Ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей

Червиняк, Андрей Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Червиняк, Андрей Николаевич Ярославль 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей

На правах рукописи

Червиняк Андрей Николаевич

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации"

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Бырихин Николай Иванович Научный консультант

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кохан Евгений Павлович доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Ведущая организация

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится 2004 г. в ^^часов на заседании

диссертационного совета

медицинской академии по адресу: 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии Автореферат разослан Ученый секретарь

диссертационного совета Румянцева Т.А.

"<¿0" СьЛ'Ь^е Г^} 2004 г.

Актуальность проблемы

На современном этапе развития здравоохранения и медицинской науки -одной из важных задач остается» повышение эффективности лечения пострадавших с травмой магистральных кровеносных сосудов.

В последние годы в нашей стране в результате ряда причин отмечается рост бытового, транспортного и производственного травматизма с повреждением магистральных сосудов-[Савельев B.C., 1983; Васютков В Л.; 1998; Шор Н.А., 1997; Леменёв В Л., 2001; Затевахин И.И., 2003; Woolgar J.D., 2001].

Обеспечение эффективного лечения больных- с сосудистой патологией является задачей специализированных отделений, поскольку при повреждениях магистральных сосудов остается высоким процент летальности, инвалидности и длительной нетрудоспособности [Покровский' А.В.,2004].

Научная разработка и внедрение в практику новых совершенных методов диагностики и реконструктивных оперативных вмешательств позволили значительно улучшить исходы лечения пациентов с повреждениями магистральных сосудов [Петровский Б.В., 2000; Новиков Ю.В.,2004].

Однако, при. значительных достижениях современной ангиологии и сосудистой хирургии нельзя не отметить тот факт, что результаты лечения-пострадавших, с ранениями, магистральных сосудов конечностей остаются неудовлетворительными в. 27-75% наблюдений [Миначенко B.IC, 1983; Ермолаев В Л., 1993; Hunt С.А., Kingsley J.R.,2000].

Многочисленные публикации, свидетельствуют, о большом«удельном весе больных с сочетанной травмой сосудов, где высокий процент неблагоприятных исходов связан с тактическими ошибками и техническими дефектами на доспециализированном этапе медицинской помощи [Проценко Н.В., 1984; Макарова Н.П., 1997; Лосев Р.З., 2002].

До настоящего Ргч*мшт пргттг0?т'п-гсч''гу''"а по вопросам тактики, J FCC. НАЦИОНАЛЬНАЯ

1 виьлиотд

1 Г SMI « •

Cfltre^f* (Ad

лечебно-диагностических мероприятий, очередности их выполнения, методам остановки кровотечения и многим другим [Кохан Е.П., 2002].

Ряд авторов указывает на достижение в ближайшем и отдаленном периодах после восстановительных операций при изолированных повреждениях магистральных сосудов положительных результатов в 94% и 91,7% наблюдений, при сочетанных повреждениях магистральных сосудов в 42% и 66,4% наблюдений [Бельков Ю.А., 1997; Лохвицкий С.В.Г 1997].

Однако до сих пор не разработаны.стандартизированные подходы.к оценке результатов хирургического лечения и реабилитации при травме сосудов, и каждый исследователь сам разрабатывает шкалы для обследования пациентов [Белова А.Н., 2002].

В настоящее время накоплен значительный опыт по организации. и оказанию, экстренной ангиохирургической помощи больным с повреждениями магистральных сосудов. Однако до настоящего времени многие спорные вопросы неотложной хирургии повреждений сосудов ещё далеки от своего окончательного разрешения и требуют дальнейшей доработки и систематизации.

Исходя из вышеизложенного нами поставлены следующие цель и задачи:

Цель исследования: на основании анализа ближайших и отдаленных результатов наметить пути улучшения лечения пострадавших с повреждениями магистральных кровеносных сосудов конечностей.

Задачи исследования:

1. Провести анализ лечения пациентов с повреждениями магистральных кровеносных сосудов в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Оценить эффективность лечебно-тактических и диагностических приемов при оказании неотложной помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов.

3. Определить целесообразность использования различных методов временной остановки кровотечения.

4- Проанализировать ошибки на различных этапах оказания неотложной помощи при повреждениях сосудов.

5. Изучить отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных кровеносных сосудов конечностей.

6. Оценить "качество жизни" пострадавших с повреждениями магистральных сосудов.

Научная новизна

В процессе работы проанализированы сложившиеся принципы организации неотложной помощи на территории Ярославской, Костромской и Вологодской областей и доказана эффективность организации экстренной ангиохирургической помощи в данных регионах.

Определена эффективность диагностических и лечебно-тактических мероприятий при оказании помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов.

Выявлены ошибки на различных этапах оказания неотложной помощи при повреждениях сосудов.

Произведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пострадавших с травмой сосудов, отработан алгоритм оказания неотложной помощи, основанный на большом клиническом материале.

Доказано, что из всех методов временной остановки кровотечения, наиболее оправдано использование давящей повязки.

Впервые произведена оценка качества жизни пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями кровеносных сосудов с помощью стандартизированных опросников.

Практическая значимость

Полученные данные анализа клинического материала позволили сформулировать оптимальные принципы организации неотложной помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов в большом регионе.

На значительном клиническом материале доказана большая эффективность давящей повязки по сравнению со жгутом.

Даны рекомендации по применению временного внутрисосудистого протезирования с учетом имеющегося в регионах опыта.

Разработанный алгоритм использования в диагностике повреждений сосудов неинвазивных методов исследования позволяет уменьшить число ошибок.

Методом выбора после внутрисосудистого протезирования артерий и вен должна быть аутовенозная пластика, так как после травматизации интимы сосуда на длительном протяжении создаются предпосылки для развития тромбоза.

Залогом успешного восстановления поврежденных структур конечностей при острой сочетанной травме является тщательная ревизия, качественное и аккуратное восстановление костей, сосудов, нервов и сухожилий при первичной хирургической обработке.

При тяжелой ишемии, безусловно, необходимо стремиться к сохранению травмированной конечности путем восстановления магистрального кровотока с использованием всех имеющихся для этого возможностей отделения и стационара, но с учетом общего состояния пострадавшего и состояния кровотока в травмированной конечности.

Реабилитация пострадавших с травмой сосудов должна проводиться только в специализированных травматологических и сосудистых отделениях для профилактики развития посттравматических нейрогенных и сухожильных контрактур и хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику работы отделений хирургии сосудов медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, Ярославской областной клинической больницы, Костромской областной больницы, Вологодской

областной больницы, травматологических отделений городской клинической больницы им. Н.В. Соловьева.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведенное исследование и критический анализ ближайших и отдаленных результатов экстренной помощи пострадавшим с повреждениями магистральных кровеносных сосудов показали, что наиболее эффективным-является представленный алгоритм организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий.

2. На основании изучения проходимости сосудов, функционального состояния травмированной конечности в отдаленном периоде, доказано, что наилучшее состояние кровотока после выполнения аутовенозной пластики. Наилучшие функциональные результаты получены при изолированной травме артерий.

3. Проведенный анализ показывает надежность разработанного алгоритма скрининга и повторного обследования пострадавших с последствиями острой травмы магистральных сосудов конечностей.

4. Сравнение полученных данных подтверждает, что ошибки на догоспитальном и общехирургическом этапах оказания неотложной помощи при травме сосудов за последние годы не изменились.

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: Ш Научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV - Республики Карелия (Карелия, г. Петрозаводск, май, 2001); ежегодных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Ярославль, 2001, 2002); научной конференции "Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов" (Красногорск, июнь, 2002); межрегиональной конференции "Лечение ран и раневой инфекции" (Ярославль, февраль, 2003); на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской

области (Ярославль, 2003); на ежегодном заседании проблемной комиссии по экстренной хирургии сосудов (РНЦХ, Москва, 2003), на объединенной межкафедральной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, июнь, 2004), на 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Петрозаводск-Кандопога, июль, 2004).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 10 печатных работах, из них в центральной печати - 4. Личное участие автора 20-100%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 124 отечественных и 71 иностранных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 48 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала

Исследование основано на анализе результатов лечения 717 пострадавших с повреждениями магистральных кровеносных сосудов различной локализации за период с 1982 по 2002 годы в Ярославской, Вологодской и Костромской областях.

Возраст пострадавших колебался от 2 до 79 лет, большинство больных в возрасте от 20 до 46 лет. Мужчин было 623 (86,89%), женщин - 94 (13,11%). Сельские жители составили 264 (36,82%), городские - 453 (63,18%).

Преобладали, в основном, бытовые травмы - 604 (84,24%), производственные - 60(8,37%) и транспортные - 42(5,86%).

Изолированные повреждения сосудов составили 264(36,82 %) наблюдений, в том числе повреждения артерий - 156(59,09%), повреждения

вен - 81(30,68%), артерий и вен - 27(10,23%).

