Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургия расслоения аорты

10-3

2335

На правах рукописи

ЧАРЧЯН Эдуард Рафаэлович

ХИРУРГИЯ РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2010

Работа выполнена в РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН в отделении хирургии аорты и ее ветвей

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии РФ,

заслуженный деятель науки РФ, Юрий Владимирович

член-корреспондент РАМН, профессор Белов

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственных премий РФ и СССР, Анатолий Владимирович

академик РАМН, профессор Покровский

Лауреат Государственной премии РФ,

премии Совета Министров СССР и Моисей Львович

премии Правительства РФ, Семеновский

Заслуженный деятель науки РФ, профессор

Лауреат Государственной премии РФ, профессор Виктор Викторович

Соколов

Ведущее учреждение:

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «_11_»_мая_2010 г.

в «_15_» часов на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В. В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Расслоение аорты - это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью при консервативном лечении.

В мире расслоение аорты встречается от 0,5 до 2,95 на 100000 населения в год, а в США - от 0,2 до 0,8 на 100000 человек в год, а точнее 2000 новых случаев в год (Green G.R., Krön I.L., 2003). В России эта цифра составляет 5-10 случаев на 100000 населения в год, а в 75% случаев из них поражается восходящая аорта (Храмцов А.И. и соавт., 2000).

При остром проксимальном расслоении аорты в течении первой недели погибают 80-94% пациентов, а за первые 48 часов - 1% в час. У переживших острый период 5-летняя выживаемость составляет всего 10-15% (Anagnostopoulos С.Н., et al., 1972; Green G.R., Krön I.L., 2003). При дистальном расслоении аорты естественное течение благоприятнее, чем обусловлена менее агрессивная тактика его хирургического лечения (Winnerkvist А., et al., 2006; Elefteriades J.A., 2007).

В России за 2007 год выполнено всего 230 реконструктивных операций на грудной аорте. Это в сотни раз меньше реальной потребности в них. В Европе за 2003 год было выполнено 9841 операций на грудной аорте, при этом количество операций за последние годы возрастает.

Как правило, при расслоении аорта поражена на большом протяжении, что требует многоэтапных ее реконструкций с правильным определением очередности этапов. При этом весьма актуально прогнозирование развития патологии, т.е. выявление сегментов аорты, в которых нагрузка на ее стенку возрастает в связи с изменением направления потоков крови и сегментов, где риск разрыва повышается. Исходя из этого, возможно ограничение объема радикальной реконструкции со значительным снижением риска хирургического вмешательства. Сложность реконструктивных операций при расслоении аорты состоит в том, что, протезируя аорту, дистально кровоток можно направить либо в истинный, либо в оба канала, при этом, изменяя гемодинамику в них. Это может как нормализовать кровоснабжение органов, так и нарушить. Изучению этой проблемы в литературе уделяется недостаточно внимания.

Весьма важным моментом аортальной хирургии является разработка и внедрение наиболее физиологичных методов защиты органов при протезировании аорты.

В 2002 году за большой вклад в развитие проблемы хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты академики РАМН: Л.А. Бокерия, A.B. Покровский, В.И. Шумаков, член-корр. РАМН А.И. Малашенков, Ю.В. Белов, профессора Г.И. Цукерман, М.Л. Семеновский, В.В. Соколов были удостоены Государственной премии РФ. В то же время, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении расслоений аорты, а также большое количество опубликованных работ, посвященных хирургической коррекции данной патологии, многие вопросы данной медико-социальной проблемы еще не решены.

Все это обусловливает значимость этой проблемы и свидетельствует о необходимости разработки диагностического алгоритма, индивидуальной хирургической тактики и техники операций, а также методов защиты органов при протезировании аорты.

Цель исследования

Разработка и внедрение лечебно-диагностических протоколов при различных типах расслоения аорты, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с расслоением аорты.

Задачи исследования

1. Изучить топографо-анатомические, гемодинамические и патофизиологические особенности расслоений аорты

2. Изучить изменение гемодинамики в каналах аорты до и после различных вариантов реконструкций аорты

3. Разработать оптимальную хирургическую тактику и технику операций при проксимальных и дистальных расслоениях аорты в зависимости от давности и распространенности процесса

4. Изучить результаты клапаносберегающих операций при проксимальном расслоении аорты

5. Разработать и внедрить в практику различные варианты защиты органов и головного мозга при реконструкциях аорты

6. Оценить эффективность различных методик реконструкций аорты при ее расслоении

7. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения расслоения аорты с учетом характера реконструкции аорты.

Научная новизна

В работе определена предметная значимость компьютерно-томографического и ультразвукового исследований в комплексном обследовании больных с расслоением аорты, продемонстрировавшая четкую связь между данными исследований и интраоперационными находками. Это позволило, объективизируя анатомо-морфологические и гемодинамические характеристики заболевания, обосновать строго индивидуальный подход к выбору реконструктивных операций.

Впервые в России проведено исследование гемодинамических характеристик в каналах аорты, а также состояния ее стенок в зависимости от варианта расслоения аорты. Это позволило изменить и обосновать изменения в хирургической тактике в отношении объема и характера реконструкций при расслоении аорты.

Впервые предложен термин и техника «гемодинамической» коррекции при расслоении аорты, которая разделена на 2 тактических варианта вне зависимости от стадии процесса расслоения аорты, показаны результаты ее выполнения.

Разработаны показания к объему реконструкций аорты с учетом диаметра аорты, наличия расслоения и локализации разрыва(-ов) интимы, а также состояния кровоснабжения органов в дистальных ее сегментах, что позволило, наряду с уменьшением объема реконструктивных вмешательств, получить более стабильный отдаленный результат.

У больных с дистальным расслоением аорты доказана эффективность локального протезирования нисходящего грудного отдела аорты только при сочетании ее с выполнением гемодинамической коррекции 1 типа.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с расслоением аорты, определены причины осложнений, повторных операций и летальных исходов, разработана профилактика и хирургическая тактика, направленная на их ликвидацию.

Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в клиническую практику новый комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных с расслоением аорты.

Впервые в России в ходе исследования разработаны и внедрены в клиническую практику варианты выполнения «гемодинамической» коррекции как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.

Создан протокол проведения различных методов искусственного кровообращения при реконструктивных операциях на аорте по поводу ее расслоения, разработаны показания к вариантам подключения артериальной магистрали с учетом возможных осложнений и качества защиты органов.

Впервые в России разработана и внедрена методика «полной» защиты органов путем поддержания кровотока в них при реконструкции дуги аорты, а также метод защиты внутренних органов при реконструкции торакоабдоминального отдела аорты.

Разработана методика укрепления стенок аорты и герметизации анастомозов при расслоении аорты.

Внедрены «гибридные» хирургические вмешательства как метод комплексного лечения расслоения всей аорты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основной метод хирургического лечения расслоения аорты - хирургический, а радикальность вмешательства зависит от полноты обследования больных, точного определения уровня фенестрации интимы, а также диаметра аорты на всем протяжении. Наиболее информативными в этом отношении являются спиральная КТ с в/в контрастированием и ЧП Эхо-КГ.

2. Проведенное исследование гемодинамики потоков крови в каналах аорты позволяет свести обширные реконструкции аорты к замене наиболее слабого сегмента ее с гемодинамической коррекцией 1 типа у больных с расслоением аорты 1 и ЗВ типа, при этом, не уступая в радикальности результатов.

3. Предложенные варианты хирургической гемодинамической коррекции потоков крови в каналах аорты являются ключевым моментом всех реконструкций аорты при ее расслоении и влияют на состояние аорты дистальнее зоны протезированного участка, что позволяет рекомендовать выполнение ее в большинстве случаев.

4. Сохранение перфузии органов в условиях умеренной гипотермии, при реконструкции дуги аорты, наряду с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, явилось наиболее физиологичным и эффективным методом защиты головного мозга у больных с проксимальным расслоением аорты.

5. Сочетание применения ЛПБО с фармакохолодовой защитой внутренних органов по предложенному протоколу позволяет добиться лучших непосредственных результатов хирургического лечения больных при необходимости выполнения торакоабдоминального протезирования аорты.

6. Применение эндоваскулярных вмешательств при расслоении аорты как этап «гибридных» операций является перспективным направлением в комплексном лечении этой тяжелой категории больных. Стентирование аорты может рассматриваться как самостоятельный метод лечения у больных с дистальным расслоением аорты.

7. Выполнение гемодинамической коррекции 1 типа с одной стороны, и протезирование аорты и ее ветвей многобраншевыми протезами с другой стороны (при наличии показаний), исключают необходимость выполнения повторных и этапных вмешательств в отдаленном периоде, как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.

Внедрение в практику

Алгоритм обследования, показания к операции, а также хирургические технологии при лечении больных с расслоением аорты успешно внедрены в практику отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН. По теме диссертации получен патент: «Способ проксимального локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах аорты В типа».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Х1-ХУ Всероссийских Съездах сердечно-сосудистых хирургов, съездах сердечнососудистых хирургов в г. Новосибирске (2007 год), г. Санкт-Петербурге (2009 год) на Симпозиуме по аортальной хирургии в Хьюстоне в 2009 году. Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отделений кардиохирургии 1-1У, кардиоанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, эндоваскулярных методов лечения и отдела инструментальной диагностики РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН 17 декабря 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе одна монография, один патент на изобретение, 25 статьей в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 51 отечественных и 451 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 146 рисунками и схемами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В исследование вошли 220 больных с расслоением аорты оперированные с сентября 1994 по февраль 2009 гг. По распространенности чаще всего встречался 1 и 3 тип расслоения аорты по классификации М. ОеВакеу с дополнением Ю.В. Белова (Белов Ю.В., 2000), как показано на рис. 1.

43

Рис. 1. Характеристика больных в группах по типу расслоения

Больные разделены на группы в зависимости от типа расслоения по Стенфордской классификации.

I группа - 136 пациентов с расслоением аорты А типа, которым выполнено 152 хирургических вмешательства

II группа - 84 больных с расслоением аорты В типа, которым выполнено 97 вмешательств.

В представленное число вмешательств входят повторные и этапные операции, но не включены реоперации по поводу ранних послеоперационных кровотечений (рестернотомии и реторакотомии).

По возрасту пациенты второй группы были достоверно старше, и средний их возраст составил 64±8,5 лет, а в первой группе - 43±7,3 лет (р< 0,001). Мужчин было большинство - 66 %.

Синдром Марфана был у 27 (20%) больных в первой и 11 (13%) - во второй группе, а возраст этих пациентов был достоверно меньше в обеих группах и составил в I группе - 23±8 лет, а во II - 31 ±6 лет. При изучении семейного анамнеза внезапная смерть у родственников встречалась в 12,7% случаев и достоверно чаще была в I группе больных.

В первой группе встречалось 8, 13 и 79%, а во второй - в 4, 5 и 91% больных в острой, подострой и хронической стадии расслоения аорты соответственно.

Клинико-лабораторные симптомы, которые наблюдались у наших больных, показаны в таблице 1.

Таблица 1. Встречаемость клинических симптомов и лабораторных показателей у больных с расслоением аорты

Исследуемый показатель I группа (14 136) II группа (1У 84) Р

Возраст, лет 43±7,3 64±8,5 <0,001

Синдром Марфана 27 (20%) 11 (13%) 0,27

Внезапная смерть у родственников 23(17%) 5 (5,9%) 0,03

Выраженный болевой синдром 63 (46%) 36 (43%) 0,71

Артериальная гнпертензия 124 (91%) 58 (69%) 0,0006

Одышка 48 (35%) 21 (25%) 0,15

Транзиторные ишеминеские атаки 12(8,8%) 6(7,1%) 0,85

Шум над проекцией аорты 98 (72%) 32 (38%) 0,0005

Плевральный выпот 20(15%) 15(18%) 0,67

Отсутствие пульса на конечностях 17(12,5%) 6 (7%) 0,3

Анемия 20(14,7%) 16(19%) 0,5

Повышение креатинина >2,0 мг% 8 (5,9%) 9(10,7%) 0,29

Различия в частоте сопутствующей патологии по группам получено только по ХОБЛ (6,6 и 17,9% больных (р=0,02)).По наличию сопутствующей сердечнососудистой патологии достоверные различия отмечались только по частоте артериальной гипертензии (91 и 69% случаев (р=0,0006)), наличию двухстворчатого аортального клапана (15,4 и 1,2% случаев (р=0,0023)) и митрального порока сердца (5,9 и 0% случаев (р=0,05)) соответственно в первой и второй группах больных.

В диагностике расслоения аорты, рутинное рентгенологическое исследование в сочетании с клинической картиной заболевания, может способствовать выработке

правильной врачебной тактики, но не в состоянии объективизировать анатомию расслоения аорты.

