Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение больных с сочетанными сосудисто-костными повреждениями конечностей

На правах рукописи

ЖИГУ НОВ

Аскар Каральбиевич'

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ СОСУДИСТО-КОСТНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия 14 00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□03066765

Нальчик - 2007

003066765

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им X М Бербекова и в ГУЗ «Республиканская клиническая больница» г Нальчик

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ

член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Белов Юрий Владимирович, ГУ РНЦХ РАМН им акад Б В Петровского РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Аганесов Александр Георгиевич, ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН,

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Кохан Евгений Петрович, Центральный военный клинический госпиталь им А А Вишневского МО РФ,

доктор медицинских наук, профессор Да« Василий Нуциевич, Институт хирургии им А В Вишневского РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гаркави Андрей Владимирович, Московская медицинская академия им И М Сеченова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

на заседании Диссертащ

научного центра хирургии им академика Б В Петровского РАМН (119435, Москва, Абрикосовский пер , дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е Б Свирщевский

Защита состоится «

Актуальность проблемы В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации, наряду с сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями Среди разнообразных вариантов сочетанных повреждений сосудисто-костные занимают значительное место и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39-46 %), ампутаций (до 25 %) и летальностью (12-21 %) [Л Н Анкин, 2004, В А Соколов, 2006, А В Бондаренко с соавт, 2004, N У асе! & а1, 2006]

В современных войнах и локальных конфликтах используются виды вооружений с новыми баллистическими свойствами и большой разрушительной способностью С увеличением повреждающего действия оружия возрастает удельный вес сочетанных и множественных ранений в структуре травматизма По мнению военных специалистов сочетанные ранения и травмы конечностей будут доминировать [П Г Брюсов, Н А Ефи-менко, В Е Розанов, 2001]

Сложность диагностики и лечения заключается в том, что абсолютное большинство из них сопровождается шоком, кровопотерей и ишемией конечности Тяжесть состояния сопровождается большим количеством диагностических и тактических ошибок и является причиной значительного числа послеоперационных осложнений [С Г Гиршин, 2004, ЕК Гуманенко и соавт 2003, В ЛЛеменев, ИП Михайлов, ГА Исаев, 2005, С \Vavdhas, А Беекатр. 1А БСшто . 2006]

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в травматологии и ангиохирургии, а также совместной их деятельности, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшей их разработки Сохраняется высокая частота летальности пострадавших с сосудисто-костными повреждениями, ампутаций конечностей Зачастую пострадавшие с сочетанными сосудисто-костными повреждениями поступают на фоне политравмы, что создает дополнительные диагностические и лечебные проблемы, которые требуют дальнейшей разработки и уточнений

На основании накопленного опыта и вышеизложенных проблем возникла необходимость в проведении настоящей работы

Цель исследования

Определить оптимальную тактику лечения больных с сочетанными сосудисто-костными повреждениями конечностей на всех этапах оказания помощи

Задачи

1 Разработать лечебно-диагностические мероприятия оказания помощи пострадавшим с сосудисто-костными повреждениями на догоспитальном этапе

2 Усовершенствовать комплекс мероприятий, направленных на сохранение конечности при сосудисто-костных повреждениях на этапах эвакуации пострадавших в специализированное медицинское учреждение

3 Определить оптимальные варианты хирургических вмешательств и последовательность их выполнения при различных видах соче-танных сосудисто-костных повреждений

4 Разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику развития гнойных осложнений огнестрельных ран и их последствий

5 Провести анализ послеоперационных осложнений и изучить непосредственные результаты сочетанных сосудисто-костных повреждений

6 Дать анализ реабилитации функции конечностей после операций по поводу сосудисто-костных ранений и их последствий

Научная новизна

На основании данных клинических и инструментальных методов исследования изучены механизмы, причины и степень нарушения кровообращения в конечности в зависимости от характера и локализации костных и суставных повреждений

Изучена и дана сравнительная оценка основных мероприятий по оказанию догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной сосудисто-костной травмой В результате проведенного исследования и внедрения его в практическую деятельность получено значительное снижение уровня летальности у лиц с тяжелой сочетанной травмой, в группу которых входит и основной контингент, вошедший в настоящее исследование

Предложен метод временного протезирования магистральных сосудов для профилактики ишемии конечности и метод иммобилизации конечности у больных с сосудисто-костным ранением на время эвакуации их в специализированный хирургический стационар

При обширных огнестрельных сосудисто-костных повреждениях конечностей с большим риском возникновения гнойных осложнений доказано преимущество внеочагового метода реваскуляризации и остеосин-теза, позволяющего уменьшить частоту развития костных осложнений и гемодинамических нарушений конечности

Уточнены показания к первичной ампутации конечности при сосудисто-костных повреждениях

Определена оптимальная тактика лечения последствий сосудисто-костных ранений конечностей на втором этапе проведения остеосинтеза перелома

Практическая значимость В зависимости от характера и тяжести костных и сосудистых повреждений предложены оптимальные методы хирургических вмешательств на костях и сосудах и последовательность их выполнения, что позволит значительно снизить частоту послеоперационных осложнений

Уточнены критерии оценки жизнеспособности тканей, определены показания к первичной ампутации конечности Это дает возможность избежать выполнение неоправданной реваскуляризации конечности и тем самым предотвратить тяжелые реперфузионные последствия, которые могут привести к смерти больного

Использование временного протезирования и специальной транспортной шины позволит обеспечить сохранение конечности на этапе эвакуации пострадавшего в специализированное хирургическое учреждение Предложенный комплекс мероприятий, направленный на профилактику раневой инфекции позволяет значительно снизить частоту гнойных осложнений и их последствий

Внедрение в практику Основные положения диссертации используются в практической работе Республиканской клинической больницы г Нальчика

Апробация работы Апробация работы состоялась на объединенной научной конференции кафедры госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета КБГУ, кафедры госпитальной хирургии ММА им И М Сеченова, ФГУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии», отделения хирургии аорты и ее ветвей ГУ РЫЦХ им акад Б В Петровского РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии, Республиканской клинической больницы МЗ КБР

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ 11 статей (в центральной печати) и 14 тезисов в отечественной и зарубежной печати

Структура диссертации Диссертационная работа изложена на 258 страницах машинописного текста Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Последний включает 151 отечественных и 138 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 64 таблицами, 36 рисунками и диаграммами

Содержание работы Работа основана на лечении 132 пострадавших с сочетанным повреждением магистральных сосудов и переломами костей конечностей с января 1992 г по декабрь 2005 г Это составило 23,9 % от числа поступивших в те же лечебные учреждения Кабардино-Балкарии больных с ранениями магистральных сосудов конечностей и 17,5 % от общего количества травматических повреждений сосудов (включая сосуды шеи, грудной и брюшной полости) у лиц, поступивших в тот же промежуток времени

Возраст пострадавших колебался от 13 до 67 лет Чаще поступали лица от 24 до 45 лет (59,8 %) Значительное большинство поступивших пациентов составили мужчины Основными причинами травм были дорожно-транспортные происшествия и огнестрельные ранения конечностей

Значительное большинство составили открытые травмы, которые были у 123 (93,2 %) пострадавших При этом прямые повреждения сосудов отмечали значительно чаще Имеющиеся дополнительные раны у 67 (50,8 %) человек были сопутствующими повреждениями и не являлись причинами повреждения кости и магистральных сосудов

Поскольку значительное большинство переломов в исследуемой группе пострадавших были открытыми, то для их оценки использовали классификацию открытых переломов Tscherne (1983), согласно которой в исследование вошли пострадавшие с открытыми переломами III и IV типов

Время, прошедшее от момента получения травмы до поступления в стационар считали важным показателем в прогнозе состояния и жизни пострадавшего Большинство, 119 (90,2 %) человек, было доставлено непосредственно с места происшествия санитарным или попутным транспортом Следует отметить, что при поступлении пострадавших непосредственно в стационар, где оказывали помощь, среднее время от момента получения травмы составило 52,4+3,9 мин, а при получении травмы в черте г Нальчика - 39,6+3,3 мин Максимальное время, затраченное на транспортировку, не превышало 6 часов После 6 часов доставляли для специализированной помощи тех больных, которым была оказана квали-

