Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика и хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у больных мультифокальным атеросклерозом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Р Г Б ОД

1 7 • 7 На правах рукописи

МУХАМАДЕЕВ Ильдус Султанович

ТАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ У БОЛЬНЫХ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.00.27 — хирургия

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирурги*

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь — 1996

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

академик РАМН, профессор Е. А. Вагнер, профессор С. Г. Суханов.

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор Леменев Л. В., доктор медицинских наук, профессор Макарова Н. П.

Ведущая организация: Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «_____»__ 1996 г.

на заседании специализированного Совета Д 084.09.02 при Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Куйбышева, 93).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» _ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук, Котельникова Л. П,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем современном ангиологии и ангиохирургии является хирургическое течение больных с мультнфокальным атеросклерозом (А. В. По-фовский и соавт., 1989; Р. С. Карпов, 1990; С. Г. Суханов, 1993; I. Volhnar, 1980; М. R. Hertzer и соавг., 1984, 1987). Особую слож-¡ость проблема приобретает у пациентов с аневризмами брюшной юрты (АБА). В последнее время в ряде центров сердечно-сосу-incTOH хирургии широко внедряются одномоментные хирургические рскопструкин аорты и магистральных артерии разных анато-||о-функцнональных сосудистых бассейнов (АФСБ), (Р. С. Акчу-)Пи, 1990; В. П. Керцмаи и соавт., 1990; 10. !В. Белов, 1992; 3. S. Cutler, 198G). Однако малопублнклцпп, посвященных аналн-iy результатов применения одномоментных операции у больных с \БА при мультнфокальпом атеросклерозе.

Наибольший риск ранних послеоперационных осложнении н мертностп дает сочетанная ншемическая болезнь сердца. В струк-уре послеопераипоппой летальности фотальпые карднальпые ос-южнеипя составляют 30—70% (Б. Л1. Ашуров, 1983; Л. С. Бара-¡аш с соавт., 1989; J. Е. Tompson et al, 1975; Е. Arous el al, 1984). >олыпинство авторов отмечают ряд особенностей течения ИБС больных мультнфокальным атеросклерозом — часто встречают-я бессимптомные н атипичные варианты хронической коронар-юи недостаточности (Б. М. Ашуров с соавт., 1984; Э. Баркаускас соавт., 1989; М. R. Hertzer et al, 1979). При этом отсутствует на-тороженность врача и больного в отношении ИБС, что не влечет а собой углубленного обследования сердца, целенаправленной ан-наигинальной терапии и, в итоге, проводит к увеличению пернопе-ационных кардиальных осложнений.

Ведущая роль в атерогенезе, нарушении мпкроииркуляшш и лзвнтии тромботических осложнений отводится изменению снект-а плазменных лнпидов, тромбоцигарного и коагуляпионного геостаза: угнетению фибринолиза и нарушениям реологии крови В. И. Коваленко с соавт., 1980; Н. П. Макарова.. В. К. Пайзср, 988; И. И. Тютрин с соавт., 1988; Е. П. Паиченко с соавт., 1995). 1звеетны работы по применению плазмафереза (ПФ) в лечении 1БС, хронической артериальной недостаточности конечностей, ар-ериальиой гипертепзпи (О. А. Ивченко с соавт., 1989; Л. Л. Кн-нченко с соавт., 1990; М. Л. Клячкнна с сопит., 1990; A. J. Dodds, 981; J. A. Dormandy et al, 1982). Мы не встретили в литературе казаний на использование плазмафереза в предоперационном пе-моде у больных мультнфокальным атеросклерозом и с иелыо

коррекции лппидпого состава кропи, гемостаза, геморсологин коронарного резерва. Нет данных по эффективности этой прощ дуры в отношении уменьшения послеоперационных кардиальны осложнений.

Несмотря па значительный опыт в диагностике и лечении АБ до сих пор не определена частота и структура сочетанпых порг женпй магистральных артерий (МА) у больных с данной патолс гней. Считаем, достаточно не разработанной тактику предопср; циопной подготовки и хирургического лечения АБА при мульт1 фокальном атеросклерозе, направленную на скорейшую хирург! ческую реабилитацию больных, уменьшение числа осложнении с стороны других пораженных анатомо-функцнональных сосудисты бассейнов (АФСВ). Противоречивые данные в отношении дна! ностических критериев и тактических программ при «малых» АБ и сочетапных поражениях МА. Изучение этих вопросов, а так>ь оценка результатов сочетапных операций у больных с АБА и мул! тифокальиымн окклюзпрующими поражениями МА поможет в вь работке оптимальной диагностической и лечебной тактики у это категории больных и будет способствовать улучшению результате лечения в хирургии мультифокальиого атеросклероза.

Цель работы. Выработать оптимальную диагностическую хирургическую тактику у больных с аневризмами брюшной аорт при мультифокальпых окклюзирующих поражениях магистрал! ных артерий, уменьшить число послеоперационных кардиальны и некардиальных осложнений и улучшить результаты лечения.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и структуру сочетапных окклюзирук щих поражений магистральных артерий у больных с АБА.

2. Выявить особенности состояния липидного обмена, гемс •стаза -и коронарного резерва у больных мультнфокальным атсрс склерозом и АБА. •. -

3. Обосновать целесообразность применения плазмафереза оценить его эффективность в комплексной предоперационной по; готовке больных с мультнфокальным атеросклерозом с цель снижения кардпальных и некардиальных осложнений.

4. Обосновать диагностический алгоритм и хирургическу тактику у больных с «малыми» АБА при мультифокальном атер< склерозе.

5. Оценить результаты сочетапных операций у больных с АБ и мультифокальнымн окклюзпрующими поражениями МА и, и основе этого, выработать лечебную тактику при данной патологи!

Научная новизна.

Впервые определена часюга и структура мультифокальпых геросклерот пчееких поражений МЛ у больных с АБЛ.

Разработаны диагностические критерии и тактика сочетанной !рургпческой коррекции ЛБА (н том числе, при «малых» ЛБА) больных мультпфокальпым окклюзнрующнм атеросклерозом на :нове принципа доминирующих и конкурирующих по-1ЖСППи магистральных артерий. Впервые применена транслюми-ьтьпая ангиопластика вегпен аорты различных АФСБ и показана • эффективность в лечении мулынфокальпнх окклюзнругощпх эражепнй Л\А у больных с «малыми» ЛБА.

Проведено изучение коронарного резерва у больных АБЛ, ок-познрующпмн поражениями МЛ п сочетанной ИБС методом >еспищеводпой электростимуляцнп сердца (ЧПЗС). Прослежена шамика порога ишемии миокарда во время предоперационной мпролпруемой аитиапгннальнон терапии включающей плазма-Па основе этого выработаны некоторые тактические уста-шкн в хирургическом лечении АБ;\ у больных мультпфокальпым сросклерозом.

Показана особенность лниндпого обмена и гемостаза у боль-лх мультпфокальпым атеросклерозом и АБЛ в зависимости от шов ИБС. Изучено влияние ПФ в предоперационном периоде на пшдпый состав плазмы, гемостаз и 1 емореолоппо, а также на 1Стоту ранних послеоперационных кардпальных и некардпальных можпений. Доказана высокая эффективность в предоперацпоп-)й подготовке больных с низким коронарным резервом нсполь-|вання комбинированной схемы лечения: базисная лекарственная тшнгиальная терапия + плазмаферез.

Практическая значимость работы.

1. Установлено, что атеросклероз у больных с АБА носит, как >авнло, мультпфокальиып характер поражения в различных сованиях. Наиболее часто (95,5%) встречается ИБС, хроническая »терпальпая недостаточность нижних конечностей (83,8%), у >ети больных — хроническая недостаточность мозгового крово-¡ращения. Этот факт требует применения специальных методов [агностики артериальной недостаточности органов и конечностей индивидуализированной тактики хирургического лечения, в том [еле, применения одномоментных сочетаппых операций.

2. Гнперлнпидсмия, выявленная у более чем половши,I боль->1Х с мультпфокальпым атеросклерозом и, влияющая, наряду с мепепиями гемостаза, на увеличение вязкости крови, и наруше-

ния микроциркуляцин требуют предоперационной коррекции. О; ним из эффективных методов коррекции гиперлнпндемин и нар\ шепни гемостаза является плазмаферез. Применение его в кол плексе с антиангинальной терапией увеличивает коронарный р( зерв, уменьшает число послеоперационных кардиальных. и нека[ диальных осложнений.

3. Необходимо учитывать, что у больных мультифокальны атеросклерозом и АБА, ИБС в большинстве случаев носит бес симптомный или атипичный характер течения. Независимо с анамнеза и исходной ЭКГ всем больным необходимо проведени стресс-тестов для определения коронарного п миокардинальног резерва. При пороге ишемии ниже 140 пмп/мнп. требуется провс депие контролируемой антиангинальной терапии и в особых сл; чаях — плазмаферез.

4. Для диагностики «малых» АБА необходимо проведени полнпроекцнонпой аортографин, УЗИ — сканирования и/или кол пыотерноп томографии (КТГ).

5. Учитывая мультифокальный характер атеросклероза большинства больных с АБА (с «малыми» АБА у 100% больных^ считаем оправданным применение сочетапиых операций па 2 более артериальных бассейнах, что позволяет уменьшить срок хирургической реабилитации больных с мультнфокальным атерс склерозом. При наличии критической ишемии органов и конечнг степ резекцию «малой» АБА целесообразно проводить 2-м этапо.\

Положения, выносимые на защиту.

