Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение аневризматической болезни аорты, обусловленной дисплазией соединительной ткани

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

на правах рукописи

ГЕНС АНДРЕЙ ПАВЛОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ АОРТЫ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

ТКАНИ

14.00.44-сердечно-сосудистаяхирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2004 г.

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии

Научный консультант

лауреат Государственной премии РФ член-корреспондент РАМН профессор Ю. В. Белов

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии РФ член-корреспондент РАМН профессор А. И. Малашенков

лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук профессор М. Л. Семеновский

лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских наук профессор А.С. Иванов

Ведущее учреждение

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится •?;./..»^^^гУ^.^хр^Йгг.. .2004г. в 15 часов на заседании специализированного Ученого Совета (Д..001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН (119992 г. Москва, Абрикосовский переулок,2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук

профессор Е.Б. Свирщевский

2Q05-k_ 24429

92-129*/

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Реконструктивные операции при

аневризмах грудной и торакоабдоминальной аорты относятся к категории наиболее сложный хирургических вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии и до сих пор сопровождаются большой частотой периоперационных осложнений и высокой летальностью. Врожденная дисплазия соединительной ткани, которая характеризуется потерей своих прочностных структур и повреждением эластики, наиболее часто представлена синдромом Марфана (в популяции с частотой 1:10.000), болезнью Эрдгейма, синдромом Элерса-Данлоса. Это врожденное заболевание приводит к тяжелому поражению клапанов сердца и расслоению всей аорты или ее части. В США ежегодно регистрируется 24.000 расслоений грудной аорты, которые по частоте разрытов (2:1) опережают аневризмы брюшной аорты и только около 2.000 случаев заболевания регистрируется прижизненно (Safi HJ, 2004, Lindsay J, 1994,1967, Svensson LG, Crawford ES, 1992, Lilienfeld DE, Gunderson PD, 1987, Kirklin JW, Barrat- Boyes BG, 1986, Jamieson WR, Munro AI, Roberts WC, 1982, Edwards JE, 1979, Murray CA, 1973, Hirst AE, 1958, Holland LF, 1940, Sherman T, 1934, Козлова СИ., 1996, Котовская Е.С., 1993, Яковлев Ю.М., 1990, Цукерман Г.И. и Малашенков А.И., 1988, Гаврилюк Е.М., 1987, Лисиченко О.В., 1986, Константинов Б.А с соавт., 1981).

При лечении предпочтение отдается операциям внутрипросветного протезирования аорты с применением синтетических протезов ( Mashiko К, 2000, Langley S, 1999, Liu DW, 1994, Gott VL, 1986, Lemole GM, 1982, Соборов МА, 1995). Операции связаны со многими техническими трудностями, из них главная заключается в необходимости манипуляций и наложения швов в резко истонченных тканях, что повышает опасность кровотечения как вовремя операции, так и в послеоперационном периоде. Операции технически сложны и продолжительны, требуют хорошего технического обеспечения, безопасного искусственного кровообращения, защиты миокарда, головного и спинного мозга, внутренних органов от ишемии при вытолнении реконструкции аорты (Локшин Л.С., Белов Ю.В., 2000).

В основе современный концепций этих операций лежат вопросы об объеме и радикальности вмешательств как основного фактора предупреждения рецидивов аневризм и ликвидации гемодинамических расстройств. До настоящего времени в литературе дискутируются вопросы тактики и объема реконструктивный операций в зависимости от клиники заболевания, локализации и распространенности аневризмы аорты, продолжаются поиски выбора оптимальной техники оперативных вмешательств, позволяющих сократить время пережатия аорты и ишемию жизненноважных органов, а также уменьшить кровопотерю (Hanafusa J, 2004, Park КН, Safi Ш et Taylor PR, SA, Ogino H,

2002, Gelsomino S, 2001, Van Son JA, 1999, Coselli JS, 1998, 1997, Borst H, 1996, Coselli JS, Gilling-Smith GL,1995, Aoyagi S, Smith GE, 1994, Coselli JS, Miller DC, 1993, Crawford ES, 1990, 1988, Haverish A, 1985, Crawford ES, 1984, Robbins RC, 1983, Miller CD, 1979, Seybold Epting W, 1977, Appelbaum A, 1976, Liotta D, 1971, Hufnagel C, 1962; Кузнечевский Ф.В., 2002, Спиридонов А.А. с соавт., 2001, Константинов БА.и Белов Ю.В., Малашенков А.И. и Русанов Н.И., Спиридонов А.А., 2000, Белов Ю.В., 1996, Марцинкявичус Р.А., 1990, Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Гаприндашвили Т.В., Спиридонов А.А., 1989, Султаналиев Т.А., 1988, Кужукеев М.Е., 1984, Петровский Б.В., Малиновский Н.Н., 1983, Мешалкин Е.Н., Петровский Б.В., Константинов Б.А., 1982, Леменев В.Л., 1976). Часть хирургов не приемлет паллиативные операции на восходящей аорты, так как оставленный большой участок измененной аорты дает основу для последующего рецидива аневризмы.

В связи с этим в литературе отмечается большая разница в цифрах, отражающих периоперационные и послеоперационные осложнения, госпитальную летальность и выживаемость больных в отдаленном периоде.

В хирургическом лечении аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью нуждаются от 8 до 12% больных (Gott VL,1986), госпитальная летальность при этих операциях колеблется в широких пределах от 4% до 50% (Slater EE,1976 г.). Cabrol С. (1986 г.) приводит данные о госпитальной летальности 4% с 5 летней выживаемостью 75%. М.Л. Семеновский, В.Б. Мякишев, О.А. Гиоргадзе (2000, 1996, 1991 гг.) сообщают данные о госпитальной и отдаленной летальности в пределах 10% и 3-5 летней выживаемости 65%. Еще более сложны операции при аневризмах дуги аорты, требущие надежной защиты головного мозга и часто сочетающиеся с реконструкцией восходящей аорты, аортального клапана, реваскуляризацией миокарда (DiEusanio M., Schepens M. et al., 2004, 2003, Numata S, Ohata Т. et Sakakibara Т., Park KH, 2003, Coselli JS et LeMaire, Hanafusa Y, Kato M, Mazzola A, 2002, Jacobs MJ et al., Svensson LG, 2001, Dosshe KM et Schepens MA, 2000, 1999, Mashico K, 2000, Rokkas CK, 1999, Byrne J, Fitzgerald D, Safi HJ et Miller Ch.C, Veeragandham RS, Zanetti P, 1998, Coselli JS, Jacobs MJ, 1997, Segesser LKV, Stone CD, 1994, Miller DC, 1992; Аксельрод Б.А. и Бабалян Г.В., Белов Ю.В., 2000, 1996, Вишневский А.А. с соавт., 1968). Японские авторы (Kazyi Т. с соавт., 2000 г.) сообщают о госпитальной летальности 16% больных при остром расслоении дуги аорты, общая летальность при этих операциях достигает 21%, а 3-5 летняя выживаемость составляет 73%. П.Ситар и Г.Кнышев (2002 г.) сообщают о летальности при вмешательствах на дуге аорты до 21,7%, при чем при экстренных вмешательствах она составила 25%, а при плановых -14,3%.

Актуальность проблемы хирургического лечения еще больше возрастает при рассмотрении вопроса о хирургическом лечении больных с аневризмами нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты

и определяется высокой частотой осложнений и летальности в пери- и послеоперационных периодах. Летальность во многом зависит от возраста больных, у лиц старше 70 лет она составляет 60% и снижается до 10% у лиц моложе 40 лет (H.Borst, 1996).

При остром дистальном расслоении аорты летальность наиболее высока- 35-75%, а по данным Стэнфордского университета она увеличивается от 23% до 80% при дооперационной ишемии почек или висцеральных органов (H.Borst, 1996). Частота кровотечений во время выполнения операций достигает 15-30%, а периоперационная летальность- 515% (S. Crawford, 1987, M.Schepens,1995, J.Coselli, 1995, G. Schwartz, 2000, A.A. Спиридонов с соавт., 2001).

Весомую долю составляют тяжелые осложнения послеоперационного периода, которые непосредственно влияют на госпитальную летальность: полиорганная недостаточность-19-60%, острая почечная недостаточность 3 -40%, парезы и параплегии- 3-25% (H.Safi, 1998, J.Coselli, 1999, Ю.В.Белов с соавт.,2000, А.А. Спиридонов с соавт., 2000, 2001). Общая госпитальная летальность при этих операциях составляет 5,9%-35%, при плановых операциях- 15-42%, а при экстренных- 50-75% (J.Coselli, 1993, М. Schepens, 1995, G.Schwarts, 2000).

Цель исследования- разработать клинико-морфологическую концепцию хирургического лечения аневризматической болезни аорты, обусловленной дисплазией соединительной ткани. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить характер патологических нарушений стенки аорты и клапанов сердца по данным биопсии.

2. Определить тактику хирургического лечения аневризм аорты в зависимости от клиники заболевания.

3. Разработать и внедрить тактику хирургического лечения в зависимости от поражения клапанного аппарата сердца, наличия, локализации и распространенности расслоения аорты.

4. Разработать оптимальную технику всех предложенных видов операций.

5. Оценить эффективность хирургического лечения аневризматической болезни аорты, связанной с дисплазией соединительной ткани, изучив ближайшие и отдаленные результаты.

Научная новизна.

Выявлен однотипный характер морфологических нарушений стенки аорты и клапанов сердца у больных с синдромом Марфана и болезнью Эрдгейма.

Выработано клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения аневризматической болезни аорты, позволяющее выбрать оптимальную тактику и объем хирургического лечения в зависимости от наличия и типа расслоения аорты, размеров аневризмы, поражения клапанов сердца, тяжести состояния больного.

Разработана и внедрена хирургическая техника при всех возможных вариантах аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты, обусловленных дисплазией соединительной ткани и условия проведения, обеспечения этих операций.

При аневризмах дуги аорты разработана и внедрена технология глубокой гипотермии с остановкой кровообращения в условиях ретроградной или антеградной перфузии головного мозга. Определены наиболее надежные критерии адекватности охлаждения и профилактики ишемических повреждений почек и печени.

Внедрена технология периферического подключения искусственного кровообращения при «гигантских» аневризмах грудной аорты.

Доказана эффективность и надежность левопредсердно-бедренного обхода наряду с другими методами по защите спинного мозга и внутренних органов в хирургии аневризм нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты.

Проведен анализ интра- и послеоперационных осложнений, факторов риска послеоперационной летальности и методов их профилактики с внесением изменений в основные этапы операции.

Изучена эффективность хирургического лечения аневризматической болезни аорты, связанная с дисплазией соединительной ткани за период с 1978 по 2002 г.г. в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Практическая ценность. В работе на большом клиническом материале представлено клинико-морфологическое обоснование и тактика хирургического лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты у больных с синдромом Марфана и болезнью Эрдгейма.

Проведен подробный анализ клинических симптомов заболевания в зависимости от уровня поражения аорты.

Выработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению при острых проксимальных, дистальных и хронических расслоениях аорты. Определена последовательность, объем и техника реконструктивных операций, в том числе при одномоментных, сочетанных операциях.

