Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика и организация лечения пострадавших с травмами магистральных сосудов конечностей

!>Г6 ОД I ^ СЕН 1399

На правах рукописи ¿)0

ЯКУБОВИЧ Дмитрий Юльевич

ТАКТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.27- хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1999г.

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете и Самарской областной клинической больнице им. М. И. Калинина.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Чернышев В.Н.

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Зямятин В. В.

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук,

Заслуженный деятель науки РФ, профессор Ратнер Г. Л.

- доктор медицинских наук, профессор Лещенко И. Г.

Ведущее учреждение - Саратовский государственный

медицинский университет.

Защита состоится 1999г. в " часов

на заседании диссертационного совета Д 084.27.01 при Самарском государственном медицинском университете (443025, Самара, Московское шоссе, 2 а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (адрес: г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан " 7/3 " 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Иванова В. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. В последние годы в нашей стране в ре-;ультате ряда причин отмечается рост бытового, транс-юртного и производственного травматизма с повреждени-:м магистральных сосудов (Ратнер Г. JI. с соавт., 1975; Снязев М. Д. с соавт., 1985; Васютков В. Я. с соавт., 1994; Лор Н. А., Строило А. Б., 1997). В мирное время ранения юсудов составляют 0,2-0,64% всех получаемых травм, а (о время военных действий - от 2 до 5% (Захарова Г. Н. с :оавт., 1079; Новиков Ю. В. с соавт., 1984; Лобут О. А., 984; Slim М. с соавт., 1983; Myhre Н. О., 1989; Lotina S. с юавт., 1995). Обеспечение эффективного лечения больных : сосудистой патологией является задачей специализиро-¡анных отделений, поскольку при заболеваниях и повреж-(ениях сосудов отмечаются большой процент летальности, [нвалидности и длительная нетрудоспособность (Савельев 5.С., 1983).

На фоне прогресса ангиохирургии лечение поврежде-шй сосудов до настоящего времени остается сложной и (алеко не решенной проблемой, так как процент неудовлетворительных результатов при этом достигает 27-75% Петровский Б. В., 1980; Покровский А. В., 1983; Ермола-в В. JL, 1993). Наиболее сложно оказание помощи по-традавшим с сочетанной травмой сосудов. Более 60% не-шагоприятных исходов связано с тактическими и техническими дефектами на доспециализированных этапах ме-[ицинской помощи (Захарова Г. Н. с соавт., 1979; Новиков О. В. с соавт., 1984; Шор Н. А., 1985; Макарова Н. П. с оавт., 1993). По разному решаются организационные во-гросы. Спорными остаются методы оказания первичной гедицинской и общехирургической помощи раненым. Не

отработана тактика ангиохирурга при декомпенсации кровообращения в конечности.

Очень важна рациональная организация экстренной специализированной ангиохирургической службы, преемственность в лечении пострадавших с травмой сосудов на всех этапах медицинской помощи. В свете сказанного, были определены цель и задачи диссертационного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты поэтапного лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей различной этиологии путем разработки эффективных тактических и организационных мероприятий, позволяющих снизить летальность и число ампутаций конечностей, уменьшить количество послеоперационных осложнений

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1.Сравнить эффективность существующих методов временной остановки кровотечения при оказании помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов конечностей до их поступления в специализированное отделение. Обосновать экспериментально перевод открытой геморрагии в пульсирующую гематому, как один из способов временной остановки кровотечения, позволяющий максимально сохранить коллатеральное кровообращение и уменьшить риск "синдрома включения".

2.Доказать возможность органосохраняющих операций при декомпенсированной острой ишемии конечности (ИШ ст. по В. С. Савельеву).

3.Разработать тактику лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями магистральных сосудов, сопровождающимися острой кровопотерей и шоком.

4.Обосновать принципы оптимальной организации ан-гиохирургической службы и вопросы взаимодействия ее с общехирургическими отделениями, как этапом оказания специализированной помощи больным с травмой магистральных сосудов.

Научная новизна.

-Отработана на практике и проверена экспериментально эффективная и безопасная методика временной остановки кровотечения из поврежденного сосуда- перевод открытой геморрагии в пульсирующую гематому путем ушивания над сосудом кожи и наложения давящей повязки.

-Доказана возможность и целесообразность восстановления магистрального кровотока в конечностях, находящихся в состоянии тяжелой ишемии (ШПст. по В. С. Савельеву), при условии отсутствия тотальной контрактуры мышц конечности.

-Показана действенность программированных повторных некрэктомий частично некротизированных мышц после восстановления кровообращения в конечности на фоне частичной мышечной контрактуры.

- Обоснована необходимость перевода больных после выполненной "на месте" (в общехирургических отделениях) восстановительной операции на сосудах в центр сосудистой хирургии для дальнейшего лечения.

-Доказана эффективность организации экстренной ангиохирургической помощи по принципу централизации

на примере ангиохирургической службы Самарской области.

Практическая значимость.

