным фактором риска развития гемодинамических осложнений, как и повышение артериального давления 2-й и 3-й степеней.

Состояние центральной гемодинамики, миокарда левого желудочка и послеоперационные гемодинамическис осложнения у пожилых больных

С целью изучения причин послеоперационных гемодинамических нарушений у пожилых пациентов при сопутствующей артериальной гипертензией проанализировали взаимосвязи между наличием у больных осложняющих состояний и фактом развития осложнений.

У пожилых больных с избыточными гипертензивными реакциями в равной степени при всех степенях подъема артериального давления (в том числе и при первой) особенностями состояния миокарда левого желудочка являлись наличие исходно высокого ударного объема (УО) при сохраненной высокой фракции выброса (ФВ) и высокого конечного систолического объема (КСО) (табл. 3). Так, факторная нагрузка высокого УО как фактора риска избыточных гипертензивных реакций составила

0,238 при 1-й степени, 0,249 при 2-й степени, 0,240 при 3-й степени, р>0,05 между степенями.

Таблица 2

Факторы риска послеоперационных гемодинамических расстройств у пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией

Группа факторов Факторы риска Р

Степень артериальной гипертензии Гипертензия III степени <0,02

Гипертензия II степени <0,05

Изолированная систолическая гипертензия III степени <0,05

Изолированная систолическая гипертензия II степени <0,05

Гипертензия I степени <0,05

Изолированная систолическая гипертензия I степени <0,05

ХСН NYHA-IV <0,001

NYHA-III <0,001

NYHA-II <0,03

NYHA-I <0,05

Поражение «органов- мишеней» ГМЛЖ с систолической дисфункцией миокарда <0,01

ГМЛЖ с диастолической дисфункцией <0,01

ГМЛЖ без дисфункции миокарда <0,05

Поражение почек <0,05

Осложнения АГ и сопутствующие клинические состояния в анамнезе Инсульт в анамнезе <0,01

Транзиторная ишемическая атака <0,01

Инфаркт миокарда <0,01

Стенокардия <0,01

Сахарный диабет <0,01

Почечная недостаточность <0,04

Тип кровообращения Гипердинамический вариант <0,01

Гиподинамический вариант <0,01

Особенности лечения АГ Нелеченная гипертензия <0,05

Неэффективно леченная гипертензия <0,05

Волемический статус Гиперволемия <0,01

Гиповолемия <0,01

Особенности анестезии и обезболивания Неадекватное обезболивание во время операции <0,001

Преждевременный выход из анестезии <0,01

Неадекватное обезболивание после операции <0,03

В 1-й, 2-й и 3-й группах пациентов показатели КСО составили соответственно 56,8+2,2; 56,0+2,9; 56,9+1,3 мл. Значения УО были на уровне 81,3+2,4; 78,4+1,5; 77,9±1,6 мл. В 1-й группе пациентов ФВ составила 69,7+2,2%, во 2-й - 69,3+2,0, и в 3-й - 58,8+1,6%.

Таблица 3

Особенности состояния миокарда левого желудочка у больных с избыточными гипертензивными реакциями

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

КСО, мл 56,8+2,2* 56,0+2,9* 56,9+1,3*

УО, мл 81,3+2,4* 78,4+1,5* 77,9+1,6*

ФВ, % 69,7+2,2* 69,3+2,0* 58,8+1,6*

* р<0,05 по сравнению с соответствующими показателями у пациентов с избыточными гипотензивными реакциями.

Кроме того, у этих больных отмечались исходно повышенные минутный объем крови (МОК) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) (табл. 4).

Значения МОК в 1-й, 2-й и 3-й группе пациентов составили 6,6+0,11,6,8+0,14,6,6+0,15 л/мин. Значения ОПСС составили соответственно 1718,3+144,0, 1743,1+142,9 и1735,0+1512,3 дин х (с х см'5).

Таблица 4

Особенности показателей центральной гемодинамики у больных с избыточными гипертензивными реакциями

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

МОК, л/мин 6,6±0,11* 6,8+0,14* 6,6+0,15*

ОПСС, ДИН х (с х см"5) 1718,3+144,0* 1743,1+142,9* 1735,0+1512,3*

* р<0,05 по сравнению с сопутствующими показателями у пациентов с избыточными гипотензивными реакциями.

Другой картиной характеризовались параметры у больных с избыточными гипотензивными реакциями. Для этих больных было характерно снижение таких показателей как ФВ, КСО, УО, МОК и ОПСС (по сравнению больными, у которых мы наблюдали избыточные гипертензивные реакции различия достоверны, р<0,05). При этом и при

первой степени повышения артериального давления все эти изменения являются равнозначимыми. Так, факторная нагрузка низкой ФВ как фактора риска избыточных гипотензивных реакций составила 0,301 при 1-й степени, 0,295 при 2-й степени, 0,312 при 3-й степени, р>0,05 между степенями.

В таблицах 5 и 6 приведены средние значения этих параметров у больных 1-й, 2-й и 3-й групп.

Так, значения КСО в этих группах пациентов составили 48,9+1,8, 46,7+1,9 и 47,2+1,6 мл. Уровень УО составил соответственно 57,8+2,2, 58,0±2Д и 57,2+1,4 мл. Значения ФВ были следующими: в 1-й группе пациентов 47,0±1,6%, во 2-й - 45,9+1,4% и в 3-й - 47,6+1,7%.

Таблица 5

Особенности состояния миокарда левого желудочка у больных с избыточными гипотензивными реакциями

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

КСО, мл 48,9+1,8* 46,7+1,9* 47,2+1,6*

УО, мл 57,8+2,2* 58,0+2,1* 57,2+1,4*

ФВ, % 47,0+1,6* 45,9+1,4* 47,6+1,7*

* р<0,05 по сравнению с соответствующими показателями у пациентов с избыточными гипертензивными реакциями.

Таблица б

Особенности показателей центральной гемодинамики у больных с избыточными гипотензивными реакциями

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

МОК, л/мин 4,4+0,13* 4,6+0,16* 4,2+0,13*

ОПСС, ДИН X (с X см'5) 1232,3+131,7* 1222,3+126,9* 1216,0+134,5*

* р<0,05 по сравнению с соответствующими показателями у пациентов с избыточными гипертензивными реакциями.

