Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и диффузном поражении артерий нижних конечностей у больных с хронической критической ишемией

На правах рукописи

ИСХАК ЛЮАЙ НИХАД

ОДНОМОМЕНТНОЕ МНОГОУРОВНЕВОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛИСЕГМЕНТАРНОМ И ДИФФУЗНОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ

14.01.17-хирургия

14.01.26. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 июн 2011

Нальчик-2011

4850700

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. X. М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Косенков Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Асланов Ахмед Дзонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кохан Евгений Павлович

Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского

доктор медицинских наук, профессор Федоров Владимир Эдуардович Саратовский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии и онкологии

Ведущее учреаедение: ФГУ Институт Хирургии РАМН

им. А. В. Вишневского

¿>о

Защита состоится щу ( » ию^х 2011 г. в /О часов на заседании диссертационного совета Д 212.076.10. при Кабардино-Балкарском государственном университете им. X. М. Бербекова.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета.

Автореферат разослан <с£ О » • 2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета УЦУ/Я^^ кандидат мед. наук, доцент / \ р. м. Захохов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из самых трудных и нерешенных проблем сосудистой хирургии остается лечение хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК), доля которой составляет до 15-20 % в структуре хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) в целом. В течение 5-летнего периода наблюдения при отсутствии адекватного лечения сохранить конечности удается только у 30 % больных с ХКИНК, а у 52 % пациентов выполняются ампутации нижних конечностей, еще 18 % пациентов умирают от причин, связанных с развитием осложнений ХКИНК. Публикации в отечественной и зарубежной печати свидетельствуют о том, что до настоящего времени процент ампутаций у больных с ХКИНК остается на довольно высоком уровне.

Современные методики хирургического лечения ХКИНК включают в себя 1) прямые реваскуляризации: шунтирующие операции, ар-териализацию венозного кровотока голени и стопы, хирургические и эндоваскулярные ангиопластики; 2) непрямые реваскуляризации: поясничные симпатэктомии, реваскуляризирующую остеотрепанацию, аутотрансплантацию сальника; 3) сочетанные реваскуляризации, под которыми понимают выполнение прямых реваскуляризации в сочетании с непрямыми.

Наиболее распространенными в практике сосудистых хирургов в настоящее время являются прямые реконструктивные вмешательства, среди которых значительная доля приходится на шунтирующие операции, прежде всего на аорто-бедренные (или подвздошно-бедренные) шунтирования, выполняемые при окклюзионно-стенотических поражениях аортоподвздошно-бедренного сегмента нижних конечностей, а также бедренно-подколенные или бедренно-тибиальные шунтирования, выполняемые при поражениях бедренно-подколенно-тибиального сегмента. Важным фактором, ограничивающим применение аутовенозого шунтирования, является состояние дистального русла. Неудовлетворительная проходимость тибиальных артерий, высокое периферическое сопротивление ухудшают показатели проходимости аутовенозных шунтов. Однако результаты прямых реконструктивных операций (особенно в случае их повторного выполнения) значительно улучшаются при сочетании последних с методиками непрямых реконструкций.

Таким образом, несмотря на значительные успехи, которых достигла реконструктивная сосудистая хирургия, в ряде случаев результаты опе-

радий не дают желаемого эффекта. В частности, в настоящее время нет оптимальной операции при критической ишемии, обусловленной поражениями дистального артериального русла нижних конечностей. Очевидно, назрела необходимость поиска альтернативных путей решения данной проблемы.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей путем восстановления магистрального кровотока в дис-тальном русле.

Задачи исследования

1. Разработать комплексную эффективную программу диагностических исследований у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне атеросклероза и на основании полученных результатов разработать топическую классификацию.

2. Определить необходимые условия выполнения одномоментного многоуровневого шунтирования и доказать его целесообразность при диффузном поражении артерий нижних конечностей.

3. Выбрать оптимальную методику формирования АВ-фистулы после реконструктивных операции на артериях нижних конечностей.

4. Создать компьютерную модель возможных вариантов шунтирования в предоперационном периоде и выполненных реконструктивных операций.

5. Изучить качество жизни после выполненных одномоментных многоуровневых шунтированиях у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

Научная новизна

Впервые проанализирована топографическая характеристика поражений артерий нижних конечностей, на оснований которой предложены новая классификация и метод 3-й 4-уровневого шунтирования на артериях нижних конечностей с целью восстановления магистрального кровотока в дистальном русле.