На большом клиническом материале, охватывающем опыт оказания помощи больным в большом регионе, показано, что лишь небольшая часть пострадавших первично экстренно госпитализируются в специализированные ан-гиохирургические отделения. В связи с этим организация экстренной ангиохирургической службы должна иметь ряд особенностей, отличающих ее от экстренной помощи больным другими острыми хирургическими заболеваниями. Даны рекомендации по поэтапному оказанию помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов конечностей, экспериментальным путем доказана эффективность способа остановки кровотечения из травмированного магистрального сосуда путем перевода открытой геморрагии в пульсирующую гематому, что позволило рекомендовать его для практического применения. Успешно внедрена в практику тактика оказания специализированной помощи пострадавшим с травмами артерий конечностей в поздние сроки и осложненных тяжелой ишемией конечности.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации внедрены в работу Самарского областного центра экстренной и плановой сосудистой хирургии на базе Самарской областной больницы им. М. И. Калинина, используются при оказании ангиохирургической помощи больным с травмами магистральных сосудов в Самарской области. Результаты исследований также используются для занятий со слушателями

факультета последипломной подготовки Самарского Государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 12- в центральной печати.

Апробация работы.

Основные положения диссертации апробированы на: заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов № 86 (Самара, 1995); областной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Самара, 1995); XXXI научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1996); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах "Критическая ишемия нижних конечностей" (Кисловодск, 1996); Ш-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996); областной научно-практической конференции "Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи" (Самара, 1997); всероссийской юбилейной научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии "Волга-97" (Самара, 1997); 6-й (XI) Международной конференции Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов "Повторные реконструктивные операции. Травматические повреждения сосудов." (Москва, 1997); Юбилейной конференции, посвященной 100-летию С.-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1997); научно практической конференции "Факультету последипломной подготовки СамГМУ 15 пет" (Самара, 1998); 9-й (XIII) Международной конферен-

ции Российского общества ангиологов и сосудистых хи рургов "Реконструктивные операции у больных с критиче ской ишемией, инфекция в сосудистой хирургии" (Сара тов, 1998); У1-м Всероссийском съезде сердечно сосудистых хирургов (Москва, 1998).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах машинопис ного текста, состоит из введения, обзора литературы, ' глав собственных исследований, обсуждения, выводов практических рекомендаций и указателя литературы, ил люстрирована 25 рисунками и фотографиями, 29 таблица ми. Указатель литературы содержит 194 отечественных I 113 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1.При оказания первой помощи больному с открыто! травмой сосудов в качестве метода остановки кровотече ния может быть использован метод перевода открытой ге моррагии в пульсирующую гематому, что обеспечиваем временный гемостаз и необходимую отсрочку операции Д( приезда ангиохирурга.

2.Временная остановка кровотечения должна сопровождаться мероприятиями по выведению больного из шока и компенсации анемии. После полного восполнение кровопотери и выведения пострадавшего из тяжелого шока возможно перейти к восстановительной операции, выполняемой ангиохирургом.

3.Восстановление кровообращения в конечностях целесообразно практически при всех повреждениях артерий в том числе сопровождающихся выраженной ишемией I виде частичной мышечной контрактуры. В последующее.

программированные некрэктомии дают возможность сохранить конечности у таких больных.

4.После выполненной ангиохирургической операции "на месте" (в общехирургических отделениях) и стабилизации общего состояния пациенты нуждаются в переводе в специализированное отделение для дальнейшего лечения.

5.Организация ангиохирургической службы на определенной административной территории по принципу централизации позволяет в целом у большего числа пострадавших получить хорошие и удовлетворительные послеоперационные результаты.

Характер работы.

Работа носит клинический характер, выполнена в Самарской областной клинической больнице им. М. И. Калинина и Самарском государственном медицинском университете.

Содержание работы.

В основу исследования положен опыт лечения 469 больных с повреждениями магистральных сосудов конечностей за период с 1987 по 1997 гг. Основной контингент больных- 331 (70,58%)- составили лица молодого работоспособного возраста от 21 до 50 лет.

Причинами повреждений сосудов в 209 (44,56%) случаях было его ранение острым предметом, огнестрельные травмы наблюдались в 34 (7,25%) случаях, тупые- в 140 (29,85%), ятрогенные- в 24 (5,12%), последствия травм сосудов- в 62 (13,22%), в том числе инфицированные гематомы были обнаружены у 25 (5,33%) пациентов. У 469 пострадавших были повреждены 559 магистральных сосудов конечностей, из них 441 (78,9%) артерий, 118 (21,1%) вен.

В 80 случаях были одновременно поражены артерии и ве ны.

Наиболее часто встречались колото-резаные ранени; плечевой (75) и бедренной (42) артерий, бедренной вень (34), артерий предплечья (39); тупые травмы подколенное (42), бедренной (33) и плечевой (28) артерий. У 264 пациентов ангиотравма отягощалась сочетанным поражением костного скелета, нервов, массивным размозжением мягких тканей, повреждением внутренних органов.

Динамика поступления пострадавших с острой травмой магистральных сосудов за анализируемый перио; времени характеризовалась ростом удельного веса тяжелых открытых колото-резаных и огнестрельных поражений.

