Автореферат диссертации по медицине на тему Реконструкция артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных с мультифокальным атеросклерозом
На правах рукописи
Варнавских Вячеслав Иванович
Реконструкция артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных с мультифокальным
атеросклерозом
14 00.44 - сердечно - сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
003166150
Москва -2008
003166150
Работа выполнена в Научно- исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского Департамента Комитета здравоохранения г. Москвы.
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, НИИ им Н В Склифосовского
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет
Доктор медицинских наук, профессор, Московская медицинская академия им ИМ Сеченова
Леменев Владимир Леонович
Дибиров Магомед Дибирович
Щербюк Александр Николаевич
Ведущая организация: Российский научный центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН
Защита диссертации состоится " "_2008г в_часов на заседании
диссертационного совета Д 212 203 09 прй Российском Университете дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, 8
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу- 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, б Автореферат разослан_2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Э.Д. Смирнова
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты h артерий нижних конечностей является наиболее распространенным заболеванием, приводящим к большой инвалидизации и летальности у данной категории больных (Леменев В Л с соавт ,1989, Покровский А В,1979, Wolfe JH, 1986) Уровень развития современной сосудистой хирургии позволяет сохранить конечность и значительно улучшить качество жизни Почти в 80% случаях хирургическое лечение окклюзионных поражений артерий приводит к положительным результатам (Затевахин И И с соавт 1993, Князев М Д с соавт 1983) У части пациентов из-за диффузного поражения артериального русла на фоне мультифокального атеросклероза с выраженными изменениями коронарных артерий сердца, сонных артерий или висцеральных артерий вообще стандартная реваскуляризирующая операция невозможна из-за длительного вмешательства, связанного с повышенным операционным риском и приводят к частым послеоперационным осложнениям (Чернявский В В с соавт 1998, Edwards JE et al, 1990) У данной категории больных необходимо тщательно оценить степень поражения артерий в других бассейнах для определения очередности оперативных вмешательств, а при реконструкции артерий нижних конечностей использовать наименее травмирующую методику, при этом добиваясь наибольшей радикальности (Белов Ю В с соавт 1998, Дибиров М Д, 2005, Roister L М, et al., 1976)
Несмотря на достижения, связанные с выполнением реконструктивных операций, количество отрицательных результатов при лечении критической ишемии нижних конечностей (КИНК) остается очень высоким Послеоперационные осложнения в основном связаны с неправильным выбором метода хирургического лечения и составляют в раннем периоде 525%, в отдаленном периоде после реконструкции артерий нижних конечностей отмечены у 50% больных (Гавриленко AB 1998, Затевахин ИИ с соавт 1993)
С учетом распространенности атеросклеротического процесса для снижения риска оперативного вмешательства необходимо применение наиболее щадящих методов в хирургическом лечении пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, определить тактику и очередность операций
Цель исследования: разработать хирургическую тактику на основе миниинвазивных оперативных вмешательств при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с повышенным операционным риском, обусловленным мультифокальным атеросклерозом
Задачи исследования:
1 Разработать тактику и очередность операций при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей в сочетании с патологией брюшного отдела аорты, брахиоцефальных артерий и коронарных артерий
2 Определить возможность минимизации операционной травмы с помощью протяженной миниинвазивной эндартерэктомии при окклюзии подвздошных и бедренных артерий
3 Оценить возможности интраоперационной ангиографии и ультразвуковой допплерографии при проведении миниинвазивных оперативных вмешательствах на подвздошных и бедренных артериях
4 Оценить непосредственные результаты миниинвазивных вмешательств у больных с мультифокальным атеросклерозом
Научная новизна
Впервые доказана эффективность миниинвазивных вмешательств при реваскуляризации нижних конечностей у больных с повышенным операционным риском
Практическая значимость
Разработан алгоритм этапности оперативного лечения при сочетании критической ишемии нижних конечностей с поражением брахиоцефальных, коронарных, висцеральных артерий, а также при наличии аневризмы брюшной аорты При применении методики миниинвазивной протяженной эндартерэктомии у больных с повышенным операционным риском удалось избежать развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и острых инфарктов миокарда, свести количество послеоперационных осложнений до 2%
В процессе работы доказана высокая эффективность протяженной миниинвазивной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которая снижает травматичность оперативного вмешательства, уменьшает кровопотерю на 60%, снижает затраты на проведение оперативного вмешательства Для выполнения щадящих реконструктивных операций на артериях нижних конечностей использовался всего один доступ. При прогрессировании атеросклеротического процесса и возникновении реокклюзии, в разные сроки послеоперационного периода, возможна повторная тромбэндартерэктомия, или при невозможности ее выполнения проведение шунтирующей операции
Реализация результатов
Предложенные варианты оперативных вмешательств внедрены в повседневную практику отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им Н В Склифосовского и могут быть использованы в других отделениях ангиохирургического профиля.
Апробация диссертации и публикации
Основные положения работы доложены и обсуждены на пятом, шестом, седьмом, восьмом, девятом, десятом, двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в центральной печати.
