Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Выбор методов хирургического лечения и реабилитации мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ТЕРЕЩЕНКО Сурен Александрович

Выбор методов хирургического лечения и реабилитации мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста

14. 01.26 Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва-2013

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультаст:

Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук.

профессор Дибиров Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Кунгурцев Вадим Владимирович

Консультант по сердечно-сосудистой хирургии Медицинского Центра ЦБ РФ.

Доктор медицинских наук,

Профессор Михайлов Игорь Петрович

Руководитель отдела сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Доктор медицинских наук.

Профессор Аракеляи Валерий Сергеевич

Руководитель отдела хирургии и ангиологии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Ведущее учреждение - Институт последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России

Зашита диссертации состоится «_»______2013 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.ОЗна базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, по адресу: г. Москва, 117997, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»____2013г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Михаил Шалвович Цициашвили

СПИСОК С ОКРАЩЕНИЙ

ЛНК - артерии нижних конечностей ЛГ- артерии голени

ЬАБП - бифуркационное аор го-бедренное протезирование

БАБШ - бифуркационное аорто-бедренпое шунтирование

БЛИ - брахио-лодыжечный индекс

БА - брюшная аорта

БЦС - брахиоцсфальный ствол

БЦА - брахиоцефальная артерия

ВДА - ветви дуги аорты

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВРГ - вазорепольпая гипертензия

ДС - дуплексное сканирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИПС - индекс периферического сопротивления

КА - коронарные артерии

КАР - коронароангиография

КДО - конечно диастолический объём

КСО - конечно систолический объём

КТ (РКТ) - компьютерная томография

КТА - компьютсрно-томофафическая ангиография

Ю - каротидная зндартерэктомия

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛГ1И - лодыжечно-плечевой индекс

МРТ (ЯМР) - магнитно-резонансная томография

MP-ангиография (МРА) - магнитно-резонансная томография сосудов

МГ1Р - мультипланарная реконструкция

МСК'Г - мультиспиральпая компьютерная томография

ОВ - Огибающая ветвь левой коронарной артерии

OIIMK - острое нарушение мозгового кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОССП - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОНИ - острая почечная недостаточность

ПА - почечная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПКА - правая коронарная артерия

Г1МЖВ - передняя межжелудочковая нет,

РКАГ - ренггаюконтрасл наяаортоартериография

РЭД - рс11тгеноэндоваск>.1ярпая дилатацня

РЭП - рент! епоэндоваскулярное протезирование

СЛ - синдром Лериша

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое иееледование

ФВ — фракция выброса

ХНЗЛ - хроническое неспепифическое заболевание легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ЦДК - цветовое дуплексное картирование

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧТБА - чрескожнаятранслюмипальная баллонная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭЛТ - электронно-лучевая томография

ИНАЯ 5

2013

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смерти у взрослого населения (ВОЗ, I996). В течение длительного времени в клинической практике основное внимание уделялось локальным проявлениям атеросклеротическо-го процесса в том или ином сосудистом бассейне, однако клиницисты уже достаточно давно обратили внимание на высокую частоту «сопутствующих» (сочетаиных) атеросклеротиче-ских поражений у больных с доминирующей клинической картиной поражения одного из сосудистых бассейнов [Савельев U.C. с соавт., 2004.; ShimadaT. с соавт., 2005; VinkersD.J. с соавт., 2005]. В настоящее время н классических патологоанатом и ческих и клинических исследованиях показана высокая частота сочетаниого атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов [Красников A.B. с соавт., 2004; BulashovaO. V. с соавт., 2003; SukliijaR. с соавт., 2005; ThomasC.S. с соавт., 2003]. В литературе и в клинической практике такие ситуации обозначаются термином «мультифокальный атеросклероз» (A.B. Покровский и соавторы; 2007).

Широкое внедрение в клиническую практику высокотехнологических методов лучевой диагностики позволило существенно улучшить топическую и нозологическую диагностику атеросклероза еще до развития у больных типичных клинических проявлений |Веселова Т.Н. с соавт., 2004; Щербюк А Н. с соавт., 2005; Затевахин И.И. и соавт., 2005, IkeeR. с соавт., 2005). Вместе с тем, ряд практических и теоретических вопросов, связанных с диагностикой мультифокального атеросклероза различных артериальных бассейнов остается в настоящее время открытым. (Аракелян B.C., 2011). Среди клиницистов нет единого мнения об информативности каждого метода исследования. На этапе топического поиска отсутствует единый диагностический алгоритм, отвечающий таким требованиям, как высокая эффективность, безопасность (минимальная инваэивность, минимальная лучевая нагрузка на пациента и персонал) и экономичность. В связи с этим, довольно важной остается задача определения оптимального сочетания и последовательности применения диагностических методов в зависимости от предполагаемого характера атеросклеротического поражения и артериального бассейна [Щербюк A.II, с соавт., 2005.; Михайлов И.П., 2008; CataniM. е соавт., 2004; CherifA. с соавт., 2005; GehanneA. с соавт., 2005;lkeeR. с соавт., 2005).

Клинически, с учетом характера и выраженности поражения различных артериальных бассейнов и увеличения количества пациентов пожилого и старческого возраста, больные с мультифокальным атеросклерогичсским поражением - это тяжелая группа пациентов, поэтому лечение их является одной из самых сложных и серьезных проблем сердечнососудистой и эндоваскулярпой хирургии [Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Лемепев В.Л. с соавт., 2003; Затевахин И И. и соавт., 2009; BosicrsM. с соавт., 2005; RigatelliG. с соавт., 2005).

Наличие у одного и того же пациента патологии ветвей дуги аорты (ВДА), коронарных артерий (КА), брюшного отдела аорты (БОА) и магистральных артерий нижних конечностей (АПК), требующей хирургической коррекции, встречается не менее чем в 50% среди всех больных атеросклерозом. В данной ситуации ангиохирург часто стоит перед проблемой: что, в какой последовательности и в каком объеме восстанавливать у пациента в первую очередь [Белов Ю.В. с соавт., 2005; Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2004; Рудуш В.')., I999; Кун-гурцев В.В., 2006; InoucT. с соавт., 2005|.

Учитывая тяжелое клиническое состояние больных пожилого и старческою возраста, а также большой процент осложнений па раннем госпитальном этапе после хирургических реконструктивных операций при мультифокалыюм атеросклерозе, для лечения этой категории

больных все чши стали применять малоинвл ;;1нные, малотравматичные эндоваскулярные вмешательства [ Л ювцев P.A. с соант., 2002.; Бокерия Л.А. с соаит., 2002; Хамп гов Ф.Ф. с соавт., 2004; Золкнн H.H., 2006; SaloO. С соавт., 2005; ZaidalO.O. с соавт., 20041. При этом, вес большее число сторонников находи i тактика одновременной реконструкции ВДА, КА, БОА и АНК [Белов Ю Н. с соавт., 2001; Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2004; Ramnarinel.. 2005; RicottaJ.J. с соавт., 20051. В настоящее время значительно расширился объем и увеличилось количество реконструктивных операций при облитерирующих поражениях различных артериальных бассейнов, но конкретной тактики, способов и методов хирургического лечения в зависимости от поражения того или иного артериального бассейна окончательно все еще не выработано, не определена очередность выполнения как хирургического, так и эпдоваскулярного пособия у больных мультифокапьным атеросклерозом [Бокерия Л.А. с со-авг., 2002; Кохан Е.Л., 2007; Кунгурцев В.В., 2008; Троицкий A.B. и соавт., 2012]. Многие вопросы диагностики и хирургического лечения мультифокального атеросклероза, особенно у больных пожилою и старческого возраста, остаются все еше не решенными и требует дальнейшего совершенствования.

Цель работы- улучшить результаты лечения геронтолен ических больных с мультифо-кальным атеросклерозом.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную характеристику информативности дуплексного ангиоска-нирования и различных видов ангиографии при атеросклеротическом поражении различных артериальных бассейнов.

2. Разработать алгоритм в зависимости от локализации доминирующего поражения и гсмодинамичсски значимых стенозов.

3. Обосновать адекватность диагностического алгоритма и хирургической тактики при сочетапных стенозирующих и окклюзионных поражениях нескольких сосудистых бассейнов.

4. Обосновать необходимость комплексного обследования всех артериальных бассейнов, при первоначально выявленном поражении одной из магистральных артерий.

5. Определить частоту поражения различных артериальных бассейнов при мультифо-кальном атеросклерозе.

6. Определить миокардннапьный и коронарные резервы, а также характер поражения коронарных артерий при мультифокалыюм атеросклерозе.

7. Определить характер и последовательность устранения окклюзионно-стенотического процесса у геронтологических больных при мультифокапьном атеросклерозе.

8. Дать анализ применения оперативных вмешательств на аорте и подвздошных артериях через мини-доступ, с применением комплекса «Мини-ассистент»

9. Определить целесообразность и показания к использованию зндоваскулярных методов лечения у больных с гемодинащически значимыми стенозами при мультифокалыюм атеросклерозе с применением эндоваскулярных вмешательств и операций через мини-доступ.

10. Разработать оптимальную схему профилактики иптраоперационпых и послеоперационных осложнений в зависимости от типа артериального бассейна, состояния больного, тяжести ишемии, предполагаемой операционной травмы и риска.

1!. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургическою и шдоваскулярною методов лечения при мультифокалыюм атеросклеротическом поражении различных артериальных бассейнов.

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм диагностики мультифокального атеросклероза в зависимости от вида пораженного артериального бассейна, основанный на комплексном и оптимальном ис-

полыовамии клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования с учетом максимальной эффективности каждого из них.

Дана сравнительная характеристика информативности УЗДГ, дуплексного ангиосканиро-вания и дигитальной ангиографии при атеросклеротическом поражении различных артериальных бассейнов.

Покачаны потенциальные возможности неинвазивпых методов исследования в диагностике стенозирующих (окклюзируюших) поражений артерий при мультифокальном атеросклерозе у больных пожилого и старческою возраста как альтернатива рсптгеноконтрастпой ангиографии, особенно на первом этапе обследования.

Доказана необходимость комплексного и поэтапного использования инвазивных и пеин-вазивных методов исследования у больных пожилого и старческого возраста для своевременного обнаружения причин гемодинамически значимых стенозов и планирования адекватного объема хирургического вмешательства.

Установлены показания и целесообразность к использованию ми ниинвазивных хирургических методов лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с учетом типа сосудистого бассейна.

Определены показания и необходимость использования этапных эндоваскулярных методов и операций через мини-доступ в лечении мультифокального атеросклероза при высоком риске у больных пожилого и старческого возраста с учетом типа сосудистого бассейна.

Дана оценка результатов одномоментной миниинвазивпой реконструкции и эндоваскулярных методов лечения при мультифокальном поражении различных артериальных бассейнов.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургических (в том числе одномоментной реконструкции) и эндоваскулярных методов лечения при мультифокальном поражении различных артериальных бассейнов у больных пожилого и старческого возраста.

Разработаны оптимальные схемы профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений в зависимости от состояния больного, тяжести ишемии, предполагаемой операционной травмы и типа сосудистого бассейна.

Практическая значимость работы

Для первичной диагностики и оценки степени стеноза или окклюзии артерий при мультифокальном атеросклерозе достаточна информативность неинвазивных методов исследова-иия(клиническая оценка, УЗДГ, ультразвуковое ангиосканирование с определением линейной и объемной скорости кровотока).

Ультразвуковое дуплексное исследование артерий, дополненное цветным допплеровским картированием, целесообразно использовать в качестве скрининга в диагностике мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста.

Для уточнения анатомической картины и точности локализации окклмшонно-стенотического процесс.) и оптимального планирования хирургически! о лечения необходимо выполнить апгиографическос исследование.

Разработанные алгоритмы комплексной диагностики при мультифокальном атеросклерозе у больных пожилого и старческого возраста, позволяют определить оптимальный вид лечения, уточнить риск и выполнить адекватный объем хирургического вмешательства.

Больные пожилого и старческого возраста с выраженными клиническими проявлениями артериальной недостаточности в различных сосудистых бассейнах нуждаются в хирургическом лечении, при тгом, тактика лечения таких больных должна быть индивидуальной в зависимости от выраженности поражения артерий, тяжести сопутствующих заболеваний и вида пораженного артериального бассейна.

Последовательная этапная хирургическая коррекция мультифокальпым атеросклерозом пожилого и старческого возраста предпочтительна при высоком риске и при наличии в данный момент выраженных ишсмических проявлений только в одном из артериальных бассейнов.