Самарский областной сосудистый центр оказывае-круглосуточную неотложную ангиохирургическую помощь как непосредственно в центре, так и на выезде Принцип оказания специализированной помощи: в условиях города- "больного- в центр" (при возможности транспортировки потерпевшего), в условиях области- "ан-гиохирург- к больному". 114 пострадавших поступки сразу в отделение хирургии сосудов, ангиохирургическа* помощь 355 больным первично была оказана хирургам* выездной сосудистой бригады в лечебных учреждения? города и области. Сроки ее оказания у 291 (71,5%) пострадавшего составили первые 6 часов с момента травмы. Задержка восстановительной операции более 6 часов с момента острой травмы имела место у 116 пациентоь (28,5%), в 10,8% случаев она составила более 24 часов.

Важнейшим принципом организации помощи пострадавшим с травмами магистральных сосудов является ее

этапность: первый этап- оказание пострадавшему первой помощи, второй- оказание помощи в лечебном учреждении, третий этап- специализированный. Более 60% неблагоприятных исходов лечения пострадавших связано с тактическими и техническими дефектами на первых двух этапах, в связи с чем особенно остро встают вопросы оптимизации догоспитальной и общехирургической помощи больным, поскольку от этого во многом зависит дальнейшая судьба пациента.

При оказании первой помощи временная остановка кровотечения является необходимым шагом к спасению жизни пострадавшего. Основными способами остановки кровотечения на общехирургическом этапе являются тампонада раны, наложение кровоостанавливающих зажимов, перевязка поврежденных сосудов и временное протезирование сосудов. Оптимальным в настоящее время на догоспитальном и общехирургическом этапах считается наиболее щадящий метод остановки кровотечения- наложение давящей повязки, которая была применена у 29,8% пациентов.

Анализ доспециализированного лечения больных привел к убеждению, что существующие на сегодняшний день и наиболее распространенные методики первичной остановки кровотечения в некоторых случаях бывают неадекватны, поэтому было решено применить в качестве метода первичной остановки кровотечения при ранении магистрального сосуда конечности перевод открытой геморрагии в пульсирующую гематому путем ушивания над поврежденным сосудом кожи и наложения давящей повязки.

Данная методика была отработана и подтверждена в эксперименте на 20 артериях 10 беспородных собак. Под

внутривенным наркозом животному наносилось повреждение бедренных артерий (артерия рассекалась на 1/2 диа метра), после чего кожа над раной сосуда ушивалась и накладывалась давящая повязка. Время экспозиции составляло 3 часа. За указанное время формировалась типична) пульсирующая гематома объемом от 50 до 100 мл крови частично представленная в виде сгустков. Открытого кровотечения не было ни в одном случае, общая кровопотер* составляла фактически объем гематомы. По окончаник опыта снимали швы с кожи, удаляли гематому, артерш ушивали с получением дистального пульса, после чегс вновь накладывали кожные швы. В раннем послеоперационном периоде ни у одного из животных не было осложнений в виде ишемии и гангрены задних конечностей.

Способ применен в клинике у двух пострадавших. Установлено, что данный метод возможно применять для остановки кровотечения при оказании первой помощи пострадавшим с открытыми травмами магистральных сосудов конечностей. Из его преимуществ следует отметить возможность сохранения коллатерального и магистрального кровотока по травмированной артерии вследствие сообщения полости пульсирующей гематомы с просветом зияющего сосуда (при неполном пересечении последнего) что способствует сохранению жизнеспособности тканей I течение времени, необходимого для вызова ангиохирургг или доставки больного в специализированный стационар Важно отметить, что данный способ крайне прост, быстр е исполнении и доступен любому хирургу приемного отделения стационара или травмпункта.

При оказании специализированной помощи пострадавшим было выполнено 818 различных оперативных

вмешательств, из них 352 первичных восстановительных операции на сосудах и 58 - повторных.

Лечение больных с травмами артерий конечностей в состоянии декомпенсации кровообращения- важный вопрос ангиотравматологии. У 147 пострадавших признаки ишемии не были отмечены, а у 322 (68,7%) пациентов на момент осмотра была зарегистрирована ишемия конечности различных стадий, то есть имелась непосредственная угроза потери конечности. С ишемией IA-Б ст. наблюдалось 177 (37,7%) больных, со ПА-Б ст - 80 (17,1%), таким образом, субкомпенсация кровообращения в конечности после повреждения ее артерий составила 54,8%. В 65 случаях (13,9%) имела место декомпенсация кровообращения с развитием ишемии IIIA-Б-В ст. С увеличением времени до восстановления кровообращения в конечности возрастает число декомпенсированных ишемий, так, в первые три часа с момента травмы они составили 3,1%, спустя 6ч-25%, а в период с 12 до 24 часов- уже 60,7%).

