Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные аспекты диагностики и хирургического лечения рака желудка у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

(А

ЛАЦКО ЕВГЕНИЯ ФЕДОРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 НОЯ 2015

005564444

Санкт-Петербург - 2015

005564444

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

ПАВЕЛЕЦ Константин Вадимович - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры факультетской хирургии имени A.A. Русанова

Официальные оппоненты:

ГРАНОВ Дмитрий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России, руководитель отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии

КОТИВ Богдан Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заместитель начальника академии по учебной и научной работе

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "НИИ онкологии им. H.H. Петрова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «15» декабря 2015 года в 12 часов на заседании совета Д 208.092.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, по адресу: 191036, Санкт-Петербург, пр. Литовский д.2-4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на официальном сайте www.spbniif.ru ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2/4, тел. (812) 579-25-54).

Автореферат разослан <dÖ»(!^niAC/j" 2015 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор ВИНОГРАДОВА Татьяна Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Снижение риска высокотравматичных операций и расширение показаний к ним у пациентов пожилого и старческого возраста представляет одну из самых актуальных проблем онкохирургии. Среди больных старшей возрастной группы радикальное хирургическое лечение рака желудка (РЖ) получают не более 12,1% пациентов [Давыдов М.И., 2008]. В специализированных онкологических учреждениях Санкт-Петербурга радикальные вмешательства (R0) проводятся у 72,7% больных РЖ, из них лица старше 70 лет составляют только 1/3 [Мерабишвили В.М., 2012].

На сегодняшний день не существует общепринятого алгоритма предоперационного обследования онкологических больных с отягощающей сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Важным вопросом является выбор метода инструментальной оценки риска развития кардиалъных осложнений и мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде, оценка функциональной опсрабельности пациентов. Ошибки диагностики и прогнозирования степени сердечнососудистого риска приводят к неоправданному отказу от хирургического вмешательства у больных с резектабельной опухолью [Хороненко В.Э., 2009].

До сих пор является актуальной проблема выбора оптимальной хирургической тактики у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих РЖ. Ряд авторов отмечают, что у данной группы больных объем оперативного вмешательства и лимфодиссекции являются определяющим фактором риска осложненного течения раннего послеоперационного периода [Давыдов М.И., 2008, Piso Р., 2002, Vural S., 2013, Shin H.S., 2014]. Другие исследователи указывают на безопасность выполнения R0 вмешательств, в том числе при местно распространенном РЖ, при условии проведения комплексного предоперационного функционального обследования пациентов [Matsushita I., 2002, Audisio R.A., 2004, Saidi R.F., 2004, Park D.J, 2005, Persiani R., 2008, Mita К.,

2013, Bi Y.M., 2014]. В то же время, современные успехи анестезиологии и реаниматологии, совершенствование хирургической техники способствует успешному выполнению высокотравматичных хирургических вмешательств и обеспечивает хорошие непосредственные результаты оперативного лечения больных РЖ пожилого и старческого возраста [Свиридова С.П., 2007, Синенченко Г.И, 2007, Давыдов М.И., 2008].

Широко обсуждается целесообразность выполнения расширенных и, в особенности, комбинированных операций у пациентов старшей возрастной группы с целью увеличения 5-летней выживаемости. Работы отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют о том, что отдаленные результаты хирургического лечения РЖ у больных пожилого и старческого возраста зависят, главным образом, от степени радикальности операции [Харченко В.П., 2009, Haga Y., 1999, Audisio R.A., 2004, Park D.J., 2005, Mita К., 2013].

Степень разработанности темы исследования. До настоящего времени нет однозначного мнения о возможности проведения радикальных операций больным РЖ пожилого и старческого возраста, имеющих, как правило, отягощающую сопутствующую патологию. Отсутствие алгоритма предоперационной оценки функциональной операбельности больного, трудности дооперационного стадирования опухолевого процесса, сомнения в необходимости выполнения высокотравматичных резекционных вмешательств с учетом отдаленных результатов, высокий риск осложненного течения раннего послеоперационного периода обусловливают актуальность дальнейшего изучения данной проблемы.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком желудка, путем усовершенствования предоперационного обследования, прогнозирования особенностей течения опухолевого процесса и снижения частоты осложнений раннего послеоперационного периода.

Задачи исследования

1) Оптимизировать объем дооперационных исследований для оценки хирургической и функциональной возможностей выполнения радикальных операций у больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком желудка.

2) Определить оптимальный хирургический доступ у больных старшей возрастной группы при различной локализации опухолевого процесса в желудке.

3) Изучить особенности течения и ведения раннего послеоперационного периода в зависимости от сопутствующей патологии и варианта выбранного хирургического пособия.

4) Оценить гистологическую структуру опухолей и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов у больных пожилого и старческого возраста.