Одномоментная хирургическая тактика предпочтительна в случае выраженных клинических проявлений у больных пожилого и старческого возраста со стороны нескольких артериальных бассейнов, требующих одновременной хирургической коррекции с учетом факторов риска и прогноза.

Эндоваскулярные и миниипнаэивные методы лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста следует более широко использовать в клинической практике, так как они в ряде случаев являются единственным методом лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Гемодинамически значимым стеноз артерии для нормальной функции конечности является при сужении артерии > 50% с наличием соответствующих клинических проявлений. При этом необходимо учитывать состояние коллатерального кровообращения и степень компенсации.

2. Диагностика окклюзирующих поражений коронарных артерий, ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей должна основываться на комплексном и поэтапном использовании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

3. Последовательность коррекции гемодинамически значимых окклюзий в различных бассейнах основывается на результатах проведенного алгоритма диагностики стено-зирующих поражений артерий, с применением ультразвуковых и ангиографических исследований. В первую очередь необходимо устранить патологию сонных артерий, коронарных, почечных, а затем брюшной аорты и ее ветвей, т.е. по «нисходящему принципу».

4. Больные мультифокальпым атеросклерозом пожилого и старческого возраста имеют выраженные нарушения сократительной функции левого желудочка, что выражается в ухудшении локальной сократимости и снижении общей и сегментарной фракции выброса левого желудочка и сниженным коронарным резервом. Это положение необходимо учитывать при выполнении реконструктивных операций на аорте, подвздошных и периферических артериях и выборе анестезии.

5. У больных пожилого и старческого возраста при выявлении стеиозируюших поражений брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей, т е «многоэтажных

поражений», на мерном >тапе устранить проксимальные поражения с одномоментной и последовательной ликвидацией дистальных поражений.

6. При сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов у больных ножи-лого и старческого возраста преимущество может быть отдано шдоваскулярпым вмешательствам как наименее травматичным и сопровождающимся меньшим количеством тяжелых осложнений.

7. Тактика одномоментного хирургического лечения поражения сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей при критической ишемии более предпочтительна, г.к. избавляет больных от ишемических осложнений мозга и ампутации и снижает постоперационную летальность.

8. Наиболее эффективным методом лечения стеноюв почечных артерий атеросклеро-тического генеза у больных пожилого и старческого возраста, протекающих с синдромом артериальном гипертонии, являются баллонная ангиопластика и стентирова-ние, которые дают хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на 32 научных конференциях хирургов, научных форумах и съездах сердечно-сосудистых хирургов России. Основные положения диссертационного исследования изложены и обсуждены 12.09.2012 г. намеж кафедральной научной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московскою государственного медико-стоматологического университета. Г1о теме диссертации опубликовано 75 научных статей, из них 17 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Издана монография в 2010 г, объемом 155 страниц и выпущены 2 учебно-методических пособия для врачей в 2010 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических, терапевтических отделений Г лавного клинического госпиталя МВД РФ, ГВВ №1, ГКБ №50, ГКБ №81, а также, в учебный процесс для студентов и курсантов кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 144 отечественных и 254 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 96 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика больных и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 312(100%) больных мультифокальным атеросклерозом пожилого и старческого возраста, поступивших в ГКГ МВД РФ, ГВВ №1 и ГКБ №81 с 2001 по 2006 гг., в возрасте от 60 до 94 лет (средний возраст - 76+2,5 г.). Распределение больных мультифокальным атеросклерозом по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных мультифокальиым атеросклерозом по возрасту и полу (п=207)

Возраст Число больных % Мужчины Женщины

абс. % абс. %

60-70 105 34 66 63 39 37

70-80 145 46 101 69 44 31

81-90 62 13 30 62 11 27

> 90 12 7 13 4,3 8 38

Всего 312 100 210 67 102 33

Распределение больных мультифокальиым атеросклерозом в зависимости от возраста и преимущественной локализации атеросклеротического поражения артериальных бассейнов

представлено в таблице 2.

Таблица 2

_Характеристика сопутствующих заболеваний (п=207)_

Интеркуррентные заболевания Число больных

абс. %

Ишемическая болезнь сердца 198 63

Артериальная гипертензия 129 41

Хронические заболевания пищеварительной системы 163 52

ХНЗЛ 134 43

Болезни мочеполовой системы 178 57

Заболевания опорно-двигательного аппарата 199 63

Сочетание нескольких заболеваний 192 61

Сахарный диабет 152 49

У 192 (61%) больных отмечено сочетание нескольких (от 2 до 4) сопутствующих заболеваний, наличие которых учитывалось при назначении того или иного вида обследования и хирургического лечения. Таким образом, больные пожилого и старческого возраста, страдающие мультифокальиым атеросклерозом, были представлены тяжелым контингентом, подавляющее большинство (91,3%) которых имело по 2 и более сопутствующих заболеваний.

Для определения локализации и распространенности облитерирующего атеросклеротического поражения артерий соответствующего артериального бассейна, а также с целью оценки регионарной гемодинамики и микроцир£уляции, использовали различные как клинические, так и инструментальные методы исследования. С целью топической диагностики использовали ультразвуковое дуплексное исследование сосудов, МР-ангиографию, КТ-ангиографию. рентгеноконтрастнуюаортоартериографию, интраоперационнуюартериогра-фию, при этом предпочтение отдавалось неинвазивным и малотравматичным методам исследования. также при исследовании сердца и определения коронарного резерва использовались эхокардиография, стресс-ЭхоКГ и велоэргометрия.

Показания к хирургическим вмешательствам на том или ином сосудистом бассейне строились индивидуально, исходя из преимущественного поражения того или иного артериального русла и ею ветвей. К общим показаниям для проведения хирургического вмешательства были отнесены: гемодннамически значимые стенозы артерий (более 60%), переход стадии субкомпенсации кровообращения в исследуемом сосудистом бассейне в стадию декомпенсации. неэффективность проводимой консервативной терапии при наличии тенден-

цнп к прогрессироианию заболевания; стадия субкомпенсации с частыми обострениями (3 и более раз в год). К противопока (линям общего характера были отнесены: острые нарушении коронарного или мозгового кровообращения, тяжелая (в стадии декомпенсации) легочно-сердечная недостаточность, декочпенеированный цирроз печени, острая почечная недостаточность, тяжелый сахарный дмабег в сочетании с ожирением, сепсис. В зависимости от вида хирургических вмешательств все больные были разделены на две группы: в I группе выполнялись только хирургические методы лечения (эндартержтомии и шунтирующие операции), во 2 группе - эндоваскулярпые вмешательства (эндоваскулярные баллонные дилата-ции и стентированис), Ш группе - сочетание хирургических и эндоваскулярных методов.

Распределение больных мультифокальным атеросклерозом в зависимости 01 вида хирургических вмешательств и преимущественного поражения сосудистого бассейна представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных мультифокальным атеросклерозом в зависимости от вида хирургического лечения и пораженного сосудистого бассейна (о=207)

Вид хирургического лечения Артериальные бассейны Итого

ВСА БА+АП К ДА+БА+АНК КА+БА+АНК+П А ПА+БА+АНК

Хирургические методы лечения 32 57 23 - - 112

Ондоваскулярные методы лечения - - - 54 41 95

Сочетание 1 и 2 128 105

Всего 160 57 23 54 41 312

Под наблюдением, обследованием и в последующем оперативном лечении находилось 312 больных мультифокальным атеросклерозом с гемодинамически значимыми атеросклеро-тическими поражениями двух и более артериальных бассейнов и выраженной клинической симптоматикой в большинстве из них.

Все 312 больных с мультифокальным атеросклерозом (МЛ) по преимущественному поражению различных бассейнов были разделены па 4 группы. Распределение больных с МЛ:

I - группа ВСА + БА и её ветви - 160 (51%)

II - группа КА + БА и её ветви - 54 (17%)

III - группа ПА + БА + АПК - 41 (13%)

IV - группа Многоэтажные поражения БА и её ветвей - 57 (18%)

ВСЕГО 312- 100%

Атеросклеротическое поражение ВСА+(БА или АНК) было выявлено у 160 (51%) больных. У всех больных данной группы были выполнены одномоментные или этапные хирургические методы лечения. Поражение КА+БА+АПК отмечено у 54(17%) больных. Сочетап-нос поражение Г1А+БА+АНК - у 41 (13%) больного, многоэтажные поражения брюшной аорты, подвздошных бедренных и листальных артерий 57 (18%).Методы исследования больных мультифокальным атеросклерозом пожилого и старческого возраста приведены в таблице 4.

Таблица 4

Методы исследования больных мультифокальным атеросклерозом (п=207)

Методы исследования Число обследованных больных

абс. %

Ультразвуковое дуплексное сканирование 312 100

КТ-аигиография 76 36,7

МР-ангиография 95 45,9

Ангиография 207 100

Диагностика поражений ВДА у больных мультифокальным атеросклерозом

Поражения ветвей дуги аорты выявлены у 160 больных. Характеристика поражений ВДА представлена в таблице 5.

Таблица 5

Характер поражений ветвей дуги аорты (п=160)

Характер пораженияветвей дуги аорты Число больных

абс. %

Изолированное поражение ВСА 93 58

Двухстороннее поражение ВСА 32 20

Поражение ВСА и подключичной артерии 21 13

Множественноепоражение ветвей дуги аорты 14 9

Наиболее часто выявлено изолированное (58%) и двухстороннее (20%) поражение ВСА, подключичные артерии были поражены в 13% случаев и множественное поражение артерий ВДА - в 9% случаев. Распределение больных ИБС в зависимости от характера изменений на ЭКГ представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных ИБС в зависимости от характера _изменений на ЭКГ (д=54)____

Характер изменений па ЭКГ Число больных

абс. %

Мелкоочаговыс рубцовые изменения (отрицательные зубцы «Т», нарушение «линии к») 39 72,2

Крупноочаговые рубцовые изменения (патологический зубец 0 или комплекса (3$) 8 14,8

ЭКГ в пределах нормы (в покое) 7 12,9

Всем больным проведено исходное зхокардиографическое исследование, при котором конечно диастолический объем (КДО) составил 158,6+36,7 мл (от 82 до 300 мл), а конечно систолический объем (КСО) - 79,8+28,0 мл (от 38 до 185 мл). Фракция выброса исходно составила 47,3+8,6% (от 29% до 68%). Для определения миокардиального резерва проводилась проба с нитроглицерином, при которой ФИ в среднем возросла до 58,7+7,8%. Стресс-зхоКГ выполнена 35 (64,8%) больным. При проведении теста отмечалось снижение обшей ФН в пределах от 20% до 54%. Проведенный сравнительный анализ результатов стресс-ЭхоКГ с данными коронарографического исследования как референтною метода показал высокую чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ в выявлении локализации и распросгра-

ненности коронарного атеросклероза, составив 84% и 84%, соотис:сгвснно. По исходной КАГ поражение одного сосуда было нмявлено у 48 больных. В большинстве случаен выявлено поражение ПМЖИ левой коронарной артерии (48.2% случаев), прапая коронарная артерия и огибающая ветвь левой коронарной артерии были поражены в 27,8% и 13,0% ел\чаев, соответственно. Множественные (два и более сосуда) поражения коронарных артерий были отмечены у 6 (11,1%) больных. Распределение больных с МА в зависимости от уровня коронарного резерва представлено в таблице 7

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от уровня коронарного резерва

ГРУППА Коронарный резерв, %

Средний Высокий

I - rpvnna 82,2 17.8

II - rpvnna 87,5 12,5

III - группа 71,4 28,6

IV - группа 85,7 14.3

Всего 82,1 17,9

Окклюзионные поражения артерий нижних конечностей были выявлены у 312 больных. Характер поражения сосудов БОА и АПК представлен в таблице 8

Таблица 8

Характер и локализация поражений БОА и АНК (п=312)

Локализация Число больных

поражения абс. %

Окклюзия ПБА + стеноз подвздошных артерий 53 17

Окклюзия артерий голени 6 5

Синдром Лериша 81 26

Синдром Лериша + окклюзия ПБА 21 7

Окклюзия ПБА + окклюзия артерий голени 41 13

Многоэтажные поражения 100 32

Всего 312 100

С поражением брюшной аорты и подвздошных артерии было 100(33%) больных, окклюзия поверхностной бедренной артерии и стеноз подвздошных артерий 53 (17%), стеноз или окклюзия берцовых артерий - 57 (18%).Ультразвуковое дуплексное сканирование было выполнено у всех 312 (100%) больных с поражением БОА и АНК, обычная ангиография - 105 (34%), а КТ-ангиография - у 76 (24%), МРТ - ангиография у 58 (19%). Ангиографические исследования выполнены у 239 (77%).Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗИ, КТА и рентгеноконтрастной ангиографии в диагностике стенозируюших и окклюзируюших атеросклеротических поражений брюшной аорты и АНК представлена на рис. I.