Структура диссертации
Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 13 таблицами, 25 рисунками Список литературы представлен 127 работами отечественных и 134 зарубежных авторов
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
В отделении неотложной сосудистой хирургии Московского НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского за период с января 1998 года по январь 2006 года было оперировано 157 пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей при мультифокальном атеросклерозе Кроме 100% атероскл еретического поражения артерий нижних конечностей отмечались в 71 (45%) клиническом наблюдении гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА), у 87 (56%) пациентов изменения коронарных артерий, аневризма брюшного отдела аорты была диагностирована у 23 (15%) больных, поражения почечных и висцеральных артерий выявлено у 6 (4%) пациентов
Наибольшее количество больных с ХИНК имели сочетанное поражение брахиоцефальных или коронарных артерий
По классификации А В Покровского из 71 пациента с хронической ишемией головного мозга 1 степенью поражения БЦА было- 25, II степенью-11, Ш степенью- 28, IV степенью- 7
Из 87 больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей отмечена стабильная стенокардия (1-Ш фк). Реконструкция артерий нижних конечностей у больных с нестабильной стенокардией и стабильной стенокардией IV ф к не проводилась
Все пациенты, поступившие в отделение, страдали ишемией нижних конечностей различной степени выраженности, которую оценивали по классификации Фонтейна-Покровского. (Таблица 1)
Распределение больных по степени хронической ишемии нижних конечностей (классификация по Фонтейну-Покровскому)
_Таблица 1
Стадия ХИНК Количество больных %
2 Б 11 7,0
3 105 66,8
4 41 26,2
ИТОГО 157 100
Как видно из представленной таблицы на долю лиц с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) пришлось две трети больных, что больше свидетельствует о специфике сосудистого отделения НИИ СП им Н В Склифосовского - осуществление госпитализации больных в основном по скорой медицинской помощи У большинства пациентов отмечались боли в покое, у 19 человек были некротические изменения в виде трофических язв нижней трети голени или имелась ишемическая гангрена пальцев стоп
Средняя продолжительность заболевания составила 21+2 месяца Больные поступали со сроками хронической ишемии до 1 года - 38 (24,2%), до 3-х лет - 71 (45,2%) и свыше 3-х лет- 48 (30,5%) больных
Мужчины составили 137(87,2%) от общего количества больных, женщины 20(12,8%)
Возрастной состав пациентов находился в пределах от 39 до 87 лет Средний возраст составил 62,6+12,5 лет У всех пациентов причиной хронической окклюзии артериального русла нижних конечностей явилось атеросклеротическое поражение
Среди сопутствующей патологии язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки отмечена у 28 (17,8%) пациентов, сахарный диабет диагностирован у 11 (7,0%) больных Хронические заболевания верхних дыхательных путей (в том числе бронхит курильщика) отмечен у 42 (27,0%) пациентов Хронический холецистит у 23 (14,8%). Хроническая урологическая патология 35 (22,3%) пациентов
Анализируя полученные данные можно судить о тяжести контингента больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей имеющих еще и сложную сочетанную и сопутствующую патологию В связи, с чем эта группа пациентов наиболее нуждается в проведении миниинвазивных, щадящих методов оперативного вмешательства с целью уменьшения операционной травмы, уменьшения кровопотери, сокращения сроков послеоперационного лечения
МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование больных проводили по общепринятой в сосудистой хирургии методике Первоначально детальное изучение жалоб больного, анамнеза заболевания (длительность перемежающей «хромоты», характер болей в нижних конечностях, появление трофических расстройств), анамнеза жизни (выявление сопутствующей патологии, перенесенные инфаркты
миокарда, нарушения мозгового кровообращения и т д), физикальное обследование больного (пальпация и аускультация в проекции магистральных сосудов) Затем лабараторно-инструментальное обследование (клинико- биохимические анализы, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, УЗДГ магистральных сосудов), с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), измерения объемного кровотока (ОК) Следующим этапом выполняли аортографию (с контрастированием висцеральных и почечных артерий) и ангиографию артерий нижних конечностей При подозрении на наличие аневризмы брюшного отдела аорты обязательно выполнялась компьютерная томография с болюсным контрастированием аорты Для оценки степени ишемии тканей и выявления очагов некроза применяли радиоизотопное исследование тканевого кровотока При проведении операции кроме клинической оценки состояния артериального русла, проводили интраоперационную ангиографию и ультразвуковое исследование И, в заключении, перед выпиской пациента оценивали результаты оперативного лечения клинически и методами УЗДГ или АГ
Характер выполненных операций и результаты оперативного лечения
При определении хирургической тактики лечения больных с мультифокальным атеросклерозом приходится решать две важных проблемы. 1 Попытаться максимально снизить высокий риск стандартных реваскуляризирующих операций по поводу КИНК 2 Правильно оценить очередность оперативного вмешательства или выполнения симультанной операции
Снижение риска при выполнении стандартных реваскуляризирующих операций, сопровождающихся повышенной кровопотерей, опасностью инфицирования в области синтетического протеза, на фоне нарушения иммунного статуса и коагуляционной системы у больных с мультифокальным атеросклерозом, возможно при выполнении миниинвазивных протяженных эндартерэктомий
В качестве первого этапа оперативного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом эндартерэктомия из артерий нижних конечностей выполнена у 99 (63%) пациентов, в качестве второго этапа у 32 (20,5%) и количество симультанных операций составило 26 (16,5%) (Табл 2)
Таблица 2
Этапность оперативных вмешательств
Вариант операций Первичная ЭАЭ из артерий нижних конечностей, затем вмешательства на артериях других бассейнов ЭАЭ из артерий нижних конечностей вторым этапом Симультанные операции
Количество (%) 99 (63,0%) 32 (20,3%) 26 (16,6%)
Из 157 операций миниинвазивную эндартерэктомию, разработанным в НИИ СП интимэкстрактором, (выполнялась из одного доступа к общей бедренной артерии) удалось выполнить у 147 (93,6%) пациентов, у 9 (5,7%) пришлось применить полузакрытую ЭАЭ (два и более дополнительных доступа) У 1 больного пришлось выполнить подвздошно-бедренное протезирование.