Значения МОК в 1-й группе составили 4,4+0,13, во 2-й - 4,6+0,16 и в 3-й - 4,2+0,13 л/мин. Значения ОПСС - соответственно 1232,3+131,7, 1222,3+126,9 и 1216,0+134,5 дин * (с х см'5).

Также мы проанализировали состояние миокарда левого желудочка у пожилых больных с различными сердечно-сосудистыми осложнениями в послеоперационном периоде.

Развитию нарушений сердечного ритма и проводимости способствовали такие факторы как исходно увеличенные по сравнению с нормальными величинами средние размеры левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и повышенная масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) , причем вне зависимости от степени артериальной гипертензии (табл. 7). Факторная нагрузка нарушений геометрии левого желудочка как фактора риска развития послеоперационных нарушений ритма сердца и проводимости составила 0,400 при 1-й степени, 0,382 при 2-й степени, 0,411 при 3-й степени, р>0,05 между степенями.

Таблица 7

Особенности состояния миокарда левого желудочка у пожилых больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

ЛП, мм 37,7+0,4 38,1+0,6 39,9+0,3

ТМЖП в систолу, мм 16,6+2,5 16,8+2,0 16,7+1,7

ТМЖП в диастолу, мм 12,6+1,1 12,6+0,8 12,7+1,0

ТЗСЛЖ в систолу, мм 15,3+1,8 15,2+2,2 15,7+2,4

ТЗСЛЖ в диастолу, мм 13,8+0,5 13,7+0,5 13,8+0,6

ММЛЖ, г 223,2+8,0 222,1+7,6 222,1+7,9

Сходными изменениями характеризовалось и состояние миокарда у больных с ишемическими эпизодами. В среднем среди всех пациентов также отмечались исходно повышенные по сравнению с нормальными величинами значения ММЛЖ (222,2+8,6 г), ТМЖП (16,6+2,7 мм в систолу и 12,6+1,3 мм в диастолу) и ТЗСЛЖ (15,4+1,7 мм в систолу и 13,7+0,7 в диастолу). Состояние миокарда в группах пациентов представлено в таблице 8.

Таблица 8

Особенности состояния миокарда левого желудочка у пожилых больных

с ишемическими эпизодами

Показатель 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа

ЛП, мм 36,6+0,9 37,2+0,5 39,0+0,2

ТМЖП в систолу, мм 16,7+2,4 16,6+2,2 16,5+1,9

ТМЖП в диастолу, мм 12,9+1,0 12,5+0,9 12,5+1,2

ТЗСЛЖ в систолу, мм 15,6+2,0 15,3+2,1 15,6+2,6

ТЗСЛЖ в диастолу, мм 13,5+0,7 13,6+0,9 13,9+0,5

ММЛЖ, г 221,4+8,4 224,3+7,5 222,2+7,7

Несмотря на то, что при однотипных нарушениях гемодинамики в разных группах пациентов были зарегистрированы сходные изменения в геометрии миокарда и сосудистого русла, мы наблюдали различия в частоте послеоперационных гемодинамических расстройств (табл. 9). У пациентов 1-й группы, избыточные гипертензивные реакции отмечались в 5 случаях (10,0%), избыточные гипотензивные реакции - в 4 (2,0%), нарушения ритма сердца - в 4 (8,0%), резистентная артериальная гипертензия - в 1 случае (2,0%). Среди пожилых больных 2-й и 3-й групп гемодинамические расстройства развивались чаще.

Таблица 9

Частота гемодинамических расстройств при артериальной гипертензии у пожилых пациентов

Тип Пациенты Пациенты

гемодинамического 1-й группы (п=50) 2-й и 3-й групп (п=138)

расстройства кол-во, доля, кол-во, ДОЛЯ,

чел. % чел. %

Избыточные гипер- 5 10,0* 49 35,5*

тензивные реакции

Избыточные гипо- 2 4,0 14 10,1*

тензивные реакции

Нарушения ритма 4 8,0* 43 31,2*

сердца

Инфаркт миокарда 0 0 1 0,7

Транзиторная 0 0 1 0,7

ишемическая атака

Резистентная арте- 1 2,0* 9 6,5*

риальная гипертензия

Острое нарушение 0 0 1 0,7

мозгового

кровообращения

* - различия между группами, р<0,05.

Так, избыточные гипертензивные реакции были зарегистрированы у 49 пациентов (35,5%), избыточные гипотензивный реакции - у 14 (10,1%), нарушения ритма сердца - у 43 (31,2%), транзиторная ишемическая атака -у 1 пациента (0,7%), резистентная артериальная гипертензия - у 9 больных (6,5%), острое нарушение мозгового кровообращения - у 1 пациента (0,7%) больных.

Причем, избыточные гипертензивные реакции, избыточные гипотензивные реакции, нарушения сердечного ритма и проводимости и резистентная артериальная гипертензия во 2-ой и 3-ей группах пожилых больных регистрировались достоверно чаще (р<0,05).

Результаты нашего исследования дают основание полагать, что принципиальная патогенетическая схема развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде у пожилых пациентов может выглядить следующим образом.

Вследствие возрастных изменений меняется реактивность сердечнососудистой системы на операционный стресс на фоне возрастной структурно-морфофункциональной перестройки сердца и сосудов.

Во многом риск развития того или иного варианта осложнений связан с изменением типа гемодинамики.

При формировании гипердинамического типа кровообращения в случае сохраненной высокой ФВ (в случае отсутствия или минимального поражения миокарда) при сохраненном высоком КСО на фоне воздействия стрессовых факторов происходит увеличение УО. Это ведет, в свою очередь, к развитию избыточных гипертензивных реакций.

При формировании гиподинамического типа кровообращения для пациентов характерно снижение таких показателей как ФВ, КСО, УО, МОК и ОПСС. При этом у них достоверно возрастает риск гиподинамических осложнений.