Изучены различные варианты формирования АВ-фистул при плохих «путях оттока» и предложена оптимальная методика для профилактики послеоперационного тромбоза зон реконструкции.

Разработана система компьютерных моделей возможных вариантов шунтирования и произведенных операций для эффективного динамического контроля.

Практическая значимость и ценность работы

В работе можно найти полезные рекомендации по тактике лечения хронической критической ишемии нижних конечностей, возможностям сосудистой хирургии и ангиологии, точки зрения различных авторов на актуальные вопросы реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей.

Предложенный метод одномоментного многоуровневого шунтирования, формирование АВ-фистулы в области дистального анастомоза представляют большой интерес в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей.

Описанная схема предоперационного и послеоперационного ведения больных позволяет своевременно выявить и корректировать сопутствующие заболевания и этим снизить развитие интра- и послеоперационных осложнений.

Предложена топографическая классификация поражений артерий нижних конечностей, дающая представление не только о характере поражения, но и о возможных методах хирургической коррекции.

Работа выполнена в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы на базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова.

Все основные концепции данной диссертации являются продолжением принципов и направлений, заложенных основоположником сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране Б. В. Петровским.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наличие дистального или диффузного поражения артерий нижних конечностей атеросклерозом является первопричиной развития послеоперационных тромбозов зон реконструкции.

2. Одномоментное многоуровневое шунтирование артерий нижних конечностей при полисегментарном и диффузном поражении позволяет восстановить магистральный кровоток в дистальном русле.

3. Формирование АВ-фистул методом «common ostium» является эффективной мерой профилактики послеоперационного тромбоза после прямой реваскуляризации конечности.

4. Создание компьютерных схем возможных вариантов шунтирования в предоперационном периоде облегчает выбор сегментов артерий, подлежащих интраоперационной ревизии, а схема выполненной операции делает более наглядным динамический контроль больных в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации внедрены в работу госпитальной хирургической клиники Кабардино-Балкарского государственного университета на базе отделения хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика.

Результаты исследований также используются для занятий со студентами медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены-, на международной научной конференции «Инновации в современной медицине» (г. Нальчик, 2008 г.); на межрегиональной научно-практической конференции (г. Владикавказ, 2008 г.); на 21-й (XXV) Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (г. Самара, 2009 г.); на II Съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (г. Пятигорск, 2009 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Нальчик, 2010 г.); на 2-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине» (г. Нальчик, 2010 г.); на Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского ФО с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии» (Беслан - Владикавказ, 2011 г.).

Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 22 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 10 таблицами и 17 диаграммами и рисунками. Список литературы содержит 134 отечественных и 94 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу данного исследования положены результаты обследования и лечения 285 больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, развившейся на фоне полисегментарного или диффузного атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, находившихся на стационарном лечении с 1998-го по 2010 г. в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1 и рис. 1 и 2.

Таблица 1

Распределение по полу и возрасту

Пол Возрастные группы Количество %

41-50 51-60 61-70 71-80

Мужчины 49 86 110 32 277 97,2

Женщины - - 3 5 8 2,8

Всего 49 86 113 37 285 100

Количество 120

бОЛЬНЫХ ^дд

80 60 40 20 0

Возраст (лет)

Рис. 1. Распределение больных по возрастным периодам

Р и с. 2. Распределение больных по половому признаку

Как видно из табл. 1 и рис. 1 и 2, большинство больных приходится на возрастной промежуток 51-70 лет (п=199, что составляет 69,8 %).

При оценке степени ишемии руководствовались классификацией Покровского-Фонтейна, где к хронической критической ишемии нижних конечностей относятся III и IV стадии.

В нашем исследовании по степени ишемии нижних конечностей распределились следующим образом:

Таблица 2

Распределение больных по степени ишемии конечностей _Р<0,05_

Степень ишемии Количество больных %

III 216 75,8

IV 69 24,2

Всего 285 100,0

0111 ст. [¡¡IV ст.

Рис. 3. Распределение больных по степени ишемии нижней конечности

Как видно из табл. 2 и рис. 3, больные поступали преимущественно с III ст. ишемии, то есть при наличии выраженного болевого синдрома и отсутствии трофических расстройств.

В 1-ю группу (контрольную) вошли 175 больных, находившихся на стационарном лечении с 1998-го по 2002 г. в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика.