Из 453(63,18%) сочетанных повреждений- сосудов конечностей значительную долю составляли костно-сосудистые повреждения -160(35,32%) наблюдений. Сочетание повреждения магистральной артерии с травмой нервов были в 318(70,20%) наблюдениях, с травмой сухожилий — в 177(39,07%). У 39(8,61%) пострадавших была сопутствующая травма органов грудной клетки, живота, таза или тяжелая черепно-мозговая травма. Отчленение крупных сегментов конечностей наблюдали в 22 случаях (табл.

Таблица 1.

Характер травмы конечностей.

Характер повреждения Абсолютное число наблюдений (И) %

Колотые и резаные 453 63,18%

Рубленные 7 0,98%

Рваные 52 7,25%

Огнестрельные 44 6,14%

Закрытые переломы 23 3,21%

Открытые переломы 55 7,67%

Отчленения конечности 22 3,07%

Вывихи 26 3,63%

Размозжения конечности 12 1,67%

Политравма 5 0,70%

Тупые 24 3,35%

Всего наблюдений 717 100,00%

Было повреждено 887 магистральных сосудов конечностей: 753 артерий и 134 вены.

Восстановительные операции проведены у 563(78,52%) пациентов. В 21(61,76%) наблюдении произведены реплантации конечностей (табл. 2).

Прослежены отдаленные результаты от 1 года до 20 лет после травмы. С помощью опросников проведен скрининг 109(15,2%) пострадавших. Мужчины составили 98(89,91%), женщины - 11(10,09%). Возраст колебался от 16 до 76 лет (средний 34,48+13,41).

Таблица 2.

Оперативные вмешательства на магистральных сосудах конечностей.

Вид операции Число %

Сосудистый шов. 395 , , 70,16%

Аутовенозная пластика 195 34,64%

Венозная заплата 2 -

Синтетический протез 2 -

Лигирование 116 16,18%

Первичная ампутация 30 4,18%

ПХО с формированием культи - 17 2,37%

Повторное комплексное обследование проведено 32(2936%) пострадавшим. Из них» у 12(36,36%) была изолированная травма сосудов. А в 20(63,64%) наблюдении повреждения сосудов носили сочетанный характер, причем во всех случаях травмы сочетались с повреждением нервов, в 11(55%) - с повреждением сухожилий.

Методы исследования

Дня обследования применялся комплекс неинвазивных методов обследования. Для оценки качества жизни и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов использованы три стандартизированных шкалы: Качество жизни (QUALITY OF LIFE по R. J. С Colvilleu и соавт., 1999), Опросник нарушения жизнедеятельности при патологии плеча (SHOULDER DISABILITY QUESTIONNAIRE по P. Croît и соавт., 1994) и Функциональная шкала для нижней конечности (LOWER EXTREMITY FUNCTIONAL S CALE no M.Binkley и соавт., 1999). Электронейромиографическое исследование выполнялось методом

стимуляционной электронейромиографии на электромиографе М21+МВ5302 фирмы "Медикор" (Венгрия) с использованием, накожных пластинчатых электродов, анализировали следующие параметры: резидуальную латенцию, скорость проведения моторного возбуждения, форму и амплитуду вызванного потенциала, отношения амплитуд потенциалов и скорости проведения' возбуждения выше и ниже места повреждения. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов проводилось на аппарате "ACUSON 512-SiquoiaH(CUIA) в "В" — режиме, в триплексном режиме цветового потока и импульсно-волновом допплеровском режиме. Допплерографическое исследование сосудов при острой травме сосудов осуществлялось с помощью отечественного аппарата ИПК-1 с частотой 10 МГц. Ангиографическое исследование сосудов конечностей в затруднительных случаях проводилось на аппарате "CHIRALUX-2" под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью методов математической статистики с использованием непараметрических критериев для зависимых (связанных) выборок (критерий Макнимара, Манна-Уитни, Уилкоксона, Фридмана, ХИ-квадрат, критерий точной вероятности Фишера) и для независимых (критерий Краскел-Уоллиса). Величины уровня значимости (Р) принимались в пределах 0,05. Все статистические расчеты произведены с использованием компьютерных программ: Microsoft Excel, Microsoft Access, Primer of Biostatistic 4.03 и Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение Изолированные повреждения сосудов

Пострадавшие были доставлены и прооперированы дежурными специалистами в сосудистых отделениях городских (областных) больниц или в крупных травматологических центрах в 187(70,83%) наблюдениях, а на выезде - 77(29,17%). Время оказания специализированной неотложной-помощи варьировало от 30 минут до 10 суток, в зависимости от удаленности

места происшествия, своевременности диагностики сосудистого повреждения и состояния пострадавшего. У 156(59,9%) пострадавших с травмой артерий конечностей имел место ишемический синдром. Специализированная ангиохирургическая помощь наибольшей части пострадавших с острой изолированной травмой артерий - 143(91,67%), оказана в первые 6 часов после травмы.

Мы разделили всех пострадавших с изолированными повреждениями на две группы: 1-я - 71 пострадавший с повреждением магистральных артерий из 87(32,95%) с травмой- сосудов, которые первоначально поступили в неспециализированные медицинские учреждения и был вызван ангиохирург, 11-я - 156 пострадавших с острой травмой магистральных артерий из 177(67,05%), которые сразу поступили в специализированные травматологические и сосудистые отделения (рис. 1).

0-2 ЧАС 2-6 ЧАС 6-12 ЧАС 12-24 ЧАС ОТ 1 ДО 10

СУТОК

ЕШ ЦЕНТР -«-ВЫЕЗДЫ

Рис. 1. Неотложная помощь в зависимости от места госпитализации и времени поступления при травме артерий.

Процентное соотношение пострадавших с некомпенсированной ишемией поступивших в первые 6 часов в 1-й и П-й группах было примерно равным и составило - 17,91% и 16,67%, соответственно, однако позднее 6 часов до 1 суток после травмы отличалось существенно: в первой - 29,85% и во второй - 16,67%. Вследствие этого,- некомпенсированная ишемия

конечности была на 13,18% наблюдений чаще на выезде (р<0,05). Но, не смотря на более высокий процент некомпенсированной ишемии на выезде, чем в ангиотравматологических центрах, непосредственные результаты лечения существенно не отличались (табл. 3).

Таблица 3.

Непосредственные результаты лечения изолированной травмы.

Результаты 1-я группа П-я группа

Конечность сохранена 82(94,3%) 173(92,5%)

Некомпенсированная ишемия 49,25% 34,59%

Первичные ампутации 2(2,3%) 2(1,13%)

Вторичные ампутации - 3(1,7%)

Экономные некрэктомии 3(3,45%) 9(5,08%)

Летальность 1(1,15%) 2(1,13%)

Необходимо отметить, что изолированные повреждения лучевой артерии.встречались на всем.её протяжении, а локтевой артерии - лишь в верхней трети предплечья. Высокая частота открытых проникающих повреждений бедренных и плечевых, сосудов, 48,17% и 25,31%,. соответственно, была обусловлена их протяженностью, близостью расположения к коже и костным образованиям и минимальной защищенностью мягкими тканями.

Из 264 пострадавших с изолированной травмой артерий и вен верхней и нижней конечности были прооперированы все пациенты. Реконструктивно-восстановительные операции выполнены у 229 (86,74%) пострадавших: В большинстве наблюдений сосуды были восстановлены с помощью сосудистого шва - 164 (71,62%) наблюдения. В условиях диастаза между концами поврежденного сосуда более 2-3 см, который возникал при повреждении сосуда на протяжении, вследствие огнестрельных и колото-резаных ранений, восстанавливали с помощью аутовенозной пластики - 77 (33,62%) наблюдения.

Тромбэктомия произведена в 8 (2,6%) наблюдениях до получения-

хорошего и удовлетворительного центрального и ретроградного кровотока.

Выполнение фасциотомии позволило избежать ампутации при некомпенсированной ишемии конечности в 7 (7,8%) наблюдений.

В результате проведенного лечения удалось сохранить верхнюю и нижнюю конечность у 255 (96,6%) пострадавших. Из 277 сосудов магистральный кровоток восстановлен по 246 (88,81%).

Временная остановка наружного кровотечения при повреждении магистральных сосудов конечностей.