5) Проследить отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств у больных раком желудка старшей возрастной группы.

Научная новизна исследования. Разработан алгоритм дооперационного обследования больных раком желудка, основными задачами которого явилось стадирование опухолевого поражения желудка и повышение показателя функциональной операбельности пациентов, страдающих сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Установлены особенности опухолевого поражения желудка у больных пожилого и старческого возраста, характеризующиеся редкостью высокозлокачественных видов рака и медленным лимфогенным метастазированием при высокой частоте местнораспространенных форм опухоли.

Обоснованы более высокие показатели выживаемости больных пожилого и старческого возраста, перенесших радикальное хирургическое лечение рака желудка, чем у пациентов моложе 60 лет.

Теоретическая и практическая значимость работы. Установлена высокая информативность как до-, так и послеоперационного проведения эхокардиографии для оценки состояния сердечно-сосудистой системы больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком желудка: внедрение ее в алгоритм обследования таких больных позволило повысить показатель функциональной операбельности в 1,7 раз.

На основании эндоскопической ультрасонографии и мультиспиральной компьютерной томографии выполнено дооперационное стадирование рака желудка, обеспечившее повышение показателя резектабельности до 90,4% или в 1,4 раза.

Уточнены особенности течения опухолевого процесса у больных раком желудка старшей возрастной группы, позволившие обосновать целесообразность выполнения у них радикальных хирургических вмешательств с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Методология и методы исследования. Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов разных возрастных групп, больных раком желудка, при сплошной выборке за исследуемый период. Использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

1) Эндоскопическая ультрасонография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости являются обязательными методами дооперационного обследования больных раком желудка с целью стадирования опухолевого процесса.

2) Эхокардиография является высокоинформативным методом оценки функциональной операбельности больных раком желудка с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3)У больных раком желудка старшей возрастной группы оптимальным

хирургическим доступом следует считать срединную лапаротомию при условии отсутствия ущерба радикальности.

4) Отдаленные результаты радикальных операций у больных пожилого и старческого возраста лучше, чем у пациентов моложе 60 лет, в связи с чем поводом к отказу от выполнения хирургического вмешательства у лиц старшей возрастной группы могут служить только не корригируемая сопутствующая патология и множественное метастатическое поражение органов-мишеней.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность проведённого исследования определяется достаточным числом больных основной и контрольной групп (131 и 90, соответственно) и применением адекватных методов статистического анализа.

Основные материалы доложены на: Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); II Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Умбрия, 2011); VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013); XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), 2433 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2014).

Личное участие автора в получении результатов. Автор выполнила аналитический обзор литературы по теме диссертации, анализ историй болезни архива СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», произвела обобщение, выбор методов интерпретации данных и статистическую обработку результатов. С 2010 года в качестве сотрудника хирургического отделения №6 СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» проводила комплексное обследование больных РЖ совместно с сотрудниками отдела лучевой диагностики (заведующий отделением д.м.н. проф. Черемисин Владимир Максимович) и отделения клинической эндоскопии (заведующая отделением к.м.н. Антипова Мария Владимировна); в качестве ассистента хирурга принимала участие в 76% и

самостоятельно выполнила около 12% от общего числа R0 вмешательств, проводила наблюдение за пациентами как в ранние, так и в поздние послеоперационные сроки.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. A.A. Русанова (ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ), в лечебно-профилактической деятельности СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» и СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе три из них - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, пята глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список использованной литературы представлен 232 источниками, из которых 93 отечественных и 139 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе историй болезни 221 пациента, проходивших обследование и лечение по поводу рака желудка в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» за период с 2000 г. по 2013 г. Для оценки особенностей диагностики и хирургического лечения РЖ больные разделены на 2 группы: к группе «А» отнесены пациенты молодого, зрелого и среднего возраста (90 человек, средний возраст 44±2,5 года), к группе «Б» - пожилого, старческого возраста и долгожители (131 человек, средний возраст 74±3,8 лет). Распределение больных в группах «А» и «Б» по локализации

□ выходной отдел 26(28,9%)

рака в желудке представлено на рисунке 1.

группа "А"

26; 28,9%

2; 2,2% 19; 21,1%

Ш тело 36(40,0%)

■ кардия (III тип Siewert

J.R.) 7(7,8%) □ КЭР (II тип Siewert J.R.)

19(21,1%) Врак культи 2(2,2%)

48; 36,6%

группа "Б"

14; 10,7%

□ выходной отдел 44(33,6%)

0 тело 48(36,6%)

Я кардия (III тип Siewert J.R.) 14(10,7%)

□ КЭР (II тип Siewert J.R.) 21(16,0%)

44; 33,6% 4; 3,1 % 21; 16,0% ® рак культи 4(3,1 %)

Рисунок 1. Распределение больных по локализации опухолевого поражения желудка.

