Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты одномоментных и этапных операций у больных с аневризмами брюшной аорты с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий

Аневризма брюшной аорты, сочетающаяся с поражением сонных и коронарных артерий, относиться к категории самых тяжелых патологии сердечно-сосудистой системы с неблагоприятным прогнозом, который еще более усугубляется при расслоении аорты, наличии аортальной недостаточности и сопутствующей патологии сердца и других органов. Проблема лечения аневризм брюшной аорты с сочетанным поражением сонных и коронарных артерии становится все более актуальной, так как количество пациентов существенно увеличивается и отмечается тенденция к омолаживанию данной группы больных.

Несмотря на достижения в профилактике и лечении атеросклеротиче-ских поражений сосудов, основным методом восстановления кровообращения остается хирургический. Актуальность проблемы хирургического лечения больных с аневризмой брюшной аорты с сочетанным поражением сонных и коронарных артерии определяется высокой частотой осложнений и летальности.

По данным литературы сочетанное поражение коронарных артерий с аневризмой брюшной аорты встречается до 50% [А.В. Покровский и соавт. 2003, А.А Спиридонов и соавт. 2000, С.Г. Амбатьелло 2002, П.О. Казанчян и соавт. 2007, Ю.В. Белов и соавт. 1998, H.Safi и соавт. 1998, F.W. Mohr и соавт. 1995, X. М-А. Абдель 2002]. При консервативном лечении сочетанной патологии коронарных артерий и аорты через год после установления диагноза погибает 65% больных, из них 12% от инфаркта миокарда и его осложнений, а 53% от разрыва аневризм различной локализации [М. De Bakey и соавт. 1968, L.G. Svensson, E.S. Crawford и соавт. 1993, М.М. Алшибая и соавт., 2003, Ю.В. Белов и соавт. 1999, Л.И. Иванов и соавт. 2001]. Через 2 года летальность достигает 92% по данным вышеперечисленных авторов.

Успешно выполненная реконструкция только аорты при наличии ИБС не реабилитирует больного в социальном и профессиональном статусе, если не было произведена коррекция коронарного кровотока. При этом послеоперационная пятилетняя выживаемость снижается до 70%, а в структуре летальности в отдаленном послеоперационном периоде инфаркт миокарда занимает первое место [M.De Bakey 1996, JI.A. Бокерия, И.Ю., Сигаев 2003].

Наличие одновременно у одного и того же больного патологии ветвей дуги аорты сочетающейся с аневризмой брюшной аорты, требующих хирургической коррекции, не является исключением и составляет 10-52% и более [Покровский А.В. и соавт., 1988; Спиридонов А.А. и соавт., 1993; Barnes et al., 1981; Becquemin et al., 1982; Turnipseed et al., 1980]. Большое число неврологических осложнений, как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде у этой категории больных, достигающее 15% и более, отмечают многие авторы [Постонова Т.Б. и соавт., 1980; Покровский А.В. и соавт., 1989; Diehi J. et al., 1983; Crawford E.S. et al., 1981; Newman A.B. et al., 2003; Burke G.L. et al., 2004].

Хотя отдельные моменты этой многогранной проблемы получили отражение в литературе последних лет, потребуется еще немалые усилия в поисках рациональной хирургической тактики у больных с мультифокальными поражениями. Это связано, прежде всего, с недостатком информации о причинах развития центральных неврологических осложнений, чем объясняются разноречивые суждения о показаниях и объеме хирургических вмешательств [Покровский А.В., 1979; Бураковский В.И., 1987; Покровский А.В. и соавт., 1988, 1990; Дан В.Н. и соавт., 1990; Даниленко М.В. и соавт., 1990; Зигман-тович Ю.М. и соавт., 1990; Сухарев И.И. и соавт., 1990; Фокин А.А. и соавт. 1990; Хлызов В.И. и соавт., 1990; Гусак В.К. 2003; Иваненко А.А. 2003].

