Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивное лечение варикозной болезни вен малого таза у женщин.

На оравах рукописи

Ходыкнн Сергей Петрович

МИНИИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14.00.27-ХИРУРГИЯ 14.00.44 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КУРСК - 2009 год ►'гв 1

003474761

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Суковатых Борис Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ольшанский Михаил Сергеевич доктор медицинских наук Беликов Леонид Николаевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Национальный медикохирургический центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «¿яг /» г. в «

часов на заседании диссертационного совета' Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » по адресу: 305041, г. Курск, ул. К.Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан « 2009

года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуалыюсгь проблемы. Развитие ХВН таза в прошлом столетии связывали с

перенесенным тромбозом тазовых вен. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились единичные публикации о возможном развитии варикожой болезни вен малого таза неоюслюзивного генеза (Савельев B.C., 2001 г., Bergan J.J. 1997 г.) Предшествующими исследованиями (Belcaro G., Nicolaides A.N., Stansby G., 1998 г., Edwards R.D., Robertson I.R, 1993 г., Кириенко АЛ, Богачев В.Ю, Прокубовский B.R, 2001 г.) было установлено, что клиническими проявлениями этого заболевания являются варикозно расширенные париетальные вены таза и синдром переполнения кровью тазовых органов (pelvic congestion syndrome). Большинство исследователей основной причиной синдрома считают клапанпуто недостаточность яичниковых вен с рефлкжсом крови, которая вызывает нарушение функции матки и ее придатков (Belcaro G, Nicolaides A.N., Stansby G. 1998 г, Beard R.W, Reginald P.W, 1986 г. Sichlau MJ., 1994 г.). Однако, клинические проявления синдрома столь разнообразны, что его приходится дифференцировать с целым рядом заболеваний: гинекологических (адаексит, эндометриоз), урологических (цистит, мочекаменная болезнь), хирургических (язвенный колит, геморрой, болезнь Крона), ортопедических (остеохондроз, коксартроз), инфекционных (энтерит, энтероколит) (Leehta- А, 1999, Таразов ПГ, Вердиев Н.Д, 2002 г.).

Такое многообразие дифференциального ряда свидетельствует о существовании различных механизмов развития заболевания, которые требуют дальнейшего изучения.

Кроме того до настоящего времени не определен диагностический комплекс, не представлена полная клиническая, ультразвуковая и флебографическая карпша варикозной болезни вен малого таза, не до конца разработаны эффективные способы склеротерагши этой сосудистой патологии. Следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику выеокоинформагивных способов диагностики и эффективных, малогравматичных способов лечения определяют актуальность данной проблемы, и ее большое социальное значение.

Цель ясследованвя: уточнить причины варикозного расширения вен малого таза и разработать новые хирургические подходы к лечению на основе миниинвазивных вмешательств.

Задача исследования:

1. Уточнить механизмы развитая хронической венозной недостаточности таза неоклюзивного генеза.

2. Уточнить клиническую, ультразвуковую, флсбографическую картины варикозной болезни вен малого таза.

3. Определить диагностический комплекс, позволяющий выявить нарушения гемодинамики в венах малого таза.

4. Разработать технологию склеротерапии варикозной болезни вен малого таза.

5. Оценить результаты лечения больных с варикозной болезнью вен малого таза.

Научная новизна.

Доказано, что в основе развития хронической венозной недостаточности таза лежат два основных механизма: кавальной и регионарно!} левосторонней почечной гипертеязии.

Уточнена клиническая, ультразвуковая, флебографическая характеристика варикозного расширения вен малого таза.

Определён оптимальный диагностический комплекс, позволяющий выявить нарушения флебогемодинамики варикозной болезни вен малого таза

Разработана патогенетически обоснованная малотравматичная технология склеротерапии патологических рефлюксов крови при париетальной форме варикозной болезни и синдроме венозного полнокровия малого таза

Практическое значение работы.

Разработанный комплекс клипико-инструменгального обследования дает возможность выявления нарушений гемодинамики при варикозном расширении вен малого таза.

Применение предложенной технологии склеротерапии позволяет улучшить результаты лечения больных и сократил, период их реабилитации.

Основные положения выносимые на защиту.

1. В основе патогенеза хронической венозной недостаточности таза лежит нарушение гемодинамики в системе нижней полой и левой почечной вен с формированием кавального и левостороннего реноовариального рефлюксов крсши.

2. Кавальный рефлюкс крови в париетальные притоки внутренней и наружной подвздошной вен ведёт к развитию париетальной формы варикозной болезни.

3. Рено-овариальный рефлюкс крови и кавальный рефлюкс в висцеральные притоки нижней полой и внутренней подвздошной вен приводят к развитию висцеральной формы варикозной болезни вен малого таза.

4. Лечение париетальной формы варикозного расширения вен путём повторных инъекций склерозанга в минимальных дозах вызывает пролиферагавные процессы в стенках вены без образования тромба.

5. Для повышения эффективности скперооблитерации варикозно изменённой яичниковой вены необходимо после введения склерозирующего вещества вводить, в таком же объёме сосудосуживающее вещество.

Внедрение.

Результаты выиолнешюго исследоваши внедрены в работу отделения сосудистой хирургии МУЗ ГБ СМП г. Курска, отделения сосудистой хирургии областной клинической больницы Святителя Иоасафа г. Белгорода. Результаты исследований используются при обучении студентов и ординаторов 1а кафедре общей хирургии Курского государственного медицинского университета.

Материалы работы доложены на: П1 хирургическом конгрессе

«Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва 2008), на заседании Научно-практического общества хирургов Курской области (Курск-2008 г.).

По материалам диссертации опубликовано 4 рабогы, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр Оперативной хирургии и Топографической анатомии, Гистологии, Хирургических болезней №1, №2, хирургии ФПО, Общей хирургии Курского Государственного Медицинского Университета.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 17 таблиц, 25 рисунков, состоящих из 14 флебограмм, 7 фотографий и 4 схем.

Библиографический указатель содержит 129 отечественных и 39 иностранных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1999-2007 г.г. в отделении сосудистой хирургии МУЗ ГБ СМП г. Курска нами проведено комплексное обследование и последующее оперативное и рентгенэндоваскулярное лечение, с использованием предложенных нами способов, 107 пациенток с клиническими проявлениями варикозной болезни вен малого таза. Возраст больных колебался от 18 до 65 лет.

Обследование больных проводилось в три этапа.

На первом этапе выполняли комплексное обследование, которое по показаниям дополняли гинекологическим, урологическим и проктологическим исследованиями.

