Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном хирургическом лечении критической хронической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

Кыштымов Сергей Александрович

РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩАЯ ОСТЕОТРЕПАНАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27. - хирургия

автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН», на кафедре госпитальной хирургии ИГМУ, на базе Иркутской государственной областной клинической больницы

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук,

профессор Юрий Анатольевич Бельков

Официальные оппоненты: Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук,

профессор Анатолий Ануфриевич Реут

кандидат медицинских наук,

доцент Владимир Федорович Негрей

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится «__»_2004 года в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.032.01. при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» марта 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук, д о ц /) > Ю . В. Желтовский.

Список аббревиатур и сокращений, применяемых в тексте диссертации

КХИНК - Критическая хроническая ишемия нижних конечностей РОТ - Реваскуляризирующая остеотрепанация

АД ЗБА - Периферическое артериальное давление по задней большеберцовой артерии

ЛПИ ЗБА - Лодыжечно-плечевой индекс на задней большеберцовой артерии ПСС ЗБА - Пиковая систолическая скорость по задней большеберцовой артерии КДС ЗБА - Конечная диастолическая скорость по задней большеберцовой артерии

RI ЗБА - Индекс резистивности по задней большеберцовой артерии АД ПББА - Периферическое артериальное давление по передней большеберцовой артерии

ЛПИ ПББА - Лодыжечно-плечевой индекс на передней большеберцовой артерии

ПСС ПББА - Пиковая систолическая скорость по передней большеберцовой артерии

КДС ПББА - Конечная диастолическая скорость по передней большеберцовой артерии

RI ПББА - Индекс резистивности по передней большеберцовой артерии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей занимают лидирующее положение в структуре общей заболеваемости в мире. Прогрессирующее течение, приводящее к критической хронической ишемии нижних конечностей с высокой частотой ампутации, инвалидизации и летальности заставляет исследователей искать новые пути решения проблемы (Fowkes F.G. et. al., 1991., Vogt M.T. et. al., 1992., Bartholomew J. R. et. al., 1999., Бурлеева Е. П. и др., 1999., Кошкин В. М, 1999.). На современном этапе самым эффективным способом лечения является хирургический. Методы оперативного лечения включают в себя реконструктивно-восстановительные операции на всех уровнях артериального русла и паллиативные способы реваскуля-ризации (Comerota A. J., 2001, Никоненко А. С. и др., 2002, Папоян С.А., 2002,).

Однако в клинической практике прямое восстановление кровотока не всегда возможно. Существуют две основные причины препятствующие этому: кальцинирование стенок артерий, при котором наложение анастомозов крайне затруднено или невозможно и поражение путей оттока, когда восстановление кровотока бесперспективно. В этих случаях в лечении на первый план выступают паллиативные хирургические вмешательства и их сочетания. В 1994 году Ф.Н Зусмановичем для лечения хронической ишемии нижних конечностей предложена реваскуляризирующая остеотрепанция. По данному методу лечения существует множество работ, отвергающих, подтверждающих и одобряющих этот метод лечения. (Сергеев В. Н. и др., 1998., Зудин А. М., 1999., Сергеев В.Н. и др., 2002.). Несмотря на накопленный в отечественной литературе положительный опыт применения РОТ, операция не используется за рубежом, а эффективность и четкие показания к его применению не однозначны. Патогенетическая обоснованность местной стимуляции кровотока при нарушении проходимости магистральных артерий, отсутствие единого мнения в отношении показаний и сроков выполнения операции, ее эффективности составило информационную нишу и побудило к выполнению настоящего исследовании.

Цель работы:

Изучить влияние реваскуляризирующей остеотрепанации на периферическое кровообращение и определить её роль в комплексном хирургическом лечении критической хронической ишемией нижних конечностей.

Задачи:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с критической хронической ишемией НИЖНИХ конечностей.

2. Установить влияние реваскуляризирующей остеотрепанации на исход комплексного хирургического лечения критической

хронической ишемии нижних конечностей в зависимости от вида оперативного вмешательства, уровня поражения, нозологической формы заболевания артерий нижних конечностей и степени ишемии.

3. Оценить гемодинамические эффекты реваскуляризирующей остеотрепанации в комплексном хирургическом лечении больных с критической хронической ишемией нижних конечностей.

4. Определить прогностическое значение показателей периферического кровотока в бассейне большеберцовых артерий на исход комплексного хирургического лечения больных с критической хронической ишемией нижних конечностей.

Научная новизна исследования:

Впервые доказана эффективность реваскуляризирующей остеотрепанации в комплексном хирургическом лечении больных с дистальными формами поражения независимо от нозологической формы заболевания, при этом воспалительные заболевания артерий нижних конечностей выступают неблагоприятным фактором прогноза лечения.

Впервые доказана эффективность реваскуляризирующей остеотре-панации в комплексном хирургическом лечении больных с 4 степенью ишемии по Фонтену - Покровскому.

Исследование дуплекс-сонографических показателей периферического кровообращения нижних конечностей показало значимость индекса резистивности задней большеберцовой артерии, как фактор, определяющий возможность спасения конечности.

Практическая значимость. Исследование критериев периферической гемодинамики артерий нижних конечностей позволяет установить показания и объем хирургического вмешательства у больных с критической хронической ишемией нижних конечностей.

Реваскуляризирующая остеотрепанация позволяет сохранить нижнюю конечность у больных с критической ишемией нижних конечностей и при рецидиве ишемии на фоне прогрессировапия патологического процесса. Положения выносимые на защиту

1. Применение реваскуляризирующей остеотрепнации в лечении больных с критической хронической ишемией нижних конечностей, при отсутствии возможности восстановления магистрального кровотока в дистальное русло, позволяет повысить частоту сохранения конечности в ближайшие сроки послеоперационного периода, что определяет улучшение непосредственных и отдаленных результатов комплексного хирургического лечения.

2. Возможность сохранения конечности при применении реваскуляризирующей остеотрепнации в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей определяется исходным состоянием микроциркуляторного русла в бассейне задней большеберцовой артерии.

Внедрение в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность в госпитальной хирургической клинике Иркутского государственного медицинского университета на базе отделения сосудистой хирургии Иркутской государственной областной клинической больницы, городской больницы г.Шелехова Иркутской области, Республиканской больнице г. Улан-Удэ (Республика Бурятия).

