Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактика хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей

На правах рукописи

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ, БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону — 2014

11 ДЕК 2014

005556684

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кательницкий Иван Иванович Официальные оппоненты: Алуханян Овик Арменович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российский Федерации, заведующий кафедрой ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС. Фокин Алексеи Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российский Федерации, заведующий кафедрой хирургии послевузовского и дополнительного профессионального образования.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российский Федерации.

Защита состоится /2_ 2014 г. в^^^Е^на заседании диссертаци-

онного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеван-ский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте http://vvww.rostgmu.ru

Автореферат разослан # 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лукаш Ю. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Атеросклероз является системным заболеванием поражающим артерии всех регионов тела. Наиболее часто он встречается в аорте, сонных, коронарных и подвздошных артериях [Бураковский В.И. с соавт. 1989; Спиридонов А.А. 2001; Покровский А.В. 2005; Бокерия Л.А. 2006; Гавриленко А.В. 2006; Леменев В.Л. с соавт. 2006; De Bakey М.Е., 1990; Crawford E.S. 1990; Bernstein E.F. 2005]. Атеросклеротическое поражение брюшной аорты, артерий нижних конечностей, сочетанные с поражением брахиоцефальных ветвей наблюдаются в 55-70 % [Покровский А.В. с соавт. 2002, 2006; Белов Ю.В. с соавт. 2005; Леменев В.Л. с соавт., 2006; DeBakey М.Е. 1990; Gutierres L.Z. 2004; Gaunt М.Е. 2004; Carrel Т. 2005].

Пациенты с сочетанными поражениями двух и более артериальных бассейнов представляют собой сложную категорию больных, как по выбору адекватного метода хирургического лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики [Савельев В.С. 2003; Покровский А.В. с соавт. 2006; Гавриленко А.В. с соавт. 2007; Moore W.S. et al 2004; Dylewski М. et al 2004; Bogousslavsky J. et al 2005].

Подавляющее большинство ишемических нарушений мозгового кровообращения, возникающих после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей делают данную проблему актуальной и данную патологию социально значимой. По данным литературы частота таких осложнений достигает 16 - 21,7% [Губаревич И.Г. 2003; Дуданов И.П. 2004; Леменов В.Л. 2005; Шавин В.В. с соавт. 2006; Serfaty J.M. 2007].

В связи с этим возникает вопрос о тактике лечения таких больных. В отечественной литературе по этому вопросу имеются лишь единичные работы. По мнению ряда авторов, четкие сведения об оценке этапности хирургического лечения таких больных отсутствуют [Амбатьелло С.Г. 2004; Бузиашвили Ю.И. 2004; Мацкеплишвили С.Т. 2004; Сигаев И.Ю. 2005; Алшибая М.М. 2006;].

Несмотря на накопленный в мировой хирургии опыт лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом, дискутабельными остаются вопросы очередности операций на том или ином артериальном бассейне [Orug Т. et al 2004].

В работе изучается гемодинамика мозга (ГМ) после реконструктивных операций на артериях каротидного бассейна, брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Детальное изучение влияния таких операций на ГМ у пациентов, несомненно, поможет в определении тактики хирурга при такой патологии. Тем более, что в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встретили подобных сведений.

В связи с этим представляется важным изучение ГМ и разработка алгоритма действия хирурга, позволяющего минимизировать вероятность осложнений и усовершенствовать оперативную тактику. Кроме того, нуждается в дальнейшей доработке интерпретация некоторых методов предоперационной диагностики. В частности, транскраниальной допплерографии (ТКД), рентгенкон-

трастной ангиографии, интраоперационного и постоперационного контроля ГМ. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим сочетанным поражением внутренних сонных артерий (ВСА), брюшной аорты и артерий нижних конечностей путем разработки оптимальной тактики хирурга у данной категории больных.

Задачи следования:

1. Определить факторы риска развития ишемического инсульта у пациентов при атеросклеротических сочетанных поражениях ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов при атеросклеротических сочетанных поражениях.

3. Обосновать показания и этапность хирургического лечения пациентов с атеросклеротическими сочетанными поражениями ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

4. Разработать алгоритм действия хирурга при оперативном лечении данной категории больных.