На втором этапе проводили ультразвуковое дуплексное сканирование тазовых вен с цветным картированием кровотока и допплерографическим анализом всем 107 пациентам на аппарате «Щгатагк-9» (США). Использовали трансабдоминальный, трансвагинальный и

трансрекгальный датчики с частотой 3,5 и 5 Мгц. Для выявления рефлюксов крови больные выполняли прием Вальсальвы.

Основной целью ультразвукового обследования было выявление признаков кавальной и почечной венозной гипертензии.

Регистрация гемодинамически значимого рефлюкса крови продолжительностью более 1,5 с (общепринятый предел физиологического рефлюкса крови) по внутренней и наружной подвздошным венам свидетельствовала о кавальной венозной гипертензии.

Рефлюкс крови га левой почечной в яичниковую вену свидетельствовал о регионарной почечной венозной гипертензии. При наличии выраженного ретроградного кровотока в гонадных и подвздошных венах длительностью более 1,5 с делали вывод о сочетанием действии кавальной и почечной гипертензии.

На третьем этапе выполнены флебографические исследования с тонометрией.

Показаниям к проведению инвззивных методов исследований являлись: варикозное расширение вен ягодиц, лобка, промежности, влагалища, задней поверхности бедер, ультразвуковые признаки варикозного расширения вен таза с наличием рефлюкса крови более 1,5 секунды по подвздошным и гонадным венам.

Методика флебографии зависела от предшествующих результатов клинических и ультразвуковых исследований. У пациенток с гипертензией в системе нижней полой вены выполняли пункцию и катетеризацию бедренной вены в паховой области коптрлатеральной конечности по способу Сельдингера. Катетер проводили в нижнюю полую, затем в общую подвздошную вену исследуемой конечности с регистрацией в ней давления до и во время выполнения пробы Вальсальвы. После этого выполняли ретроградную идеографию.

У женщин с изолированной почечной гипертевдяей осуществляли катетеризацию правой бедренной вены по способу Сельдингера. Катетер проводили в нижнюю полую вену, а затем в левую почечную вену с раздельной регистрацией в них давления, для определения градиента давления между этими венами. После этого выполняли ренофлебооварикографию в два этапа: на первом контрастировали почечную, а на втором- яичниковую вену. При наличии сочеганной кавальной и регионарной левосторонней почечной гипертензии на первом этапе проводили флебографическое ретроградное контрастирование левой гонадной, на втором-иравой гонадной и на третьем- подвздошных вен.

Нами проведено оперативное лечение 16 пациенток с варикозным расширением овариальных вен. Резецированные гонадные вены были подвергнуты гистологическому анализу.

Поперечно вырезанные фрагменты длиной 0,5-0,7 см фиксировались в свободно плавающем состоянии в 10% растворе формалина в течение 1-2 суток, после чего заливались в

парафин по общепринятой методике. Срезы толщиной 5-7 мкм изготавливались ступенчато с шагом в 30-50 мкм в строго поперечном к длшпшку вены направлении, окрашивались гематоксилином и эозином. Морфометрия структур стенки вен выполнена с помощью окулярной линейки и винтового окуляр-микрометра MOB -1 15 х.

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась на основании анкетного обследования пациентов, предложенного Balas Р (1997) и утвержденного Международной Ассоциацией Флебологов в качестве одного из критериев успешности лечения. Разработанный нами вопросник заполнялся самим больным на основе его собственных переживаний и оценки результатов лечения. Анкета включала двадцать вопросов, разделенных на четыре подгруппы, для оценки физического, психологического, социально-экономического состояния больного, а также функционального состояния органов малого таза.

Результаты исследований обработаны на персональной ЭВМ типа ЮМ PC с использованием пакета программ для статистической обработки «Statistica 6.0» в среде Windows 98. Достоверность отличия показателей определялась с использованием t - критерия Стьюденга с достоверностью р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО ТАЗА

В зависимости от клинической картины весь контингент больных мы распределили

на 2 группы: I группа - больные с париетальной формой варикозного расширения вен малого таза - 29 (27%), II группа - с висцеральной формой варикозного расширения вен малого таза - 78 (73%).

Частота клинических проявлений варикозного расширения вен малого таза у больных с париетальной формой представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота клинических проявлений варикозного расширения париетальных вен

таза

№ Формы варикозного расширепня париетальвых вен таза Число больных (п=29)

абс. %

1 Бульварная 9 31

2 Надлобковая 8 28

3 Ягодичная 7 24

4 Промежностная 5 17

По локализации варикозного расширения париетальных вен можно выделить 4 формы: надлобковую, вульварную, промежностную, ягодичную.

Наиболее часто встречалась бульварная локализация варикозного расширения вен. Чаще всего оно встречалось у многорожавших женщин. Следует подчеркнуть, что во время беременности в анамнезе у большинства женщин было варикозное расширение вен влагалища и промежности, которое после родов самостоятельно исчезало. В нашем случае имеется резидуальная вульварная форма. На втором месте находится надлобковая локализация, сочетающаяся с варикозным расширением вен паховой области, что свидетельствовало о несостоятельности сафено-бедренного соустья и рефлюксе крови в системе наружной подвздошной вены. Промежностная локализация варикозных вен сочеталась в большинстве случаев с варикозным расширением вен внутренней поверхности бедра, а ягодичная- с варикозным расширением вен задней поверхности бедра.

Переполнение кровью пресакрального венозного сплетения проявлялось болями в области копчика во время длительного сидений, которые исчезали в горизонтальном положении больных.

Частота клинических проявлений висцеральной формы варикозного расширения вен малого таза у больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота клинических проявлений у больных с висцеральной формой варикозного расширения вен малого таза

Число больных

№ Клинический симптомы (11=78)

абс. %

1 Постоянная боль в нижних отделах живота 78 100

2 Болезненная пальпация внутренней поверхности малого тача при влагалищном исследовании 30 38,4

3 Дисменорея 58 74,3

4 Диспареуния 51 65,3

5 Боль в левой поясничной и паховой области 27 34,6

6 Дизурия 10 12,8

7 Микро-макрогематурия в анамнезе 4 5,12

8 Геморрой 13 16,6

Практически у всех обследованных больных имелось сочетание двух и более симгггомов.

О переполнении кровью вен матки и ее придатков свидетельствовали жалобы женщин на постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в нижние конечности, паховые области и прямую кишку. Бош усиливались с 14-15 дня менструального цикла, достигая максимальной интенсивности во время менструации. Характерно усиление болей 8

при длительном дневном ортостазе к концу рабочего дня, отсутствие повышения температуры, воспалительных изменений в анализах крови, эффекта от консервативной противовоспалительной терапии. Кроме пелвалгии большинство женщин отмечали диспареунию, которая приводила к нарушению сексуальных отношений. В подавляющем большинстве случаев трудовая деятельность пациенток была связана с длительной сидячей или тяжелой физической работой. Из объективных симптомов определялась болезненность лишь при пальпации внутренних поверхностей малого таза, при влагалищном исследовании.