Из 605 наблюдений использования методов временной остановки наружного кровотечения чаще применялся жгут - 314(51,9%) наблюдений, реже давящая повязка - 243(40,2%) и 48(7,9%) применялось временное внутрисосудистое протезирование, причем оно использовано в 3 раза чаще у жителей отдаленных районов. Результаты хирургического лечения пострадавших с острой травмой магистральных сосудов конечностей были следующими: наилучшие - при использовании давящей повязки: конечность сохранена в 95,9% наблюдений, тромбоз восстановленного сосуда возник в 16,46%, ампутации - 4,1%, летальность самая низкая - 1,23%. Несколько хуже при использовании жгута: конечность удалось сохранить в 91,4% наблюдений, тромбоз восстановленного сосуда развился в 26,75%, ампутации произведены в 8,6% наблюдений, летальность - 1,59%. Во всех наблюдениях ВВП повреждения сосудов были локализованы в "анатомически опасных" зонах, в 50% - это жители отдаленных сельских районов, имела место тяжелая-сопутствующая травма, и временное внутрисосудистое протезирование позволило отсрочить выполнение восстановительных операций на сосудах, тогда становится понятной причина высокой летальности - 4(8,33%) и доли ампутаций - 6(12,5%) по сравнению с давящей повязкой и жгутом.-

Методом выбора при восстановлении сосуда после временного внутрисосудистого протезирования была аутовенозная пластика на бедренной артерии - 73,68%, на бедренной вене - 60%, подмышечной артерии - 83,3%,

плечевой артерии - 56,25%, вследствие травматизации сосудов трубками временных протезов.

В отличие от наложения лигатуры, кровоостанавливающего жгута, зажима, и давящей повязки, временное внутрисосудистое протезирование помогает обеспечить сохранение не только жизни пострадавшего, но предупреждает тяжелую ишемию и развитие реперфузионного синдрома, тем самым создает реальные предпосылки для сохранения конечности и ее функции.

Сочетанные повреждения сосудов

Сочетанные повреждения сосудов верхней и нижней конечности наблюдались в у 453(63,18%) пациентов. Тяжесть состояния этой категории пострадавших определялась характером повреждений различных анатомических структур. конечности, сопутствующей-травмой; жизненно-важных органов, глубиной шока, тяжестью кровопотери; а также своевременностью диагностики. Время оказания специализированной ангиотравматологической помощи жителям сельской местности на сегодня значительно больше; чем в условиях города, так на догоспитальном этапе задержка более чем на 6 часов при выездах ангиохирургов в район - в 93,94%, а в условиях областных центров региона -12,6%.

Костно-сосудистые повреждения наблюдались у 160(35,32%) пострадавших, сочетание повреждения магистральной артерии с травмой нервов были в 318(70,20%) наблюдениях, в сочетании с травмой сухожилий в 177(39,07%). У 39(8,61%) пострадавших была травма органов грудной клетки, живота, таза или тяжелая черепно-мозговая травма.

Большинство пострадавших - 262(57,84%) были доставлены в клинику травматологии г. Ярославля, 58(12,8%) - госпитализированы в сосудистые отделения, 46(10,15%) пациентов госпитализированы в хирургические и травматологические отделения городских и областных больниц.

Тяжесть состояния и противопоказания к транспортировке обусловили необходимость экстренной операции в условиях районных и центральных

районных больниц Ярославской, Вологодской и Костромской областей выездными ангиотравматологическими бригадами в 36(7,95%) наблюдениях.

Лечение костно-сосудистых повреждений имеет свои особенности. Они обусловлены необходимостью прочной иммобилизации в зоне перелома, исключение вторичной травматизации восстановленных артерий отломками, более ранним проведением мероприятий по реабилитации. Остеосинтез костей конечностей выполнен- у 137(85,09%) пациентов/ В 63(39,13%) наблюдениях выполнен интрамедуллярный остеосинтез титановыми стержнями, у 28(17,39%) пострадавших — внеочаговый дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. Наиболее часто при переломах плечевой и бедренной.кости применяли интрамедуллярный остеосинтез, при переломах костей предплечья.и голени - компрессионно-дистракционный остеосинтез, что позволило осуществлять постоянный контроль за состоянием оперированной конечности.

В структуре нейро-сосудистых повреждений«преобладало сочетание травмы срединного нерва с плечевой артерией - 80(25,16%) и локтевого сосудисто-нервного пучка - 27(8,49%). Восстановление нервов произведено в 191(60,06%) наблюдении, причем из них посредством шва 96,27%, а за счет аутопластики подкожными нервами- конечностей - 2,52% нервов» По различным причинам, в 105(33,02%) наблюдениях травм' периферических нервов неотложная нейрохирургическая помощь не оказывалась, что было связано, с отсутствием в оперативной бригаде нейрохирурга или тяжелым состоянием пострадавшего.

Восстановление поврежденных сухожилий осуществлялось с помощью шва по Кюнео - у 75(66,96%) пострадавших, с помощью шва Розова - у 27(24,11%), по Кесслеру - у 5(4,46%), различные виды пластик дефектов сухожилий - у 5(4,46%). Всего восстановительные операции на сухожилиях выполнены в 112(63,64%) наблюдениях.

Первичные восстановительные операции на сосудах проведены в 332(73,29%) наблюдениях. Наиболее часто проходимость артерий и вен

восстанавливалась с помощью сосудистого шва - 239(71,99%) наблюдений, аутовенозной пластики - 91(28,01%), синтетического протеза- 1.

Постоперационный курс медикаментозной терапии был направлен на улучшение артериального притока, реологических свойств крови, устранение периферической вазоконстрикции.

Из 453 пострадавших с сочетанной травмой сосудов, удалось спасти жизни и сохранить конечность у 406(87,4%).

Таким образом, для сохранения конечности и её функции необходима тщательная ревизия, качественное и аккуратное восстановление всех поврежденных структур: костей, сосудов, нервов, сухожилий с последующей активной реабилитацией в специализированных центрах в целях профилактики различных видов контрактур.

Анализ ошибок, встречающихся на этапах оказания неотложной помощи пострадавшим с травмой сосудов

На догоспитальном этапе диагностические ошибки заключались в нераспознавании повреждений сосудов врачами скорой помощи, травмопунктов, городских и сельских больниц при изолированных повреждениях в 125(47,35%) наблюдениях, при сочетанных - в 252(55,63%), вследствие чего пострадавшие доставлены в специализированные отделения с задержкой. Тактические ошибки данного этапа состояли в том, что значительная часть пострадавших при костно-сосудистых травмах транспортировалась без достаточной иммобилизации - 49(35%), что привело к усугублению тяжести травматического шока.

Неэффективная остановка кровотечения на этапе первой врачебной помощи наблюдалась нами в 23(8,7%) случаях при изолированных и в 55(21,8%) - при сочетанных травмах сосудов и явилась причиной прогрессирующей кровопотери и смерти пострадавших в 7(13,04%) и 7(12,73%) наблюдениях, соответственно. В 137(43,6%) наблюдениях имело место превышение показаний и бесконтрольное использование жгута, что привело к развитию необратимой ишемии конечности в 15(17%) наблюдениях

при изолированных и в 30(19%) - при сочетанных, закончилось ампутацией -в 4(5,1%) и 20(12,7%) и летальным исходом-- в 3(3,8%) и 5(32%), соответственно.

На общехирургическом этапе выполнение лигирования парных артерий предплечья и голени закончилось ампутацией, вследствие тяжелых необратимых расстройств кровообращения в дистальных отделах конечностей при изолированных травмах сосудов г в 3(4,07%), а при сочетанных - в 7(5,6%) наблюдениях.

Наиболее часто на этом этапе имели место затруднения в диагностике острой травмы и осложнений послеоперационного периода: при изолированных повреждениях в 58(21,97%), в 231(51%) наблюдении - при сочетанных. В результате запоздалая, операция заканчивалась либо ампутацией - 5(8,62%) и 14(6,1%) или летальным исходом - 3(5,17%) и 8(3,5%).

Неправильная оценка ситуации и ошибочная тактика при явлениях постишемической интоксикации привела к летальному исходу у 13 пострадавших.

Целесообразность восстановления венозного кровотока сегодня не вызывает сомнения. Вместе с тем, мы наблюдали 36 пациентов, которым во время хирургической обработки была выполнена перевязка магистральных вен без принятия необходимых мер для восстановления кровотока. Перевязка венозных стволов привела к острому нарушению кровотока в конечности у 28(77,8%) их них.

Наиболее часто на специализированном этапе причиной смерти пострадавших был ошибочный отказ от первичной ампутации и попытки выполнить восстановительные операции на кровеносных сосудах при больших сроках ишемии конечности или тяжелых сопутствующих травмах -8.

Одной из распространенных тактических ошибок данного этапа является отказ от восстановления повреждений близлежащих структур при

выполнении первичной хирургической обработки: нервов - 105(33,02%) наблюдений и сухожилий - 62(36,4%), в результате пациенты повторно обращаются за помощью слишком поздно с уже сформировавшейся сухожильной и/или неврогенной контрактурой конечности.

Технические погрешности при выполнении сосудистого шва привели к натяжению сосуда в области анастомоза и развитию тромбоза, который не был своевременно диагностирован в 2 наблюдениях. В 1 случае конечность удалось сохранить путем выполнения аутовенозной пластики, а 1 -произведена ампутация.

В 4 наблюдениях при выполнении восстановительных операций на сосудах были повреждены лимфатические коллекторы и узлы. Возникшая в послеоперационном периоде лимфорея, осложнилась тромбозом сосудов - у 1 и аррозивным кровотечением - у 2 пациентов.