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургической клиники Иркутского государственного медицинского университета, Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН и Медицинского факультета Бурятского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на 5 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в г. Новосибирске в 1999г., на симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» в Москве в 2001г.; на симпозиуме «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» в 2002г. в г. Ярославле; на заседании ученого совета Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН в г. Иркутске -2003 г. Опубликовано 12 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы. Диссертация содержит введение, обзор литературы, главу о материалах, методах исследования и общей характеристики наблюдений, главу о собственных результатах исследования, отдаленных результатах заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Текст диссертации изложен на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами и 33 рисунками. Библиография включает 199 источников, из них 124 - отечественных и 75 - зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных больных

В исследуемой работе, в анализ приняты 128 наблюдений пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике с января 1993 по 2002 г. Критерием включения в исследование явилось наличие критической хронической ишемии нижних конечностей и поражение сосудистого русла не позволяющее выполнить адекватную реваскуляризацию нижней конечности из-за наличия кальциноза артерий либо поражения дистальных сегментов. Случаи восстановления магистрального кровотока в дистальные отделы, либо первичная ампутация конечности составили критерий исключения из исследования.

Все пациенты были разделены следующим образом. Первую, основную группу 80 (62,5%), составили больные с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и КХИНК, в хирургическом лечении которых использовалась РОТ. Группа клинического сравнения представлена 48 (37,5%) наблюдений пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, с КХИНК, из них 43(97,9%) мужчины и 1(2,1%) женщина, в комплексном хирургическом лечении которых РОТ не применялась. Распределение пациентов по возрасту в обеих группах не имело значимых отличий р>0,05.

В основной группе облитерирующий атеросклероз магистральных артерий был диагностирован у 47 (58,7%) пациентов, а в группе клинического сравнения в 33 (68,7%) наблюдениях. Неспецифический артериит и облитерирующий тромбангиит отнесены к общей группе воспалительных заболеваний артерий. Воспалительные заболевания артерий с основной группе определены у 33 (41,3%) больных, а в группе клинического сравнения в 15 (31,3%) случаях. Значимых различий в обеих группах по нозологической форме заболеваний артерий нижних конечностей не было (р>0,05).

У всех больных применялся отработанный алгоритм диагностики: объективные клинические данные, УЗДГ сосудов, дуплексное ангиоска-нирование, аорто-артериография. Определение стадии ишемии нижних конечностей проводилось по классификации Фонтена-Покровского, с учетом рекомендаций принятых международными и российским консенсусами.

Под 3 степенью ишемии мы принимали наличие болевого синдрома в покое, под 4 степенью - боль в покое на фоне явных внешних признаков трофических расстройств. В основной группе ишемия 3 степени диагностирована у 22 (27,5%) пациентов, у 58 (72,5%) 4 степени, в группе клинического сравнения степень нарушения кровообращения нижних конечностей была определена соответственно у 23 (47,9%) и 25 (52,1%) больных. При этом в основной группе значимо преобладало количество больных с 4 степенью ишемии (р<0,05).

На результаты лечения пациентов с КХИНК решающее значение оказывает уровень поражения артериального русла. При окклюзии артерий в дистальной трети подколенной или берцовых артерий поражение обозначили дистальным. В случае, когда в патологический процесс вовлекались, в той или иной степени, все артериальные магистрали конечности, поражение считали диффузным. Данный подход позволяет более объективно оценить состояние коллатерального кровотока и чётко определить показания к хирургическому лечению ишемического синдрома нижних конечностей, а также обосновать показания к применению РОТ. В основной группе дистальный уровень окклюзии диагностирован у 51 (63,7%) больного, диффузное распространение процесса у 29 (36,3%) пациентов, в группе клинического сравнения пациенты распределены соответственно 27 (56,3%) и 21(43,7%). Значимых различий по уровню поражения артерий не было (р>0,05).

По критериям КХИНК период времени постоянного болевого синдрома должен быть не менее 2 недель. Длительность критической ишемии нижней конечности до времени поступления в специализированный стационар составил 1,7 (1 - 3) месяцев в основной группе и 1,5 (1 - 2) месяцев у пациентов группы клинического сравнения, значимых различий обнаружено не было (р>0,05).

Комплексное исследование состояния сосудистого русла и периферического кровотока проводили с применением ультразвукового дуплексного ангиосканирования аорты и магистральных артерий нижних конечностей и ангиографических методов (аорто-артериографии).

Изучение магистральных артерий нижних конечностей включало регистрацию спектра допплеровского сдвига частот в магистральных артериях нижних конечностей, которая позволила провести оценку кровотока на следующих сегментах: аорто-подвздошный, бедренно-подколенный, голень. Визуализация артерий в В- режиме при проведении дуплексного сканирования позволяла определить наличие, локализацию, степень и протяженность поражения в каждом сегменте. Кроме того, оценивался характер кровотока (ламинарный, турбулентный). Наряду с качественными характеристиками (наличие, местоположение сосуда, направление кровотока, форма волны допплерограммы) производили количественную оценку кровотока магистральных артерий нижних конечностей с расчетом лодыжечно-плечевого индекса и индекса резистивности.

При исследовании магистральных артерий методом аорто-артериографии определяли уровень окклюзионно-стенотического поражения, наличие или отсутвие заполнения дистальных сегментов подколенной артерии и берцовых артерий, наличие кальцинированных блящек в проксимальном и дистальном артериальном русле.

При интраоперационной ревизии магистральных артерий обращали внимание на степень стеноза главных коллатеральных ветвей, наличие кальцинированных бляшек, не позволяющих выполнить реконструктивную операцию. Если же данные ревизии позволяли выполнить реконструкцию

артерий, такая операция производилась. Положительным исходом считали сохранение нижней конечности, отрицательным её ампутацию. Летальных исходов в непосредственном результате не было.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Сравнение непосредственных результатов лечения проводилось в репрезентативных подгруппах сформированных по критерию комбинированного хирургического вмешательства. В основной группе и группе клинического сравнения выделены три подгруппы: первую составили реконструктивнсивосстановительные операции в аорто-бедренном артериальном бассейне, вторая включала в себя больных, которым выполнена поясничная симпатэктомия, третья представлена случаями изолированного использования реваскуляризирующей остеотрепанации. Распределение пациентов по подгруппам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Структура операций в подгруппах

Оперативные вмешательства Основная группа (+РОТ) п = 80 Группа клинического сравнения п = 48

Подгруппа: Реконструктивные операции 16 (20,0%) 14 (29,2%)

• тромбэндартерэктомия из подвздошно -бедренногоартериального сегмента 4 0

• пластика глубокой артерии бедра 12 14

Подгруппа: Поясничная симпатэктомия 44(55,0%) 34(70,8%)

Подгруппа: Изолированная реваскуляризирующая остеотрепиация 20 (25,0%) -

Ближайшие результаты лечения больных с критической хронической ишемией нижних конечностей с возможностью реконструктивно-восстановительной операции

Показанием к реконструктивной операции при облитерирующих заболеваниях с развитием критической хронической ишемии нижних конечностей явилось окклюзионно-стенотические поражения диффузного характера.