□ Аэртобедренный свгмвит ЯБедремноподколенный сегмент

Рис.1. Сравнительная характеристика диагностической эффективности (чувствительность) УЗИ, КТА и рентгеноконтрастной ангиографии в диагностике стенозирующих и окклюзирующих агеросклеротических процессов НОЛ и АНК

Полученные данные свидетельствуют, что у больных пожилого и старческого возраста, страдающих мультифокальным атеросклерозом, при выявлении окклюзирующих и стенози-рующих поражений брюшной аорты и АНК в предоперационном периоде также оправдано более широкое применение неинвазивных методов исследования. В результате проведенного исследования у 64 (20%) больных выявлена ВРГ", обусловленная гемодинамически значимыми стенозами ПА (>60%). Диагноз больным реноваскулярной гипертонии выставлялся с гемодинамически значимым поражением почечных артерий (>60%) по данным комплексного обследования. Правая почечная артерия была поражена несколько реже (45,3% случаев), чем левая (54.7%), при этом односторонний стеноз отмечен в 56 случаях, двухсторонний - в 8 случаях. группе с длительностью гипертонии 10 лет и более (32 больных) у 28 больных было отмечено уменьшение размеров почки, расширение ЧЛС, нарушение корково-мозговой дифференциации и у 4 больных - сморщивание пораженной почки. Характеристика выраженности поражения почек при проведении МРТ в зависимости от длительности гипертонического анамнеза представлена в таблице 9.

Таблица 9

Зависимость МРТ каргины почек у пациентов с реноваскулярной гипертонией от длительности артериальной г ипертонии (п=64)

Длительность гипертонического анамнеза Нормальная МР'Г-картина почек Уменьшение пораженной почки, расширение ее ЧЛС, нарушение корково-мозговой дифференциации Сморщенная почка Итого

1 год 4/80,0 1/20.0 - 5

3 года 4/33,3 8/66,7 - 12

5 лет 3/20,0 11/73,3 1/6,7 15

10 лет и более - 28/87,5 4/12,5 32

Всего 11 48 5 64

Примечание: числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах

Нормальная Ml' l картина почек была отмечен.] н 80% случаев при гипертензии не более 1 гола, в 33,3% - при 4-х летнем периоде гипертонии, в 20% случаев при 5-летнем гипертоническом анамнезе и не выявлена ни в одном случае при 10-летнем и более течении ВРГ. Структурные морфологические изменения почек по данным MP I при длительности ВРГ не более 1 года были отмечены в 20% случаев, при 3-летнем гипертоническом анамнезе - в 66,7%, при 5-летнем - в 73,3% и при 10-летнем и более - в 87,5% случаев. Сморщенная почка была выявлена при 5-летнем существовании ВРГ в 6,7% случаев и 10-лстнем и более - в 12,5% случаев. Таким образом, прослеживается отчетливая тенденция зависимости структурно-морфологических изменений почек от длительности гипертонического анамнеза: чем длиннее анамнез гипертензии, тем отмечены наиболее выраженные структурные изменения почек. Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗДГ, МР-ангиографии и ренггеноконтрастнон ангиографии в диагностике стенозируюших и окклюзи-рующих атеросклеротическнх поражений ПА представлена на рис.2.

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

98

94

96

88

73

83

95

92

93

Ангиография

УЗДГ

M Р-ангиография

О Чувствительность □ Специфичность ПТочность

Рис. 2. Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗДГ, МР-ангиографии к рентгеноконтрастной ангиографии в диагностике стенозируюших атеросклеротических поражений ПА

Полученные данные свидетельствуют, что у больных пожилого и старческого возраста, страдающих мулыифокальным атеросклерозом, при выявлении окклюзирующих и стенозируюших поражений ПА оправдано более широкое применение неинвазивных методов исследования, таких как УЗДГ и МР-ангиографии.

Основная тенденция сводится к следующему: наличие выраженного многососудистого поражения peí иона с клинической манифестацией патологии, так называемое "доминирующее" поражение, требует его

первоочередной хирургической коррекции с учётом поражения и прогноза осложнений со стороныдругих артериальных бассейнов.

Признаки "доминирующего" поражения брахиопефального региона: гемодинамически значимый стеноз брахиопефального ствола, поражение каротидной бифуркации со стенозом внутренней сонной артерии свыше 70%, гемодинамически значимые поражения ствола общей сонной артерии на фоне клиники сосудисто-мозговой недостаточности, а также асим-птомныегемодинамически значимые двусторонние поражения внутренних сонных артерий, изъязвленные бляшки ВСА вне зависимости от степени стеноза, дающие клинику ТИА.

Признаки "доминирующего" поражения коронарного региона в литературе определены следующим образом: гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии; трёхсосудистые изменения коронарных артерий со стенозом свыше 50 - 60% без удов-

лстворительнон коллатеральной компенсации, выраженное проксим;ыьнос поражение ПМЖЛ как самостоятельное, гик и в сочетании с изменениями в бассейне другой коронарной артерии на фоне нестабильной стенокардии, либо Ш-IV ФК (NYHA) стенокардии. «Доминирующим» поражением почечных артерий считается не поддающаяся лекарственной коррекции артериальная гипертензия при стенозе более 40-50% почечной артерии.

Признаки "доминирующего" поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей: аневризма брюшной аорты 4-6 см в диаметре с тенденцией к росту и хроническая критическая ишемия нижних конечностей (3-4 степень по Fontaine - Покровскому), не поддающаяся медикаментозной терапии. В настоящее время мы придерживаемся рабочей концепции последовательной коррекции мультифокапыюго атеросклерогнчсского поражения по нисходящему типу: сонные, коронарные, почечные, артерии, аорта, подвздошные, бедренные и дистальные артерии. Основанием для рассмотрения вопроса первоочередной коррекции коронарных и сонных артерий решаем при одинаково равном риске развития осложнений. При пом выполняется стептирование коронарных артерий на 1-м лапе и ЮЛ через 2-3 -е суток. При реноваскулярной гипертепзии до коррекции кровотока по брюшной аорте и ее ветвях необходимо восстановить кровообращение в почке путем стентирования почечных артерий. Возможна одновременная коррекция путём стентирования почечных артерий и брюшной аоргы, подвздошной и дистальных артерий.

После выполнения коррекции мозгового коронарного и почечного кровотока при отсутствии остроты процесса и наличии ишемии и общепринятых показаний к реконструкции артерий нижних конечностей, она осуществляется поэтапно. При всём клинико-анатомическом разнообразии течения множественного атеросклеротического поражения на данный конкретный момент обследования в значительном проценте наблюдений (65%) показания к хирургической коррекции возникали лишь в одном из пораженных бассейнов. Тем не менее, прогрессирующее течение атеросклероза, особенно его мультифокального варианта и плохом прогнозе исхода ишемии различных органов, диктовали необходимость активного одномоментного хирургического вмешательства на двух и более бассейнах. В подобной ситуации благодаря применению малотравматичпых технологий удавалось с удачными результатами применять одномоментную тактику. Большинство больных пожилого и старческого возраста мы стремились оперировать на брюшной аорте из мини-доступа. По мере усовершенствования и внедрения миниинвазивного доступа к брюшному отделу аорты мы расширяли показания к этому доступу.

Следует отдельно отметить, что аневризма и кальциноз аорты не являлись противопоказанием для выполнения мини-доступа. Соотношение между мини-доступом и полной лапаро-томией прогрессивно изменялось в сторону увеличения числа операций из мини-доступа от 20 до 70%. Основным критерием для определения этапности оперативных вмешательств нами были выбраны параметры коронарного резерва по данным стресс-ЭХО- КГ. При хорошем коронарном резерве (ФВ > 50%) возможно выполнение одномоментных операций. При фракции выброса меньше 50% у лиц пожилого и старческого возраста показано последовательное устранение окклюзионно-стенотического процесса в различных бассейнах.

При рассмотрении вопроса об одномоментных вмешательствах относительными противопоказаниями считали возраст старше 80 лет, наличие сопутствующей хронической патологии легких, печени и почек, наличие ожирения II степени. Наряду с общехирургическими, противопоказания к оперативному лечению распространенного атеросклероза ставили при ФВ левого желудочка ниже 30 - 35% (обусловленной рубцовыми изменениями миокарда), диффузном поражении листального коронарного русла, выраженном неврологическом дефиците на фоне больших объемов кистозного перерождения мозговой ткани. Операции в сроки до 10 суток были выполнены 127 больным при синдроме Лериша и 52 больным с аневризмами брюшного отдела аоргы. Первым этапом всегда выполнялась реконструкция брахиоцефаль-ных артерий или коррекция коронарного кровотока, а вторым этапом - через 7-10 суток - реконструкция на аорто-бедрепиой зоне. Одномоментно реконструкция была выполнена у 32%, последовательная - у 68%. Анестезиологическое обеспечение в хирургии мультифо-

кального атеросклероз.i играет ключевую роль и требует обширных знаний патологии, рас-стройсти гемодинамики, особенностей техники операции, возможных осложнении во время индукции в анестезию, самой операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

При поэтапном оперативном лечении и низкой фракции выброса у 22 (<50%) больных первым этапом выполнялась коррекция коронарного кровотока, вторым этапом реконструкция брахиоцефапьпых артерий и последним этапом аорто-бедренпая реконструкция. У 35 больных реконструкция брахиоцсфильных артерий предшествовала операции па коронарных артериях и последним этапом также выполнялась аорто-бедренная реконструкция. Временные промежутки между этапами хирургического лечения больных с мультифокапьным атеросклерозом составляли от I недели до 1,5 месяцев и были связаны с выраженностью клинической картины определенного сосудистого бассейна.

Проанализированы результаты 160 пациентов, которым было выполнено 172 каротндных эндартерэктомии (12 больным выполнена операция на сонных артериях с обеих сторон). Показаниями к операции являлись:

1. Наличие гемодииамически и клинически значимого (более 70% по диаметру) стеноза ВСЛ.

2. Негомогенная и эмболоопасная бляшка в общей и внутренней сонной артерии.

3. Наличие в анамнезе эпизода ишемических ситуаций со стороны мозга при стенозе внутренней сонной артерии

Все 172 (100%) операции разделены на 4 группы в зависимости от методики выполненной каротидной эндартерэктомии:

1-я группа - 44(26%). Выполнена каротидная эндартерэктомия с ушиванием артерии без заплаты.

2-я группа - 47(27%). Выполнена каротидная эндартерэктомия с пластикой синтетической заплатой.

3-я группа - 46(27%).')версиопнаяэндортерэктомия и реиплантация ВСА в анатомическую позицию.

4-я группа (35(20%) наблюдений) с протезированием ВСА эксплантантом.

У всех исследуемых пациентов отмечались явления хронической сосудистой мозговой недостаточности как локального, так и системного генеза. Во всех группах преобладали мужчины 139 (87%), женщины составили 21 (13%).Соотношение 7:1.

Распределение больных в группах по степени хронической сосудистой мозговой недостаточности (ХМСН) приведено в таблице 10.

Таблица 10

Распределение операций по степени ХСМН

Методики операции Степень XCMI1

1 II III IV

КЭЭ без применения заплаты 15 4 4 21 44(26%)

КЭЭ с пластикой заплатой 18 4 4 21 47 (27%)

Эверсионная ЮЧ 13 7 3 23 46 (26%)

Протезирование ВСА 12 5 3 15 35 (20%)

Всего 58 (34%) 20(12%) 14(8%) 80 (46%) 172 (100%)

В послеоперационном периоде методом дуплексного сканирования в ранние сроки оценивалась адекватность проведенной каротидной эндартерэктомии, а в отдаленные сроки оценивалась динамика изменений. Основными критериями оценки при исследовании оперирован-

ной зоны служили: наличие и степень остаточною (резидуального) или повторного стеноза (рестеноза), его эхоструктура, патологическое расширение в месте реконструкции ВСА, локальное изменение спектра в области эндартерэкгомии, точная локализация выявленных изменений. У 146 (92%) пациентов контрольное исследование производилось амбулаторно, через 4 недели после операции. Протяженность стенотического поражения ВСА (по интраопе-рационным данным) не обнаруживхта статистически значимой связи с имеющейся полушар-ной ишемической симптоматикой (рис. 3).

Шасимгтгомные ср. = 2,7±о,13см

■ симптомные ср. = 2.56 ±0.12 см р>0,05

^ ^ протяженность бляшки в ВСА

Рис. 3. Распределение симптомных и асимп томных поражений в зависимости от протяженности атеросклеротической бляшки в ВСА

Распределение пациентов по группам в зависимости от протяженности атеросклеротической бляшки представлено в таблице 11.