1. Атеросклеротнческне аневризмы брюшной аорты, как прг вило, сочетаются с мультнфокальным и окклюзирующими пораж< ииями МА различных АФСБ. Наиболее часто встречаются пор; жения 2—3 сосудистых бассейнов (коронарный, брахноцефальны и бассейн артерий нижних конечностей).

2. У больных мультнфокальным атеросклерозом и АБА наибе лее характерны IV тип гиперлипидемии, изменение гемостаза сторону гиперагрегации, угнетения фибринолиза и увеличения вя: кости крови.

3. Сочетанная ИБС при мультифокалыюм атеросклерозе АБА в 84% случаев носит бессимптомный или атипичный хара! тер течения. Контролируемый ПФ отдельно и в комбинации с а1 тиангинальпой терапией показал высокую эффективность в пред( перацинном лечении ИБС у больных с низким коронарным резе[ вом и позволил уменьшить число послеоперационных кардиальны осложнений,

4. Полипроекционная аортография в комплексе с УЗИ-скани-)ванием и/или КТГ позволили в большинстве случаев выявить яалуго» ЛБА, определить локализацию и структуру аортальной енки, что является определяющим в выборе хирургической так-н<и.

5. Хирургическая тактика при ЛБА у больных с мультифо-1 льиым атеросклерозом строится па основе выделения доминн-,'ющих и конкурирующих поражений аорты и магистральных ар-!рий различных АФСБ. «Большие» АБА следует расценивать 11ч доминирующий фокус поражения.

6. Применение одномоментных или в короткие сроки сочетай- • лх операций при конкурирующих поражениях позволяет оптими-фовать лечебный процесс и сократить сроки хирургической реа-илнтацни больных мультифокальным атеросклерозом.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложе-ы и обсуждены на Международной конференции по ангиологии сосудистой хирургии (Москва, 1992), па заседании ассоциации :)ачей хирургического профиля Пермской области (Пермь, 1993), аучнон конференции ангиологов России «Хроническая критиче-<ан ишемия конечности» (Москва-Тула, 1994), Международной лпферепцни «Новые направления в ангиологии и сосудистой хи-ургпп» (Москва, 1995), 3-ем интернациональном симпозиуме Лрптмнц-96» (Латвия, 1996), итоговой научной еессин Пермской ^сударственной медицинской академии (Пермь, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных аботы.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в прак-нку работы центра сердечно-сосудистой хирургии, отделения кариологии Пермской областной клинической больницы, отделения осудистой хирургии МСЧ Лга .4 г. Перми, отделения сосудистой прурпш городской больницы 2 г. Березники Пермской области. Материалы по некоторым результатам исследования включены в рограмму лекций и практических занятий факультета усовер-1енс:вовання врачей, студентов н интернов Пермской государст-енной медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из вве-ення, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, казагеля литературы. Текстовая часть изложена па... страницах ичшпиописи. Работа иллюстрирована... таблицей и... рисунками. Список литературы содержит отечественных и... зарубежных ис-очипков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и структура сочетанных окклюзиру ющих поражении магистральных артерий у больных аневризмам! брюшной аорты.

В работе представлены результаты исследования и леченш 136 больных с аневризмами брюшной аорты и сочетапными окклю зирующими поражениями магистральных артерий, которые иахо дились в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной кли нической больницы г. Перми в течение 12-летнего периода (1984— 1995 г.г.).

Проанализировав более 2000 пациентов с мультнфокальныл атеросклерозом, АБА установлены у 6% больных. В 9% случая} выявлено комбинированное сочетапное поражение МА — врожден ная патологическая извитость брахиоцефальных артерий и атеро склероз, в одном случае, фиброзно-мышечная дисплазия и атеро склероз.

Распределение больных по возрасту и полу представлены I таблице 1. Соотношение мужчин и женщин составило 14: 1. Сред пни возраст больных с «большой» АБА составил 62,9+1,0 лет, с «малой» 59,6+0,9. Все оперированные женщины были старик 60 лет.

У 101 больного установлен И тип аневризмы брюшной аорты из них у 67 больных аневризма была менее 5 см. в диаметре, у ЗС больных—III тип, у 5—IV тип (по классификации А. В. Покров ского).

Сочетание АБА с мультифокальными поражениями магистраль ных артерий различных анатомо-функциональных сосудистых бас сейнов встретилось в 15 вариантах (табл. 2), которые разделень на 5 групп: сочетанным окклюзирующим поражением артерий одного бассейна — у 5,9% больных, двух — у 48,5%, трех — у 34,5% четырех — у 7,4%, пяти —у 3,7%. 6

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту.

вил лненрмзм пол му;к жен ВОЗРАСТ 30—39 40—49 50- (в 59 годах) 60-69 70—79 ВСЕГО

большие АБА 60 9 1 3 17 32 16 69

МЛ лыс ЛГ>.\ 67 - 5 23 34 3 67

ва;го 127 9 1 8 42 66 19 136

Наиболее частыми из них оказались: во второй группе — ЛБА f коронарные артерии (КА) артерии нижних конечностей АНК), в третьей — АБА -f коронарные артерии + брахиоиефаль-нле артерии (БЦА) -f артерии нижних конечностей; АБА + коро-(арныс артерии + висцеральные артерии (ВА) -f-артерии нижних ;опсчиос1ен. Артериальная недостаточность во всех 5 АФСБ выяв-ieiia только у 5 больных с «большими» АБА. Остальные варианты очетаний встретились значительно реже, а иные из них представишь! единичными случаями.

Сочеганная ИБС установлена у П5,5%, хроническая артериаль-1ая недостаточность нижних конечностей — у 83,8%, хроническая юдостаточпость мозгового кровообращения — у 32,3%, вазореналь-1ля гипертензня— у 14,7%, синдром хронической абдоминальной 1шемип (в основном, за счет поражения нижней брыжеечной ар-срин) —у 28%.

При сочетанных поражениях в клинической картине необхо-1нмо выделять д о м и н и рующие поражения одного из АФСБ, ;онкурпрующее и равноценно-компенсированное (С. Г. Суханов, 993). Признаками доминирующей клиники ХНМК будут —крити-ескне стенозы БЦА с угрозой тромбоза или эмболии не зависимо т степени сосудисто-мозговой недостаточности и/или наличие 1—IV степени ХНМК; ИБС — ПИ < 120 нмп/мнн., ФВ нагр. < 3%, ППИ>15%, а также III—IV функциональный класс сте-окардпи по NYHA; ВРГ — критические стенозы почечных арте-пй пекоррегируемая артериальная гипертензня > 180/110 мм. т. ст.; СХАИ — критические стенозы чревного ствола и/или вверх-ей брыжеечной артерии, II — IV степени клинических проявле-ип; ХАН — критическая ишемия конечностей III —IV степени.

Таблица

Варианты мультифокальных поражений у больных АБА.

Сочетания, варианты, группы и локализация поражений

АНЕВРИЗМ Ы

опериро- неопернро-

ванные ванные

(боль- «ма- «боль- «ма-

Шие» лые» шие» лые»

АБА АБА АБА АБА

Всего

I. 1. А+КА

II. 2. А+КА+АНК

3. А+КА+БЦА

4. А+КА+ВА

5. А+АНК+ВА

6. А+АНК+ПА

III. 7. А+КА+АНК+БЦА

8. А+КА+АНК+ВА

9. А+КА+АНК+ПА

10. А+КА+ВА+ПА

11. А+АНК+ВА+ПА

IV. 12. А+КА+АНК+БЦА+ВА

13. А+КА+АНК+БЦА+ПА

14. А+КА+АНК+ВА+ПА

V. 15. А+КА+АНК+БЦА+ВА+ПА

11

9 2 2

5 7 3 3 1

— 3 —

31

22 2

5 2

50 2 9

3 2

30 9

4 3 1

5 2 3 5

ВСЕГО:

57

65

12

13G

2

2

Конкурирующим поражением считается сочетание двух и бс лее синдромов с признаками доминирующих поражении. Принят считать, что наличие «большой» аневризмы аорты следует расцс нивать как доминирующее поражение. Равноценно-компенсирова! ным поражением двух или нескольких АФСБ называется тако< когда в пораженных артериях нет критических стенозов, а клинг ко-функциональные показатели сосудистого бассейна не входят рамки доминирующих признаков.

Оперировано 122 больных (89% к числу обследованных). Г1р1 чина отказа от оперативного вмешательства, в большинстве сл> чаев, было наличие некоррегируемой тяжелой ИБС.

Выполнено 161 операция ( в среднем, 1,3 на одного больного) из них; первичных реконструктивпо-восстановительных — М

включая 8 транслюмннальпых ангкопластик МА), повторных ре-онструктнвных по поводу ранних осложнении — 4 (2,5%), позд-нх осложнении — 6 (3,77%), поллиативных (поясинчная снмпа-эктомня) — 1 (0,6%), ампутации нижних конечностей—5 (3,5% —• о отношению к операциям реваскуляризирующим конечности).

Таблица 3.

Количество и виды операций, выполненные больным с АБА.

В И: Д Ы

Этапы хир. лечения (количество операции изолированные »тожественные сочетанные Всего

у одного больного) «Б-Е» АБА «М-Е» АБА «Б-Е» АБА «М-Е» АБА «Б-Е» АБА сМ-Е» АБА

1 (л = 93) 40 — 24 19 22 27 96

2 (п = 23) 5 12 7 8 6 4 49

3 п = 5) 2 10 — о 1 3 18

более 3 (п=1) 4 _ 1 _ _ 5

ВСЕГО (п= 122) 11 26 31 30 29 34 161

ПРИМЕЧАНИЕ: 1. Изолированными реконструктивными операциями счи-1см постановление кровотока по одной анатомически взятой артерии.

