Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тактика хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей

На правах рукописи

РГБ 01 2 С СЕН 1393

АСЛАНОВ АХМЕД ДЗОНОВИЧ

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в отделении хирургии аорты и ее ветвей Российского Научного Центра Хирургии РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Белов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Л.Леменев доктор медицинских наук, профессор В.В.Кунгурцев

Ведущее учереждение:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится 29 июня 1999 г. в 15 часов на заседании Диссертационного Совета (К. 001. 29.01) Российского Научного Центра Хирургии РАМН по адресу: 119874 г.Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан ... мая 1999 г.

Ученый секретарь А.В.Гавриленко

диссертационного Совета

Актуальность проблемы В структуре заболеваемости облитерирующие поражения артериальной" системы занимают первое место и являются основной причиной нетрудоспособности и летальности. Наибольший процент из них составляют больные с окклюзионными поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Реконструктивная хирургия брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей является, поистине, единственной возможностью устойчивого сохранения жизнеспособности конечности при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности. До 80% случаев хирургическое лечение позволяет добиться положительных результатов (Буров Ю.А. с соавт.,1998; Говорунов Г.В. с соавт. 1994; Князев М.Д. с савт. 1983) Однако, несмотря на достижения, связанные с выполнением реконструктивных операций, уровень неудовлетворительных исходов остается высоким. Ранние послеоперационные осложнения, связанные в основном с неправильным выбором метода хирургического лечения составляют 5-25% (Гавриленко А.В. 1998; Степаненко А.Б.,1996; Затевахин И.И с соавт. 1993). Осложнения в отдаленном периоде после реваскуляризации нижних конечностей отмечены у 50% больных (Holm Н, et al., 1991). Причем, большинство из них возникают в первые 2 года после операции (James A et al., 1993).

Поражения артерий нижних конечностей часто имеют диффузный характер. В связи с этим возникают вопросы, связанные с выбором тактики лечения этих больных: нужна ли им максимальная реваскуляризация нижних конечностей, выполнять ли этим больным одномоментные многоуровневые реконструкции,

либо осуществлять поэтапное вмешательство на различных уровнях нижних конечностей через определенное время.

Все вышеизложенное и определяет большое научно-практическое значение и актуальность данного вопроса.

Цель работы: разработать тактику хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей на основании комплексного изучения клиники, методов диагностики, и результатов хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту диффузного поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей среди других форм ишемии нижних конечностей.

2. Разработать комплекс диагностических исследований у " больных с диффузными поражениями брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

3. Определить необходимый объем хирургического вмешательства и разработать показания к очередности выполнения этапных и одномоментных реконструкций брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

4. Дать сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов - хирургического лечения больных с диффузными поражениями брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

На учная новизна

На большом клиническом материале осуществлен научный обоснованный анализ подходов к хирургическому лечению больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей. Определены показания к выполнению изолированной проксимальной реконструкции. Показана возможность и доказана

необходимость выполнения одномоментных реконструктивных операций у определенной категории больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей. При изучении отдаленных результатов получены схожие результаты в сравниваемьпс группах (с одномоментным и поэтапным хирургическим лечением). При анализе отдаленных результатов дана сравнительная характеристика различных методов реконструктивных операций с учетом статисически достоверных данных.

Практическая ценность работы Больным с предкритической (2 В ст.) и критической (3 и 4 ст.) ишемией нижних конечностей возможна не ампутация а реконструктивная сосудистая операция, которая должна выполняться в специализированных сосудистых отделениях с соответствующим оснащением медицинской техникой и специалистами.

Доказана возможность и необходимость выполнения одномоментных реконструктивных операций у больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей и определены необходимые условия и показания для их выполнения.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН и кафедры хирургических болезней № 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 23.04.99 г.

Реализация результатов работы Разработанные реконструктивные операции для лечения больных с диффузными поражением артерий нижних конечностей внедрены и применяются в отделении хирургии аорты и ее ветвей

РНЦХ РАМН и Центральной Республиканской больнице г.Нальчика.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в шести печатных работах.