12 (7,6%) больным эндартерэктомию из подвздошных артерий осуществляли с использованием забрюшинного доступа, для визуального контроля при проведении оперативного вмешательства Показанием к применению забрюшинного доступа были выраженный кальциноз стенки артерии, девиация и окклюзия общей подвздошной артерии от аорты Миниинвазивные варианты выполняли главным образом при окклюзии наружной подвздошной артерии. Однако, у 18 (11,5%) пациентов мининвазивную эндартерэктомию удалось выполнить при окклюзии общей подвздошной артерии Операции выполняли под контролем зрения или с использованием интраоперационной ультразвуковой визуализацией стенок подвздошной артерии При ЭАЭ из бедренной артерии проводили интраоперационную АГ, которая позволяла оценить чистоту удаления интимы и целостность стенки В послеоперационном периоде (ближайшем и отдаленном) производили контрольную АГ и УЗДГ (с определением ЛПИ и ОК)
Тактика у больных с ХКИНК в сочетании с патологией брахиоцефальных артерий и коронарных артерий
Наиболее сложную задачу при лечении представляют пациенты с КИНЕС в сочетании с патологией брахиоцефальных или коронарных артерий Начинать приходится с той локализации, которая в настоящий момент представляет наибольшую угрозу для жизни, а выполнение этих операций с использованием минимальной инвазивной техники или выполнение симультанных операций, с учетом конкурирующих клинических проявлений
Высокий риск реконструктивной операции на артериях нижних конечностей при сочетанном поражении артерий другой анатомической локализации обуславливается вероятностью возникновения ОНМК или острого инфаркта миокарда при большой кровопотере или других причинах снижения артериального давления во время операции Наиболее эффективными можно было бы признать симультанные операции в двух и более сосудистых бассейнах, однако опыт показывает, что данный контингент больных пожилого и старческого возраста с минимальными компенсаторными возможностями организма достаточно тяжело переносит обширные оперативные вмешательства. Поэтому симультанные операции были выполнены лишь у 26 (16,6%). Для снижения числа послеоперационных осложнений и летальности у данного тяжелого контингента больных был разработан алгоритм выбора этапов реваскуляризации артерий различной анатомической локализации
б
Алгоритм выбора этапов оперативных вмешательств при сочетанием поражении ВСА и КИНК (ТаблицаЗ).
ТаблицаЗ
Алг оритм выбора тгапов оперативных вмешательств
при сочетанием поражении ВСА и КИНК
Стенозы ВСА+ХИНК ^еего - 71
Реконструкция Реконструкция Симультанные операции
сонных артерий артерий нижних 3 (4,2%)
затем артерий конечностей затем Показания.
нижних конечностей сонных артерий I .Молодой возраст
32(45.1$) 36 (50.7%)
Показания: Показания: 2. КИНК Зет.
1 пнмк 1. КИНК 3. пнмк
| 2. Стсноэ>60% за 2. Стеноз<60% за 4 АРМС < 10 см\с
счет гетерогенной счет стабильной
нестабильной бляшки бляшки
. 3. АРМС < 10см\с 3. АРМС > !0 см\с
4. КИНК 2Б-3 ст. с 4. КИНК 2Б-3 ст. без
положительным эффектом ог положительного
1 консервативного консервативного
: лечения лечения
При патологии БЦА в качестве первого этапа произведена реконструкция сонных артерий у 32 пациентов. Показанием для первичной реконструкции служили:
1.Данные клинических проявлений ишемии головного мозга.
2.Дуплексное сканирование БЦА при которой было выявлено стенозирование ВСА более чем на 60% с резким снижением ОК за счет гетерогенной бляшки с распадом или наличием громботических наложений на бляшке, что являлось большой угрозой для развития ОНМК.
3.Определение ауторегуляционной реакции мозговых сосудов (АРМС) с помощью ТКД {транскраниальной допплерографии по СМА с проведением функциональной пробы). При АРМС менее 10 см\с первым этапом показана реконструкция БЦА из-за угрозы развития ОНМК.
4. КИНК 2Б- 3 ст., но с положительной динамикой при проведении предоперационной консервативной терапии.
Второй этап операции по реконструкции артерий нижних конечностей выполняли не ранее чем через 7 суток без выписки пациента из стационара.
У 36 пациентов с КИНК вначале выполняли миниинвазивную ТЭАЭ из артерий нижних конечностей, а затем вторым этапом реконструкцию БЦА. В этой группе пациентов на УЗДГ сонных артерий были выявлены стабильные бляшки со стенозом менее 60%, АРМС более 10 см.\с поэтому следующее оперативное лечение было возможно через 1 месяц.
При критической ишемии обеих сосудистых бассейнов показана одновременная реконструкция. При соблюдении протокола обследования, дооперационной оценки резерва компенсации мозгового кровотока, комбинированной защите головного мозга, одномоментные операции- это оправданный, уменьшающий риск осложнений и сроки хирургической
реабилитации больного, метод лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом. У 3-х пациентов относительно молодого возраста с минимальным количеством сопутствующей патологией были выполнены симультанные операции
Этанность оперативных вмешательств при сочеташюм поражении коронарных артерий и КИНК (Таблица4).
Таблица4
I
Этапность оперативных вмешательств при сочетанном поражении коронарных артерий и КИНК
Стентирование Коронарных артерий затем ЭАЭ из артерий нижних Конечностей 7(8,0«) Показания: ! Нестабильная стенокардия 3 ф.к.
АКШ (в анамнезе) + ЭАЭ из н\к 12(13,8%) Показания:
1. КИНК
2. ИБС 1-2 ф-к.
3. отсутствие БПВ
Одномоментное АКШ+ ЭАЭ из н\к 3(3,5%) Показания:
1. КИНКЗСТ.+ нестабильная стенокардия напряжения 3 ф.к.
2. Использование БПВ для АКШ
ЭАЭ из артерий н\к без
вмешательства на коронарных артериях
65(74,7%) Показания: 1. ИБС 1-2 ф.к. +КИНК 26-Зст..
ИБС у больных с КИНК была выявлена у 87 (56%) пациентов.
У 7 пациентов с нестабильной стенокардией 3 ф.к. выполнено предварительное стентирование коронарных артерий, а затем без выписки из стационара выполнена эндартерэктомия из артерий нижних конечностей.
У 12 пациентов в анамнезе выполнение АКШ, с использованием большой подкожной вены (БПВ). При поступлении клиника КИНК, вследствие окклюзии бедренной артерии, поэтому была произведена миниинвазивная эндартерэктомия. Аутовенозное протезирование было невозможно из-за отсутствия аутовены.
1 пациенту с КИНК и ИБС 3 ф.к. с нестабильной стенокардией выполнена симультанная операция АКШ+ЭАЭ из бедренных артерий.