Однако в случае более глубокого поражения сердечно-сосудистой системы, связанной с изменением геометрии левого желудочка, возрастает риск более серьезных осложнений - послеоперационных нарушений ритма сердца и проводимости и послеоперационной ишемии миокарда. Необходимо отметить, что указанные патогенетические предпосылки не зависят от степени артериальной гипертензии, имеют место и при первой степени гипертензии. Это свидетельствует об актуальности повышения артериального давления 1-й степени, которая ранее не считалась значимой в гериатрической анестезиологической практике, как важного самостоятельного фактора риска послеоперационных гемодинамических инцидентов.

Предшествующая операции терапия артериальной гипертензии, направленная на достижение целевых значений артериальной гипертензии и протекцию органов-мишеней, протективное пролонгирующее действие на послеоперационный период и является фактором, гарантирующим благоприятное его течение.

Купирование гипертензивных реакций в послеоперационном периоде

В настоящее время в рутинной клинической практике для купирования послеоперационных гипертензивных реакций традиционно используются ганглиоблокаторы и верапамил. В то же время, ганглиоблокаторы не обеспечивают плавного снижения АД, а эффективность верапамила для этих целей в литературе оспаривается.

В связи с этим мы решили изучить эффективность тех антигипертензивных препаратов, которые используются в терапевтических ситуациях, однако их эффективность не изучалась в отношение послеоперационного периода.

К наибольшему антигипертензивному эффекту в нашем исследовании приводило назначение клофелина внутривенно в средней дозе 0,001+0,0003 мг/кг, дроперидола внутривенно в дозе 0,08+0,004 мг/кг и нитроглицерина внутривенно в дозе 0,01+0,001 мг/мин. При применении всех этих препаратов через 30 минут от начала их использования наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение всех трех основных параметров АД: САД, ДАД и СрАД.

При использовании клофелина сублингвально в дозе 0,001+0,0001 мг/кг, эналаирила внутривенно в дозе 0,022+0,004 мг/кг, нифедипина сублингвально в дозе 0,15+0,02 мг/кг наблюдались достоверные (р<0,05) позитивные гемодинамические эффекты в виде снижения САД и СрАД. Однако такого режима назначения препаратов было недостаточно для достоверного снижения ДАД, в отношении последнего наблюдалась лишь позитивная тенденция.

При применении верапамила внутривенно в дозе 0,074+0,004 мг/кг и анаприлина сублингвально в дозе 0,56+0,06 мг/кг не было достигнуто достоверное снижение САД, ДАД и СрАД (р>0,05), а наблюдалась также лшль положительная тенденция.

Так, при применении верапамила САД уменьшилось со 182,7+6,3 мм рт.ст. до 157, 2+7,2 мм рт.ст., ДАД - со 112,3+4,0 мм рт.ст. до 103,0±6,7 мм рт.ст., ДАД - со 123,6+4,5 мм рт.ст. до до 121,0+2,3 мм рт.ст.

При применении анаприлина САД уменьшилось со 179,6+5,2 мм рт.ст. до 156,1+6,0 мм рт.ст., ДАД - со 112,0+3,2 мм рт.ст. до 101,1+4,1 мм рт.ст., ДАД - со 122,2+4,4 мм рт.ст. до до 119,8+2,1 мм рт.ст.

Применение всех перечисленных препаратов существенно не влияло на показатель ЧСС (р>0,05), за исключением анаприлина, при применении которого отмечено урежение ЧСС со 102,7+3,0 мин"1 до 86,2+3,9 мин'1 (р<0,05), что обусловлено бета-блокирующим эффектом препарата.

Особое место в купировании гипертензивного синдрома занимают больные с сочетанием артериальной гипертензии и гиперволемией. Согласно литературным данным, даже при неосложненном оперативном вмешательстве у многих больных наблюдается снижение диуреза на 2030% [Бунятян A.A., 2004 и др.]. При сопутствующей артериальной гипертензии у пожилых пациентов, когда почки потенциально заинтересованы в патофизиологических механизмах как органы-мишени, в первые сутки после операции мы наблюдали явления значимого снижения диуреза у 38 из 188 пожилых пациентов (т.е. в 20,2% случаев. Это сопровождалось стойкой артериальной гипертензией в сочетании с повышенным уровнем центрального венозного давления (ЦВД). В этих

условиях гиперволемия являлась фактором, усугубляющим состояние гемодинамики. Патофизиологически обоснованно в такой ситуации применение петлевых диуретиков. У больных с нарушением ренального кровотока в первые часы после операции отмечалось снижение диуреза: в среднем через 6,1+0,7 час. после операции было получено 96,5+10,9 мл мочи. При этом уровень САД составил 183,3+5,1 мм рт.ст., ДАД -102,2+3,6 мм рт.ст., СрАД - 129,4+4,4 мм рт.ст., ЦВД - 141,5+8,0 мм вод.ст. Уже через 30 мин после введения фуросемида в средней дозе 0,72+0,09 мг/кг достоверно (р<0,05) увеличился диурез. Также наметилась тенденция к снижению САД, ДАД, СрАД и ЦВД. Через 2 часа эти показатели достоверно снизились (р<0,05): соответственно САД до 153,2+4,0 мм рт.ст., ДАД до 82,2+2,4 мм рт.ст., СрАД до 107,1+4,3 мм рт.ст., ЦВД до 88,2+8,3 мм вод.ст. Этот эффект был стабильным и также наблюдался через 4 часа после введения фуросемида.

Особенности послеоперационной интенсивной терапии у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией

В пожилом возрасте в управлении гемодинамикой в плане обеспечения стабильности сердечно-сосудистой деятельности определенное значение имеет поддержание адекватного объема циркулирующей крови, чего можно добиться при условии эффективного проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

Нами изучены объемы перелитых инфузионно-трансфузионных сред после различных видов оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде (в первые 6 часов).

Так, оказалось, что при металлоостеосинтезе костей голени у пациентов 1-й группы общий объем перелитых сред составил 784,1+16,2 мл (при этом скорость инфузии с учетом продолжительности операции и массы больных составила 1,5+0,2 мл/кг/час). У больных 2-й группы объем перелитых сред составил 767,2+12,3 мл (скорость инфузии - 1,4+0,02 мл/кг/час). У больных 3-й группы общий объем перелитых сред равен 731,7+5,5 мл (при этом скорость инфузии - 1,2+0,2 мл/кг/час), и эти показатели были достоверно ниже, чем у больных двух предыдущих групп (р<0,05) (рис. 1).