2. Множественными реконструктивными операциями считаем восстановле-ie кровотока по двум и более артериям в пределах одного АФСБ.

3. Сочетанными реконструктивными операциями считаем восстановление ювотока по нескольким артериям в разных АФСБ.

4. п ■— число больных.

Реконструировано 356 артерий (в среднем по 2,9 на одного олыюго и по 2,28 за одну операцию): на брахиоцефальном бас-зйне — 24, почечном—13, висцеральном—63 (из них 51 нижняя рыжсечная артерия), артерий нижних конечностей — 46 (из них оптальных реконструкции после резекции АБА —• 120). Транслю-пиальная ангиопластика ветвей аорты сделана у 8 больных, ко-эрым восстановлен просвет 6-ти почечных, 3-х подвздошных и днон подключичной артерий.

По числу перенесенных операций больные распределились сле-угощим образом (табл. 3): по одной операции — 76,25%, по две— 8,85%, по три —4,1%, более трех —0,8%.

Одномоментные множественные реконструкции проведены в 7,9% случаев, одномоментные сочетанные — в 39,1%; этапные мешательства на двух и более АФСБ в короткие сроки (за время цнои госпитализации) — и 7,5%, этапные в отдаленном периоде— 10,7%.

Таким образом, больным с ЛБА и мультпфокальпым пораже нием магистральных артерий чаще проводились- одномоментны« реконструкции в один этап (у 93 больных) или двухэтаппые в ко роткие сроки (у 23 больных). Следует отметить, что на каждол из этапов хирургического лечения больные переносили как изоли рованные, так и множественные и/или сочетанные реконструкции

Общая послеоперационная летальность после плановых ре конструктивных операций составила — 9,3%, при «больших» АБ^ — 12,7%, при-«малых»—6,7%. После одномоментных: при «боль ших» АБА—10,3%, при «малых»-АБА — 5,5%, после этапных: при «больших» АБА—14,3%, при «малых» АБА — 7,4%.

Средняя кровопотеря при резекции «больших» АБА составила— 1026+125,4 мл., при «малых» — 768 + 64,5 мл. Сочетанные операции на брахиоцефальных артериях, подпаховых реконструкциях практически не сопровождались операционной кровопотереп Необходимо указать, что кровопотери более 2000 мл. при резекции «больших» АБА до 1990 г. были в 6 случаях из 29, после 1990 г.— в 2 из 27.

Реинфузия крови выполнена в ходе 57 операции, реинфузпро-ваио 51700 мл. крови. При кровопотере от 500 мл. до 3 литров в кровеносное русло больным возвращалось 70—80% аутокрови, В последнее время применяем методику сепарирования реинфу-зата с последующим возвращением больному эритроцитарной массы, тем самым предотвращая попадание в кровеносное русло плазменных и тканевых активаторов тромбопластпна и других нежелательных биологически активных агентов, содержащихся в удаляемой надосадочной жидкости реинфузата.

Методы исследования.

Система гемостаза и влияние на нее пламафереза изучены у 32 больных с АБА и мультифокальным поражением MA. Оценивались стандартные тесты коагулограммы: аутокоагуляционнын тест (АКТ) по Berkarda в модификации Л. 3. Баркагана (1972); про-тромбиновое время (ПТВ) по Quik (1966); активированное парциальное тромбопластнновое время (АПТВ) по Caen (1968); тромби-новое время (ТВ) по Biggs и Macfarlane (1962); фибрин мономерный комплекс по Godai (1966) в модификации В. Г. Лычева (1975); протаминсульфатный тест (ПСТ) по Lipinski (1968); лизис зоглобулннового сгустка, индуцированный стрептазой (ЛИС) по Kowarzyk и Buluk (1954) в модификации И. К. Слобожаикпной и 3. Д. Федоровой (1973); время лизиса плазменного сгустка, индуцированного стрептазой (ПЛИС); Хагеман — каллекрипп зави-

:нмый фибринолиз (ХЗФ); спонтанная агрегация тромбоцитов (CAT) по Wo н Ноак (1974—75) в модификации Л. М. Хараша [1972); вязкость крови определяли по Катовщиковои (1981). Ре-(ультаты сравнивались с данными контрольной группы здоровых hiц (п=15), взятых для калибровки реактивов и с результатами 1сслед0вания С. А. Краснлышкова (1993) группы больных (п=50) ,1ультпфокалы1ым атеросклерозом без АБА.

Лппндный спектр крови до и после плазмафереза исследован ' 30 больных с сочетанной ИБС. Контрольной группой служили !0 здоровых лиц. Результаты сравнивались с 20 больными ИБС, : 50 больными окклюзирующими заболеваниями аорты и маги-тральных артерий без АБА. Работа проведена совместно с к.м.н. I. И. Филоненко.

Кровь для исследования брали из локтевой вены по стандартам предписаниям. Общий холестерин (ХС) определяли по мето-;у Илька; холестерин липопротендов высокой плотности (ХС 1ПВП)—после геларннмарганцевой преципитации; В-липопро-еиды и триглецериды—стандартными наборами фирмы «ЛАХЕ-\А» (ЧССР). Содержание липопротендов низкой плотности (ХС 1ПНП) липопротендов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), ндекс атерогепности (ИА) вычисляли по стандартным формулам:

ХС ЛПОПН = ТГЛ'Х 0,46; ХС ЛПНП = ХС X (ХС ЛПОНП +

+ХС ЛПВП)

... ХС —ХС ЛПВП

ИА= -ХС ЛПВП- (ммоль/л)

Содержание ХС и ТГЛ в плазме оценивали по нормативам тих показателей для данного возраста. Затем типирование ГЛП роводили по Фредриксону.

Ультразвуковое В-с к а н п р о в а н и е (УЗ И) внутрен-их органов, брюшной аорты и магистральных артерий выполняли а аппарате «Diasonics-250» (Франция).

Ультразвуковую д о п л е р о г р а ф и ю (УЗД Г) магн-гральпых сосудов со спектральным анализом доплеровских си-iaлов проводили на аппарате «Vingmed SD-ЮО» (Швеция). При гом оценивали состояние артериального кровотока, уровень бло-а, в бассейне брахиоцефальных артерий с применением компрес-юнных проб, в бассейне артерий нижних конечностей с подсчетом одыжечно-плечсвого индекса давления. Реовазография в покое с пробой на нитроглицерин, окклюзионная плетизмография при-енялись как дополнительные методы.

Компьютерную томографию (KT Г) выполняли ш аппарате «Somatom-CR»-фирмы «Simens» (ФРГ). Метод являете; высокоинформативным и чувствительным в диагностике АБА i наиболее эффективен в выявлении «малых» аневризм БА. Дан ные КТГ позволяют судить о структуре стенки аневризмы, наличш в полости тромба, об изменении размеров при динамическом на блюден ии.

Клинико-функциональную оценку коронарного резерва у боль ных с сочетанной ИБС проводили с помощью опросника ВОЗ, ана лиза исходной ЭКГ, данных нагрузочных стресс-тестов: чреспище водная электростимуляция предсердии (ЧПЭС), нагрузочной эхо кардиографии (ЭхоКГ).

ЧПЭС проводили с использованием электрокардпстимуля тора ЭКСН-1 с применением пищеводного электрода ПЭДСП-S с записью на аппарате «Mingograf-82». (С. Г. Козлов, 1986). Пс появлению депрессии сегмента ST определяли порог ишемии мно карда (ПИ), сумму депрессий'сегмента ST (ST III, aVF, aVL V4-6) в первом постстимуляционном цикле, длительности депрес сии ST в спонтанных циклах ЭКГ, а также оценивали признак! электрической нестабильности миокарда (Б. Лауи,. 1980, Н. И. Фи лоненко, 1991).

Эхо К Г исследование проводили па аппарате «МИ-1000> фирмы «Ausonic» по традиционной методике в В и М-режима? (Н. М. Мухарлямов с соавт., 1981; Н. Feigenbaum, 1981). За осио ву суждения о сократительной функции миокарда и ее нзменешп во время сресс-теста брали показатель глобальной фракции вы броса (ФВ).

Ангиографическое исследование выполняли на апгио графическом комплексе «Digidex-2400» фирмы «Shimadzu» (Япо ния). В зависимости от клинико-функциональных данных со сто роны различных АФСБ при мультифокалыюм атеросклерозе про изводились, кроме аортографии, селективные и суперселективньн методы. При исследовании аорты, в большинстве случаев, произ водим полипроекционную .съемку, особенно там, где есть подозре ние на «малую» АБА.

В рамках комплексной оценки морфо-функционального состоя ния органов н систем при мультифокалыюм атеросклерозе боль ным производили другие функциональные, электрофмзнологические рентгено-радиологические, общеклинические и биохимические ла бораторные методы исследования, данные которых не являлиа предметом изучения н не вошли в материалы данной работы. .

Методы лечения

Больные с сочетанпоп ИБС в зависимости от методов предо-¡ерационноп аптиангннальной терапии разделены на 3 группы: 5 первой группе (36 больных) пациенты получали двух-трехком-танентную, контролируемую методом ЧПЭС, антнангинальную терапию (нитраты, аитогаппсты Са и В-блокаторы) по рекомепда-шям, составленным Н. И. Фнлопенко (1991); во-второи группе (25) -- контролируемый плазмаферез; в третьей группе (16) — комбинированное лечение: лекарственная аптиангпнальная тера-1ия + плазмаферез.

