Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тактика хирургического лечения множественных окклюзивных поражений ветвей дуги аорты в свете ближайших и отдаленных результатов

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи уда 616.133 - 616.134 - 089

ЕАПАЕВ Вуиат Биллаханович

. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНЩ МНОЖЕСТВЕННЫХ ОКЮЮЭИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ШВЕЙ ДУШ АОРТЫ В СВЕТЕ БЛШЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

/14.00,44 - сердечно-сосудистая хирургия/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в отделении хирургии сосудов Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР

НАУЧНЫЙ 1УКОВОдаГЕЛЬ:

доктор медицинских наук С.В. Белов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ: ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Спиридонов доктор медицинских наук А.Я.Шабалии

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕ2ВДЕНИЕ: Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР по адресу! 119435, Москва, Абрккосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Защита диссертации состоится заседаний специализированного ученого совета /К 001.29.01/

Автореферат, разослан

Ученый секретарь

специализированного ученого совета, профессор

Г.В.Громова

»стеейш

•/¿л гаэл ;ртацкй

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие, по данным ВОЗ, отмечается рост смертности от цереброваскулярннх заболеваний. В отдельных странах показатель смертности от ишемичес-ких инсультов выпел на I место по причинам смерти и достигает 153,5 на 100000 населения /ВОЗ, 1987/.

Множественные окклюзионнке поражения ветвей дуги аорты являются одной из сложных- и акуачьных проблем современной клинической ангиологии, что обусловлено высокой частотой заболевания до 60-805«, поздней диагностикой, тяжестью его течения и плохим прогнозом при консервативной терапии /А.В.Покровский, 1986; В.С.Рябова, 1985;/%?л£г0Л, 1986;Л«#г, 1989/.

Результаты хирургического лечения комбинированных поражений ветвеР дуги аорты оставляют желать лучшего, так как если при изолированных поражениях госпитальная летальность составляет от 0 до 1,6, то при комбинированных летальность достигает до 27,6% /А.Х.Гаштов, 1978; А.В.Покровский, 1979; А.И.Глухов, 1980; Ю.Л.Грозовский, 1984; А.А.Спиридонов, 1988/. Во многом результаты хирургического лечения зависят от наличия ряда факторов риска: ишешческая болезнь сердца, симптоматическая гипертония, сопутствующее поражение почёчных^артерий и сосудов аорто-подвз-дошной зоны, вида хирургического доступа и объема оперативного вмешательства. В 60-90Й вышеперечисленные факторы риска являются основной причиной летальных исходов /Бураковский с соавт., 1987; A.A.Спиридонов, 1988; Е.Б.Куперберг, , 1980;

Hertzer, 1986/. В связи с этим появилась необходимость выработать диагностические и прогностические критерии в предоперационном периоде с целью профилактики периоперационных осложнений.

До настоящего времени в литературе существуют разные мнения по поводу хирургичесно'- тактики комбинированных поражений ветвей

дуги аорты. Одни авторы предпочитают выполнять одномоментные реконструкцит /А.Б.Покровский, 1977} Баркаускас Э.-В.М., 1982; ЗоЬге^гии, 1978; ¡оЫа/а сГ.и., .1988/, другие считают целесообразным выполнять поэтапные реконструкции /Б.В.Петровский, 1986; ~ТЬогг,р±дП- , 1Р76; палгалп , 1979/. С позиция накопленного опыта появилась настоятельная потребность уточнить показания к одномоментным и этапним операциям, последовательности этапных реконструкция.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения при множественных окклюзионнкх поражениях ветвей дуги аорты на основании бликаГпих и отдаленных результатов.

Достижение поставленной цели потребовало решения следугацих задач:

1. Определить степень диагностической ценности кеинвазивных методов исследования при поражениях ветвей дуги аорты.'

2. Разработать лирургтескую тактику при шожественнкх поражениях ветвей дуги аорты, показания и противопоказания к реконструктивной операции.

3. Изучить эффективность хирургического лечения при множественных поранениях ветьеГ дуги аорты в зависимости от этиологии, давности и стадии заболевания, локализации поражения.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения комбинированных поражений ветвей дуги аорты и с учетом полученных данных дать сравнительную оценку одномоментной и последовательной хирургической коррекции при данной патологии.