Сходные изменения наблюдались и при других видах операций. Так, при операциях на бедренном сегменте у пациентов 1-й группы общий объем перелитых сред составил 1118,3+31,3 мл (при этом скорость инфузии с учетом продолжительности операции и массы больных составила 2,1+0,1 мл/кг/час). У больных 2-й группы общий объем перелитых сред составил 1082,2+23,6 мл (скорость инфузии - 1,9+0,2 мл/кг/час). У больных 3-й группы общий объем перелитых сред равен 825,0+16,2 мл (при этом скорость инфузии - 1,5+0,1 мл/кг/час). И в данном

случае эти показатели у больных с высокими ФК сердечной недостаточности были достоверно ниже, чем у больных двух предыдущих подгрупп (р<0,05). При операциях на верхних конечностях у пациентов 1 -й группы общий объем перелитых сред составил 1022,0+35,1 мл (при этом скорость инфузии с учетом продолжительности операции и массы больных составила 1,9+0,2 мл/кг/час). У больных 2-й группы общий объем перелитых сред составил 1113,1+34,2 мл (скорость инфузии - 2,1+0,3 мл/кг/час). У больных 3-й группы общий объем перелитых сред равен 723,2+21,8 мл (при этом скорость инфузии - 1,4+0,1 мл/кг/час), и эти показатели были достоверно ниже, чем у больных двух предыдущих групп (р<0,05). Таким образом, при ХСН объем перелитых сред достоверно меньше

1 группа 2 группа 3 группа

* р<0,05 по сравнению с 1-й и 2-й группами

Рис. 1. Объем инфузионной терапии в различных группах пожилых пациентов.

Факторный анализ показал, что объем перелитых сред при артериальной гипертензии определяется не степенью артериальной гипертензии, а степенью выраженности хронической сердечной недостаточности (табл. 10). Так, факторное влияние 1-й степени повышения артериального давления на объем инфузионной терапии составило 0,324, 2-й степени - 0,347, 3-й степени - 0,349 (р>0,05 между степенями). В то же время факторное влияние степени выраженности ХСН значимо: так, факторное влияние ФК I ХСН составило 0,307, ФК II - 0,313, ФК III - 0,412, ФК IV - 0,447 (р<0,05 для ФК III по сравнению с ФК I и ФК II, для ФК IV по сравнению с ФК I, ФК II, ФК III).

Таблица 10

Факторное влияние различных характеристик артериальной гипертензии на выбор объема послеоперационной инфузионной терапии у пациентов

пожилого возраста

Характеристика артериальной гипертензии Степень выраженности изменений Факторная нагрузка

Степень повышения АД Первая 0,324

Вторая 0,347

Третья 0,349

ФКХСН Первый 0,307

Второй 0,313

Третий 0,412*

Четвертый 0,447**

* р<0,05 для ФК III по сравнению с ФКI и ФКII; ** р<0,05 для ФК IV по сравнению с ФК I, ФК II, ФК III).

Таким образом, и при первой степени повышения артериального давления может возникнуть ситуация, требующая ограничения объема инфузионной терапии, в случаях наличия высоких ФК ХСН.

Все пациенты в послеоперационном периоде требовали медикаментозного обезболивания. Однако доля пациентов, у которых необходимо было использовать наркотические аналгетики (морфин, промедол), во 2-ой и 3-ей группах больных, была достоверно больше, чем среди получивших такие мероприятия в полном объеме: 52 чел. (37,7%) и 5 чел. (10,0%), соответственно, р<0,05. Пациентам 1-ой группы, которьм были назначены наркотические аналгетики, последние были заменены на ненаркотические в среднем на 18,4+2,6 часов раньше, чем у пациентов, не получивших нужный объем реабилитационных мероприятия (р<0,05). В целом, у больных 1-ой группы медикаментозное обезболивание было отменено в среднем на 26,3+3,9 часов раньше (р<0,05).

Кроме того, мы провели анализ сроков послеоперационного пребывания больных. Средняя длительность пребывания больных 1-ой группы была на 1,3+0,3 дней меньше, чем у пациентов 2-ой группы (статистически недостоверная тенденция, р>0,05). В то же время, если провести сравнение длительности послеоперационного пребывания больных в стационаре между пациентами 1-ой и 3-ей групп, различия статистически достоверны и составляют 3,9+0,3 дней (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Около половины пациентов пожилого возраста, подвергающихся оперативным вмешательствам по поводу внесердечной хирургической патологии, имеют скомпрометированную сердечно-сосудистую систему. Главной причиной этого является осложненная и неосложненная артериальная гипертензия всех степеней, включая первую. При этом наиболее распространенными факторами риска являются курение (20,4% случаев), гиперхолестеринемия (57,2%), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (34,7%), гипертрофия миокарда левого желудочка (66,2%), поражение почек - у 75 человек. Наиболее часто встречающимися осложнениями и ассоциированными клиническими состояниями, в том числе при первой степени гипертензии, являются сердечная недостаточность (20,9% случаев), стенокардия (17,0% случаев), симптоматическое поражение периферических артерий (18,5%), транзиторная ишемическая атака (13,3%), сахарный диабет (5,9%), ишемический инсульт в анамнезе (5,0%) и инфаркт миокарда в анамнезе (4,0%).

2. Характерными типами послеоперационных гемодинамических нарушений у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, включая ее начальные стадии, являются гипертегоивные реакции, которые наблюдаются в 26,3% случаев, нарушения ритма сердца и проводимости (19,0% случаев), нарушения почечной функции в виде послеоперационного снижения диуреза (11,0%), избыточные гипотензивные реакции (6,1% случаев), послеоперационная ишемия миокарда (5,7% случаев), резистентная артериальная гипертензия (4,1% пациентов), транзиторная ишемическая атака (0,7% случаев), острое нарушение мозгового кровообращения (0,6% случаев), острый инфаркт миокарда (0,2%).

3. Ведущими факторами риска послеоперационных гемодинамических расстройств являются: неэффективность до- и интраоперационного лечения артериальной гипертензии и ее осложнений, тяжесть течения артериальной гипертензии, которая в пожилом возрасте определяется не столько степенью повышения артериального давления, сколько поражением органов-мишеней, наличием ассоциированных клинических состояний, неблагоприятное состояние волемического статуса, интра- и послеоперационная боль, неадекватный выход из анестезии.