5. Внедрить в клиническую практику полученные результаты хирургического лечения для повышения эффективности операции и снижения количества и тяжести послеоперационных осложнений.

Научная новизна

Основные научные положения и выводы диссертационной работы сформулированы на основе клинического и инструментального исследования.

Впервые изучена ГМ до и после оперативных вмешательств на каротид-ном бассейне и артериальном бассейне нижних конечностей. Доказано негативное влияние на ГМ реконструктивных операций на артериальном бассейне нижних конечностей.

Обоснованы показания и этапность хирургического лечения пациентов с атеросклеротическими сочетанными поражениями.

Разработан алгоритм действия хирурга при оперативном лечении пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Практическая значимость

Изучена ГМ у пациентов с атеросклеротическими сочетанными поражениями ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей

Выявлены группы повышенного риска нарушения ГМ, к которым относятся пациенты с каротидной недостаточностью (транзиторные ишемиче-ские атаки) или нарушение мозгового кровообращения с неврологическим дефицитом) как при стенозе ВСА>75% (независимо от морфологической структуры атеросклеротической бляшки), так и при гемодинамически значимом стенозе ВСА<75% при эмбологенной поверхности

атеросклеротических бляшек; а так же при критическом стенозе или окклюзии ВСА в сочетании с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК).

Доказана рациональность использования компрессионной пробы в оценке выраженности положительных изменений ГМ после реконструкции ВСА.

Изучена ГМ до и после оперативных вмешательств на брюшной аорте и артериальном бассейне нижних конечностей. Доказано негативное влияние на ГМ реконструктивных операций на брюшной аорте и артериальном бассейне нижних конечностей.

Доказана рациональность использования компрессионной пробы в оценке выраженности прогностически неблагоприятных изменений ГМ после реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Разработан алгоритм действия хирурга при оперативном лечении пациентов с мультифокальным атеросклерозом, построенный с учётом состояния резервов ГМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для определения тактики оперативного вмешательства при сочетанных атеросклеротических поражениях ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей важное значение для клинициста имеет изменение ГМ, возникающее после реконструктивных операций.

2. У больных с мультифокальным поражением брюшной аорты и сосудов нижних конечностей со стенозом ВСА>75% всегда в определенной степени страдает ГМ, как до операции, так и после реконструктивных операций на нижних конечностях. Чем обширней восстанавливаемый объем кровотока в нижних конечностях, тем более выражено негативное влияние на ГМ.

3. Наиболее информативным для определения ГМ следует считать состояние ЦВР.

4. Проведенные исследования ГМ дали возможность составить алгоритм действия хирурга при сочетанных атеросклеротических поражениях.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российских конференциях и съездах: IV международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2011); 66-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2012); 67-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2013); 68-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2014).

Апробация диссертации проведена на заседании совместной конференции кафедр хирургических болезней №1; №4 ФПК и ППС; научно-координационного совета РостГМУ.

Личный вклад автора

Вклад диссертанта заключается в определении цели, задач, объема, объектов и методов исследования; выполнение открытых оперативных вмеша-

тельств; сборе информации при всех осмотрах; формировании электронной базы первичного материла; проведении его анализа, статистической обработке, обобщения и внедрения результатов. Автором разработан алгоритм действия хирурга при оперативном лечении пациентов с атеросклеротическими сочетан-ными поражениями.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных печатных работ, из них 4 в рецензируемых изданиях, входящих в «Перечень изданий, рецензируемых ВАК».

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 25 рисунками и диаграммами. Библиографический указатель содержит 171 источник, включая 78 отечественных и 93 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты исследований ГМ у 170 пациентов с ХИНК, находившихся на лечении в клинике сердечно-сосудистой хирургии Ростовского государственного медицинского университета с 2010 по 2014 гг.. Из них у 110 человек отсутствовали поражения артерий брахиоце-фального бассейна. Изучение особенностей ГМ проводили при различных степенях тяжести ХИНК. Изучены результаты лечения двух групп больных: основной и контрольной, сопоставимых по половому, возрастному, количественному и качественному составу.