Таблица 11

Распределен не пациентов но группам в зависимости ог протяженности бляшки (п=172)

Методика Протяженность бляшки в см

операции 1 1,5 2 2,5 3 3,5 >3,5

Первичн ый шов - 1 11 20+1* 5+2* 4+2* -

Пластика заплатой 1 1 1 6+1* 20+2* 13 2

Эверсионная КЭЭ 7+1 * 15+2* 11 6+1* - - -

Протезирование ВСА - - - - 2 21 10+2*

*- пациенты с билатеральным поражением

Анализ интраоперационных данных толерантности головного мозга к пережатию ПСА на стороне операции показал наличие значимой связи признаков сниженной толерантности к пережатию с наличием исходной клиники ХС'МН. Гак, среди 18 (11%) пациентов симптомных и асимнтомных пациентов было 15 (9%) и 3 (2%) соответственно (х2=8,59; р=0,0034). У 14 симптомных пациентов была окклюзия ВСА. Соответственно, в случаях толерантности к пережатию, количество симптомных и аеимптомных пациентов было сопоставимо (98 и 52). Из-за сниженной толерантности к пережатию ВСА у 18 из 172 (10,46%) пациентов потребо-

валась постановка временного внутрипросветного шунта. Из них у 10 пациентов с КЭЭ без применения заплаты, и у 8 пациентов пластика синтетической заплатой.

Эпизоды преходящей ишемии миокарда зафиксированы у 38 (24%) пациентов, причем безболевые и сопровождаемые болью эпизоды снижения сегмента ЯТ имели место с одинаковой частотой. Стойкая депрессия сег мента БТ (на 2 и более мм) отмечена у 17 (11%) больных. Еще у 5 (3%) пациентов преходящие нарушения кровообращения и на фоне постоянной депрессии сегмента БТ. Нарушения сердечного ритма выявлены у 25 (15%) больных.Имплантация ПЭКС проводилась первым этапом в связи с возможным интраоперацион-ным развитием брадикардии. У 4-х пациентов с имплантированными электрокардиосгимуля-торами была выполнена эверсионная карогидная эндартерэктомия. У- 2-х пациентов использовалась каротидная эдартерэкгомия без применения заплаты, и у 2-х пациентов выполнена ЮЭ с пластикой синтетической заплатой. Выполнение КЭЭ проводилось в сроки 4-6 дней после имплантации ПЭКС. По результатам морфологического исследования из 168 удаленных атеросклеротических бляшек (у 106 "симптомных" и 54 "асимптомных" пациентов, с учетом 8 пациентов с двухсторонним поражением, 7 из которых являлись "симптомными" и один '"асимптомным"), атерокальцнноз встретился в 87 (52%) случаях, признаки кровоизлияния в голщу бляшки отмечались в 52 (31%), повреждения покрышки бляшки в 58 (34%). Наличие выраженного фиброзного компонента определялось в 105 (62%) бляшках, а в 85 (51%)- выявлены очаги рыхлого атероматоза.

Рис. 4. Ушивание артериотомического отверстия. Первичный шов после ЮА

Рис. 5. Пластика артериотомического отверстия синтетической заплатой "Соге-Тех"

(США)

Рис. 6. Конечный вил зверсионной К')Э

Среднее время пережатия ВСЛ составило 20 ± 3,3 мин. и было ниже в группах с КЭЭ без применения заплаты и при использовании зверсионной методики.

Результаты хирургического лечения ХСМН

Результаты КЭЭ были условно разделены на ближайшие, наблюдавшиеся в течение периода госпитализации, ранние, то есть за 30-дневный период после операции и отдаленные, прослеженные до 2-х лет после операции.

Ближайшие результаты

Возникновение таких осложнений, как систолическое дрожание после реконструкции, кровотечение из области анастомоза и неровность контуров достоверно чаще возникало в

группах с пластикой синтетической шплатой и протезирования ПСА (рисунок 7). что было связано с использованием синтетических материалов

КЭЭ с пластикой заплатой (п-47) протезирование ВСА (п-35)

систолическое дрожание после пуска кровотока ■ неровность контуров ВСА после восстановления кровотока кровотечение из зоны сосудистокого шва

Рис. 7. Характер осложнений у больных 2 и 4 хирургических групп после завершения основного этана операции

В раннем послеоперационном периоде (через 1-6 часов после операции) транзиторные ишемические атаки (ТИА) развились у 8(5%) пациентов, из которых повторные вмешательства выполнены 6(4%) пациентам.У 2-х пациентов с ТИА неврологическая симптоматика регрессировала самостоятельно и носила непродолжительный характер (до 1,5 часов). Г? таблице 12 приведено распределение очаговых неврологических осложнений в зависимости от методики выполнения операции.

Таблица 12

Частота ишемических осложнений КЭЭ по хирургическим группам

Хирургическая группа Инсульт ТИА

1 п=44 1 (0,6%)' 1(0,6%)'

2 п=47 - 4 (2%)'

3 п=46 1 (0,6%)' 2(1%)

j- з II л - 1 (0,6%)'

Всего, п=172 2(1%) 8 (4,6%)

'- статистическая значимость различий между 1 и 2 группами: р>0,5 - статистическая значимость различий между 3 и 1 группами: р>0,2 3- статистическая-значимость различий между 4 и 2 группами: р>0,4

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (1%) пациентов развился ишемических инсульт: у одного в вертебробази.тярном бассейне, у другого - в бассейне противоположной сонной артерии, исходом последнего был стойкий неврологический дефицит в виде гемипа-

реза и дисфазии. По результатам первого УЗДС исследования после операции нами отмечено наличие у 27(16%) пациентов резидуальных изменений. Выраженная турбулентность кровотока в устье ВСА отмечалась у 17(10%) пациентов, грубые изменения спекгра кровотока дистальнес устья ВСА у 7 (4%) из них. Остаточные локальные сужения более 30% просвета артерии отмечались у 27(16%) оперированных больных. Среди них у 6(3,5%) стенозы отмечались на протяжении бульбуса, у 6(3,5%) - на уровне дистального угла заплаты, и у 7 (4%) -на уровне дистального края эндартерэктомии при применении методики первичного шва. Локальные сужения на уровне дистального края зоны эндартерэктомии при эверсионной методике отмечены у 3 (2%) пациентов, и у 5(3%) - при протезировании ВСА. Из всей группы оперированных пациентов отдаленные клинические результаты прослежены у 150(162 КЭЭ), всем исследуемым пациентам выполнялось УЗДС исследование в указанные сроки.

В исследуемых группах отмечено 7 (4%) летальных исходов у пациентов с односторонним поражением сонных артерий. Средний срок послеоперационного периода до смерти составил 16,6±6,0 мес. Основными причинами летальных исходов (таб.13) явились карднальные осложнения.

Таблица 13

Структура летальности в отдаленном послеоперационном периоде* по хирургическим группам (по числу КЭЭ)

Причины смерти

Хирургическая группа ИБС ОНМК на стороне операции ОНМК в другом бассейне всего

1 п=41 1 - - 1

2 п=43 1 - 1 2

3 п=45 1 - - 1

4 п=33 3 - - 3

Всего п=162 6 (3,7%) - 1 (0,61%) 7 (4,32%)

' - средний срок наблюдения составил 21.3±10.4 мес.

В отдаленном послеоперационном периоде ОПМК и ТИА в бассейне оперированной ВСА не отмечалось, таким образом клинический эффект составил 100%. Эндоваскулярные методы лечения мультифокального атеросклероза были использованы у 95 (30%) из 312 больных при преимущественном поражении следующих сосудистых бассейнов: коронарные артерии (КА) + брюшная аорта (БА) + артерии нижних конечностей (АПК) + почечные артерии (ПА) и их сочетаний Г1А+БА+АНК. Всем больным были выполнены баллонная дилатация без или с имплантацией стентов. В зависимости от характера сочетанного поражения артериальных бассейнов все больные были разделены на 2 группы.

11ервую группу составили 54 пациента, у каждого из которых на первом этапе была выполнена коронарная ангиопластика, а на втором этапе -эндоваскулярные вмешательства на БА+АНК и Г1А. Ангиопластика коронарных артерий выполнена у 54 больных (табл. 14), последующее стентирование произведено в 16 (29,6%) случаях. Все больные имели характерные признаки ИБС, прежде всего, боли в области сердца различной интенсивности, возникающие в покое и при физической нагрузке и купирующиеся приемом нитроглицерина. Нестабильная стенокардия имела место у 25 (46,3%) больных, стабильное течение ИБС отмечено у 29 (53,7%) больных. Также известно, что 6 (11,1%) больных ранее перенесли коронарную баллонную ангиопластику, а 8 (14,8%) обследованных имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда.

Таблица 14

Частота и локализация поражений коронарных артерий (п=54)

Локализация поражения Частота поражения

абе. %

ПМЖВ левой коронарной артерии 26 48,2

Правая коронарная артерия 15 27.8

Огибающая ветвь левой коронарной артерии 7 13.0

Два и более поражения коронарных артерий 6 11.1

Таким образом, у большинства больных ИБС пожилого и старческого возраста баллонная ангиопластика коронарных артерий оказалась эффективной: в 61,1% случаев приступы стенокардии прекратились, хотя до Р'ЭД ныявлялись протяженные стенозы, эксцентричные и часто с неровными контурами (с высокой вероятностью пристеночного тромбоза). Вторым этапом у больных I |руппы были выполнены энловаскулярные вмешательства на БА+АПК (29 больных) и ПА (23 больных). Характер атеросклеротического поражения других артериальных бассейнов у больных I группы представлен в табл. 15.

Таблица 15

Характер атеросклеротического поражения других артериальных бассейнов у больных I группы (п=52)

Характер поражения сосудов Число больных

абс. %

Синдром Лериша 14 26,9

Синдром Лериша + окклюзия ПБА 4 7,7

Окклюзия ПБА 11 21,2

Стеноз ПА 23 44,2

У больных I группы (с преимущественным поражением КА) синдром Лериша был выявлен в 26,9% случаев, синдром Лериша в сочетании с окклюзией ПБА в 7,7% и окклюзия поверхностной бедренной артерии - в 21,2% случаев, при этом, у 3 (10,7%) больных имела место прогрессирующая критическая ишемия нижних конечностей, которая потребовала проведения эндоваскулярного вмешательства в ближайшие дни после ангиопластики коронарных артерий. У остальных больных (с ишемией нижних конечностей ПБ - IV степени) энловаскулярные вмешательства были выполнены в ближайшие 2 месяца. Стеноз ПА (>60%) выявлен в 44,2% случаев. Распределение больных I группы с атеросклеротическим поражением БА и АПК по характеру поражения артерий и степени ишемии нижних конечностей представлено в таблице 16.

Таблица 16

Распределение больных 1 группы по характеру поражения артерий и степени ишемии нижних конечностей (п=29)

Характер поражения Степень ишемии Итого

По III IV

Синдром Лериша 4/28,6 8/57,1 2/14,3 14

Синдром Лериша +■ окклюзия ПЬА - 3/75,0 1/25,0 4

Окклюзия ПБА 2/18,2 7/63,6 2/18,2 11

Всего 6/20,7 18/62,1 5/17,2 29

Примечание: числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах

После выполнения эндокаскулярных вмешательств на лртериях нижних конечностей у больных исчезли клинические проявления, связанные с ишемией нижних конечностей, а также, поданным ультразвуковой допплерографии, отмечено увеличение БЛИ с 0,29+0,11 до 0,89+0,21 (р<0,()5). Характеристика БЛИ н зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей после проведенного лечения представлена в табл.17.

Таблица 17

Характеристика БЛИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей после зиловаскулярных процедур (п=29)

Характер поражения БЛИ Значимость различий, р

До лечения После лечения

Синдром Лериша 0,32+0,11 0,90+0,22 р<0,05

Синдром Лериша + окклюзия ПБА 0,25+0,1 0,88+0,21 р<0,05

Окклюзия ПБА 0,30+0,11 0,89+0,21 р<0,05

Среднее значение БЛИ 0,29+0,11 0,89+0,21 р<0,05

Как следует из результатов таблицы, у больных с СЛ БЛИ после лечения составил 0,90+0,22, с СЛ в сочетании с окклюзией ПБА - 0,88+0,21 и у больных с окклюзией ПБА -0,89+0,21. Больные с атеросклеротическим поражением почечной артерии(ПА) составили 23 (44,2%), у всех из них был выявлен гемодииамичсски значимый (>60%) стеноз. Все больные имели клиническую картину вазорсиальной гипертензии (ВРГ). Цифры систолического АД в этой группе составили: максимальное - 210 мм рт.ст, минимальное - 140 мм рт.ст., цифры диастолического АД: максимальное - 140 мм рт.ст., минимальное - 100 мм рт.ст. Причина поражения ПА, степень стеноза и его протяженность были установлены на основании данных селективной ангиографии, ультразвуковой допплерографии и МР-аигиографии.