фицированная помощь в других стационарах При этом время от момента получения травмы среди них составило 1,2 суток

Во всех случаях травма носила сочетанный характер, только у одних пострадавших это было обусловлено изолированным ранением конечности, а у других — повреждение конечности сочеталось с травмой другой конечности и/или внутренних органов и головы В связи с этим посчитали целесообразным выделить сочетайо-изолированные (46,0 %) и сочетано-множественные (54,0 %) повреждения конечностей Огнестрельные ранения чаще были сочетано-изолированные, в то время как колото-резаные, закрытые и осколочные имели сочетано-множественный характер При этом колото-резаные и закрытые травмы чаще наблюдали при дорожно-транспортных происшествиях и падениях с высоты

Для характеристики сочетанно-множественной травмы за основу взяли классификацию В А Соколова (1998), которая позволила наиболее полно представить тяжесть повреждений у этой категории больных (табл 1) и определить тактику лечения При этом исключили понятие ведущего повреждения, поскольку ранение магистрального сосуда представляло угрозу массивного кровотечения Под понятием «тяжелое повреждение» подразумевали ранение, которое, даже в изолированном виде, могло явиться причиной развития шока И-й и большей степени тяжести

Таблица 1

Распределение пострадавших по группам

сочетанно-множественной травмы__

Груп па Характеристика сочетанной травмы конечности с повреждением Количество Процент

А Политравма конечности с тяжелым повреждением 54 40,9

1 головного мозга 13 9,8

2 спинного мозга 2 1,5

3 груди 10 7,6

4 живота 11 8,3

5 других конечностей 15 11,4

6 двух и более полостей и анатомических образований 3 2,3

Б Политравма без тяжелых повреждений других регионов 17 12,9

Итого 71 53,8

Примечание процент указан от общего количества пострадавших с сосу-

дисто-костными повреждениями конечностей

Наиболее часто сосудисто-костные повреждения конечностей сопровождались травмой головного мозга, живота и других конечностей Представители 6-й группы имели тяжелые повреждения головного мозга, груди, живота, а также повреждения других конечностей и представляли наиболее тяжелый контингент поступивших

В группу «Б» вошли лица с множественными неопасными для жизни повреждениями, которые сами по себе в отдельности не представляли угрозы для жизни, но в сочетании друг с другом они ухудшали состояние пострадавшего с сочетанным сосудисто-костным повреждением

Среди поступивших с сочетано-изолированной сосудисто-костной травмой состояние пострадавших в целом было менее тяжелым, чем в группе лиц с сочетано-множественной травмой

С целью объективизации тяжести состояния лиц, поступивших с сосудисто-костными повреждениями, использовали шкалу оценки тяжести состояния ISS и APACHE II, полученных в течение 24 часов наблюдения больного в реанимационном отделении

По степени тяжести состояния после травмы условно выделили 4 категории (табл 2) Основной контингент составили пострадавшие с тяжестью состояния до 20 баллов (68,7 %)

Таблица 2

Характеристика степени тяжести состояния пострадавших по категориям

(с учетом шкалы ISS)

№ категории Баллы Характеристика состояния Количество пострадавших Процент

I <10 Относительно тяжелая 51 38,7

II 11-20 Средней тяжести 40 30,0

III 21-40 Тяжелая 34 26,0

IV >41 Крайне тяжелая 7 5,3

Распределение переломов по перечисленным выше группам у исследуемых больных представлено в табл 3 Можно отметить некоторое преобладание лиц с сочетано-множественной травмой Из них в 32 (41,5%) случаях имел место перелом другого сегмента поврежденной конечности и/или перелом другой конечности

Все пострадавшие поступали с ишемией конечности различной степени выраженности По степени острой ишемии конечностей пострадавших распределили следующим образом (рис 1) При этом лица с пред-критической и критической ишемией конечности составили меньше половины - 54 (40,9 %) пострадавших

Таблица 3

Характеристика переломов костей конечностей у пострадавших

с сочетанной сосудисто-кос гной травмой конечностей _

Распределение Вид травмы Общее

переломов по Сочета- Сочетано-множественная количе-

локализации и но-изоли- В месте В другом сегменте ство

типам рован- повреж- конечности или

ная дения сосуда другой конечности

Типы перелома диафиза

А 19 24 11 54

В 17 13 4 34

С 11 16 6 33

Итого 47 53 21 121

Типы внутрисуставного перелома

А 6 9 5 20

В 5 6 4 15

С 3 3 2 8

Итого 14 18 11 43

Всего 61 71 32 164

Примечание: процент указан от количества переломов я группе пострадавших.

Количество пострадавших «и

40 ■

шЛдд

(Б 3* 26 ЗА ЗЕ

Степень ишемии и конечности

Рис. I. Характеристика пострадавших по степени ишемии конечности

Наибольшую опасность представляли повреждения артерий, поскольку е этих случаях кровопотеря усугублялась ишемией конечности, которая могла привести к необратимым изменениям тканей. По характе-

ГТ пг,-

ру повреждения артерий чаще встречались контузии их и боковые повреждения стенки Значительно реже имел место полный отрыв сосудисто-нервного пучка (3,8 %) и сквозное ранение артерии (3,0 %)

Сосудисто-костные повреждения конечностей во всех случаях имели перелом или вывих и повреждение сосудов в пределах одного или смежного сегмента конечности Чаще встречались повреждения магистральных сосудов нижних конечностей Кроме артерий наблюдали повреждения других составляющих сосудисто-нервных пучков - вен и нервов (табл 4) Ранения магистральной артерии сопровождались повреждением рядом расположенных вен у 39 (29,5 %) пострадавших И только у 5 (3,8 %) больных при сосудисто-костной травме имело место ранение только венозной магистрали

Ранения сосудов в других анатомических областях, которые встречались у 13(9,8 %) пострадавших не сопровождались одномоментным повреждением костных тканей Повреждения лимфатических коллекторов не учитывали

Диагностика представляла определенные трудности в связи с бессознательным состоянием ряда поступивших больных, психомоторным возбуждением, наложением симптомов одного повреждения на другое и т д Установление диагноза у пострадавшего в ясном или спутанном сознании принципиально отличалось от такового у лиц, доставленных в бессознательно состоянии

Таблица 4

Характеристика ранений сосудов при сочетанной сосудисто-костной

травме конечностей

Изолированные повреждения артерий Изолированные повреждения вен Сопутствующие повреждения Повреждением сосудов в других анатомических областях

88(66,7 %) 5(3,8 %) 39(29,5 %) 13 (9,8 %)

Артерия и вена Артерия, вена и нерв

12(9,1 %) 27 (20,4 %)

Примечание процент указан от общего количества пострадавших

Объективизацию повреждения магистральных сосудов проводили методом допплерографии При повреждении артерий в грудной и брюшной полостях, забрюшинном пространстве наблюдали картину выраженного геморрагического шока вследствие массивной кровопотери Обзорный рентгенологический снимок грудной клетки и лапароскопия брюшной полости позволяли подтвердить диагноз В случае необходимости

проводили ренгенаигиографическое исследование для определения локализации повреждения

Догоспитальный этап оказания помощи являлся значительным резервом улучшения результатов лечения Существенным фактором явилось то, что сочетанное сосудисто-костное повреждение конечностей, как правило, сопровождалось кровопотерей, шоком различной степени выраженности, а часто, оно являлось одним из составляющих политравмы, наряду с повреждением головы, груди, живота и т д

В связи с этим было проведено изучение состояния системы оказания скорой медицинской помощи (СМП) при тяжелых сочетанных травмах конечностей При этом обращали внимание на основные мероприятия, проводимые при данной патологии на догоспитальном этапе диагностика, обезболивание, транспортная иммобилизация, инфузионная терапия, устранение острых нарушений дыхания Материалом исследования были карты СМП и истории болезни 672 пострадавших с тяжелыми повреждениями конечностей в период с 1992 по 2005 гг В этот этап исследования были включены пострадавшие с тяжелыми переломами конечностей, ранением магистральных нервов, обширным повреждением мышц, так как подход к их лечению на догоспитальном этапе имел единый принцип диагностики и оказания медицинской помощи Следует отметить, что в значительном большинстве случаев эти травмы носили характер множественных и представляли собой тяжелую сочетанную травму (ТСТ)