В основной подгруппе было выполнено 16 операций направленных на реконструкцию артериального русла в аорто-бедренном сегменте в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанации большеберцовой кости. В подгруппе клинического сравнения наблюдались 14 пациентов, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции, данные представлены в таблице 2.

Пациентам основной подгруппы были выполнены следующие первичные оперативные вмешательства в сочетании с реваскуляризирующей остсотрепанацией: тромбэндартерэктомия из подвздошно-бедренного артериального сегмента с восстановлением кровотока в бифуркацию бедренных артерий в 2 (12,5%) наблюдениях, аутоартериальная пластика глубокой артерии бедра в 10 (62,5%) случаях, аутовенозная пластика глубокой артерии бедра в 2 (12,5%) наблюдениях. В 2 (12,5%) случаях выполнены повторные реконструкции артерий в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепа-нацией: одному пациенту с тромбозом линейного подвздошно-бедренного протеза выполнена тромбэктомия из сосудистого протеза с реконструкцией дистального протезо-общебедренного анастомоза и одному пациенту после ранее выполненного линейного протезирования с тромбозом протеза выполнена тромбэктомия с восстановлением кровотока в глубокую артерию бедра.

Пациентам подгруппы клинического сравнения были выполнены следующие первичные оперативные вмешательства: аутоартериальная пластика глубокой артерии бедра, в 12 (85,7%) случаях, пластика аутовенозной заплатой в 2 (14,3%) наблюдениях. Повторных реконструктивных операций не выполнялось.

Таблица 2

Структура реконструктивных операций

Оперативные вмешательства ОГ(+РОТ) п = 16 ГКС п = 14

Первичные реконструктивные операции 14 (87,5%) 14(100%)

• тромбэндартерэктомия из подвздошно -бедренного артериального сегмента 2 0

• аутоартериальная пластика глубокой артерии бедра 10 12

• аутовенозная пластика глубокой артерии бедра 2 2

Повторные реконструктивные операции 2 (12,5%) 0

• тромбэктомия из подвздошно-бедренного сосудистого протеза 1 0

• тромбэктомия из линейного подвздошно-бедренного сосудистого протеза с восстановлением кровотока в глубокую артерию бедра. 1 0

При анализе результатов лечения больных с реконструктивными операциями было установлено, что при сравнении положительных и отрицательных исходов в обеих подгруппах достоверных различий не обнаружено. Положительный исход в основной подгруппе составил 13 (81,2%) наблюдений в подгруппе клинического сравнения 10 (71,4%), р>0,05.

Анализ эффективности по критериям CONSORT показал снижение относительного и абсолютного риска ампутации при использовании реваскуляризирующей остеотрспанации в сочетании с восстановлением кровотока в глубокую артерию бедра, что свидетельствует о целесообразности дополнения реконструктивно-восстановительных операций указанного бассейна обсуждаемой методикой. При этом число больных, которых нужно пролечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода составляет 9,8 (от 6,3 до 21,2).

Для объективной оценки влияния хирургического вмешательства при диффузных поражениях артериального русла с возможностью реконструктив-но-восстановительной операции произведен сравнительный анализ дуплекс-соиографических показателей периферической гемодинамики (таблица 3).

Таблица 3

Динамика дуплекс-сонографических показателей периферической гемодинамики при реконструктивных операциях (тест Вилкоксона)

Основная группа (+РОТ) Группа клинического сравнения

Дуилекс-сонографический показатель п Значения Дуплеко-сонографнческый показатель п значения

До операции До операции

АД ПБЕА 16 27,50(10,00-42,50) АДпбба 14 27,50 (20,00 -35,00)

ЛПИпББА 16 0,23(0,08-0,35) ЛПИпкпа 13 0,20 (0,18 - 0,25)

ПСС ПББА 16 9,00(1,50-12,00) ПСС пбеа 14 7,00(4,00-13,00)

КДСпББА 16 4,00(0,00-6,00) КДСпББА 13 4,00(2,00 - 6,00)

RlmiBA 16 0,40(0,15-0,51) МПББА 14 0,51 (0,37-0,57)

АДзба 16 32,50(20,00-50,00) АДзба 13 30,00(20,00-30,00)

ЛПИ,ВА 16 0,26(0,15-0,36) ЛПИзба 12 0,21 (0,08-0,24)

ПСС п.4 16 8,00(3,00-12,50) ПСС збл 14 8,50(4,00-12,00)

КДСзеа 16 4,00(1,00-5,00) КДСзБА 13 4,00(2,00 - 7,00)

riзбл 16 0,43(0,33 - 0,54) RI ЗБА 14 0,42(0,33-0,50)

После операции После операции

АД_пбба 4 0,00(0,00-27,50) АД_пбба 2 47,00(40,00-54,00)

ЛПИпББА 4 0,00(0,00 - 0,20) ЛПИ ПББА 2 0,39(0,33-0,45)

ПСС ПБКА 10 10,00(0,00-17,00) ПСС пбе а 7 13,00(10,00-30,00)

КДСпББА 10 3,00(2,00-10,00) КДСпбба 6 7,00 (4,00 - 9,00)

ЫпБКА 10 0,58 (0,40-0,68) МПББА 6 0,54 (0,46 - 0,65)

АДзба 4 22,71(0,21 - 50,00) АДзба 2 46,00(30,00-62,00)

ЛПИ збл 3 0,32(0,00-0,42) ЛПИзба 2 0,38 (0,25-0,51)

ПССзва 10 14,00(12,00-26,00) ПСС збл 7 16,00(10,00-26,00)

КДСзеа 10 5,00(5,00• 7,00) КДСзБА 6 7,00(4,00 - 9,00)

ri1еа 10 0,60(0,52 - 0,63) RIiea 14 0,60 (0,43-0,65)

♦курсивом выделены показатели, динамика которых значима (р<0,05)

В основной подгруппе выявлены показатели периферической гемодинамики по задней большеберцовой артерии, которые значимо изменили свои показатели в результате проведенного комплексного хирургического лечения. В подгруппе клинического сравнения изменились показатели пиковых систолических скоростей по берцовым артериям. Однако, при сопоставимой тяжести ишемии в обеих подгруппах, отсутствии значимого различия исходов заболевания, эти изменения не позволяют сделать вывод об изменении дистального кровотока под воздействием реваскуляризирующей остеотрепнации.

