Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Мультидисциплинарный подход к хирургическому лечению колоректального рака у больных старческого возраста

005013936

На правах рукописи

Маркарьян Даниил Рафаэлевич

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17- Хирургия

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ыдр 2012

Москва-2012

005013936

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского» Российской академии медицинских наук в отделении хирургическом III (колопроктологии с хирургией тазового дна)

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

П.В. Царьков В.В. Никода

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

В.М. Мизиков Г.В. Манукьян

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «27» марта 2012 г. в 15.00 часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.027.02 ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовскиий пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан «22» февраля 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Последнее десятилетие большинство исследователей отмечают неуклонную тенденцию роста заболеваемости колоректальным раком (КРР) во всем мире (Sanoff, Н.К. 2007; Papamichael, D., Audisio, R. et al. 2009). В то же время, основным демографическим феноменом современного общества является прогрессивное увеличение средней продолжительности жизни населения и общее старение мировой популяции. Такая тенденция вместе с ростом заболеваемости КРР необратимо ведут к пропорциональному увеличению заболевших людей пожилого и старческого возраста1. В большинстве развитых стран > 40% случаев данного заболевания диагностируется у людей старше 75 лет (Pallis, A. G., Papamichael, D. et al. 2010; Tan, К. Y. 2011). В итоге - рак толстой кишки занимает первое место в структуре злокачественных заболеваний среди людей старческого возраста (Давыдов, М. И. и Аксель, Е. М. 2009; Simmonds, Р. С., 2006; Audisio, R. А., Pope, D. et al. 2008; Dekker, J. W., et al. 2011). Хирургическое лечение колоректального рака неизменно остается «золотым стандартом» и единственным методом радикального лечения. Несмотря на очевидное преобладание больных старших возрастных групп, в современной литературе отсутствуют ясные клинические рекомендации по особенностям хирургического лечения больных колоректальным раком старческого возраста.

В последнее десятилетие множество клинических исследований было посвящено проблемам хирургического лечения злокачественных образований толстой и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Однако, практически во всех этих работах, возраст подавляющего

1 При определении возрастных групп, согласно классификации Европейского регионального бюро ВОЗ от 1963г., возраст 75 лет и старше является старческим, а 90 лет и более - долгожители

большинства (около 90%) изучаемой группы больных находился в пределах 65-75 лет, то есть изучались особенности ведения пожилых больных. Таким образом, истинная эффективность хирургического лечения гериатрических больных остается неясной.

Многие врачи первичного звена, как и хирурги крупных многопрофильных лечебных учреждений, стереотипно переоценивают риски хирургического лечения КРР у больных старческого возраста, опасаясь тяжелых послеоперационных осложнений и высокой вероятности летального исхода. Последствия отказа от планового хирургического лечения КРР достаточно однообразны и, как правило, носят катастрофически^ характер для больного. Отсутствие четкой позиции по отношению к хирургической тактике у больных старше 75 лет приводит к росту числа запущенных и осложненных форм колоректального рака (перфорация, острая непроходимость, кровотечение и т.д.), требующих экстренного вмешательства. В итоге, более 40% больных старческого возраста, страдающих колоректальным раком оперируются по неотложным показаниям. Онкологическая радикальность экстренного хирургического лечения осложненного колоректального рака не превышает 35%, а послеоперационная летальность, по данным некоторых исследователей, достигает 60% (Мартынюк, В.В., 1999; Rigberg, D. et al. 2000; Monfardini, S. et al. 2008). Экономические затраты на лечение ургентных случаев течения заболевания в два раза превышают таковые при плановом лечении (Diggs, J. С. et al. 2007).

С другой стороны, немногочисленные популяционные исследования, посвященные плановому хирургическому лечению больных старческого возраста, свидетельствуют о более высоких показателях послеоперационных осложнений и общей летальности по сравнению с пациентами пожилого возраста (Simmonds, Р. С., 2000; Shahir, М. A. et al. 2006; Kirchhoff, P. et al. 2008; Devon, К. M. et al. 2009). Однако, при анализе канцер-специфической

4

смертности, различия в выживаемости с пациентами более молодого возраста не носят статистически значимого характера (Pallis, A. G. et al. 2010; Dekker, J. W. et al. 2011), что отражает ведущую роль в вероятности неблагоприятного исхода не возрастного фактора, а сопутствующих заболеваний и состояния функциональных резервов старческого организма.

