Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

РГ8 ОД

На правах рукописи

- 9 ИЮЛ 1997

Султанян Тигран Львович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДОВ СЕРДЦА, ГОЛОВНОГО МОЗГА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в отделении хирургии аорты и ее ветвей НЦХ РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Белов

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

В.С .Работников

Б.В.Шабалкин П.О.Казанчян

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится "06997 г. в часов

на заседании Специализированного ученого совета Научного Центра

хирургии РАМН по адресу: Москва, Абрикосовский пер. д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН

Автореферат разослан "£>*'• 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Б.Свирщевский

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Системный характер атеросклероза нередко реализуется в нозологические формы патологии нескольких анатомо-функциональных сосудистых бассейнов. Частота сочетанных поражений различных артериальных регионов достигает 25-90% (De Bakey М.Е. et al., 1964; Crawford E.S. et al., 1981; Hertzer N.R. et al., 1984; Покровский А.В. с соавт., 1988; Белов Ю.В. с соавт., 1992; Швальб П.Г., Сигаев А.А., 1995).

В настоящее время хирургическое лечение больных мультифокаль-ным атеросклерозом является одной из основных задач сердечнососудистой хирургии (Бураковский В.И. с соавт., 1987; MohrF.W. et al., 1995).

В проблеме сочетанного атеросклероза выделяют следующие аспекты:

1. Несомненный практический интерес вызывают особенности клинического течения множественного поражения сосудов, т.к. симптомы патологии одного региона могут вуалировать, либо лимитировать проявления ишемии других областей (Карпов P.C., 1991). Необходимо учитывать также нередко встречающиеся при мультифокальном атеросклерозе "немые" формы заболевания (Reigel М.М. et al., 1987; Faggiolli G.L. et al., 1990; Волков B.C., Беляева Г.С., 1990; Спиридонов A.A. с соавт., 1994).

2. Вторым вопросом, тесно связанным с особенностями клиники сочетанного атеросклероза, является дифференцированная оценка коронарного, мозгового и периферического кровообращения с помощью инструментальных методов исследования. Необходимо учитывать, что в покое даже при выраженной сосудистой патологии функциональные показатели могут сохраняться на уровне биологических констант (Dehmer G.A., 1987; Гайдашев А.Э., 1994). В этой связи большое значение приобретают функциональные нагрузочные тесты. Однако, у больных с множественным поражением сосудов выполнение физических нагрузок и интерпретация их результатов затруднена тем, что компенсаторные резервы сердечно-сосудистой системы могут быть ограничены как коронарной недостаточностью, так и нарушением регионарного кровообращения (Savino J.A. et al., 1985; Никитина Т.Г., 1989).

С учетом этого необходимо создание соответствующих программ обследования больных мультифокальным атеросклерозом.

3. Наиболее важным аспектом проблемы является выбор адекватных методов лечения в зависимости от индивидуальных особенностей течения страдания, разработка комплексных подходов к хирургическому лечению данного контингента больных (Craver J. et al., 1982; Newman D.C. et al., 1987; Янушко B.A., 1990; Спиридонов A.A. с соавт., 1991; Суханов С.Г.). В этой связи несомненный интерес представляет изучение результатов хирургического лечения и их сравнение с результатами обычных методов.

Немаловажно иметь ввиду, что несмотря на общепринятое мнение о системности атеросклеротического поражения сосудов, в практической

медицине сохраняется монодисциплинарный подход в отношении атеросклероза и его клинических проявлений. Вопросами диагностики и лечения занимаются врачи разных специальностей: кардиологи, невропатологи, ан-гиохирурги, тогда как сочетанные формы атеросклероза нередко выпадают из поля зрения практического врача.

В связи с этим, восстановление нозологической самостоятельности атеросклероза, внедрение в практику новых форм организации помощи больным будет способствовать улучшению результатов лечения больных мультифокальным атеросклерозом (Бураковский В.И. с соавт., 1987; Карпов P.C., 1991).

За последние два десятилетия в литературе достаточно внимания уделено различным комбинациям сочетанных поражений двух анатомо-функциональных сосудистых регионов: коронарного и брахиоцефального (Barnes R.W. et al., 1981; Hertzer N.R. et al., 1983; Newman D.C. et al., 1987; Работников B.C., 1988; Янушко B.A., Савченко A.H., 1988; Ochsner J., 1995); коронарного и брюшной аорты с бассейном нижних конечностей (Reul GJ. et al.,1986; Blombeiy P.A. et al., 1987; Спиридонов A.A. с соавт., 1988; Русин В.И., 1989; Mohr F.W. et al., 1995); коронарного и ренального (Бузиашвили Ю.И., 1994); брахиоцефального и бассейна нижних конечностей (Покровский A.B. с соавт., 1988; Казанчян П.О. с соавт., 1996) с освещением ряда вышеотмеченных аспектов.

Тем не менее, до настоящего времени практически не исследована форма сочетанного поражения с одновременным вовлечением в патологический процесс трех основных сосудистых регионов - сердца, головного мозга и нижних конечностей.

Актуальность проблемы предопределена большой частотой подобных комбинаций, отсутствием достаточного опыта хирургического лечения, неудовлетворительной прижизненной диагностикой трехрегиональных проявлений, отсутствием ясной тактики и разработанной техники хирургического лечения (Янушко В.А., 1990; Карелидис И.К., 1993; Бузиашвили Ю.И. с соавт., 1996; Акчурин P.C. с соавт., 1996).

Целью исследования явилась: Разработка и обоснование оптимальной хирургической тактики лечения больных с поражением сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту сочетанной патологии с поражением трех основных сосудистых регионов.

2. Изучить особенности клиники при данной патологии.

3. Обосновать необходимый объем диагностических вмешательств.

4. Определить показания к операциям, в частности к этапным и одномоментным вмешательствам.

5. Разработать технику операций одномоментной коррекции патологии.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных при сочетанием поражении трех бассейнов.

Научная новизна

Впервые на одном контингенте больных проведен анализ большого клинического материала (260 пациентов) с сочетанными атеросклеротиче-скими поражениями сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей.

Выявлены частота трехрегиональных поражений при применении современного диагностического комплекса и особенности клинического течения патологии.

Представлена новая хирургическая концепция одномоментной и этапной коррекции пораженных анатомо-функциональных бассейнов.

Разработаны четкие показания к различным методам лечения распространенного атеросклероза.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с поражением сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей, на основе чего определены пути снижения летальности.

Практическая ценность

В исследовании обоснован необходимый объем диагностических методов для выявления сочетанной патологии и адекватной оценки функционального состояния вовлеченных в патологический процесс регионов.

Представлена динамика развертывания клинических проявлений распространенного атеросклероза.

Практический хирург найдет в работе руководство по тактике одномоментной и этапной коррекции пораженных анатомо-функциональных бассейнов, методические рекомендации технических аспектов реваскуля-ризации регионов в условиях сочетанного поражения.

Проведенный анализ результатов операций позволяет прогнозировать исходы изолированной коррекции кровотока пораженных областей, выявляет возможности повышения эффективности лечения.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции с международным участием "Хроническая критическая ишемия нижних конечностей", Тула, 1994 г.; на конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии", Москва, 1996 г.; на 3 Конгрессе международного общества сердечно-сосудистых хирургов Ближнего Востока и Североафриканского региона, Дамаск, 1996 г.; на конференции сердечно-сосудистых хирургов "Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза", Москва, 1996 г.; на 3 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1996 г.; на I Конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997 г.; на объединенной научной конференции отделений НЦХ РАМН, 1997 г.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 36 рисунков, 49 таблиц и 18 графиков. Указатель литературы включает 96 отечественных и 174 зарубежных источников информации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование вошли 260 больных с сочетанным атеросклеротиче-ским поражением сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей, лечившихся в отделении хирургии аорты и ее ветвей НЦХ РАМН за период с 1986 г. по 1995г.

257 пациентов были лица мужского пола, 3 - женского. 196 (75,5%) из них имели трудоспособный возраст.

Синдромом артериальной гипертензии страдали 127 (48,8%) больных.

10,8% (27) имели гемодинамически значимые изменения почечных артерий, 4 (1,5%) - поражения непарных висцеральных ветвей. Аневризма брюшной аорты выявлена в 10 (3,8%) наблюдениях.

Аорто-артериит сочетался с атеросклерозом у 8 (3,1%) пациентов.

До развития и выявления мультифокального проявления атеросклероза 70 пациентов в анамнезе перенесли операции на том или ином сосудистом регионе: 51 - на брюшной аорте и артериях нижних конечностей; 5 - на почечных артериях; 5 - на венечных сосудах и 9 - на ветвях дуги аорты.

В целях комплексной оценки состояния сосудистой системы использовали классификацию сочетанных поражений Б.А.Константинова и Ю.В.Белова, позволяющую наглядно отразить функциональную тяжесть поражений одновременно всех сосудистых бассейнов, определить тактику лечения больного, представить динамику происходящих по регионам изменений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах (критерии HBVL).