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации и произведена выборка этих больных, у которых причиной окклюзионно-го процесса был атеросклероз; при этом имело место поражение аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов, то есть полисегментарное поражение артерий. По полу и возрасту больные 1-й группы распределились следующим образом (табл. 3):

Таблш1а 3

Распределение по полу и возрасту

Пол Возрастные группы Количество %

41-50 51-60 61-70 71-80

Мужчины 21 75 61 12 169 96,6

Женщины — - 3 3 6 3,4

Всего 21 75 64 15 175 100

Количество больных

Р и с. 4. Распределение больных по возрастным периодам 1-й клинической

группы

Во 2-ю (основную) группу вошли 110 больных, находившихся на стационарном лечении с 2003-го по 2010 г. в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика.

По полу и возрасту больные 2-й группы распределились следующим образом (табл. 4):

Таблица 4

Распределение по полу и возрасту

Пол Возрастные группы Количество %

41-50 51-60 61-70 71-80

Мужчины 23 30 44 10 107 97,3

Женщины - - 2 1 3 2,7

Всего 23 43 41 10 ПО 100

80/ 70-' 60" 50' 40' 30' 20' 10-'

1 |=

1 ш

41-50 51-60 61-70 >71

Возраст (лет)

Количество больных

41-50

51-60

61-70

>71

Возраст (лет)

Рис. 5. Распределение больных по возрастным периодам 2-й клинической

группы

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При комплексном обследовании больных были выявлены сопутствующие заболевания, чаще всего встречались анемия различной степени тяжести, гипертоническая болезнь, заболевания ЖКТ и ишемиче-ская болезнь сердца.

При исследовании артерий нижних конечностей у больных обеих групп, выявили следующий характер их поражения:

В 1-й клинической группе у 16 (9,1 %) больных выявили изолированное поражение терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий с обеих сторон при сохранном кровотоке в нижележещих артериях конечностей (доплерографически, хотя ангиографически контрастирования не было на всем протяжении конечностей); у 37 (21,1 %) выявили окклюзию подвздошных артерий с одной стороны, поверхностной бедренной или подколенной и берцовых артерий с другой стороны, при этом критическая ишемия наблюдалась чаще (29 больных -78,4 %) в конечности с более дистальным поражением артерии; у 67 (38,3 %) больных выявили поражение общей бедренной артерии в области отхождения глубокой артерии бедра, поражение глубокой артерии бедра на всем протяжении, поверхностной бедренной артерии на всем протяжении, отмечался переток в подколенную и заднюю берцовую артерии (31), в подколенную и переднюю берцовую артерии (16) и только в подколенную артерию (20); у 5 (2,9 %) больных отмечалась изолированная окклюзия общей подвздошной артерии с одной сторо-

ны; у 12 (6,9 %) изолированная окклюзия наружной и внутренней подвздошных артерий; у 38 (21,7 %) больных отмечалась окклюзия артерии практически на всем протяжении с сохранением незначительных участков с меньшим поражением - это чаще всего коллатерали глубокой артерии бедра, проксимальные отделы подколенной артерии, дис-тальные участки, чаще - передней, реже - задней берцовых артерий.

Во 2-й клинической группе у 97 (88,2 %) больных отмечались поражение (окклюзия, критический стеноз) подвздошных артерий, глубокой артерии бедра на протяжении 7-10 см (до отхождения крупных колла-тералей), поверхностной бедренной артерии на протяжении Гунтерово-го канала, участки стенозов и окклюзии на протяжении подколенной и берцовых артерий; у 13 (11,8 %) больных отмечалось окклюзия артерии нижних конечностей на всем протяжении с сохранением перетока в дистальной части задней и/или передней берцовых артерий.

Показатели плече-лодыжечного и глубокобедренно-подколенного индексов представлены в табл. 6

Таблица 6

Значения лодыжечно-плечевого и глубокобедренно-подколенного индексов в обеих клинических группах

Количество больных ЛПИ ГПИ

1-я клиническая группа <0,3 (п=132) 0,3-0,4 (п=43) Не вычислялся

2-я клиническая группа <0,3 (п=97) 0,3-0,4 (п=13) 0,3-0,4 (п=14) 0,4-0,5 (п=87) >0,5 (п=9)

На основании полученных нами результатов предлагаем классификацию поражения артерий нижних конечностей атеросклерозом.