Дали оценку разногласиям между ведущими анестезиологическими, а также реаниматологическими школами по ряду ключевых вопросов Среди них можно выделить следующие выбор анестетика, инфузионных сред (коллоидов или кристаллоидов), подход к вопросу о полном соблюдении требований к качеству догоспитальной диагностики

Для подтверждения правильности выдвинутых предложений, были отобраны лица с тяжелой сочетанной травмой конечностей, которым оказываемая помощь в целом соответствовала предлагаемым требованиям по таким показателям, как объем и характер проводимой инфузионной терапии, применении наркотических анальгетиков, соблюдении показаний к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких

На основании этого были выделены две сопоставимые по тяжести группы пострадавших с тяжелой сочетанной травмой Первую из них составили 52 травмированных пациента, которым оказываемая СМП соответствовала выдвинутым предложениям Во вторую группу вошли 184 пострадавших, которым догоспитальная помощь не соответствовала предлагаемым требованиям хотя бы по одному из перечисленных пунктов При этом летальность в группах составила 14,3 % и 26,1 % соответ-

ственно, что показало достоверное преимущество (р<0,05) выбранной тактики оказания СМП Подход к догоспитальной диагностике и используемые средства транспортной иммобилизации в обеих группах были без изменений

На основании этого был создан «Протокол оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе», разработанный совместно с врачами СМП, отделений анестезиологии и реаниматологии, травматологии и сосудистой хирургии Согласованный вариант был принят и рекомендован к использованию в июне 2005 г, который после его принятия носил обязательный характер для врачей СМП в республике

Чтобы оценить предложения по совершенствованию СМП при тяжелой сочетанной травме, сформулированных в «Протоколе по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе», были сформированы две группы пострадавших В первую группу вошли лица с ТСТ, поступившие в РКБ г Нальчика с 1997 по 2002 гг Во вторую группу вошли сопоставимые по основным показателям пострадавшие, но госпитализированные в РКБ после января 2003 г Анализ осуществляли на основании данных карт СМП и историй болезни лиц, поступивших в указанные периоды времени

Наиболее существенные изменения произошли в отношении обезболивания и проведения инфузионной терапии Положительным фактором является возросшая частота использования современных наркотических анальгетиков при сокращении применения промедола Количество вводимых растворов при инфузионной терапии существенно не изменилось В тоже время достоверно и весьма значительно сократилось использование случаев применения только коллоидных растворов, и не наблюдали случаи превышения их максимальных дозировок

Вместе с тем, не удалось достичь существенного увеличения частоты проведения интубации трахеи и ИВЛ при наличии показаний Транспортную иммобилизацию осуществляли традиционными средствами (лестничные шины, шины Дитерихса) в связи с тем, что техническое оснащение бригад СМП существенно не изменилось

Результаты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в сравниваемых группах приведены в табл 5

Приведенные данные показали убедительное преимущество усовершенствованного подхода в организации работы СМП по лечению и своевременности доставки пострадавшего с ТСТ в специализированный стационар Главным достижением нового подхода явилось снижение летальности на догоспиальном этапе на 14,2 %

Таблица 5

Результаты оказания скорой медицинской группы в сравниваемых __группах пострадавших__

Показатель Группа 1 Группа 2

АД на месте (мм рт ст) 90,4±1,8 90,8±3,6

АД при поступлении (мм рт ст ) 98,3±1,6 105,8±3,9*

Время догоспитального периода (мин) 51,7±1,1 * 34,2±1,8

Время работы бригады СМП на месте (мин ) 28,2±0,7 * 22,5±1,6

Летальность (%) 49,4 35,2**

Срок лечения выживших (сутки) 33,4±3,2 32,2±3,9

* - достоверное увеличение, р<0,01

* - достоверное различие, х =-2,98, р<0,05

Исследование существующего состояния догоспитальной помощи при ТСТ позволило определить пути улучшения качества оказания СМП, а конкретизация выдвинутых предложений привела к созданию «Протокола действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе»

На момент поступления больные с сочетанной травмой конечностей, сопровождавшейся повреждением магистральных сосудов и костей имели состояние средней тяжести и тяжелое В связи с этим первую задачу, которую решали - это спасение жизни пострадавшего Состояние раненых сопровождалось шоком различной степени выраженности При этом большинство поступивших лиц находились в состоянии шока II и 1П ст (81,9 %)

Основными причинами тяжести состояния пострадавших при ранениях кровеносных сосудов являлись' травматический шок, острая массивная кровопотеря и ишемия конечности Коррекцию этих нарушений проводили одновременно, т к они взаимно отягощали друг друга Наличие сочетано-множественной травмы вносило свои коррективы в тактику лечения сосудисто-костных повреждений конечностей

Тяжелые повреждения головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости в большинстве случаев определяли тяжесть состояния пострадавших, требовали экстренных вмешательств В связи с этим 32 (24,2 %) больным не удалось сразу начать проведение восстановительной операции на пораженной конечности после поступления

Пострадавший с сочетанной травмой, поступивший в состоянии шока, всегда имел дефицит ОЦК вследствие кровопотери При шоке II ст дефицит ОЦК составлял уже около 20% В этих условиях представляло большой риск планировать обширные восстановительные операции в раннем периоде травмы с ожидаемой кровопотерей более 500 мл В этих

случаях общая кровопотеря могла достигать 30% и более от ОЦК, а это представляло высокую угрозу для жизни больного

При решении вопроса о хирургическом лечении также учитывали возраст и наличие соматических заболеваний пострадавшего Если тяжесть состояния не превышала среднюю (до 25 баллов), то этим больным сразу проводили малоинвазивный остеосинтез и сосудистую реконструкцию Обычно это не приводило к отягощению общего состояния, если сосудистый этап не сопровождался большой кровопотерей

Если тяжесть состояния соответствовала III категории тяжести (от 26 до 40 баллов по шкале ISS), то для остеосинтеза использовали аппарат наружной фиксации (АНФ), а сосудистую реконструкцию откладывали до стабилизации больного В случае угрозы развития необратимой ишемии конечности применяли временный шунт В противном случае, что мы наблюдали у ряда пострадавших, которым, несмотря на тяжесть состояния, были применены стандартные методы остеосинтеза с последующей сосудистой реконструкцией, мы получили высокую послеоперационную летальность В этой группе больных после операции отмечали отрицательную динамику состояния травматической болезни и у 78,6 % из них наступил летальный исход от шока и кровопотери В тоже время использование малоинвазивных методов остеосинтеза существенного влияния на общее состояние тяжелопострадавших не оказывало

При тяжести травмы IV категории (41-75 баллов по шкале ISS) все хирургические вмешательства выполняли только по абсолютным показаниям — кровотечение Любые хирургические попытки остеостнтеза, даже малотравматичные, в таком состоянии могут привести к значительному ухудшению состояния, и даже смерти больного В этих случаях проводили консервативные мероприятия (наложение скелетного вытяжения) От применения гипсовых повязок при сосудисто-костных повреждениях отказывались из-за невозможности контролировать состояние конечности даже при крайне-тяжелом состоянии пострадавшего

В связи с этим все хирургические пособия делили на экстренные, срочные первой очереди, срочные второй очереди, отсроченные, восстановительные первой очереди, восстановительные второй очереди и т д К экстренным операциям относили хирургические вмешательства по поводу острых расстройств дыхания, наружного и внутреннего кровотечения, внутричерепных гематом Эти операции являлись жизнеспасающими, и их выполняли при любом состоянии пострадавшего в сочетании с массивной интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапией и ИВЛ

Второй важный показатель - жизнеспособность конечности Необходимо было решить - восстанавливать конечность или осуществить ее