Основными задачами обследования пациентов являлось установление операбельности рака желудка и проведение предоперационного стадирования опухолевого процесса. К исследованиям первого этапа отнесены ФГДС с биопсией и последующей гистологической верификацией и рентгеноскопия желудка. Второй этап диагностики был направлен на выявление отдаленных метастазов рака: выполняли УЗИ брюшной полости, рентгеноскопию органов грудной клетки. Исследованиями третьего этапа являлись ЭндоУЗИ желудка, МСКТ и/или МРТ органов брюшной полости (таблица 1). Таблица 1 - Структура и объем исследований третьего этапа обследования.

Метод ЭндоУЗИ МСКТ МРТ

Абс. % Абс. % Абс. %

«А» 19 21,1 7 7,8 5 5,6

«Б» 27 20,6 12 9,2 3 2,3

Всего 46 20,8 19 8,6 8 3,6

Конкурирующая сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, отягощающая течение основного заболевания, имела место у 25 (27,8%) пациентов в группе «А» и у 131 (100%) - в группе «Б», патология дыхательной системы - у 12 (13,3%) и 27 (20,6%), соответственно.

Проведена оценка риска развития в раннем послеоперационном периоде сердечно-сосудистых осложнений с использованием индекса риска развития сердечно-сосудистых осложнений (11СШ), индекса сердечного риска Гольдмана и индекса риска развития тромбоэмболических осложнений (рисунок 2).

ЯСЫ >11%

58,0%

■ "А" ЕЗ"Б"

Индекс сердечного риска Гольдмана -5337-

□ "Б"

54,2

высокий риск

8,1

100 80 60 40 20

Риск развития тромбоэмболических осложнений

88,5%

10,0%

■ "А" И "Б"

Рисунок 2. Оценка индексов риска развития в раннем послеоперационном периоде сердечно-сосудистых осложнений у пациентов обеих групп.

С 2007 года у больных с отягощающей кардиальной патологией в качестве обязательного метода предоперационной диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем применялась эхокардиография. Соотношение систолической и диастолической функции левого желудочка с функциональными показателями малого круга кровообращения оценивали в комплексном варианте (так называемые 3 опорные точки). Также ЭхоКГ использовалась для контроля эффективности проводимой кардиотропной терапии и оценки наличия легочной гипертензии и диастолической дисфункции в раннем послеоперационном периоде. Данное исследование произведено у 97

(45,8%) пациентов (группа «А» - 12 (13,3%), группа «Б» - 85 (64,9%)) при поступлении в стационар, повторно за день до назначенной операции, в первые сутки после операции, а также на 10-11-е сутки после операции - для выявления скрытых гемодинамических нарушений.

Основными критериями оценки функциональной операбельное™ пациентов являлись контрольные показатели ЭхоКГ, наличие признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ и динамика суточных колебаний артериального давления. Принятие решения о резектабелыюсти опухоли основывалось на данных инструментального обследования (пооперационное стадирование опухолевого процесса) и интраоперационной ревизии.

По результатам морфологического исследования операционного материала формулировался патогнотологический диагноз с указанием рТЫМ и степени дифференцировки опухолевых клеток (в) (классификация 1ЛСС (7-е издание, 2009)).

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения был произведен расчет кумулятивной выживаемости по Каплан-Мейеру. Определены показатели выживаемости для всей выборки оперированных больных (группа «А» - 87 человек, группа «Б» - 125) за выбранные временные интервалы в зависимости от вида хирургического вмешательства (радикальное, циторедуктивное, паллиативное) и от стадии опухолевого процесса.

Результаты исследования и их обсуждения. На этапе предоперационной подготовки пациентов, страдающих сопутствующей патологией сердечнососудистой и/или дыхательной систем, в случаях, когда один их трех опорных ЭхоКГ критериев коррелировал с риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений, проводили не общую, а направленную патофизиологическую фармакологическую коррекцию имеющихся гемодинамических нарушений.

Проводимое медикаментозное лечение позволило повысить показатель

среднего значения ФВ левого желудочка у пациентов обеих групп; у 2 из 7 больных (группа «А» - 1, группа «Б» - 1) - устранить имеющуюся систолическую дисфункцию; у 7 из 30 пациентов (группа «А» - 1, группа «Б» - 6) -скорректировать диастолическую дисфункцию. У 7 пациентов (группа «А» - 1, группа «Б» - 6), страдающих ХОБЛ, у которых по данным первичного ЭхоКГ обследования определялась легочная гипертензия умеренной и значительной степени, была установлена положительная динамика: в 6 случаях легочная гипертензия была устранена, в 1 - уменьшена ее степень. Динамика ЭхоКГ показателей у пациентов после проведения кардиотропной терапии представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Данные ЭхоКГ обследования у больных до и после терапии.