Структура диссертации Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Представленный материал иллюстрирован 12 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 65 наименований работ отечественных и 142 -'зарубежных авторов.

Содержание работы В исследование были включены 328 больных с диффузными

поражениями артерий нижних конечностей, включая брюшную

аорту подвздошные, бедренные, подколенные и берцовые артерии

в период с января 1989 г. по декабрь 1998 г. Из них 242 проходили

обследование и лечение в РНЦХ РАМН и 86 в Центральной

Республиканской больнице г.Нальчика (ЦРБ). Это составило 21,7%

среди всех госпитализированных пациентов с окклюзионными

поражениями артерий нижних конечностей, которые поступили

для обследования и лечения в указанные медицинские учреждения.

Всем были выполнены различные реконструктивные операции на

артериях нижних конечностей.

Возраст пациентов находился в пределах от 32 до 75 лет.

Значительное большинство (71,6%) из них составили люди

трудоспособного возраста (53+1 года). При этом средний возраст

больных с атеросклерозом составил 58+1 лет, а с артериитом -

46+2 лет.

необходимость выполнения одномоментных реконструктивных операций у определенной категории больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей. При изучении отдаленных результатов получены схожие результаты в сравниваемьгс группах (с одномоментным и поэтапным хирургическим лечением). При анализе отдаленных результатов дана сравнительная характеристика различных методов реконструктивных операций с учетом статисически достоверных данных.

Практическая ценность работы Больным с предкритической (2 В ст.) и критической (3 и 4 ст.) ишемией нижних конечностей возможна не ампутация а реконструктивная сосудистая операция, которая должна выполняться в специализированных сосудистых отделениях с соответствующим оснащением медицинской техникой и специалистами.

Доказана возможность и необходимость выполнения одномоментных реконструктивных операций у больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей и определены необходимые условия и показания для их выполнения.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН и кафедры хирургических болезней № 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 23.04.99 г.

Реализация результатов работы Разработанные реконструктивные операции для лечения больных с диффузными поражением артерий нижних конечностей внедрены и применяются в отделении хирургии аорты и ее ветвей

РНЦХ РАМН и Центральной Республиканской больнице г.Нальчика.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в шести печатных работах.

Структура диссертации Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Представленный материал иллюстрирован 12 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 65 наименований работ отечественных и 142 — 'зарубежных авторов.

Содержание работы В исследование были включены 328 больных с диффузными

поражениями артерий нижних конечностей, включая брюшную

аорту подвздошные, бедренные, подколенные и берцовые артерии

в период с января 1989 г. по декабрь 1998 г. Из них 242 проходили

обследование и лечение в РНЦХ РАМН и 86 в Центральной

Республиканской больнице г.Нальчика (ЦРБ). Это составило 21,7%

среди всех госпитализированных пациентов с окклюзионными

поражениями артерий нижних конечностей, которые поступили

для обследования и лечения в указанные медицинские учреждения.

Всем были выполнены различные реконструктивные операции на

артериях нижних конечностей.

Возраст пациентов находился в пределах от 32 до 75 лет.

Значительное большинство (71,6%) из них составили люди

трудоспособного возраста (53+1 года). При этом средний возраст

больных с атеросклерозом составил 58+1 лет, а с артериитом -

46+2 лет.

он составил 0,42+0,03, с III ст. - 0,29+0,04. У лиц с IV ст. ишемии нижних конечностей - не превышал 0,21+0,04.

Большое значение в выборе тактики хирургического лечения имели данные ангиографического исследования'. У всех больных определяли гемодинамически значимые поражения как аорто-подвздошного, так и бедренно-подколенно-тибиального сегментов. У 59(18,0%) человек при транслюмбальной аортографии не удавалось выявить поражение устья глубокой артерии бедра. Причиной тому было с одной стороны то, что накладывающаяся тень контрастированной общей бедренной артерии не позволяла выявить это поражение. С другой стороны при эксцентричном расположении бляшки она распластывалась по задней стенке артерии и при прямой проекции контрастной ангиографии, даже гемодинамически значимый стеноз, не определялся. Стеноз глубокой артерии в этих случаях определяли только интраоперационно.