О переполнении кровью органов мочевыделения свидетельствовала боль в поясничных и паховых областях, усиливающаяся к концу рабочего дня после физической нагрузки. Частое, а нередко, болезненное мочеиспускание развивалось во время физической работы в ортостазе или при длительном сидении. Расстройство мочеиспускания исчезало в горизонтальном положении больных в ночное время. Микро-макрогематурия появлялась внезапно на высоте физической нагрузки и самопроизвольно прекращалась после соблюдения в течение суток постельного режима.

Переполнение кровью вен прямой кишки проявлялось осложненным течением геморроя. У подавляющего числа больных расширение геморроидальных узлов было третьей степени и сопровождалось неоднократными их тромбозами или упорными кишечными кровотечениями. Характерен также рецидив заболевания после оперативного лечения.

Частота ультразвуковых симптомов варикозной болезни вен малого таза представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Частота ультразвуковых симптомов варикозной болезни вен малого таза

№ Ультразвуковые симптомы Число больных (п=107)

абс. %

1 Рено-овариальный левосторонний венозный рефлюкс. 78 73

2 Кава-овариальный правосторонний венозный рефлюкс. 16 15

3 Подвздошно-париетальный тазовый венозный рефлюкс. 21 20

4 Подвздошно-висцеральный тазовый венозный рефлюкс. 25 23,6

5 Варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения яичников. 33 31

6 Варикозное расширение вен матки и влагалища. 20 19,1

7 Варикозное расширение крестцовых вен. 73 68,5

8 Варикозное расширение вен мочевого пузыря. 18 16,8

9 Варикозное расширение вен прямой кишки. 13 12,3

Из таблицы видно, что основными ультразвуковыми симптомами являются левосторонний рено-овариальный и подвздошно-париетальный венозные рефлюксы.

При ультразвуковых исследованиях у всех больных на высоте пробы Вальсальвы зарегистрирован патологический рефлкжс крови по нижней полой и подвздошным венам, когорый распространялся в притоки магистратьных вен таза и магистральные вены нижних конечностей. Средняя продолжительность подвздошно-бедренного рефлюкса у обследованных больных составила 3.8+0,1 секунд. Длительность рефлюкса крови из внутренней подвздошной вены в её париетальные притоки колебалась в пределах 2,4±0,3 секунд, а в висцеральные -2,6±0,4 секу нд. У И пациенток выявлен правосторонний каваовариальный рефлюкс крови. Диаметр сосуда составил 7,1 ± 0,2 мм, длительность рефлюкса 1,9+ 0,1 сек.

У 78 женщин выявлена регионарная левосторонняя почечная гапертензия. о которой свидетельствовала разница в диаметре между восходящей частью левой почечной вены и той частью, которая находится между верхней брыжеечной артерией и аортой Taie, диаметр левой почечной вены до входа в аорто-мезентериальный пинцет равен 6,7± 0,8 мм (в норме 5,6± 1,1 мм), а в пинцете 3,5 ± 0,4 мм. Линейная скорость кровотока на этом уровне 0,8± 0,1 м/с. Характер кровотока ламинарный.

Диаметр левой яичниковой вены в среднем составлял 7,3±0,4мм (в норме 2 ±0,1 мм). При налаживании по ней регистрировался ретроградный кровоток длительностью 2,2± 0,2 с. Диаметр вен гроздьевидного сплетения яичника равен 5 ± 0.5 мм.

Варикозно-расширенные вены малого таза лоцировались в виде неправильных конгломератов со слабым кровотоком в париетальных и висцеральны* венозных сплетениях малого таи. При цветом картировании определялись ретроградные потоки крови либо из системы подвздошных, либо гонадных вен. Из париетальных венозных сплетений в большинстве случаев отмечалось переполнение кровью пресакрального венозного сплетения, а из висцеральных- гроздевидных сплетений яичников, В более редких случаях лоцировались вены магочно-влагалищного. мочеиузырного и прямокишечного венозных сплетений.

Результаты ультразвукового исследования коррешровались с данными тонометрии. Так, без нагрузки давление в подвздошной вене в полувертик&чьном положении пациаггов составляло 4028,8 ±126,3 l ia. а после выполнения пробы Вальсальвы 12164,2 ± 17Z6 Па, что соответствует повышению венозного давления в притоках подвздошных вен на 301,9% ±1,2%. Градиент давления между левой почечной и нижней полой веной составил 784,7 ±146,3 Па. Вместе с тем мы ни разу не выявили ущемления левой яичниковой вены в аорто-мезентериазьном пинцете с компрессией вены более 50% ее диаметра

Частота флебографических симптомов у больных с париетальной формой варикозного расширения вен малого таза представлена в таблице 4. 10

Таблица 4

Частота флебографнческкх симптомов поражения притоков подвздошных вен

№ Флебографические симптомы Число больных (п=29)

абс. %

1 Клапанная недостаточность надлобковых вен 10 35,5

2 Клапанная недостаточность запирательной вены 14 49

3 Клапатшая недостаточность верхней ягодичной вены 13 47,5

4 Клапанная недостаточность нижней ягодичной вены 12 42,4

5 Варикозное расширение внутренней срамной вены 8 28,8

6 Контрастирование пресакрального венозного сплетения 22 74,6

Из таблицы видно, что флебографические симптомы встречаются чаще, чем клинические проявления. Это свидетельствует о том, что гсмодинамические нарушения предшествуют клиническим проявлениям заболевания.

Частота флебографических симптомов варикозного расширения овариальных вен представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Флебографнческая семиотика варикозного расширения овариальных вен

Флебографические симптомы абс. %

1. Одностороннее контрастирование гроздьевидного сплетения яичника. 48 100

2. Билатеральное контрастирование гроздьевидных сплетений яичников. 16 33,3

3. Рефлюкс крови в париетальные вены таза: а) односторонний б) билатеральный 48 16 100 33,3

4. Контрастирование маточно-влагалищного венозного сплетения с ретроградным кровотоком во внутреннюю подвздошную вену. 3 6,25

5. Контрастирование мочепузырного венозного сплетения и правой яичниковой вены. 3 6,25

Флебографические исследования показали, что основными симптомами ХВН таза являются клапанная недостаточность протоков подвздошных вен и обеих яичниковых вен, контрастирование бесклапанных венозных сплетений.

Пути распространения кавалыюго рефлюкса в венах таза представлены на рис. 1.