Параметры Группа «А» (п-12) Группа «Б» (п-85)

При поступлении После терапии При поступлении После терапии

ФВ, %, среднее значение 52,8±4,5 53,4±5,2 52,6±3,9 53,2±3,6

Систолическая дисфункция (ФВ<50%) 2 (16,7%) 1 (8,3%) 5 (5,9%) 4 (4,7%)

Гипертрофия миокарда 3 (25,0%) 3 (25,0%) 24 (28,2%) 24 (28,2%)

Диастолическая дисфункция: ТМДП с нарушенной релаксацией ТМДП псевдонормальный ТМДП рестриктивный 2(16,7%) 1 (8,3%) 3 (25,0%) 17(20,0%) 9 (10,6%) 2 (2,4%) 23 (27,1%) 4 (4,7%) 1 (1,2%)

Легочная гипертензия - умеренной степени - значительной степени 2(16,7%) 1 (8,3%) 8 (9,4%) 2 (2,4%) 4 (4,7%) 1 (1,2%)

Основанием к отказу больному в проведении хирургического вмешательства считали регистрацию следующих ЭхоКГ показателей, некорригируемых медикаментозной терапией: ФВ ниже 50%, признаки ишемии миокарда, рестриктивный тип ТМДП, СрРДЛА свыше 40 мм.рт.ст. и рефрактерная артериальная гипертензия. Разработанный алгоритм предоперационного комплексного обследования больных РЖ представлен на рисунке 3.

подозрение на опухолевое поражение желудка

1 этап: - ФГДС с биопсией

-морфологическое исследование - рентгеноскопия желудка

подтверждение наличия злокачественной опухоли

2 этап: - УЗИ органов брюшной полости

- рентгеноскопия органов грудной клетки

- консультация специалистов

Тлюбая Илюбая МО

ТлюбаяКлюбая М1 (единичный метастаз)

3 этап: - ЭндоУЗИ желудка

-МСКТ брюшной

ТлюбаяМлюбая М1 (множественные метастазы, асцит, обширное забрюшинное распространс-\нне опухоли) .

доопераинонное стадирование онкологического процесса

Т1аМ0М0, при размерах опухоли < 7 гм

ТлюбаяКлюбая М0-1(единичный метастаз!

................

решение вопроса о возможности эндоскопичес-. кой диссекии)

ЗА.

> С л

ИБС ГБ ХОБЛ

Первичное

инструментальное

обследование:

- электрокардиография

-УЗ-допплер сосудов нижних

конечностей

- контроль артериального давления

- Холтсровское мониторированис -рентгеноскопия органов грудной клетки

- Эхокардиография (ЭхоКГ)

Медикаментозное лечение под наблюдением специалиста

Электрокардиография:

выявление признаков ишемии миокарда - установление степени выраженности нарушений проводимости миокарда (вид аритмии)

Контрольное инструментальное обследование

Контроль артериально

го давления:

- определение степени тяжести артериальной ги-псртснзии -оценка терапевтического эффекта

ЭхоКГ: определение показателя фракции выброса ЛЖ установление значения среднего давления в легочнойартсрии - оценка степени выраженности диастолической дисфункции

Рисунок 3. Алгоритм предоперационного обследования больных раком желудка:

ЗА - дооперационное стадирование опухолевого процесса; ЗБ - оценка функциональной операбельности больных с сопутствующей патологией

сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Таким образом, на основании обследования 221 больных с РЖ неоперабельными были признаны 9 человек (общая операбельность - 95,9%). В группе «А» у 2 пациентов выявлены множественные метастатические узлы печени и асцит, у 1 - метастатическое поражение легких. Показатель операбельное™ в группе «А» составил 96,7% (функциональная операбельность -100%). У пациентов группы «Б» в 3 случаях причиной отказа в проведении хирургического лечения явилась степень распространения опухолевого процесса (у 2 - множественные метастазы печени и асцит, у 1 - обширное забрюшинное распространение опухоли с инвазией в тела позвонков и их деструкцией); в 3 -декомпенсация сопутствующей патологии. Операбельность в группе «Б» составила 95,4% (функциональная операбельность - 91,1%).

Поводом к отказу от выполнения резекционного вмешательства на желудке являлись выраженная инвазия опухоли в окружающие органы и канцероматоз брюшины. Во всех остальных случаях производились радикальные или условно-радикальные операции с лимфодиссекцией D2. Виды проведенных операций представлены в таблице 3. Распределение видов хирургических вмешательств в зависимости от использованного оперативного доступа представлено в таблице 4. Таблица 3 - Виды операций.