Следует выделять следующие категории:

- сегментарное поражение (поражение сегмента одной магистральной артерии), которое может быть проксимальным (подвздошные или бедренные артерии) и дистальпым (подколенная или берцовые артерии), односторонним и двухсторонним (фото 1);

- полисегментарное поражение (поражение нескольких сегментов разных магистральных артерии) (фото 2-3);

- диффузное поражение (поражение всех магистральных артерии на всем протяжении) (фото 4).

Фото 1. Больной Р. Окклюзия наружной подвздошной артерии справа

Фото 2 и 3. Больной Т. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон, задней и передней берцовых артерии слева

Фото 4. Больной Б. Окклюзия наружной подвздошной, внутренней подвздошной, общей и поверхностной бедренной артерий, глубокой артерии бедра, подколенной и берцовых артерий справа

Под термином «поражение» подразумеваем гемодинамически значимый стеноз (более 60 % просвета) или окклюзию артерии.

В нашей работе больные распределились следующим образом: В 1-й клинической группе:

- сегментарное поражение - 70 больных (40 %);

- полисегментарное поражение - 67 больных (38,3 %);

- диффузное поражение - 38 больных (21,7 %).

^ Во 2-й клинической группе:

- полисегментарное поражение - 97 больных (88,2 %);

- диффузное поражение - 13 больных (11,8 %).

При анализе медицинской документации 1-й клинической (контрольной) группы выявили, что результаты лечения при полисегментарном и диффузном поражении остаются неутешительными, в связи с чем во 2-ю клиническую (основную) группу вошли больные с полисегментарным и диффузным поражением артерий нижних конечностей.

После тщательного обследования артерий нижних конечностей было выявлено, что в 86 % случаев у больных имелись коллатерали магистральных артерий с меньшим атеросклеротическим поражением и возможностью формирования сосудистого анастомоза:

Схема 1. Коллатеральный кровоток артерий нижних конечностей

На схеме 1 представлены коллатералн магистральных артерий нижних конечностей, которые в меньшей степени поражаются атеросклерозом при полисегментарном и диффузном поражении, и которые могут быть использованы для формирования анастомозов с шунтами при многоуровневой реконструкции.

Больным 1 -й клинической группы производили различные прямые и непрямые реваскуляризирующие операции.

В табл. 7 представлены оперативные вмешательства, произведенные в 1 клинической группе:

Таблица 7

Оперативные вмешательства, произведенные пациентам 1-й группы

Р<0,05

№ Характер оперативного вмешательства Количество %

1 Аорто-бифеморальное шунтирование или протезирование 37 21,1

2 Аорто-бедренное линейное шунтирование 29 16,6

3 Бедренно-подколенное шунтирование 24 13,7

4 Бедренно-подколенное шунтирование + поясничная симпатэктомия 20 11,4

5 Бедренно-подколенное шунтирование + реваскуляризирующая остеотрепанация 8 4,6

6 Различные методы ирофундопластики 29 16,6

7 Поясничная симиатэктомия 9 5,1

8 Бедренно-гибиальное шунтирование методом «in situ» 7 4,0

9 Артериализация венозного кровотока 5 2,9

10 Первичные ампутации на уровне бедра 5 2,9

11 Первичные ампутации на уровне голени 2 1,1

Метод многоуровневого шунтирования

При полисегментарном и диффузном поражении артерий надежда на проходимость шунта возлагается на функционирующие коллатера-ли, а при типичном шунтировании создается анастомоз шунта с магистральной артерией по типу «конец в бок», при этом кровоток под острым или прямым углом попадает в коллатерали, что создает завихрение и повышает риск развития тромбоза шунта (см. схема 2).

Схема 2. Направление кровотока при типичном шунтирования

Состояние коллатералей оценивалось комплексно. Компьютерная ангиография с использованием специальных компьютерных программ позволяет объективно оценить состояние коллатералей.

При отсутствии такого исследования на рентгеновских ангио-граммах отмечали наличие какого-либо контрастирования, затем путем доплерографии и дуплексного сканирования отмечали локализацию коллатералей с сохраненным (доплерографически) кровотоком.

На компьютере создавали индивидуальную модель (см. схема 3), на которой отмечались уровни поражения, и с учетом сохранности коллатерального кровотока в участках артерий с меньшим атеросклеротиче-ским поражением и наличием функционирующих коллатералей отмечались возможные варианты шунтирования. Такая модель является планом интраоперационной ревизии.

