Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ишемическая болезнь сердца и ишемия нижних конечностей (клиника, диагностика и отбор больных к операции)

-б о ^ с

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

НИКИТИНА Татьяна Георгиевна

УДК 616.127-005.4-089

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОТБОР БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ)

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. В. Мартынов, доктор медицинских наук, профессор И. М. Корочкин, доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шабалкин.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « . » (Л^окЛ* 1990 г.

в /У. час. на заседании специализированного совета Д 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (Москва, Ленинский пр. 8).

Автореферат разослан « , » _ _ }дд0 г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник М. А. Милаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях, несмотря на предпринимаемые меры по улучшению хирургической и терапевтической помощи этим больным (В.И.Бураковский, 1985; В.И.БураковскиЯ с соавт., 1987; В.С.Работников с соавт., 1985, 1986; Л.М.Фитилева с соавт., 1986, 1988; А.А.Спиридонов с соавт., 1988; DeBakey et al., 1964; Hertzer et al., 1979, 1984; 1986; Taylor, 1981; Deloche, .1983; David, 1985; Berkoff et al., 1987).

В последние два десятилетия клиницисты обратили пристальное внимание на сочетание различных локализаций атеросглеро-тического процесса у одного и того же больного. В ряде работ было сообщено о высокой частоте сочетаний патологии периферических сосудов с ИБС (DeBakey et al., 1964; Tomatis ot al., 1972). Было установлено, что основной причиной смерти больных после реконструктивной сосудистой операции является коронарная недостаточность, обусловленная наличием атеросклероза коронарных артерий (Coopeman et al., 1978).

Поиск оптимальной тактики лечения сочетанной патологии нескольких артериальных бассейнов стал возможен благодаря совершенствованию хирургической техники и анестезии при выполнении изолированных операций на коронарных и.магистральных сосудах. Новый подход стал разрабатываться в последнее десятилетие в ряде клиник США и Западной Европы (Hertaer et al., 1979, 1984, 1986; Deloch® et al., 1980, 1981; Crawford ertt, al., 1981; ïaylor, 1981; Jamieaoa et al., 1982; DeBakey et. al.» 1984; Heul et al., 1986).

В Советском Союзе разработкой проблемы сочетанной патологии коронарных и периферических артерий стали заниматься с 1983 г. в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. 'А.Н.Бакулева АМН СССР. Однако до последнего времени ряд вопросов в диагностике сочетанной патологии коронарных и периферических артерий недостаточно разработан. Не определены диагностическая программа и необходимый объем неинвазивных и инвазивных методов исследования, позволяющий выявить и оценить характер поражения коронарных артерий у больных с клиникой' ишемии ни них конечностей. Не решен вопрос отбора больных для операции и этапности проведения хирургического лечения. Не создана и* формационная технология обработки данных, полученных при обследовании больных ИБС с ишемией нижних конечностей. Все этс определяет актуальность настоящего исследования.

Конкретные рекомендации, направленные на улучшение диагностики и результатов лечения больных с сочетанным поражен! ем коронарных и периферических сосудов, внедрение результат! исследования в практику позволят оказывать квалифицировать и своевременную помощь многим больным.

Цель исследования. Разработать программу исследования больных с сочетанным поражением коронарных и периферических артерий, определить принципы отбора на операцию и этапность хирургического лечения на основе современной информационной технологии для улучшения результатов лечения больных ИБС с ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1.' Изучить особенности клинических проявлений заболева ния у больных ИБС с ишемией нижних конечностей.

2. Определить клинико-диагностические критерии отбора к передни и хирургическую тактику у (Зольных с сочетанкым пора-:ением коронарных и периферических артерий на основе совре-енной информационной технологии.

3. Разработать программу неинвазивных и инвазивных ис-ледований для больных ИБС с ишемией нижних конечностей и ценить их значимость в диагностике сочетании поражений.

Научная новизна исследования. В работе впервые в нашей тране дана детальная оценка клинической картины ишемической юлезни сердца и ишемии нижних конечностей у больных с соче-•анным поражением. Разработана диагностическая программа, ислгочающая неинвазивные (электрокардиограмма, велоэргометри-[еская проба, 24-часовое ЭКГ-мониторирование, ультразвуковая сопплерография, ультразвуковой спектральный анализ, сцинти-трафия миокарда с Т1 201-хлоридом, вентрикулография с Тс", )еносцинтиграфия) и инвазивные (коронарография, левая вентри-сулография, аорто-артериохрафия) метода исследования. Впервые г больных с сочетанной патологией использовано холтеровское юниторирование для выявления болевой и безболевой ишемии гаокарда.

Разработана информационная компьютерная система для об-заботкя данных исследования больных о оочетанной патологией. г. !оздана система автоматической классификации больных, позво-цщцая оценить информативность клинико-диагностических критериев отбора больных и поддержать процесс принятия решений о знборе тактики хирургического лечения.

Практическая значимость работ' Результаты исследования тозволят улучшить диагностику сочетайных поражений коронарных I периферических артерий, осуществить обоснованный отбор боль-

ных на одномоментные или этапные операции и значительно улучшить результаты хирургического лечения тяжелого контингента больных с сочетанной патологией венечных артерий и сосудов нижних конечностей.

Атгообапия'таботы. Основные положения доложены на заседаниях Ученого совета Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР, кардиохирургической секции Московского кардиологического общества, на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов" (Москва, 1985), на пятой Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов (Вильнюс, 1586), ц& Всесоюзном симпозиуме "Актуальные вопросы хирургического лечения сочетанных заболеваний сбрдца и сосудов" (Москва, 1988).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и пяти глав с изложением собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 57 таблицами. Список литературы включает 116 источников отечественной и 152 источника зарубежной литературы.

Работа выполнена при консультации академика АМН СССР В.И.Бураковского, академика АН СССР Н.Н.Моисеева, профессора Л.М.Фитилевой и участии старшего научного сотрудника АНХ цри СМ СССР М.Ю.Пупырева. Автор выражает им глубокую признательность.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая хатактешстика больных.

Изучено 200 больных с атеросклеротическим поражением ко-юнарных и периферических артерий, обследованных и опериро-анных в ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР с сентября 1983 г. по 1ай 1988 г. (Все количественные характеристики, приведенные салее, получены на основе построенной информационной системы).

Все обследованные больные - мужчины в возрасте от 37 до >9 лет (в среднем 52,5±6,2 года). Работоспособность была снижена у 52$ больных, остальные - переведены на П группу инва-гадности. У 43$ больных наследственность была отягощена ИБС, иеросклерозом брахиоцефалышх сосудов, артерий нижних конеч-юстей, гипертонической -болезнью или диабетом. Большинство [89,5/5) больных курили более 20 лет. 63,5$ обследованных боль-шх имели сопутствующие хронические заболевания: бронхит, язвенную болезнь.