В настоящее время не существует общедоступных, быстрых, простых и информативных методик, которые можно было бы назвать экспресс-методами оценки тяжести ишемии, единственным объективным критерием, свидетельствующим о необратимости изменений и гибели конечности, является тотальная мышечная контрактура, т. е. ишемия IIIB ст. по В. С. Савельеву. Остальные клинические, биохимические, электрофизиологические и другие данные не могут однозначно трактовать состояние конечности как жизнеспособное или нежизнеспособное из-за отсутствия четкой последовательности в развитии ишемиче-ских повреждений в тканях, а также "мозаичного" характера этих процессов. Хотя клиническая характеристика

тяжести острой ишемии относительно субъективна и основывается на опыте хирурга, именно она предпочтительна для оценки состояния конечности.

При лечении пострадавших с декомпенсированной ишемией конечностей (ША-Б-В ст. по В. С. Савельеву) были выработаны следующие тактические принципы:

-абсолютным противопоказанием к восстановлению кровообращения в конечности являются только тотальна* мышечная контрактура и крайне тяжелое (агональное) состояние больного;

-при наличии субфасциального отека мышц, частичной мышечной контрактуры (ША-Б ст. по В. С. Савельеву) и стабильном состоянии пострадавшего выполнялась восстановительная операция;

-при отсутствии эффекта от реваскуляризации и сохранении тяжелой ишемии конечности производили ампутацию, не ожидая развития явной гангрены.

Тактические установки, применявшиеся в лечении больных с травмой артерий конечностей, осложненных ишемией, представлены в виде схемы:

Степень ишемии Степень компенсации Обратимость ишемии Тактика лечения

ИО (без ишемии) компенсация обратимая Восстановительная операция в любые сроки, м. б. отсрочена

И1А-Б-ИНА-Б субкомпенсация обратимая Экстренная восстановительная операция.

ШНА-Б декомпенсация обратимая Экстренная восстановительная операция, при вынужденной отсрочке-временное шунтирование сосуда.

ИПШ декомпенсация необратимая Первичная ампутация конечности.

Некроз мышц дистальных отделов конечности даже при отсутствии явных признаков контрактуры свидетельствовал о наличии ШБст. ишемии, что являлось критерием для дифференциального диагноза с ШАст. ишемии. Окончательное определение степени ишемии пораженной конечности производилась на момент формирования клинического диагноза при полной манифестации патологических изменений в конечности.

Некроз тканей после реваскуляризации конечности формируется постепенно. Развитие плотного отека мышц дистальных отделов конечности в раннем послеоперационном периоде (в течение первых суток) являлось показанием к программированным повторным некрэктомиям частично некротизированных мышц. У 7 больных были выполнены последовательные неоднократные некрэкто-мии (от 3 до 6) до полного отграничения линии демаркации.

После восстановления магистрального кровотока при длительной и тяжелой ишемии в организме больного нередко возникают изменения, которые обозначают как синдром реперфузии (синдром "включения", компартмент-синдром). В исследуемой клинической группе наблюдалось 10 случаев реперфузионного синдрома, проявляющегося в виде острой почечной недостаточности (ОПН) и выраженной интоксикации. Все они возникли после восстановления кровотока в конечностях при травмах артерий на фоне декомпенсированной ишемии, большую часть из них составляли тупые сочетанные травмы сосудов— 6 случаев, в 3-х случаях синдром реперфузии развился при открытых ранениях, в одном- при незрелой аневризме.

Для профилактики и лечения постишемического сиг дрома использовались: временное протезирование сосудо при оказании ангиохирургом специализированной поме щи, гипербарическая оксигенация, введение противоише мических смесей препаратов, коррекция ОЦК, кислотнс щелочного равновесия, анемии, медикаментозная дезиг токсикация и форсированный диурез.

Ведущая роль в ликвидации проявлений и последа вий постишемического синдрома принадлежит метода экстракорпоральной детоксикации- гемодиализу, гемс сорбции, плазмоферезу, ультрафильтрации, УФО и озоне терапии крови. Гемосорбция и гемодиализ был осущесть лен у 7 пациентов с выраженной острой почечной недостг точностью, плазмоферез и другие методики гравитацион ной хирургии крови - у 35. В подгруппе больных с III ст ишемии данные методы в различной их комбинации при менялись у всех пациентов после восстановления кровотс ка в пораженных конечностях.

Считаем, что выполнять срочную ампутация следуе только при быстро прогрессирующем ухудшении общег состояния пациента, а эффективно бороться с проявления ми синдрома реперфузии во многих случаях удается коб сервативными мероприятиями: выздоровели 6 из 10 пс страдавших с развившемся "синдромом включения" поел реконструктивных операций, четверо потеряли конечно сти, один пациент погиб вследствие септических осложне ний и ОПН.

Восстановительные операции, проводимые в поздни сроки и при явлениях острой ишемии конечности, обяза тельно дополнялись фасциотомией влагалищ мышечны: групп дистальных отделов конечности. Фасциотомию вы

полнили у 56 больных, из них в 29 случаях - при III степени ишемии конечности, т. е. практически всем пострадавшим с декомпенсацией кровообращения.