Учитывая неинвазивность и быстроту выполнения, ультразвуковое обследование, хоть и не является окончательным и точным, но все же остается наиболее удобным методом экспресс диагностики расслоения аорты. Специфичность (78%) и чувствительность (82%) Эхо-КГ в диагностике расслоения восходящей аорты все же уступают таковым ЧП Эхо-КГ. В то же время УЗИ позволяет оценить состояние брюшного отдела аорты как при проксимальном расслоении (1 тип), так и при дистальном (ЗВ и 4 тип). Дуплексное сканирование позволяет выявить распространение расслоения на ветви дуги аорты, что помогает предполагать вариант проведения защиты головного мозга во время реконструкции аорты до операции.

Транскраниальная допплерография является незаменимым методом мониторинга кровоснабжения головного мозга интраоперационно и в 32 случаях позволила контролировать скоростные характеристики во время антеградной перфузии головного мозга.

ЧП Эхо-КГ является одним из основных методов диагностики расслоения аорты благодаря своей неинвазивности, доступности, быстроте получения результатов, высокой разрешающей способности и достоверности данных. Интраоперационная ЧП Эхо-КГ не создает помех для работы хирургов и применяется нами у всех больных с расслоением аорты. Этот метод весьма точно определяет локализацию фенестраций интимы, что позволяет адекватно планировать реконструкцию и производить контроль выполненной «гемодинамической» коррекции. Оценка функции аортального клапана и стереометрии корня аорты до и после операции позволяет выполнять клапаносберегающие операции. Ограничения метода в визуализации дуги аорты с ее ветвями и брюшного отдела аорты нивелируются при помощи других методов обследования - УЗИ, компьютерной томографии. Чувствительность метода при проксимальном расслоении аорты составила 100%, специфичность - 92%, а точность диагностики - 93%.

Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием является золотым стандартом в диагностике расслоения аорты и выполняется всем больным с расслоением аорты с 2003 года. Исследование дает возможность полноценной оценки не только анатомии расслоения аорты на всем ее протяжении, наличия тромбоза ложного канала, а также выявляет уровень и

характер фенестраций интимы. Чувствительность и специфичность томографии в нашем исследовании при расслоении аорты составили 96,9 и 100% соответственно, что сопоставимо с данными литературы - 83% и 100% соответственно (Borst Н., 1996).

Одним из основных преимуществ спиральной KT и МРТ с контрастированием является диагностика состояния всей аорты с ее ветвями.

После появления спиральной KT и МРТ, аортография перестала применяться с целью верификации расслоения аорты в связи с более низкой диагностической ценностью исследования. Ангиография необходима только для выполнения коронарной ангиографии.

Таким образом, высокая чувствительность и специфичность ЧП Эхо-КГ, спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием и МРТ определяли тактику лечения больного. Последовательность и полнота обследования позволяли точно установить локализацию и вид расслоения, размеры аневризмы, состояние аортального клапана и ветвей аорты.

Техника и методы операций

Проксимальное расслоение аорты. Учитывая высокую летальность при остром проксимальном расслоении и удовлетворительные результаты хирургического лечения, всем этим больным показана экстренная операция вне зависимости от диаметра аорты (Kallenbach К. et al., 2004; Centofanti Р. et al„ 2006; Rampoldi V. et al., 2007). Стабильное состояние больных при хроническом проксимальном расслоении дает возможность полностью их обследовать и выполнять плановые операции.

Реконструктивные вмешательства на восходящем отделе аорты выполнены 133 больным, характеристика выполненных вмешательств показана в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика выполненных операций в I группе больных

Вмешательства на аортальном клапане (АК) Без вмешательства на дуге аорты (N - 84) Вмешательство на дуге аорты (N - 49)

Bentall Н. (N- 72) 51 21

Протез А К Cabrol С. (N- -5) 4 1

Kouchoukos N. (N -3) 2 1

Пластика АК (N- 24) 12 12

Без вмешательства на АК (N- 29) 15 14

Еще одному пациенту произвели экзопротезирование восходящей аорты в связи с тяжестью исходного состояния, другим двум - реконструкции брюшной и торакоабдоминальной аорты от диафрагмы до бифуркации в связи с клиникой острой ишемии внутренних органов и нижних конечностей.

Реконструкции аорты можно разделить на вмешательства на корне аорты, восходящем ее отделе и дуге аорты.

Вмешательство на корне аорты выполняли при наличии либо его дилатации, либо расслоения, а также аортальной недостаточности. При этом необходимо отметить, что наиболее часто выполняемая операция - это протезирование корня аорты клапаносодержащим кондуитом, которая до настоящего времени остается методом выбора у больных с расслоением восходящего отдела аорты в сочетании с аортальной недостаточностью при анулоаортальной эктазии. Среди больных I группы нами выполнено протезирование АК и восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом в различных модификациях 80 больным. Фиксацию клапана кондуита выполняли непрерывным обвивным швом, и только у 17 (21%) пациентов клапан фиксировали П-образными швами. При малейшем сомнении в гемостазе в области корня аорты формировали парапротезно-правопредсердную фистулу.

Реимлантацию устьев коронарных артерий чаще всего выполняли по методике Бенталла-ДеБоно. Однако, если у больного имелось низкое расположение устьев коронарных артерий и гигантские аневризмы корня аорты, реимплантацию устий выполняли по методике Качокаса («кнопки»), которая дает возможность имплантировать их без натяжения.

При наличии расслоения ствола коронарной артерии следует отдать предпочтение его шунтированию от протеза аорты, нежели реконструкции ствола. Протезо-коронарное шунтирование ПКА, в связи с невозможностью фиксации интимы в устье артерии швом, нами выполнено в 3 наблюдениях: при распространении расслоения до ЗМЖА в одном случае (шунтирование ЗМЖА), а в 2 случаях - до проксимальных отделов ПКА (шунтирование ПКА).

В нашем исследовании выполнено 49 реконструкций дуги аорты, объем вмешательств показан на рис. 2.

Протяженность протезирования аорты должна соответствовать уровню фенестрации интимы. Конечно, наиболее радикальным методом реконструкции дуги аорты является ее протезирование с использованием многобраншевого протеза аорты, но протезирование дуги аорты с имплантацией ветвей на единой

площадке, остается наиболее часто выполняемым вмешательством. Объем и характер вмешательства решается только при интраоперационной ревизии интимы дуги аорты в начале основного этапа операции.

□ полудуга □ полная дуга □Борста

Рис. 2. Распределение больных I группы в зависимости от объема реконструкции дуги аорты

Дистальное расслоение аорты. Больные с дистальным расслоением аорты, в отличие от проксимального, имеют лучший прогноз и меньшую летальность при консервативном лечении, что говорит о более ограниченных показаниях к их хирургическому лечению (Umafia J. et al., 2002; Sail H. et al., 1998). Показанием к операции на нисходящей аорте является не наличие расслоения как такового, а только его осложнения (разрыв аорты, ишемия внутренних органов и нижних конечностей, аневризматическое расширение аорты и не купирующийся болевой синдром). Объем хирургических вмешательств у этих больных также различен и связан, в основном, с диаметром аорты на протяжении и наличием осложнений в виде мальперфузии внутренних органов. Основной целью медикаментозной терапии при остром расслоении аорты В типа является снижение инотропной функции сердца и артериального давления, но, несмотря на проведение консервативной терапии, разрыв аорты все же наблюдается в 10% случаев (Cambria R.P. et al., 1988). При хроническом дистальном расслоении эффективность консервативной терапии также достаточно высока (5-летняя выживаемость- 85%, а 10-летняя - 82% (Winnerkvist A. et al., 2006)).

Большинство авторов считают показанием к операции диаметр аорты более 6 см, а при наличии синдрома Марфана - 5,5 см (Elefteriades J. et al., 2007). Приверженцы японской школы предпочитают хирургическое вмешательство уже

при диаметре аорты более 4,5 см и при проходимом ложном канале аорты (Кителе Н. е1 а1., 2006), объясняя это неизбежной дилатацией аорты, которая приведет к увеличению объема хирургического вмешательства.

Все хирургические вмешательства при дистальном расслоении аорты можно разделить на 5 методов, показанных на рис. 3.

Вмешательства на аорте (N=84)

□ Протезирование НГА 11 Протезирование ТАА

0 Протез, брюшной аорты

□ Гемодинамическая коррекция

□ Стентирование НА

Рис. 3. Характеристика выполненных операций во II группе больных

Выбор объема хирургического вмешательства, как правило, определяется диаметром аорты в грудном и брюшном его сегментах. В настоящее время, с развитием методики «гемодинамической» коррекции при реконструкциях аорты по поводу ее расслоения, стремления, направленные на максимальную замену расслоенного сегмента аорты, претерпели значительные изменения.

Больных с реконструкцией только брюшного отдела аорты было 14%, из них 4 (33%) больных были с 1У типом расслоения аорты, а остальным выполнялась реконструкция в связи с острой абдоминальной ишемией и ишемией нижних конечностей. Наибольшее количество протезирований нисходящей грудной аорты (НГА) нами выполнено за последние 5 лет, тогда как ранее этим больным чаще выполняли протезирование торакоабдоминального отдела аорты (ТАА).

С целью правильного определения характера и объема реконструкции аорты, нами проведено исследование гемодинамики в каналах аорты при ее расслоении до и после различных видов ее реконструкций.

Исследование гемодинамики

В рамках данной работы проведено проспективное исследование 35 больных с расслоением аорты (23 больных с I типом и 12 больных с ЗВ типом расслоения аорты). По данным ЧП Эхо-КГ и КТ, у больных с I типом расслоения аорты, определяли ее диаметр на уровне синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня, в проксимальном и дистальном сегментах восходящей аорты и на двух уровнях нисходящей аорты, проводили расчет диаметров истинного и ложного каналов. У больных с ЗВ типом расслоения аорты те же параметры определяли на уровне перешейка аорты, бифуркации трахеи, диафрагмы, почечных артерий, середины инфраренального отдела аорты.

Во всех случаях фиксировали уровень фенестрации, определяя его по соотношению к описанным ранее уровням аорты. Интраоперационно, в зоне операции, измеряли толщину стенки аорты также по тем же ориентирам, измеряли скорость кровотока в истинном и ложном канале в нисходящей аорте проксимально и в наиболее дистальных ее отделах, доступных исследованию.

В послеоперационном периоде проводили контрольное обследование, оценивая кровоток в каналах аорты и их диаметр дистальнее уровня протезирования.

Обязательно проводили оценку уровня креатинина, мочевины, лактата, ферментов и глюкозы крови за первые 2 суток после операции.

Хирургические вмешательства больным проводились по двум принципам, которые нами определены как «гемодинамическая коррекция»:

1 подгруппа - протезирование аорты с фиксацией расслоенной интимы в дистальном анастомозе и направлением кровотока в истинный канал аорты -гемодинамическая коррекция 1 типа.

2 подгруппа - протезирование аорты с клиновидным иссечением интимы в дистальном направлении и направлением кровотока в оба канала аорты -гемодинамическая коррекция 2 типа.

Среди больных с I типом расслоения аорты выполняли протезирование восходящего отдела аорты (по показанию - протезирование дуги аорты) в сочетании с гемодинамической коррекцией 1 типа (9 - 39% больных), а с гемодинамической коррекцией 2 типа (14 - 61% больных).

Всем 12 больным с ЗВ типом расслоения аорты выполнили «локальное» протезирование нисходящего грудного отдела аорты, при этом гемодинамическую коррекцию обоих типов применили по 50% случаев.

Статистические методы обработки данных. В исследовании применялись следующие статистические расчеты: при оценке достоверности различий количественного признака - критерий Стьюдента или парный критерий Стьюдента (в группах до и после операции), при оценке качественного признака -критерий Хи-квадрат (таблицы сопряженности 2x2 с вычислением статистик связи с поправкой Иейтса), а при ожидаемых числах менее 5 или численности групп менее 20 - односторонний точный критерий Фишера. При оценке связи признаков - корреляционный и регрессионный анализ. Оценка вероятности отдаленной выживаемости проводилась при помощи теста Kaplan-Meier, а сравнение ее по группам - путем расчета критерия Гехана-Вилкоксона.

Расчеты проводились в программах Биостатистика Версия 4.03, и Statistica 6.0 StatSoft, а также расчет ожидаемых чисел в программе Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проксимальное расслоение аорты

Результаты проспективного исследования. При оценке результатов проспективного исследования гемодинамики у больных с 1 типом расслоения аорты получена корреляционная связь между уровнем фенестрации и уровнем максимального диаметра аорты (г=0,87). При определении толщины стенки аорты над уровнем фенестрации и сравнении ее с таковой в других отделах она оказалась также минимальной (в среднем 1,5±0,4 мм) над уровнем фенестрации аорты (г=0,68). Наиболее истонченная стенка аорты наблюдалась при циркулярном отрыве интимы, а при прицельном сравнении отмечена обратная связь размера фенестрации и толщины стенки аорты над ее проекцией (г=-0,061).

Таким образом, нами показано, что сегмент аорты в проекции проксимальной фенестрации интимы представляет собой самую слабую часть восходящей аорты («locus minoris resistance»).