У 65 пациентов с ИБС 1-2 ф.к. выполнена эндартерэктомия из артерий нижних конечностей. Все операции выполнены по миниинвазивной методике, что позволило сохранить БПВ для дальнейшего выполнения у этих больных аортокоронарного шунтирования. Кроме того, с учетом патологии коронарных артерий хирургическое вмешательство проводили под СМА. Показаний для экстренного вмешательства на коронарных артериях в этих случаях не отмечено. После завершения послеоперационного курса консервативной терапии и купирования явлений КИНК, пациентам с ИБС было рекомендовано обследование и лечение в кардиологическом отделении.
В небольшой группе из 4 больных, с выявленным стенозом почечных артерий, вначале выполняли реконструкцию артерий нижних конечностей, т.к. высокое АД является профилактической мерой для
развития ретромбоза, в дальнейшем таким пациентом выполнена рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация почечных артерий
Митшнвазивная ЭАЭ из бедренных артерий при резекции аневризмы брюшной аорты
В 1998-2005 годах в отделение неотложной сосудистой хирургии было оперировано 203 больных с аневризмами брюшной аорты в плановом порядке и экстренно при разрывах Использование протяженной ЭАЭ при такой форме атеросклероза, как сочетание аневризмы брюшной аорты и окклюзионного поражения артерий нижних конечностей, позволило нам у 23 пациентов, поступивших с КИНК, выполнить симультанные оперативные вмешательства, не только резецировать аневризму, но и восстановить адекватное кровообращение в ишемизированных нижних конечностях Во всех случаях аневризмы брюшной аорты были без разрыва (Таблица 5)
Тактика при резекции аневризмы брюшной аорты и КИНК _ _Таблица 5
Группа больных Количество больных Вид операции (количество) Летальность Ампутация Явления ишемии
Основная 23 Симультанные операции-25 0 0 регресс
Контрольная 25 Резекция аневризмы без реконструкции бедренных артерий-10 Аорто-бедренное бифуркационное протезирование-15 2(8,3%) 7(28,0%) 5(20%)
При сравнении непосредственных результатов одномоментной резекции аневризмы брюшной аорты и ЭАЭ из бедренных артерий с группой больных, которым выполнена проксимальная реконструкция без применения дистальной ЭАЭ, показало, что в контрольной группе у 15 выполнено аорто-глубокобедренное протезирование без реконструкции в дистальных отделах, при этом у 7 пациентов на фоне КИНК развилась гангрена одной нижней конечности, что потребовало ее ампутации, у 5 сохранились явления ХИНК Летальность в этой группе больных составила 8,3% (2 больных)
Безусловно полученные данные свидетельствуют о явном преимуществе проведения одномоментной резекции аневризмы брюшной аорты в сочетании с миниинвазивной ЭАЭ из бедренных артерий, что позволяет судить о ее эффективности и малой травматичности Виды миниинвазивной эндартерэктомии
По уровням поражения артерий нижних конечностей пациенты были разделены на 3 группы (Таблица 6).
Распределение больных по уровням окклюзии артерий нижних конечностей. Таблица 6
Уровень окклюзии Количество больных %%
Подвздошная артерия 12 8
Подвздошная и бедренная артерия 68 43
Поверхностная бедренная артерия 77 49
ИТ О Г О 157 100
Наиболее частой локализацией окклюзии явились бедренные артерии, большая группа больных с сочетанным поражением подвздошных и бедренных артерий и наименьшее количество пациентов с изолированной окклюзией подвздошных артерий.
Наиболее показательны больные с двухуровневым поражением, когда имеется окклюзия подвздошной и бедренной артерии. В данном случае снижение травматичности операции наиболее показательно. Вместо двух протезов подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного выполняется эндартерэктомия из одного доступа к общей бедренной артерии (Рис. 1).
Рис.1
грации После операции
эндартерэктомия из обеих подвздошных и бедренных артерий
Эндартерэктомии из подвздошных артерий производили у пациентов при отсутствии атерокальциноза захватывающего всю толщину стенки артерии и без выраженной извитости. При умеренно выраженном кальцинозе и девиации не превышающей 30% возможно выполнение закрытой эндартерэктомии из общей бедренной артерии, но с забрюшинным доступом для осуществления контроля сохранности стенки артерии или с использованием интраоперационной ультразвуковой визуализацией подвздошной артерии. Даже с таким доступом операция существенно менее травматична т.к., не используется синтетический протез, снижается кровопотеря из анастомозов, да и сам доступ менее обширен. В
послеоперационном периоде (ближайшем и отдаленном) производили контрольную АГ и УЗДГ (с определением ЛПИ и ОК)
Эндартерэктомия из бедренной и проксимальной части подколенной артерий мы рассматриваем, как альтернативу бедренно-подколенному шунтированию
Ближайшие результаты протяженной эндартерэктомии Ближайшие результаты реконструкций оценивали по клиническим данным регресса ишемии конечности, ультразвукового исследования и контрольной ангиографии При определении критериев результатов проведенного лечения использовали балльную систему Рутерфорда с соавторами (1986г) (Табл 7)
Таблица 7
Динамика изменений ишемии нижних конечностей после миниинвазивной ЭАЭ по балльной системе Rutherford R В et alt (1986г )
Результат Клинические проявления ЛПИ Количество больных (%)
+3 Полный регресс ИНК Жалоб нет Выше 0,9 после ЭАЭ 138 (87,8%)
+2 Сохраняется перемежающая «хромота» Увеличился больше, чем на 0,1 8 (5,0%)
+1 Нет клинического улучшения, Клинически улучшение, но ЛПИ увеличился на 0,1 но ЛПИ не увеличился на 0,1 3 (1,9%)
0 Нет изменений клинически Не" увеличения 5(3,1%)
-3 Ампутация нижней конечности 3 (1,9%)
Полное восстановление кровообращения достигнуто у 138 (87,8%) пациентов, что проявлялось в восстановлении пульсации на артериях стопы, исчезновением явлений перемежающейся «хромоты», положительной динамикой ЛПИ, восстановлением проходимости всего окклюзированного артериального русла на послеоперационных контрольных ангиограммах
У 16 (10,1%) пациентов получено частичное восстановление кровообращения конечности оставались явления перемежающейся хромоты, пульсация восстановилась только в скарповском треугольнике, лодыжечно-плечевой индекс возрос с 0,33 + 0,04 до 0,56+ 0,06, однако на ангиограммах проходимости поверхностной бедренной артерии нет
3 (1,9 %) пациентам восстановить кровообращение не удалось - им выполнены ампутации
Мы сравнили наши результаты лечения больных с опубликованными в литературе данными других авторов, где выполнялись шунтирования или