ампутацию Основным критерием являлась степень выраженности ише-мических расстройств и повреждение других анатомических образований конечности Также учитывали длительность периода декомпенсации кровообращения поврежденной конечности, характер травмы, изменения кожных покровов, мышц и тд Если признавали ишемию конечности необратимой, то проводили ампутацию конечности Попытка сохранения явно обреченной конечности являлась бесполезной, т к продолжительное болезненное лечение, как правило, заканчивалось ампутацией

Последовательность действий, как правило, была следующая После введения пострадавшего в наркоз проводили асептику кожных покровов, промывали рану, расширяли ее продольно до необходимой длины для уточнения повреждения тканей и анатомических структур При уточнении или диагностики повреждения магистрального сосуда приглашали ангиохирурга, который подготавливал сосуды к восстановительной операции, на что уходило немного времени После иссечения нежизнеспособных тканей и повторного промывания раны антисептиками травматолог осуществлял остеосинтез После фиксации отломков ангиохирург проводил восстановление магистрального кровотока Если был поврежден нерв, то приступали к его восстановлению или маркировке, если на тот момент его восстанови гь не представлялось возможным Операцию заканчивали восстановлением других анатомических структур и кожи, если это было возможно Рану дренировали трубкой или устанавливали промывной дренаж

У большинства (93,2 %) пострадавших сосудисто-костные повреждения имели характер открытых переломов В этих условиях, когда трудно предположить исход лечения больного, во всех случаях осуществляли мероприятия, направленные на профилактику нагноения ран При открытых сочетанных повреждениях конечностей имелась высокая вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде Е5ажным элементом в профилактике инфекции являлась точная репозиция отломков Большое значение в возникновении и течении раневой инфекции имели местные факторы характер и тяжесть повреждения, степень регионарной ишемии, глубина инфицирования, наличие некроти-зиро ванных тканей и др

Если конечность была жизнеспособной, то ее лечение начинали с восстановления оси конечности и достижения полной иммобилизации пере тома Фиксированное сопоставление кости предупреждало дополнительное повреждение сосудов и тканей отломками В случае обширных анатомических повреждений сегмента конечности и ее травматических отчленениях проводили резекцию 5-7 см кости Это позволяло лучше провести хирургическую обработку раны, уменьшить дефект мягких тка-

ней и избежать натяжения сосуда при реконструкции после резекции его поврежденного участка

Если ишемия конечности была угрожающей и потеря времени на остеосинтез или стабилизацию состояния пострадавшего могла привести к необратимой ишемии, то для получения дополнительного времени использовали временный протез, который применили у 15 пострадавших

Особенностью сосудисто-костных повреждений являлось редко встречающееся наружное кровотечение, и часто они сопровождались обширными внутримышечными гематомами и имбибицией кровью мягких тканей Это часто сопровождалось ишемией конечности Причиной того был разрыв только интимы сосуда с развитием острого тромбоза и постепенным прогрессированием острой ишемии конечности в течение ближайших часов после травмы Нарастающий восходящий и нисходящий тромбоз магистрали приводил к усилению ишемии Учитывая такой механизм повреждения артерии, в ближайшие сутки после остеосинтеза в остром периоде травматической болезни проводили динамический контроль оперированной конечности

В решении вопроса о возможности выполнения восстановительной операции учитывали время ишемии конечности, особенно период, когда она находилась в состоянии декомпенсации кровообращения Характеризуя индивидуальный подход, имели в виду оценку общего состояния пострадавшего, наличие сопутствующих заболеваний и другие факторы, которые могли бы повлиять на прогноз хирургического вмешательства

Основным условием выполнения реконструктивной операции являлось состояние дистального сосудистого русла При наличии тромбов их удаляли, особенно из артериального русла Тщательность и эффективность проведения этого этапа являлось условием адекватности хирургического вмешательства

При необходимости использовали временное протезирование магистральных сосудов Показанием к его применению были выраженная ишемия конечности, массивные повреждения и отрывы конечности, требующие продолжительной по времени реконструкции мягких и костных тканей, задержка выполнения реконструктивной сосудистой операции по другим причинам, включая тяжесть состояния пострадавшего

Большое внимание уделяли послеоперационному ведению пострадавших Соблюдая индивидуальный подход у этой тяжелой категории больных, придерживались следующих принципов, которые можно применить к каждому конкретному случаю

При сочетанно-изолированном сосудисто-костном повреждении конечностей тактика существенно не отличалась от ведения больных с изолированными переломами костей конечностей Стремились к ранней ак-

тивизации пострадавших При этом осуществляли постоянный контроль состояния кровообращения конечности, проводили антиагрегантную и антикоагулянтную терапию Также больным поддерживали состояние умеренной гемодилюции, вводили препараты, улучшающие микроциркуляцию

Несколько иная тактика была у лиц после сочетанно-множественной травмы при сопутствующем повреждении головного мозга, позвоночника, груди, живота и таза Это в значительной степени влияло на сроки и объем активизации пострадавших Если до 2002 г стремились как можно быстрее выполнить остеосинтез и артериальную реконструкцию при сосудисто-костной травме, то с 2002 г у лиц с соче-тано-множественной сосудисто-костной травмой применили принцип контроля состояния, т н "damage control" Этот принцип распространили на всех больных с политравмой, и, в частности, лиц с сочетанной сосудисто-костной травмой Благодаря его применению уровень летальности значительно снизился

Первичную хирургическую стабилизацию перелома у большинства пострадавших проводили с помощью АНФ Причем аппарат устанавливали, в большинстве случаев, как временную меру иммобилизации костных отломков При улучшении общего состояния пострадавшего и отсутствии признаков нагноения раны в отсроченном порядке проводили демонтаж АНФ и выполняли погружной остеосинтез, т е осуществляли 2-х этапное лечение переломов у эгой тяжелой категории больных

На 1-ом этапе сама установка АНФ не сопровождалась существенной кровопотерей и не отягощала общего состояния пострадавшего На 2-ом этапе, после выведения пострадавших из тяжелого состояния, восстановления основных показателей гомеостаза и оживления ран после открытых переломов, по показаниям проводили накостный или внутри-костный стабильно-функциональный остеосинтез

У пострадавших с сочетано-множественной травмой (тяжесть травмы по шкапе ISS более 20 баллов) сроки нормализации основных показателей гомеостаза происходили в течение 3-6 недель от момента получения травмы У лиц же с сочетанно-изолированной травмой или травмой без ведущего повреждения (тяжесть травмы по шкале ISS менее 20 баллов) основные показатели восстанавливались обычно уже через 2-3 недели

Однако выполнение операций остеосинтеза через 3 и более недель от момента получения травмы во многих случаях сопровождалось рядом проблем Это связано с тем, что за это время у пострадавших с сочетанной травмой при консервативном лечении переломов развивались и про-

трестировали как инфекционные, так и неинфекционные осложнения, которые становились противопоказаниями для проведения остеосинтеза

Выполнение остеосинтеза в поздние сроки от момента получения травмы, на фоне уже формирующихся контрактур суставов заканчивались плохими функциональными исходами, а сами операции становилась травматичнее, чем в более ранние сроки после травмы, и сопровождались большей кровопотерей Это объясняется тем, что для точного анатомического сопоставления костных отломков приходилось освобождать их из уже сформированных рубцовых тканей и костной мозоли Это сопровождалось повышенной кровоточивостью тканей Выполнение же малотравматичного закрытого остеосинтеза в сроки свыше 3 недель с момента получения травмы в большинстве случаев технически было невозможно из-за сложности проведения закрытой репозиции перелома В связи с этим мы не дожидались полного восстановления всех показателей гомео-стаза, а оперировали при умеренно низких показателях, но использовали средства уменьшающие кровопотерю, заготавливали аутокровь