Рассматривая зависимость исходов лечения острой травмы от сроков ишемии, отмечено, что число благоприятных исходов с течением времени снизилось с 90,7% до 56,8%, а неблагоприятных - увеличилось с 9,3% до 43,2%. Самые плохие результаты приходятся на период времени оказания специализированной помощи с 12 до 24 часов с момента травмы.

Руководствуясь вышеперечисленными принципами тактики лечения пострадавших с травмами магистральных сосудов (артерий) конечностей, осложнившихся развитием декомпенсированной ишемии, удалось добиться выздоровления 26,2% пациентов, первичные ампутации были выполнены в 46,2% случаях, в основном при ишемии HIB ст., ранние вторичные- в 18,5%. Летальность составила 9,2%. Число выздоровлений при IIIA ст. ишемии составило 40%, при ШБ ст. - 30,4%.

Таблица 1. Результаты лечения больных с травмой сосудов конечностей, осложнившейся развитием декомпенсированной ишемии.

Степень ишемии Кол-во боль ных Результаты лечения

выздоров ление первичная ампутация ампутация после операции летальный исход летальный после ам- ■ пугации общая летальность

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

III А III Б III В 25 23 17 10 40,0 7 30,4 7 28,0 8 34,8 15 88,2 6 24,0 6 26,1 1 4,0 1 4,3 1 5,9 1 4,0 1 4,3 1 5,9 2 8,0 2 8,7 2 11,8

Всего: 65 17 26,2 30 46,2 12 18,5 3 4,6 3 4,6 6 9,2

Сравнение трех подгрупп пострадавших с различными степенями ишемии показывает достоверное влияние этого отягчающего фактора на исходы лечения: хорошие результаты снизились с 95,2% в первой подгруппе до 26,2% в третьей, а неудовлетворительные (ампутация, летальный исход) возросли соответственно с 4,8% до 73,9%.

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов данной группы доказывает перспективность реконструктивных операций, позволяющих в некоторых случаях добиться успеха даже при наличии частичной контрактуры мышц конечности. Эффективность реконструктивных операций при декомпенсации кровообращения составила 59,3%.

По данным различных авторов, массивная кровопоте-ря и шок сопровождают повреждения сосудов от 50 дс 72%, в наших наблюдениях - в 33,9% случаев. 23 больных находились к моменту оказания медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии (шок IV ст.). При оказание специализированной помощи данному тяжелому контингенту больных придерживались следующих тактических принципов:

1 .Продолжающееся кровотечение является абсолютным показанием для неотложной операции, направленной на остановку кровотечения, независимо от степени шока и состояния пациента. Одновременно проводятся мероприятия по выведению пациента их шока.

2.Восстановительная операция на сосудах проводится после полного выведения больного из тяжелого шока. Восстановление кровотока на фоне гипотонии чаще всего заканчивается тромбозом в зоне операции. При этом ре-

шающую роль играла объективная оценка степени ишемии конечности и выраженности шока:

-При 1-П ст. шока и отсутствии контрактуры мышц конечности восстановительная операция выполняли на фоне проведения противошоковых мероприятий.

-При травмах сосудов, сопровождающихся шоком III-IV степени, лечебные мероприятия в первую очередь направляли на спасение жизни и устранение опасных для жизни сочетанных повреждений. Наличие грубой ишемии (без контрактуры) при этом являлось показанием к выполнению временного внутрисосудистого шунтирования сегментов поврежденной артерии. После окончательного выведения больного из шока и стабилизации гемодинамики оценивали состояние конечности: при наличии тотальной контрактуры мышц конечности производили ее первичную ампутацию по жизненным показаниям, при ее отсутствии- восстановительную операцию с обязательной фас-циотомией.

Развитию шока способствовали сочетанные и множественные травмы, которые наблюдались у 264 пациентов; из них у 79 травма носила тяжелый разрушительный характер и отличалась многообразием различных сочетаний повреждений сосудов, костей, нервов и мягких тканей. Наиболее опасными сочетаниями с травмой сосудов являлись политравмы (сопровождались шоком в 95% случаев), множественные переломы (75,9%), повреждения органов брюшной и грудной полостей (96,3%). В результате лечения этой группы пострадавших выздоровели 195 больных (73,9%). Первичные ампутации были выполнены в 29 случаях (11%), различные осложнения послеоперационного периода повлекли за собой необходимость 13 ранних вто-

ричных ампутаций (4,9%). Умерло 19 человек (7,2%), е том числе 4 погибли после первичной ампутации вследствие травмы, "несовместимой с жизнью".

Применение вышеперечисленных тактических принципов при лечении потерпевших с повреждениями магистральных сосудов конечностей, осложненных шоком I-ГУст., позволило добиться выздоровления 77,4% больных, выполнено 8,8% ампутаций конечностей, летальность составила 15,1%. Летальность при восстановительных операциях в условиях тяжелого шока IVст. очень высока (46,2%), что говорит о важности тактической установки на полное выведение пострадавшего из шока перед сложной и длительной реконструктивной операцией.