С момента поступления в стационар всем больным проводили комплексную подготовку к реконструктивным операциям параллельно с его обследованием.

Для определения тактики хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей проводили комплексный анализ полученных в ходе обследования данных. Возраст больных не являлся критерием, определяющим показания или противопоказания к операциям у наших больных. Сочетанные заболевания, обусловленные распространенностью основного процесса (ишемическая болезнь сердца, ишемия головного мозга, вазоренальная гипертензия) отмечены были у 284(86,4%) пациентов. Другие сопутствующие заболевания встречались у 279(85,1%) человек. Отмечали не сам факт наличия или отсутствия

сопутствующего заболевания, а состояние резервных возможностей организма больного. Т.е., возраст и наличие сопутствующих заболеваний не имели решающего значения в выборе объема реваскуляризации у лиц с диффузным поражением артерий нижних конечностей. В каждом конкретном случае вопрос о возможности выполнения операции решали индивидуально.

После реконструкции артерий верхнего этажа (аорто-подвздошной зоны) проводили интраоперационную допплеро- или флоуметрию. Удовлетворительным считали объемный кровоток по шунту, превышающим 200-220 мл/мин. Более низкий уровень пульсации по шунту считали критическим. На этом ограничивали реконструктивное вмешательство у тех больных, общее состояние которых представляло риск для расширения объема операции. Если кровоток по шунту был менее 120-150 мл/мин, возникала опасность развития тромбоза шунта в ближайшем послеоперационном периоде. В этих случаях дополнить проксимальную реконструкцию дистальной считали необходимой.

Кроме абсолютных величин ориентировались и на форму кривой магистрального кровотока. Наличие высоких диастолических волн указывало на высокое периферическое сопротивление. На основании этого можно было прогнозировать результат у лиц после реконструкции только верхнего этажа и высокую вероятность развития тромбоза шунта через непродолжительное время. В связи с этим у 27(8,3%) больных пришлось изменить план операции и аорто- или подвздошно-бедренное шунтирование дополнить дистальной реконструкцией.

Однако такой подход к реконструкции артерий нижних конечностей значительно удлинял время хирургического вмешательства. Поэтому с целью сокращения времени операции

объем предстоящего вмешательства стремились планировать заранее. Основным критерием при выборе объема предстоящего вмешательства было состояние глубокой артерии бедра, подколенной артерии и артерий голени, которые оценивали на основании результатов ангиографического исследования. Поэтому у больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей ангиографическое исследование являлось обязательным методом предоперационной диагностики. .

При инфантильной или гемодинамически выраженном стенозировании до магистралей 3-его порядка глубокой артерии бедра необходимость дистальной реконструкции не вызывала сомнений. В этих случаях объем реваскуляризации определяли с учетом состояния подколенной артерии и артерий голени. Уровень выполнения дистального анастомоза во всех случаях был ниже щели коленного сустава при проходимой подколенной артерии. Основным условием проходимости дистальной реконструкции на уровне подколенной артерии было наличие контрастирования хотя бы двух артерий голени. В противном случае ставили вопрос о необходимости формирования артериовенозной фистулы после дополнительного интраоперационного обследования.

При отсутствии контрастирования подколенной артерии решали вопрос о бедренно-берцовом шунтировании. Выбор артерии и места для дистального анастомоза определяли с учетом данных допплеро- и ангиографического исследований. В случае не убедительных данных контрастной артериографии достаточной информативностью обладала ультразвуковая допплерография, с помощью которой можно было лоцировать коллатеральный кровоток по артериям голени. После выбора артерии голени для реваскуляризации уровень дистального анастомоза определяли с

учетом достаточности коллатерального сброса с магистрали. Этим уровнем была проксимальная и средняя треть артерии, которая имела достаточное количество сохраненных мышечных ветвей. В противном случае берцовое шунтирование дополняли венозной фистулой, которую выполнили у 4-х больных.