Для накопления, систематизации и эффективной обработки с помощью ЭВМ данные по большому массиву больных и множеству параметров вносились в автоматизированную "Историю болезни больного с поражением артериальной системы".

Отдаленные результаты оценивались на основании анкетного и телефонного опроса, а также повторного амбулаторного, либо стационарного обследования.

При обследовании больных использовали следующие инструментальные методы: электрокардиографию в покое, холтеровское монитори-рование ЭКГ, велоэргометрию в ножной и ручной модификациях, ЭХО-кардиографию, ультразвуковую допплерографию артериальных сосудов, транскраниальную допплерографию, дуплексное исследование сосудов, компьютерную томографию, коронаро-вентрикулографию, ангиографиче-

ское исследование периферических сосудов, эмиссионную однофотонную компьютерную томографию левого желудочка.

Частота трехсосудистого поражения.

Для выявления частоты сочетанного трехрегионального поражения ретро- и проспективно были проанализированы все больные, поступившие в отделение хирургии аорты и ее ветвей с первичным диагнозом атеросклероза за период с января 1986 г. по декабрь 1995 г. Атеросклероз той или иной сосудистой локализации имел место у 3633 первичных пациентов.

процент сгг общего числа больных ЕЭ 3-х региональное поражение □ сочетанное поражение

Рис. 1 Структура сочетанного и трехрегионарного поражения в двух пятилетиях

Поражение сосуда принималось во внимание при наличии 50% и более сужения его диаметра, а также при меньшем стенозе при условии клинической манифестации его.

За период с 1986 г. по 1990 г. сочетанные поражения выявлены в 27,9% случаев, трехрегиональные - в 3,7%. За период с 1991 г. по 1995 г. сочетанные поражения диагностированы у 47% больных, трехрегиональные - у 10,7% (разница статистически достоверна - р<0,05) (Рис. 1).

Установлено, что подобное различие получено в результате изменения идеологии диагностического подхода. В первом пятилетии диагностический алгоритм был преимущественно направлен на регион клинической манифестации; таким образом, преобладал монофокальный подход.

Рутинное использование методов допплеровской диагностики сосудистой патологии по всем доступным регионам у больных с атеросклерозом (в том числе у пациентов с ИБС), а также обязательное применение "стресс"-методик ЭКГ у пациентов с периферическими изменениями во втором пятилетии (общее число наблюдений 1422) позволило значительно

повысить процент выявляемости сочетанного и , как следствие, трехрегио-нального поражения (Рис. 2).

За второй пятилетний интервал из всех больных (846) с поражением коронарных артерий 59% (501) имели сочетанные поражения.

Из всех пациентов (381) с поражением брахиоцефального региона за этот же период 88% (336) имели сочетанные поражения.

Из всех больных (992) с поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей 62,5% (620) имели сочетанные поражения.

Поражения артерий 2-х анатомо-функциональных бассейнов выявлены у 69,35% больных; 3-х регионов - у 27,35%; 4-х - у 3%; 5 бассейнов - у 0,3%.

В общей сложности двухрегиональные сочетанные поражения коронарных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей имело 19% (268) пациентов. Среди всех вариантов сочетания присутствие этих двух регионов было наиболее частым и составило 31% (441) от общего числа больных.

Двухрегиональное сочетанное поражение брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей имело 8% (120) пациентов. Среди всех вариантов сочетания присутствие этих двух бассейнов имело место у 21% (295) больных от их общего числа.

Коронарные артерии поражены у 59,% больных; брахиоцефальные сосуды - у 26,8%; висцеральные ветви - у 1,6%; почечные артерии у 7,6%; терминальная аорта и артерии нижних конечностей у 69,8% больных.

Рис. 2 Частота поражения аорты и ее ветвей атеросклерозом за период с 1991 по

1995 г.г.

Двухрегиональное сочетанное поражение коронарного и брахиоце-фального бассейна имели 2,5% (35) пациентов. Среди всех вариантов сочетания присутствие этих двух регионов имело место у 14,5% (206) больных.

Трехрегиональное сочетанное поражение сосудов сердца, головного мозга, брюшной аорты и артерий нижних конечностей имело 10,7% (152) всех пациентов второго пятилетия. Среди всех вариантов сочетания присутствие этих трех бассейнов имело место у 12% (169) больных.

Таким образом, сочетанное атеросклеротическое поражение, включающее три основных сосудистых бассейна - коронарные артерии, брахио-цефальные сосуды и артерии нижних конечностей, является одной из наиболее часто встречаемых форм сочетания. При современном диагностическом подходе она составила 25% мультифокальной патологии и 12% всех больных, поступивших в отделение с диагнозом атеросклероза.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ СЕРДЦА, ГОЛОВНОГО МОЗГА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Клинико-анатомический термин "распространенный атеросклероз" подразумевает определенный этап в развитии патологического процесса, при котором ишемический синдром в той или иной степени проявляется в двух и более регионах. В этой связи, имея ввиду прежде всего своевременность диагностики и адекватность лечебных мероприятий, особый интерес представляет изучение последовательности развертывания клинической симптоматологии сочетанных поражений.

Углубленный анализ анамнестических данных изучаемой группы больных выявил следующие особенности.

ИБС явилась первым проявлением системного заболевания у 106 (40,8%) больных; синдром ишемии нижних конечностей - у 120 (46,1%); сосудисто-мозговая недостаточность - у 14 (5,4%) пациентов. У 17 (6,5%) больных заболевание началось одновременно с проявлений ишемии двух регионов и у 3 (1,2%) пациентов начало клинической манифестации имело место одновременно во всех трех регионах. Таким образом, в 92% случаев сочетанные поражения были этапом в клиническом развитии монофокального патологического процесса.

Наиболее частым сценарием развертывания клинической симптоматики при трехрегиональном поражении явилось последовательное присоединение ИБС и сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) к ишемии нижних конечностей - 29 (11,2%) больных; а также наслоение хронической ишемии нижних конечностей, а затем и СМН к клиническим проявлениям ИБС - 23 (8,8%) пациента.

Наиболее коротким был двухмесячный анамнез, наиболее длительным - 29-летний.

Обращает на себя внимание большой процент асимптомного течения СМН и ИБС. У 134 (51,5%) пациентов при трехрегиональных поражениях не было клинических проявлений в том или ином анатомо-функциональном бассейне.

Характеризуя синдром ишемии нижних конечностей в нашей серии больных, следует подчеркнуть его следующие особенности. Имеющиеся сочетанные поражения других бассейнов, в ряде случаев, принуждали пациентов к охранному режиму жизни,в результате чего эти больные не достигали пороговой нагрузки по нижним конечностям, вызывающей проявления нх ишемизации, что, как правило, приводило к субъективному завышению периода "перемежающейся хромоты". Вследствие этого соответственно занижалась стадия ишемии конечностей.

Проведенные нами исследования показали, что подобный феномен имеет место у больных стенокардией напряжения 4 ФК, нестабильной стенокардией и остаточными явлениями после перенесенного инсульта при субкомпенсации кровообращения нижних конечностей. В данной ситуации для адекватной оценки-тяжести поражения сосудистого бассейна нижних конечностей следует прибегать к объективным показателям степени нарушения регионарного кровообращения.

С учетом вышесказанного, по критериям HBVL 31 (11,9%) больной имел функциональный класс ишемии нижних конечностей L1; 185 (71,2%) - L2; 38 (14,6%) - L3 и 6 (2,3%) - L4 (Рис. 3).

79% (205) пациентов страдали двусторонними поражениями, многоэтажные изменения присутствовали в 172 (66%) наблюдениях.

38

(14,6%) 6

185 (71,2%)

□ L 1 Ш12 EL3 ML4

Рис. 3 Функциональные классы ишемии нижних конечностей у больных с трехрегиональным поражением.

Наиболее часто, в 194 (75%) случаях, атеросклерозом поражалась поверхностная бедренная артерия. Глубокая артерия бедра была изменена лишь у 20 (7,7%) пациентов. Окклюзия терминальной аорты имела место у

14 (5,4%) больных, при этом в 3 наблюдениях изменения аорты начинались с уровня висцеральных ветвей.

Поражения дистального артериального русла нижних конечностей выявлено у 65 (25%) больных; тем не менее, поражения двух магистралей голени на одной конечности отмечались у 19 (7,3%) пациентов, трех магистралей - у 9 (3,5%). Следовательно, несмотря на распространенный, многоэтажный, двусторонний характер поражений атеросклеротическим процессом сосудов бассейна нижних конечностей, в подавляющем большинстве случаев они были хирургически корректабельными.

Характеризуя коронарный синдром, следует подчеркнуть, что стабильную стенокардию напряжения имели 183 (70,4%) больных, нестабильное течение стенокардии отмечалось у 7 (2,7%) пациентов, постинфарктный кардиосклероз (при отсутствии стенокардии) выявлен в 21 (8%) наблюдении, "безболевой" формой ИБС страдали 49 (19%) больных (Рис. 4).

