Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика хирургического лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами

На правах рукописи

Косовский Юрий Александрович

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ И ГИГАНТСКИМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.00.27.- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2004

Работа выполнена на кафедре общей хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Колесников Сергей Анатольевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович доктор медицинских наук, профессор Бежин Александр Иванович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «21» декабря 2004 года в 12.00 на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ (394000 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ.

Автореферат разослан 18.11. 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Больные вентральными грыжами составляют 20-25% контингента общехирургических стационаров (Б.Н.Эсперов, 1986). Несмотря на то, что грыжесечение является одной из самых распространенных операций в абдоминальной хирургии, по-прежнему высок уровень послеоперационных осложнений, рецидивов (50-80%), летальности (2-10%) (В.В.Жебровский, 1998; А-Д.Тимошин, 2003), особенно у больных старших возрастных групп, с полиморбидным фоном, а также с грыжами больших и гигантских размеров. Неудовлетворительные результаты лечения именно этой категории больных приводят к их недоверию и отказу от плановой санации, скептицизму и не убежденности врачей в пропаганде ее необходимости.

Поиск «радикального метода» привел к созданию свыше 1000 вариантов оперативных вмешательств по поводу вентральных грыж. Но лишь немногие получили признание в практическом здравоохранении. (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990). Приоритетное значение имеют аутопластические способы герниопластики и, лишь в случае выраженной деструкции местных тканей и значительных размерах грыжевого дефекта, возможно применение дополнительных пластических материалов (А.А.Адамян, 1991; A.J.Oishi, 1998). Основной недостаток аутогерниопластики - использование тканей с морфофункцио-нальной недостаточностью, сшиваемых с натяжением, что приводит к несостоятельности пластики (А.Г.Кисель, 1978). Уменьшение объема брюшной полости неизбежно влечет абдоминальную гипертензию, что имеет крайне негативные последствия, в виде гемоциркуляторных, дыхательных, дигестивных дисфункций (Н.В.Антропова, 1993). Основной причиной летальности среди больных старшей возрастной группы, с обширными и гигантскими грыжами являются дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболи-ческие осложнения, перитонит (М.П.Черенько, 1995). Для устранения указанных недостатков призвана аллопластика. Но притом, что рецидивы грыж заметно уменьшились, возросло количество раневых осложнений: нагноений, секвестраций, отторжения трансплантата (Н.М.Скутельский, 1982; Schumpelick, 1996). Не может не настораживать существующий в современной литературе разброс мнений в отношении того или иного трансплантата, его биологической реактивности, иммунокомпетентности, зоны размещения, себестоимости. В ряде случаев использование дополнителы странения гры-

жевого дефекта не исключает абдоминальной гипертензии (И.Б.Коваленко, 1998).

Целью адаптации больных к повышенному внутрибрюшному давлению, увеличения функционального резерва призвана предоперационная подготовка. СД.Попов и Г.И.Таруашвили (1982) рекомендуют предоперационную пневмо-компрессию, Е.Н.Любых (1993) — локальную иммобилизацию брюшной стенки, К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1990) - длительное ношение бандажа. Указанные способы хотя и обоснованы, но не получили широкого признания в связи со сложностью, травматичностью, либо недостаточной эффективностью, не приемлемы для врача рядовой больницы.

Дилемма между ограниченными возможностями аутогерниопластики и опасностями аллопластики приводит к необходимости создания способов рационального использования местных тканей, без натяжения, со стимулированным образованием прочного соединительнотканного рубца. Повышение эффективности лечения обширных и гигантских вентральных грыж, как наиболее сложных, у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска возможно за счет индивидуализированного, дифференцированного применения ауто- и аллопластики, с учетом современных требований медицинской и биологической безопасности.

Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить качественный и количественный уровень больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами среди всех больных с грыжами передней брюшной стенки;

2. Оптимизировать характер и объем предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами;

3. Разработать способ аутогерниопластики без натяжения со стимуляцией ре-паративных процессов;

4. Оценить возможности аллопластических и аутопластических вмешательств в лечении больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, провести их сравнительную оценку;

5. Дать оценку возможности применения современных аутопластических и аллопластических способов герниопластики у больных с высокой степенью

операционно-анестезиологического риска. * **

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнено представление о роли объективных и субъективных причин неблагоприятных исходов лечения больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами, определены способы их преодоления;

2. Разработан способ аутогерниопластики без натяжения с индуцированным коллагенопоэзом, что обеспечило полное отсутствие рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде;

3. На большом клиническом материале дан сравнительный анализ ауто- и аллопластики в лечении обширных и гигантских вентральных грыж у больных с высокой степенью хирургического риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определение количественного и качественного уровня вентральных грыж больших размеров позволило установить приоритетную роль герниологи-ческих больных в общехирургических стационарах;

2. Предоперационная подготовка по разработанным схемам повысила функционально-адаптационный резерв больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами;

3. Дифференцированный подход к применению разработанных и усовершенствованных способов аутопластики, а также внедрение аллопластических методик улучшили результаты лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Среди причин, неблагоприятных исходов лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, наибольшее значение имеют объективные: 1. Оказывающие влияние на течение раневого процесса и регенераторно-репаративную активность; 2. Оказывающие влияние на течение сопутствующих заболеваний, определяющих функции систем жизнеобеспечения. К последним отнесены: а) размеры грыжи (величина выпячивания и величина грыжевых ворот), как способные определять уровень абдоминальной гипертензии; б) характер и выраженность сопутствующих заболеваний терапевтического профиля, как определяющие витальные функции; в) характер сопутствующих заболеваний, требующих симультанных этапов вмешательства; г) возраст, как фактор снижения регенераторно-репаративной активности и общей резистентности организма.

