Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Миниинвазивная реконструктивная хирургия множественных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей

На правах рукописи

Лисицкий Дмитрий Алексеевич

МИНИИНВАЗИВНАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия 14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

< Ь Ь 13

Москва - 2007

003176513

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическо\ университете на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии

Научные консультанты Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор, научный центр сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Доктор медицинских наук, профессор, Московская медицинская академия им И М Сеченова

Доктор медицинских наук, профессор, кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУВПО

МГМСУ Емельянов Сергей Иванович

Ведущая организация

Российский научный центр хирургии РАМН

Хамитов Феликс Флюрович Дибиров Магомед Дибирович

Аракелян Валерий Сергеевич

Кротовский Георгий Сергееви

Защита состоится "<—Ч" 2007 г в часов

на заседании диссертационного советгК Д 212 203 09 Российского Университет' дружбы народов ( 117198 Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университет* дружбы народов ( 117198 Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

9 С

Автореферат разослан « » г

Ученый секретарь диссертационного совета Смирнова Э Д

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время хирургическое лечение больных мультифокальным атеросклерозом при котором наблюдается поражение нескольких сосудистых бассейнов является одной из сложных задач сердечно-сосудистой хирургии (Бураковский В И с соавт, 1987, Бокерия Л А 2005) Частота множественных поражений артериального русла требующей хирургической коррекции достигает 25-70% (De Bakey ME et al, 1964, Crawford E S et al, 1981, Hertzer N R et al, 1984, Покровский А В с соавт, 1988, Белов Ю В с соавт, 1995, Савельев В С 1996, Швальб П Г, Сигаев А А, 1998, Бокерия Л А 2004)

Среди сосудистых хирургов до сих пор нет стандартного подхода к тактическим вопросам в хирургической коррекции мультифокальных сосудистых процессов

В проблеме сочетанного атеросклероза выделяют следующие аспекты

1 Несомненный практический интерес вызывают особенности клинического течения множественного поражения сосудов, тк симптомы патологии одного региона могут вуалировать, либо лимитировать проявления ишемии других областей (Карпов Р С , 1997) Необходимо учитывать также нередко встречающиеся при мультифокальном атеросклерозе "немые" формы заболевания (Reigel MM et al, 1987, Faggiolh G L et al, 1990, Волков В С , Беляева Г С , 1990, Спиридонов А А с соавт, 1994, Белов Ю В с соавт , 1998, А А Фокин 2006)

2 Вторым вопросом, тесно связанным с особенностями клиники сочетанного атеросклероза, является дифференцированная оценка коронарного, мозгового и периферического кровообращения с помощью инструментальных методов исследования Необходимо учитывать, что в покое даже при выраженной сосудистой патологии функциональные показатели могут сохраняться на уровне биологических констант (Давиденкова Е Ф , Колосова НН, Либсрман НС 1979, Dehmer GА, 1987, Гайдашев АЭ, 1999, Рифель А В, 2006) Однако, у больных с множественным поражением сосудов выполнение физических нагрузок и интерпретация их результатов затруднена тем, что компенсаторные резервы сердечно-сосудистой системы могут быть ограничены как коронарной недостаточностью, так и нарушением регионарного кровообращения (Savrno J A et al, 1985, Никитина ТГ, 1989, Бокерия Л А, Бухарин В А, Работников В С ,1999, Липовецкий БМ, Виноградова Т В ,2002)

С учетом этого необходимо создание соответствующих программ обследования больных мультифокальным атеросклерозом Немаловажно иметь ввиду, что несмотря на общепринятое мнение о системности атеросклеротического поражения сосудов, в практической медицине сохраняется монодисциплинарный подход в отношении атеросклероза и его клинических проявлений Вопросами диагностики и лечения занимаются врачи разных специальностей кардиологи, невропатологи, ангиохирурги, тогда как сочетанные

формы атеросклероза нередко выпадают из поля зрения практического врача В связи с этим, восстановление нозологической самостоятельности атеросклероза, внедрение в практику новых форм организации помощи больным будет способствовать улучшению результатов лечения больных мультифокальным атеросклерозом (Бураковский В И с соавт, 1987, Карпов Р С, Дудко В А 1998, Спиридонов А А, Аракелян В С , Пирцхалашвили 3 К, 2004)

3 Наиболее важным аспектом проблемы является выбор адекватных методов лечения в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания, разработка комплексных подходов к хирургическому лечению данного контингента больных (Graver J et al, 1982, Newman DC et al, 1987, Януппсо В A, 1990, Спиридонов А А с соавт, 1991, Суханов С Г,1993, Работников В С , 2006)

Актуальность проблемы предопределена большой частотой подобных комбинаций, отсутствием достаточного опыта хирургического лечения, неудовлетворительной прижизненной диагностикой трехрегиональных поражений, отсутствием ясной тактики и разработанной техники хирургического лечения (Янушко В А, 1990, Карелидис ИК, 1993, Маховский ВЗ, 1993, Бузиашвили ЮИ с соавт, 1996, Акчурин PC с соавт, 1996) Выполнение реконструктивно-пластических операций является на сегодняшний день единственным эффективным видом лечения данной категории больных (В В Кунгурцев, 1996, А В Покровский и соавт, 1999,) Однако прямая реваскуляризация возможна только у 36-58,6% Преимущественно дистальный характер поражения артериального русла делает невозможным выполнение прямой реваскуляризации в более 80% случаев (И И Затевахин и соавт, 2002) Прогноз заболевания без хирургического лечения считается неблагоприятным, так как заболевание неуклонно прогрессирует Критическая ишемия развивается у 15-33% больных атеросклерозом артерий нижних конечностей (Алуханян О А, и соавт, 1998, Афонин Д H, 1998, Белов Ю В , 1997, Бурлева ЕП, 1999, Говорунов ГВ, 1995, Bartoli J M et al, 1990, Bell PR F, et al, 1982, Frang R D, et al, 1994, Hickey N С , et al, 1995, Matsi P J, et al, 1993,) Большинство больных с поражением аорты в течение 1-2 лет после появления симптомов становятся нетрудоспособными По данным Qurnel (1988) (Леменев В JI, и соавт 1989, Santilli J D, et al 1999,) при консервативном лечении 40% больных умерли в течение трех лет после установления диагноза окклюзии аорты (Кротовский Г С , и соавт 2004)

Риск одномоментных реконструкций нескольких артериальных бассейнов с применением срединной лапаротомии многими авторами обсуждается с позиций большей хирургической травмы, длительности общей анестезии и кровопотери у больных с сопутствующими заболеваниями Как следствие, летальность, даже в клиниках с наибольшим опытом, стала достигать 18%, поэтому в большинстве ведущих сосудистых центров решено было отказаться от одномоментных реконструкций и предпочтение стали отдавать поэтапным оперативным вмешательствам (Савельев В С 1995, Winnock S, Bocquet J,

Weber G, 1998, Покровский AB 2001,) Одномоментная тактика коррекции различных сосудистых бассейнов сохранилась лишь при применении баллонной ангиопластики (Затевахин И И, Шиповский В Н , Золкин В Н , 2004) На сегодняшний день не было единого мнения о показаниях и возможностях одновременных реконструкций сонных артерий, брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей

С разработкой и внедрением в практику малотравматичных миниинвазивных доступов к брюшному отделу аоры проблема хирургической тактики при мультифокальных поражениях приобретает новую актуальность (Хамитов Ф Ф , Белов Ю В, 2005) Помимо этого в последние годы возросло число больных с наличием двух-трех заболеваний, требующих оперативного лечения (Дибиров М Д , Хамитов Ф Ф , Брискин Б С , 2005) Это выводит проблему сочетанных операций на передний план Рутинные подходы с применением традиционных травматичных процедур становятся мало приемлемыми для данной категории больных Применение малотравматичных технологий у больных с множественными поражениями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей приобретает все большую актуальность

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с множественными об литер ирующими поражениями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей с применением малоинвазивных технологий

Задачи исследования;

1 Изучить частоту, клиническую картину и диагностику мультифокального атеросклероза

2 Разработать инструментарий для выполнения оперативных вмешательств на брюшном отделе аорты из мини-доступа

3 Разработать технику проведения операций на брюшном отделе аорты из минилапаротомного и миниретроперитонеального доступов при поражении брюшного отдела аорты

4 Выработать методику выполнения одмоментных оперативных вмешательств на брахиоцефальных артериях, брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей с применением миниинвазивных технологий

5 Определить показания и противопоказания к одномоментным оперативным вмешательствам при множественных облитерирующих поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей

6 Изучить ближайшие и отдаленные результаты при одномоментных и поэтапных оперативных вмешательствах выполняемых традиционным доступом и при применении миниинвазивных методик у больных с

множественными облитерирующими поражениями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей

Научная новизна:

Представлена новая хирургическая концепция одномоментной и этапной коррекции пораженных анатомо-функциональных бассейнов

Усовершенствованы оригинальные инструменты для выполнения операций на брюшном отделе аорты из мини-доступа.

