Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

на правах рукописи

ЧЕРЕПАНОВА МАРИЯ АНДРЕЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва 2011

4859288

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук, профессор

профессор кафедры семейной медицины ФГБУ ВПО Первый Московский медицинский государственный университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Защита состоится "__" _ 2011г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан "_"_2011г.

М.Б. Хамошина А.И. Гус

Р.И. Шалина

К.Г. Серебренникова

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема охраны репродуктивного здоровья женщин РФ в настоящее время приобрела чрезвычайный характер. По данным Росстата (2010), за период 1999-2009гг. население страны уменьшилось на 4,4 млн (-3,0%; 1999г. - 146,3 млн чел.; 2009г. - 141,9 млн чел.). В то же время заболеваемость женского населения (на 100 000 человек в возрасте 18 лет и старше) эндометриозом возросла на 72,7% (1999г. - 218,0; 2009г. - 376,5), расстройствами менструации - на 53,0% (1999г. - 1 358,0; 2009г. -2 077,6), бесплодием (на 100 000 женщин фертильного возраста) - на 34,9% (1999г. - 389,0; 2009г. - 524,9).

В сложившейся ситуации, согласно «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», улучшение репродуктивного здоровья населения и повышение качества жизни хронических больных определены в ряду основных задач демографического развития страны, а совершенствование профилактической и лечебно-диагностической помощи в области репродуктивного здоровья признано его приоритетным направлением.

Заболевания, ассоциированные с болями внизу живота, относятся к самым распространенным категориям гинекологических болезней у женщин репродуктивного возраста (Подзолкова Н.М. с соавт., 2003; Белова А.Н. с соавт., 2007). По мнению многих исследователей и клиницистов, одной из ведущих причин хронической тазовой боли у женщин следует считать тазовое венозное полнокровие (Майоров М.В., 2003; Доброхотова Ю.Э., 2006; Гаврилов С.Г., 2008; Metzger D.A., 2002). Его медико-социальная значимость обусловлена затруднениями в диагностике, существенным снижением качества жизни пациенток и драматическими последствиями нарушений яичникового кровотока. Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) характеризуется отсутствием специфических симптомов и типичных признаков при специальном гинекологическом исследовании, при этом у 50-80% больных заболевание сопровождается диспареунией, у 15-30% дисменореей, у 2-15% - создает предпосылки к нарушению репродуктивной функции, преимущественно бесплодию (Ющенко А.Н., 2005; Балашов A.B., Каралкин A.B., Гаврилов С.Г., 2007; Аккер JI.B. с соавт., 2009; Yen S.S.C., Jaffe R.B., Barbieri R.L., 1999).

Частота ВБВМТ, по данным различных авторов, составляет от 5 до 80% (Мозес В.Г. с соавт., 2006; Артымук Н.В., 2007; Lasry J.L. et al, 1995). Столь высокую амплитуду колебаний данного показателя отчасти можно объяснить отсутствием четкого алгоритма диагностического поиска. Для диагностики ВБВМТ, помимо трактовки клинических и анамнестических данных, применяются ультрасонография, венография, компьютерная (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ), лапароскопия (Подзолкова Н.М., Глазкова O.JL. 2005; Мозес В.Г., Ушакова Г.А., 2006; Озерская И.А., Агеева М.И., 2009; Park S.J. et al, 2004; Ochler E., Shnitzler D., 2005), однако ценность и место каждого метода все еще окончательно не определены.

В лечении ВБВМТ и связанного с ней болевого синдрома в настоящее время используют консервативные и хирургические методы. Большинство авторов единодушны во мнении, что консервативное лечение целесообразно только на начальных стадиях заболевания, оперативное лечение следует проводить при его неэффективности или в случаях выраженных анатомических изменений вен (Мозес В. Г. с соавт., 2005; Гаврилов С.Г., 2008). Развитие эндохирургических технологий выявило ряд преимуществ использования у женщин с ВБВМТ лапароскопии, что позволяет одновременно с диагностическим этапом исследования выполнить адгезиолизис, иссечь очаги эндометриоза, провести другие оперативные вмешательства (Балашов A.B., Каралкин A.B., Гаврилов С.Г., 2007).

Обзор современных публикаций свидетельствует о неизменном внимании исследователей к проблеме хирургического лечения яичникового флебостаза (Богачев В.Ю., 2007, Гужков О.Н., 2007). Предлагаемые эндоскопические методы хирургического лечения (резекция, коагуляция и клиппирование яичниковых вен) не лишены травматичное™ и не гарантируют стойкого клинического эффекта (Суковатых Б.С. и соавт., 2003; Хоменко Н.Е. и соавт., 2006), что определяет необходимость оптимизации хирургического лечения ВБВМТ и послеоперационной реабилитации пациенток. Все вышеизложенное требует концептуального осмысления и научного обоснования тактики ведения пациенток, страдающих ВБВМТ, что и определило актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить исходы лечения женщин с варикозной болезнью вен малого таза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить распространенность варикозного расширения вен таза у женщин с синдромом тазовых болей.

2. Установить диагностическую ценность клинического, ультразвукового, лабораторного, лапароскопического и морфологического методов исследования для выявления варикозного расширения вен среди женщин с тазовым болевым синдромом.

3. Разработать метод хирургического лечения синдрома тазовых болей у женщин с варикозным расширением вен таза путем лапароскопического склерозирования яичниковых вен. Установить показания и оценить эффективность применения предлагаемого метода лечения.

4. Обосновать алгоритм диагностики и лечения ВБВМТ у женщин и оценить его эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Расширены имеющиеся представления о патогенезе ВБВМТ у женщин. Получены данные о распространенности ВБВМТ среди женщин репродуктивного возраста, страдающих синдромом тазовых болей, которая составляет 19,9%, при этом у 5,3% больных варикозное расширение вен является причиной пелвиалгий. Выявлены факторы риска ВБВМТ у женщин как причины тазовых болей.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установленная частота ВБВМТ у женщин репродуктивного возраста, страдающих синдромом тазовых болей, является основанием для проведения целенаправленных мероприятий, способствующих раннему выявлению варикозного расширения тазовых вен как причины болевого синдрома и его своевременного устранения. Выделены контингента вероятностного риска синдрома тазовых болей, обусловленного варикозным расширением тазовых вен. На основании проведенных исследований разработан и апробирован комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на повышение качества диагностики и эффективности лечения пациенток, страдающих ВБВМТ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Женщины, страдающие синдромом тазовых болей, формируют группу риска наличия ВБВМТ, которая наблюдается у каждой пятой пациентки (19,9%), в том числе у 5,3% она является единственной причиной болевого синдрома. Факторами риска являются: возраст старше 30 лет, диспареуния, дисменорея, наличие предменструального синдрома, менархе до 12 лет, укорочение интервала между менструациями до 24 дней и менее, наличие в анамнезе более двух родов, наличие в анамнезе более трех абортов, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, спаечный процесс органов малого таза, хронический сальпингоофорит, опухоли яичников, миома матки и генитальный эндометриоз.

2. В основе формирования болевого синдрома при ВБВМТ лежат застойные явления в дилатированных венах таза, вызванные их дистрофическими изменениями в результате эндокринно-метаболических нарушений в организме. Совокупность факторов, участвующих в повреждении венозной стенки и развитии ВБВМТ, может быть положена в основу дифференциальной диагностики причин синдрома тазовых болей. Наряду с клинико-анамнестическими данными, наибольшей диагностической ценностью обладает ультразвуковое исследование органов малого таза с цветным допплеровским картированием, которое позволяет определить показания к инвазивным визуализирующим методам диагностики (селективная оварикография, лапароскопия).