Большинством специалистов принято положение о том, что при наличии сочетанных атеросклеротических поражений нескольких артериальных бассейнов, поражение ветвей дуги аорты должны устраняться первыми [Бокерия JI.A. и соавт. 1999; Покровский А.В. и соавт., 1979,1988; Бураковский В.И. и соавт., 1987; Зигмантович Ю.М. и соавт., 1990; Чернявский A.M. 2006; Липовецкий Б.М. 2005; Гусак В.К. 2003; Иваненко А.А. 2003; Bousser М., 1982; Crawford E.S. et al., 1980; David et al., 1982; Evans et al., 1988].

В России накоплен значительный опыт по проблеме хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты, при изолированном или сочетан-ном атеросклеротическом поражением различных артериальных бассейнов. [Спиридонов А.А., Керцман В.П., Р.С. Аракелян B.C., Сигаев И.Ю., Алшибая М.М., Русин В.И., Быкова Н.В.].

Однако остаются нерешенными ряд вопросов связанные с изучением отдаленных результатов хирургического лечения, определения тактики при многососудостом поражении, разработки комплексного диагностического обследования и создание диагностического алгоритма, а также вопрос о значимости поражения каждой из артерии в развитии ишемии головного мозга, или инфаркта миокарда и последовательности их восстановления в пределах одного и того же бассейна. Тактические и технические проблемы выполнения одновременной реконструкции артерии этих бассейнов также крайне скудно отражены в литературе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных аневризмой брюшной аорты сочетанным поражением сонных и коронарных артерий путем совершенствования диагностического алгоритма и разработки оптимальной хирургической тактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточнить частоту сочетанного атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов у больных с аневризмами брюшной аорты.

2. Определить основные факторы операционного риска.

3. Для определения очередности реваскуляризации определить основные диагностические критерии значимости поражения мозгового и коронарного бассейнов, а также аневризматически расширенной брюшной аорты.

4. Разработать показания к одномоментным и этапным операциям при многососудистом поражении у больных с аневризмами брюшной аорты.

5. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения разработать оптимальную тактику хирургического лечения АБА при многососудистом поражении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании обобщающего анализа клинического материала усовершенствованы новые подходы в выявлении сочетанного поражения коронарных и сонных артерий у больных с аневризмой брюшной аорты.

Впервые разработан тактический алгоритм при изолированной аневризме брюшной аорты и в случае сочетанного атеросклеротического поражения различных жизненно важных сосудистых бассейнов, который позволяет оптимизировать ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных.

Изучены отдаленные результаты после резекции и протезирования брюшной аорты и установлено, что причины летальных исходов обусловлены патологией в мозговом и коронарном бассейнах и ни в одном случае не связаны с реконструктивной операцией на аорте. Таким образом, установлено, что операции резекция и протезирование аорты у больных с аневризмой брюшной аорты за период наблюдения в течение более 10 лет у 107 больных имеют 100% эффективность, а также в области операции не выявлено осложнений, приводящих к летальным исходам. После данной операции полностью устраняется риск разрыва аорты и доказано, что технически правильно выполненная операция резекции и протезирования брюшной аорты позволяет реабилитировать пациента и исключить возможность летального исхода в отдаленном периоде в результате хирургических осложнений в области протеза аорты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Впервые внедрено комплексное диагностическое обследование различных жизненно важных бассейнов и выявлена частота их сочетанного поражения у больных с аневризмами брюшной аорты. Установлены основные факторы операционного риска при сочетанном атеросклеротиче-ском поражении мозгового и коронарного бассейнов и определена очередность их реваскуляризации на основании объективных диагностических критериев значимости поражения этих бассейнов, а также диагностического и клинического состояния аневризматического расширения брюшной аорты.

Впервые определены четкие показания к одномоментным и этапным операциям при многососудистом поражении у больных с аневризмами брюшной аорты.

На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения разработана оптимальная тактика хирургического лечения АБА при многососудистом поражении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическая операция является эффективным методом устранения аневризмы брюшной аорты с низким показателем осложнений и летальности.