Стенокардия или инфаркт миокарда как первые симптомы боязни выявлены у 44$ больных. У 10,5$ больных первыми появи-шсь симптомы ишемии нижних конечностей. У 22$ больных проявивши ИБС и ишемии нижних конечностей возникли практически эдаовременно. У 23,5$ больных первыми симптомами заболевания 5ыли повышение АД и отенокардия. Давность проявлений ИБС у Зольных о сочетанным поражением коронарных и периферических артерий составила 8,0+5,5 года, симптомов ишемии нижних ко-яечноотей - 6,0^4,1 года (средние цифры).

При изучении клинических симптомов ИБС у большинства 5олышх (84$) выявлены боли, типичлле для стенокардии, у 12$ г-

смешанные ооли и лишь у 4$ - наблвдался атипичный болевой синдром.

7 85,5$ больных выявлена стенокардия напряжения и покоя и у 14,5$ - только стенокардия напряжения. У 8$ больных при поступлении диа'гностирована нестабильная стенокардия.

Средняя суточная доза нитроглицерина, принимаемая больными, составила 16 таблеток (от 1 до 80 табл.). 22,5$ больных не принимали нитроглицерин. Мы объясняли это ограниченной активностью больных из-за ишемии нижних конечностей.-

Все больные отнесены к ш и 1у фк куна, причем 88$ - к 1у фк. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 81$ больных, в том числе крупноочаговый - перенесли 47,5$ больных. у 24 (12$) больных диагностирована постинфарктная аневризма левого желудочка. у 52 больных при обследовании выявлены симптомы недостаточности кровообращения П А стадии. Повышение АД отмечено у 51$ обследованных больных. Приведенные данные свидетельствуют о тяжелых клинических проявлениях ИБС у исследованных больных с сочетанным поражением коронарных и периферических артерий.

Клинические симптомы ишемии нижних конечностей у исследованных больных оценены по классификации Фонтена в модификации А.В.Покровского (1979). У 72,5$ больных выявлена ишемия нижних конечностей П Б стадии, у 19$ - Ш и 1У стадии. Лишь у 8,5$ больных отмечена ишемия нижних конечностей П А стадии. у 85$ больных наблюдались симптомы поражения аорто-подвздош-ного сегмента. Поражение бедренно-подколенного сегмента выявлено у 47,5$ больных.

Методы исследования.

Важным этапом обследования является правильный опрос больного. Мы придавали большое значение выявлению симптомов

Малевания: стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, передающейся хромоты, а также фактора риска и сопутствующих задеваний. Характер и тяжесть болевого синдрома, необходи-ють в приеме нитроглицерина, других препаратов и их дозы (эволяли оценить тяжесть ИБС. Оценка ишемии нижних конечно-•ей часто была затруднена ввиду того, что больные выбирали :вой" ритм и темп ходьбы, чтобы как можно дольше не появились ¡приятные ощущения (перемежающаяся хромота и/или приступ сте-1кардии). Осмотр больного включал обязательную пальпацию и скультацию всех доступных артерий.

При электрокардиографическом исследовании дополнительно имали грудные отведения по Нэбу, проводили такие пре-рдаальное картирование (по Марокко) и ВЭП (с учетом крите-ев ВОЗ, 1969).

Холтеровское мониторирование использовали для выявления емии миокарда у больных с ограниченной физической активно-ью. Особую значимость это исследование имеет у больных при емии нижних конечностей Ш и 17 стадии, а также у больных с ипичным и смешанным болевым синдромом.

Радионуклидные метода - сцинтиграфию миокарда о Т1-201 и

оо

нтрикулографию с Тс - выполняли больным для оценки перфу-и миокарда и определения.сократительной функции.

При ультразвуковой допплерографии определяли регионарное териальное давление и скорость кровотока в плечевой артерии, дней большеберцовой и артерии тыла стопы, рассчитывали инке лодажечного давления и индекс давления (Л.П.Агаджанова, 86). Выполнение ультразвуковой допплерографии позволяло до гиохрафического исследования оценить уровень и степень по-'

ражения артерий, а также определить тактику рентгеноконтраст-ного исследования.

Ангиографическое исследование (зав. лабораторией рентге-нохирургических исследований сердца и сосудов проф. Ю.С.Пет-росян) включало: селективную коронарографию левой и правой коронарных артерий, катетеризацию полости левого желудочка, леву» вентрикулографию, брюшную аортографию, артерио1рафию нижних конечностей, аорто-артериографию дуги аорты (по показа ниям). Полученные ангиограммы оценивали после многократного просмотра несколькими специалистами. У 83,55? больных англографическое исследование выполнено в один этап, у остальных -в два этапа. По показаниям использовали бедренный, трансаксил лярный и транслхмбальный доступы. Всего выполнено 233 ангио-храфических исследования у 200 больных.

Обработка результатов исследований проведена на ЭВМ IBM PC/XT. Ввод данных осуществляли с помощью специально разработанной диалоговой процедуры, обеспечивающей занесение информации в базу данных и ее редактирование. При обработке дан ных применяли модификацию формулы Байеса (Е.С.Вентцель, 1958; М.Жамбю, 1988).

Количественная опенка клинико-диагностических критериев отбора больных: информационная технология.

Количественная оценка клинико-диагностических критериев отбора больных требует привлечения больших массивов информации. Эта информация содержит данные клинического обследования ЭКГ, ВЭП, 24-часового ЭКГ-мониторирования, ультразвуковой доп плерографии, результаты радионуклидных и внгио1рафических исследований. Традиционное представление этих данных для наших целей слишком сложно, поскольку анализ столь разнородных ре-

зультатов у большого числа больных крайне трудоемок. В связи з'этим для обработки данных мы использовали персональный ком-1ьютер IBM PC/XT, для которого оыла сконструирована база дан-шх. Разработанная нами база данных содержит 6 файлов, запол-leffitux сведениями о всех 200 больных ИБС с ишемией нижних ко-ючностей. Предложены две схемы классификации больных: пер-зая - на основании теоремы Байеса, вторая - на основе формаль-ю-логических правил.

В число параметров первой схемы классификации мы включи-ти функциональный класс, стадию ишемии нижних конечностей, тяжесть стенокардии, максимальную дозу нитроглицерина, стадию «достаточности кровообращения, изменения ЭКГ, число инфарктов миокарда, форму ИБС, данные ВЭП, 24-часового ЭКГ-монито-зирования, ультразвуковой допплерографии1 На основании много-зариантных расчетов проведена оценка информативности клинико-здагностических 1фитериев отбора больных на операцию по дан-шм неинвазивных исследований. Показано, что информативность зеинвазивных методов, определенная как оценка вероятности травильной классификации, достаточно высока для больных, погорим показана двухэтапная операция или может быть рекомендовано консервативное лечение, т.е. для больных 1 и 6 групп (рис. 1).