Плазмаферез выполняли дискретным или «ручным» способом. Кровь забирали из кубигальных вей или из центральной »сны с применением роликового насоса объемом 600—1000 мл., во флаконы со стабилизатором «Глюгнцпр». Разделение на плазму ( эрптроцптарную массу производили па центрифуге ОБ-5М со •коростыо 1800—2000 оборотов в 1 минуту в течении 15 минут, [лазма удалялась с помощью стерильного набора селнконизиро-¡апных трубок и игл до границы эрнтроцитарпого слоя. Объем дален ной плазмы во флаконе восполнялся физиологическим распором хлорида натрия. За один сеанс ПФ удаляли от 450 до 350 мл. плазмы. С заместительной целью во время процедуры внутривенно вводили растворы плазмозамешпелей объемом 800— 200 мл. Больным 2 и 3 групп производилось от 3 до 5 сеансов фодолжптельностью курса 6—8 дней. Осложнений при проведе-пш ПФ не отмечено.

Эффективность предоперационного лечения ИБС оценивали ю прирост)' порога ишемии (ППИ) при проведении контрольного :трссс-тсста методом ЧПЭС.

Рен и фузию крови производили двумя способами: по тра-шционпоп методике с использованием «камерной антикоагуляции» I модифицированным способом. Суть последнего заключалась в ом, что кровь, собранную для реннфузнп и стабилизированную пиратом натрия в соотношении 1 : 4, обрабатывали па центрифу-е ОБ-бМ со скоростью 1800 оборотов в минуту в течении 10 мин. Тадосадочную жидкость (плазма, гемолнзат, забранная при реннфузнп тканевая жидкость) удаляли, эрптроцнтарную массу воз-флщалн в кровеносное русло больного. Метод прост, не требует юрогостояшей аппаратуры (аппараты НаешапеНс, 5о11-5еуег-2000) I показал достаточно высокую эффективность (предупреждении ТВС-снндрома и пр.) при аутотрапсфузиях, особенно при крово-ютерях, превышающих 1,5—2 литра. Следует отметить, что в случаях удаления гемолизата экстракцию последнего производили юд визуальным контролем в проходящем свете.

Хирургическое лечение (общая характеристика) ДБ/ производилось по стандартным методикам. Большинству больньп после резекции аневризмы выполнялось интрааневризматическо! протезирование (линейное или бифуркационное). При «малых) АБА, при которых практически во всех случаях патология сопро вождалась синдромом Лериша, операции заключались в резекцш аневризмы с последующим бифуркационным аорто-подвздошньв и/или бедренным протезированием. В отдельных случаях, когд; аневризма располагалась па передней стенке и не превышал; 2—2,5 см по длине 'и окклюзироваиа одна подвздошная артерия производилось иссечение мешка в пределах «здоровой» стенки i одностороннее аорто-бедренное шунтирование. При расположенш АБА на уровне проходимой нижней брыжеечной артерии (НБА) последнюю либо реимплантировали в протез на выкроенной аор тальной площадке после эндартерэктомии, либо выполняли во вре мя резекции АБА выкраивание аортального лоскута в виде «язы ка», не отсекая НБА от аорты, с последующим формнрование\ фигурного (косо-поперечного) анастомоза аорты с протезом В случаях, когда сохранена левая боковая стенка аорты в област1 устья НБА, последнюю методику считаем более эффективной i плане последующей проходимости НБА и занимающей меныш времени на реконструкцию области центрального анастомоза При окклюзирующем поражении крупных ветвей брюшной аорть их одномоментную реконструкцию (трансаортальную эндартерэк томию, шунтирование или протезирование артерий) выполнял! в случаях, когда они находились в зоне оперативного вмешатель ства.

Сочетанные операции на брахиоцефальиых артериях (каро тидная эндартерэктомия, редрессация, асцендо-каротндное шунтп рование, сонно-подключичный и сонно-позвоночный анастомозы) на бедренно-подколенно/тибиалыюм сегменте выполнялись по из вестным методикам.

Операционный доступ осуществляли в зависимости от распо ложения АБА, ее вида и наличия сочетанных конкурирующих rio ражений крупных ветвей брюшной аорты. При расположении апев ризмы в области НБА, бифуркации аорты и подвздошных артерии оптимальным считаем лапаротомный доступ. При АБА, занимающих весь инфраренальный и/или мезоренальный отдел аорты а также при наличии сочетанного поражения крупных ветвеГ брюшной аорты предпочитаем левостороннюю торакофренолюм ботомию по X, IX или VIII межреберыо.

Т р а н с л ю м и н а л ь н у ю ангиопластику устьев ветвеГ аорты и магистральных артерий выполняли по методике, описан

i o i i Л. Gruiitzig и D. Kumpe (1979), применяя бедренный ретро-радиып и подмышечный доступ. Использовали баллонные катете-)Ы фирмы «Cook» (Дания). Дилатацшо ветвей брюшной аорты фопгводнлп только при «малых» ЛБА.

Цифровой материал обработан статистически, по общепри-¡я'1 ым методикам, достоверность рассчитана по критериям Стыо-:ента. Все вычисления выполнены по составленным программам in программируемом микрокалькуляторе «ЭЛЕКТРОНИКА — ЛК 56» п компьютерной программе «DIASTA» (Serial No. 1002, Release 2101, by. A. Kulaichev).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

1. Состояние липидного обмена, гемостаза и коронарного

резерва у больных мультифокальным атеросклерозом и АБА

1.1. Состояние липидного обмена.

Обследовано 120 пациентов, сравнивались 3 группы больных ИБС - -20 больных, ИБС -j- мультпфокальный окклюзиругощий ггеросклероз — 50, ИБС АБА + мультпфокальный окклюзирую-ций атеросклероз — 30) и контрольная группа из практически здо-ювых лиц (20 человек). Во всех группах больных получены ре-ультаты, свидетельствующие о существенных сдвигах в состоянии пптндного состава крови, которые выражались в достоверном по-¡ышении уровня общего ХС, ТГ, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП и сни-кеппя ХС ЛПВП (табл. 4).

Следует отметить, что в группе больных с АБА с документированным гистологически атеросклерозом в—36,7% случаев уста-ювлена возрастная нормолиппдемия (в таблице указаны результаты обследования 19 больных с ГЛП). Эти данные согласуются • авторами (Б. Л. Гомбарин, 1982; Л. Л. Кириченко с соавт., 1990; 1 A. Boucher et al, 1985), что у больных с атеросклерозом далеко le всегда можно биохимически зарегистрировать ГЛП. Гипертрп-лпцерпдемня отмечена у 90 % больных только с ИБС, у 68% — : мультифокальным атеросклерозом и у 65% —с АБА при мульти-(юкальном атеросклерозе.

Больные мультифокальным атеросклерозом с сочетанной ИБС 'особенно при II н III типе по Р. Colin, 1987) имеют более выра-кепные изменения в лппндном составе крови, чем больные с периферическими окклюзиями артерии без ИБС (Н. И. Филоненко, 991). По нашим данным, больные мультифокальным атеросклеро-¡ом, ИБС п АБА, кроме указанных изменений, имеют более высокие цифры ХС ЛПОНП (до 1,31+0,161) и более низкие ХС ЛПВП

(до 1,14 + 0,1). Анализ липидограмм больных 111 группы, п зависимости от типов ИБС, показал, что наибольшие изменения зарегистрированы также при II и III типе (ХС — 7,03 + 0,8; 6,6+0,7 ммоль/л; ИА — 4,97 + 0,12; 5,82 + 1,24, соответственно). При тп-ппрованип гиперлипопротсидемин но Фредрнксопу выявлено, чтс II А типа была —у 10,5%; И В типа — у 15,8%; IV тина —у 52,6%; дислппопротеидемия — у 21,1%.

Таблица 4.

Содержание плазменных липидов крови о группах больных с ИКС, мультифокальиым атеросклерозом, АБА и их сочетаниях. (iW+tn).

группы (ll) ХС ТГ хслпвп ХСЛПОНП ХСЛПНП НА

ммоль/л

ИБС п = 20 (1)

ОЗА и МЛ с ИБС п = 50 (2)

АБА и ИБС с ГЛП п= 19 (3)

6,92+ 2,9+ 0,275 0,242

6,83+ 0,183

0,31 + 0,388

2,1 + 0,124

2,9+ 0,365

1,20+ 0,108

1,22+ 0,061

,И +

0,1

1,10+ 0,111

0,97+ 0,062

1,31 + 0,161

4,82+ 0,26

6,11 + 0,18

3,87+ 0,475

5.0+ 0,56

4,6 + 0,19

4,11 + 0,47

Здоровые 4,81+ 1,0+ 1,83+ 0,60+ 3,11+ 2,5+

п = 20 0,211 0,11 0,088 0,140 0,212 0,012

(4)

р 1—2 р>,01 р< 0,002

р 1—3 р >0,05 р>0,1

р 1—4 р<0,001 р<0,001

р 2—4 р< 0,001 р< 0,001

р 3—4 р< 0,001 р< 0,001

р>0,1 р>0,1 р>0,05 р>0,1

—р>0,05 р>0,1 р>0,05 р > 0,05

—р< 0,001 р <0,01 р<0,001 р<0,001

—р<0,001 р<0,01 р<0,001 р<0,001

—р <0.001 р<0,05 —р>0,05 р<0,001

Таким образом, больные АБА с сочетанпой ИБС па фоне мультифокального атеросклероза протекают часто с сущсствеппс более выраженными изменениями в лнпидном спектре, чем больные с отдельно взятыми заболеваниями. Этот факт может служить подтверждением мысли о взаимном отягощении течения сочетай-

¡их синдромов хропичсскоп артериальной недостаточности орга-IOB и конечностей при мультнфокальпом атеросклерозе (С. Г. Су-санов, 1993).