49 09%> 21 <8%>

0 Стенокардия напряжения ■ Нестабильная стенокардия

□ "Безболевая" ИБС Ш Постинфарктный кардиосклероз

Рис. 4. Клинические формы ИБС у больных с трехрегио-нальными поражениями

Ишемические боли в покое в нижних конечностях со значительным ограничением физической активности привели у 5 пациентов к отсутствию жалоб со стороны сердца (не достигался порог нагрузки). Обследование с помощью нагрузочных тестов позволило выявить у них типичную стенокардию напряжения 2-3 ФК (КУНА).

До поступления в клинику 190 (73,1%) больных перенесли инфаркт миокарда, у 7 (2,7%) из них он осложнился развитием аневризмы левого желудочка.

Для выявления толерантности миокарда к физической нагрузке применяли ВЭМ, при этом у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей (Ш-1У стадии по Борете) выполняли ручную ее модификацию (29 наблюдений). Лишь у 12% обследованных по данной методике больных нарастание ишемии нижних конечностей, или боли в верхних конечностях не позволили выявить ишемию миокарда. При этом у па-

циентов с брахиолодыжечным индексом (БЛИ) выше 0,6 ножная ВЭМ оказалась информативной в 92,5% наблюдений, при БЛИ в пределах от 0,35 до 0,6 информативность ее снизилась до 70%.

В случаях сочетания хронической критической ишемии нижних конечностей с окклюзией, или выраженным стенозом подключичной артерии со стилл-синдромом (что исключало возможность использования ручной ВЭМ) для выявления скрытой ИБС применялась курантиловая проба, позволившая определить ишемию миокарда в 82,4% случаев.

Для регистрации нарушений ритма сердечной деятельности проводили холтеровское мониторирование ЭКГ. Метод позволял также фиксировать преходящие изменения коронарного кровообращения, при этом безболевые и сопровождаемые болью эпизоды снижения сегмента БТ имели место с одинаковой частотой.

Совместное применение ВЭМ и холтеровского мониторирования ЭКГ позволило выявить ИБС у 94% обследованных больных.

На этапе неинвазивной диагностики о функциональном состоянии миокарда судили по данным ЭХОКГ.

Коронаро-вентрикулографию считали показанной всем больным со стенокардией напряжения 2-4 ФК, нестабильной стенокардией, а также при "безболевой" форме ИБС с низкой толерантностью к физической нагрузке.

По результатам контрастного исследования 18% больных имели од-нососудистые коронарные поражения, 26% - двухсосудистые и 56% - трех-сосудистые изменения. У 15% пациентов выявлялись поражения ствола левой коронарной артерии.

Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) вовлекалась в патологический процесс в 72% случаев, ствол огибающей артерии (ОА) - в 56% и правая коронарная артерия (ПКА) - в 81%. Неудовлетворительное дисталь-ное русло выявлено у 5% обследованных больных, т.е. по коронарному руслу подавляющее большинство пациентов оказались операбельными.

По данным вентрикулографии 34% больных имели тяжелую (29%) и тотальную (5%) дисфункцию миокарда.

Коронаро-вентрикулография выполнена у 10 (20%) больных с "безболевой" ИБС с низкой толерантностью к физической нагрузке (на уровне 30-60 вт.) и снижении сократительной способности миокарда (ФВ по данным ЭХОКГ от 40 до 50%). Однососудистые изменения имели 3 (30%) больных (с поражением ПМЖА в проксимальном сегменте в 1 наблюдении); двухсосудистые изменения отмечены также у 3 (30%) пациентов (при этом сочетания поражений ПМЖА с ОА имело место у 2 больных); трехсосудистые изменения выявлялись в 4 (40%) наблюдениях, при этом ствол левой коронарной артерии был стенозирован в одном из них.

Дискинезия двух и более сегментов по данным вентрикулографии со снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка до 36-40% отмечалась у 3 больных.

Таким образом, по нашим данным 12% (6) пациентов с "безболевой" ИБС нуждались в первоочередной хирургической коррекции коронарного региона, что свидетельствует о необходимости тщательного обследования этого контингента пациентов и их адекватной оценки.

Характеризуя синдром хронической сосудисто-мозговой недостаточности, следует подчеркнуть его следующие особенности. По критериям НВУЬ I функциональный класс имели 115 (44,2%) пациентов; II ФК - 113 (43,5%); III ФК - 14 (5,4%) и 1УФК - 18 (6,9%) больных (Рис. 5).

Рис. 5. Распределение больных с трехрегиональными поражениями по

функциональному классу сосудисто-мозговой недостаточности.

Шумовая симптоматика над ветвями дуги аорты присутствовала у 77% (200) больных.

Без аускультативной симптоматики в большинстве случаев протекали критические стенозы и окклюзии артерий. Тем не менее, у 83 пациентов с окклюзиями одной или нескольких брахиоцефальных ветвей определялся систолический шум. Его источником явились сочетанные атеросклероти-ческие поражения других ветвей, причем в 22 (26,5%) наблюдениях - гемо-динамически не значимые.

Рентгенконтрастное и ультразвуковое обследование выявило поли-морфность анатомического поражения. Так, изолированное изменение одного из сосудов определялось у 144 (44%) пациентов; сочетанное поражение ветвей, кровоснабжающих одно полушарие, - у 21 (8%); двусторонние стенозы и окклюзии имели место у 116 (44,6%) больных.

Наиболее часто в патологический процесс вовлекалась зона каротид-ной бифуркации - 183 (70%) наблюдения, при этом окклюзия одной внутренней сонной артерии (ВСА) отмечалась у 38 (14,6%) больных, обеих ВСА - у 8 (3%) пациентов.

У 4 (1,5%) больных имели место только интракраниальные изменения ВСА, сочетание поражений экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных ветвей установлено в 11 (4,2%) наблюдениях.

В группе больных с асимптомным течением хронической сосудисто-мозговой недостаточности стенозы и окклюзии двух и более экстракраниальных артерий имели 47% (54) больных, при этом двусторонние изменения отмечались в 38 (33%) наблюдениях.

Следует отметить, что стенозы свыше 70% выявлялись у 34% (39) больных этой группы, полные окклюзии просвета одной или нескольких брахиоцефальных ветвей - у 27% (31).

Таким образом, выраженные поражения патологическим процессом ветвей дуги аорты присутствовали у большинства больных I ФК СМН, что диктовало необходимость проведения активной лечебной тактики.

Нами проведен сравнительный анализ характера поражений сосудистого русла трех изучаемых анатомо-функциональных бассейнов среди пациентов, которым выполнена коронарография (данные о поражении периферических сосудов получены ангиографией и допплерографией).

Полученные результаты свидетельствуют, что с ростом числа атеро-склеротически измененных коронарных артерий достоверно увеличивается распространенность поражения брахиоцефальных сосудов (Рис. 6).

100т-и,,,,, ициц-к-

%

1

п-21

□ Однососудистое §1 Множественное

пораженных коронарных артёри^

2 3

=30 П =66

Ш Двухсосудистое ■ Интракраниальное

Рис.6. Зависимость характера поражения ветвей дуги аорты от степени поражения коронарного русла.

Какого-либо соответствия в распространенности поражения коронарного бассейна и региона нижних конечностей получено не было, за исключением достоверного роста процента дистальных изменений сосудов нижних конечностей у больных с атеросклерозом трех коронарных артерий, по сравнению с группой пациентов с поражением одной коронарной артерии (Рис. 7).

* - р < 0,05

1

п=21

□ Однососудистое 1! Множественное

Число порйкенных коронарных артерий

2 3

п=30 п=66

Ш Двухсосудистое

■ Поражение дистальиого русла

Рис.7. Зависимость характера поражения сосудов бассейна нижних конечностей от степени поражения коронарного русла.

При прицельном анализе ангиограмм пациентов с плохим дисталь-ным руслом по коронарному региону не выявлено достоверного роста среди них числа больных с множественным поражением магистралей голеней и интракраниальными стенозами сонных артерий.

Определенный практический интерес представляет вопрос о наличии зависимости между тяжестью проявления отдельных ишемических синдромов. Проведенные сопоставления свидетельствуют, что зависимости между стадией ишемии нижних конечностей и функциональным классом стенокардии не существует (Рис. 8).

1-2ФК п=137

□ I

□ ПА

!ПВ

1Ш

11У

Рис.8. Характер зависимости стадии ишемии нижних конечностей от тяжести коронарного синдрома.

Не отмечено также утяжеления степени ишемии нижних конечностей с ростом функционального класса по брахиоцефальному региону (критерии НВУЬ) (Рис. 9).