Отдаленные результаты лечения повреждений сосудов

Нами прослежены отдаленные результаты лечения 109(15,2%) пострадавших, получивших острую травму магистральных сосудов за последние-20 лет. Изолированные травмы были у 37(14,02%). Сочетанные повреждения были у 72(85,98%) опрошенных: костно-сосудистые -20(27,78%), нейро-сосудистые - 44(61,11%), сухожильно-сосудистые -25(34,72%).

При изолированных повреждениях верхней конечности уровень "качества жизни" был существенно выше, чем у пострадавших с сочетанными травмами. Средний балл при изолированных травмах предплечья был больше на 3,74, чем при сочетанных, а при травмах плеча и верхнего пояса - меньше на 1,7 балла (р<0,05).

При травме сосудов в сочетании с повреждениями нервов качество жизни хуже, по сравнению с группами, где имеется повреждение сухожилий и/или костей (р<0,05).

Наиболее низкий уровень качества жизни у пострадавших отмечался после первичного шва локтевой и лучевой артерии на фоне повреждения

близлежащих структур, что на 1,43 балла меньше, чем при лигировании этих артерий. Наивысший уровень - после выполнения аутовенозной пластики -28,2, что выше, чем при лигировании на 1,67 балла (р<0,05).

Повторное комплексное обследование проведено 32(2936%) пациентам. Повреждения только артерий были в 23(71,88%) наблюдений, только вен - в 3(938%), артерий и вен - в 6(18,75%).

При нейро-сосудистых травмах были выявлены признаки грубой смешанной нейропатии локтевого и срединного нервов- у 3 пациентов, умеренной демиелинизирующей нейропатии срединных нервов также - у 3(50%) обследованных.

Хорошие результаты ультразвукового дуплексного сканирования сосудов были получены у 14(43,7%) пациентов с травмой 16 артерий. Удовлетворительные результаты были получены у 16(50%) пациентов, имевших повреждения 13 артерий и 6 вен. Плохие результаты были у 2(63%) обследованных пациентов, имеющих полную облитерацию просвета сосуда с развитием коллатерального кровотока, в 1 наблюдении - после повреждения болыпеберцовых артерий, в 1 - после травмы подмышечной вены. После применения механического шва сосуды были полностью проходимы в 100% наблюдений, несколько хуже, где выполнена аутовенозная пластика - у 66,67%, относительно хуже - после использования ручного шва сосуда - у 25% обследованных (рис. 2).

Рис. 2. Проходимость сосудов в зависимости от вида восстановительной

операции.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные организационные и лечебно-тактические принципы оказания специализированной помощи пострадавшим с изолированными повреждениями сосудов позволили сохранить конечность в 97,35% случаев, а при сочетанных повреждениях - в 87,4%.

2. Сосудистый шов и аутовенозная пластика обеспечивают положительные результаты при изолированных повреждениях сосудов в 94,5% и 94,8% наблюдений, при-сочетанных - 87,6% и 88,9%, соответственно.

3. Ультразвуковые исследования, проведенные в отдаленные- сроки у пострадавших с травмой, сосудов конечностей, показали, что магистральные сосуды проходимы в 84,2% наблюдений.

4. Давящая-повязка является надежным методом остановки наружного кровотечения при травме сосудов конечностей; позволяющим в дальнейшем эффективно оказывать пострадавшим специализированную помощь.

5. Анализ врачебных ошибок с учетом этапности оказания пострадавшим специализированной помощи создает предпосылки их устранения и улучшения результатов лечения пострадавших с травмой сосудов.

6. Оценка качества жизни выявила, что наиболее низкий его уровень у пострадавших с сочетанными повреждениями магистральных сосудов, только своевременное и качественное восстановление сосудов, нервов, сухожилий с последующей реабилитацией пострадавших позволят повысить качество жизни и восстановить функцию конечности.

7. Подготовка специалистов, открытие специализированных отделений, отработанные в течение десятилетий принципы оказания неотложной помощи пострадавшим с повреждениями сосудов в условиях мирного времени не утратили своего значения и обеспечивают достижение успешных результатов лечения.

вопросы хирургии". - Ярославль, 2003. - С. 78-82.

8. Червиняк А.Н., Лавлинский С.Н., Буланова В.А Оценка отдаленных результатов хирургического лечения повреждений, артерий и вен конечностей // Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ярославль, 2003. - С. 168-174.

9. Новиков Ю.В., Ключевский В.В., Миначенко В.К., Бырихин Н.И., Червиняк А.Н. Основные принципы оказания ангиотравматологической помощи, при сочетанных повреждениях сосудов // Материалы 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Петрозаводск-Кандопога, 2004. - С. 209-210.

Ю.Червиняк А.Н. Анализ ошибок при оказании неотложной' помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов конечностей // Материалы 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Петрозаводск-Кандопога, 2004. - С. 290-292.

#15199

Оглавление диссертации Червиняк, Андрей Николаевич :: 2004 :: Ярославль

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы исследования.

2.3 Методы статистической обработки.

Глава III. Изолированные повреждения сосудов

3.1 Характер клинических наблюдений, догоспитальная и квалифицированная помощь.

3.2 Результаты лечения.

3.3 Анализ ошибок на различных этапах оказания неотложной помощи при изолированных повреждениях сосудов.

Глава IV. Временная остановка наружного кровотечения при повреждении магистральных сосудов конечностей

4.1 Методы временной остановки кровотечения.

4.2 Временное внутрисосудистое протезирование.

Глава V. Сочетанные повреждения сосудов

5.1 Структура клинических наблюдений и организация неотложной помощи.

5.2 Костно-сосудистые повреждения.

5.3 Нейро-сосудистые повреждения.

5.4 Повреждения сухожильного аппарата.

5.5 Общие результаты лечения.

5.6 Ошибки при оказании неотложной помощи пострадавшим с острой сочетанной травмой сосудов.

Глава VI. Отдаленные результаты лечения изолированных и сочетанных повреждений сосудов

6.1 Анализ качества жизни пострадавших.

6.2 Комплексное обследование в отдаленные сроки.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Червиняк, Андрей Николаевич, автореферат

На современном этапе развития здравоохранения и медицинской науки одной из важных задач остается повышение эффективности лечения пострадавших с травмой магистральных кровеносных сосудов.

В последние годы в нашей стране результате ряда причин отмечается рост бытового, транспортного и производственного травматизма с повреждением магистральных сосудов [Васютков В.Я., 1998; Шор Н.А., 1997; Леменёв В.Л., 2001,2004].

Обеспечение эффективного лечения больных с сосудистой патологией является задачей специализированных отделений, поскольку при повреждениях магистральных сосудов остается высоким процент летальности, инвалидности и длительной нетрудоспособности [Савельев B.C., 1983].

Однако при больших достижениях современной ангиологии и сосудистой хирургии нельзя не отметить тот факт, что результаты лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов конечностей остаются неудовлетворительными в 27-75% наблюдений [Ермолаев В.Л., 1993, Миначенко В.К., 1983].

Многочисленные публикации свидетельствуют о большом удельном весе больных с сочетанной травмой сосудов, где высокий процент неблагоприятных исходов связан с тактическими ошибками и техническими дефектами на доспециализированном этапе медицинской помощи [Лосев Р.З., 2002, Макарова Н.П. с соавт., 1997].

До настоящего времени продолжается дискуссия по вопросам тактики лечебно-диагностических мероприятий и очередности их выполнения, методам остановки кровотечения и многим другим [Кохан Е.П., 2002].

Однако до сих пор не разработаны стандартизированные подходы к оценке результатов хирургического лечения и реабилитации при травме сосудов, и каждый исследователь сам разрабатывает шкалы для обследования пациентов [Белова А.Н., 2002].

Сотрудниками межобластной сосудистой бригады накоплен значительный опыт по организации и оказанию экстренной ангиохирургической помощи больным с повреждениями магистральных сосудов, однако до настоящего времени многие спорные вопросы неотложной хирургии повреждений сосудов ещё далеки от своего окончательного разрешения и требуют дальнейшей доработки и систематизации.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования - на основании анализа ближайших и отдаленных результатов наметить пути улучшения лечения пострадавших с повреждениями магистральных кровеносных сосудов конечностей.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

2. Оценить эффективность лечебно-тактических и диагностических приемов при оказании неотложной помощи пострадавшим с повреждениями магист

- ральных сосудов:

3. Определить целесообразность использования различных методов временной остановки кровотечения.

4. Проанализировать ошибки на различных этапах оказания неотложной помощи при повреждениях сосудов.

6. Оценить "качество жизни" пострадавших с повреждениями магистральных сосудов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В процессе работы проанализированы сложившиеся принципы организации неотложной помощи на территории Ярославской, Костромской и Вологодской областей и доказана эффективность организации экстренной ан-гиохирургической помощи в данных регионах.