II. Основным способом преодоления влияния объективных причин осложнений является: предоперационная подготовка, направленная на повышение функционально-адаптационного резерва больных, заключающаяся в тренировочном бандажировании, выполнении специальных комплексов лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики, коррекции фоновых заболеваний, подготовки операционного поля.

III. Вторым способом преодоления влияния объективных причин осложнений и неблагоприятных исходов является применение современных методов аллогерниопластики и аутогерниопластики без натяжения.

IV. Аллопластика проленовыми сетчатыми протезами и аутогерниопла-стика с сохранением рубцовоизмененных тканей и грыжевого мешка, их многослойным сшиванием, с отсепаровкой влагалищ прямых мышц живота, созданием корда и стимуляцией репарации имплантацией «Криопреципитата», являются альтернативными и позволяют свести к минимуму число осложнений и рецидивов при лечении больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения общей хирургии РНЦХ РАМН и кафедры общей хирургии медицинского факультета Белгородского государственного университета.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения работы доложены на следующих форумах:

1. «Актуальные вопросы хирургии (поев. 100-летаю проф. А.К. Шарипо-ва)». Ярославль, 2003 г.

2. Конференция «Актуальные вопросы герниологии». г. Москва, 9-10 октября 2002 г.

3. Межкафедральное совещание медицинского факультета БелГУ. г. Белгород, 12 марта 2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Получен патент на изобретение «Способ стимуляции репарации» №2236856.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указа-

теля литературы, включающего 169 отечественных и 68 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 10 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего исследования положен опыт хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки трех хирургических отделений городской больницы №1 (г. Белгород) за 1987-2003 годы, а также отделения общей хирургии РНЦХ РАМН (г. Москва) за 1984-2003 годы.

Размер грыж определялся в соответствии с классификацией К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского (1990 г.); к обширным относили грыжи, занимающие всю область и деформирующие живот больного, к гигантским — занимающие 2-3 области и более, резко деформирующие живот больного и мешающие ему ходить.

За указанный период в городской больнице № 1 города Белгорода было прооперировано 2055 больных с различными грыжами передней брюшной стенки. Совокупный опыт Российского научного центра хирургии —1052 больных.

Оценка хирургической активности в течение многих лет в вышеназванных клиниках, продемонстрировала существенное увеличение числа операций, выполняемых больным с обширными и гигантскими грыжами, что, во многом было обусловлено внедрением новых хирургических методик, о которых идет речь в настоящей работе.

В основу настоящего исследования положен опыт хирургического лечения 236 больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами.

Аутопластические способы лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных 1рыж, применены у 165 больных. В этой группе плановые операции по поводу срединных послеоперационных грыж были выполнены 125 больным, среди них было 18 мужчин и 107 женщин, в возрасте от 20 до 77 лет (56,5± 1,6 лет). У 43 больных (34,4%) были обширные, а у 82 (65,6%) гигантские грыжи. Аутопластика боковых грыж потребовалась 6 больным в возрасте от 30 до 75 лет.

С ущемленными обширными и гигантскими послеоперационными грыжами было 34 больных, все женщины в возрасте от 26 до 79 лет. Обширные грыжи были у 14 больных, гигантские у 20. С давностью ущемления до 2 часов поступило 6 больных, от 2 до 12 часов - 17, более 12 часов —11.

В группу больных с обширными и гигантскими срединными послеоперационными грыжами, у которых для закрытия грыжевых ворот применялась ал-

g

лопластика, был включен 71 больной, в том числе 19 мужчин и 52 женщины, в возрасте от 20 до 77 лет (54,3± 1,9 года). Было 68 больных со срединными послеоперационными грыжами и 3 больных с боковыми грыжами. Аллопластика была выполнена 26 больным (38,2%) с обширными и 42 (61,8%) с гигантскими грыжами.

Сопоставление двух основных групп больных, оперированных планово по поводу обширных и гигантских послеоперационных грыж с применением аутопластических и аллопластических методик, продемонстрировало сопоставимость их по основным параметрам, в частности по соотношению полов, среднему возрасту, проценту обширных и гигантских грыж, а также их локализации. Различия между группами по этим параметрам не были достоверны (р>0,05).

Аутогерниопластика выполнялась следующим образом. Иссекают послеоперационный рубец, выделяют и вскрывают грыжевой мешок (множественные мешки объединяются с формированием единого дефекта апоневроза), резецируют грыжевой мешок с сохранением его участков с одной стороны на переднем листке влагалища прямой мышцы живота, с другой - на заднем. Предварительно листки влагалищ прямых мышц отсепаровывают до полулунных (спиге-лиевых) линий. Задние листки влагалищ прямых мышц с остатками мешка сшиваются дупликатурой. Сверху к ним подшивается свободный лоскут из грыжевого мешка. На вновь сформированную заднюю стенку из трех брюшин-но-апоневротических слоев, укладывают и сшивают редкими швами прямые мышцы живота. Под мышцы, на всем протяжении зоны герниопластики, устанавливается и выводится через контраппертуру полихлорвиниловый дренаж, диаметром 1-2 мм. Передние листки влагалищ прямых мышц с остатками грыжевого мешка сшивают в виде дупликатуры. Рана дренируется и ушивается. Подключается аспирационная система.

Для повышения надежности аутопластики и создания дополнительного опорного каркаса, после зашивания листков влагалищ прямых мышц, выполнялось прошивание апоневроза полипропиленовой монофиламентной нитью в поперечном направлении. Расстояние между вколом и выколом иглы составляет 2 см. Далее, аналогичной нитью апоневроз между швами прошивается в обратном направлении. Создается «cord» (рис. 1).

Рис 1 Прошивание апоневроза монофиламентной нитью Создание корда

В случае больших размеров дефекта и невозможности его устранения без натяжения, последний выполняется свободным имплантатом из грыжевого мешка, подшиваемым к апоневротическим краям (рис. 2).

