Тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника

Дуров, Олег Владимирович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дуров, Олег Владимирович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника

На правах рукописи

Дуров Олег Владимирович

Тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника.

Специальность 14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И.Н. Шевелев Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Т.П. Тиссен

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор МД. Алиев

Доктор медицинских наук, профессор О.Н. Древаль

Ведущее учреждение:

НИИ неврологии РАМН

Защита состоится: «24» февраля 2004г. в 13.00 час. на заседании диссертационного совета (Д 001.025.01.) при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (125047, г.Москва, ул .4-я Тверская-Ямская, д.1б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. НЛ. Бурденко, РАМН.

Автореферат разослан «22» января 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

В.АЛошаков

ЯМ6~Ч 4936

Характеристика работы

Актуальность работы.

Несмотря на достигнутые в онкологии успехи в лечении первичных опухолей, лечение метастатического поражения позвоночника остается нерешенной проблемой. Прогресс в лечении онкологических заболеваний привел к увеличению продолжительности жизни больных и соответственно числа больных с метастазами. В Северной Америке каждый год диагностируется 18000 новых случаев метастатической болезни позвоночника [Black Р., 1979]. Кости являются третьими по частоте местами после легких и печени, куда распространяются отдаленные метастазы рака [Boland P.J. et al, 1982]. Рак молочной железы, легкого, предстательной железы и почек — наиболее частые виды опухолей, метастазирующих в позвоночник [Weigel В. et al, 1999]. Больных с первичными опухолями позвоночника намного меньше, чем с метастатическими. Среди всех опухолей позвоночника около 96% составляют позвоночные метастазы, остальные 1-4% - первичные доброкачественные и злокачественные опухоли [Radomisti Т.Е. et al, 19%].

Однако в настоящее время нет единого мнения в отношении тактики больных с опухолями позвоночника, не выработано единой точки зрения о доступе, типе и объеме оперативного вмешательства как при первичных опухолях позвоночника, так и при спияальных метастазах [Martin N.S., Williamson J., 1970; Siegal T., Siegal T., 1980; Weinstein J. et al, 1994; Tomita K. et al, 2001; Sundaresan N. et al, 2002].

Цель исследования.

Разработать оптимальную тактику хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника, включая оценку эффективности метода вертебропластики и уточнение показаний к его применению.

Задачи исследования.

1. Определить показания для хирургического вмешательства при лечении первичных и метастатических опухолей позвоночника.

2. Определить оптимальный клинико-диагностический комплекс обследования для принятия решения о доступе, типе и виде хирургического вмешательства.

3. Уточнить показания к использованию метода вертебропластики в лечении опухолей позвоночника.

4. Определить показания к использованию задних, задне-боковых, а так же передне-боковых доступов при различных опухолях позвоночника.

5. Уточнить основную терминологию, использующуюся при обсуждении тактики и результатов хирургического лечения данной патологии.

Научная новизна.

Разработанная тактика хирургического лечения первичных и метастатических опухолей позвоночника позволила выработать единый алгоритм хирургического лечения больных на основании комплексной оценки их состояния.

Ведущими факторами в решении вопроса о тактике хирургического лечения являются: неврологический статус больного, гистологическая природа опухоли, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер боли, риск патологического перелома, оценка ожидаемой продолжительности жизни у больных с метастатическими опухолями.

Разработано фиксирующее устройство для блок-препаратов позвоночника (шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов) для отработки в лабораторных условиях хирургических операций на позвоночнике.

Практическая значимость.

На основании собственных исследований, а также анализа современных методов хирургического лечения опухолей позвоночника, разработан и внедрен в практику алгоритм хирургического лечения первичных и метастатических опухолей позвоночника, позволяющий хирургу, на основании объективных данных, определить, какой доступ, тип и вид операции необходим в каждом конкретном случае. Уточнены показания к применению и внедрена методика прямой и чрескожной ветребропластики полиметилмегакрштатом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Максимально радикальным удалением опухоли позвоночника является тотальная спондилэктомия единым блоком, которая показана при солитарном поражении позвоночника без эпидурального компонента или при радио- и химиорезистентной опухоли с эпидуральным компонентом, если неврологическое ухудшение не ниже группы «D» по Frankel и ожидаемая продолжительность жизни не менее 1 года.

2. Основное показание для вертебропластики при опухолях позвоночника - лечение болевого синдрома вследствие разрушения тела позвонка патологическим процессом. Дополнительными показаниями для вертебропластики являются риск патологического перелома позвонка и использование местного противоопухолевого эффекта полиметилметакрилата.

3. Определяющими факторами в выборе оптимального хирургического лечения опухоли позвоночника является выраженность неврологической симптоматики, локализация и распространенность опухолевого процесса, гистологическая природа опухоли, интенсивность и характер боли, риск патологического перелома, ожидаемая продолжительность жизни у больных с метастатическими опухолями.

Внедрение в практику.

Основные положения исследования внедрены в практику работы НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на международном симпозиуме "Современные минимально-инвазивные технологии" в г.Санкт-Петербург (2001г.), на конференции молодых ученых "Актуальные вопросы нейрохирургии" в г.Москва (2001г.), на заседании Московского Онкологического общества в г.Москва (2001г.), на Третьем съезде нейрохирургов России в г.Санкт-Петербург (2002г.).

Диссертационная работа апробирована на заседании научно-проблемной комиссии 10 клинического отделения НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН 13 ноября 2003г.

Публикации и внедрения.

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, получено одно удостоверение на рационализаторское предложение №1\2001 от 2.12.2001г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 72 рисунками, 16 таблицами и 13 диаграммами. Список литературы включает 203 источник (16 отечественных и 187 зарубежных).

Содержание работы.

Общая характеристика больных, методов обследования и лечения.

В основу настоящей работы положены наблюдения 55 больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника, оперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН в период с октября 1997г. по июнь 2003г. Мужчин было 24 (44%), женщин 31 (56%). Возраст больных - от 12 до 69 лет. Медиана - 42 года. Доброкачественные опухоли выявлены в 28 (51%), злокачественные в 27 (49%) наблюдениях, из которых 12 (44%) наблюдений составили первичные злокачественные, а 15 (56%) - метастатические (вторичные злокачественные) опухоли (табл. 1).

Шейный отдел позвоночника поражался в 11% случаев, грудной в 51%, поясничный в 28% и крестцово-копчиковый - в 10% наблюдений.

Таблица 1.

Распределение больных по группам в зависимости от гистологического типа опухоли.

Тип Доброкачественные Злокачественные опухоли

опухоли опухоли Первичные Первичный очаг при

злокачественные метастатических

опухоли опухолях

Гистологи- Гемангиома (11) Плазмоцитома (4) Рак почки (6)

ческий Гигантоклеточная Лимфома (3) РакЖКТ(З)

верифици- опухоль (4) Хондросаркома (3) Рак молочной железы

рованный Аневризмальная костная Остеосаркома (2) (1)

диагноз киста (3) Рак шейки матки (1)

Осгеобластома (3) Рак легкого (1)

Фиброма (3) Рак мочевого пузыря

Хондрома (2) (1)

Остеома (1) Неустановленные

Остеохондрома (1) аденокарциномы (2)

Всего

наблюдений: 28(51%) 12(22%) 15 (27%)

Всем больным проводились: клинический, неврологический осмотр, рентгенография пораженного отдела позвоночника в двух проекциях, MPT, КТ. В 6 наблюдениях выполнено селективное ангиографическое исследование опухоли и в 5 наблюдениях - чрескожная биопсия. Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде проводилось контрольное обследование с применением спондилографии в двух проекциях и в ряде случаев КТ и МРТ, через 6 месяцев, 1 и 2 года производили спондилографию, КТ и МРТ.

Больные с подозрением на метастатическое поражение позвоночника проходили дополнительное обследование, т.н. «онкопоиск», для выявления распространенности опухолевого процесса. В него входили следующие исследования: радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета, УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, молочных желез у женщин и предстательной железы у мужчин, щитовидной железы, рентгенография органов трудной клетки, КТ головы и МРТ всего длиника позвоночника.

Процедура вертебропластики (ВП) заключалась в введении в разрушенное тело позвонка полиметилметакрилата (РММА, костного цемента) через специальную иглу.

Выполнение ВП, условно, состояло из трех этапов. Первым этапом, под местной анестезией я нейролептаналгезией, игла проводилась через кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы по намеченной под контролем ЭОПа траектории. Во время ВП грудного или поясничного позвонка пациент находился в положении лежа на животе. Под контролем ЭОПа игла транспедикулярно вводилась в тело позвонка до границы передней и средней третей позвонка. Вторым этапом выполнялась флебоспондилография - прямое введение контрастного вещества в тело позвонка через иглу под наблюдением ЭОПа. Флебоспондилография необходима для оценки интенсивности венозного оттока, а также визуализации путей возможной утечки костного цемента. Третьим этапом производилось введение РММА. Костный цемент заливался в шприц высокого давления и при достижении необходимой консистенции под контролем ЭОПа медленно вводился в тело позвонка. Объем вводимого цемента обычно колебался от 2-4 мл в грудном отделе до 5-7 мл в поясничном. Для контроля заполнения полости тела позвонка РММА в послеоперационном периоде производилась спиральная КГ.

Все 55 больных оперированы. Из них 46 (84%) больных оперированы открытым методом, резекция опухоли единым блоком выполнена 3 (6%) больным, внутриопухолевое удаление выполнено 32 (58%) больным и в 11 (20%) наблюдениях внутриопухолевое удаление дополнено прямой ветребропластикой для профилактики патологического перелома. В 9 (16%) наблюдениях выполнена чрескожная вертебропластика.

Наиболее часто использовался задне-боковой доступ - в 27 (49%) наблюдениях. Преимущественное использование задне-бокового доступа объясняется несколькими причинами. Во-первых, необходимостью паллиативной операции и, во-вторых, при кольцевидном поражении позвонка, когда опухоль обрастает дуральный мешок с обеих сторон, именно этот доступ позволяет наиболее полно удалить опухоль и произвести декомпрессию спинного мозга и корешков. Кроме того, задне-боковой доступ является оптимальным при поражении позвоночника на длительном протяжении или на нескольких уровнях. В равной степени этот доступ использовался в группах первичных злокачественных и метастатических опухолей, в 8 (67%) и в 10 (67%) наблюдениях соответственно. Выполнение декомпрессии и стабилизации из задне-бокового доступа в большинстве случае достаточно у таких больных, а тотальное удаление опухоли из переднего доступа обычно плохо переносится больными из-за высокой болезненности и большей кровопотери. При доброкачественных опухолях задне-боковой доступ использовался реже, чаще применялась пункционная вертебопластика.