В диссертации предложена и обоснована техника и методика выполнения одномоментных операций на сонных артериях и аорто-подвздошно-бедренном сегменте из мини-доступа

В работе разработаны показания и противопоказания к выполнению к одномоментным или поэтапным оперативным вмешательствам при множественных облитерирующих поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей с применением малоинвазивных технологий

На основании сравнительной характеристики результатов операций, выполняемых из стандартных доступов и из мини-доступа выделены основные преимущества миниинвазивной сосудистой хирургии

Показаны возможности применения мини-доступа при симультанных операциях

Практическая значимость

В исследовании обоснован необходимый объем диагностических методов для выявления сочетанной патологии и адекватной оценки функционального состояния вовлеченных в патологический процесс регионов

Возможность применения мини-доступа значительно расширяет категорию больных, которым можно выполнять одномоментные реконструктивные операции при множественных облитерирующих поражениях брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей, несмотря на тяжелую сопутствующую патологию

Практический хирург найдет в работе руководство по тактике одномоментной и этапной коррекции пораженных анатомо-функциональных бассейнов, методические рекомендации технических аспектов реваскуляризации регионов в условиях сочетанного поражения

Проведенный анализ результатов операций позволяет прогнозировать исходы одномоментной коррекции кровотока пораженных областей, выявляет возможности повышения эффективности лечения

В результате внедрения малоинвазивной технологии удалось снизить количество послеоперационной летальности в 4 раза, значительно уменьшить послеоперационные осложнения

Внедрение в практику:

1 Методика миниинвазивной технологии операций на брюшном отделе аорты внедрен и применяется в лечебном процессе отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН

2 Методика миниинвазивной технологии операций на брюшном отделе аорты внедрен и применяется в лечебном процессе Главного военного клинического госпиталя им Н Н Бурденко

Апробация работы:

Материалы диссертации отражены в 32 публикациях, из них 9 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях По теме работы получен 1 патент РФ (решение о выдаче патента на изобретение заявки № 2005119768/14) и опубликованы 2 монографии

Результаты проведенных исследований (материалы и основные положения работы) доложены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях и конгрессах VI Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургии», Уфа, 27-28 мая 2004 г, X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 10-13 ноября 2004 г, XX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Стандарты и новое в лечении заболеваний сосудов», Москва 21-23 ноября 2005, Уральская межрегиональная конференция хирургов «Хирургия мини-доступа», Екатеринбург, 14-15 апреля 2005 г, Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» Ростов на Дону, 5-7 октября 2005 г, IX сессия сердечно-сосудистых хирургов Москва, 15-17 мая 2005 г , X сессия сердечно-сосудистых хирургов Москва, 14-16 мая 2006 г , XI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва 23-26 октября 2006 г; 55-й международный конгресс европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, Санкт-Петербург 11-14 мая 2006 г ,

Структура диссертации

Работа изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 106 отечественных и 156 зарубежных авторов Содержит 48 таблиц и 84 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данная работа основана на опыте клинического изучения 315 пациентов с окюпозирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей, лечившихся в отделении сердечно - сосудистой хирургии ГКБ №81 города Москвы за период с ноября 2000 года по август 2006 года Всем пациентам были выполнены реконструктивные операции на указанных бассейнах в один или несколько этапов За это время выполнено 657 операции по поводу окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей По поводу сочетанного поражения брахиоцефальных артерий и синдром Лериша было пролечено 198 больных (127 одномоментно и 71 поэтапно) По поводу сочетанного поражения брахиоцефальных артерий и аневризмы брюшного отдела аорты было пролечено 117 больных (52 одномоментно и 65 поэтапно) В 16 случаях у больных было выполнена реконструкция на брахиоцефальных артериях с обеих сторон и в 11 случаях третьим этапом было выполнена бедренно-подколенная реконструкция

Все оперированные пациенты разделены на 8 групп в зависимости от патологии, этапности и видов хирургических операций

1-я группа (100 наблюдений) представлена пациентами с поражением брахиоцефальных артерий в сочетании с синдромом Лериша, которым одномоментно было выполнены реконструктивные операции с применением мини-лапаротомного доступа -1 группа

2-я группа (31 наблюдение) представлена пациентами с поражением брахиоцефальных артерий в сочетании с аневризмой брюшного отдела аорты, которым одномоментно было выполнены реконструктивные операции с применением мини-лапаротомного доступа - 2 группа.

3-я группа (27 наблюдений) представлена пациентами с поражением брахиоцефальных артерий в сочетании с синдромом Лериша, которым одномоментно было выполнены реконструктивные операции го стандартной лапаротомии - 3 группа

4-я группа (21 наблюдете) представлена пациентами с поражением брахиоцефальных артерий в сочетании с аневризмой брюшного отдела аорты, которым одномоментно было выполнены реконструктивные операции из стандартной лапаротомии - 4 груша

5-я группа (41 наблюдение) представлена пациентами с поражением брахиоцефальных артерий в сочетании с синдромом Лериша, которым поэтапно было выполнены реконструктивные операции с применением мини-лапаротомного доступа - 5 группа.

6-я группа (42 наблюдения) представлена пациентами с поражением брахиоцефальных артерий в сочетании с аневризмой брюшного отдела аорты, которым поэтапно было выполнены реконструктивные операции с применением мини-лапаротомного доступа - 6 группа.

7-я группа (30 наблюдений) представлена пациентами с поражением брахиоцефальных артерий в сочетании с синдромом Лериша, которым поэтапно - было выполнены реконструктивные операции из стандартной лапаротомии -7 группа

8-я группа (23 наблюдения) представлена пациентами с поражением брахиоцефальных артерий в сочетании с аневризмой брюшного отдела аорты, которым поэтапно было выполнены реконструктивные операции из стандартной лапаротомии - 8 группа

Распределение больным по группам схематично представлено на рис 1

Средний возраст больных был типичным и составил средний возраст 73,5±5,7 года

По социальному положению больные распределились следующим образом рабочие - 88 (27,9%) , служащие - 15 (4,8%), пенсионеры - 95 (30,2%), инвалиды 117 (37,1%)

Высокий процент пациентов, имеющих инвалидность, объясняется большим числом перенесенного инфаркта миокарда

Большинство больных имело выраженную сопутствующую патологию (табл 1)

Таблица1 Сопутствующая патология у больных с мультифокалышм атеросклерозом______________

Сопутствующая патология Число бальных % от общего кол-ва больных

ишемическая болезнь сердца 257 81,5%

инфаркт миокарда в анамнезе 230 73%

артериальная гипертензия 293 93%

нарушения ритма сердца 118 37,4%

Постоянный ЭКС 12 3,8%

ОНМК в анамнезе 38 12,1%

ТИА в анамнезе 25 7,9%

сахарный диабет 56 17,8%

снижение функции легких 236 74,9%

предшествующие лапаротомии 39 12,4%

язвенная болезнь желудка и 12 пк в анамнезе 79 25,1%

ЖКБ 88 27,9%

хронические заболевания почек 167 53%

феохромацитома 3 0,95%

Количество больных перенесших на разных этапах лечения оперативные вмешательства на коронарном бассейне составило 89 (28,3%)

172 больных в анамнезе до развития и выявления мультифокального проявления атеросклероза перенесли операции на том или ином сосудистом регионе

В целях комплексной оценки состояния сосудистой системы при мульгифокальном атеросклерозе использовалась клинико-функциональная классификация сочетшшых поражений Б А Константинова и Ю В Белова, позволяющая наглядно отразить функциональную тяжесть поражений одновременно всех сосудистых бассейнов, определить тактику лечения больного, представить динамику происходящих по регионам изменений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (критерии НВУЬ)

Рутинное использование методов допплеровской диагностики сосудистой патологии по всем доступным регионам у больных с атеросклерозом (в том числе у пациентов с ИБС), а также обязательное применение «стресс»-методик

ЭКГ у пациентов с периферическими изменениями позволило значительно повысить процент выявляемое! и сочетанного поражения

Двухрегиональное сочетанное поражение брахиоцефальных артерий и брюшной аорты с артериями нижних конечностей имели 100% больных

Трехрегиональное сочетанное поражение брахиоцефальных артерий, коронарных артерий и брюшной аорты с артериями нижних конечностей имели 257 (81,6%) пациентов