В диссертации отражены технические аспекты и медикаментозные методы защиты головного и спинного мозга, внутренних органов при проведении операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.

Предложены технические приемы, а также методы герметизации анастомозов между протезом и аортой, что особенно важно при дисплазии

стенки аорты для всех типов аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты.

Представленная тактика и техника оперативного лечения, анализ факторов риска позволяют максимально обезопасить больного, снизить осложнения в послеоперационном периоде и улучшить результаты хирургического лечения этой тяжелой категории больных.

Внедрение в практику. Основные выводы и практические рекомендации используются в клинической практике отделения сосудистой хирургии №1 РНЦХ РАМН, отделения кардиохирургии ГКБ №15 г.Москвы.

Апробация работы. Основные материалы и результаты диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 8-11 декабря 1998 г.), 1 Всероссийской научной конференции с международным участием по проблемам реконструктивной хирургии аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты (Москва, 15-17 мая, 2000 г.), VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 5-8 декабря, 2000 г.), VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 27- 30 ноября 2001 г.), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября, 2003 г.), на объединенной научной конференции.отдела хирургии сердца и аорты РНЦХ РАМН (18 июня 2004 г.)

Публикации.По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, из них 12 в центральной печати.

Объем работы и ее структура. Диссертация изложена на 318 страницах машинописи, включая 13 таблиц и 53 иллюстрации. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 62 отечественных и 219 иностранных источников.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В РНЦХ РАМН за период с 1978 по 2002 гг. по поводу аневризм аорты в следствии дисплазии стенки грудной и торакоабдоминальной аорты обследовано и оперировано 195 больных. Возраст больных колебался от 14 до 72 лет и составлял в среднем 43 года. Мужчин было большинство- 150 (77%), женщин- 45 (23%). Основными причинами, вызвавшими заболевание были: болезнь Эрдгейма- 51,3% (100 больных -1 группа), синдром Марфана, с выраженными наружными стигматами- 32,3% (63 больных - 2 группа) и атеросклероз в сочетании с болезнью Эрдгейма- 16,4% (32 больных - 3 группа).

Среди сопутствующих заболеваний лидировала артериальная гипертензия- 155 больных (79,5 %). 62 больных (31,8%) имели хронические

обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). ИБС выявлена у 37 больных (18,9%). 29 больных (14,8%) были с заболеваниями почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, поликистоз, ХПН). Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки обнаружена у 17 больных (8, 7%), сахарный диабет у 8 больных (4,1%).

Всем больным было проведено полное клиническое обследование.

В 1 группе больных (100) с болезнью Эрдгейма, большинство было с расслаивающими аневризмами- 66 (66%), средний возраст их составил 47,7 ± 6,2 года, а длительность заболевания от 6 месяцев до 1 года (в среднем 5,8 ± 3,5 мес). В структуре сопутствующих заболеваний превалировала артериальная гипертензия (70% больных).

Вторая клиническая группа больные с синдромом Марфана (63), представляли наиболее молодую возрастную группу, где средний возраст составлял 34, 5 ± 4,5 года. Манифестация заболевания происходила в сроки от нескольких недель до 6 месяцев. Семейный характер аневризматической болезни аорты прослежен у 4 больных. Процентное соотношение расслаивающих и нерасслаивающих аневризм было 52,3% и 47,6%. Из сопутствующих заболеваний лидировали ХОЗЛ- более 60% и язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки до 25%.

Третья клиническая группа больных с атеросклерозом и болезнью Эрдгейма (32) была наиболее тяжелой по совокупности сопутствующих заболеваний, где почти у каждого больного их было несколько, что несомненно утяжеляло исходную патологию и влияло на исход хирургического лечения. На первый план выступали- артериальная гипертензия- (92, 8 %), ИБС (53,5%), ХОЗЛ- (42, 8 %). Средний возраст больных составлял 62,3 ±3,5 года. По структуре расслаивающих (17 больных) и нерасслаивающих аневризм (15 больных)- эта группа больных соответствовала 2 группе.

Длительность заболевания в среднем составляла 1,5 ± 2,3 года, и часто выявление аневризмы аорты было клинической находкой при обследовании по поводу обострения какого-либо сопутствующего заболевания. В этой группе проведено наибольшее количество сочетанных операций по поводу ИБС-17. Восемь больных имели расслоение стенки аорты: 5-11 типа, у 1 -1 тип и 2 с III а типом. Единственная женщина в этой группе была оперирована в стадии подострого расслоения, все остальные мужнины- в хронической стадии. Состояние всех больных было исходно тяжелым, к IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) отнесены 4 (23,5%), к 111 ФК - И (64,7%) и у 2 больных отмечалась безболевая форма ИБС.

Артериальная гипертензия была выявлена в целом у 79,5% больных в основном в 1 группе (70%) и 111 группе (92,8%), что безусловно увеличивало ее значимость в патогенезе острых расслаивающих и хронических аневризм

аорты. В исследуемой группе больных представлены все формы расслаивающих и хронических торакоабдоминальных аневризм аорты. Более подробный их анализ в зависимости от уровня поражения аорты представлен в разделе тактики хирургического лечения.

Успех хирургического лечения во многом зависел от исходного состояния больных: сопутствующих заболеваний и факторов риска. Так во 11 и 111 группах были больные с доминирующими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.

Хронические обструктивные заболевания легких во 11 и 111 группе были представлены хроническим бронхитом (39,6% и 18,7% соответственно) и пневмосклерозом после перенесенных пневмоний (23,8% и 25% соответственно).

В то же время фактором риска для больных 1 и 111 группы стали перенесенные в других лечебных учреждениях диагностические торакотомии слева, которые вызвали выраженный спаечный процесс левого легкого с мешком аневризмы.

Кроме этого, у этих же больных (8) присутствовала острая и хроническая почечная недостаточность, обусловленная расслаивающей аневризмой 111В типа (2 больных), стенотическими поражениями почечных артерий (2 больных), мочекаменной болезнью и хроническим гломерулонефритом (4 больных).

Необходимо отметить, что 5 больным из 1 и 11 групп ранее было выполнено протезирование восходящей аорты, аортального клапана и дуги аорты и им предстоял второй этап хирургического лечения.

В представленных группах больных преобладали сложные типы и формы болезни на фоне дисплазии соединительной ткани, прежде всего расслаивающие аневризмы аорты (59,5%), а факторами риска выступали сопутствующие заболевания и возраст больных.

В первичной диагностике аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты особое значение придавали сбору анамнеза заболевания и жизни больного. Типичной и выраженной была клиника заболевания при остром проксимальном расслоении аорты, артериальное давление было нормальным или умеренно повышенным у больных с синдромом Марфана, а при дистальных расслоениях аорты- болевой синдром и артериальная гипертония присутствовали у 100% больных, провоцирующими факторами были психологический стресс или подъем тяжести. При хронических расслоениях аорты артериальная гипертония была отмечена у 92,4%, а болевой синдром только у 30,2% больных. Заболевание протекало бессимптомно у 32% больных и первичный диагноз был поставлен на основании обзорной рентгенографии грудной клетки.

Диагноз аневризмы аорты верифицировали на основании проведения рентгенографии грудной клетки в 2-х проекциях, ЭКГ, трансторакальной и чреспищеводной Эхо-АГ, УЗДГ брахиоцефальных ветвей, УЗИ брюшной

полости, панаортографии с коронарографией по показаниям, если в анамнезе у больного были данные за ИБС, прием нитратов, элевация сегмента 5>-Г на ЭКГ. В острой стадии расслоения предпочтение отдавали неинвазивным методам исследования, а при стабильном состоянии всем больным выполняли аортографию. Фатальных осложнений мы не наблюдали.

При ЭКГ исследовании у всех больных был синусовый ритм и различная степень гипертрофии левого желудочка с признаками его перегрузки. Атриовентрикулярная блокада 1 степени у 4,6% (9 больных) и нарушения внутрижелудочковой проводимости с блокадами ножек пучка Гиса у 6,2% (12 больных).Очаговые изменения миокарда обнаружены у 16 (8,2%) и дистрофия миокарда у 38 (19,5%) больных.

Рутинная рентгенография грудной клетки часто дает важную информацию для постановки диагноза расслоения аорты. Неправильный аортальный контур и утрата четкости аортальной тени наблюдалась у 88% больных. Расширение тени средостения отмечалось у 45% обследуемых больных. Деформация трахеобронхиального дерева или пищевода имели место у 60% больных с расслоением аорты.

Особое значение придаем Эхо-АГ как неотложному, наиболее доступному и высокочувствительному малоинвазивному методу, для быстрой постановки диагноза диссекции аорты, порой в течение 20 минут. Трансторакальная Эхо-АГ у большинства пациентов позволяет визуализировать корень аорты и проксимальную часть восходящей аорты, выявить расширение этого сегмента аорты, оценить стенку аорты, наличие отслоенной интимы, сдавление левого предсердия. Эхокардиография так же позволяет выявить наличие и выраженность аортальной недостаточности, выпот в полости перикарда, дисфункцию левого желудочка сердца.Трансторакальная Эхо-АГ выполнена до операции у всех 195 оперированных больных и в послеоперационном периоде у 109 (55,9%) больных. Расслаивающая аневризма восходящей аорты выявлена у 77 (39,5%) больных, различная степень регургитации АК у 112 (57,4%) больных.

Чреспищеводную эхоаортографию (ЧПЭхо-АГ) проводили до операции, интраоперационно (до и после реконструкции) и в послеоперационном периоде с регистрацией изображения на видеопленку (всего у 97,5% больных).

Выпот в полости перикарда был выявлен у 3 больных с аневризмой восходящей аорты и у 8 больных с расслоением ВА. Тампонада сердца была диагностирована у 2 больных с острым расслоением восходящей аорты и разрывом стенки аорты. При экстренной операции в полости перикарда обнаружено до 800 мл крови со сгустками и надрыв адвентиции над устьем правой коронарной артерии, прикрытый тромбом- в одном наблюдении и запаянное средостение с полным поперечным разрывом стенки аорты в

супракоронарной позиции, образованием гигантской полости с сдавлением верхней полой вены и плащевидным тромбом 25x15 см- в другом.

В остальных 9 наблюдениях выпот определялся только на уровне желудочков сердца, ширина эхонегативного пространства в полости перикарда колебалась от 5 до 10 мм, что соответствовало интраоперационным находкам от 150 до 350 мл серозно-геморрагического выпота.

В левой плевральной полости выпот был выявлен у 7 больных с расслоением аорты. У этих же больных, эхонегативное пространство между нисходящей аортой и задней стенкой грудной клетки составляло 3,5 - 5,5 см. В 4 наблюдениях лоцировался участок ателектаза легкого. На дооперационном этапе методом чреспищеводной эхоаортографии было обследовано 36 больных. Интраоперационный ЧПЭхо-АГ мониторинг проведен у 57 больных и после операции выполнено 22 исследования у 20 больных.