100

%

80 60 40 200

11,6 нШШзШ 2,1 13,2 I 10,6 1 и ы ш И

¡¡¡НИ ИИ _ =

| 69,6 73,4 ! 66,61 —

эяз

[Щ 13,3 1 1* 14,3| I*- Ь}

В1 В2 ВЗ В4

п=115 п=113 п=14 п=18

□ы ты @ьз яь4

Рис. 9. Соответствие функционального класса хронической сосудисто-мозговой недостаточности тяжести синдрома ишемии нижних конечностей

В1 В2 ВЗ В4

п=115 п=113 п=14 п=18

□ Н1 ШН2 НЮ ИН4

Рис. 10. Соответствие функционального класса хронической сосудисто-мозговой недостаточности тяжести коронарного синдрома.

При анализе данных по зависимости тяжести сосудисто-мозговой недостаточности и ИБС выявлено лишь существенное увеличение доли 4 ФК

по коронарному бассейну у больных с наиболее тяжелыми проявлениями атеросклероза мозговых сосудов (В4) (Рис. 10).

Среди всех больных с трехрегиональными поражениями пациенты с 4 ФК ишемии двух жизненно важных анатомо-функциональных сосудистых бассейнов (сердца и мозга) составили 2,7%.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ СЕРДЦА, ГОЛОВНОГО МОЗГА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Из 260 пациентов оперированы 206 (79%). Основные причины отказов от операции: желание больного (30%), низкие миокардиальные резервы (9%), несостоятельность дистального русла (13%), тяжелый распространенный характер поражения (22%) и субкомпенсированное состояние при наличии относительных хирургических противопоказаний (9%).

206 больным выполнено 300 первичных оперативных вмешательств.

Один регион корригирован 104 (50,5%) пациентам (коронарный - в 9 наблюдениях, брахиоцефальный - в 39, бассейн нижних конечностей - в 56).

Два региона корригированы у 84 (41%) пациентов (коронарный и брахиоцефальный - в 24 наблюдениях, коронарный и бассейн нижних конечностей - в 18, брахиоцефальный и бассейн нижних конечностей - в 42).

Три региона корригированы у 18 (8,5%) пациентов.

У 54 (26%) больных выполнены одномоментные операции на двух регионах. Сочетанные вмешательства составили 18% всех проведенных операций.

Одномоментные операции на коронарном и брахиоцефальном регионе выполнены 29 больным; на коронарном и бассейне нижних конечностей - у 9; на брахиоцефальном и бассейне нижних конечностей - у 17 (при этом одному больному на I этапе хирургического лечения выполнена сочетанная операция на коронарном и брахиоцефальном регионе, а на II - одномоментная операция на брахиоцефальных и сосудах нижних конечностей).

Изолированно коронарный регион в качестве отдельного, либо единственного этапа корригирован у 31 пациента; ветви дуги аорты - у 78; брюшная аорта и артерии нижних конечностей - у 108 (таблица 1).

Показания к операциям, тактические и технические аспекты хирургического лечения больных с сочетанным поражением коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей до настоящего времени еще не определены. Накопленный в мире опыт хирургического лечения больных с двухрегиональными поражениями выявил условия, при которых необходимо выполнение одномоментной коррекции пораженных бассейнов. Основная их направленность сводится к следующему: наличие выраженного многососудистого поражения региона с клинической манифестацией

патологии (так называемое "доминирующее" поражение) требует его первоочередной хирургической коррекции.

Таблица 1

Характеристика выполненных операций

Тип Число операций (п=300)

операций I этап II этап III этап Всего

абс. %

Реконструкция КА+БЦС 28(1) 1 - 29 9,7

Реконструкция КА+АНК 8(1) 1 - 9 3

Реконструкция БЦС+АНК 14(1) 2 1 17 5,7

Реконструкция КА 27 (3) 6(1) КО 34 11,3

Реконструкция БЦС 74(6) 19 1 94 31,3

Реконструкция АНК 65 (9) 47 (8) 5 117 39

КА - коронарные артерии, БЦС - брахиоцефалъные сосуды, АНК-артерии нижних конечностей.

В скобках указано число больных, подвергшихся ангиопластики.

Признаки "доминирующего" поражения коронарного региона в литературе определены следующим образом: гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии, трехсосудистые изменения коронарных артерий со стенозами свыше 70% без удовлетворительной коллатеральной компенсации, выраженные проксимальные поражения ПМЖА на фоне нестабильной стенокардии, либо 3-4 ФК (ЛУНА) стенокардии.

Признаки "доминирующего" поражения брахиоцефального региона: гемодинамически значимые стенозы брахиоцефального ствола и ствола общей сонной артерии, поражение каротидной бифуркации со стенозом ВСА свыше 75% на фоне клиники сосудисто-мозговой недостаточности, а также асимптомные гемодинамически значимые двусторонние поражения ВСА, изъязвленные бляшки ВСА вне зависимости от степени стеноза, дающие клинику транзиторных ишемических атак (ТИА).

Признаки "доминирующего" поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей: осложненная аневризма брюшной аорты (быстро увеличивающаяся в размере, либо надорванная) и хроническая критическая ишемия конечностей, не поддающаяся медикаментозной терапии.

При сочетании признаков "доминирующего" поражения двух анато-мо-функциональных бассейнов изолированная коррекция одного из них делает реальной угрозу тяжелых периоперационных осложнений со стороны другого, в связи с чем методом выбора в данной ситуации является одномоментная операция. В остальных случаях предпочтение отдается этапной тактике.

Проведенные клинико-анатомические сопоставления при трехрегио-нальных патологических проявлениях не выявили наличие пропорциональной зависимости тяжести поражения различных регионов, иными словами "доминирующее" поражение одного бассейна не столь часто сопровождалось аналогичными изменениями в другом бассейне, при этом третий пораженный регион, как правило, находился в стадии относительной компенсации.

Это обстоятельство позволило в практике лечения трехрегиональных поражений использовать вышеприведенные принципы "вынужденного" подхода к одномоментным вмешательствам.

Среди всей хирургической серии больных групп а пациентов с "вынужденными" показаниями к одномоментным операциям на двух регионах не столь велика, по нашим данным она составила лишь 10% (21). Гораздо более многочисленна группа больных, у которых имеются сочетания общепринятых показаний для хирургической реваскуляризации двух, либо трех регионов (при этом в ряде случаев поражение одного из них может носить "доминирующий" характер). По нашим данным она составила 38% всех оперированных пациентов. В данной ситуации нами применялись как сочетанные вмешательства на двух регионах (34 операции у 33 больных), так и этапная тактика. В частности, выполнено 86 этапных вмешательств у 42 больных (у б пациентов корригирован коронарный и брахио-цефальный регион; у 9 - коронарный регион и бассейн нижних конечностей; у 25 -реконструированы брахиоцефальные сосуды и артерии нижних конечностей и у 2 - все три региона).

При всем клинико-анатомическом разнообразии течения трехрегио-нального атеросклеротического поражения на данный конкретный момент обследования в значительном проценте наблюдений (52%) показания к хирургической коррекции возникали лишь в одном из пораженных бассейнов.

С накоплением опыта хирургического лечения больных атеросклерозом сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей ряд концепций нами пересматривался, определялись основные тактические и технические особенности, вытекающие из трехрегионального характера поражения.

Так, на наш взгляд необходимость в первоочередной реваскуляризации коронарного региона возникает также при "безболевой" форме ИБС на фоне анатомических характеристик "доминирующего" поражения венечных сосудов.

Считаем обоснованной одномоментную коррекцию коронарного региона и бассейна нижних конечностей при тяжелой ИБС и выраженном нарушении регионарного кровообращения ног со снижением БЛИ с обеих сторон ниже 0,4 (в противном случае возникают незаживающие раны голеней в местах забора аутовен).

Возможность полной реабилитации больных за короткий временной интервал, трудоспособный возраст больного и его желание, опыт хирурги.-

ческой бригады, экономическая целесообразность, по нашему мнению, в ряде случаев, могут послужить основанием для расширения показаний к одномоментным вмешательствам на двух сосудистых бассейнах.

В этой связи в настоящее время мы придерживаемся следующих рабочих концепций и хирургических подходов. Первоочередное значение придаем решению вопросов, связанных с коррекцией коронарного и мозгового кровообращения. Основанием для рассмотрения вопроса об одномоментной коррекции коронарного и брахиоцефального региона, помимо доминирующих, считаем наличие со стороны коронарного бассейна 70% стеноза двух венечных артерий (включая сочетания поражений ПКА и OA, а также любые сочетания с поражениями ПМЖА в средней трети ее), стеноза свыше 50% правой коронарной артерии (при правом типе кровоснабжения сердца и отсутствии трансмуральных рубцов по задней стенке) на фоне 2-4 ФК (NYHA) стенокардии; а также наличие со стороны ветвей дуги аорты одностороннего асимптомного стеноза ВСА свыше 70%, окклюзии I порции подключичной артерии с позвоночно-подключичным перетоком, гемодинамически значимого симптомного стеноза позвоночной артерии при множественном поражении брахиоцефальных сосудов, симптомного кинкинга ВСА и внутригрудных поражений общих сонных артерий и брахиоцефального ствола свыше 50%.