Хотя результаты современных исследований неоднозначны, большинство научных сообщений свидетельствуют о возможности достижения хороших результатов лечения колоректального рака, независимо от хронологического возраста больного (Golfinopoulos, V. et al. 2006; Heriot, A. G. et al. 2006; Hermans, E. et al. 2010). Обязательным условием для достижения удовлетворительных результатов хирургического лечения онкологических пациентов старческого возраста, в частности больных КРР, является мультидисциплинарный подход, с применением широкого спектра клинико-диагностических методов определения уровня функциональных резервов и диагностики сопутствующих заболеваний с последующей их компенсацией.

По мнению A. Pallis с соавт. для пациента старческого возраста наиболее важным вопросом является не столько длительность оставшейся жизни, сколько ее качество и независимость самого больного от родственников и окружающих людей. Ожидания больного, его эмоциональное состояние, социально-экономическое положение и самостоятельность, наравне с коморбидностью и функциональным статусом, должны обязательно приниматься во внимание при планировании хирургического лечения престарелого больного (Papamichael, D. et al. 2010).

Исходя из вышесказанного следует, что разработка новых подходов к периоперационной оценке объективного состояния больных КРР старческого возраста, а также интердисциплинарное принятие решения о возможности и характере хирургического вмешательства являются актуальными вопросами современной колопроктологии.

Цель исследования

Определение эффективности мультидисциплинарного подхода к

хирургическому лечению больных колоректальным раком старческой

возрастной группы.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность программы мультидисциплинарного периоперационного ведения больных колоректальным раком с участием на всех этапах хирургического лечения врачей смежных специальностей.

2. Разработать диагностический протокол для оценки уровня коморбидности и состояния функциональных резервов больных колоректальным раком старческого возраста и оценить его эффективность.

3. Определить ведущие факторы развития осложнений после радикального хирургического лечения колоректального рака у больных старшей возрастной группы.

4. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения колоректального рака и оценить качество жизни и уровень социальной независимости оперированных больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

• Впервые в России проведено сравнительное исследование результатов хирургического лечения больных колоректальным раком старческого возраста с результатами пациентов пожилого возраста.

• Предложен детальный протокол периоперационного мультидисциплинарного ведения больных старческого возраста.

• Использован метод расчета уровня послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений для больных колоректальным раком старше 75 лет.

• Проведена оценка влияния уровня толерантности к физической нагрузке по данным тредмил-теста на результаты хирургического лечения колоректального рака.

• Впервые изучено влияние хирургического лечения колоректального рака в старшей возрастной группе на уровень социальной независимости больных.

Практическая значимость

Продемонстрирована высокая эффективность мультидисциплинарного периоперационного ведения пациентов старческого возраста, страдающих колоректальным раком.

Строгое соблюдение описанного диагностического протокола с последующей коррекцией выявленных сопутствующих заболеваний в дополнение к стандартному хирургическому подходу позволило почти втрое снизить послеоперационную летальность в группе гериатрических больных по сравнению с расчетной.

Выявлены основные прогностические факторы неудовлетворительных результатов хирургического лечения колоректального рака у больных старшей возрастной группы. Обращено внимание практических врачей на важность снижения показателя экстренной хирургической помощи больным колоректальным раком посредством выполнения малотравматичных вмешательств, как первого этапа радикального хирургического лечения, с

последующей коррекцией состояния больного и подготовкой к основному вмешательству.

Показана необходимость концентрации гериатрических больных, требующих радикального хирургического лечения по поводу КРР, в специализированных лечебных учреждениях, обладающих необходимым лечебно-диагностическим потенциалом для полноценного периоперационного ведения.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников хирургических отделений и отделения анестезиологии и реанимации №1 ФГБУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных и всероссийских конференциях и конгрессах: пятой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» 23-24 июня 2011, Москва; 23rd Annual International Colorectal Disease Symposium, USA, Florida, 14-19 февраля 2012г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественной печати, из них 2 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хронологический возраст больного колоректальным раком не является фактором риска неблагоприятных исходов планового хирургического лечения.

2. Плановое хирургическое лечение больных колоректальным раком старческого возраста не должно иметь принципиальных отличий от оперативных подходов, применяемых в лечении более молодых пациентов.