Таким образом, сочетанное атеросклеротическое поражение включающее три основных сосудистых бассейна - брахиоцефальные сосуды коронарные артерии и брюшной отдел аорты с артериями нижних конечностей является одной из наиболее часто встречаемых форм сочетания При современном диагностическом подходе она составила 81% мультифокальной патологии у всех больных, поступивших в отделение с диагнозом атеросклероза

Клинико-анатомический термин "распространенный атеросклероз" подразумевает определенный этап в развитии патологического процесса, при котором ишемический синдром в той или иной степени проявляется в двух и более регионах В этой связи, имея ввиду прежде всего своевременность диагностики и адекватность лечебных мероприятий, особый интерес представляет изучение последовательности развертывания клинической симптоматологии сочетанных поражений

ИБС явилась первым проявлением системного заболевания у 137 (43,4%) больных В дальнейшем в разные сроки у 93 пациентов присоединились проявления ишемии нижних конечностей и в последнюю очередь у 35 больных - проявления сосудисто-мозговой недостаточности (у 23 пациентов этой группы к моменту госпитализации была асимптомная СМИ) Еще у 9 больных с ИБС в динамике развития заболевания одновременно присоединились СМИ и ишемия нижних конечностей

Наиболее часто, в 178 (56,5%) наблюдениях, развертывание клинической симптоматики начиналось с ишемии нижних конечностей Затем у 92 больных присоединились клинические проявления ИБС с последующим наслоением у 26 из них симптомов СМН (также у 19 пациентов к моменту госпитализации отмечалась бессимптомная СМН), а у 86 больных вторым клиническим проявлением стала СМН, к которой в дальнейшем присоединилась ИБС в 14 случаях

Реже всего развертывание клинических проявлений мультифокального атеросклероза начиналось с симптомов СМН - у 23 (7,3%) больных, затем у 8 из присоединилась клиника ИБС, а в последующем - хроническая ишемия нижних конечностей У 6 пациентов ишемия нижних конечностей была вторым, после СМН, проявлением системного заболевания, к которому в 2 наблюдениях присоединилась клиника ИБС (у 3 больных к моменту госпитализации ИБС была асимптомной) Еще у 4 больных к СМН в динамике развития заболевания одновременно присоединились ИБС и ишемия нижних конечностей

У 23 (7,3%) больных первым проявлением заболевания были ИБС и ишемия нижних конечностей, к которым затем у 5 больных присоединилась клиника СМН.

У 6 (1,9%) пациентов заболевание началось одновременным проявлением ИБС и СМН, к которым в дальнейшем присоединились симптомы хронической ишемии нижних конечностей

У 13 (4,1%) больных развертывание клиники началось одновременными проявлениями СМН и ишемии нижних конечностей с присоединением в динамике ИБС у 5 пациентов (5 пациентов к моменту госпитализации по коронарному бассейну были асимптомны)

Наиболее частым сценарием развертывания клинической симптоматики при трехрегиональном поражении явилось последовательное присоединение ИБС и СМН к ишемии нижних конечностей - 87 (27,6%) больных, а также наслоение хронической ишемии нижних конечностей, а затем и СМН к клиническим проявлениям ИБС - 25 (7,9%) пациентов.

Наиболее коротким был пятимесячный анамнез, наиболее длительный - 25 летний.

Особое внимание обращает на себя большой процент асимптомного течения ИБС и СМН У 150 (47,6%) пациентов не было клинических проявлений в том или ином анатомо-функциональном бассейне при трехрегиональных поражениях

Характеризуя синдром хронической сосудисто-мозговой недостаточности, следует подчеркнуть его следующие особенности. По критериям HBVL больные распределились следующим образом

I функциональный класс (ФК) сосудисто-мозговой недостаточности (наличие гемодинамически значимого поражения артерии, кровоснабжающей головной мозг, без клинических признаков заболевания) имели 126 (40%) пациентов,

II ФК (транзиторные ишемические атаки продолжительностью до 24 часов) - 127(40,3%),

III ФК (хроническая сосудисто-мозговая недостаточность в виде длительных общих нарушений функции головного мозга) - 36 (11,4%)

V ФК (прогрессирующий инсульт, либо стойкий неврологический дефицит) - 26 (8,3%) больных

У 243 (77%) больных над сосудами шеи выслушивался систолический шум разной интенсивности В группе пациентов с отсутствием аускультативной симптоматики в подавляющем большинстве случаев имели место критические стенозы и окклюзии артерий Тем не менее, у 62 больных с окклюзией одной или нескольких брахиоцефальных ветвей выслушивался систолический шум над сонными артериями Его источником являлись сочетанные атеросклеротические поражения других ветвей дуги аорты, причем в 80 (25,3%) наблюдениях - гемодинамически не значимые

Наиболее часто в процесс вовлекалась зона каротидной бифуркации 268 (85%) наблюдений, при этом окклюзия одной ВСА отмечалась у 19 (5,1%) больных, обеих ВСА - у 6 (1,9 %) пациентов

Атеросклеротический процесс локализовался в зоне каротидной бифуркации 270 (85,7%) пациентов Стенозы свыше 70% выявлялись у 295 (93,6%) больных, полные окклюзии одной или нескольких брахиоцефальных ветвей - у 20 (6,3%) Таким образом, значительные поражения атеросклерозом экстр акраниальых ветвей дуги аорты присутствовали у большинства больных что диктовало необходимость проведения активной лечебной тактики

Для выявления очагов размягчения, постановки показаний к хирургическому лечению выполняли компьютерную томографию (КТ) головного мозга Показаниями к КТ являлись инсульт в анамнезе, либо выявленная окклюзия ВСА

Характеризуя коронарный синдром, следует подчеркнуть, что ишемическую болезнь сердца в различных ее формах имели 257 (81,6%) пациентов

Стабильную стенокардию напряжения имели 211 (66,7%) больных Нестабильное течение стенокардии имело место у 10 (3,9%) больных 54 (17,1%) пациентов страдали "безболевой" формой ИБС, из них 18 имели безболевую ишемическую кардиомиопатию, у 26 больных при обследовании выявлены изменения миокарда, свидетельствующие о перенесенном инфаркте миокарда, о чем больные не имели представления, и 10 человек сочетали как безболевую кардиомиопатию, так и рубцовые изменения миокарда

Недостаточность кровообращения выявлена у 46 (14,6%) больных у 37 (11,7%) пациентов - I стадии и у 9 (2,9%) - II А стадии по классификации Н Д Стражеско, В X Василенко

Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществляли с целью регистрации электрической стабильности миокарда

Эпизоды преходящей ишемии миокарда зафиксированы у 134 (42,5%) пациентов, причем безболевые и сопровождаемые болью эпизоды снижения сегмента БТ имели место с одинаковой частотой

Стойкая депрессия сегмента БТ (на 2 и более мм) отмечена у 52 (16,5%) больных Еще у 12 (3,8%) пациентов преходящие нарушения кровообращения и на фоне постоянной депрессии сегмента БТ

Стресс Эхо-КГ с использованием чреспшцеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС) выполняли для оценки резерва коронарного кровообращения

Оценка состояния коронарного русла (коронарный резерв) проводилась по следующим критериям низким коронарным резервом считали - появление типичного приступа стенокардии и/или дополнительных зон гипокинезии миокарда и/или смещение сегмента БТ ниже изолинии более чем на 2 мм при частоте электрокардиостимуляции ниже 120 в мин, под средним коронарным резервом понимали - появление выше указанных изменений при частоте ЭКС

от 120 до 140 в мин, высоким коронарный резерв сердца определяли, как отсутствие дополнительных зон гипокинезии миокарда и ишемических изменений электрокардиограммы, при частоте ЭКС более 140 в мин Проба считалась положительной при низком или среднем коронарном резерве сердца, отрицательной при высоком коронарном резерве сердца

Пациенты с низким коронарным резервом сердца на различных этапах направлялись в ГКБ №15 для выполнения реваскуляризации миокарда

Коронаро-вентрикулографию выполняли на базе городской клинической больницы № 15

Коронаро-вентрикулографию считали показанной всем больным со стенокардией напряжения 2-4 ФК, нестабильной стенокардией, а также при «безболевой» форме ИБС с низкой толерантностью к физической нагрузке, ФВ ниже 45%, сложных формах нарушения ритма

Нами проведен сравнительный анализ характера поражений сосудистого русла трех изучаемых анатомо-функциональных бассейнов Полученные данные свидетельствуют, что с ростом числа атеросклеротически измененных коронарных артерий достоверно увеличится распространенность поражения брахиоцефальных сосудов