протезирования артерий на тех же участках артериального русла с аналогичной этиологией окклюзионного процесса
Было доказано, что полное восстановление кровообращения достигнуто почти у одинакового количества пациентов Однако травматичность оперативного вмешательства при ЭАЭ была меньшей, что отразилось на интраоперационной кровопотере, длительности оперативного вмешательства, количестве послеоперационных осложнений и, в конечном итоге, на времени пребывания в стационаре Следует отметить, что у пациентов с высокой угрозой инфекционных осложнений в связи с применением синтетических пластических материалов хорошей альтернативой является ЭАЭ, так среди наших пациентов глубоких нагноительных процессов и аррозивных кровотечений после ЭАЭ не было отмечено
Недостатком методики является возможность перфорации артерий, особенно при девиации и кальцинозе, что требует тщательного дооперационного обследования Кроме того, после ЭАЭ дезоблитерированная артерия является протяженной тромбогенной поверхностью, что требует тщательной антикоагуляционной и дезагрегационной терапии
Преимущества эндартерэктомии значительно меньшая травматичность, возможность выполнения оперативного вмешательства под спинномозговой анестезией, отсутствие необходимости применения синтетического пластического материала, нет опасности возникновения аневризмы анастомозов, меньшая кровопотеря, включение в кровоток коллатерального русла, возможность длительного применения антикоагулянтов, сохранение аутовены, как последующего пластического материала После ЭАЭ, при прогрессировании атеросклеротического процесса, возможно выполнение повторной ТЭАЭ или выполнение типичных шунтирующих операций
Таким образом, протяженная эндартерэктомия существенно расширяет диапазон операбельности больных с мультифокальными формами атеросклероза, снижая риск послеоперационных осложнений и увеличивая радикальность реконструктивной операции
ВЫВОДЫ
1 При хирургическом лечении больных с мультифокальными окклюзионными формами атеросклероза критической ишемии нижних конечностей наилучшие результаты дает выполнение этапных операций, начиная с той локализации, которая в настоящий момент представляет наибольшую угрозу для жизни больного
2 При окклюзии подвздошных и бедренных артерий применение эндартерэктомии с использованием миниинвазивной техники позволяет существенно снизить риск операционной травмы у такой тяжелой
категории больных, которыми являются пациенты с мультифокальным атеросклерозом
3 Выполнение закрытой протяженной эндартерэктомии из подвздошных артерий возможно только под визуальным или интраоперационным ультразвуковым контролем, а при окклюзии бедренных артерий - с использованием во время операции ангиографии 4. Методика протяженной эндартерэктомии, при правильном определении показаний к ее применению у больных с окклюзией подвздошных и бедренных артерий, позволяет восстановить кровообращение в полном объеме и является операцией выбора
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 При выявлении стеноза ВСА 60% и более, с резким снижением ОК за счет гетерогенной бляшки с распадом или наличием тромботических наложений на бляшке, что является большой угрозой для развития ОНМК первым этапом производится реконструкция БЦА Второй этап операции по реконструкции артерий нижних конечностей возможен без выписки пациента из стационара
2 В 1руппе пациентов с КИНК и стенозом ВСА стабильной бляшкой, вначале выполняется мининвазивная ТЭАЭ из артерий нижних конечностей, а затем вторым этапом реконструкцию БЦА У пациентов относительно молодого возраста с минимальным количеством сопутствующей патологией возможны симультанные операции
3 У пациентов с ИБС в сочетании с КИНК операции, выполненные по миниинвазивной методике, позволяют сохранить БПВ для дальнейшего выполнения у этих больных АКШ
4 У больных с выявленным стенозом почечных артерий, вначале предпочтительней выполнять реконструкцию артерий нижних конечностей, т к высокое АД является профилактической мерой для развития ретромбоза после ТЭАЭ, в дальнейшем таким пациентам показана РЭД почечных артерий
5 При обследовании больных с окклюзией подвздошных и бедренных артерий при возможности выполнения миниинвазивной ЭАЭ обязателен метод УЗДГ, который позволяет определить выраженность кальциноза стенки артерии, а так же выявить степень извитости сосуда
6 Интраоперационный ультразвуковой контроль позволяет адекватно выполнять миниинвазивную закрытую протяженную ЭАЭ из подвздошных артерий
7 Операционная ангиография - оптимальный способ оценки чистоты и радикальности миниинвазивной ЭАЭ из бедренных артерий
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 В JI Леменев, Ю М Кошелев, В А.Гуляев, Д В Жулин, В И Варнавских, В.Н Лавренов. Опыт использования биологических артериальных протезов изготовленных из аутопсийных артерий человека //Научно-практическая конференция "Проблемы и прогресс лечения заболеваний сердца и сосудов" - Санкт-Петербург -1997 - С 124
2 В И Варнавских, В А Гуляев Комплексное лечение острой декомпенсированной ишемии конечностей в поздние сроки //Научно-практическая конференция "Проблемы и прохресс лечения заболеваний сердца и сосудов" - Санкт-Петербург - 1997 - С 95
3 В Л Леменев, Ю М Кошелев А М, В.И Варнавских, А М Демьянов, Н И Камыдо Реконструктивные операции при диффузном поражении артериального русла //Тезисы докладов на шестой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых Ученых -Москва - 2002 - Том 3 №5 С 61
4 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В И.Варнавских, Н И Камыдо, А М Демьянов Новые способы выполнения одномоментных Реконструкций при «многоэтажных» поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей //Тезисы докладов на шестой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -Москва - 2002 - Том 3 №5 С 71
5 В Е Шестоперов, Ю М Кошелев, В И Варнавских Протяженная тромбэндартерэктомия и временный артериовенозный сброс в лечении острых тромбозов бедренных и подколенных артерий //Тезисы докладов восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -
Москва-2002-С 131
6 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских, Б Й.Никулин Протяженная эндартерэктомия-операция первого выбора при критической ишемии нижних конечностей //Тезисы докладов на десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н Бакулева РАМН -
Москва-2004-Том 5 №11 С 112
7 Ю.М Кошелев, В И Варнавских, В Е Шестоперов, А М Демьянов Отдаленные результаты протезирования и эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей //Тезисы докладов на десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН. _Москва-2004-Том 5 №11 С 145