Научная новизна. С целью комплексного подхода к решению проблемы тактики хирургического лечения комбинированных поражений ветвей дуги аорты выполнено.проспективное многофакторное исследование с использованием автоматизированной истории болезни и созданием компьютерной базы данных.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пересмотрена и обоснована тактика одномо-

- б -

нентных и поэтапных реконструкций, уточнены показания к поэтапным и одномоментным операциям в зависимости от распространенности поражения ветвей дуги аорты.

Впервые описана и предложена оригинальная методика переключающих операция с хорошими отдаленными результатам при пораде-нии проксимальных отделоз левоР общей сонно': и лсбой подключичной артерий.

Зпервые выявлены операционные факторы риска влияющие на ближайшие послеоперационные результаты при комбинированных поражениях ветве" дуги аорты и произведен их математический анализ, тем самым выработан кокплекс диагностическо-прогносткческих критериев.

Впервые изучены отдаленные результаты хирургического лечения комбинированных поражений ветвей дуги аорты и построены таблицы дояития со сроком наблюдения 10 лет и свыше. Изучены влиянце факторов риска на выживаемость в отдаленном периоде и причины смертности в зависимости от этиологии, типа поражения ветвей дуги аорты, стадии заболевания, объема хирургического выешательства, наличия сопутствующих заболеваний.

Практическая ценность работы. Предложенный комплекс диагност ическо-про гностических критериев монет быть использован в практической ангиохирургии с целью прогноза результатов хирургического лечения комбинированных поражений ветвей дуги аорты.

В практической ангиохирургии целесообразнее выполнять поэтапные операции с преимущественным использованием экстраторакальных методик, однако при полном поражении проксимальных отделов ветвей дуги аорты не исключается выполнение одномоментных операций с коррекцией нескольких магистральных артерий.

Описанная методика поэтапной реконструкции с использованием переключающих операций при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты с успехом может быть применена в ангиохирургических отделениях.

Изучение бликаШих и отдаленных результатов хирургического лечения с анализом причин осложнений и летальности в госпитальном периоде и факторов, влияющих на отдаленную выживаемость данного контингента больных, позволили наметить реальные пути улучшения результатов хирургического лечения больных с множественными поражениями ветвеГ: дуги аорты.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно!': конференции отделения лирургии сосудов ВНЦХ АШ СССР /16.04.91/.

Публикации. По теме диссертации опубликованы две научные работы.

Реализация результатов работы. Основные результаты проведенных неследований внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении хирургии сосудов ьНЦХ АМН СССР.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на £ страницах машинописного текста, со;:,ср;:;ит таблицу и 'рисунков. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего отечественных и ¡)Э »иностранных источников .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В отделении хирургии сосудов ЗНЦХ АМН СССР с 1978 по 1989 г. оперативному лечению подверглись 130 больных с множественными окклюзионными поражениями ветвей дуги аорты.

Атеросклероз был выявлен у 101 больного /77,6952/, неспецифический аортоартериит у 29 больных /22,31й/. Соотношение мук-чин и женщин при артериите было 1:8,7, а при атеросклерозе -32,7:1. Окончательно диагноз устанавливался интраоперационно и при гистологическом исследовании.

Анализируя ангиографические данные математпко-статистическим анализом, мы не выявили каког-либо закономерности ангиогра&и-

чесхих признаков, чтобы можно было выделить однородные группы больных, поэтому мы сочли целесообразным отнести больных к 3 типам поражений ветвей дуги аорты, как было предложено Л? Aikty в 1962 г.:

I тип - поражение плечеголовного ствола, проксимальных отделов подключичных и общих сонных артерий /16,92?6/;

II тип - дисталыше поражения, включающие позвоночные, внутренние и наружные сонные артерии /9,23%/;

Штип - сочетание проксимальных с дисталышми поражениями /73,85)4/,

Ретроспективный анализ не выявил четкой зависимости клинических проявлений сосудистой мозговой недостаточности /СМН/ от типа поражения, однако при III типе 14,58Я пациентов имели остаточные явления перенесенного ишенического инсульта, по-видимому

обусловленное недостаточностью развития коллатеральных путей

)

экстраинтракраниального кровообращения.

При комбинированных поражениях ветвей дуги аорты клинические проявления СМН носили кумулятивный характер, в связи с чем имелись трудности в выявлении преимущественной зоны ишемии, а следовательно определения, первоочередаой зоны реконструкции.