Какого-либо соответствия в распространенности поражения короого бассейна и региона нижних конечностей получено не было за исключением достоверного (р<0,05) роста процента дистальных изменений со стороны нижних конечностей у больных с атеросклерозом трех коронарных артерий по сравнению с группой пациентов с поражением одной коронарной артерией

При изучении больных с "безболевой" ИБС при мультифокальном атеросклерозе пришли к выводу, что данная категория больных требует более тщательного предоперационного обследования для выявления контингента, нуждающегося в хирургической коррекции коронарного региона Адекватная оценка кардиального статуса больных с «болевой» ИБС позволяет также планировать соответствующую терапию

Характеризуя синдром ишемии нижних конечностей в нашей серии больных, следует подчеркнуть его следующие особенности

Длительность синдрома колебалась от 2 до 450 месяцев, составив в среднем 75+11 месяцев

У всех пациентов АБА имела атеросклеротическую этиологию Вероятно в связи с этим в исследуемых группах больных отмечена высокая частота атеросклеротического облитерирующего поражения других артериальных бассейнов

Стенозирующие поражения брюшной аорты с распространением на подвздошные артерии имелись у 198 (62,8%), их них окклюзия терминальной аорты имела место у 34 (10,8%) больных Аневризму инфраренального отдела брюшной аорты имели 117 (37,2%)

Все аневризмы имели инфраренальную локализацию и атеросклеротическую природу Малые аневризмы аорты были выявлены у 42 (35,9%), средние аневризмы - у 65 (55,5%) и большие - у 10(8,6%) пациентов

У 80 (68,4%) пациентов АБА сочетались с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей

У 76 (24,1 %) наблюдениях, атеросклерозом поражалась поверхностная бедренная артерия с одной или с обеих сторон По данным исследований глубокая артерия бедра была изменена лишь у 32 (10,2%) пациентов Поражения дистального артериального русла нижних конечностей выявлялись у 63 (20%) больных, при этом поражения двух артерий голени с одной стороны отмечались у 26 (8,2%) пациентов, трех магистралей - у 7 (2,2%) пациентов

Качественную оценку о состоянии брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей давало ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей, ультразвуковая допплерография, рентгеноконтрастная аортография и компьютерная томография

При первичном обследовании ангиография выполнена 111 (35,2%) пациентам Рентгеноконтрастная ангиография использовалась как дополнительный метод исследования у больных при наличии клинических данных за поражение почечных и висцеральных артерий, а также с целью определения путей оттока при облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей

Определенный практический интерес представляет вопрос о наличии зависимости между тяжестью проявления отдельных шпемических синдромов

Полученное распределение свидетельствует о том, что определенной зависимости между тяжестью коронарного ишемического синдрома и стадиями ишемии нижних конечностей не существует

Иными словами, мы не обнаружили роста функционального класса по коронарному региону с утяжелением степени ишемии нижних конечностей

Показания к операции, тактические и технические аспекты хирургического лечения больных с сочетанным поражением коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей до настоящего времени еще не определены В мировой литературе накоплен определенный опыт хирургического лечения больных с двухрегиональными поражениями, выявлены условия при которых необходимо выполнение одномоментной коррекции пораженных бассейнов

В начале разработки проблемы лечения больных с трехрегиональными изменениями мы руководствовались именно этими положениями Основная их направленность сводится к следующему наличие выраженного многососудистого поражения региона с клинической манифестацией патологии, так называемое "доминирующее" поражение, требует его первоочередной хирургической коррекции.

Признаки "доминирующего" поражения коронарного региона в литературе определены следующим образом гемодинамически значимое поражение ствола

левой коронарной артерии, трехсосудистые изменения коронарных артерий со стенозом свыше 70% без удовлетворительной коллатеральной компенсации, выраженное проксимальное поражение ПМЖА как самостоятельное, так и в сочетании с изменениями в бассейне другой коронарной артерии на фоне нестабильной стенокардии, либо III-IV ФК (NYHA) стенокардии

Признаки "доминирующего" поражения брахиоцефального региона гемодинамически значимый стеноз брахиоцефального ствола, поражение каротидной бифуркации со стенозом внутренней сонной артерии свыше 75%, гемодинамически значимые поражения ствола общей сонной артерии на фоне клиники сосудисто-мозговой недостаточности, а также асимптомные гемодинамически значимые двусторонние поражения внутренних сонных артерий, изъязвленные бляшки ВСА вне зависимости от степени стеноза, дающие клинику ТИА

Признаки "доминирующего" поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей осложненная аневризма брюшной аорты (быстро увеличивающаяся в размере, либо надорванная) и хроническая критическая ишемия нижних конечностей (3-4 стадия по Fontaine), не поддающаяся медикаментозной терапии.

При сочетании признаков "доминирующего" поражения двух анатомо-функциональных бассейнов изолированная коррекция одного из них делает реальным угрозу тяжелых периоперационных осложнений со стороны другого, в связи с чем в данной ситуации в литературе рекомендуется применение сочетанных операций, в остальных случаях предпочтение отдается этапной тактике

Проведенные нами клинико-ан атомические сопоставления при трехрегиональных патологических проявлениях не выявили наличие пропорциональной зависимости тяжести поражения разных регионов, иными словами "доминирующее" поражение одного бассейна не столь часто сопровождалось аналогичными изменениями в другом бассейне, при этом третий пораженный регион, как правило, находился в стадии относительной компенсации

Это обстоятельство позволило нам при лечении данной группы больных на начальном этапе руководствоваться вышепредставленными положениями

С накоплением опыта хирургического лечения больных атеросклерозом сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей, разработкой и внедрением малотравматичных миниинвазивных доступов к брюшному отделу аорты, ряд вышеприведенных концепций нами пересмотрен, определены основные тактические особенности, вытекающие из трехрегионального характера поражения

Возможность значительного уменьшения травматичности операции, полной реабилитации больных за короткий временной интервал, опыт хирургической бригады, экономическая целесообразность, по нашему мнению, в

ряде случаев, могут послужить основанием для существенного расширения показаний к одномоментным вмешательствам на двух сосудистых бассейна

В настоящее время мы придерживаемся следующих рабочих концепций и хирургических подходов

Первоочередное значение придаем решению вопросов, связанных с коррекцией коронарного и мозгового кровообращения (двух наиболее жизненно важных анатомо-функциональных бассейнов) Основанием для рассмотрения вопроса об одномоментной коррекции коронарного и брахиоцефалього региона, помимо «доминирующих», считаем наличие сочетания принятых хирургических показаний для изолированной коррекции каждого из указанных бассейнов

Так, показаниями для коррекции коронарного региона, наряду с вышеприведеными, считаем наличие 70% стеноза двух коронарных артерий (включая сочетания поражений ПКА и ОА, а также любые сочетания с поражениями ПМЖА в ее в/з и ср/з), стеноза свыше 50% правой коронарной артерии (при правом типе кровоснабжения и отсутствии трансмуральных рубцов задней стенке) на фоне П-1У ФК (ЫУНА) стенокардии. В то же время считаем обоснованной операцию при «безболевой» форме ИБС на фоне анатомических характеристик "доминирующего" поражения

Операции на ветвях дуги аорты выполняем также при одностороннем асимптомном стенозе ВСА свыше 70%, окклюзии первой порции подключичной артерии с позвоночно-подключичным перетоком, гемодинамически значимом симптомном стенозе позвоночной артерии при множественных поражениях брахиоцефальных сосудов, симптомном кинкинге внутренних сонных артерий, а также внутригрудных поражениях общих сонных артерий и брахиоцефального ствола свыше 50% (анатомическая близость реваскулярируемых бассейнов создает оптимальные условия для одномоментной коррекции, при этом отпадает необходимость повторных стернотомий в случае прогрессирования процесса в брахиоцефальных сосудах) Оперативное лечение больных с АБА, наружный диаметр которых менее 50 мм (малые аневризмы) считали показанным в следующих ситуациях -при симптомном течения заболевания,

-при сочетанном облитерирующем поражении аорто-подвздошно-бедренных сегментов с развитием ишемии нижних конечностей 1ЕБ - IV степени,

-при тромбоэмболизации дистального артериального русла из аневризматического мешка,

-при мешковидной форме аневризмы, - в случаях, когда по протяженности АБА более 8-10 см, -случаях, распространения аневризмы на подвздошные артерии, -при угрозе разрыва АБА (быстром, более 4-х мм в год, росте АБА, истончении стенки аневризматического мешка меньше 1,14 мм у женщин и 1,8 мм у мужчин, УЗИ признаках нарушения целостности стенки аневризмы)