8 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских, А М.Демьянов, П.М.Ефименко Отдаленные результаты протяженной эндартерэктомии при окклюзиях бедренной и подколенной артерий. //Тезисы докладов на одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им АН Бакулева РАМН-Москва-2005-Том 6 №5 С 144
9. В Л Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских, А М.Демьянов,
14
П М Ефименко Зндартерэктомия при дистальном поражении артерий нижних конечностей //Тезисы докладов на одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН -Москва -2005 - Том 6 №5 С. 145
10 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских, Н И Камыдо,
А М Демьянов, Г А Беляков Протяженная зндартерэктомия при дистальных формах поражения артерий нижних конечностей //Хирургия -2005 -№ 1. С 13-17
11 Ю М Кошелев, В И Варнавских, А М Демьянов Зндартерэктомия из дистального артериального русла при протезировании аорты и подвздошных артерий //Вестник хирургии -2005 -Том 164 №3 С 75-78
12 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских Эндартерэктомия из дистального артериального русла при операциях на аорте и подвздошных артериях. //Российский медицинский журнал - 2005 №3 С 27-30
13 Ю М Кошелев, В И Варнавских Сравнительные результаты различных видов реваскуляризирующих операций в бедренно-подколенной области при критической ишемии нижних конечностей //Тезисы докладов на двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН -Москва - 2006 -Том 7 №5 С 104
14 В Л.Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских Хирургическая тактика у больных с мультифокальным атеросклерозом //Тезисы докладов на двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН.-Москва -2006 - Том 7 №5 С 104
15 В Л.Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских Ренессанс эндартерэктомии в хирургическом лечении окклюзионных поражений артерий нижних конечностей //55 международный конгресс по сердечнососудистой хирургии - Санкт-Птеребург - 2006 - С 176
16 Ю М Кошелев, В И Варнавских, А М Демьянов, П М Ефименко Протяженная эндартерэктомия в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей у пациентов с мультифокальными формами атеросклероза // Материалы городской научно практической конференции - Москва - 2006 - С 21-24
Варнавских Вячеслав Иванович (Россия) «Реконструкция артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных с мультифокальным атеросклерозом»
Работа посвящена одному из важных разделов сосудистой хирургии -лечению больных с мультифокальным атеросклерозом с применением миниинвазивных технологий Автором диссертации разработан алгоритм этапности оперативного лечения при сочетании критической ишемии нижних конечностей с поражением брахиоцефальных, коронарных, висцеральных артерий, а также при наличии аневризмы брюшной аорты Применена методика закрытой протяженной эндартерэктомии штопорообразным интимэкстрактором, разработанным в отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им Н В Склифосовского, как альтернатива типичным шунтирующим операциям В процессе работы доказана высокая эффективность предложенной методики
Varnavskikh Vyacheslav Ivanovich (Russia) "Reconstruction of pelvic limbs' arteries on critical ischemia of patients affected by multifocal atherosclerosis"
The work is devoted to one of the important sections of a vascular surgery -to surgical treatment of patients with a multifocal atherosclerosis with application of minimally invasive technologies The author of the dissertation developed a technique of performance of stage-by-stage operative interventions for patients with critical ischemia of pelvic hmbs with involvement of brachiocefal, coronary, visceral arteries and in case of aneurism of the abdominal aorta The technique of the closed elongated endarterectomy by a tirefond intimextractor developed m the department of emergency surgery of N V Sklifosovskiy Scientific and Research Institute as an alternative to standard shunt procedures. The high effectiveness of the offered method is proved during its application
Варнавских Вячеслав Иванович
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 11.03.2008 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1 п л. Тираж 100 экз Заказ № 138
Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул Краснопрудная, вл.13 т. (499) 264-30-73 www firmablok narod га Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций
Оглавление диссертации Варнавских, Вячеслав Иванович :: 2008 :: Москва
ОГЛАВЛЕНИЕ И СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ - 1
ВВЕДЕНИЕ - 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ - 8
ГЛАВА2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО - 30-36 МАТЕРИАЛА
ГЛАВА 3. МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ - 37-44 ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА 4. ВЫПОЛНЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ - 45-74 ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОБСУЖДЕНИЕ - 75
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Варнавских, Вячеслав Иванович, автореферат
Атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей является наиболее распространенным заболеванием, приводящим к большой инвалидизации и летальности у данной категории больных (Леменев B.JI. с соавт., 1989; Покровский A.B.Д979; Wolfe J.H., 1986). Уровень развития современной сосудистой хирургии позволяет сохранить конечность и значительно улучшить качество жизни. Почти в 80% случаях хирургическое лечение окклюзионных поражений артерий приводит к положительным результатам (Затевахин И.И. с соавт. 1993; Князев М.Д. с соавт.1983). У части пациентов из-за диффузного поражения артериального русла на фоне мультифокального атеросклероза с выраженными изменениями коронарных артерий сердца, сонных артерий или висцеральных артерий вообще стандартная реваскуляризирующая операция невозможна из-за длительного вмешательства, связанного с повышенным операционным риском и приводят к частым послеоперационным осложнениям (Чернявский В.В. с соавт. 1998; Edwards J.E. et al., 1990). У данной категории больных необходимо тщательно оценить степень поражения артерий в других бассейнах для определения очередности оперативных вмешательств, а при реконструкции артерий нижних конечностей использовать наименее травмирующую методику, при этом добиваясь наибольшей радикальности (Белов Ю.В. с соавт. 1998; Дибиров М.Д.; Roister L.M. et al., 1976).
Несмотря на достижения, связанные с выполнением реконструктивных операций, количество отрицательных результатов при лечении критической ишемии нижних конечностей (КИНК) остается очень высоким. Послеоперационные осложнения в основном связаны с неправильным выбором метода хирургического лечения и составляют в раннем периоде 525%, в отдаленном периоде после реконструкции артерий нижних конечностей отмечены у 50% больных (Гавриленко A.B. 1998; Затевахин И.И. с соавт. 1993)
С учетом распространенности атеросклеротического процесса для снижения риска оперативного вмешательства необходимо применение наиболее щадящих методов в хирургическом лечении пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, определить тактику и очередность операций, что и явилось основанием к проведению данного исследования.
Цель исследования: разработать хирургическую тактику на основе миниинвазивных оперативных вмешательств при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с повышенным операционным риском, обусловленным мультифокальным атеросклерозом.
Задачи исследования:
1. Разработать тактику и очередность операций при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей в сочетании с патологией брюшного отдела аорты, брахиоцефальных артерий и коронарных артерий.
2. Определить возможность минимизации операционной травмы с помощью протяженной миниинвазивной эндартерэктомии при окклюзии подвздошных и бедренных артерий.
3. Оценить возможности интраоперационной ангиографии и ультразвуковой допплерографии при проведении миниинвазивных оперативных вмешательствах на подвздошных и бедренных артериях.
4. Оценить непосредственные результаты миниинвазивных вмешательств у больных с мультифокальным атеросклерозом.
Научная новизна
Впервые доказана эффективность миниинвазивных вмешательств при реваскуляризации нижних конечностей у больных с повышенным операционным риском.
Практическая значимость
При применении методики миниинвазивной протяженной эндартерэктомии у больных с повышенным операционным риском удалось избежать развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и острых инфарктов миокарда, свести количество послеоперационных осложнений до 2%.
В процессе работы доказана высокая эффективность протяженной миниинвазивной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которая снижает травматичность оперативного вмешательства, уменьшает кровопотерю на 60%, снижает затраты на проведение оперативного вмешательства. Для выполнения щадящих реконструктивных операций на артериях нижних конечностей использовался всего один доступ. При прогрессировании атеросклеротического процесса и возникновении реокклюзии, в разные сроки послеоперационного периода, возможна повторная тромбэндартерэктомия, или при невозможности её выполнения проведение шунтирующей операции.
Реализация результатов
Предложенные варианты оперативных вмешательств внедрены в повседневную практику отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ:
Основные положения работы доложены и обсуждены на: пятом, шестом, седьмом, восьмом, девятом, десятом, двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в центральной печати.
Структура диссертации
Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 25 рисунками. Список литературы представлен 127 работами отечественных и 134 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Реконструкция артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных с мультифокальным атеросклерозом"
ВЫВОДЫ.
1. При хирургическом лечении больных с мультифокальными окклюзионными формами атеросклероза критической ишемии нижних конечностей наилучшие результаты даёт выполнение этапных операций, начиная с той локализации, которая в настоящий момент представляет наибольшую угрозу для жизни больного.
2. При окклюзии подвздошных и бедренных артерий применение эндартерэктомии с использованием миниинвазивной техники позволяет существенно снизить риск операционной травмы у такой тяжелой категории больных, которыми являются пациенты с мультифокальным атеросклерозом.
3. Выполнение закрытой протяженной эндартерэктомии из подвздошных артерий возможно только под визуальным или интраоперационным ультразвуковым контролем, а при окклюзии бедренных артерий - с использованием во время операции ангиографии.
4. Методика протяженной эндартерэктомии, при правильном определении показаний к её применению у больных с окклюзией подвздошных и бедренных артерий, позволяет восстановить кровообращение в полном объеме и является операцией выбора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выявлении стеноза ВСА 60% и более с резким снижением OK за счет гетерогенной бляшки с распадом или наличием тромботических наложений на бляшке, что является большой угрозой для развития ОНМК первым этапом производится реконструкция БЦА. Второй этап операции по реконструкции артерий нижних конечностей возможен через 7 суток без выписки пациента из стационара.
2. В группе пациентов с КИНК и стенозом ВСА 60% и менее стабильной бляшкой, вначале выполняется мининвазивная ЭАЭ из артерий нижних конечностей, а затем вторым этапом реконструкцию БЦА. У пациентов относительно молодого возраста с минимальным количеством сопутствующей патологией возможны симультанные операции.
3. У пациентов с ИБС в сочетании с КИНК операции, выполненные по миниинвазивной методике, позволяют сохранить БПВ для дальнейшего выполнения у этих больных АКШ.
4. У больных с выявленным стенозом почечных артерий, вначале предпочтительней выполнять реконструкцию артерий нижних конечностей, т.к. высокое АД является профилактической мерой для развития ретромбоза после ТЭАЭ, в дальнейшем таким пациентам показана РЭД почечных артерий.
5. При обследовании больных с окклюзией подвздошных и бедренных артерий при возможности выполнения миниинвазивной ЭАЭ обязателен метод УЗДГ, который позволяет определить выраженность кальциноза стенки артерии, а так же выявить степень извитости сосуда.
6. Интраоперационный ультразвуковой контроль позволяет адекватно выполнять миниинвазивную закрытую протяженную ЭАЭ из подвздошных артерий.