4. Пожилые пациенты с артериальной гипертензией всех степеней, включая первую, представляют собой группу риску по развитию послеопериацонных гемодинамических осложнений и требуют проведения превентивных мер диагностического и медикаментозного воздействия.

5. В основе патогенеза послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов лежат нарушения типа гемодинамики и геометрии миокарда левого желудочка вследствие имеющейся сердечнососудистой патологии при усугубляющемся влиянии факторов операционного стресса. У пожилых больных с избыточными гипертензивными реакциями особенностями состояния миокарда левого желудочка являются наличие исходно высокого ударного объема при сохраненной высокой фракции выброса, и высокого конечного систолического объема. Для больных с избыточными гипотензивными реакциями характерно исходное снижение таких показателей как фракция выброса, конечный систолический объем, ударный объем, минутный объем крови и общее периферическое сосудистое сопротивление. Развитию нарушений сердечного ритма и проводимости в послеоперационном периоде способствуют такие факторы как исходно увеличенные средние размеры левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и повышенная масса миокарда левого желудочка.

6. Предшествующая операции терапия артериальной гипертензии всех степеней, направленная на достижение целевых значений артериальной гипертензии и протекцию органов-мишеней, оказывает протективное пролонгирующее действие на послеоперационный период, является фактором, гарантирующим безопасное его течение, достоверно снижает потребность в наркотических аналгетиках и сроки послеоперационного пребывания пожилых больных в стационаре.

7. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо уменьшать объем переливаемых инфузионных сред и скорость инфузии на 25 - 30% по сравнению с лицами среднего возраста, при наличии артериальной гипертензии целесообразно применение петлевых диуретиков под контролем ЦВД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния пожилых больных и прогнозировании риска сердечно-сосудистых осложнений целесообразно определять не только степень повышения артериального давления, но и наличие осложнений артериальной гипертензии и ассоциированных клинических состояний.

2. При формировании групп риска послеоперационных гемодинамических осложнений в группу риска наряду с пожилыми пациентами со 2-й и 3-й степенями артериальной гипертензии включать и пациентов с 1-й степенью заболевания.

3. Всем пожилым больным с повышенным артериальным давлением при предоперационной подготовке проводить ультразвуковое исследование сердца для определения геометрии миокарда левого желудочка с целью прогнозирования риска послеоперационных гемодинамических расстройств и их вида.

4. Для купирования гипертензивных реакций наиболее эффективно использовать клофелин внутривенно, дроперидол внутривенно, нитроглицерин внутривенно. Также может использоваться клофелин сублингвально, эналаприл внутривенно, нифедипин сублингвально. При сочетании стойкой артериальной гипертензии и гиперволемии у пожилых больных в послеоперационном периоде целесообразно использование фуросемида.

5. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо уменьшать объем переливаемых инфузионных сред и скорость инфузии на 25 - 30% по сравнению с лицами среднего возраста, при наличии артериальной гипертензии целесообразно применение петлевых диуретиков под контролем ЦВД. Рекомендуемая средняя скорость инфузии в послеоперационном периоде у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией - 1,4-2,1+0,1 мл/кг/час под контролем ЦВД и гемодинамических параметров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статья в журнале, включенном в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Сафонов КС. Клинические аспекты применения клофелина в послеоперационном периоде у пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией/И.С. Сафонов, А.Н. Ильницкий, К.И. Прощаев, И.И. Зарадей// Успехи геронтологии. - 2009. - № 3. -С. 496-498.

Тезисы докладов

2. Артериальная гипертензия как сопутствующее заболевание при хирургической патологии: возрастные и клинико-эпидемиологические аспекты / К.И. Прощаев, И.И. Зарадей, И.С. Сафонов и соавт.)//13-я Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тез. докл. и сообщений. -М., 2009. - С. 182.

3. Артериальная гипертензия, сочетающаяся с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в пожилом возрасте: нейроиммуноэндокринные аспекты терапии/А.Н. Ильницкий, К.И. Прощаев, Г.Н. Совенко, И.С Сафонов и соавт./13-я ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тез. докл. и сообщений. -М., 2009. - С. 179.

4. Зарадей И.И. Причины и профилактика осложнений в послеоперационном периоде у пожилых больных с сердечнососудистой патологией / И.И. Зарадей, И.С. Сафонов, К.И. Прощаев// Сб. матер, конф. «Геронтологические чтения - 2009». - Белгород, 2009. - С. 26-27.

5. Межмолекулярная сигнализация в формировании ремоделирования резистивных сосудов при артериальной гипертензии в пожилом возрасте / А.Н. Ильницкий, К.И. Прощаев, И.И. Зарадей, И.С. Сафонов и соавт. // Сб. матер, конф. «Геронтологические чтения -2009». - Белгород, 2009. - С. 17-18.

6. Оксидативный стресс у пожилых пациентов в норме и патологии / И.И. Зарадей, И.С. Сафонов, К.И. Прощаев и соавт.// Актуальные вопросы медицинской науки: Сб. науч. работ. - Ярославль: ЯГМА, 2009.-С. 38-39.

7. Роль медсестер в реализации реабилитационно-профилактических программ у пожилых пациентов с потенциальной угрозой инвалидности/А.!! Ильницкий, В.В. Гилева, К.И. Прощаев, И.С. Сафонов и др. // Матер. 2-й Российской науч.-практ. конф. с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». - Ульяновск. - 2008. -С. 4-5.

8. Сафонов КС. Изучение возрастных различий в распространенности артериальной гипертензии у пациентов хирургических отделений / И.С. Сафонов, И.И. Зарадей, К.И. Прощаев//А1Сгуальные вопросы медицинской науки: Сб. науч. работ. - Ярославль: ЯГМА, 2009. -С. 166-167.

9. Сафонов КС. Кинезотерапия в реабилитации пожилых больных, перенесших операции на органах брюшной полости/И.С. Сафонов, К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий//Сб. матер. конф. «Геронтологические чтения - 2009». - Белгород, 2009. - С. 23-24.