При всем клинико-анатомическом разнообразии течения множественного атеросклеротического поражения на данный конкретный момент обследования в значительном проценте наблюдений показания к хирургической коррекции возникали лишь в одном из пораженных бассейнов Тем не менее, прогрессирующее течение атеросклероза, особенно его мультифокального варианта, диктовали необходимость активного хирургического вмешательства со стороны двух некоррегированных регионов В подобной ситуации благодаря применению малотравматичных технологий удавалось с удачными результатами применять одномоментную тактику

Большинство больных мы стремились оперировать из мини-доступа По мере усовершенствования и внедрения мшшинвазивного доступа к брюшному отделу аорты мы пришли к определенным противопоказаниям к применению мини-доступа

1 длина проксимальной «шейки» аневризмы менее 1 см

2 ожирение III степени

Следует отдельно отметить, что кальциноз аорты не являлся противопоказанием для выполнения мини-доступа Достаточное количество операций из полной лапаротомии равное 101 (32%) было связано с освоением и внедрением методики мини-доступа. Соотношение между мини-доступом и полной лапаротомией прогрессивно изменялось в сторону увеличения числа операций из мини-доступа

Основным критерием для определения этапности оперативных вмешательств нами были выбраны параметры коронарного резерва по данным стресс -ЭХО-КГ

На брахиоцефальных артериях выполнено 331 оперативных вмешательств При поражении брахиоцефальных артерий выполняли каротидную эндартерэктомию с пластикой первичным швом у 60 (19%) больных, каротидную эндартерэктомию с пластикой синтетической заплатой у 75 (23,8%), эверсионную каротидную эндартерэктомию у 106 (33,7%), протезирование ВСА у 22 (7%), протезирование ОСА у 23 (7,3%), реконструкция позвоночной артерии у 11 (3,5%), протезирование БЦС у 10 (3,2%) и сонно-подключичиное шунтирование у 8 (2,5%) больных

Все вышеуказанные операции выполняли по общепринятой методике Операции из полной лапаротомии по поводу синдрома Лериша были выполнены у 57 больных Показанием для операции служит стеноз или окклюзия терминального отдела аорты и подвздошных артерий Операции выполняли по общепринятой методике

При хирургическом лечении 44 больных применялась методика резекции аневризмы аорты с внутримешковым протезированием Тип реконструкции аорты зависел от сопутствующего поражения артерий подвздошно-бедренного сегмента Доступ к аорте осуществлялся посредством полной срединной лапаротомии

Линейное протезирование аорты выполнено у 8 (18,1%), бифуркационное аорто-общеподвздошное протезирование - у 5 (11,3%), бифуркационное аорто-наружноподвздошно-бедренное протезирование - у 4(9,2%), аорто-бедренное бифуркационное протезирование - у 27 (61,4%) пациентов

Реплантация нижней брыжеечной артерии выполнена 4 (9,2%) пациентам В нашем отделении мини-доступ при операциях на брюшном отделе аорты применяется с сентября 2002 г В доступной нам литературе мы не нашли четких указаний, определяющих термин «мини-доступ» Данные литературы явно противоречивы и свидетельствуют, что в этом вопросе нет никакой ясности Нам представляется, что споры по этому вопросу не скоро разрешаться

С нашей точки зрения, мини-доступ должен отвечать двум основным и необходимым требованиям С одной стороны разрез передней брюшной стенки должен быть минимальных размеров, а с другой - обеспечивать удобный и безопасный доступ к проксимальной и дистальной «шейке» аневризм брюшного отдела аорты

Исходя из этого, основным фактором, определяющими длину разреза, являются длина инфраренального отдела аорты, которая составляет 8-14 см

При лапаротомии около 5 см ретракторы рамочного ранорасширителя обеспечивают визуализацию 9-11 см аорты в ее инфраренальном отделе и проксимальных сегментов общих подвздошных артерий При кожном разрезе длиной 7 см ретракторы обеспечивают возможность визуализации и уверенных манипуляций на аорте при длине ее инфраренального отдела около 12-14 см и начальных сегментов (1-2 см) общих подвздошных артерий

Кроме того, термин «мини-доступ» закономерен и с точки зрения сравнения абсолютных величин длины разреза при традиционной лапаротомии и минилапаротомии

Полная срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения имеет длину 25-30 см (в среднем 26,5 ± 3,7 см) Верхне-срединная лапаротомия (BCJI) - 8,7 ± 4,1 см, средне-срединная лапаротомия - 9,3 ± 3,7 см, нижне-срединная лапаротомия - 9,3 ± 3,2 см Таким образом, минидоступ составляет V4 длины полной срединной лапаротомии, применяемой как традиционный доступ при резекции АБА, или Vi от BCJI, CCJI или НСЛ

Для выполнения операций на аорте из минимального доступа на этапе становления методики мы использовали предложенный Rüssel RCG, Shankar S , 1987 кольцевой рамочный ранорасширигель, модифицированный МИ Прудковым, 1993 г, с меняющими геометрию первоначально в одной, а затем, и в двух плоскостях ретракторами (лопатками 10 типоразмеров), благодаря спецшарнирам с фиксаторами, типичный лапароскопический источник холодного света (ксеноновый осветитель) со световодом, жестко закрепленный на одном из зеркал, набор специнструментов изогнутых под оптимальным углом для адекватного дистанционного оперирования в специально созданном «операциошюм пространстве» под постоянным визуальным контролем

(ножницы, пинцеты, зажимы, диссекторы, вилка для завязывания лигатур -палочка Виноградова, иглодержатель) Этот набор первоначально производился фирмой San Ltd, Екатеринбург Впоследствии набор был существенно доработан, модифицирован и производился фирмой «ЛИГА -7», Екатеринбург (появился ряд новых инструментов, появилась возможность изгибать и фиксировать лопатки зеркал не только в одной , но и в двух плоскостях и др ) В настоящее время эта фирма изготовляет универсальный хирургический набор «Мини-ассистент-2000», значительно дополненный рядом новых приспособлений, рамками различного диаметра Наша клиника располагает наборами обеих фирм и, на этапе становления методики, мы выполняли операции с использованием наборов обеих фирм В настоящее время нами в сотрудничестве с компанией «ЭМАС+» (Москва) разработана собственная модификация кольца-ранорасширителя, зеркал, сосудистых зажимов, диссекторов и пинцетов (патент РФ № 2306873)

Интраоперационные проблемы вынудившие перейти к полной срединной лапаротомии возникли 13 (6%) пациентов

Одномоментные операции были выполнены у 127 больных при синдроме Лериша и у 52 больных с аневризмами брюшного отдела аорты Первым этапом всегда выполнялась реконструкция брахиоцефальных артерий, а вторым этапом реконструкция на аорто-бедренной зоне

При поэтапном оперативном лечении у 22 больных первым этапом выполнялась коррекция коронарного кровотока, вторым этапом реконструкция брахиоцефальных артерий и последним этапом аорто-бедренная реконструкция У 35 больных реконструкция брахиоцефальных артерий предшествовала операции на коронарных артериях и последним этапом также выполнялась аорто-бедренная реконструкция Временные промежутки между этапами хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом составляли от 1 недели до 1,5 месяцев и были связаны с выраженностью клинической картины определенного сосудистого бассейна

Интраоперационно в группах сравнивались такие параметры как длительность операции, длительность пережатия аорты, кровопотеря

При сравнении операций из мини-доступа и полной лапаротомии у больных с различной патологией (синдром Лериша или аневризма брюшного отдела аорты) оперированных одномоментно или поэтапно по всем трем параметрам выявлены статистически значимые различия в виде уменьшения длительности операции, длительности пережатия аорты и кровопотери при использовании мини-доступа

При сравнении операций на примере мини-доступа с синдром Лериша и аневризмой брюшного отдела аорты оперированных одномоментно или поэтапно по всем трем параметрам выявлены статистически значимые различия в виде уменьшения длительности операции, длительности пережатия аорты и кровопотери у больных с синдромом Лериша Аналогичное

распределение получено при сравнении по группам оперированных из полной лапаротомии

После одномоментных операций 161 (89,9%) больных наблюдалось в отделении общей реанимации, 18 (10,1%) наблюдались в сосудистом отделении, минуя реанимацию

После поэтапных операций 85 (62,5%) больных наблюдалось в отделении общей реанимации, 51 (37,5%) наблюдались в сосудистом отделении, минуя реанимацию

В послеоперационном периоде в группах сравнивались такие параметры как продолжительность ИВЛ после операции, длительность аналгезии

При сравнении продолжительности ИВЛ и длительности аналгезии после операций из мини-доступа и полной лапаротомии у больных с различной патологией (синдром Лериша или аневризма брюшного отдела аорты) оперированных одномоментно или поэтапно выявлены статистически значимые различия в виде уменьшения продолжительности ИВЛ и длительности аналгезии после операций у больных оперированных их мини-доступа

При сравнении продолжительности ИВЛ и длительности аналгезии после операции на примере мини-доступа с синдром Лериша и аневризмой брюшного отдела аорты оперированных одномоментно или поэтапно выявлены статистически значимые различия в виде уменьшения продолжительности ИВЛ и длительности аналгезии после операций у больных с синдромом Лериша.