Формирование анастомоза шунта и функционирующей коллатерали создает более прямолинейный ток крови и снижает риск развития тромбоза шунта, а создание сети коллатералей короткими шунтами с включением крупных ветвей облегчает отток восстановленного магистрального кровотока.

Схема 3. Компьютерная модель возможных вариантов шунтирования

Состояние «путей оттока» оценивали по объемной скорости кровотока, которая определяется доплерографически и при дуплексном сканировании. При наличии плохих «путей оттока» (объемная скорость на голени ниже 80 мл/с), операцию завершали формированием артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза. Однако конечным этапом исследования являлась интраоперационная ревизия.

Для проведения многоуровневого шунтирования с восстановлением магистрального кровотока в дистальном русле конечностей необходимы следующие условия:

- наличие трех и более участков артерий нижней конечности с сохраненным коллатеральным кровотоком (2 и более функционирующие коллатерали);

- наличие адекватного венозного оттока («путей оттока»); при отсутствии такового - наличие одной из берцовых вен диаметром более 2 мм для формирования АВ-фистулы (по данным цветного дуплексного сканирования или интраоперационной ревизии);

- если предполагается формирование АВ-фистулы, то необходимо учитывать возможную декомпенсацию сердечной деятельности больного, связанную с увеличением венозного возврата к сердцу и нагрузкой последнего объемом, что требует тщательную предоперационную подготовку больного кардиологом.

Отсутствие первого условия исключает выполнение операции многоуровневого шунтирования; отсутствие 2 и 3 условий чревато развитием послеоперационных осложнений - послеоперационного тромбоза шунтов и декомпенсации сердечной деятельности. Послеоперационный тромбоз шунтов грозит потерей конечности, то есть безуспешностью операции, а декомпенсация сердечной деятельности угрожает жизни больного, в связи с чем данные условия выделены как необходимые для выполнения операции.

Метод многоуровневого шунтирования с формированием

артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза

Учитывая составленную компьютерную схему операции, выделяем участки артерий с меньшим атеросклеротическим поражением и отходящие от магистрального ствола коллатерали. При получении ретроградного кровотока из 2 коллатералей или из магистрального ствола данный участок считается шунтабельным. Данная процедура повторяется на всех участках возможных вариантов шунтирования, отмеченных на схеме.

При наличии плохих «путей оттока» и решении формирования АВ-фистулы в области дистального анастомоза на уровне подготовленной дистальной площадки выделяем одноименную вену диаметром 2 и более мм.

АВ-фистулы мы формируем по типу «common ostium» (фото 5).

Фото 5. Больной X. АВ-фистула по типу «common ostium»

После чего с реверсией накладываются многоуровневые шунты между подготовленными участками магистральных артерий с формированием анастомозов по типу «конец в бок» с переходом на коллатеральные ветви (фото 6).

Фото 6. Больной Т. Анастомоз аутовены и бедренной артерии по типу «конец в бок» с переходом на коллатеральную ветвь

В нашей работе, кроме многоуровневого шунтирования, 14 (12,7 %) больным произведены различные методы профундопластики:

- аутовенозная профундопластика по Мартину у 9 больных (фото 7);

- аутоартериальная профундопластика по Вайблу у 5 больных.

Фото 7. Больной Ч. Аутовенозная профундопластика по Мартину

Схема выполненной операции выдается с выпиской для более наглядного динамического контроля (схема 4).

_ОВА__________

С х е мА 4. Метод многоуровневого шунтирования

РЕЗУЛЬТАТЫ

Обсуждая результаты лечения и сравнивая контрольную и основную группы, необходимо выделять следующие категории,:

- летальность;

- послеоперационные осложнения;

- ампутации конечностей;

- качество жизни больных.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Характеристика послеоперационной летальности в нашей работе представлена в табл. 8.

Таблица 8

Характеристика летальности

Летальность Количество больных %

1 -я клиническая (контрольная) группа 8 4,6

2-я клиническая (основная) группа 3 2,7

Всего 11 5,9

Как видно из табл. 8, летальность во 2-й группе почти в 2 раза ниже. А причинами летальных исходов были в основном острый инфаркт миокарда (5 больных в 1-й группе и 2 больных во 2-й группе), на 2-м месте острое нарушение мозгового кровообращения (2 больных в 1-й группе и 1 больной во 2-й группе), и 1 больной в 1-й группе умер вследствие ТЭЛА.