Восходящая аорта до- и после выполнения хирургической реконструкции была доступна исследованию у всех больных. В 91 % наблюдений аневризма начиналась непосредственно от фиброзного кольца АК и лишь в 9% локализовалась дистальнее арочных гребней. Аневризма у всех больных заканчивалась до брахиоцефального ствола, не переходя на дугу аорты. Наибольший диаметр корня аорты был у больных с аннулоаортальной эктазией (ААЭ) без поражения средних и дистальных сегментов ВА (77 мм). Диаметр аневризмы был наибольшим у больных ААЭ с вовлечением средней порции ВА (86 мм).

По нашим данным, ЧПЭхо-АГ обладает 100% чувствительностью в диагностике фенестраций. Первичный разрыв интимы локализовался у 72% больных в ВА, при этом, наряду с антеградным расслоением аорты, нами во всех случаях выявлено ретроградное расслоение различной протяженности. У 28% больных проксимальная фенестрация обнаружена дистальнее левой подключичной артерии, а расслоение распространялось ретроградно из нисходящей в восходящую аорту. В 94% наблюдений в расслоение частично или полностью вовлекалась дуга аорты, а 67% больных имели расслоение, идущее на брюшную аорту. Изолированное расслоение только восходящей аорты мы наблюдали в острой стадии у 1 больного. Методика исследования позволяет дифференцировать истинный и ложный просветы аорты. Ложный просвет у 78% больных проходил вне некоронарной створки, от правой полуокружности ВА, далее по передней или левой боковой части дуги и далее вниз по левой половине нисходящей аорты. Расслоение захватывало более половины окружности аорты в 89% наблюдений и было циркулярным в 17%.

Визуализировать устья коронарных артерий удалось у 65% больных при нерасслаивающих аневризмах и у 72% - при расслаивающих аневризмах. Ввиду анатомического расположения, в расслоение аорты чаще вовлекается

устье правой КА, что отмечалось у 45% больных, а устье левой коронарной артерии было расслоено в 17% наблюдений. Помимо этого, к нарушению коронарного кровотока в 11% привел отслоенный и пролабирующий интимальный лоскут, который в диастолу прикрывал устье коронарной артерии, у 6% было сдавление истинного просвета и тяжелая аортальная регургитация в 11% наблюдений.

Чреспищеводная Эхо-АГ позволяет детально исследовать строение и функцию аортального клапана. В 20% наблюдений аневризмы и расслоение восходящей аорты сочетались с врожденным бикуспидальным аортальным клапаном. Аортальная регургитация 3-4 степени по нашим данным, отмечалась у 60% больных с аневризмами восходящей аорты и у 56% больных с расслаивающей аневризмой. Причиной аортальной недостаточности у больных с аневризмами восходящей аорты является отсутствие полного смыкания створок клапана из-за расширения фиброзного кольца АК. Аортальная регургитация при расслоении аорты возникает вследствии нескольких причин: аннулоаортальной эктазии- 33%, отслойки интимы на уровне синусов аорты и комиссур аортального клапана- 39%, пролабирования отслоенной интимы в выходной тракт ЛЖ в диастолу- 22%. Чреспищеводная эхоаортография является одним из основных методов диагностики аневризм и расслоения аорты благодаря своей неинвазивности, доступности, быстроте получения результатов, высокой разрешающей способности и достоверности данных. Интраоперационные исследования не создают помех для работы хирургов и анестезиологов, позволяют диагностировать, мониторировать и оценивать адекватность хирургической реконструкции у больных с аневризмами и расслоением аорты.

Так как рентгенологическое исследование обладает низкой чувствительностью в диагностике аневризм грудной аорты, то при малейших сомнениях и соответствующей клинике заболевания к обследованию подключали КТ или МРТ, либо их модификации- компьютерно-томографическую ангиографию (КТА) и магнитно-резонансную ангиографию (МРА). С другой стороны, это позволяло сопоставить различные диагностические данные и наметить дальнейший план обследования больного. Всего КТ исследованию подверглись 136 больных (69,7%), 40% из них было с расслоением аорты на различных уровнях. Данный метод позволил у 2 больных отвергнуть диагноз кисты и новообразования средостения, установить истинный диагноз заболевания. К недостаткам КТ в диагностике аневризм аорты следует отнести отсутствие информации о состоянии коронарных артерий и аортального клапана, межреберных артерий, висцеральных ветвей. В случае расслаивающей аневризмы, данный метод не позволяет определить место надрыва интимы и определить ход отслоенной интимы, за исключением двух последних методов КТА и МРА, которые позволяют установить окончательный диагноз и выбрать тактику хирургического лечения. В послеоперационном периоде

КТ помогала динамически следить за состоянием протезированного участка аорты и ее нижележащих отделов, вовремя диагностировать патологическое расширение аорты, наличие ложных аневризм анастамозов и парапротезных гематом. Неинвазивность метода позволяла выполнять исследования у тяжелых больных и проводить дифференциальную диагностику расслаивающих аневризм аорты.

Из инвазивных методов исследования нами применялась контрастная панаортография с коронаровентрикулографией. Из 195 оперированных больных этому исследованию подверглись 188 больных, в том числе, у 96 больных это сочеталось с КВГ. В 3 наблюдениях исследование не проводилось из-за ясной клинической картины, а у 4 больных- из-за тяжести исходного состояния. Ангиографическое исследование выполняли в следующей последовательности: коронаровентрикулография, аортография восходящего отдела аорты и дуги с контрастированием ее ветвей, аортография нисходящего отдела аорты, брюшная аортография с висцеральными ветвями, артериография подвздошных и бедренных артерий. Это позволяло оценить состояние всей аорты и ее ветвей, учитывая системность поражения артериальной системы при аневризме аорты, связанную с дисплазией ее стенки.

Следует отметить, что АГ не всегда дает истинную информацию о соотношении истинного и ложного просветов аорты, месте нахождения дистальной фенестрации, соотношении отхождения висцеральных ветвей от просвета аорты и не безопасна для больного. Так у 6 больных было отмечено усугубление почечной недостаточности, что потребовало у 5 больных проведение интенсивной консервативной терапии, а у 1 больного подключение аппарата искусственной почки. Еще у 3 больных отмечено нарастание болевого синдрома.

Самым постоянным признаком расслаивающих аневризм аорты было расширение и деформация контуров аорты, что позволяло ориентироваться относительно уровня расслоения и его протяженности, а самым достоверным признаком расслоения аорты была ее двуконтурность, которая отмечалась у 2/3 обследованных больных. Ложный просвет, как правило, был значительно больше истинного, и степень контрастирования его была меньшей по контуру истинного просвета. Наличие проксимальной фенестрации, одну из важнейших характеристик расслаивающих аневризм аорты, определяющих хирургическую тактику, удалось выявить у 44 больных (23,4%). Полное расслоение аорты наблюдалось у 18 больных (9,6%). 32 больных имели подтвержденную дистальную диссекцию (17,1%). В 4 наблюдениях не было диагностировано расслоение аорты или не удалось вывести участок расслоения в нужную плоскость, в которой бы была видна отслоенная интима (2 больных с 11 типом) или расслоение небольшой протяженности с тромбозом ложного просвета не давало характерной ангиографической картины (2 больных с 111 типом). И все-таки аортография являлась

заключительным и решающим методом в диагностике аневризм аорты, определении хирургической тактики, объеме операции. КВГ была обязательной у больных с анамнезом ИБС и лиц старше 40 лет.

Наши наблюдения свидетельствуют о сложности полной диагностики аневризм аорты, особенно аневризм торакоабдоминального отдела аорты. Высокая чувствительность и специфичность чреспищеводной эхоаортогра-фии и рентгенконтрастной аортоартериографии определяли дальнейшую тактику хирургического лечения. Мы придерживались строгой последовательности в диагностике аневризм аорты: тщательный сбор анамнеза заболевания и жизни больного, выполняли рентгенобследование грудной клетки в 2-х проекциях, КТ грудного и брюшного отделов аорты, ЧПЭхо-АГ и в заключение проводили коронаровентрикулографию с панаортографией. Все это позволяло точно установить локализацию, вид, размеры аневризмы, состояние аортального клапана, выявить аневризма-тические изменения других отделов аорты, а так же провести дифференциальную диагностику аневризм грудной аорты.

Характеристика патологических нарушений стенки аорты и клапанов сердца по данным морфологического исследования

Морфологическое изучение фрагментов аорты и створок клапанов было произведено у всех 195 оперированных больных. Проведен количественный анализ с определением средней толщины стенки аорты и ее слоев, а так же количество эластических мембран и ГМК в 1 кв.мм.

Особенностью анатомической структуры клапанного аппарата во всех случаях была избыточность ткани створок митрального и полулуний заслонок аортального клапанов, рыхлая, желеобразная консистенция, неравномерность толщины, отсутствие комиссуральных сращений. Изменения клапанов, связанные с дисплазией соединительной ткани, заключались в расширении спонгиозного слоя и проникновении его отрогов в другие слои. Ткань створок при этом была отечна, содержала избыток межуточного вещества.

Материалом явились интраоперационные биопсии (378) стенки аорты из области аневризмы и прилежащих к ней участков. При аутопсии (37 наблюдений) аорта исследовалась на всем протяжении, включая зону аневризмы и расслоения (таблица № 1).

Таблица № 1

Морфометрические показатели стенки грудной аорты

Группа Интима Медиа

Толщина в мкм (М±) Объемная фракция Толщин а в мкм (\Ит) Объемная фракция

Эластич волокон ГМК Эластич. Мембрана Эластич волокно ГМК

Контроль п-8 150±31 0,0765± 0,0095 0,0040± 0,0012 886±62 0,9375± 0,0128 0,0875± 0,0095 0,0450± 0,0019

1 группа п-63 500±33* 0,0386± 0,0044* 0,0751± 0,0192* 414±21* 0,4500± 0,0154* 0,0337± 0,0038* 0,06бЗ± 0,0026*

2 группа п-132 397±25« 0,0563± 0,0040- 0,0694± 0,0042 522±31* 0,6875± 0,0018« 0,0212± 0,0028« 0,0656± 0,0029

* - достоверные различия (р<0,01) по сравнению с контролем ** - достоверные различия (р<0,05) по сравнению с контролем

• - достоверные различия (р<0,01) между 1-ой и 2-ой группой •• - достоверные различия (р<0,05) между 1-ой и 2-ой группой ••• - достоверные различия (р<0,5) между 1-ой и 2-ой группой

Морфологические изменения аорты, на основе которых ставили диагноз диспластического процесса, прежде всего, были обнаружены в средней оболочке аорты. В участках аорты вне зоны аневризмы изменения средней оболочки носили в обеих группах (синдром Марфана и болезнь Эрдгейма) однотипный характер и заключались, прежде всего, в нарушении архитектоники эластического каркаса и уменьшении толщины медии по сравнению с контрольной группой без аневризм аорты. Интимальное утолщение у больных с синдромом Марфана было более выражено (р<0,5), в нем чаще встречались участки, представленные в основном, рыхлым межклеточным матриксом, лишенном волокнистых структур. Повреждения эластического каркаса средней оболочки аорты при синдроме Марфана также носили более тяжелый и распространенный характер, что документировалось более низкими показателями объемной фракции эластических мембран (р<0,01).