Рис. I. Ретроградная правосторонняя газовая флебограмма. Больная В., 46 лет. (А -рентгенограмма; Б - схема)

1. общая подвздошная вена

2. внутренняя подвздошная вена

3. срамная вена

4. наружная подвздошная вена

5. нижняя ягодичная вена

6. верхняя ягодичная вена

7. сакральная вена

Распространение кавальной гипертензии из вен таза в париетальные притоки внутренней подвздошной вены вызывает их клапанную недостаточность и появление париетальной формы варикозной болезни. При клапанной недостаточности надлобковых вен варикозный процесс распространялся на поверхностные вены лобка, образуя анастомоз с венами контрлатеральной конечности. При клапанной недостаточности верхней ягодичной вены кавальный рефлкже передается в коммуникантные. а ятем в поверхностные вены ягодичной области.

Клапанная недостаточность нижней ягодичной вены приводит к распространению кабального рефлкжеа на систему латеральной, огибающей бедренную кость вены, непрямые коммуниканты и поверхностные вены заднелатеральной поверхности верхней треги бедра и ягодицы

При недостаточности клапанов запирательной вены рефлкже распространяется на систему медиальной огибающей бедренную кост ь вены, коммуниканты и связанные с ними поверхностные вены верхней трети внутренней поверхност и бедра.

Патологическое расширение бесклапанной внутренней срамной вены позволяет распространяться кавальному рефлюксу на систему наружной срамной вены, что ведет к развитию вульварного варикоза.

Переход кавадьного рефлюкса на пресакральные вены вызывает флебостаз в париетальной венозной системе малого таза без распространения на вены нижних конечностей.

При флебографических исследованиях у всех женщин с регионарной почечной шпертензией обнаружена клапанная недостаточность левой яичниковой вены с ретроградным кровотоком в висцеральные венозные сплетения малого таза.

При изучении яичниковой вены обрашази внимание на анатомический гал ее строения (магистральный или рассыпной), тип их слияния (высокое или низкое, изолированный ход каждого венозного ствола до впадения в почечную вену ), взаимоотношение их с венами соседних органов (околопозвоночным венозным сплетением, венами почечной капсулы, мочеточника нижней полой вены),

В норме- при отсутствии циркуляторных нарушений, яичниковая вена кошрасгируется до первого венозного клапана, но не более чем на 4.5 см. При первичном отсутствии клапанов яичниковая вена может выполниться на веем протяжении, в виде нитевидной тени. Данный вариант флебографической картины соответствует норме, поскольку при ттом отсутствуют вторичные изменения венозного русла яичника

Распространение реноовариального рефлюкса в венах таза представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Ретроградная левосторонняя селективная оварикоф. 1ебограмма. Вольная К., 3-4 лет. (А- рентгенограмма; Б- схема)

1. левая яичниковая вена

2. гроздьевидное сплетение яичника

3. анастомоз между венами яичника и внутренней подвздошной веной

4. ангиографический катетер в нижней полой вене

Изучение флебографической семиотики варикозного расширения вен малого таза позволило нам выделить три степени нарушения реногонадного кровообращения.

Первая степень (35 %}- изменения вен тазовых органов и нарушения венозной гемодинамики выявляются только на стороне патологического почечно-яичникового рефлкжса. Диаметр яичниковой вены, вен гроздьевидного сплетения яичника равен 5,0±0,3 мм, с анастомозами в сисетме внутренней подвздошной вены. Длительность контрастирования висцеральных вен не превышает 30 сек.

Вторая степень (30%)- характеризуется наличием умеренной дилатации гонадной вены, диаметр 7,5 ± 0,5 мм, дополнительным контрастированием маточно-влагалищного и пресакралъного венозных сплетений с ретроградным кровотоком во внутреннюю подвздошную вену. Помимо околояичниковых вен на стороне патологического реногонадного рефлюкса наблюдается контрастирование расширенных внеорганных маточных вен варикозно расширенных венозных сосудов гроздьевидного сплетения контралатерального яичника. Продолжительность контрастирования висцеральных вен не превышает 60 секунд.

Третья степень (35%) - характеризуется распространением гемодинамических нарушений на весь венозный сектор тазовых органов. Помимо околояичниковых вен на стороне патологического реногонадного рефлюкса наблюдается контрастирование мочепузырного и прямокишечного венозных сплетений, варикозно расширенных венозных сосудов гроздьевидного сплетения контралатерального яичника и правой яичниковой вены. Диаметр овариальной вены составил 10 ± 1,5 мм. При третьей степени происходит декомпенсации коллатерального кровообращения. Венозная сеть внутренних половых органов резко дезинтегрирована, с явлениями ангиодисшазии. Сброс контрастной крови происходит в расширенные извитые вены маточно-влагалищного сплетения. Расширение правой яичниковой вены, являлось следствием патологического рефлюкса крови по левой яичниковой вене при ее варикозной трансформации третьей степени. Каваовариальный рефлюкс возникает позже из-за клапанной недостаточности дилатированной правой яичниковой вены.

Переполнение кровью пресакралъного венозного сплетения в большинстве случаев развивалось под действием кавального рефлюкса крови. Основным фактором переполнения кровью остальных венозных сплетений (гроздьевидного, маточно-влагалищного, мочепузырного, прямокишечного) являлся реноовариальный, а дополнительным- кавальный рефлюкс крови.

Для выяснения морфологических изменений стенки ячниковых вен, в зависимости от степени нарушения реногонадного кровотока проведено

исследование операционного материала после резекции участка данной вены.

При первой степени варикозного расширения стенка вены построена из 3-х оболочек и мало отличается от нормальной гистологической картины нижней полой вены и ее крупных притоков. Внутренний контур интимы гладкий, структура ее образована слабо возвышающимися в области ядер нечетко коитурирующимися эндотелиальными клетками и подлежащим тонким гомогенным субэндотелиальным слоем, снаружи без четкого отграничения ог медии. Средняя оболочка состоит из 3-5 строго циркулярно ориентированных и разделенных тонкими рыхлыми прослойками соединительной ткани слоев гладких мноцитов идентичной толщины, имеет суммарную толщину 30-45 мкм. Адвентиция образована относительно однотипно построенными продольными пучками гладких мионитов шириной 50-120 мкм, равномерно распределенными в толще оболочки, разделенными тонковолокнистыми однородными прослойками соединительной ткани. Общая толщина адвентиции 350500 мкм. Морфологические изменения в стенке вены минимальные, что позволяет проводить лечение пациенток консервативными методами.