При выполнении одномоментной коррекции коронарного и брахиоцефального региона и присутствии общепринятых показаний для реконструкции артерий нижних конечностей, последнюю осуществляем вторым этапом.

При наличии отмеченных показаний хирургического лечения ИБС и отсутствии таковых по брахиоцефальному региону рассматриваем возможность одномоментной коррекции коронарного и бассейна нижних конечностей. Вопрос решается положительно у больных с подпаховыми поражениями 2-4 стадии ишемии по Fontaine (имя ввиду то обстоятельство, что подобные вмешательства не отличаются от изолированного АКШ ни по продолжительности, ни по травматичности и, как правило, выполняются с использованием аутовены).

Отсутствие показаний к хирургической коррекции коронарного региона дает возможность рассмотрения вопроса о возможности одномоментной коррекции брахиоцефального региона и бассейна нижних конечностей. При наличии вышеотмеченных хирургических показаний со стороны ветвей дуги аорты и подпаховых поражений 2-4 стадии ишемии по Fontaine вопрос решается положительно. Реконструкцию аорто-подвздошной зоны одномоментно с брахиоцефальным бассейном осуществляем только при наличии хронической критической ишемии. В остальных случаях этапируем лечение с первоочередной коррекцией брахиоцефального региона.

При рассмотрении вопроса об одномоментных вмешательствах по "расширенным" показаниям относительными противопоказаниями считали

возраст старше 60 лет, наличие сопутствующей хронической патологии легких, печени и почек, наличие сахарного диабета.

По "расширенным" показаниям выполнено 17 одномоментных операций по коррекции коронарного и брахиоцефального региона, 7 - по рева-скуляризации коронарного региона и бассейна нижних конечностей и 10 -по реконструкции брахиоцефальных сосудов и артерий нижних конечностей.

Технические аспекты

Одномоментные операции на коронарном и брахиоцефальном регионах выполнялись единой бригадой хирургов из 4 человек. Вмешательство включало 5 условно выделенных этапов: 1/ доступ к сердцу, наложение "кисетов" для подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК); 2/ доступ к брахиоцефальным артериям; 3/ реконструкция брахиоцефальных артерий; 4/ реваскуляризация миокарда; 5/ ушивание послеоперационных ран.

При одностороннем поражении атеросклерозом бассейна нижних конечностей аутовена забиралась с противоположной стороны, при двусторонних изменениях - с конечности с большим БЛИ.

При необходимости выделения подключичных и позвоночных артерий, устья правой общей сонной артерии разрез от рукоятки грудины продолжали вправо или влево параллельно ключице на 10см. Доступ к каро-тидной бифуркации осуществляли типичным отдельным разрезом.

На фоне введения 5.000 ЕД гепарина выполняли тест-окклюзию. При ретроградном давлении выше 30 мм рт ст. и нормальной ЭЭГ осуществляли первоочередную реконструкцию ветвей дуги аорты на фоне медикаментозной защиты головного мозга фторотаном и антагонистами кальция. При ретроградном давлении ниже 30 мм рт ст. (2 наблюдения) внутренний шунт не использовали, реконструкция брахиоцефальных сосудов выполнялась под защитой гипотермической перфузии с охлаждением больного до 26° С., при этом системное АД поддерживали выше 70 мм рт ст., а объемную скорость перфузии осуществляли с превышением расчетных значений на 25-30%.

В остальных случаях ИК начинали после реваскуляризации головного мозга, достижения гемостаза и до введения гепарина; затем осуществляли этап коронарной реваскуляризации. Внутреннюю грудную артерию в этих целях использовали лишь в одном наблюдении.

После нейтрализации гепарина осуществляли деканюляцию, достигали полного гемостаза, после чего ушивали раны.

Проведенное сравнение основных показателей травматичности одномоментных операций коррекции коронарного и брахиоцефального региона с изолированным АКШ показало отсутствие достоверной разницы (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели травматичности операций (М+т)

Показатель АКШ+реконструкция БЦС п=28 АКШ п=29 Р

Количество коронарных шунтов 2,6 + 0,2 3,1 ±0,2 <0,05

Продолжительность операции (ч) 4,3 + 0,3 4,0 + 0,5 >0,05

Кровопотеря (мл) 1400 + 250 1200 + 200 >0,05

Время ИК (мин) 64,0+13,0 73,0+11,0 >0,05

Время ишемии миокарда (мин) 36,0+ 10,0 43,0 + 8,0 >0,05

Одномоментные операции по коррекции коронарного региона, брюшной аорты и артерий нижних конечностей выполнялись единой бригадой хирургов из 4 человек. Хирургическое вмешательство включало 6 условно выделенных этапов: 1/ доступ к сердцу, брюшной аорте и сосудам нижних конечностей; 2/ гепаринизация больного и подключение АИК; 3/ реваскуляризация миокарда; 4/ окончание ИК, нейтрализация гепарина, отключение АИК; 51 реконструкция артерий нижних конечностей; 6/ ушивание послеоперационных ран.

Одновременно с забором и подготовкой аутовены производили срединную корлотомию (в случаях бифуркационного шунтирования), либо стернотомию с параректальным разрезом (при линейном аорто-бедренном шунтировании), а также доступ к бедренным и подколенным (либо тиби-альным) артериям. Особое внимание уделялось тщательности гемостаза, помня, что на этапе ИК больной будет полностью гепаринизирован. В первую очередь выполняли этап коронарной реваскуляризации. У всех больных этой серии системное АД во время ИК поддерживали выше 70 мм рт ст., а объемную скорость перфузии осуществляли с превышением расчетных значений на 25-30%. Внутреннюю грудную артерию не использовали ни в одном наблюдении. По завершению коронарной реваскуляризации нейтрализовали гепарин, останавливали ИК, осуществляли деканюляцию. (Реконструкцию бедренно-подколенно-тибиальной зоны обычно выполняли параллельно реваскуляризации миокарда). При необходимости реализации вмешательства на брюшной аорте, рану на грудине закладывали салфетками и выполняли аортальный этап операции. В момент формирования дистальных анастомозов ушивали рану на грудине, после завершения реконструкции осуществляли пуск кровотока по шунту, ушивали раны на животе и конечностях.

У "сочетанных" больных при необходимости реконструкции коронарного региона и бассейна нижних конечностей, принимая во внимание то обстоятельство, что поражения аорто-бедренно-подколенной зоны зачастую бывают двухэтажными и двусторонними, может возникать дефицит пластического материала. Использование внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда при трехрегиональных поражениях весьма

проблематично. В этой ситуации при реконструкции коронарных артерий хорошо себя зарекомендовало последовательное шунтирование аутовеной заднебоковых ветвей и использование комбинированных (лавсан + аутове-на; Ооге^ех + аутовена) шунтов при реконструкции бедренно-подколенной зоны.

Одномоментная коррекция брахиоцефального региона и бассейна нижних конечностей, в зависимости от вида хирургического вмешательства, осуществлялась одной, либо двумя бригадами хирургов.

Анатомическая отдаленность пораженных артериальных сегментов, отсутствие необходимости согласованных мероприятий при создании экст-ра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) и подпаховых реконструкциях, возможность существенного сокращения продолжительности вмешательства за счет параллельных манипуляций обосновывают целесообразность выполнения вышеотмеченных операций двумя бригадами хирургов. Во время других одномоментных реваскуляризаций в первую очередь выполнялась реконструкция ветвей дуги аорты (для улучшения условий мозгового кровообращения и предотвращения возможных осложнений при нестабильности интраоперационной гемодинамики), а затем - восстановление кровотока в бассейне нижних конечностей. Защиту головного мозга осуществляли комбинацией фторотана и антагонистов кальция, внутренний шунт использовали в одном наблюдении из-за предполагаемого длительного времени пережатия общей сонной артерии.

Безусловно целесообразным, имея ввиду сопутствующую ИБС, считали интра- и послеоперационное мониторирование показателей центральной гемодинамики, давления полостей сердца, сердечного выброса. Своевременная адекватная коррекция возможного увеличения постнагрузки, контролируемая инфузионная терапия на фоне медикаментозного подавления ишемической активности миокарда позволяет, как правило, избегать кардиальных осложнений.

Технические аспекты изолированного коронарного шунтирования у больных с трехрегиональными поражениями не отличались от таковых при ИБС. Однако при заборе аутовены особое внимание уделяли состоянию регионарного кровообращения нижних конечностей; при проведении искусственного кровообращения системное АД поддерживали выше 70 мм рт ст., а объемную скорость перфузии осуществляли с превышением расчетных значений на 25-30%.

Технические аспекты изолированной реконструкции ветвей дуги аорты также не отличались от общепринятых.

При изолированной реваскуляризации бассейна нижних конечностей (общее число наблюдений - 108) 17 (16%) больным с множественным поражением сосудов выполнены расширенные двухэтажные реконструктивные операции. Следует иметь ввиду, что распространенное поражение сосудистого русла нижних конечностей характерно для больных с трехрегиональными изменениями; с дугой стороны, травматичность подобных ре-

конструктивных вмешательств требует соблюдения определенных положений с учетом сопутствующего поражения сосудов сердца и головного мозга.