У всех 23 больных с ИБС в сочетании с поражением ПА были выполнены различные виды сочетанных эндоваскулярных вмешательств на обоих артериальных бассейнах. Характер и частота сочетанных эндоваскулярных операций, выполненных па КА и ПА представлены в табл. 18.

Таблица 18

Характер и частота сочетанных эндоваскулярных операций,

выполненных на КА и ПА (п=23)

Характер эидоваскулярного вмешательства Частота

абс. %

Стентирование КА и ПА 5 21,7

Стентирование КА и баллонная ангиопластика ПА 7 30,4

Баллонная ангиопластика КА и ПА 1 1 47,8

ВСЕГО 23 100

У 5 (21,7%) больных имплантация сгентов в коронарные артерии сочеталась со стентиро-ванием почечных артерий, у 7 (30,4%) больных стентирование коронарных артерий сочеталось с баллонной ангиопластикой почечных артерий и у 11 (47,8%) больных была выполнена только баллонная ангиопластика вышеуказанных артериальных бассейнов. Вопрос об эгап-ности выполнения вмешательства по восстановлению кровоснабжения миокарда и почек решался в зависимости от степени выраженности атеросклеротических изменений коронарных и почечных артерий. При множественных и резко выраженных поражениях коронарных артерий в сочетании со стенозом ПА, не превышающих 60%, на первом этапе осуществлялась реваскуляризация миокарда с последующими вмешательствами на почечных артериях. У

больных с резко выраженными аiеросклеротическими стенозами ПА первым этапом необходимо было провес™ вмешательства, направленные на восстановление кровоснабжения почек. Далее через одну неделю после стабилизации АД на более низком уровне л им больным

вьини

: коронарных

Рис.8. Больной С., 79 лет. Рнс.9.Тот же больной. Выполнены

Коронарографии. Стентирование правой ангиопластики и стентирование.

коронарной артерии Отличный результат

Вторую группу составили 41 пациент пожилого и старческого возраста, у каждого из которых на первом этапе были выполнены эндоваскулярные вмешательства на почечной артерии (ПА), а па втором - эндоваскулярные операции на БА+А11К.

У всех больных с поражением ПА был выявлен гемодинамически значимый стеноз ПА (>60%) атеросклеротического генеза, т.е. имелись отчетливые клинические проявления рено-васкулярной гипертензии. Длительность анамнеза гипертонии у больных данной группы составила от 6 мес. до 20 лет. Систолический шум над областью отхождения почечной артерии был выявлен в 21,9% случаев, гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ и ЭХО КГ имела место в 78,1% случаев, увеличение полостей сердца - в 17,1%, гипертоническая ретинопатия - в 56,1% случае, повышение уровня креатинина крови (>130 мкмоль/л) было зафиксировано в 34.2% случаев, мочевины (>8,3 ммоль/л) - в 36,6%, наличие мочевого синдрома было обнаружено 14,6% случаев, диагноз сморщенной почки был поставлен 4,9% случаев и хроническая почечная недостаточность имела место 7,3% случаев. Основным показанием к хирургическому лечению больных с атеросклеротическим поражением ПА явилась симптоматическая артериальная гипертония, рефрактерная к гипотензивной терапии. Результаты эндоваскулярного лечения больных ВРГ представлены в табл. 19.

Таблица19

Результаты эндоваскулярного лечении больных ВРГ (п=41)

Результат лечения

Вид операции Отличный Хороший Удовл. Не удовл.

абс. % абс. % абс. % абс. %

Баллонная ангиопластика со стентированием 21 51,2 12 29,3 6 14,6 2 1 4,8

Вторым этапом у больных 2 группы были выполнены эндоваскулярные вмешательства на БА+АПК. Распределение больных 2 группы с учетом характера поражений БА и ДНК представлено в табл. 20.

Таблица 20

Характер атеросклеротического поражения БА и АНК у больных 2 группы (п=41)

Характер поражения сосудов Число больных

абс. %

Синдром Лериша 19 46,3

Синдром Лериша + окклюзия ПБА 6 14,6

Окклюзия ПБА 16 39,0

У больных 2 группы (с преимущественным поражением ПА) синдром Лериша был выявлен в 46,3% случаев, синдром Лериша в сочетании с окклюзией Г1БА в 14,6% н окклюзия ПБА - в 39% случаев, при этом, у 5 (12,2%) больных имела место прогрессирующая критическая ишемия нижних конечностей, которая потребовала проведения эндоваскулярного вмешательства в ближайшие дни после ангиопластики ПА. У остальных больных (с ишемией нижних конечностей ПБ - IV степени) эндоваскуляриые вмешательства были выполнены в ближайшие 2-4 месяца. Распределение больных 2 группы с агеросклеротическим поражением БА и АНК по характеру поражения артерий и степени ишемии нижних конечностей представлено в табл. 21.

Таблица 21

Распределение больных 1 группы по характеру поражения артерий и степеии ишемии нижних конечностей (п=41)

Характер поражения "" Степень ишемии Итого

116 III IV

Синдром Лериша 6/31,6 10/52,6 3/15.8 19

Синдром Лериша + окклюзия ПБА 1/16,7 4/66,7 1/16,7 6

Окклюзия ПБА 4/25,0 8/50,0 4/25,0 16

Всего 11/26,8 22/53,7 8/19,5 41

Примечание: числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах. Характеристика ЛБИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей представлена в табл. 22.

Таблица 22

Характеристика ЛБИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей (п=41)

Характер поражения Степень ишемии Среднее значение БЛИ

116 III IV

Синдром Лериша (п=19) 6/0,43+0,12 10/0,35+0,1 2 3/0,23+0,1 0,33+0,11

Синдром Лериша + окклюзия ПБА (п=6) 1/0,44+0,12 4/0,33+0,11 1/0,16+0,08 0,31+0,11

Окклюзия ПБА (п=16) 4/0,43+0,12 8/0,33+0,11 4/0,18+0,09 0,31+0,11

Среднее значение БЛИ 11/0,43+0.1 2 22/0,33+0,1 1 8/0,19+0,09 0,31+0,11

Примечание: числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель -ЛВИ

Показания для эндоваскулярных операций на ветвях брюшного отдела аорты и артериях нижних конечностей определялись индивидуально для каждого больного, но, как правило, это была хроническая критическая ишемия нижних конечностей ([[-[V степени в сочетании с коротким концентрическим стенозом или изолированной окклюзией протяженностью менее 5 см для подвздошных артерий и менее 10 см для поверхностной бедренной артерии. К основным противопоказаниям к эндоваеку.пярным вмешательствам на БА и АПК были отнесены острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и декомпенсация сердечной деятельное I и.

Рис. 10. Больной А. Контрольная селективная ангиография левой почечной артерии. При контрольной ангиографии стентированный сегмент и артериальное русло почки проходимо, стент и почечная артерия без признаков резидуалыюго сужения

Рис.11.Тот же больной.

Получен хороший ангиографический результат.

В I группе больных, где на первом этапе была выполнена коронарная ангиопластика, а затем эндоваскулярные вмешательства на БА+АНК и ПА, из 54 больных хорошие ближайшие результаты были получены у 42 (77,8%) больных. Отдаленные результаты через 2 года в I группе изучены у 44 больных. Умерло от сердечно-сосудистой патологии 2 больных: OI1M -1 и OIIMK - I. Рестеноз КА наблюдался у 6 больных, рестеноз БА и АПК - у 3 больных и рестеноз ПА - у I больного, у всех из них были выполнены повторные эндоваскулярные и хирургические реконструктивные вмешательства (аорто-бедренные шунтирования). Но 2 группе использована поэтапная тактика эндоваскулярного лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста с поражением ПА и KA+-A1IK. Хорошие ближайшие результаты в этой группе получены у 33 (80,5%) больных. У 5 (12,2%) больных в ближайшем постоперационном периоде наблюдались различные осложнения. Осложнения в ранние сроки послеоперационного периода во 2 группе были отмечены у 5 (12,2%) больных, из них тромбоз бедренной артерии отмечен в 4 случаях, пульсирующая гематома -в 1 случае. Данные осложнения были купированы повторными хирургическими вмешательствами. Отдаленные результаты во 2 группе через 2 года изучены у 34 больных. Умер от сердечно-сосудистой патологии (ОПМК) 1 больной, от других сопутствующих заболеваний (ОПН) умер еще 1 больной. Рестеноз IIA отмечен у 3 больных и рестеноз БА и АПК - у 2 больных, у всех из них были выполнены повторные эндоваскулярные и хирургические реконструктивные вмешательства (аорто-бедренные шунтирования). Таким образом, хорошие

отдаленные ре>>льтаты во 2 группе получены у 25 (60,9%) больных, 5 больным потребовались различные дополнительные операции. Легальность составила 4,9% (2 больных).

Таким образом, в 1 группе хорошие ближайшие послеоперационные результаты получены в 77,8% случаев, во 2 группе - в 80,5% наблюдений. Хорошие отдаленные результаты в I группе получены в 55,6% случаев, во 2 группе - в 60,9% наблюдений, при ком различия ме-ж'ду группами статистически недостоверны (р>0,05). Летальность во всей группе больных (95 человек), где были использованы эндоиаскулярные методы лечении, составила 6,3%. Сравнительная оценка усредненных показателей течения послеоперационного периода при различных видах оперативного лечения представлена в табл.23.

Таблица 23

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода _при различных видах оперативного лечения_

Усредненные показатели Вид оперативного лечения

Хирургические методы лечения Эндоваскулярныс методы лечения

Сроки нахождения в реанимации, сут 3 -

Сроки использования анальгетиков, сут 5 1

Длительность лихорадки, сут 4 1

Послеоперационный койко-день 12 6

Осложнения, % 40 69,6

Инвазивпые хирургические методы лечения мультифокального атеросклероза вторым или третьим этапом были использованы у 160 (51%) из 312 больных пожилого и старческого возраста после коррекции сонных, коронарных и почечных артерий. Всем больным были выполнены реконструктивные операции в указанных артериальных бассейнах в один или несколько этапов.

Распределение по локализации и степеням ишемии представлено в таблице 24.

Таблица 24

Характер и локализация окклюзионпо-стенотического процесса _и степени ишемии _ _

Локализация К-во % Степень ишемии

II III IV Всего

Синдром Лериша 28 17 12 13 3

Односторонняя окклюзия подвздошной артерии 32 20 14 14 4

Окклюзия ПБА 33 21 14 10 9

Синдром Лерша+окклюзия ПБА 22 4 7 10 5

Стеноз ПБА 20 12 3 5 12

Окклюзия подколенной и берцовых артерий 25 16 2 17 6

Всего 160 100 52 _J}2%)_ 69 (43%) 39 (24%) 160(100%)

Поражение аорты и подвздошных артерий было у 51% больных, бедренных артерий -47%, берцовых артерий -16%. По степеням ишемии больных с II 5 ст. было 32%, III ст.-43%, IV ст. - 24%.

Виды реконструктивных операций иа брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей открытым путём выполнены у 92 (57%) - см. габл.25.

Таблица 25

Виды реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей

Абс. к-во %

Аорто-бифеморальное шунтирование(протезирование) 40 43

Подвздошно-бедрепное шунтировапие(протезирование) 9 10

Бедренно-проксимальмо-подколенное шунтирование 11 12

Бедрепно-дисталыю-подколенное шунтирование 14 15

Бедренпо-берцовые шунтирования 8 9

Пластика ГАБ 10 II

Всего 92 100

Из 40 больных с аорто-бифеморальной реконструкцией 27(67%) выполнены через мини-доступ и 13 (33%) через обычный лапаротомный доступ. Эндоваскулярные операции выполнены у 68 (43%) - см. табл. 26.

Таблица26

Виды эндоваскулярных вмешательств

Количество %

Стентирование подвздошных артерий 23 34%

Стентирование ПБА 13 19%

После выполнения хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей у большинства больных исчезли клинические проявления ишемии. Характеристика ЛБИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей после проведенного хирургического лечения представлена в табл.27.