Виды операций Группа «А» Группа «Б» Всего

ГЭ, в т.ч. с резекцией -абдоминального отдела пищевода - н/3 пищевода 33-37,9%* 13 - 14,9%* 9-10,3%** 49-39,2%* 17-13,6%* 5-4,0%** 82-38,7% 30-14,2% 14-6,6%

ДСРЖ, в т.ч. - по Бильрот I - по Гофмейстеру-Финстереру - по Бальфуру 29-33,3%** 12-13,8%* 7-8,0%* 10-11,5%** 46-36,8%** 15-12,0%* 12-9,6%* 19-15,2%** 75-35,4% 27 - 12,7% 19-9,0% 29- 13,7%

ПСРЖ, в т.ч. с резекцией абдоминального отдела пищевода 11 -12,6%* 7 - 8,0%* 14-11,2%* 9 - 7,2%* 25-11,8% 16-7,5%

Экстирпация культи желудка, в т.ч. с резекцией с/3 пищевода 1-1,1%** 4-3,2%** 1 - 0,8% 5-2,4% 1 - 0,5%

Обходной гастроэнтероанастомоз 4-4,6%* 4-3,2%* 8 - 3,8%

Эксплоративная лапаротомия 7-8,0%** 5-4,0%** 12-5,7%

Гастростомия 2 - 2,3%* 3-2,4%* 5 - 2,4%

Всего 87-100% 125-100% 212 -100%

|римечание. - достоверных различии не выявлено (р>0,05), " - имеются достоверные различия (р<0,05)

Таблица 4 - Распределение видов хирургических вмешательств в зависимости от

использованного оперативного доступа.

Срединная лапаротомия Абдоминоторакальный доступ

Объем оперативного Количество Объем оперативного Количество

вмешательства операции вмешательства операции

«А» «Б» Все «А» «Б» Все

ГЭ, в т.ч. с 5" 30" 35 ГЭ, в т.ч. с резекцией 28** 19" 47

резекцией - 8 3 - абдоминального отдела 13 9 27

абдоминального пищевода

отдела пищевода - н/3 пищевода 9 5 14

ПСРЖ 2" 3" 5 ПСРЖ, в т.ч. с резекцией 9" И" 20

н/Зпищевода 7 9 16

Экстирпация культи - 1" 1 Экстирпация культи, в 1" 3** 4

желудка т.ч. с резекцией с/3 - 1 1

пищевода

ДСРЖ 29* 46* 75

Всего 36" 80** 116 38** 33** 71

Примечание:' - достоверных различий не выявлено (р>0,05), ** - имеются достоверные различия (р50,05)

В группе «А» радикальные и условно-радикальные операции (R0/R1) выполнены у 74 из 87 больных, в группе «Б» — у 113 из 125. Комбинированные хирургические вмешательства выполнялись чаще в группе «Б» (группа «А» - 6 (6,9%), группа «Б» - 12 (9,6%)). Общая резектабельность составила 88,2% (в группе «А» - 85,1%, в группе «Б» - 90,4%).

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса представлено в таблице 5.

Таблица 5 - Распределение больных по стадиям опухолевого процесса (классификация UICC (7-е издание, 2009).

-------- Группа Стадия «А» «Б»

Абс. % Абс. %

Стадия 1В 4 5,4%* 7 6,2%*

Стадия 11А 9 12,2** 20 17,7%**

Стадия НВ 13 17,6%* 22 19,5%*

Стадия ША 16 21,6%** 17 15,0%**

Стадия ШВ 17 23,0%* 29 25,7%*

Стадия ШС 8 10,8%** 8 7,1%**

Стадия IV 7 9,5%* 10 8,8%*

Всего 74 100% 113 100%

Примечание: * - достоверных различий не выявлено (р>0,05), ** - имеются достоверные различия (pS0,05)

Среди всех больных частота встречаемости ТЗ, Т4а и Т4Ь была примерно одинаковой и находилась в пределах 26,7-35,3%. При сравнительном анализе выявлено, что в группе «Б» число больных с Т4а и Т4Ь было больше, чем в группе «А» (р<0,05). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов в группе «А» (N0 - 20 (27,0%), N1 - 21 (28,4%), N2 - 22 (29,7%), N3-11 (14,9%)) было более распространенным, чем в группе «Б» (N0 - 58 (51,3%), N1 - 37 (32,7%), N2 - 16 (14,2%), N3 - 2 (1,8%)) (р<0,05). Распределение больных по Т и N критерию представлено на рисунках 4,5.

Рисунок 4. Распределение больных в зависимости от глубины инвазии опухоли в желудочную стенку.

Рисунок 5. Распределение больных в зависимости от количества метастатически пораженных лимфатических узлов.