Показаниями для расширения объема операции служили данные ин-траоперационной флоуметрии. При регистрации по бранше аорто-бедренного протеза кровотока ниже 130 мл/мин считали необходимым выполнение дистального шунтирования. Недоучет вышеприведенного показателя на нашем опыте неминуемо вел к тромбозу реконструированного сегмента с тяжелой ишемией конечности и необходимости повторного вмешательства.

Оптимальным в плане объема реконструкции и наименьшей травма-тичности было сочетание интраоперационной ангиопластики подвздошных артерий с бедренно-лодколенным шунтированием (3 наблюдения), однако анатомические особенности патологического процесса, как правило, не предоставляли подобной возможности.

Большой объем и травматичность операций не играли значения в плане послеоперационных осложнений при выполнении двухэтажных реконструкций после превентивной коронарной и брахиоцефальной реваску-ляризации (6 наблюдений). В остальных случаях, как показал последующий анализ, решающее значение приобретали быстрота и качество выполнения операций, минимальный объем кровопотери, что, в конечном итоге, было обусловлено опытом хирургической бригады.

В условиях сопутствующей ИБС и СМН при необходимости протезирования аорты по поводу ее аневризмы для борьбы с ростом периферического сопротивления и постнагрузки на сердце внутривенно использовали инфузию нитроглицерина, а перед снятием зажима ( для предупреждения гипотензии, сопровождающейся падением перфузионного давления в коронарных и мозговых сосудах) - вазоконстрикторы.

Особое значение имеет правильное послеоперационное ведение больных с реконструкцией брюшной аорта при сочетанных поражениях. Необходимо совместить два разных требования в послеоперационной терапии пациента. С одной стороны, после операций на брюшной аорте требуется большое введение жидкости в связи с ее депонированием в тканях и парезом кишечника. С другой стороны, повышенная волемическая нагрузка на миокард в условиях скомпрометированного коронарного кровообращения опасна и, по возможности, ее следует избегать. В этой связи комплексное мониторирование, включая контроль давления заклинивания, сердечного выброса, венозного насыщения крови - это основные показатели, которые должны регистрироваться в течение первых 24-48 часов, что дает возможность проведения адекватной терапии во избежании осложнений.

Сочетанные поражения разных анатомо-функциональных бассейнов диктуют необходимость восстановления кровообращения нескольких регионов, что, естественно, требует возможного упрощения вмешательств на каждом из них для общего уменьшения травматичности и продолжительности операций. В связи с этим, при лечении больных мультифокальным

атеросклерозом возможности рентгенхирургии представляют несомненный интерес.

Из 206 больных, подвергшихся хирургическому лечению, 31 (15%) пациенту выполнена ангиопластика.

У 8 пациентов ангиопластика сосудов бассейна нижних конечностей была единственным методом лечения. При этапном лечении нескольких бассейнов ангиопластика, как правило, использовалась на первом из них (15 наблюдений). Подобный подход позволял избежать осложнений при последующих реконструкциях других регионов. В трех наблюдениях рент-генхирургически одномоментно корригировались два региона.

На этапах хирургического лечения, после первоочередной коррекции коронарного и мозгового кровотока, 5 больным выполнена дилатация сосудов бассейна нижних конечностей, еще 3 пациентам произведены комбинированные вмешательства (дилатация + бедренно-подколенное шунтирование).

Таким образом, множественность и различный характер поражений сосудистых бассейнов при трехрегиональных поражениях создавали условия для достаточно широкого применения ангиопластики. У ряда больных она с успехом применена как в качестве самостоятельного этапа лечения, так и в сочетании с хирургическими операциями.

В общей сложности бассейн коронарных артерий был корригирован у 69 (33%) больных, сосудисто-мозговой регион - у 124 (60%) и бассейн нижних конечностей - у 134 (65%) пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ СЕРДЦА, ГОЛОВНОГО МОЗГА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

После одномоментных операций на двух анатомо-функциональных бассейнах умерло 4 (7,4%) пациентов. Среди больных, которым выполнялись операции на отдельных сосудистых бассейнах (152 наблюдения), летальность составила 6,6% (10 человек).

Наибольшее число осложнений получено в группе больных, которым изолированно произведена коррекция бассейна нижних конечностей (число наблюдений 108), где летальность составила 7,4% (8 больных). При этом кардиальная причина в качестве единственной, либо одной из ведущих составляющих танатогенеза имела место в 75% случаев. Еще у 4 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдали не летальные карди-альные осложнения (инфаркт миокарда - 1 и преходящую ишемию миокарда - 3).

В общей сложности, осложнения со стороны сердца возникли у 10 (9,3%) больных этой группы, летальность при возникновении кардиальных осложнений составила 60%.

Анализ кардиального статуса, характера оперативных вмешательств и течения послеоперационного периода у больных с осложнениями выявил следующее:

1. Ни у одного пациента не было выполнено превентивной реваскуляриза-ции миокарда. Следовательно, в серии больных, которым этапно выполнялась реваскуляризация бассейна нижних конечностей без превентивного АКШ (число наблюдений 85), осложнения со стороны сердца имели место в 11,8%, летальность составила 8,2% (7 больных), в структуре которой в 86% случаев фигурировала кардиальная причина. С другой стороны, в группе, где первым этапом выполнялась реваскуляризация миокарда (изолированно, либо сочетано с брахиоцефальным регионом) -число наблюдений 23 - ни в одном случае после реконструкции бассейна нижних конечностей не получено кардиальных осложнений.

2. Осложнения возникали только при восстановительных операциях выше пупартовой связки.

3. При возникновении осложнений у больных 1-2 ФК по коронарному региону летальность составила 50%; при возникновении осложнений на фоне тяжелого поражения коронарных артерий ( 3-4 ФК), летальность достигала 75%.

Ретроспективная оценка результатов изолированной хирургической коррекции бассейна нижних конечностей выше пупартовой связки у всех больных с легкой или умеренно выраженной клиникой ИБС 1-2 ФК (34 наблюдения) показала, что кардиальные осложнения возникли у 6 (17,6%) из них с летальностью 8,8% (3 пациента). При аутопсии лишь у 1 пациента найдено "хирургическое" поражение коронарных артерий.

При ретроспективной оценке результатов изолированной хирургической коррекции бассейна нижних конечностей выше пупартовой связки у больных с тяжелой ИБС (коррекция коронарного кровотока не производилась либо из-за неоперабельной формы поражения - 5; либо из-за отказа больного - 3) установлено, что кардиальные осложнения возникли у 4 (50%) больных с летальностью 37,5%.

Сравнение показателей травматичности оперативных вмешательств (по продолжительности, кровопотере, времени пережатия аорты) показало, что у пациентов с кардиальными осложнениями на фоне легкой и умеренной ИБС они достоверно превышают таковые у больных без осложнений (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели травматичности операций (М+т)_

Продолжительность вмешательств в мин. Средняя кровопо-теря в мл. Среднее время пережатия аорты в мин.

Больные без осложнений п=28 220+20 900±112 28,8±6

Больные с осложнениями п=6 262+17 * 2475+270* 32,5+7,4

* - р<0,05

Аналогичная тенденция (без статистической достоверности) прослеживалась и у больных с тяжелой некоррегированной ИБС.

В этой связи следует отметить, что у 4 из 10 больных с кардиальны-ми осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде возникала необходимость в повторных вмешательствах (по поводу тромбоза, или кровотечения).

Таким образом, можно констатировать, что при выполнении изолированной аорто-бедренной реконструкции у больных с трехрегиональными атеросклеротическими поражениями на фоне 1-2 ФК по сердцу для предотвращения кардиальных осложнений решающее значение имеет быстрота и качество выполнения оперативных вмешательств. Очевидно, что подобное утверждение также правомерно при тяжелой некоррегированной ИБС, тем не менее ведущим в развитии осложнений у этих пациентов является, по-видимому, характер поражения коронарных артерий и сохранность миокардиальных резервов, а значит пути улучшения результатов лечения этой категории больных лежат через изыскание возможностей рева-скуляризации миокарда и применение менее травматичных методик операций.

При сравнении результатов лечения групп больных с одномоментной (выполненной по "расширенным" показаниям) и этапной коррекцией коронарного и брахиоцефального регионов выявлено следующее: сочетанные операции сопровождались летальностью в 5,9% (1 больной), периопераци-онным инфарктом у 1 пациента и малым инсультом также в 1 наблюдении. При этапной коррекции летальных исходов не было, периоперационный инфаркт миокарда имел место у одного пациента. Однако, 2 пациента, которым предполагалась поочередная реваскуляризация указанных регионов, до второго этапа не дожили, получив в одном случае летальный инсульт через 10 месяцев после АКШ и летальный инфаркт через 9 месяцев после реконструкции ветвей дуги аорты - в другом (оба пациента не явились на II этап хирургического лечения в назначенные сроки).