1.2. Состояние гемостаза и реологии крови.

Изменения гемостаза и реологии крови тесно связаны с на-)ушеннямн лнпидного обмена (В. И. Коваленко и др., 1980, j. D. О. Lowe et al, 1987, И. И. Тютрии и др., 1988, Е. П. Паичеи-;о и др., 1995).

Обследовано 32 больных мультифокальиым атеросклерозом : наличием АБА. Результаты сравнивались с данными 15 здоро-|ых лиц и результатами, полученными в клинике С. А. Красиль-шкопым, у больных мультифокальиым окклюзируютим атеро-■клерозом (табл. 5).

У больных с АБА не выявлено достоверных изменении в тес-ах АКТ п ТВ. Однако, в отличие от данных С. А. Красилышкова, арсгистрпровапо небольшое, по достоверное повышение ПТВ и ■ровня фибриногена. Учитывая тот факт, что практически во всех шевризмах имеются пристеночные в той или пион степени мас-ивностп тромбы, наличие которых также весьма вероятно и в ¡естах окклюзии при сочетанных атеросклеротических пораже-Iи я х артерии, следует расценивать полученную гнперкоагуляцню ia фоне скрытого ДВС-синдрома, как более характерную для АБА Iрit мультнфокальпом атеросклерозе, чем для обычного течения 1сриферическнх окклюзии.

Фпбрнполитнческая активность крови у больных с АБА -]- Л\А ¡ыла снижена, о чем свидетельствуют показатели ПЛИС 219 + f 12,5 сек. (р < 0,001 в сравнении с контролем) и удлинение вре-leiiii ХаЗФ до 29,7-{-5,06 мин. (р <0,001 с контролем). Угнетете фнбрпнолнза связано с потреблением плазмпногена па лизис шутрисосудистого тромба. (Д. А\. Зубаиров, 1988).

У 87,5% больных при поступлении, отмечено повышение CAT юлее чем в 3 раза от нормы, причем этот показатель сущесгвен-ю выше, чем у больных с периферическими окклюзнямп (группа СЬ 3). Повышение уровня CAT свидетельствуют о высоком риске ромбообразования, нарушении мнкроциркуляции и скрытом снп-[роме ДВС (В. П. Балуда и соавт., 1980), что особенно опасно ipii сочетанных поражениях сосудов жизненно важных органов сердце, мозг).

Вязкость крови в обеих группах больных выше нормы и со-тавляет в среднем 1,67 + 0,09 мин. Известно, что на этот покупатель влияют увеличение количества и гиперагрегация фор>.:ен-

пых элементов, повышение концентрации фибриногена, холестерина, трнглицеридов и пр.

Таблица 5.

Показатели гемостаза и реологии кропи у больных с ЛБА при мультифокалыюм атеросклерозе, больных мультнфокалъпым с окклюзирующнм атеросклерозом и контрольных групп (М+П1).

Группы Акт (сек) ГГГВ (сс-к) ТВ (сск) Ф 1 (г/л) | ПЛИС (сек) ХЗФ (мин) СНА нрои. Вяз. к (усл. ел.)

1. АВА+МА 10,5+ 19,4 + 15,5+ 4.59+ 219+ 29,7+ 57+ 1,0+

(п = 32) 0,201 0,49 0,423 0,2 12,5 5,06 3,7 0,01

2. Контрольная (п—15) N 9—11 18,1 + 0,575 15,1 + 0,494 N 2—4 1 15+ 0,608 9,6+ 0,4 N 0—18 1,4 + 1,6

3.* Мультпф. оккл.

атеросклероз (п = 50) 8.5+ 0,3 1С, 7+ 0,2 14,9+ 0,1 4,0+ 0,3 191,0+ 7,5 18,7+ 1,8 40,2+ 2,9 1,6+ 0,05

4.* Копт-рольная (11 = 50) N 9—11 10,5+ 0,2 14,9+ 0,1 К 2—4 155,7+ 2,7 9,8+ 0,3 N 0—18 1,41,0

р 1 — 2 —

р 3 - 4 -

р 2 — 4 =

р 1 — 3 <0,001

ПРИМЕЧАНИЕ: *— данные С. А. Красилышкова (1993).

1.3. Состояние коронарного резерва.

Из 136 больных с АБА ишемическая болезнь сердца выявлена у 95,5%- причем бессимптомное или атипичное ее течение — в 84% случаев. В программу обследования всех больных с АБА входили ЭКГ, стссс-тест с ЭКГ контролем (ЧПЭС), в ряде случаев, ЭКГ— мопнторнрование, ЭхоКГ в покое и при нагрузке. ВЭМ не применяли в связи с наличием у больных хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и риска подскока артериального давления во время процедуры.

Частота сочетапных с ИБС синдромов артериальной недостаточности органов н конечностей у больных с АБА показана г табл. 6.

<0,002 <0,002

<0,001 <0,001

<0,05

<0,002 <0,001

<0,001

<0,001 <0,001

<0,05

Таблица (i.

Частота сочетанных с ИБС синдромов артериальной

недостаточности органов у больных с ЛБА._

И Б С

Сочстаимыс синдромы «большие» «малые» Всего

(п = 69) (п = 67)

А Б А 64 66 130

X II М К 12 32 44

С ХАИ 24 9 33

в Р Г/ХПН 12/3 5/1 17/4

X А И п/к 42 67 109

Из таблицы следует, что «малые» и «большие» АБА с ИБС очегаются практически одинаково часто. При «малых» анеирнз-1пх у 98,5% выявлена сочетаиная ИБС и п 100% ХАН нижних опсчпостей. Несколько чаще встречается при «больших» АБА со-етанне ИБС+СХАИ (25 больных) и ИБС + ВРГ (12 больных).

Структура сочетанных поражений различных АФСБ с типами 1БС показана в табл. 7.

Таблица 7.

Структура сочетанных поражений различных ЛФСБ

с типами ИБС (по Cohn)._

Сочетания поражении Типь 1 2 3 «большие» АБА (п = 64) ИБС 1 2 «малые» АБА (п = 66) 3 Всего 11=130

А+КА 3 2 3 — — — 8

Л+КА+ЛНК 11 5 3 22 6 3 50

А+КА+БЦА — 1 1 — — — 9

Л+КА+ВА 5 3 1 — — — 9

Л+КА+АНК+БЦЛ — 4 2 13 1) 5 30

Л+КА+ЛНК+ВА 7 — — 2 — 9

Л+КА+АНК+ПА 3 1 — — — — 4

Л+КЛ+ВА+ПА 3 3

А+КА+АНК+БЦА+ВА 1 — — 3 1 — 5

А+КА+АНК+БЦА+ПА — — — 1 1 — 2

А+КА+АНК+ВА+НА 1 1 — 1 3

А+КА+АНК+БЦА+ВА+ПА 1 2 — 1 1 — 5

ИТОГ О: 35 19 10 43 15 8 130

Поражение коронарных артерий при «больших» АБА встрети-осЬ в 11 вариантах, при «малых» АБА — в 7. Наиболее частыми вляются сочетания: АБА+КА-f АНК как для «малых», так и для больших» АБА; АБА+КА+АНК+БЦА — для «малых» АБА. Об-ащает на себя внимание, что при «малых» АБА чаще, чем при больших» встречается асимптомная (I тип по Colin) ИБС (65,7% 53,1%, соответственно). Напротив, I и II типы несколько чаще нагпостированы при «больших» АБА.

ЧПЭС доведена до диагностических критериев у всех обсле дованных больных. Результаты сравнивались с контрольной труп пой практически здоровых лиц (20), с больными ИБС (25), пери ферическими окклюзиями +ИБС (97), АБА+ИБС при мульти фокальном атеросклерозе (41). Порог ишемии (ПИ) миокарда со ответственно этим группам составил 157+1,2 ими/мни, 122+2,0 127+2,23 и 115+2,18. Сравнивая показатели ЧПЭС (табл. 8), еле дует отметить, что для всех типов ИБС при АБА депрессия БТ ! ПИ более выражены, чем при ИБС в сочетании с периферически ми окклюзиями, чаще появляется электрическая нестабильное миокарда. Следует обратить особое внимание па тот факт, чт< при бессимптомном и атипичном течении ИБС коронарный резер: более ограничен, чем при других типах ИБС и сравним толы« для больных с II типом ИБС и наличием периферических мульти фокальных окклюзии. Предрасположенность к развитию желудоч ковых нарушений ритма, опасных для жизни, наряду с состоять коронарного резерва и соответственно с сократительной функцш миокарда является одной из основных прогностических характе рнстнк состояния больного ИБС (В. И. Махотнпа, 1991).

Заключение. Таким образом, изучение липидного обмена, ге мостаза и коронарного резерва у больных мультифокальным ате росклерозом и АБА в сравнении со здоровыми лицами и больным! без АБА показало более выраженные изменения показателей эти систем в исследуемой группе. Отмечен параллелизм этнх измене ннй. Учитывая, что основной причиной смерти после резекции АБу является коронарогенная сердечная недостаточность, и тот факт что, практически у всех больных с аневризмами брюшной аортт имеется ИБС с существенными сдвигами в липидном спектре, гс мостазе и реологии крови, следует сделать вывод о необходимост; предоперационной коррекции этих изменений с целью сиижени летальности. Наиболее предпочтительными должны быть метод1 универсального воздействия на указанные системы. Одним из та ких методов является плазмаферез.