Ю.Сафонов КС. Терапевтическое обучение пожилых пациентов с сочетанной патологией: роль медицинских сестер с высшим образованием /И.С. Сафонов, В.В. Фесенко, А.Н. Ильницкий // Матер. 2-й Российской науч.-практ. конф. с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». - Ульяновск. - 2008. - С. 45-46.

11 .Сафонов И.С. Характеристика послеоперационного периода у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией / И.С. Сафонов, И.И. Зарадей, К.И. Прощаев // Сб. матер, конф. «Геронтологические чтения - 2009». - Белгород, 2009. - С. 25-26.

12.Синтетические антиоксид анты в первичной и вторичной профилактике коронарной болезни сердца в пожилом возрасте / А.Н. Ильницкий, К.И. Прощаев, Г.Н. Совенко и др.//Сб. матер, конф. «Геронтологические чтения - 2009». - Белгород, 2009. - С. 18-19.

САФОНОВ Игорь Станиславович Послеоперационный период у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией при внесердечных

операциях//Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.30. -СПб., 2010.-27 с._

Подписано в печать «21» 04.2010. Формат 60*841/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

__Тираж 100 экз. Заказ 80 .___

Отпечатано о готового оригинал-макета ЗАО « Принт-Экспресс» 197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Актуальность затрагиваемой проблемы обусловлена тем, что сердечно-сосудистая патология занимает первое место в структуре заболеваемости у пожилых. При этом ведущим заболеванием является артериальная гипертензия, течение которой, по сути обуславливает наличие и характер прочей сердечно-сосудистой патологии. Если частота встречаемости артериальной гипертензии в общей популяции составляет 18 - 20%, то в старших возрастных группах она достигает 70%.

По данных российского исследования АРГУС («Артериальная гипертензия у пожилых и старых людей») при первом осмотре повышенные цифры артериального давления регистрируются у 73,6% пожилых пациентов. И все это при том, что пожилые лица зачастую подвергаются самым разнообразным, нередко обширным и травматичным, хирургическим вмешательствам.

Сама по себе операция является сильным стрессом, который может оказать существенное влияние на последующее течение заболевания. У пожилых лиц это особенно важно учитывать, поскольку артериальная гипертензия у них имеет ряд значимых отличий.

К ним следует отнести полиморбидность, например, сочетание заболевания с атеросклеротической патологией (ИБС), хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом. Немаловажную роль имеют и возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, которые усугубляются самим заболеванием. В старших возрастных группах достоверно чаще по сравнению с более молодыми имеют место выраженная систоло-диастолическая дисфункция, структурные изменения резистивных сосудов, аорты. Важное значение имеет активация перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты органов и тканей. В этой связи особую значимость в современных условиях приобретают вопросы защиты организма пожилого пациента, страдающего артериальной гипертензией, от любого стресса, включая плановое или экстренное оперативное вмешательство.

Не менее важно то обстоятельство, что все перечисленные факторы имеют место при незначительных цифрах артериального давления, повышение которого не выходит за рамки первой степени. Между тем, такое, казалось бы, незначительное повышение артериального давления сопровождается выраженными структурными изменениями, что является важным фактором усугубления операционного стресса, который может осложняться широким спектром неотложных и хронических состояний в гериатрии. В практической же деятельности эти соображения редко принимаются во внимание как интернистами и хирургами, так и анестезиологами-реаниматологами. В значительной степени это обусловлено недостатком глубоких научных изысканий, посвященных интраоперационной защите пожилого организма при артериальной гипертензии начальных стадий.

Вот по этим причинам было принято решение провести изучение вопросов, касающихся послеоперационного ведения пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией при внесердечных операциях.

В диссертации обсуждаются прикладные вопросы эпидемиологии заболевания среди пациентов хирургических клиник, рассматриваются общие вопросы влияния операционного стресса на организм пожилого человека и его модификация в связи с артериальной гипертензией, особенно при ее первой степени. Рассмотрены вопросы предоперационной подготовки, фармакотерапия артериальной гипертензии в пожилом возрасте в связи с предстоящей операцией, послеоперационное течение гипертензии и варианты ее коррекции. Большое внимание уделено вопросу инфузионной терапии в пожилом возрасте, что обусловлено большим количеством ошибок в практике гериатрической анестезиологии и недостаточной научной проработкой данной тематики.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Обеспечение выхаживания пожилых пациентов после оперативных вмешательств является одной из актуальных задач современной гериатрии. [Гологорский В.А., 1994; Протасевич П.В. и соавт., 2003; Бунятян А.А. и соавт., 2005]. Наличие сопутствующей патологии и возрастных изменений повышает степень риска возникновения осложнений и неблагоприятных исходов, в том числе при начальных степенях повышения артериального давления [Казарян А.В., Казарян А.С., 2000; Хрубасик С., Хрубасик Й., 2000; Прощаев К.И., 2005, 2008]. Значительное количество пациентов пожилого возраста, подвергающихся оперативным вмешательствам, имеет сердечно-сосудистую патологию. Среди них наибольший удельный вес принадлежит больным с артериальной гипертензией [Лепилин М.Г., 1992; Осипова Н.А., Берсенев В.А., 1999]. Многообразие используемых для лечения артериальной гипертензии препаратов, высокая частота осложнений у таких больных, недостаточная разработка методик послеоперационного ведения пациентов в пожилом возрасте придают проблеме особую значимость [Гурьянов В.А., 1991; Малышев В.Д. и соавт., 1997; Goldberg М.Е., Larijani G.E., 1998]. У пожилых больных, большинство из которых имеют патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, медицинская помощь в послеоперационном периоде призвана обеспечить защиту организма пациента от возможных нежелательных последствий операций - прогрессировать артериальной гипертензии вследствие срыва адаптационных механизмов регуляции АД, прогрессирования поражения органов-мишеней (головного мозга, миокарда левого желудочка и т.д.) и сопутствующих этому осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, нарушения сердечного ритма и проводимости, неуправляемая гипертензия и т.д.) [Мрочек А.Г., 1997; Кирячков Ю.Ю. и соавт., 2000; Frigeris М. et al., 2003; Filipovich М. et al., 2006]. В то же время, имеющиеся в литературе данные во многом противоречивы, не учитывают всех особенностей и вариантов течения заболеваний в пожилом возрасте [Сытый В.П., 2001, 2003; Мухарлямов Ф.Ю., 2008; Boosma F. et al., 2005; Hofineyr G.J., 2000]. Имеющиеся в настоящее время подходы к ведению пациентов с артериальной гипертензией ориентированы на то, что к больным с повышенным риском послеоперационных осложнений относятся лица с уровнем артериального давления 160/110 мм рт.ст. и выше [Бунятян А.А. и соавт., 2004; Craft Т., 2007; Jenson G. et al., 2008]. В то же время, в соответствии с подходами, выработанными экспертной группой по артериальной гипертензии Всемирной организации здравоохранения, лица с показателями давления 140/90 мм рт.ст. и выше считаются страдающими артериальной гипертензией [Кобалава Ж.Д., 2007]. Таким образом, рекомендаций по ведению пожилых пациентов с артериальной гипертензией 1-й степени в послеопериационном периоде в настоящее время нет, а в отношении других степеней они противоречивы.