В большинстве случаев опухоль была представлена аденокарциномой (группа «А» - 85 (97,7%), группа «Б» - 119 (95,2%)), но степень ее дифференцировки различалась: в группе «А» в большем числе случаев диагностировались низко и недифференцированные типы опухоли (ОЗ) (группа «А» - 73 (84,8%), группа «Б» - 74 (59,2%)) (р<0,05).

При оценке диагностической точности использованных методов предоперационного стадирования РЖ установлено, что ЭндоУЗИ обладало наиболее высокой чувствительностью (100%) в определении глубины распространения опухоли желудка в случаях раннего рака и при опухолях, не прорастающих мышечный слой желудочной стенки. При распространении РЖ на соседние анатомические структуры (Т4Ь) наиболее высокий показатель чувствительности имела МСКТ - 91,7%. Результаты использования диагностических методов для оценки критерия N оказались наиболее значимыми при вовлечении в раковый процесс более 7 групп лимфоузлов. Оценка диагностической значимости использованных методов исследования в определении Т и И-критерия представлена в таблицах 6,7.

Из 187 радикально и условно-радикально оперированных больных осложненное течение раннего послеоперационного периода имело место в 43 (23,0%) случаях (группа «А» - в 13 (14,9%), группа «Б» - в 30 (24,0%). Все виды возникших осложнений условно разделены на 2 группы: «хирургические» (группа «А» - у 11 (15,5%), группа «Б» - у 17 (13,6%) и «терапевтические» (группа «А» - у 7 (8,0%), группа «Б» - у 14 (11,2%).

Таблица 6 - Диагностическая значимость ЭндоУЗИ и МСКТ в оценке Т-критерия.

Метод диагностики Определение Т- критерия

Значение Т чувствительность специфичность точность

ЭндоУЗИ Т2 100% 100% 100%

тз 84,6% 100% 77,0%

Т4а 95,0% 80,8% 87,0%

Т4Ь 75,0% 97,1% 91,3%

МСКТ Т4а 28,6% 83,3% 63,2%

Т4Ь 91,7% 42,9% 73,7%

Таблица 7 - Диагностическая значимость ЭндоУЗИ и МСКТ в оценке Ы-критерия.

Метод диагностики Определение N - критерия

Значение N чувствительность специфичность точность

ЭндоУЗИ N0 88,9% 83,8% 84,8%

N1 90,0% 84,6% 87,0%

N2 35,7% 100% 80,4%

N3 100% 95,3% 95,7%

МСКТ N0 100% 69,2% 79,0%

N1 50,0% 90,9% 73,7%

N2 75,0% 94,7% 80,4%

N3 100% 100% 100%

N3 50,0% 100% 87,5%

При контрольном ЭхоКГ исследовании в 1-е сутки послеоперационного периода однонаправленная динамика параметров, соответствующая некоторой «нормализации» заполнения левого желудочка. В 1 случае (пациент группы «Б») зафиксировано значимое снижение фракции выброса до 47% и признаки ухудшения диастолической дисфункции. У 5 пациентов (группа «А» - 2, группа «Б» - 3) диагностировано значительное повышение показателя среднего давления в легочной артерии.

При анализе причин развития «хирургических» осложнений установлено, что среди больных группы «А» их возникновение в большинстве случаев было обусловлено обширностью расширенных и комбинированных хирургических вмешательств. У пациентов группы «Б» осложненное течение раннего послеоперационного периода во многом было связано с имеющейся патологией сердечно-сосудистой системы. Среди пациентов пожилого и старческого возраста «терапевтические» осложнения в раннем послеоперационном периоде диагностировались чаще (р<0,05). Установлено, что несмотря на проводимые в периоперационном периоде профилактические мероприятия, направленные на снижение риска развития ТЭЛА, частота возникновения данного вида осложнения составила 2,3-2,4% вне зависимости от возраста пациента (р>0,05). Также следует отметить, что среди пациентов группы «Б», оперированных из

абдоминоторакального доступа, отмечалось большее количество как «хирургических», так и «терапевтических» осложнений (р<0,05). Структура «хирургических» и «терапевтических» осложнений представлена в таблицах 8,9.

Таблица 8 - Структура «хирургических» осложнений.

\Осложн \е ние Групп\ Послеопер ационное кровотечение жкк Острая язва тонкой кишки с перфорацией Острый панкреати т Забрюшин ный абсцесс Апасто-мозит Нагноение раны

«А» 1(1,1%)* 3(3,4%)** 1(1,1%)* 3(3,4%)** - 2(2,3%)** 5(5,7%)*

«Б» 3(2,4%)* 7(5,6%)** 1(0,8%)* 2(1,6%)** 1(0,8%)* 6(4,8%)** 6(4,8%)*

Всего 4(1,9%) 10(4,7%) 2(0,9%) 5(2,4%) 1(0,5%) 8(3,8%) 11(5,2%)

Примечание: * - достоверных различий не выявлено (рй0,05), " - имеются достоверные различия (р<0,05)

Таблица 9 - Структура «терапевтических» осложнений.