2. Предоперационная подготовка больных ИБС с АБА при мультифокальном атеросклерозе

Больным с низким порогом ишемии миокарда, по данны? ЧПЭС (менее 140 ими/мин.), и (фракцией выброса (ФВпагр. ^ 43%) в предоперационном периоде проводилась аптиангинальна терапия и плазмаферез как самостоятельно, так и в комбпнаци: с лекарственной терапией. Контроль лечения проводили методо; повторного стресс-теста.

Больные с сочетанной ИБС в зависимости от порога ншемп;

эффективности медикаментозной терапии разделены на 3 группы ечения:

I группа (20 пациентов) получала двух-трехкомпопептпую те-апшо нптросорбитом в дозе от 30 до 60 мг/сут., корннфаром — от 0 до 60 мг/сут., анаприлпном — от 30 до 50 мг/сут. (по рекомен-ацип Н. И. Фнлоненко, 1991);

II группа (25 пациентов), больным проводился плазмаферез т 3 до 5 сеансов с возмещением ОЦК плазмозаменителями; .

III группа (16 пациентов) получала трехкомпонептиую апти-пгинальпую терапию с последующим проведением плазмафереза.

Продолжительность антиангинальпой терапии в предопера-иониом периоде составила 11+2,3 дня, плазмафереза 6—8 дней.

Оценка эффективности лечения проводилась по приросту по-ога ишемии (Г1ПИ) при повторных стресс-тестах, как основного оказателя коронарного резерва.

У больных 1-й группы со средним исходным ПИ 118+2,3 ими/ ии. ППИ составил 20,1 + 1,2%. Больные, которым проводили толь-о плазмаферез, имели исходный ПИ 118+2,7 имп/мип., после ечения ППИ у них составил 18,4+2,29%. У 3-й группы больных исходным средним ПИ 109+2,5 имп/мип., получавших трехком-опентную терапию, ППИ составил всего 9,6+1%- Этого явно пе-остаточно для предупреждения кардиальпых осложнений после адикальных операций, т. к. оптимальной точкой разделения этих сложпеиий является ПИ ^ 120 имп/мип., ФВнагр. ^43% при 1ПИ ^г 15% (С. Г. Суханов, 1993). После проведенного курса ПФ орог ишемии увеличился еще на 12,1+2,3%, что в общем соста-ило 21,0+3,2%. Таким больным были выполнены операции в полом объеме с минимальным риском кардиальпых, в том числе фа-альных, осложнений. Из 41 оперированного больного с исходным нзким коронарным резервом, которым был применен ПФ, пи у дного не было кардиальпых фатальных осложнений. Умерло 2 ольных от эндогенной интоксикации при хронической ишемии ко-ечностей. В группе больных, получавших только лекарственную ерапию, легальность от кардиальпых осложнений составила 3,2%. • ыявлеиное положительное влияние антиангинальпой терапии и 1Ф на частоту послеоперационных осложнений у больных с соче-аинон бессимптомной ИБС подчеркивает точку зрения J. Foult, 987, R. Norkote et al, 1989 о необходимости коррекции данных ипов ИБС перед операцией.

В результате лечения только у одного больного с ПФ и у од-ого с лекарственной терапией сохранились признаки ЭНМ (эк-

стросистолия III перешла в I градацию). Исчезновение арбориза ции желудочкового комплекса в одном случае на фоне комбйни рованного лечения указывает на хороший антишемнческин эф фект.

Наряду с положительными изменениями показателей ЧПЭС на фоне проведенного ПФ выявлены достоверные изменения в ли пидном спектре и гемореологии.

У всех 19 пациентов с ГЛП после курса ПФ получен положи тельный эффект. Из 10 больных с ГЛП IV типа у 8 получена нор молипидемия и 2 больных — ДДП; из 5 больных с ГЛП II arb ти па у 3—ДЛП и у 2—нормолипидемия; у 4—больных с ДЛП до стигнута — нормолипидемия. Из 11 больных с нормолипидемие! после ПФ отмечено некоторое недостоверное снижение показате лей, которые не выходили за рамки нормы.

Влияние ПФ на показатели коагуляционного звена гемостаз; были разноречивы, за исключением теста ПТВ, где достоверно по лучено уменьшение р<0,05. Учитывая большой разброс данны; и недостоверность средних величин, мы применили систему зна ков, характеризующих действие ПФ: «+» —положительный эф фект, «—» — отрицательный эффект.

В результате подсчетов выявлено достоверное положительно* действие ПФ. на АКТ — в 93,7%; ПТВ—в 71,1%; ТВ — в 59,4% Ф —в 62,5% случаев.

ПЛИС после ПФ остался повышенным против контрольны? значений. Однако, отмечено достоверное различие между исход ными и конечными результатами в 78,1% (р<0,01).

У 78% больных, CAT достоверно снизился на 50,8% (р<0,001), хотя н оставался несколько выше нормы.

Получено достоверное улучшение реологических свойств кро ви. Вязкость, крови уменьшилась с 1,67+0,05 до 1,35+0,0с (р<0,002), что, по-видимому, связано с удалением старых форменных элементов и устранением их агрегации, а также с нормализацией липидного спектра (снижение ХС, ТГ и пр.).

Таким образом, результаты исследования показали высокук эффективность ПФ как в отдельности, так и в комбинации с лекарственной терапией в предоперационной подготовке больных с ИБС, а также в коррекции гиперлипидемии и гемореологическид нарушений при атеросклерозе.

3. Тактика и хирургическое лечение АБА у больных мультифокальным атеросклерозом

В 98% случаев АБА при атеросклерозе сочетаются с окклю-зирующимн поражениями ветвей аорты и магистральных артерий, 22

оторые нередко вызывают сочетанпыё конкурирующие синдромы ртериальнон недостаточности органов и конечностей. Такое об-гоятельство требует особый подход к диагностике, тактике, выбору етодов хирургического лечения и их очередности. Все это должно ыть направлено на уменьшение послеоперационных осложнений, лучшение результатов, более полноценную и скорейшую хнрур-тческую реабилитацию больных..

3.1. Лечение «больших» ЛБА и сочетанных поражений и ма-1стральных артерий.

Обследовано 69 больных с «большими» АБА и наличием соче-1 н11ых окклюзирующих атеросклеротических поражений ветвей эрты и магистральных артерий различных АФСБ. Мужчин было ), женщин — 9 (в соотношении 6,6: 1); в возрасте от 31 до 79 лет, эедпии возраст 62,9+1,0.

II тип АБА диагностирован в 34 случаях, III —в 30, IV — в (по класс. А. В. Покровского, 1979), из мешковидных было 36, ?ретенообразных — 33.

Клиническая диагностика АБА основывалась па наличии пуль-фующего образования в животе (82,6%), болевого синдрома >0,3%), и систолического шума над аортой (более чем в половн-i случаев). Следует обратить внимание, что треть больных обра-(лась с болями в ногах (половина из них имела критическую иемию конечностей), 10%—по поводу хронической недостаточ-)стн мозгового кровообращения. Все они «не обращали» впи-аиня на пульсирующие образования в животе. Диагностический ютокол основывался на использование Эхо-сканирования, УЗДГ, ТГ и аортоартериографии.

Выявлено 14 вариантов сочетаний АБА с окклюзнрующимн фажепиямп артерий других АФСБ (см. табл. 2). В 92,7% диаг-»стировапа ИБС, хроническая артериальная недостаточость ниж-ix конечностей --- в 68,1%, хроническая недостаточность мозго->го кровообращения — в 17,4%, поражение почечных артерий—• 21,7% (из них с признаками ХПН — 20%), поражение висце-1 льных артерий (в основном НБА) —40,6%.

Доминирующая клиника АБА выявлена у — 66,6% больных, ^курирующая у —33,4%, с одним — у 12 больных (ИБС — 1, ИМК—1, ВРГ—5, ХАН—5); с двумя—v 10 (ИБС+ХАН-1, ИБС+ ТМК-1, ИБС + ВРГ—1, ХНМК+ХАН—3, ВРГ+ХАН—3 ХНМК ВРГ—1); стремя —у 1 (ХНМК+ВРГ+ХАН — 1).

Оперировано 57 больных (82,6%), старше 60 лет — 59,6%. Из неоперированных 58,7% операция отменена из-за выраженной

некоррегируемой коронарной недостаточности, когда ПИ был мс нее 120 имп/мин., ФВнагр. <43%, ППИ<15%. Таким • больны?* необходима в первую очередь коронаровептрикулография с после дующей коррекцией ИБС или одномоментная реконструкция (ко ронарное шунтирование + резекция АБА, А. В. Покровский с со авт., 1993; Т. Райлс, 1992; Е. ОгашоГогс! е1: а1, 1981). Остальные не оперированы по причине отказа больного.

Выполнено 71 реконструктивная операция. Причем 48 боль ных перенесли по одной операции, из них изолированных рекон струкций — 4, множественных — 24, сочетанных — 22 (см. табл. < и 8). 9 больных перенесли по две и три этапных операций, при этол на каждом из этапов больным опять же выполнялись как изолированные, так и множественные и/или сочетанные реконструкции

Большинство больных (27) одномоментно оперировано на $ бассейнах. Двум больным выполнены операции на 3 АФСБ. Чащ< всего сочетанные операции производились па артериях смежны; сосудистых бассейнов, находящихся в зоне одного оперативно« доступа. Резекция аневризмы вторым этапом выполнена 6 боль пым в отдаленные сроки, так как первым этапом были произве дены операции по поводу конкурирующих поражений брахиоце фальных артерий и артерий нижних конечнетей (критическая ише мня).