Максимального выражения морфологические изменения аортальной стенки в обеих группах достигали в области аневризмы, где нередко стирались различия между группами. Истончение среднего слоя достигало местами резкой степени- медия нередко была представлена лишь небольшим количеством эластических мембран. Фрагментация, как правило, приобретала генерализованный характер, кистозные полости становились более многочисленными, их размеры нередко достигали 500 мкм. Граница между внутренней и средней оболочкой часто не выявлялась, отроги основного вещества интимального утолщения проникали в толщу медии.

При остром характере процесса зона расслоения имела вид неправильной щели, заполненной эритроцитами и фибрином, по ходу которой выявлялась довольно широкая полоса некроза, окруженная участками отека с множественными разрывами эластических мембран и кровоизлияниями.

Хронические расслаивающие аневризмы наблюдались преимущественно у больных с болезнью Эрдгейма и сопровождались формированием ложного просвета, внутренняя поверхность которого была покрыта слоем соединительной ткани, а настоящий просвет выстлан различной толщины интимальным утолщением. В участках средней оболочки, формирующих оба просвета, а также в наружной оболочке имелись очаги склероза, но характерной особенностью больных с синдромом Марфана была слабая степень фибропластических процессов.

У больных старше 40 лет в 50% случаев выявлялись атеросклеротические бляшки в стадии атероматоза, кальциноза, при наличии повышенного артериального давления этот показатель достигал 76 %.

Несмотря на отличие этиологических факторов и разнообразие клинических проявлений, морфогенез аневризмы аорты в обеих группах больных имел сходный характер. В основе развития аневризмы лежала патология средней оболочки аорты, которая заключалась в уменьшении количества и нарушении структуры эластических мембран, накоплении межуточного вещества, богатого глюкозаминогликанами, образовании кистозных полостей.

Вместе с тем, проведенное исследование показало, что наряду с изменением строения средней оболочки, существенной перестройке подвергается интима аорты, что приводит к образованию диффузно-очагового интимального утолщения.

Пролиферация интимы рассматривается как компенсаторная репаративная реакция на снижение прочности эластического каркаса сосудистой стенки и повреждение эластических структур гемодинамическими и другими факторами.

Постоянное воздействие на стенку пульсирующего кровотока и нарушение свойств регенерирующего эндотелия поддерживают пролиферативные процессы в интиме, приводя к значительному нарушению ее структуры и функции.

У больных с синдромом Марфана расслоение аорты происходило, как правило, при нормальных показателях артериального давления и по-видимому, разрыву внутренней оболочки способствовало наличие в интимальном утолщении обширных рыхлых участков, представленных преимущественно межуточным веществом. Расслаивающие аневризмы носили в этой группе, как правило, острый характер, сопровождались образованием вдоль линии расслоения обширных полосовидных некрозов медии, отличались слабо выраженными фибропластическими процессами.

Некротические изменения медии в подобных случаях рассматриваются как следствие повреждения аортальной стенки при ее расслоении и носят вторичный характер, а дисбаланс между выраженными альтернативными процессами в эластике и слабой степенью репарации является особенностью расслаивающих аневризм при синдроме Марфана.

Наличие интимального утолщения нарушает обменные процессы в стенке аорты и создает благоприятные условия для развития атеросклероза.

Показания и противопоказания к операции

За исследуемый период в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН с расслаивающими аневризмами аорты было оперировано 116 больных (59,5%), из них 20 больных (17,2%)- в стадии острого расслоения аорты. В экстренном порядке оперировано 16 больных, 4 больных умерло без операции на госпитальном этапе лечения.

Провоцирующим фактором обычно являлась чрезмерная физическая нагрузка или эмоциональный стресс. Эта группа больных вызывала наибольшие опасения из-за своего состояния, представляла определенные трудности в диагностике заболевания и тактике хирургического лечения. Все больные с острым болевым синдромом в экстренном порядке поступали в отделение кардиореанимации для постоянного мониторирования давления, ЭКГ, обследования и предоперационной подготовки, терапии р-блокаторами, периферическими вазодилятаторами и анальгетиками.

У больных, которые были оперированы экстренно, проксимальное расслоение аорты было у 10, дистальное- у 6 больных. Диаметр аорты составил от 45 до 120 мм.

Показаниями к экстренной операции при остром проксимальном расслоении аорты были: синкопальные состояния, подострая тампонада сердца, гемоперикард, острая аортальная недостаточность, гемоторакс, гемомедиастинум, преходящий геми - или парапарез. При дистальном расслоении- разрыв аневризмы в брюшную полость или забрюшинное пространство, гемоторакс, острая почечная недостаточность, острая окклюзия инфраренального отдела аорты.

Мы всегда сопоставляли клинику течения заболевания с полученными диагностическими данными и в случае не купирующейся наркотическими анальгетиками боли, устойчивой к гипотензивным препаратам гипертонии, рецидиве болевого синдрома или возникновении осложнений, перечисленных выше, предпочтение отдавали клинике заболевания и выставляли показания к экстренной операции.

Наибольшую опасность представляли больные с расслоением аорты на уровне дуги. На аортографии у них была подтверждена флотация интимы в просвете дуги аорты и уже интраоперационно выявлена концентрическая отслойка интимы с частичным блокированием ветвей дуги аорты. Появление неврологических знаков у этих больных явилось абсолютным показанием к

экстренной операции (преходящий парез левой верхней конечности, дизартрия).

У больных с дистальным хроническим расслоением аорты при отборе на операцию основное значение придавали диаметру аорты и симптомам заболевания. Основным показанием к операции считаем диаметр аорты более 5 см, несмотря на отсутствие или наличие симптомов. Кроме того, хирургическая тактика должна быть более агрессивной при расслоениях у больных с болезнью Эрдгейма, синдромом Марфана, которые уже перенесли операцию на проксимальном отделе аорты. Мы наблюдали 7 таких больных, которым были показаны операции на восходящей, нисходящей и брюшной аорте и 5 было проведено этапное лечение, а 2 больных умерли от разрыва аневризмы аорты в ближайшем послеоперационном периоде в ожидании 2 этапа хирургического лечения.

При установленном диагнозе аневризмы нисходящего отдела аорты это является показанием к операции.

При диаметре аорты менее 5 см такие больные подлежали динамическому КТ- контролю каждые 6 месяцев (при отсутствии симптомов). Увеличение диаметра аорты на 1 см и более являлось показанием к операции.

Расслаивающие аневризмы аорты с тромбозом ложного просвета только на уровне нисходящего отдела грудной аорты с наружным диаметром не более 6 см подвергались КТ- исследованию через 3 месяца. При увеличении размеров аорты и продолжающемся дистальном тромбозе с вовлечением висцеральных ветвей, подвздошных артерий таким больным проводили операцию в неотложном порядке.

Противопоказаниями к оперативному лечению аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты мы считаем все острые состояния (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), возраст больных старше 70 лет с низкими дыхательными резервами, недостаточность кровообращения 11-111 степени, не связанная с аневризмой аорты, злокачественные образования и старческая деменция.

По нашему мнению, хроническая почечная недостаточность не является противопоказанием к операциям. При соответствующей дооперационной подготовке больных, интра- и послеоперационному их ведению, они успешно переносят необходимый объем реконструкции аорты. Это подтверждают успешно оперированные нами 8 больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты с исходной хронической почечной недостаточностью.

Тактика хирургического лечения и обеспечение операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты

Тактика конкретного хирургического лечения зависела от локализации аневризмы, наличии и распространенности расслоения, наличии аортальной недостаточности, вовлечения ветвей дуги аорты и висцеральных

ветвей в патологический процесс. В большинстве случаев аневризмы только восходящей аорты были нерасслаивающими, а у 17,6% больных- с локальным расслоением. Все операции при аневризмах восходящей аорты выполняли в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Искусственное кровообращение проводили по схеме «полые вены-бедренная артерия» с подключением дренажа левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Аорту никогда не канюлировали, учитывая врожденную слабость аортальной стенки и чтобы не ограничивать операционное поле. Протезирование восходящей части аорты выполняли только гофрированными протезами с нулевой порозностью (желатизированные дакроновые протезы «Васкутек», «Би-Браун»). При экзопротезировании аорты использовали обычные отечественные лавсановые протезы «Север».

При аневризмах восходящей аорты без аортальной недостаточности, но с локальным расслоением стенки аорты мы выполняли суправальвулярное протезирование восходящего отдела аорты.Такие радикальные операции выполнялись в 1 и 2 группах больных. В большинстве наблюдений выполняли дозированную резекцию истонченной аневризматической стенки восходящей аорты с экзопротезированием (таблица №2). Диаметр аневризмы аорты не превышал 8 см. 52,9 % больным выполнено изолированное протезирование аорты. У 17,6 % больных с сопутствующей ИБС и значимым поражением коронарных артерий одномоментно с пластикой аорты выполнено аутовенозное АКШ.

Таблица № 2

Типы реконструктивных операций при аневризме восходящей аорты без аортальной недостаточности

Операции (п=17) № %

1 .Суправальвулярное протезирование ВА (шовная техника фиксации протеза) 4 23,5

2.Суправальвулярное протезирование ВА (кольцевая техника фиксации) 1 5,9

3. Дозированная резекция ВА с экзопротезированием (изолированная) 9 52,9

4. Дозированная резекция ВА с экзопротезированием + аутовенозное АКШ 3 17,6

Мы считаем такую операцию на восходящем отделе аорты оправданной, прежде всего у больных старше 60 лет с высоким риском оперативного вмешательства, ослабленных больных с несколькими сопутствующими заболеваниями. Все операции были выполнены в 1 группе больных с болезнью Эрдгейма и в 3 группе с болезнью Эрдгейма и атеросклерозом, а это больные старшей возрастной группы с многими сопутствующими заболеваниями. Экзопротезирование аорты менее

трудоемко, требует минимального времени остановки сердца. При такой патологии аорты и хирургической тактике лечения летальных исходов не было.

Целью реконструктивной операции при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью является ликвидация аневризмы и аортальной недостаточности. При имеющемся расслоении аорты проводили иссечение отслоенной интимы с укреплением ее в дистальных отделах специальной шовной техникой.

В хирургическом лечении этой группы больных нами использовались в основном методика Бенталла-Де Боно и Каброля. Последние 10 лет мы отдаем предпочтение процедуре Бенталла. В случае низкого расположения устьев коронарных артерий, резко измененной стенки аорты в этом месте, наличии расслоения или стенозировании устьев коронарных артерий, наряду с операцией Каброля, предпочтение отдавали мобилизации устьев коронарных артерий вместе с стенкой аорты и вшиванию их в бок синтетического протеза («техника кнопки») с использованием тефлоновых прокладок. На наш взгляд методику Каброля предпочтительнее применять при гигантских аневризмах аорты, когда наиболее трудно устранить натяжение реплантированных устьев коронарных артерий даже при иссечении стенки аневризмы. Такая ситуация чревата надрывом анастомозов и образованием параустьевых аневризм. С успехом можно использовать методику Каброля и при выраженном кальцинозе, атероматозе аорты, когда адекватно выполнить реплантацию устьев коронарных артерий не представляется возможным.