Вторая классификация разработана на основе формально-ло-гачеслих правил. Выделено 6 хрупп больных о учетом выраженно-зти клинических симптомов, ангиографических изменений артерий коронарного бассейна и кяинико-ангиографической характеристики поражения артериального русла нижних конечностей. Моделирование на ЭВМ показало, что классификация на основе второй схемы предпочтительнее. Для каддой группы на основе формально-

0,85

0}20

Рис. 1. Вероятность "правильной" классификаций по 12 параметрам.

логических правил рекомендована определенная тактика. Система с использованием формально-логических правил позволяет в подавляющем большинстве случаев отнести больного к "правильной" цруппе в определении показаний к оперативному лечению, хирургической тактики и этапов операции (рис. 2). Проверка эффективности этой системы правил показала ее достаточную точность и надежность. Разработанная нами система формально-логических правил для отбора больных на разные этапы операции или на консервативное лечение представлена в табл. 1.

Выбор неинвазивных исследований для отбора больных на операцию основывался на современных методах диагностики ИБС и патологии артерий нижних конечностей. При оценке значимости

0,93

Рис. 2. Вероятность "правильной" классификации по формально-логическим правилам.

шнвазивных методов исследования получены следующие дан-ге.

Электрокардиографические признаки коронарной недостаточ->сти в покое выявлены у 24,5% больных, рубцовые изменения юкарда отмечены у 68,5$ больных. 7 19$ - зафиксированы на-пдения ритма и у 16$ больных - признаки нарушения внутриже-гдочковой проводимости. Таким образом, у больаинства иссле->ванных больных диагноз ИБС предварительно мог быть постав-т на основании ЭКГ покоя.

Низкий порог толерантности к физической нагрузке по дан-ш веловргометрической пробы имел место у большинства боль-гх. Порог до 75 Вт выявлен у 84,1$ бальных. Важно отметить,

Таблица 1

Отбор больных на операцию о использованием формально-логических правил

I группа,

3 и более КА >75$ |

или

|ПМКВ п/3 >75 % 1

или

|ствол > 50$ |

или

нестабильная стенокардия

1 этап АКШ, 2 этап - сосудистая операция

и [ФВ * 35^ и и [сТенозЫсН/к]и.

2 группа - одноэтапная операция

—,

|3 и более КЛ >75$ 1

или

ПМЖВ п/3 >75$

или

ствол >50$|

или

нестабильная стенокардия

и [фВ

и

Гесть L КА

д/р]

_ [стенозы н/к1 и 3-4 ст. J 1

[есть д/plГишелшя н/к"] ' . н/к. JH [ Ш-1У ст.]

3 группа,_1 этап - сосудистая операция

[l-2KA>75$] и [ФВ > 3^ и [g3onoPf д ] и [не^неста^] ,

Ufo» Д*] и [стеноза/к] и ^есть^ и ["ишемия h/kJ

4 группа - только сосудистый этап

[стенозы КА < 75%] и реноз^н/к] и ^ест^| и н/к"]

5 группа - АКШ.не показано, щадящая PCO или ангиопластика

[3 и более КА>75#] и

|нет д/р KAI

и/или ФВ < 35%|

,, [стенозы н/к] Г ,есть "I и [ 2-4 ст. J и [д/р h/kJ

! Ишемия н/к! [щ-1У ст.]

1У ст.

6 группа - консервативное лечение

Гз и более КА > 75$] и (стенозы н/к] и Г нет 1 и [ишемия н/к | L J [ 2-4 ст. j [д/р h/kJ LUI-iy ст. J

[то нарастание-ишемии нижних конечностей как причина прекращения БЭП выявлено у 18,1$ больных. Это противоречит мнению, по проведение БЭП у больных с сочеташшм поражением коронар-зых и периферических артерий в большинстве случаев невозможно яз-за ишемии нижних конечностей. Таким образом, выполнение ЗЭП было возможно у подавляющего большинства исследованных Зольных. Это объясняется тем, что среди изучаемой группы пре-. обладали больше с ишемией нижних конечностей П Б стадии, которая существенно не ограничивает возможность проведения ВЭП. Кроме того, проявления ишемии миокарда у большинства больных этой категорий настолько выражены, что стенокардия и ишемия на ЭКГ возникают раньше, чем нарастает ишемия нижних конечностей. Несмотря на достаточно высокую информативность ВЭП и широкие возможности ее использования у больных ИБС с ишемией нижних конечностей, тлеется ограниченный контингент больных, у которых проведение пробы невозможно или не дает нужной диагностической информации.

У группы больных с атипичным болевым синдромом, а такие при невозможности выполнить ВЭП, использовано 24-часовое ЭКГ-мониторирование. При этом признаки ишемии миокарда выявлены у 56 из 62 исследованных, т.е. у 90,355 больных. У 42 больных ЭКГ-признаки ишемии миокарда совпадали с приступом стенокардии, а у 14 больных, помимо болевых, зафиксированы и безболевые эпизоды ишемии миокарда. Использованная'методика позволила более точно оценить состояние коронарного кровообращения у ряда больных, чем изучение анамнеза, данные ЭКГ и ВЭП. Так, при выявлении у 14 больных выраженной ишемической депрессии в покое днем", а у некоторых больных и ночью по данным 24-часо-' вого ЭКГ-мониторирования был пересмотрен вопрос о ФК и они

были отнесены к 17 вместо Ш ФК ЫХНА. Особенно важны результаты холтеровского мониторирования для тех больных, которым не удалось выполнить ВЭП (11 больных). У всех этих больных отмечены как болевые, так и безболевые эпизода ишемии миокарда. Комбинация ВЭП и 24-часового ЭКГ-мониторирования позволила выявить ишемию миокарда в 96,8$ случаев, т.е. у подавляющего большинства исследованных больных (исследования проведены С.А.Зубрильчевой).

Нами изучена также возможность выявления ишемии миокарда радионуклидными методами. Сцинтиграфия миокарда с Т1-201 была проведена 25 больным - у всех выявлен дефицит перфузии миокарда. Снижение перфузии отмечено у всех исследованных в 141 сегменте (37,6$). В том числе ишемия, миокарда была выявлена в 56,7$ сегментов, дефекты - в 7,1$ сегментов, а крупноочаговые дефекты перфузии - в 36,2$ сегментов. Сцинтиграфия позволила выявить признаки левожелудочковой недостаточности по величине коэффициента легкие/миокард, который составил в исследованном контингенте больных в среднем 0,27+0,1 (норма =0,2).