Для выявления факторов, определяющих исход хирургического лечения диффузных поражений артериального русла с возможностью выполнения реконструктивно-восстановительной операции, анализируемые признаки рассмотрены в регрессионной модели (п=27; R=0,53; p<0,01). В модель включили 7 признаков: применение или отсутствие РОТ, возраст, степень ишемии, нозологическая форма, дуплекс-сонографические показатели задней большеберцовой артерии (ЗБА ПСС и ЗБА КДС).

Единственным неблагоприятным прогностическим фактором является нозологическая форма «воспалительные заболевания» (beta=0,43,p<0,05), вне зависимости от применения РОТ.

Таким образом, при диффузном поражении, когда возможна прямая реваскуляризация, сочетанное применение реваскуляризирующей остеотрепанации не целесообразно. Рассматриваемое хирургическое вмешательство не определяет изменений периферической гемодинамики и исхода лечения; воспалительные заболевания артерий нижних конечностей являются неблагоприятным прогностическим фактором исхода лечения после прямой реваскуляризации.

Ближайшие результаты лечения больных с критической ишемией

нижних конечностях при поражениях артериального русла, не позволяющих адекватно восстановить магистральный кровоток

Показанием для выполнения поясничной симпатэктомии явилось наличие форм поражения артерий нижних конечностей, не подлежащих реконструктивно-восстановительным операциям. К ним относятся диффузные поражения артериального русла атеросклеротического характера в стадии кальциноза, либо окклюзии путей оттока, не позволяющие адекватно восстановить магистральный кровоток. К основной подгруппе отнесли пациентов, в лечении которых использовалась реваскуляризи-рующая остеотрепанация, в подгруппе клинического контроля применялась изолированная поясничная симпатэктомия. Всего в основной подгруппе, в сочетании с поясничной симпатэктомией, реваскуляризирующая остеотрепанация выполнена на 44 нижних конечностях у 30 пациентов, у 7 больных операции выполнены на обеих нижних конечностях. Первичная поясничная симпатэктомия выполнена в 42 случаях, при этом ревизия магистральных артерий бедренно-подколенного артериального

бассейна выполнена на 8 нижних конечностях с целью восстановления кровотока: в 6 наблюдениях выявлен тотальный кальциноз артерий, не позволяющий выполнить реконструктивную операцию; у 2 больных гемодинамических значимых стенозов обнаружено не было, причиной развития критической ишемии явилось дистальное поражение артерий нижней конечности. Одному пациенту после множественных повторных операций на артериях нижних конечностей: первичное бифуркационное аорто-бедренное шунтирование по поводу атеросклеротической окклюзии бифуркации дистального отдела аорты в 1993 году, осложненной послеоперационной аневризмой дистального анастомоза слева с коррекцией в 1997, последующего тромбоза обеих бранш протеза, выполнена двусторонняя симпатэктомия с реваскуляризирующей остеотрепанацией в 1998году.

В подгруппе клинического сравнения первичная поясничная симпатэктомия выполнена на 34 нижних конечностях у 33 пациентов, у 1 больного операции выполнены на обеих нижних конечностях. Ревизия магистральных артерий бедренно-подколенного артериального бассейна выполнена на 8 нижних конечностях с целью восстановления кровотока, в 4 наблюдениях выявлен тотальный кальциноз артерий, явившийся противопоказанием для реконструкции сосудистого русла, у 4 больных гемодинамических значимых стенозов в аорто-бедренно-подколенной зоне не выявлено. Повторных операций не было (табл. 4).

Таблица 4

Структура поясничных симпатэктомнй

Для оценки результатов лечения в подгруппах больных с поясничной симпатэктомией были определены следующие факторы влияющие на исход: нозологическая форма заболевания, степень ишемии и уровень поражения артериального русла

Анализ исходов лечения основной подгруппы и подгруппы клинического сравнения при выполнении поясничной симпатэктомии в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией позволил установить значимое снижение частоты ампутаций нижних конечностей в основной

подгруппе при 4 степени ишемии и при дистальном типе поражения артерий нижних конечностей. При 4 степени ишемии положительный результат лечения в основной подгруппе составил 29 (87,9%) наблюдений, против 10 (52,6%) случаев лечения пациентов с 4 степенью ишемии подгруппы клинического сравнения. При дистальном виде окклюзии артерий нижних конечностей использование поясничной симпатэктомии в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией в основной подгруппе позволило добиться положительного результата в 31 (88,6%), в отличие от подгруппы клинического сравнения, где положительный результат получен в 18 (66,7%) наблюдений.

Расчет положительных результатов по нозологической форме заболевания артерий нижних конечностей выявил отсутствие достоверной статистической значимости. В основной подгруппе положительный результат получен при атеросклерозе магистральных артерий в 27 (93,1%) наблюдениях, при воспалительных заболеваниях в 12 (80,0%) случаях. В подгруппе клинического сравнения результаты составили соответственно в 17 (85,0%) и 8 (57,1%) наблюдениях р>0,05. Однако, анализ эффективности по критериям CONSORT при совместном использовании реваскуляризирующей остеотрепанации и поясничной симпатэктомии в зависимости от атеросклеротического или воспалительного процесса артерий нижних конечностей показывает эффективность этого метода при данной патологии. Так снижение относительного риска ампутации при использовании данных операций составляет при атеросклерозе 54,0± 9,8% (значения больше 50% всегда соответствуют клиническому эффекту). Значение относительного риска потери конечности менее 1 свидетельствуют о снижении риска ампутации (ОР =0,46), а число больных которых необходимо пролечить для предотвращения одного неблагоприятного результата равно 12,3 (от 7,4 до 37,0). При воспалительных заболеваниях артерий нижних конечностей в сравнении с подгруппой клинического сравнения снижение относительного риска ампутации составило 53,3± 13,3%, значение относительного риска отрицательного исхода равно 0,47, а число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одного неблагоприятного результата составило 4,3 (от 2,9 до 8,5).