Выявлены ошибки на различных этапах оказания неотложной помощи при повреждениях сосудов.

Произведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пострадавших, отработан алгоритм оказания неотложной помощи, основанный на большом клиническом материале.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Проведенное исследование и критический анализ ближайших и отдаленных результатов экстренной помощи пострадавшим с повреждениями магистральных кровеносных сосудов показали, что наиболее эффективным является представленный алгоритм организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: III Научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV - Республики Карелия (Карелия, г. Петрозаводск, май, 2001); ежегодных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Ярославль, 2001, 2002); научной конференции "Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов" (Красногорск, июнь, 2002); межрегиональной конференции "Лечение ран и раневой инфекции" (Ярославль, февраль, 2003); на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003); на ежегодном заседании проблемной комиссии по экстренной хирургии сосудов (РНЦХ, Москва, 2003), на объединенной межкафедральной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, июнь, 2004), на 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Пет-розаводск-Кандопога, июль, 2004).

Результаты исследования и основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, в том числе в 4 - в центральной печати. Личное участие автора - 20-100%.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - профессор А.А. Чумаков) и кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой, ректор - академик РАМН профессор Ю.В. Новиков) Ярославской государственной медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 124 отечественных и 71 зарубежного источников. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 41 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей"

ВЫВОДЫ

2. Сосудистый шов и аутовенозная пластика обеспечивают положительные результаты при изолированных повреждениях сосудов в 94,5% и 94,8% наблюдений, при сочетанных - 87,6% и 88,9%, соответственно.

3. Ультразвуковые исследования, проведенные в отдаленные сроки у пострадавших с травмой сосудов конечностей, показали, что магистральные сосуды проходимы в 84,2% наблюдений.

4. Давящая повязка является надежным методом остановки наружного кровотечения при травме сосудов конечностей, позволяющим в дальнейшем эффективно оказывать пострадавшим специализированную помощь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пострадавших из сельских районов с подозрением на травму сосудов необходимо в кратчайшие сроки транспортировать в городские или областные специализированные травматологические или сосудистые отделения для проведения экстренной операции. При невозможности транспортировки пострадавшего необходимо вызывать ангиохирурга и травматолога "на себя" через центр медицины катастроф.

2. Наиболее эффективным и безопасным методом остановки наружного кровотечения при травме магистральных сосудов является правильно наложенная давящая повязка.

3. При угрозе необратимой ишемии конечности или травме сосуда в "анатомически опасных" зонах временное внутрисосудистое протезирование может быть использовано общим хирургом, владеющим данным методом, при условии срочной транспортировки пострадавшего в областные или городские специализированные травматологические или сосудистые отделения региона, либо выезда ангиохирурга.

4. Ультразвуковое дуплексное сканирование и допплерография являются надежными методами диагностики острой травмы сосудов и её последствий.

5. Из методов восстановления артерий и вен, наряду с ручным швом, целесообразно применение механического сосудистого шва.

6. В сомнительных случаях, особенно при костно-сосудистой травме вследствие повреждения сосуда на протяжении, для предупреждения возможного развития тромбоза восстановленного сосуда, а в дальнейшем и его облитерации, методом выбора является аутовенозная пластика.

7. Использование представленных шкал качества жизни является эффективным методом скрининга для выявления пациентов с возможными последствиями травмы сосудов конечностей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Червиняк, Андрей Николаевич

1. Абакумов М.М., Джаграев К.Р. Диагностика и лечение ранений шеи // Хирургия, 1998. № 8. - С. 10-13.

2. Август В.К., Замятин В.В. Особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных сосудов шеи // Вестник хирургии, 1984. № 1. -С. 81-85.

3. Алиев С.А. Хирургическая тактика при проникающих ранениях шеи // Клиническая хирургия, 1998. № 10. - С. 38-40.

4. Андросов И.И. Механический шов в хирургии сосудов. М.: Медицина, 1960.- 126 С.

5. Ахадов A.M. Особенности ангиохирургической помощи при травмах сосудов: Дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2000. - С. 68-86.

6. Багненко С.Ф., Сорока В.В., Киселев В.А., Боровский И.Э., Чечулов П.В. Временное протезирование сосудов магистральных артерий конечностей в остром периоде травматической болезни. Красногорск, 2002. - С. 12-13.

7. Батвинков Н.И, Цилиндзь А.Т., Мелешко В.В. и соавт. Хирургическое лечение сосудистой травмы. Тезисы докладов научной конференции "Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов ". - Красногорск, 2002. - С. 14-17.

8. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М., 2002. - С. 35-55.

9. Ю.Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Современные возможности мышечной пластики при невосстановимых поражениях групп мышц конечностей. В кн.: Проблемы микрохирургии. - Саратов, 1989. - 108-111.

10. Бельков Ю.А., Рассухов Р.И., Шинкарев Н.В., Дубинин Е.Ф. Диагностика и лечение повреждений сосудов шеи. Сб. 6-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - М., 1997. -С. 119-120.

11. Бельков Ю.А., Чернявский В.В. Опыт лечения повреждений сосудов в условиях региона Восточной Сибири. Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - С. 115-116.

12. З.Беляева А.А Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1993. - 240 С.

13. Беркутов А.Н., Долинин В.А., Корнилов В.А. К 100-летию применения кровоостанавливающего жгута // Хирургия, 1973. № 5. - С. 3-7.

14. Блондинский В.Ф., Комаревцев В.Д. Особенности региональной гемодинамики кисти у детей с повреждениями артерий предплечья. В кн.: Экстренная хирургия сосудов. - Ярославль, 1988. - С. 25-28.

15. Брюсов П.Г. Современные принципы лечения огнестрельных ранений магистральных сосудов. Сб. 6-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - М., 1997. — С. 118-119.

16. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной помощи при тяжелой механической травме // Вестник хирургии. 2001. - т. 60.-№ 1.-С. 17-21.

17. Булынин В.И., Есипенко В.В., Казанский В.А. с соавт. Опыт лечения повреждений магистральных сосудов. Сб. 6-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -М., 1997.-С. 120-121.

18. Бырихин Н.И., Червиняк А.Н. Роль временного протезирования сосудов и неотложной ангиохирургии // Материалы конференции "Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов". -Красногорск, 2002. С. 28-30.

19. Васютков В.А., Ушаков В.Д., Куранов И.С., Манаенко А.Г. с соавт. Лечение травматических аневризм магистральных сосудов. Материалы 6-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Москва, 1997.-124 С.

20. Васютков В.Я. Пути улучшения преподавания ангиологии и сосудистой хирургии // Сборник научных трудов, 1998. № 6. - С. 3-7.

21. Вилянский П.М. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с повреждениями магистральных сосудов конечностей. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Ярославль, 1983. - 23 С.

22. Гагарин В.В., Давыдов Ю.А. Острое нарушение мезентериального кровообращения сосудов // Сборник научных работ "Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии". Кострома, 2001. - С. 34-41.

23. Глянц С.А. Медикобиологическая статистика. М., 1999. - С. 16-35.

24. Голубев В.В. Неотложная помощь больным с острой патологией магистральных кровеносных сосудов в условиях специализированного отделения хирургии сосудов // Автореф. Дис. . канд.мед.наук. Ярославль, 1976. - 19 С.

25. Голубев И.О. Хирургия кисти: компрессионные невропатии верхней конечности // Избранные вопросы пластической хирургии Ярославль, 2000. -т. 3, № 3 - С. 3-45.

26. Губка А.В., Никоненко А.С., Перцев В.И. Хирургическая тактика при травме сосудов. Материалы 6-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Москва, 1997. - С. 132-133.

27. Дададжанова Ф.А. Хирургическая тактика при сочетанных костно-сосудистых травмах конечностей: Дис. канд. мед. наук. Душанбе, 2000. - С. 71-103.

28. Долгоруков М.И., Михайлов А.П., Фокин А.А., Кулагин В.И., Карелов

29. B.C., Пащенко С.А., Тихонов О.П. Диагностика и хирургическое лечение ранений шеи // Вестник хирургии, 1999. № 6. - С. 47-51.

30. Дуданов И.П., Мельцер Р.И. Лечение пострадавших при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата. Петрозаводск. - 2000. — Т. 2. —1. C.16-49.

31. Дуданов И.П., Юрьян О.И., Ижиков Ю.А. с соавт. Хирургическая тактика при костно-сосудистых повреждениях. Материалы 15-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Петрозаводск-Кандопога, 2004. - С. 82-83.

32. Евстифеев JI.K. Травма магистральных сосудов мирного времени: Авто-реф. Дис. . докт.мед.наук. М., 1995. - 32 С.

33. Ермолаев B.JI. Оптимизация неотложной помощи и реабилитация пострадавших с травмой магистральных кровеносных сосудов мирного времени: Дис. д-ра мед. наук. Екатеринбург, 1993. - 91 С.

34. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей. Саратов, 1979. - 246 С. 44.3убарев А.Р., Григорян Р.А., Ультразвуковое ангиосканирование. М.: Медицина, 1991.-175 С.

35. Зуев В.К., Ан Р.Н., Татарин С.Н., Ахадов A.M., Минин К.Ю., Сидоренко А.А. Оптимизация системы ангиохирургической помощи в вооруженном конфликте. Красногорск, 2002. - С. 81-82.

36. Ижиков Ю.А. Диагностика и лечение повреждений магистральных сосудов шеи и конечностей. Автореф. . Дис. канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 11-15.

37. Изотов И.А. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных повреждений сосудов предплечья и голени: Дис. . канд.мед.наук. Тверь, 1994. - 247 С.

38. Калинин А.Ю. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов конечностей при сочетанной травме: Дис. . канд.мед.наук. Калинин, 1989.-242 С.

39. Каримов Э.А. Хирургическое лечение травм сосудов: Дис. докт.мед.наук. М., 1992. - 442 С.

40. Князев М.Д., Комаров И.А., Киселев В.Я. Лечение больных с повреждениями подколенной артерии // Хирургия. 1982. -№ 7. - С. 34-37.

41. Колесников И.С., Лыткин М.И., Плешаков В.Т. Аутотрансфузия крови и её компонентов. Л., 1979. - 126 С.

42. Корнилов В.А. Повреждения магистральных сосудов: Автореф. Дис. . докт.мед.наук. Л., 1978. - 23 С.

43. Корнилов Н.В. Оперативное лечение повреждений сухожилий и нервов кисти. Горький, 1987. - С. 36-38.

44. Королёв Б.А., Елисеев Е.А., Жариков В.И. с соавт. Хирургическое лечение повреждений сосудов. Материалы 6-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Москва, 1997. - 155 С.

45. Коваленко В.И., Калитко И.М., Дивеев В.А. с соавт. Ятрогенные повреждения магистральных сосудов. Материалы 15-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Петрозаводск-Кандопога, 2004. -С. 132-133.

46. Кохан Е.П., Заварин И.К. Сегодня и завтра сосудистой хирургии военных госпиталей. Тезисы докладов научной конференции "Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов". - Красногорск, 2002. - С. 98-102.

47. Красавин В.А., Петин Г.И., Снопова Е.В. Тактика лечения больных с острой непроходимостью аорты и артерий конечностей // Сборник научных работ "Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии". Кострома, 2001.-С. 51-59.

48. Лапчинский А.Г. Реплантация конечности в эксперименте и клинике. -Тез. докл. Пленума научного совета по травматологии и ортопедии. Москва-Пермь, 1982, С. 69-72.

49. Леменев В.Л. Неотложная сосудистая помощь в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. -М., 2001. С. 16-18.

50. Леменев В.Л. Михайлов И.П., Исаев Г.А. Опыт лечения больных с травмой нижних конечностей Материалы 15-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Петрозаводск-Кандопога, 2004. - С. 157-158.

51. Лобут О.А., Зобнина Г.А. Специализированная помощь пострадавшим с травмой магистральных кровеносных сосудов верхних конечностей. Материалы 15-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Петрозаводск-Кандопога, 2004. - С. 160-161.

52. Лобут О.А. Медицинская и трудовая реабилитация, диспансеризация пострадавших с травмой кровеносных сосудов: Дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 1994. - 220 С.

53. Лосев Р.З., Гаврилов В.А., Царев О.А. с соавт. Опыт лечения 1158 больных с травмой кровеносных сосудов. Материалы 6-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Москва, 1997. - С. 161-162.

54. Лохвицкий С.В., Сагинов Т.А. Принципы реабилитации больных с повреждениями сосудов. Материалы 6-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Москва, 1997. - С. 162-163.

55. Макарова Н.П., Лобут О.А. Взгляд на проблему временного внутрисосу-дистого протезирования в экстренной ангиохирургии. — Повторные реконструктивные операции. Травматические повреждений сосудов: 6-я Международная конференция. — М., 1997. С. 166-167.

56. Макарова Н.П., Лобут О.А., Хмельникер С.М. Организация хирургической помощи при травме сосудов. Тезисы докладов научной конференции "Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов ". - Красногорск, 2002. — С. 136-138.

57. Малышев А.Н. Тактика хирургического лечения больных с поражением дистального артериального русла нижних конечнотсей при сахарном диабете. -Автореф. Дис. . докт.мед.наук. Ярославль, 2001. - С. 8-9.

58. Малышев Н.Н. Специализированная помощь при повреждениях магистральных сосудов и реабилитация ангиотравматологических больных: Дис. . канд.мед.наук. Ярославль, 1981. - 160 С.

59. Миначенко В.К. Экстренная хирургия изолированных и сочетанных повреждений магистральных сосудов: Дис. . докт.мед.наук, 1983. 246 С.

60. Митюнин Н.К. Организационные вопросы и оперативная техника лечения переломов посредством остеосинтеза стержнями (титановыми): Автореф. Дис. . докт.мед.наук. Л., 1967. -28 С.

61. Михайлов И.П., Леменев В.Л., Исаев Г.А. Факторы риска развития местных гнойных осложнений и их профилактика при повреждениях магистральных сосудов нижних конечностей. Петрозаводск, 2002. - С. 289-291.

62. Немытин Ю. В., Кохан Е.П. Лечение раненых с повреждениями сосудов по опыту локальных войн. Тезисы докладов научной конференции "Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях со- ~~ судов ". - Красногорск, 2002. - С. 8-12.

63. Новиков Ю.В. Актуальные вопросы неотложной хирургии магистральных кровеносных сосудов: Автореф. Дис. . докт.мед.наук. М., 1969. - 26 С.

64. Новиков Ю.В. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. Кострома, 1999. - С. 18-21.

65. Новиков Ю.В. Организация лечебной помощи пострадавшим с отрывами конечностей // Тезисы доклада Пленума Научного совета по травматологии и ортопедии АМН СССР. М.-Пермь, 1982. - С. 74-76.

66. Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Ключевский В.В. Организация специализированной помощи больным с повреждениями магистральных сосудов // В кн.: Операции на сосудах при травмах. JL, 1978. - С. 61-62.

67. Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Проценко Н.В. Повреждения магистральных вен конечностей. М.: Медицина, 1981. - 152 С.

68. Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Проценко Н.В., Миначенко В.К. Неотложная ангиохирургическая помощь. М.: Медицина. - 1984. - 261 С.

69. Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Хмелик И.П., Борисов В.А., Миначенко В.К., Камкин Н.В., Голубев В.В., Раздрогин В.А., Проценко Н.В. Тактика хирурга при ранениях магистральных кровеносных сосудов // Хирургия, 1974. -№5.-С. 32-38.

70. Новиков Ю.В., Миначенко В.К., Борисов А.В. с соавт. Особенности хирургической помощи при сочетанных костно-сосудистых повреждениях. -Материалы международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002. - С. 291-292.

71. Новиков Ю.В., Проценко Н.В., Гагарин В.В. с соавт. Хирургическая тактика при повреждениях магистральных вен. Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - С. 293-294.

72. Новиков Ю.В., Рыбачков В.В., Руднев Н.Е. Хроническая ишемия нижних конечностей. Ярославль, 2000. - С. 30-48.

73. Новиков Ю.В., Семишин В.Н. с соавт. Опыт применения механического шва при ранении магистральных кровеносных сосудов. В кн.: Актуальные вопросы хирургии. - Ярославль, 2003. - С. 78-82.

74. Осипов Б.С. Тактика при отягощенной травме сосудов: Дис. канд. мед. наук. Самара, 1995. - С. 105-112.

75. Петин Г.И., Стрелец Б.М., Тарбаев В.Н. Некоторые особенности лечение и реабилитации больных с сочетанным повреждением магистральных сосудов. Материалы 6-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". -Москва, 1997. - 181 С.

76. Петрова Н.П., Капитанов Н.Н., Юрасова Н.В. Новый универсальный сосу-досшивающий аппарат УС-18 для шунтирования, протезирования и вшивания заплат. Экспер. хир., 1972. -№ 4. - С. 50-54.

77. Петровский Б.В. Военная медицина, военно-полевая и военно-городская хирургия. Тезисы докладов научной конференции "Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов". - Красногорск, 2002. - 7 С.

78. Петровский Б.В. Достижения современной хирургии и травматологии. -Вестн. АМН СССР, 1975, № 1, С.13-24.

79. Покровский А.В., Дан В.Н., Грязнов О.Г. Хирургическое лечение посттравматических повреждений периферических артерий. Красногорск, 2002.-С. 166-168.

80. Попович М.И. Тракционная травма периферических нервов // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 2. - С. 39-44.

81. Проценко Н.В. Специализированная ангиохирургическая помощь при повреждениях и посттравматических заболеваниях магистральных вен: Дис. . докт.мед.наук. Ярославль, 1984. - 17-19 С.