2. Основным фактором риска оперативного лечения аневризм брюшной аорты являются сопутствующие атеросклеротические поражения жизненно важных артериальных бассейнов.

3. Основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде у больных после хирургического лечения аневризм брюшной аорты являются нарушения кровоснабжения в мозговом и коронарных бассейнах.

4. Одномоментные и этапные операции у больных с аневризмами брюшной аорты определяются тяжестью поражения жизненно важных артериальных бассейнов и общим состоянием пациента.

5. Больным с аневризмами брюшной аорты необходимо проводить комплексное обследование артериальных бассейнов всех жизненно важных органов для определения тактики хирургического лечения.

6. Показания к одномоментным хирургическим операциям у больных с аневризмами брюшной аорты при многососудистом поражении определяются тяжестью поражения и общим состоянием пациента.

Реализация результатов работы:

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения артериальной патологии НЦССХ им. А.Н.Бакулева.

Апробация работы:

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: на 10-й, 11-й, 12-й Ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва 2006, 2007, 2008), на 12-м, 13-м, 14-м Съездах сердечнососудистых хирургов России (Москва 2006, 2007, 2008), на 55-м, 56-м, 57-м Международных конгрессах Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург 2006, Венеция - 2007, Барселона - 2008), на заседании отделения хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в том числе - 7 в центральной печати.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 37 таблицами и 7 рисунками. Библиографический список содержит 213 источников, в том числе 78 отечественных и 135 зарубежных авторов.

Выводы:

1. Аневризмы брюшной аорты .часто сопровождаются поражением коронарных и сонных артерий'(частота сочетанного поражения коронарного бассейна составила 90,1%, цереброваскулярного-73,9%).

2. Факторами операционного риска резекции аневризмы брюшной1 аорты являются кардиальные и цереброваскулярные осложнения (степень риска развития кардиальных осложнений' составила 17,2%, цереброваску-лярных - 3,4 %, почечной недостаточности- 24 % и дыхательной недостаточности -6,8 %).

3. Критериями высокого кардиального риска являются: нестабильная стенокардия, СН 3-4 ФК - 11 (6,3%); низкая ФВ <40%; аневризма ЛЖ, положительная стресс-ЭхоКГ (15,6%); стеноз ствола ЛКА 27 (15,2%); 3-х сосудистое поражение КА 28 (16,1%); другие гемодинамически значимые поражения коронарных артерий. Критериями высокого цереброва-скулярного операционного риска являются: асимптомные стенозы BOA > 70%-25 (14,5%>); симптомные стенозы ВСА > 60% -10 (5%); частые ТИА при наличии эмбологенно-опасных бляшек при стенозах < 60% 8 (9,1%).

4. При отсутствии значимых факторов риска, хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты является эффективным и безопасным методом лечения (госпитальная летальность 2,3%; 5-летняя выживаемость-94,5%).

5. При адекватных показаниях и полноценном обеспечении одномоментные операции могут выполняться с хорошими результатами (летальность составила 0 %, частота осложнений- 21%).

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам с АБА показано проведение стресс - ЭХО-КГ, для оценки функциональных резервов миокарда.

2. Всем пациентам с АБА, даже при отрицательных данных стресс-ЭхоКГ показано проведение коронарографии.

3. Критериями выбора тактики оперативного лечения при АБА с сочетан-ным поражением органов-мишеней являются: степень нарушения функции соответствующего органа, степень риска жизнеугрожающих осложнений (эмболии, тромбозы.), а также степень поражения сосудов соответствующего бассейна.

4. Все пациенты с АБА должны быть обследованы на предмет сосудисто-мозговой недостаточности (УЗДГ, транскраниальная допплерография).

5. Всем пациентам с АБА после выписки необходимо динамическое наблюдение через 3 и 6 мес., далее через год с обязательным обследованием коронарного и каротидного бассейнов.

6. При одномоментной АКШ и резекции АБА, в первую очередь показана реваскуляризация миокарда. При одномоментной КЭАЭ и АБА в первую очередь рекомендуется выполнение КЭАЭ.