После 2000 г, когда в большинстве случаев стали использовать ма-лоинвазивные методы остеосинтеза, травматичность вмешательств снизилась и соответственно расширились показания к операции в сторону более раннего вмешательства В частности, при выполнении малоинва-зивного закрытого блокирующего остеосинтеза гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала или менее инвазивного остеосинтеза пластинами АО допускали субфебрильную температуру тела, наличие небольшого гидроторакса Уровень гемоглобина допускали от 80 г/л Кровоподтеки, ссадины, гранулирующие раны на оперируемой конечности не являлись противопоказаниями к операции Выполнение малоинвазив-ного погружного остеосинтеза в ранние сроки от момента получения травмы не ухудшало общего состояния пострадавших С 2000 года нами выполнено 16 операций закрытого блокирующего остеосинтеза длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой в раннем периоде сочетанной травмы

Пневматические жгуты, которые использовали при операциях остеосинтеза внутрисуставных переломов, у лиц с сосудисто-костной травмой после реконструкции магистральных сосудов, представляло опасность тромбоза области реконструкции Поэтому у исследуемых больных этот метод профилактики кровопотери мы применяли только в тех случаях, когда было небольшое краевое ранение сосуда, и реконструкция была ограничена только боковым швом Если больной перенес шунтирующую сосудистую реконструкцию, то использование пневматических жгутов исключали В этих случаях при подготовке операции прогнозировали большую кровопотерю

Замену вида фиксации с внешнего на погружной стремились осуществить в максимально ранние сроки Это обусловлено тем, что при нестабильности или неэффективности АНФ возможно развитие воспалительных изменений мягких тканей в местах выхода винтов Шанца или стержней Штеймана Это могло стать противопоказанием к проведению погружного остеосинтеза

С другой стороны, ранняя смена фиксации необходима для ранней мобилизации и функциональной активизации мышц и суставов оперированной конечности Это являлось профилактикой развития гипотрофии мышц и контрактур суставов, т к АНФ в той или иной степени ограничивал возможность должным образом заниматься лечебной гимнастикой Сроки подъема больного на костыли определяли с учетом того, какой сегмент конечности был оперирован, какие другие повреждения и осложнения сочетанной травмы имели место

Наиболее раннюю нагрузку мы давали при выполнении закрытого блокирующего остеосинтеза гвоздями без рассверливания костномозгового канала При этом способе остеосинтеза только у одного больного сформировалась умеренно выраженная контрактура коленного сустава У остальных пациентов отмечали быстрое и полное восстановление движений в суставах конечностей При остеосинтезе пластиной АО стойкие контрактуры суставов сформировались у 4 больных Замедленная консолидация переломов отмечена у 14 пациентов У 5 больных, оперированных с помощью закрытого блокирующего остеосинтеза, произвели динамизацию статического блокирующего остеосинтеза, после чего переломы срослись В 3 наблюдениях выполнить динамизацию не успели и у этих больных произошли переломы блокирующих винтов Однако, это не повлияло на исход травмы Переломы срослись У одного пациента произошел перелом блокирующего гвоздя Ему осуществили удаление сломанных винтов и повторный остеосинтез Деформации и переломы фиксаторов (штифтов, пластин АО) наблюдали у 3 больных, что потребовало повторного остеосинтеза с костной пластикой

Из 132 исследуемых пострадавших умерло 17 (12,9%) больных Основными причинами летальных исходов были отек с дислокацией ГМ, пневмония и сепсис Среди лиц с сочетано-множественной травмой летальность была значительно выше, чем в группе с сочетано-изолированной травмой (19,7 % против 3,3 %) Следует обратить внимание, что среди пострадавших с сочетано-множественной травмой имел место отек с дислокацией ГМ, что было обусловлено последствиями ЧМТ в сочетании с токсическим, ишемическим и гипертензионным воздействием

Большинство из поступивших, 78 (59,1%) больных, с сочетанной сосудисто-костной травмой в послеоперационном периоде имели те или иные общие осложнения Среди лиц с сочетано-множественной травмой все пострадавшие, которых перевели из реанимационного отделения в профильные клинические отделения, имели общие или местные осложнения

Наиболее часто наблюдали постгеморрагическую анемию и тромбозы вен нижних конечностей, затем шли инфекции мочевых путей и ле-гочно-плевральные осложнения У ряда больных были отмечены 2 и более осложнений

В результате лечения пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой удалось спасти жизнь 87,1 % пациентов Среди выживших больных значительному большинству (92,2 %) удалось сохранить конечности При этом полное восстановление функции конечности получили у 57,4 % пациентов Остальным больным с различными остаточными нарушениям функции в отдаленном периоде была проведена дополнительная хирургическая коррекция

ВЫВОДЫ

1 Диагностика на догоспитальном этапе у пострадавших с сочетан-ными сосудисто-костными повреждениями должна быть направлена на выявление, прежде всего, жизнеугрожающих последствий травмы, которые могут привести к ухудшению состояния пострадавшего или гибели его в период транспортировки, то есть име гь синдромный характер

2 При оценке эффективности различных анальгетиков при сочетано-множественной травме и их пригодности к использованию на догоспитальном этапе установлено, что наиболее перспективным является применения бупренорфина и фентанила, в случае отсутствия непосредственного повреждения грудной клетки и органов грудной полости возможно использование трамала Промедол и морадол не желательно применять для обезболивания при тяжелой сочетанной травме

3 Наличие у пострадавшего травматической комы на месте происшествия является показанием к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких При выполнении этого мероприятия летальность составляет 79,8 %, при невыполнении - 97,1 % (р<0,05)

4 Хирургическая тактика при повреждениях магистральных кровеносных сосудов должна быть направлена на раннее восстановительное лечение Продолжающееся кровотечение является абсолютным показанием для неотложного хирургического вмешательства независимо от степени шока и состояния пациента, направленного на остановку кровотечения Реанимационные мероприятия по выведению пациента из шока

должны начинаться сразу при поступлении больного в стационар и продолжаться даже по ходу операции Выполнение же реконструктивной операции на сосудах при травме, сопровождающейся шоком Ш-1У степени, допустимо лишь после стабилизации гемодинамики и восполнения кровопотери

5 При сочетано-множественной сосудисто-костной травме сроки и последовательность хирургического вмешательства определяются с учетом характера ведущего повреждения с приоритетом повреждения головного мозга, органов груди, живота, забрюшинного пространства Операцию остеосинтеза при открытых переломах костей проводится по срочным показаниям во 2-ю очередь, вслед за хирургическим вмешательством на внутренних органах При ведущей травмр опорно-двигательного аппарата наложение аппаратов для остеосинтеза проводится после стабилизации гемодинамики и выведения больного из шока Хирургическое лечение сочетанных повреждений магистральных сосудов конечностей, костей и внутренних органов требуют совместного проведения операции бригадой, состоящей из травматологов, общих хирургов и ангиохирур-гов Простой, быстрый и надежный способ остеосинтеза может предшествовать сосудистому этапу операции, однако при наличии угрожающей ишемии конечности показано временное протезирование сосуда

6 Операцией выбора для стабильной фиксации отломков в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой является наложение аппарата наружной фиксации с последующей сосудистой реконструкцией В 24,0 % случаев аппарат наружной фиксации является окончательным видом фиксации перелома В большинстве случаев первичная хирургическая иммобилизация аппаратом наружной фиксации явилась первым этапом лечения переломов После восстановления гомеостаза, заживления ран, этим больным выполняли 2-й этап лечения - демонтаж аппаратов и погружной остеосинтез

7 Необходимость во вторичном остеосинтезе возникла у 30,2 % больных, которым был проведен первичный остеосинтез с последующей сосудистой реваскуляризацией или лигированием сосуда Показанием ко вторичному остеосинтезу являлись не устраненные смещения костных отломков (71,9 %), несостоятельность АНФ с повторным смещением костных отломков (15,6 %), отсутствие признаков начала консолидации переломов через 6-8 недель с момента травмы (9,4 %), интерпозиция мягких тканей (3,1 %)

8 Госпитальная летальность среди пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой после хирургического лечения составляет 12,9% При этом, чем тяжелее состояние при поступлении, тем больше вероятность послеоперационного осложнения и летальности Наиболь-

шая летальность отмечается среди больных с сочетано-множественной травмой, чем среди лиц с сочетано-изолированными сосудисто-костными повреждениями (88,2 % против 11,8%) Чаще всего причинами летальности становятся пневмония и сепсис (35,3 %), а также отек головного мозга с его дислокацией (29,4 %)