Представление результатов исследования по критериям CONSORT при совместном использовании реваскуляризирующей остеотрепанации и поясничной симпатэктомии в зависимости от диффузного процесса артерий нижних конечностей и 3 степени ишемии показало повышение абсолютного риска ампутации нижней конечности. Так при диффузном распространении окклюзионно-стенотического процесса повышение абсолютного риска ампутации нижней конечности при использовании данных операций составляет 11,1 ± 8,1%, а индекс потенциального вреда реваскуляризирующей остеотрепанации равен 9,0 (от 5,2 до 33,3).

При 3 степени ишемии повышение абсолютного риска ампутации нижней конечности при использовании данных операций составляет 9,1 ±

5,7%, а индекс потенциального вреда реваскуляризирующей остсотрспанации равен 10,9 (от 2,1 до 29,4).

Таким образом, выполнение поясничной симпатэктомии нецелесообразно дополнять реваскуляризирующей остеотрепанацией при диффузном распространении окклюзионно-стенотического процесса и при 3 степени ишемии, так как она повышает риск неблагоприятного исхода.

Оценка эффективности реваскуляризирующей остеотрепанации в сочетании с поясничной симпатэктомией была проведена по дуплекс -сонографическим показателям периферической гемодинамики (таблица 5).

Таблица 5

Динамика дуплекс-сонографических показателей периферической гемодинамики при поясничной симпатэктомии (тест Вилкоксона)

Основиал подгруппа (+РОТ) Подгруппа клинического сравнения

Дуплекс-сонографический показатель п значения ■ Дуплекс-топографический покаэятель а значения

д о операции До операции

АД пббл 40 20,00(0,00-40,00) АД ПББА 31 30,00 (20,00-45,00)

БЛИ ПББЛ 40 0,17(0,00-0,33) БЛИ ПББА 31 0,23(0,18-0,35)

ПСС пббл 39 6,00(0,00-12,00) ПСС ПББА 29 17,00(7,00 - 23,00)

КДС ПББА 38 2,50(0,00-6,00) КДС ПББА 29 8,00(4,00-14,00)

И ПББЛ 37 0,35(0,00-0,56) ИпкБА 29 0,47(0,41-0,58)

АДзбл 40 32,50(0,00 - 50,00) ЛДЗБА 29 40,00(30,00-45,00)

БПИзбл 39 0,27 (0,00-ОМ БЛИзба 29 0,32(0,26-0,38)

ПССзбл 40 7,50(0,00 - 20,50) ПСС ЗБА 30 20,50(15,00-30,00)

КДСЗБА 40 3,50(0,00-8,00) КДСзба 29 10,00(6,00-13,00)

Изба 40 0,48(0,00-0,56) Изба 29 0,46(0,40-0,54)

После операции После операции

АД пбба 13 45,00(20,00 - 60,00) АД ПББА 3 0,00(0,00-60,00)

БЛИ ПББА 12 0,40 (0,18-0,42) БЛИ ПББА 3 0,00(0,00-0,48)

ПСС пббл 25 11,00(7,00 - 20,00) ПСС ПББА 6 19,00(0,00-31,00)

КДС ПББА 24 4,00(2,50-5,00) КДС ПББА 3 0,00 (0,00-5,00)

К! ПББА 24 0,56(0,43-0,72) И ПББА 2 0,35(0,00-0,70)

АДзбл 11 60,00(45,00 - 80,00) АД ЗБА 3 40,00(25,00-50,00)

БПИзбл 10 0,46(0,40 - 0,56) БЛИ ЗБА 3 0,33(0,23 - 0,42)

ПСС 3*4 25 16,00(11,00 - 28,00) ПСС ЗБА 7 25,00(16,00 - 37,00)

КДСЗБА 24 5,00 (3,50-11,50) КДС ЗБА 2 8,00 (6,00-10,00)

Н3БЛ 24 0,58(0,50-0,70) Изба 2 0,56(0,50-0,61)

*к)рсивом выделены показатели, динамика которых значима (р<0,05)

Было установлено, что в подгруппе клинического сравнения при использовании поясничной симпатэктомии значимо не изменился не один дуплекс-сонографический показатель, это свидетельствует об отсутствии

влияния этой операции в изолированном виде при критической хронической ишемии нижних конечностей на периферическую гемодинамику. В основной подгруппе при сочетании поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации изменились значения: АД_ПББА, ПСС ПББА, АД ЗБА, БЛИ ЗБА, ПСС ЗБА, Такие изменения показывают, что добавление реваскуляризирующей остеотрепанации к поясничной симпатэктомии сопровождается значимым увеличением всех скоростных характеристик артериального притока в бассейне ЗБА и повышением АД ПББА и ПСС ПББА, что свидетельствует о стойком увеличении артериальной перфузии дистальных отделов конечности под воздействием РОТ.

Для выявления факторов, определяющих исход хирургического лечения при диффузных поражениях артериального русла атеросклеротического характера в стадии кальциноза, либо окклюзии путей оттока, не позволяющих адекватно восстановить магистральный кровоток, анализируемые признаки рассмотрены в регрессионной модели (п=63; Я=0,53; р<0,01). В модель включили 7 признаков: наличие или отсутствие в лечении реваскуляризирующей остеотрепнации, возраст исследуемых пациентов, степень ишемии, уровень поражения артериального русла, нозологическая форма заболевания, дуплекс-соыографические показатели ПСС ЗБА и КДС ЗБА. Были установлены два значимых признака: благоприятный фактор - применение реваскуляризирующей остеотрепанации в комплексном лечении (Ье1а=0,36, р<0,01) и неблагоприятный фактор - 4 степень ишемии (Ьйа=0,31, р<0,05). Использование реваскуляризирующей остеотрепа-нации в комплексе с поясничной симпатэктомией снижает риск ампутации нижней конечности у больных критической хронической ишемией нижних конечностей, а углубление степени ишемии его повышает.