82. Пулин А.Г. Микрохирургическая аутотрансплантация нейро-васкулярных мышечных лоскутов: Дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1990. - С. 190210.

83. Пшениснов К.П., Новиков M.JI. Реконструктивная хирургия плечевого сплетения // Избранные вопросы пластической хирургии. 2001. - т. 1, № 8. - С. 54-56.

84. Раздрогин В.А., Малышев Н.Н. Неотложная хирургия сосудов в Вологодской области. Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. - Вологда, 2001. - С. 109-115.

85. Ратнер Г.А., Замятин В.В. О хирургической тактике при различных стадиях развития травматической аневризмы. Вестник хирургии, 1982. — С. 6468.

86. Рицков С.В., Иванов А.О., Иванова Н.Н. Клиническая картина и результаты лечения сочетанных повреждений кровеносных сосудов и нервных стволов предплечья. Сборник "Экстренная хирургия сосудов". - Ярославль, 1988. - С. 16-20.

87. Рогачевский Д.В., Выродов К.С. Хирургическое лечение синдрома позиционного сдавления // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 49-51.

88. Российский консенсус: рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. М., 2001.-С. 2-14.

89. Савельев А.В. Хирургическое лечение изолированных и сочетанных повреждений верхней конечности: Дис. канд. мед. наук. Ярославль, 1991. - С. 156-161.

90. Сагинов Т.А., Ветрич Е.А., Игимбаев Т.К. Хирургическое лечение осложнений недиагностированных повреждений магистральных сосудов. Материалы 6-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Москва, 1997. - С. 302-304.

91. Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Варварин М.И. Хирургическая тактика при ранениях шеи // Вестник хирургии, 1996. № 5. - С. 50-52.

92. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов: Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации: Дис. . докт.мед.наук. -СПб., 1994.-С. 190-211.

93. Самохвалов И.М. Проблема временного протезирования поврежденных кровеносных сосудов в военно-полевой хирургии // Клиническая медицина и патофизиология. 1997. - № 1. - С. 37-41.

94. Самохвалов И.М., Завражнов А.А. Актуальные проблемы современной сосудистой травмы. Петрозаводск, 2002. - С. 306-307.

95. Семишин В.Н. Пути улучшения результатов лечения повреждений магистральных сосудов у детей и подростков: Дис. канд. мед. наук. Ярославль, 1985.-С. 116-117.

96. Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Степура А.П., Рыбаковский E.JI. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях шеи // Вестник хирургии, 1997. № %. - С. 38-40.

97. Фидаров Э.З., Жданович В.В. Неотложная специализированная помощь при повреждениях магистральных сосудов. Красногорск, 2002. - С. 201-" 204.

98. Фокин А.А., Барыкин Д.Ю., Владимирский В.В., Вардугин Н.В., Коваль-чук Д.Е. Последипломная подготовка врачей по оказанию помощи при травме магистральных сосудов. Петрозаводск, 2002. - С. 317-318.

99. Фокин А.А., Орехова JI.A., Гужин В.Э. с соавт. Неотложная сосудистая помощь "на выезде". Материалы 15-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Петрозаводск-Кандопога, 2004. - С. 278279.

100. Хмелик И.П. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов // В кн.: Экстренная хирургия сосудов. М., 1975. - С. 119-123.

101. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых сочетанных повреждений. СПб., 1995. -432 С.

102. Червяков Ю.В. Диагностика и лечение ложных аневризм после реконструктивных вмешательств с использованием синтетических протезов // Вестник хирургии им.И.И. Грекова, 2002. т. 161. - № 6. - С. 59-61.

103. Чудинов В.Г. Хирургическое лечение травматических повреждений магистральных сосудов с использованием политетрафторэтиленовых ал-лотрансплантатов. Петрозаводск, 2002. - С. 322-323.

104. Швальб П.Г. Организационно-тактические проблемы острой патологии в работе областных центров. Материалы 15-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Петрозаводск-Кандопога, 2004. - С. 313-314.

105. Якубович Д.Ю. Тактика и организация лечения пострадавших с травмами магистральных сосудов конечностей: Дис. канд. мед. наук. Самара, 1999.-С. 76-124.

106. Якубович Д.Ю., Чернышев В.Н., Замятин В.В., Михеев Г.В. Тактика лечения пострадавших с тяжелыми травмами магистральных сосудов. Материалы 6-й международной конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Москва, 1997. - С. 215-216.

107. Ярыгин Н.Е., Зайцева Т.А., Мосеев В.П., Шорманов С.В., Рицков С.В. Морфологические изменения в мягких тканях конечности при реплантации. -В кн.: Вопросы трансплантации конечности. Ярославль. - 1975. - С. 47-62.

108. Adar R., Schramek A., Khodadadi J., Zweig A., Goldman L., Romanoff H. Arterial combat injuries of upper extremity // J. Trauma, 1980. Vol. 20, № 4. - P. 297-302.

109. Atteberry L., Dennis J., Russo-Alesi F. et al. Changing patterns of injuries associated with fractures and dislocations // J. of Amer. College of Surgeons. — 1996. -Vol. 183.-P. 377-383.

110. Austin O.M.B., Recmond H.P., Burke P.E. et al. Vascular trauma review // J. Amer. Coll. Surgeons. - 1995. -Vol. 181. - P. 91-108.

111. Bandyk D.F. Vascular injury associated with extremity trauma // Clin. Orthop. 1995. - Vol. 318, № 7. - P. 117-124.

112. Biemer E., Duspiva W., Stock W. Replantation of peripheral parts /Microreplantatia/ // World Congress of Angiology. Reports Abstracts. Greece, Athens, 1980.-P. 262.

113. Bishara R.A., Pasch A.R., Douglas D.D. et al. The necessity of penetrating zone neck injuries // Surgery, 1986. Vol. 100, № 17. - P. 655-660.

114. Borman K.R., Snyder W.H., Weigelt J.A. Civilial arterial trauma of the extremity. An 11 year experience in 267 patients // Amer. J. Surg., 1985. Vol. 148, Issue 6. - P. 796-799.

115. Burihan E., Miranda J., Ciscato J.G., Brunialti Jr. A civilian arterial trauma // World Congress of Angiology. Reports Abstracts. Greece, Athens, 1980. - P. 262.

116. Carabasares H.V. Selective surgical management of penetrating neck trauma, 15-experience in a community hospital // Amer. Surg., 1982. Vol. 48, № 7. - P. 355-358.

117. Carrillo E.H., Spain D.A., Miller F.B., Richardson J.D. Femoral vessel's injuries. // Surg. Clin. North Amer., 2002. Vol. 82, Issue 1. - P. 49-65.

118. Carrillo E.N., Heniford B.T. Senler S.O., Dykes J.R. et al. Embolization therapy as an alternative to thoracotomy vascular injuries of the chest wall. // Amer. Surg., 1998. Vol. 64, Issue 12. - P. 1142-1152.

119. Cheng Lhong-Wei Indication and therapy of replantations based upon long term result // World Congress of Angiology. Reports Abstracts, Greece, Athens, 1980.-262 P.

120. Chuang D.C. Neurotization procedures of brachial plexus injuries // Hand Clin.-1995.-V. 11.-P. 633-645.

121. Davis Th.P., Feliciano, D.V., Rozycki G. S., Bush, J.B., Ingram W.L., Salo-mone J.P., Ansley J.D. Results with Abdominal Vascular Trauma in the Modern Era // Amer. Surg., 2001, Vol. 67, Issue 6, P. 3-5.

122. De Meules E., Cramer G., Perry F. Rupture of aorta and great vessels due to blunt. Thoracic trauma // J. Cardiovasc. Surg., 1971. Vol. 61, № 24. - P. 438442.

123. Doty D.B., Treiman R.L., Rothchild P.D. et al. Prevention of gangrene due to fractures // J. Trauma. 1980. - Vol. 20. - P. 284-291.

124. Dragjevic D., Hetzer R., Celert H., Borst H.G. Surgery of traumatic rupture of thoracic aorta // Cardiovasc. Surg., 1980. Vol. 28, № 6. - P. 436-440.

125. D'Sa, Aires A.B. Barr Twenty five years of vascular trauma in Northern Ireland. // British Medical Journal. 1995. - Vol. 310, Issue 6971, P. 1-2.

126. Dubernard J.M. Owen E. Human hand allograft: report on 6 months // Lanset, 1999. Vol. 353, Issue 9163. - P. 1315-1327.

127. Dubernard J.M., Owen E. et al. Human hand allograft: report on first 6 months // Lancet, 1999. Vol. 353, Issue 9161, P. 1315.

128. Elerding S.C., Manart F.D., Moore E.E. Reappraisal of penetrating neck injury management // J. Trauma, 1980. Vol. 20, № 7. - P. 871-881.

129. Fabian T.S., George S.M., Croce M.A. et al. Carotid Artery trauma: management based on mechanism of injury // J. Trauma, 1990. Vol. 30, № 12. - P. 953963.