Нами проведено исследование гемодинамики в просвете аорты (истинного и ложного каналов аорты) в зависимости от варианта гемодинамической коррекции, результаты которой представлены в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика гемодинамики в каналах аорты до и после операции при проксимальном расслоении аорты

Исследуемый показатель Гемодинамическяя коррекция 1 типа (9 больных) Р Гемодинамическая коррекция 2 типа (14 больных) Р

До операции После операции До операции После операции

Скорость кровотока в истинном канале (м/с) 0,86±0,04 1,3±0,09 0,003 0,9±0,02 0,93±0,04 0,3

Скорость кровотока в ложном канале (м/с) 0,77±0,05 Только у 2-0,4 0,85±0,06 0,91 ±0,05 0,45

Спонтанное Эхо в ложном канале(случаев) 0 7 0 0

Диаметр истинного канала (мм) 11 ±0,6 15±0,8 0,002 14±0,8 15±0,5 0.45

Диаметр ложного канала (мм) 21±1,1 17±0,9 0,009 22±1,2 20±0,9 0,3

У 6 больных со снижением кровотока в ложном канале, при контрольном КТ через 10-14 суток после операции диагностирован тромбоз ложного канала аорты до уровня диафрагмы.

У пациентов обеих подгрупп достоверных различий в уровне креатинина, мочевины, лактата, ферментов и глюкозы крови за первые 2 суток после операции не получено.

Ранее выполняемые реконструкции при хроническом расслоении аорты предполагали клиновидное иссечение интимы в дистальном направлении с «целью» сохранения кровотока в висцеральных ветвях. Значимость проксимальной фенестрации в формировании аневризматического расширения аорты привела нас к гипотезе протезирования этого сегмента аорты с «гемодинамической коррекцией» 1 типа, надеясь, что тромбоз ложного канала приведет к укреплению стенки аорты, а просвет ее будет нормальным (Рис. 4).

Рис. 4. Спиральная КТ больного до (А) и после (Б) протезирования ВА и дуги аорты с гемодинамической коррекцией 1 типа

(отмечается тромбоз ложного канала в НА и расправление истинного канала аорты)

Связано это с тем, что расслоение аорты часто возникает при нормальном ее диаметре (истинного канала), а аорта расширена за счет ложного канала. Данная гипотеза подтвердилась в нашем исследовании. Именно гемодинамическая коррекция может стать ключевым моментом всех реконструкций при расслоении аорты.

Необходимо отметить, что данное направление еще недостаточно изучено, что связано с отсутствием подобных исследований в литературе.

Результаты хирургического лечения больных 1 группы. Функцию протеза аортального клапана, входящего в состав кондуита, оценивали по пиковому градиенту на протезе аортального клапана, который составил в среднем 19±2,4 мм рт. ст. по данным ЧП Эхо-КГ.

В отдаленном послеоперационном периоде нами выявлена тенденция (р>0,05) к повышенной частоте кардиальных осложнений после протезирования аортального клапана. У троих больных смерть в отдаленном периоде наступила вследствие дисфункции искусственного клапана.

Осложнения, связанные с использованием механического протеза, уменьшают эффективность операции, особенно у молодых пациентов, что приводит к поиску более физиологичных методик реконструкции корня аорты.

При условии, что створки незначительно изменены, а в интиме аорты в области корня нет фенестрации, возможно выполнение сохранения аортального клапана. Суть ее - это фиксация расслоенных комиссур с коррекцией синотубулярного гребня, которая выполнена 24 из наших больных.

В одном случае из 24 вмешательств, на 4 сутки после операции, отмечена острая аортальная регургитация вследствие надрыва интимы в зоне фиксации, что потребовало протезирования клапана.

Исходно 3 степень регургитации имела место в 14 случаях (58%), а 2 степень - в 10 (42%) наблюдениях. Больным с 4 степенью регургитации пластику АК не выполняли.

Интраоперационно, по данным ЧП Эхо-КГ, функция сохраненных аортальных клапанов у всех больных была удовлетворительная - резидуальная регургитация 1-2 степени оставалась у 2 больных, а у всех остальных не превышала 0-1 степени. Таким образом, функция аортального клапана после его пластики на госпитальном этапе хирургического лечения была хорошая в 95,8% случаев. Полученные нами данные за эффективность пластики аортального

клапана при расслоении аорты соответствуют результатам известных кардиохирургических центров (Borst H. et al., 1996; David T. et al., 2007; Kollar A. et al., 2008; Shrestha M. et al., 2009; Cameron D. et al., 2009).

Из 22 выписанных из стационара больных, которым была выполнена пластика АК, в отдаленном периоде прослежены 19 (86%) пациентов в сроки от 8 мес. до 9 лет. При этом реопераций в этой группе пациентов не было. Функция сохраненного аортального клапана оставалась удовлетворительной у тех 2 больных, у которых оставалась регургитация 1-2 ст. сразу после операции, а в дальнейшем отмечена регургитация 2 степени. Данные больные находятся под нашим динамическим наблюдением. Во всех остальных случаях пациенты имели 0-1 степень регургитации с нормальными размерами полостей сердца.

Среди больных этой группы прослежены размеры фиброзного кольца аортального клапана в отдаленном периоде. Именно у тех 2 больных с резидуальной регургитацией до 2 степени отмечено расширение ФК до 27 мм, и у обоих были фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани. Определена связь регургитации с дилатацией фиброзного кольца АК (р=0,006).

Значимого расширения диаметра корня аорты у этих больных в отдаленном периоде не отмечено ни в одном случае.

Для большей радикальности протезирования восходящей аорты раньше мы формировали дистальный анастомоз на «открытой» аорте, т.е. на время формирования дистапьного анастомоза снимали зажим с аорты и останавливали ИК. В настоящее время эту методику заменили предложенной нами методикой пережатия дуги аорты (между брахиоцефальным стволом и левой ОСА), с канюлированием бедренной артерии. При этом сохраняется кровоток в нисходящей аорте и головном мозге через левые ОСА и подключичную артерию.

Еще один способ радикального протезирования восходящего отдела аорты -это стандартное ее протезирование с экзопротезированием дистального анастомоза и аорты до устья брахиоцефального ствола. Этот метод не только герметизирует анастомоз, но и укрепляет дистальную часть восходящей аорты.

При остром расслоении аорты 1 типа показания к реконструкции дуги аорты были следующие: 1) наличие фенестрации в ней, 2) расслоение ветвей дуги аорты с нарушением кровотока в них, 3) диаметр дуги аорты более 5 см, а при хроническом - более 4 см.

Результаты реконструкции дуги аорты во многом зависят от адекватности защиты органов во время основного этапа операции. Как известно, есть два принципиально различных варианта защиты головного мозга и внутренних органов: 1) путем их глубокого охлаждения, 2) путем сохранения в них кровотока в сочетании с умеренной гипотермией.

Глубокая гипотермия с остановкой кровообращения незаменима в неконтролируемых ситуациях, когда имеется риск разрыва аорты, материальной эмболии (при пристеночном тромбозе). Отрицательные моменты ее проведения (развитие полиорганной недостаточности, системного воспалительного ответа, нарушения гемостаза) наряду с ограничением продолжительности остановки кровообращения не позволяют использовать этот метод стандартно во всех случаях.

С целью оценки эффективности защиты органов и осложнений в зависимости от степени гипотермии мы взяли группу больных, которым выполнена реконструкция дуги аорты (49 человек): из них 25 в условиях глубокой гипотермии до 15-18°С (в том числе - 4 с ретроградной перфузией ГМ) и 18 в условиях умеренной гипотермии 24-28°С с антеградной перфузией ГМ и остановкой кровообращения в нижней половине туловища на период реконструкции дуги аорты.

В группе больных с умеренной гипотермией и антеградной перфузией головного мозга, по сравнению с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, получены достоверно лучшие результаты (меньшая продолжительность ИК и операции (126±11 мин против 178±12 мин (р=0,004) и 349±19 мин против 475±22 мин (р<0,001)), меньшая послеоперационная суточная кровопотеря (1980±112 мл против 4530±145 мл (р<0,001)), меньшая продолжительность нахождения в реанимации и госпитализации (51±3 ч против 89±8 ч (р<0,001) и 14± 1,7 сут против 19,8±1,9 сут (р=0,035)). Также отмечалась тенденция к значительному уменьшению частоты рестернотомий (5,6% против 20%), неврологических расстройств (11% против 24%), а также полиорганной недостаточности (11% против 24%). И это несмотря на больший объем реконструкции аорты в этой группе больных.

В то же время, предложенная нами оригинальная методика «полной» защиты органов, которая подразумевает сохранение кровотока не только в головном мозге, но и во внутренних органах, в сочетании с умеренной гипотермией, показала хорошие результаты. Для этого, вначале операции

артериальную магистраль проводили через бедренную артерию, а через контралатеральную бедренную артерию - баллонный катетер до уровня перешейка аорты под контролем ЧП Эхо-КГ. При достижении нужной температуры перфузию через бедренную артерию временно прекращали. Продольно вскрывали аневризму аорты до перешейка аорты. После начала антеградной перфузии ГМ раздували баллонный катетер в просвете нисходящей аорты под визуальным контролем и начинали перфузию внутренних органов через бедренную артерию.

У больных с «полной» защитой органов и антеградной перфузией головного мозга с остановкой кровообращения в нисходящей аорте, оценивали следующие показатели: клиника поражения спинного мозга; повышение ферментов крови на 2-е сутки послеоперационного периода; лактата крови в послеоперационном периоде; а для оценки функции почек - уровень креатинина и мочевины на 2 сутки.

Клинически ишемия спинного мозга не выявлена ни у одного пациента, а несмотря на меньшее время реконструкции дуги аорты в группе больных с остановкой кровообращения в нисходящей аорте, отмечается тенденция к большему повреждению внутренних органов (креатинин - 1,4±0,1 мг% против 2,3±0,2 мг% (р=0,019); мочевина - 49±6,2 мг% против 80,5±8,3 мг% (р=0,47); АЛТ - 34±8,5 Е/л против 95±15 Е/л (р=0,033); лактат - 2,2±0,5 ммоль/л против 5,6±0,8 ммоль/л (р=0,027)). Отмечена прямая зависимость уровня лактата, креатинина, мочевины и ферментов крови от времени остановки кровообращения в нижней половине тела у больных с остановкой кровообращения в нисходящей аорте, в то же время у больных с «полной» защитой такой связи не получено.

Таким образом, умеренная гипотермия в сочетании с сохранением кровотока в органах при реконструкциях аорты является более физиологичной и имеет лучшие результаты, а проведение глубокой гипотермии имеет свое место в хирургии расслоений аорты при неконтролируемых ситуациях.

Все осложнения ближайшего послеоперационного и интраоперационного периодов обусловлены не только хирургическими погрешностями, но и большой кровопотерей, ишемическим повреждением внутренних органов, респираторным дистресс-синдромом, а также многими другими причинами.

Наиболее частые в этой группе больных - геморрагические осложнения (23% больных, при этом летальность от геморрагического шока - 2,2%). Причина этого осложнения кроется не только в хирургических погрешностях, но и в

последствиях длительного искусственного кровообращения и глубокой гипотермии. Остальные геморрагические осложнения в 1/4 случаев привели к развитию полиорганной недостаточности, которая занимает 1 место в структуре летальности этих больных. Что касается рестернотомий (19 больных (14%)), то только в 13 случаях найден источник кровотечения (из них в 9 случаях -кровотечение из анастомозов), а у 6 больных кровотечение по дренажам было обусловлено выраженной коагулопатией и невозможностью продолжения их консервативного лечения.

Учитывая большую гемодинамическую нагрузку на стенку аорты и анастомозы в области восходящего отдела и дуги аорты, оценку герметичности анастомозов провели именно в этой группе больных.

Пациенты разделены на оперированных до 2005 года (78 больных), и оперированных после 2005 года (55 больных), когда стали полностью пересекать аорту и с целью укрепления анастомозов применяли сочетание биоклея с укреплением тефлоновой полоской или наружным опорным кольцом.

При сопоставимой частоте реконструкций дуги аорты и встречаемости синдрома Марфана, у больных, оперированных позже 2005 года, выявлено снижение интраоперационной кровопотери (2200±197 мл против 3900±241 мл, (р< 0,001)), частоты рестернотомий (7,2% против 19% (р=0,09)), необходимости наложения дополнительных швов на анастомоз (29% против 83% (р=0,0005)), а также уменьшение частоты рестернотомий более, чем в два раза (7,5% против 19% случаев). При сочетании использования клея и наружного опорного кольца в 100% случаев не применяли никаких действий с анастомозом после пуска кровотока и нейтрализации гепарина.

Все перечисленные выше данные говорят о значительно большей эффективности тактики полного пересечения аорты с ее мобилизацией и укреплением анастомозов сочетанием применения биологического клея и наружного опорного кольца, а также клея с тефлоновой полоской при невозможности применения предыдущего варианта.

Полиорганная недостаточность встречалась у 13% больных, при этом летальность из-за этого осложнения составила 2,9%. Полиорганная недостаточность явилась исходом как ишемического повреждения органов и геморрагических осложнений, так и шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности, а также других интра- и послеоперационных осложнений. Получены достоверные различия в частоте ее развития у больных с расслоением 1

типа (83% случаев), а также корреляционная связь с реконструкцией дуги аорты при циркуляторном арресте нижней половины туловища более чем 30 минут (1=0,72).