9 Среди общих осложнений у пострадавших с сосудисто-костной травмой конечностей чаще наблюдается постгеморрагическая анемия (55,3 %) Из местных осложнений наибольшую опасность представляют глубокие нагноения (7,8 %), среди которых аррозионные кровотечения возникают в 44,4 % случаев, а остеомиелиты развиваются у 33,3 % больных

10 Вторичные ампутации конечностей (2,6 %) обусловлены тромбозами артерий в месте их реконструкции Из них вследствие септических осложнений тромбозы возникают в 66,7 % случаев, а сдавление сосуда межмышечной гематомой у 33, 3 % больных

11 В результате лечения пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой удается спасти жизнь 87,1 % пациентам Среди выживших больных значительному большинству (92,2 %) удается сохранить конечности При этом полное восстановление функции конечности получено у 57,4 % пациентов Остальным больным, с нарушениями функции конечности в виде укорочения, пареза, субкомпенсации кровообращения, требуется в отдаленном периоде дополнительная реабилитация или хирургическая коррекция

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Сокращение времени транспортировки пострадавшего в специализированный стационар является важным условием сохранения его жизни и здоровья Стремление повысить уровень артериального давления до цифр близких к норме и чрезмерные действия, направленные к окончательной остановке кровотечения на догоспитальном этапе только ухудшают показатели летальности

2 Стабильная фиксация переломов с использованием малоинв.азив-ной хирургической техники должна рассматриваться как элемент противошоковых мероприятий и выполняться при наличии показаний в остром периоде травматической болезни

3 На завершающем этапе хирургической обработки раны важным являлось восстановление целостности фасциальных футляров сосудисто-нервного пучка Сосудистые влагалища, играющие большую роль в регионарном кровообращении и лимфооттоке препятствуют при сохранении их целостности распространению воспалительного процесса ва область сосудистых анастомозов, предотвращая рубцовую их деформацию

4 При открытых переломах длинных трубчатых костей с повреждением магистральных сосудов, сопровождающихся кровопотерей и развитием тяжелого шока, применение аппаратов наружной фиксации является абсолютным показанием

5 Сроки и последовательность оперативных вмешательств при со-четано-множественной травме зависят от ведущего повреждения Приоритет имеют повреждения головного мозга с внутричерепными кровоизлияниями, травмы органов груди, живота, забрюшинного пространства У таких пострадавших хирургическое лечение переломов конечностей проводят сразу за восстановлением внутренних органов под одним наркозом Если систолическое АД ниже 100 мм рт ст хирургическое лечение переломов откладывается до стабилизации гемодинамики при продолжающейся противошоковой терапии на операционном столе В противошоковые мероприятия входит временная остановка кровотечений

6 Восстановительные операции, проводимые в поздние сроки и при явлениях острой ишемии конечности, должны обязательно дополняться фасциотомией влагалищ мышечных групп дистальных отделов конечности

7 При оказании специализированной помощи пострадавшему с со-судис го-костным повреждением на фоне шока и острой кровопотери выполнение реконструктивной операции без стабилизации гемодинамики и выведения больного из шока представляет опасность для больного Лечебные мероприятия, в первую очередь, должны быть направлены на спасение жизни и устранение опасных для жизни сочетанных повреждений После выведения раненого из шока и стабилизации гемодинамики должно быть оценено состояние конечности при тотальной контрактуре мышц конечности показана ее первичная ампутация по жизненным показаниям, при ее отсутствии - восстановительная операция с обязательной фасциотомией

8 Широкое применение общими хирургами и травматологами временного внутрисосудистого протезирования сегментов поврежденного сосуда при его травме нецелесообразно, если специализированная помощь может быть оказана в сроки до 4 ч Исключением являются случаи, когда происходит быстрое нарастание ишемических явлений в конечности

9 При наличии гнойного процесса в ране выполнение восстановительной операции оправдано лишь при угрозе потери конечности, вызванной тяжестью ишемии В противном случае показано лигирование сосуда с последующим решением вопроса о сосудистой реконструкции в отдаленном периоде

10 Прогноз состояния конечности после реконструктивной операции зависит от адекватности не только артериального, но и магистрального венозного кровотока В связи с этим при тяжелых травмах показано восстановление целостности не одной, а нескольких поврежденных магистральных вен

11 После реконструктивных операций по поводу сочетанных сосудисто-костных повреждений в значительном большинстве наблюдений имеет место выраженный отек конечности цистальнее повреждения, причиной которого является повреждение дренажных систем (венозных и лимфатических магистралей), а также реперфузионный синдром, который возникает вследствие постиишемического нарушения тканевого метаболизма и повышения проницаемости клеточных мембран Выраженный отек может привести к сдавливанию мягких тканей в костно-фасциальных футлярах и стать причиной нарушения регионарного кровообращения и возникновения некроза мышц Для профилактики этого осложнения после выполнения реконструкции конечности сразу же необходимо осуществить подкожную фасциотомию со вскрытием фасци-альных футляров всех мышечных групп дистальнее места реконструкции

Список опубликованных работ

1 К вопросу о лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей аппаратом Илизарова Курган, 1982 гт1, с 41-42 (соавт Аболи-наАЕ)

2 К характеристике некоторых методов лечения переломов длинных трубчатых костей Прокопьевск, 1982 г С 53 // Сборник научных работ Кузбасского НИИ травматологии и реабилитации

3 Исходы лечения тяжелых пвреждении голеностопного сустава Ленинград, 1983 г С 65-68 // Сборник научных работ ЛИТО (соавт Або-лина А Е , Абрамов МЛ)

4 К вопросу о лечении множественных и сочетанных переломов костей Куйбышев, 1984 г с 252-253 // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда траматологов и ортопедов (соавт Аболина А Е ) "

5 Некоторые физиологические показатели переферического кровообращения при осложненных переломов лодыжек М 1984 г с 36// Сборник научных работ ЦИТО им Н И Пирогова (соавт АболинаА Е )

6 Основные причины летальных исходов при множественных и сочетанных повреждениях Ленинск-Кузнецк, 1999 С 3-4 // Всероссийская конференция «Диагностика и лечение политравм»

7 Оказание специалдаировнной ангиохирургической помощи больным с трвмой сосудов нижних конечностей Матер Научн -практической конфер «Хирургия, травматология, анестезиология и реанимация в чрезвычайных ситуациях Владикавказ, 2005 С 27-28 (соавт Асланов А Д, Логвина О Е )

8 Анестезиологическое обеспечение при сочетанных повреждениях конечностей Москва, 2005 С 32-33 // Вестник интенсивной терапии №5 (соавт АслановА Д, Абазова И С , Логвина О Е )

9 Некоторые вопросы хирургического лечения больных в ангио-травматологии Всероссийская конференция «Неотложная хирургия» Пятигорск, 2005 С 91-93 (соавт Мизаушев Б А, Асланов АД, Логви-наОЕ)

10 Общие принципы организации лечения пострадавших с соче-танными ранениями магистральных сосудов и костного аппарата конечностей на этапах эвакуации Всероссийская конференция хирургов Махачкала, 2005 С 39-40 (соавт Косенков А Н , Асланов А Д, Логвина О Е)

11 Хирургическое лечение последствии изолированых и комбинированных повреждении сосудов Всероссийская конференция хирургов Махачкала 2005 С 40-41 (соавт Мизаушев Б А Асланов А Д Логви-наОЕ)

12 Особенности анестезиологических и реанимационных мероприятии при сочетанных повреждениях конечностей Всероссийская конференция хирургов Махачкала 2005 С 273-275 (соавт Мизаушев Б А Асланов А Д Логвина О Е , Абазова И С )

13 Наш опыт лечения больных с повреждениями сосудов и костей //Сборник 16 межд конф Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов М 2005 С 125-126 ( Асланов АД)

14 Хирургическое лечение повреждений сосудов конечностей // Вестник хирургии им И И Грекова 2006 № 2 С 45-47 (Асланов А Д, Логвина О Е , Абазова И С )