По степени ишемии головного мозга больные распределились следующим образом: асимптомная - 13' /1056/, преходящие нарушения мозгового кровообращения /ПНМК/ - 45 /34,6156/, хроническая сосудистая мозговая недостаточность /ХСЩ/ - 57 /43,85#/, остаточные явления нарушения мозгового кровообращения - 15 /II, 5456/. Клинику ишемии верхних конечностей имели 80% больных.

С целью установки точного диагноза, оценки клинической значимости множественных окклюзионных поражений ветвей дуги аорты, определения диагностической ценности йеинвазивных методов исследования, использовались следующие методы иквазшзной и неинзазив-

ноЕ диагностики: инструментальные - реография верхних конечностей, реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография, рентгено-контрастная ангиография, и интраоперационные - электромагнитная флоуметрия, электроманометрия, ультразвуковая допплероэхофлоу-метрия. При определении показаний к операции и оценки степени операционного риска были проведены следующие методы некнвазив-ной диагностики: "тредмил-тест", пробы с физическими нагрузками, радиоизотопное сканирование почек; и методы инвазивной диагностики - коронарография и брюшная аортография.

Реоэнцефалография выполнена у С7 больных. Все полученные результаты подвергались обработке-общепринятыми методами вариационно-статистической обработки. При анализе реоэнцефалографи-ческих данных во фронтомастоидальиоы и окципитомастоидалыюм отведениях при всех типах поражений ветвей дуги аорты, № не выявили зависимости с ангиографическими признака!®, однако в темпоротешоральном отведении при III типе поражения в группах с ПНШ и XCffi отчетливо прослеживается попкшение реояндексов, что по нашему мнению отражает развитие экстраинтракраниального кровообращения из системы наружных сонных артерий.

Еолее ценным представляется проведение гипотензивной пробы с одновременной реоэнцефалограф.ией при сочетанию' поражениях брахиоцефальных и почечных артерий. Реоэнцефалографические данные и клиническая симптоматика помогли выявить зону преимущественной пиемии, на основании этих результатов у 19 пациентов была выполнена реконструкция ветпей дуги аорты.

Ультразвуковая допплерография в дооперационнон периоде была выполнена >'2 больному с множественными оккдюзисннюи поражениями ветвей дуги аорты. Сопоставление полученных результатов с данными рентгеноконтрастной ангиографии показало, что чувствительность УЗДГ при исследовании брахиоцефальных артерий состави-

ла £5,2336, что свидетельствует о высокой информативности последнего. Следует отметить особую ценность данного метода в послеоперационном периоде с целью контроля проходимости реконструированных артерий,

Ведшрм методом диагностики комбинированных поражений ветвей дуги аорты остается грудная панаортография. Грудная панаортография выполнена всем 130 больным. Чрезбедренная катетеризация по Сельдингеру выполнена 77 больным, транслюмбальным доступом -53.

При неспецис-ическои аортоартериите чаще поражались подключичные артерии - 86, ?.°Л, общие сонные артерии - 75,86^, позвоночные артерии - 55,17^, внутренние сонные артерии - 20,6854. Стилл-синдром выявлен у 3 пациентов /10,3#/. У 7 больных /24,13?«/ интраоперационно выявлено расхождение с ангиографическиш данными - протяженная облитерация просвета сосудов, в связи с чем операции заканчивались паллиативно.

Частота поражений артерий при атеросклерозе была следующей: подключичные - 84,16%, позвоночные - 61,38%, внутренние сонные артерии - 56,435», общие сонные артерии - 46,53%, Стилл-синдром наблюдался у 52 пациентов /51,48Я/,

Если при артериите процесс поражения артерий был двусторонним и с одинаковой частотой, то при атеросклерозе более часто поражалась левая общая сонная артерия в 2,13 раза, левая подключичная в 2,58 раза, левая наружная сонная в 1,3 раза. При атеросклерозе особого расхождения с ангиографических данных с интра-операционными не отмечалось,

II больным дополнительно на основании клинических данных и данных ЭКГ выполнялась коронарография. В 9 случаях установлены гемодинамичееки значимые поражения коронарных артерий. Поранение подвздошно-бедренной зоны установлено у 62 пациентов, и поражение почечных артерий верифицировано у 19 больных.

Анализ клинического материала показал, что наибольшее коли-

чество сопутствующих заболеваний встречалось в группе больных с III типом поражения /72,92#/

таблица I

" 1 ........ t -. .........