3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения женщин с тазовым болевым синдромом при ВБВМТ позволяет обосновать комплекс ранних лечебно-профилактических мероприятий, способствующий улучшению течения заболевания и качества жизни, снижению риска рецидивов на протяжении 2-х лет динамического наблюдения у 87,5% пациенток и наступлению беременности у 21,4% женщин.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (РУДН) «Репродуктивное

здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712), в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», приоритетного национального проекта «Здоровье» РФ.

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу отдела репродуктивного здоровья Учреждения Российской академии наук «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН»; НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД (г. Иркутск); Медицинских центров «Консилиум» и «Виктория» (г. Иркутск), женской консультации ГУЗ «Консультативно-диагностический центр №121» УЗ ЮЗАО г.Москвы, медицинского центра РУДН; гинекологического отделения МУЗ «Городской родильный дом №2» г. Саранска; используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. На основании результатов исследования получено положительное решение на выдачу Патента РФ от 06.10.2006 г. «Способ лечения тазовой боли при варикозном расширении вен придатков матки», заявка №2006102801/14 (003059).

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 80%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы -100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация диссертационной работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Сибирско-Американской научно-практической конференции (Иркутск, 2006); IV съезде акушеров-гинекологов России (2008); IX, XI Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007; 2010); V Всемирном Конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2011).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, семи глав, которые включают обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы содержит 222 источника, из них 126 -на русском и 96 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами были определены четыре основных этапа исследования: изучение распространенности варикозного расширения вен таза у женщин с синдромом тазовых болей; определение диагностической

значимости клинического, ультразвукового, лабораторного, лапароскопического и морфологического методов исследования для выявления варикозного расширения вен среди женщин с тазовым болевым синдромом; разработка, внедрение и оценка эффективности использования лапароскопического склерозирования яичниковых вен для устранения тазовых болей у женщин изучаемой когорты; разработка и внедрение в практическое здравоохранение алгоритма диагностики и лечения ВБВМТ у женщин с последующей оценкой его эффективности.

Настоящее исследование проведено на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (зав. кафедрой -засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. В.Е. Радзинский) - гинекологического отделения ГКБ №64 г.Москвы (зав. отделением - к.м.н. В.И. Димитрова), ГУЗ «Родильный дом №25» УЗ ЮЗАО г.Москвы (гл. врач - д.м.н. М.А. Оленева) и на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД г.Иркутска (гл. врач - засл. врач Республики Бурятия, к.м.н. Семени-щева Е.А.). За единицу наблюдения принимали женщину 19-44 лет, страдавшую хроническими тазовыми болями, которые определяли как трудно купируемые постоянные или периодические болевые ощущения и чувство дискомфорта в нижней части живота ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области, существовавшие в течение 6 месяцев и свыше (Радзинский В.Е. с соавт., 2011). В соответствии с существующими критериями описательно-оценочных методов медицинских исследований (Реброва О.Ю., 2003), проведенное исследование было когортным, включало ретроспективный и проспективный этапы.

На первом этапе для изучения распространенности ВБВМТ у женщин с хроническими тазовыми болями исследуемая группа была сформирована сплошным методом из числа пациенток, которые находились на стационарном обследовании и лечении (п=2100), согласно критериям включения (возраст 19-44 года, верификация причины болевого синдрома при выписке из стационара). Обследование включало клинико-анамнестическое и лабораторные исследования, ультрасонографическое исследование, ультразвуковое ангиосканирование с цветным допплеровским картированием, по показаниям - КТ или МРТ.

На втором этапе, для достижения цели настоящего исследования и решения подчиненных этому задач, было проведено проспективное наблюдение, обследование и лечение 112 пациенток с верифицированным синдромом тазовой боли, обусловленным ВБВМТ, отобранных выборочным методом. В контрольную группу были включены 30 практически здоровых женщин, сопоставимых по возрасту с основной группой пациенток, из числа лиц, обратившихся к гинекологу для профилактического осмотра.

Программа исследования включала клинико-анамнестическое обследование (n=2100), эхосонографию (п=2100), ультразвуковое ангиосканирование с цветным допплеровским картированием (п=980),

гормональные исследования (п=350), иммунологические исследование (п=350), гемостазиологические исследования (п=350), биохимические исследования (п=350), морфологические исследования (п=30).

Для определения интенсивности болевого синдрома использовали описательные характеристики боли, даваемые самим пациентом, с помощью опросника Мак-Гилла, а также визуально-аналоговую и словесно-рейтинговую шкалы.

Для оценки качества жизни пациенток была использована анкета-опросник «Качество жизни женщин», разработанная в НЦ АГиП РАМН, которая включала в себя оценку физического состояния, психического состояния, социального функционирования, ролевого функционирования и общего субъективного восприятия состояния своего здоровья, которые оценивались по 5-ти бальной системе (Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И., 1999).

Исследование содержания гормонов в сыворотке крови выполняли радиоиммунологическим и иммуноферментным методами. Для определения содержания ЛГ, ФСГ, пролактина, прогестерона использовали наборы фирмы «Immunotech» (Чехия), а для определения концентрации эстрадиола -набор производства «CIS International» (Франция). Полученные результаты интерпретировали согласно нормативным показателям фирм - изготовителей.

Состояние липидного обмена оценивали по концентрации липопротеина-а, который определяли иммунонефелометрическим методом на автоматическом анализаторе «BN Prospec», Siemens. Уровень гомоцистеина и фибронектина определяли методом спектрофотометрии на автоматическом анализаторе «Modular Р», Roche. Исследование уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-2, ФНОа и ИЛ-4 проводили в лаборатории «IN VITRO».

Для оценки состояния системы гемостаза определяли концентрации фибриногена, протромбинового индекса и тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени рекальцификации (АВР), растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), подсчет количества и агрегацию тромбоцитов к коллагену.

Эхографическое сканирование магистральных и органных (почки, матка, яичники) венозных сосудов изучали в реальном масштабе времени с использованием комплексного цветного допплерографического и спектрального допплеровского анализа, которое применяли до и после оперативного лечения. Во время эхографии оценивали геометрию сосуда, его диаметр, наличие пульсации, скорость кровотока и степень обратного сброса крови в них, выраженность овариоцеле. Для оценки клапанного аппарата применяли пробу с натуживанием (Вальсальвы). Сканирование проводили на аппаратах «Hitachi-Avius» (Япония) и «Logiq Р-6» (США), с использованием мультичастотных датчиков от 3,0 до 10,0 МГц.

Ретроградную селективную почечную и яичниковую флебографии выполняли по Сельдингеру через бедренную или правую внутреннюю яремную вены с катетеризацией почечных и яичниковых вен. Исследование проводили на ангиографической установке фирмы Siemens (Германия).

Лапароскопию производили на эндоскопической технике фирм «Karl Stor» (Германия), «Cooper Surgical» (США) и оборудовании фирмы «Laser Optic System» (Германия), дополненном стереоскопическим (трехмерным) видеоизображением. Состояние венозной системы малого таза оценивали визуально в положении пациенток Фовлера и Тренделенбурга.