В качестве протезов использовали фирменные клапансодержащие кондуиты с дисковыми двухстворчатыми клапанами «СагЪошеШев», соединенными с дакроновыми протезами нулевой порозности фирмы «Зульцер-Васкутек». В 5 наблюдениях использовали кондуиты собственного изготовления с клапаном «ЭМИКС», предварительно пропитывая лавсановый протез в плазме, 20% альбумине или аутокрови с последующей 3-5 мин. экспозицией при температуре 90°С в сухожаровом шкафу.

С мая 2000 года успешно применяем биокондуиты из ксеноперикарда обработанные диэпоксидом, производства Кемеровского кардиоцентра и биокондуиты НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева с консервацией в глутаральдегиде. По сравнению с синтетическими протезами, помимо более низкой стоимости, использование биокондуита упрощает и облегчает реконструктивную операцию. Эластичность ксеноперикарда позволяет оптимально сформировать дистальный и коронарный анастомозы и тем самым снизить риск кровотечения и образования ложных аневризм анастомозов. За исследуемый период имплантировано 15 клапансодержащих (ЭМИКС, МИКС) биокондуитов. При всех реконструкциях имплантация биокондуита осуществлялась по методике Бенталла-Де Боно.При выполнении варианта

Каброля мы использовали дополнительно дакроновый гофрированный протез с нулевой порозностью диаметром не менее 8 мм.

8,2% больных с диагностированной аннулоаортальной эктазией и аортальной регургитацией подверглись протезированию или пластике восходящей аорты с пластикой или протезированием аортального, митрального клапанов. Пластику аорты предпочитали выполнять при небольшой аневризме 6-7 см в диаметре с иссечением истонченной стенки аорты и окутыванием снаружи синтетическим протезом. При отсутствии макроскопических изменений створок, их пролапсе и умеренной регургитации проводили пластику клапанов с обязательным интраоперационным контролем чреспищеводной Эхо-АГ в конце операции. Эта хирургическая тактика применена в основном у больных с болезнью Эрдгейма.

Изолированная коррекция клапанного аппарата выполнялась нами крайне редко, учитывая степень дегенерации у этих больных. На наш взгляд, такие операции допустимы у больных с умеренной аневризматической трансформацией восходящей аорты (до 5 см в диаметре) и наличии выраженной клиники аортальной или митральной недостаточности.

Необходимо так же отметить, что у больных с сопутствующей ИБС и подтвержденным значимым стенозом коронарных артерий придерживались тактики одномоментного хирургического вмешательства на восходящей аорте и коронарных артериях. Так у 13,3% больных, наряду с операцией Бенталла, Каброля или суправальвулярного протезирования восходящей аорты выполнили шунтирование пораженных коронарных артерий. Состояние всех больных было исходно тяжелым, в IV ФК стенокардии находилось 30% больных, 111 ФК -60%.

Мы применяли различные виды хирургической коррекции коронарной недостаточности, включая типичное и атипичное аортокоронарное шунтирование. Проксимальные анастомозы шунтов формировали с восходящей аортой, а также, как атипичное шунтирование, с брахиоцефальным стволом, сонной артерией и дугой аорты при ее пристеночном отжатии. Кроме того, у больных с синдромом Марфана, при наличии аортальной и митральной недостаточности, выполняли одномоментно операцию Бенталла или Каброля с протезированием митрального клапана (таблица №3).

Таблица № 3

Типы реконструктивных операций при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью

Операции (п=98) № %

1 .Операция Бенталла Де Боно 56 57,1

2.Операция Бенталла + АКШ 9 9Д

3.Операция Бенталла +протезирование МК Операция Бенталла+пластика МК 2 1 2 1

4.0перация Бенталла + шунтирование НА 1 1

5.Операция Каброля 16 163

б.Операция Каброля +АКШ 1 1

7.0перация Каброля + протезирование МК 1 1

8.0перация Каброля + протезирование БЦС 1 1

9.Дозированная резекция ВА +протез.АК 1 1

10.Дозированная резекция ВА +протез. АК + АКШ 2 2

11 .Протезирование ВА +пластика АК Протезирование ВА + протез. АК 1 1

12.Протезирование В А +протез.АК + АКШ 1 1

13.Пластика В А (заплатой) + протез. АК+ пластика МК 1 1

14.0перация Дэвида 1 1

15.Протезирование МК + ушивание овального окна 1 1

Учитывая диспластический характер поражения стенки аорты, для избежания кровопотери и профилактики образования ложных аневризм анастомозов мы в своей практике использовали 4 основных способа создания герметичного анастомоза протеза с аортой.

1-й способ- применение двухрядного шва. В качестве основного шва использовали непрерывный обвивной шов, формируя заднюю стенку анастомоза. По окончании этой части анастомоза, вторым рядом накладывали отдельные П-образные полипропиленовые швы на тефлоновых прокладках размерами 10x5 мм на расстоянии 3-5 мм от непрерывного шва. Когда анастомоз полностью был сформирован непрерывным обвивным швом, дополнительно по его передне-боковой стенке накладывали отдельные П-образные швы на прокладках.

2-й способ- применение двойного непрерывного обвивного шва. Накладывали изнутри первый обвивной шов, затем выполняли второй обвивной шов, таким образом, чтобы вколы иглы не совпадали с первичными, а стежки при этом перекрещивались. Аналогичным образом завершали анастомоз по передне-боковой части.

3-й способ- использование тефлоновой полоски-прокладки. Этим способом мы чаще пользовались при истонченной, рыхлой стенке аорты, а также при

ее расслоении. Для этого нужно было хорошо мобилизовать стенку аорты от окружающих тканей и полностью пересечь в поперечном направлении. Затем вырезали из тефлона полоску шириной до 10 мм и по длине, соответствующей периметру аорты. Шьем анастомоз непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26 или 30 мм, поочередно прокалывая изнутри кнаружи протез, полоску и аорту- снаружи внутрь при формировании задней стенки анастомоза. На передней стенке ход иглы противоположный.

При расслоении стенки аорты «собирали» и укрепляли ее используя такую же полоску-прокладку внутри аорты. С этой целью, еще до анастамозирования протеза в аорту, непрерывным П-образным швом нитью 3/0 прошивали обе полоски с расположенной между ними расслоенной стенкой аорты. Подготовив таким образом аорту в это место вшивали протез непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 30 мм. 4-й способ- использование наружного опорного кольца на анастомозе. Применение этого способа оправдано при прорезывании швов анастомоза, для уменьшения внутриаортального давления крови на анастомоз, разгрузки швов, когда все другие способы по герметизации анастомоза были не эффективны. Он прост в исполнении и не занимает много времени. Для этого использовали сплющенный сосудистый протез диаметром 10-12 мм, плотно охватывали им анастомоз, а края протеза сшивали с умеренным его давлением по всему периметру анастомоза.

Использовали и другую модификацию. Перед формированием анастомоза с аортой отрезали участок протеза по его периметру шириной 2-3 см и одевали его на основную часть имплантируемого протеза. После завершения анастомоза на него сдвигали этот сегмент протеза, чтобы он полностью по всей окружности охватывал анастомоз и создавал дополнительную герметичность.

При имплантации кондуита в основном использовали технику фиксации аортального клапана к фиброзному кольцу непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0. Формируя аортальный анастомоз, применяли двухрядный шов аорты (непрерывный обвивной с отдельными наружными П-образными швами на тефлоновых прокладках). Всегда производили дренирование парапротезного пространства в правое предсердие через его ушко.

Такая хирургическая тактика позволила снизить интраоперационные кардиологические осложнения и раннюю послеоперационную летальность. Одномоментные хирургические вмешательства не утяжеляли состояния больных и позволяли добиться реабилитации за 1 этап лечения.

Реконструктивные операции при аневризмах дуги аорты относятся к категории наиболее сложных хирургических вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии и до настоящего времени сопровождаются

высокой частотой периоперационных осложнений и высокой летальностью (таблица №4).

Таблица № 4

Типы реконструктивных операций при аневризме дуги аорты

Операции (п=27) № %

1 .Операция Бенталла + протез, дуги 8 29,6

2.0перация Бенталла + операция Борста 5 18,5

З.Суправальвулярное протез.ВА + протез.дуги 7 25,9

4.Суправальвулярное протез.ВА + операция Борста 1 3,7

5.Суправальвулярное протез.ВА+протез.дуги+АКШ (ПМЖА+ЗБВ) 1 3,7

б.Суправальвулярное протез.ВА+протез.дуги+МКШ ПМЖА +АКШ ЗБВ + протезирование ПБА аутовеной 1 3,7

7.Протезирование дуги+протез.левой подкл.артерии 1 3,7

8.ПротезированиеВА+АК+дуга+протез.ЛКА+репл.ПКА 1 3,7

9.Протезирование ВА+пласт.АК+дуга 1 3,7

10.Краевая резекция дистальной дуги+перевязка лев. подкл.артерии 1 3,7

Мы выполняли операции в условиях глубокой гипотермии (14-15°С) и остановки кровообращения с максимальным сроком до 84 минут, без неврологических последствий.

Подключение АИК осуществляли по схеме «левая общая бедренная артерия -полые вены». Дренаж левого желудочка проводили через правую верхнюю легочную вену по стандартной методике. Объемная скорость перфузии составляла 2,5 л/мин/м2.

В нашем исследовании расслаивающие аневризмы составили 91,7%, без расслоения- 8,3%.

При расслаивающих аневризмах аорты 1 типа всегда 1 этапом выполняем протезирование восходящей части и дуги аорты, а через 3-4 месяца реконструкцию нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты. При вовлечении дуги и торакоабдоминальной аорты операцию начинали с протезирования дуги аорты. Так как большинство аневризм было расслаивающих, всегда выполняем резекцию отслоенной интимы в дуге аорты, нисходящей аорте (на 5-7 см дистальнее подключичной артерии) и клиновидную резекцию интимы в ветвях дуги аорты на 1-3 см от устий. При расслоении дуги в проксимальной части (уровень 2-3 см за БЦС), расслоение и ложный канал закрываем используя наружную и внутреннюю прокладку-полоску из тефлона, применяя так называемую «сэндвич» технику. В этом случае выполняем лишь частичное проксимальное протезирование дуги аорты. Во всех случаях острого расслоения и при наличии истонченной

стенки аорты всегда используем тефлоновую полоску при выполнении дистального анастомоза, а также дополнительно фиксируем интиму вокруг устьев ветвей дуги аорты непрерывными швами.

При сочетанных операциях Бенталла-Де Боно и протезировании дуги аорты вначале производим имплантацию клапансодержащего кондуита с реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза, а после достижения глубокой гипотермии и остановки кровообращения производим полную реконструкцию дуги аорты. В случае суправальвулярного протезирования восходящей аорты, протезирования дуги аорты и одномоментной реваскуляризации миокарда на ИК первым этапом выполняем дистальные анастомозы аутовены с коронарными артериями, затем протезирование восходящей аорты и после остановки кровообращения- протезирование дуги аорты.

В 25,9% наблюдений при протезировании дуги аорты, расслоении аорты на всем протяжении, мы выполнили операцию Борста для облегчения второго этапа оперативного лечения.