Хирургическая тактика при сочетанной травме сосудов конечностей не может быть стандартной- она в каждом конкретном случае индивидуальна в выборе объема оперативного вмешательства, последовательности выполнения оперативных приемов у каждого больного. Длительно проводимые интенсивные мероприятия по выведению пострадавшего из тяжелого шока при такой травме являются вынужденной, но единственно возможной и рациональной хирургической тактикой, позволяющей ценой конечности спасти жизнь пострадавшего.

Выгодным преимуществом Самарского сосудистого центра является круглосуточное дежурство в стационаре двух ангиохирургов, один из которых осуществляет оказание помощи больным с острой патологией сосудов на выезде, другой выполняет те же функции непосредственно е отделении хирургии сосудов. Такая система позволяв! значительно уменьшить временные потери, но не менее важным является то, что при данной организации работы

центра появилась возможность немалую часть пострадавших с травмой сосудов госпитализировать сразу или переводить после операции на выезде в специализированное сосудистое отделение.

Одним из основных тактических принципов является необходимость перевода наиболее тяжелых больных после оказания ангиохирургической помощи "на местах" через 1-2 дня при условии стабилизации состояния в отделения хирургии сосудов для дальнейшего лечения. Практика показала, что такая тактика значительно улучшает результаты лечения пострадавших, позволяет свести к минимуму последствия возникающих послеоперационных осложнений, привлечь при необходимости к лечению сочетанных повреждений специалиста любого профиля. Противопоказанием для перевода являются: состояние больного, исключающее его транспортировку, шок, невосполненная кровопотеря, тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением функции жизненно важных органов, неадекватная иммобилизация переломов и др. Число переведенных больных за анализируемый период составило 105 человек, которым в условиях сосудистого стационара было выполнено 11 реконструкций и 11 тромбэктомий из ранее оперированных сосудов, а также операции, направленные на ликвидацию гнойных осложнений и некрозов тканей в по-стишемическом периоде.

Сравнение результатов лечения переведенных и оставленных на месте пациентов убедительно доказывают целесообразность этой тактики: 92,1% выздоровлений против 72%).

Таблица 2. Зависимость результатов лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов от места их лечения в послеоперационном периоде.

Результаты лечения

Место ле- число выздоро первич- ампутация леталь- летальный общая

чения боль- вление ная ам- после опе- ный ис- после ам- леталь-

ных путация рации ход путации ность

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс %

Выезд 250 180 72,0 28 11,2 16 6,4 23 9,2 3 1,2 26 10,4

Выезд- 105 97 92,4 4 3,8 3 2,9 1 1,0 1 1,0

стационар

Стационар 114 105 92,1 3 2,6 5 4,4 1 0,9 1 0,9

Всего: 469 382 81,4 35 7,5 24 5,1 24 5,1 4 0,9 28 6,0

Результаты лечения.

Восстановительные операции были выполнены у 67,4% пострадавших, лигирующие операции- у 18,6%, ревизии сосудов - у 7,9%, лечили консервативно по разным причинам 6,2%.

Хороших результатов удалось добиться у 81,4% больных, выполнено 12,6% ампутаций, из них 7,5% - первичных, погибло 28 (6,0%) пострадавших.

При оказании ангиохирургической помощи пострадавшим основное значение имеет характер их лечения. Сравнение различных по характеру видов лечения больных показало, что результаты восстановительных операций намного лучше, чем консервативного лечения или ревизий сосудов (89,6% хороших результатов по сравнению с 24,1% и 35,1%).

Таблица 3. Зависимость результатов оказания ангио-хирургической помощи пострадавшим от характера их

лечения.

Результаты лечения

Харак- количест- выздоро первич- ампута- леталь- леталь- общая ле-

тер ле- во боль- вление ная ам- ция по- ный ис- ный по- тальность

чения ных путация сле опе- ход сле ам-

рации путации

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

реконструкция 316 67,4 283 89,6 20 6,3 11 3,5 2 0,6 13 4,1

лигатура 87 18,6 79 90,8 1 1,1 2 2,3 5 5,7 5 5,7

ревизия сосудов 37 7,9 13 35,1 17 45,9 2 5,4 3 8,1 2 5,4 5 13,5

консерва тивное 29 6,2 7 24,1 17 58,6 5 17,2 5 17,2

всего: 469 100,0 382 81,4 35 7,5 24 5Д 24 5Д 4 0,9 28 6,0

Полученные результаты свидетельствуют о правильности активной тактики, направленной на сохранение конечности и жизни пострадавших в самых сложных ситуациях.

ВЫВОДЫ.

1.В последние годы частота и тяжесть травм магистральных сосудов имеет тенденцию к увеличению с преобладанием сочетанных и осложненных вариантов повреждений.

2.0дним из возможных вариантов временной остановки кровотечения на хирургическом этапе лечения является перевод открытой геморрагии в пульсирующую гематому

путем сшивания над поврежденным сосудов кожи и наложения давящей повязки.