Морфологические исследования биоптата венозных сосудов малого таза выполняли с помощью световой микроскопии на микроскопе «Olympus ВХ 50-32E01/PM20-L2» с автоматической фотонасадкой для высококачественной документации и с помощью бинокулярного светового микроскопа «Olympus СНТ-213Е». Проводку осуществляли в автомате для вакуумной проводки «Sacura VIP-E 150F» (Япония). Формирование блоков проводили на аппарате для автоматической заливки «Sacura TEC-IV». Резку срезов выполняли на санных и роторных микротомах фирмы «Microm», их покраску осуществляли в автомате «Sacura DRS-601». Покрытие срезов на предметных стеклах покровными стеклами проводили в автомате «Cover Tech».

Морфометрические исследования и видеоотображение материала проводили на компьютерной микроскопической системе «Quantimet-550 1W» фирмы Leica (Великобритания), которая позволяет проводить количественный анализ изображения по реальным цветам и оптическим плотностям. Формат изображения 6000x4000 пикселей, что позволяет подсчитывать трудно различаемые объекты.

Для оценки диагностической ценности в отношении ВБВМТ изучаемых методов, рекомендуемых для диагностического поиска у пациенток с синдромом тазовой боли, использовали показатели чувствительности теста (доля лиц с положительным результатом теста среди больных лиц) и специфичности теста (доля лиц с отрицательным результатом теста среди всех здоровых лиц) (Реброва О.Ю., 2003).

Для оценки эффективности предложенного метода хирургического лечения ВБВМТ у женщин с тазовым болевым синдромом путем склерозирования варикозно расширенных яичниковых вен, пациентки с тазовыми болями, обусловленными ВБВМТ, были стратифицированы по методу лечения на три группы сравнения. Первую сформировали женщины (п=39), которые получали только консервативное лечение с использованием флеботонических, гемореологических, иммуноактивных препаратов и комплекса немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий включавшего ограничение физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении, ношение лечебного трикотажа, использование специальных упражнений, способствующих улучшению дренажной функции вен малого таза. Пациенткам второй группы (п=41) было выполнено только склерозирование варикозно расширенных яичниковых вен

лапароскопическим доступом. Женщинам третьей группы (п=32) было проведено комбинированное лечение, включавшее и склерозирование гонадных вен, и консервативную терапию.

Для статистической обработки результатов исследования использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США); SPSS 12.0. Достоверность различий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента (t) и у2. Различие между сравниваемыми величинами признавали достоверным при р<0,05 (t>2,0). Для проведения корреляционного анализа использовали методы Пирсона и Спирмена, при абсолютном значении коэффициента корреляции г>0,75 связь оценивали как сильную, при г>0,25, но <0,75 - как умеренную, и при г<0,25 - как слабую. Для некоторых факторов проводился расчет показателей относительного риска по Mantel-Haensel (OP или RR) по методу «случай-контроль». Исследование проводилось в 2006-2011гг.

Результаты исследования и их обсуждение Проведенный анализ показал, что проявления ВБВМТ имеют место у 418 женщин го 2100 пациенток, страдавших синдромом хронической тазовой боли (19,9%). При этом у 306 больных (14,6%) варикозное расширение вен тазовых органов сочеталось с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных синдромом тазовой боли и варикозным расширением вен таза с учетом сопутствующих гинекологических _и экстрагенитальных заболеваний__

Заболевание Количество Удельный

пациенток вес, % к

(абс. числа) итогу

Спаечный процесс малого таза на фоне хронического сальпингоофорита 135 44,1

Миома матки 29 9,5

Опухолевые и опухолевидные процессы яичников (исключая эндометриоз) 35 11,4

Генитальный эндометриоз 31 10,1

Аномалии развития внутренних половых органов 6 2,0

Тазовая невралгия 19 6,2

Синдром раздраженного кишечника 7 2,3

Мочекаменная болезнь 21 6,9

Сочетание нескольких причин 23 7,5

Всего больных 306 100,0

Еще у 112 женщин (5,3%) наличие тазового венозного полнокровия оказалось единственной самостоятельной причиной пелвиалгий. Средний возраст таких пациенток составил 33,8±6,6 года. Это были женщины в возрасте от 19 до 42 лет, преимущественно старше 30 лет (70,0%). Возраст женщин контрольной группы находился в интервале от 19 до 40 лет, средний возраст составил 32,3±5,5 лет (р<0,1). Пациентки с ВБВМТ достоверно чаще, чем в контроле, отмечали боли в нижних отделах живота (соответственно 92,7% и 12,4%; ОР=6,4; р<0,001), что подчеркивает значимость данного симптома для диагностического поиска. Тазовые боли зависели от возраста больных с ВБВМТ и чаще наблюдались у женщин 31-35 лет и 36-42 лет в сравнении с пациентками моложе 30 лет (соответственно 35,7%, 40,2% и 24,1%; р<0,001).

Проведенный анализ показал, что наиболее значимыми (р<0,001) клиническими признаками, ассоциированными с ВБВМТ, являются диспареуния (ОР=4), дисменорея (ОР=3,7) и предменструальный синдром (ОР=2,8). Установлена связь между ранним (до 12 лет) менархе (ОР=2,8; р<0,01), укорочением интервала между менструациями до 21-24 дней (ОР=2,3; р<0,01) и варикозным расширением вен таза, что отражает возможную роль высокого уровня секреции гонадотропинов и эстрогенов в развитии заболевания.

Исследование связи ВБВМТ и характера менструальной функции обнаружило увеличение риска заболеваемости при гиперменструальном синдроме и дисменорее. Установлена статистически достоверная корреляция между воздействием такого фактора, как роды (более 2-х) в анамнезе (ОР=6,1; р<0,001) и развитием ВБВМТ.

При изучении влияния абортов на развитие ВБВМТ обнаружено, что в среднем на одну больную приходилось 3,3±0,5 абортов, причем у 31 (27,7%) их количество было более 3-х. Среднее число абортов на 1 женщину достоверно превышало этот показатель у женщин контрольной группы 0X0,01).

При изучении особенностей соматического здоровья пациенток с ВБВМТ выявлено, что частота варикозного расширения вен нижних конечностей (ОР=8,8; р<0,01) и ожирения (ОР=2,7; р<0,01) была выше, тогда как заболевания органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной, эндокринной и центральной нервной систем не имели статистически значимых различий с контрольной группой. Установлен факт отягощенного наследственного анамнеза по варикозному расширению вен нижних конечностей у близких родственников (р<0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о значительной роли в развитии ВБВМТ хронического воспалительного процесса придатков матки, опухолевых процессов и эндометриоза репродуктивной системы как этиологических факторов риска (ОР=5,3; 4,2; 3,9 и 2,3 соответственно; р=0,0001-0,048). Не исключено, что длительно существующий

воспалительный процесс может провоцировать структурные изменения в венах матки, маточных трубах, яичниках и их связочном аппарате (рис. 1).

аор

Рисунок 1. Клинические факторы риска ВБВМТ.

Примечание. ОР - относительный риск (р<0,05); ХА - хронический аднексит; ММ -миома матки; ОЯ - опухоль яичников; ГЭ - генитальный эндометриоз; Р>2 - более 2 родов в анамнезе; А>3 - более 3 абортов в анамнезе; КОК - комбинированные оральные контрацептивы; ВРВНК - варикозное расширение вен нижних конечностей; ОЖ -ожирение.