В 26% наблюдений, при гигантских аневризмах (более 10 см в диаметре) мы использовали периферическое подключение ИК через бедренную вену и артерию. Особенностью гигантских аневризм в этой зоне является их непосредственный контакт с задней стенкой грудины, а выполнение стернотомии без предварительного периферического подключения ИК грозит травмой стенки аневризмы и неконтролируемым кровотечением. Поэтому мы строго придерживаемся этой тактики и производим стернотомию в условиях РЖ и охлаждения больного до 28-30°С.

Основной этап операции- протезирование аорты с реплантацией ветвей дуги аорты на площадке выполняем при остановленном кровообращении в условиях глубокой гипотермии (14°С). Сухое операционное поле обеспечивается как за счет остановки кровообращения, так и путем эвакуации 1\3 объема циркулирующей крови в кардиотомный резервуар. При этом не требуется выделения аневризмы из окружающих тканей, наложения зажимов на аорту, вся реконструкция выполняется изнутри аорты. Создаются оптимальные условия для качественного выполнения анастомозов при хорошей экспозиции операционного поля. При последующих операциях глубокую гипотермию мы дополняли ретроградной перфузией головного мозга, направляя оксигенированную кровь через канюлю в верхней полой вене с объемной скоростью перфузии не более 500 мл/мин и поддержанием давления в луковице яремной вены не более 15 мм рт.ст. У 7,4% больных мы применили антеградную перфузию головного мозга через подмышечную и сонную артерию без осложнений. Никакой разницы в применяемых методах мы не обнаружили.

При операциях на дуге аорты, кроме основной задачи по защите головного мозга, мы искали наиболее надежные критерии адекватности

охлаждения, профилактики ишемических повреждений почек и особенно печени.

Искусственное кровообращение при этих операциях в среднем составило 172 мин, остановка кровообращения- 51 мин, ишемия миокарда- 126 мин. Скорость охлаждения не превышала 0,3-0,6°С/мин. Время охлаждения- 45 мин, время согревания- 58 мин. К моменту остановки кровообращения температура в носоглотке у больных составляла +15,5°С, в прямой кишке + 16°С. К концу охлаждения, перед остановкой кровообращения у больных наблюдали максимальное расширение зрачков, уплощение кривой ЭЭГ до прямой линии. Голову обкладывали льдом. За весь период остановки кровообращения повышение температуры больного в ротоглотке не превышало 1-2° С. При этом насыщение гемоглобина крови, оттекающей от головного мозга, практически не отличалось от насыщения в артериальной крови, а значение артериовенозной разницы по глюкозе (4 мг%) находилось в пределах ошибки измерения. Лабораторные данные подтверждали о практическом отсутствии использования кислорода и глюкозы головным мозгом. На 15 минуте остановки кровообращения содержание кислорода и глюкозы в крови луковицы яремной вены практически не изменялось. В конце остановки кровообращения наблюдали снижение парциального давления кислорода в венозной крови (со 195 до 100 мм рт.ст.), при этом насыщение гемоглобина крови луковицы яремной вены до конца сохранялось на уровне 85-100%.

В комплексной терапии по защите мозга мы использовали стероидные гормоны, хотя их применение остается спорным. До начала охлаждения в/в дробно вводили блокаторы кальция изоптин или адалат.

Наше исследование показало, что измерение насыщения оксигемоглобина в луковице яремной вены и метаболизма мозга у больных во время глубокой гипотермической остановки кровообращения является эффективным показателем адекватности охлаждения головного мозга.

Тактика хирургического лечения аневризм нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты выстраивалась в зависимости от диагностических данных, полученных в результате проведения спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии и панаортографии с коронарографией, позволяющие определить распространенность процесса, поражение ветвей аорты, наличие, ход, локализацию проксимальной и дистальной фенестрации интимы аорты, место отхождения межреберных артерий и висцеральных ветвей от истинного или ложного просветов аорты. При наличии сопутствующей ишемической болезни сердца с аневризмой восходящей аорты и выраженной аортальной регургитации первым этапом выполняли аортокоронарное шунтирование с протезированием восходящей аорты и аортального клапана.

Защита спинного мозга и внутренних органов от ишемического повреждения,- основное условие при проведении операций на нисходящем и грудо-брюшном отделах аорты.

Кроме того, защищая спинной мозг от ишемии, мы поэтапно пережимали аорту, тем самым сокращая время ишемии, включали артерию Адамкевича, проводили обязательное мониторирование давления спинномозговой жидкости и предотвращали сдавление спинного мозга путем эксфузии спинномозговой жидкости.

Для защиты спинного мозга и органов от ишемии при торакоабдоминальных аневризмах 1-11 типа (по Крауфорду) использовали левопредсердно-бедренный обход центрифужным насосом «Bю-Pamp».

Пережатие аорты является стрессовым фактором для развития чрезмерной гипертензии, перегрузки левого желудочка и сердечной недостаточности. Для нивелирования гипертензии при пережатии аорты у больных без использования обхода проводили инфузию нитроглицерина, нитропрусида натрия в сочетании с ингаляцией больших концентраций фторотана и дробным введением |3-блокатора эсмолола для снятия тахикардии.

Применение обхода левого желудочка с помощью центрифужного насоса «Bю-Pamp» явилось наиболее эффективным методом для стабилизации гемодинамики, защиты миокарда от перегрузки, профилактики ишемических повреждений спинного мозга и внутренних органов при пережатии и снятии зажимов с аорты (рис.1).

3 Исход ОЛЖ Пережатие аорты

Рис. 1. Динамика давления СМЖ и АД во время пережатия грудного отдела аорты

Кровопотерю восполняли за счет переливания отмытых эритроцитов с помощью аппарата «Cell-Saver». При одномоментной массивной кровопотере, а также при пуске кровотока с целью поддержания гемодинамики использовали систему для быстрого возврата крови, функционирующую, как система RIS, и состоящую из резервуара и теплообменника от аппарата Ж и 2 коронарных отсосов. Это позволяло сохранить плазму, факторы свертывания и тромбоциты, которые теряются при отмывании эритроцитов. Применение обходного шунта благоприятно сказывалось на снижении частоты развития почечной недостаточности. Несмотря на это, у 6,7% больных развились выраженные явления почечной недостаточности, что потребовало дополнительных методов детоксикации. У остальных больных в послеоперационном периоде отмечалось повышение уровня креатинина в крови, нормализовавшегося через неделю.

При проведении этих операций наиболее важна зашита спинного мозга от ишемии и как следствие, избежание параплегии в послеоперационном периоде. Мы считаем, что к этой проблеме необходимо подходить комплексно и сочетать применение обхода ЛЖ с центробежным насосом, дренажем СМЖ, введением в спинальное пространство папаверина, в/в введением блокаторов кальция.

Наши исследования показали, что используемая нами анестезия в комплексе с инфузионной терапией, обходным шунтом, дренажем СМЖ и введением препаратов в спинальное пространство, обеспечивает надежную защиту спинного мозга от ишемических повреждений у больных с длительным пережатием аорты, с нарушением сократительной функции миокарда и ишемической болезнью сердца, а также при исходном нарушении функции почек.

При аневризмах нисходящего отдела аорты были использованы 2 вида операций: протезирование аорты синтетическим протезом и боковая пластика аорты заплатой (таблица № 5).

По нашему мнению, боковая пластика аорты показана при небольших мешковидных аневризмах аорты до 3 см в диаметре. Среднее время пережатия аорты составляет 30 минут, что позволяет выполнить эти операции путем простого пережатия аорты без защиты спинного мозга и внутренних органов от ишемии.

Таблица № 5

Типы реконструктивных операций при аневризме нисходящей аорты

Протезирование нисходящего отдела грудной аорты при ее аневризме с использованием синтетических протезов нулевой порозности является

основной операцией. Среднее время пережатия аорты при этих операциях составляет 50 минут, поэтому целесообразно их выполнять в условиях левопредсердно-бедренного обхода. При протезировании нисходящего отдела грудной аорты ниже ТИ6 необходимо обязательно включать группу межреберных артерий Адамкевича.

При аневризмах IV типа обход не применяем, быстро формируя анастомозы. Глубокую гипотермию и остановку кровообращения использовали в единичных случаях (3 больных) при ретроградном расслоении на дугу аорты и ее ветви, а так же при гигантских, «вколоченных» аневризмах нисходящей части грудной аорты со сдавлением органов средостения, когда выделение аневризмы невозможно и крайне опасно для больного.

Помимо операции Крауфорда с протезированием всей торакоабдоминальной аорты, в последнее время протезируем тот участок грудобрюшной аорты, который наиболее изменен и расширен и представляет потенциальную угрозу разрыва аорты. Как правило, это нисходящий отдел грудной аорты, где расположена проксимальная фенестрация интимы при дистальных формах расслоения аорты (таблица №6).

Таблица № 6

Виды операций при ТААА

Объем операций Типы ТААА (по Крауфорду)

I и III IV

1.Протезирование НА до висцеральных ветвей с реимплантацией межреберных артерий на площадке 4

2.Протезирование всей НА и брюшной аорты с реимплантацией межреберных и висцеральных артерий на площадках 3

ЗЛротезирование НА и всей брюшной аорты с включением межреберных и реимплантацией висцеральных ветвей на площадке 3

4.Аорто-подвздошное бифуркационное протезирование от диафрагмы 2

Операцию локального проксимального протезирования аорты дополняем гемодинамической коррекцией кровотока в ней с клиновидным иссечением отслоенной интимы из брюшного отдела аорты. После

наложения скошенного дистального анастомоза сосудистого протеза с аортой восстанавливается единый антеградный кровоток на уровне висцеральных артерий, устраняется опасность их окклюзии отслоенной интимой. Помимо этого выполняем реимплантацию межреберных артерий на единой площадке по Крауфорду, реимплантацию межреберных и висцеральных ветвей на единой площадке в протез или их реимплантацию на отдельных площадках. В настоящее время используем последний вариант их включения в протез с посегментарным пережатием аорты, тем самым сокращаем время ишемии спинного мозга и внутренних органов, создавая лучшую экспозицию операционного поля для проведения гемостаза и создания герметичности анастомозов.

При этом вопрос о реконструкции висцеральных ветвей всегда решали индивидуально у каждого больного, в зависимости от интраоперационной ситуации.

Тактика хирургического лечения при аневризмах IV типа сводилась к выполнению бифуркационного аорто-подвздошного или аорто-бедренного протезирования синтетическим протезом с предварительным иссечением отслоенной интимы в подвздошной артерии и объединением потока крови в подвздошной и бедренной артериях. При значительных аневризматических и атеросклеротических изменениях подвздошных артерий и невозможности адекватного иссечения отслоенной интимы для создания полноценного кровотока, бранши протеза анастомозировали с бедренными артериями. Вопрос о реконструкции нижней брыжеечной артерии решали индивидуально. При отсутствии стенотических повреждений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, клиники абдоминальной ишемии и достаточного ретроградного кровотока из нижней брыжеечной артерии ее перевязывали. В противном случае проводили ее реимплантацию в бок протеза на отдельной площадке.