Плановых резекций «больших» АБА с последующим протези роваиием выполнено 55: в 47 случаях — буфуркационное аорто повздошно/бедренное протезирование, в 8 — линейное протезиро вание аорты. Методом выбора реконструкции аорты было интра аневризматическое протезирование. Большое число буфуркацион ных протезирований объясняется частой встречаемостью поражен пых подвздошных артерий.

Всего реконструировано 165 артерий: на брахиоцефалыюл бассейне — 6, почечном—19, висцеральном — 32 (из них НБА— 22), бассейне нижних конечностей—107 (из них 9 подпаховы? реконструкций). По поводу ранних осложнений (тромбоз, крово течение) произведено 3 операции, поздних — 3.

Общая послеоперационная летальность после плановых резек цни аневризм составила 12,7%. Среди больных до 50 лет, все> больных без ИБС летальных исходов не было. Причиной боль шинства летальных исходов явилась острая коронарогенная сер дечная недостаточность (инфаркт миокарда, острая левожелудоч ковая недостаточность на почве постинфарктного кардиосклероза) Среди 9 умерших 6 имели низкий исходный ПИ миокарда. Выжи вабмость после резекции АБА и сочетанных операций в теченш года составила 89,5%, пяти лет —68%. т. е. эти цифры сопоста 24

ими со средними показателями смертности п соответствующих озрастных группах.

Таблица 8.

Характер одномоментных и этапных реконструктивных операций у больных с «большими» АБА (п = 71)

ОДНОМОМЕНТНЫЕ СОЧЕТАННЫЕ операции (п = 29)

На 2:.\ бассейнах 1. Линейное протезирование +НБА 1

п = 27 2. БАБШ/П + НБА 11

3. ЛП + БАПП + все внецералы 6/2

Детальность 4. БАБП + ПА 9

7,4 проц. 5. АБП + КЭАЭ 2

6. БАБП + авБПШ 2

На 3-х бассейнах 7. БАБП + все внецералы + КЭАЭ 1

п = 2 8. БАБП+НБА+КЭАЭ 1/1

Общая летальность 10,3 проц.

ЭТАПНЫЕ операции (п = 42)

Первый этап 1. БАБШ/П 21/5

п = 34 2. Линейное протезнропанне 2

3. Одностороннее АБП 1

4. БАПП + нефруретерэктомпя (Сг) 1

Летальность 5. авБПШ 2

14,7 проц. 6. КЭАЭ 6

7. ПСЭ 1

Второй этап 8. БАПП 1/1

11 = 6 9. авБПШ 5

Третий этап 10. авБПШ 1

п —2 11. ампутация 1

Общая летальность 14,3 проц.

3.2. Диагностическая и хирургическая тактика при «малых» 1БА у больных мультифокальными окклюзирующими пораже-иями МА.

Проблема «малых» АБА, с клинической точки зрения, непос-едственно связана и вытекает из проблемы диагностики и лече-пя мультнфокального атеросклероза, т. к. диагноз «малой» АБА, ак правило, устанавливается либо во время аортографии, либо по нашим данным в 67% случаен) во время операции по поводу

синдрома Лериша. Подтверждением этому является тот факт, 41 в 100% случаев «малая» АБА сочеталась с поражением артерп нижних конечностей, и больной впервые обращается к врачу г причине болей в ногах, в 98,5% мы находим ИБС, в 47,8% — пор; жение брахпоцефальных артерий, в 7,5% н 15% случаев — почс ных и висцеральных артерий, соответственно,

Эти факты и наш опыт хирургического лечения заставляю думать, что «малые» АБА, в отличие от «больших», формнруютс по другому: возможно, главную роль в их образовании играет л< кальная атероматозная деструкция стенки плюс гемодннампч« екая перегрузка на этом участке, развивающаяся вслед за окклн зирующим процессом в области бифуркации аорты и подвздоп ных артерий. «Большие» АБА могут • формироваться без наличи окклюзнрующих поражений аорты и подвздошных артерии. «М; лая» АБА, как правило, локализуется чуть выше бифуркации ил на уровне НБА. Мы неоднократно наблюдали во время операци так называемое «предапевризматическое» состояние стенки аорп когда стенка ее истончена настолько, что пальцем определяете ощущение «зыбления».

Тем не менее, наличие аневризмы диктует разработки опр< деленной диагностической и лечебной тактики. В плане ранне диагностики и динамического наблюдения возможен путь скринш гового обследования группы риска населения методом УЗИ-ск; иировапия (Ф. И. Тодуа с соавт., 1989; А. Р. Зубарев с соавт 1991; G. Eriksson et al, 1980). В плане лечения, на наш взгля; необходима более активная хирургическая тактика, вопреки у< тоявшемуся мнению, принимая во внимание, что эти больные част требуют надпаховых или подпаховых артериальных реконструкцш

Мы наблюдали 2 больных, у которых была диагностирован «малая» АБА. Оба оперированы на других бассейнах, а по повод «малой» АБА принята выжидательная тактика. Через три месяц у одного произошел разрыв «малой» аневризмы, у другого — фо|^ мироиапие «большой» АБА, потребовавшей также ургентного вме шательства.

Ретроспективный анализ однопроекционных аортограмм бол! ных, у которых «малая» АБА явилась ннтраоперационной нахо; кой, показал наличие рентгенологических признаков, указывающн на возможную аневризму малого диаметра: изъеденность и nepoi 26

)cti. контуров, несоответствие норме конфигурации и диаметра }рты па уровне НБА и над бифуркцпй. Это послужило оспова-icm для изменения ангпографической программы, а именно, при 1ЛИЧИИ подобных признаков в обязательном порядке выполняется элипроекциопная аортография. Затем всем больным производит-i УЗ-сканировапие и/или КТГ, по данным которых определяем 1ЛИЧИС и размеры выпячивания стенки, ее структуру, наличие в )лости пли пристеночно тромба. Результаты исследовании сопос-шлясм, и па этом основании а также после анализа клшшко-уикциональпого состояния заинтересованных в патологии других ФСБ, формируем лечебную тактику. При отказе от радикальной юрацпп по поводу «малой» ЛБА указанные неиивазивные ме-)ды используем в дальнейшем для наблюдения за ростом н дру-Iм 11 изменениями аневризмы. Увеличение диаметра «малой» АБА 1 4 мм в течение года должно служить основанием для онера-iBHoro ее лечения (Никнтаев Н. С., 1992, Bernstein Е. F., 1978, энллп Л. соавт., 1993).

Выявлено 8 вариантов сочетаний «малых» АБА с окклюзиру-щпмн поражениями артерий других АФСБ (см. табл. 2). Соче-Iнных поражений с одним АФСБ мы не встретили, с двумя выявит у 32 больных, с тремя — у 26, с четырьмя — у 7, с пятыо — 2. апболее распространенные сочетания: АБА + КА + АНК (31), БА+КА+АНК+БЦА (24), остальные сочетанные поражения )едставлены единичными случаями.

Если «большую» АБА принято считать доминирующим иора-епием артериальной системы, то можно ли таковым считать 1алую» АБА?

Анализируя анатомию поражений сосудов и клппико-функцио-1Льиые показатели вовлеченных в патологию бассейнов, мы полу-[лн, что 41 больной (61%) имел доминирующее или конкуриру-щее поражение других АФСБ, не считая наличия «малой» АБА, >торые требуют либо первоочередной, либо одномоментной хи-фгической коррекции.

Доминирующая клиника выявлена: по одному бассейну—КА— 1, БЦА—у 12, АПК—у 15. Конкурирующее поражение установлю: по двум бассейнам — КА+АНК — у 1, БЦА-|-АНК—у 6,

КА+БЦА —у 3 (двое умерли после операции от коронарогенно! острой сердечной недостаточности), БЦА+ПА—у 1 (умер чере;

I месяц от повторного пшемического инсульта): по трем бассей нам — KA-fБЦА-fАНК—у 2 (оба не оперированы по причин; некоррегирусмон ИБС им выполнена ампутация нижней конечно сти по месту жительства).

Т. о., мы считаем, что в подобных случаях в первую очеред1 операция должна быть предпринята на том АФСБ, где имеете! критическая ишемия пли угроза осложненного течения в после операционном периоде. В случаях конкурирующих пораженш возможна одномоментная операция на нескольких бассейнах, есл( функциональные резервы коронарных сосудов и сердца не явля ются конкурирующими.

В тех случаях, когда имеется критическая ишемия нижни: конечностей при удовлетворительном коронарном резерве, то целе сообразна резекция «малой» АБА с реваскуляризацней конечно стей пли одномоментная операция при конкурирующих пораже

II них.

Оперировано 65 из 67 больных. Выполнено 90 операции (сы табл. 3). 46 больных перенесли по одной операции, из них вс носили множественный или сочетанный характер. В целом, мне жественных реконструкций на каждом из этапов хирургическог лечения выполнено 31,8%, сочетапных — 44,3%. 18 больных пс ренесли по 2 и 3 операции (22 изолированные этапные реконст рукции, 10 этапные множественные и 71 этапные сочетаипые) один больной оперирован 5 раз на двух сосудистых бассейнов. Всс го па повторных этапах хирургического лечения 19 больных пс ренеелн 44 вмешательства. Этапных в короткие сроки выполнен 5,7% операций, этапные (изолированные, множественные и сочс тайные) в отдаленном периоде (от 3 до 6 месяцев) —37,5%.

Характер, количество операций и летальность представлены табл. 9. Следует отметить, что для удобства компановки матери; ла все сочетанпые реконструкции вошли в первую часть таблиц] независимо от того, па каком этапе они выполнялись, а в этапны операции вошли больные, перенесшие но одной операции.

У 20 больных основная операция дополнена профундопласт! кой по Вепбелу и в 40 случаях — поясничной симпатэктомней.