Задне-срединный доступ использовался в 7 (13%) наблюдениях. Комбинированные и боковые доступы использовались намного реже. Передне-боковой трансторакальный - в 2

(4%), а комбинированный задне-срединный и боковой ретроперитонеальный доступ - в 3 (6%) наблюдениях. Боковой доступ к шейному отделу позвоночника - в 3 (6%), передний доступ к шейному отделу позвоночника - в 1 (2%), комбинированный передний и задний доступ к шейному отделу - в 1 (2%) наблюдении.

Задняя фиксация позвоночника производилась в 21 (38%) наблюдении: транспедикулярными винтами в 14 (25%) и крючками в 7 (13%) наблюдениях. Метод задней стабилизации зависел от уровня фиксации: с уровня Thl до ТЬб мы обычно использовали крючковую систему фиксации, с Th7 до S1 - транспедикулярную. Передняя фиксация производилась в 5 (9%) наблюдениях: пластиной Z-plate - в 4 (7%) случаях на грудопоясничном уровне позвоночника, пластиной Orion - в 1 (2%) случае на шейном отделе позвоночника. Комбинированная фиксация позвоночника производилась в 4 (7%) наблюдениях: в трех случаях выполнялся комбинированный передне-боковой ретроперитонеальный и задне-срединный доступы к поясничному отделу позвоночника и в одном случае передне-боковой и задне-средлинный доступы к шейному отделу позвоночника.

При необходимости выполнения спондилодеза, пораженное тело позвонка замещалось в 6 (11%) наблюдениях сетчатым имплантом (mesh), в 5 (9%) наблюдениях -никелидом титана (Ti-Ni), по одному наблюдению - метилакрилатом и аутокостью. При благоприятном прогнозе для спондилодеза использовался аутотрансплантат или сетчатый имплаят, который заполнялся костной крошкой. При ожидаемой продолжительности жизни менее 1 года использовался полиметилмегакрилат или никилид титана. В 6 (11%) случаях вместо переднего спондилодеза для укрепления тела позвонка с целью профилактики патологического перелома выполнялась прямая вертебропластика полиметилметакрилатом, т.е. вместо тотального удаления тела позвонка резецировалась его пораженная часть и в остатки позвонка вводился костный цемент. В одном случае при метастатическом поражении позвонка, когда высота тела вместе с прилежащими межпозвонковыми дисками составляла около 1см, было выполнено удаление пораженного тела вместе с прилежащими дисками, сближение здоровых позвонков и фиксация позвоночника в состоянии плотного прилегания здоровых позвонков одного к другому. ВП с целью обезболивания выполнена в 9 (16%) наблюдениях: семи пациентам с гемангиомой и двум пациентам с метастатическим поражением позвонка. С целью профилактики патологического перелома ВП выполнена в 7 (13%) наблюдениях: в 2 наблюдениях при гемангиоме, по одному случаю при гигантоклеточной опухоли, нейрофиброме, хондроме, множественной саркоме, лимфоме. В 3 (6%) наблюдениях ВП выполнена с целью обезболивания и профилактики патологического перелома одновременно: в одном наблюдении при лимфоме и в двух

наблюдениях при гемангиоме. В одном наблюдении в качестве костного цемента для ВП использовался гистоакрил для предоперационной эмболизации опухоли.

Результаты исследования.

Эффект уменьшения боли оценивался качественно: полное или значительное уменьшение боли оценивалось как хороший обезболивающий эффект, умеренное или минимальное уменьшение боли оценивалось как удовлетворительный эффект, усиление болей оценивалось как неудовлетворительный эффект. В двух случаях этот параметр не оценивался: в одном наблюдении из-за гибели пациента со злокачественной опухолью на 12 сутки после операции и во втором - из-за отсутствия жалоб пациентки с доброкачественной опухолью на боли в предоперационном периоде. Из 53 (100%) больных двое (4%) пациентов отметили полное исчезновение болей, 42 (79%) - значительное уменьшение болей, четверо (8%) - умеренное уменьшение болей и пятеро (9%) - минимальное. Т.о. хороший обезболивающий эффект получен в 44 (83%) наблюдениях, удовлетворительный -в 9 (17%) наблюдениях, неудовлетворительных результатов не было (табл.2).

Таблица 2.

Эффект уменьшения боли в послеоперационном периоде во всей популяция больных.

Эффект умень-^■ЧШИИЯ боли Тип опухоли Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Доброкачественные 23 (85%) 4(15%)

Злокачественные 10(91%) 1 (9%)

Метастатические 11 (73%) 4 (27%)

Всего: 44(83%) 9(17%)

Неврологические функции оценивались по шкале Frankel. Улучшение неврологических функций, т.е. переход больного из одной группы в другую хотя бы на одну ступень выше, отмечен в 10 (18%) наблюдениях, а ухудшение в 2 (4%). В остальных 43 (78%) наблюдениях неврологический статус пациентов остался прежним (табл.3).

Таблица 3.

Оценка неврологических функций больных по шкале Frankel

Количество больных по шкале Frankel до операции Количество больных по шкале Frankel после операции

А В С D Е

А-2 2 - - - -

В-0 - - - - -

С-11 - - 4 7 -

D-14 - - - 11 3

Е-28 - - - 2 26

Улучшение неврологических функций является вторым, вслед за уменьшением боли, важным показателем эффективности оперативного лечения. Наиболее демонстративно это видно в группе «С», где из 11 неамбулаторных больных, т.е. неспособных к самостоятельному передвижению, 7 (64%) больных смогли самостоятельно передвигаться без посторонней поддержки после операции. Всего же, из 13 больных, относящихся к группе неамбулаторных, т.е. вошедшие в группы «А», «В», «С» по шкале Frankel, 7 (54%) пациентов стали амбулаторными, т.е. ушли из отделения после их выписки на собственных ногах. Пациенты, которые могли передвигаться самостоятельно до операции, сохранили статус амбулаторных больных и после операции.

Необходимо отметить ухудшение в группе «Б» в 2 наблюдениях, где в послеоперационном периоде 2 больных «перешли» в группу «D», т.е. они по-прежнему могли самостоятельно передвигаться, что очень важно, но имели небольшие функциональные ограничения на момент выписки. В последующие 2-3 месяца все нарушения полностью регрессировали.

Для оценки функционального результата лечения использовали шкалу Карновского. При этом хорошие результаты предполагали уменьшение неврологического дефицита и повышение индекса Карновского в раннем послеоперационном периоде. Об удовлетворительных результатах говорилось при нарастании неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде (уменьшение индекса Карновского не более чем на 20 баллов по сравнению с дооперационным) с восстановлением в сроки от 2 до 6 месяцев до уровня как минимум доооперационного состояния, либо выше. Ухудшение состояния больного предполагало стойкое длительное нарастание неврологического дефицита с

уменьшением индекса Карновского более чем на 20 баллов по сравнению с дооперационным. Анализ ближайших результатов хирургического лечения, в среднем через 10-14 дней после операции показывает, что из всех 55 (100%) больных хороших результатов по шкале Карновского удалось достичь в 33 (60%), удовлетворительных результатов в 22 (40%) наблюдениях, неудовлетворительных результатов, т.е. стойкого ухудшения состояния больных, получено не было (табл.4).

Таблица 4.

Оценка блнжайших результатов хирургического лечения по шкале Карновского для

всей популяции больных.

Результат Предоперационное состояние по шкале Карновского (в баллах)

90 80 70 60 50 40и менее

Хороший 4 10 6 - 6 7

Удовлетворительный 7 3 5 - 1 6

Ухудшение - - - - - -

Оценка ближайших результатов по шкале Карновского указывает на положительное влияние хирургической операции на состояние здоровья и самочувствия больных в большинстве (33 (60%)) наблюдений. Кроме объективного улучшения неврологического состояния и уменьшения болей у пациентов повышалось настроение, улучшался аппетит, возрастала двигательная активность, что ускоряло дальнейшее выздоровление. Особенно это важно у больных со злокачественными и метастатическими опухолями, которым в большинстве случаев предстояло продолжение комплексного лечения в отделениях химио-и\или лучевой терапии.

Из 12 (100%) больных, которым выполнялась ВП с обезболивающей целью, включая больных, которым ВП выполнена с целью обезболивания и профилактики патологического перелома одновременно значительное уменьшение боли отмечено в 9 (75%) наблюдениях,

умеренное уменьшение боли - в 2 (17%) наблюдениях и минимальное - в одном (8%). Т.о. хороший обезболивающий эффект получен в 75%, удовлетворительный эффект - в 25%, неудовлетворительных результатов не было. Процедура ВП с целью профилактики патологического перелома выполнена в 10 наблюдениях. Во всех 10 (100%) наблюдениях укрепление позвонка выполнено успешно.

За время проведения исследования всего скончалось 6 (11%) больных; 5 пациентов с метастатическим поражением позвоночника: двое больных через 13 месяцев после операции (в одном случае первичный очаг неизвестен, в другом - рак шейки матки), двое больных через 8 месяцев (также в одном случае первичный очаг неизвестен, в другом - рак мочевого пузыря) и один больной со светлоклеточным раком почки умер через 2 месяца после операции. В последнем случае причиной смерти была сердечно-сосудистая недостаточность во время курса химиотерапии, остальные больные скончались от диссеминации опухолевого процесса. Один пациент с плазмоцитомой скончался на 12 сутки после операции от желудочно-кишечного кровотечения.

Отдаленные результаты оценивались у больных через 1 год после операции. Катамнез в течение 1 года и более прослежен в 34 (62%) наблюдениях. Среди них с доброкачественными опухолями были 21 (75%), с первичными злокачественными - 7 (58%) и метастатическими опухолями - б (40%) больных. У остальных больных катамнез к окончанию исследования не достиг 1 года. Среди больных с доброкачественными опухолями и первичными злокачественными через 1 год все больные отметили уменьшение болей по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом. В группе больных с метастатическим поражением два пациента из шести отмечали те же боли, что и после операции.