На основании полученных результатов можно сделать вывод: главными органами, нуждающимися в предоперационной подготовке, являются миокард и головной мозг. Прогрессируя в этом направлении, можно достоверно влиять на послеоперационную летальность.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Нагноительные процессы и их профилактика после реконструктивных операции.

В нашей работе при анализе документации 1-й клинической группы выявлено, что лимфорея наблюдалась у 18 (10,3 %) больных; при этом все больные, у которых наблюдались нагноительные процессы и инфекции протеза (5 больных - 2,9 %), были из группы больных с лимфо-реей, что подтверждает ее роль в инфицировании протезов.

Во 2-й клинической группе во время операции для профилактики лимфореи надфасциальный слой подкожной клетчатки, содержащий лимфопротоки, пересекали между зажимами и лигировали, а после операции область анастомоза и рану обрабатывали полимерным ла-тексным медицинским клеем.

Лимфорея во 2 клинической группе наблюдалась у 2 больных, которые лечились консервативно. Лечение включало непрямую эндолимфо-тическую антибиотикотерапию, местные (2-3 раза в сутки) перевязки с антисептиком (Лавосепт) и общую антибиотикотерапию, а так же назначали флеботропные препараты для улучшения лимфооггока.

У 1 больного рана в с/3 голени, после многоуровневого шунтирования с формированием АВ-фистулы развились краевой некроз кожи, воспаление послеоперационной раны до апоневроза. Больному была произведена некроэктомия, удалены инфицированные капроновые лигатуры. Рана очистилась, зажила вторичным натяжением, шунты функционировали на всем протяжении.

Аневризматическое расширение анастомозов. В 1-й клинической группе данное осложнение встречалось у 4 (2,3 %) больных. У всех имелось аневризматическое расширение проксимального анастомоза. Больные были повторно оперированы. Всем проводились решунти-рующие операции, при этом 2 больным произведены атипичные шунтирования с выключением первичного шунта, а другим 2 больным -

типичные шунтирование с наложением проксимального анастомоза выше первичного.

Во 2-й клинической группе данное осложнение не встречалось.

Послеоперационные тромбозы. Тромбоз артерии или шунтов после реконструктивных операций является самым частым и наиболее клинически значимым осложнением после восстановительных операций на магистральных артериях, составляющим от 60 до 90 % всех осложнений.

В 1-й клинической группе из общего числа больных послеоперационные тромбозы шунтов наблюдались у 27 (15,4 %) больных, из них у 16 больных имел место ранний послеоперационный тромбоз, у 11 больных - поздний; у 18 больных тромбоз бедренно-подколенного, у 5 - аорто-бедренного и у 4 больных-тромбоз бранши бифуркационного протеза.

Все больные были оперированы повторно. У 12 больных путем непрямой тромбэктомии удалось восстановить проходимость шунта, у остальных 15 больных тромбэктомия оказалась неэффективной, при этом повторные реконструктивные операции были выполнены у 3 больных, а у 12 больных произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра.

Во 2-й клинической группе послеоперационные тромбозы наблюдались гораздо реже (у 2 больных - 1,8 %).

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Через год после ампутации бедра выживают 76 % больных, через три года - 51-56 %, через пять лет - до 34-36 %. Через два года после ампутации на уровне голени 15 % больных потребуется реампутация выше колена и у 15 % больных будет ампутирована контрлатеральная конечность.

В нашей работе количество и характер ампутации в клинических группах представлены в табл. 9.

Таблица 9

Количество и уровень ампутаций

1-я клиническая 2-я клиническая (основная)

Ампутации (контрольная) группа группа Всего

На уровне голени На уровне бедра. На уровне голени На уровне бедра.

Первичные 2 5 - - 7

Вторичные - 12 - 1 13

Всего 2 17 1 20

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Для оценки качества жизни больных мы использовали опросник MOS SF - 36, нормированный для сосудистых больных. Оценка проводилась на основании анкетного обследования пациентов до- и после лечения.

При проведении анкетирования в исследуемых группах выявили, что в 1-й (контрольной) группе, по сравнению с показателями «качества жизни» в общей популяции жителей России физический компонент здоровья (ФКЗ) составил лишь половину последней (по баллам), а психический компонент здоровья (ПКЗ) в среднем на 2 балла ниже такового в общей популяции. Во 2-й (основной) группе ФКЗ составила 85,6 % от количества баллов в общей популяции, а ПКЗ - до 95 %.