5 (2,6%) больным с расслаивающей аневризмой аорты 1 типа проведено 2-х этапное хирургическое лечение. При этом 1 этапом выполнено протезирование восходящей аорты и аортального клапана, в сочетании с дугой и протезирование нисходящего отдела аорты с иссечением интимы на уровне диафрагмы. 2 этапом- операция Крауфорда, операция Бенталла, протезирование нисходящего отдела грудной аорты и бифуркационное аорто-подвздошное протезирование от диафрагмы по поводу аневризмы аорты IV типа.

В отличие от хронических ТААА, техника реконструктивных операций при дистальных расслоениях аорты имеет свои особенности и отличия. У 20 больных с дистальным расслоением аорты по классификации М. Бе Вакеу (с 111А типом- 6, с 111В типом-14) были выполнены различные варианты реконструктивных операций.

1. Протезирование аорты от перешейка до диафрагмы с клиновидным иссечением отслоенной интимы из брюшного отдела аорты было выполнено

7 больным (3 больным с 111А типом и 4 больным с 111В типом). Операции выполняли в условиях левопредсердно-бедренного обхода из задне-боковой торакотомии.

2. Протезирование аорты от перешейка до висцеральных ветвей с реимплантацией межреберных артерий на единой площадке было выполнено 3 больным с 111 А типом расслоения аорты.

С целью защиты спинного мозга и внутренних органов от ишемии 1 больной оперирован в условиях глубокой гипотермии и остановки кровобращения, а двое- с использованием левопредсердно-бедренного обхода.

3. Протезирование дистального отдела нисходящей и брюшной аорты до бифуркации с включением межреберных и висцеральных артерий было выполнено 5 больным с расслоением аорты 111В типа (операция дистального локального протезирования с гемодинамической коррекцией кровотока в аорте).

Диаметр нисходящей аорты во всех больных не превышал 3,8 см. У 4 больных отмечалось аневризматическое расширение брюшной аорты от 4,5 до 5,3 см, тромбоз брюшной аорты и ее ветвей отмечался у 1 больного. Операции выполняли из торакофренопараректального доступа по VII межреберью в условиях простого пережатия аорты с контролем давления спинномозговой жидкости.

4. Протезирование аорты от перешейка до бифуркации с включением в кровоток межреберных и висцеральных артерий на отдельных площадках выполнено у 5 больных с расслаивающими аневризмами 111В типа.

У всех больных использован торакофренопараректальный доступ по V межреберью. С целью защиты спинного мозга и внутренних органов во время пережатия аорты у 4 больных использовали левопредсердно-бедренный обход с дренированием спинномозговой жидкости и у 1 больного- глубокую гипотермию с остановкой кровообращения. Ретроградное протезирование торакоабдоминального отдела аорты мы выполнили у 2 больных. Начинали операцию с иссечения отслоенной интимы в инфраренальном отделе аорты, так как она препятствовала адекватной дистальной перфузии насосом «Bю-Pamp». Формировали дистальный анастомоз в этом отделе аорты и приступали к второму этапу операции- подключению левопредсердно-бедренного обхода и началу его работы. Затем реимплантировали висцеральные ветви на единой площадке в протез и восстанавливали кровоток. Следующим этапом реимплантировали «критические» межреберные артерии на уровне на отдельной

площадке в протез, включая их в кровоток и завершали основной этап операции формированием проксимального анастомоза протеза с аортой.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения аневризматической болезни аорты

Результаты хирургического лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты, обусловленных дисплазией стенки аорты, мы анализировали за два периода: 1978 -1992 гг. и 1993 - 2002 гг.

За весь период (1978-2002 гг.) было выполнено 142 операции по поводу аневризм восходящей аорты и дуги (39 реконструктивных операций на восходящей аорте и аортальном клапане- до 1992 г. и 103 операции-после).

Ближайшие результаты изучены у всех 195 оперированных больных, а отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 14 лет у 137 больных. Госпитальная летальность за первый период составила 48,7% (19 больных) и во втором 21,3% (22 больных).

При операциях Бенталла летальность составила в первом случае 23% (9 больных) и во втором 9,6% (10 больных). После 1992 года выполнялись одномоментные реконструктивные операции на восходящей аорте и дуге с летальностью до 25,9% (7 больных). Летальность при изолированном протезировании восходящей аорты составила в первом временном отрезке 12,8 % (5 больных), а во втором- ее вообще не было.

На 32 операции Крауфорда летальность составила- 34,4% (11 больных), а при протезировании нисходящей аорты, в том числе с дистальной частью дуги аорты- 26 операций, летальность- 23,1% (6 больных).

В целом структура летальности в ближайшем послеоперационном периоде выглядела следующим образом: при дисплазии стенки аорты она составила 25,6% (50 больных), в сочетании с атеросклерозом- 4,1% (8 больных), при расслаивающих аневризмах- 21% (41 больной), не расслаивающих- 8,7% (17 больных). Общая летальность по всем группам составила- 28,7% (в 1 группе-22%/22 больных, во второй- 41,2%/26 больных и в третьей группе- 25%/8 больных).

Основными причинами госпитальной летальности были: геморрагический шок различной этиологии, полиорганная недостаточность, инфаркт миокарда.

Наиболее высокой была госпитальная летальность во второй группе у больных с синдромом Марфана и зависела от ряда факторов: стадии и распространенности расслоения аорты, наличия дооперационных факторов риска (надрыва, разрыва стенки аорты, наличия гемоперикарда, гемоторакса), неврологических знаков, повышения уровня креатинина, низких дыхательных резервов.

Применение комплексных методов защиты спинного мозга и внутренних органов от ишемии позволило избежать многих послеоперационных осложнений. Так параплегия и острая дыхательная недостаточность наблюдались в равных процентах (6,9%) после операций на нижнегрудном и

торакоабдоминальном отделах аорты, а острая почечная недостаточность в 5,2%.

Причинами поздней летальности стали инфаркт миокарда, бактериальный эндокардит, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, почечная недостаточность.

О 1 2 3 4 5

р 0,005 -♦-1 группа -Ш- II группа -A- III группа годы

Рис. 2. Отдаленные результаты хирургического лечения по группам больных

Отдаленные результаты хирургического лечения и выживаемость больных свидетельствуют о том, что хирургический метод лечения является основным эффективным методом в лечении этой тяжелой группы больных. По группам отдаленная летальность и 5 летняя выживаемость выглядели следующим образом: 1 группа-15,8% (12 из 76) и 84,2%; 2 группа- 29,7% (11 из 37) и 70,3%; 3 группа- 20,8% (5 из 24) и 79,2% (рис.2).

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПекрбург 49 М ш

Выводы

1. Морфогенез аневризм аорты при синдроме Марфана и болезни Эрдгейма имеет сходный характер и обусловлен дисплазией соединительной ткани сосуда и клапанов сердца с нарушением структуры эластических мембран, накоплением межуточного вещества и образованием кистозных полостей в средней оболочке, неравномерным утолщением и разрыхлением интимы, выраженными значительнее при синдроме Марфана, что подтверждается низкими показателями объемной фракции эластических мембран.

2. Атеросклероз наблюдается в 76% при болезни Эрдгейма и в 50% при синдроме Марфана у больных наиболее молодой возрастной группы 34,5 ± 4,5 года.

3. При хроническом расслоении аорты, аневризме аорты диаметром более 5 см, несмотря на отсутствие или наличие симптомов являются показанием к хирургическому лечению при хроническом расслоении аорты. При диаметре аорты менее 5 см операция показана при болевом синдроме и рецидивирующей гипертонии.

4. Показаниями к экстренной операции при остром проксимальном расслоении аорты являются только угрожающие жизни симптомы (гемоперикард, острая тампонада сердца, острая аортальная недостаточность, гемомедиастинум, неврологические знаки); а при дистальном расслоении -разрыв аневризмы в брюшную полость, забрюшинное пространство, острая почечная недостаточность, окклюзия инфраренальной аорты, некупирующийся болевой синдром.

5. У больных с аневризмой восходящей аорты без аортальной недостаточности показано суправальвулярное протезирование или экзопротезирование аорты при ее диаметре не более 8 см при наличии расслоения или надрыве интимы только этой локализации.

6. Больным с аневризмой восходящей аорты и ИБС всегда показана одномоментная реваскуляризация миокарда, что было произведено у 100 % больных с данной патологией с хорошим результатом.

7. При расслаивающих аневризмах аорты 1 типа (по М. БеБакеу) всегда 1 этапом необходимо выполнять протезирование восходящей части и дуги аорты в сочетании с операцией Борста для облегчения второго этапа хирургического лечения- реконструкции нисходящей или торакоабдоминальной аорты через 3-4 месяца после первого этапа.

8. Оптимальной техникой при расслаивающих аневризмах дуги аорты является частичное или полное протезирование дуги аорты с реплантацией ветвей дуги аорты на единой площадке в протез, а также максимальной резекцией отслоенной интимы в доступных отделах аорты в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения.

9. Методика локального протезирования нисходящей аорты при хроническом дистальном расслоении с коррекцией кровотока в аорте путем клиновидного иссечения отслоенной интимы позволяет выполнять операции из менее травматичного доступа, сократить время операции, ишемии внутренних органов и снизить летальность до 23,1%.

10. При торакоабдоминальных аневризмах 1 и 11 типа (по Crawford) оптимальной хирургической техникой является протезирование аорты с реплантацией межреберных и висцеральных ветвей в протез на отдельных площадках из стенки аорты в условиях левопредсердно-бедренного обхода.

11. Хирургическое лечение аневризматической болезни аорты, обусловленной дисплазией соединительной ткани, является основным и эффективным методом, обеспечивающий в отдаленном периоде выживаемость у 84,2%, 70,3% и 79,2% больных, соответственно представленным группам.

Практические рекомендации

1. Больным с острым проксимальным и дистальным расслоением аорты должна проводиться интенсивная консервативная терапия направленная на купирование болевого синдрома и для контроля артериальной гипертензии с целью перехода заболевания в подострую или хроническую стадию и создания более благоприятных условий для выполнения реконструктивной операции.

2. Оперативное лечение не показано больным старше 70 лет с низкими дыхательными резервами, недостаточностью кровообращения 11-111ст., не связанной с аневризмой аорты; больным с острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, а также больным имеющие злокачественные образования и старческую деменцию.

3. Хроническая почечная недостаточность не является противопоказанием к операции. При соответствующей дооперационной подготовке больных, интра- и послеоперационному их ведению, они успешно переносят необходимый объем реконструкции аорты.

4. Больным старше 60 лет с высоким риском оперативного вмешательства, ослабленным больным с несколькими сопутствующими заболеваниями при наличии аневризмы восходящей аорты без аортальной недостаточности и диаметре аневризмы аорты не более 8 см целесообразней выполнять изолированную пластику аорты с экзопротезированием.

5. При расслаивающих аневризмах аорты 11 типа с аортальной недостаточностью 111-1V ст. предпочтительнее выполнять реконструкцию аорты и аортального клапана по методике Бенталла-Де Боно с обязательным дренированием парапротезного пространства по Кабролю. При сопутствующей ИБС показано одномоментное шунтирование пораженных коронарных артерий от дуги аорты или ее ветвей для избежания инфаркта миокарда в интра- и послеоперационном периодах.