При второй степени варикозной трансформации яичниковой вены на срезе видны фиброзные изменения интимы с ее утолщением до 40-50 мкм за счет утолщенных, гиалинизированиого вида коллагеновых волокон, появления косо-поперечно и хаотично расположенных элементов гладкомышечного и миофибробластическою вида. Медия утолщена от 50-70 мкм до 90 мкм и 130 мкм за счет гиперплазии гладкомышечных элементов, утрачивающих четко ориентированное слоистое расположение, направленных как циркулярно, так и косо-поперечно в сторону интимы. Соединительная ткань адвентиции фиброзно уплотнена, общая толщина оболочки не превышает толщину адвентиции в контроле, однако происходит гипертрофия составляющих ее пучков с увеличением их поперечников до 150-200 мкм, наблюдается неравномерность толщины с наличием участков истончения до )50 мкм (картина, отражающая пролиферацию гладкомышечных элементов с миоэластофиброзом) Представленная гистологическая картина свидетельствует о сохранении мышечной оболочки вены, что создает возможность проведения склеротерапевтическо! о способа лечения.

У больных с варикозным расширением яичниковой вены 3 стспсни формируется иитерстециалъная коллатеральная сеть.

Общая картина соответствует гемодинамически обусловленной перестройке стенки вены. Проявления декомпенсации отражаются в виде фиброза интимы и других слоев стенки, наличия очагов истончения ад-вентициальной мышечной ткани, соответственно, снижения вазомоторной реактивности на уровне мноинтимальных контактов.

Обнаружено увеличение количества и перестройка стенок мелких притоков и сосудов адвентиции (vasa vasorum) - картина включения в кровоток как пред существующих, так и образования новых коллатералей. Перестройка стенки в виде гипертрофии медии, формирования шшшальиых и миоинтимальных подушек, фиброза интимы.

Кроме этого наблюдается формирование ишрамуральных коллатералей за счет роста полнокровных сосудов стенки до уровня границы медии и интимы, возможно также образование интимальных поворотов (по типу тебезиевых сосудов в сердце). Приведенные данные позволяют считать, что изменения стенки вен при третьей степени их расширения не позволяют проводить склерозирующее лечение из-за невозможности создания стойкого спазма в процессе облитерации. Такие больные подлежат хирургическому лечению.

Лечение больных с париетальной формой варикозной болезни вей малого таза

Исходя из полученных данных предшествующего обследования применяли следующие виды вмешательств: 1) при диаметре вен более 8 мм оперативное иссечение вен с последующим их удалепием(9 пациентов); 2) склерозирование, если диаметр вен был менее 8 мм (20 пациентов)

Иссечение варикозных вен в местах их локализации производили из небольших кожных разрезов с использованием метода «тупнелирования» и наложением косметических швов. В среднем выполнялось от трйх до шести разрезов.

Бесспорно, хирургическое вмешательство- достаточно радикальный способ лечения. Вместе с тем, после иссечения вен в перечисленных выше областях остаются послеоперационные рубцы, которые кроме косметических нарушений могут вызывать и болевой синдром при длительном сидении.

Поэтому для лечения варикозной болезни вен малого таза предпочтительнее применять склеротерапевтические технологии. К сожалению, после введения склерозакга в вены таза невозможно создать эластическую компрессию, что резко снижает эффективность лечения и ограничивает возможности применения этой технологии. Оптимизация лечения может быть достигнута только разработкой новых способов склеротерагши без применения эластической компрессии.

Для лечения больных с париетальной формой нами разработан способ склеротерапш варикозных вен без применения эластической компрессии. Поставленная задача достигалась тем, что соединительнотканная облитерация вен вызывалась постепенным развитием утолщения венозной стенки в ответ на введение повторных

минимальных доз склерозирующего агента, способного вызывать лишь минимальное поверхностное повреждение по типу « ожога » эндотелия. Постепенное замещение эндотелия вен элементами соединительной ткани, которые возникали в ответ на повреждения интимы сосудов,, приводили вначале к уменьшению его просвета до размеров, равных толщине венозной стенки, а затем к его соединительнотканной облитерации.

При проведении клинического и ультразвукового исследований венозной системы ягодичных, седалищных и лонной областей производили маркировку варикозных вен в местах, на которых нельзя создать адекватную эластическую компрессию.

Производили пункцию вены, расположенной наиболее дистально. Затем указательным и безымянным пальцами левой руки пережимали вену на 4-5 см выше и 4-5 см ниже места пункции и вводили I мл р-ра склерозанта. Предпочтительно вводить 0,25 % р-р тетрадецилсульфата натрия (« тромбовар », « фибровейн ») либо 0,5% полидоканола (« этоксисклерол »).

После 30 секундной экспозиции иглу быстро удаляли и на место пункции накладывали марлевую подушечку, которую втечение 3 минут туго прижимали пальцами для остановки кровотечения из прокола вены. Склеротерапию проксимально расположенных вен производили по описанной выше технология. Доза склерозирующего вещества, даже производя 6-10 инъекций, в случаях обширного варикозного процесса, не превышала разово допустимой.

Для полной облитерации варикозных вен обычно требовалось три-четыре сеанса иньекционно-склерозирующей терапии и лишь в отдельных случаях пять.

Лечение больных с висцеральной формой варикозной болезни вен малого таза

Лечение больных с висцеральной формой варикозной болезни вен малого таза проводилось с учетом степени варикозной трансформации овариальных вен.

Консервативная терапия применялась нами при лечении 47(45%) больных с первой степенью расширения овариальных вен. Курс консервативной терапии в среднем составил 4 недели.

Комплексная консервативная терапия включала сочетание нестероидного противовоспалительного средства с венопротектором и антиоксидантами.

Диклофенак натрия назначался по одной таблетке (100 мг) два раза в день, детралекс 500 мг два раза в день (одна таблетка содержит 450 мг диосмина и 50 мг десперидина). Эссенциале-форте по одной капсуле (360мг) три раза в день, триовит -больные получали по одной капсуле (150 мг) ежедневно. Курс лечения составил в

среднем- тридцать дней. Все перечисленные препараты принимались перорально.

Такое сочетание препаратов обладает мощным действием, направленным па основные патогенетические звенья при варикозном расширении вен малого таза, объединяя в себе противовоспалительное и анальгезирующее, венотоническое, антиоксидантное, мембранопротекторное действие.

Для лечения больных со второй степенью варикозного расшиерния овариальных вен (диаметр вен не более 8 мм) нами разработан оригинальный способ катетерной склеротерашш варикозно расширенной яичниковой вены.

Данная методика применена у 14 пациенток.

Основной задачей нового способа было повышение эффективности катетерной еклеротерапии варикозного расширения яичниковых вен путем фармакологического спазма.