Таким образом, РОТ целесообразно применять при ишемии 4 степени, дистальном поражении артерий вне зависимости от нозологической формы заболевания, а ее лечебный эффект состоит в стойком увеличении артериальной перфузии.

Ближайшие результаты лечения больных при прогрессирующей ишемии нижних конечностей после перенесенных операций прямой и непрямой реваскуляризацни

Изолированная реваскуляризирующая остеотрепанация выполнялась пациентам, ранее перенесшим оперативные вмешательства по поводу ишемии нижних конечностей. Всего было выполнено 20 изолированных операций реваскуляризирующей остеотрепанации большеберцовой кости у 15 пациентов, у 5 пациентов операция выполнена на обеих нижних конечностях. В анамнезе в 16 наблюдениях была выполнена поясничная симпатэктомия, у 3 пациентов ранее выполнялось бифуркационное аорто-

бедренное протезирование с тромбозом одной бранши и развитием критической ишемии. В одном случае больному ранее была выполнена аутовенозная пластика бедренной артерии с поясничной симпатэктомией, которая не привела к купированию ишемического синдрома. Всем пациентам после ранее выполненного протезирования артерий, перед остеотрепанацией производилась ревизия дистальных анастомозов с целью возможного восстановления магистрального кровотока, у всех был выявлен кальциноз артерий, что явилось противопоказанием для повторной реконструкции. У 3 пациентов реваскуляризирующая остеотрепанация выполнена повторно (таблица 6). Промежуток времени с момента первичной операции и до изолированной реваскуляризирующей остеотрепанации составил 63 (16,4 - 157,0) недели.

Таблица 6

Структура изолированных РОТ

Оперативное вмешательство Оперативное вмешательство в анамнезе Количество наблюдений

Изолированная реваскуляризирующая остсотрепнацня п=20 (25%) Поясничная симпатэктомия 16(80,0%)

Протезирование аорто-бедренного сегмента 3(15,0%)

Пластика глубокой артерии бедра * 1 (5,0%)

Повторная изолированная реваскуляризирующая остсотрепнацня п=3 Поясничная симпатэктомия и реваскуляризирующая остеотрепанация 3

•ревизия сосудистого русла

Для оценки результатов лечения больных с изолированной реваскуляризирующей остеотрепанации были определены следующие факторы влияющие на исход: нозологическая форма заболевания, степень ишемии и уровень поражения артериального русла.

Анализ результатов в группе больных с изолированной реваскуляризирующей остеотрепнацией доказал положительный эффект операции и составил 90% в ближайшем периоде. У больных атеросклерозом положительный эффект (сохранение конечности) получен в 4(100)% наблюдениях. В случае воспалительных заболеваний положительный эффект отмечен в 14 (87,5%) случаях, ампутация нижней конечности выполнена у 1 пациента с 3 степенью ишемии и у 1 больного с 4 степенью ишемии. Учитывая неизбежность ампутации у данной группы больных положительный эффект от изолированной остеотрепанации статистически значим при воспалительных заболеваниях с дистальным уровнем поражения и 4 степенью ишемии р<0,05.

Расчет положительных результатов атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, при диффузном типе окклюзий и при 3 степени ишемии не показал достоверной статистической значимости из-за

малого количества наблюдений. Однако, анализ эффективности по критериям CONSORT при изолированной реваскуляризирующей остеотрепанации в зависимости от 3 степени ишемии показывает эффективность этого метода при данной патологии, снижение относительного риска ампутации при использовании изолированной реваскуляризирующей остеотрепанации составило 83,3± 13,3%, значение относительного риска потери конечностиравно 0,16, а число больных которых необходимо пролечить для предотвращения одного неблагоприятногорезультата 1,2 (от 1,0 до 1,3).

При диффузном процессе артерий нижних конечностей снижение относительного риска ампутации составило 75,0 ± 14,4%, значение относительного риска отрицательного исхода равно 0,25, а число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одного неблагоприятногорезультата составило 1,3 (от 1,1 до 1,6).

Для выявления факторов, определяющих исход хирургического лечения больных при прогрессирующей ишемии после перенесенных операций прямой и непрямой реваскуляризации нижних конечностей анализируемые признаки рассмотрены в регрессионной модели (п=17; (R=0,63; p=0,07). В модель включили 3 признака: уровень поражения артериального русла, нозологическая форма заболевания, дуплекс-сонографические показатели RI ПББА. Определяющим прогностически значимым признаком благоприятного исхода является нозологическая форма заболевания, при этом воспалительные заболевания артерий нижних конечностей способствуют увеличению количества ампутаций (beta=0,6,p<0,05).

Использование изолированной реваскуляризирующей остеотрепанации у больных с критической ишемией, с исчерпанным запасом хирургических методов лечения (реконструктивно-восстановитель-ных и паллиативных), необходимо рассматривать как единственную возможность сохранения конечности. Неблагоприятным прогностическим фактором в этой группе пациентов является воспалительный характер поражения артерий.

Прогнозирование исхода лечения при критической ишемии нижних конечностей и критерии выбора объема хирургического вмешательства

Для выявления факторов определяющих непосредственный исход хирургического лечения КХИНК изучали возможное влияние возраста, срока ишемии, степени ишемии, нозологической формы, уровней поражения, наличие РОТ, все дуплекс- сонографические показатели периферической гемодинамики по передней и задней берцовым артериям. Из всех перечисленных параметров значимую модель составили 5 факторов: наличие или отсутствие в лечении РОТ, исходную степень ишемии, уровень поражения артерий, нозологическую форму заболевания, индекс резистивности по задней болыиеберцовой артерии. Выделены

факторы, значимо влияющие на непосредственный исход лечения, ими оказались: использование РОТ в комплексном хирургическом лечении и индекс резистивности по ЗБЛ. Использование РОТ определяет положительный исход лечения, а снижение RI-ЗБА является неблагоприятным фактором прогноза (таблица 7).