Из общего количества пациентов 60 человек имели сопутствующее ате-росклеротическое поражения ВС А. У 14 пациентов этой же группы обнаружено сопутствующее поражение 2-х и более артерий брахиоцефальной зоны. У этих пациентов оценка ГМ так же производилась в зависимости от степени стеноза ВСА.

В группу контроля вошли 22 добровольца. У всех волонтеров по данным клинических и инструментальных исследований указанной патологии не выявлено.

Средний возраст у обследуемых больных составил 62 года. Большинство из них были мужчины — 121 человек (71%); женщин — 49 (29%).

Из 110 пациентов с отсутствием сочетанного поражения ВС А, ХИНК II Б степени выявлена в 73 клинических наблюдениях. III-IV степень нарушения кровообращения — у 37. В 21 клиническом наблюдении критическая ишемия сопровождалась выраженным болевым синдромом, болями покоя и трофическими изменениями. Среди лиц с сопутствующим поражением ВСА, ХИНК II Б степени имела место у 42 человек. Больных с III-IV степенью ишемии было 18 человек (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по степени ХИНК_

Степень ХИНК Группы пациентов Итого

Без поражения ВСА С сочетанным стенозом ВСА

II Б ст. ХИНК 73 42 115

III-IV ст. ХИНК 37 18 55

Всего 110 60 170

У 6 пациентов с ХИНК и сочетанным стенозом ВСА по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) регистрировалась окклюзия ВСА. 33 пациента из 60 имели гемодинамически значимые стенозы ВСА от 75 до 99%. У 21 - стеноз был менее 75% (от 50 до 75%).

Для изучения состояния гемодинамики магистральных артерий головы и ветвей дуги аорты на экстра- и интракраниальном уровнях использовали УЗДГ.

Изучались такие показатели как пиковая систолическая скорость кровотока (Vs), средняя скорость кровотока (Vm), диастолическая скорость кровотока (Vd), а так же индекс циркуляторного сопротивления (IR) во ВСА и в средних мозговых артериях (СМА).

Для оценки кровотока в мозговых артериях нами была использована компрессионная проба с измерением коэффициента прироста систолической (KAVs), диастолической (KAVd) и средней (КдУт) скоростей кровотока. Эта компрессионная проба так же проводилась для определения ЦВР, которая в определенной степени отражает функциональные качества сосудов головного мозга.

В клинически сложных диагностических моментах у 17 пациентов с поражением ВСА выполняли контрастную каротидную ангиографию.

Обработку полученных количественных данных проводили при помощи лицензионных программ Microsoft Excel 2007 и «Statistica 6.0», рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных [Омельченко В.П. с соавт., 2008].

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было выявлено, что при оценке ГМ большое значение у пациентов с ХИНК имели изменения не только скоростных величин кровотока, но и показатели ЦВР, полученные с помощью компрессионной пробы.

Для решения поставленных нами в работе задач необходимо выявить взаимное влияние изменения кровообращения одного артериального бассейна на состояние кровотока другого. Для этого производилась оценка степени тяжести нарушения мозгового кровообращения при каротидном стенозе у 60 пациентов с одновременным наличием ХИНК (Рисунок 1).

Рисунок 1. Показатели JICK к 1R во ВСА у больных с ХИНК и стенозом ВСА.

Как видно из приведенных данных, имеет место явное увеличение скорости кровотока на стороне поражения, как показателя степени стеноза во ВСА. Увеличение ЛСК во ВСА возрастало с увеличением степени стенозирования ВСА (Рисунок 2,3).

СОННЫЕ АРТЕРИИ Poc»rWV 13.10.2003 PHIIIPS

° - t : . ■ ; ■ Я

S»" 1 I - -^.р?- * - i *; W4 ■ rMJr __Ц •25 jÜ Сонмая арт.

f^ rf -L12-3 MI о.е TIS 0.2

I i •■(Pinn 1 i Цвет 3,3 МГи ИВ

з.а МГц Gsi 50 - 120 § си Я Угол 60

- 60 Ы Zoom

- 0 - CO

Рисунок 2. Вид допплерограммы ВСА со стенозом до 75%. (Vs во ВСА более 130 см/с.)

f

ROSTOV HEOUN1UERSITY PI

£ 1ЖЯ8ЙШ$1

■ PW DI

.32

INVERTCO

CAL=1.0m/S8 0=52' ЩЩЩ

Рисунок 3. Вид допплерограммы ВСЛ со стенозом более 75%. (Vs во ВСА более 250 см/с.)