Аналогичные сравнения по группам были проведены с операциями из полной лапаротомии Выявлены аналогичные статистически значимые различия

Анализ интраоперационных осложнений во всех группах не выявил статистически значимые различия и были обусловлены общим состоянием больных, а не доступом, этапностью и имеющейся патологии Интраоперационная летальность составила 3 (0,9%) случая При оценке ближайших послеоперационных результатов получены следующие результаты Из 315 больных, которым выполнено 657 операций умерло 16 пациентов, интраоперационной летальности не было Таким образом, общая послеоперационная госпитальная летальность составила 5,1%

При межгрупповом сравнении данных по переходу на пероральное питание и активизации больных после операции статистически значимые различия выявлены только между группами больных оперированных из мини-доступа по сравнению с полной лапаротомией в виде уменьшения времени по переходу на пероральное питание и активизации больных после операций у больных оперированных мини-доступа

При межгрупповом сравнении данных по койко-дню статистически значимые различия выявлены только между группами больных оперированных одномоментно из мини-доступа по сравнению с полной лапаротомией в

виде уменьшения количества койко-дней после операций у больных оперированных одномоментно с применением мини-доступа

Осложнения послеоперационного периода отмечались во всех группах При сравнении послеоперационного периода у больных оперированных из мини-доступа и полной лапаротомии одномоментно или поэтапно с различной патологией (синдром Лериша или аневризма брюшного отдела аорты) по определенным параметрам выявлены статистически значимые различия в виде уменьшения развития ОИМ, ОНМК, эвентрации, пареза кишечника и пневмонии у больных оперированных из мини-доступа

При сравнении послеоперационного периода у больных оперированных одномоментно и поэтапно из полной лапаротомии с различной патологией (синдром Лериша или аневризма брюшного отдела аорты) по определенным параметрам выявлены статистически значимые различия в виде увеличения числа ОИМ и ОНМК у больных оперированных одномоментно из полной лапаротомии

При сравнении послеоперационного периода у больных оперированых из мини-доступа с синдром Лериша и аневризмой брюшного отдела аорты одномоментно или поэтапно выявлены статистически значимые различия в виде уменьшения числа ОИМ и ОНМК у больных с синдромом Лериша

Инфекция протеза - одно из самых грозных осложнений в сосудистой хирургии Ранее инфицирование протеза в течении 3 месяцев после операции отмечалось у 13 (4,1%) больных

Тактика принятая нами при нагноении аорто-бедренного протеза заключается в срочном полном удалении протеза и замещение его аутовенозными трансплантатами или ксенопротезом несмотря на частичное или полное инфицирование на фоне проводимой консервативной терапии

При оценке отдаленных послеоперационных результатов получены следующие результаты

Из 315 больных с мультифокальным атеросклерозом в стационаре умерло 16 больных В процессе наблюдения утеряны 26 (8,3%) пациентов Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 3-х лет у 250 (79,4%) больных с сочетайными поражениями брахиоцефальных артерий и аорто-подвздошно-бедренными поражениями

Общая кумулятивная выживаемость во всех группах больных рассчитана методом актуарных кривых и к концу 5 года наблюдения составила 85,7% При межгрупповом сравнении статистически значимой разницы выживаемости не выявлено

У 89 (28,3%) больных, которым на разных этапах хирургического лечения была выполнена коррекция коронарного кровотока пятилетняя выживаемость составила 93,2%

На конец периода наблюдения умерло 26(8,2%) больных с мультифокальным атеросклерозом, при этом 7(26,9%) после повторных

операций Удельный вес ампутантов среди умерших больных составил 19 (73,1%)

При межгрупповом сравнении статистически значимых данных по летальности не выявлено

Причиной смерти более чем в 38 % случаев была ишемическая болезнь сердца и обусловленные ею острые кардиальные осложнения

В отдаленном периоде в связи с прогрессированием атеросклеротического процесса были этапно оперированы 67 пациентов, из них 17 по поводу поражения брахиоцефальных артерий с другой стороны, 24 по поводу коррекции коронарного кровотока, и 26 из них по поводу коррекции кровообращения в нижних конечностях

При межгрупповом сравнении статистически значимых данных по выполнению дополнительных оперативных вмешательств на различных сосудистых бассейнах в определенных группах не выявлено

В прослеженном отдаленном периоде тромбозов в бассейне оперированных брахиоцефальных артерий не отмечено

При изучении отдаленных результатов у 40 (16%) развился тромбоз аорто-бедренного шунта В отдаленном периоде в связи с тромбозом и нагноения аорто-бедренного протеза были повторно оперированы 52 пациента, из них 12 по поводу нагноения протеза

При нагноении аорто-бедренного протеза если требуется выполнить замену нагноившегося протеза выполняем аорто-бедреное решунтирование из мини-доступа аутовеннозным шунтом, а в случае скомпенсированного кровообращения в нижних конечностях через 6 месяцев производим решунтирование протезом «Inter Gard Silver» (InterVascular, Франция)

При межгрупповом сравнении статистически значимых данных по проходимости шунтов и количестве сохраненных конечностей в определенных группах не выявлено

Первичная, вторичная проходимость аорто-бедренных трансплантатов и уровень сохраненных конечностей при аорто - бедренных реконструкциях к 5-му году после операции составили 84%, 90,9% и 94,2%

В отдаленном периоде удалось сохранить нижние конечности у 211(94,2%) пациентов, у 13 (5,8%) - ампутация одной конечности Летальность при ампутации в течении года составила 4(30,1%)

Применение миниинвазивных технологий на брюшном отдела аорты позволила решить сложную проблему - выполнения симультанных операций у больных с мультифокальным атеросклерозом

Мы используем мини-доступ, который обеспечивает привычную для хирургов экспозицию аорты и подвздошных артерий, достаточное рабочее пространство для выполнения обычных манипуляций в этой зоне с применением специально разработанного инструментария

Исследования показали, что кальциноз аорты является относительным противопоказанием к использованию мини-лапаротомного доступа для АББШ

Так лишь у 1(0,3%) пациента с выраженным кальцинозом аорты потребовался переход к обычному доступу для наложения проксимального анастомоза

Предшествующие операции на органах брюшной полости также не только не являются противопоказанием для применения мини-доступа, но и способствуют более удобной экспозиции аорты За счет выраженного рубцового процесса в брыжейке и межпетельном пространстве, ограничивающего подвижность петель кишечника мы можем успешно избежать попадания петель кишечника в операционное поле

Для предотвращения таких осложнений как эвентрация, причиной которой, по нашему мнению, является перерастяжение апоневроза при установке мини-ассистента, считаем необходимым наложение более частых швов на апоневроз Поскольку полноценная ревизия органов брюшной полости при выполнении мини-доступа невозможна, рекомендуем обязательное оставление контрольных дренажей в малом тазу

Существенным преимуществом мини-доступа на брюшной отдел аорты является более легкий послеоперационный период Больной уже в ближайшие 2 дня способен обслуживать себя, переходит на обычное питание Потребность в анальгетиках ограничивалась одними сутками после операции

Возможность применения мини-доступа значительно расширяет категорию больных, которым можно выполнить реконструктивную операцию, несмотря на тяжелую сопутствующую сердечно-легочную патологию, поскольку частота сердечных и легочных осложнений после миниинвазивных вмешательств, по нашим данным значительно ниже, чем при стандартных операциях Именно поэтому этот доступ следует чаще использовать у пациентов с тяжелой сердечной и легочной патологией

Реконструктивные операции по поводу синдрома Лериша и аневризмы брюшного отдела аорты могут успешно выполняться с использованием мини-доступа к брюшному отделу аорты, это существенно снижает операционную травму, послеоперационная реабилитация больного проходит быстрее, не требует значительных материальных затрат и дорогого оснащения Подобные операции могут быть в большинстве случаев предложены в качестве альтернативы традиционным оперативным вмешательствам