Таблица 7

Регрессионная модель непосредственного исхода комплексного

хирургического лечения больных с КХИНК

Факторы, влияющие на исход (п=113 Я=,38 р<0,003) Бета Стандарт, ошибка Р-

Применение или отсутствие реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении 0,314 0,092 0,001

Степень ишемии нижних конечностей -0,106 0,094 0,260

Уровень поражения артерий 0,042 0,098 0,670

Нозологическая форма заболевапия 0,173 0,102 0,092

Показатель Ш ЗБА 0,189 0,091 0,049

Для выявления факторов определяющих непосредственный исход хирургического лечения КХИНК в основной группе и группе клинического сравнения проведен аналогичный анализ.

Оказалось, что при использовании РОТ в комплексном хирургическом лечении единственным значимым фактором прогноза является RI-ЗБА, что позволило использовать этот индекс в качестве объективного критерия для определения показаний к выполнению РОТ. При значении М-ЗБА равном 0,47 (0,33-0,55) удалось сохранить конечность у 72 пациентов, при значении до 0,40 (0,0-0,20) в ближайшем периоде выполнены 4 ампутации (рис. 1). Введение в модель показателей периферического кровотока по ПББА или ЛПИ сопровождается потерей её значимости.

Применение реваскуляризирующей остеотрепанации в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей позволяет получить результат вне зависимости от нозологической формы заболевания и прогнозировать исход лечения можно на основании оценки показателей периферического сопротивления в бассейне ЗБА. Эффективность применения РОТ зависит от периферического сопротивления в бассейне ЗБА и не зависит от показателей периферической гемодинамики по ПББА. Расчетный индекс ЛПИ также не оказывает влияния на исход хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей, что неоднократно упоминается в печати. Использование РОТпри значении RI ЗБА менее 0,33является нецелесообразным. Очевидно, у данных пациентов отсутствуют компенсаторные возможности для купирования ишемии.

Рис. 1. Значение индекса резистивности задней болыпеберцовой артерии, определяющее непосредственный исход лечения пациентов

основной группы.

Для выявления факторов определяющих непосредственный исход хирургического лечения КХИНК в группе клинического сравнения была создана значимая модель включающая: наличие или отсутствие в лечении РОТ, исходную степень ишемии, уровень поражения артерий, нозологии-ческую форму заболевания, индекс резистивности по задней большеберцовой артерии. Оказалось, что единственным значимым фактором прогноза непосредственного исхода является нозологическая форма заболевания. Атеросклеротическое поражение артерии предстает положительным фактором, соответственно воспалительные заболевания артерий нижних конечностей отрицательным моментом лечения в группе клинического сравнения.

Применение реваскуляризирующей остеотрепанации в комплексном хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей позволяет получить результат вне зависимости от нозологической формы заболевания и прогнозировать исход лечения можно на основании оценки показателей периферического сопротивления в бассейне ЗБА.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Сравнительный анализ длительности сохранения конечности в основной группе и группе клинического сравнения представлен на рисунке 2. При сравнительном анализе длительности более 65% больных основной

группы живут с сохраненной конечностью в сроки от 1,5 лет. В группе клинического сравнения менее 50% пациентов сохраняют конечность в этот временной период (р<0,05). В основной группе ампутация конечности в различные сроки выполнена 15 (19,74%) больным, с сохраненной конечностью под наблюдением остается 61 (80,26%). В группе клинического сравнения ампутация конечности в различные сроки выполнена 13 (29,55%) больным, с сохраненной конечностью под наблюдением остается 31 (70,45%)._

Длительность сохранения конечности в основной фуппе и группе клинического сравнения (Гехана-Вилкоксоиа методом Каплана Мейера)р<0,05

0,* ---------------'-'-

О 500 1000 1500 2000 2500 3000 3600 4000

Длительность наблюдешм (в днях)

Рис. 2. Сравнительная оценка длительности сохранения конечности в основной группе и группе клинического сравнения.

Для выявления факторов прогноза результатов комплексного хирургического лечения КХИНК в раннем и отдаленном послеоперационном периоде создала регрессионная модель (модель пропорциональных интенсивностей Кокса), которая построена на 108 наблюдениях. Модель включает 7 параметров: применение или отсутствие реваскуляризирую-щей остеотрепанации в комплексном лечении, возраст пациентов, степень ишемии нижних конечностей, уровень поражения артериального русла, нозологическая форма заболевания артерий нижних конечностей, дуплекс-сонографические показатели (М ПББА, М ЗБА). Модель статистически значима (р<0,05), достоверными факторами прогноза оказались применение или отсутствие реваскуляризирующей остеотрепанации в хирургическом лечении и дооперационный индекс резистентности в бассейне задней болыиеберцовой артерии. Количество положительных результатов увеличивается при применении реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с критической ишемией и уменьшается при углублении ишемических расстройств в нижних

конечностях, что проявляется снижением периферического сопротивления в бассейне задней большеберцовой артерии (табл. 8).

Таблица 8

Модель пропорциональных интенсивиостен Кокса. Исход лечения в отдаленном периоде (ампутация или сохранение конечности)

(n-108; p <0,05)

Показатель Beta Стандартная ошибка Р

Применение или отсутствие реваскуляризирующей остеотрепнации РОТ -1,48 0,48 0,00

Возраст пациентов -0,00 0,02 0,87

Степень ишемии нижней конечности 0,83 0,58 0,14

Уровни поражения артерий нижних конечностей -0,26 0,52 0,62

Нозологическая форма заболевания -0,53 0,68 0,43

Значение Ы пбба -0,47 0,92 0,60

Значение Я1 зба -2,13 0,95 0,02

Разработанная модель сохраняет свою устойчивость при сравнительном анализе сохранения нижней конечности у больных основной группы и группы клинического сравнения, что подтверждает значимость индекса резистивности в бассейне задней большеберцовой артерии в прогнозе исхода заболевания и эффективность РОТ в комплексном лечении пациентов (табл. 9).

Таблица 9

Модель пропорциональных интенсивностей Кокса. Исход лечения в

отдаленном периоде при сравнении длительности сохранения -конечности в основной группе и группе клинического сравнения

(п=108; р <0,05)

Показатель Beta Стандартная ошибка Р

Возраст пациентов 0,00 0,03 0,76

Степень ишемии нижней конечности 0,57 0,60 0,34

Уровни поражения артерий нижних конечностей -0,45 0,54 0,39

Нозологическая форма заболевания -0,83 0,74 0,26

Значение К1 пека -0,67 0,96 0,48

Значение Ш зел -2,21 0,98 0,02

Прогнозируемая длительность сохранения конечности при использовании РОТ составляет 75% свыше 1,5 лет, при отказе от этого метода лечения - < 50% до 1,5 лет (рисунок 3).