В группах больных с одномоментной (выполненной по "расширенным" показаниям) и этапной коррекцией коронарного региона и бассейна нижних конечностей летальных исходов и тяжелых осложнений отмечено не было.

При сравнении результатов лечения групп больных с одномоментной и этапной реконструкцией брахиоцефальных сосудов и артерий нижних конечностей выявлено следующее: после сочетанных операций летальных исходов и тяжелых осложнений не наблюдали. При этапной коррекции умерло 4 (15%) пациента, в одном наблюдении II этап по реконструкции ветвей дуги аорты осложнился инсультом.

Таким образом, в группе больных, имеющих общепринятые показания для хирургической коррекции двух, либо трех артериальных бассейнов с сопоставимыми результатами может быть использована как этапная, так и одномоментная хирургическая тактика.

Одномоментная коррекция двух регионов по "расширенным" показаниям на наш взгляд должна выполняться в специализированных сосуди-

стых центрах, имеющих опыт сочетанных операции при доминирующих поражениях. В случае этапирования хирургического лечения коррекцию коронарного и брахиоцефального бассейнов предпочтительно осуществлять за один госпитальный период.

Следует подчеркнуть, что этапная тактика применима также среди больных, у которых на данный конкретный момент обследования существует необходимость коррекции лишь одного региона, когда при последующем динамическом наблюдении, вследствие прогрессирования патологического процесса, возникают показания к реваскуляризации другого бассейна (что имело место у 8% оперированных нами пациентов).

При изучении отдаленных результатов лечения больных с сочетан-ным атеросклеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей выявлено, что кумулятивная выживаемость, рассчитанная методом актуарных кривых, во всей серии пациентов, пролеченных хирургически, к 9 году наблюдения составила 61±7%.

В группе больных, которым не проводилось хирургического лечения, кумулятивная выживаемость к 9 году составила 30+9% (р<0,001) (Рис. 11).

0 1 2 3 4 5 6 7

Годы

9 10

• - ♦ • - Хирургическое лечение ■ Консервтивное лечние

Рис.11. Кумулятивная выживаемость у больных, пролеченных хирургически и консервативно.

При рассчитывании кумулятивной вероятности отсутствия осложнений со стороны исследуемых регионов (в виде декомпенсации кровообращения с развитием гангрены конечности, инфаркта миокарда, либо инсульта) получено, что в "хирургической" серии к 8 году она равнялась 53± 6%, а в консервативной группе - 11±6% (р<0,001) (Рис. 12).

-■■*■■- Хирургическое лечение "" Консервтианое лечние

Рис.12. Кумулятивная вероятность отсутствия осложнений со стороны нижних конечностей, сердца и головного мозга у больных, пролеченных хирургически и консервативно.

Анализ отдаленной летальности в группе, где операции не выполнялись, выявил , что хардиальная причина имела место в 68% случаев всей смертности, вероятность отсутствия инфаркта миокарда к 7 году составила 34%.

Для углубленного изучения отдаленных результатов вся "хирургическая" серия больных была разбита на группы в зависимости от числа корригированных анатомо-функциональных бассейнов.

В группе больных, которым выполнена коррекция коронарного и брахио-цефального региона, кумулятивная выживаемость к 9 году составила 88+5%.

Среди пациентов, которым осуществлена реваскуляризация коронарного региона и бассейна нижних конечностей, в отдаленном периоде (до 8 лет) летальных исходов не наблюдали.

В группе больных, которым выполнена реваскуляризация брахиоце-фального региона и бассейна нижних конечностей, кумулятивная выживаемость к 8 году составила 52±16%. Кардиальная причина имела место в 62,5% случаев всей смертности.

Среди больных, которым выполнена реконструкция только коронарного региона, кумулятивная выживаемость к 10 году составила 89+10%.

В группе пациентов, которым выполнена реваскуляризация только брахиоцефального бассейна, кумулятивная выживаемость к 6 году составила 5б±11%. Кардиальная причина имела место в 54,5% случаев всех смертей.

В группе больных, которым выполнена реваскуляризация только бассейна нижних конечностей, кумулятивная выживаемость к 9 году наблюдения составила 44±13%. Кардиальная причина имела место в 61,5% случаев всех смертей.

Среди пациентов, которым выполнена реконструкция всех пораженных регионов, кумулятивная выживаемость к 9 году наблюдения составила 86+9%.

Учитывая высокий процент кардиальной причины в структуре отдаленной летальности при хирургическом лечении трехрегиональных поражений нами проведено сопоставление результатов двух объединенных групп хирургически пролеченных пациентов.

В I группу вошли больные, которым коронарная реваскуляризация выполнялась в качестве единственного, этапного или сочетанного вмешательства.

Во II группу вошли пациенты, которым реваскуляризация миокарда не выполнялась.

Кумулятивная выживаемость I группы к 10 году составила 88±5%; в то время как кумулятивная выживаемость II группы к этому периоду была равна 48+9% (р<0,001) (Рис. 13).

Годы

7 8 9 —■—II группа

Рис.13. Кумулятивная выживаемость у больных I и II хирургических групп.

При этом вероятность отсутствия инфаркта миокарда к 10 году в I группе составила 84+4%, а во II группе - 53+8% (р<0,01) (Рис. 14).

100%

90%

80%

70%

60%

50%

1 2 3 I группа

Тодь!

9 10

П группа

Рис.14. Кумулятивная вероятность отсутствия инфаркта миокарда у больных I и II хирургических групп.

Своеобразный парадокс заключается в том, что больные, вошедшие в объединенную I группу, на момент первичного обследования и лечения по общему состоянию и кардиальному статусу были более тяжелыми, по

общему состоянию и кардиальному статусу были более тяжелыми, по сравнению с пациентами объединенной II группы, ибо у них имелись показания к коронарной реваскуляризации; в то время как больные II группы без АКШ перенесли хирургические вмешательства на других регионах и были выписаны из стационара в состоянии относительной компенсации.

Следовательно, реваскуляризация миокарда способствовала значительному повышению выживаемости трехрегиональных больных в отдаленном периоде. С целью улучшения результатов лечения изолированной, этапной, либо одномоментной реконструкции бассейна нижних конечностей и брахиоцефального региона необходимо активное наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде с широким применением нагрузочных тестов и коронаровентрикулографии для своевременного выявления показаний к АКШ.

ВЫВОДЫ

1. Форма распространенного атеросклероза с одновременным поражением сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей в 92% случаев является этапом в клиническом развитии монофокального патологического процесса. Она составляет 25% сочетанной патологии и 12% всех больных, поступающих в ангиохирургическое отделение с диагнозом атеросклероза.

2. У 51,5% больных с сочетанными трехрегиональными поражениями имеют место "немые" формы ишемической болезни сердца, либо сосудисто-мозговой недостаточности. При этом в наблюдений клиническая манифестация отсутствует со стороны обоих названных бассейнов.

3. Не существует определенной зависимости между тяжестью коронарного ишемического синдрома и синдрома ишемии нижних конечностей; не отмечено также утяжеления степени ишемии нижних конечностей с ростом функционального класса по брахиоцефальному региону. Выявлено существенное увеличение доли 4 функционального класса по коронарному бассейну у больных с наиболее тяжелыми проявлениями атеросклероза мозговых сосудов (функциональный класс В4). Пациенты с 4 функциональным классом ишемии двух жизненно важных анатомо-функциональных сосудистых бассейнов (сердце и мозг) составляют 2,7% среди всех больных изучаемой серии.

4. Сравнительный анализ характера поражений сосудистого русла больных с трехрегиональными поражениями показал, что с ростом числа атеросклеротически измененных коронарных артерий достоверно увеличивается распространенность поражения ветвей дуги аорты, а также процент дистапьных поражений артериального русла нижних конечностей.

5. 12% пациентов "безболевой" ИБС имеют поражения коронарного русла, требующие первоочередной реваскуляризации миокарда.

6. На момент первичного обследования 52% больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей имеют показания к хирургической коррекции лишь в одном из пораженных бассейнов. Последующее динамическое наблюдение, в ряде случаев (8%), выявляет возникающие показания к реваскуляри-зации других регионов, которая осуществляется этапно.

7. Группа больных, которым одномоментная операция по коррекции двух анатомо-функциональных бассейнов является методом выбора (при критических поражениях), составляет 10% от всех пациентов хирургической серии.

8. У 38% больных с трехрегиональными поражениями с сопоставимыми результатами лечения может быть применена как этапная, так и одномоментная хирургическая тактика.

9. Одномоментные операции на двух анатомо-функциональных бассейнах сопровождаются летальностью в 7,4%. Среди пациентов, которым выполняются изолированные, или этапные операции на отдельных сосудистых бассейнах, летальность достигает 6,6%.