В недостаточной степени разработан вопрос проведения адекватной инфузионной терапии в послеоперационном периоде у пожилых лиц с артериальной гипертензией, что обусловливает высокую частоту ошибок и развитие таких грозных ятрогенных осложнений в гериатрии, как декомпенсация недостаточности мозгового кровообращения, левожелудочковую недостаточность, психические нарушения и прочее.

Все изложенное определяет чрезвычайную актуальность разработки и совершенствования методик оказания помощи пожилым больным в послеоперационном периоде, в особенности в начальных стадиях сердечно-сосудистой патологии.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - изучить течение послеоперационного периода при внесердечных операциях у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией (на примере пациентов с артериальной гипертензией) и разработать пути прогнозирования осложнений и снижения их частоты.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-эпидемиологическое исследование особенностей распространенности поражений сердечно-сосудистой системы среди пациентов пожилого возраста, подвергающихся оперативным вмешательством.

2. Изучить особенности гемодинамики в послеоперационном периоде у пожилых пациентов в зависимости от характера патологии, предшествующих вариантов лечения и особенностей оперативного вмешательства, а также при артериальной гипертензии первой степени.

3. Выявить причины гемодинамических нарушений у пожилых пациентов в послеоперационном периоде, в том числе при артериальной гипертензии первой степени.

4. Разработать и апробировать оптимальные схемы инфузионной терапии у пожилых пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от степени пораженности сердечно-сосудистой системы.

5. Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику оптимальные клинические методики послеоперационного ведения пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Научная новизна и значимость полученных результатов

Впервые проведено клиннко-эпидемнологическое исследование у пациентов пожилого возраста с хирургической патологией, в котором артериальная гипертензия выступает не в качестве основной, а в качестве сопутствующей патологии, осложняющей течение хирургических заболеваний. Это исследование выявило распространенность сердечнососудистых нарушений у пациентов с исходной артериальной гипертензии с учетом новой ее трактовки (систолическое АД 140 мм рт.ст. и выше, диастолическое - 90 мм рт.ст. и выше).

Изучены особенности гемодинамики у пожилых пациентов в послеоперационном периоде и выявлены причины гемодинамических нарушений.

Показано, что у пожилых больных, как с высокими степенями артериального давления, так и с начальными степенями подъема артериального давления, факторами риска избыточных гипертензивных реакций являются наличие высокого ударного объема при сохраненной высокой фракции выброса и высокого конечного систолического объема, избыточных гипотензивных реакций - снижение таких показателей, как фракция выброса, конечный систолический объем, ударный объем, минутный объем крови и общее периферическое сосудистое сопротивление.

Обосновано, что даже повышение артериального давления первой степени приводит к развитию нарушений сердечного ритма и проводимости, чему способствуют такие факторы, как увеличенные средние размеры левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и повышенная масса миокарда левого желудочка.

Предложена новая классификация гемодинамических вариантов течения артериальной гипертензии в послеоперационном периоде у пожилых пациентов: стабильное течение, с гипертензивными реакциями, с гипотензивными реакциями, с нарушениями сердечного ритма и проводимости, с регионарными нарушениями гемодинамики (с нарушениями коронарного, ренального или церебрального кровотока), гемодинамика с сочетанными нарушениями.

Разработаны схемы оптимальной инфузионной терапии при внесердечных операциях у пожилых пациентов с различными степенями выраженности сердечно-сосудистой патологии.

Практическая значимость полученных результатов

Основные результаты исследования позволили обосновать алгоритм ведения пожилых пациентов в послеоперационном периоде.

Предложены и апробированы на большом клиническом материале методы фармакологической коррекции послеоперационных гемодинамических нарушений, в том числе при артериальной гипертензии первой степени.

Разработаны прогностические признаки гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде, что позволяет провести комплекс мероприятий по их предупреждению.

Полученные результаты обеспечивают своевременный переход к пролонгированию терапии хронической сердечно-сосудистой патологии, имеющейся в пожилом возрасте.

Результаты исследования могут применяться в практике лечебно-профилактических учреждений общехирургического профиля, которые оказывают помощь пожилым людям с сопутствующей сердечнососудистой патологией.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сердечно-сосудистые патологические состояния широко распространены в качестве сопутствующих заболевания у пожилых больных хирургического профиля. Наиболее распространенными является неосложненная и осложненная артериальная гипертензия. При этом в группу риска по развитию послеоперационных гемодинамических осложнений входят не только пациенты со 2-й и 3-й степенями артериальной гипертензии, но и с 1-й степенью заболевания.

2. В послеоперационном периоде у пожилых больных наблюдаются следующие варианты состояния гемодинамики - стабильное состояние, с гипертензивными реакциями, с гипотензивными реакциями, с нарушениями сердечного ритма и проводимости, с регионарными нарушениями гемодинамики (с нарушениями коронарного, ренального или церебрального кровотока), гемодинамика с сочетанными нарушениями.