Таблица 27

Характеристика ЛБИ в зависимости от характера поражения и степени ишемии нижних конечностей после проведенного лечения (п=32)

Характер поражения БЛИ Значимость различий, р

До леченця После лечения

Окклюзия ПБА 0,33+0,11 0,88+0,14 р<0,05

Окклюзия артерий голени 0,30+0,11 0,78+0,13 р<0,05

Синдром Лериша 0,33+0,11 0,89+0,15 р<0,05

Среднее значение БЛИ 0,32+0,11 0,85+0,14 р<0,05

Таблица 28

Результаты оперативных вмешательств

К-во Ампугац. Удовл Хор. Умерло

Аорто-бифеморальная лапаротомная реконструкция 13 2(15%) 3 6 2(15%)

Аорто-бифеморальная реконструкция через мини-доступ. 27 2(7,4%) 4 19 2(7,4%)

Подвздошно-бедренная реконструкция через мини-доступ 9 1(11%) 4 4 0

Бедренно-дпстальные реконструкции 33 2(6%) 18 12 1(3%)

Пластика ГАБ 10 2(20%) 7 1 0

ВСЕГО 92 (100%) 9 (10%) 36 (39%) 42 (46%) 5 (5%)

Таблица 29

Результаты эндоваскулярных вмешательств

К-во Удовл. Хор. Ампутац. Летальность

Стентирование подвздошных артерий 23 8 15 0 0

Стентирование ПБА 13 6 7 0 0

Стентирование подколенных артерий 6 3 3 1 0

Стентирование берцовых артерий 12 .7 5 1 0

Гибридные операции 14 5 8 1 1

ВСЕГО 68 29 (42%) 38 (54%) 3 (4%) 1 (1,5%)

Анализ таблиц четко показывает, что после миниинвазивпых вмешательств на аорте и подвздошных артериях летальность по сравнению с обычной лапаротомной операцией снизилась в 2 раза, а после рентгено-эндоваскулярных вмешательств (стентирование) - в 10 раз.

Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение операциям на аорте и подвздошных артериях мини-доступом, а также рентгеноэндоваску-лярному стентированию.

Сочетанное хирургическое и эидоваскулярное лечение многоэтапных поражений

Распределение больных с преимущественным атеросклеротическим поражением брюшной аорты, подвздошных и дистальных артерий по характеру и степеням ишемии артерий представлено в таблице 30.

Таблица 30

Распределение больных с ишемией КА и АНК по характеру и степеням (п=57)

Характер ишемии Степень заболевания Итого

116 III IV

Аорта и подвздошная артерия 5(17,9%) 16(57,1%) 7(25,0%) 28

Аорта, подвздошная артерии и бедренная артерия 1(12,5%) 4(50,0%) 3(37,5%) 8

Окклюзия ПБА +стеноз ПА и берцовых артерий 3(14,3%) 11(52,4%) 7(33,3%) 21

Всего 9(15,8%) 31(54,4%) 17(29,8%) 57

Примечание: выделение - абсолютные цифры, в скобках - проценты.

Все больные этой группы были разделены на гри подгруппы в зависимости от характера патологии и видов выполненных реконструктивных операций. Подгруппа Л - 32 больных, которым изолированно была выполнена реконструкция аортоподвздошного сегмента. Подгруппа Б - 21 больной, которым изолированно выполнена реконструкция бедренпо-подколенно-тибиальпого сегмента. Подгруппа С - 4 больных, которым одномоментно выполнена реконструкция аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов.

Распределение больных в зависимости от уровня коронарного резерва и выбранной хирургической тактики представлено в табл.31.

Таблица 31

Распределение больных в зависимости от уровня коронарного резерва и выбранной хирургической тактики (п=57)

Название операции Коронарный резерв

Средний Высокий

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (п=27) 24 3

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование (п=5) 5 .

Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной (п=16) 14 2

Бедренно-подколснное шунтирование синтетическим протезом (п=3) 3 -

Бедренно-подколенно-тибиальное шунтирование (п=2) 2 -

Аорто-бедренное +• бедренно-подколенное шунтирование (п=4) 4 -

Всего 52 5

Подавляющее количество больных (91,2%) в данной группе составили пациенты со средним уровнем коронарного резерва и операции выполнены чере! мини-доступ.

Нарастание клинической картины хронической мозговой недостаточности у больных, перенесших первоочередную реконструкцию БОЛ и ДНК, потребовало восстановление ВДА у 16 больных впервые 2 месяца.

В ближайшее время всего осложнений было отмечено у 16 (28%) из 57 больных, из них наиболее частым был тромбоз реконструированных сосудов — в 10 (17%) случаях; на втором месте по частоте постоперационных осложнений стоят осложнения со стороны других артериальных бассейнов: коронарных - 4 и мозговых - 2. Число повторных операций составило 12 при ретромбозе, число ампутаций - 4 (7%).

Отдалённые результаты через 2 года изучены у 49 из 57 больных. Умерло от сердечнососудистой патологии 6 больных: ОИМ - 5 и ОПМК - I. От других сопутствующих заболеваний умерло 2.Таким образом, отдалённые результаты хорошие: в живых осталось 43 (87%) из 49 больных, 8 (16%) больным потребовались ампутации конечностей.

Учитывая то, что выполнение реконструктивных вмешательств у больных старческого возраста на ветвях дуги аорты (ВДЛ), брюшной аорты (БА) и артериях нижних конечностей (ЛПК) сопряжено развитием осложнений сердечно-сосудистой системы, в предоперационном периоде изучался коронарный резерв. Реконструктивные операции на сосудах выполнялись только у больных со средним и высоким уровнем коронарного резерва и с фракцией выброса свыше 40%. С целью профилактики интра- и послеоперационной коронарной ишемии проводилась реологическая внутривенная терапия и дополнительно назначались дезаг-реганты: нифедипин, аспирин и тромбо-ЛСС в стандартных дозировках. Осуществлялся адекватный выбор по длине и диаметру баллон-катетера, постепенное (ступенчатое) повышение давления при инеуффляции баллона-катетера, обязательное использование предилатации с применением баллона-катетера меньшею диаметра. В случае планирования одномоментных реконструктивных операций па нескольких артериальных бассейнах у с мультифокальным атеросклерозом в предоперационном периоде применяли интенсивную медикаментозную терапию в течение 5-7 дней, направленную на профилактику осложнений - как во время операции, так и после, которая включала в себя: излечение острых эрозий и язв, применение сердечных препаратов, комплекса антиоксидантов.антигипоксаптов, дезагрегантов, предоперационной гемодилюции, антибиотикопрофилактики. После проведенной предоперационной полготовки и улучшения функциональных показателей органов и систем, больного оперировали. Летальность.

Из 312 больных, которым выполнены операции, умерло 16 пациентов. Таким образом, общая послеоперационная госпитальная летальность составила 5,1%. Причины послеоперационной летальности представлены в табл. 32.

Таблица 32

Причины послеоперационной летальности

Причина ОИМ ОНМК ДВС-синдром ТЭЛА Кровотечение ПОН

К-во 8 4 1 1 1 1

При сравнении послеоперационног о периода у больных, оперированных из мини-доступа и полной лапаротомии одномоментно или поэтапно с различной патологией (синдром Ле-риша), по одинаковым параметрам выявлены статистически значимые различия, т.е. при мини-доступе осложнения были 4 раза ниже, чем при лапаратомии.

Распределение данных по койку-лню при мини-доступе составило 12 суток, после лапаротомии - 18. Местные осложнения диагностированы 13% пациентов. Среди осложнений мест-

ного характера у 10,5% отмечалась лимфорея из разрезов в области бодренного треугольника и у 2,5% нагноение послеоперационной раны на бедре У 1,6% имеюсь аррозивное кровотечение в зоне дисталыюго анастомоза. В данных случаях выполнилось экстренное оперативное вмешательство с устранением источника кровотечения. Инфекция протеза - одно из самых грозных осложнений* борьба с ним заключается, в первую очередь, в профилактике. Лечение инфекции сосудистых протезов представляет очень сложную задачу. Многие исследователи считают, что инфицированный протез должен быть удален как можно раньше и полностью. По мнению этих авторов, инфекция в виду отсутствия защитного барьера по ходу протеза рано или поздно распространится па весь протез, вовлек;« в процесс анастомозы. Поэтому любое инфицирование протезов в перспективе может привести к аррозивному кровотечению - как из дисгального, так и из проксимального анастомоза и надежда на ограничение этого процесса каким-то участком протеза несостоятельна.

Тактика, принятая при нагноении аорго-бедренпого протеза, заключается в срочном полном удалении протеза и замещении его аутовенозными трансплан Iагами или ксенопротезом, несмотря на частичное или полное инфицирование па фоне проводимой консервативной терапии. Из 312 больных с мультифокальпым атеросклерозом в стационаре умерло 16 (5,1%) больных. В процессе анализа не удалось найти 26 (8,3%) пациентов. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 3-х лет у 250 (79,4%) больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий и аорто-подвздошно-бедренными поражениями. Общая кумулятивная выживаемость во всех группах больных рассчитана методом актуарных кривых и к концу 5 года наблюдения составила 85,7%. При межгрупповом сравнении статистически значимой разницы выживаемости не выявлено. У 89 (28,3%) больных, которым на разных этапах хирургического лечения была выполнена коррекция коронарного кровотока, пятилетняя выживаемость составила 93,2%.На конец периода наблюдения умерло 26(8,3%) больных с мультифокальпым атеросклерозом, при этом 7(26,9%) - после повторных (в основном, онкологических) операций. Причины, вызвавшие летальный исход у больных после реконструктивных операций в отдаленном периоде, представлены в табл.33.

ТаблицаЗЗ

Причины леталыюстив отдаленном периоде

Причина смерти Число больных (%)

Острые карлиальные осложнения и острый инфаркт миокарда 10(38,5%)

Онкологические заболевания 4(15,4%)

ОНМК 2(7,7%)

Сепсис(повторные операции) 2(7,7%)

ЖКК 1(3,8%)

Деструктивная пневмония 2(7,7%)

Печеночная недостаточность 1(3,8%)

Не установлена 4(15,4%)

Всего 26

При изучении отдаленных результатов у 16% развился тромбоз аорто-бедренного шунта через 5 лет после аорто-бедренного шунтирования по поводу синдрома Лериша. В отдаленном периоде в связи с тромбозом и нагноения аорто-бедренного протеза были повторно оперированы 12 пациента. Выполнены замены браншей протеза. Первичная, вторичная проходимость аорто-бедренных трансплантатов и уровень сохранённых конечностей при аорто-

бедренных реконструкциях к 5-му году после операции составили 84%, 40,9% и 94,2% соответственно и представлены на рис. 12.

............-......—^

- сохраненная конечность - вторичная проходимость первичная проходимость

г з * 5

1'ис. 12. Зависимость числа сохраненных конечностей ог проходимости шунтон

В отдаленном периоде удалось сохранить нижние конечности у 211 (94,2%) пациентов, у 13 (5,8%) - ампутация одной конечности. Летальность при ампутации в течении года составила 4(30,1%). 11ри этом все пациенты пог ибли от острых кардиальных осложнений - острый инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность, причиной которых чаще всего являлись фатальные нарушения ритма сердца. При бедренно-подколенных шунтированиях кумулятивная проходимость через 5 лет была 58%. Ампутации выполнены у 22%.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная характеристика информативности поражения сосудов при дуплексном ангиосканировании чувствительность метода оценена 97%, специфичность 94%, точность 95%, при магнитно-резонансной ангиографии -96, 92, 94% соответственно, компьютерно-томографической ангиографии -97, 95 и 96%. При сочетанном применении ангиографии и дуплексного ангиосканирования - 98. 96 и 97%.

2. Разработанные алгоритмы диагностики окклюзируюгцих (стенозирующих) сочетан-ных поражений различных сосудистых бассейнов основанные на комплексном использовании клинических, лабораторных и инструментальных методах обследования, позволяют точно локализовать, определить протяженность окклюзионно-стенотического процесса, состояние длительного оттока и спланировать адекватный объем хирургического вмешательства.

3. Точная диагностика мультифокальных атеросклеротических поражений сосудов различных артериальных бассейнов, характера и тяжести сопутствующей патологии, возможна только при комплексном использовании неинвазивных и инвазивных методов исследования. При этом ультразвуковое ангиосканирование является одним из основных скрининговым методом на первом этапе обследования и объективным методом динамического наблюдения после реконструктивных операций.

4. У геронтолш ических больных необходимо обследован, нее сосудистые бассейны с целью выявления характера и тяжести м> мл ифокалык» о атеросклеротического поражения, т.к., сочетанныс поражения выявлены у 85%.

5. Определена частота сочеганиых поражений артерии и выявлено , что что поражение ветвей дуги аорты отмечается у 54%, брюшной аорты и артерий нижних конечностей у 88%, коронарных артерий у 26% и почечных артерий у 31%.