В результате оценки диагностической значимости инструментальных методов исследования в отношении ВБВМТ как причины тазовых болей установлено, что специфичность сонографии, в зависимости от стадии заболевания, составляет 95,5-97,4%, чувствительность - 94,7-98,5%, диагностическая точность - 92,3-97,4%. Эти критерии возрастали по мере увеличения степени дилатации венозных сосудов и снижались в зависимости от типа венозной ангиоархитектоники (магистральный, рассыпной или сочетанный). При этом специфичность сонографии соответствовала 80,477,6%, чувствительность - 81,4-84,7%, диагностическая точность - 79,686,4%. С учетом неинвазивности метода, его безопасности, возможности динамического контроля метод эхографии может быть рекомендован в качестве скринингового у женщин синдромом тазовой боли при диагностике ВБВМТ, а также для выявления сочетанных причин.

Проведенный анализ показал, что наибольшей информативностью в диагностике ВБВМТ обладает метод допплерометрии, чувствительность которого составила 91,5-100,0%, диагностическая точность - 95,1-98,7%. Указанные показатели зависели от степени дилатации венозных сосудов, выявлено, что наибольшей информативностью метод допплерометрии обладает при I степени дилатации венозных сосудов.

При изучении скорости кровотока в варикозно расширенных яичниковых венах установлено, что по мере увеличения их диаметра происходит достоверное прогрессивное снижение скорости венозного кровотока, а также снижение показателя сосудистого сопротивления -индекса резистентности (И). Установлена высокая специфичность (88,3%-91,1 %), чувствительность (93,8%-97,9%) и диагностическая точность (92,595,3%) метода селективной оварикографии при оценке типа строения венозной сосудистой сети. Информативность метода возрастала при увеличении дилатации венозного русла свыше 5 мм. Особую значимость селективная оварикография приобретает в определении оценки рефлюкса крови по гонадным венам, также она позволяет объективно оценить коллатеральный кровоток. Однако метод ретроградной селективной почечной и яичниковой флебографии, в отличие от ультразвуковой ангиографии с цветным допплеровским картированием, вряд ли может рассматриваться в качестве скринингового в силу своей инвазивности, дороговизны, вероятности определенных осложнений и отсутствия необходимой аппаратуры в амбулаторных условиях, а также в связи с невозможностью массового обследования женщин.

Лапароскопическое исследование больных с синдромом тазовой боли обладает не очень высокой специфичностью, чувствительностью и диагностической точностью при обследовании больных с подозрением на ВБВМТ (рис. 2) и может рассматриваться только как вспомогательный метод исследования в диагностике ВБВМТ. Вместе с тем, лапароскопия имеет преимущества перед другими методами исследования при обследовании больных изучаемой когорты, поскольку позволяет визуализировать сопутствующие заболевания, взять биопсию и уточнить морфологию субстрата болевого синдрома, а при необходимости - выполнить хирургическую коррекцию ВБВМТ.

□ Сонография

□ Допплерометрия

□ Селективная оварикография □Лапароскопия

Чувствительность Специфичность Диагностическая

точность

Рисунок 2. Чувствительность, специфичность, диагностическая точность инструментальных методов исследования при ВБВМТ.

Таким образом, после клинического обследования и гинекологического осмотра больных синдромом тазовой боли вторым этапом скрининга является выполнение ультразвукового ангиосканирования с цветным допплеровским картированием, которое позволяет обнаружить патологический рефлюкс крови через расширенные гонадные вены и поставить вопрос о целесообразности хирургического лечения. Инвазивные методы исследования следует рассматривать как дополнительные для уточнения диагноза ВБВМТ, формирования показаний и проведения оперативных вмешательств.

Данные, полученные в результате исследования, свидетельствуют, что варикозное расширение вен малого таза формируется на фоне существенных изменений концентрации гонадотропных и половых гормонов. У больных с ВБВМТ была отмечена высокая концентрация ЛГ в периферической крови (р<0,01-0,001), тогда как секреция ФСГ, напротив, была снижена в 2-3 раза в сравнении со здоровыми женщинами. Соотношение ЛГ/ФСГ превышало параметр контроля более чем в 3 раза (р<0,001).

Секреция эстрадиола у пациенток с ВБВМТ также превышала показатели женщин контрольной группы в 1,5-2 раза. Противоположная направленность наблюдалась в отношении прогестерона, уровень которого у больных с варикозным расширением вен малого таза был ниже (р<0,001). Соотношение эстрадиол/прогестерон у пациенток с ВБВМТ превышало этот показатель у женщин контрольной группы в 3-4 раза. Уровень пролактина при ВБВМТ приближался к верхним нормальным значениям или незначительно их превышал по сравнению с контролем (р<0,05).

Полученные результаты позволяют предположить, что гиперэстрогения является одним из наиболее важных факторов, способствующих варикозной дилатации вен на фоне сниженного антипролиферативного влияния прогестерона. По всей вероятности, высокий уровень эстрадиола у пациенток с ВБВМТ способствует более выраженному торможению секреции ФСГ.

Параметры иммунного статуса пациенток с ВБВМТ отличались от показателей контроля. В зависимости от степени флебэктазии концентрация ИЛ-1 р, ИЛ-2 и ФНОа у этих женщин была выше, особенно при III степени ВБВМТ. Значения ИЛ-4 у здоровых женщин и пациенток с ВБВМТ достоверно не отличались друг от друга. Были обнаружены прямые средние корреляционные связи показателей ИЛ-1 р, ИЛ-2 и ФНОа и степени выраженности ВБВМТ, что позволяет рекомендовать определение концентрации указанных цитокинов в качестве дополнительных критериев ранней диагностики и оценки степени выраженности варикозной дилатации вен малого таза у женщин. Увеличение секреции цитокинов в зависимости от стадии ВБВМТ можно расценить как эффект, связанный с развитием эндотелиального воспалительного ответа, в виде индукции механизмов защиты.

Указанная концепция находит свое подтверждение при морфологическом исследовании биопсийного материала, взятого из дистальных отделов варикозно расширенных вен малого таза. При исследовании микропрепаратов в стенках варикозно расширенных вен были обнаружены дегенеративные изменения гладкомышечной ткани, замещение мышечных клеток соединительно-тканными коллагеновыми элементами. В пораженной вене имелись дегенеративные изменения в виде огрубения структуры нервных окончаний. По периферии вен отмечался отек с периваскулярным воспалительным инфильтратом и большим числом нейтрофилов как проявление острого воспаления на фоне хронического, доказанного наличием в инфильтратах лимфоцитов, макрофагов и фибробластов и развитием межуточного фиброза.

Выявленные морфологические изменения свидетельствуют о том, что в варикозно расширенных венах и окружающих их тканях развивается перманентный острый воспалительный и рецидивирующий хронический воспалительный процесс, который приводит к разрушению эластических и мышечных волокон стенок вен с их заменой на грубую соединительную ткань и развитием коллагеноза. Указанные нарушения приводят к снижению эластичности и сократимости стенок вен и способствуют развитию варикозной болезни вен.

Характер метаболических изменений при ВБВМТ оценивали по содержанию в сыворотке крови гомоцистеина, фибронектина и липопротеина-(а). Выявлено изменение их концентрации в зависимости от степени выраженности флебэктазии, которые были максимально высоки при III стадии ВБВМТ. Результаты статистического анализа подтвердили зависимость метаболических изменений при ВБВМТ от степени выраженности варикозной болезни вен. Можно предположить, что изменение концентрации этих веществ является одним из факторов, способствующих возникновению ВБВМТ. Потенцируя влияния друг друга, они выступают звеньями патогенеза этого заболевания.