15 Сочетанные травматические повреждения конечностей Материалы IV научно-практической конференции Ассоциации флебологов России «Флеболимфология» М , май, 2006 С 86-87 (Асланов А Д, Логвина О Е Ойтов Т X)

16 Организационно-диагностические и лечебные мероприятия на догоспитальном этапе сопровождения пострадавших с сочетанными травмами при повреждениях конечностей // Медицина катастроф 2006 №1-2, Т 53-54 С 34-36 (Асланов АД, Кудрявцев БП, Мизаушев Б А Логвина, О Е ОйтовТХ)

17 Оказание помощи в многопрофильном стационаре при массовом поступлении раненых // Медицина катастроф № 3 Т 55 2006 С 44-45 (Асланов А Д, Кудрявцев Б П, Логвина, О Е Ойтов Т X)

18 Анестезиолого-реанимационые аспекты оказания помощи раненым при террористическом акте в Нальчике 13-14 октября 2005 IV научно-практическая конференция «Пути внедрения современных направлений анестезиологии и реаним в России» М февраль 2006 С 16-17

19 Программа обеспечения качества нейрохирургической помощи больным с черепно-мозговой травмой в Кабардино-Балкарской республике IV съезд нейрохирургов России М июнь 2006 г с 564

20 Организация помощи пострадавшим при массовом поступлении в больницу //Хирургия им НИ Пирогова 2007 №8 С 69-71 (Жигу-нов А К , Косенков А Н, Асланов А Д, Мизиев И А , Ойтов ТА)

21 Аппарат для репозиции и фиксации переломов Авторское свидетельство № 1069798 (Аболина А Е )

22 Устройство для разработки движений в коленном и голеностопном суставах Удостоверение на рацпредложение отраслевого значения №0-2325 (Абрамов МЛ)

23 Устройство для закрытой репозиции и фиксации костей при осложненных (атипичных) переломах лодыжек Удостоверение на рацпредложение № 554

24 Устройство для дозирования динамической нагрузки и определения силы мышц сгибателей и разгибателей стопы Удостоверение на рацпредложение № 671 (Мякишев ВВ, Вадбольский ЛВ, Шишкин В В )

25 Устройство для разработки движений в коленном и голеностопном суставах Удостоверение на рацпредложение № 720

Лицензия ПД № 00816 от 18 10 2000 г

Сдано в набор 19 09 07 Подписано в печать 21 09 07 Гарнитура Тайме Печать трафаретная Формат 60x84'/16 Бумага писчая Уел п л 1 Тираж 120 Заказ № 995

Типография ФГОУ В ПО Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия имени Первого Президента Кабардино-Балкарской республики В М Кокова

В современных войнах и локальных конфликтах используются виды вооружений с новыми баллистическими свойствами и большой разрушительной способностью. С увеличением повреждающего действия оружия возрастает удельный вес сочетанных и множественных ранений в структуре травматизма. По мнению военных специалистов сочетанные ранения и травмы конечностей будут доминировать [П.Г. Брюсов, Н.А. Ефименко, В.Е. Розанов, 2001].

Сложность диагностики и лечения заключается в том, что абсолютное большинство из них сопровождается шоком, кровопотерей и ишемией конечности. Именно тяжесть состояния сопровождается большим количеством диагностических и тактических ошибок и является причиной значительного числа послеоперационных осложнений [С.Г. Гиршин, 2004; Е.К. Гуманенко и соавт. 2003; В.Л.Леменев, И.П. Михайлов, Г.А. Исаев, 2005; С. Waydhas, A. Seekamp, J.A. Sturm , 2006].

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в травматологии и ангиохирургии, а также совместной их деятельности, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшей их разработки. Сохраняется высокая частота летальности пострадавших с сосудисто-костными повреждениями, ампутаций конечностей. Зачастую пострадавшие с сочетанными сосудисто-костными повреждениями поступают на фоне политравмы, что создает дополнительные диагностические и лечебные проблемы, которые требуют дальнейшей разработки и уточнений.

На основании накопленного опыта и вышеизложенных проблем возникла необходимость в проведении настоящей работы.

Цель исследования:

Определить оптимальную тактику лечения больных с сочетанными сосудисто-костными повреждениями конечностей на всех этапах оказания помощи.

Задачи:

1. Разработать лечебно-диагностические мероприятия оказания помощи пострадавшим с сосудисто-костными повреждениями на догоспитальном этапе.

2. Усовершенствовать комплекс мероприятий, направленных на сохранение конечности при сосудисто-костных повреждениях на этапах эвакуации пострадавших в специализированное медицинское учреждение.

3. Определить оптимальные варианты хирургических вмешательств и последовательность их выполнения при различных видах сочетанных сосудисто-костных повреждений.

4. Разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику развития гнойных осложнений огнестрельных ран и их последствий.

5. Провести анализ послеоперационных осложнений и изучить непосредственные результаты сочетанных сосудисто-костных повреждений.

6. Дать анализ реабилитации функции конечностей после операций по поводу сосудисто-костных ранений и их последствий.

Научная новизна

На основании данных клинических и инструментальных методов исследования изучены механизмы, причины и степень нарушения кровообращения в конечности в зависимости от характера и локализации костных и суставных повреждений.

Дана сравнительная оценка основных мероприятий по оказанию догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной сосудисто-костной травмой. В результате проведенного исследования и внедрения его в практическую деятельность получено значительное снижение уровня летальности у лиц с тяжелой сочетанной травмой, в группу которых входит и основной контингент, вошедший в настоящее исследование.

Предложен метод временного протезирования магистральных сосудов для профилактики ишемии конечности и метод иммобилизации конечности у таких больных с сосудисто-костным ранением на время эвакуации их в специализированный хирургический стационар.

При обширных огнестрельных сосудисто-костных повреждениях конечностей с большим риском возникновения гнойных осложнений доказано преимущество внеочагового метода реваскуляризации и остеосинтеза, позволяющего уменьшить частоту развития костных осложнений и гемодинамических нарушений в конечности.

Уточнены показания к первичной ампутации конечности при сосудисто-костных повреждениях.

Определена оптимальная тактика лечения последствий сосудисто-костных ранений нижних конечностей на втором этапе проведения остеосинтеза перелома.

Практическая значимость

Уточнены критерии оценки жизнеспособности тканей, и показания к первичной ампутации конечности. Это даёт возможность избежать неоправданной реваскуляризации конечности и тем самым предотвратить тяжелые реперфузионные последствия, которые могут привести к смерти пострадавшего.

Использование временного сосудистого протезирования и специальной транспортной шины позволяет обеспечить сохранение конечности на этапе эвакуации пострадавшего в специализированное хирургическое учреждение.

Предложены оптимальные методы хирургических вмешательств на костях и магистральных сосудах, а также последовательность их выполнения с учетом характера и тяжести костных и гемодинамичских нарушений, что позволит значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Разработанный комплекс мероприятий, направленный на профилактику раневой инфекции позволяет значительно снизить частоту гнойных осложнений и их последствий.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ: 6 статей (в центральной печати) и 14 тезисов в отечественной и зарубежной печати, 1 изобретение и 4 рацпредложения.

Структура duccepmaijuu

Диссертационная работа изложена на 271 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 151 отечественных и 138 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 40 рисунками и диаграммами.

выводы

1. Диагностика на догоспитальном этапе у пострадавших с сочетанными сосудисто-костными повреждениями должна быть направлена на выявление, прежде всего, жизнеугрожающих последствий травмы, которые могут привести к ухудшению состояния пострадавшего или гибели его в период транспортировки, то есть иметь синдромный характер.

2. При оценке эффективности различных анальгетиков при сочетано-множественной травме и их пригодности к использованию на догоспитальном этапе установлено, что наиболее перспективным является применения бупренорфина и фентанила, в случае отсутствия непосредственного повреждения грудной клетки и органов грудной полости возможно использование трамала. Промедол и морадол не желательно применять для обезболивания при тяжелой сочетанной травме.

3. Наличие у пострадавшего травматической комы на месте происшествия является показанием к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. При выполнении этого мероприятия летальность составляет 79,8 %, при невыполнении - 97,1 % (р<0,05).