3. Различные дооперационные нарушения геометрии левого желудочка являются самостоятельными факторами риска развития послеоперационных гемодинамических нарушений у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

4. Несмотря на изначально сходные нарушения в геометрии левого желудочка и сосудистого русла у леченных и нелеченных пожилых пациентов с артериальной гипертензией, их адекватная дооперационная терапия (достижение целевых значений артериального давления, протекция органов-мишеней) является фактором безопасного течения послеоперационного периода, а также облегченного восприятия пациентом боли, лучшей ее переносимости, снижения сроков послеоперационного пребывания в стационаре.

5. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо уменьшать объем переливаемых инфузионных сред и скорость инфузии на 25 - 30% по сравнению с лицами среднего возраста, при наличии артериальной гипертензии целесообразно применение петлевых диуретиков в среднетерапевтических дозах под контролем центрального венозного давления.

Связь с научно-исследовательской работой Института.

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Самарского военно-медицинского института.

Апробация и реализация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на II Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (Ульяновск, 2008); Очно-заочной конференции «Геронтологические чтения -2009» (Белгород, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009), XIII ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 статья в журнале «Успехи геронтологии» из перечня ВАК Минобразования РФ, 11 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

ВЫВОДЫ

1. Около половины пациентов пожилого возраста, подвергающихся оперативным вмешательствам по поводу внесердечной хирургической патологии, имеют скомпрометированную сердечно-сосудистую систему. Главной причиной этого является осложненная и неосложненная артериальная гипертензия всех степеней, включая первую. При этом наиболее распространенными факторами риска являются курение (20,4% случаев), гиперхолестеринемия (57,2%), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (34,7%), гипертрофия миокарда левого желудочка (66,2%), поражение почек - у 75 человек. Наиболее часто встречающимися осложнениями и ассоциированными клиническими состояниями, в том числе при первой степени гипертензии, являются сердечная недостаточность (20,9% случаев), стенокардия (17,0% случаев), симптоматическое поражение периферических артерий (18,5%), транзиторная ишемическая атака (13,3%), сахарный диабет (5,9%), ишемический инсульт в анамнезе (5,0%) и инфаркт миокарда в анамнезе (4,0%).

2. Характерными типами послеоперационных гемодинамических нарушений у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, включая ее начальные стадии, являются гипертензивные реакции, которые наблюдаются в 26,3% случаев, нарушения ритма сердца и проводимости (19,0% случаев), нарушения почечной функции в виде послеоперационного снижения диуреза (11,0%), избыточные гипотензивные реакции (6,1% случаев), послеоперационная ишемия миокарда (5,7% случаев), резистентная артериальная гипертензия (4,1% пациентов), транзиторная ишемическая атака (0,7% случаев), острое нарушение мозгового кровообращения (0,6% случаев), острый инфаркт миокарда (0,2%).

3. Ведущими факторами риска послеоперационных гемодинамических расстройств являются: неэффективность до- и интраоперационного лечения артериальной гипертензии и ее осложнений, тяжесть течения артериальной гипертензии, которая в пожилом возрасте определяется не столько степенью повышения артериального давления, сколько поражением органов-мишеней, наличием ассоциированных клинических состояний, неблагоприятное состояние волемического статуса, интра- и послеоперационная боль, неадекватный выход из анестезии.

4. Пожилые пациенты с артериальной гипертензией всех степеней, включая первую, представляют собой группу риску по развитию послеопериацонных гемодинамических осложнений и требуют проведения превентивных мер диагностического и медикаментозного воздействия.

5. В основе патогенеза послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов лежат нарушения типа гемодинамики и геометрии миокарда левого желудочка вследствие имеющейся сердечнососудистой патологии при усугубляющемся влиянии факторов операционного стресса. У пожилых больных с избыточными гипертензивными реакциями особенностями состояния миокарда левого желудочка являются наличие исходно высокого ударного объема при сохраненной высокой фракции выброса, и высокого конечного систолического объема. Для больных с избыточными гипотензивными реакциями характерно исходное снижение таких показателей как фракция выброса, конечный систолический объем, ударный объем, минутный объем крови и общее периферическое сосудистое сопротивление. Развитию нарушений сердечного ритма и проводимости в послеоперационном периоде способствуют такие факторы как исходно увеличенные средние размеры левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и повышенная масса миокарда левого желудочка.

6. Предшествующая операции терапия артериальной гипертензии всех степеней, направленная на достижение целевых значений артериальной гипертензии и протекцию органов-мишеней, оказывает протективное пролонгирующее действие на послеоперационный период, является фактором, гарантирующим безопасное его течение, достоверно снижает потребность в наркотических аналгетиках и сроки послеоперационного пребывания пожилых больных в стационаре.

7. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо уменьшать объем переливаемых инфузионных сред и скорость инфузии на 25 - 30% по сравнению с лицами среднего возраста, при наличии артериальной гипертензии целесообразно применение петлевых диуретиков под контролем ЦВД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния пожилых больных и прогнозировании риска сердечно-сосудистых осложнений целесообразно определять не только степень повышения артериального давления, но и наличие осложнений артериальной гипертензии и ассоциированных клинических состояний.

2. При формировании групп риска послеоперационных гемодинамических осложнений в группу риска наряду с пожилыми пациентами со 2-й и 3-й степенями артериальной гипертензии включать и пациентов с 1-й степенью заболевания.

3. Всем пожилым больным с повышенным артериальным давлением при предоперационной подготовке проводить ультразвуковое исследование сердца для определения геометрии миокарда левого желудочка с целью прогнозирования риска послеоперационных гемодинамических расстройств и их вида.

4. Для купирования гипертензивных реакций наиболее эффективно использовать клофелин внутривенно, дроперидол внутривенно, нитроглицерин внутривенно. Также может использоваться клофелин сублингвально, эналаприл внутривенно, нифедипин сублингвально. При сочетании стойкой артериальной гипертензии и гиперволемии у пожилых больных в послеоперационном периоде целесообразно использование фуросемида.

5. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо уменьшать объем переливаемых инфузионных сред и скорость инфузии на 25 - 30% по сравнению с лицами среднего возраста, при наличии артериальной гипертензии целесообразно применение петлевых диуретиков под контролем ЦВД. Рекомендуемая средняя скорость инфузии в послеоперационном периоде у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией - 1,4-2,1+0,1 мл/кг/час под контролем ЦВД и гемодинамических параметров.