Таким образом, независимым прогностическим индексом результата лечения при КХИНК является показатель периферического кровотока в бассейне задней больше берцовой артерии. В данном случае индексрезистивностии задней большеберцовой артерии; использование РОТ в комплексном хирургическом лечении больных КХИНК

значимо улучшает результаты лечения в ближайшем и отделенном послеоперационных периодах.

Рис. 3. Прогнозируемая длительность сохранения конечности при

критической хронической ишемии нижних конечностей.

Таким образом, в арсенале способов купирования КХИНК может находиться реваскуляризирующая остеотрепанация, но, как и все другие операции, она должна выполняться только по определенным показаниям.

ВЫВОДЫ

1. Реваскуляризирующая остеотрепанация не показана в сочетании с реконструктивно-восстановительными операциями у больных с критической хронической ишемией нижних конечностей.

2. При распространенных и/или дистальных поражениях артериального русла не позволяющих адекватно восстановить магистральный кровоток, сочетание поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотре-панации позволяет улучшить показатели периферического кровотока в бассейне болынеберцовых артерий и сохранить конечность в 89,6% случаев.

3. Применение реваскуляризирующей остеотрепнации при прогресс-сирующей ишемии, после перенесенных операций прямой и непрямой реваскуляризации, позволяет сохранить нижнюю конечность у 90% пациентов в ранние сроки.

4. Прогностическим фактором исхода комплексного хирургического лечения больных с критической хронической ишемией нижних конечностей является исходный показатель периферического сопротивления (И!) в бассейне задней большеберцовой артерии (более 0,33), вне зависимости от нозологической формы заболевания.

5. Эффективность реваскуляризирующей остеотрепанации подтверждается значимым снижением частоты ампутации в сроки до 1,5 лет после операции.

Практические рекомендации

1. У больных с критической хронической ишемией нижних конечностей оправдано выделение 3 и 4 степени ишемии по классификации Фонтена-Покровского. При 3 степени ишемии применение РОТ нецелесообразно.

2. Необходимо более полно использовать дуплекс-сонографию в диагностике и определений показаний к комплексному хирургическому лечению больных с критической ишемией

3. Использование операции РОТ необходимо при дистальных поражениях артерий нижних конечностей при невозможном адекватном восстановлении магистрального кровотока при 4 степени ишемии, независимо от нозологической формы заболевания.

4. Применение повторной операции РОТ возможно при воспалительных заболеваниях с дистальным уровнем поражения артерий нижних конечностей и 4 степенью ишемии.

Список опубликованных по теме работ

1. Комплексное лечение пациентов с критической хронической ишемией нижних конечностей / Ю. А. Бельков, С. А. Кыштымов, М. Г. Богданова, А. В. Дудник // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов: Тез. докл.. - Улан-Удэ.-1997. С. 121.

2. Реваскуляризующая остеотрепанация в комплексном лечении критической хронической ишемии нижних конечностей // Материалы 5 всеросийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск -1999-С.99

3. Возможности комплексного лечения критической ишемии нижних конечностей / Ю. А. Бельков, С. А. Кыштымов, М. Г. Богданова, А. В. Дудник // Материалы 5 всеросийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск - 1999 - С. 135

4. Эффективность реваскуляризирующей остеотрепанации в комплексном лечении больных с критической хронической ишемией нижних конечностей / Ю. А. Бельков, С. А. Кыштымов, М. Г. Богданова, А. В. Дудник // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2000. - № 3. -С.28-31.

5. Реконструктивно-восстановительные операции в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией при критической ишемии нижних конечностей / Ю. А. Бельков, С. А. Кыштымов, М. Г. Богданова, А. В. Дудник // Ангиол. и сосуд, хир. - 2000. - № 3 (прил).- С.

6. Прогнозирование результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении критической хронической ишемии нижних конечностей / Ю. А. Бельков, С. А. Кыштымов, М. Г. Богданова, А. В. Дудник // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. - Москва. - 2000. - № 2. - С.114.

7. Показания и противопоказания к реваскуляризирующей остеотре-панации в лечении критической хронической ишемии нижних конечностей

/ Ю. А. Бельков, С. А. Кыштымов, М. Г. Богданова, А. В. Дудник // Бюллетень НЦССХ им. АН.Бакулева. - Москва. - 2000. - № 2. - С. 114.

8. Целесообразность выполнения повторной реваскуляризирующей остео-трепанации у больных с рецидивом критической хронической ишемии нижних конечностей /10. А. Бельков, С. А. Кыштымов, М. Г. Богданова, А. В. Дудник // Бюллетень НЦССХ им. АИБакулева. - Москва. - 2000. -Том 2. - № 6. -С.110.

9. Хирургическое лечение больных с критической хронической ишемией нижних конечностей / Ю. А. Бельков, С. А. Кыштымов, М. Г. Богданова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии - №3 (17) Том 2 - 2001-С. 13-14.

Ю.Отдаленные результаты реваскуляризирующей остеотрепанации в комплексном лечении при хронической критической ишемии нижних конечностей / Ю. А. Бельков, С. А. Кыштымов, М. Г. Богданова, А. В. Дудник // Материалы симпозиума Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний - Москва - 2001. - С. 24.

11.Тактика лечения хронической ишемии нижних конечностей при распространенном атеросклеротическом процессе артериального русла / Ю. А. Бельков, С. А. Кыштымов, М. Г. Богданова, А. В. Дудник // Материалы симпозиума Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний - Москва - 2001. - С. 22.

12.Бельков 10. А., Кыштымов С. А., Дудник А. В., Богданова М. Г., Шинкевич Э.В. Реваскуляризирующая остеотрепанация в хирургическом лечении больных с рецидивом критической хронической ишемии нижних конечностей / Ю. А. Бельков, С. А. Кыштымов, А. В. Дудник и др. // Ангиол. и сосуд, хир. Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии - №3 - 2002- Ярославль - С. 23-24.

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.пл. 1,63.Уч.-изд.л. 1,2. Тираж 100. Заказ 1/12.

Отпечатано в РИО ГИУВа

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

»- 575 2