Рис 2 Дефект апоневроза выполнен свободным имплантатом из грыжевого мешка (схема)

При невозможности устранения грыжевого дефекта без натяжения, в случае гигантских размеров грыж, ущемления больших грыж с явлениями кишечной непроходимости, герниопластика выполняется следующим образом. Вскрывают грыжевой мешок, отсепаровывают листки влагалищ прямых мышц, с сохраненным грыжевым мешком на переднем- с одной стороны, и заднем- с другой. Вдоль линии перехода мышечных в апоневротические участки наружных косых мышц живота выполняют послабляющие разрезы до дугообразной (дугласовой) линии. Остатки грыжевого мешка, фиксированные с одной стороны к переднему листку, а с другой - к заднему, складываются в виде дуплика-туры и подшиваются к заднему и переднему листкам противоположных влагалищ прямых мышц.

Для стимуляции фазы репарации раневого процесса, на 7-е сутки послеоперационного периода, препарат «Криопреципитат», объемом 30-45 мл, в стерильных условиях вводится по дренажу глубоких слоев зоны герниопластики, с постепенным извлечением дренажа Допустимым является также введение препарата «Фибриноген» 50-80 мл Как известно, в состав препарата «Криопреципитат» входят факторы свертывания крови, а именно фибриноген, VIII фактор, XIII

фактор, играющие важную роль в раневом процессе. Установлено влияние вышеперечисленных факторов свертывания крови на пролиферативную функцию фибробластов, что позволило сформулировать нам рабочую гипотезу о возможном индуцирующем воздействии криопреципитата на коллагенообразование.

Для подтверждения этих предположений выполнено экспериментальное исследование. 27 кроликам, породы «Шиншилла», выполнены трансректальные лапаротомии, с удалением участка прямой мышцы размерами 2 х 3 см. 19 животным в безмышечную зону устанавливали полихлорвиниловый трубчатый дренаж. На 7 сутки послеоперационного периода, в фазу репарации раневого процесса, в зону вмешательства имплантировался раствор криопреципитата до полного заполнения раны. Дренаж извлекался. 8 животным, составившим контрольную группу, криопреципитат не вводился. Вывод всех 27 животных из эксперимента осуществлен 4 группами, 6 особей - на 7сутки; 7 - на 14 сутки; 7 - на 21 сутки; 7 - на 28 сутки после имплантации криопреципитата.

Через 7 суток после имплантации криопреципитата структура формирующегося рубца соответствовала организующейся грануляционной ткани, с наличием в его структуре крупных островков, состоящих, исключительно, из малодифференцированных фибробластов.

На 14 сутки зона вмешательства представлена сформированным, более плотным соединительно-тканным рубцом апоневротического строения. В его структуре преобладал упорядоченный волокнистый компонент, образованный войлокообразно переплетающимися коллагеновыми пучками.

В контрольной серии без введения криопреципитата прирост фибробла-стов не был так выражен, а сформированный рубец имел грубоволокнистое строение, содержал остатки созревающей грануляционной ткани. Фиброархи-тектоника его была мозаичной, с чередованием рыхлых и плотных участков.

Через 21 день после введения криопреципитата выявлены фасциально -апоневротические структуры с установлением анатомической целостности и непрерывности. Образовавшийся рубец имел структуру плотной оформленной соединительной ткани, малоотличающейся от микроструктуры собственных фасций и апоневроза. Существенным является то, что с полноценным, плотным волокнистым рубцом сосуществуют участки молодой, формообразовательно активной соединительной ткани. Это отражает пластичность и потенциальную ремоделируемость рубца в зависимости от биомеханической нагрузки на него.

Через 28 дней микроскопическая структура рубца, состоящего из плотной фиброзной ткани, свидетельствовала о завершенной перестройке соединительно-тканного регенерата. В контрольных сериях, спустя 21 и 28 сутки после начала эксперимента, морфологические изменения завершались формированием структурно менее упорядоченного рубца. В последнем сочетались участки плотного, неоформленного, волокнистого строения с включениями рыхлой соединительной и даже жировой ткани. Ориентация коллагеновых волокон — неупорядоченная, отсутствовали фрагменты молодой соединительной ткани.

Полученные данные об использовании криопреципитата при пластике брюшной стенки свидетельствуют о ранней индукции фибробластической активности, поддержании формообразовательной пластичности соединительной ткани, обеспечении однонаправленности и изоморфности процессов организации операционного рубца. Формировался единый, плотный мышечно-апоневротический каркас.

Локализация срединных грыж указана в табл. 1.

Таблица 1

Локализация обширных и гигантских срединных послеоперационных грыж

Аутопластика Аллопластика

Вид грыж Локализация (область) п % о %

Обширные мезогастральная 37 29,9 23 33,8

гипогастральная 6 4,7 3 4,4

Гигантские эпимезогастральная 49 39,2 21 30,9

мезогипогастральная 29 23,4 20 29,4

тотальная срединная 4 2,8 1 1.5

Итого 125 100,0 68 100,0

Сопутствующие заболевания выявлены у 145 больных (87,9%), перенесших аутопластику и у 57 больных (803%), которым была выполнена аллопластика. В большинстве случаев были зафиксированы терапевтические заболевания.

В обеих группах больных основная масса сопутствующих терапевтических заболеваний была представлена артериальной гипертензией и хронической ишемической болезнью сердца. Больные с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, перенесшие аутопластику, в 90,4% случаев имели эти заболевания. Кроме того, у половины больных были болезни обмена веществ и ожирение. Так, избыток массы тела более 40% от нормы выявлен у

42,4% больных, перенесших аллопластическое вмешательство. У 69 больных (29,2%) на момент поступления сопутствующие заболевания потребовали интенсивной предоперационной подготовки, особенности которой указаны в последующих разделах.

Сочетанные оперативные вмешательства были выполнены 83 (52,9%) больным одномоментно с аутопластикой послеоперационной грыжи и 28 больным с аллопластикой (39,4%).

Сопоставление больных, перенесших аутопластику и аллопластику грыж передней брюшной стенки по таким параметрам, как встречаемость и распределение основных сопутствующих заболеваний продемонстрировало их существенное сходство.

У всех больных отдаленный результат оценивали по наличию или отсутствию у больного рецидива грыжи.

Статистическую обработку материала производили при помощи точного метода Фишера. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р<0,05. Расчет статистических показателей производили с помощью программы для персонального компьютера Epi Info 6.

Плановая предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами проводилась по четырем основным направлениям: оценка резервов и подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменению объема брюшной полости и перемещению внутренних органов; выявление и коррекция сопутствующих терапевтических заболеваний; выявление хирургических заболеваний, требующих одномоментной хирургической коррекции и подготовка кожи передней брюшной стенки к операции. Оценка состояния и подготовка к операции больных с ущемленными послеоперационными грыжами потребовала разработки специальной лечебной тактики.

У большинства больных подготовка включала курс консервативной медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний по общепринятым схемам. Кроме того, больным давались рекомендации по изменению образа жизни, диеты и режима питания.

Более чем у половины больных даже без бандажа наблюдались значительные или резкие изменения ФВД. Этим больным рекомендовалась дыхательная гимнастика. Одновременно при отсутствии противопоказаний, назна-

чали постоянное ношение бандажа, сон в положении на животе. После специальной подготовки, в группе больных перенесших аллопластику, отсутствие признаков дыхательной недостаточности, было отмечено у 31%, ее компенсация еще у 3 5 % больных. У больных, которым были выполнены аутопластические вмешательства, после проведения подготовки у 42,3% больных дыхательная недостаточность по данным спирометрии не определялась, в остальных случаях она сохранялась в стадии компенсации или субкомпенсации.

От операции отказывались при декомпенсации или тяжелом хроническом течении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой (пороки сердца, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца) и дыхательной (бронхиальная астма, эмфизема легких) систем, сахарном диабете. Возраст больного не имел определяющего значения, тем не менее, решение о необходимости операции у больных старческого возраста принималось с особой осторожностью.

Тактика предоперационной подготовки у больных с ущемленными послеоперационными грыжами основывалась на оценке общего состояния больного, характера и продолжительности ущемления, проявлении его последствий, выраженности фоновых заболеваний.

Алгоритм обследования был рутинным, и включал общий анализ крови и мочи, определение времени свертываемости и кровоточивости, протромбино-вого индекса, уровня гликемии; электрокардиографию, измерение ЧСС и артериального давления. При необходимости выполнялась рентгенография грудной и брюшной полостей. Время пребывания в приемном отделении при давности ущемления до 2 часов было минимальным, после вышеуказанного обследования выполнялось экстренное вмешательство, дальнейшая терапия, в том числе инфузионная, выполнялась в условиях операционной.

При давности ущемления от 2 до 12 часов проводилась предоперационная терапия в объеме восполнения 30% утраченного ОЦК (солевые растворы, глюкоза, плазмозаменители), симптоматическая коррекция фоновых заболеваний. При давности ущемления от 12 до 36 часов, признаках кишечной непроходимости и начинающегося перитонита инфузионная предоперационная терапия в противошоковом объеме, до стабилизации состояния больного (не менее 50% ОЦК). При давности ущемления свыше 36 часов, признаках кишечной непроходимости или перитонита, предоперационная терапия - в противошоковом

объеме, в условиях реанимационного отделения, до стабилизации состояния больного, без временного ограничения.

Оценку результатов лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами проводили раздельно по двум группам, в зависимости от характера вмешательства, с их последующим сравнительным анализом. В отдельном разделе представлены результаты лечения больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Больные с рецидивными грыжами анализировались совместно с другими больными, так как существенных технических особенностей при выполнении аутопластических и аллопла-стических вмешательств у этой группы отмечено не было, как не было существенных и статистически значимых отличий полученных результатов.

Минимальная продолжительность аутопластических операций (без учета больных, которым потребовались сочетанные вмешательства) составила 50 минут, максимальная — 300 минут (ср. время операции — 175,1±20,4 мин). Продолжительность аллопластики послеоперационных грыж была в пределах от 60 до 310 минут (ср. - 130,3±6,0 мин). Как и в предыдущей группе, этот параметр оценивался у больных, которым выполнялась только герниопластика. Средняя продолжительность вмешательства различалась недостоверно, хотя аутопла-стические способы, предусматривающие тщательное выделение элементов передней брюшной стенки требовали, в среднем, больше времени (рис. 3). Алло-пластическое вмешательство более стандартизировано, и, после накопления достаточного опыта, время, потраченное на фиксацию полипропиленовой сетки минимально.

■ Аутопластика Ш Аллопластика

200 п 180160140 -120 -100-

Рис. 3. Продолжительность операции (мин)

В группе больных с аутопластикой продолжительность госпитализации, прежде всего послеоперационной, была закономерно различной у больных с обширными и гигантскими грыжами, хотя достоверных различий получено не было (р>0,05). Соотношение этих параметров у больных, перенесших аллопла-стические вмешательства, было сходным и различалось недостоверно. Продолжительность послеоперационной госпитализации больных, оперированных по поводу обширных и гигантских послеоперационных грыж, показана в табл. 2.

Таблица 2

Продолжительность госпитализации (сутки)

Аутопластика Аллопластика Р

Продолжительность послеоперационной госпитализации 14,5±1,0 (3 - 23 суток) 12,0±1,0 (2 - 40 суток) рХ),05

Результаты расценивали как хорошие при отсутствии осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также осложнений и рецидива в отдаленном периоде. Хорошие результаты при плановых вмешательствах отмечены у 105 (80,1%) больных, которым была выполнена аутопластика и у 60 (84,5%) больных после аллопластики.

Интраоперационные осложнения при аутопластике отмечены во время двух плановых вмешательств (1,5%). У 1 больного с гипогастральной срединной послеоперационной грыжей во время мобилизации произошло ранение передней стенки мочевого пузыря. Было выполнено ушивание стенки пузыря, его катетеризация в течение 7 суток. Дальнейшее послеоперационное течение без особенностей. У 1 больной во время интубации трахеи произошло повреждение стенки пищевода. Послеоперационный период осложнился развитием гнойного плеврита, потребовавшего перевода больной в отделение торакальной хирургии другой больницы. Во время аллопластических вмешательств интраоперацион-ных осложнений не было.

Общее число осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено у 22 больных (16,8 %) после аутопластики и у 11 больных (15,5%) после аллопластики (рис. 4).

18 л

15-

■ Аутопластика В Аллопластика 16,8

Различия между группами по количеству осложнений, развившихся после операции, были незначительны и недостоверны. Характер послеоперационных осложнений у больных с

12

Рис 4 Осложнения раннего послеоперационного периода (%)

аллопластикой передней брюшной стенки был сходным, однако ретенци-

онных осложнений (нагноение, серома, гематома послеоперационной раны), в группе больных, перенесших аутопластику, было существенно меньше. Данные различия неслучайны, ввиду того, что при выполнении аллопластики требуется широкая дополнительная мобилизация (а значит дополнительная травма) элементов передней брюшной стенки. Кроме того, следует учитывать влияние имплантированного синтетического материала. Большая часть этих осложнений наблюдалась при выполнении первых операций. Их появление было связано с недооценкой особенностей послеоперационного ведения больных, перенесших аллопластику, о которых речь шла выше (длительное стояние дренажей, ношение бандажа и т.д.). После освоения этих вмешательств количество ретенцион-ных осложнений уменьшилось, хотя и не исчезло полностью.

Другая группа осложнений в этих группа была обусловлена обострением тяжелых сопутствующих заболеваний, в первую очередь со стороны сердечнососудистой системы, органов дыхания и заболеваний обмена веществ, широко распространенных у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами. Эти осложнения чаще отмечались у больных, перенесших аутопластику, однако, и сопутствующие заболевания у них встречались чаще.

Сравнение больных по количеству послеоперационных осложнений продемонстрировало несколько меньшие величины этого показателя у больных с обширными грыжами. Это объяснимо, так как 62-75% этих осложнений были со стороны операционной раны, а степень травматизации тканей, у больных с гигантскими грыжами была, несомненно, большей.

В группе больных, перенесших аутопластическое вмешательство, был один летальный исход (0,8%) у больной 57 лет с невправимой гигантской мезо-гипогастральной грыжей, на 11 сутки послеоперационного периода, в условиях реанимационного отделения. Причиной смерти явилась двусторонняя пневмо-

ния, прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. После аллопластических операций также отмечен 1 летальный исход. Смерть больной (1,4%) наступила от ТЭЛА, пусковой причиной развития которой стал неправильный выбор методики аллопластики.

Данное наблюдение демонстрирует важность для благоприятного исхода лечения правильного выбора методики аллопластики. В данном случае хирурги старались выполнить максимально полную реконструкцию брюшной стенки, учитывая молодой возраст больной и тяжелый физический труд. Однако, оказались недоучтенными наличие ожирения III ст. и значительные исходные нарушения ФВД, необходимость более полноценной профилактики ТЭЛА. Эти факторы ограничили возможности ранней активизации больной, которая, возможно, позволила бы избежать развития тромбофлебита глубоких вен голени.

Отдаленный период после аутопластических вмешательств был прослежен у 88 пациентов в сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции, осложнений не отмечено. При опросе 102 пациента (65,0%) отмечают неприятные периодические ощущения, умеренные боли в зоне вмешательства, продолжают носить бандаж, периодически лечатся стационарно по поводу хронических заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Тем не менее, подавляющее большинство из них (82,1%) вернулось к прежней трудовой деятельности.

В группе больных со стимуляцией репарации, при наблюдении в вышеуказанные сроки, рецидив заболевания не обнаружен. В группе больных, у которых стимуляция репарации не проводилась, рецидив заболевания выявлен у 2 больных в возрасте 47 и 55 лет, что составило 4,4%. В обоих случаях выполнялась многослойная герниопластика дупликатурами листков влагалищ прямых мышц с остатками грыжевого мешка по поводу эпимезогастральных послеоперационных грыж больших размеров, имелись тяжелые сопутствующие заболевания, в первую очередь системы кровообращения и обмена веществ (ИБС с гипертонической болезнью на фоне ожирения 2-3 степени).

При наблюдении за больными после аллопластики передней брюшной стенки в те же сроки рецидивов грыж отмечено не было. У 1 больного (1,4%) при неосложненном ближайшем послеоперационном периоде через 6 месяцев после операции по поводу гигантской грыжи передней брюшной стенки воз-

никли лигатурные свищи, причиной которых была хроническая инфекция протеза SPM.

В дальнейшем для аллопластики использовались только протезы, состоящие из монофиламентных полипропиленовых нитей, изготовляемых фирмами «TYCO Healthcare» (SPMM) и «Ethicon» (Prolene). Осложнений в отдаленные сроки после вмешательства не было.

В группе экстренно оперированных больных минимальная продолжительность госпитализации составила 12, а максимальная 26 суток (ср. - 14,9±1,7 суток). В 2 случаях скользящих грыж правой половины ободочной кишки выполнены аппендэктомии, в 5 имел место некроз петель тонкого кишечника, потребовавший резекции, еще у 4 больных была резецирована ущемленная прядь большого сальника. У 3 больных было проведено назоинтестинальное дренирование. В 1 случае послеоперационной срединной мезогастральной грыжи на фоне ожирения и фартукообразной деформации передней брюшной стенки выполнена абдоминопластика. Герниопластика была дополнена стимуляцией репарации в 7 случаях.

Хорошие результаты лечения в этой группе больных были получены в 94,1% случаев. Интраоперационных осложнений не было. В ближайшем послеоперационном периоде отмечены 2 осложнения (5,9%): нагноение раны и тромбофлебит глубоких вен голени. В 5 случаях (после резекций кишечника и интубаций) тяжело протекавший послеоперационный период потребовал интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, в том числе в четырех с продленной искусственной вентиляцией легких. Летальных исходов в этой группе больных не было. После применения новых способов герниопластики возврат заболевания не обнаружен ни у одного из осмотренных пациентов, что делает возможным их использование в ургентной хирургической практике.

Актуальной для решения задач настоящей работы явилась оценка больных с гигантскими и обширными послеоперационными грыжами, относящихся к группам с высоким риском хирургического вмешательства и анестезии. Для оценки влияния сопутствующих терапевтических заболеваний на результаты хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж были рассмотрены такие параметры, как продолжительность послеоперационной госпитализации и частота осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Эти параметры были оценены как для всей группы больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также для больных с различными нозологиями.

Частота послеоперационных осложнений у больных с сопутствующими заболеваниями была выше, чем у всей группы, и существенно выше, чем у больных без сопутствующих терапевтических заболеваний, хотя различия не были достоверны (р>0,05).

Показательной является структура осложнений у больных с основными сопутствующими заболеваниями. Осложнения со стороны послеоперационной раны (инфильтраты, нагноение, серомы и т.д.) составили больше половины всех осложнений у больных с заболеваниями сердца и сосудов, а также в такой распространенной группе как больные с ожирением 3-4 степени.

Как и для больных, которым была выполнена аутопластика, сопутствующие терапевтические заболевания обусловили рост числа осложнений у больных после аллопластики, однако их характер не привел к существенному утяжелению раннего послеоперационного периода.

Продолжительность послеоперационной госпитализации как после ауто-пластических, так и после аллопластических вмешательств у больных с сопутствующими заболеваниями была закономерно, но незначительно и статистически недостоверно (р>0,05) больше, чем для общих групп больных (рис. 5). Статистически значимые различия способом доверительных интервалов (р<0,05) были зафиксированы лишь для больных с патологией обмена веществ, в первую очередь с сахарным диабетом 2 типа и ожирением 3-4 степени.

Оценка вышеуказанных показателей для разных возрастных групп продемонстрировала несколько большую продолжительность послеоперационного периода у лиц старшего возраста, однако различия были недостоверны (рХ),05).

Что касается частоты послеоперационных осложнений, то в обеих группах у больных старшего возраста они встречались реже, чем у более молодых больных, при этом, у больных, перенесших аутопластику различия были достоверны (р<0,05). По-видимому, причина заключается в том, что больные пожилого возраста изначально требовали большего внимания и более тщательного обследования и предоперационной подготовки, а также привлекали более пристальное внимание в послеоперационном периоде.

Группу риска в плане развития осложнений со стороны хирургического вмешательства составили больные, перенесшие сочетанные хирургические вмешательства. Тем не менее, статистически значимых различий в продолжительности послеоперационной госпитализации и количества осложнений в обеих группах получено не было.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационные грыжи составляют 30-38% от всех грыж передней брюшной стенки, среди них обширные и гигантские грыжи встречаются более чем в 50% случаев. Более 80% больных с гигантскими и обширными послеоперационными грыжами имеют тяжелые сопутствующие заболевания, относятся к старшим возрастным группам или нуждаются в сочетанных вмешательствах.

2. После специальной подготовки, заключающейся в тренировочном бандажировании, лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике по специальным комплексам, коррекции фоновых заболеваний, направленной на повышение функционально- адаптационного резерва, в группе больных, перенесших аллопластику, отсутствие дыхательной недостаточности отмечено у 31%, ее компенсация у 35% больных. У 42,3% больных, которым была выполнена аутопластика, дыхательная недостаточность отсутствовала, в остальных случаях она сохранялась в стадии компенсации или субкомпенсации.

3. Рецидива заболевания не было ни в одном случае после аллопластики передней брюшной стенки, а также после аутопластики со стимуляцией репарации. В группе больных, у которых стимуляция репарации не проводилась, рецидив заболевания составил 4,4%.

4. Общее число осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено у 16,8% больных после аутопластики и у 15,5% больных после аллопластики послеоперационных вентральных грыж. Подавляющее большинство в обеих группах составляют ретенционные (41,0% и 72,7%) и общесоматические (45,4 и 27,3%) осложнения.

5. Предложенные аутопластические и аллопластические вмешательства не приводят к существенному росту осложнений или продолжительности лечения у больных старших возрастных групп, а также у больных, которым требуются одномоментные вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Плановую предоперационную подготовку больных с послеоперационными вентральными грыжами целесообразно проводить по четырем основным направлениям: оценка резервов и подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменению объема брюшной полости и перемещению внутренних органов; выявление и коррекция сопутствующих терапевтических заболеваний; выявление хирургических заболеваний, требующих одномоментной хирургической коррекции и подготовка кожи передней брюшной стенки к операции.

2. Более чем у половины больных с послеоперационными вентральными грыжами больших размеров даже без бандажа наблюдаются значительные или резкие изменения ФВД. Этим больным рекомендуется дыхательная гимнастика, постоянное ношение бандажа, сон в положении на животе, разработанный комплекс упражнений лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики для предоперационной подготовки больных вентральными грыжами, учитывающий полиморбидный фон, а также бандаж-корсет.

3. Для аллопластики целесообразно использовать протезы из монофила-ментных полипропиленовых нитей, наилучшим из которых является, в настоящее время, pгolene фирмы ETHICON.

4. Разработанный аутопластический способ герниопластики обладает технической простотой, подразумевает использование однородных по своей структуре тканей, выполняется многослойно, причем линии швов располагаются в разных проекциях. Очень важной особенностью данной методики следует считать отсутствие натяжения в зоне герниопластики. Этот способ рекомендуется как альтернатива аллопластическим методам.

5. Разработка схемы стимуляции репаративных процессов с использованием «Криопреципитата» обеспечивает индукцию коллагенопоэза. Производство этого препарата на базе отделений переливания крови принципиально возможно.

6. От операции следует воздержаться при декомпенсации или тяжелом хроническом течении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарном диабете. Возраст больного не имеет определяющего значения, тем не менее, решение о необходимости операции у больных старческого возраста нужно принимать с особой осторожностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аллопластика обширной и гигантской послеоперационной грыжи брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, Ю.А. Косовский и др. // КлЫчна xipypгa. - 2003. - № И. - С.31.

2. Дифференцированная тактика лечения вентральных грыж / Ю.А. Косовский, Ю.В. Корниенко, С.А.Колесников и др. // Hoei технологи в х1рурпчному лжуванш гриж живота: Матер1али I Всеукрашсмам науково-практично! конференци з м!жнародною участю / Кшв, 18 кв1тня 2003 г. — Киев, 2003. -С.82-83.

3. Алло пластические и аутопластические методы лечения послеоперационных грыж больших размеров / А.Д.Тимошин, Ю.А. Косовский, АЛ.Шестаков и др. // Вестник герниологии: Сб. науч. ст. - М, 2004. - С. 120-125.

4. Сравнительный анализ алло- и инновационных технологий аутогерниопла-стики в лечении послеоперационных грыж / Ю.А. Косовский, С.А. Колесников, А.Д. Мясников и др. // Xipypгi4He Л1кування гриж живота з використан-ням сучасних пластичних матер 1ал1в: Матер 1али II Всеукрашсько1 науково-практичжм конференцн з м1жнародною участю / Алушта, 24-25 вересня 2004 р. -Алушта, 2004. - С . 148-150.

Подписано в печать 17.П.2004. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 282. Оригинал-макет изготовлен и тиражирован в издательстве Белгородского государственного университета. 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85.

»23 2 2 9

Больные вентральными грыжами составляют 2 0-25% контингента общехирургических стационаров (Б.Н.Эсперов, 1986). Несмотря на то, что грыжесечение является одной из самых распространенных операций в абдоминальной хирургии, по-прежнему высок уровень послеоперационных осложнений, рецидивов (50-80%), летальности (2-10%) (В.В.Жебровский, 1998; А.Д.Тимошин, 2003), особенно у больных старших возрастных групп, с полиморбидным фоном, а также с грыжами больших и гигантских размеров. Неудовлетворительные результаты лечения именно этой категории больных приводят к их недоверию и отказу от плановой санации, скептицизму и не убежденности врачей в пропаганде ее необходимости.

Поиск «радикального метода» привел к созданию свыше 1000 вариантов оперативных вмешательств по поводу вентральных грыж. Но лишь немногие получили признание в практическом здравоохранении из-за недостаточной обоснованности и эффективности (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990). Приоритетное значение имеют аутопластические способы герниопластики и, лишь в случае выраженной деструкции местных тканей и значительных размерах грыжевого дефекта, возможно применение дополнительных пластических материалов (А.А.Адамян, 1991; A.J.Oishi, 1998). Основной недостаток аутогерниопластики - использование тканей с морфофункциональной недостаточностью, сшиваемых с натяжением, что приводит к несостоятельности пластики (А.Г.Кисель, 1978). Уменьшение объема брюшной полости неизбежно влечет абдоминальную гипер-тензию, что имеет крайне негативные последствия, в виде гемоциркуляторных, дыхательных, дигестивных дисфункций (Н.В.Антропова, 1993). Основной причиной летальности среди больных старшей возрастной группы, с обширными и гигантскими грыжами являются дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, тромбоэмболические осложнения, перитонит (М.П.Черенько, 1995). Для устранения указанных недостатков призвана аллопластика. Но притом что рецидивы грыж заметно уменьшились, возросло количе ство раневых осложнений: нагноений, секвестраций, отторжения трансплантата (Н.М.Скутельский, 1982; Schum-pelick, 1996). Не может не настораживать существующий современной литературе разброс мнений в отношении того или иного трансплантата, его биологической реактивности, иммунокомпетентности, зоны размещения, себестоимо сти. В ряде случаев использование дополнительного мате риала после устранения грыжевого дефекта не исключает абдоминальной гипертензии (И.Б.Коваленко, 1998).

Целью адаптации больных к повышенному внутрибрюшно му давлению, увеличения функционального резерва призва на предоперационная подготовка. С.Д.Попов и Г.И.Таруашвили (1982) рекомендуют предоперационную пневмокомпрессию, Е.Н.Любых (1993) - локальную иммобилизацию брюшной стенки, К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1990) - длительное ношение бандажа. Указанные способы хотя и обоснованы, но не получили широкого признания в связи со сложностью, травматичностью, либо недостаточной эффективностью, не приемлемы для врача рядовой больницы.

Дилемма между ограниченными возможностями аутогер-ниопластики и опасностями аллопластики приводит к необ ходимости создания способов рационального использования местных тканей, без натяжения, со стимулированным образованием прочного соединительнотканного рубца. Повышение эффективности лечения обширных и гигантских вентральных грыж, как наиболее сложных, у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска возможно за счет индивидуализированного, дифференцированного применения ауто- и аллопластики, с учетом современных требований медицинской и биологической безопасности .

Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами

Задачи исследования:

1. Определить качественный и количественный уровень больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами среди всех больных с грыжами передней брюшной стенки;

2. Оптимизировать характер и объем предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами;

3. Разработать способ аутогерниопластики без натяжения со стимуляцией репаративных процессов;

4. Оценить возможности аллопластических и аутопластиче-ских вмешательств в лечении больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, провести их сравнительную оценку;

5. Дать оценку возможности применения современных ауто-пластических и аллопластических способов герниопластики у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Научная новизна:

1. Дополнены представления о роли объективных и субъек тивных причин неблагоприятных исходов лечения больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами, намечены организационные мероприятия по их преодоле нию;

2. Разработан способ аутогерниопластики без натяжения индуцированным коллагенопоэзом;

3. Дан сравнительный анализ ауто- и аллопластике в лечении обширных и гигантских вентральных грыж у боль ных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Практическая значимость:

1. Определения количественного и качественного уровня вентральных грыж больших размеров позволило установить приоритетную роль герниологических больных в общехирургических стационарах;

2. Предоперационная подготовка позволяет повысить функционально-адаптационный резерв грыженосителей;

3. Дифференцированный, сугубо индивидуализированный подход к применению вновь разработанного и усовершенствованного способов ауто- и аллопластики позволяет улучшить результаты лечения и расширяет контин гент больных с обширными и гигантскими послеопераци онными грыжами, способных перенести радикальное one ративное вмешательство.

Выводы

1. Послеоперационные грыжи составляют 30-38% от всех грыж передней брюшной стенки, среди них обширные и гигантские грыжи встречаются более чем в 50% случаев.

2. Хорошие результаты при плановых аутопластических вмешательствах получены у 80,1% больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, при плановых аллопластических операциях у 84,5% больных (р>0,05). Результаты расценивали как хорошие при отсутствии осложнений и рецидива грыжи в послеоперационном периоде.

3. После специальной подготовки, в группе больных перенесших аллопластику, отсутствие дыхательной недостаточности было отмечено у 31%, ее компенсация у 35% больных. У больных, которым были выполнены аутопласти-ческие вмешательства, после проведения подготовки у 42,3% больных дыхательная недостаточность отсутствовала, в остальных случаях она сохранялась в стадии компенсации или субкомпенсации.

4. Объем и продолжительность обследования и предоперационной терапии при ущемлении обширных и гигантских грыж определялись общим состоянием больного, характером и продолжительностью ущемления, проявлением его последствий, выраженностью фоновых заболеваний. В группе экстренно оперированных больных хорошие результаты лечения были получены в 94,1% случаев.

5. Рецидива заболевания не было ни в одном случае после аллопластики передней брюшной стенки, а также после аутопластики со стимуляцией репарации. В группе больных, у которых стимуляция репарации не проводилась, рецидив заболевания составил 4,4%.

6. Общее число осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено у 16,8% больных после аутопластики и у 15,5% больных после аллопластики грыж. Подавляющее большинство в обеих группах составили ретенционные (41,0% и 72,7%) и общесоматические (45,4 и 27,3%) осложнения. Различия между группами по количеству послеоперационных осложнений были недостоверны (р>0,05).

7. Более 80% больных с гигантскими и обширными послеоперационными грыжами имеют высокий риск хирургического вмешательства и анестезии.

8. Частота послеоперационных осложнений у больных с сопутствующими тяжелыми терапевтическими заболеваниями была значительно выше, чем у больных без таковых. Чаще всего (57-7 5%) встречались осложнения со стороны раны, а также обострения хронических инфекционных заболеваний верхних дыхательных и мочевыводящих путей, незначительно сказавшиеся на течении послеоперационного периода.

9. Предложенные аутопластические и аллопластические вмешательства не привели к существенному росту осложнений или продолжительности лечения у больных старших возрастных групп, а также у больных, которым требуются одномоментные вмешательства.

Практические рекомендации

1. Плановая предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами проводится по четырем основным направлениям: оценка резервов и подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменению объема брюшной полости и перемещению внутренних органов; выявление и коррекция сопутствующих терапевтических заболеваний; выявление хирургических заболеваний, требующих одномоментной хирургической коррекции и подготовка кожи передней брюшной стенки к операции. Оценка состояния и подготовка к операции больных с ущемленными послеоперационными грыжами требует разработки специальной лечебной тактики. 2 . Больным с субкомпенсированной кардиореспираторной дисфункцией рекомендуется, постоянное ношение бандажа, сон в положении на животе, разработанный комплекс упражнений лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики для предоперационной подготовки больных вентральными грыжами, учитывающий полиморбидный фон, а также сконструированный бандаж-корсет.

3. Оптимальным протезом для аллопластики является состоящий из монофиламентных полипропиленовых нитей.

4. Разработанный аутопластический способ герниопластики обладает технической простотой выполнения, возможностью использования однородных по своей структуре тканей. Пластика выполняется в несколько слоев, причем линии швов располагаются в разных проекциях. Очень важной особенностью данной методики следует считать отсутствие натяжения в зоне герниопластики.

5. Разработка схемы стимуляции репаративных процессов с использованием криопреципитата обеспечила полное отсутствие рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде. Производство этих препаратов на базе отделений переливания крови принципиально возможно.

6. От операции следует отказаться при декомпенсации или тяжелом хроническом течении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарном диабете, не поддающихся предоперационной коррекции. Возраст больного не имеет определяющего значения, тем не менее, решение о необходимости операции у больных старческого возраста принимается с особой осторожностью.