Радионуклидная вентрикулография с Тс99 (43 больных) дает возможность неинвазивной оценки сократительной функции миокарда. С помощью этого метода выявлено, что только у 9,3$ обследованных фракция выброса левого желудочка была выше 50$. У 37,2$ больных фракция выброса была ниже 35$. Выполнение пробы с нитроглицерином при проведении радионуклидной вентрикуло-грэфии позволяет оценить резерв сократительной способности миокарда. У 28$ обследованных прирост фракции выброса левого желудочка на фоне нитроглицериновой пробы свидетельствовал об ишемической дисфункции миокарда (исследования выполнены И.И. Бочковой).

Таким образом, следует признать, что радионуклидные ме-оды достаточно информативны в диагностике ИБС у больных с очетанным поражением коронарных и периферических артерий, ти методы позволяют не только поставить диагноз ИБС, но и ценить степень функциональных нарушений и величину коронар-ого резерва.

Высоко информативным методом оценки состояния кровообра-ения нижних конечностей является ультразвуковая допплерогра-ия, которая выполнена у 175 больных. В подавлявшем болыяин-тв9 случаев (77$) выявлены окклюзионные поражения периферк-еских артерий, резкие стенозы - у 4$ и умеренные - у 5,5$ ольных. Результаты ультразвуковой допплерографии наряду с анными клинического исследования позволяли определить уро- , ень и степень поражения артерий, а также состояние дисталь-ого русла до ангиографического исследования.

По данным коронарографии у 200 больных выявлено пораже-ие 819 коронарных артерий, при этом "хирургические" стенозы Л-1У степени), включая стенозы ствола ЛКА П-1У степени, от-эчены в 544 коронар!шх артериях. Однососудистое поражение II—ГУ степени) наблвдали у 33 больных (16,5$). "Хирургические" генозы двух венечных артерий выявлены у 41 (20,5$) больного, зобходимо подчеркнуть, что группа больных о поражением ве-. зчных артерий 1-П степени была небольшой (12 больных - 6$). эдавляящее большинство (188 больных) имели поражение хотя бы иной коронарной артерии Ш-1У степени. Таким образом, у одно-э больного обнаружены "хирургические" стенозы в среднем 2,7 этерии. Наиболее часто атеросклер^тические изменения отмече-£ в ПКА и'ПМЖВ ЛКА. Окклюзия ПКА выявлена значительно чаще Т 99 больных), чем окклюзирующие поражения других коронарных

артерий. Большинство (57/0 больных имело множественное поражение венечных артерий (трех и более). Стеноз основного ствола ЛКА П-1У степени отмечен у 22 (115?) больных (табл.-2).

Таблица 2

Распределение больных по степени поражения коронарных артерий

т

Пораженннй сосуд

Количество больных

Степень стеноза

Всего

I | П ! ш I 1У 1 !

Ствол ЛКА 35 14 7 1 57

ПКА 16 20 49 99 ' 184

года 28 25 96 41 190

ов 29 32 56 48 165

да 23 17 36+2Х 13 89+2х

ВТК ов 15+1хх 29+Зхх 52+5хх 20 Пб+Э**

ВОК ПКА 1 - 3 1 5

зда ов - 1 - 1 2

Итого: 148 141 306 224 819

Примечание: х - поражение ДВ2, хх - поражение ВТ^

При изучении коллатерального кровообращения ангиографи-чески видимые перетоки отмечены у 129 (.64,5%) больных. Высокая частота выявления коллатералей на коронарохраммах также является показателем тяжелого поражения коронарного русла. Суммарное поражение коронарных артерий, рассчитанное по мете дике Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани (1976), у 39$ исследован-

гх больных составило более 50-75$. Приведенные данные свиде-зльствуют о тяжелом поражении коронарного русла у больных 5С с ишемией нижних конечностей.

Результаты левой веитрикулографии подтверждают данные о зжелом атеросклеротическом поражении коронарных артерий у эльных с сочеташшм поражением двух артериальных бассейнов, элько у 21,2$ исследованных больных фракция выброса левого алудочка била выше 50$. Резкое снижение фракции выброса ниже 5$ отмечено у 11,7$ больных. Более чем у половины исследо-1шшх больных (53,3$) уровень конечно-диастолического давле-яя в левом желудочке был выше 12 мм рт.ст. Величина конечно-настолического давления была заметно выше нормы у больных с остинфарктным кардиосклерозом и особенно у больных с поотин-арктной аневризмой левого желудочка. Изучение сегментарной ократимости левого желудочка показало, что фракция выброса рогрессивно снижается с увеличением числа пораженных Семенов (с 51,7+8,7$ при неизмененной до 34,2±9,1$ при нарушенной егментарной сократимости).

Результаты коронарографии и левой вентрикулографии сви-етельствуют о тяжелом поражении коронарного русла и значи-елышх изменениях сократительной функции миокарда как общей, ак и сегментарной у больных ИБС с ишемией нижних конечностей.

Брюшная аортография выявила у всех болыщх изменения раз-ичной степени выраженности. Краевые дефекты брюшной аорты от-ечены у большинства больных (53$). 7 20,5$ больных выявлены езкие стенозы или окклюзия бркшной аорты. При анализе лока-изации обструктивных поражений ар-^рий нижних конечностей бращает па себя внимание тот факт, что в подавляющем боль-инстве случаев (67$) отмечена "двухэтажная" локализация по-

ражения. Изолированное поражение только одного сегмента сосудистого русла выявлено у 29$ больных. Атеросклеротическое поражение аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегаен тов наблюдали почти с одинаковой частотой (у 172 и 169 боль ных соответственно). Таким образом, брюшная аортография и а; териография нижних конечностей выявили тяжелое распростране] ние атеросклеротическое поражение артериального русла у бол: ных ИБС с ишемией нижних конечностей.

У 70 исследованных больных диагностированы .стенозы почечных артерий, причем у 28 - они были двусторонними. При этом гемодинамически значимые стенозы обнаружены в 35 почечных артериях. Лишь у 18 из 28 больных с гемодинамически значимыми стенозами почечных артерий отмечено повышение артериального давления (выше 160/95 мм рт.ст.).