Одномоментно с хорошими результатами возможно выполнение аорто-коронарного шунтирования в сочетании с аорто-бедренной реконструкцией из мини-доступа В нашей клиники подобные операции пока не проводятся в связи с недостающим оборудованием, но имеются публикации в литературе отечественных и зарубежных авторов о положительных результатов проведения подобных операций

Для операций через мини-доступ предпочтение следует отдавать протезам с нулевой порозностью и высокими эластическими свойствами (РТРЕ)

Анализируя опыт клиники в выполнении симультанных операций на брахиоцефальных артериях и аорто-бедренных реконструкций из мини доступа,

мы пришли к выводу, что оперирующий хирург должен владеть методикой, как миниинвазивного, так и обычного лапоротомного доступа к брюшной аорте

Показания к минилапаротомии ограничиваются лишь тремя причинами

1 невозможностью выполнить операцию миниинвазивным способом в связи с распространенностью атеросклеротического поражения или выраженным спаечным процессом в брюшной полости,

2 отсутствием опыта или инструментария для малоинвазивного метода Во всех остальных случаях операцию следует начинать малоинывазивным методом

Решение о конверсии при технических сложностях должно приниматься коллегиально при освоении метода и в ряде ситуаций выраженные трудности при мобилизации аорты, повлекшие за собой кровотечение, анатомические аномалии развития, например подковообразная почка, и др

Критерий освоения хирургом методики, имеющим опыт в сосудистой хирургии - 50 операций, выполненных с применением этого метода

Техника аорто-бедренной реконструкции из мини-доступа имеет ряд специфических особенностей, мы выделяем следующие

Психологические (проявляются в начале освоения методики, при выполнении в среднем 20 первых операций Это так называемый «туннельный эффект», когда хирург испытывает дискомфорт в условиях малого доступа, трудности в ориентации, непреодолимое желание расширить доступ)

Связанные с техникой операции

1 Разрез у тучных пациентов мы стремились выполнить длиннее, исходя из того, что может не хватить глубины самых больших крючков

2 При выраженном кальцинозе аорты разрез располагался выше относительно пупка и бифуркации аорты, проецируясь исходно на наиболее неизмененный участок аорты под почечными артериями

3 У худых больных длина разреза не превышала 3 см

4 Апоневроз рассекали несколько на большем протяжении чем кожу (+2 см вверх и 2 см вниз)

5 Обязательно старались мобилизовать боковые поверхности аорты с поясничными артериями и превентивно клиппировать поясничные артерии

При необходимости расширения доступа предпочтительным считали верхнюю срединную лапаротомию без извлечения кишечника и сальника из брюшной полости, также выполняли полную срединную лапаротомию

Часть операций заканчивалась дренированием малого таза или области проксимального анастомоза

На первом этапе исследования показания к АББШ из мини - доступа были стандартными, единственное, что следует отметить, предпочтение отдавали пациентам с нормальной комплекцией (ИМТ<24) Больные с кальцинозом аорты, высокой окклюзией аорты и после ранее перенесенных операций на органах брюшной полости оперировались преимущественно с применением стандартного лапаротомного доступа Лишь после выполнения первых 30

операций и оценки первых результатов мы стали применять при этой операции перидуральную анестезию Считали, что сочетание регионарного обезболивания и мини-доступа более благоприятно для пациентов с сопутствующей патологией легких, сопровождающейся выраженным снижением показателей ФВД, например с тяжелым течением бронхиальной астмы, а также у пожилых больных

Соответственно мы стали распространять сферу применения мини-АББШ в сочетании с перидуральной анестезией на больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями- недостаточностью кровообращения, ИБС с гипертонической болезнью, ИМ в анамнезе, тяжелые заболевания сердца, при наличии обструктивных заболеваний легких и т д

Необходима постоянная постановка показаний для АБР из мини — доступа в сочетании с двухуровневой перидуральной анестезией у пациентов с высоким и крайне высоким анестезиологическим риском, у гериатрических пациентов, у больных, для оптимального лечения которых необходимо избежать такой фактор агрессии, как общая анестезия (при пороках сердца, наличии сложных нарушений ритма, наличии тяжелой легочной патологии со значительным нарушением функции внешнего дыхания, например у пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы и т д, ), при наличии тяжелой хронической сердечно- легочной патологии, компенсации которой удалось достигнуть с трудом, лишь частично или кратковременно

Коррекция аорто-бедренных окклюзий с применением мини - доступа противопоказана у небольшого количества пациентов с некоррегируемой в течение длительного срока декомпенсацией основных систем организма, с предельно большим количеством сопутствующих заболеваний, у которых даже такое минимальное вмешательство может повлечь за собой фатальный дисбаланс гомеостаза.

Безусловно, как любая новая методика лечение больных с мультифокальным атеросклерозом с применением миниинвазивной хирургии брюшного отдела аорты имеет как сторонников, так и оппонентов В этой связи нам импонирует мнение академика РАМН А В Покровского, высказанное на научной конференции «Отдаленные результаты периферических и абдоминальных реконструкций с использованием протезов «ВАСКУТЕК» в сосудистой хирургии» (11 мая 2004 г) - «Будущее — за миниинвазивной хирургией брюшного отдела аорты»

ВЫВОДЫ

1 Мультифокальное поражение нескольких сосудистых бассейнов, требующих хирургической коррекции встречается в среднем у 65% больных с атеросклерозом Оптимальным скрининг-диагностическим методом исследования больных с мультифокальным атеросклерозом является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, которое с учетом клинической

картины «доминирующего» поражения позволяет определить тактику хирургического лечения

2 Разработанный «сосудистый набор для выполнения операций из мини-доступа» (патент РФ № 2306873), обеспечивает адекватную экспозицию всего инфраренального отдела аорты и создает безопасные условия для выполнения всех необходимых сосудистых манипуляций

3 Разработанная миниинвазивная технология в хирургическом лечении мультифокального атеросклероза расширяет показания к выполнению операций на брюшном отдела аорты за счет снижения травматичности операций и ускоряет сроки послеоперационной физической и социальной реабилитации больных в 2 раза

4 Выработанные методика и техника одномоментных операций на брахиоцефальных артериях и брюшном отделе аорты с применением миниинвазивных технологий позволяет снизить интраоперационную кровопотерю на 40 %, сократить продолжительность операций в 2 раза, сократить продолжительность ИВ Л на 10 часов, уменьшить пребывание в отделении интенсивной терапии на 12 часов, снизить частоту пареза кишечника в 6,5 раз, ускорить активизацию больного на 24 часа

5 Показания к одномоментным оперативным вмешательствам при множественных облитерирующих поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей определяются коронарным резервом выявляемом при стресс-ЭХОКГ При высоком коронарном резерве -одномоментная операция, при низком - поэтапная тактика

6 Применением миниинвазивных технологий в хирургии мультифокального атеросклероза позволяет достоверно снизить частоту общих послеоперационных осложнений на 60 %, и послеоперационную летальность на 40 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплекс обследования всех пациентов, поступающих в сердечнососудистые отделения с первичным диагнозом атеросклероза любой сосудистой локализации, необходимо включать ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, а также методики "стресс"-ЭКГ, позволяющие выявить сочетайные поражения различных регионов примерно в 50% случаев

2 При лечении больных с мультифокальным атеросклерозом основное внимание уделять «доминирующему» поражению сосудистого русла и в зависимости от поражения применять активную хирургическую тактику с применением малотравматичных миниинвазивных технологий

3 Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из мини-лапаротомного доступа имеют такие же показания, что и традиционные аорто-подвздошные реконструкции Минилапаротомия от 5 до 7 см обеспечивает

адекватную экспозицию инфраренальной аорты и позволяет выполнить все манипуляции для шунтирования и протезирования аорты и не ограничивает возможности хирурга

4 При постановке «миниассистента» необходимо создавать поэтапную тракцию в верхне-нижнем направлении, а затем в поперечном направлении Рекомендуемое число установленных зеркал - 4, при необходимости могут использоваться дополнительные зеркала в других положениях

5 Одномоментные операции на брахиоцефальных артериях и в аорто-подвздошной зоне выполняются хирургом и двумя ассистентами, работающих автономно и согласованно Первым этапом всегда выполняется реконструкция брахиоцефальных артерий, вторым аорто-бедренная реконструкция Этап реваскуляризации брахиоцефальных артерий должен быть завершен до наложения зажима на аорту При кровотечениях из проксимального или дистального анастомозов аорты с эксплантатом оптимальным методом остановки кровотечения является применение П-образных швов на тефлоновых прокладках При невозможности выявить источник кровотечения необходимо расширение доступа до полной срединной лапаротомии