• • •

Сопутствующие : Артериит : Атеросклероз :

заоолевгнкя ь-• I i II i III: I I • II ! • -С III: * нсегс

ИБС - I 7 3 34 ' 45

Подвзд.Бедр.Зона - - I 8 4 49 62

Скшт. Гипертония 3 I 9 9 6 24 52

ВРГ 3 I 2 0 I 12 19

Сахарный диабет - - - - I 3 4

Онкологические 2 - I - - 2 5

Другие - - I - I 3 5

Всего сопутствующих заболевания выявлены у 9.7 больных, из них у 44 больных встречались по одному заболеванию, а у 53 пациентов встречались в различных комбинациях. В основном сопутствовали первые четыре заболевания /ИБС, Симптоматическая гипертония, поражение почечных артерий и аортоподвздошной зоны/.

Всего 130 больным было выполнено 138 реконструктивных операций. 23 пациентам произведена одномоментная реконструкция, 20 пациентам - поэтапные операции, и у остальных - изолированная реконструкция.

Показания к операции при комбинированных поражениях ветвей дуги аорты ш ставили во всех стадиях ишемии головного мозга. Абсолютным показанием к операции мы считали: I/ угроза шемическоЕ катастрофы головного мозга, 2/ наличие ретроградного позвоночно-подвлючичнойо перетока с выраженной вертебро-базилярной недостаточностью.

Операция была противопоказана в следующих случаях: I/ острое прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения, 2/ тяжелые формы декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности, 3/ выраженная дыхательная недостаточность, 4/ злокачественные новообразова-

ния.

При определении хирургической тактики мы руководствуемся следующим принципом: в первую очередь прокзаодить реваскуляри-зацию каротидного бассейна, а затем позвоночно-подключичного бассейна, либо контралатерального каротидного бассейна.

Последовательная реконструкция зкполиена 20 пациентам, из них б в одну госпитализацию и 14 в две госпитализации. Поэтапная реконструкция в 'одну госпитализации показана у тех больных, где не требуется применение внутркгрудного доступа и не имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В две госпитализации поэтапная реконструкцйя показана у тех больных, когда на одном из этапов требуется внутригрудное вмешательство, и когда имеются тяжелые сопутствуйте заболевания /например: тяжелые формы ИБС/, и также в стадии с остаточными явлениями нарушения мозгового кровообращения. На наш взгляд, при поэтапных операциях большое значение имеет выбор вида операции: в 2 случаях эндар-терэктомия из крупных сосудов не оправдала себя из-за тромбоза и реокклюзии в сроке до I года. Наиболее эффективные операции -переключающие, затем протезирование, и наконец шунтирование.

Одномоментные реконструкции выполнены 23 больным. При I типе поражения - I больной, II тип - 2 больных и при III типе -20. Отсюда следует, что тленно при III типе поражения потребовалась одномоментная коррекция брахиоцефалышх артерий. Всего периоперационные осложнения при одноментных операциях составили 47,8Z%, а летальность - 26,0856. Напротив при поэтапных операциях осложнения составили - При сравнивании осложнений и летальности было выявлено достоверное различие - р 0,05.

В настоящее время мы ограничиваем показания к выполнению одномоментных реконструкций. Так при полном поражении проксимальных отделов ветвей дуги аорты мы выполняем множественное протезирование, а в случае хотя бы одной интактной артерии-до-

кора выполняем экстраторакальные методики операций. Одноьу из пациентов, с поражением проксимальных отделов левой общей сонной и левой подключичной артерий, мы выплнили реимплантацию левой общей, сонной артерии в бок плечеголовного ствола и вторым этапом реимплантация левой подключичной артерии в бок левой общей сонной артерии. В момент наблюдения на II году проходимость артерий была хорошей и больной оставался неврологически асимптомныы. На наш взгляд, подобная методика с использованием переключающих операций, является прекрасной альтернативой другим видам операций. Эту уникальную операцию впервые в СССР в отделении хирургии сосудов ВНЦХ АМН СССР выполнил профессор М.Д.Князев.

При поражении внутренней сонной артерии и проксимального отдела подключичной артерии соименной стороны, мы выполняем одновременно эндартерэктомию из бифуркации общей сонной артерии и реимплантацию подключичной артерии соименной стороны. Такие операции выполнены 7 пациентам без осложнений,

Анализ видов реконструктивных операций показал, что наибольшое количество осложнений при операции эндертерэктомии из бифуркации общей сонной артерии: периоперационные осложнения -22,2%, из них неврологические - 16,6%; а госпитальная летальность - II, из них неврологическая летальность - 8,33%. Наименьшие осложнения мы имели при переключаюцих операциях: из 37 пациентов мы имели I осложнение с летальным исходом - 2,7%, которое было обусловлено техническим дефектом во время операции.