Наибольший интерес для определения состояния ГМ, как оказалось, имеет ЦБР мозгового кровообращения (Таблица 2).

Таблица 2

_Показатели ЦВР у пациентов с ХИНК и стенозом ВСА ( М±т)._

Группы KAVs (%) KAVd(%) КдУт (%)

Сторона Контрлат. Сторона Контрлат. Сторона Контрлат.

стеноза ст. стеноза ст. стеноза ст.

Группа 36,1±2,0 42±1,9 41,2±2,3

контроля

1 группа 23,8±2,4 23,9±2,2 32±3,1 34±3,7 27,2±1,9 30±3,1

Стеноз

до 75%

2 группа 15±1,8 22.5±2,5 25,1±3,8 32±3,1 20±2.4 27,0±1,9

Стеноз

более

75%

В обеих исследуемых группах пациентов обнаружено существенное снижение вазодилататорного резерва на стороне поражения. Самые низкие значения ЦВР наблюдались в бассейне пораженной ВСА у лиц со стенозом ВСА свыше 75%. Такие больные могут представлять группу риска при определении показаний к очередности оперативного вмешательства.

После проведенных исследований, естественно, возникает вопрос, как изменяется ГМ после реконструкции бассейна ВСА у таких больных.

С этой целью у 49 пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением ВСА и артериального бассейна нижних конечностей были выполнены различные виды реконструкции ВСА, а именно эверсионная каротидная эндар-терэктомия (КЭ), классическая КЭ, протезирование ВСА, транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием ВСА (Таблица 3).

Таблица 3

Виды выполненных оперативных вмешательств на ВСА

Название операции Количество больных

Эверсионная каротидная эндартерэктомия 17

Классическая каротидная эндартерэктомия 17

Протезирование ВСА 1

ТЛБАП со стентированием ВСА 14

Всего оперировано больных 49

Интраоперационно выполнялась ТКД с определением скорости кровотока по СМА. Критическим уровнем считается показатель скорости кровотока в СМА, равный 20 см/сек. [Спиридонов A.A. с соавт. 2004; Леменев ВЛ. с соавт. 2006]. При скорости выше 20 см/сек. больной считается толерантным к пережатию сонной артерии, что делает возможным выполнение операции без шунта.

У 5 пациентов с критической толерантностью головного мозга во время операции был применен временный внутрипросветный шунт. У 14 пациентов была выполнена ТЛБАП со стентированием ВСА. У 17 пациентов выполнена классическая КЭ. У такого же количества больных была выполнена эверсион-ная КЭ. Показаниями к этой операции послужили: стеноз протяженностью не более ] ,5-2 см; сочетание стеноза с патологической извитостью, а также наличие хорошей или удовлетворительной толерантности головного мозга к ишемии. У 1 больного осуществлено аутовенозное протезирование ВСА в связи с наличием тяжелого кальциноза артерии в зоне стеноза.

Каротидная реконструкция у пациентов с сочетанным атеросклеротиче-ским поражением ВСА и артериального бассейна нижних конечностей осуществлялась или отдельно, как самостоятельный этап хирургического лечения, или одновременно с операцией по поводу ХИНК. У 33 больных каротидная реконструкция была произведена первоочередным этапом, а операция на артериях нижних конечностей произведена через 4-6 недель вторым этапом.

При исследовании кровотока в СМА у больных после реконструктивных операций на ВСА наблюдалось достоверное увеличение кровотока по СМА на стороне реконструкции (Рисунки 4,5).

М до операции

—-0,55___

0,5?™* после операции И после операции ^^ / ' до операции

•8-

Рисунок 4. Скоростные показатели кровотока в СМА на стороне реконструкции ВСА.