Оптимизация лечения достигалась тем, что после катетеризации варикозноизмененной яичниковой вены диаметром до 8 мм в её просвет кроме стандартной дозы склерозанта в таком же объёме вводили сосудосуживающее вещество. На первом этапе с помощью введения флебосклерозирующего препарата разрушалась интима вены и обнажались альфа-адренергичеекге рецепторы мышечной оболочки, в результате чего вена приобретала «чёткообразный вид». На втором этапе после 30-секундной экспозиции вену орошали аналогичным объемом сосудосуживающего вещества, которое непосредственно раздражает альфа-адрепергические рецепторы с развитием локального спазма вены, в тех местах, где отсутствует интима сосудов, что предупреждает переток склерозанта в неизменённые участки вены и приводит к ее тотальному спазму с последующей облитерацией просвета сосуда

Способ осуществляли следующим образом. После катетеризации правой бедренной вены по методу Сельдингера под рентгенологическим контролем катетер проводили вначале в нижнюю полую, затем в левую почечную и далее в левую яичниковую вены. На противоположных стенках проксимального конца катетера через каждые 5 см имеются микроперфорационные отверстия Диаметром 30 О. Такой диаметр отверстий обеспечивает поступление фармакологических препаратов в вену только после полного заполнения катетера, одновременно через все отверстия. Длина перфорированной част« катетера соответствует длине яичниковой вены и обычно составляет 20 см. Через катетер в вену вводили склерозирующее вещество- I мл 3% тромбовара на 10 см вены (обьино 2-3 мл). После 30-секундной экспозиции вводили сосудосуживающее вещество- 2-3 мл 0,005 % раствора мезатона. Катетер удаляли из вены. На место пункции бедренной вены накладывали давящую повязку.

Шестнадцати пациенткам, при варикозном расширении овариальных вен третьей степени, выполнено оперативное лечение. Одна пациентка отказалась от оперативного лечения, ей проведены дополнительные курсы консервативной терапии- без эффекта.

Резекцию гонадных вен производили под внутривенным наркозом, в положении больной на спине из забрюшинного доступа. Адекватной для прекращения рефлюкса крови считали резекцию гонадных вен на протяжении 6-10 см. Рану послойно ушивали.

Нами проведен анализ непреднамеренных реакций и осложнений, возникших при лечебно-диагностической катетеризации бедренных, почечных и яичниковых вен у 48 пациенток. Гематома мягких тканей встретилась у 4 (5,1%) пациенток, аллергические реакции- у 5 (6,5%) больных.

Таким образом, осложнения диагностического и лечебного вмешательства развились у 9 (11,6%) наблюдений. Все они носили легкий характер и не представляли угрозу для жизни пациентов. Каких либо специфических осложнений после применения разработанных нами способов склеротерашш варикозного расширеш)я вен малого таза не отмечено.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН МАЛОГО ТАЗА

Нами проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения всех 107

больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет после проведения лечения. Оценка результатов проводилась путем клинического ойготра больных, дуплексного сканирования и изучения « качества жизни » на основе самооценки больных в соответствии с рекомендациями международной ассоциации флебологов.

В первой группе с париетальной формой заболевания после оперативного иссечения варикозных вен рецидивов не было. Однако все 9 пациенток после венэктомии предъявляли жалобы на косметические неудобства, ввиду развития послеоперационных рубцов, в местах иссечения варикозных вен. Тем пациенткам, которым выполнялась склеротерапия полностью облитерировать варикозные веша удалось у 80%, частично- у 20%. Вместе с тем все эти больные были удовлетворены результатами лечения.

При анализе результатов лечения второй группы больных нами установлено, что проведение консервативной терапии дает хорошие результаты только в случае варикозного расширения вен малого таза 1 степени. У больных с синдромом венозного полнокровия проводимое консервативное лечение приводило к субъективному снижению болевой симптоматики. Больные отмечали исчезновение болей в области малого таза, улучшение работоспособности, настроения и социальной активности. Положительная

клиническая динамика отмечалась на протяжении 3-4 месяцев, что свидетельствует о стойкой ремиссии и социально-психологической реабилитации пациенток.

У пациенток со второй степенью варикозного расширения яичниковая вена склерозирована в 93% случаев. Хотя и у одной пациентки сохранялся рефяюкс крови по левой яичниковой вене, интенсивность его была значительно снижена. Рецидива реноовариального рефлюкса после оперативного иссечения яичниковых вен при третьей степени заболевания- не было. Вместе с тем суммарно в обеих группах больных полная нормализация венозной гемодинамики таза (исчезновение рефлюксов крови и варикозного расширения венозных сплетений таза) достигнута у 22 (64,7%) больных. У остальных 12 (35,3%) сохранились минимальные варикозные изменения в париетальных притоках или висцеральных венозных сплетениях таза. Следует подчеркнуть, что диаметр варикозных узлов уменьшился в среднем в 2,1 раза.

Результаты лечения по четырехбальиой системе представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Результаты лечения больных варикозной болезнью вей малого таза

Результат лечении Группа I (п=29) Группа II (п=78)

Абс. % Абс. %

Отличный 10 34,4 27 34,6

Хороший 13 44,8 35 44,9

Удовлетворительный 5 17,2 15 19,2

Неудовлетворительный 1 3,6 1 1,3

Из таблицы видно, что у абсолютного большинства больных, как с париетальной, так и с висцеральной формами заболевания получены отличные и хорошие результаты лечения. Однако почти у 20% пациепток обеих групп сохранялись стойкие симптомы ХВН таза, выраженность которых после проведенного лечения значительно уменьшилась. Эти больные нуждались в медикаментозной коррекции и рациональном трудоустройстве. Рецидив вульварной формы варикозной болезни выявлен лишь у одной больной. Ей были выполнены дополнительные сеансы склеротерапии.

На основании самооценки « качество жизни » считают полностью восстановленным 82,7% больных с париетальной формой варикозной болезни вен малого таза и 88,4%- с висцеральной формой заболевания, улучшенным соответственно- 13,9% и 8,1%, осталось без изменения- у 3,4% и 3,5% больных.

выводы

1. В основе развития варикозной болезни вен малого таза лежит нарушение гемодинамики в системе нижней полой и левой почечной вей с формированием кавалыюго и рено-овариального рефлкжеов крови. Кавальный рефлюкс крови вызывает варикозную трансформацию париетальной, а рено-овариальный- висцеральной венозной системы таза.

2. Клиническими проявлениями париетальной формы варикозной болезни вен малого таза является наличие варикозно расширенных вен надлобковой, седалищной, ягодичной областей и половых органов, а висцеральной- сивдром переполнения кровью органов малого таза.

При ультразвуковых исследованиях о патологии в венах таза свидетельствует расширение вен свыше 5 мм и рефлюкс крови по подвздошным и гонадным венам более 1,5 секунд, а при флебографических исследованиях - ретроградное контрастирование висцеральных и париетальных сплетений малого таза.