Синтетические протезы использовались у 27 пациентов - в 22,22$ наступил тромбоз. Аутоматериал применялся у 17 пациентов - тромбоз мы наблюдали в 2 /11,7%/ случаях. Гнойные осложнения, отмечались только при использовании синтетических протезов - 7,4%.

Изучая блидайдие и отдаленнее результаты, при построении

кривых выживаемости /таблиц дожития/ мы использовали точный метод Фишера. По рекомендации экспертов ВОЗ /Туринское совещание, 1977/, при расчете таблиц дожития, ш принимали во внима-низ послеоперационные летальные исходы, С целью выявления существенности различий между сравниваемыми кривыми /таблицами

р

дожития/ были использованы: обобщенный показатель^" £¡,,1 критерий Cogtanll , тест

Всего в госпитальном периоде умерло II больных. Из 119 пациентов, выписавшихся из стационара, под динамическим наблюдением находились 112 /94,1%/, 7 пациентов утеряно из поля зрения. В отдаленном периоде умерло ещё 18 пациентов, из них 3 по неврологическим причинам. В социальном аспекте абсолютную трудоспособность сохранили 24 пациента /20,19S/, инвалидность имели 70 больных /53,85i/, из них у 48 инвалидность по заболеваниям сердца и сосудов нижних конечностей, в неврологическом плане появления новых жалоб или усугубления неврологического дефицита мы не отмечали. Таким образом у 72 пациентов в отдаленном периоде мы отметили положительный результат.

При артериите хорошие результаты в госпитальном периоде . были получены в 82,76'£, без изменений - 3,45^, плохие результаты - 13,79%, Всего осложнений - 31,035«, из них неврологические - 24,13%, Летальность при артериите- 10,34«, из них неврологическая - 3,455о, Следует отметить, что несмотря на большое количество неврологических осложнений, в послеоперационном периоде консервативной терапией удалось добиться снижения до 6,9%,

При атеросклерозе хорошие результаты получены у 91,095<, плохие результаты - 8,91%. Периоперационнце осложнения - 20,854, из них неврологические - 10,8?^, Госпитальная летальность -"7,92%, из них неврологическая - 4,95?i,

В отдаленном периоде при артериите отмечалось одно :.:оогозое

нарушение без летального но.ода, при атеросклерозе было 4 мозговых инсульта с летальным исходом у 3 из них.

Инфаркты ¡л;о:ссрда б отдаленном периоде развились у II пациентов, ещё у 13 впервые била диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 8 появилась симптоматическая гипертония, поражение сосудов подаздоано-Седренно!". зоны вновь выявлено у 6 пациентов. Летальность при атеросклерозе в сроке до 10 лет отмечено у 17 пациентов: неврологические причины - 3, сердечные - II, другие-3. Таким образом 64,7% от общей летальности в отдаленном периоде составили сердечные причины.

Кумулятивная выживаемость в сроке до 10 лет при артериите с учетом госпитальной летальности - 88,39%, а при атеросклерозе -63,0754 /рис. 1а/. При сравнивании актуариальннх кривых выживаемости ш не выявили достоверного различия - р7"0, 05.

Без учета госпитальной летальности выживаемость при артериите - 100л, при атеросклерозе - 68,715-!. При сравнивании кривых выживаемости выявлено достоверное различие - уровень значимости р < 0,05.

С учетом только неврологических причин смертности выживаемость при артериите н при г.теросклерозе были соответственно 100& и 55,28;5, различие было недостоверным - р>0,05. Следовательно, выживаемость больше в отдаленном периоде связано с этиологией заболевания и в основном зависит от экстрацеребральных причин, что говорит об эффективности хирургического лечения комбинированных поржений вет1;е;: дуги аорты.

Мы проанализировали выживаемость больных в зависимости от степени ишемии головного мозга /рис. За>б>в/ и не выявили какого либо достоверного различия между актуариальныш нривыми -р>0,05.