При анализе результатов хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей последние были разделены на группы в зависимости от объема выполненных вмешательств (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от объема и

характера перенесенного вмешательства

Вид реконструкции Количество больных Процент

Только проксимальная 187 57,0

Двухуровневая: 141 43,0

а) этапная 73 51,8

б) одномоментная 68 48,2

Всего 328 100,0

• Примечание: процент указан от общего количества

больных, а в разделе «двухуровневые» от количества больных в группе.

При сравнении больных с диффузным поражением артерий нижних конечностей с учетом объема выполненного хирургического вмешательства была отмечена сопоставимость их исходного состояния по большинству основных показателей. Однако по уровню ЛПИ лица, перенесшие двухуровневые реконструкции артерий нижних конечностей представляют собой более тяжелый контингент. Так частота хронической критической ишемии нижних конечностей у больных, перенесших только проксимальную реконструкцию ниже, чем у пациентов, перенесших двухуровневую реконструкцию (26,7% против 34,8%).

Решение о том, какой объем реконструкции выполнять

конкретному больному принимали с учетом двойственности подхода к тактике лечения различными оперирующими хирургами с одной стороны и наличием тяжести состояния пациента с другой.

Положительный результат получен у 86,3% больных при этапной реконструкции артерий нижних конечностей. Несмотря на диффузный характер поражения артерий нижних конечностей добиться компенсации кровообращения нижних конечностей удалось у четверти больных после двухуровневой этапной реваскуляризации.

Ампутации нижних конечностей на уровне бедра пришлось выполнить 6,8% больным после второго этапа лечения. Причиной этого явилась поздняя госпитализация 4-х пациентов, у которых развился тромбоз шунта в сроки 13+3 мес. после первого этапа лечения. Они поступили с выраженной декомпенсацией кровообращения. Декомпенсация кровообращения у них развилась остро, и они поступили на 7+3 сутки после развития тромбоза. Всем им была выполнена тромбэктомия с реконструкцией дистального анастомоза и попытка протезо-подколенного или -тибиального шунтирования. Однако в связи со значительными изменениями артериального русла голени и высоким периферическим сопротивлением наступил ретромбоз с развитием выраженной декомпенсации кровообращения нижней конечности, что потребовало выполнения высокой ампутации ее.

Развитие ухудшения кровообращения нижних конечностей пропорционально времени, прошедшего от момента первого этапа лечения. Чем продолжительнее интервал, тем хуже результат. Количество тромбозов также соответствовало сроку, прошедшему от проксимальной реконструкции, т.е. чем продолжительнее срок между этапами хирургического лечения, тем выше вероятность

тромбоза шунта.

Особенно это выражено у больных, причиной заболевания которых был артериит. В этой группе артериитом страдали 13(18,1%) человек. Из них 6(50,0%) пациентов поступили с тромбозами, 5(38,5%) - с ухудшением состояния и только 2(15,3%) человека поступили в плановом порядке в сроки 4 и 6 месяцев после первого этапа лечения.

При сравнении групп больных, которым была выполнена двухуровневая реконструкция, отмечено, что при этапном лечении хирурги стремились выполнить максимальный объем реконструкции. Подтверждением тому является то, что при выполнении проксимальных реконструкций выше доля бифуркационных шунтирований, чем линейных. При реконструкции бедренно-тибиального уровня на втором этапе, более высокий процент включения артерий голени, чем при одномоментных вмешательствах (37,7% против 30,9%). То есть, при этапном хирургическом лечении отмечено стремление хирургов выполнять более радикальные хирургические вмешательства, чем при другом подходе.

Проводя сравнение непосредственных результатов реваскуляризации нижних конечностей, отмечено, что положительные непосредственные результаты значительно лучше (р<0,05) у лиц, которым была выполнена максимальная реваскуляризация нижних конечностей (86,3% и 88,2% против 75,6%). Компенсация кровообращения, при проксимальной реконструкции артерий нижних конечностей, единичная (1,1%), в то время как при этапной - 26,0% и при одномоментной 33,8%.

Относительно большой уровень ампутаций нижних конечностей при этапном лечении можно объяснить поздней явкой больных для выполнения второго этапа лечения.