6. Среднее значение миокардиального резерва составила 47,3%, порог к физической нагрузке был низким у 68%, средний уровень коронарного резерва отмечен у 82%, высокий только у 18%. Поражение ПМЖВ левой коронарной артерии было у 48%, правой -28%, огибающей ветви левой коронарной артерии у 13%.

7. У геронтологических больных с высоким риском наиболее целесообразным и оптимальным методом устранения окклюзионио-стенотического процесса являются рент-ген-эндоваскулярныеангиопластика и стентирование. Наиболее безопасным является нисходящий характер коррекции: сонная, коронарная, почечная артерии, затем брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и берцовые артерии.

8. Операции па брюшной аорте и подвздошных артериях, выполненные через мини-доступы являются более безопасными для больных, при их одинаковой эффективности восстановления кровообращения в конечностях.

9. Эндоваскулярные методы лечения мультифокального атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста являются высокоэффективными со стенозируюшими и окклюзирующими поражениями коронарных, почечных и артерий нижних конечностей и в ряде случаев являются единственным методом лечения.

10. При сочетанием поражении нескольких артериальных бассейнов (КА, Г1А, БОА+АНК) преимущественно необходимо выполнять эндоваскулярные вмешательства, как наименее травматичные и сопровождающихся меньшим количеством тяжелых осложнений. Летальность в этой группе больных составила 2,1%.

11.Для улучшения результатов лечения и снижения осложнений оперативных вмешательств должны соблюдаться три вектора профилактических мер:

12. Коррекция сопутствующей полиморбидности и снижения операционного риска

13. Профилактика гнойно-септических осложнений операционных ран и соблюдение общих принципов ведения ран.

14. Адекватная реологическая и антикоагулянтная терапия для снижения количества ранних и поздних тромбозов участка реконструкции.

15. Ближайшие хорошие результаты отмечены у 7,8% оперированных больных и 80,5% -после эндоваскулярнойапгиопластики и стеитирования. Хорошие отдаленные результаты через 3 года у 56% после оперативных вмешательств и у 61% после эндоваску-лярных пособий. Ампутации выполнены соответственно у 20% > 28% в ближайшем и в отдаленном порядке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные пожилого и старческого возраста с мультифокальным атеросклеротиче-ским поражением сосудов должны в обязательном порядке находится под наблюдением ангиохирурга.

2. У больных пожилого и старческого возраста с мультифокальным атеросклерозом необходимо проводить обследование всех артериальных бассейнов с целью выявления скрытой сосудистой патологии.

3. Для первичной диагностики мультифокального атеросклероза, как правило, достаточно простых и доступных клинических методов исследования - это осмотр, пальпация, аускультация и ультразвуковое исследование.

4. Для более точной диагностики поражений магистральных артерий у больных мультифокальным атеросклерозом в первую очередь необходимо применять неипвазивные

методы исследования - ультрашуковую допплсрографию и дуплексное сканирование. Далее для уточнения анатомической картины заболевания и планирования хирургического лечения - аигиографическое исследование.

5. Перед am noi рафическим исследованием коронарных артерий предпочтительно использовать весь арсенал неинвазивных методов исследования с целью диагностики ИБС и оценки степени компенсаторных возможностей миокарда.

6. 'Грансабдоминалыюе ультра звуковое исследование почек и надпочечников в качестве скрининга является основой диагностики симптоматических гипертоний.

7. У больных пожилого и старческого возраста, страдающих мультифокальным атеросклерозом, при выявлении окклюзирующих и стенозируюших поражений БОА и АНК в предоперационном и постоперационном периодах, оправдано более широкое применение неиивазивных методов исследования, особенно при атеросклерозе АНК.

8. У больных пожилого и старческого возраста, страдающих мультифокальным атеросклерозом, при выявлении окклюзирующих и стенозируюших поражений ЦДЛ (особенно ВСА) в предоперационном периоде на первом этапе оправдано более широкое применение ДС.

9. Больные пожилого и старческого возраста с выраженными клиническими проявлениями артериальной недостаточности в различных сосудистых бассейнах нуждаются в хирургическом лечении, при этом, тактика лечения таких больных должна быть индивидуальной в зависимости от характера патологии и тяжести сопутствующих заболеваний.

10. Последовательная хирургическая тактика лечения больных мультифокальным атеросклерозом предпочтительна только при наличии выраженных клинических проявлений только в одном из артериальных бассейнов (чаще, ВДА).

11. Если имеются выраженные клинические проявления у больных пожилого и старческого возраста со стороны нескольких артериальных бассейнов, требующие хирургической коррекции, то они должны быть восстановлены одномоментно.

12. У больных пожилого и старческого возраста со средним коронарным резервом более предпочтительны поэтапные хирургические вмешательства, в то время как с высоким коронарным резервом - преимущественно одномоментные оперативные вмешательства.

13. Если целью лечения больных пожилого и старческого возраста нестабильной стенокардией является быстрая стабилизация состояния и предупреждение инфаркта миокарда, то может оказаться эффективным и достаточным устранение с помощью РЭД стеноза, «ответственного» за ишемию.

Список, опубликованных научных работ по теме диссертации.

1. Терещенко С.А. Возможности реконструктивных операций при диабетической ангио-патии / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, A.A. Дибиров, Ю.А. Корниенко. // Материалы V Российского форума «Хирургия 2004», М., 2004, стр. 205-208.

2. Терещенко С.А. Хирургическое лечение окклюзионных поражений аорты и ее ветвей лиц пожилого и старческого возраста / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, A.A. Дибиров, Ю.А. Корниенко. // Материалы V Российского форума «Хирургия 2009», М„ 2004, стр. 208-210.

3. Терещенко С.А. Выбор метода дсгоксикации при эндогоксикозе. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю Г . Саркисян, Д.И. Черкезов, A.A. Дибиров, А.Г. Панникова. // Материалы Российского научного форума "Скорая помощь 2004", М., 2004, стр. 28-29

4. Терещенко С.А. Выбор метода лечения синдрома "диабетическая стопа" у лиц пожилого и старческого возраста. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю.Г. Саркисян, Д.И.

Черкезов, A.A. Дибирои, A.C. Панникова.// Материалы Российскою научного форума "Скорая помощь 2004". М„ 2004, стр. 29

5. Терещенко С.А. Коррекция иммупореактивности при хирургии аорты и ее ветвей /С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю Г. Саркисян, Д.И. Черкезов, A.A. Дибиров, А.Г. Панникова. II Материаты Российского научного форума "Скорая медицинская помощь 2004", М„ 2004, с гр. 30-31.

6. Терещенко С.А. Мининнвазивные симпатзктомии у лиц пожилого и старческого возраста. / С.А.Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю.Г. Саркисян, Д.И. Черкезов, A.A. Дибиров, А. Г. Панникова.// Материалы Российского научного форума "Скорая помощь 2004", М„ 2004, стр. 31-32.

7. Терещенко С.А. Выбор метода реконструкции при мультифокальном атеросклерозе/ С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.И. Шиманко, А.Ю. Васильев, Ю.А. Корниенко.// Журнал «Ангиология и сосудистая хирургня» 2004, jY»2, стр. 72-73.

8. Терещенко С.А. Репп епошловаскулярпая коррекция при мультифокальном атеросклерозе. С.А. Терещенко, М.Д. Дибирои, B.C. Швылко.// Международной журнал интервенционной кардиологии, 2004, №6, стр. 43-45.

9. Терещенко С.А. Лечение критической ишемии у геронтологических больных шунтированием in situ./ С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, A.A. Дибиров.// Материалы научно-практической конференции, Владикавказ, 2005, стр. 96-97.

10. Терещенко С.А. Хирургическое лечение дистальных окклюзии при диабетической ан-гиопатии у лиц пожилого и старческого возраста. С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, A.A. Дибиров.// Материалы научно-практической конференции, Владикавказ, 2005, стр. 157-158.

11. Терещенко С.А. Выбор метода лечения при синдроме диабетической стопы у лиц старше 70 лет /С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю.Г. Саркисян, Д.И. Черкезов, A.A. Дибиров, А.Г. Панникова.// Материалы научно-практической конференции «Неотложная хирургия», Ярославль, 2004, стр. 214-215.

12. Терещенко С.А. Опыт лечения критической ишемии у геронтологических больных шунтированием аутовеной in situ. /С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров. Р.У. Гаджимурадов, A.A. Дибиров.// Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А.Н. Бакулева. М, 2005, стр. 60-61.

13. Терещенко С.А. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей при диабетической ангиопатии. С./ А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, A.A. Дибиров.// Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН им.А.П. Бакулева. М, 2005, стр. 75-76.

14. Терещенко С.А. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей при диабетической ангиопатии./ С.А. Терещенко. М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, A.A. Дибиров.// Материалы Международной научно-практической конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хирург ии». Махачкала, 2005, стр. 83-85.

15. Терещенко С.А. Диагностика и хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у лиц пожилого и старческого возраста. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамаза-нова, LL1.M. Мутаев. //Материалы научно- практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, стр. 4-5.

16. Терещенко С.А. Тактика спасения конечности при окклюзии бедренпо-подколенного артериального сегмента у лиц пожилого и старческого возраста. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров.// Материалы IV съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 2005, стр. 160-162.

17. Терещенко С.А. Диагностика и хирургическое лечение при аневризме брюшной аорты у лиц пожилого и старческого возраста. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю.И. Рама-заиова, Ш.М. Мутаев, А.Б. Панникова.// Материалы международной научно-практической конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии». Махачкала, 2005, стр. 88-89.

18. Терещенко С.А. Эффективность имммшкоррекции в профилактике инфекционных осложнении после реконструктивных операций при критической ишемии. / С.А. Терещенко. М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе. A.A. Дибиров, К).И. Рамазанова.// Материалы научно- практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 с. Москвы. М., 2005, стр. I 27.

19. Терещенко С.А. Стимуляция коллатерального кровотока при критической ишемии с нереконструктабельной окклюзией брюшной аорты и ее ветвей. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Д.Г Киртадзе, A.A. Дибнров, Ю.И. Рамазанова.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М.,2005, стр. 139.

20. Терещенко С.А. Миниинвазивные технологии при лечении мультифокального атеросклероза. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Д.Г. Кирталзе, A.A. Дибиров, Ю.И. Рама-занова.// Материалы научно - практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, стр. 141.

21. Терещенко С.А. Лечение мультифокального атеросклероза. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, A.A. Дибиров, Ю.И Рамазапова.// Материалы научно - практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, стр. 171.

22. Терещенко С.А. Хирургическое лечение дистальных окклюзии при диабетической ангиопатин у лиц пожилого и старческого возраста. /С.А. Терещенко, М.Д Дибиров, A.A. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов.// Материалы научно- практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, стр. 68-69.

23. Терещенко С.А. Тактика спасения конечности при синдроме диабетическая стопа у лиц пожилого и старческого возраста. / С.А. Терещенко, М.Д Дибиров, A.A. Дибиров, М.Г. Магомсдова.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, стр. 69-70.

24. Терещенко С.А. Консервативное лечение диабетических макроангиопатий. / С.А. Терещенко, М.Д Дибиров, A.A. Дибиров.// Материалы научно - практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М.. 2005, стр. 84-91.

25. Терещенко С.А. Лечение критической ишемии у героптологических больных шунтированием ауговеной in situ. / С.А. Терещенко, М.Д Дибиров, A.A. Дибиров.// Материалы научно- практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, стр. 175-178.

26. Терещенко С.А. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у лиц старше 70 лет. / С.А. Терещенко, М.Д Дибиров. Д.Г. Киртадзе, Ю.И Рамазапова, М.С. Баженов.// Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.Г1. Ас-керхапова, Махачкала, 2005, стр. 37-38.

27. Терещенко С.А. Сравнительная характеристика качества жизни героптологических больных с диабетической макроангоипагией после дистальных реконструктивных операций и высоких ампутаций. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Д.Г. Киртадзе Ю.И. Рамазапова, М.С. Баженов.// Бюллетень научного центра сердечно сосудистой хирургии РАМН им. А.11.Бакулева. М, 2006, стр. 91-92.

28. Терещенко С.А. Консервативная терапия больных старческого возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Д.Г. Киртадзе Ю.И. Рамазанова, М.С. Баженов.// Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМП им. А.Н.Бакулева. М„ 2006, стр. 123.

29. Терещенко С.А. Методы хирургического лечения больных старше 70 лет с критической ишемией нижних конечностей. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, Ю.И. Рамазанова, М.С. Баженов.// Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А.Н.Бакулева. М. 2006, сгр. 123.