6 При освоении метода и в ряде других ситуаций - выраженных трудностях при мобилизации аорты, анатомических аномалиях развития и др , принятие решения о конверсии должны приниматься коллегиально У больных с мультифокальным атеросклерозом, имеющих «доминирующее» поражение коронарных артерий, необходима первоочередная реваскуляризация коронарного бассейна Одномоментная коррекция двух сосудистых бассейнов по показаниям с применением малоинвазивных методик должна выполнятся в специализированных сосудистых центрах, имеющих опыт хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом При этапном хирургическом лечении у больных с общепринятыми хирургическими показаниями, коррекцию коронарного и брахиоцефального бассейна предпочтительно осуществлять за один госпитальный период с первоочередной реваскуляризацией региона наибольшей клинической манифестацией

7 Показания к одномоментным или этапным оперативным вмешательствам у больных с мультифокальным атеросклерозом определяются коронарным резервом определяемом при стресс-ЭХОКГ и выраженностью клинических синдромов различных бассейнов При высоком коронарном резерве выполняется одномоментная операция, при низком коронарном резерве рекомендуется поэтапная тактика У больных, страдающих выраженными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной системы, предпочтение следует отдавать методике реконструкции аорто-бедренного сегмента из мини-доступа

8 Для улучшения результатов лечения этапной либо одномоментной реконструкции бассейна нижних конечностей и брахиоцефального региона у больных с мультифокальным атеросклерозом необходимо активное

наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде с широким применением нагрузочных тестов и коронаровентрикулографии для своевременного выявления показаний к АКШ

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гавриленко А В , Шереметьева Г Ф, Скрылев С И, Золичева Н Ю, Лисицкий Д А, Синявин Г В Хирургическое лечение больной гигантской феохромоцитомой // Хирургия -№10 - 2001 - С 51-53

2 Гавриленко А В, Лисицкий Д А Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей // Издательство «МИЛИ» - Москва - 2001 - 75 с

3 Лисицкий ДА Этапные и симультанные операции при мультифокальном атеросклерозе // 5-й Российский научный форум «Хирургия 2004» тез научн конф - Москва. — 2004 - С 234-236

4 Лисицкий ДА Хирургическое лечение больных с мультифокальным поражением артериального русла // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН - Москва - 2004 -№5 - С 171

5 Лисицкий Д А Хирургическое лечение больных с аневризмой брюшного отдела аорты из мини-доступа // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Москва - 2004 -№11- С 116

6 Лисицкий ДА Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Москва -2004 -№11 - С 159

7 Лисицкий Д А Возможности миниинвазивных технологий в хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты // 9-я сессия сердечно-сосудистых хирургов тез научн конф - Москва - 2005 - С 30

8 Лисицкий Д А Диагностика и хирургическое лечение больных с нарушениями срдечного ритма и хронической сосудисто-мозговой недостаточностью// 9-я сессия сердечно-сосудистых хирургов тез научн конф - Москва - 2005 - С 33

9 Лисицкий Д А, Кузубова Е А Реконструктивные операции на брюшном отделе аорты с применением набора «мини-ассистент» // Уральская межрегиональная научно-практическая конференция тез научн конф - Екатеринбург - 2005 - С 92

10 Хамитов ФФ, Лисицкий ДА Минилапаротомный доступ - метод выбора в хирургии брюшной аорты // Ангиология и сосудистая хирургия - 2005-№ 2 -С310-311

11 Лисицкий Д А Применение мини-доступа для лечения больных с аневризмой брюшного отдела аорты// Съезд хирургов Белорусии тез научн конф - Минск - 2006 - С 113

12 Лисицкий ДА Хирургическое лечение больных мультифокальным атеросклерозом с применением миниинвазивных технологий// Съезд хирургов Белорусии тез научн конф - Минск.- 2006 - С 110

13 Лисицкий ДА Оригинальный «мини-ассистент» в хирургии брюшного отдела аорты // Хирургический форум тез научн конф - Москва - 2006 -С 25

14 Лисицкий Д А Миниинвазивные симультанные операции при сочетании мультифокального атеросклероза и желчнокаменной болезни// Хирургический форум тез научн конф - Москва - 2006 - С 17

15 Лисицкий Д А, Маточкин Е А Парапротезные инфекции в реконструктивной сосудистой хирургии артерий нижних конечностей // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Москва -2006-С 187

16 Хамитов Ф Ф , Верткина Н В , Лисицкий Д А, Темиряев С М, Белов Ю В Минилапаротомия в хирургии аневризм брюшной аорты // Хирургия -

2006 -№5 - С 10-14

17 Хамитов Ф Ф , Брискин Б С , Верткина Н В , Лисицкий Д А, Костюченко М В Клинико-экономические аспекты выполнения симультанных операций// Ремедиум - 2006 -№6 - С 6-9

18 Хамитов Ф Ф , Верткина Н В , Лисицкий Д А Сочетанные операции из минидоступа у больных мультифокальным атеросклерозом и ЖКБ // Хирургия - 2006 - №9 - С 25-28

19 Хамитов Ф Ф , Верткина Н В , Лисицкий Д А , Чельдиев К В Хирургия аневризмы брюшного отдела аорты у больных пожилого возраста с применением миниинвазивных технологий// Клиническая геронтология -

2007 г -№ 5- С 26-29

20 Хамитов Ф Ф , Верткина Н В , Лисицкий Д А , Чельдиев К В Лечение хронической сосудистомозговой недостаточности у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология - 2007 г -№ 5- С 8-11

21 Хамитов ФФ, Дибиров МД, Верткина HB, Лисицкий ДА Миниинвазивная хирургия аневризм брюшного отдела аорты» // Издательство «Наука» - Москва - 2007 - 115 с

22 Лисицкий Д А Тактика хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом // Конференция, посвященная 70-летию ГКБ № 81 тез научн конф - Москва - 2007 - С 85-89

23 Лисицкий Д А Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии // Конференция, посвященная 70-летию ГКБ № 81 тез научн конф - Москва - 2007 - С 184-185

24 Хамитов Ф Ф , Верткина Н В , Лисицкий Д А , Чельдиев К В Тактика хирургического лечения хронической сосудистой недостаточности смешанного генеза у больных пожилого и старческого возраста // Кардиология и сосудистая хирургия - 2007 - №1 - С 38-41

25 Пат РФ № 2306873 Набор инструментария Хамитов Ф Ф, Кузубова ЕА, Лисицкий ДА, Дибиров МД, Темиряев СМ/ ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Бюл «Изобретения, полезные модели», 2007, № 27

Лисицкий Дмитрий Алексеевич «Миииинвазивиая реконструктивная хирургия множественных облитерирующих поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей »

Работа посвящена одному из важных разделов хирургии -хирургическому лечению больных с мультифокальным атеросклерозом с применением миниинвазивных технологий Автором диссертации

выработана методика выполнения одмоментных оперативных вмешательств на сонных артериях и брюшном отделе аорты и подвздошных артериях из мини-доступа, разработана техника проведения операций на аорте и ее ветвях из минилапаротомного и миниретроперитонеального доступов при множественных поражениях

Автором изучены ближайшие и отдаленные результаты при одномоментных и поэтапных оперативных вмешательствах выполняемых классическим доступом и при применении миниинвазивных методик у больных с множественными облитерирующими поражениями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей на опыте клинического изучения 315 пациентов с окюпозирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей, лечившихся в отделении сердечно - сосудистой хирургии ГКБ №81 города Москвы за период с ноября 2000 года по август 2006 года

Lisitsky Dmitry Alekseevich «Minnnvasive reconstructive surgery of plural obliterating defeats brachiocefal arteries, a abdominal aorta and arteries of the bottom finitenesses»

Work is devoted to one of the important sections of surgery - to surgical treatment of patients with a multifocal atherosclerosis with application minnnvasive technologies The author of the dissertation produces a technique of performance one stage operative interventions on carotids and a abdominal department of an aorta and iliac arteries from mmi-access, the technics of carrying out of operations on an aorta and its branches from mini-access is developed at plural defeats The author mvestigates the nearest and remote results at one-stage and stage-by-stage operative interventions earned out by classical access and at application minnnvasive techniques at patients with plural obliterating defeats brachiocefal arteries, a abdominal aorta and its branches on experience of clinical studying of 315 patients with obliterating diseases brachiocefal arteries, a abdommal aorta and arteries of the bottom finitenesses treated in branch is intimate - vascular surgery City clinical hospital number 81 cities of Moscow for the period from November, 2000 till August, 2006

ормат А5

умага офсетная N 1-80 г/м2 сл. печ л ifi Тираж ¡00 экз аказ № 85

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд лицензия ИД № 04993

Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1