Таким образом, можно констатировать, что лечение хронической критической ишемии нижних конечностей представляет собой тяжелую задачу, решение которой позволяет не только сохранить пациенту конечность и улучшить качество его жизни, но и существенно продлить срок его жизни.

Выводы

1. Золотым стандартом исследования сосудов нижних конечностей должно стать сочетание ультразвуковых и неинвазивных рентгенконт-растных методов, при котором повышается достоверность обследования до 96 % от результатов операционной находки.

2. Изучение частоты поражения артерий нижних конечностей атеросклерозом позволяет предложить топическую классификацию, которая включает сегментарное, полисегментарное и диффузное поражения артерий нижних конечностей.

3. Использование одномоментного многоуровневого шунтирования при наличии трех и более сегментов артерий нижних конечностей с сохраненным коллатеральным кровотоком является эффективным методом реконструкций с восстановлением магистрального кровотока в дистальном русле.

4. Формирования АВ-фистулы после реконструктивных операции методом «common ostium» в области дистального анастомоза является оптимальной методикой для профилактики послеоперационного тромбоза зон реконструкции.

5. Создание индивидуальной компьютерной модели вариантов шунтирования в предоперационном периоде является планом действия для

интраоперационной ревизии, а схема выполненной реконструктивной операции - наглядным материалом для динамического наблюдения больных.

6. После одномоментного многоуровневого шунтирования на артериях нижних конечностей отмечается снижение летальности, количества ампутации и развития послеоперационных осложнений в сравнении с контрольной группой, а также повышение показателей качества здоровья - ФКЗ до 85,6 % от количества баллов в общей популяции, а ПКЗ -до 95 %.

Практические рекомендации

1. Больному с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей атеросклерозом необходимо проводить тщательное комплексное обследование как магистральных, так и коллатеральных сосудов нижних конечностей, включающее сочетание ультразвуковых (УЗДГ, УЗАС) и неинвазивных рентгенконтрастных (КТ-ангиография) методов диагностики.

2. Для профилактики развития осложнений после реконструктивных операции необходима тщательная предоперационная подготовка больных, которая включает: полноценную оценку состояния коронарных артерий (ЭКГ-мониторирование, ЭхоКС, при необходимости - коронароангиография), меры по улучшению метаболизма миокарда и головного мозга для профилактики «синдрома обкрадывания», обследование ЖКТ (ФЭГДС) и профилактическую противоязвенную терапию. 1

3. Для восстановления магистрального кровотока в дистальном русле при диффузном поражении и наличии функционирующих коллате-ралей на протяжении магистральных артерий нижних конечностей необходимо формирование коротких шунтов с включением в анастомоз коллатералей.

4. При снижении объемной скорости кровотока на голени ниже 80 мл/с., целесообразным является завершение реконструктивной операции формированием АВ-фистулы в области дистального анастомоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Мизаушев Б.А., Логвина O.E., Батов А.З., Исхак Л.Н., Нагое-ва А.К. Вазопростан в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 2. - С. 32-37.

2. Асланов А.Д., Логвина O.E., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., На-гоева А.К. Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном поражении артерий нижних конечностей у больных с критической ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия.-2008.-№ 1.-С. 118-122.

3. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Логвина O.E., Ойтов Т.Х., Исхак Л.Н., Хавпачев A.C., Эдигов А.Т. Симультанные операции в сердечно-сосудистой хирургии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. № 6. - Т. 3. - М., 2010. - С. 54-55.

4. Асланов А.Д., Мизаушев Б.А., Логвина O.E., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей на фоне атеросклероза П Методические рекомендации. - Нальчик, 2010. -24 с.

5. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Логвина O.E., Таукенова Л.И. Исхак Л.Н. Повторные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях нижних конечностей // Методическое пособие для врачей.-М., 2008.

6. Асланов А.Д., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Нагоева А.К., Хавпачев A.C. Тактика лечения сосудистых больных гастродуоденальным кровотечением на фоне применения антикоагулянтов // Материалы Международной научной конференции «Инновации в современной медицине». - Нальчик, 2008.- С. 180-182.