В целом, степень улучшения кровообращения нижних конечностей, непосредственные результаты хирургического лечения лучше у лиц, которым была выполнена многоуровневая реваскуляризация.

Частота тромбозов в 2,5 раза выше при этапном лечении, чем при одномоментных и проксимальных реконструкциях. Это объясняется достаточно большим количеством тромбозов в период между этапами лечения из-за поздней госпитализации по вине больных. Частота тромбозов обуславливает и более высокий уровень ампутаций нижних конечностей у лиц после этапного лечения.

Высокий уровень инфицирования швов и лимфорреи при этапном подходе к лечению обусловлены тем, что хирургическое вмешательство осуществляли минимум дважды, а доступы к общей бедренной артерии — повторно. Повторные операции чаще сопровождались последующими выраженными воспалительными изменениями тканей. Этим объясняется и более высокая частота аррозионных кровотечений у больных после этапных вмешательств.

Осложнения общего характера, такие как пневмонии, инфаркт миокарда, имели место во всех группах больных. Чаще они встречались у лиц после одномоментных реконструкций артерий нижних конечностей, поскольку они сопровождались большим травматизмом, продолжительностью операции и объемом кровопотери. Аналогичное объяснение можно дать и более высокому уровню летальности у больных после одномоментных операций. При изолированной проксимальной и двухуровневой

этапной реконструкции летальность была только после аорто-бедренных вмешательств. Если смерть наступала после первого этапа лечения, то этот больной, по нашим критериям, автоматически относился к первой группе, которым было выполнено только проксимальное вмешательство. На втором этапе лечения летальности не было, поскольку дистальное вмешательство менее травматично, чем аорто-бедренное. Поэтому, если объединить летальность первых двух групп, то она будет меньше, чем при одномоментном вмешательстве.

Отдаленные результаты изучены у 191(59,7%) пациента в сроки от 6 до 78 мес. после завершения хирургического лечения. Пятилетняя выживаемость их составила 75,9%.

Проведен анализ летальности больных в отдаленном периоде после операции. Умерло 43(24,1%) человека из числа обследованных. Среди них основной причиной смерти в отдаленном периоде явился инфаркт миокарда, на долю которого пришлось 39,5%.

% 5-летней летальности

Сохраненные н/к Ампутация н/к

Рис. 1. Сравнение 5-летней выживаемости больных с ампутированной и сохраненной нижней конечностью.

продолжительности интервала между операциями, особенно у больных с артериитом. Так, частота ухудшения кровообращения нижнюСконечностей и тромбозов у больных с артериитом в два раза выше, чем у лиц с атеросклерозом (85,7% против 42,4%).

8. Сохранение нижней конечности позволяет в 5 раз увеличить пятилетнюю выживаемость пациентов по сравнению с теми, кому пришлось выполнить ее ампутацию.

Практические рекомендации

1. При этапном хирургическом лечении своевременная

госпитализация больных для второго этапа лечения позволяет значительно снизить частоту тромбозов проксимальных реконструкций и в целом улучшить исход реабилитации.

2. Поясничная симпатэктомия, как дополняющее вмешательство при реконструкции аорто-бедренной зоны, не приводит к существенному улучшении/ результатов, как в раннем, так и в отдаленном периодах.

3. Дополнение аорто-бедренной реконструкции эндартерэктомией из глубокой бедренной артерии у лиц с артериитом является высоким фактором риска возникновения раннего послеоперационного тромбоза.

4. У лиц с артериитом особенно тщательно должна проводиться антимикробная профилактика, поскольку у них в 2 раза чаще имеет место нагноение швов.

5. Все больные с диффузным поражением артерий нижних конечностей после реконструктивных операций нуждаются в систематическом контроле с использованием функциональных методов исследования, особенно лица с артериитом. При снижении линейного кровотока по проксимальному шунту показано ангиографическое исследование.

6. В отдаленном послеоперационном периоде за больными с диффузными поражениями • артерий нижних конечностей в обязательном порядке должно проводиться строгое динамическое наблюдение с целью раннего выявления стеноза анастомозов и своевременной диагностики окклюзионного поражения коронарных и мозговых артерий.