3.Ведущую роль в принятии решения о восстановительной операции играет выраженность ишемических расстройств в тканях конечности. Развитие частичной контрактуры мышц конечности (ИПШ ст.) не является показанием к первичной ампутации. При отсутствии тотальной контрактуры оправданы попытки ангиохирурга спасти конечность путем восстановления кровотока. Экстракорпоральные методы детоксикации и программированные повторные некрэктомий позволяют у части таких больных добиться сохранения конечности и выздоровления.

4.Хирургическая тактика при повреждениях магистральных кровеносных сосудов должна быть направлена на раннее восстановительное лечение. Продолжающееся кровотечение является абсолютным показанием для неотложной операции независимо от степени шока и состояния пациента, направленной на остановку кровотечения. Реанимационные мероприятия по выведению пациента из шока должны начинаться сразу при поступлении больного в операционную и продолжаться по ходу операции. Выполнение реконструктивной операции на сосудах при травме, сопровождающейся шоком Ш-1У степени, допустимо лишь после окончательного выведения больного из шока, восполнения кровопотери.

5.Лечение пострадавших в послеоперационном периоде под контролем ангиохирурга в условиях сосудистого центра позволяет свести к минимуму последствия возникающих послеоперационных осложнений, значительно улучшает результаты лечения пострадавших.

6.В настоящее время наиболее оптимальной формой организации неотложной ангиохирургической помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов является организация, базирующаяся на принципе централизации. Данный принцип предполагает наличие в области сосудистого центра с круглосуточными дежурствами ан-гиохирургов, оказывающих специализированную помощь больным как на выезде в общехирургических стационарах, так и в центре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Организация центра сосудистой хирургии предполагает круглосуточный прием больных "на себя" и выезд ан-гиохирурга для оказания специализированной помощи пострадавшим с повреждениями сосудов в лечебных учреждениях курируемой территории (область, край). При необходимости формируется бригада с участием травматолога и анестезиолога. В условиях города целесообразно придерживаться принципа "больного- в центр" (при возможности транспортировки потерпевшего), в условиях области - "бригада- к больному". Это в значительной мере способствует приближению во времени специализированной помощи.

2.Оказание помощи больным оказывается по двух-трехэтапному принципу. Направление эвакуации потерпевшего определяется его состоянием: при удовлетворительном состоянии-в специализированный стационар; при тяжелом - в ближайший дежурный хирургический или травматологический стационар.

3.Кровоостанавливающий жгут следует использовать на этапе первой медицинской помощи. На хирургическом этапе в отдельных случаях методом временной остановки

кровотечения может быть перевод открытой геморрагии ] пульсирующую гематому путем ушивания над повреж денным сосудов кожи и наложения давящей повязки. Пр1 невозможности использовать данный метод (множествен ные ранения, размозжения тканей, сочетанные костно сосудистые травмы) временная остановка кровотечение может быть осуществлена лидированием концов сосуд; без наложения кровоостанавливающих раздавливающие зажимов.

4.Врач хирургического и травматологического стационаров, не обладающий достаточными навыками в сосудистой хирургии, заподозрив диагноз ангиотравмы г выполнив временную остановку кровотечения и П.Х.О раны, должен немедленно вызвать к пострадавшему ан-гиохирурга, не пытаясь самостоятельно устранить повреждение. Клинический опыт показал, что попытки выполнения сосудистого шва общими хирургами без специальной подготовки и инструментального оснащения у большинства больных не дают положительных результатов Тромбоз в линии шва утяжеляет ишемию, требует в разные сроки повторного вмешательства на сосудах.

5.Широкое применение общими хирургами и травматологами временного внутрисосудистого протезирования сегментов поврежденного сосуда при его травме нецелесообразно, если специализированная помощь может быть оказана в сроки до 4-6 ч.. Применение этого метода оправдано при быстром нарастании ишемических явлений в конечности, наличии необходимого инструментария и обученного персонала. Метод имеет большее значение на специализированном этапе лечения при сочетанных травмах, когда состояние больного и характер повреждения не

юзволяет приступить к реконструктивной операции на со-удах или последняя имеет большую продолжительность.

6.Наличие тотальной контрактуры конечности являет-я показанием для немедленной первичной ампутации. 1ри тяжелой ишемии конечности, но без признаков то-альной контрактуры, можно пытаться спасти конечность утем восстановления магистрального кровотока, рассчи-ывая в дальнейшем на положительный эффект ранних овторных некрэктомий в сочетании с экстракорпораль-ыми методами детоксикации.

7.Восстановительные операции, проводимые в позд-ие сроки и при явлениях острой ишемии конечности, олжны обязательно дополняться фасциотомией влагалищ ышечных групп дистальных отделов конечности.

8.При оказании специализированной помощи постра-авшему с ранением сосуда на фоне шока и острой крово-отери выполнение реконструктивной операции без ста-илизации гемодинамики и выведения больного из шока ецелесообразно. Лечебные мероприятия в первую оче-здь должны быть направлены на спасение жизни и устра-ение опасных для жизни сочетанных повреждений. После введения больного из шока и стабилизации гемодинами-л должно быть оценено состояние конечности: при налиме тотальной контрактуры мышц конечности выполняет-I ее первичная ампутация по жизненным показаниям, при 5 отсутствии- восстановительная операция с обязатель-зй фасциотомией.