7. Асланов А.Д., Логвина O.E., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Батов А.З. Оценка эффективности применения вазопростана в лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета // Материалы Международной научной конференции «Инновации в современной медицине». - Нальчик, 2008. - С. 205-206.

8. Асланов А.Д., Логвина O.E., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Батов А.З. Повторные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях нижних конечностей // Материалы Международной научной конференции «Инновации в современной медицине». - Нальчик, 2008. - С. 206-208.

9. Асланов А.Д., Логвина O.E., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Хавпачев A.C. Роль ультразвуковых методов исследования в топической ди-

агностике многоэтажного атеросклеротического поражения артерии нижних конечностей // Межрегиональная научно-практическая конференция. - Владикавказ, 2008. - С. 7-8.

10. Асланов А.Д., Исхак JI.H., Нагоева А.К., Хавпачев A.C., Готыжев М.А Лечение сосудистых больных с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне применения антикоагулянтов // Межрегиональная научно-практическая конференция. - Владикавказ, 2008. - С. 12-14.

11. Асланов А.Д., Ойтов Т.Х., Исхак Л.Н., Батов А.З., Пшукова М.Х. Артерио-артериальное шунтирование на верхних конечностях у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Межрегиональная научно-практическая конференция. - Владикавказ, 2008.-С. 14-15.

12. Асланов А.Д., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Батов А.З., Пшукова М.Х. Повторные реконструктивные операции на артериях нижних конечностей ниже пупартовой связки // Межрегиональная научно-практическая конференция. - Владикавказ, 2008. - С. 15-16.

13. Асланов А.Д., Исхак Л.Н., Нагоева А.К., Батов А.З. Гастродуо-денальные кровотечения и антикоагулянтная терапия

// Материалы 25-й (XXV) Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России». - Самара, 2009. - С. 29-30.

14. Асланов А.Д., Таукенова Л.И., Нагоева А.К., Исхак Л.Н. Гастро-дуоденальное кровотечение в сосудистой хирургии // Материалы II Съезда хирургов Южного федерального округа с международным участием. - Пятигорск, 2009. - С. 75.

15. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Логвина O.E., Исхак Л.Н., Готыжев М.А. Постоянный сосудистый доступ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Материалы II Съезда хирургов Южного федерального округа с международным участием. -Пятигорск, 2009. - С. 121-122.

16. Асланов А.Д., Таукенова Л.И., Ойтов Т.Х., Исхак Л.Н. Многоуровневые шунтирования на артериях нижних конечностей при полисегментарном поражении // Материалы II Съезда хирургов Южного федерального округа с международным участием. - Пятигорск, 2009. -С. 227-228.

17. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Логвина O.E., Исхак Л.Н., Билимихов А.И. Формирование постоянного сосудистого доступа при ХПН // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2010. - С. 10-11.

18. Асланов А.Д., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Нагоева А.К., Ги-даев М.И. Антикоагулянтная терапия как причина гастродуоденаль-ных кровотечений // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» -Нальчик, 2010.-С. 11-12.

19. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Логвина O.E., Исхак Л.Н., Готы-жев М.А. Постоянный сосудистый доступ для программного диализа // Материалы 2-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине». - Нальчик, 2010. - С. 16-18.

20. Асланов А.Д., Логвина O.E., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Хавпа-чев A.C. Тактика лечения разрыва аневризмы абдоминальной аорты при наличии сопутствующей хирургической патологии // Материалы 2-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине». - Нальчик, 2010. - С. 22-25.

21. Асланов А.Д., Мизаушев Б.А., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Нагоева А.К. Антикоагулянтная терапия и желудочно-кишечные кровотечения // Материалы 2-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине». - Нальчик, 2010. - С. 25-27.

22. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Исхак Л.Н., Готыжев М.А., Били-михов А.И. Реконструкция немагистральных артерий в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского ФО с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии». - Беслан-Владикавказ, 2011.-С. 12-13.

Исхак Люай Нихад

ОДНОМОМЕНТНОЕ МНОГОУРОВНЕВОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛИСЕГМЕНТАРНОМ И ДИФФУЗНОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ

Автореферат диссертации

Лицензия № 00003 от 27.08.99

Подписано в печать 25.05.11. Формат 60x84 '/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз.

Издательство М. и В. Котляровых. (ООО «Полиграфсервис и Т») 360051, КБР, г. Нальчик, ул. Кабардинская, 19. Тел./факс: (8662) 42-62-09