При изучении состояния системы гемостаза у больных с ВБВМТ выявлено, что, с увеличением степени дилатации венозных сосудов малого таза, у пациенток изучаемой когорты нарастает умеренная гиперкоагуляция и повышается фибринолитическая активность крови в сравнении с гемостазиологическими показателями у здоровых женщин.

Нами предложен оригинальный способ лечения ВБВМТ, заключающийся в прекращении регургитации крови по яичниковым венам путем склерооблитерации варикозно расширенных гонадных вен под лапароскопическим контролем. В качестве флебосклерозанта использовали пенную форму фибровейна (натрия тетрадецил сульфат) 0,5% или этоксисклерола (полидоканол) 3% в объеме 0,5-1,0 мл, которые вводили в дистальный отдел «пустой» яичниковой вены. Предварительно остаточный объем венозной крови из сосуда эвакуировали с помощью шприца. Под действием флебосклерозанта наступала коагуляция белка эндотелия,

развитие эндофиброза и облитерация венозного сосуда. При обнаружении овариоцеле с противоположной стороны указанную процедуру повторяли.

Преимуществами лапароскопического доступа в лечении синдрома тазовой боли является отсутствие усугубления исходных болей в связи с наслоением на них послеоперационных. Эндоскопический контроль позволяет под значительным увеличением выполнить любой необходимый объем хирургического вмешательства, при низкой частоте послеоперационных осложнений и спайкообразования. После эндохирургического вмешательства наступает быстрая послеоперационная реабилитация, восстановление функций организма, отмечается хороший косметический эффект.

Эффективность флебосклерозирования оценивали по степени уменьшения тазового болевого синдрома, начиная с 3 дня после операции (при отсутствии влияния анальгезирующих препаратов), данным ангиосканирования с цветным допплеровским картированием (прекращение вертикального рефлюкса, сброс венозной крови по гонадным венам и уменьшение тазового венозного полнокровия), повышению качества жизни и длительности ремиссии заболевания. Оценка показателей фибриногена, протромбинового индекса, тромбинового времени, АЧТВ, АВР, РКМФ и агрегации тромбоцитов к коллагену после проведения флебооблитерации яичниковых вен свидетельствовали о незначительных гиперкоагуляционных изменениях в крови у больных с ВБВМТ, величины которых не отличались от аналогичных значений у здоровых пациенток. После склерозирования гонадных вен отмечено повышение концентрации растворимых комплексов мономеров фибрина, что указывало на сбалансированное состояние свертывающей и противосвертывающих систем крови, за счет повышения фибринолитической активности крови.

Установлено, что через 1,5 месяца после операции соотношение ЛГ/ФСГ практически нормализовалось, показатели гонадотропных гормонов соответствовали показателям здоровых женщин. Это сопровождалось нормализацией секреции эстрадиола в фолликулярную фазу и повышением концентрации прогестерона вплоть до нормальных значений во вторую фазу менструального цикла. Симптомы дисменореи и предменструального синдрома у больных с ВБВМТ после хирургической коррекции купировались в течение 2-х месяцев после операции.

При комплексной оценке эффективности предложенного метода установлено, что применение у женщин с тазовыми болями, связанными с ВБВМТ, только терапевтического лечения привело к ремиссии заболевания у 12,8% больных на протяжении 12 месяцев наблюдения. Использование в лечении тазового болевого синдрома при ВБВМТ монотерапии путем флебосклерозирования варикозно расширенных яичниковых сосудов позволило добиться клинического выздоровления при наблюдении в течение 2-х лет после операции у 68,3%) пациентов. Наступление беременности отмечено у 2 (10,5%) из 19 женщин, которые были заинтересованы в беременности при исключении мужского фактора бесплодия.

Сочетанное применение хирургической коррекции ВБВМТ и консервативной терапии позволило купировать тазовые боли и в 3-4 раза улучшить качество жизни (отсутствие болевого синдрома, хорошее физическое и психическое состояния, социальное и ролевое функционирование) у 87,5% пациенток на протяжении 2 лет и более после окончания лечения. Из 14 больных этой группы, страдавших вторичным бесплодием, беременность наступила у 3 (21,4%) женщин.

На основании результатов исследования разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения ВБВМТ у женщин (рис. 3).

Рисунок 3. Алгоритм диагностики и лечения ВБВМТ у женщин

Подводя итог проведенному исследованию, можно заключить, что полученные данные подтверждают выдвинутую на начальных этапах исследования гипотезу о том, что тазовые боли у пациенток с различными гинекологическими болезнями могут быть обусловлены дилатацией вен малого таза. ВБВМТ является причиной пелвиалгий у каждой двадцатой больной (5,3%). Среди факторов, способствующих ее развитию и усугубляющих степень нарушений, ведущая роль принадлежит хроническому воспалительному процессу, запускающему или поддерживающему каскад эндокринно-метаболических нарушений, для которых характерны гонадотропная дисфункция с преобладанием ЛГ и относительная гиперэстрогения. Выявленное повышение секреции цитокинов отражает развитие эндотелиального воспалительного ответа, способствующего дегенеративным изменениям венозной стенки, прогрессирование которых сопровождается изменениями состояния системы гемостаза с повышением фибринолитической активности, нарастанием концентрации гомоцистеина, фибронектина и липопротеина-(а).

На III стадии развития патологического процесса в венах малого таза, при обнаружении патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены, консервативные методы лечения неэффективны. Наиболее оптимальным методом коррекции тазовых болей, обусловленных ВБВМТ, является сочетанное применение хирургического лечения (флебосклерози-рование яичниковых вен) и комплексной консервативной терапии. Выделение контингентов риска ВБВМТ, начиная с периода менархе, при появлении жалоб на боли внизу живота позволяет целенаправленно и в полном объеме обследовать женщин для раннего выявления и лечения варикозного расширения вен с использованием предложенного алгоритма.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность варикозного расширения вен малого таза у женщин с синдромом тазовых болей составляет 19,9%, в том числе у 5,3% ВБВМТ является единственной причиной пелвиалгий. В 44,1% наблюдений ВБВМТ сочетается со спаечным процессом малого таза на фоне хронического сальпингоофорита, у 20,9% - с миомой матки, опухолевыми и опухолевидными заболеваниями яичников (исключая эндометриоз), у 12,1% - с генитальным эндометриозом и аномалиями развития внутренних половых органов. У каждой шестой (15,4%) больной ВБВМТ ассоциирована с тазовыми болями, обусловленными экстрагенитальными заболеваниями (мочекаменная болезнь, тазовая невралгия, синдром раздраженного кишечника).

2. Статистически значимыми клинико-анамнестическими факторами риска развития ВБВМТ являются: боли в нижней части живота; менархе до 12 лет, диспареуния, дисменорея, предменструальный синдром, более 3 абортов в анамнезе, более 2 родов в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, спаечный процесс органов малого таза,

хронический сальпингоофорит, опухоли яичников, миома матки и генитальный эндометриоз.

3. После клинического обследования больных с синдромом тазовой боли вторым этапом скрининга является выполнение ультразвукового ангиосканирования с цветным допплеровским картированием. Метод допплерометрии обладает высокой специфичностью (84,9-88,1%), чувствительностью (91,5-100,0%) и диагностической точностью (95,1-98,7%) в отношении ВБВМТ. Инвазивные методы исследования (селективная оварикография и лапароскопия) следует рассматривать как дополнительные, которые позволяют окончательно подтвердить диагноз ВБВМТ и выполнить оперативные вмешательства.

4. Лечение синдрома тазовых болей при ВБВМТ путем склерозирования гонадных вен лапароскопическим доступом позволяет добиться ремиссии тазового болевого синдрома и повысить качество жизни пациенток. Склерооблитерирование под контролем лапароскопии с одновременным назначением специальной фармакологической терапии и выполнением комплекса лечебно-профилактических мероприятий показано при обнаружении патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены. В остальных случаях синдрома тазовых болей и начальных формах ВБВМТ предпочтение в лечении следует отдать базисному консервативному лечению. Наиболее эффективно комбинированное лечение ВБВМТ путем одновременного проведения хирургической коррекции и терапевтического лечения, что способствует достижению клинического выздоровления у 100,0% больных на протяжении 1 года и у 87,5% пациенток в течение 2-х лет.

5. Разработанный на основе дифференцированного подхода к тактике ведения пациенток с тазовыми болями алгоритм диагностики и лечения женщин с ВБВМТ позволяет улучшить исходы лечения женщин с варикозной болезнью вен малого таза за счет раннего выявления заболевания и целенаправленного использования комплекса эффективных лечебно-диагностических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Оптимизация формирования контингентов риска развития ВБВМТ должна базироваться на скрининговом опросе женщин и выявлении у них факторов риска (менархе до 12 лет, диспареуния, дисменорея, предменструальный синдром, более 3 абортов в анамнезе, более 2 родов в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, спаечный процесс органов малого таза, хронический сальпингоофорит, опухоли яичников, миома матки и генитальный эндометриоз).

2) Для раннего выявления и повышения эффективности лечения ВБВМТ у женщин с синдромом тазовых болей целесообразно использовать предложенный алгоритм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения тазовой боли при варикозном расширении вен придатков матки / Н.В. Протопопова, A.C. Коган, A.A. Семендяев, В.В. Бочков, М.А. Семендяева // Положительное решение на выдачу Патента РФ от 06.10.2006г., заявка № 2006102801/14 (003059).

2. Лечение тазовой боли при варикозном расширении вен придатков матки во время лапароскопии / Н.В. Протопопова, A.C. Коган, A.A. Семендяев, С.М. Бачурина, М.А. Семендяева, В.В. Бочков // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. науч. трудов под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: Изд-во ПАНТОРИ, 2006.- С. 226-227.

3. Возможности лапароскопии в диагностике причин идиопатической тазовой боли у женщин / Н.В. Протопопова, A.C. Коган, A.A. Семендяев, С.М. Бачурина, М.А. Семендяева, В.В. Бочков // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. науч. трудов под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: Изд-во ПАНТОРИ, 2006.- С. 227-228.

4. К проблеме диагностики и лечения хронической тазовой боли у бесплодных женщин / Н.В. Протопопова, A.C. Коган, A.A. Семендяев, С.М. Бачурина, М.А. Семендяева, В.В. Бочков // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. науч. трудов под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: Изд-во ПАНТОРИ, 2006,- С. 229-230.

5. Лечение тазовой боли нейрогенной этиологии у женщин / Н.В. Протопопова, A.C. Коган, A.A. Семендяев, С.М. Бачурина, М.А. Семендяева, В.В. Бочков // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. науч. трудов под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: Изд-во ПАНТОРИ, 2006,- С. 230-231.

6. Лечение тазовой боли эндохирургическим доступом при варикозном расширении вен придатков матки / Н.В. Протопопова, A.C. Коган, A.A. Семендяев, В.В. Бочков, М.А. Семендяева // Современные проблемы здоровья матери и ребенка: Матер. Сибирско-Американской науч.-практ. конф. - Иркутск, 2006. - С. 138-139.

7. Миниинвазивная хирургия в диагностике и лечении идиопатической формы синдрома тазовой боли / Н.В. Протопопова, A.C. Коган, A.A. Семендяев, В.В. Бочков, М.А. Семендяева // Современные проблемы здоровья матери и ребенка: Матер. Сибирско-Американской науч.-практ. конф. - Иркутск, 2006. - С. 139-140.

8. Новый подход в хирургическом лечении тазовой боли нейрогенной этиологии у женщин / Н.В. Протопопова, A.C. Коган, A.A. Семендяев, М.А. Шарифулин, Н.В. Бурдукова, В.В. Бочков, М.А. Семендяева // Современные проблемы здоровья матери и ребенка: Матер. Сибирско-Американской науч.-практ. конф. - Иркутск, 2006. - С. 140-142.

9. Синдром тазовой боли, ассоциированный с репродуктивными нарушениями / Н.В. Протопопова, A.A. Семендяев, Т.А. Исупова, М.А. Семендяева, В.В. Бочков // Мать и дитя: матер. IX Всерос. научн. форума. - М., 2007. - С. 495-496.

10. К вопросу лечения тазового болевого синдрома нейрогенной этиологии у женщин / Н.В. Протопопова, A.A. Семендяев, В.В. Бочков, Т.М. Дунаева, С.М. Бачурина, М.А. Семендяева // Матер. IV съезда акушер.-гинекол. России. - М., 2008. - С. 457-458.

11. Современные подходы в лечении варикозно расширенных вен придатков матки у женщин с репродуктивными нарушениями/ Н.В. Протопопова, A.A. Семендяев, В.В. Бочков, Т.М. Дунаева, С.М. Бачурина, М.А. Семендяева // Матер. IV съезда акушер.-гинекол. России. - М., 2008. -С. 458.

12. Редкие формы пелвиалгий у женщин и способы их коррекции / Н.В. Протопопова, A.A. Семендяев, В.В. Бочков, Т.А. Исупова, М.А. Семендяева // Журн. акушерства и женских болезней. - 2008. - том LVII. - вып. 3. -С. 45-49.

13. Характер клинико-биохимических проявлений варикозной болезни вен малого таза у женщин / Н.В. Протопопова, A.A. Семендяев, Г.А. Мышков, С.М. Бачурина, М.А. Семендяева // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2010. - № 27. - С. 54-55.

14. Клинико-биохимические изменения при варикозном расширении яичниковых вен у женщин / A.A. Семендяев, С.М. Бачурина, М.А. Семендяева, В.В. Бочков // Мать и дитя: матер. XI Всерос. Научн. форума. -М„2010.-С. 502-503.

15. Эндотелиальные стимулы развития варикозной болезни вен малого таза / A.A. Семендяев, С.М. Бачурина, М.А. Семендяева, В.В. Бочков // Мать и дитя: матер. XI Всерос. научн. форума. - М., 2010. - С. 503-504.

16. Клинико-лабораторные изменения при варикозной болезни вен малого таза у женщин / A.A. Семендяев, М.Б. Хамошина, П.М. Самчук, С.М. Бачурина, М.А. Семендяева, Д.А. Ступин // Бюл. Вост.-Сиб. научн. центра РАМН. - 2010. - № 6 (76). - 4.2. - С.60-62.

17.Therapeutic and diagnostic potential of laparoscopy in women with varicose viens of the appendages of the uterus and infertility / M.A. Semendyaeva, A.A. Semendyaev, M.B. Khamoshina, A.I. Gus, T.N. Zulumyan // Reproductive BioMedicine Online (Abstracts of the 5th Congress of the World Association of Reproductive Medicine).- Vol.20.- Suppl.3. - October, 2010. - S.82.

18.Лечебно-диагностические возможности лапароскопии при варикозной болезни вен придатков матки / М.А. Семендяева, М.Б. Хамошина, А.И. Гус, A.A. Семендяев // Вестник РУДН. - № 6. - 2010. - С.287-295.