3. Предложенный нами трехзташшй клинико-диагностический комплекс при варикозной болезни вен малого таза позволяет определить степень нарушения флебогемодинамики таза и выбрать патогенетически оправданную технологию коррекции этих нарушений.

4. Разработанная технология склеротерапии варикозного расширения вен малого таза малотравматична, не требует создания дополнительных конструкций, не вызывает специфических осложнений и достаточно надежно ликвидирует рефлюксы крови в венах таза

5. Устранение рефлюксов крови в венах таза приводит к восстановлению «качества жизни» 82,7% больных с париетальной формой и 88,4% пациенток с висцеральной формой варикозной болезни вен малого таза. У 17,3% пациенток с париетальной и у 11,6% - с висцеральной формой «качество жизни» восстановшъ не удается, что обусловлено сохранением варикозных изменений в висцеральных и париетальных венозных сплетениях таза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с варикозной болезнью вен малого таза необходимо проводить в три этапа;

на первом - целенаправленно выявлять клинические симптомы переполнения кровью тазовых органов;

па втором - с помощью ультразвукового ангиосканирования определять гемодннамическую характеристику патологических рефлюксов крови по гонадным и подвздошным венам;

на третьем - при наличии гемодинамически значимого рефлкжса крови следует выполнять флебохрафические исследования и регистрировать патологические пути распространения ретроградного кровотока по венам таза.

2. Обследование и хирургическое лечение больных с варикозной болезнью вен малого таза целесообразно проводить в условиях специализированного сосудистого отделения, что позволяет выявить причину нарушений гемодинамики и при наличии показаний её устранить с применением современных методов склеротерапии.

3. У больных с париетальной формой варикозного расширения вен, в местах недоступных эластической компрессии, необходимо проводить склеротерапию путём многократных повторных введений склерозанта в минимальных дозах, способных вызвать лишь пролиферативные процессы в стенке варикозных вен без образования в их просвете тромбов.

4. Выбор способа лечения больных с висцеральной формой должен определяться степенью нарушения флебодия&мики таза: при первой степени следует проводить консервативную терапию; при второй- склерооблитерацию овариальных вен; при третьей- их оперативное иссечение.

5. У больных с варикозным расширением овариальных вен, необходимо проводить склеротерапию с последующим их фармакологическим спазмом, для чего в два этапа необходимо вводить вместе со склерозирующим препаратом сосудосуживающее вещество.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неинвазивная диагностика и лечение синдрома переполнения кровью тазовых

органов / Б.С.Суковатых, O.A. Родионов, МБ. Суковатых, С.П. ХОдъТКИН // Хирургия 2008. - 2008. - №б. - С. 45-49.

2. Диагностика и лечение атипичных форм варикозной болезни вен малого таза / Б.С. Суковатых, O.A. Родионов, М.Б. Суковатых, С.П.Ходыкин // Вестник хирургии им. Грекова- 2008. - Т. 167, №3. - С. 43-45.

3. Лечение варикозного расширения вен малого таза / Б.С. Суковатых, O.A. Родионов, М.Б. Суковатых, С.П. Ходыкин // Материалы третьего междунар. хкрургич. конгр. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье Населения России». -М., 2008.-С. 258-259.

4. Причины атипичных форм варикозной болезни вен таза и нижних конечностей / Б.С. Суковатых, O.A. Родионов, М.Б. Суковатых, С.П. Ходыкин // Материалы VII научно-практической конференции ассоциации флебологов России -М. 2008 - С. 17.

Лицензия А № 001101 от 15.05.2000 г. Сдано в набор 29.06.2009 г. Подписано в печать 1.07.2009 г. Формат 60X90/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл.печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ №354

Отпечатано в типография ООО "Антиква" 309530, Белгородская обл., г. Старый Оскол б-р Дружбы, 1. Тел. 245-245

Развитие ХВН таза в прошлом столетии связывали с перенесенным тромбозом тазовых вен. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились единичные публикации о возможном развитии варикозной болезни вен малого таза неокклюзивного генеза (Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H., 1992 г., Hobbs I., 1990 г.). Предшествующими исследованиями (Belcaro G., Nicolaides A.N., Stansby G., 1998 г., Edwards R.D., Robertson I.R., 1993 г., Суковатых B.C., Назаренко П.М., Беликов JT.H., 1994 г.) было установлено, что клиническими проявлениями этого заболевания являются варикозно расширенные париетальные вены таза и синдром переполнения кровью тазовых органов (pelvic congestion syndrome). Большинство исследователей основной причиной синдрома считают клапанную недостаточность яичниковых вен с рефлюксом крови, которая вызывает нарушение функции матки и ее придатков (Belcaro G., Nicolaides A.N., Stansby G. 1998 г., Beard R.W., Reginald P.W., 1986 г., Sichlau M.J., 1994 г.). Однако, клинические проявления синдрома столь разнообразны, что его приходится дифференцировать с целым рядом заболеваний: гинекологических (аднексит, эндометриоз), урологических (цистит, мочекаменная болезнь), хирургических (язвенный колит, геморрой, болезнь Крона), ортопедических (остеохондроз, коксартроз), инфекционных (энтерит, энтероколит) (Галкин Е.В., Гракова Л.С., 1991 г., Таразов П.Г., Вердиев Н.Д., 2002 г.).

Такое многообразие дифференциального ряда свидетельствует о том, что в варикозный процесс вовлекаются многие органы малого таза, а следовательно существуют различные механизмы развития заболевания. В литературе отсутствуют обобщающие исследования, посвященные этой проблеме. Поэтому врачи как общей практики (терапевты), так и узкие специалисты (хирурги, гинекологи, флебологи, проктологи, рентгенологи) недостаточно осведомлены об этом заболевании. В результате чего совершаются диагностические ошибки, следствием которых является ошибочная лечебная тактика. По данным A. Lechter в США выполняются ежегодно 70000 ненужных гистерэктомий вследствие недиагносцированного тазового варикозного расширения вен, которое обусловило хроническую пелвалгию. В 1991 году J. Hobbs отмечал, что варикозная болезнь вен малого таза является флебологической патологией, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу.

В литературе отсутствуют целенаправленные исследования нарушений гемодинамики в венозной системе малого таза, не имеется сведений о частоте париетальных форм варикозной болезни малого таза и патологии овариальных вен при синдроме тазового венозного полнокровия, не установлены механизмы их развития.

Трудность выявления нарушений гемодинамики при варикозной болезни вен малого таза заключается в ограниченности выбора информативных и доступных методов исследования, недостаточности критериев и методических подходов к этой проблеме.