Идентичный анализ проведен в 3 группа;-, с разными типами поражения ветвей дуги аорты /рис. 2а д в/. Меяду актуариальны-

выживаемость в зависимости от этиологии

с учетом ГОСПИТ ЛЕТАЛЬНОСТИ

.тмолп-оа 88,8®

р>0,С5

63,07?5

рис. 1а

ВЫЖИВАЕМОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ от этиологии ьеэ гослит.лстдльмости

- »ТГЮО-МРЧЭ

100"А

тот

рис.' 16

)ыживаемостъ в зависимости от этиологии

ьеэ г/а с »четом исаролог.сисрпюсти

- ДППХ>./ЧКО

юой

I N. . ^

• \—.—.—.—.—. £5,28?«

р>0,03

I ) * $ ( } I I ю

го/м

рис. 1в.

выживаемость при разных типах порахени ветвей Луги аорты с г/летмьн.

голы

рис, 2а

выживаемость при разных типах порахени вечна дуги «огш ьеэ г/*-

75,59« р1|й<0,0& 33,33»

пмы

рис. 26

выживаемость при разных типах поражени

вствсй дуги аорш кз г/л. и о нсвр.причин.сысрш

, , I тип

2 1МП

100«

94,97* р1|3->0,05

голы

рис. 2в

кривые выживаемости в зависимости от СТАДИИ заболевания с г /к

и- 1НИ»К

— ясен

- ^ухмаст^щ о»«к

>•77,14/5 ✓<59,23:5

Р1,2,3,^0«05

рис* За

кривые выживаемости в зависимости

от сталин эаьоасванмя ьсэ г/л.

АСЬЫШОММ!

• - пииг.

П0СЛС4С1(№И ОММК

77.14Я

£7,025( 88,2<:и

Л, 2,3,^0'05

крнвыг выживаемости в Зависимости

ОТ СТАДИИ ЭЛГ.ОЛГПЛНМЯ С НСОГЛСТ.

—«•— яснм

поочлсгамп о*;«» 100*

Р1,2,3,^0,05

91, КЗ«

9 в Г »О/М

\

7 1

рггс.' Зв

ми кривыми I и II типов поражений о учетом и без учета госпитальной летальности выявлено достоверное различие - р<0,05. Подобное различие мы объясняем относительно малым количеством наблюдений при II типе после 6 года наблюдения и летальностью связанной о экстрацеребральной причиной.

выживаемость в зависимости от

голы

рис, 4а

ВЫЖИВАЕМОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

рис, 46

Сопутствующие заболевания имели 97 пациентов /74,6%/, из них у 44 больных встречалось по одному разу и у 53 пациентов имелось два и более сопутствупцшс заболевания. Эти групга больных аналогичным образом были подвергнуты математическому анализу. В I группе /47/ имелись только б неврологических ос> логнений, других осложнений не было и летальность у 2 больны:

- 19 -

Во 2 группе /53/ в госпитальном периоде имелось 22 /41,5%/ осложнения: неврологические - 10, сердечные - 6, легочные - 6. Летальность во 2 группе - 9 больных: неврологические - 5, сер-дечные-4, № сравнивали эти группы по количеству осложнений и количеству летальностейг уровень значимости р= 0,00863. Таким образом, наличие двух и более сопутствующих заболеваний увеличивает вероятность послеоперационных осло:шений.

При сравнивании кривых вьчкиваемости эти;', двух групп с учетом госпитальной летальности определяется достоверное различие - уровень значимости р<0,01. Сравнивание актуариальнкх кривых без госпитальной летальности и с учетом только неврологической смертности не выявило достоверного различия - р>0,05.

. Суммируя ближайшие и отдаленные результаты х;грургического лечения комбинированны:-, поражений ветвей дуги аорты, мы обратили внимание на ряд факторов, которые по нашему мнению, влияют на результаты хирургического лечения: I/ данные ЭКГ, 2/ наличие у больного ИБС, подтвержденное функциональными методами исследований, 3/ наличие симптоматической гипертонии, 4/ наличие 2 и более сопутствующих заболеваний, 5/ наличие ишемического инсульта в анамезе, 6/ одюмоментная или последовательная реконструкция, 7/ трансторакальны:" или гкетраторакальный доступ.

Данные ЭКГ разделили на 3 подгруппы: I/ на ЭКГ изменений не было, 2/ незначительные изменения миокарда, нарушение проводи- ости пучка Гисса, 3/ гипертрофия миокарда левого желудочка, рубцовые изменения ¡/кокарда, выратенная ишемия миокарда. 3 I и во Z группе осложнений и летальности не было, а в 3 подгруппе сердечны., осло'-Tiemi:": было 5, из которых 4 закончились летальным ис. одом. Выявлено достоверное различие - р<0,05,

ИБС диагностировано у -'Б больных - сердечные осложнения развились у 5, 4 из которых закончились фатальным исходом, В группе без ITC /85 пациентов/ сердечны; осло:кненкЛ не было.