97,7_

И ДО ППРр'И ^ии

- -ОЫ_

0,53™" / послсоперации ■ после операции до операции

•е-

Рисунок 5. Скоростные показатели кровотока в СМА на противоположной от реконструкции стороне.

Для оценки кровотока в мозговых артериях нами была широко использована компрессионная проба, которая отражает функциональные качества сосудов головного мозга (Рисунки 6,7,8,9).

и 1 группа до операции ш 1 группа после операции

КДУ5 (%) КДУс! (%) КЛУт (%) Рисунок 6. Показатели ЦБР на стороне реконструкции у пациентов со стенозом ВСА<75%.

Рисунок 7. Показатели ЦБР на противоположной от операции гемисфере у пациентов со стенозом ВСА<75%.

Рисунок 8. Показатели ЦБР на стороне операции у пациентов со стенозом ВСА>75%.

Рисунок 9. Показатели ЦВР на противоположной от операции гемисфере у пациентов со стенозом ВСА>75%.

Исследование ЦВР с помощью компрессионной пробы показало, что у всех пациентов после реконструктивных операций на ВСА регистрировалось существенное увеличение показателей ЦВР.

Так у пациентов 2 группы отмечалось наибольшее увеличение показателей ЦВР после операций.

Показаниями к реваскуляризации головного мозга в наших условиях являлись: каротидная недостаточность, как при стенозе сонных артерии более 75% (независимо от морфологической структуры атеросклеротической бляшки), так и при гемодинамически значимом стенозе менее 75% при эмбологен-ной поверхности бляшки; а так же при критическом стенозе или окклюзии ВСА. Клиническое наблюдение (Рисунки 10,11).

Рисунок 10. Ангнограмма до операции: стрелкой указан участок стеноза ОСА (А), ВСА (Б) стеноз левой ВСА - 80 %. Гетерогенная бляшка с признаками изъязвления III тин.

Рисунок 11. Ангнограмма после операции: проходимость ОСА н ВСА восстановлена полностью.

После операций на ВСА возникает вопрос: влияют ли эти реконструкции на состояние кровообращения в бассейне артерий нижних конечностей у больных с ХИНК.

Исследования с помощью УЗДГ показали, что у всех пациентов после реконструкции бассейна ВСА существенных изменений состояния кровотока в артериях нижних конечностей не выявлено.

Далее, естественно, возник вопрос: влияют ли реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей на ГМ, тем более, что операции по реконструкции бассейна нижних конечностей в настоящее время получили широкое распространение. Указанные больные нередко одновременно страдали нарушениями мозгового кровообращения. В тоже время в доступной нам литературе подобных сведений о влиянии реконструктивных операций на артериях нижних конечностей на ГМ мы не нашли.

Для выяснения этого вопроса у 18 пациентов с ХИНК и стенозом ВСА выполнены оперативные вмешательства на брюшной аорте и артериях нижних конечностей (Таблица 4).

Таблица 4

Виды выполненных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей

Название операции Количество пациентов

Аорто-бифеморальное шунтирование 8

Эндартерэктомия из ПА, общей бедренной артерии, бедренно-подколенное шунтирование 4

Подвздошно-бедренное шунтирование 4

Стентирование аневризмы брюшного отдела аорты 2

Всего прооперировано больных 18

ГМ у этих пациентов оценивали на экстракраниальном и интракраниаль-ном уровне до реконструкции артериального бассейна нижних конечностей и через 2 недели после оперативного вмешательства (Таблица 5).

Таблица 5

Скоростные показатели кровотока во ВСА до и после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей у пациентов с ХИНК и стенозом ВСА (М±т)_

Больн ые Сторона стеноза ВСА Контрлатеральная сторона

Vs (см/сек) Vd (см/сек) Vm (см/сек) TR Vs (см/сек) Vd (см/сек) Vm (см/сек) IR

До опера ции 133±7,1 47±4,1 79±5,5 0,63±0,013 87±7,5 31,5±3,8 62±3,5 0,6±0,009

После опера ции 112±6,4 37,7±3,2 68,6±5,1 0,6±0,02 81,4±5,4 29,3±2,9 56,5±4 0,56±0,01

Как видно из приведенных данных, имеет место снижение всех скоростных показателей в ВСА, что свидетельствует об ухудшении ГМ после реконструкции артериального бассейна нижних конечностей.

Одновременно мы исследовали показатели кровотока и в СМА (Рисунки 12,13).

tcavs(%) Kavd Küvm(%:

Рисунок 12. Показатели кровотока в СМА на стороне стеноза ВСА до и после реконструктивных операций.

40 80 70 fiO SO 40 30 20 10 O

Рисунок 13. Показатели кровотока в СМА на контрлатеральнон стороне до и после реконструктивных операций.

Из приведенных данных мы видим, что у обследуемых больных по данным ТКД после реваскуляризации нижних конечностей наблюдалось достоверное снижение кровотока в СМА на стороне стеноза ВСА. На противоположной гемисфере снижение показателей скорости кровотока в СМА было менее значимо.

В нашей работе, кроме изучения скоростных показателей, большое значение мы придавали ЦВР сосудов головного мозга как показателя ауторегуля-ции мозгового кровообращения (Таблица 6).

Таблица б

Показатели ЦВР до и после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей у пациентов с ХИНК и стенозом ВСА (М±т)_

Больные Сторона стеноза ВСА Контрлатеральная сторона

KAVs (%) K4Vd (%) KAVm (%) K4Vs (%) KAVd (%) КдУт (%)

До операции 18,1 ±2,11 30,5±2,2 26,2±2.1 24,2±1.9 40,2±2.2 29,8±2,3

После операции 13,7±2,0 24,7±1,68 21,5±1,6 22,0±1.9 35,8±2,2 26,1 ±2,1

Исследование ЦВР с помощью компрессионной пробы показало, что у всех больных после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей регистрировалось снижение показателей ЦВР.

Установлено, что чем обширнее восстанавливаемый объем кровотока в нижних конечностях, тем более выражено негативное влияние на ГМ. Так. более всего страдала ГМ после аорто-бифеморального шунтирования, по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами.

В нашей работе мы широко использовали компрессионную пробу. В доступной нам, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, мы не встретили указаний на широкое применение этого метода для определения состоя-

» до операции а поелооперации

KûVs í%) KûVd(%) Küvm(%) IR

ния ГМ у больных с сочетанным поражением ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. В то же время определение тяжести циркуляторных расстройств ГМ у таких больных для клиницистов имеет существенное значение особенно в тех случаях, когда необходимо решить вопрос об очередности выполнения реваскуляризации того или иного артериального бассейна.

Проведенные нами исследования позволили выделить 2 группы больных с самыми низкими значениями ЦВР. Сюда мы отнесли больных с ХИНК 3-4 степени+стеноз ВСА<75% (1 группа) и больных с ХИНК 3-4 степени в сочетании со стенозом ВСА>75% (2 группа). Мы считаем, что эти больные должны быть выделены как группы риска, с возможными нарушениями ГМ (Таблица 7).

Таблица 7

Показатели ЦВР у пациентов в группах риска (М±т)_

Группы KAVs(%) KAVd(%) K4Vm(%) Характер ЦВР

Группа контроля 35±2 42,5±1,9 38±1,9 Сохраненная

ХИНК 3-4 степень + стеноз ВСА<75% 15±2,2 24,5±2,7 19±2,5 Сниженная

ХИНК 3-4 степень + стеноз ВСА>75% 4,8±3,0 12±3,8 8,5±2,7 Сниженная

Из приведенных данных видно в какой степени нарушения ГМ отмечаются у этих больных.

По мнению ряда авторов, первоочередность реконструкции артериального бассейна нижних конечностей у больных с критической ишемией и стенозом ВСА представляет большой риск, с возможными нарушениями мозгового кровообращения [Бузиашвили Ю.И. 2004; Покровский A.B. с соавт. 2004; Qureshi A.L et al 2006].

В тактике лечения таких больных, по нашему мнению, нужно учитывать не только величину самого стеноза ВСА, но, что гораздо важнее, степень снижения мозговой перфузии и резервные возможности ГМ, которые можно оценить по состоянию ЦВР.

После проведенных нами исследований пришли к заключению, что не всегда можем с математической точностью принять решение о тактике хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей, поскольку в клинике встречается множество различных сочетаний гемодинамически значимых поражений как со стороны каротидного бассейна, так и со стороны артериального бассейна нижних конечностей. Однако, мы можем с большой степенью уверенности определить нашу стратегию и тактику при решении первоочередно-

сти хирургического лечения у данной категории больных, следуя разработанному нами алгоритму действия хирурга (Рисунок 14).

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ХИРУРГА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СО-ЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКНМ ПОРАЖЕНИЕМ ВСА, БРЮШНОЙ АОРТЫ II АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Рисунок 14. Схема алгоритма выбора хирургической тактики.

Суть нашего алгоритма сводится к тому, что всем больным с ХИНК выполнялось УЗДГ экстракраниального и интракраниального отдела ВСА.

При выявлении стеноза ВСА менее 75%, и поскольку нет выраженного влияния на ГМ со стороны ХИНК мы рекомендуем первоочередную реконструкцию брюшной аорты и бассейна нижних конечностей не опасаясь серьезного влияния операций на ГМ.

При выявлении поражения ВСА >75%, отмечается негативное влияние на ГМ со стороны нижних конечностей. По нашему мнению при этом обстоятельстве необходимо исследовать ЦВР с помощью компрессионной пробы.

В этом случае могут быть 2 варианта: 1. ЦВР может быть сохраненной, то есть более 20%. 2. Или быть сниженной (как ее называют в литературе истощенной) менее 20%.

В том случае, когда обнаружена сохраненная ЦВР у больных со стенозом ВСА>75% и ХИНК 3-4 ст., несмотря на выраженный стеноз ВСА после исключения эмбологенного характера атеросклеротической бляшки ВСА, сохраненная ЦВР дает нам возможность первым этапом осуществлять реконструкцию брюшной аорты и артериального бассейна нижних конечностей, вторым выполнить реконструкцию ВСА.

Наличие сниженной или истощенной ЦВР у лиц с ХИНК 3-4 ст. даже при «асимптомном» поражении ВСА будет указывать на серьезный риск в отношении нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу при выполнении операции на артериальном бассейне нижних конечностей. Поэтому у этой группы больных предпочтительно выполнение или одномоментной реконструкции пораженной ВСА и артериального бассейна нижних конечностей, или первоочередная коррекция ВСА, с последующей реконструкцией сосудов нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. При прогрессировании ХИНК происходит одновременно и ухудшение показателей ГМ. Это должно учитываться при решении вопроса о первоочередности оперативной тактики.

2. Больные с ХИНК, со стенозом ВСА>75% и со сниженной ЦВР относятся к группе риска вследствие возможного развития нарушения мозгового кровообращения.

3. Определение вазодилататорного резерва сосудов головного мозга с помощью компрессионной пробы при ТКД имеет наибольшее диагностическое значение для оценки состояния ГМ.

4. Реконструктивные операции на ВСА не оказывают существенного влияния на гемодинамику в артериальном бассейне нижних конечностей при сочетанном атеросклеротическом поражении ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

5. Реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей, у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением ВСА, брюшной

аорты и артерий нижних конечностей оказывают отрицательное влияние на ГМ. Чем обширней восстанавливаемый объем кровотока в нижних конечностях, тем более выражено негативное влияние на ГМ. Так, более всего страдала ГМ после аорто-бифеморального шунтирования.

6. Для определения очередности и тактики в лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей мы предлагаем разработанный нами алгоритм действия хирурга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе хирургической тактики у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей в план комплексного обследования необходимо включать ТКД с использованием компрессионной пробы для оценки состояния резервов ауторе-гуляции мозгового кровообращения.

2. Показаниями к реваскуляризации головного мозга в наших условиях являлись: каротидная недостаточность, как при стенозе ВСА>75% (независимо от морфологической структуры атеросклеротической бляшки), так и при гемодинамически значимом стенозе ВСА<75%, но при эмбологенной поверхности бляшки; а так же при критическом стенозе или окклюзии ВСА.

3. Больные со стенозом ВСА>75% и сопутствующей критической ишемией нижних конечностей составляют группу высокого риска по развитию нарушений мозгового кровообращения.

4. Значения ЦВР<20% (сниженная) в бассейне стенозированной ВСА указывают на большой риск развития нарушений мозгового кровообращения.

5. При сохраненной ЦВР у больных со стенозом ВСА>75% и ХИНК 3-4 ст., при отсутствии эмбологенного характера атеросклеротической бляшки ВСА, первым этапом может быть выполнена реконструкция брюшной аорты и артериального бассейна нижних конечностей, вторым - реконструкция ВСА.

6. При выявлении сниженной ЦВР у лиц ХИНК 3-4 ст., предпочтительно выполнять одномоментную реконструкцию пораженной ВСА и артериального бассейна нижних конечностей или первоочередную коррекцию ВСА с последующей реконструкцией сосудов нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.3абазнов К.Г. Современные технологии прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Материалы IV международного молодежного медицинского конгресса. — Санкт-Петербург, 2011. — С. 106-107.

2. Забазнов К.Г. Особенности лечения пациентов с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий, ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Материалы 66-ой Итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2012. — С. 261-262.

3. Забазнов К.Г. Состояние мозговой гемодинамики у больных с облите-рирущим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Материалы 67-ой Итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2013. — С. 350-351.

4. Забазнов К.Г. Тактика хирургического лечения при мультифокальном атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей и брахиоце-фальной области // Материалы Российско-Украинского венозного форума «От Днепра до Дона».- Ростов-на-Дону, 2013. - С. 129.

5. Забазнов К.Г. Изменение гемодинамики мозга после каротидной эн-дартерэктомии у больных с ХИНК // Материалы 68-ой Итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2014. — С. 167-168.

6. Забазнов К.Г. Состояние гемодинамики мозга у больных с одновременным сочетанным атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий и артерий нижних конечностей // Материалы 68-ой Итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2014. — С. 183-184.

7. Забазнов К.Г., Кателышцкий И.И., Емельянов В.А. Состояние гемодинамики мозга у больных с одновременным сочетанным атеросклеротическим поражением сонных артерий и артерий ннжних конечностей // Врач-аспирант, 2014. - № 2.3(63) - С. 33-38.

8. Забазнов К.Г., Кателышцкий И.И., Емельянов В.А., Гараян Н.Р. Изменение гемодинамики мозга после реконструкции бассейна ВСА у больных с ХИНК // Современные проблемы наукн и образования - 2014. -№ 2. - С. 48-53. Режим доступа: URL: httr)://www.science-edncation.ru/l 1612624-04.04.2014.

9. Забазнов К. Г., Кателышцкий И.И., Караханян К.С., Гараян Н.Р. Оперативная тактика при сочетанных атеросклеротическнх поражениях внутренних сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Фундаментальные исследования, 2014. - № 7. - С. 72-76.

10. Забазнов К.Г., Емельянов В.А., Ерошенко О.Л., Кателышцкий И.И. Состояние гемодинамики мозга у больных с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Медицинский вестннк Юга России, 2014. - № 2. — С. 61-65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ВСА внутренняя сонная артерия

ГМ гемодинамика мозга

КЭ каротидная эндартерэктомия

ЛСК линейная скорость кровотока

ОСА общая сонная артерия

СМА средняя мозговая артерия

ТКД транскраниальная допплерография

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ХИНК хроническая ишемия нижних конечностей

ЦВР цереброваскулярная реактивность

И* индекс циркуляторного сопротивления

Ус! диастолическая линейная скорость кровотока

Ут средняя линейная скорость кровотока

УБ систолическая линейная скорость кровотока

Ут средняя линейная скорость кровотока

КДУ(1 коэффициент прироста диастолической скорости кровотока КдУш коэффициент прироста средней скорости кровотока КдУв коэффициент прироста систолической скорости кровотока

Сдано в печать 09.10.2014. Подписано в печать 10.10.2014. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Тираж 100. Зак.51 . Отпечатано в типографии ; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.