До настоящего времени не определён диагностический комплекс, не представлена полная ультразвуковая и флебографическая картина варикозной болезни вен малого таза, не разработаны склерохирургические способы лечения этой сосудистой патологии. Следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику высокоинформативных способов диагностики и эффективных и малотравматичных способов оперативного лечения определяют актуальность данной проблемы, и её большое социальное значение.

Цель исследования: уточнить причины варикозного расширения вен малого таза и разработать новые хирургические подходы к лечению на основе миниинвазивных вмешательств.

Для достижения поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:

1. Уточнить механизмы развития хронической венозной недостаточности таза неоклюзивного генеза.

2. Уточнить клиническую, ультразвуковую, флебографическую картины варикозной болезни вен малого таза.

3. Определить диагностический комплекс, позволяющий выявить нарушения гемодинамики в венах малого таза. 1

4. Разработать технологию склеротерапии варикозной болезни вен малого таза.

5. Оценить результаты лечения больных с варикозной болезнью вен малого таза.

Научная новизна.

Доказано, что в основе развития хронической венозной недостаточности таза лежат два основных механизма: кавальной и регионарной левосторонней почечной гипертензии.

Уточнена клиническая, ультразвуковая, флебографическая характеристика варикозного расширения вен малого таза.

Определён оптимальный диагностический комплекс, позволяющий выявить нарушения флебогемодинамики варикозной болезни вен малого таза.

Разработана патогенетически обоснованная малотравматичная технология склеротерапии патологических рефлюксов крови при париетальной форме варикозной болезни и синдроме венозного полнокровия малого таза.

Практическое значение работы.

Разработанный комплекс клинико-инструментального обследования даёт возможность выявления нарушений гемодинамики при варикозном расширении вен малого таза.

Применение предложенной технологии склеротерапии позволяет улучшить результаты лечения больных и сократить период их реабилитации.

Основные положения выносимые на защиту.

1. В основе патогенеза хронической венозной недостаточности таза лежит нарушение гемодинамики в системе нижней полой и левой почечной вен с формированием кавального и левостороннего реноовариального рефлюксов крови.

2. Кавальный рефлюкс крови в париетальные притоки внутренней' и наружной подвздошной вен ведёт к развитию париетальной формы варикозной болезни.

3. Рено-овариальный рефлюкс крови и кавальный рефлюкс в висцеральные притоки нижней полой и внутренней подвздошной вен 1 приводят к развитию висцеральной формы варикозной болезни вен малого таза.

4. Лечение париетальной формы варикозного расширения вен путём повторных инъекций склерозанта в минимальных дозах вызывает пролиферативные процессы в.стенках вены без образования тромба.

5. Для повышения эффективности склерооблитерации варикознс изменённой яичниковой вены необходимо после введения склерозирующего вещества вводить, в таком же объёме сосудосуживающее вещество.

Внедрение.

Результаты выполненного исследования внедрены в работу отделения сосудистой хирургии МУЗ ГБ СМИ г. Курска, отделения сосудистой хирургии областной клинической больницы Святителя Иоасафа г. Белгорода. Результаты исследований используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре общей' хирургии Курского государственного медицинского университета.

Материалы работы доложены на: III.хирургическом конгрессе

Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва 2008), на заседании Научно-практического общества хирургов Курской области (Курск - 2008 г.).

Но материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в центральной печати.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр Оперативной хирургии и Топографической анатомии, Гистологии,

Хирургических болезней №1, №2, хирургии ФПО, Общей хирургии Курского Государственного Медицинского Университета.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 17 таблиц, 25 рисунков, состоящих из 14 флебограмм, 7 фотографий и 4 схем.

выводы

1. В основе развития варикозной болезни вен малого таза лежит нарушение гемодинамики в системе нижней полой и левой почечной вен с формированием кавального и рено-овариального рефлюксов крови. Кавальный рефлюкс крови вызывает варикозную трансформацию париетальной, а рено-овариальный- висцеральной венозной системы таза.

2. Клиническими проявлениями париетальной формы варикозной болезни вен малого таза является наличие варикозно расширенных вен надлобковой, седалищной, ягодичной областей и половых органов, а висцеральной- синдром переполнения кровью органов малого таза.

При ультразвуковых исследованиях о патологии в венах таза свидетельствует расширение вен свыше 5 мм и рефлюкс крови по подвздошным и гонадным венам более 1,5 секунд, а при флебографических исследованиях -ретроградное контрастирование висцеральных и париетальных сплетений малого таза.

3. Предложенный нами трехэтапный клинико-диагностический комплекс при варикозной болезни вен малого таза позволяет определить степень нарушения флебогемодинамики таза и выбрать патогенетически оправданную технологию коррекции этих нарушений.

4. Разработанная технология склеротерапии варикозного расширения вен малого таза малотравматична, не требует создания дополнительных конструкций, не вызывает специфических осложнений и достаточно надежно ликвидирует рефлюксы крови в венах таза.

5. Устранение рефлюксов крови в венах таза приводит к восстановлению «качества жизни» 82,7% больных с париетальной формой и 88,4% пациенток с висцеральной формой варикозной болезни вен малого таза. У 17,3% пациенток с париетальной и у 11,6% - с висцеральной формой «качество жизни» восстановить не удается, что обусловлено сохранением варикозных изменений в висцеральных и париетальных венозных сплетениях таза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с варикозной болезнью вен малого таза необходимо проводить в три этапа: на первом - целенаправленно выявлять клинические симптомы переполнения кровью тазовых органов; на втором - с помощью ультразвукового ангиосканирования определять гемодинамическую характеристику патологических рефлюксов крови по гонадным и подвздошным венам; на третьем - при наличии гемодинамически значимого рефлюкса крови следует выполнять флебографические исследования и регистрировать патологические пути распространения ретроградного кровотока по венам таза.

2. Обследование и хирургическое лечение больных с варикозной болезнью вен малого таза целесообразно проводить в условиях специализированного сосудистого отделения, что позволяет выявить причину нарушений гемодинамики и при наличии показаний её устранить с применением современных методов склеротерапии.

3. У больных с париетальной формой варикозного расширения вен, в местах недоступных эластической компрессии, необходимо проводить склеротерапию путём многократных повторных введений склерозанта в минимальных дозах, способных вызвать лишь пролиферативные процессы в стенке варикозных вен без образования в их просвете тромбов.

4. Выбор способа лечения больных с висцеральной формой должен определяться степенью нарушения флебодинамики таза: при первой степени следует проводить консервативную терапию; при второй- склерооблитерацию овариальных вен; при третьей- их оперативное иссечение.

5. У больных с варикозным расширением овариальных вен, необходимо проводить склеротерапию с последующим их фармакологическим спазмом, для чего в два этапа необходимо вводить вместе со склерозирующим препаратом сосудосуживающее вещество.