9.Хирургическое лечение сочетанных повреждений агистральных сосудов конечностей, костей и внутренних эганов требуют совместного проведения операции брига-)й, состоящей из ангиохирургов и травматологов. Про-

стой, быстрый и надежный способ остеосинтеза может предшествовать сосудистому этапу операции, однако при наличии угрожающей ишемии целесообразно восстанавливать кровообращение первым этапом.

Ю.При наличии гнойного процесса в ране выполнение восстановительной операции оправдано лишь при угрозе потери конечности, вызванной тяжестью ишемии. В противном случае показано лигирование сосуда.

11.Через 1-2 дня после выполнения больному сосудистой операции в общехирургическом отделении и стабилизации его состояния целесообразно переводить таких пациентов в отделение хирургии сосудов для дальнейшего лечения и реабилитации, поскольку это улучшает результаты их лечения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Травма магистральных сосудов: организационно-тактические аспекты// Анналы травматологии и ортопедии. - 1995. - №2. - С. 36-41 (соавт. В. В. Замятин, Г. В. Михеев).

2.Причины смертности, летальности и потерь конечностей при травмах сосудов// Анналы травматологии и ортопедии. - 1995. - №4. - С. 14-20 (соавт. В. В. Замятин, В. Н. Коньков).

3.Организация и лечение больных с повреждением магистральных сосудов. - В кн.: Тезисы областной научно-практической конференции "Новые технологии в медици-

не". - Самара, 1995. - С. 26-27 (еоавт. В. В. Замятин, Г. В. Михеев).

4.Результаты лечения больных с травмами магистральных сосудов конечностей, находящихся с состоянии критической ишемии. - В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвящен-гой 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах "Критическая ишемия нижних конечностей". - Кисловодск, 1996-С. 126-127 (соавт. 3. Н. Чернышев, В. В. Замятин, Г. В. Михеев).

5.Вопросы хирургической тактики при травмах магистральных сосудов конечностей - В кн.: Тезисы III Все-юссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - Мо-;ква, 1996.- С.113-114 (соавт. В. Н. Чернышев, В. В. Замятин, Г. В. Михеев).

6.Тяжелые травмы магистральных сосудов (анализ шыта лечения по материалам отделения сосудистой хи->ургии Областной клинической больницы г. Самары). - В :н.: Тезисы докладов областной научно-практической :онференции "Актуальные проблемы специализированной 1едицинской помощи". - Самара, 1997. - С. 34-37 (соавт.

Н. Чернышев, В. В. Замятин, Г. В. Михеев).

7.Причины смерти пострадавших при автодорожной равме. - В кн.: Тезисы докладов Всероссийской юбилей-:ой научно-практической конференции о кардиологии и ардиохирургии "Волга-97". - Самара, 1997. - С.24-25 (со-вт. В. В. Замятин, В. Н. Коньков).

8.Пути оптимизации лечения эмболии конечностей. -ам же. - С. 20-22 (соавт В. В. Замятин, А. М. Липский).

9.Тактика лечения острых тромбозов конечностей. -ам же. - С. 22-23 (соавт В. В. Замятин, А. М. Липский).

Ю.Тактика лечения пострадавших с тяжелыми травмами магистральных сосудов. - В кн.: Материалы 6-й (XI) Международной конференции Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов "Повторные реконструктивные операции. Травматические повреждения сосудов."- Москва, 1997 - С.215-216 (соавт. В. Н. Чернышев, В. В. Замятин, Г. В. Михеев).

11.Лечение декомпенсированных стадий острых окк-люзий артерий конечностей различной этиологии - В кн.: Материалы Юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов".-Санкт-Петербург, 1997-С. 149 (соавт. В. Н. Чернышев, В. В. Замятин, Г. В. Михеев).

12.Клинические и судебно-медицинские аспекты осложненной травмы сосудов// Медицина катастроф - 1998-№1-2,- С.28-30 (соавт. В. В. Замятин, В. Н. Коньков).

13.Оптимизация оказания первой помощи при открытых повреждениях магистральных сосудов конечностей в эксперименте - В кн.: Тезисы докладов научно практической конференции "Факультету последипломной подготовки СамГМУ 15 лет".- Самара, 1998.- 259-260 (соавт. В. Н. Чернышев).

14.Критическая ишемия конечностей при острых окк-люзиях артерий.- В кн.: Материалы 9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Реконструктивные операции у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии".- Саратов, 1998- С.231-232 (соавт. В. Н. Чернышев, В. В. Замятин, Г. В. Михеев).

15.Тактика лечения травм магистральных сосудов в овременных условиях.- В кн.: Тезисы докладов и сообщений VI-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых :ирургов - Москва, 1998 - С. 150 (соавт. В. Н. Чернышев, i. В. Замятин, Г. В. Михеев).

Подписано в печать 19.04.99г. Формат 60Х80'/16. Печать офсетная. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 4202 Отпечатано в типографии рекламного бюро «Эффект»