\Ослож чнение Группа \ Инфаркт миокарда Нарушение сердечного ритма Острая сердечная недостаточность ТЭЛА Пневмония

«А» . 2 (2,3%)** - 2(2,3%)* 6 (6,9%)**

«Б» 1(0,8%)* 12 (9,6%)** 2(1,6%)** 3(2,4%)* 6(4,8%)**

Всего 1(0,5%) 14(6,6%) 2(0,9%) 5(2,4%) 12(5,7%)

Примечание: * - достоверных различий не выявлено (р>0,05), ** - имеются достоверные различия (р<0,05)

Средний послеоперационный койко-день в группе «А» составил 12±4,1, в группе «Б» - 17±3,6. Общая послеоперационная летальность в группе «А» составила 2,3%, в группе «Б» - 3,2%, т.е. достоверных различий в показателе летальности в рассматриваемых группах больных установлено не было (р>0,05).

В группе «А» показатели одногодичной, двух-, трех-, четырех- и пятилетней выживаемости пациентов, перенесших 110 вмешательство, составили 80,4%, 56,8%, 30,4%, 23,8% и 17,6%, соответственно; в группе «Б» - 85,2%, 59,8%, 33,6%, 20,7%, 11,3%. При сравнительном анализе установлены более высокие показатели выживаемости в первые три года после операции у больных группы «Б» (р<0,05) (рисунок 6).

Полученные данные объяснены особенностями опухолевого поражения желудка у больных старшей возрастной группы - более высокой дифференцировкой опухолевых клеток и более низкой склонностью к лимфогенному метастазированию. В то же время в группе «Б» выявлены более низкие показатели 4- и 5-летней выживаемости (р<0,05). При анализе полученных данных установлено, что среди пациентов пожилого и старческого возраста в структуре причин смертности в указанные временные интервалы одно из ведущих мест занимали заболевания сердечно-сосудистой системы.

Рисунок б. Выживаемость больных раком желудка в сравниваемых группах.

ВЫВОДЫ

1) В перечень обязательных методов обследования больных раком желудка с целью проведения дооперационного стадирования опухолевого процесса следует отнести эндоскопическую ультрасонографию и мультиспиральную томографию органов брюшной полости. У пациентов, имеющих сопутствующую патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, высокоинформативным методом

оценки функциональной операбельности является эхокардиография.

2) У больных старшей возрастной группы при раке кардиоэзофагеального перехода (II и III тип по Siewert J.R.), кардиального отдела и тела желудка предпочтение следует отдавать лапаротомному доступу, при условии отсутствия распространения опухоли на грудную часть пищевода и при обязательном гистологическом исследовании линии резекции (R0).

3) У больных пожилого и старческого возраста основными факторами развития осложнений в раннем послеоперационном периоде являются использование абдоминоторакального доступа, выполнение комбинированных хирургических вмешательств и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы: осложненное течение отмечается в 1,6 раза чаще, чем у пациентов младше 60 лет. Послеоперационная летальность в обеих группах сопоставима.

4) У пациентов старшей возрастной группы доля высокозлокачественных видов рака желудка (G3) и поражение регионарных лимфатических узлов отмечается в 2 раза реже, чем у больных младше 60 лет.

5) У больных пожилого и старческого возраста, перенесших радикальные (R0) хирургические вмешательства, показатели годичной, двухлетней и трехлетней выживаемости выше, чем у пациентов моложе 60 лет. В более отдаленные сроки в структуре причин смертности одно га ведущих мест занимают заболевания сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) К обязательным методам дооперационного обследования больных раком желудка помимо «стандартных» исследований (рентгеноскопия желудка, ФГДС с биопсией, УЗИ брюшной полости) следует отнести ЭндоУЗИ и МСКТ брюшной полости.

2) У больных раком желудка, страдающих сопутствующей сердечнососудистой и легочной патологией, ЭхоКГ является высокоинформативным методом диагностики и мониторинга систолической и диастолической

дисфункции миокарда и давления в легочной артерии. Включение метода ЭхоКГ в обязательный алгоритм дооперационного обследования пациентов пожилого и старческого возраста позволяет повысить показатель функциональной операбельности.

3) Выявление подслизистых образований стенки желудка требует выполнения ЭндоУЗИ с пункционной биопсией и последующим не только гистологическим, но и иммуногистохимическим исследованием.

4) Во всех случаях, когда опухоль желудка признается резектабельной, следует производить резекционные вмешательства. Выполнение циторедуктивных операций позволяет повысить показатель выживаемости больных IV стадией рака.