7. Операционная ангиография - оптимальный способ оценки чистоты и радикальности миниинвазивной ЭАЭ из бедренных артерий.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Варнавских, Вячеслав Иванович
1. Акчурин P.C., Беляев A.A., Рагимов C.B. и др. Лазерная ангиопластика в сочетании с бедренно-подколенным шунтированием // Кардиология. 1987. -№ 1.-с.93-94.
2. Антонюк-Кисель В.И., Гуч A.A., Данилюк В.М., Кузьмич В.А. Оценка методов реконструкции бедренно-глубокобедренного сегмента при бедренно-подколенных окклюзиях // Хирургия. -1986.- №5.- с. 60-63.
3. Афонин Д.Н., Добрынин Е.В. Сравнительная оценка результатов реваскуляризации конечности при критической ишемии // Ангиол. и сосуд, хирургия. -1998.- №2 (Приложение).- с. 139-140.
4. Барсуков А.Е., Мельников М.В., Светликов A.B., Котик O.A. Сравнительный анализ осложнений реконструктивных операций при аорто-подвздошных окклюзиях в зависимости от типа протеза. Ангиология и сосуд. Хирургия. 2000; 3;( приложение) с. 16-17.
5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Баяндин Н.Л. Хирургия окклюзии брюшной аорты //Хирургия. -1995.- №6.- с. 3-5.
6. Белов Ю.В. Особенности хирургической техники при применении сосудистых протезов из политетрафторзтилена (типа «Gore-tex») // Хирургия. -1997.- №4.- с. 24-28.
7. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н., Назаров А.Б., Степаненко А.Б., Минкина С.М., Ваймагамбетов А.К. Хирургическое лечение больных схронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии//Хирургия. -1997.- №2.-с. 45-51.
8. Береснев A.B., Сипливый В.А., Губский К.А. Осложнения и летальность после ампутации конечности по поводу атеросклеротической гангрены // Клин, хирургия-1987.-№7.-с. 13-15.
9. Булынин В.Н., Мартемьянов C.B., Сидоров С.Л., Кутищев Ю.В., Елфимов Е.С., Овечкин C.B. Выбор варианта реваскуляризации при облитерирующих заболеваниях дистального сосудистого русла нижних конечностей // Хирургия. -1997.-№7.-с. 13-15.
10. Бурлева Е.П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей //Ангиол. и сосуд, хирургия. -1999.-№ 1.-е. 17-21.
11. Восканян Ю.Э. Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных критической ишемией нижних конечностей. Дисс. На соискание уч.степени ДМН.Ставрополь 2001.
12. Вишневский A.A., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей. М., 1972.
13. Гавриленко A.B., Косенков А.Н., Скрылев С.И. Влияние факторов риска на результаты реконструктивных операций в бедренно-подколенной зоне // Анналы хирургии. -1997.- №5.- с. 52-56.
14. Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Вериго A.B., Кузубова Е.А., Пулин А.Г. Артериализация поверхностного кровотока голени и стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей при дистальной форме их поражения // Анналы хирургии. -2000,- №2,- с. 48-52.
15. Герасимов В.Г., Попов C.B.Веденеев A.A. и др. Ультразвуковая дезоблитерация артерий подвздошно-бедренно-подколенного сегментов. Ангиология и сосуд.хирургия.2000;3 ( приложение); 38-39.
16. Говорунов Г.В., Троицкий A.B., Паршин П.Ю. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей //Ангиол. и сосуд, хирургия. -1995.- №1.- с. 24-27.
17. Григорян Г.Г. Выбор метода оперативного вмешательства у больных с множественным характером окклюзионного поражения артериального русла нижних конечностей. Дисс. На соиск. Уч.ст. КМН. Москва 1986. с. 132.
18. Григорян Г.Г., Петросян З.М. и др. Непосредственные результаты лечения критической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста // Ангиол. и сосуд, хирургия. —1998.- №2 (Приложение).- с. 160.
19. Гудз И.М., Бальцер К. Реваскуляризация артерий голени при тяжелой ишемии нижней конечности // Ангиол. и сосуд, хирургия. -1998.- №2 (Приложение).- с. 161.
20. Гудз И.М. Двухэтажные реконструкции при облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей // Сб. науч. трудов Всерос. науч. конф. «Актуал. проблемы хирургии».- Ростов на - Дону. - 1998. - с. 146-147.
21. Гульмурадов Т.Г. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брюшной аорты и брахиоцефальных артерий: Автореф. Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1988.
22. Гусак В.К., Пшеничный В.Н., Миминошвили О.П., Пваненко A.A. Особенности хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей // Актуал. проблемы панкреаотогепатобилиарн. и сосуд, хирургии. -Киев, 1998.-е. 206-207.
23. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Фролов К.Б., Ульянов Д.А. Перспективы реваскуляризации конечности через систему глубокой артерии бедра у больных с критической ишемией // Ангиол. и сое. хирургия. —1998.- №2 (Приложение).-с. 162-163.
24. Данилин Е.И. Оценка ультразвуковой эндартерэктомии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. -М, 1981.-c.288.
25. Де Беккей М.Е., Куин Д.А., Кроуфорд Е.С. и др. Хирургия аорты и крупных периферических артерий. Перевод с англ. М., Медгиз, 1960.-с.270.
26. Дроздов С.А., Кация В.Г., Демидов И.Ю. Хирургическая тактика при бедренно-подколенных окклюзиях в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций //Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - № 2. - с. 54.
27. Дудкин Б.П., Говорунов Г.В., Жадкевич М.М. Компенсаторные возможности глубокой бедренной артерии у больных с «многоэтажными» окклюзиями //Хирургия. -1982.- №2. -с .23-28.
28. Дудкин Б.П., Говорунов Г.В., Крейндлин Ю.С. Реконструктивные операции на сосудах при ишемии нижних конечностей //Хирургия. 1997. - №1. - с.36-40.
29. Дуданов И.П., Сидоров В.Н., Щеглов Э.А. Причины ранних неудач бедренно-подколенного шунтирования // Ангиол. и сое. хирургия. -1998.-№2