Наличие симптоматическо;! гипертонии выявлено у 52 больны Неврологические осложнения наступили у 10 пациентов, сердечны осложнения ещё у 3 пациентов. Госпитальная летальность у 7 па циентов! неврологические причины - 4, сердечные - 3. В группе Факторы риска

таблица 2

Фактппи пяскй .Коли- |Ьолояне- ^Достовор- |!Госпи- 'Доотовер-^ ^ ;40ство:шш п/о ;ность факт;тальная ;ность фак :«5-ных :периода '.риска :лвталь- :ра риска ;_...........;_:_шрсдь_____:_

- I гр. 44 - -

акт + 2 гр. 61 - р=0,001 - р=0,013

++ 3 1-р. 25 5 К=0,34 4 К=0,245

ИБС нет 85 - р=0,004 _ р=0,013

выявлен. 45 5 Ы>,275 4 К=0,245

Симптоматическая гиперто- 52 ХЗ р=0,039 7 р=0,038

ния 78 10 К=0Д56 3 10=0,17?

I сопутсгвущив г

заболевания 44 6 р=0,002 р=0,042Е

2 ц болэа забо- 63 22 К=0,306 9 К=0,195

левааий

0Hf.EC В анамя. 25 6 Р=0,067 2 р=0,24

без оак 105 ■ ' 12 К=0,143 4 К=0,079

сджиоментн. 23 II р=0,079 6 р=0,017

после,цовател. 20 5 К=0,236 - К=0,376

факс тор .дост. 26 9 р 0,001 3 р=0,049

екстртор.доступ. 104 8 К=0,319 2 К=0,2

без артериальной гипертензии из 78 человек имелось 8 неЕрологи чески,', осложнений и 2 сердечных осложнения; неврологическая летальность - 2 пациента, сердечная легальность - I пациент, В 8ТИХ двух группах определено достоверное различие - р= 0,038 Анализ сопутствующих заболеваний приводился выше и достоверность различия факторов нами было установлено.

Сравнительный анализ двух групп больных имевших и не

евших в анамнезе острого нарушения шзгового кровообрадения выявил существенного различия - р?>0,05. Сравнительный анализ одномоментной и поэтапной реконст-кций мы приводили вше и достоверность различия такзе была тановлена.

Операционный доступ в ряде случаев оказывался решающим ктором, влияющим на исход. Трансторакальный доступ применен 26 больных. Осложнений,связанных с его применением,било 1,76?6, летальность составила II, 54;^, полностью обуслоэлена именением данного доступа. Экстраторакальный доступ вкпол-н у 104 пациентов: осложнения,связанных с его применением, ло у 8 пациентов; госпитальная летальность - 8 пациентов, них у 2 обусловлена применением доступа. При сравнивании ложнений и летальности в обеих группах выявлено достоверное зличие - р= 0,С49, и коэффициент корреляции - К» 0,2,

Как и шогие другие исследователи, мы считаем, что в олироаанном виде каздый из ¿акторов риска не будет иметь ' шаюцего влияния на исход оперативного вмешательства, одна-• сама распространенность заболевания предполагает наличие их факторов в какой-либо комбинации, следствием чего являет; кумулятивный их сффект на развитие периоперадионных осложни? и госпитальной летальности.

Критерием оценки факторов мы использовали коэффициент рреляции /К/, с целью упрощения вычислений мы умножили его У на 10 и округлили его до целых чисел, таким образои мы почили абсолютную величину или значимость каждого фактора риска баллах /условно/.

I. -н-ЭКГ /выраженные изменения на ЭКГ/ - 3 балла

а. ИБС - а балла

У. Симптоматическая гипертония - «£ балла

4. а я более сопутствующих заболевания - У балла

- HZ -

5. Одномоментная реконструкция - 4 балла

6, Трансторакальный доступ - Z балла

Первые четыре фактора риска определяются исходный состоянием пациента, последние два фактора определяются объем вмешательства, следовательно, хирург ориентируясь на исходное состояние больного, то есть проведя условную оценку четырех факторов, сможет определить хирургическую тактку с минимальным операционным риском. Для подтверждения этого тезиса, мы разделили 130 больных на две подгруппы: I/ группа из 17 пациентов с количеством баллов свыше 10, 2/ 113 пациентов с количеств! баллов от 0 до 10. В I группе количество осложнений 10 /58,62^/, летальность была у 6 пациентов /Зб,29#/. Во 2 группе количество осложнений было 20, из них летальность - б /4,42Х/.

При сравнивании осложнений и летальности в обеих группах уровень значимости р< 0,05.

Пол} ¡.энные результаты, на кеш взгляд, позволяют наметить два следующих реальных путя снижения периоперационных осложнений и летальности:

I/ в предоперационном периоде проводить коррекцию сопутствующих заболеваний консервативным или хирургическим путем;

2/уменьшить обгем оперативного вмешательства путем поэтапных реконструкций комбинированных поражений ветвей дуги аорты, используя по возможности акстраторакальные методики с переключающими операциями,

ВЫВОДИ

1, На основании наиболее информативного метода неинвазив-ной диагностики - ультразвуковой допплерографии, чувствительность которого составила 95.23Ä, нами обнаружено, что наиболее часто встречаются поражения III типа ветвей дуги аорты, то есть комбинация проксимальных с дистальными поражениями - 73,85%,

2. При I типе окклюзионных поражений ветвей дуги аорты и отсустЕия возможности выполнения экстраторакальной реконструк-

, методикой выбора являются трансторакальные реконструкции х пораженных ветвей дуги аорты.

3. При II типе окклюзионных поражений ветвей дуги аорты дпочтение отдается поэтапным видам реконструкции от менее олее гемодинамически значимым поражениям.

4. При III типе поражения целесообразно выполнение поэтап-переключающих видов экстраторакальных операций, которые

воляют достигнуть минимальных послеоперационных осложнений -и отсуствие летальности, тогда как при одномоментных видах онструкции осложнения достигают 47,8796, а летальность -08%.

5. Факторами операционного риска, определяющие прогноз те-ия ближайшего послеоперационного периода являются: I/ выра-яне изменения ЭКГ, и/ наличие ИБС, 3/ симптоматическая гипер-ия, 4/ два и более сопутствующих заболевания:, 5/ одаококент-реконструкции, 6/ трансторакальный доступ. При наличии суммы гав более 10 вероятность летального исхода возрастает до

6. Выживаемость больных в отдаленном периоде после реконст-гивных операций при комбинированных поражениях' ветвей дуги

гы определяется этиологией заболевания и зависит только от :рацеребральных причин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При множественных окклюзионных поражениях ветвей дуги :ы основными методами диагностики остаются рентгеяоковтраст» ангиография и ультразвуковая допплерография;

2. Наиболее тяжелой является группа с III типом поражения >ей дуги аорты, у которых сопутствующие заболевания в различ-комбинации встречаются в 72,У2#, в связи с чем программа [едования таких больных должна быть распилена и при необхо-сти включать в себя коронарографию и исследование сосудов

аорта-подвздошной зоны;

3. У больных о атеросклеротическими поражениями ветвей дуги аорты в отдаленном периоде необходимо производить коррекции ИБС, симптоматической гипертонии и сосудов аорто-подвздош-ной зоны, что позволит повысить выживаемость больных и улучшить их качество жизни;

4. При сумме факторов риска свыше 10 баллов, целесообразнее выполнять поэтапные экстраторакальные методики, по возможности используя переключающие операции, в противном случае вероятность госпитальной летальности возрастает до 35,¿УК;

5. Поэтапные реконструкции в две госпитализации показаны: I/ когда на одном из этапов необходимо внутригрудрое вмешательство, 2/ при наличии тяжелых сопутствующих заболеваниях, а/ при остаточных явлениях нарушения мозгового кровообращения)

- поэтапные реконструкции в одну госпитализацию следует выполнять при отсуствии 3 вышеперечисленных условий,

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Тактика хирургического лечения при множественных поражениях ветвей дуги аорты атеросклерозом // Актуальные проблем торакальной и сердечно-сосудистой хирургии: Тез. Всесоюзной школы-семинара молодых ученых и специалистов, - Москва, 1990, - С, 62-64./ в соавт. с Г.Е.Золичевым, Л.И,Швей/,

И. Хирургическая тактика при комбинированных поражениях ветвей дуги аорты // Актуальные вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии: Тез. Сб.., - Иркутск, 1991 / в соавт. с А. А.,Мартыновым, А.И.Глуховыы, Л.Й.Швец/.