В развитии полиорганной недостаточности важное место занимает выбор метода артериальной перфузии при проведении ИК. Для его оценки мы выбрали наиболее сложную группу больных с 1 типом расслоения аорты, когда вопрос выбора магистральной артерии для канюляции имеет наиболее важное значение. Таких больных, оперированных только на восходящей аорте, было 90 человек. Мы исключили из исследования больных, оперированных в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного арреста (21 человек). Таким образом, из 69 пациентов канюляция подключичной артерии выполнена в 16 случаях, а бедренной артерии - в 53 случаях. При этом достоверных различий по частоте возникших осложнений в зависимости от метода артериальной канюляции нами не получено.

Канюляция подключичной артерии удобна для проведения антеградной перфузии головного мозга через ту же канюлю, но имеет ограничения (противопоказана при наличии фенестрации в устье брахиоцефального ствола). В одном случае она явилась причиной «мальперфузии» внутренних органов в связи с заворотом интимы в этой зоне. В то же время она исключает эмболию сосудов ГМ через ложный канал аорты.

Шок смешанного генеза на 3 месте в структуре летальности в данной группе больных. При развитии шока смерть наступила в 60% случаев, а смерть от анафилактической реакции имела место у двоих из 3 больных.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность являлась грозным послеоперационным осложнением, которое связано не только с исходной кардиомегалией, а также с неадекватной кардиоплегией, коронарной эмболией или расслоением устьев коронарных артерий. В двух случаях данное осложнение возникло в связи со сдавлением правой коронарной артерии гематомой корня аорты. Еще в одном случае вероятной причиной была воздушная эмболия, в другом - неадекватная кардиоплегия, которая послужила причиной летального исхода.

Острое нарушение мозгового кровообращения отмечено в 2 случаях, оба они стали причиной смерти больных. В одном случае причина его развития стала материальная эмболия головного мозга при наложении зажима на аорту (документированная интраоперационно тромбоэмболия из ложного канала

восходящей аорты). При оценке связи частоты нарушений мозгового кровообращения и применения биоклея - таковая не получена (клей нами применяется только снаружи анастомозов).

У двух больных массивная воздушная эмболия возникла по техническим причинам при проведении антеградной перфузии головного мозга (нагнетание воздуха роликовым насосом). В одном случае она явилась причиной смерти больного, во втором - экстренное проведение ретроградной перфузии головного мозга спасло пациентку.

Дыхательная недостаточность отмечалась в 12% наблюдений. В большинстве случаев причина ее была в исходном состоянии больного: хроническая обструктивная болезнь легких - 7 (44%) больных, профзаболевание (пневмокониоз - 2 случая (12,5%)), бронхиальная астма - 2 случая (12,5%). В 31% наблюдений это был респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). При анализе причины возникновения дыхательной недостаточности получена достоверная связь с применением глубокой гипотермии (г=0,73) и массивных гемотрансфузий (г=0,69). Треть (31%) дыхательных расстройств перешли в пневмонию. У одного больного в комплексе с медиастинитом и септическим состоянием РДСВ привел к летальному исходу.

Длительная ИВЛ с трахеостомией проводилась у 4 (25%) больных. Средняя продолжительность ИВЛ составила 238±29 часов, что значительно продлило длительность госпитализации. Один из них умер от развития медиастинита и сепсиса.

Еще одним важным моментом послеоперационного периода являлась длительная гипертермия. Выраженность ее как правило не велика, но подъемы температуры до 37,5°С встречались у 26,5% больных. Гипертермическая реакция зачастую длилась не менее 2 недель после операции, при этом в дальнейшем самостоятельно проходила. Чаще всего она встречалась у больных 1 типом расслоения аорты и после операций Бенталла-ДеБоно. Причина ее - тромбоз ложного канала в нисходящей аорте и в парапротезном пространстве после формирования соустья Каброля. Из 36 больных с гипертермией только у 5 (14%) из них были раневые инфекционные осложнения со стороны раны, которые локализовались в пределах подкожной жировой клетчатки.

Таким образом, частота осложнений раннего послеоперационного периода в основном связана с характером хирургического вмешательства, кровопотерей, а

также применением глубокой гипотермии и циркуляторного арреста. Применение технологий с сохранением кровотока в органах в сочетании с умеренной гипотермией позволили снизить кровопотерю, сократить длительность остановки кровообращения и, соответственно, улучшить послеоперационные результаты.

Отдаленные результаты хирургического лечення больных I группы. В

отдаленном периоде прослежено 88 (75%) человек из 118 выживших в ближайшем послеоперационном периоде. Срок наблюдения составлял от 6 месяцев до 13 лет (в среднем 58,6±7,2 мес). 5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость составила 92,5%, 81,5% и 61,5% соответственно (тест К.ар1ап-Ме1ег) (Рис. 5). При этом достоверных различий в вероятности отдаленной выживаемости в зависимости от протезирования или пластики аортального клапана не отмечено (тест Гехана-Вилкоксона р=0,65).

1.10 Kaplan-Meier о Complete Censored

1.05

1.00 0,95 0.90 0.85 ft - ь- - L

S 0.80 1 m 0.75

0,70

0.65

0.60 0,55

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Месяцы

Рис. 5. Вероятность выживаемости в отдаленном периоде у пациентов I группы (без учета госпитальной летальности)

За время наблюдения умерло 12 человек в различные сроки наблюдений. 4 умерли от разрыва нисходящей аорты (исходно с 1 типом расслоения аорты). Еще у троих больных смерть наступила вследствие дисфункции искусственного клапана. При этом отмечено, что 2 из них принимали непрямые антикоагулянты нерегулярно и без контроля доз, а один - от эндокардита на фоне пневмонии. По одному случаю прослежены такие осложнения, как ТЭЛА, ОНМК, ОИМ, которые также привели к летальному исходу. В 2 наблюдениях летальность в отдаленном периоде не была связана с сердечно-сосудистой патологией.

Из не фатальных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде можно отметить осложнения, требующие повторных и этапных вмешательств (13,6% расширение сегментов нисходящего отдела аорты), а также те, которые влияли на качество жизни больных (транзиторные ишемические атаки (10,2%), ОНМК (3,4%), ОИМ (3,4%), эндокардит искусственного клапана (2,3%), митральная недостаточность (2,3%), отсутствие консолидации грудины (2,3%)).

Повторные вмешательства на аорте выполнены всего у 2 больных. В одном случае причиной реоперации больного было образование дефекта ксеноперикардиального кондуита, а в другом - отрыв устья коронарной артерии в связи с эндокардитом. Обе повторные операции выполнены с удовлетворительным ближайшим результатом.

Этапному хирургическому лечению из 118 выписанных больных подверглись 12, которым выполнено 14(11,9%) вмешательств. При этом хотелось бы отметить, что все пациенты были с синдромом Марфана. В основном (12 операций у 10 больных), этапные реконструкции выполнены в связи с дилатацией сегментов нисходящей аорты. Большинство из них произведены в сроки от 3 месяцев до 3 лет от первичной реконструкции аорты, что говорит о быстром прогрессировании дилатации аорты, особенно при направлении кровотока в оба канала аорты.

Из 10 больных в госпитальном периоде умерло 2. Оба больных были с трехэтапной реконструкцией аорты, которые умерли в госпитальном периоде после третьего этапа хирургического лечения. Причиной смерти была полиорганная недостаточность в одном и параплегия с развитием сепсиса в другом наблюдении.

Мы имеем опыт всего 2 гибридных операций, которые выполнены нами впервые в России при лечении расслоения аорты с хорошим ближайшим и отдаленным результатом. «Гибридная» технология лечения больных расслоением аорты I типа интересна тем, что, с одной стороны, есть возможность выполнить радикальное вмешательство в кратчайшие сроки, с учетом наличия аневризмы и расслоения нисходящей грудной аорты, а с другой - максимально снизить риск второго этапа вмешательства.

Разбирая этапные вмешательства, которые потребовались 10% больных из выживших, а с учетом еще 4 умерших до того как им оказали помощь (итого 13,6% больных), можно сказать, что при выполнении первичных реконструктивных вмешательств у больных с проксимальным расслоением аорты,

а в особенности с синдромом Марфана, необходимо предполагать возможность этапного лечения, а с этой целью стремиться облегчить следующий этап лечения и стараться выполнять более радикальные вмешательства.

Гемодинамическая коррекция 1 типа имела наиболее благоприятный исход в отдаленном периоде при условии отсутствия необходимости этапного хирургического лечения.

Отдаленные результаты после гемодинамической коррекции при реконструкции аорты. Объем вмешательств у этих больных разнообразен и связан с характером фенестраций интимы и диаметром аорты. Но ключевым моментом здесь явилась гемодинамическая коррекция в дистальном анастомозе, когда ликвидация потока крови в ложном канале приводит к тромбообразованию в ложном просвете аорты тотчас ниже дистального анастомоза в связи с образованием слепого мешка, что равнозначно «выздоровлению» пациента.

В отдаленном периоде наблюдений, получена статистическая связь дилатации нисходящего отдела аорты при 1 типе ее расслоения с вариантом гемодинамической коррекции. При 1 типе гемодинамической коррекции (17 больных) нисходящая аорта не разрывалась и не расширялась ни в одном случае, а при 2 типе (41 больной) в 4 случаях наступил разрыв аорты, а в 10 случаях -расширение сегментов нисходящей аорты) (р=0,063, степеней свободы-1, Хи-квадрат=3,447).

Тромбоз ложного канала аорты не произошел ни в одном наблюдении при варианте гемодинамической коррекции 2 типа, в то же время - при гемодинамической коррекции 1 типа тромбоз имел место у 47% больных. Ни в одном случае больные с гемодинамической коррекцией 1 типа не потребовали реконструкций нисходящей аорты. Здесь также отмечена тенденция к образованию тромбоза при отсутствии приема непрямых антикоагулянтов, хотя статистически достоверной связи не найдено. Подобные данные нами получены при исследовании кровотоков в ветвях дуги аорты. При фиксации отслоенной интимы в устьях ветвей или в анастомозе отмечено улучшение кровотоков в них, в то же время, при клиновидном иссечении интимы характеристики кровотока в ветвях аорты оставались без динамики.

Нами получена связь развития транзиторных атак и протезирования дуги аорты (р=0,027, степеней свободы - 1, Хи-квадрат=4,9). Все ТИА достоверно чаще встречались среди больных, кому была выполнена клиновидная резекция интимы

в ветвях дуги аорты (Точный критерий Фишера р=0,041). По выполненному им протезированию клапанов сердца и приему антикоагулянтов эти больные не отличались.

Дистальное расслоение аорты

Результаты проспективного исследования. Толщина стенки аорты, которую измеряли только в зоне операции, коррелировала с максимальным диаметром аорты, и соответственно с уровнем фенестрации интимы - в проекции проксимальной фенестрации была минимальна (1,6±0,3 мм; г=0,89).

Интерес, на наш взгляд, представляли результаты, полученные до и после операции у пациентов с гемодинамической коррекцией 1 типа. После операции диаметр ложного канала уменьшился, а истинного увеличился по сравнению с исходом в 100% случаев. Скорость кровотока в ложном канале в дистальном сегменте нисходящей аорты значительно снизилась (в среднем в 1,9 раза) сразу после пуска кровотока. При выполнении спиральной КТ с в/в контрастированием через 10-14 суток тромбоз ложного канала до уровня отхождения висцеральных ветвей наблюдался у 83,3% больных. В тех же наблюдениях отмечено образование пристеночного тромбоза на всем протяжении брюшного отдела аорты. Кровоток в ложном канале брюшного отдела аорты поддерживался за счет сброса по дистальной фенестрации и фенестрации на уровне висцеральных ветвей. У 2 больных отмечен «полный» тромбоз ложного канала (Рис. 6.).

Рис. 6. Спиральная КТ больного с расслоением аорты 3 Б типа

Л - до операции, Б - после операции (1 - через 1 месяц, 2 - через 1 год)

Ни наличие, ни отсутствие тромбоза ложного канала аорты не влияло на проходимость почечных артерий. При исследовании ферментов, креатинина,

мочевины, лактата и глюкозы крови достоверных различий по группам не отмечено.

У всех больных с направлением кровотока в оба канала в 100% случаев диаметры истинного и ложного каналов не изменялись, а тромбоз ложного канала не возникал.

В отдаленном периоде, который прослежен в течении от 6 мес до 2 лет среди больных с гемодинамической коррекцией 1 типа, у 2 (33,3%) больных отмечено уменьшение диаметра аорты в брюшном ее отделе до нормального диаметра за счет тромбоза и полной облитерации ее ложного канала с дальнейшим «склеиванием» ее стенки. Среди больных с гемодинамической коррекцией 2 типа, у 2 из них отмечена отрицательная динамика - расширение брюшного отдела аорты, при этом одному из них выполнено ее протезирование.