130. Faris I.B., Raptis S., Fitridge R. Arterial injury in the lower limb from blunt trauma // Aust. New Zealand J. Surg., 1997. Vol. 67, Issue 1. - P. 25-30.

131. Gates J. D. The Management of combined skeletal and arterial injuries of lower extremity // Amer. J. Ortoped. 1995. - Vol. 24, № 9. - P. 674-680.

132. Gregory R.T., Gould R.G., Pedet M. et al. The mangled extremity syndrome (MES): A severity grading system of multisystem injury of extremity // J. Trauma, 1985. Vol. 25, Issue 2. - P. 1147-1150.

133. Gupta R., Rao S., Sieunarine K. An epidemiological view of vascular trauma in western Australia: a 5-year study // ANZ. J. Surg., 2001. Vol. 71. - P. 461-466

134. Harder W.D. et al. traumatic arterial injuries of the upper extremities. Determinants of disability // Amer. J. Surg., 1985. Vol. 150, Issue 2. - P. 266-270.

135. Harper M., El-Shunnar K.S., Pashfield A.K. Management of penetrating injury to the petrous internal caroted artery: case report. // British J. Neurosurgery. -1999.-Vol. 13, Issue 2.-P. 193-198.

136. Harris J.R. Seikaly H. Evaluation of Polytetrafluoroethylene Micrografts in Microvascular Surgery // Journal of Otolaryngology, 2002, Vol. 31 Issue 2, P. 89

137. Hunt C.A., Kingsley J.R. Vascular injuries of upper extremity // South. Medical J., 2000. Vol. 93, № 5. - P. 466.

138. Johansen K., Lynch K., Paun M., Copass. M. Noninvasive vascular test reliably exclude occult arterial trauma in injured extremities // J. Trauma, 1991. Vol. 31, Issue 8.-P. 515-522.

139. Johansen K.H., Daines M., Heflet D. et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma, 1990. Vol. 30, Issue 12. - P. 515-522.

140. Karlbauer A., Woidke R. Оценка тяжести травмы: обзор наиболее часто используемых систем для оценки тяжести повреждений у травматологических больных // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова, 2003. № З.-С. 16-18.

141. Katsamouris A.N., Steriopoulos К., Katonis P. et al. Limb arterial injuries associated with limb fractures: clinical presentation, assessment and // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - Vol. 9, № 1. - P. 64-70.

142. Khadson M.M., Lewis F.R., Atkinson K., Neuhaus A. The role of duplex ultrasound arterial imaging in patients with penetrating extremity trauma // Arch. Surg., 1993. Vol. 128, Issue 9. - P. 1033-1038.

143. Kiil J. The need for replantation centers in view of incidence of traumatic amputations // Scand. J. Plast/ Reconstr. Surg., 1980. Vol. 14, № 2. - P. 163-164.

144. Kjellstrom Т., Risderg B. Vascular trauma. Review of 10 years experience // Acta Chir. Scand., 1980. Vol. 146, № 4. - P. 380-386.

145. Klingensmith W., Oles P., Martinez H. Fractures with associated blood vessels injury//Amer. J. Surg., 1965.-Vol. 110,№ 11.-P. 849-852.

146. Lynch K., Johansen K. Can Doppler pressure measurement replace "exclusion" arteriography in diagnosis of occult extremity arterial trauma // Ann. Surg., 1991.-Vol. 1993, Issue 1.-P. 3-6.

147. Mabee J.R. Compartment syndrome: a complication of acute extremity trauma/ Review article. 45 refs. // J. Emerg. Med. 1994 - Vol. 12, № 5. - P. 651656.

148. Manktelow R.T. Microvascular reconstruction: Anatomy, applications a surgical technique//Springer-Verl., 1986. Vol. 13, Issue 221.-P. 111.

149. Mansfield A.O., Wolfe J.H.N. Trauma // BMJ., 1992. Vol. 304. - P. 439442.

150. Mansfield Averil O., Wolfe John H. N. Trauma // BMJ, 1992. Vol. 304. - P. 439-442.

151. McNeil J.W., McGee G.S. Popliteal artery injury in a lumberjack // South. Medical J., 1994. Vol. 87, № 9. - P. 958.

152. Meek A.C., Robbs J.V. Vascular injury with associated bone and joint trauma // Br. J. Surgery. 1984 - Vol. 71, № 9. - P. 341-344.

153. Melton S.M., Croce M.A., Patton J.H. et al. Popliteal Artery Trauma: Anticoagulation and intraoperative trombolisis improves limb salvage // Annals of Surgery. 1997. -Vol. 225, № 5. - P. 518-529.

154. Mochammed M. Herazi Hand and distal forearm replantation immediate and long-term follow // Hand Surg., 2000. - Vol. 5, № 2. - P. 119-124.

155. Modrall J.G., Weaver F.A., Yellin A.E. Diagnosis and management of penetrating vascular trauma and the injured extremity // Emerg. Med. Clin. North. Am. 1998.-Vol. 16,№ l.-P. 129-144.

156. Moniz M.P., Ombrellaro M.P., Stevens S.L. et al. Concomitant orthopedic vascular injuries as predictors for limb loss in blunt lower extremity trauma // Am. Surg., 1997. Vol. 63, Issue 1. - P. 24-28.

157. Nasson R.W., Assuras G.N., Gray P.R., Lipschitz J., Burns Ch.M. Penetrating neck injuries: analysis of experience from Canadian trauma centre // Canadian Journal of Surgery, 2001. Vol. 44, Issue 2. - P. 122.

158. Panetta T.F., Hunt J.P., Buechter K.J. et al. Duplex ultrasonography versus arteriography in diagnosis arterial injuries: An experimental study // J. Trauma, 1992, Vol. 33, Issue 11.-P. 627-663.

159. Pillai L., Luchett F.A. Upper extremity arterial injury. // Amer. Surg., 1997. -Vol. 63, Issue 3.-P. 224-237.

160. Porcellini N., Bernardo В., Capasso R. et al. Combined vascular injuries and limb Fractures // Minerva Cardioangiol. 1997. - Vol. 45, № 4. - P. 131-138.

161. Predhan D., Juontegury J., Wilder R., Michelson E. Arterial injury of the extremity associated with fractures // Amer. Surg., 1972. Vol. 105. - № 4. - P. 582585.

162. Richard et al. Severe multiple vascular injuries of limbs. 96 cases // Chirurgie, 1984. Vol. 110, Issue 89. - P. 721-725.

163. Rommel O. Carotid and vertebral artery injury following severe head or cervical spine trauma. // Cerebrovascular diseases. 1999. - Vol. 9, Issue 4. - P. 202209.

164. Schlickewei W., Kurner E.H., Mullaji A.B., Gotze B. Upper and low limb fractures with concomitant arterial injury // J. Bone Join Surgery Br. 1992. -Vol. 74-B, № 3. - P. 181-188.

165. Schwarts M.R., Weaver F.A., Yellin E.A. et al. Refining the indications for angiography in penetrating extremity trauma: A prospective analysis // J. Vase. Surg, 1993.-Vol. 17, Issue 4.-P. 116-119.

166. Seigrist В., Steeb G. Penetrating neck injuries // South. Med. J., 2000. Vol. 93, Issue 6. - 568 P.

167. Shah D.M., Leather R.P., Corson J.D., Karmody A.M. Polytetrafluoroethylene grafts in the rapid reconstruction of acute contaminates peripheral vascular injuries // Amer. J. Surg., 1984. Vol. 148, Issue 2. - P. 223-239.

168. Smith L.M., Block E.F.J., Buechter K.J., Draughn D.C. et al. The natural history of extremity venous repair performed for trauma // Amer. Surg., 1999. Vol. 65. - P. 116-120.

169. Smith R., Flliot P., Hageman J., Szilagyi D., Xavier A. Acute penetrating arterial injury of neck and limbs // Arch. Surg., 1974. Vol. 109. - № 2. - P. 198-205.

170. Tender G.C., Ratliff J., Awasthi D., Buechter K. Gunshot wounds to the neck // South. Med. J. -2001. Vol. 94, Issue 8. - P. 830-834

171. Timberlake G.A., Kerstein M.D. Venous injury: to repair or ligate, the dilemma revised // Amer. Surg., 1995. Vol. 61, № 2. - P. 139-140(4).

172. Toymbouras M., Panagoulas Ph., Sbarounis Ch., Paurnaras J., Lazariedes D.D. Arterial injuries following trauma of low extremities // World Congress of Angiology, Reports Abstracts. Greece, Athens, 1980. - 262 P.

173. Troum S., Fliyd W.E. // Amer. Surg., 1995. Vol. 61, Issue 9. - P. 836-841

174. Weaver F.A., Papanicolaou G., Yellin A.E. peripheral vascular injuries // Surg. Clin. South Amer., 1996. Vol. 76. - Issue 4, P. 4-9.