3. Для достижения удовлетворительных результатов хирургического лечения необходимо участие мультидисциплинарной команды высокоспециализированных врачей на всех периоперационных этапах, включая мониторинг больных в отдаленном послеоперационном периоде.

4. На результаты хирургического лечения колоректального рака в старческой возрастной группе в первую очередь влияют уровень коморбидности, состояние функциональных резервов организма, стадия опухолевого процесса и срочность оперативного вмешательства.

5. При развитии острых осложнений колоректального рака хирургическое лечение на первом этапе должно быть ограничено спасением жизни больного и стабилизацией его состояния с последующим радикальным лечением в условиях специализированного многопрофильного лечебного учреждения.

Внедрение результатов исследования в практику:

Мультидисциплинарный подход к хирургическому лечению колоректального рака у больных старческого возраста применяется в клинической практике отделения колопроктологии и хирургии тазового дна ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы включает 96 источников, в том числе 14 отечественных и 82 иностранных. Работа проиллюстрирована 11 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В проведенном ретроспективном исследовании проанализированы результаты планового хирургического лечения 70 больных старческого возраста (старше 75 лет), страдающих колоректальным раком, последовательно пролеченных в условиях отделения колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за период 2006-20 Югг (группа А). В качестве группы сравнения выбраны 124 больных пожилого возраста (60-74 года), оперированных в этот же период времени с аналогичным диагнозом и объемом выполненного хирургического вмешательства (группа Б).

Всем пациентам основной группы, а так же пациентам группы сравнения, имевшим высокий уровень коморбидности, помимо стандартного протокола обследования больных КРР, направленного на определение локализации и распространенности опухолевого процесса (колоноскопия с биопсией, КТ органов брюшной полости, МРТ органов малого таза, ТРУЗИ и т.д.), проводили дополнительные исследования для оценки тяжести сопутствующих заболеваний и состояния функциональных резервов организма. Дополнительный диагностический протокол включал эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, дуплексное ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей и ветвей дуги

аорты, дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, исследование функции внешнего дыхания, тредмил-тест с газовым аначизом.

Для объективизации оценки состояния больных и влияния совокупности сопутствующих заболеваний на течение периоперационного периода использовали шкалу физикального статуса пациента ASA и возраст-зависимый индекс коморбидности Charlson (таблица 1). Наиболее важные характеристики опухолевого процесса и типов оперативных вмешательств представлены в таблице 2. Было установлено, что статистически значимых различий между группами по таким признакам, как пол, локализация опухоли, местная распространенность ракового процесса, частота острых осложнений основного заболевания (кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение) не наблюдалось, однако имелись значительные межгрупповые различия по следующим показателям: стадия онкологического процесса (в группе старческого возраста значительно чаще (р=0,03) отмечалась третья стадия, характеризующаяся метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов); нутритивный статус (в группе А наблюдалось статистически значимое преобладание пациентов со значением ИМТ от 16,5 до 18,49 (пониженное питание)); декомпенсация сопутствующих заболеваний, которая также значимо преобладала у пациентов основной группы; местная распространенность первичной опухоли (Т4) отмечена у 30% пациентов основной группы и 35% группы сравнения (р=0,52).

Обращает на себя внимание факт, что в группе больных старческого возраста 42 (60%) человека самостоятельно обратились в наше отделение после отказа в хирургическом лечении в других ЛПУ хирургического профиля, имеющих статус многопрофильных. В группе Б (больные 60-74 лет) только один человек, с диагнозом местнораспространенного нижнеампулярного рака прямой кишки, получил ранее отказ в хирургическом лечении (р<0,05).

У всех больных, включенных в исследование, производили определение риска послеоперационной летальности при помощи модифицированной шкалы POSSUM для колоректагтьных операций - Сг-POSSUM, описанной в работе. Разница расчетных показателей носила статистически значимый характер в исследуемых группах: 14,8% в группе А и 5,4% в группе Б (р<0,05), что изначально характеризовало пациентов старшей возрастной группы, как более подверженных неблагоприятному исходу хирургической агрессии. Однако, данный показатель учитывает три основных компонента: характер коморбидности пациента, стадию онкологического процесса и объем предстоящего оперативного вмешательства, а значит, учитывая отсутствие групповых различий по типам хирургических вмешательств, можно говорить о первостепенной роли сопутствующих заболеваний и стадии КРР в риске послеоперационной летальности.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Всего Группа А N(%) Группа Б N(%) Р