30. Терещенко С.Л. Улучшение качества жизни пожилых больных с синдромом (диабетическая стопа» ' С.Л. Терещенко, М.Д. Дибпров, Л.А. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, Ю.И. Рамазанова.// Вестник хирургии им. Грекова. 2006, JVs11, стр. 89-94.

31. Терещенко С.А. Особенности хирургического лечения аневризмы брюшной аоргы у лиц старше 70 лет. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, B.C. Баженов, З.Г. Зингеров, А.Б. Панникова.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции г. I (ово-кузнецк, 2006, стр. 56-57.

32. Терещенко С.A. Шунтирование аутовенной «in silu» при дистальных реконструкциях у больных пожилого и старческого возраста, / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, Р.У. Гаджимурадов.// Материалы V Московской ассамблеи «Здоровье столицы» М. 2006, стр. 141.

33. Терещенко С.Д. Оперативное лечение диабетической макроангиопатии. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, B.C. Баженов, З.Г. Зингеров,

A.Б. Панникова, Ю.И. Рамазанова.// Материалы пленума правления всероссийского общества ангиоло! ов и сосудистых хирургов. Ростов - на-Дону, 2006, стр. 33-34.

34. Терещенко С.А. Шунтирование in situ при критической ишемии у геронтологических больных. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Д.Г". Киртадзе, B.C. Баженов, З.Г. Зингеров. Ю.И. Рамазанова.// Материалы пленума правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов - па - Дону, 2006, стр. 3435.

35. Терещенко С.А. Тактические вопросы лечения аневризмы брюшной аорты у геронтологических больных. / С.А. 1ерещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Д.Г. Киртадзе,

B.C. Баженов, З.Г. Зингеров, Ю.И. Рамазанова.// Материалы пленума правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов - на - Дону, 2006, стр. 35.

36. Терещенко С.А. Особенности хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Д.Г. Киртадзе. B.C. Баженов, З.Г. Зингеров, Ю.И. Рамазанова.// Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» 2006, стр. 115-118.

37. Терещенко С.А. Хирург ическое лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы у геронтологических больных. / С.Д. Терещенко, М.Д. Дибиров, Д.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, С.Р. Соболева, Ю.И. Рамазанова.// Клиническая геронтология: Научно практический журнал. 2007, JV«5, стр. 12-15.

38. Терещенко С.А. Качество жизни больных с синдромом диабетическая стопа. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, С.Р. Соболева. Ю.И. Рамазанова.// Клиническая геронтология: Научно практический журнал. 2007, №5, стр. 15-21.

39. Терещенко С.А. Лечение длительно не заживающих ран при диабетической ангиопа-тии. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Л.М. Ибрагимова. // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов. Ярославль. 2007, стр. 244-248.

40. Терещенко С.А. Лечение критических ишемий при диабетической макроангиопатии. /

C.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, B.C. Баженов, З.Г. Зингеров, Ю.И. Рамазанова, Л.М. Ибрагимова, П.И. Исхакова.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ №81. 2007, стр. 51-54.

41. Терещенко С.А. Пути улучшения качества жизни больных с синдромом диабетическая стопа. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, С.Р. Соболева, Ю.И. Рамазанова.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ №81. 2007, сгр. 15-56.

42. Терещенко С.А. Хирургическое лечение ишемической формы синдрома «диабетическая стопа» у геронтологических больных. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Д.Д. Ди-

бирок. Д.Г. Киртадзс, С.Р. Соболева, (О.И. Рамазанова./' Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ№81. 2007, стр. 65-71.

43. Терещенко С.А. Методы консервативной терапии больных старческою возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей. / С Л. Т ерещенко, М.Д. Дибиров, А.А. Дибиров, B.C. Баженов, З.Г. Зингеров, Ю.И. Рамазанова.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГК1> Л1'81. 2007, стр. 9092.

44. Терещенко С.А. Последовательность и особенности лечения мульгифокалыюго атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.А. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, B.C. Баженов.// Материалы научно-практической конференции посвященной 70-летию 1"КБ№81. 2007, стр. 172-174.

45. Терещенко С.А. Реконструктивные операции при диабетической макроангиопатии. /С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.Л. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, П.И. Исхакова, Л.М. Ибрагимова.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2007, Л;2, сгр. 49-51.

46. Терещенко С.А. Каротидиая эидар тернэктомия у лиц пожилого и старческого возраста. С.Л. Терещенко, М.Д. Дибиров, С.Г1. Ильясова, К.В Чельдиев.// Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирург ических болезней и клинической ангиологии. Москва. 2007, стр. 365-366.

47. Терещенко С.А. Лечение диабетической макроангиопатии. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.А. Дибиров, B.C. Баженов, З.Г'. Зингеров, Ю.И. Рамазанова.// Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической анг иологии. Москва. 2007, стр. 366-368.

48. Терещенко С.А. Диагностика и хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у лиц пожилого и старческого возраста. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, Ш.Н. Мутаев, А.П. Паиникова.// Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии. Москва. 2007, стр. 368-369.

49. Терещенко С.А. Лечение мультифокалыюго атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.А. Дибиров, Ю.И Рамазанова, B.C. Баженов.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2007, №2, стр. 52-53.

50. Терещенко С.А. Ауговенозное шунтирование по методике in situ при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческою возраста. / С.А. Терещенко, З.Г. Зинг еров, Ю.И. Рамазанова С.П. Ильясова, К.Г. Чельдиев.// Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии - М., 2007, стр. 360-362.

51. Терещенко С.А. Лмбулаторно-стапионарпая реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров.// Хирург, Научно-практический журнал. 2007, JV;I0, стр. 51-58.

52. Терещенко С.А. Тактика хирургического лечения многоэтажной окклюзии аорты и ее ветвей у лиц с высоким риском. / С.Л. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.Л. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, К.Г. Чельдиев.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии» Ташкент, 2007, стр. 134.

53. Терещенко С.А. Микроциркуляторпые нарушения при хронической артериальной недостаточности у лиц старше 60 лет. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии» Ташкент, 2007, стр. 134-135.

54. Терещенко С.А. Результаты хирург ического лечения ишемичсской формы синдрома «диабетическая стопа» у гсронтологических больных. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова.// Сборник научно-практических конференций, посвященной к 75-летию Дагестанской медицинской академии. Махачкала, 2007, стр. 412-415.

55. Терещенко С.А. Микроциркуляторпые нарушения при хронической артериальной недостаточности у лиц старше 60 лет. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.А. Дибиров,

С.Р. Соболева, Ю.И. Рамаганова З.Г. Зингеров.// Бюллетень научною центра сердечно-сосудистой хирургии I' \МН им. A.I I. Бакулева. М., 2007, стр. 346.

56. Терещенко С.Л. Тактика хирургическою лечения мпоюиажпой окклюзии аорты и ее ветвей у лиц с высоким риском. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.А. Дибиров, Ю.И. Рамазанова. К.Г. Чельдиев, С.Р. Соболева.// Бюллетень научного центра сердечнососудистой хирургии PAMII им.А.Н. Бакчлева М., 2007, сгр. 96.

57. Терещенко С.А. Мини инвазивная тактика хирургическою лечения мультифокалыюго атеросклероза у лиц старше 60 лет. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.А. Дибиров. Ю.И. Рамазанова, С.Р. Соболева.// Материалы третьего международного хирургического конгресса. Москва, 2008, стр. 164-165.

58. Терещенко С.А. Последовательность устранения мультифокалыюго атеросклероза. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.А. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, С Р. Соболева.// Материалы третьего международного хирургического конгресса. Москва, 2008, стр. 175.

59. Терещенко С.А. Результаты дистальных реконструктивных операций нри критической ишемии при диабетической макроангиопатии у лиц пожилого и старческого возраста. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Р.У. 1 аджимурадов, Л.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова П.И. Исхакооа, Л. Ибрагимова.// Научно-практический журнал «Хирург» 2008, №4, стр. 21-24.

60. Терещенко С.А. Реабилитация больных старческого возраста с сосудисто-мозговой недостаточностью. / С.А. (ерещенко, М.Д. Дибиров, А.А. Дибиров, С.П. Ильясова.// Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» 2008, №2, стр. 86-87.

61. Терещенко С.А. Принципы лечения хронической ишемии нижних конечностей в пожилом и старческом возрасте. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, П И. Исхакова.// Научно-практический журнал «Хирург» 2008, JVs9, стр. 21-29.

62. Терещенко С.А. Выбор хирургического лечения синдрома диабетической стопы. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, П.И. Исхакова.// Инфекция в хирургии 2008, т.6, стр. 24-25.

63. Терещенко С.А. Дисталыше реконструкции при критической ишемии нижних конечностей у больных старших возрастных групп. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ю.И. Рамазанова, С Р. Соболева.// Хирург ия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2009, №1, стр. 49-53.

64. Терещенко С.А. Результаты хирургического лечения больных старше 70 лег с хронической ишемией нижних конечностей. / С.А Терещенко, М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртад-зе.// Ангиология и сосудистая хирургия 2009, №2 стр. 110-111.

65. Терещенко С.А. Специфика хирургического лечения аневризмы брюшинной аорты у геронтологических больных. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Д.Г. Киргалзе Ю.И. Рамазанова.// Ангиология и сосудистая хирургия 2009, №2 стр. 35-37.

66. Терещенко С.А. Оперативное лечение диабетической макроангиопатии. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе Ю.И. Рамазанова, А.В. Прошип, П.И. Исхакова.// Материалы конференции « Современные методы диагностики и лечения в практике военных госпиталей» Красногорск, 2009, стр. 111-113.

67. Терещенко С.А. Миниинвазивная реконструктивная хирургия мультифокалыюго атеросклероза. / С.А. Терещенко, Ф.Ф. Хамигов, М.Д. Дибиров, Д.А. Лисицкий.// «Монография М., Наука» 2010, стр. 155.

68. Терещенко С.А. Особенности выбора метола лечения гнойно-некротических осложнений диабетической макроангиопатии. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, А.В. Прошип.// Материалы 22-й международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирург ии» М.2010, стр. 103-104.

69. Терещенко С.А. Результаты реконструктивных операций при синдроме диабетической стопы у геронтолог ических больных. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Р.У. Гад-

жнмурадов, Ю.И. Рамазанова. A.B. Прошин.// Ангиологнн к сосудистая хирургия

2011, №(, стр. 145-149.

70. Терещенко С.А. Гибридные сосудистые операции при лечении больных с диабетической макроангиопагией. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ф.Ф. Хамитов, Р.У. Гаджимурадов.// Материалы Международного конгресса « Раны и раневая инфекция». М„ 2012, стр 95-96.

71. Терещенко С.А. Особенности антибактериальной терапии тонных осложнений синдрома диабетической стопы. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, П.В. Лебедев.// Груды I международного конгресса «Раны и раневая инфекция», М,

2012, стр. 97

72. Терещенко С.А. Современные перевязочные средства в лечении гнойных осложнений синдрома диабетической стопы. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, Н.В. Полянский.// Материалы Международного конгресса «Раны и раневая инфекция», М, 2012, стр. 98-99.

73. Терещенко С.А. Комплексное лечение синдрома «диабетическая стопа» / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ф.Ф. Хамитов, С.П. Семитко, Я.И. Якобишвили, Р.У. Гаджимурадов, Ю.И. Рамазанова, A.B. Прошин.// Московский хирургический журнал 2012, №4, стр. 12-13.

74. Терещенко С.А. Роль коррекции иммунных нарушений в профилактике инфекционных осложнений при критической ишемии. / С.А. Терещенко. М.Д. Дибиров.// Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А.Н.Бакулева. М„ 2012, т.13,№6, стр. 106.

75. Терещенко С.А. Оптимизация хирургического лечения мультпфокального атеросклероза у геронтологических больных. / С.А. Терещенко М.Д. Дибиров.// Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. Бакулева. М., 2012, т. 13, №6, стр.1 19.

76. Терещенко С.А. Применение новых технологий в лечении больных с диабетической макроангиопагией. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ф.Ф. Хамитов, С.П. Семитко, Р.У. Гаджимурадов.// Материалы Всероссийской конференции к 10-летию медицинского центра им. Р.И. Аскерханова. Махачкала. 2012, стр. 3-4.

77. Терещенко С.А. Проблемы и тактика хирургического лечения мультифокального атеросклероза. / С.А. Терещенко, М.Д. Дибиров, Ф.Ф- Хамитов, Д.А. Лисицкий, А Л. Всрткип.// «Скорая медицинская помощь» 2013, №4, стр. 20-25.

Учебно-методические пособия:

1. Диагностика и хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. М„ 2010, cip. 79

2. Хирургическая тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. М., 2010, стр. 58

2013073935

2013073935