19. Возможности лапароскопии у пациенток с варикозной болезнью тазовых вен / М.А. Семендяева, A.A. Семендяев, М.Б. Хамошина, А.И. Гус // Матер.V Международного Конгресса по репродуктивной медицине: Проблемы репродукции. Специальный выпуск. -2011. - С. 195-196.

20. Тазовая боль, ассоциированная с бесплодием у женщин. Пути решения проблемы / С.М. Бачурина, А.И. Гус, М.Б. Хамошина, М.А. Семендяева, A.A. Семендяев, П.М. Самчук // Сибирский медицинский журнал,- Иркутск. -2011.-№ 6. - 4.1.-С. 83-85.

21. Алгоритм обследования женщин с синдромом тазовых болей при подозрении на варикозную болезнь вен малого таза/ А.И. Гус, М.Б. Хамошина, М.А. Семендяева, С.М. Бачурина, А.А. Семендяев, JI.B. Меньшикова, П.М. Самчук // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск. - 2011. - № 6. - 4.2. - С. 252-255.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

ЧЕРЕПАНОВА МАРИЯ АНДРЕЕВНА (РОССИЯ)

В диссертации подтверждены и расширены имеющиеся представления о варикозной болезни вен малого таза как одной из частых причин развития синдрома тазовых болей у женщин (5,3%). Среди факторов, способствующих ее развитию и усугубляющих степень нарушений, ведущая роль принадлежит хроническому воспалительному процессу, вызывающему каскад эндокринно-метаболических нарушений, для которых характерны гонадотропная дисфункция с преобладанием ЛГ и относительная гиперэстрогения, а также повышение секреции цитокинов, которое отражает развитие эндотелиального воспалительного ответа. Определено, что при наличии ретроградного патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены консервативные методы лечения неэффективны. Доказано, что оптимальным методом коррекции тазовых болей, обусловленных ВБВМТ, является сочетанное применение хирургического лечения (склерозирование яичниковых вен) и комплексной консервативной терапии. Предложен эффективный алгоритм диагностики и лечения варикозной болезни вен малого таза у женщин.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PELVIC VARICOSITY IN WOMEN

CHEREPANOVA MARIYA ANDREEVNA (RUSSIA)

In this thesis confirmed and extended presentation of pelvic varicosity as one of the most common causes of pelvic pain syndrome in women (5.3%). The leading role among the factors contributing to the development of pelvic varicosity and exacerbate the degree of violation belongs chronic inflammatory process that causes a cascade of endocrine and metabolic disorders. For these disorders are characterized gonadotropic dysfunction with prevalence of luteinizing hormone and relative giperestrogeniya, as well as increased secretion of cytokines, which reflects the development of endothelial inflammatory response. In the presence of retrograde pathological reflux of blood through the veins of advanced gonadal determined that conservative treatments are ineffective. It is proved that the best method of correction of pelvic pain associated with pelvic varicosity is the combined use of surgical treatment (hardening of the ovarian veins) and complex conservative therapy. An efficient algorithm for diagnosis and treatment of pelvic varicosity in women was suggested in this thesis.

Заказ №76-А/10/2011 Подписано в печать 15.10.2011 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы. Проблема охраны репродуктивного здоровья женщин РФ приобрела чрезвычайный характер, за период 1999 -2009 гг. население страны уменьшилось на 4,4 млн (-3,0%; 146,3 млн чел -1999 г.; 141,9 млн чел. — 2009 г.), заболеваемость женского населения (на 100 000 человек в возрасте 18 лет и старше) эндометриозом возросла, на 72,7% (1999 г. - 218,0; 2009 г. - 376,5), расстройствами менструации - на 53,0% (1999 г. - 1 358,0; 2009 г. - 2 077,6), бесплодием (на 100 000 женщин фертильного возраста) - на 34,9% (1999 г. - 389,0; 2009 г. - 524,9).

В сложившейся- ситуации, согласно- «Концепции- демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», улучшение репродуктивного здоровья населения Иг повышение качества жизни хронических больных определены, в-ряду основных задач демографического развития страны, а совершенствование профилактической и лечебно-диагностической помощи в области репродуктивного здоровья признано его приоритетным направлением.

Заболевания, ассоциированные с болями внизу живота, относятся к самым распространенным категориям' гинекологических болезней у женщин репродуктивного возраста [1, 7, 12, 21, 22, 25, 50; 52, 80, 94, 127, 129, 130, 178,184, 192, 202].

По мнению многих исследователей и клиницистов, одной из ведущих причин хронической тазовой боли у женщин следует считать, тазовое венозное полнокровие [17, 30, 57, 65, 95, 128, 143, 174, 185, 189, 216]. Его медико-социальная значимость обусловлена затруднениями в диагностике, существенным снижением качества жизни пациенток и драматическими последствиями нарушений яичникового кровотока.

Варикозная' болезнь вен малого таза (ВБВМТ) характеризуется отсутствием специфических симптомов и типичных признаков при специальном гинекологическом исследовании, у 50-80% больных заболевание сопровождается диспареунией, у 15-30% - дисменореей, у 2-15% создает предпосылки к нарушению репродуктивной функции, преимущественно бесплодию [4, 24, 74, 79, 99, 103, 113, 185, 189].

Частота ВБВМТ, по данным различных авторов, составляет от 5 до 80% [3, 20, 60, 95, 128, 152, 165]. Столь высокую амплитуду колебаний данного показателя отчасти можно объяснить отсутствием четкого алгоритма диагностического поиска. В диагностике ВБВМТ, помимо трактовки клинических и анамнестических данных, применяются ультрасонография, венография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, лапароскопия [4, 14, 15, 28, 32, 37, 44, 46, 53, 62, 87, 89, 108, 111, 155, 168, 169, 177, 205], однако ценность и место каждого метода все еще окончательно не определены.

В лечении ВБВМТ и связанного с ней болевого синдрома в настоящее время используют консервативные и хирургические методы. Большинство авторов единодушны во мнении, что консервативное лечение эффективно только на начальных стадиях заболевания, оперативное лечение следует проводить при его неэффективности или в случаях выраженных анатомических изменений вен [8, 20, 27, 30, 90, 96, 98, 105, 107, 115].

Развитие эндохирургических технологий, выявило ряд преимуществ использования у женщин с ВБВМТ лапароскопии, этот метод позволяет одновременно с диагностическим этапом исследования выполнить адгезиолизис, иссечь очаги эндометриоза, провести другие оперативные вмешательства [41, 44, 90, 123, 131, 141, 149, 150, 153, 157, 188, 208].

Обзор современных публикаций свидетельствует о неизменном внимании исследователей к проблеме хирургического лечения яичникового флебостаза [45, 81, 105, 119, 132, 147, 153, 183, 203, 204, 213, 222]. Предлагаемые в настоящее время эндоскопические методы хирургического лечения (резекция, коагуляция и клиппирование яичниковых вен) не лишены травматичности и не гарантируют стойкого клинического эффекта [27, 37, 90, 98, 104, 113, 116, 200], что определяет необходимость оптимизации хирургического лечения ВБВМТ и послеоперационной реабилитации пациенток.

Все вышеизложенное требует концептуального осмысления и научного обоснования тактики ведения пациенток, страдающих ВБВМТ, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить исходы лечения женщин с варикозной болезнью вен малого таза.

Достижению этой цели подчинено решение следующих задач:

1. Выявить распространенность варикозного расширения вен таза* у женщин с синдромом тазовых болей.