4. Хирургическая тактика при повреждениях магистральных кровеносных сосудов должна быть направлена на раннее восстановительное лечение. Продолжающееся кровотечение является абсолютным показанием для неотложного хирургического вмешательства независимо от степени шока и состояния пациента, направленного на остановку кровотечения. Реанимационные мероприятия по выведению пациента из шока должны начинаться сразу при поступлении больного в стационар и продолжаться даже по ходу операции. Выполнение же реконструктивной операции на сосудах при травме, сопровождающейся шоком III-IV степени, допустимо лишь после стабилизации гемодинамики и восполнения кровопотери.

5. При сочетано-множественной сосудисто-костной травме сроки и последовательность хирургического вмешательства определяются с учетом характера ведущего повреждения с приоритетом повреждения головного мозга, органов груди, живота, забрюшинного пространства. Операцию остеосинтеза при открытых переломах костей проводится по срочным показаниям во 2-ю очередь, вслед за хирургическим вмешательством на внутренних органах. При ведущей травме опорно-двигательного аппарата наложение аппаратов для остеосинтеза проводится после стабилизации гемодинамики и выведения больного из шока. Хирургическое лечение сочетанных повреждений магистральных сосудов конечностей, костей и внутренних органов требуют совместного проведения операции бригадой, состоящей из травматологов, общих хирургов и ангиохирургов. Простой, быстрый и надежный способ остеосинтеза может предшествовать сосудистому этапу операции, однако при наличии угрожающей ишемии конечности показано временное протезирование сосуда.

6. Операцией выбора для стабильной фиксации отломков в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой является наложение аппарата наружной фиксации с последующей сосудистой реконструкцией. В 24,0 % случаев аппарат наружной фиксации является окончательным видом фиксации перелома. В большинстве случаев первичная хирургическая иммобилизация аппаратом наружной фиксации явилась первым этапом лечения переломов. После восстановления гомеостаза, заживления ран, этим больным выполняли 2-й этап лечения - демонтаж аппаратов и погружной остеосинтез.

7. Необходимость во вторичном остеосинтезе возникает у 30,2 % больных, которым был проведен первичный остеосинтез с последующей сосудистой реваскуляризацией или лигированием сосуда. Показанием ко вторичному остеосинтезу является: не устраненные смещения костных отломков (71,9 %); несостоятельность АНФ с повторным смещением костных отломков (15,6 %); отсутствие признаков начала консолидации переломов через 6-8 недель с момента травмы (9,4 %); интерпозиция мягких тканей (3,1 %).

8. Госпитальная летальность среди пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой после хирургического лечения составляет 12,9 %. При этом, чем тяжелее состояние при поступлении, тем больше вероятность послеоперационного осложнения и летальности. Наибольшая летальность отмечается среди больных с сочетано-множественной травмой, чем среди лиц с сочетано-изолированными сосудисто-костными повреждениями (88,2 % против 11,8 %). Чаще всего причинами летальности становятся пневмония и сепсис (35,3 %), а также отек головного мозга с его дислокацией (29,4 %).

9. Среди общих осложнений у пострадавших с сосудисто-костной травмой конечностей чаще наблюдается постгеморрагическая анемия (55,3 %). Из местных осложнений наибольшую опасность представляют глубокие нагноения (7,8 %), среди которых аррозионные кровотечения возникают в 44,4 % случаев, а остеомиелиты развиваются у 33,3 % больных.

10. Вторичные ампутации конечностей (2,6 %) обусловлены тромбозами артерий в месте их реконструкции. Из них вследствие септических осложнений тромбозы возникают в 66,7 % случаев, а сдавление сосуда межмышечной гематомой у 33, 3 % больных.

11. В результате лечения пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой удается спасти жизнь 87,1 % пациентам. Среди выживших больных значительному большинству (92,2 %) удается сохранить конечности. При этом полное восстановление функции конечности получено у 57,4 % пациентов. Остальным больным, с нарушениями функции конечности в виде укорочения, пареза, субкомпенсации кровообращения, требуется в отдаленном периоде дополнительная реабилитация или хирургическая коррекция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сокращение времени транспортировки пострадавшего в специализированный стационар является важным условием сохранения его жизни и здоровья. Стремление повысить уровень артериального давления до цифр близких к норме и чрезмерные действия, направленные к окончательной остановке кровотечения на догоспитальном этапе только ухудшают показатели летальности.

2. Стабильная фиксация переломов с использованием малоинвазивной хирургической техники должна рассматриваться как элемент противошоковых мероприятий и выполняться при наличии показаний в остром периоде травматической болезни.

3. На завершающем этапе хирургической обработки раны важным являлось восстановление целостности фасциальных футляров сосудисто-нервного пучка. Сосудистые влагалища, играющие большую роль в регионарном кровообращении и лимфооттоке препятствуют при сохранении их целостности распространению воспалительного процесса на область сосудистых анастомозов, предотвращая рубцовую их деформацию.

4. При открытых переломах длинных трубчатых костей с повреждением магистральных сосудов, сопровождающихся кровопотерей и развитием тяжелого шока, применение аппаратов наружной фиксации является абсолютным показанием.

5. Сроки и последовательность оперативных вмешательств при сочетано-множественной травме зависят от ведущего повреждения. Приоритет имеют повреждения головного мозга с внутричерепными кровоизлияниями, травмы органов груди, живота, забрюшинного пространства. У таких пострадавших хирургическое лечение переломов конечностей проводят сразу за восстановлением внутренних органов под одним наркозом. Если систолическое АД ниже 100 мм рт.ст. хирургическое лечение переломов откладывается до стабилизации гемодинамики при продолжающейся противошоковой терапии на операционном столе. В противошоковые мероприятия входит временная остановка кровотечений.

6. Восстановительные операции, проводимые в поздние сроки и при явлениях острой ишемии конечности, должны обязательно дополняться фасциотомией влагалищ мышечных групп дистальных отделов конечности.

7. При оказании специализированной помощи пострадавшему с сосудисто-костным повреждением на фоне шока и острой кровопотери выполнение реконструктивной операции без стабилизации гемодинамики и выведения больного из шока представляет опасность для больного. Лечебные мероприятия, в первую очередь, должны быть направлены на спасение жизни и устранение опасных для жизни сочетанных повреждений. После выведения раненого из шока и стабилизации гемодинамики должно быть оценено состояние конечности: при тотальной контрактуре мышц конечности показана ее первичная ампутация по жизненным показаниям, при ее отсутствии - восстановительная операция с обязательной фасциотомией.

8. Широкое применение общими хирургами и травматологами временного внутрисосудистого протезирования сегментов поврежденного сосуда при его травме нецелесообразно, если специализированная помощь может быть оказана в сроки до 4 ч. Исключением являются случаи, когда происходит быстрое нарастание ишемических явлений в конечности.

9. При наличии гнойного процесса в ране выполнение восстановительной операции оправдано лишь при угрозе потери конечности, вызванной тяжестью ишемии. В противном случае показано легирование сосуда с последующим решением вопроса о сосудистой реконструкции в отдаленном периоде.

10. Прогноз состояния конечности после реконструктивной операции зависит от адекватности не только артериального, но и магистрального венозного кровотока. В связи с этим при тяжелых травмах показано восстановление целостности не одной, а нескольких поврежденных магистральных вен.

11. После реконструктивных операций по поводу сочетанных сосудисто-костных повреждений в значительном большинстве наблюдений имеет место выраженный отек конечности дистальнее повреждения, причиной которого является повреждение дренажных систем (венозных и лимфатических магистралей), а также реперфузионный синдром, который возникает вследствие постиишемического нарушения тканевого метаболизма и повышения проницаемости клеточных мембран. Выраженный отек может привести к сдавливанию мягких тканей в костно-фасциальных футлярах и стать причиной нарушения регионарного кровообращения и возникновения некроза мышц. Для профилактики этого осложнения после выполнения реконструкции конечности сразу же необходимо осуществить подкожную фасциотомию со вскрытием фасциальных футляров всех мышечных групп дистальнее места реконструкции.