N 194 70 124

Мужчины Женщины 100 94 37(53) 33(47) 63(51) 61(49) 0,09

Число сопутствующих заболеваний: 0 1 2 3 и более 16 47 35 96 4(6) 9(13) 5(7) 52(74) 12(10) 38(31) 30(24) 44(35) 0,42 <0,05 <0,05 <0,05

ИМТ >25 18,5—24,99 16,5—18,49 <16 39 31 108 16 12(17) 2(3) 47(67) 9(13) 27(22) 29(23) 61(49) 7(6) 0,46 <0,05 0,02 0,10

Индекс коморбидности СЬагЬоп (сред.) 6,6 7,3 5,9 <0,01

Таблица 2

Основные характеристики опухолевого процесса и типа оперативного вмешательства

Всего Группа А 1М(%) Группа Б 1Ч(%) Р

Основной диагноз: рак прямой кишки рак ободочной кишки 100 94 40(57) 30 (43) 60 (48) 64 (52) 0,29

Стадия опухолевого процесса: I II III IV 20 72 66 36 5(7) 23(33) 31(44) 11(16) 15(12) 49(40) 35(28) 25(20) 0,33 0,44 0,03 0,57

Распространенность первичной опухоли ТЗ Т4 106 65 42(60) 21(30) 64(52) 44(35) 0,29 0,52

Первично-множественный рак 17 8(11) 9(7) 0,42

Осложнения опухоли: кишечная непроходимость перфорация опухоли 19 18 1 6(9) 5(7) 1(1,4) 13(10) 13(10) 0 0,80 0,60 0,36

Резекция ободочной кишки 104 40(57) 64(52) 0,54

Резекция прямой кишки 90 30(43) 60(48) 0,54

БЗ-лимфодиссекция 194 70 124

Сочетанные вмешательства 28 7(10%) 21(17) 0,20

Комбинированные вмешательства 41 12(17) 29(24) 0,36

При выявлении сопутствующих заболеваний пациент был консультирован специалистом соответствующего профиля, который определял степень компенсации каждого заболевания и назначал необходимую медикаментозную терапию или корректировал уже имеющиеся назначения. После контрольных исследований, для оценки эффективности проведенной терапии, больной предоставлялся на междисциплинарный консилиум, на который так же приглашали родственников пациента, и принималось окончательное решение о возможности выполнения и объеме оперативного вмешательства.

Все хирургические вмешательства по поводу рака прямой или ободочной кишки, независимо от возрастной категории больного,

выполнялись с соблюдением современных принципов онкологического радикализма и стремлением хирургической бригады к удалению всех путей возможного лимфатического распространения злокачественного процесса, а так же сохранению целостности фасциального футляра удаляемого препарата. При вовлечении в процесс смежных органов (почка, предстательная железа, петли кишечника и т.д.) и структур (сосуды, элементы вегетативной нервной системы и т.д.) выполнялась резекция указанных элементов единым блоком с новообразованием для обеспечения негативной линии резекции.

Анализ влияния хирургического лечения КРР на качество жизни больных был проведен путем сравнения степени повседневной зависимости больных от окружающих в послеоперационном периоде с помощью опросников АБЬ (возможность самостоятельного выполнения рутинных действий самообслуживания - принятие ванны, умывание, одевание и раздевание, принятие пищи и т.д.) и 1АБЬ (способность к более сложным самостоятельным действиям — пользование транспортом, ведение счетов, прием лекарств и т.д.).

Анализ результатов периоперационного периода

Пациенты исследуемых групп с высоким уровнем статистической значимости (р<0,005) различались по степени коморбидности и уровню компенсации сопутствующих заболеваний: 46 (66%) больных основной группы и 44 (35%) - группы сравнения страдали сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации, что характеризовалось наличием жалоб, конкурирующих с основным заболеванием и клинико-лабораторными изменениями, требующими обязательной медикаментозной коррекции (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по характеру сопутствующих заболеваний, физикальному статусу и индексу коморбидности

Сопутствующие заболевания и расчетные показатели Все пацнепты Группа А 1У(%) Группа Б 1\(%) Р

Ишемическая болезнь сердца 107 60(86) 47(38) <0,05

Заболевания сосудов нижних конечностей 25 12(17) 13(10) 0,26

Артериальная гипертензия 130 50(71) 80(65) 0,34

Хронические заболевания легких 28 11(16) 17(14) 0,83

Сахарный диабет 21 10(14) 11(9) 0,34

Нехирургические заболевания центральной нервной системы (в т.ч. перенесенные ОНМК) 50 40(57) 10(8) 0,02