Улучшение неврологических функций в группе больных с доброкачественными опухолями отмечено в 5 (24%) наблюдениях, в труппе больных с первичными злокачественными опухолями 2 больных из 7 также перешли в более высокую группу по шкале Frankel. В группе больных с метастатическим поражением только одна пациентка из шести перешла в более высокую группу по шкале Frankel, остальные остались на том же уровне, что и в ближайшем послеоперационном периоде.

Функциональное состояние больных с доброкачественными опухолями, оцениваемое по шкале Карновского, улучшилось в 10 (48%) наблюдениях, в остальных случаях осталось на прежнем уровне. Состояние больных с первичными злокачественными опухолями улучшилось в трех из семи наблюдений, в остальных случаях также осталось на прежнем уровне. В группе больных с метастатическим поражением улучшение отмечено у трех из шести больных и в одном наблюдении отмечено ухудшение состояния.

Состояние пациентов после вертебропластики через 1 год было на том же уровне, что и ближайшем послеоперационном периоде. Интересно отметить, что обезболивающий эффект был максимальным в ближайшем послеоперационном периоде и в дальнейшем заметного снижения боли пациента не отмечали.

Тактика хирургического лечения.

На основании собственных исследований, а также данных литературы, разработана тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника.

В настоящее времени считается, что абсолютными показаниями к хирургическому лечению больных с опухолями позвоночника являются неврологическое ухудшение и боль, стойкая к консервативным методам лечения. Значение других параметров дискутируется, причем критерии их оценки не формализованы и допускают различные трактовки. Соответственно, не существует стандартизированного алгоритма принятия решения об оптимальной тактике лечения конкретного больного. В результате проведенного исследования показано, что решение об оперативном лечении должно быть основано на наборе элементов, среди которых наиболее важными являются: неврологический статус больного, гистологическая природа опухоли, интенсивность и характер боли, риск патологического перелома, локализация и распространенность опухолевого процесса, ожидаемая продолжительность жизни у больных с метастатическими опухолями. В настоящее время среди хирургов-онкологов принято, что ожидаемая продолжительность жизни больного с позвоночным метастазом должна быть как минимум 3 месяца. В нашем исследовании использовалась шкала ожидаемой продолжительности жизни по ТоЫшЫ, которую мы считаем наиболее точной из всех имеющихся на сегодняшний день прогностических шкал для больных с позвоночными метастазами.

В зависимости от целей, все операции при метастатических опухолях позвоночника делятся условно на 2 категории: "карцинологические" ("сагмпо1о$са1 одету") и паллиативные операции. "Карцинологическая" операция при позвоночных метастазах является также паллиативной, т.к. не отвечает обычно принимаемым в онкологии критериям радикальности, в особенности относительно границ резекции. "Карцинологическая операция " - термин, используемый для определения хирургической процедуры удаления одиночных "солитарных" метастазов методом резекции единым блоком, в случае если они являются стойкими к химио- и лучевой терапии или имеют высокий риск рецидива. Образцом такой опухоли является метастаз почечного рака. Цель хирургической операции в этих обстоятельствах состоит в том, чтобы получить по

возможности полное удаление опухоли и избежать или задержать локальный рецидив этой опухоли, которая является нечувствительной для вспомогательной терапии.

В показания для карцинологической операции мы включили:

1. Солитарный метастаз рака молочной железы, матки, прямой кишки, щитовидной или предстательной железы, почки, ограниченный только телом позвонка без эпидурального компонента, при ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) более 1 года (по шкале Tokuhashi). Операцией выбора в данном случае является тотальная спондилэктомия единым блоком через задне-боковой доступ в соответствии с техникой Roy-Camille и Tomita. ;

2. Радио- и химиорезистеитные опухоли (возможно с эпидуральным компонентом),

при ожидаемой продолжительность жизни более 1 года. В основном это относится к раку \

почки (ожидаемая продолжительность жизни в этой ситуации должна быть более 1 года по шкале Tokuhashi), при этом неврологический статус пациентов должен быть не ниже группы «D» по шкале Frankel. Операцией выбора в данном случае является спондилэктомия единым блоком через комбинированный передне-боковой и задне-боковой доступы.

В случае выявления первичной опухоли, резистентной к химио- и лучевой терапии (остеосаркома, осгеохондрома и др.) выполняется резекция опухоли единым блоком, при этом неврологический статус пациентов должен бьггь не ниже группы «D» по шкале Frankel.

Под "паллиативным" хирургическим лечением понимается симптоматическое лечение боли или неврологического ухудшения путем декомпрессивной операции с возможным внутриопухолевым удалением и стабилизацией. Целью в этом случае является достижение лучшего возможного состояния перед дополнительным лечением (лучевой и\или химиотерапией). Цель хирургической операции в таких случаях не состоит в том, чтобы успешно воздействовать на опухоль, но быстром уменьшении боли, фиксации позвоночника, а также в предотвращении или уменьшении выраженности неврологической симптоматики. Паллиативная хирургическая операция обычно преследует две цели: декомпрессию и стабилизацию. Декомпрессия спинного мозга или корешка, выполняемая при наличии неврологической симптоматики, обычно выполняется через задне-срединный или задне-боковой доступы на грудном и пояснично-крестцовом уровнях и через передний доступ в шейном отделе позвоночника.

К паллиативным методам лечения опухолей позвоночника относится также вертебропластика. Показания для вертебропласгики:

1. Лечение болевого синдрома вследствие разрушения тела позвонка опухолевым процессом.

2. Риск патологического перелома позвонка, а также использование местного противоопухолевого эффекта полиметилметакрилата.

Обычно вертебропластика выполняется для уменьшения болевого синдрома при отсутствии неврологической симптоматики, при распространенном опухолевом процессе, а также для укрепления тела позвонка вместо переднего спондилодеза.

Процесс принятия решения о хирургическом вмешательстве и выбора типа операции (доступ, вид, протяженность остеосинтеза) труден для систематизации из-за наличия множества факторов, которые делают каждое наблюдение специфическим. Несмотря на эти трудности, мы попытались обосновать рекомендации по выбору доступа и техники операции.

Определяющим фактором в нашем алгоритме тактики хирургического лечения является неврологический статус (диаграммы 1,2,3,4).

- Группа «А», «В» по шкале Frankel

В этой группе больных в первую очередь должна быть обсуждена необходимость консервативного лечения. Операция показана с обезболивающей целью, если пациент страдает неутолимой болью, стойкой к медикаментозному лечению, а также к лучевой и химиотерапии. Обычно выполнение декомпрессии и стабилизации через задний доступ достаточно у этих пациентов для улучшения их состояния.

Очень редко операция может быть предложена для неврологического восстановления у пациентов этой категории, с учетом небольшого временного интервала, который прошел начиная с развития полной параплегии. Кроме того, улучшение чувствительности ниже зоны поражения может быть полезно в плане профилактики пролежней у парализованных больных. Обсуждение предстоящей операции с пациентом и его семьей необходимо для полного разъяснения цели и исхода возможной операции. В этом случае выполняется декомпрессия и стабилизация из заднего доступа.

- Группа «С» по шкале Frankel

Оперативное вмешательство показано в экстренном порядке, если цель -неврологическое восстановление. Чем меньше выраженность начального неврологического дефицита, тем лучше результаты вмешательства. Потеря способности передвигаться представляет собой некий порог, за которым эффективность операции значительно уменьшается, поэтому при развитии грубого нижнего парапареза операция должна быть выполнена безотлагательно. Обычно производится декомпрессия и стабилизация из заднего доступа.

- Группа «D» по шкале Frankel

В грушах «D» и «Е» по шкале Frankel тактика лечения отличается большим разнообразием. Поэтому в первую очередь уточняется гистологическая природа опухоли при помощи чрескожной биопсии. В случае, если опухоль оказывается метастазом рака проводится исследование костей скелета и всех внутренних органов для выявления первичного очага (если он не известен) и для выявления распространенности процесса. После полного обследования и определения ожидаемой продолжительности жизни по шкале Tokuhashi решается вопрос о типе предстоящей операции. При ожидаемой продолжительности жизни менее 1 года показана паллиативная операция, более 1 года -карцинологическая. Вопрос об удалении первичного очага опухоли решается вместе с онкологами.

В случае выявления первичной опухоли, после гистологического заключения о ее злокачественности выполняется ее удаление единым блоком, при выявлении доброкачественной опухоли (SI, S2 стадия) выполняется удаление опухоли методом кускования или внутриопухолевое удаление.

Выбор доступа зависит от местоположения опухоли. •С1-С2

Декомпрессия и стабилизация выполняются из заднего доступа. Обычно используется краниоцервикальная фиксация после исследования состояния затылочной кости при помощи KT. •СЗ-С7

Наша отделение предпочитает передний подход к этим сегментам, используя корпорэктомию (до трех смежных уровней) и стабилизацию передней пластиной после замены костного дефекта трансплантатом подвздошной кости в случае первичных опухолей или сетчатым имплантом с акриловым цементом в случае метастатического поражения.

• От ТЫ до Th3 включительно, операция производится из заднего доступа.

• От ТЫ до L4 включительно

Первичные опухоли лучше оперировать из переднего доступа.

При метастатическом поражении МРТ всего позвоночника показывает число пораженных уровней и число уровней с угрозой патологического перелома, которые требуют стабилизации:

- От 1 до 3 пораженных смежных уровней: передний доступ позволяет выполнить декомпрессию и стабилизацию.

- Несколько несмежных компремированных уровней: предпочтителен расширенный задний доступ, позволяющий выполнить декомпрессию и стабилизацию через тот же доступ.

- Один компремированный уровень и несколько пораженных уровней: компремированный уровень может быть оперирован через передний доступ (декомпрессия и стабилизация), а другие уровни задней стабилизацией, если невозможно применение вертебропластики.

Все эти клинические варианты могут быть также оперированы исключительно через расширенный задний доступ. Однако метастазы наиболее часто поражают тело позвонка, что является аргументом в пользу переднего доступа.

• L5-S1

Опухоли этой локализации оперируются из заднего доступа. - Группа «Е» по шкале Frankel

При отсутствии неврологической симптоматики, в качестве потенциальных показаний к хирургическому вмешательству могут рассматриваться два основных фактора: боль, стойкая к медикаментозному лечению и риск патологического перелома.

Рентгенографическими критериями для профилактической стабилизации позвоночника являются 50% снижение высоты позвонка [DeWald R.L., 1985] или его 50% деформация [Schwarzenbach О., 1990]. Эти критерии, выработанные на основе большого количества наблюдений, позволяют выявить больных с вероятным развитием неврологических нарушений в результате патологического перелома. Поражение 70% позвонка также является критериями для выявления пациентов с риском патологического перелома [Bridwell К.Н., 1988].

В случае неэффективности консервативных методов лечения у больных с радио- и химиорезистентными опухолями (в основном при раке почки), при наличии интенсивной боли, устойчивой к медикаментозному лечению показано хирургическое вмешательство. При ожидаемой продолжительности жизни менее 1 года показано паллиативное лечение, более 1 года -карцинологическое лечение.

При неинтенсивной боли и отсутствии риска патологического перелома при чувствительных к лучевой и\или химиотерапии опухолях показано консервативное лечение. При интенсивной боли, устойчивой к медикаментозному лечению у больных с радио- и\или химиочувствитеяьными опухолями показано хирургическое лечение в следующих случаях:

• боль в зоне нервного корешка с или без болей в позвоночнике

При неэффективности лучевой Мили химиотерапии выполняется декомпрессия корешка через задний доступ с возможным внутриопухолевым удалением.

• боль в позвоночнике без корешковой боли

Если нет риска патологического перелома, оперативное вмешательство не показано. Перед выполнением лучевой и\или химиотерапии рассматривается вопрос о проведении вертебропластики. Если имеется риск патологического перелома и невозможно применение

вертебропластики, мы рекомендуем выполнять удаление опухоли из заднего доступа, кроме уровня Ci-Ci, где передний доступ не более агрессивен, чем задний.

В случае интенсивных болей, устойчивых к медикаментозному лечению у больных с первичной злокачественной опухолью, стойкой к лучевой и химиотерапии (остеосаркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома, хордома) показано удаление опухоли единым блоком.

В случае неинтенсивных болей и отсутствия риска патологического перелома у больных с первичной доброкачественной опухолью (остеома, эозинофильная гранулема) показано наблюдение, у больных с первичной злокачественной опухолью (лимфома, саркома Юинга, миеломная болезнь) показана лучевая и\или химиотерапия.

При интенсивной боли, устойчивой к медикаментозному лечению у больных с радио- и\или химиочувствительными опухолями показано хирургическое лечение в следующих случаях:

• боль в зоне нервного корешка с или без болей в позвоночнике

При неэффективности лучевой и\или химиотерапии выполняется декомпрессия корешка из заднего доступа с возможным внутриопухолевым удалением.

• боль в позвоночнике без корешковой боли

Если имеется риск патологического перелома (гемангиома, аневризмальная костная киста) выполняется чрескожная вертебропластика. При невозмоносги выполнения вертебропалстики, мы рекомендуем выполнять удаление опухоли из заднего доступа, кроме уровня СЗ-С7.

Диаграмма 1. Алгоритм хирургической тактики лечении при метастатических опухолях позвоночника.

Диаграмма 2. Алгоритм хирургической тактики лечения при метастатических опухолях позвоночника (продолжение).

Диаграмма 3. Алгоритм хирургической тактики лечения при первичных опухолях позвоночника.

Диаграмма 4. Алгоритм хирургической тактики лечения при первичных опухолях позвоночника (продолжение).

Осложнения.

Среди интраоперационных осложнений в 3-х наблюдениях выявлена ликворея из операционной раны. В двух наблюдениях удалось консервативно устранить ликворею, в одном - произведена ревизия раны с ушиванием дефекта твердой мозговой оболочки. Болевой корешковый синдром отмечен в 4-х наблюдениях. В двух случаях осложнения связанны с возникновением нестабильности. В одном случае несостоятельность стабилизирующей системы объяснялась прогрессированием процесса. В другом, из-за выраженного остеопороза произошло расшатывание транспедикулярных винтов с одной стороны и с давление винтом корешка. После удаления винтов с одной стороны боли значительно уменьшились. В качестве лечения в обоих случаях было рекомендовано ношение жесткого корсета, при ношении которого больные болей не отмечали. В третьем случае, потребовалось переустановить фиксирующий транспедикулярный винт. В последнем случае компрессия корешка развилась вследствие вытекания костного цемента в позвоночный канал. После удаления затека метилакрилата через интерламинарный доступ болевой сидром регрессировал. Парез ног и нарушение тазовых функций в виде задержки мочеиспускания отмечен в двух случаях. После проведения сосудистой, противоотечной терапии, магнитотерапии, занятий ЛФК и массажа конечностей, функции тазовых органов и ног восстановились. Обе пациентки ушли из клиники самостоятельно. В двух случаях развился парез руки, вызванный длительной тракцией корешков плечевого сплетения, который после консервативной терапии полностью регрессирвал.

По данным Sundaresan и др. (1985), Cooper и др. (1993), Gokaslan и др. (1998), частота осложнений в послеоперационном периоде при опухолях позвоночника колеблется от 22% до 48%. В нашем исследовании осложнения возникли в 11 случаях, что составляет 20% наблюдений.

Практические рекомендации:

1. Хирургическое лечение больных с развившимся параличом с целью неврологического восстановления нецелесообразно.

2. Необходимо стремиться оперировать больных с глубоким парезом нижних конечностей в первые сутки с момента его развития.

3. Перед выполнением тотальной спондилэктомии единым блоком необходимо выполнить полное обследование пациента, чтобы убедиться, что поражение позвонка является солитарным.

4. При наличии у больных с метастатическим поражением позвоночника интенсивных болей и отсутствии неврологической симптоматики предпочтительнее начинать лечение с вертебропластики.

выводы.

1. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника являются неврологическое ухудшение и боль, стойкая к консервативным методам лечения.

2. Карцинологический тип операции (при позвоночных метастазах) показан в случаях:

а) Солитарного метастаза рака, ограниченного только телом позвонка без эпидурального компонента, при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года. Операцией выбора в данном случае является тотальная спондилэктомия единым блоком через задне-боковой доступ.

б) Радио- и химиорезистентных опухолей (возможно с эпидуральным компонентом), при ожидаемой продолжительность жизни более 1 года. Операцией выбора в данном случае является спондилэктомия единым блоком через комбинированный передне-боковой и задне-боковой доступы.

Резекция опухоли единым блоком (при первичных опухолях) показана при радио- и химиорезистентных опухолях, при этом неврологический статус пациентов должен быть не ниже группы «D» по шкале Frankel.

Во всех остальных случаях показан паллиативный тип операции, заключающийся в декомпрессии и стабилизации, с или без частичной резекции опухоли позвоночника.

3. Для принятия решения о возможности хирургического лечения необходимо комплексное обследование, включающее: спондилографию в двух проекциях, KT и МРТ пораженного отдела позвоночника. При необходимости выполняется ангиографическое исследование опухоли позвоночника. При подозрении на метастатическое поражение выполняются: радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета, УЗИ или KT органов брюшной полости и забрюшинного пространства, молочных желез у женщин, предстательной железы у мужчин, щитовидной железы, рентгенография органов грудной клетки, KT головы и МРТ всего длиника позвоночника. Для определения гистологической природы опухоли необходимо выполнение чрескожной биопсии.

4. Основное показание для вертебропласгики при опухолях позвоночника - лечение болевого синдрома вследствие разрушения тела позвонка патологическим процессом. Дополнительными показаниями для вертебропласгики являются риск патологического перелома позвонка и использование местного противоопухолевого эффекта полимегалметакрилата.

5. Определяющими факторами в выборе оптимального хирургического лечения опухоли позвоночника являются: неврологический статус больного, гистологическая природа опухоли, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер боли, риск патологического перелома, оценка ожидаемой продолжительности жизни у больных с метастатическими опухолями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Мышкин O.A., Дуров О.В. "Методика транскутанной транспедикулярной вертебропластики при гемангиомах тел позвонков". Материалы VI Международного симпозиума "Современные минимально-инвазивные технологии" Санкт-Петербург, 19-21 мая 2001г. СПб.: "MTB", 2001-С.356-358.

2) Дуров О.В., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Мышкин O.A. "Первый опыт вертебропластики при гемангиомах тел позвонков". Материалы конференции молодых ученых "Актуальные вопросы нейрохирургии", Москва, 7 июня 2001г. Москва.: "Антидор", 2001-c.l 16-121.

3) Тиссен Т.П., Шевелев И.Н., Дуров О.В. "Случай удаления остеобластомы с паравертебральным ростом на шейном уровне после эндоваскулярного выключения афферентных сосудов опухоли". //Нейрохирургия. - 2002г. №2 с.56-59.

4) Мышкин O.A., Шевелев И.Н., Дуров О.В., Тиссен Т.П. "Хирургическая тактика лечения больных с опухолями позвоночника". Материалы Ш съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002-С.134.

5) Дуров О.В., Шевелев И.Н., Мышкин O.A., Тиссен Т.П. "Применение чрескожной вертебропластики при различных видах патологии позвоночника". Материалы Ш съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002-С.247-248.

6) Дуров О.В., Шевелев H.H., Тиссен Т.П. "Вертебропластика". Материалы Невского Радиологического Форума, Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2003-С.87.

7) Тиссен Т.П., Шевелев H.H., Дуров О.В. «Лечение аневризмальной костной кисты с применением чрескожной вертебропластики гистоакрилом». //Нейрохирургия 2003г. №2 с.50-53

8) Шевелев И.Н., Дуров О.В., Мышкин O.A., Тиссен Т.П., Киндаров З.Б «Задне-срединный доступ при вентральной опухолевой компрессии спинного мозга». //Вопр. нейрохир. 2003г. №4 с.7-11.

Заказ №239. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

Sí

I I

РНБ Русский фонд

2006-4 4596

О 2 Ф[В 2004

Оглавление диссертации Дуров, Олег Владимирович :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

Современное состояние вопроса о хирургическом лечении опухолей позвоночника).

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

Методика вертебропластики.

ГЛАВА 3. Характеристика клинических наблюдений.

ГЛАВА 4. Методы инструментальной диагностики и их значение в выборе хирургической тактики.

ГЛАВА 5. Результаты и обсуждение.

5.1 Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

5.2 Тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника.

5.3 Основные виды хирургического лечения при опухолях позвоночника.

5.4 Вертебропластика.

5.5 Послеоперационные осложнения.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Дуров, Олег Владимирович, автореферат

Актуальность работы. Несмотря на достигнутые в онкологии успехи в лечении первичных опухолей, лечение метастатического поражения позвоночника остается нерешенной проблемой. Прогресс в лечении онкологических заболеваний привел к увеличению продолжительности жизни больных и соответственно числа больных с метастазами. В Северной Америке каждый год диагностируется 18000 новых случаев метастатического поражения позвоночника [Black Р., 1979]. Кости являются третьими по частоте структурами после легких и печени, куда распространяются отдаленные метастазы рака [Boland P.J.,1982]. Поясничный отдел позвоночника в целом чаще других отделов поражается метастазами, однако, среди больных с клиническими проявлениями у 70% пациентов выявляются поражения грудного отдела, а шейного и поясничного в 10 и 20%, соответственно [Gokaslan Z.L.,1998]. Рак молочной железы, легкого, предстательной железы и почек — наиболее частые виды опухолей, метастазирующих в позвоночник [Weigel В. et al, 1999]. Больных с первичными опухолями позвоночника намного меньше, чем с метастатическими. Среди всех опухолей позвоночника около 96% составляют позвоночные метастазы, остальные 1-4% -первичные доброкачественные и злокачественные опухоли [Radomisli Т.Е. et al, 1996]. Вследствие медленного развития клинических симптомов у больных с первичными опухолями позвоночника намного реже встречаются неврологические осложнения в виде параличей и расстройств тазовых функций. Прогноз у таких больных значительно лучше.

В большинстве случаев основным методом лечения первичных опухолей позвоночника является хирургическое вмешательство. В настоящее время нет однозначного мнения о том, как оперировать больных с опухолями позвоночника. Имеются убежденные сторонники метода оперативных вмешательств, выполняемых из переднего доступа, которые считают, что он превосходит по радикальности удаления операции, выполняемые из заднего доступа, в то время как третьи предпочитают комбинированные доступы [Cahill, 1999]. Новые минимально инвазивные методики, такие как вертебропластика, все чаще применяются в лечении опухолей позвоночника [Deramond Н., 1998]. До настоящего времени не выработано единой точки зрения о доступе, типе и объеме оперативного вмешательства как при первичных опухолях позвоночника, так и при спинальных метастазах.

Метастатическое поражение позвоночника может проявляться по-разному. Боль присутствует фактически во всех случаях и может быть достаточно сильной для того, чтобы сделать почти невозможными основные виды деятельности, например ходьбу. Значительное разрушение кости может приводить к переломам, нестабильности и деформации. Самое грозное возможное осложнение - компрессия спинного мозга может произойти в результате патологических переломов, прямого распространения опухоли в спинномозговой канал, а также остеобластической реакции костной ткани [Loblaw, 1996]. В каждой из этих ситуаций хирургическое лечение играет роль, однако, не всегда ясно, когда нужно принять решение о переходе к оперативному вмешательству. Большинство авторов соглашаются с тем, что ожидаемая продолжительность жизни больного играет важную роль в определении тактики лечения больного. Однако, необходимо взвешивать множество других факторов, включая общее состояние, состояние питания, агрессивность первичной опухоли, а также выраженность неврологических симптомов в предоперационном периоде [Sioutos, 1995]. Итак,. очевидна необходимость дальнейшего изучения вопроса хирургического лечения первичных доброкачественных и злокачественных опухолей, а также метастазов злокачественных опухолей в позвоночник. Все это и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Задачи исследования.

3. Уточнить показания к использованию метода вертебропластики в лечении опухолей позвоночника.

Научная новизна.

Ведущими факторами в решении вопроса о тактике хирургического лечения являются неврологический статус, гистологическая природа опухоли, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер боли, риск патологического перелома, ожидаемая продолжительность жизни у больных с метастатическими опухолями позвоночника.

Практическая значимость.

На основании собственных исследований, а также анализа современных методов хирургического лечения опухолей позвоночника, разработан и внедрен в практику алгоритм хирургического лечения первичных и метастатических опухолей позвоночника, позволяющий хирургу, на основании объективных данных, определить какой доступ, тип и вид операции необходим в каждом конкретном случае. Уточнены показания к применению и внедрена методика прямой и чрескожной ветребропластики полиметилметакрилатом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Максимально радикальным удалением опухоли позвоночника является тотальная спондилэктомия единым блоком, которая показана при солитарном метастатическом поражении позвоночника без эпидурального компонента или при поражении позвоночника устойчивой к лучевой и химиотерапии опухолью с эпидуральным компонентом; при этом неврологический статус больного должен быть не ниже группы «D» по шкале Frankel и ожидаемая продолжительность жизни по шкале Tokuhashi не менее 1 года.

2. Основное показание для вертебропластики при опухолях позвоночника - лечение болевого синдрома вследствие поражения тела позвонка патологическим процессом. Дополнительными показаниями для вертебропластики являются риск патологического перелома позвонка и использование местного противоопухолевого эффекта полиметилметакрилата.

3. Определяющими факторами в выборе оптимального метода хирургического лечения опухоли позвоночника является выраженность неврологической симптоматики, локализация и распространенность опухолевого процесса, гистологическая природа опухоли, интенсивность и характер боли, риск патологического перелома, ожидаемая продолжительность жизни у больных с метастатическими опухолями.

Внедрение в практику.

Основные положения исследования внедрены в практику работы НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании научно-проблемной комиссии 10 клинического отделения НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН 13 ноября 2003г.

Публикации и внедрения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника"

выводы.

2. Карцинологический тип операции (при позвоночных метастазах) показан в случаях: а) Солитарного метастаза рака, ограниченного только телом позвонка без эпидурального компонента, при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года. Операцией выбора в данном случае является тотальная спондилэктомия единым блоком из задне-бокового доступа. б) Устойчивой к лучевой и химиотерапии опухоли (возможно с эпидуральным компонентом), при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года. Операцией выбора в данном случае является спондилэктомия единым блоком из комбинированного передне-бокового и задне-бокового доступа, при этом неврологический статус пациентов должен быть не ниже группы «D» по шкале Frankel.

3. Для принятия решения о возможности хирургического лечения необходимо комплексное обследование, включающее: спондилографию в двух проекциях, КТ и МРТ пораженного отдела позвоночника. При необходимости выполняется ангиографическое исследование опухоли позвоночника. При подозрении на метастатическое поражение выполняются: радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета, УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, молочных желез у женщин, предстательной железы у мужчин, щитовидной железы, рентгенография органов грудной клетки, КТ головы и МРТ всего длиника позвоночника. Для определения гистологической природы опухоли необходимо выполнение чрескожной биопсии.

4. Основное показание для вертебропластики при опухолях позвоночника — лечение болевого синдрома вследствие разрушения тела позвонка патологическим процессом. Дополнительными показаниями для вертебропластики являются риск патологического перелома позвонка и использование местного противоопухолевого эффекта полиметилметакрилата.

5. Определяющими факторами в выборе оптимального хирургического лечения опухоли позвоночника являются: неврологический статус, гистологическая природа опухоли, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер боли, риск патологического перелома, ожидаемая продолжительность жизни у больных с метастатическими опухолями.

Практические рекомендации:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Дуров, Олег Владимирович

1. Алборов Г.К. К вопросу клиники, диагностики и хирургического лечения первичных опухолей позвоночника: Автореф. дис. канд. мед. наук.— М., 1970. —19 с.

2. Ардашев И.П. Хирургическое лечение опухолей позвоночника (обзор литературы) // Ортопед., травматол. — 1991. —№2.—С. 68-72.

3. Балберкин А.В. Экзостозная хондродисплазия взрослых: (клиника, диагностика, хирургическое лечение): Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1994. — 22 с.

4. Барченко Г.И., Семенова Л.А. Гистологическая диагностика хордом // Вертебрология — проблемы, поиски, решения. — М., 1998. — С. 217-219.

5. Бережный А.П. и др. Хирургическое лечение остеоидной остеомы позвоночника у детей // Вертебрология — проблемы, поиски, решения. — М, 1998. — С.215-216.

6. Бурдыгин В.Н. Первичные опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника у взрослых: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1986. —28с.

7. Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., Морозов А.К. и др. Современная лучевая диагностика повреждений и заболеваний верхне-шейного отдела позвоночника: Пособие для врачей. — М., 1997. — 31 с.

8. Виноградова Т.П. Опухоли костей. — М., 1973. — 325 с.

9. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Опухоли позвоночника//Минск: БелЦНМИ, 2000.-240с.

10. Демичев Н.П., Иванов В.Н. Дифференциальная диагностика гигантоклеточных опухолей костей // Ортопед., травматол. — 1991. — № 6.—С. 51-52.

11. Ланцман Ю.В., Адамян А.Т. Опухоли позвоночника. — М., 1986.—348с.

12. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. — М.: Медицина, 1990. —350с.

13. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Доброкачественные опухоли позвоночника // Вертебрология. — 1994. — №1.—С. 67—71.

14. Морозов А.К., Шестерня Н.А. Компьютерная и магнитно-резонансная томография // Травматология и ортопедия: Рук-во для врачей. М.,1997.- Т.1.- С.101-121.

15. Пашкевич Л.А. Клинико-морфологические сопоставления при первичных опухолях позвоночника// Вертебрология — проблемы, поиски, решения.- М.,1998.- С.240-241.

16. Цивьян ЯЛ. Опухоли тел позвонков, сочетающиеся с другими болезнями позвоночника. — М., 1981. —Т. 4.—С. 144-149.

17. Abe Е, Sato К, Tazawa Н, et al. Total spondylectomy for primary tumor of the thoracolumbar spine. Spinal Cord 2000; 38:146-52.

18. Akeyson EW, McCutcheon IE: Single-stage posterior vertebrectomy and replacement combined with posterior instrumentation for spinal metastasis. J Neurosurg 85:211-220,1996.

19. Alexanian R, Dimopoulos M. The treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 1994; 330:484-9.

20. Atter R, Ugur HC, Caglar YS, et al. Chondroblastoma of the thoracic vertebra. J Clin Neurosci 2001; 8: 59-60.

21. Bansal S, Brady LW, Olsen A, et al: The treatment of metastatic spinal cord tumors. JAMA 202:686-688,1967.

22. Barr Л), Barr MS, Lemley TJ, et al: Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine 25:923-928,2000.

23. Barron KD, Hirano A, Araki S, et al: Experiences with metastatic neoplasms involving the spinal cord. Neurology 9: 91-106,1959.

24. Bauer HC. Posterior decompression and stabilization for spinal metastases: Analysis of sixty-seven consecutive patients. J Bone Joint Surg Am. 1997; 79:514-22.

25. Baur A, Stabler A, Bartl R, et al. Infiltration patterns of plasmacytomas in magnetic resonance tomography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1996; 164:457-63.

26. Belkoff SM, Mathis JM, Erbe EM, Fenton DC: Biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty. Spine 25:10611064,2000.

27. Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, Deramond H: The biomechanics of vertebroplasty: the effect of cement volume on mechanical behavior. Spine 26:1537-1541,2001.

28. Belkoff SM, Maroney M, Fenton DC, Mathis JM: An in vitro biomechanical evaluation of bone cements used in percutaneous vertebroplasty. Bone 25:23S-26S, 1999.

29. Biagini R, Boriani S, Casadei C, et al. Reconstruction techniques in the treatment of vertebral neoplasm. Chir Org Mov 1997; LXXXII: 341-55.

30. Bilsky MH, Boland P, Lis E, et al. Single-stage posterolateral transpedicle approach for spondylectomy, epidural decompression, and circumferential fusion of spinal metastases. Spine 2000; 17: 2240-50.

31. Black P: Spinal metastasis: current status and recommended guidelines for management. Neurosurgery 5:726-746,1979.

32. Boland PJ, Lane JM, Sundaresan N.: Metastatic disease of the spine. Clin Orthop 169:95, 1982.

33. Boriani S, Chevalley F, Weinstein JN, et al. Chordoma of the spine above sacrum: Treatment and outcome in 21 cases. Spine 1996;21:1569-77.

34. Boriani S, Biagini R, De lure F, et al. En bloc resection of bone tumors of the thoracolumbar spine: a preliminary report on 29 patients. Spine 1996; 21: 1927-31.

35. Boriani S, Biagini R, De lure F, Di Fiore M, Gamberini G, Zanoni A. Lumbar vertebrectomy for the treatment of bone tumors: Surgical technique. Chir Organi Mov 1994;79:163-74.

36. Boriani S, Capanna R, Donati D, Levine A, Picci P, Savini R. Osteoblastoma of the Spine. Clin Orthop 1992;278:37-45.

37. Bostrom MP, Lane JM: Future directions. Augmentation of osteoporotic vertebral bodies. Spine 22:38S-42S, 1997.

38. Bridwell K, Jenny A, Saul T et all: Posterior segmental spinal instrumentation (PSSI) with posterolateral decompression and debulking for metastatic thoracic and lumbar spine disease. Spine 13:1383-1387, 1988.

39. Byrne TN: Spinal cord compression from epidural metastases. N Engl J Med 327:614-619,1992.

40. Cahill D.W. Malignant tumors of the bony spine. In: Arnold H. Menezes «Principles of Spinal Sugery»Vol.2: The McGraw-Hill Companies, 1996.

41. Cahill DW, Kumar R: Palliative subtotal vertebrectomy with anterior and posterior reconstruction via a single posterior approach. J Neurosurg 90 (Suppl l):42-47,1999

42. Campanacci M. Bone and Soft Tissue Tumors. Wien: Spinger Verlag; 1999.

43. Campanacci M. Chondroblastoma. In: Campanacci M, ed. Bone and Soft Tissue Tumors: Clinical Features, Imaging, Pathology, and Treatment. 2nd ed. New York, NY: Springer; 1999:247-64.

44. Campanacci M, Boriani S, Glunti A. Giant cell tumors of the spine in. In: Sundaresan SN, Schmidek HH, Schiller AL, Rosenthal DL, eds. Tumors of the Spine: Diagnosis and Clinical Management. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990:163-172.

45. Cappanna R, Bricolli A, Campanacci LC, et al. Benign and malignant tumors of the sacrum. In: Frymore JW, ed. The Adult Spine: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997: 2367-405.

46. Chadduck WM, Boop WC Jr.Acrylic stabilization of the cervical spine for neoplastic disease: evolution of a technique for vertebral body replacement. Neurosurgery. 1983:13:23-29.

47. Chiras J, Depriester C, Weill A, et al: Percutaneous vertebral surgery. Technics and indications. J Neuroradiol 1997;24(l):45-59.

48. Constans JP, deDevitiis E, Donzelli R, et al. Spinal metastases with neurologic manifestations: Review of600 cases. J Neurosurg 1983; 59; 111-8.

49. Cooper PR, Errico TJ, Martin R, et al: A systematic approach to spinal reconstruction after anterior decompression for neoplastic disease of the thoracic and lumbar spine. Neurosurgery 32:1-8, 1993.

50. Cortet B, Cotten A, Boutry N, et al: Percutaneous vertebroplasty in patients with osteolytic metastases or multiple myeloma. Rev Rhum Engl Ed 64:177-183,1997.

51. Cotten A BN, Cortet B, Assaker R, et al: Percutaneous vertebroplasty: state of the art. Radiographics 1998; 18(2):311-321.

52. Cotten A DF, Cortet B, Assaker R, et al: Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up. Radiology 1996;200(2):525-530.

53. Cybulski GR, Stone JL, Opesanmi O: Spinal cord decompression via a modified costotransversectomy approach combined with posteriorinstrumentation for management of metastatic neoplasms of the thoracic spine. Surg Neurol 35:280-285, 1991.

54. Cybulski GR. Methods of surgical stabilization for metastatic disease of the spine. Neurosurgery. 1989:25:240-252.

55. Dahl OE, Garvik LJ, Lyberg T: Toxic effects of methylmethaciylate monomer on leukocytes and endothelial cells in vitro published erratum appears in Acta Orthop Scand 1995 Aug;66(4):387. Acta Orthop Scand 65:147-153,1994.

56. Dahlin DC, Unni KK. Bone Tumors. Springfield, IL: Charles С Thomas, 1986:19-32,228-9.

57. Deramond H, Depriester C, Galibert P, et al: Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results. Radiol Clin North Am 36:533-546,1998.

58. Deramond H DC, Toussaint P: Vertebroplasty and percutaneous interventional radiology in bone metastases: techniques, indications, contraindications. Bull Cancer Radiother 1996;83(4):277-282.

59. Deramond H GP, Debussche C: Vertebroplasty. Neuroradiology 1991;33:177-178.

60. De Vrind HH, Wondergem J, Haveman J: Hyperthermia-induced damage to rat sciatic nerve assessed in vivo with functional methods and with electrophysiology. J Neurosci Methods 45:165-174,1992.

61. DeWald RL, Bridwell KH, Prodromas C, et al: Reconstructive spinal surgery as palliation for metastatic malignancies of the spine. Spine 10:21-26,. 1985.

62. Dimar JR, Voor MJ, Zhang YM, et al. A human cadaver model for determination of pathologic fracture threshold from tumorous destruction of the vertebral body. Spine 1998; 23: 1209-14.

63. Dufresne AC, Brunet E, Sola-Martinez MT, et al: Percutaneous vertebroplasty of the cervico-thoracic junction using an anterior route. Technique and results. Report of nine cases. J Neuroradiol 1998;25(2):123

64. Durr HR, Maier M, Pfahler M, et al: Surgical treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin Orthop 367:283-290, 1999.

65. Durr HR, Kuhne JH, Hagena FW, et al. Surgical treatment for myeloma of the bone. Arch Orthop Trauma Surg 1997; 116: 463-9.

66. Edelstyn GA, Gillespie PJ, Grebbell FS (1967) The radiologic demonstration of osseus metastases. Clin Radiol 18:158-162.

67. Edwards CC. Spinal reconstruction in tumor management. In: UhthofF HK, ed. Current Concepts of Diagnosis and Treatment of Bone and Soft Tissue Tumors. New York: Springer-Verlag; 1984: 329-49.

68. Enkaoua EA, Doursounian L, Chatellier G, et al: Vertebral metastases: a critical appreciation of the preoperative prognostic tokuhashi score in a series of 71 cases. Spine 22:2293-2298,1997

69. Enneking WF. A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop 1986;204:9-24. 08

70. Enneking WF. Musculoskeletal Tumor Surgery. Vol 1. New York: Churchill Livingstone, 1983:27-36,90-100.

71. Eriksson RA, Albrektsson T, Magnusson B: Assessment of bone viability after heat trauma. A histological, histochemical and vital microscopic study in the rabbit. Scand J Plast Reconstr Surg 18:261-268, 1984.

72. Faul JL, Berry GJ, Colby TV. Thoracic lymphangiomas, lymphangiectasis, lymphangiomatosis, and lymphatic dysplasia syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1037-46.

73. Feydy A, Cognard C, Miaux Y, et al: Acrylic vertebroplasty in symptomatic cervical vertebral haemangiomas: report of 2 cases. Neuroradiology 1996;38(4):389-91.

74. Fidler MW. Radical resection of vertebral body tumours: A surgical technique used in ten cases. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:765-72.

75. Fielding JW, Pyle RN Jr, Fietti VG Jr. Anterior cervical vertebral body resection and bone-grafting for benign and malignant tumors: a surveyunder the auspices of the Cervical Spine Research Society. J Bone Joint SurgAm. 1979;61A:251-253.

76. Findlay GF: Adverse effects of the management of malignant spinal cord compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47: 761-768,1984.

77. Fiumara E, Scarabino T, Guglielmi G, et al. Osteochondroma of the 15 vertebra: a rare cause of sciatic pain. J Neurosurg 1999; 91: 219-22.

78. Fong Y, Former J, Sun RL, et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Ann Surg 1999; 230: 309-20.

79. Fourney DR, Abi-Said D, Rhines LD, et al: Simultaneous anterior-posterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization. J Neurosurg (Spine 2) 94:232-244,2001.

80. Fourney DR, Abi-Said D, Lang FF, et al. Use of pedicle screw fixation in the management of malignant spinal disease: Experience in 100 consecutive procedures. J Neurosurg 2001; 94: 25-37.

81. Forstner R, Datz C, Dietze O. Sclerotic variant of lymphangiomatosis of bone: Imaging findings at diagnosis and long-term follow-up. Skeletal Radiol 1998; 27:445-8.

82. Frankel HL. Ascending cord lesion in the early stages following spinal injury. Paraplegia 1969; 7:111-8.

83. Fujita H, Nakamura T, Tamura J, Kobayashi M, Katsura Y, Kokubo T, Kikutani T: Bioactive bone cement: effect of the amount of glass-ceramic powder on bone-bonding strength. J Biomed Mater Res 40:145-152,1998.

84. Galasko CSB: Skeletal metastases. Clin Orthop 210:18,1986.

85. Germain D, Gentilhomme O, Bryon PA, Coiffier В (1981) Cellules sanguines et organes hematopietiques. Lion, SIMEP.

86. Gilbert RW, Kim JH, Posner JB: Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: diagnosis and treatment. Ann Neurol 3:40-51,1978.

87. Gokaslan ZL, York JE, Walsh GL, et al: Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J Neurosurg 89:599-609,1998.

88. Govender S, Parbhoo AH. Osteochondroma with compression of the spinal cord: a report of two cases. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 667-9.

89. Gradinger R, Reichl L, Hipp E. Pelvic osteosarcoma: resection, reconstruction, local control, and survival statistics. Clin Orthop 1991; 270: 149-58.

90. Guo Y, Yadav R. Improving function after total sacrectomy by using a lumbar-sacral corset. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 72-6.

91. Haddad Р, Thaell JF, Kielly JM, et al. Limphoma of the spinal extradural space. Cancer 1976;38:1862-1866.

92. Hall DJ, Webb JK. Anterior plate fixation in spine tumor surgery: Indications, techniques, and results. Spine, 1991;16(suppl 3):S80-S83.

93. Harms J. Screw threaded rod system in spinal fusion surgery. Spine 1992; 6 (suppl 3): 541-75.

94. Hainan KE, Roberts PH: Paraplegia caused by spinal metastasis from thyroid cancer. Br Med J 3:534-536, 1967.

95. Harrington KD: Orthopedic surgical management of skeletal complications of malignancy. Cancer 80 (Suppl 8): 1614-1627,1997.

96. Harrington KD: Anterior decompression and stabilization of the spine as a treatment for vertebral collapse and spinal cord compression from metastatic malignancy. Clin Orthop 233: 177-197, 1988.

97. Harrington KD: Metastatic disease of the spine. J Bone Joint Surg Am 68:1110-1115, 1986.

98. Heary R, Heary R, Vaccaro A, et al. "En bloc" vertebrectomy in the mobile lumbar spine. Surg Neurol 1998; 50: 548-56.

99. Heimdal K, Hirschberg H, Slettebo H, et al: High incidence of serious side effects of high-dose dexamethasone treatment in patients with epidural spinal cord compression. J Neurooncol 12:141-144,1992.

100. Helweg-Larsen S. Clinical outcome in metastatic spinal cord compression: A prospective study of 153 patients. Acta Neurol Scand 1996; 94: 269-75.

101. Hirschfeld A, Beutler W, Seigle J, et al: Spinal epidural compression secondary to osteoblastic metastatic vertebral expansion. Neurosurgery 23:662-665,1988.

102. Hollis PH, Malis LI, Zappulla RA. Neurological deterioration after lumbar puncture below complete spinal subarachnoid block. J Neurosurg. 1986;64:253-256.

103. Hosono N, Yonenobu K, Fuji T, et al: Vertebral body replacement with a ceramic prosthesis for metastatic spinal tumors. Spine 20:2454-2462, 1995.

104. Hussein AA, El-Karef E, Hafez M: Reconstructive surgery in spinal tumors. Eur J Surg Oncol 27:196-199,2001.

105. Huvos AG, Marcove RC. Chondroblastoma of bone: a critical review. Clin Orthop 1973; 95: 300-12.

106. International Standards for Neurological, Functional Classifications of Spinal Cord Injury. Chicago, IL: American Spinal Injury Association, 1982;(revised 1996):9:78-98.

107. JaffeWL: Tumors and Tumorous Conditions of the Bones and Joints. Philadelph, Lea&Febiger, 1958.

108. Jefferiss CD, Lee AJC, Ling RSM: Thermal aspects of self-curing polymethylmethacrylate. J Bone Joint Surg 57B:511-518, 1975.

109. Jonsson B, Sjostrom L, Olerud C, et al. Outcome after limited posterior surgery for thoracic and lumbar spine metastases. Eur Spine J 1996; 5: 36-44.

110. Kamimura M, Hidehiro I, Kinoshita T, et al. Thoracic epidural desmoplastic fibroma. J Spinal Disord 2000; 13: 267-70.

111. Kanayama M, Ng JT, Cunningham BW, et al. Biomechanical analysis of anterior versus circumferential spinal reconstruction for various anatomic stages of tumor lesions. Spine 1999; 24:445-50.

112. Kaneda K, Abumi K, Fujiya M. Burst fractures with neurologic deficits of the thoracolumbar-lumbar spine: results of anterior decompression and stabilization with anterior instrumentation. Spine 1984; 9: 788-95.

113. Kaneko K, Yasuma M, Yanase H. Cervical myelopathy due to an osteochondroma in a 73-year-old female: the oldest case in the literature. Bull Hosp Joint Dis 2000; 59: 106-10.

114. Karnofsky DA, Abelmann WA, Craver LF, et al. The use of nitrogen mustard in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948; 1: 634-9.

115. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, et al. Resection of metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1998; 16: 2261-6.

116. Kawai A, Huvos AG, Meyers PA, et al. Osteosarcoma of the pelvis. Clin Orthop 1998; 348: 196-207.

117. Khosla A, Martin DS, Awwad EE. The solitary intraspinal vertebral osteochondroma: an unusual cause of compressive myelopathy. Spine 1999; 24: 77-81.

118. King GJ, Kostuik JP, McBroom RJ, et al: Surgical management of metastatic renal carcinoma of the spine. Spine 16:265-271,1991.

119. Klekamp J, Samii H. Surgical results for spinal metastases. Acta Neurochir 1998; 140: 957-67.

120. Kostuik JP. Spinal surgery of the future. Spine 1992; 17 (suppl): 66-70.

121. Kostuik JP, Errico TJ, Gleason TF, et al. Spinal stabilization of vertebral column tumors. Spine 1988; 13:250-6.

122. Kyle RA. Multiple myeloma: review of 869 cases. Mayo Clin Proc 1975; 50: 29-40.

123. Laredo J.D., Reizinr D., Bord M., Merland J.J. Vertebralhemangioma radiologic evaluation // Radiology. — 1986. — Vol. 161. — P. 183-189.

124. Lassale B, Guigui P, Delecourt C. Voles d'abord du rachis. In: Encycl Med Chir (Techniques Chir Orth Traum) Paris 1995;44-150:1-22.

125. Li S, Chien S, Branemark PI: Heat shock-induced necrosis and apoptosis in osteoblasts. J Orthop Res 17:891-899,1999.

126. Liebschner MA, Rosenberg WS, Keaveny TM: Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty. Spine 26:1547-1554,2001.

127. Loblaw DA, Laperriere NJ: Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence-based guideline. J Clin Oncol 16:1613-1624,1998.

128. Magerl F, Coscia MF. Total posterior vertebrectomy of the thoracic and lumbar spine. Clin Orthop 1988;232:62-9.

129. Maranzano E, Maranzano E, Latini P. Effectiveness of radiation therapy without surgery in metastatic spinal cord compression: Final results from a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 959-67.

130. Martenson JA Jr, Evans RG, Lie MR, et al: Treatment outcome and complications in patients treated for malignant epidural spinal cord compression (SCC). J Neurooncol 3:77-84, 1985.

131. Martin J-B, Jean B, Sugiu K, et al: Vertebroplasty: Clinical Experience and Follow up Results. Bone 1999;25(2):11-15.

132. Martin NS, Williamson J: The role of surgery in the treatment of malignant tumors of the spine. J Bone Joint Surg Br 52:227-237,1970.

133. McAfee PC, Bohiman HH. One-stage anterior cervical decompression and posterior stabilization with circumferential arthrodesisJ Bone Joint Surg Am. 1989;71A:78-88.

134. McCormick PC: The retropleural approach to the ventral thoracic and thoracolumbar spine, in Benzel EC (ed): Spine Surgery: Techniques,

135. Complication Avoidance, and Management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999, Vol 1, pp 293-304.

136. McLain R.F. Spinal Neoplasms. In: Howard S. An, ed. Principles and Techniques of Spine Surgery: Williams&Wilkins, 1998.

137. Mexia MJA, Nunez EI, Garriga CS, et al. Osteochondroma of the thoracic spine and scoliosis. Spine 2001; 26: 1082-5.

138. Moerman Р, Van Geet C, Devlieger H. Lymphangiomatosis of the body wall: a report of two cases associated with chylothorax and fatal outcome. Pediatr Pathol Lab Med 1997; 17: 617-24.

139. Morscher E. Stabilization method in cervical spine traumatology: implants and biomechanics. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1992; 130:441—4.

140. Mundy GR. Myeloma bone disease. Eur J Cancer 1998; 34: 24651.

141. Nagashima C, Iwasaki T, Okada K, et al: Reconstruction of the atlas and axis with wire and acrylic after metastatic destruction. Case report. J Neurosurg 50:668-673, 1979.

142. Nazzaro JM: Metastatic spinal lesions, in Benzel EC (ed): Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999, Vol 1, pp 679-695.

143. Oda I, Abumi K, Lu D, et al. Biomechanical role of the posterior elements, costovertebral joints, and rib cage in the stability of the thoracic spine. Spine 1996; 21: 1423-9.

144. Olerud C, Jonsson B: Surgical palliation of symptomatic spinal metastases. Acta Orthop Scand 67:513-522, 1996.

145. Ono K, Yonenobu K, Ebara S, et al. Prosthetic replacement surgery for cervical spine metastasis. Spine. 1988:13:817-822.

146. Padovani B, Kasriel O, Brunner Р, Peretti-Viton Р: Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol 20:375-377, 1999.

147. Pasqualetti P, Casale R, Collacciani A, et al. Prognostic factors in multiple myeloma: a new staging system based on clinical and morphological features. Eur J Cancer 1991; 27:1123-6.

148. Pascal-Moussellard H, Broc G, Pointillart V, et al. Complications of vertebral metastasis surgery. Eur Spine J 1998; 7:438-44.

149. Perrin RG, McBroom RJ: Anterior versus posterior decompression for symptomatic spinal metastasis. Can J Neurol Sci 14: 75-80,1987.

150. Pigott KH, Baddeley H, Maher EJ: Pattern of disease in spinal cord compression on MRI scan and implications for treatment. Clin Oncol 6:7-10, 1994.

151. Portenoy RK, Lipton RB, Foley KM: Back pain in the cancer patient: an algorithm for evaluation and management. Neurology 37:134-138, 1987.

152. Posner JB: Neurological complications of systemic cancer. Med Clin North Am 55:625-646,1971.

153. Putnam JB Jr. Metastatic cancer to the lung. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2670-89.

154. Rabhan WN, Rosai J. Desmoplastic fibroma: Report of ten cases and review of the literature. J Bone Joint Surg Am 1968; 50:487-502.

155. Radomisli Т.Е. Benign tumors of the bony spine. In: Arnold H. Menezes «Principles of Spinal Sugery»Vol.2: The McGraw-Hill Companies, 1996.

156. Ramappa AJ, Lee FYI, Tang P, et al. Chondroblastoma of bone. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 1140-5.

157. Ratliff J, Voorhies R. Osteochondroma of the C5 lamina with cord compression: case report and review of the literature. Spine 2000; 25: 1293-5.

158. Roberts JG, Gravalle IH, Baum M: Evaluation of radiography and isotopic scintigraphy for detecting skeletal metastases in breast cancer. Lancet 1:237,1976.

159. Rodriguez M, Dinapoli RP: Spinal cord compression: with special reference to metastatic epidural tumors. Mayo Clin Proc 55:442-448,1980.

160. Rompe JD, Eysel P, Hopf C, et al: Decompression/stabilization of the metastatic spine. Cotrel-Dubousset-Instrumentation in 50 patients. Acta Orthop Scand 64:3-8,1993.

161. Rosenberg SA. Principles of cancer management: Surgical oncology. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:253-65.

162. Rouiller C, Majno G: Morphologische und chemische untersuchung an knochen nach hitzeeinwirkung. Beitr Pathol Anat Allg Pathol 113:100-120, 1953.

163. Roy-Camille R., Saillant G., Marie-Anne S., Mamoudy PЛ Orthopade. 1980.-Vol.63.

164. Saengnipanthkul S, Jirarattanaphochai K, Rojviroj S, et al: Metastatic adenocarcinoma of the spine. Spine 17:427-430,1992.

165. San Millan RD, Burkhardt K, Jean B, Muster M, Martin JB, Bouvier J, Fasel JH, Rufenacht DA, Kurt AM: Pathology findings with acrylic implants. Bone 25:85S-90S, 1999.

166. Sar C, Eralp L. Surgical treatment of primary tumors of the sacrum. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122: 148-55.

167. Schachtschabel, D. О., and Blencke, B.A. Effect of pulverized implantation materials (plastic and glass ceramic) on growth and metabolism of mammalian cell cultures. Eur Surg Res 8(1): 71-80; 1976.

168. Schmidek H.H.ed: Operative Neurosurgical Techniques. By Grune&Stratton, Inc., 1988.

169. Schwarzenbach O, Boos N, Aebi M: Metastasen und durch Metastasen bedingte pathologische Fracturen der Wirbelsaule. Unfallchirurg 93:457-466,1990.

170. Sharafuddin MJ, Haddad FS, Hitchon PW, et al. Treatment options in primary Ewing's sarcoma of the spine: report of seven cases and review of the literature. Neurosurgery 1992; 30: 610-18.

171. Shimizu K, Shikata J, Iida H, et al: Posterior decompression and stabilization for multiple metastatic tumors of the spine. Spine 17:1400-1404, 1992.

172. Siegal T, Siegal T: Surgical decompression of anterior and posterior malignant epidural tumors compressing the spinal cord: a prospective study. Neurosurgery 17:424-432,1985.

173. Silber JS, Mathur S, Ecker M. a solitary osteochondroma of the pediatric thoracic spine: a case report and review of the literature. Am J Orthop 2000; 29:711-4.

174. Silva M, Keaveny T, Hayes W. Computed tomography-based finite-element analysis predicts failure loads and fracture patterns for vertebral sections. J Orthop Res 1998; 16: 300-8.

175. Silverstein A, Doniger DE. Neurologic complications of myelomatosis. Arch Neurol 1963; 9:534-43.

176. Simon RG, Irwin RB. An unusual presentation of telangiectatic osteosarcoma. Am J Orthop 1996; 25: 375-9.

177. Sioutos PJ, Arbit E, Meshulam CF, et al: Spinal metastases from solid tumors. Analysis of factors affecting survival. Cancer 76:1453-1459, 1995.

178. Sorensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, et al: Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomized trial. Eur J Cancer 30A:22-27,1994.

179. Stener B. Complete removal of vertebrae for extirpation of tumors. Clin Orthop 1989; 245: 72-82.

180. Stener B, Gunterberg B. High amputation of the sacrum for extirpation of tumors. Principles and technique. Spine 1978; 3: 351-66.

181. Sundaresan N, Rothman A, Manhart K, et al: Surgery for Solitary Metastases of the Spine: Rationale and Results of Treatment. Spine 27:18021806,2002.

182. Sundaresan N, Steinberger AA, Moore F, et al: Indications and results of combined anterior-posterior approaches for spine tumor surgery. J Neurosurg 85:438-446, 1996.

183. Sundaresan N, Digiacinto GV, Hughes JE, et al: Treatment of neoplastic spinal cord compression: results of a prospective study. Neurosurgery 29:645-650,1991.

184. Sundaresan N, Krol G, DiGiacinto, et al. Metastatic tumors of the spine. In: Sundaresan N, Schmidek HH, Schiller AL, et al, eds. Tumors of the Spine; Diagnosis and Clinical Management. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1990:279-304.

185. Sundaresan N, Scher H, DiGiacinto GV, et al: Surgical treatment of spinal cord compressionin kidney cancer. J Clin Oncol 4:1851-1856, 1986.

186. Sundaresan N, Galicich JH, Lane JM, et al: Treatment of neoplastic epidural cord compression by vertebral body resection and stabilization. J Neurosurg 63:676-684, 1985.

187. Sundaresan N, Shah J, Foley KM, et al: An anterior surgical approach to the upper thoracic vertebrae. J Neurosurg 61: 686-690,1984.

188. Suit HD, Goiten M, Munzenreider J, et al. Definitive radiation therapy for chordoma and chondrosarcoma of base of skull and cervical spine. J Neurosurg 1982;56:377-85.

189. Thomson J, Doty JR. Sacral biomechanics and reconstruction. In: Doty JR, Rengachary SS, eds. Surgical Disorders of the Sacrum. New York: Thieme Medical Publishers; 1994; 253-5.

190. Tohmeh AG, Mathis JM, Fenton DC, Levine AM, Belkoff SM: Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures. Spine 24:1772-1776, 1999.

191. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, et al: Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 15:1110-1113, 1990.

192. Tomita K., N.Kawahara, T.Kobayashi, A.Yoshida, H.Murakami, T.Akamaru, Surgical Strategy for Spinal Metastases SPINE 2001;26:298-306.

193. Tomita K, Kawahara N, Baba H, et al. Total en bloc spondylectomy. Spine 1997; 22: 324-33:

194. Unni KK. Dahlin's Bone Tumors: General Aspects and Data on 11087 Cases. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999: 6-7.

195. Weigel B, Maghsudi M, Neumann C, et al: Surgical management of symptomatic spinal metastases. Postoperative outcome and quality of life. Spine 24:2240-2246,1999.

196. Weill A, Chiras J, Simon JM, et al: Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology 1996; 199(1):241-246.

197. Weinstein JN. Primary tumors. In: Weinstein S, ed. The Pediatric Spine. New York: Raven Press, 1994.

198. Weinstein J, Hart R, Boriani S, Biagnini R, Currier B. Spine tumors surgical staging and clinical outcome: Application to giant cell tumors of the spine. Proceedings of the 21st meeting of the ISSLS, Seattle, Washington, June 21-25,1994.

199. Weinstein JN. Differential diagnosis and surgical treatment of primary benign and malignant neoplasms. In: Frymoyer JW, ed. The Adult Spine: Principles and Practice. New York: Raven Press, 1991.

200. Whyne C, Hu S, Lotz J. Parametric finite-element analysis of vertebral bodies affected by tumors. J Biomech 2001; 34: 1317-24.

201. Windhagen H, Hipp J, Hayes W. Postfracture instability of vertebrae with simulated defects can be predicted from computed tomography data. Spine 2000; 25: 1775-81.

202. Windhager R, Karner J, Kutchera H-P, et al. Limb salvage in periacetabular sarcomas. Clin Orthop 1996; 331: 265-76.

203. Wise JJ, Fischgrund JS, Herkowitz HN, et al. Complications, survival rates, and risk factors of surgery for metastatic disease of the spine. Spine 1999; 24:1943-51.

204. Wuisman P, Lieshout O, Sugihara S, et al. Total sacrectomy and reconstruction: oncologic and functional outcome. Clin Orthop 2000; 381: 192-203.

205. Wuisman P, Winkelmann W. Sacral tumors: technical aspects to reduce complications. In: Brown KLB, ed. Complications of Limb Salvage. Montreal, Canada: ISOLS; 1991; 377-9.

206. Yamashita K, Denno K, Ueda T, et al: Prognostic significance of bone metastases in patients with metastatic prostate cancer. Cancer 71:12971302,1993.

207. York JE, Kaczaraj A, Abi-Said D, et al. Sacral chordoma: 40-year experience at a major cancer center. Neurosurgery 1999; 44: 74-80.