Реконструкция НБА выполнена — у 26 больных: эндартерэ! том и я — у 10, реимплантация в протез — у 16, НБА перевязан в 10 случаях, у одного больного после перевязки проходимой НБ развился некроз сигмовидной кишки. 28

Таблица 9.

Характер одномоментных этапных реконструктивных операций у больных с «малыми» АБА (п = 90)

ОДНОМОМЕНТНЫЕ СОЧЕТАННЫЕ

операции (п = 36)

1а 2-х бассейнах 1. протезирование БА+НБА 24

п = 32 2. протезирование БА+авБПШ

3. протезирование БА+КЭАЭ 1

1етал1.пост1> 4. протезирование БА+ПА 2/1

3,1 прон. 5. редрессация ВСА+апБПШ 1

6. КЭАЭ+авБПШ 1

1а 3-х бассейнах 7. протезирование БА+КЭАЭ+авБПШ 2/1

п = 4 8. протезирование БА+НБА+КЭАЭ 1

9. протезирование БА+НБА+авБПШ 1

Общая летальность 5,5 проц.

ЭТАПНЫЕ операции (п = 54)

-й этап 1. протезирование БА 20/2

п = 32 2. КЭАЭ' 6

3. Асцепдо-каротндиое протезирование 1

1еталыюсть 4. авБПШ 3

0,7 проц. 5 одностороннее АБШ 1

6. подмышемно-бедренное шуптнрог.анпе 1

!-м этапе 7. сонно-позвопочный анастомоз 1

п= 15 8. Редрессация ВСА о

9. КЭАЭ+редресеация ВСА 1

^тальность 10. протезирование БА 0

6,7 при. 11. аБПШ 2

12. ампутация 3/1

1-й этап и более 13. протезпропание БА 3

п = 7 14. авБПШ 1

15. ампутация 3/1

Общая летальность 7,4 проц.

ПРИМЕЧАНИЕ: 3 одномоментных операции (где две из п. 1, одна из п. 5) выполнены на 2-м этапе.

Транслюмннальнан ангиопластика ветвей аорты и магистраль ных артерии выполнена 8 больным: подключичная артерия—1 подвздошные артерии — 3, почечные артерии — 6 (у 4 пациентов) В отличие от больных с «большими» АБА, где траислюмниальпа ангиопластика противопоказана, при «малых» АБА эту процедур па магистральных артериях считаем возможной. Во всех случая ангиопластики достигнут хороший гемоднпампческий эффект.

Общая послеоперационная летальность при «малых» АБА ; больных с мультпфокальпым атеросклерозом составила 0,7%, чп почти в 2 раза ниже, чем при больших» АБА: после одиомомент пых операции—5,65%, после этапных — 7,4% (различие стати етичсски недостоверно).

Основной причиной смерти (5 из 6) явились кардиальпы осложнения — как правило, это больные с исходно низким коро парным резервом, трое пз которых имели бессимптомное пли ати ничное течение ИБС. Один больной умер на 13-е сутки, от ппев мопии.

Отдаленные результаты прослежены у 32 больных от 1 год; до 8 лет методом анкетирования или явки больных па следующие этапы лечения. По остальным больным не удалось получить нп формацию. По реваскуляризации нижних конечностей положнтель ные отдаленные результаты получены у 73% больных, на брахио цсфальных артериях — у 89%- Ложные аневризмы центрального I дпетальмых анастомозов после БАБП сформировались у одноп больного, тромбозы бранш — у 3-х больных, которые потребовал! повторных реконструкций.

ВЫВОДЫ.

1. При заболеваниях аорты и магистральных артерий ане призмы брюшной аорты диагносцированы в 6 % случаев, причед из них «малые» составили 49,3%. При мультифокалыюм атеро склерозе у больных с АБА сочетанные поражения коронарных ар терпи встретились в 95,5%, артерий нижних конечностей — 1 83,8%, брахиоцефальных артерий — в 32,3%, почечных — в 14,7% висцеральных — в 28% случаев. В структуре мультнфокальны; поражений выделено 15 вариантов сочетаний.

2. У больных с мультпфокальпым атеросклерозом и АБА ги перлпнидемия выявлена у 63,4% больных. Наиболее часто ветре тнлея IV тип ГЛП при котором все больные имели поражепш о г 3 до 5 артериальных бассейнов, причем в 100% случаев дпаг посцирована ИБС, в 42,8% сосудисто-мозговая недостаточность.

3. У 87,5% больных исследуемой группы установлено увели чечне (в 3—5 раз) спонтанной агрегации тромбоцитов, замедлеиш плазменного лизиса индуцированного стрептазой (на 51% у вссч

lyniibi больных) и угнетение Хагеман-зависимого лизиса (более ;м в 2 раза), что говорит за выраженное нарушение тромбоци-ipnoro гемостаза и снижение фибринолитической активности зови.

4. Сочетапная ИБС у больных с АБА в 59,5% случаев носила :ссимптомныи характер, 26% больных в прошлом перенесли ии-пркт миокарда, в последующем остающийся бессимптомным,

I,5% имели стенокардию. Все больные с аневризмами аорты нуж-1 юте я в исследовании коронарного резерва нагрузочными теста-

II, что позволит обоснованно проводить контролируемую аптиан-шальную терапию в предоперационном периоде.

5. Применение ПФ как самостоятельно, так и в комбинации лекарственной терапией в предоперационной подготовке больных мультифокальным атеросклерозом и АБА позволяет существенно )ррегировать изменения липпдного обмена, систему гемостаза и шлпчивать коронарный резерв, что уменьшает в послеоперацион-зм периоде число карднальных (в том числе фотальных) и тром-зтическнх осложнений в области артериальных реконструкций.

6. Применение полппроекционноп аортографии, УЗИ—скапи-звапия н/нли КТГ позволяет увеличить процент выявляемости >1 а л ы х» АБА, дать характеристику структуры стенки и, следова-:лыю, определять выбор хирургической тактики, а также дает зъектпвную информацию при динамическом наблюдении за со-гоянием аневризмы.

7. Учитывая мультнфокальный характер атеросклероза у боль->1х с «малыми» АБА опасность осложненного течения этих апев-1зм, считаем оправданной активную хирургическую тактику. При зпкурпрующпх поражениях одномоментные сочетанные операции } увеличивают число послеоперационных осложнений. При парши критической ишемии органов и конечностей резекцию «мази» аневризмы целесообразно проводить 2-м этапом.

8. Хирургическое лечение «больших» н «малых» аневризм у зльиых мультифокальным атеросклерозом с применением одпо-оментпых и/или этапных в короткие сроки операций, использова-ie транслюмннальной ангиопластики стенозов/окклюзий маги-гральных артерий при «малых» АБА позволяют оптимизировать учебный процесс и сократить время хирургической реабилитации эльных мультифокальным атеросклерозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с синдромом Лериша при наличии «малых» рент-мюлогнческих признаков необходимо выполнение иолнпроекцнон-зй аортографии, УЗ-сканированпе и/или КТГ как в диагностике, зк и в динамическом наблюдении за ростом «малой» АБА.

2. Всем больным с ЛБА, учитывая частую встречаемость четаниоп ИБС, в предоперационном периоде необходимо вып< пение нагрузочных сердечных тестов (ЧПЭС), в частности, л выявления бессимптомной или атипичной ИБС, а также для оп| деления коронарного резерва с последующим контролем стре тестом за эффективностью антиаигинального лечения.

3. С целью коррекции нарушений липндного. обмена, гемос за, реологии, а также лечения ИБС с низким коронарным рсз( вом рекомендуется в предоперационной подготовке больных П[ водить илазмафсрез как самостоятельно, так и в комбинации антиангиналыюй терапией.

4. У больных с «малыми» АБА и сочетанными окклюзиру щнми поражениями магистральных артерий рекомендуется i пользование эндоваскулярной ангиопластики, как безопасного эффективного метода реваскулярнзашш, особенно у больных с в сокпм операционным риском.

5. При сочетанных окклюзнрующих поражениях магистра; пых артерий у больных АБА возможно проведение одномоме1 ных или в короткие сроки множественных и сочетанных реко структпвпых операций на различных АФСБ, которые, как показ ли паши исследования, дают хорошие непосредственные резул таты и не сопровождаются увеличением летальности и числа п слеоперационных осложнений.

6. «Малые» АБА следует расценивать как относительное п казание к оперативному лечению при мультифокальном атероскл розе. Если лечение при доминирующих и конкурирующих пораж пнях артерии других АФСБ следует начинать с пораженных ба сейнов, то за «малой» АБА проводить динамическое наблюдени

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у больных с сочста ними атсроеклеротнчсскнмп поражениями //Международной конференции ангиологии и сосудистой хирургии. — Москва, 1992. — С. 21^-23 (coai Е. А. Вагнер, С. Г. Суханов, II. П. Фплоненко).

2. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей у больных аневризмами брюшной аорты при мультифокальном атеросклерозе // Научи; конференции апгнологов России «Хроническая критическая ишемия конечн сги», — .Москва—Тула, 1991. — С. 54—55 (соавт. Е. А. Вагнер, С. I". Суханов

3. Диагностика и .хирургическая тактика при «малых» аневризмах opiot пой аорты // Международная конференция «Новые направления в ангполоп и сосудистой хирургии». — Москва, 1995. С.—23 (соавт. Е. А. Вагнер, С. Г. С ханов).

4. Применение плазмафереза для лечения аретмпй сердца // Lilxuani; Journal of Cardiology 1996., Vol. 3; SuppI: 1; P. 91. (соавт. Л. M. Василс А. В. Туев).