Индекс СЬаг^оп > 7 79 44(63) 35(28) <0,05

А5А > 3 116 57(81) 59(47) <0,05

При анализе отдельных сердечно-сосудистых нозологий, регистрировалось значимое преобладание в основной группе следующих заболеваний: стенокардия напряжения (р=0,02), различные варианты аритмий (р=0,04). Девяти пациентам (13%) основной группы и 14 (11%) группы сравнения потребовалась установка временного электрокардиостимулятора непосредственно перед началом хирургического вмешательства (р=0,8) для интраоперационного контроля сердечного ритма. Характеристика интраоперационного и раннего послеоперационного периодов представлена в таблице 4.

Таблица 4

Течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода.

Всего Группа А ГЧ(%) Группа Б ГЧ(%) Р

N 194 70 124

Средняя кровопотеря (мл) 287 401 0,001

Средняя продолжительность вмешательства (мин) 221 210 231 0,01

Необходимость гемотрансфузий 69 26(37) 43(35) 0,075

Потребность пролонгированной ИВЛ 151 64(91) 87(70) <0,05

Средняя длительность ИВЛ (ч) 13 8 5 <0,05

Статистически значимые различия между группами наблюдались по таким показателям, как время оперативного вмешательства и интраоперационная кровопотеря, что, с нашей точки зрения, отражает факт более прецизионной техники вмешательств у больных старческого возраста, приводящей к снижению кровопотери во время вмешательства. С другой стороны, значимо меньшая продолжительность вмешательств в группе А может свидетельствовать о стремлении хирургической и анестезиологической бригад к максимально быстрому завершению операции с целью снижения интраоперационного стрессового воздействия. Во всех случаях объем хирургического вмешательства не имел принципиальных отличий в группе старшей возрастной категории. Возраст не оказывал влияния на частоту формирования протективных кишечных стом (р=0,8) и вмешательств с сохранением естественного хода кишечника (р=1).

Осложненное течение колоректального рака на дооперационном этапе (острая кишечная непроходимость, острое кровотечение) наблюдалось у 6 пациентов (7%) основной группы, и 13 (10%) группы сравнения (р=0,60). Во всех случаях осложненного КРР выполнялись двухэтапные вмешательства. Первый этап - вмешательство, направленное на сохранение жизни и коррекции витальных функций, второй - радикальное удаление опухоли. Послеоперационные осложнения, как хирургического, так и нехирургического характера, после второго этапа оперативного лечения наблюдались у 4 пациентов основной группы и у 6 пациентов группы сравнения, не достигая статистически значимых межгрупповых различий (Р=0,29).

В раннем послеоперационном периоде у 64 (91%) больных основной группы возникла необходимость проведения пролонгированной послеоперационной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В 13 (19%) наблюдениях ИВ Л осуществлялась более 12 часов. Средняя

продолжительность ИВЛ в группе сравнения имела значимо меньшую длительность (р<0,05), при этом только в 6-ти наблюдениях потребовалось проведение ИВЛ более 12 часов (р=0,003).

Уровень послеоперационной летальности в основной группе составил 5,7% и значительно превышал таковой в группе сравнения - 0% (р<0,05). Принимая во внимание, что все четверо больных, умерших в ближайшие 30 дней после вмешательства, имели показатель А8А>3, а трое из них имели показатель индекса коморбидности СЬагЬоп >7, можно предположить, что именно совокупность сопутствующих заболеваний, а не принадлежность к старшей возрастной группе влияет на риск послеоперационной летальности.

В группе Б отсутствие жизнеугрожающих послеоперационных осложнений было отмечено у 76% больных, в то время, как у больных старческого возраста - у 47% (р<0,05). В большинстве наблюдений спектр послеоперационных осложнений статистически значимо не различался между исследуемыми группами, однако пациенты старческого возраста значимо чаще страдали от нехирургических осложнений: сердечнососудистой деятельности (в первую очередь острых нарушений ритма сердца (р<0,05)) и декомпенсации углеводного обмена.