10. Реваскуляризация миокарда способствует значительному повышению выживаемости больных с трехрегиональными поражениями в отдаленном периоде. Последняя к 10 году наблюдения составляет 88±5% среди объединенной группы пациентов, перенесших АКШ в качестве единственного, этапного, либо сочетанного вмешательства. Кумулятивная выживаемость объединенной хирургической группы без коронарной реваскуляри-зации к 10 году составляет 48±9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования всех пациентов, поступающих в сердечно-сосудистые отделения с первичным диагнозом атеросклероза любой сосудистой локализации, необходимо включать пандопплерографию, а также методики "стресс"-ЭКГ, позволяющие выявить сочетанные поражения различных регионов примерно в 50% случаев.

2. Для определения толерантности миокарда к физической нагрузке у больных распространенным атеросклерозом с БЛИ выше 0,6 можно использовать ножную ВЭМ, позволяющую выявить ишемию миокарда в 92,5% наблюдений. При БЛИ в пределах от 0,35 до 0,6 информативность пробы снижается до 70%. В условиях хронической критической ишемии нижних конечностей следует применять ручную модификацию ВЭМ, а при сочетании ее с поражением подключичной артерии - отдавать предпочтение медикаментозным пробам.

3. Неинвазивный скрининг больных, сочетающий ЭКГ покоя, холте-ровское мониторирование ЭКГ, ЭХО-кардиографию, "стресс"-методики ЭКГ, пандопплерографию, позволяет выявить группу больных, нуждающихся в контрастном исследовании сосудистого русла. Показания к коро-

наро-вентрикулографии возникают при наличии низкой толерантности миокарда к физической нагрузке (30-60 вт.), снижении сократительной способности миокарда (ФВ менее 45%) как на фоне стенокардии напряжения 2-4 функционального класса, так и при "немой" форме ИБС.

4. В целях комплексной оценки состояния всей сосудистой системы больных с атеросклерозом сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей целесообразно применение клинико-функциональной классификации сочетанных поражений Б.А.Константинова и Ю.В.Белова, которая позволяет наглядно отразить функциональную тяжесть поражений одновременно всех сосудистых бассейнов, определить тактику лечения больного, представить динамику происходящих изменений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

5. У больных с трехрегиональными поражениями, имеющих "безболевую" ИБС на фоне анатомических характеристик "доминирующего" поражения венечных сосудов, необходима первоочередная реваскуляризация коронарного бассейна.

6. Одномоментная коррекция коронарного региона и бассейна нижних конечностей при тяжелой ИБС и выраженном нарушении регионарного кровообращения ног со снижением БЛИ с обеих сторон ниже 0,4 позволяет избежать образования незаживающих ран в местах забора аутовен.

7. Одномоментная коррекция двух анатомо-функциональных сосудистых бассейнов по "расширенным" показаниям должна выполняться в специализированных сосудистых центрах, имеющих опыт сочетанных операций при "доминирующих" поражениях регионов.

8. При этапировании хирургического лечения у больных с общепринятыми хирургическими показаниями, коррекцию коронарного и брахио-цефального бассейна предпочтительно осуществлять за один госпитальный период с первоочередной реваскуляризацией региона наибольшей клинической манифестации.

9. Для улучшения результатов лечения изолированной, этапной, либо одномоментной реконструкции бассейна нижних конечностей и брахиоце-фального региона у трехрегиональных больных необходимо активное наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде с широким применением нагрузочных тестов и коронаровентрикулографии для своевременного выявления показаний к АКШ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тактика хирургического лечения больных критической ишемией нижних конечностей с сопутствующей ишемической болезнью сердца - в сб. "Хроническая критическая ишемия конечностей", Тула, 1994г., стр. 144-146. (в соавт. с А.Н.Косенковым, Ю.В.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.П.Генсом).

2. Хирургическое лечение хронической ишемии нижних конечностей при сочетанном поражении с коронарными и брахиоцефальными артериями - в сб. "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", Иркутск, 1995г., стр. 286-289. (в соавт. с Ю.В.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.Н.Косенковым).

3. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей - в сб. "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии", Москва, 1995г., в журн. Ангиология и сосудистая хирургия, 1995г., №2, стр. 8 (в соавт. с Ю.И.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.Н.Косенковым).

4. Тактика хирургического лечения больных с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей в сб. "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии", Москва, 1995г., в журн. Ангиология и сосудистая хирургия, 1995г., №2, стр. 45 (в соавт. с Ю.И.Беловым, А.Н.Косенковым, Н.Л.Баяндиным, А.Б.Степаненко, А.К.Баймагамбетовым).

5 Хирургическое лечение больных с оюслюзионным поражением артерий нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца -в сб. "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии", Москва, 1995г., в журн. Ангиология и сосудистая хирургия, 1995г., №2, стр. 60 (в соавт. с А.Н.Косенковым, Ю.В.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.П.Генсом, А.К.Баймагамбетовым).

6. Одномоментные операции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий - Ангиология и сосудистая хирургия, 1995г., №3, стр. 35-45. (в соавт. с Ю.В.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.Н.Косенковым).

7. Хирургическое лечение аневризм аорты у больных с ИБС, - в сб. "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии", Москва, 1996г., стр. 86. (в соавт. с Ю.В.Беловым, А.Б.Степаненко, А.П.Генсом).

8. Simultaneous operations in patients with coexist disease of coronary and brachiocephalic arteries - Second annual conference Syrian cardiovascular association and Third congress international socienty for cardiovascular Surgery -middle east and North a frican chapter, Damascus, 1996, P.68. (in coop, with Yu.V.Belov, N.L.Bayandin, A.N.Cosenkov).

9. АКШ в хирургии сочетанных атеросклеротических поражений сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей, - Сибирский симпозиум по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности, Томск, 1996г., стр.103, (в соавт. с Ю.В.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.Н.Косенковым, М.Н.Селезневым).

10. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей - Анналы - 1996 Научного центра хирургии РАМН, выпуск 5, стр.13-27. (в соавт. с Ю.В.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.Н.Косенковым).

11. Одномоментные реконструкции коронарных и брахиоцефальных артерий при сочетанном поражении - Анналы - 1996 Научного центра хирургии РАМН, выпуск 5, стр.28-35. (в соавт. с Ю.В.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.Н.Косенковым).

12. Инфаркт миокарда как причина летальности после операций по поводу ишемии нижних конечностей - Анналы - 1996 Научного центра хирургии РАМН, выпуск 5, стр.36-40. (в соавт. с Н.Л.Баяндиным, Ю.В.Беловым, А.Н.Косенковым, Г.Ф.Шереметьевой).).

13. Хирургия брахиоцефальных артерий при сочетанном поражении других сосудистых регионов - в сб. "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом", Москва, 1996г., стр.10, (в соавт. с НЛ.Баяндиным, Ю.В.Беловым, А.Б.Степаненко).

14. Аортокоронарное шунтирование одномоментно с реваскуляриза-цией других сосудистых регионов - в сб. "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом", Москва, 1996г., стр.13, (в соавт. с Ю.В.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.Н.Косенковым).

15. Тактика лечения больных с аневризмами аорты и мультифокальным атеросклерозом - в сб. "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом", Москва, 1996г., стр.15, (в соавт. с Ю.В.Беловым, А.Н.Степаненко, А.П.Генсом, Н.Л.Баяндиным).

16. Хирургическое лечение больных хронической критической ишемией нижних конечностей с сопутствующей ишемической болезнью сердца - в сб. "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом", Москва, 1996г., стр.30, (в соавт. с А.Н.Косенковым, Н.Л.Баяндиным, А.П.Генсом, А.Б.Степаненко, Ю.В.Беловым).

17. Повторные реконструктивные операции у больных с мультифокальным атеросклерозом - в сб. "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом", Москва, 1996г., стр.54, (в соавт. с А.Б.Степаненко, НЛ.Баяндиным, А.Н.Косенковым, Ю.А.Аль-Шатаратом, Ю.В.Беловым).

18. Расширенные реконструкции при хронической ишемии нижних конечностей, сочетающейся с ИБС и хронической сосудисто-мозговой недостаточностью - в сб. "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом", Москва, 1996г., стр.55, (в соавт. с А.Н.Косенковым, Н.Л.Баяндиным, А.Б.Степаненко, Ю.В.Беловым).

19. Ангиопластика в лечении сочетанного атеросклеротического поражения сосудов сердца, мозга и нижних конечностей - в сб. "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом", Москва, 1996г., стр.91, (в соавт. с Т.Н.Зверхановской, С.А.Абуговым, А.Баймагамбетовым, Ю.В.Беловым).

20. Хирургическое лечение при сочетанном атеросклеротическом поражении сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей - Материалы 3 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва,

1996г., стр.59. (в соавт. с Ю.В.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.Н.Косенковым).

21. К вопросу о тактике хирургического лечения мультифокальных атеросклеротических поражений - Материалы 1 Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997г., стр.108, (в соавт. с Ю.В.Беловым, Н.Л.Баяндиным, А.Н.Косенковым).