6. Изолированная пластика аортального или митрального клапанов показана больным при отсутствии выраженных макроскопических изменений створок клапана и регургитации не более 11 ст. с обязательным интраоперационным Эхо-АГ контролем.

7. При распространении аневризмы на дугу аорты и ее ветви реконструктивную операцию можно выполнить только в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения с частичным или полным протезированием дуги аорты, реплантацией ветвей дуги аорты на единой площадке из стенки аорты в протез, в зависимости от продолженности расслоения. Расслоенная интима должна быть обязательно иссечена с закрытием ложного канала аорты путем применения наружной и внутренней полосок-прокладок из тефлона.

8. В случае распространения расслоения на дистальные отделы аорты для облегчения 2 этапа хирургического лечения показана операция Борста.

9. При аневризмах грудной аорты более 10 см в диаметре рекомендуем использовать периферическое подключение искусственного кровообращения через бедренную вену и бедренную артерию, так как выполнение стернотомии без предварительного периферического подключения ИК грозит травмой стенки аневризмы и неконтролируемым кровотечением.

10. В случае аневризмы перешейка аорты, когда реконструкция и пережатие аорты не превышают 40 минут, а защиты органов от гипоксии не требуется, возможно выполнение пластики аорты синтетической заплатой.

11. При протезировании всей нисходящей аорты лучше поэтапно пережимать аорту с целью сокращения времени ишемии спинного мозга, внутренних органов, уменьшения кровопотери и с обязательным мониторированием давления спинномозговой жидкости (не более 10 мм рт.ст.) и дренированием спинномозгового канала.

12. Для защиты спинного мозга и органов от ишемии при торакоабдоминальных аневризмах аорты 1-11 типа, стабилизации гемодинамики, защиты миокарда от перегрузки, необходимо обязательно использовать левопредсердно-бедренный обход насосом «Вю-Рашр».

13. С целью профилактики почечной недостаточности всем больным рекомендуем переливать раствор маннитола в дозе 0,5 - 1 г/кг, вводить 5-10 мг лазикса, почечные дозы допамина 1-3 мкг/кг/мин, блокаторы кальция (изоптин в дозе 0,1-0,15 мг/кг).

14. Все операции на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты должны быть обеспечены аппаратами для быстрого сбора и возврата излившейся крови («СеП-8ауеом»). В нашей работе при одномоментной массивной кровопотере, а также при пуске кровотока с целью поддержания гемодинамики использовали систему состоящую из кардиотомного резервуара, теплообменника от аппарата ИК и 2 коронарных отсосов,

работающую как система «RIS» (Rapidly Infusion System). В послеоперационном периоде для подстраховки возможного кровотечения работу аппарата «Cell-Saver» необходимо продолжить не менее 4 часов.

15. Больным с аневризмами грудной и торакоабдоминальной аорты дегенеративного происхождения в отдаленном послеоперационном периоде необходимо проводить КТ-контроль и чреспищеводную Эхо-АГ за состоянием непротезированного отдела аорты не реже 1 раза в 6 месяцев.

1. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Tactics in treatment of aortic aneurysms. 17th World Congress of the International Union ofAngiology. London, 1995. P. 331 (соавторы: Belov Y. V., Stepanenko A.B.).

2. Тактика лечения больных с аневризмами аорты и мультифокальным атеросклерозом. В сб.: Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом.Тезисы научной конференции. М.,1996. С. 15 (соавторы: Ю.В. Белов,Т.Л. Султанян, А.Б. Степаненко).

3. Хирургическое лечение аневризм аорты у больных с ИБС. Сб.:Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии. Москва, 1996. С.86 (соавторы: Ю.В. Белов, Т.Л. Султанян, А.Б. Степаненко).

4. Комплексное ультразвуковое исследование больных с аневризмой аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. №4.С.46-58 (соавторы: ВА.Сандриков, Е.П.Фисенко, Ю.В.Белов, Е.Н.Платова, Ю.Р.Камалов).

5. Хирургическое лечение аневризматической болезни аорты в условиях остановки кровообращения. Современные аспекты реконструктивно-восстановительных операций в сердечно-сосудистой хирургии.Научно-практическая конф.«Вахидовские чтения - 97», посвященная 80-летию академика АН РУЗ В. Вахидова. 1997.С.151 ( соавторы:Ю.В. Белов, А.Б.Степаненко,М.Н. Селезнев).

6. Хирургическая техника реконструктивных операций на дуге и торакоабломинальной аорте в условиях технологии «сухой аорты». Анналы НЦХ РАМН. Вып. 5, 1997. С. 36-40 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко).

7. Летальность при хирургическом лечении больных с аневризмой аорты. Конференция по проблемам внезапной смерти.С.-П.,1998.Тезисы докладов. С.179 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко).

8. Протезирование аортального клапана из мини-доступа.Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 1998.Том 157. № 3. С. 47-49 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Г.В. Бабалян).

9. Техника операций при расслаивающих аневризмах аорты. IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докл. М., 1998. С. 109 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко).

Ю.Сочетанные операции при аневризмах восходящей, дуги и нисходящей аорты. IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.Тезисы докл. 1998. С. 36 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко).

11.Экстренное протезирование восходящей аорты при разрыве расслаивающей аневризмы с тампонадой сердца. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. Том 157. № 4. С. 104-105 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Г.В. Бабалян).

12.Применение ксеногенных биопротезов и заплат, обработанных эпоксисоединениями в сосудистой хирургии. В сб.: 10-я Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Кемерово, 1999. С. 101 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко).

13.Вязаные желатинизированные протезы в хирургии грудной аорты. В сб.: 10-я Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Кемерово, 1999. С. 19-20 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко).

14.Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с аневризматической болезнью аорты. V Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Тез. докл. Новосибирск, 1999. С. 104 (соавторы: Ю.В. Белов,Т.Н. Зверхановская, А.Б. Степаненко).

15.Одномоментная хирургическая коррекция аневризмы восходящей аорты с выраженной аортальной недостаточностью и коарктацией аорты из стернотомного доступа. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. № 3. С. 47-49 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, М.Н. Селезнев).

16.Острая недостаточность аортального клапана в ближайшем послеоперационном периоде у больного с синдромом Марфана после протезирования восходящей аорты и дуги. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. № 4.С. 76-80 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, М.Н. Селезнев).

17.Хирургическое лечение посттравматических аневризм грудной аорты. V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез. докл. Новосибирск, 1999. С. 99 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Г.Р. Григорян).

18.Тактика хирургических вмешательств при аневризматической болезни торако-абдоминального отдела аорты. VI Всероссийский съезд ССХ. Тезисы докл. М., 2000. С. 89 (соавторы: Ю.В. Белов, Ф.Ф. Хамитов, А.Б. Степаненко).

19.Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящего отдела и дуги аорты. VI Всероссийский съезд ССХ. Тезисы докл. М., 2000. С. 27 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Ф.В. Кузнечевский).

20.Протезирование дистальной части дуги и перешейка аорты в условиях обхода левого желудочка с одновременным атипичным аортокоронарным шунтированием аутовеной от нисходящей аорты без искусственного кровообращения на работающем сердце. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. № 2. С. 106-108 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, М.Н. Селезнев).

21.Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца в сочетании с аневризмами грудного и торакоабдоминального отделов аорты. В кн.: Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торако-абдоминального отделов аорты. М. 2000. С. 45- 47 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, М. М. Абдель Хади).

22.Осложнения в реконструктивной хирургии аневризм нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты. В кн.: Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. М. 2000. С. 43-44 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Ф.Ф. Хамитов).

23.Хирургическое лечение посттравматических аневризм грудной аорты. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. № 2. С. 30 - 34 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Г.Р. Григорян).

24. Хирургическое лечение посттравматических аневризм восходящего отдела грудной аорты. В кн.: Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. М. 2000. С. 27-28 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Г.Р. Григорян).

25.Условия выполнения хирургических вмешательств при посттравматических аневризмах грудного отдела аорты. В кн.: Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. М. 2000. С. 24-26 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Г.Р. Григорян).

26.Тактика хирургических вмешательств при аневризмах нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты. В кн.: Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. М. 2000. С. 40-42 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Ф.Ф. Хамитов).

27.Новые технологии в хирургическом лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Анналы- 2001. РНЦХ РАМН. С. 23 - 29 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Ф.Ф. Хамитов, Ф.В. Кузнечевский).

28.Хирургическое лечение острых расслаивающих аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. У11 Всероссийский съезд ССХ. М., 2001. Т. 2. № 6. С. 83 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко).

29.3ащита спинного мозга и внутренних органов в реконструктивной хирургии аневризм нисходящего грудного и торакоабдоминального

отделов аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. Т. 7. № 4. С. 85-95 (соавторы: Ю.В. Белов, Ф.Ф. Хамитов, А.Б. Степаненко).

30. Хирургическое лечение больных с посттравматическими аневризмами восходящего отдела и дуги аорты. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. VII Всероссийский съезд ССХ. М., 2001.Т.2. № 6. С. 83 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Г.Р. Григорян).

31.Вариант реконструктивной операции при остром расслоении аорты Ш В типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. Т. 7. № 2. С. 107-109 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Ф.Ф. Хамитов).

32.Наш опыт применения биокондуитов в хирургии аневризм восходящей аорты. В сб.: Всероссийская конференция с международным участием «Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии» Кемерово, 2001. С. 16 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко).

33.Хирургическое лечение больных с аневризматической болезнью аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца. VIII Всероссийский съезд ССХ. Москва. 2002. Тезисы докладов. С. 70 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, МА. Абдель Хади).

34.Повторные операции на грудной аорте. VIII Всероссийский съезд ССХ. Москва. 2002. Тезисы докладов. С. 70 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко).

35.Протезирование торакоабдоминальной аорты при расслаивающей аневризме. Видеофильм. Мединформфильм РАМН. 2002 (соавтор: Ю.В. Белов).

36.Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Хирургия. 2003. № 2. С. 22-27 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Г.Р. Григорян, Д.Ю. Белов).

37. Хирургическая тактика и результаты операций у больных с аневризмами восходящего отдела аорты. IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева.Том 4. № 11. Москва. 2003. С. 59 (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Э.Р. Чарчян, А.А. Караева).

38.Выбор доступа при хирургическом лечении аневризм грудной аорты. IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Том 4. № 11. Москва. 2003. С. ПО (соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Ч.Д. Раднаев).

39.Аневризма восходящей аорты при коарктации аорты. IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева.Том 4. № 11. Москва. 2003. С. 61 (соавторы: Ю.В. Белов, О.М. Богопольская, А.А. Караева).

40. Хирургическое лечение гигантских аневризм восходящего отдела и дуги аорты в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения с периферическим подключением аппарата искусственного кровообращения. Хирургия. №5. 2003. С. 4-8

(соавторы: Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Л.С. Локшин, Г.В. Бабалян, Ф.В. Кузнечевский, М.В. Кириллов). 41. Аневризма восходящей аорты при ее коарктации. Хирургия. № 2. 2004. С. 37-42 (соавторы: Ю.В. Белов, О.М. Богопольская).

Заказ № 32. Объём 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО « Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www. postator. ru

122 4 20

РНБ Русский фонд

2005-4 21129