Изучение полученных результатов позволило нам разработать программу обследования больных ИБС с ишемией нижних конечностей, включающую ряд этапов. На догоспитальном этапе основными является сбор анамнеза, осмотр больного с обязательной пальпацией и аускультацией сосудов, электрокардиография и ультразвуковая допплерография. На госпитальном этапе программа исследований включаэт последовательное проведение общего клинического исследования, велоэргометрической пробы, 24-часового ЭКГ-мониторирования, ультразвуковой доп-плерографии артерий нижних конечностей с проведением диагностических проб, а также сцинтиграфии миокарда с Т1-201 и ра-

оо

дионуклидной вентрикулографии с То . Необходимыми исследова ниями являются ультразвуковая допплерография брахиоцефалыап сосудов и проведение ультразвукового спектрального анализа,

выполнение реносцинтиграфии у (Зольных с длительным анамнезом артериальной гипертонии.

Заключительным этапом программы является проведение ан-гиографического исследования: коронарографии, левой вентрику-чографш, брюшной аортографии, артериографии нижних конечностей и, по показаниям, ангио^афическое исследование дуги' юрты.

На основании данных только неинвазивных исследований ;ельзя судить о локализации и степени поражения, состоянии ^стального русла коронарных артерий. Мы согласны с исследователями Eomatio et al. (1972), Favaloro (1979, 1982), Taylor [1981), Hertzer ttt al. (1985), Poster et al. (1986), Нага et il. (1986), Borkoff et al. (1987), которые считают коронаро-трафиго необходимым методом для точной диагностики ИБС у боль-шх с поражением коронарных и периферических сосудов.

Сопоставление клинических и ангиографических данных о юражении каждого из сосудистых бассейнов проведено с целью выявления каких-либо закономерностей и корреляций. Однако в ¡ольпшнстве случаев никаких связей выявлено не было. Отмечено, iTo поражение ствола ЛКА и трехсооудистое поражение наблюдается достоверно реже в груше больных с ишемией нижних конеч-юстей.ЗУ стадии, чем в группе больных ИБС с ишемией нижних-¡онечностей П А стадии. Тяжесть поражения периферических ар-'ерий не связана с характером и степенью поражения коронарных [ртерий. Однако поражение дистального русла сосудов нижних ;онечностей нередко сочеталось с поражением дистального русла :енечшх артерий. Частота поражени-, дистального русла коро-арных артерий была значительно выше в группе больных о ише- ' ией нижних конечностей 1У стадии, чем в группе больных о

ишемией П А стадии. Возможно, это является отражением распространенного атеросклеротического поражения дистальных отделов коронарных и периферических артерий у части больных. Сопоставление клинической и ангиографической картины поражения позволило выделить группу больных с тяжелыми нарушениями в обоих сосудистых бассейнах. Эта группа, по нашим данным, является малочисленной и составляет около 10$ от общего числа исследованных больных ИБС с ишемией нижних конечностей.

Характеристика больных по группам, полученным в результате классификации с использованием формально-логических правил.

К первой группе отнесено 84 больных с тяжелой клинической картиной ИБС и ишемией нижних конечностей П стадии, которым рекомендовано выполнение операций в два этапа. 75 (89$) больных этой группы отнесены к 1У ФК, тяжелый коронарный синдром наблюдался у 71,5$ больных. Только у 10,7$ больных была стенокардия напряжения, которая, однако, резко ограничивала их активность и плохо поддавалась медикаментозной терапии. 83,5$ больных перенесли инфаркт миокарда и 10,7$ - имели постинфарктную аневризму левого желудочка. Максимальная суточная доза нитроглицерина, принимаемая больными этой группы, составила 80 таблеток, а средняя - 20+19 таблеток, что достоверно превышало среднюю дозу нитроглицерина в других группах боль-'-ных.

Положительная ВЭП отмечена у 80,5$ больных, средний порог толерантности был низким и составил 57,0+26,4 Вт.

У 14 из 18 больных, которым было проведено 24-часовое ЭКГ-мониторирование, выявлена ишемия миокарда в покое. Смещение интервала 81 составило в среднем 2,9±1,3 мм.

При коронарографии поражение ствола ЛКА наблюдалось у 32 больных (38,1$), причем у 14 больных стеноз ствола был гемо-динамически значимым (П-1У степень). Среднее количество пораженных коронарных артерий у одного больного было высоким и составило 3,0+1,0. Коллатерали выявлены у 64,2$ больных. Суммарное поражение коронарного русла (С1ЖР) равнялось 50,7±19,С$, а ФВ левого желудочка - 42,6+13,8$ (средние цифры)'.

Больные этой группы характеризовались умеренно выраженной ишемией нижних конечностей. Большинство из них (95,2$ больных) шело П стадию ишемии. Лишь у 4 больных (4,) отмечена Ш стадия ишемии, причем в этих четырех случаях получен хороший аффект медикаментозной терапии (исчезновение болей в покое). Индекс лодыжечного давления составил в среднем 0,63± ±0,17. Ангиографическое исследование показало, что большинство больных имело поражение в аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегментах.

Ко второй группе (16 бальных) отнесены пациенты, тлевшие тяжелую клинико-ангиографическую картину ИБС в сочетании о ишемией нижних-конечностей Ш-1У стадии. Эта группа характеризовалась тяжелым болевым синдромом, несмотря на резкое ограничение физической активности. 15 больных перенесли 1-2 инфаркта миокарда. Средняя суточная доза нитроглицерина составила 13 таблеток в день. Отмечено снижение порога толерантности к физической нагрузке по данным ВЭП (64,0+21,0 Вт), причем ВЭП была проведена только 8 больным. Четырем больным выполнено 24-часовое ЭКГ-мониторирование, при котором выявлена выраженная ишемия миокарда: депрессия от 1,5: до 5,0 юл (смещение сегмента 32 в среднем составило 3,1±1,2 мм).

Коронарографическая картина у этой группы больных характеризовалась множественным поражением коронарных артерий (2,9+ ±1,3 коронарной артерии на одного больного) со стенозами Ш-1У степени и поражением ствола ЛКА у трех больных. Коллатерали . выявлены у 9 из 16 больных. СПКР в среднем составило 48,3± ¿19,9$, фракция выброса левого желудочка равнялась 37,7±14,8$ (средние цифры).

У 8 больных отмечена ишемия Ш стадии, у 7 - П Б стадии и у одного больного - ГУ стадии. При аорто-артериографии у двух больных диагностирована окклюзия брюшной аорты. У остальных 14 большие'выявлены выраженные изменения инфраренального отдела аорты с поражением аорто-подвздошного и бедренно-подко-ленного сешзнтов.

На основании клинико-ангимрафической картины этим больным рекомендовано одномоментное-Х1фургическое лечение.

Б.третью группу вошли больные, имеющие клиническую картину ИБС без распространенного поражения коронарного русла (стенозы одной-двух коронарных артерий Ш-1У степени без поражения ПМЖВ и ствола ЛКА) с выраженной ишемией нижних конечностей П Б - Ш-1У стадии (24 пациента). В этой группе 18 из 24 больных отнесены к 1У ФК, однако нитроглицерин принимала лишь половина пациентов. Больше этой группы имели в среднем более высокий порог толерантности к физической нагрузке (69,0±21,2 Ет). СПКР составило 36,4±16,4$, средняя фракция выброса -46,1+16,1$, а среднее число пораженных коронарных артерий Ш-1У степени - 1,8+1,1.

Ишемия нижних конечностей П Б стадии имела место у 19 больных, Ш стадии - у 4 и 1У стадии - у одного больного.. Выраженные и тяжелые симптомы ишемии нижних конечностей у боль-

ных Ш группы коррелировали с низким показателем индекса лоды-жечного давления, в среднем 0,44+0,16 (р^ 3<0,05). По данным аорто-артериографии стенозирущее поражение аорто-подвздошно-го и бедренно-подколенного сегментов диагностировано у 19 больных, причем у 16 - преобладали-резкие стенозы или окклюзии в аорто-подвздошном сегменте и у 3 больных - в бедренно-подколенном сегменте. У трех больных выявлена окклюзия брюшной аорты, у двух - поражение сосудов на трех уровнях, включая артерии голени.

Больным третьей группы рекомендовано выполнение.реконструктивной сосудистой операции первым этапом с динамическим наблюдением после операции и возможным последующим вмешательством на коронарных артериях'.

Четвертую группу (10 больных) составили пациенты со стенозами коронарных артерий менее 75$. Реваскуляризация миокарда этим больным не показана.

Больным, третьей и четвертой групп реконструктивную сосудистую операцию рекомендуется выполнять при тщательном контроле пред-, операционного, послеоперационного периодов (с контролем системного артериального давления, внутривенным введением нитроглицерина).

К пятой группе мы отнесли больных с неоперабельным поражением коронарных артерий, а именно - с поражением дистально-го русла коронарных артерий и/или с резким снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. Эта группа характеризовалась высокой частотой перенесенного инфаркта миокарда (у 85,5$ больных), у 23$ больных - с развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка (И из 48). Тяжелый коронарный синдром отмечен у 43 из 48 больных. Максимальное количество таб-

леток нитроглицерина, принимаемых за сутки, было равно 60 (в среднем 13±14 табл.).

Ишемия нижних конечностей П Б стадии выявлена у 39 больных пятой группы, Ш стадии - у 4 и только у 5 больных -ПА стадии.

Средний порог толерантности составил 59,0±23,4 Вт и существенно не отличался от порога толерантности больных первой группы (р^рд н/д). Выявлена депрессия сегмента Б! по данным холтеровского ыониторирования от 1,0 до 6,0 мм, в среднем -2,6±1,2 км (Р1Р5 н/д). Поражение ствола ЛКА отмечено у 14 больных (29,2$). Среднее число коронарных артерий со стенозами Ш-1У степени составило 2,9+1,3. СПКР было значительным -,49,3±20,9$. Фракция выброса левого желудочка составила 33,5± ±17,9$ (средние цифры). Лишь у 7 больных не выявлено наруше-'ний сократительной функции левого желудочка. Коллатерали выявлены у 35 из 48 больных (у 73$).

Окклюзия брюшной аорты выявлена у 4 больных, поражение аорто-подвздозшого и бедренно-подколешшх сегментов отмечено у 39 больных (резкие стенозы или окклюзии). У остальных 5 больных наблюдались диффузные изменения аорто-подвздопшого сегмента и резкие стенозы или окклюзии бедренно-подколенного .сегмента.

Реконструктивная сосудистая операция у больных пятой группы связана с высоким риском. Поэтому оперативное лечение следует рекомендовать лишь при выраженной и тяжелой ишемии нижних конечностей. При этом целесообразно прибегать к щадящим вкстраанатсмическш реконструкциям.

К шестой группе (18 больных) отнесены пациенты с диффузным поражением дистального русла артерий нижних конечностей.

Тяжелая стенокардия наблюдалась у 13 из 18 больных. Только двое бальных этой группы не перенесли инфаркт миокарда. Средняя суточная доза нитроглицерина составила 18±14 таблеток. Порог толерантности равнялся 44,0+17,9 Вг (средние цифры). 7 всех больных отмечены выраженная и тяжелая стадии ишемии нижних конечностей: П Б - у 5 больных, Ш - у 7 и 1У стадия - у 6 больных. По сравнению с больными других групп выраженность ишемии нижних конечностей в этой группе была особенно тяжелой, что подтверждали и данные ультразвуковой доппле-рографии: индекс лодыжечного давления (средние цифры) был равен 0,34+0,15.

Несмотря на резкое ограничение активности из-за тяжелой ишемии нижних конечностей, у'больных шестой группы при 24-часовом ЭКГ-мониторирозании выявлена болевая (у 7 больных) и безболевая (у 6 больных) ишемия миокарда. Среднее число пораженных коронарных артерий Ш-1У степени равнялось 2,9+1,2. СПКР составило 47,8+18,7$, фракция выброса была равна 37,7+ ±16,7$ (средние цифры).

Окклюзия бршной аорты диагностирована у трех из 18 больных. У 17 больных выявлены резкие стенозы аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов (у 11 больных), у шести -отмечено и стенозиругащее поражение артерий голени.

Таким образом, у больных шестой группы выявлено тяжелое атеросклеротическое поражение брюшной аорты, периферических сосудов и их дистального русла, выраженные изменения коронарного русла и сократительной функции миокарда.

Больным этой группы рекомендуется медикаментозное лечение. Вопрос о возможности аорто-коронарного шунтирования (АКШ)

должен решаться у больных шестой группы индивидуально, с учетом возможного риска усугубления ишемии нижних конечностей.

Выделение 6 групп по рекомендациям к операции позволило нам четко дифференцировать и индивидуализировать подход к больным ИБС с ишемией нижних конечностей в зависимости от тяжести клинико-ангиографического поражения каждого из бассейнов. Разработанная хирургическая тактика, учитывающая дифференциацию больных по тяжести коронарного синдрома и ишемии нижних конечностей, позволила поставить показания к операции у 154 больных, из которых 119 били оперированы. Одномоментные операции выполнены 15 больным, из которых четверо умерли. АКШ первым этапом произведено 56 больным. Из них в дальнейшем 15 больным выполнена реконструктивная сосудистая операция и 21 больному - транслкминальная ангиопластика периферических артерий. В этой группе умерло 7 больных (после операции АКШ). 37 больным выполнена только реконструктивная сосудистая операция. Трое больных из пятой группы умерло от коронарных при. чин: острой коронарной недостаточности (двое), инфаркта миокарда (один). Еще 11 больным выполнена транслкминальная ангиопластика периферических артерий.

Таким образом, 119 больным выполнено 175 операций, умерло 14 больных. По нашим данным, одномоментные операции показаны лишь ограниченному контингенту больных ИБС с ишемией нижних конечностей при сочетании выраженной клинико-анги©графической картины поражения коронарного русла и тяжелой ишемии нижних конечностей. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что разработанная хирургическая тактика может быть использована при хирургическом лечении больных ИБС с ишемией нижних конечностей.

В заключение следует сказать, что в проведенном иоследо-!ании впервые дана детальная клшшко-ангиографическая характеристика тяжелой, малоизученной группы больных ИБС с ишемией ишшх конечностей и разработан индивидуализированный, диффе-юнцированный подход к лечению этих больных. Данное исследо-*ание представляет собой первую попытку разработки обоснован-юго подхода к обследованию и определению тактики лечения ¡ольных ИБС с ишемией нижних конечностей. Очевидно, дальней-1ее накопление опыта, внедрение новых неинвазивных методов [сследования приведет к пересмотру и уточнению ряда положений, |боснованных в этой работе.

выводы

1. Установлено, что среди обследованных больных ИБС с ишемией нижних конечностей большинство (88$) относятся к 1У ФК ЫХНА, из них у 72,5$ больных выявлена ишемия нижних конечностей П Б стадии и у 19$ - И1-1У стадии.

2. Больные ИБС с ишемией нижних конечностей имеют тяжелое поражение коронарных артерий. По данным коронарографии у 57$ больных выявлено поражение трех и более коронарных артерий Ш-1У степени. Стеноз ствола ЛКА (П-1У степени) отмечен у 11$ больных. Высокая частота ангиографически видимых коллате-ралей (64,5$) также свидетельствует о тяжести поражения коронарного русла. По данным аорто-артериографии у большинства, (67$) больных ИБС с ишемией нижних конечностей установлено поражение аорто-подвздошного и бедренно-подколенных сегаенто!

3. Велоэргометрическая проба и холтеровское мониториро-вание позволяют выявить как болевую, так и безболевую ишемию миокарда. При использовании двух методов ишемия миокарда устг новлена у 96,8$ исследованных больных ИБС с ишемией нижних кс нечностей.

4. Разработана современная информационная технология обработки данных больных ИБС с ишемией нижних конечностей. Опр< делены и количественно оценены клинико-диагностические 1фите-рии отбора больных с сочетанной патологией коронарных и периферических сосудов для хирургического лечения.

5. Разработаны. формально-логические правила, 'позволяют^ с высокой достоверностью проводить отбор и определять тактик; лечения больных с сочетанной патологией в зависимости от вы-

раженности ишемических проявлений в том или ином сосудистом бассейне, на основании которых выделено 6 групп болышх.

6. Больным с выраженной клиникой ИБС, нестабильной стенокардией при сегментарных поражениях трех и б'олее коронарных артерий, ствола JIM я ШЖВ в проксимальной трети и наличии дистального русла может быть выполнено аортокоронарное шунтирование первым этапом при ишемии нижних конечностей П стадии (1 группа).

7. При подобной же клинике ИБС и поражении коронарных артерий у больных с ишемией нижних конечностей Ш-1У стадии рекомендовано выполнение одномоментной операции (2 группа).

8. У больных с поражением 1-2 коронарных артерий более 75$ (без поражения ствола JIKA и ШЖВ в проксимальной трети) или при стенозах коронарных артерий менее 75$ при ишемии нижних конечностей П Б - 1У стадии первым этапом рекомендовано выполнение реконструктивной сосудистой операции (3 и 4 группы) .

9. От операции АКШ следует воздержаться при поражении дистального русла коронарных артерий и/или снижении сократительной функции миокарда менее 35$ больным ИБС с ишемией нижних конечностей..Целесообразно рассмотреть возможность выполнения щадящей сосудистой реконструкции у болышх с ишемией нижних конечностей Ш-1У стадии (5 группа).

10. При диффузном поражении дистального русла периферических артерий у больных с выраженной клиникой ИБС и поражением трех и более коронарных артерий, ствола JIKA, ШЖВ в проксимальной трети вопрос о выполнении операции АКШ должен . решаться с учетом риска возможного усугубления ишемии нижних конечностей.

11. Оценена информативность неинвазивных и инвазивных методов исследования, определенная как вероятность правильной классификации больных. Показ-но, что информативность неинвазивных методов исследования может быть достаточно высокой для больных 1 и 6 групп (0,85 и 0,61 соответственно).

12. Определена высокая вероятность правильной классификации по данным инвазивных методов исследования у больных ИБС с ишемией нижних конечностей в 1, 4, 5 и 6 группах (от 0,93 до 1,0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных ИБС с ишемией нижних конечностей следует использовать разработанную диагностическую программу, включающую на догоспитальном этапе сбор анамнеза, эсмотр больного с обязательной пальпацией и аускультацией со-зудов, ЭКГ и ультразвуковую допплерографию сосудов нижних ко-шчностей. На госпитальном этапе программа исследований вклю-шет последовательное проведение общего клинического исследования, ВЭП, 24-часового ЭКГ-мониторирования, ультразвуковой [опплерографии артерий нижних конечностей, ультразвуковой ;опплерографии в сочетании с ультразвуковым спектральным ана-изом, сцинтиграфии миокарда, и радионуклидной вентрикулогра-ш, реносцинтиграфии, коронарографиллевой вентрикулографии, орто-артериографии; по показаниям - ангиографическое иссле-ование дуги аорты.

2. При отборе больных на хирургическое лечение рекомен-уем использовать классификацию больных, основанную на фор-ально-логических правилах, по которым определены показания к теративному лечению у больных ИБС с ишемией нижних конечно-гей (6 групп).

- У больных* с выраженной клиникой ИБС, нестабильной сте-жардией при поражении,трех и более коронарных артерий, стбо-I ЛКА и ШКВ в проксимальной трети первым этапом может быть жомендовано АКШ цри ишемии нижних конечностей П стадии.

- У больных с поражением 1-2 коронарных артерий (без поженил ствола ЛКА и ПГЛЖВ в проксимальной трети), а также при личин стенозов менее 75$ возможно выполнение первым этапом конструктивной сосудистой операции. Необходимо динамическое

наблюдение за этими больными, чтобы своевременно решить вопрос о выполнении АКШ (3 и 4 группы).

- Больным ИБС с поражением дистального русла коронарных артерий и/или со значительным снижением фракции выброса левого желудочка (менее 35$) возможно выполнение щадящих операди! на периферических артериях при ишемии Н1-1У стадии (5 группа).

- При выраженном диффузном поражении дистального русла сосудов нижних конечностей (ишемия Ш-1У стадии) и тяжелой ИЫ (поражение трех и более коронарных артерий, ствола ЛКА и ПММ в проксимальной трети) показаны интенсивная медикаментозная терапья. Вопрос о показаниях к операции АКШ у больных этой группы с ишемией нижних конечностей П стадии решается индивн дуально с учетом риска возможного усугубления ишемии нижних конечностей'(6 группа).

3. Ангиографическое исследование у больных с сочетанной патологией должен выполнять высококвалифицированный специалист по ангиографии, имеющий большой опыт исследования больных с ИБС и сосудистой патологией. При проведении коронаро-графии и левой вентрикулографии необходимо активное участие кардиолога и анестезиолога для коррекции нарушений, которые могут возникнуть во время исследования, таких, как: приступ стенокардии, уреаение ритма, снижение артериального давления более чем на 10-15 ш рт.ст. от исходного уровня, нарушения ритма.

4. У больных ИБС с ишемией, нижних конечностей при выявлении сегментарных стенозов периферических артерий может рас сматриваться вопрос о выполнении транслхминальной ангиопластики периферических артерий до или после АКШ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений кардиологического, хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, хирургии магистральных сосудов ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР, а также в работе отделения сердечно-сосудистой хирургии 15 ГКБ г. Москвы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение.показаний и тактики хирургического лечения у больных с сочетанным поражением коронарных и периферических артерий // Тез. докл. Всесоюз. конф. "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов". М., 1985. С. 180-183. (В соавт. с В.С.Работниковым, Э.Н.Казаковым, Ю.Д.Москаленко, Л.М.Фитилевой, В.Н.Макаренко, В.А.Йжлиным).

2. Экдоваскулярная дилатация з кардиохирургической клинике у больных.с ипемической болезнью сердца с сочетанным поражением ветвей брюыной аорты и артерий нижних конечностей // Тез. докл. Всесоюз. конф. "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов". М., 1985. С. 179-180. (В соавт. с Л.П.Литвиновым, Э.Н.Казаковым, Ю.Д.Москаленко, В.А.Йшшным, Л.П.

Агаджановой).

3. Ангиографическое исследование больных с распространенным атеросклеротическим поражением сосудов // Тез. докл. Всесоюз. конф. "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов". М., 1985. С. 23-24. (В соавт. с В.Н.Макаренко).

4. Исследование больных ипемической болезнью сердца с сопутствующим поражением магистральных сосудов в кардиохирургической клинике // Тез. докл. Второго съезда кардиологов Армении. Ереван, 1986. С. 64-66. (В соавт. с Л.М.Фитилевой, Ю.С.Петросяном, С.О.Апсит, Л.П.Агвджановой, В.Н.Макаренко).

5. Ишемическая болезнь сердца и атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей // Тез. докл. У Всесоюз. конф.

сердечно-сосудистых хирургов. Вильнюс, 1986. С. 240-241. (В соавт. с Л.М.Фитилевой, В.С.Работниковым, А.А.Спиридоновым, Ю.Д.Москаленко, Л.ГГ.Агаджановой, В.Н.Макаренко).

6. Больной после ангиопластики периферических артерий и АКШ // Грудная хирургия. 1986. Л 1.С. 72. (В соавт. с В.А. Рыклиным, Т.В.Василидзе, А.П.Литвиновым, Е.Р.Соболевой, Л.П.Агаджановой).

7. Современная тактика хирургического лечения сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий - одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии // Грудная хирургия. 1986. № 5. С. 72-73. (В соавт. с В.С.Работниковым, А.А.Спиридоновым, Л.М.Фитилевой, Ю.Д.Москаленко, Л.П.Агаджановой, В.Н.Макаренко, К.И.Бочковой, Ю.И.Бузиа-швили).

3. Двухэтапная операция: АКШ четырех коронарных артерий и аорто-бедренное шунтирование // Грудная хирургия. 1986. № 5. С. 74. (В соавт. с Ю.Д.Москаленко, Т.В.Василидзе, Е.Г.Тутовым, В.Н.Макаренко, О.М.Несук, Ю.И.Бузиашвили, Л.С.Барац).-

Э. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, сочетающейся с поражением атеросклерозом магистральных артерий - одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии // Грудная хирургия. 1987. ä 4. С. 64-71. (В соавт. с В.И.Бураковским, В.С.Работниковым, А.А.Спиридоновым, Л.М.Фитилевой).

}. Больной после коррекции вертебробазилярного, коронарного, аорто-бедренного артериальных бассейнов: (Одномоментная) // Грудная хирургия. 1987. № 6. С. 76. (В соавт. с В.П. Керцманом, В.А.Кияшко, Л.С.Васильковой).

11. Проблемы ангиографической диагностики ИБС у больных генерализованными формами атеросклероза // Материалы коллоквиума "Диагностика и лечение инфаркта миокарда". Тбилиси, 1987. С. 85-86. (В соавт. с Ю.С.Петросяном, А.П.Литвиновым, В.Н.Макаренко, Н.Н.Кипшидзе).

12. Транслюминальная ангиопластика магистральных артерий у больных генерализованными формами атеросклероза // Материалы коллоквиума "Диагностика и лечение инфаркта миокарда". Тбилиси, 1987. С. 87-89. (В соавт. с Н.Н.Кипшидзе, Ю.С.Петросяном, А.А.Спиридоновым, А.П.Литвиновым, В.Г. Авальлни, Л.П.Агаджановой, В.Н.Макаренко).

13. Программа обследования больных ИБС в сочетании с ишемией нижних конечностей // Всесоюз. симпозиум "Актуальные вопросы хирургического лечения сочетанных заболеваний сердца и сосудов". М., 1988. С.' 7. (В соавт. с Л.М.Фитилевой, Ю.С.Петросяном, Л.П.Агаджановой, Г.А.Маловым).

14. Новый подход к диагностике и хирургическому лечению больных ишемической болезнью сердца с ишемией нижних конечностей // Кардиология. 1988. * 6. С. 57-60. (В соавт. с-А.А.Спиридоновым, Л.М.Фитилевой, Ю.Д.Москаленко, В.Н.Макаренко ).

15. Четырехлетний опыт хирургического лечения сочетанных ате-росклеротических поражений коронарных артерий, брюшной аорты и сосудов нижних конечностей // Кардиология. 1989. * 12. С. (В соавт. о А.А.Спиридоновым, Л.М.Фитилевой, В.П.Керцманом, В.И.Русиным).

16. Частота поражения сонных артерий у больных ИБС с ишемией нижних конечностей // Актуальные проблемы ангиологии: Все