2. Установить диагностическую ценность клинического, ультразвукового, лабораторного, лапароскопического и морфологического методов исследования для выявления варикозного расширения вен среди женщин с тазовым болевым-синдромом;

3. Разработать метод хирургического, лечения синдрома тазовых болей у женщин с варикозным расширением вен таза путем лапароскопического склерозирования яичниковых вен. Установить показания и оценить, эффективность применения предлагаемого метода лечения.

4. Обосновать алгоритм диагностики и лечения ВБВМТ у женщин и оценить его эффективность.

Научная новизна. Расширены имеющиеся представления о патогенезе • ВБВМТ у женщин. Получены данные о распространенности ВБВМТ среди женщин репродуктивного возраста, страдающих синдромом тазовых болей, которая составляет 19,9%, при этом у 5,3% больных варикозное расширение вен является причиной пелвиалгий. Выявлены факторы риска ВБВМТ у женщин как причины тазовых болей.

Практическая значимость. Установленная частота ВБВМТ у женщин репродуктивного возраста, страдающих синдромом тазовых болей, является основанием для проведения целенаправленных мероприятий, способствующих раннему выявлению варикозного расширения тазовых вен как причины болевого синдрома и его своевременного устранения.

Выделены контингенты вероятностного риска синдрома тазовых болей, обусловленного варикозным расширением тазовых вен. На основании проведенных исследований разработан и апробирован комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на повышение качества диагностики и эффективности лечения пациенток, страдающих ВБВМТ.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (РУДН) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712), в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», приоритетного национального проекта «Здоровье» РФ.

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу отдела репродуктивного здоровья Учреждения Российской академии наук «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН»; НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД (г. Иркутск); Медицинских центров «Консилиум» и «Виктория» (г. Иркутск), женской консультации ГУЗ «Консультативно-диагностический центр №121» УЗ ЮЗАО г. Москвы, медицинского центра РУДН; гинекологического отделения МУЗ «Городской родильный дом №2» г. Саранска; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.

На основании результатов исследования получено положительное решение на выдачу Патента РФ от Об. 10.2006г. «Способ лечения тазовой боли при варикозном расширении вен придатков матки», заявка №2006102801/14 (003059).

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 80%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы -100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Исследование позволило сформулировать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1. Женщины, страдающие синдромом тазовых болей, формируют группу риска наличия ВБВМТ, которая наблюдается у каждой пятой пациентки (19,9%), в том числе у 5,3% она является единственной причиной болевого синдрома. Факторами риска являются: возраст старше 30 лет, диспареуния, дисменорея, наличие предменструального синдрома, менархе до 12 лет, укорочение интервала между менструациями до 24 дней и менее, наличие в анамнезе более двух родов, наличие в анамнезе более трех абортов, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, спаечный процесс органов малого таза, хронический сальпингоофорит, опухоли яичников, миома матки и генитальный эндометриоз:

2. В основе формирования, болевого синдрома; при ВБВМТ лежат застойные явления в дилатированных венах таза; вызванные их дистрофическими изменениями в результате эндокринно-метаболических нарушений в организме. Совокупность, факторов, участвующих в повреждении; венозной стенки и развитии ВБВМТ, может быть положена в основу дифференциальной диагностики причин синдрома тазовых болеш Наряду с клинико-анамнестическими данными, наибольшей диагностической ценностью обладает ультразвуковое исследование органов малого таза с цветным допплеровским картированием, которое позволяет определить показаниям к инвазивным визуализирующим методам диагностики (селективная оварикография; лапароскопия).

3. Разработанный, алгоритм диагностики и лечения женщин с тазовым болевым синдромом при ВБВМТ позволяет обосновать комплекс ранних лечебно-профилактических мероприятий, способствующий улучшению течения заболевания и качества жизни, снижению риска рецидивов на протяжении 2-х лет динамического наблюдения у 87,5% пациенток и наступлению беременности у 21,4% женщин.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Сибирско-Американской научно-практической конференции (Иркутск, 2006); IV съезде акушеров-гинекологов России (2008); научно-практических конференциях Иркутского областного общества акушеров-гинекологов (Иркутск, 2009; 2010); IX, XI Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007; 2010); V Всемирном Конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2011).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность варикозного расширения вен малого таза у женщин с синдромом тазовых болей составляет 19,9%, в том числе у 5,3% ВБВМТ является единственной причиной пелвиалгий. В 44,1% наблюдений ВБВМТ сочетается со спаечным процессом малого таза на фоне хронического сальпингоофорита, у 20,9% - с миомой матки, опухолевыми и опухолевидными заболеваниями яичников (исключая эндометриоз), у 12,1% — с генитальным эндометриозом и аномалиями развития внутренних половых органов. У каждой шестой (15,4%) больной ВБВМТ ассоциирована с тазовыми болями, обусловленными экстрагенитальными заболеваниями (мочекаменная болезнь, тазовая невралгия, синдром раздраженного кишечника).

2. Статистически значимыми клинико-анамнестическими факторами риска развития ВБВМТ являются: боли в нижней части живота; менархе до 12 лет, диспареуния, дисменорея, предменструальный синдром,„ более 3 абортов в анамнезе, более 2 родов в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, спаечный процесс органов малого таза, хронический сальпингоофорит, опухоли яичников, миома матки и генитальный эндометриоз.

3. После клинического обследования больных с синдромом тазовой боли вторым этапом скрининга является выполнение ультразвукового ангиосканирования с цветным допплеровским картированием. Метод допплерометрии обладает высокой специфичностью (84,9-88,1%), чувствительностью (91,5-100,0%) и диагностической точностью (95,1-98,7%) в отношении ВБВМТ. Инвазивные методы исследования (селективная оварикография и лапароскопия) следует рассматривать как дополнительные, которые позволяют окончательно подтвердить диагноз ВБВМТ и выполнить оперативные вмешательства.

4. Лечение синдрома тазовых болей при ВБВМТ путем склерозирования гонадных вен лапароскопическим доступом позволяет добиться ремиссии тазового болевого синдрома и повысить качество жизни пациенток. Склерооблитерирование под контролем лапароскопии с одновременным назначением специальной фармакологической терапии и выполнением комплекса лечебно-профилактических мероприятий показано при обнаружении патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены. В остальных случаях синдрома тазовых болей и начальных формах ВБВМТ предпочтение в лечении следует отдать базисному консервативному лечению. Наиболее эффективно комбинированное лечение ВБВМТ путем одновременного проведения хирургической коррекции и терапевтического лечения, что способствует достижению клинического выздоровления у 100,0% больных на протяжении 1 года и у 87,5% пациенток в течение 2-х лет.

5. Разработанный на основе дифференцированного подхода к тактике ведения пациенток с тазовыми болями алгоритм' диагностики и лечения женщин с ВБВМТ позволяет улучшить исходы лечения женщин с варикозной болезнью вен малого таза за счет раннего выявления заболевания и целенаправленного использования комплекса эффективных лечебно-диагностических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Оптимизация формирования контингентов риска развития ВБВМТ должна базироваться на скрининговом опросе женщин и выявлении у них факторов риска (менархе до 12 лет, диспареуния, дисменорея, предменструальный синдром, более 3 абортов в анамнезе, более 2 родов в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, спаечный процесс органов малого таза, хронический сальпингоофорит, опухоли яичников, миома матки и генитальный эндометриоз).

2) Для раннего выявления и повышения эффективности лечения ВБВМТ у женщин с синдромом тазовых болей целесообразно использовать предложенный алгоритм.