Список опубликованных научных работ по теш диссертации

1. Морфологическая классификация характера поражения артерий нижних конечностей // Новые диагностические и лечебные технологии в медицине. Пятигорск. 1998. С.134-135 (соавт. Белов Ю.В., Косенков А.Н.).

2. Особенности хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей // Новые диагностические и лечебные технологии в медицине. Пятигорск. 1998. С. 136-137 (соавт. Белов Ю.В., Косенков А.Н.).

3. Внутриартериальная инфузионная терапия в лечении гнойно-некротических осложнений диабетических ангиопатий // Ангиология и сосуд, хирургия. 1998. №2. С.53. (соавт. Дибиров М.Д., Гаджимурадов М.У., Алиев М.А.).

4. Иммунопрофилактика инфекционных осложнений больных с тяжелой ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия. 1998. №2. С.97 (соавт. Дибиров М.Д., Гаджимурадов М.У., Алиев М.А.).

5. Показания к хирургическому лечению больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей //Ангиология и сосуд, хир. 1998 №2. С.146-147. (соавт. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

6. Тактика хирургического лечения больных с диффузными

продолжительности интервала между операциями, особенно у больных с артериитом. Так, частота ухудшения кровообращения нижних конечностей и тромбозов у больных с артериитом в два раза выше, чем у лиц с атеросклерозом (85,7% против 42,4%).

8. Сохранение нижней конечности позволяет в 5 раз увеличить пятилетнюю выживаемость пациентов по сравнению с теми, кому пришлось выполнить ее ампутацию.

Практические рекомендации

1. При этапном хирургическом лечении своевременная

госпитализация больных для второго этапа лечения позволяет значительно снизить частоту тромбозов проксимальных реконструкций и в целом улучшить исход реабилитации.

2. Поясничная симпатэктомия, как дополняющее вмешательство при реконструкции аорто-бедренной зоны, не приводит к существенному улучшении/ результатов, как в раннем, так и в отдаленном периодах.

3. Дополнение аорто-бедренной реконструкции эндартерэктомией из глубокой бедренной артерии у лиц с артериитом является высоким фактором риска возникновения раннего послеоперационного тромбоза.

4. У лиц с артериитом особенно тщательно должна проводиться антимикробная профилактика, поскольку у них в 2 раза чаще имеет место нагноение швов.

5. Все больные с диффузным поражением артерий нижних конечностей после реконструктивных операций нуждаются в систематическом контроле с использованием функциональных методов исследования, особенно лица с артериитом. При снижении линейного кровотока по проксимальному шунту показано ангиографическое исследование.

6. В отдаленном послеоперационном периоде за больными с диффузными поражениями • артерий нижних конечностей в обязательном порядке должно проводиться строгое динамическое наблюдение с целью раннего выявления стеноза анастомозов и своевременной диагностики окклюзионного поражения коронарных и мозговых артерий.

список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Морфологическая классификация характера поражения артерий нижних конечностей // Новые диагностические и лечебные технологии в медицине. Пятигорск. 1998. С.134-135 (соавт. Белов Ю.В., Косенков А.Н.).

2. Особенности хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей // Новые диагностические и лечебные технологии в медицине. Пятигорск. 1998. С.136-137 (соавт. Белов Ю.В., Косенков А.Н.).

3. Внутриартериальная инфузионная терапия в лечении гнойно-некротических осложнений диабетических ангиопатий // Ангиология и сосуд, хирургия. 1998. №2. С.53. (соавт. Дибиров М.Д., Гаджимурадов М.У., Алиев М.А.).

4. Иммунопрофилактика инфекционных осложнений больных с тяжелой ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия. 1998. №2. С.97 (соавт. Дибиров М.Д., Гаджимурадов М.У., Алиев М.А.).

5. Показания к хирургическому лечению больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей //Ангиология и сосуд, хир. 1998 №2. С.146-147. (соавт. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

6. Тактика хирургического лечения больных с диффузными

поражениями артерий нижних конечностей // Хирургия. 1999. №4. С.4-9. (Соавт. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Степаненко А.Б., Гене А.П.).