Результаты хирургического лечения больных II группы

Операция протезирования НГА (проксимальное «локальное» протезирование). При данной операции межреберные артерии выше ТЬ8-ТЬ9 прошивали после вскрытия просвета аорты, а в настоящее время, с целью уменьшения интраоперационной кровопотери до основного этапа операции, мы выделяем аорту по типу «ручки чемодана», т.е. полностью выделяем и мобилизируем нисходящую аорту с клипированием и пересечением всех межреберных артерий до уровня ТН8-ТЬ9.

Несмотря на малое количество больных (4), оперированных по технике «ручка чемодана» при сравнимых показателях длительности оперативного вмешательства, этот метод позволяет достоверно уменьшить время левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО) и интраоперационную кровопотерю (46±5,2 мин против 71±3,9 мин (р=0,03) и 2900±125 мл против 4500±210 мл (р=0,011) соответственно).

Более того, в связи с тем, что кровопотеря из межреберных артерий после вскрытия просвета аорты отсутствовала, можно применять закрытый контур для ЛПБО (без коронарного отсоса) с минимальной гепаринизацией.

Наиболее важным моментом при «локальном» протезировании НГА является гемодинамическая коррекция в области дистапьного анастомоза. Соответственно в более раннем периоде, до 2006 года, нами, при хроническом расслоении аорты, выполнялся вариант гемодинамической коррекции 2 типа с целью не нарушить кровоток в висцеральных ветвях. В настоящее время, с учетом

исследования гемодинамики, мы считаем более радикальным вариантом гемодинамическую коррекцию 1 типа, что способствует тромбообразованию в ложном канале аорты дистальнее анастомоза.

Часто у этих больных имеется несоответствие диаметра истинного и ложного каналов. Особенностью хирургической техники является то, что формирование анастомоза начинали с его задней стенки, а излишек стенки ложного канала оставляли по передней стенке. При значительном избытке стенки ложного канала ушивали его наглухо отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках. Учитывая более низкую скорость кровотока в выключенном ложном канале и меньшую нагрузку на швы, мы всегда получали абсолютный герметизм.

Важно, что даже при расширенном диаметре аорты дистальнее анастомоза, диаметр истинного канала всегда близок к нормальному, а тромбоз ложного канала на этом уровне, несмотря на то, что он расширен, приведет к редукции просвета аорты ниже дистального анастомоза.

Тромбоз ложного канала в течение 2 недель послеоперационного периода отмечен у большинства больных с 1 типом гемодинамической коррекции, и ни в одном случае среди больных со 2 типом гемодинамической коррекции, как уже было показано при исследовании гемодинамики.

В отдаленном периоде результаты оценены у 26 больных из группы больных с проксимальным «локальным» протезированием аорты. При этом, гемодинамическая коррекция 1 типа выполнена 8 из них. Выявлена тенденция к расширению аорты дистальнее зоны протезирования в группе больных с гемодинамической коррекцией 2 типа, хотя достоверных значений при этом не получено (р=0,27). У 4 из 18 человек (22%) пациентов из группы с гемодинамической коррекцией 2 типа выполнены в дальнейшем этапные реконструкции аорты по поводу дилатации брюшного отдела аорты.

В то же время среди больных с 1 типом гемодинамической коррекции прогрессирования дилатации до настоящего времени не отмечено, а у двоих из них произошел тромбоз ложного канала с дальнейшим «склеиванием» слоев аорты. Таким образом показано, что тромбоз ложного канала укрепляет стенку аорты и может препятствовать дилатации ее в дальнейшем.

Операции протезирования ТАА показаны больным при расслоении аорты ЗВ типа с аневризматической трансформацией не только грудного, но и

брюшного отделов аорты или при отсутствии дилатации брюшной аорты, но с тромбозом или окклюзией устьев висцеральных ветвей вследствие расслоения.

Сама методика реконструкций принципиально отличается методами реимплантации висцеральных ветвей, которые можно разделить на следующие:

1. Имплантация висцеральных ветвей «на единой площадке аорты» по Crawford,

2. Имплантация висцеральных ветвей «на мобильной площадке аорты»,

3. Протезирование ТАА с протезированием висцеральных ветвей по Coselli.

На первый план, при выполнении таких вмешательств, выступает защита внутренних органов и спинного мозга. Этапное пережатие нисходящей аорты по мере выполнения анастомозов с перешейком аорты, артериями Адамкевича, далее с висцеральными ветвями при применении ЛПБО дает хорошие результаты, так как сокращается время ишемии внутренних органов и спинного мозга. Имплантацию артерий Адамкевича выполняли на единой площадке.

Этап имплантации висцеральных ветвей в протез аорты «на единой площадке аорты» по Crawford, заключается в формировании овального окна в протезе, в которое непрерывным обвивным швом вшивали участок стенки аорты с устьями висцеральных ветвей, без их отдельного «выкраивания». Она широко используется, так как позволяет сократить время ишемии органов и соответственно и время операции.

Данная методика уступает в радикальности остальным, так как остаются большие площадки стенки аорты, которые имплантируются в протез. Вторым отрицательным моментом реконструкции является сложность дополнительной герметизации анастомозов после пуска кровотока по аорте, что связано с тем, что аорта не мобилизована со стороны висцеральных ветвей, а задняя стенка анастомоза при этом не доступна.

В отдаленном периоде наблюдений у 4 больных (17,4%) отмечалось расширение площадок с висцеральными ветвями, 2 из которых уже повторно оперированы по методике Косели.

Имплантация висцеральных ветвей «на мобильной площадке аорты» отличается от методики Crawford тем, что участок аорты с устьями висцеральных ветвей с 5-10 мм бортиком аорты отсекали от основной аорты и тщательно мобилизовали от окружающих тканей. Возможно выполнение имплантации отдельной «мобильной площадки» с чревным стволом, верхней брыжеечной

артерией и правой почечной, а левой почечной - отдельно в связи с большим между ними промежутком стенки аорты. Реимплантация на двух площадках позволяла сократить время ишемии ветвей первой площадки, переложив зажим на протез дистальнее и пустив кровоток по ее ветвям.

Альтернативой имплантации висцеральных ветвей аорты по Crawford в последние годы стала методика протезирования висцеральных ветвей многобраншевым протезом по Coselli J. (Рис. 7). Этот протез состоит из линейного протеза аорты, у которого имеются 4 бранши для анастомозирования со всеми висцеральными ветвями. Данный протез предназначен для реконструкции ТАА с полным замещением стенки аорты протезом, что предупреждает риск развития аневризм в области анастомозов, как при методике Crawford.

Рис. 7. Протезирование аорты по методу СозеШ

При сравнении методики проксимального «локального» протезирования НГА и протезирования ТАА выявлено, что при сопоставимой тяжести исходного состояния больных, отмечены достоверно лучшие показатели протезирования НГА в объеме кровопотери за первые сутки (4100±185 мл и 5200±392 мл (р=0,01)), в частоте реторакотомий (5,7% и 26% (р=0,037)), продолжительности однолегочной вентиляции (122±12 мин и 158±14 мин (р=0,05)), длительности операции (301±18 мин и 369±26 мин (р=0,032)), продолжительность ИВЛ (8±1,3 ч и 13±2,1 ч (р=0,042)), а также по частоте развития полиорганной недостаточности (14,3% и 38,7% (р=0,028)), острого инфаркта миокарда (0 и 13% (р=0,043)) и летальности (11,4% и 35,5% (р=0,042)) соответственно.

Эти данные показывают, что объем реконструкции аорты имеет решающее значение в частоте осложнений и летальности у больных с дистальным расслоением аорты, что сопряжено с объемом кровопотери, длительностью и травматичностыо хирургического вмешательства. Это характеризует торакоабдоминальное протезирование аорты как наиболее травматичное

вмешательство, что сопровождается высокой частотой развития осложнений в послеоперационном периоде.

Учитывая эти данные, можно сказать, что проксимальное «локальное» протезирование при дистальном расслоении аорты можно считать наиболее адекватным вмешательством при расслоении аорты ЗВ типа, а выполнение его целесообразно лишь в сочетании с 1 типом гемодинамической коррекции.

Гемодинамическая коррекция в брюшном отделе аорты выполняется при развитии клиники острой ишемии внутренних органов, которая связана со сдавлением истинного канала ложным, а суть ее сводится к иссечению расслоенной мембраны и восстановлении кровотока в обоих каналах аорты. Данное вмешательство применяется при тяжелом состоянии больных, которое не позволяет выполнить радикальное вмешательство.

Стентирование аорты. Как при остром, так и при хроническом дистальном расслоении аорты эффективность рентгенэндоваскулярного лечения высока, но существуют ее ограничения: при диаметре более 4,5 см оно невозможно. Опыт эндоваскулярных вмешательств в нашей клинике невелик (всего выполнено 3 стентирования нисходящей грудной аорты при ее дистальном расслоении и еще одно - как гибридная методика (стент в НГА и протезирование брюшной аорты). Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных не отмечено. Данное направление при дистальном расслоении аорты является наименее травматичным и в то же время наиболее перспективным, и в настоящее время активно развивается.

При выполнении всех вмешательств на торакоабдоминапьном отделе аорты наиболее важное место занимает защита органов. На первом месте стоит левопредсердно-бедренный обход, который применяется нами при всех реконструкциях НГА. Но на этапе реконструкции аорты на уровне висцеральных ветвей возможно лишь 3 принципиальных варианта защиты органов: ограничение времени пережатия аорты, селективная перфузия внутренних органов (кровяная или холодовая), оригинальная методика фармакохолодовой защиты внутренних органов консервирующим раствором «Кустадиол».

Способ заключается в холодовой 4°С перфузии выключенного из кровотока участка аорты с отходящими от него всеми висцеральными ветвями раствором «Кустодиол». Для этого мы изучили больных с реконструкцией ТАА, исключив из них больных, умерших интраоперационно и разделив их в зависимости от метода

защиты органов. По наличию ХПН в исходе, продолжительности ишемии внутренних органов и кровопотере группы оказались сравнимы. Результаты защиты внутренних органов показали уменьшение частоты развития полиорганной недостаточности (11% против 55% (р=0,043)) и тенденцию к уменьшению частоты острой почечной недостаточности (11% против 30%) у больных с фармакохолодовой защитой внутренних органов и без защиты соответственно.

Результаты операций оценивались за госпитальный период, который у II группы больных длился от 12 до 73 суток, и был связан с объемом реконструктивного вмешательства и наличием осложнений. Всего первичных вмешательств на аорте выполнено 84. В 11 (13%) из них выполнены реторакотомии по поводу послеоперационных кровотечений, в одном - по поводу хилоторакса. Летальность при хирургическом лечении дистапьного расслоения аорты составила 20%.

На первом месте в структуре летальности и осложнений занимала полиорганная недостаточность (22%, из них летальность в 26% случаев), при этом, как ранее указывалось, частота повреждения внутренних органов прямо пропорциональна длительности пережатия аорты и объему вмешательства.

Повышенная кровопотеря располагалась на 2 месте в структуре летальности (11,9%, из них летальность в 30% случаев). Кровотечения, потребовавшие реторакотомии, наблюдались в 10 случаях (чаще при ТАА), при этом источник кровотечения в 4 наблюдениях не обнаружен, в остальных случаях выявлен в зоне анастомозов. Здесь же можно отметить, что среди больных с повышенной кровопотерей, 3 умерли от геморрагического шока (1 от ретроградного расслоения с разрывом дуги аорты и двое от кровотечения из анастомозов). В остальных наблюдениях чаще всего именно кровопотеря способствовала развитию полиорганной недостаточности.

Дыхательные расстройства у больных с дистальным расслоением аорты встречались в 21% случаев, что было связано с наличием в исходе ХОБЛ (г=0,86), и только в 4 случаях дыхательные расстройства отмечены у больных вследствие интраоперационной травмы легкого в связи со спаечным процессом в грудной клетке. Продленная ИВЛ с трахеостомией проведена в 5 случаях (5,9%), из них двое больных впоследствии умерли от полиорганной недостаточности и острого инфаркта миокарда соответственно.

При возникновении таких осложнений, как ОНМК, острый инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность, параплегия и сепсис - летальность достигала более 30%, что говорит об основной причине их в структуре летальности в послеоперационном периоде.

Кардиапьные осложнения и ОНМК встречались по 4,7% случаев, и привели к смерти половины больных.

Параплегии наблюдались в 3 наблюдениях (2,4%), (в двух случаях после протезирования ТАА и еще в одном - протезирования брюшного отдела аорты), при этом в двух наблюдениях движения в конечностях восстановились самостоятельно в пределах срока госпитализации.

У 2 (2,4%) больных было такое грозное осложнение, как ретроградное расслоение дуги и восходящего отдела аорты. Это наиболее тяжелое осложнение, которое в большинстве случаев приводит к гибели больного на операционном столе. В одном случае данное осложнение диагностировано интраоперационно, больная уложена на спину и выполнено протезирование восходящего отдела аорты. В другом - больного спасти не удалось.

Хилоторакс, диагностированный путем цитологического исследования, наблюдался у 4 больных, в одном случае больному выполнена реторакотомия. В остальных случаях хилорея купирована консервативно путем перевода больного на парентеральное питание.

Раневые осложнения среди больных наблюдались в 15,5% случаев. Это были не только воспалительные изменения поверхностных тканей, но и лимфореи в области бедра, а также краевые некрозы послеоперационного шва. В 2 наблюдениях отмечалось выраженное гнойное воспаление торакотомной раны с остеомиелитом вышележащего ребра.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных II группы

Отдаленные результаты прослежены у 51 (76%) из 67 выписанных больных в сроки от 6 месяцев до 13 лет. В среднем срок наблюдений составил 63±5,6 мес. 5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость составила 89%, 79% и 55% соответственно (Kaplan-Meier тест) (Рис. 8).

Основную часть в структуре летальности в отдаленном периоде занимает сопутствующая патология, обусловленная атеросклерозом (ОНМК - 3,9%, ОИМ -3,9%), а также причины, не связанные с сердечно-сосудистой патологией (7,8%). В 3,9% случаев летальность была обусловлена повторными операциями.

13 1.1 1.0 0.9 0.8

I " 1 06 0.5 0.4 0.3 0.2

0 20 40 60 80 100 120 140

Месяцы

Кар1ап-Мв!вг

о СотрЫе Сеп&оге<3

-------4...

-I

1

Рис. 8. Вероятность выживаемости в отдаленном периоде у пациентов II группы (без учета госпитальной летальности)

Из нефатальных осложнений в основном встречались хирургические осложнения, такие как, дилатация оставленных сегментов НА (9,8% больных), дилатация площадок с ветвями (7,8% больных) и прогрессирование расслоения аорты (3,9% больных). И только в небольшом числе наблюдений были неврологические осложнения (3,9% случаев), хроническая почечная недостаточность (3,9% случаев) и острый инфаркт миокарда (2% случаев).

Повторные и этапные вмешательства при дистальном расслоении аорты в нашей практике выполнены всего 12 пациентам (14,3% случаев) с летальностью 25% (3 больных), которая учтена в отдаленной выживаемости. Чаще всего они выполнялись при прогрессировании дилатации аорты в зоне анастомозов и в оставленных сегментах аорты. Определяется достоверная (р<0,001) связь частоты повторных операций с наличием синдрома Марфана.

При гемодинамической коррекции 1 типа ни в одном случае не отмечено дилатаций брюшной аорты, а после коррекции 2 типа из 5 больных у 4 выполнены реконструкции брюшной аорты.

В число повторных вмешательств нами включены реконструкции аорты и ее ветвей, связанные с развитием ложных аневризм анастомозов (1 человек), прогрессированием расслоения аорты в зоне анастомозов и ветвей аорты около них (1 человек), расширением аорты с площадкой аорты в зоне анастомозов (2 человека). Всего в нашей практике выполнено 4 (4,8%) повторные реконструкции. При анализе данных за аневризматическую трансформацию площадок аорты нами

выявлено, что существует тенденция к таковой при технике коброобразного анастомоза и имплантации висцеральных ветвей по методике Крауфорда (среди 23 больных - 4 (17,4%) аневризмы).

В нашей серии наблюдений 7 больным было выполнено 8 этапных вмешательств на протяжении от 3 месяцев до 7 лет. Из них в 2 наблюдениях изначально вмешательства разделены на этапы, а в остальных случаях произошло прогрессирование основной патологии аорты. Еще четверым больным выполнены этапные реконструкции брюшного отдела аорты после локального протезирования с гемодинамической коррекцией 2 типа, в связи с прогрессированием дилатации оставленных сегментов аорты.

Все повторные и этапные вмешательства зачастую сопряжены с высоким риском кровотечений вследствие выраженного спаечного процесса и выполнения им более сложных реконструктивных вмешательств.

При наличии вероятности прогрессирования основной патологии аорты (синдром Марфана, исходная дилатация аорты на протяжении, наличие расслоения ее на всем протяжении с выполнением гемодинамической коррекции 2 типа) необходимо создавать условия для более удобного выполнения последующих этапных реконструкций аорты и гибридных методов лечения, такие как методика проксимального и дистального «хобота слона».

Список сокращений

ABA - аневризма восходящей аорты АК - аортальный клапан ГМ - головной мозг

ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИК - искусственное кровообращение КТ - компьютерная томография МРТ- магнитно-резонансная томография НГА - нисходящая грудная аорта ОСА - общая сонная артерия ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПКА - правая коронарная артерия ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых ТАА - торакоабдоминальный отдел аорты ТИА - транзиторная ишемическая атака ТЭЛА - тромбоэмболия легочной аортерии УЗИ - ультразвуковое исследование ФК - фиброзное кольцо

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХПН - хроническая почечная недостаточность ЧП Эхо-АГ - чреспищеводная эхоаортография Эхо-АГ - эхоаортография

выводы

1. Последовательность и полнота обследования больных позволяют точно установить локализацию и вид расслоения аорты, фенестрацию интимы, состояние аортального клапана и ветвей аорты, а высокая чувствительность и специфичность ЧП Эхо-КГ, спиральной компьютерной томографии с в/в контрастированием и МРТ определяют тактику лечения расслоения аорты.

2. Наиболее слабым местом при расслоении аорты является ее сегмент над проксимальной фенестрацией. При проксимальном и дистальном расслоениях аорты уровню фенестрации соответствует максимальный диаметр (г=0,87) и минимальная толщина стенки аорты (1,5±0,4 мм, г=0,68).

3. Исследование гемодинамики потоков крови в каналах аорты позволило свести реконструкции аорты не к замене расслоенного участка аорты, а к замене ее слабого сегмента с гемодинамической коррекцией 1 типа в дистальном направлении, которая может стать ключевым моментом всех реконструкций при расслоении аорты.

4. У больных с проксимальным расслоением аорты, после гемодинамической коррекции 1 типа, отмечается расправление истинного канала (р = 0,012) с уменьшением ложного канала аорты (р = 0,0092) в нисходящем ее отделе. После гемодинамической коррекции 2 типа изменений этих показателей не происходит. В отдаленном периоде при 1 типе гемодинамической коррекции не отмечено разрывов и дилатации нисходящей аорты, а при 2 типе в 10% случаях наступил разрыв аорты, в 25% случаях - расширение сегментов нисходящей аорты (р=0,063, степеней свободы-1, Хи-квадрат=3,447).

5. У больных с дистальным расслоением аорты, после выполнения гемодинамической коррекции 1 типа, тромбоз ложного канала до уровня отхождения висцеральных ветвей наблюдался у 83,3% больных, а у 30% больных отмечен тромбоз ложного канала на всем протяжении аорты с дальнейшим «склеиванием» ее расслоенных слоев. В отдаленном периоде дилатации брюшного отдела аорты у них не отмечено. После гемодинамической коррекции 2 типа, отсутствовали изменения кровотоков, а 22% пациентов в отдаленном периоде выполнены реконструкции по поводу прогрессирования дилатации брюшной аорты.

6. При расслоении устий ветвей дуги аорты, выполнение гемодинамической коррекции 1 типа в них сопровождается лучшими результатами (ТИА

встречались в 5 раз чаще среди больных, кому была выполнена гемодинамическая коррекция 2 типа в ветвях дуги аорты (Точный критерий Фишера р=0,041)).

7. При дистальном расслоении аорты, объем реконструкции имеет решающее значение в частоте осложнений и летальности. При сопоставимой тяжести исходного состояния больных результаты торакоабдоминального протезирования аорты уступают таковым при протезировании НГА: по выраженности суточной кровопотери в 1,3 раза (р=0,01), частоте реторакотомий в 4,6 раза (р=0,037), а также по частоте развития полиорганной недостаточности в 2,7 раза (р=0,028) и летальности более чем в 3 раза (р=0,042).

8. У больных с дистальным расслоением аорты, при умеренной дилатации брюшного отдела аорты оптимально выполнение проксимального «локального» протезирования, что целесообразно лишь в сочетании его с 1 типом гемодинамической коррекции.

9. Клапаносберегающие операции при проксимальном расслоении аорты возможны при отсутствии аннулоаортальной эктазии и кальциноза створок АК, и сопровождаются хорошим ближайшим (эффективность - 95,8% случаев) и отдаленным результатом (отсутствие значимой аортальной регургитации в сроки от 8 мес до 9 лет - 100%). Относительным противопоказанием является синдром Марфана.

10. Антеградная перфузия головного мозга в сочетании с умеренной гипотермией по сравнению с глубокой гипотермией с остановкой кровообращения, является наиболее эффективным методом защиты головного мозга при реконструкции дуги аорты (меньшая продолжительность ИК в 1,4 раза (р=0,004), меньшая суточная кровопотеря в 2,3 раза (р<0,001), тенденция к значительному уменьшению частоты рестернотомий в 3,5 раза, неврологических расстройств в 2,2 раза, а также полиорганной недостаточности в 2,2 раза), а применение методики «полной» защиты органов сопровождается меньшим повреждением внутренних органов.

11. При реконструкции ТАА, на этапе реимплантации висцеральных ветвей, фармакохолодовая защита внутренних органов раствором «Кустодиол» приводит к уменьшению частоты развития полиорганной недостаточности в 5 раз (р=0,043) и тенденции к уменьшению частоты острой почечной недостаточности в 2,7 раз.

12. После хирургического лечения проксимального расслоения аорты 5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость составила 92,5%, 81,5% и 61,5% соответственно (тест Kaplan-Meier). Основные осложнения отдаленного периода наблюдений, связанные с дилатацией и разрывом сегментов нисходящего отдела аорты, а также с дисфункцией искусственного клапана сердца, подтверждают правильное стремление к сохранению АК и выполнению гемодинамической коррекции 1 типа у этих больных.

13. Отдаленные результаты лечения дистального расслоения аорты (5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость - 89%, 79% и 55%) показывают эффективность хирургического лечения. В то же время, 23,5% осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, связанные с дилатацией имплантированных площадок с висцеральными ветвями, оставленных сегментов брюшной аорты (после гемодинамической коррекции 2 типа) и прогрессирование расслоения аорты подчеркивают необходимость более радикальных реконструкций аорты (протезирования ТАА по Косели и гемодинамической коррекции 1 типа при проксимальном «локальном» протезировании аорты).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При расслоении аорты замене подлежит наиболее слабый сегмент аорты в проекции проксимальной фенестрации интимы, а при сочетании с гемодинамической коррекцией потоков крови 1 типа в дистальном направлении можно добиться радикальности вмешательства.

2. Для выполнения гемодинамической коррекции 1 типа необходимо формирование анастомоза с истинным каналом аорты, а избыток ложного канала, при несоответствии диаметров, можно после формирования анастомоза ушивать отдельными П-образными швами. Интиму, при гемодинамической коррекции 1 типа, необходимо укреплять изнутри тефлоновой полоской или полоской из протеза аорты.

3. При расслоении устья коронарной артерии и невозможности фиксации интимы в устье при ее имплантации, лучше выполнить ее шунтирование, чем реконструкцию ствола коронарной артерии.

4. При реконструкциях аорты, для надежного укрепления стенки аорты и герметизации анастомозов, рекомендуем укрепление шва наружным «опорным кольцом» или тефлоновой полоской в сочетании с обработкой

клеем «BioGlue» (Cryolife Inc.), что снизило интраоперационную кровопотерю в 1,7 раза (р<0,001) и необходимость наложения дополнительных швов на анастомоз в 2,8 раз (р=0,0005).

5. При расслоении комиссур аортального клапана, которое является причиной аортальной регургитации, можно эффективно применять фиксацию расслоенных комиссур отдельными швами на прокладках с последующим формированием анастомоза протеза с аортой по синотубулярному гребню, что позволяет фиксировать расслоенную интиму и сохранить собственный аортальный клапан.

6. Гемодинамическую коррекцию 1 типа в расслоенных брахиоцефальных ветвях необходимо выполнять путем протезирования дуги аорты многобраншевым протезом, фиксируя расслоенную интиму на уровне анастомоза бранш протеза с ветвями аорты.

7. При реконструкции дуги аорты, с целью защиты внутренних органов, возможно применение баллонного катетера, который следует проводить через бедренную артерию до перешейка аорты и после его раздувания там, проводить перфузию во внутренних органах через артериальную магистраль в бедренной артерии.

8. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты, с целью большей радикальности с исключением площадок с ветвями аорты, лучше выполнять по методике Косели (с использованием многобраншевых протезов), что позволяет уменьшить продолжительность ишемии внутренних органов.

9. Для защиты внутренних органов при протезировании торакоабдоминального отдела аорты, целесообразно применение фармакохолодовой перфузии, путем пережатия между двумя зажимами сегмента аорты с висцеральными ветвями и введения в ее просвет 1 литра раствора «Кустодиол».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Успешное лечение пациента с синдромом вторичной полиорганной недостаточности, развившейся после экстренного пртезирования грудной аорты при ее расслоении. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - №1. Том 3. - с. 69-71, (соавт.: Белов Ю.В., Еременко A.A., Бабаев М.А., Чарчян Э.Р., Гулешов В.А., Коровина A.C., Богомолова Н.С., Орешкина Т.Д.).

2. Лечение аневризмы восходящего отдела аорты в сочетании с неполной формой атриовентрикулярного канала. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №2. Том 2. - С. 82-85, (соавт.: Чарчян Э.Р., Иванов A.C., Белов Ю.В.).

3. Радикально ли локальное протезирование нисходящей грудной аорты при ее дистапьном расслоении? // Хирургия. - 2009. - №9. - С. 18-23, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Ховрин В.В.).

4. Принципы гемодинамической коррекции при расслоении аорты I типа. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №3. Том 2. - С. 40-44, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Ховрин В.В., Федулова C.B.).

5. Способы формирования герметичного анастомоза в хирургии аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №6. Том 2. - С. 38-41, (соавт.: Белов Ю.В., Алексеев И.А., Чарчян Э.Р.).

6. Способ радикального протезирования всей восходящей аорты с применением оригинальной методики "открытого" дистального анастомоза // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №1. Том 2. - С. 10-11, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р.).

7. Reduction aortoplasty for ascending aortic aneurysm: 14 year experience. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2009. - Vol. 17. - №2. - p. 162-166, (Belov I.V., Stepanenko А. В., Gens A.P., Savichev D.D., Charchyan E.R.).

8. Интраоперационный разрыв аорты в хирургии аневризм восходящей аорты. // Сборник тезисов «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» Санкт-Петербург. - 2009. - С.30, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р.).

9. Важна ли гемодинамическая коррекция при операциях у больных с расслоением В типа? // Сердечно-сосудистые заболевания // Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - Том 10. №6. - С. 122, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Ховрин В.В., Никитюк Т.Г.).

10. Способы формирования герметичного анастомоза в хирургии грудного отдела аорты. // Сердечно-сосудистые заболевания // Пятнадцатый всероссийский съезд

сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -Москва. - 2009. - Том 10. №6. - С. 59, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Алексеев И.А.).

11. Эффективность сохранения аортального клапана при расслоении А типа. // Сердечно-сосудистые заболевания // Пятнадцатый всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. -2009. - Том 10. №6. - С. 22, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Ховрин В.В., Ревуненков Г.В., Федулова С.В.).

12. Результаты эндоваскулярного протезирования аневризм грудной аорты. // Сборник тезисов «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» Санкт-Петербург. - 2009. - С. 30, (соавт.: Абугов С.А., Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М., Поляков P.C.).

13. Защита почек и висцеральных органов с помощью раствора «Кустадиол» при операциях на торакоабдоминальной аорте. // Сердечно-сосудистые заболевания // Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - Том 10. №6. - С. 256, (соавт.: Гулешов В.А., Белов Ю.В., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В., Чарчян Э.Р.).

14. Хирургическое лечение больных аневризмой восходящей аорты с аортальной недостаточностью в сочетании с поражением других клапанов сердца. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №6. Том 1. - С. 35-40, (соавт.: Белов Ю.В., Иванов В.А., Чарчян Э.Р.).

15. Гемодинамическая коррекция при расслоении аорты II типа с распространением на ветви дуги аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №5. Том 1. - С. 74-78, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р.).

16. Применение техники проксимального «хобота слона» при хирургическом лечении пациента с аневризмой всей аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Том 14. №4. - С . 111-119, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Бобылев Д.О.).

17. Выбор тактики при аневризме восходящей аорты в сочетании с ИБС. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Том 15. №2.(приложение). - С. 35-38, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

18. Повторные операции после протезирования аортального клапана и восходящей аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №2. Том 1.-С. 37-40, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б.).

19. Технология «полной» защиты головного мозга и внутренних органов в условиях «сухой» аорты при реконструкции дуги аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2008. - Том 14 №3. - С. 83-90, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р.).

20. Применение «гибридных» технологий при лечении больных с расслоением всей аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №1. Том 1. -С. 80-83, (соавт.: Белов Ю.В., Абугов С.А., Чарчян Э.Р.).

21. Способы защиты спинного мозга и висцеральных органов в хирургии дистальных расслоений аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Том 14. №1. - С. 100-104, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Гене

A.П., Чарчян Э.Р.).

22. Прогнозирование риска неврологических осложнений после протезирования аневризм нисходящей грудной аорты и торакоабдоминальной аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Том 14 №2. - С. 103-107, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р.).

23. Способ защиты висцеральных органов в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. - 2008. - №1. - С. 53-4, (соавт.: Белов Ю.В., Гулешов

B.А., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р.).

24. Основные принципы лечения больных с расслоением аорты. // Сердечнососудистые заболевания // 14 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2008. - Том 9. №6. - С. 109, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р.).

25. Спонтанные разрывы в хирургии восходящей аорты. // Сердечно-сосудистые заболевания // 14 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2008. - Том 9. №6. - С. 43, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

26. Техника анастомоза с дугой аорты без циркуляторного арреста при аневризме восходящей аорты. // Сердечно-сосудистые заболевания // 14 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -Москва. - 2008. - Том 9. №6. - С. 28, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р.).

27. Эндоваскулярное протезирование аневризм аорты. // Итоги. Результаты программных исследований по программной тематике. ГУ РНЦХ РАМН им акад Б.В. Петровского РАМН. - 2008. - С. 10-12, (соавт.: Абугов С.А., Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М., Поляков P.C., Ховрин В.В.).

28. Способ проксимального локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах аорты В типа. Заявка № 2007122634. Патентообладатель РНЦХ им акад Б.В. Петровского РАМН. Приоритет изобретения 18 июня 2007, срок действия до 18.06.2027, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Чарчян Э.Р.).

29. Протезирование аорты многобраншевым протезом без остановки кровообращения внутренних органов у больной с гигантской расслаивающей аневризмой восходящего отдела и дуги аорты. // Хирургия. - 2007. - №10. - С. 57-

59, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гулешов В.А., Кириллов М.В.).

30. Хирургическое лечение больной синдромом Тернера с гигантской расслаивающей аневризмой восходящей аорты, возникшей после двух операций по поводу коарктации аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Том 13. -№3. - С. 135-144, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Кириллов М.В., Текуев А.А.).

31. Одномоментные и этапные операции протезирования нисходящей аорты с аортокоронарным шунтированием. // Хирургия. - 2007. - №4. - С. 9-13, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Комаров Р.Н., Чарчян Э.Р.).

32. Одномоментные вмешательства на восходящем отделе, дуге аорты и клапанах сердца у больных синдромом Марфана. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2007. - Том 13. №4. - С. 126-31, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р., Савичев Д.Д.).

33. Локальное протезирование при дистальном расслоении грудной аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Том 13 №4. - С. 138-143, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р.).

34. Сравнительная характеристика доступов при хирургическом лечении аневризм торакоабдоминальной аорты. // Хирургия. - 2007. - №7. -С. 26-30, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р.).

35. «Locus minoris resistencia» в хирургии дистальных расслоений аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - №2 (приложение). - С. 23-24, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р.).

36. Технология защиты внутренних органов при реконструкции дуги аорты. // Сердечно-сосудистые заболевания // 13 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2007. - Том 8. №6. - С. 93, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

37. Выбор тактики при расслоении аорты А типа. // Сердечно-сосудистые заболевания // 13 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2007. - Том 8. №6. - С. 50, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

38. Одномоментные вмешательства на грудной аорте и клапанах сердца у больных синдромом Марфана. // Сердечно-сосудистые заболевания // 13 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2007. - Том 8. №6. - С. 50, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П, Чарчян Э.Р., Савичев Д.Д.).

39. Проблема защиты органов в хирургии торакоабдоминальной аорты. // Сердце i судини. - 2007. - № 2(18). - С. 58-59, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р.).

40. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью. Москва, ИД «Святогор». - 2006. -168 е., (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р.).

41. Хирургическое лечение больных с острым расслоением аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №1. т. 12. - С. 103-110, (соавт.: Белов Ю.В., Гене А.П., Степаненко А.Б., Чарчян Э.Р., Савичев Д.Д.).

42. Хирургическое лечение больного с расслоением аорты 1 типа и окклюзией брахиоцефальных ветвей отслоенной интимой. Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Том 12. - №4. - С. 138-143, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Чарчян Э.Р., Богопольская О.М., Гулешов В.А.).

43. Выбор объема реконструкции дуги при расслоении аорты. // Сердечнососудистые заболевания // 12 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2006. - Том 7. №5. - С. 96, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

44. Сохранение собственного аортального клапана при проксимальном расслоении аорты. // Юбилейная конференция и первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа. Сборник тезисов. - Новосибирск. - 2006. - С. 121, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

45. Хирургическая тактика при проксимальном расслоении аорты. // Юбилейная конференция и первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа. Сборник тезисов. - Новосибирск. - 2006. - С. 117, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

46. Экстренная хирургия расслоений аорты. // Сердечно-сосудистые заболевания //11 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2005. - Том 6. №5. - С. 113, (соавт.: Гене А.П., Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Чарчян Э.Р., Савичев Д.Д.).

47. Хирургическая тактика при реконструкции дуги аорты. // Сердечнососудистые заболевания //11 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2005. - Том 6. №5. - С. 110, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П., Кириллов М.В, Федулова C.B.).

48. Хирургическая тактика лечения больных с аневризмой восходящей аорты и поражением клапанов сердца при синдроме Марфана. // Сердечно-сосудистые заболевания //И всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2005. - Том 6. №5. - С. 58, (соавт.: Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

Заказ № 07-а/03/10 Подписано в печать 09.02.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

2009126804

2009126804

Актуальность проблемы

Расслоение аорты является самой сложной патологией аорты, что связано с распространенностью патологического процесса и большой опасностью разрыва аорты.

В мировой статистике расслоение аорты встречается от 0,5 до 2,95 на 100000 населения в год, а в США от 0,2 до 0,8 на 100000 в год, то есть точнее 2000 новых случаев в год [203]. В России оно встречается в 5-10 случаях на 100000 населения в год. В 75% случаев поражается восходящая аорта [48].

При остром проксимальном расслоении аорты в течении 1 недели погибают 80-94% пациентов, а из переживших острый период 5-летняя выживаемость составляет 10-15% [59, 203, 402]. При дисталыюм расслоении аорты естественное течение благоприятнее, что обуславливает применение менее агрессивной тактики хирургического лечения этого контингента больных [14, 203, 160,480].

При проксимальном расслоении в патологический процесс чаще вовлечена вся аорта, что требует многоэтапных ее реконструкций, а правильное определение очередности этапов может явиться ключевым моментом тактики хирургического лечения этих больных.

Сложность реконструктивных операций при расслоении аорты состоит в том, что, протезируя аорту, кровоток в дистальном отделе можно направить либо в истинный, либо в ложный каналы, при этом, изменяя гемодинамику в них, можно как нормализовать кровообращение в органах, так и его нарушить. Изучению этой проблемы в литературе до настоящего времени уделяется недостаточно внимания.

Весьма актуально прогнозирование развития патологии, т.е. выявление сегментов аорты, в которых нагрузка на ее стенку возрастает в связи с изменением кровотока, а также сегментов, где риск разрыва повышается незначительно. Исходя из этого, возможно ограничение объема радикальной реконструкции со снижением риска хирургического вмешательства.

Важным моментом аортальной хирургии является разработка и внедрение наиболее физиологичных методов защиты органов при протезировании аорты.

При проксимальном и дистальном расслоении аорты, в зависимости от стадии заболевания (острое или хроническое), имеются отличия в хирургической тактике.

При остром дистальном расслоении аорты хирургическая летальность остается весьма высокой, что наряду с хорошими результатами консервативного лечения, делает нецелесообразным выполнение операции при отсутствии острой ишемии внутренних органов или разрыва аорты. При остром проксимальном расслоении наиболее высокая летальность прослеживается у неоперированных больных, что доказывает необходимость экстренного оперативного вмешательства у этой категории пациентов.

В 2002 году за большой вклад в развитие проблемы хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты академики РАМН: J1.A. Бокерия, A.B. Покровский, В.И. Шумаков, член-корр. РАМН А.И. Малашенков, Ю.В. Белов, профессора Г.И. Цукерман, МЛ. Семеновский, В.В. Соколов были удостоены государственной премии РФ. В то же время, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении расслоений аорты, а также большое количество опубликованных работ, посвященных хирургической коррекции данной патологии, многие вопросы данной медико-социальной проблемы еще не решены.

В Европе за 2003 год было выполнено 9841 операций на грудной аорте по поводу аневризм и расслоения аорты, при этом количество операций за последние годы растет. В России по состоянию на 2007 год существует всего 6 отделений, которые выполняют такие операции, в то же время за год они выполнили 230 операций. Это в сотни раз меньше реальной потребности в них в России.

Результаты хирургического лечения расслоения аорты в последние годы стали улучшаться, но такие тяжелые осложнения, как острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность, которые связаны с адекватностью защиты органов во время реконструкции аорты, все равно сопровождаются высокой летальностью. С другой стороны, кровопотеря и кровотечение до настоящего времени занимает лидирующее место в структуре осложнений и летальности у больных, оперированных при расслоении аорты.

Около 10% больных при расслоении всей аорты нуждаются в выполнении повторных и этапных операций по причине прогрессирования расслоения или дилатации аорты. С учетом этого, при выполнении первичных операций, необходимо искусственно создавать более удобную ситуацию для проведения последующих этапных эндоваскулярных и открытых операций.

Все это свидетельствует о необходимости разработки диагностического алгоритма, индивидуальной хирургической тактики и методов защиты органов у больных с расслоением аорты.

Хирургическое лечение расслоения аорты связано с известными хирургическими фамилиями: Cooley D.A., DeBakey М.Е., Bentall H., Cabrol С., Borst H.G., Crawford E.S., Svensson L.G., Wheat, Coselli J.S., Safi H.J., Griepp R.B., Kouchoukos N.T., Robischek F., David T., Elefteriades J.A., Estrera A.L., Green G.R., Ueda Y., Nakashima Y., Tanaka K., Kazui Т., а также такими известными российскими хирургами, как Петровский Б.В., Бураковский В.И., Константинов Б.А., Цукерман Г.И., Покровский A.B., Семеновский М.Л., Белов Ю.В., Малашенков А.И., Чернявский A.M. и многие другие.

Цель исследования.

Разработка и внедрение лечебно-диагностических протоколов при различных типах расслоения аорты, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с расслоением аорты.

Задачи исследования.

1. Изучить топографо-анатомические, гемодинамические и патофизиологические особенности расслоений аорты

2. Изучить изменение гемодинамики в каналах аорты до и после различных вариантов реконструкций аорты

3. Разработать оптимальную хирургическую тактику и технику операций при проксимальных и дистальных расслоениях аорты в зависимости от давности и распространенности процесса

4. Изучить результаты клапаносберегающих операций при проксимальном расслоении аорты

5. Разработать и внедрить в практику различные варианты защиты органов и головного мозга при реконструкциях аорты

6. Оценить эффективность различных методик реконструкций аорты при ее расслоении

7. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения расслоения аорты с учетом характера реконструкции аорты.

Научная новизна.

В работе определена предметная значимость компьютерно-томографического и ультразвукового исследований в комплексном обследовании больных с расслоением аорты, продемонстрировавшая четкую связь между данными исследований и интраоперационными находками, а также объективным состоянием больных как до, так и после операций. Это позволило, объективизируя анатомо-морфологические и гемодинамические характеристики заболевания, обосновать строго индивидуальный подход к выбору реконструктивных операций.

Впервые в России проведено исследование гемодинамических характеристик в каналах аорты, а также состояния ее стенок на различных уровнях исследования в зависимости от варианта расслоения аорты как до, так и после операции. Это позволило изменить и обосновать изменения в хирургической тактике в отношении объема и характера реконструкций при расслоении аорты.

Впервые предложен термин и техника «гемодинамической» коррекции при расслоении аорты, которая разделена на 2 тактических варианта вне зависимости от стадии процесса расслоения аорты. Показаны результаты выполнения первого и второго типов «гемодинамической» коррекции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах наблюдения.

Разработаны показания и объем реконструкций сегментов аорты с учетом диаметра аорты, наличия расслоения и локализации разрыва(-ов) интимы, а также состояния кровоснабжения органов в дистальных сегментах аорты, что позволило, наряду с уменьшением объема реконструктивных вмешательств, получить более стабильный отдаленный результат.

В работе показан первый опыт эндоваскулярных и «гибридных» вмешательств у больных с расслоением аорты выполненных в РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН, обоснована эффективность и необходимость их применения.

Показана, с одной стороны, эффективность реконструктивных вмешательств на корне аорты с сохранением аортального клапана при проксимальном расслоении аорты, а с другой, - при реконструкции нисходящей аорты, где обнаружены неудовлетворительные результаты реимплантаций висцеральных ветвей на площадках аорты и реимплантации в «коброобразный» анастомоз.

У больных с дистальным расслоением аорты доказана эффективность локального протезирования нисходящего грудного отдела аорты только при сочетании ее с выполнением 1 типа гемодинамической коррекции.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с расслоением аорты, определены причины осложнений, повторных операций и летальных исходов, разработана профилактика и хирургическая тактика, направленная на их ликвидацию.

Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в клиническую практику новый комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных с расслоением аорты.

Впервые в России в ходе исследования разработаны и внедрены в клиническую практику варианты выполнения «гемодинамической» коррекции как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.

Создан протокол проведения различных методов искусственного кровообращения при реконструктивных операциях на аорте по поводу ее расслоения, разработаны показания к вариантам подключения артериальной магистрали с учетом возможных осложнений и качества защиты органов.

Впервые в России разработана и внедрена методика «полной» защиты органов путем поддержания кровотока в них при реконструкции дуги аорты, а также метод защиты внутренних органов при реконструкции торакоабдоминального отдела аорты.

Разработаны и внедрены показания, противопоказания, а также варианты различных видов клапаносберегающих операций при проксимальном расслоении аорты.

Разработана методика укрепления стенок аорты и герметизации анастомозов при расслоении аорты.

Внедрены «гибридные» хирургические вмешательства как метод комплексного лечения расслоения всей аорты.

Выводы

1. Последовательность и полнота обследования больных позволяют точно установить локализацию и вид расслоения аорты, фенестрацию интимы, состояние аортального клапана и ветвей аорты, а высокая чувствительность и специфичность ЧП Эхо-КГ, спиральной компьютерной томографии с в/в контрастированием и МРТ определяют тактику лечения расслоения аорты.

2. Наиболее слабым местом при расслоении аорты является ее сегмент над проксимальной фенестрацией. При проксимальном и дистальном расслоениях аорты уровню фенестрации соответствует максимальный диаметр (г=0,87) и минимальная толщина стенки аорты (1,5±0,4 мм, г=0,68).

3. Исследование гемодинамики потоков крови в каналах аорты позволило свести реконструкции аорты не к замене расслоенного участка аорты, а к замене ее слабого сегмента с гемодинамической коррекцией 1 типа в дистальном направлении, которая может стать ключевым моментом всех реконструкций при расслоении аорты.

4. У больных с проксимальным расслоением аорты, после гемодинамической коррекции 1 типа, отмечается расправление истинного канала (р = 0,012) с уменьшением ложного канала аорты (р = 0,0092) в нисходящем ее отделе. После гемодинамической коррекции 2 типа изменений этих показателей не происходит. В отдаленном периоде при 1 типе гемодинамической коррекции не отмечено разрывов и дилатации нисходящей аорты, а при 2 типе в 10% случаях наступил разрыв аорты, в 25% случаях — расширение сегментов нисходящей аорты (р=0,063, степеней свободы-1, Хи-квадратг=3,447).

5. У больных с дистальным расслоением аорты, после выполнения гемодинамической коррекции 1 типа, тромбоз ложного канала до уровня отхождения висцеральных ветвей наблюдался у 83,3% больных, а у 30% больных отмечен тромбоз ложного канала на всем протяжении аорты с дальнейшим «склеиванием» ее расслоенных слоев. В отдаленном периоде дилатации брюшного отдела аорты у них не отмечено. После гемодинамической коррекции 2 типа, отсутствовали изменения кровотоков, а

22% пациентов в отдаленном периоде выполнены реконструкции по поводу прогрессирования дилатации брюшной аорты.

6. При расслоении устий ветвей дуги аорты, выполнение гемодинамической коррекции 1 типа в них сопровождается лучшими результатами (ТИА встречались в 5 раз чаще среди больных, кому была выполнена гемодинамическая коррекция 2 типа в ветвях дуги аорты (Точный критерий Фишера р=0,041)).

7. При дистальном расслоении аорты, объем реконструкции имеет решающее значение в частоте осложнений и летальности. При сопоставимой тяжести исходного состояния больных результаты торакоабдоминального протезирования аорты уступают таковым при протезировании НГА: по выраженности суточной кровопотери в 1,3 раза (р=0,01), частоте реторакотомий в 4,6 раза (р=0,037), а также по частоте развития полиорганной недостаточности в 2,7 раза (р=0,028) и летальности более чем в 3 раза (р=0,042).

8. У больных с дистальным расслоением аорты, при умеренной дилатации брюшного отдела аорты оптимально выполнение проксимального «локального» протезирования, что целесообразно лишь в сочетании его с 1 типом гемодинамической коррекции.

9. Клапаносберегающие операции при проксимальном расслоении аорты возможны при отсутствии аннулоаортальной эктазии и кальциноза створок АК, и сопровождаются хорошим ближайшим (эффективность - 95,8% случаев) и отдаленным результатом (отсутствие значимой аортальной регургитации в сроки от 8 мес до 9 лет - 100%). Относительным противопоказанием является синдром Марфана.

10. Антеградная перфузия головного мозга в сочетании с умеренной гипотермией по сравнению с глубокой гипотермией с остановкой кровообращения, является наиболее эффективным методом защиты головного мозга при реконструкции дуги аорты (меньшая продолжительность ИК в 1,4 раза (р=0,004), меньшая суточная кровопотеря в 2,3 раза (р<0,001), тенденция к значительному уменьшению частоты рестернотомий в 3,5 раза, неврологических расстройств в 2,2 раза, а также полиорганной недостаточности в 2,2 раза), а применение методики «полной» защиты органов сопровождается меньшим повреждением внутренних органов.

11. При реконструкции ТАА, на этапе реимплантации висцеральных ветвей, фармакохолодовая защита внутренних органов раствором «Кустодиол» приводит к уменьшению частоты развития полиорганной недостаточности в 5 раз (р=0,043) и тенденции к уменьшению частоты острой почечной недостаточности в 2,7 раз.

12. После хирургического лечения проксимального расслоения аорты 5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость составила 92,5%, 81,5% и 61,5% соответственно (тест Kaplan-Meier). Основные осложнения отдаленного периода наблюдений, связанные с дилатацией и разрывом сегментов нисходящего отдела аорты, а также с дисфункцией искусственного клапана сердца, подтверждают правильное стремление к сохранению АК и выполнению гемодинамической коррекции 1 типа у этих больных.

13. Отдаленные результаты лечения дистального расслоения аорты (5-ти, 8-ми и 10-ти летняя выживаемость - 89%, 79% и 55%) показывают эффективность хирургического лечения. В то же время, 23,5% осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, связанные с дилатацией имплантированных площадок с висцеральными ветвями, оставленных сегментов брюшной аорты (после гемодинамической коррекции 2 типа) и прогрессирование расслоения аорты подчеркивают необходимость более радикальных реконструкций аорты (протезирования ТАА по Косели и гемодинамической коррекции 1 типа при проксимальном «локальном» протезировании аорты).

Практические рекомендации

1. При расслоении аорты замене подлежит наиболее слабый сегмент аорты в проекции проксимальной фенестрации интимы, а при сочетании с гемодинамической коррекцией потоков крови 1 типа в дистальном направлении можно добиться радикальности вмешательства.

2. Для выполнения гемодинамической коррекции 1 типа необходимо формирование анастомоза с истинным каналом аорты, а избыток ложного канала, при несоответствии диаметров, можно после формирования анастомоза ушивать отдельными П-образными швами. Интиму, при гемодинамической коррекции 1 типа, необходимо укреплять изнутри тефлоновой полоской или полоской из протеза аорты.

3. При расслоении устья коронарной артерии и невозможности фиксации интимы в устье при ее имплантации, лучше выполнить ее шунтирование, чем реконструкцию ствола коронарной артерии.

4. При реконструкциях аорты, для надежного укрепления стенки аорты и герметизации анастомозов, рекомендуем укрепление шва наружным «опорным кольцом» или тефлоновой полоской в сочетании с обработкой клеем «BioGlue» (Cryolife Inc.), что снизило интраоперационную кровопотерю в 1,7 раза (р<0,001) и необходимость наложения дополнительных швов на анастомоз в 2,8 раз (р=0,0005).

5. При расслоении комиссур аортального клапана, которое является причиной аортальной регургитации, можно эффективно применять фиксацию расслоенных комиссур отдельными швами на прокладках с последующим формированием анастомоза протеза с аортой по синотубулярному гребню, что позволяет фиксировать расслоенную интиму и сохранить собственный аортальный клапан.

6. Гемодинамическую коррекцию 1 типа в расслоенных брахиоцефальных ветвях необходимо выполнять путем протезирования дуги аорты многобраншевым протезом, фиксируя расслоенную интиму на уровне анастомоза бранш протеза с ветвями аорты.

7. При реконструкции дуги аорты, с целью защиты внутренних органов, возможно применение баллонного катетера, который следует проводить через бедренную артерию до перешейка аорты и после его раздувания там, проводить перфузию во внутренних органах через артериальную магистраль в бедренной артерии.

8. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты, с целью большей радикальности с исключением площадок с ветвями аорты, лучше выполнять по методике Косели (с использованием многобраншевых протезов), что позволяет уменьшить продолжительность ишемии внутренних органов.

9. Для защиты внутренних органов при протезировании торакоабдоминального отдела аорты, целесообразно применение фармакохолодовой перфузии, путем пережатия между двумя зажимами сегмента аорты с висцеральными ветвями и введения в ее просвет 1 литра раствора «Кустодиол».