5) При локализации опухоли в выходном отделе желудка операцией выбора является дистальная субтотальная резекция желудка в различных модификациях восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта (по Бильрот-1, Гофмейстеру-Финстереру или Бальфуру). При локализации опухоли в теле желудка показана гастрэктомия из лапаротомного доступа. При выполнении проксимальной субтотальной резекции желудка с распространением опухоли на нижнюю треть пищевода оперативное пособие следует выполнять из абдоминоторакального доступа. В остальных случаях при раке кардии - из лапаротомного.

6) Установка трансназального желудочного зонда показана при выполнении проксимальной и дистальной субтотальной резекции желудка с целью декомпрессии культи. После проведения гастрэктомии дренирование отводящей кишечной петли не требуется.

7) В выборе способа формирования эзофагоеюно- или эзофагогастроанастомоза предпочтение следует отдавать инвагинационному соустью по К.Н. Цацаниди.

8) Применение ультразвукового скальпеля на этапе лимфодиссекции

позволяет производить атравматичную диссекцию тканей при высокой прецизионности манипуляций вблизи жизненно важных структур (крупных магистральных сосудов), что облегчает удаление лимфатических узлов желудка en bloc.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных Мннобрнауки России

1. Павелец К.В. Гистологическая структура опухолевого поражения желудка у больных пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, Е.Ф. Лацко, Д.А. Черных // Профилактическая и клиническая медицина. - 2013. - № 2 (47). - С. 37 -42.

2. Павелец К.В. Пути повышения операбельности у больных раком желудка пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, М.Ю. Лобанов, О.Г. Вавилова, Е.Ф. Лацко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 2. - С. 18 -22.

3. Павелец К.В. Послеоперационное ведение больных раком желудка пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, М.Ю. Лобанов, Е.Ф. Лацко // Хирург. - 2014. - №3. - С. 4 - 12.

Работы, опубликованные в других изданиях

4. Павелец К.В. Оценка ближайших результатов хирургического лечения рака желудка у пациентов пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, Е.Ф. Лацко, М.Ю. Лобанов // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя»: Материалы форума. - СПб., 2010. - С. 332-333

5. Павелец К.В. Оценка результатов хирургического лечения рака желудка у пациентов пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, Е.Ф. Лацко, М.Ю. Лобанов // 2-й Итальяно-Российский конгресс по хирургии и гинекологии. -Умбрия, Италия, 2011. - С. 26

6. Павелец К.В. Опыт хирургического лечения рака желудка у больных пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, Е.Ф. Лацко // Труды Мариинской больницы. Выпуск IX. - СПб., 2012. - С. 136 - 139

7. Павелец К.В. Рак желудка. Спорные вопросы в тактике хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, Н.Ю. Коханенко, Е.Ф. Лацко, А.К. Ушкац, В.В. Дмитриченко // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка». - СПб., 2012. - С. 73-75

8. Павелец К.В. Рак желудка: характеристика опухолевого поражения у больных разных возрастных групп / К.В. Павелец, Е.Ф. Лацко // Труды Мариинской больницы. Выпуск X. - СПб., 2013. - С. 147 - 151

9. Павелец К.В. Предоперационное ведение больных раком желудка пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, М.Ю. Лобанов, Е.Ф. Лацко // Вопросы онкологии. Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. - СПб 2013 - Т 59, №53.-С. 968-969.

10. Павелец К.В. Современные возможности предоперационного стадирования рака желудка / К.В. Павелец, Е.Ф. Лацко // XI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2014. - С. 73-75

11. Павелец К.В. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка у пациентов пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, Е.Ф. Лацко // Труды Мариинской больницы. Выпуск XII. - СПб., 2015. - С. 147 - 151

12. Павелец К.В. Особенности опухолевого поражения желудка и результатов хирургического лечения у пациентов пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, Е.Ф. Лацко // Научно-практическая конференция «Современные аспекты оказания медицинской помощи ветеранам войн в многопрофильном стационаре». - СПб., 2015. - С. 73-75

13. Павелец К.В. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка у пациентов пожилого и старческого возраста / К.В. Павелец, Е.Ф. Лацко // Петербургский онкологический форум с международным участием «Белые ночи 2015»: Материалы форума. - СПб., 2015. - С. 191

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК - аденокарцинома ГЭ - гастрэктомия

ДСРЖ - дистальная субтотальная резекция желудка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

н/3 - нижняя треть

ПСРЖ - проксимальная субтотальная резекция желудка РЖ - рак желудка

СрРДЛА - среднее расчетное давление в легочной артерии

ТМДП - трансмиральный диастолический поток

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ФГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 19.10.2015 г. Формат 60x90/16. Объем 1 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 180 Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Стикс" 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19.