Осложнения хирургической составляющей лечения КРР (несостоятельность анастомоза, абдоминальный сепсис, кровотечения и т.д.) не имели значимой статистической разницы и составили в группах пожилого и старческого возраста 7% и 10% соответственно (р=0,58). Все пациенты старческого возраста, у которых имелись противопоказания к выполнению тредмил-теста или отмечались признаки ишемии миокарда во время проведения теста, имели различные нарушения кардиореспираторной деятельности в послеоперационном периоде.

При многофакторном анализе всех признаков, существенно влияющих на увеличение частоты послеоперационных осложнений, статистически

значимое влияние на возникновение послеоперационных осложнений продемонстрировали только три фактора: индекс коморбидности СЬагЬоп > 7 (р=0,04), класс АБА > 3 (р=0,01) и наличие сахарного диабета (р=0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Факторы риска послеоперационных осложнений

Фактор Унивариантный анализ Достоверность влияния (р) Многофакторный анализ Достоверность влияния (Р)

Ишемическая болезнь 0.02 0.45

Артериальная гипертензия 0.17

Хронические заболевания легких 0.07

Сахарный диабет <0.01 0.05

Заболевания сосудов нижних конечностей 0.63

Индекс Charbon > 7 <0.01 0.04

ASA >3 <0.01 0.01

III и IV ст. опухолевого процесса 0.93

Местнораспространенная опухоль (Т4) 0.03 0.12

Осложненная опухоль <0.01 0.06

Длительность ИВЛ > 10ч 0.62

Кровопотеря 500- 1000мл 0.34

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре не отличалась между группами и составила 12 койко-дней в обеих группах.

Отдаленные результаты хирургического лечения

Медиана прослеженности всех больных после хирургического вмешательства составила 33,7±16,8 месяцев. Показатели общей 3-х летней выживаемости в основной группе и группе сравнения составили 74,9% и 79,8% соответственно (р=0,15). На рисунке 1 представлено сравнение кривых общей выживаемости обеих групп.

Рисунок 1

Общая кумулятивная выживаемость (р=0,15).

Различие общей кумулятивной выживаемости исследуемых групп не являлось статистически значимым (р=0,15). Канцер-специфичная кумулятивная трехлетняя выживаемость в группе А составила 87,2%, в то время, как в группе Б этот показатель равнялся 81,7% (р=0,72) (рис. 2). Эти данные, несмотря на статистически незначимое различие, согласуются с утверждением большинства исследователей о том, что развитие рецидивов заболевания так же, как и прогрессия микрометастатических опухолевых очагов после радикальных вмешательств, происходят замедленно в старческом возрасте (Golfinopoulos, Pentheroudakis et al. 2006; Sanoff and Goldberg 2007).

период прослеженности Смес.)

Рисунок 2

Кумулятивная канцер-специфичная выживаемость обеих групп (р=0,72).

В отдаленном послеоперационном периоде было отмечено, что через 3 месяца после оперативного вмешательства 7 (11%) больных основной группы и 5 (4%) пациентов группы сравнения2 имели признаки ежедневной постоянной зависимости от окружающих (р=0,11), проявляющуюся в невозможности самостоятельного выполнения элементарных ежедневных действий самообслуживания, согласно опроснику АОЬ (рисунок 3).

Группа Б

Рисунок 3.

Количество больных, нуждающихся в постоянной помощи окружающих через 3 мес. после операции (согласно опроснику АОЬ).

Частичная зависимость от окружающих по прошествии 3-х месяцев со дня оперативного вмешательства, наблюдалась у 20 (31%) больных основной группы и 18 (15%) больных группы сравнения (р=0,012) (рисунок 4).

" Расчет проводился среди больных, оставшихся в живых через три месяца после оперативного вмешательства: 64 пациента основной группы и 123 - группы сравнения.

80%

60%

ш

Независимые

40%

20%

0%

/

7

■ Частично зависимые

Группа А

Группа Б

Рисунок 4

Количество больных, нуждающихся в периодической помощи окружающих через 3 мес. после операции (1АБЬ).

Таким образом, число больных, требующих периодического контроля со стороны окружающих (родственников и/или медицинского персонала), было статистически значимо больше в группе больных старческого возраста. Однако данное утверждение требует дальнейших исследований, так как протокол нашего исследования не включал определение уровня зависимости больных до оперативного вмешательства.

выводы

1. Участие междисциплинарной группы врачей на каждом этапе периоперационного ведения больного - от момента первичного обращения до наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде -основной компонент успешного хирургического лечения больных старческого возраста.

2. Расширенный диагностический протокол, разработанный для больных колоректальным раком старческого возраста, позволяет эффективно оценить степень коморбидности и состояние функциональных резервов организма. Обязательными компонентами диагностического протокола для этой возрастной группы являются современные оценочные и прогностические шкалы.

3. Основными факторами, существенно влияющими на результаты хирургического лечения колоректального рака в старшей возрастной группе, являются: количество и степень компенсации сопутствующих заболеваний, в первую очередь кардиореспираторной системы, состояние функциональных резервов организма, стадия опухолевого процесса и срочность оперативного вмешательства. Статистически значимыми факторами риска послеоперационной летальности в старческом возрасте являются показатель индекса коморбидности Charlson >7 (р<0,01) и ASA >3 (р<0,01).

4. Мультидисциплинарный подход к хирургическому лечению колоректального рака позволяет снизить уровень послеоперационной летальности по сравнению с расчетными данными почти в три раза (5,7% по сравнению с 14,8%), достичь удовлетворительных показателей кумулятивной выживаемости (трехлетняя выживаемость больных старческой группы - 75%) и высокого уровня независимости больного от окружающих (58% больных полностью независимы от окружающих через три месяца после операции).

Практические рекомендации

1. Все больные КРР должны рассматриваться как потенциальные кандидаты на радикальное хирургическое лечение, независимо от хронологического возраста.

2. Удовлетворительные результаты хирургического лечения КРР у больных старческого возраста достижимы при участии специалистов смежных дисциплин на всех этапах обследования и принятия решения о тактике и объеме хирургического вмешательства.

3. Использование современных диагностических и прогностических шкал оценки объективного состояния больного, разработанных для колоректальной хирургии, помогает прогнозировать возникновение послеоперационных осложнений. Основная задача мультидисциплинарной команды врачей - коррекция сопутствующих заболеваний для предупреждения жизнеугрожающих осложнений хирургического лечения в послеоперационном периоде.

4. При возникновении у больного старческого возраста острых хирургических осложнений КРР, требующих экстренного вмешательства, оправдана поэтапная тактика лечения: на первом этапе выполняется минимальное вмешательство, направленное на спасение жизни и стабилизации состояния больного (установка интракишечного стента, пункционное дренирование абсцесса и т.д.), на втором -радикальное удаление опухоли.

5. Для больных старческого возраста первостепенной задачей является не только продление жизни, но и сохранение или улучшение удовлетворительного «привычного» качества жизни, что качественно отличает данную возрастную группу от пожилых больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркарьян Д.Р., Никода В.В., Царьков П.В. Мультидициплинарный подход в периоперационном ведении больных колоректальным раком старческого возраста (обзор литературы). РЖГГК. - 2011. - Т.21. - №1. -С.50 - 56.

2. Царьков П.В., Никода В.В., Стамов В.И., Тулина И.А., Маркарьян Д.Р. Мультидисциплинарный подход к плановому хирургическому лечению

колоректального рака у пациентов старческого возраста. Хирургия 2012.-№2.-С. 4-13.

3. Царьков П.В., Маркарьян Д.Р., Никода В.В., Тулина И.А. Роль мультидисциплинарного подхода в периоперационном ведении больных колоректальным раком старческого возраста. // В сб. Материалов Третьей международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии». - М.: 2010. - стр. 70.

4. Маркарьян Д.Р., Царьков П.В., Никода В.В., Тулина И.А. Радикальное хирургическое лечение колоректального рака у пациентов старческого возраста. // В сб. Материалов Четвертой международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии». - М.: 2010. - стр. 6364.

5. Маркарьян Д.Р., Никода В.В., Стамов В.И. Мультидисциплинарный подход к плановому хирургическому лечению колоректального рака у пациентов старческого возраста. В сб. Материалов Пятой международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии». - М.: 2011. - стр. 56.

Список используемых сокращений

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

кт Компьютерная томография

KPP Колоректальный рак

MPT Магнитно-резонансная томография

ТРУЗИ Трансректальное ультразвуковое исследование

ADL Activities of Daily Living

IADL Instrumental Activities of Daily Living

ASA American Society of Anesthesiologists

Cr-POSSUM Colorectal Physiologic and Operative Severity Score for the

enumeration of Mortality and morbidity

Подписано в печать: 22.02.12

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 60 экз. Заказ № 7064 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru