Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами

Лазаричева, Наталья Михайловна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами

ДИССЕРТАЦИЯ

Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами - тема автореферата по медицине

Лазаричева, Наталья Михайловна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами

на правах рукописи

Лазаричева Наталья Михайловна

Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 7 МА? 2011

Москва 2011

4840209

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Евсеев Максим Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Липницкнй Евгений Михайлович доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Андреевич

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится « //» УУ 2011 г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными грыжами относится к числу наиболее сложных проблем современной герниологии. Операции, проводимые по поводу ПВГ сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений (1533%), стабильно высокой летальностью (7-10%), доходящей при осложненных формах до 25%, а также высоким потенциалом рецидивирования грыж (18-44%) [Измайлов С. Г. с соавт., 2006; Егиев В. Н., 2002].

В последние годы отмечается неуклонная тенденция к увеличению числа больных старших возрастных групп с обширными послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ). Среди всех больных с ПВГ лица пожилого и старческого возраста составляют 15 - 30% [Тоскин, К.Д.; Жебровский В.В., 1990]. Отдаленные результаты лечения данной категории больных зависят от выбора метода пластики дефекта передней брюшной стенки, минимизирующего вероятность рецидива грыжи. Непосредственные результаты лечения во многом зависят от возможности сохранения исходного объема брюшной полости при пластике передней брюшной стенки, позволяющей избежать нарушений функции внешнего дыхания и гемодинамических расстройств. Это особенно актуально для пациентов с ограниченными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, с тяжелой сопутствующей патологией. Отказ от проведения планового оперативного лечения таким пациентам неизбежно приводит к увеличению экстренных операций по поводу ущемленных ПВГ, кишечной непроходимости в грыжевом мешке и т.д. Операции, проводимые таким больным без соответствующей предоперационной подготовки, с одной стороны не отвечают требованиям радикальной коррекции грыжевого дефекта и, с другой стороны, сопровождаются закономерно большим числом локальных и системных

послеоперационных осложнений, а также ростом послеоперационной летальности [Антропова Н.В., Шулутко A.M., 1996; Адамян A.A., 2003].

Отдельной проблемой хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами является повышение внутрибрюшного давления (интраабдоминальная гипертензия, ИАГ), возникающая при перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость в ходе выполнения пластики брюшной стенки и часто сопровождающаяся клинически значимыми функциональными нарушениями со стороны дыхательной системы. Особенно актуально рассмотрение данной проблемы в группе пациентов пожилого и старческого возраста, где ИАГ и рестриктивные нарушения развиваются на фоне уже имеющейся сердечной и легочной патологии [Amid Р.К., 1997; Aria N., Batey N.R., 1998; Алексеев A.K., Юрасов A.B., Тимошин А.Д., Шестаков A.JI., 2006].

На сегодняшний день выбор метода пластики передней брюшной стенки при гигантских и обширных ПВГ, определение критериев возможности проведения оперативного вмешательства у пациентов старших возрастных групп с ПВГ, а также программа предоперационной подготовки у данной категории больных является предметом дискуссии [Тимошин А.Д., Шестаков A.JI., Галота Е.А., 2006; Федоров В.Д., Адамян A.A., Гогия Б.Ш. 2000].

В этой связи представляется актуальным исследование, имеющее своими принципиальными задачами оптимизацию лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными ПВГ, и основанное на сравнительном анализе эффективности различных способов предоперационной подготовки и методов оперативных вмешательств у данной категории больных.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

Задачи исследования

1. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациентов старших возрастных групп с ПВГ; выявить факторы, оказывающие достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста.

2. Определить варианты оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж, характеризующиеся наилучшими непосредственными и отдаленными результатами.

3. Разработать модели создания в предоперационном периоде условий натяжной и ненатяжной пластики для прогнозирования возможности адаптации пациентов к послеоперационным изменениям внутрибрюшного давления.

4. Выявить факторы, ограничивающие возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

5. Разработать алгоритм предоперационной подготовки и выбора оперативного вмешательства и для лечения пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

Научная новизна

В ходе исследования установлено, что факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи, являются нагноение операционной раны, пластика грыжевого дефекта только местными тканями, послеоперационная пневмония, клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, а также наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Доказано, что наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских

послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay.

Разработаны оригинальные стереометрические модели вправления и натяжения, позволяющие до операции создать у пациента изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, адекватные состоянию после ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно. Выявлены факторы, ограничивающие возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

Впервые представлен и клинически апробирован алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания.

Практическая значимость

Предложенный и апробированный алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания позволяет определить возможность проведения аутоаллопластики или аллопластики, а также осуществить предоперационную профилактику абдоминального компартмент-синдрома.

поводу послеоперационных вентральных грыж позволяет снизить риск рецидива послеоперационной вентральной грыжи.

Предложенные стереометрические модели вправления и натяжения, основанные на размерах грыжевых ворот и грыжевого выпячивания позволяют до операции оценить возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики или ненатяжной аллопластики, объективизировать выбор варианта пластики или обосновать отказ от проведения оперативного вмешательства.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы используются в лечебном процессе в Госпитале для ветеранов войн №2 и ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы и учебно-педагогическом процессе на кафедре общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. -

Положения, выносимые на защиту

1. Достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста оказывают нагноение операционной раны, пластика грыжевого дефекта только местными тканями, послеоперационная пневмония, клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. Наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay.

3. Применение стереометрических моделей вправления и натяжения позволяет до операции создать у пациента изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, адекватные состоянию после

ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно.

4. Возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, лимитируется выявленными при дооперационном моделировании натяжения величина внутрибрюшного давления 22 mmHg и более, а также уменьшение объема форсированного выдоха на 40%, не имеющие тенденцию к уменьшению при дозированной поэтапной компрессии брюшной стенки в течение 14 суток.

5. Алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, позволяет в подавляющем большинстве случаев выполнить комбинированную аутоаллопластику, снизив при этом уровень общесоматических послеоперационных осложнений, местных послеоперационных осложнений и минимизировав вероятность рецидива грыжи.

Апробация диссертации

Состоялась на научно-методической конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 02.12.2010г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, содержит 31 таблицу. Библиография включает 134 источника, из них 76 отечественных и 58 иностранных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования.

Настоящее исследование являлось клинико-экспериментальным про- и ретроспективным сравнительным. В исследование были включены пациенты в возрасте старше 60 лет (средний возраст 75,5+3,8 лет) с гигантскими и обширными ПВГ (классификация Жебровского В.В. ссоавт., 1990г.):

Обширные ПВГ - полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;

Гигантские ПВГ - захватывают две, три и более областей передней брюшной стенки, резко деформируя живот.

Согласно Цели и Задачам исследования вся совокупность пациентов, включенных в исследование (N=276) была разделена на три клинические группы (табл. 1).

Таблица 1. Клинические группы исследования

Группа исследования Число пациентов Тип исследования Средний возраст,лет Грыжи гигантские / обширные

Первая 198 Ретроспективный 75,8 141/57

Вторая 31 Проспективный экспериментальный 73,4 12/19

Третья 47 Проспективный клинический 76,3 18/29

ВСЕГО 276 75,2 171/105

Первая клиническая группа (ретроспективная): включала 198 пациентов оперированных в ГВВ№2 и ГКБ №23 г. Москвы по поводу послеоперационной вентральной грыжи в период с 1996 по 2006 год; в результате проведенного мультифакторного ретроспективного анализа клинических случаев были выявлены основные факторы риска возникновения рецидива ПВГ и определен оптимальный способ пластики передней брюшной стенки.

Вторая клиническая группа (проспективная экспериментальная): включала 31 пациента (2006 - 2007 гг.); были разработаны и апробированы стереометрические модели «вправления» грыжевого выпячивания и «натяжение» тканей передней брюшной стенки под контролем динамики внутрибрюшного давления и параметров внешнего дыхания, был создан алгоритм оценки возможности и выбора метода оперативного вмешательства и предоперационной подготовки.

Третья клиническая группа (проспективная основная): включала 47 пациентов (2007 - 2008гг.); в группе был клинически апробирован разработанный алгоритм оценки возможности и выбора метода оперативного вмешательства и предоперационной подготовки у пациентов старшей возрастной группы с гигантскими и обширными ПВГ.

Использованные методы исследования

В ретроспективной и проспективных группах исследования проведен мультифакторный сравнительный анализ, включавший дискретную оценку 11 клинических, лабораторных и морфологических параметров локального и общесоматического статуса пациентов, особенностей и результатов оперативного лечения.

В проспективных клинических группах проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и величины внутрибрюшного давления (ВБД). Функциональное исследование легочной вентиляции проводилось методом спирометрии (аппарат Spiroanalyzer ST-95 Fucuda Япония).

Исследовались параметры ФВД: объем жизненной емкости легких, минутный объем вентиляции, форсированный объем выдоха за первую секунду. Мониторинг функции внешнего дыхания (синхронно с мониторингом уровня внутрибрюшного давления), проводился исходно без бандажа и в бандаже (эластическая компрессия передней брюшной стенки) ежедневно в течение первых 7 суток исследования, на 14-е, 21-е и 28-е сутки исследования.

Измерение внутрибрюшного давления проводилось трансуретрально по методу Крона (непрямое измерение внутрибрюшного давления). Величина ВБД и степень интраабдоминальной гипертензии оценивалась согласно классификации Burch (1996): I степень - 12-15 мм рт.ст., II степень -16-20 мм рт.ст., III степень - 21-25 мм рт.ст. и IV степень - более 25 мм рт.ст.

При оперативном лечении пациентов всех трех клинических групп использовались следующие типовые методы оперативных вмешательств:

S Комбинированная аутоаллопластика с использованием собственных тканей больного в комбинации с сетчатыми имплантатами, с их размещением по принципам «on-lay», «inlay», «sub-lay»;

■S Аллопластика без уменьшения объема брюшной полости, производимая с использованием сетчатого импланта без натяжения тканей передней брюшной стенки.

Для статистической обработки ретроспективной группы пациентов, определения факторов риска, влияющих на 1 возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи мы использовали модель множественной регрессии. Вычисления были произведены при помощи Microsoft Excel 2007. Модель множественной регрессии (multiply régression) позволила проанализировать данные, полученные в ходе исследования, а также предсказать значения зависимой переменной (возникновение рецидива ПВГ) в зависимости от нескольких независимых переменных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При ретроспективном анализе 198 клинических случаев в первой клинической группе было установлено, что у 57 (29%) пациентов имели место обширные грыжевые дефекты передней брюшной стенки, у 141 (71%) пациента имели место гигантские грыжевые дефекты. Все пациенты с ПВГ были оперированы в плановом порядке. 102 (51%) пациентам выполнена пластика грыжевого дефекта местными тканями, 96 (49%) пациентам была выполнена протезирующая аутоаллопластика грыжевого дефекта (табл. 2).

Таблица 2

Варианты пластики передней брюшной стенки в ретроспективной группе

исследования.

Способ пластики %

Местными тканями 51

On-lay 22

Sub-lay 15

In-lay 5

Ненатяжная аллопластика 7

ИТОГО: 100

В раннем послеоперационном периоде местные послеоперационные осложнения имели место у 51% пациентов (серомы - 25%, нагноение послеоперационной раны - 26%). Системные послеоперационные осложнения развились у 25% пациентов (послеоперационная пневмония -15%, инфаркт миокарда - 2%, ТЭЛА - 8%).

ж ^^^^В ^^^^^^ 2.5 ■ Се©вм»< подкожно*

^^^^■Ир ^^^^^^^ КЛСТЧ4ПШ

■ Н*гк>»и»«в Р4НЫ

г ■

■ ■ Послеолгрэииоммэя

В пн**»*енн»

яИмфармтмиомрла

Рис.1. Осложнения в послеоперационном периоде у пациентов ретроспективной группы.

Отдаленные результаты лечения у пациентов ретроспективной группы оказались следующими. Рецидив ПВГ (телефонный опрос, повторные госпитализации) в течение 3 лет выявлен у 22% пациентов. После проведенной пластики местными тканями рецидив ПВГ имел место у 38% пациентов. Протезирующая пластика передней стенки по методике on-lay сопровождалась возникновением рецидива ПВГ у 7% пациентов, ненатяжная пластика - у 8% пациентов. Рецидивов ПВГ после выполненной пластики по методикам in-lay и sub-lay выявлено не было.

Таблица 3

Распределение случаев рецидива грыжи в зависимости от способа пластики при

первичной операции

Показатель Пластика местными тканями On-lay In-lay Sub-lay Неяатяжвая аллопластика

Количество рецидивов, (п) 39 3 0 0 1

Количество операций данного вида пластики, (п) 102 44 10 29 13

Рецидив грыжи, (%) 38 7 0 0 8

Проведен анализ пациентов с рецидивом ПВГ на предмет наличия признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Клинические признаки ДСТ имели место у 39% пациентов первой группы. У пациентов с рецидивом ПВГ наличие как минимум одного клинического признака ДСТ отмечено у 72% больных. При этом, помимо рецидивной ПВГ, пупочная грыжа выявлена у 45% пациентов, паховая грыжа - у 40% пациентов, грыжа белой линии живота - у 7% пациентов, врожденные пороки сердца - у 7% пациентов, келоидные рубцы на коже - у 12% пациентов с рецидивом ПВГ. У 23 (53%) пациентов с рецидивом ПВГ выявлено наличие 2 и более клинических признаков дисплазии соединительной ткани.

Таблица 4

Признаки дисппазии соединительной ткани (ДСТ) у пациентов с рецидивом ПВГ

Количество

Признаки ДСТ пациентов

(%)

Пупочная грыжа 45

Паховая грыжа 40

Грыжа белой линии 7

Грыжа спигелевой линии 0

Пороки сердца 7

Грубые келоидные рубцы 12

Варикозное расширение вен н/к 61

Сочетание двух и более

признаков 53

Всего пациентов с ДСТ 72

Количество пациентов 100

Сроки возникновения рецидивной ПВГ были вариабельными. Из 43 пациентов с рецидивом ПВГ у 23% пациентов появление рецидива грыжи отмечено в сроки от 0 до 6 месяцев, у 51% пациентов рецидив грыжи появился в течение второго полугодия после перенесенного первичного грыжесечения, в период от 1 до 3-х лет - рецидив отмечен у 19% пациентов и в течение 3-5 лет после операции появление рецидива грыжи наблюдалось у 7% пациентов.

Мультифакторный сравнительный анализ клинических случаев у пациентов ретроспективной группы с рецидивом ПВГ позволил выделить факторы риска возникновения рецидива грыжи. Факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива ПВГ у больных пожилого и старческого возраста, являлись: нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика грыжевого дефекта только местными тканями (вероятность рецидива 29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (вероятность рецидива 12,6%), наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани (вероятность рецидива 12,6%), а также развитие послеоперационной пневмонии (вероятность рецидива 9,4%).

Ретроспективный анализ позволил заключить, что наилучшими непосредственными и отдаленными результатами при обширных и гигантских ПВГ у пациентов пожилого и старческого возраста характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay. Очевидно, что для предупреждения рецидива ПВГ следует использовать варианты комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, in-lay), а при невозможности последней - ненатяжную аллопластику. От пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при операциях по поводу ПВГ у пациентов старших возрастных групп следует отказаться.

Для проведения целенаправленных прогнозирования и профилактики послеоперационных системных осложнений у пациентов старших возрастных групп с ПВГ была разработана и апробирована в проспективной экспериментальной группе (31 пациент пожилого и старческого возраста; 12 пациентов с гигантскими и 19 пациентов с обширными ПВГ) методика моделирования вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость («модель вправления») и методика моделирования восстановления целостности мышечно-фасциального комплекса передней брюшной стенки («модель натяжения»). Методика моделирования условий вправления и натяжения заключалось в следующем. Сразу после проведения первичной спирометрии (измерялись объемы ЖЕЛ и ОФВ за первую секунду) и непрямого ' измерения внутрибрюшного давления (ВБД), упруго-эластической компрессией бандажом у пациента моделировалась ситуация вправления грыжевого содержимого в брюшную полость (ненатяжная аллопластика) построением индивидуальной стереометрической модели (рис. 2). Через 1 час проводилось повторное измерение внутрибрюшного давления и второе спирометрическое исследование, которые позволяли выявить толерантность пациента к повышению внутрибрюшного давления и степень увеличения последнего.

а. Определение объема грыжи Ь. Определение объема брюшной полости

д о

Рис. 2. Стереометрические модели «вправления» и «натяжения».

У пациентов, которые перенесли вправление грыжи без критических изменений показателей (снижение объема форсированного выдоха за первую секунду на 40 % и более, повышение ВБД до 22 мм рт.ст. и выше), производилось сопоставление краев грыжевого дефекта и в течение 1 часа моделировалась ситуация натяжной пластики передней брюшной стенки построением индивидуальной стереометрической модели (рис. 2). На второй день исследования это моделирование натяжения продолжалось уже в течение 2 часов, с последующей ежедневной прибавкой до 2 часа. Таким образом, к 14-м суткам проведения исследования пациент 24 часа в сутки находился в бандаже. В течение первых 7-ми суток проводились ежедневный контроль уровня ВБД и спирометрия. На 14, 21 и 28-е сутки повторялись тестовые измерения показателей ВБД и спирометрия.

Пациентам, у которых было отмечено ухудшение спирометрических параметров на модели «вправления», проводилась дозируемая контролируемая компрессия брюшной стенки упругим бандажом, цель которой заключалась в постепенной адаптации брюшной

полости и легких под ежедневным контролем уровня ВБД и спирометрии. На 2-й день исследования продолжительность модели вправления составила 2 часа с последующей ежедневной прибавкой по 2 часа в сутки до 7 дня. Если показатели приближались к нормальным (адаптация), то таким пациентам далее создавалась модель «натяжения» по аналогичной методике. Пациентам без положительной динамики продолжали проводить «модель вправления» под контролем ВБД и спирометрии. При удовлетворительных результатах еще в течение 7 суток этим пациентам проводились ежедневные тренировки с прибавкой по 2 часа ежедневно и к 14 суткам они также находились в бандаже 24 часа в сутки. При отсутствии положительной динамики по данным ВБД и спирометрии к 14 суткам данная методика считалась неприемлемой для конкретного пациента.

Мониторинг внутрибрюшного давления в проспективной экспериментальной группе пациентов выявил, что в среднем адаптация к абдоминальной компрессии наступает у большинства пациентов к 14-м суткам (рис.3 и 4).

25 б 20 2. 15

110 е

СО $

^Модель

нлтижени«?

^ Л? ^ ^ <р ^

Рис. 3. Динамика ВБД у пациентов с ПВГ гигантских размеров.

Й 15

г ю £

■ Модель--3 травлен ие-— Модель "натяжение"

/ У4 у у4 уУ4 .у у ^

Рис. 4. Динамика ВБД у пациентов с ПВГобширныхразмеров.

Экспериментально выявлено, что исходный уровень ВБД у пациентов с ПВГ как гигантских, так и обширных размеров составил 7±3 мм рт.ст. При создании моделей «вправления» и «натяжения» первичный подъем ВБД у пациентов с гигантскими ПВГ достигал 20±2 мм рт.ст., у пациентов с грыжей обширных размеров - 15±3 мм рт.ст.. Однако при применении дозированной поэтапной упруго-эластической компрессии в срок 7 - 14 суток происходила постепенная нормализация ВБД при отсутствии клинических проявлений абдоминального компартмент синдрома. По истечению именно этого срока становится возможной объективная оценка возможностей адаптации каждого конкретного пациента к повышенному внутрибрюшному давлению.

При исследовании ФВД в динамике установлено, что из всех

диагностически значимым является ОФВ за 1 секунду. При подготовке пациентов проспективной группы адаптация дыхательной системы к повышению внутрибрюшного давления отмечалась на 14±2 сутки.

Методика исследования пациентов проспективной группы явилась основой лечебного алгоритма позволяющего аргументировано выбрать тот или иной вариант оперативного вмешательства («ненатяжная» или «натяжная» пластика) на основании определения возможности его

спирографических параметров наиболее чувствительным и

проведения, а также подготовить пациента пожилого или старческого возраста с ПВГ обширных и гигантских размеров к операции. При этом возможность вправления грыжи и закрытия грыжевого дефекта с натяжением или без такового, определяется при спирометрии (возникновение критических рестриктивно-обструктивных нарушений) и измерении ВБД во время дозированного бандажирования. Степень компрессии передней брюшной стенки упругим бандажом устанавливается на основании расчета объема грыжевого выпячивания с моделированием его вправления и (или) натяжения краев грыжевого дефекта.

Первтшос определение размера грыжи и ¿рюшной пилостн. и ¡мерснис ВЕД и ФОД

--Н -'-

I Соиаинс модели "вправление*

Контроль ФВД и ВБД » бакпджс ка !•< стси

Увеличение Ш»Л оожяг тп>11р.

уменьшение ()Ф131с оонсе '»см на 40% от должного ийченпя

грССС!

не" 7

ЗГ

Дошруема» компрессия 1К> модели "вмраялешк" 7 суток

Контроле ФВД м ВБД на 7-е сутхи

Уровень П1>Л чмкх22 ттН^. ФПД • пределах нормы

Дтмруемаш кимпрссст по молом "натяжение" 7 суток

Контроль ФВД н ВБД на 1< сутхи

Норма

Дозируема* компрессия по модели "«правление* до 14-х е\ток

Дошруеыая компрессия по модели "иатажение" до 14-х с\ток

^^ат олерации^^^

/ Контроль ФВД N ВБД ва 14-е-сутки \

Ухудшение Норма Ухудшение Норма

тг

Норма

Дозируемая компрессия по модели "натяжение" до 14-х суток (сводить края дефекта ка 1/2 ширины)

Контроль ФВД и . ВБД ва 14-е сутжн

Ухудшение [ Норма

Рис. 5. Алгоритм лечения пациентов старших возрастных групп с послеоперационными

вентральными грыжами.

Апробация представленного лечебного алгоритма проводилась в период с 2007 по 2008 г. включительно при лечении 47 пациентов проспективной основной группы, из которых у 38% пациентов имели место грыжи гигантских размеров и у 62% пациентов имели место грыжи обширных размеров. При использовании моделей вправления и натяжения было установлено, что поэтапная дозированная абдоминальная компрессия позволила подготовить к операции всех больных с обширными и гигантскими ПВГ проспективной основной группы.

Разработанный и апробированный алгоритм лечения пациентов с ПВГ позволил адекватно подготовить пациентов к операции, определить вид пластики передней брюшной стенки индивидуально для каждого конкретного пациента. Так если из 31 пациентов проспективной экспериментальной группы 71% была выполнена «натяжная» радикальная аутоаллопластика, 16% аллопластика «без натяжения» и 13% было отказано в операции, то в основной проспективной группе всем пациентам было проведено оперативное лечение: 89% пациентов выполнена «натяжная» аутоаллопластика и 11% аллопластика полипропиленовой сеткой по методике «без натяжения» (табл. 5).

Таблица 5.

Результаты апробации моделей "вправление" и "натяжение" на пациентах

проспективной экспериментальной группы

Размер грыжи Количество пациентов Модель "вправление" Модель "натяжение"

Без динамики Ухудшение Без динамики Ухудшение

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Обширная 29 62% 29 62% 0 0% 27 57% 2 4%

Гигантская 18 38% 18 38% 0 0% 15 32% 3 6%

Всего: 47 100% 47 100% 0 0% 42 89% 5 11%

Местные осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 13% пациентов проспективной основной группы (образование подкожных сером, требующих пункционного дренирования - 10%,

нагноение раны - 3%), системные осложнения возникли у 4% пациентов (ТЭЛА - 2% и послеоперационная пневмония 2%) (табл.6).

Таблица 6.

Непосредственные результаты оперативного лечения пациентов с ПВГ.

Первая группа Вторая группа Третья группа

Местные осложнения, % 51 19 13

Системные осложнения, % 25 9 4

Послеоперационная летальность, % 10 3 0

Применение алгоритмизированного подхода к лечению пациентов старших возрастных групп с ПВГ имело своим следствием уменьшение числа местных послеоперационных осложнений в 4 раза, уменьшение числа системных послеоперационных осложнений в 6 раз по сравнению с пациентами ретроспективной группы. Рецидивов грыжи за двухлетний период наблюдений выявлено не было.

ВЫВОДЫ

1. Факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста являются: нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика передней брюшной стенки только местными тканями (вероятность рецидива 29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (вероятность рецидива 12,6%), наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (вероятность рецидива 12,6%), возникновение послеоперационной пневмонии (вероятность рецидива 9,4%).

3. Разработанные стереометрические модели вправления и натяжения позволяют до операции создать у пациента изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, адекватные состоянию после ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно.

4. Критериями невозможности выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами являются выявленные при дооперационном моделировании натяжения величина внутрибрюшного давления 22 mmHg и более, а также уменьшение объема форсированного выдоха на 40%, не имеющие тенденцию к уменьшению при дозированной поэтапной компрессии брюшной стенки в течение 14 суток.

5. Применение при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами алгоритмизированного тактического подхода, основанного на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, позволяет выполнить комбинированную аутоаллопластику у 89% пациентов и ненатяжную аллопластику у 11% пациентов, снизив при этом уровень общесоматических и местных послеоперационных осложнений до 4 и 13% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным вариантом лечебной тактики при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами следует считать алгоритмизированный тактический подход, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания и позволяющий определить возможность проведения аутоаллопластики или аллопластики, а также осуществить предоперационную профилактику абдоминального компартмент-синдрома.

2. Для предупреждения рецидива послеоперационных вентральных грыж следует стремиться использовать варианты комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, in-lay), а при невозможности последней -ненатяжную аллопластику. От пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при плановых операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж следует отказаться.

3. Для оценки толерантности пациента к проведению комбинированной аутоаллопластики или ненатяжной аллопластики следует поэтапно применять стереометрические модели вправления и натяжения, основанные на размерах грыжевых ворот и грыжевого выпячивания.

4. При адекватной переносимости (по критериям изменения " внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания) стереометрических моделей вправления и натяжения показано проведение комбинированной аутоаллопластики. При переносимости пациентов только модели вправления показано выполнение ненатяжной аллопластики. При непереносимости пациентом и модели вправления, и модели натяжения от оперативного вмешательства в объеме грыжесечения с пластикой передней брюшной стенки в плановом порядке следует воздержаться.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Лазаричева Н.М., Кузнецова И.Е., Лютов В.Д."Реабилитация геронтологических больных в периоперационном периоде".// Сборник научных трудов, выпуск 4. "Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях многопрофильного стационара", Москва, 2008г. С.91-96.

2. Лазаричева Н.М. «Алгоритмизация ведения периоперационного периода у больных старших возрастных групп с послеоперационными вентральными грыжами».// Сборник научных трудов, выпуск 4. «Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях многопрофильного стационара», Москва, 2008г. С. 96-99.

3. Евсеев М.А., Кустов А.Е., Головин P.A., Лазаричева Н.М. «Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с послеоперационными вентральными грыжами».// «Московский хирургический журнал», 2010г., №4, С. 3-7.

4. Евсеев М.А., Лазаричева Н.М. «Герниопластика при обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах у пациентов старших возрастных групп: послеоперационные осложнения и их прогнозирование». // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь, 2010г., С. 37-38.

5. М.А. Евсеев, P.A. Головин, Д.Н. Сотников, Н.М. Лазаричева. «Особенности хирургической тактики при послеоперационных вентральных грыжах у пациентов пожилого и старческого возраста».// «Вестник экспериментальной и клинической хирургии», 2011г., том 4, № 1, С. 10-16.

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Помппсапов печать 2011 г.

Тираж 100 экземпляров

Оглавление диссертации Лазаричева, Наталья Михайловна :: 2011 :: Москва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Обзор литературы).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1.1. Основная ретроспективная группа пациентов с послеоперационной вентральной грыжей.

2.1.2. Ретроспективная группа пациентов с рецидивом послеоперационной вентральной грыжи.

2.1.3. Ретроспективная группа пациентов оперированных по поводу рецидива послеоперационной вентральной грыжи.

2.1.4. Проспективная (экспериментальная) группа пациентов.

2.1.5. Основная проспективная группа пациентов (апробация разработанного алгоритма).

2.2. Исследование внутрибрюшного давления.

2.3. Исследование функции внешнего дыхания.

2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕТРОСПЕКТИВНОЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ.

3.1. Ретроспективная группа пациентов.

3.2. Ретроспективная группа пациентов с рецидивом послеоперационной вентральной грыжи.

3.3. Анализ факторов, влияющих на возникновение рецидива послеоперационной веигральтпый грыжи.

3.4. Осложнения со стороны дыхательной системы у пациентов, оперированных по поводу рецидива послеоперационной вентральной грыжи.

3.5. Резюме.

ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ.

4.1. Создание моделей «вправления» и «натяжения».

4.2. Апробация моделей «вправления» и «натяжения».

4.3. Создание алгоритмизированного подхода к обследованию, предоперационной подготовке и хирургическому лечению пациентов старших возрастных групп с послеоперационными вентральными грыжами

4.4. Апробация алгоритмизированного подхода к лечению послеоперационных вентральных грыж у пациентов с гарших возрастных групп (основная проспективная группа пациентов).

4.5. Результаты апробации алгоритма.

4.6. Резюме.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Лазаричева, Наталья Михайловна, автореферат

Актуальность темы

В последние годы отмечается неуклонная тенденция к увеличению числа больных старших возрастных групп с обширными послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ). Среди всех больных с ПВГ лица пожилого и старческого возраста составляют 15-30% [Тоскин, К.Д.; Жебровский В.В., 1990]. Отдаленные результаты лечения данной категории больных зависят от выбора метода пластики дефекта передней брюшной стенки, минимизирующего вероятность рецидива грыжи. Непосредственные результаты лечения во многом зависят от возможности сохранения исходного объема брюшной полости при пластике передней брюшной стенки, позволяющей избежать нарушений функции внешнего дыхания и гемодинамических расстройств. Это особенно актуально для пациентов с ограниченными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, с тяжелой сопутствующей патологией. Отказ от проведения планового оперативного лечения таким пациентам неизбежно приводит к увеличению экстренных операций по поводу ущемленных ПВГ, кишечной непроходимости в грыжевом мешке и т.д. Операции, проводимые таким больным без соответствующей предоперационной подготовки, с одной стороны не отвечают требованиям радикальной коррекции грыжевого дефекта и, с другой стороны, сопровождаются закономерно большим числом локальных и системных послеоперационных осложнений, а также ростом послеоперационной летальности [Антропова Н.В., Шулутко А.М., 1996; Адамян A.A., 2003].

На сегодняшний день выбор метода пластики передней брюшной стенки прп гигантских и обширных ПВГ, определение критериев возможности проведения оперативного вмешательства у пациентов старших возрастных групп с ПВГ, а также программа предоперационной подготовки у дайной категории больных является предметом дискуссии [Тимошин А.Д., Шестаков A.JL, Галота Е.А., 2006; Федоров В.Д., Адамян A.A., Гогия Б.Ш. 2000].

Цель исследования

Задачи исследования

1. Провести анализ непосредственных и отдаленных результате лечения у пациентов старших возрастных групп с ПВГ; выявить факторы, оказывающие достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста.

2. Определить варианты оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж, характеризующиеся паилучшими непосредственными и отдаленными результатами.

5. Разработать алгоритм предоперационной подготовки и выбора оперативного вмешательства для лечения пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

Научная новизна

В ходе исследования установлено, что факюрами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи, являются нагноение операционной раны, пластика грыжевого дефекта только местными тканями, послеоперационная пневмония, клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, а также наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Доказано, что наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay.

Впервые представлен и клинически апробирован алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный па поэтапном моделировании состояния после пенатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания.

Практическая значимость

Предложенный и апробированный алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный на поэтапном моделировании состояния после пенатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания позволяет определить возможность проведения аутоаллопластики или аллопластики, а также осуществить предоперационную профилактику абдоминального компартмент-синдрома.

Использование при обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, in-lay), при невозможности последней - ненатяжную аллопластику, а также отказ от пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж позволяет снизить риск рецидива послеоперационной вентральной грыжи.

Предложенные стереометрические модели вправления и натяжения, основанные па размерах грыжевых ворот и грыжевого выпячивания позволяют до операции оценить возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики или ненатяжной аллопластики, объективизировать выбор варианта пластики или обосновать отказ от проведения оперативного вмешательства.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы используются в лечебном и учебнометодическом процессах в клинике общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава па базах ГВВ №2 и ГКБ № 23 им. Медсаитруд.

Положения, выносимые на защиту

4. Возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, лимитируется выявленными при дооперационном моделировании натяжения величина внутрибрюшного давления 22 mmlig и более, а также уменьшение объема форсированного выдоха на 40%, не имеющие тенденцию к уменьшению при дозированной поэтапной компрессии брюшной стенки в течение 14 суток.

5. Алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигашскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный па поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, позволяет в подавляющем большинстве случаев выполнить комбинированную аутоаллопластику, снизив при этом уровень общесоматических послеоперационных осложнений, местных послеоперационных осложнений и минимизировав вероятность рецидива грыжи.

Апробация диссертации

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами"

выводы

1. Факторами, оказывающими достоверное влияние па возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста являются: нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика передней брюшной стенки только местными тканями (вероятность рецидива 29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (вероятность рецидива 12,6%), наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (вероятность рецидива 12,6%), возникновение послеоперационной пневмонии (вероятность рецидива 9,4%).

2. Наилучшими отдаленными результатами при обширных и гпган гских послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay и in-lay (рецидивы заболевания отсутствуют).

3. Разработанные стереометрические модели вправления и натяжения позволяют до операции создать у пациента изменения впутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, адекватные состоянию после иепатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно.

4. Критериями невозможности выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами являются выявленные при дооперациошгом моделировании натяжения величина внутрибрюшного давления 22 mmHg и более, а также уменьшение объема форсированного выдоха на 40%, не имеющие тенденцию к уменьшению при дозированной поэтапной компрессии брюшной стенки в течение 14 суток.

5. Применение при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными

137 грыжами алгоритмизированного тактического подхода, основанного на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, позволяет выполнить комбинированную аутоаллопластику у 89% пациентов и ненагяжную аллопластику у 11% пациентов, снизив при этом уровень общесоматических и местных послеоперационных осложнений до 4 и 13% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для предупреждения рецидива послеоперационных вентральных грыж следует стремиться использовать варианты комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, in-lay), а при невозможности последней -ненатяжную аллопластику. От пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при плановых операциях но поводу послеоперационных вентральных грыж следует отказаться.

3. Для оценки толерантности пациента к проведению комбинированной аутоаллопластики или непатяжной аллопластики следует поэтапно применять стереометрические модели вправления и натяжения, основанные на размерах грыжевых ворот и грыжевого выпячивания.

4. При адекватной переносимости (по критериям изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания)

138 стереометрических моделей вправления и натяжения показано проведение комбинированной аутоаллопластики. При переносимости пациентов только модели вправления показано выполнение ненатяжной аллопластики. При непереносимости пациентом и модели вправления, и модели натяжения от оперативного вмешательства в объеме грыжесечения с пластикой передней брюшной стенки в плановом порядке следует воздержаться.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Лазаричева, Наталья Михайловна

1. Адамян А.А, Накашидзе Д.К., Чернова Л.М. Профилактика и лечениепослеоперационных вентральных грыж //Хирургия. 1994. - №7. - С. 45-47.

2. Андреев С.Д., Адамян A.A. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж //Хирургия. 1991. - №10. - С.114 120.

3. Адамян A.A. Путь герниопластики в герниологии и современные сс возможности // Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». Москва, 2003. - С. 15.

4. Аптонов А.М., Чернов K.M., Яицкий H.A. и др. К проблеме хирургического лечения большой послеоперационной вентральной грыжи у больных старше 60 лет // Вестник хирургии. 1998. - №5. - С. 144- 145.

5. Алексеев А.К., Юрасов A.B., Тимошин А.Д., Шестаков АЛ. Осложнения различных способов эксплантации при лечении послеоперационных вентральных грыж //Герниол. М.2006; №3, с. 8.

6. Антадзе A.A., Ломидзе Н.Б. Хирургия послеоперационных вентральных грыж // Вести. Герниол. М.2006; №2, с. 26.

7. Антропова Н.В., Шулутко А.М. Тактика лечения больных с послеоперационными грыжами с учетом индекса риска // Хирургия. 1996; №4.-С. 45 -48.

8. Антропова Н.В., Эль Саид А.Х. Причины рецидивов послеоперацонных вентральных грыж // Хирургия.- 1990. №7. - С. 127 - 128.

9. Аутлев К. М., Иванов В. В., Кручинин Е. В. Профилактика дыхат ельной недостаточности при лечении больных с большими и гигантскими грыжами брюшной стенки //Вестник герниологии. 2006, вып. II. С. 2830.

10. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю, Павлишин Л.Б., Белоусов Д.В. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и обоснование хирургических способов их лечения//Самарский медицинский архив.- Самара, 1996. -сб.2.-с.23-29

11. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю, Ковалева З.В. и др. Два способа комбинированной пластики при лечении вентральных грыж. Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии». М., 26 27 декабря, 2001; С. 81 - 82.

12. Беркутов А. Н. Новая методика лечения больших послеоперационных вентральных грыж: Сб. научных работ ВМОЛА. 1955. С. 102-104.

13. Борисов А.Е., Малкова С.К., Тоидзе В.В. Применение полипропиленовой сетки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки. Вести хир 2002; 6: 76—78.

14. Бородин И.Ф. Хирургия послеоперационных грыж живота. Минск: Беларусь 1986; 159.

15. БулынипИ. И. Наружные грыжи живота.- Ставрополь, 1968. С. 56-87.

16. Быченков В.П. Плановые грыжесечения у больных пожилового и старческого возраста. Хирургия 1991; 5: 87—89.

17. Давыдов Ю.А., Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б. // Хирургия 1994; №9, с.7-10.

18. Давыдовский И.В., «Архив патологии», т. 30, 1968, №8, с. 16-17.

19. Дарвин В. В., Шпичка А. В., Ждановский А. II. Особенности течения послеоперационного периода у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами //Герниология. 2006. №3. С. 13.

20. Дерюгина М.С. Отдаленные результаты лечения гигантских грыж после акушерско-гинекологических операций // Хирургия. — 1997. №6. - С. 62-63.

21. Егиев В.Н., Воскресенский П.К., Емельянов С.И. и др. Ненатяжная герниоиластика. Медпрактика-М 2002; с. 148.

22. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Свитковский М.В. Герниоиластика без натяжения в лечении послеоперационных вентральных грыж // Хирургия 2000;№5, с.18-22.

23. Ерюхин H.A., Богородский Ю.П., Алексеев В.В. Некоторые пути улучшения результатов хирургического лечения больных с грыжами брюшной стенки по материалам городской больницы скорой помощи // Вестник хирургии. 1983. - №1. - С. 34 - 38.

24. Жебровский В.В. с соавт. Двадцатилетний опыт леченияпослеоперационных вентральных грыж // Всстник хирургии им. И.И. Грекова. 1996. - №2.-С. 105 - 108.

25. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005; с. 296-360.

26. Жебровский В.В. Эвентрации и сложные вентральные грыжи // Автореферат дне. . докт. мед. наук. М., 1981; С. 33 34.

27. Зотов В.А., Штофин С.Г., Шестаков В.В., Овчинников В.В.

28. Хирургиягрыж брюшной стенки с пластикой «без натяжения» // Вести.

29. Герниол. М. 2006;№2, с. 81-86.

30. Измайлов С.Г., Лазарев В.М., Капустин К.В., Бодров A.A. Лечение послеоперационных вентральных грыж аппаратным способом под контролем внутрибрюшного давления. Вестник герниологии, 2004. М. С. 52-59.

31. Кирпичев А.Г., Сурков H.A. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. М. 2001.

32. Ковалева З.В. Выбор эксплаита для герниопластики: Автореф. дне.канд. мед. наук. Самара 1999; 26.142

33. ЗЗ.Корнилаев П.Г. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами: Автореф. дне. д-ра мед. наук. Уфа 1999; 35.

34. Котов И.И., Конев В.П., Филиппов С.И. и др. Структура грыж паховой области и подходы к хирургической тактике у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Омский научный вестник. 2006; №3, с. 280 — 286.

35. Курбанов Г.Б. Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж //Казан, мед. журн.-1991.-№2.

36. Макаренко Т.П, Маневич B.JL, Упырев A.B. Аутодермальная пластика при вентральных послеоперационных грыжах // Вест. Хир. 1984; №6: С. 21-25.

37. Малиновский H.H., Ванцян Э.Н. Проблемы хирургии пожилого и старческого возраста // Хирургия. -1981. №12.-С. 16-21.

38. Маят B.C. Грыжи живота. Руководство по хирургии. Л. - 1960. - Т.7. -С. 117-206.

39. Майстренко H.A., Ткаченко А.Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и профилактики //Вестник хирургии. 1998. - Т 154. - №4. - С. 130 - 136.

40. Нечаева Г. И. , Яковлев В. М. , Конев В. П. , Друк И. В. , Морозов С. Л. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение// Лечащий врач. 2008. №4. - С. 5-6.

41. Подергин A.B., Халъзов В.Jl. Неудачи грыжесечений с пласшкой полипропиленовой сеткой // Весгн. герниол. М 2006; №2. С. 149-152.

42. Подолужный В.И., Кармадонов A.B., Пермипов A.A. Хронические серомы при надапоневротическом расположении протеза у больных с грыжами живота // Весты, герниол. М. 2006; №2: С. 155-157.

43. Ролыников И.М., Кравцов Ю.А., Григорюк A.A. и др. Применение рассасывающихся полимеров для пластики послеоперационных вентральных грыж. Хирургия 2001; 4: 43—45.

44. Рудин Э.П., Богданов A.B., Шевченко П.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж //Вестн. хир. 1991. - №12. - С. 76 -78.

45. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Манойло Н.В. Современные направленияоткрытой пластики грыжи брюшной стенки// Клш. Xipypmi. 2001. -№6.- С. 59-64

46. Скутельский Н.М., Душак Д.У., Падохоняк Н.В., Соловьева Д.И. Послеоперационные вентральные грыжи. Хирургия 1982; 5: 57—60.

47. Славин Л.Е., Замалеев А.З., Коновалова O.A. и др. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж // Вести, герниол. М. 2006; №2: с. 171-176.

48. Слесаренко С.С., Лопатинский Ю.Н., Цурцумия Д.А. // Вестн. Хир. 1994, №5, с. 134-137

49. Соколович Г.Е. Диагностика и хирургическое лечение грыж живота/

50. Практическое руководство для врачей).- Томск: Сибирскийгосударственный медицинский университет, НПЛОЦ «Асклепий», 1994, с. 105.

51. Сохнин А.Г., Кочура В.И., Прохоров В.И. Опыт лечения гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки у больных с ожирением, выраженным кожножировым фартуком // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва, 2002. — С. 64-65.

52. Сурков H.A., Кирпичев А.Г., Заринская С.А. Экспериментальные и клинические результаты использования сетчатого эпдопротеза ВИПРО (Vypro) // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва, 2002. - С. 78 - 80.

53. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада — X, 2003;С. 114.

54. Тимошин А.Д., Шестаков A.JT., Галота Е.А. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Вестник герниологии. -2006. №2.-С. 178 - 182.

55. Тоскии К.Д., Жебровский В.В., Земляникии A.A. Грыжи брюшной стенки// Вести. Хир.1991, №5-6, с. 134-137.

56. Тутов A.C., Кузнецов С.С., Букреева А.Е. Особенности раннего и отдаленного послеоперационного периода при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж // Вести, герниол. М. 2006; №2: с. 189-192.

57. Федоров В.Д., Адамян A.A., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. — 2000. №1. - С. 11-14.

58. Федоров Д.А. Оптимизация выбора метода пластики при послеоперационных вентральных грыжах. Дис. . канд. мед. наук. М. 2002; С. 98.

59. Федоров И.В., Славин Л.Е., Кочнев A.B. и др. Серома, как осложнение хирургии грыж живота // Вестн. герниол. М. 2006; №2: с. 195-198.

60. Шапошников В.И. Лечение гигантских послеоперационных грыж // Хирургия. 2000. - №12. - С. 31 - 33.

61. Шауки А.Ф. Комплексное лечение больных с рецидивными послеоперационными вентральными грыжами: Автореферат дис. . канд. мед. наук. — Симферополь, 1997.

62. Ширай В.Х. К вопросу о методах операций при вентральных грыжах после гинекологических операций // Акушерство и гинекология. 1968. №4. - С. 65 - 67.

63. Шкроб О.С., Успенский Л.В., Макаренко Н.И. Хирургическое лечение больших послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Советская медицина. — 1980. №7. - С. 65 - 67.

64. Шпаковский Н.И., Филиппович Н.Ф., Володько Я.Т. Морфологические и функциональные изменения мышц передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах // Здравоохр. Белоруссии. -1982. -№4.- с.39-42

65. Юпагов С.И., Романов П.А. Хирургическое лечение послеоперационных и рецидивных вентральных грыж в условиях инфицирования // Хирургия. 1991. - №5. - С. 82 - 86.

66. Юпатов С.И., Колтошок В.М. Нужна ли обработка грыжевого мешка при послеоперационных и рецидивных грыжах живота? // Вестник хирургии. 1990. - №11. - С. 139 - 141.

67. Юрасов А.В. Хирургия паховых и послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки: Автореф. дне. . д-ра мед. Наук. М. 2002; С. 45.

68. Юрасов А.В.,Федоров Д.А., Шестаков Л.Л., Тимошин Л.Д. Объективизация выбора метода пластики послеоперационных вентральных грыж. Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии». Москва 26 -27 декабря, 2001; С. 114 115.

69. Юрасов А.В., Тимошин А.Д., Шестаков A.JI. Математическое прогнозирование при выборе метода пластики послеоперационных грыж живота // Анналы хирургии. 2002. - №1. — С. 48 - 50.

70. Яцентюк М.Н. Комплексная предоперационная подготовка больных с большими и огромными послеоперационными вентральными грыжами // Клиническая хирургия. 1980. - №2. — С. 26 — 27.

71. Яцентюк М.Н. Лечение больных с большими и огромными вентральными грыжами в раннем послеоперационном периоде // Вестник хирургии. — 1978. №10. — С. 18 — 21.

72. Яцентюк М.Н. Показания к хирургическому лечению больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки // Клиническая хирургия. 1979. - №2. - С. 58 - 60.

73. Amid Р.К. Hernia 1997; 1: 15—21.

74. Amid Р.К., Shulman A.G., Lichtenstein I.L., Hakakha M. Biomatirials and hernia surgery. Rationale for using them. Rev Esp Enferm Dig 1995; 87: 8: 582-586.

75. Aria N., Batey N.R. Pseudocyst formation after mesh repair of incisional hernia// J S SocMed 1998; 91: 12: 647-649.

76. Bailey J., Shapiro M.J. Abdominal compartment syndrome // Crit Care 2000; 4(1): P. 23-29.

77. Balogh Z., Me Kinley BA, Cocanour CS, et al (2002) Secondary abdominalcompartment syndrome is an elusive early complication of traumatic shockresuscitation. Am J Surg 184: 538-543/147

78. Bauer J.J. Repair of lage abdominal wall defects with cxpanced polyterafluoraethylene. Ann Surg 1987; 206: 6: 765—769.

79. Bloomfield G.L., Ridings P.S., Blocher C.R. et al. A proposed relationship between increased intra-abdominal, intrathoracic, and intracranial pressure // Crit Care Med 1997 Mar; 25 (3): P. 496 503.

80. Burch J.M., Moore E.E., Moore F.A., Franciose R . The abdominal compartment syndrome // Surg Clin North Am 1996 Aug; 76 (4): P. 833 -842.

81. Busek J., Jerabek J., Pislcac P., Novotny T. Retromuscular mesh repair of a hernia in a scar according to Rives — our first experience // Rozhl Chir 2005; 84: 543-546.

82. Caldwell C.B., Ricotta J.J. Changes in visceral blood flow with elevated intraabdominal pressure // J Surg Res 1987; 43: P. 14 — 20.

83. Cheatham ML, Ivatury RR, Malbrain ML, Sugrue M (2006) Options and challenges for the future. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds) Abdominal Compartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, P. 295-300

84. Citerio G., Vascotto E., Villa F. et al. Induced abdominal compartmentsyndrome increases intracranial pressure in neurotrauma patients: aprospective study // Crit Care Med 2001 Jul; 29 (7): P. 1466 1471.

85. DeBord J.R. Expanded poly tetrafluoroethylene prosthesis patches in repair of large ventral hernia. In: L.M. Nyhus, R.E. Condon, eds. Hernia, ed 4, Philadelphia, JB Lippincott Co 1995; 328-336.

86. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome // J Trauma 1997 Nov; 43 (5): 852-855.

87. Diebel L.N., Wilson R.F., Dulchavsky S.A., Saxe J. Effect of increased intraabdominal pressure on hepatic arterial, portal venous, and hepaticmicrocirculatory blood flow // J Trauma 1992; 2; P. 279 283.

88. Doty J.M., Oda J., Ivatury R.R. et al. The effects of hemodynamic shock and increased intra-abdominal pressure on bacterial translocation // J Trauma 2002 Jan; 52(1): P. 13-17.

89. Engum S.A., Kogon B., Lensen E. et al. Gastric tonometry and intraabdominal pressure monitoring in abdominal compartment syndrome // J Pediat Surg 2002 Feb; 37 (2): P. 214 218.

90. Ertel W., Trentz O. The abdominal compartment syndrome // Der Unfallchirurg 2001 (104); 7: P. 560 568.

91. Ertel W., Oberholzer A., Platz A. et al. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after «damage-control» laparotomy in 311 patients with severe abdominal and\or pelvic trauma // Crit Care Med2000 Jun$ 28 (6): P. 1747 1753.

92. Gallagher J.J. Description of the procedure via an indwelling urinary catheter // Clit Care Nurs 2000 Feb; 20 (1): P. 87 91.

93. Hallfeldt K.K., Trupka A.W., Erhard J., et al: Emergency laparoscopy for abdominal stab wounds. Surg Endosc 1998;12:907-910.

94. ITolzman M., Purut C., Reintgen K. et Laparoscopic ventral and incisional hemioplasty // Surg Endosc 1997; 11: P. 32 35.

95. ITong J.J., Cohn S.M., Perez J.M. et al. Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdominal hypertension and the abdominalcompartment syndrome // Br J Surg 2002 May; 89 (5): P. 591 — 596.

96. Johna S., Tailor E., Brown C., Zimmerman G. Abdominalcompartment syndrome: does intra-cystic pressure reflect actual intraabdominal pressure? A prospective study in surgical patients // Crit Care Med 1999; 3 (6):P. 135 138.

97. Jones J.W., Jurkovivich G.J. Polipropylene mesh closure of infectedabdominal wounds. Am Surg 1989; 55: 73.

98. Joynt G.M., Ramsay S.J., Buckley T.A. Intra-abdominal hypertensionimplications for the intensive care physician // Am Acad Med Singapore2001 May; 30 (3): P. 310-319.

99. Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F. et al. Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal pressure in critically injured patients? // Can J Surg 2000 Jun; 43 (3): P. 207 -211.

100. Kron I.L., Harman P.K., Nolan S.P. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration // Ann Surg 1984; 199: P.2S-30.

101. Leber G., Garb J., Alexander A. et al. Long — term complications associated with prosthetic repair of Incisional hernias // Arch Surg 1998; 115: 18: 1161 1167.

102. Lerut J.P., Luder P.J., Gertsch Ph/ Chirurg 1990; 61: 837-843.

103. Luijendijk R.W., Lemmen H.M., I-Iop W.C. ct al. // Wrld J Surg 1997; 21: 62-66.

104. Malbrain ML., Chiumello D., Pelosi P., et al (2005) Incidcnce and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiplecenter epidemiological study. Crit Care Med 33:315322.

105. Mathonnet M., Antareiu S., Gainant A. et al. Postoperative incisional hernias: intra or extraperitoneal prosthetisis implantation? // Chir 1998; 123:2: P. 154- 159.

106. Me Lanahan D., King L.T., Weems C. et al. Retrorectus prosthetic meshrepair of medline abdominal hernia // Am J Surg 1997; 173: 5: P/ 445 — 449.

107. Meldrum D.R., Moore F.A., Moore E.E. et al. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome // Am J Surg 1997 Dec; 174 (6): P. 667 — 672.

108. Morken J., West M.A. Abdominal compartment syndrome in the intensive care unit. Cun- Opin Crit Care 2001 Aug; 7 (4): 268-274.

109. Moulton R.J. Abdominal compartment syndrome in the head-injured patient. Crit Care Med 2001 Jul; 29 (7): 1487-1488.

110. Nathens A.B., Brenneman F.D., Boulanger B.R. The abdominal compartment syndrome. Can J Surg 1997 Aug; 40 (4): 254-258.

111. Neville IT.L., Lally K.P., Cox C.S.Jr. Emergent abdominal decompression with patch abdominoplasty in the pediatric patient. J Pediat Surg 2000 May; 35 (5): 705-708.

112. Offner P.J., Souza A.L., Moore E. et al. Avoidance of abdominal compartment syndrome in damage-control laparotomy after trauma // Arch Surg 2001 Jun; 136 (6): P. 676 681.

113. Overholt R.H. Intraperitoneal pressure. Arch Surg 1931; 22: P. 691 — 703.

114. Rives J., Pire J.C., Flament J.B. et al. Treatment of large eventrations. New therapeutic indications apropos of 322 cases // Chirurgie 1985; 111: 3: P. 215-225.

115. Rosin D., Ben Haim M., Yudich A., Avalon A. Abdominal compartment syndrome //Harefuah 1998 Mar 1; 134 (5): P. 356 360, 423.

116. Sanchez N.C., Tenofsky P.L., Dort J.M. et al. What is normal intraabdominal pressure? // Am Surg 2001 Mar; 67 (3): P. 243 248.

117. Schachtupp A., Floer J., Toens Ch. et al. A 24-h pneumoperitoneum leads to multiple organ impairment in a porcine model // J Surg Res 2002 Jul;106 (1): P. 37 45.

118. Schachtupp A., Iioer J., Tons C. et al. Intra-abdominal pressure: a reliable criterion for laparostomy closure? // ITernia 2002 Sep; 6 (3): P. 102107.

119. Stoppa R.E. // Wrld J Surg 1989; 13: 545-547.

120. Stoppa R.E. The preperitoneal approach and prosthetic repair of groinhernias. In: L.M. Nyhus, R.E. Condon, eds. Hernia, ed 4, Philadelphia, JB Lippincott Co 1995; 188 206.

121. Suennan H.J., Bloomfield G.L., Saggi B.W. Multisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressure // Infection 1999 Jan-Feb; 27 (1): P. 61-66.

122. Sun Y.G., Huang Z.H., Song FI.T., Zhang Q.G. Clinical observation ofabdominal compartment syndrome: report of 11 cases // I Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2002 Jan; 22 (1): P. 43 44.

123. Toens C., Schachtrupp A., Hoer J. et al. A porcine model of the abdominal compartment syndrome // Shock 2002 Oct; 18 (4): P. 316-321.

124. Toens C., Schachtrupp A., Rau M. et al. Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment // Chirurgia 2000 Aug; 71 (8); P. 918 -926.

125. Varela J.E., Cohn S.M., Giannotti G. D. e al. Near-infrared spectroscopy reflects changes in mesenteric and systemic perfusion during abdominal compartment syndrome // Surgery 2001 Mar; 129 (3): P. 363 -370.

126. Williams M., Simms H.H. Abdominal compartment syndrome: case reports and implications for management in critically ill patients // Am Surg 1997 Jun; 63 (6): P. 555 -558.

127. Yang E.Y., Marder S.R., Hastings G., Knudson M.M. The abdominal compartment syndrome complicating nonoperative management of major blunt liver injuries: recognition and treatment using multimodality therapy. J Trauma 2002 May; 52 (5): 982-986.

128. Yukioka T., Muraoka A., Kanai N. Abdominal compartment, syndrome following damage-control surgery: pathophysiology anddecompression of intraabdominal pressure. Nippon Gcka Gakkai Zasshi 2002 Jul; 103 (7): P. 529-535.

Оглавление диссертации Лазаричева, Наталья Михайловна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Лазаричева, Наталья Михайловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Лазаричева, Наталья Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций