Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика хирурга по профилактике послеоперационного гипотиреоза у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Рязанский государственный медицинский университет I ] О С'/! имени академика И. П. Павлова

} 5 И 1000

На правах рукописи УДК 016.441.089-06:616.441 -008.61 -084

Аристархов Владимир Георгиевич

ТАКТИКА ХИРУРГА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИПОТИРЕОЗА У

БОЛЬНЫХ С АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РЯЗАНЬ, 1996

Работа выполнена в Рязанском государственном университете имени академика И. П. Павлова

Научные консультанты:,

доктор медицинских наук профессор, акад. МАИ Ю. Б. Кириллов

доктор медицинских наук профессор, акад. РАИ Е. А. Строев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, засл. деят. науки РФ А. Л. Гуща

доктор медицинских паук, профессор О. П. Богатырев

доктор медицинских наук В. Г. Поляков

Ведущая организация: Институт клинической эндокринологического научного центра РАМН.

Защита состоится « Н> хи 1996 года в часов

па заседании Диссертационного Совета Д84.67.01 Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова (391000, г. Рязань, улица Высоковольтная, д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова (391000, г. Рязань, улица Шевченко, д. 34)

Автореферат разослан хг 1996 года

Ученьп; секретарь Диссертационного Сонета, доктор м.дпципекпх наук

Л. В. Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

Тиреоидная патология является наиболее частой среди других эндокринных заболеваний, с которой приходится встречаться хирургу. Это останется и в последующие годы, так как за последние 10 лет отмечается неуклонное увеличение роста заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в нашем регионе. В первую очередь отмечается увеличение роста онкологических и аутоиммуных заболеваний ЩЖ, что связано с последствиями аварии на Чернобыльской АЭС.

С увеличением патологии ЩЖ увеличилось и количество хирургических вмешательств. В последнее время клиницистам приходится обращать внимание на отдаленные результаты оперативного лечения диффузнотоксического зоба (ДТЗ) и хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ) - на послеопе-рационный гипотиреоз (ПОГ).

Именно гипотиреоз является наиболее распространенным осложнением хирургического лечения заболеваний ЩЖ (до 73%) /Редд С. А., 1973/. У больных оперированных по поводу ДТЗ, ПОГ встречается в 48-54% случаев /Ибрагим М. О., 1985, Wheeler М. Н.,1986/. У больных с АИТ уровень ПОГ достигает 61-77% /Аширов А. А. с соавт.,1996, Fellinger К., 1965/. Эти данные показывают, что ПОГ у тиреоидных больных аутоиммунного генеза очень высок и зависит это от количества оставшейся после операции тиреоидной ткани, ее функционального состояния, способности к регенерации, от прогресси-рования аутоиммунного процесса. Заместительная терапия тирео-идными препаратами зачастую не адекватна, так как не восполняет тиреокалыда-тонин. У ряда больных на тиреоидные препараты развивается аллергическая реакция. Они в большинстве случаев бывают противопоказаны больным с гипертонией, нарушением ритма и ншемической болезнью сердца. Поэтому восстановление функции оставшейся части ЩЖ является необходимым и целесообразным.

Анализ факторов, приводящих к ПОГ, показывает необходимость разработки эффективной тактики по профилактике ПОГ.

С практической точки зрения, заслуживает внимания выяснение диагностической ценности отдельных методов исследования как до операции, так и после нее, уточняющих функционально-морфологическое состояние ЩЖ, позволяющих оценить необходимость того или иного вида лечения, а также объема оперативного вмешательства.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИСЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящего исследования явилась разработка лечебнодиагностических приемов по снижению частоты развития послеоперационного гипотиреоза у оперируемых больных с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ - ДТЗ и хронического АИТ.

Для достижения этой цели было необходимо решить ряд конкретных задач:

1. Провести анализ отдаленных результатов хирургического вмешательства больных ДТЗ и АИТ по материалам клиники и выявить факторы, способствующие развитию гипотиреоза.

2. Изучить влияние возраста пациентов, длительности заболевания, приема тиреостатиков и применение плазмафереза до операции на функциональную активность ЩЖ и ее гистологическую структуру .

3. Разработать комплекс мероприятий по профилактике ПОГ у больных, оперированных по поводу ДТЗ и АИТ на различных этапах лечения: дооперационном, во время операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

4. Выяснить оптимальные размеры тиреоидного остатка у больных с ДТЗ и АИТ при оперативном лечении в зависимости от выраженности морфологических признаков функциональной активности ЩЖ, состояния интерфолликулярного эпителия и лимфоидной инфильтрации.

5. Найти ускоренный метод определения функциональной активности ЩЖ.

6. В экспериментальных исследованиях изучить влияние назначения мерказолила в предоперационном периоде, тиреоидина и лазеротерапии в послеоперационном периоде на течение репаративной регенерации и функциональную активность ЩЖ у крыс .

7. Выяснить влияние полупроводникового лазера на течение аутоиммунного процесса и гипотиреоза у больных с АИТ на до- и послеоперационных этапах.

8. Четко представить показания к хирургическому лечению больных АИТ и объем оперативного вмешательства с учетом функциональной способности ЩЖ и онкологической настороженности.

9. Выяснить возможность применения УЗИ ЩЖ, как метода скрининга остаточной ткани ЩЖ, в послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые на значительном клиническом материале изучены особенности клинического течения и гистологической структуры у больных, оперированных по поводу ДТЗ в зависимости от возраста, длительности заболевания, приема тиреостатиков и применения плазмафереза.

Установлено, что значительный процент послеоперационного гипотиреоза зависит от объема оставляемой тиреоидной ткани, функциональной способности оставляемого участка ткани ЩЖ, выраженности соединительной и лимфоидной ткани и состояния интерфолликулярного эпителия (ИЭ).

Впервые показано, что профилактикой ПОГ у больных ДТЗ и АИТ необходимо заниматься на всех этапах общения хирурга с пациентом: на дооперационном, в момент операции и после нее.

Найден ускоренный метод определения функциональной активности ЩЖ при срочном гистологическом исследовании препара-та. Доказано, что для решения вопроса об объеме операции у больных с ДТЗ и АИТ, необходимо выполнение срочного гистологического исследования.

Впервые представлена классификация АИТ по цитологическим признакам, которая помогает определиться клиницистам в стадии патологического процесса и тактики лечения.

Показано, что инфракрасный спектр низкоинтенсивного лазерного излучения является методом выбора при лечении ПОГ в раннем послеоперационном периоде у больных ДТЗ и АИТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Наша работа показывает, что профилактикой ПОГ, о котором окончательно можно говорить не ранее чем через год после операции, необходимо заниматься на трех этапах: на дооперационном, во время операции и в ближайшем послеоперационном периодах.

Показано, что функцию щитовидной железы у больных ДТЗ необходимо оценивать на дооперационном этапе в зависимости от возраста, длительности заболевания и приема тиреостатшсов.

Установлено, что диагноз АИТ у больных ставится с применением комплекса методов'исследования: тонкоигольной пугасционной биопсии, исследованием крови на Т и В лимфоциты, МсАТ, АТТГ и УЗИ ЩЖ. Одновременно с этим тонкоигольная пункционная биопсия позволяет определить стадию патологического процесса и даль-нейшую тактику лечения больных АИТ.

Доказано, что основным методом лечения больных АИТ является консервативный, особенно, на ранних стадиях развития заболевания. Показано, что методом выбора консервативной иммунокоррегирую-щей терапии является низкоинтенсивное лазерное излучение /инфракрасный спектр его/ и обоснованы показания к его применению. Подчеркнуто, что показания к операции у больных АИТ резко ограничены.

Показана роль срочного гистологического исследования у больных ДТЗ и АИТ в выборе объема оперативного лечения. Доказа-но, что объем остаточной массы ЩЖ у больных ДТЗ должен зависеть от общей массы железы.

Доказано, что в раннем послеоперационном периоде у больных ДТЗ и АИТ при появлении признаков гипотиреоза методом выбора является лазеротерапия.

На большом-клиническом материале показана роль УЗИ в плане динамического наблюдения за состоянием тиреоидного остатка у

больных, оперированных по поводу ДТЗ. Показано, что объем тирео-идного остатка после операции должен увеличиваться и если этого не происходит, у больного в послеоперационном периоде может развиться гипотиреоз.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ И ЕЕ АПРОБАЦИЯ.

Рекомендации, разработанные на основе полученных результатов, внедрены в лечебнодиагностическую практику хирургического отделения эндокриной хирургии клинической больницы 11 города Рязани, в поликлиниках города Рязани - 2, 5, 10, 11 и завода "Красное знамя"

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Рязанского областного общества хирургов (1993, 94, 96), на заседаниях ассоциации эндокринологов, на II Всероссийском съезде эндокринологов в г. Челябинске (1991), на IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Уфе (27.09.1995г.);

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 28 работ. Получен патент на изобретение N1802309 ("Способ определения остаточной массы щитовидной железы при оперативном лечении диффузнотоксического зоба на гистологическом препарате") и положительное решение на выдачу патента N96108294/14 ("Способ лечения хронического аутоиммунного тиреодита")

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 220 листах машинописного текста, иллюстрирована фотографиями, графиками и таблицами. Состоит из введения, обзора литературы ( I, II, III главы), собственных исследований (IV, V, VI, VII, VIII, IX, X глав), обсуждения (XI глава), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В основу диссертации положен анализ клинических данных 1261 больного с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ: 337 больных ДТЗ и 924 - АИТ. Нашу работу можно разделить на несколько этапов.

На первом этапе были изучены отдаленные результаты оперативного лечения 78 больных ДТЗ оперированных в 1985-88 гг. и 60 пациентов АИТ оперированных в 1985 -87 гг., а также ретроспективно анализировались истории болезни этих больных и их гистологические препараты.

Начиная с 1989 года, разработана программа профилактики ПОГ на трех этапах: дооперационном, во время операции и после нее. За 6 лет (1989-1994) по этой программе изучено 259 больных ДТЗ и 864 -АИТ. Из 864 больных - 296 оперировано, 568 - прошли лазеротерапию, 125 прошли лазеротерапию после оперативного лечения с целью профилактики ПОГ. 37 больным ДТЗ проводился интенсивный лечебный плазмаферез с последующей СРЩЖ, срочными гистологическими исследованиями с целыо определения возможного количества оставляемой ткани у этой группы больных, и изучением в дальнейшем отдаленных результатов (через 2-3 года).

Нами было проведено экспериментальное исследование на 24 крысах с изучением использования мерказолила в предоперационном периоде, тиреоидина и лазеротерапии в послеоперационном периодах на течение репаративной регенерации и функциональною активность 1_ЦЖ у крыс с СРЩЖ. Это дало в последующем основание 28 больным, оперированным по поводу ДТЗ и 125 больным по поводу АИТ, у которых в ближайшем послеоперационном периоде развился ПОГ, с целыо его лечения провести лазеротерапию с последующим определением функции ЩЖ. У 114 больных ДТЗ после СРЩЖ пропз-ведено динамическое ультразвуковое обследование оставшейся ткани ЩЖ.

Эхографнческое исследование осуществляли с помощью ультразвукового прибора фирмы "Тошиба" (Япония) в реальном времени. Применялся линейный датчик с частотой 5 Мгц.

Диагноз ДТЗ, АИТ и ПОГ у больных ставился на основании анализа клинической картины, рефлексометрии и подтверждался уровнем ТЗ, Т4, ТТГ в сыворотке крови. У больных АИТ диагноз подтверждался во всех случаях данными пункцпонно-цитологических исследований, а также определением количества общих и активных Т-лимфоцитов, теофнллинчувствнтельных клеток, В-лимфоцнтов, определением содержания АТ к микросомальному антигену и АТ к тнреог-лобулину человека.

С 1989 г. в клинике была введена методика СРЩЖ у больных ДТЗ с достоверным определением массы оставшейся ткани 1_ЦЖ. Метод заключался в измерении культи тпреоидного остатка в трех проекциях, г, последующем из удаленных частей железы вырезались аналогичные кусочки и взвешивались. Учитывая однородность ткани ЩЖ при ДТЗ, по массе вырезанных кусочков можно с большой степенью достоверности судить о массе оставляемой ткани. Данный способ позволил устранить субъективный фактор определения массы тпреоидного остатка и четко документировать объем операции.

С 1990 года в клинике был внедрен ускоренный морфомет-рнчеекпи метод определения функциональном активности ЩЖ. Он заключается в том, что во время срочного интраоперацпоппого гистологического исследования тпреоидной ткани в поле зрения микроскопа выделяются и с помощью стандартной гест-сетки, вставленной в окуляр, подсчитываются зоны с признаками высокой функциональной

активности органа. К таким признакам относятся: увеличение высоты фолликулярного эпптелпя до кубического и цилиндрического, фолликулы средних и малых размеров, наличие сосочковои пролиферации эпителия п жидкий коллоид. Зона учитывалась, как функционально активная, только в том слу чае, если присутствовали все перечисленные выше признаки. Точки тест-сетки, проецирующиеся в пределах одной "активной зоны", учитывались каждая отдельно. При срочном гистологическом исследовании проводилась обработка 2-3 полей зрения диаметром 1,5 мм каждое. Отношение числа точек, приходящихся на зоны с морфологическими признаками повышенной функциональной активности к общему числу точек тест-сетки, умноженное на 100, позволяет получить процентное выражение этих зон в полях зрения. При морфометрическом анализе относительное содержание "активных зон" соответствует удельной функциональной активности ЩЖ. Оптимальное соотношение массы тиреоидных остатков и процента "активных зон" были установлены при ретроспективном изучении препаратов 1_ЦЖ, удаленных в предыдущие годы (1985-1988) у пациентов с ДТЗ, и сопоставлении полученных данных с результатами их хирургического лечения.

С целыо динамического наблюдения за объемом оставшейся ткани ЩЖ использовался метод ультразвукового сканирования.

Уровень гормонов ТЗ и Т4 в сыворотке крови определялся радиоиммунологическим методом с использованием тест-наборов РИО-ТЗ-ПГ и РИО-Т4-ПГ (г.Мпнск). Нормальное содержание общего тироксина в сыворотке крови считалось в 65- 160 нмоль/л, общего трнйодти-рошша - 1,04 -2,5 нмоль/л.

Уровень гормона ТТГ определялся радпопммунологнческим методом с использованием французского тест-набора ELSA2-TSH- фирмы CLSbio international (норма ТТГ - 0,25 - 5,0 ме/мл).

Длительность ахиллова рефлекса определяли с помощью рефлек-сометра "Ахилл-001". В норме она составляла 210±5 (180-240) мсек.

Цитологическое исследование материалов пункцноннон биопсии щитовидной железы было проведено Ю.И. Уховым. Для определения Т-лнмфоцптов использовался метод спонтанного розеткообразовання с эритроцитами барана.

Подсчптывалось относительное количество в процентах общих Т-лимфоцитов E-рок (Тобщ), активных Т-лнмфоцитов E-рок (Такт), теофиллпнзависимые клетки (Т-супрессоры), Т-хелперы и В-лимфоцпты.

Общее количество этих лимфоцитов подсчитывал ось путем умножения общего количества лимфоцитов в крови (L) на процент лимфоцитов и процент относительного содержания Т-лнмфоцитов.

Антитела к микросомальному антигену ЩЖ определялись с помощью наборов эритоцитарных дпагностикулов "Эритрогносттирео". Определение проводятся в реакции пассивной гемаггаотинацин

(РПГА). Результаты определения уровня аутоантител выражаются и титрах.

Антитела к тпреоглобулппу человека в сыворотке крови определяются с помощью наборов-эритроцитарпых диагноешкумон "Эршрогност-ТнрГлоб". Определение проводят в реакции пассивной гемаглтотинации (РПГА). Результаты определения уровня аутоантп-тел выражаются в титрах.

Лазеротерапия проводилась полупроводниковым шгзкоэнер-гетическим лазером "Узор". Этот прибор проводит (дает) излучение в инфракрасном диапазоне длиной волны 0,89 мкм.

Методика лазеротерапии заключалась в накожном облучении ЩЖ, т.е. каждой доли или оставшихся участков после операции с двух полей с частотой от 80 до 300 гц с экспозицией 3 мин. на каждхто сторону.

Лечение состояло из 7-10-15 процедур от одного до трех курсов. Повторный курс проводили через месяц, три или через полгода.

Показанием к лазеротерапии были:

1. АИТ, подтвержденный пункционно-цитологпческим исследованием, с отсутствием узлов при пальпаторном и ультразвуковом обследовании ЩЖ. Решающим (¡¡актором в показаниях были нарушение днфференцнровки Т-клеток (снижение супрессорной активности и повышение хелперноп фхикцпп). Наличие антимнкросомальиых антител также является наиболее чувствительным и специфическим пока-зателем АНТ. . Поэтому состояние Т- и В-лнмфоцптов и титра антнмнкросо-мальных антител, данные цитологии и УЗИ, являлись основными показателями для решения вопроса о применении пмму-нокоррегпр\тощей лазеротерапии.

2. Вторым показанием к лазеротерапии был ПОГ у больных АИТ, которым оставлено достаточное количество функционирующей ткани. Лазеротерапию проводили с целью пммуно-коррекцин и стимуляции функции оставшейся тиреопднои ткани.

3. Третьим показанием к лазеротерапии был ПОГ \ больных ДТЗ.

Таким образом, наш опыт основывался на наблюдении, консервативном и оперативном лечении 1261 больного с АИЗ ЩЖ. В своих исследованиях за последние годы (после аварии на Чернобыльской АЭС) мы отметили довольно значительное увеличение роста заболеваний ЩЖ, особенно АИТ (в 12,6 раз).

Открытие эндокринного хирургического отделения помогло нам внедрить современные методы диагностики и лечения. Создание повой программы по профилактике ПОГ на 3-х этапах (до операции, но время и после операции) дало нам возможность значительно снизить 01 о. Внедрение метода ускоренного выявления морфологических признаков степени тиреотоксикоза при ДТЗ, а гак же лазеротерапии при ЛИ Г

способствовало улучшению непосредственных и отдаленных результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В период с 1985 по 1988 гг. включительно оперировано 117 человек по повод}' ДТЗ. В отдаленном периоде обследованы 78 человек. Все пациенты имели зоб Ш-ГУ степени, тиреотоксикоз средней или тяжелой степени тяжести. Средний возраст больных составлял 37,9+1,8. Возраст варьировал от 20 до 62 лет. Средний срок операции до момента обследования составил 1,3+-0,2 года (от 1 до 3 лет).

Соотношение женщин и мужчин 15:2. Все 78 больных оперированы в нашем отделении квалифицированными хирургами. Всем больным выполнялась субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по методу О. В. Николаева.

Из 78 обследованных больных у 34 был выявлен ПОГ, что составило 43,6%. Эти пациенты имели клинические симптомы гипотиреоза различной степени выраженности. Гипотиреоз подтвержден так же временем ахиллова рефлекса, содержанием йода связанного с белками сыворотки крови (СБИ), у 5 человек Т4.

Всем больным с дпагносцированным ПОГ - была назначена заместительная терапия тнреопдными препарат ами в дозе 50-150 мг.суг, которая приводила к компенсации гипотиреоза.

У двух больных этой группы (2,6° о) имелись клинические признаки тиреотоксикоза, который был подтвержден в процессе исследования. Степень поглощения радиоактивного йода у обоих пациентов был повышен: у мужчины - 62°о, у женщины - 36°о. У остальных 42 пациентов клиники гипотиреоза не было, уровни СБИ и длительность ахиллова рефлекса оказались в пределах нормы.

При ретроспективном изучении истории болезни больных, оперированных в 1985-88 годах было выяснено, что сведений о количестве оставляемой ткани (в тексте дано только описание операции) не было, либо изредка отмечали параметры "на глазок". На этих примерах мы убедились, что даже самые опытные хирурги весьма субъективно оценивают количество оставленной ткани ЩЖ, ошибаясь в сторону завышения до 50%.

Учитывая вышесказанное, в 1989 году в клинике введена методика с достоверным определением массы оставляемой ткани ЩЖ и ускоренный морфомегрнческий метод определения функциональной активности ЩЖ. Это позволило снизить уровень послеоперационного гипотиреоза у больных, прооперированных в 1989 год\, до 18% (с 43,6%). Из 39 человек прооперированных в 1989 году, только у 7 (17,9%) человек ( в сроки от 12 до 18 месяцев после операции) диагносцирован гипотиреоз, рецидив зарегистрирован только V одного больного (2,6%).

В периоде 1985 по 1987 гг. включпте.ш.но оперировано 78 человек с АИТ.

В отдаленном пчшоде обследованы 60 человек в сроки от 2 до 4 лет. Возраст больных на момент операции был от 18 до 70 лек Средний возраст составил 41,9+-1,9. Соотношение мужчин и женщин 1:30. Все больные были отобраны по окончательному гистологическому диагнозу. У 46 человек из 78 дооперацнонным диагнозом был узловой зоб, у 2-х - ДТЗ, у 18 - диффузноузловой зоб Ш-1У степени и > 12-АИТ. У трех человек было сделано пункциопноцитологнческое исследование. Из 78 оперированных после гистологического исследования только в 46 случаях АИТ-в чистом виде, в 20 случаях АИТ 61,1л в сочетании с коллоидными узлами, у 10 больных на фоне АИТ была обнаружена аденома, а у 2 - на фоне АИТ - рак ЩЖ.

При обследовании в отдаленном периоде у 54 человек из 60 дпаг-носцирован ПОГ, что составило 90%.

Ретроспективное изучение историй болезней и, в частности, объема операции показало, что АИТ в большинстве своем был случайной находкой во время операции и только в 15% диагноз был выставлен до операции. Всего лишь у 3 человек из 78 было проведено пункциопноцитологнческое исследование.

При изучении истории болезней остановлено, что у всех 54 больных, имевших ПОГ, сделана тотально-субтотальная резекция ЩЖ, а у 6 пациентов, у которых гипотиреоз не развился- щадящая оргапосо-храняющая резекция ЩЖ. Причем, выполнялись они без срочного гистологического заключения (кроме 2 случаев). Таким образом, окончательный морфологический диагноз становился известным только к момент} выписки больного из стационара.

Ретроспективное изучение гистологических препаратов показало, что у больных, не имевших гипотиреоза, лпмфоидная инфильтрация занимала от 10 до 25° о объема ткани, а остальное - нормальная ткань.

У больных с ПОГ процент замещения составлял от 25 до 100° о, но им выполнялась тотально- субтотальная резекция. Видимо количество оставляемой ткани, объем которой не указывался в протоколе операции, для них был недостаточен и они не могли жить без тпреондных препаратов. Иммунокоррегпрующая терапия им не применялась.

Ретроспективное изучение гистологических препаратов у больных с АИТ показывает, что для решения вопроса об объеме операции, необходимо каждому больном}' АИТ выполнять срочное гистологпчеиоое исследование во время вмешательства.

Таким образом, при изучении отдаленных результатов больных оперированных в 1985-1988 гг. видно, что ПОГ у больных с АИЗ был достаточно высок. При ДТЗ он был равен 43,6° о, а при АИТ - 90й о.

Для снижения процента гипотиреоза в отдаленном периоде, необходимо заниматься профилактикой ПОГ па всех 3-х этапах общения врача с больными: на дооперацпонном, в момент операции и в ближайшем послеоперапнопом периодах.

Ниши дальнейшие исследования были направлены на улучшение отдаленных результатов оперативного лечения больных ДТЗ н АИТ.

Для этого в клинике была разработана лечебнодпагностпческая про^амма, которая включала в себя комплекс мероприятии лечебпо;и1агностпческ()го характера, проводимых на всех трех этапах для профилактики ПОГ в отдаленном послеоперационном периоде.

Профилактика ПОГ у больных на дооиерационном этапе включает в себя правильную оценку состояния паренхимы ЩЖ. Функциональное состояние ЩЖ определяется ее гнстоструктурон, а именно, количеством фолликулярного эпителия - основного носителя функции, экстрафолликулярного пли ИЭ отвечающего за регенеративную способность, степенью выраженности соединительной ткани и лимфонд-ной инфильтрации. Ретроспективное изучение историй болезни больных ДТЗ, оперированных в 1989 году, исследование гистологических препаратов (И.В. Пантелеев) и сопоставление полученных данных с отдаленными результатами СРЩЖ показало, что имеется четкая корреляционная связь между гистологической структурой ЩЖ у больных ДТЗ с одной стороны с возрастом пациента, длительностью заболевания и приема тпреостатнков типа мерказолпла с дру гой. Оказывается, эти факторы влияют на соотношение эпителиальных и стромальных компонентов. С увеличением возраста пациентов отмечается неуклонное увеличение относительного содержания стремы, учащение случаев очагового хронического (фиброзного) сгрумита и уменьшение элпте-лнальных образовании. В большинстве случаев с возрастом значительно снижается содержание иптрафоллпкуляриого эпителия. Несомненно влияние длительности заболевания па соотношение эпителии- строма. Чем больше срок заболевания, тем больше объем соединительной ткани. У пациентов, болеющих 1-2 года, содержание стро-мы составляет в среднем около 35° о, а при многолетнем существовании заболевания увеличивается до 45°о и более. Длительное применение тпреостатнков (типа мерказолпл) также вызывает структурные перестройки в ЩЖ. Они заключаются в замещении ее паренхимы соединительной тканыо, увеличении количества коллагеновых и ретикулиновых волокон, появлении фиброза. У больных ДТЗ, длительно принимавших антптиреоидные препараты (2 года и больше) относительное содержание стромальных компонентов на 10° Ь больше по сравнению с группой больных, близких по возрасту и срокам заболевания, но по разным причинам принимавшим антнтиреоидпые препараты кратковременно (1 = 2,52, р<0,02).

После изучения гистологической структуры ЩЖ с применением морфологических методов у больных ДТЗ мы сопоставили полученные данные с клиникой заболевания, размером тпреоидпого остатка и отдаленными результатами. Оказалось, что наиболее склонны к развитию ПОГ, прп прочих равных условиях, пациенты, длительно болевшие (более 2 лет), ;цштелыю лечившиеся антптпреоиднымп препара-

тами (1,5 года и более), а также перенесшие СРЩЖ и возрасте 45-50 лет и старше.

Таким образом, ПОГ чаще развивается у тех больных ДТЗ, у которых при морфологическом исследовании обнаруживается уменьшение относительного содержания эпителия (в том число и пнтерфолли-кулярного) и увеличение количества стромальных компонентов, а возраст, длительность заболевания и прием тиреостатиков шрает при этом важною ро.ль.

Мы считаем, что, с учетом двух факторов: а) сопоставления относительных объемов структурных элементов и б) одпоро;цюсз'ыо ткани по всей ЩЖ при ДТЗ, правомочнее говорить не об абсолютной массе тиреондного остатка в псаммах, а об относительной части оставленной железы.

Правильная оценка возможного состояния паренхимы ЩЖ у больных уже на дооперационном этапе может предотвратить будущий послеоперационный гипотиреоз. Для этого необходимо оценить функцию ЩЖ до операции в зависимости от во.зраста больного, длительности заболевания и лечения гиреостатикамн. Больные старшего возраста (свыше 50 лет), болеющие более 2-3 лет и принимающие ти-реостатпки более 1,5-2 лет, имеющие плотную большую ЩЖ, требуют оставления не менее 1/7-1/8 массы железы. Больным более молодого возраста (до 25-30 лет) с небольшой железой, имеющие анамнез не более одного года получив 1 пли 2 кратковременных курса аптитпрео-пдного лечения, целесообразно оставлять 1/12 часть от массы ЩЖ.

У промежуточной группы больных (от 25-30 лет до 50 лет) целесообразно оставлять 1/10 часть массы ЩЖ независимо от ее размеров, длительности заболевания и приема тиреостатиков. Эту оценку мы проводим предварительно, до операции.

С учетом индивидуальных особенностей пациентов (их возраста, длительности заболевания и приема тиреостатиков, т.е. предварительной оценкой состояния паренхимы ЩЖ па дооперационном папе), оперированы больные с ДТЗ в 1990 и 1991 годах.

Так, в 1990 году оперпровано 23 человека ДТЗ. В отдаленном периоде через 2-4 года осмотрено 18 чел, их средний возрасч - 45.4 I ода.

У двух больных через 4 года был послеоперационный гшиппрсо;. что составляет 8,7°о и у одного больною рецидив ¡аболевапня. Причем, из 18 пациентов у 10 было оставлено о т 1/6 - 1/8 час л. массы ЩЖ, у 3 - от 1/12 до 1/16 и у 5 - 1/10 часть от массы ЩЖ, т.е. \ нвно| о большинства больных, прооперированных в этом году, была ославлена максимально возможная масса ЩЖ. Видимо, это связано с тем, что средний возраст довольно высок у больных этого года.

В 1991 году оперировано 32 человека с ДТЗ. В отдаленном периоде через 2-4 года осмотрено 29 больных, их средний возраст -.ЗУ лет. Из 29 больных \ 12 человек была оставлена 1/10 часть от общей массы железы , у 8 - по минимуму от 1/12 до 1/18 от массы и только \ 6 человек оставлено по максимуму - от 1/5 до 1/8. Средний во ¡раст боль-

пых этого года на 6 лет моложе предыдущего. Этим, в идам о, н объясняется то, что к 1991 г основной массе больных была удалена максимально возможная часть ЩЖ пли близкая к ней. Однако, больных с ПОГ было всего 2 человека, что составило 6,25%, а рецидив заболевания наблюдался лишь у одного.

До недавнего времени подготовка больных ДТЗ к операции в абсолютном большинстве своем осуществлялась с помощью тпреостатн-ков, которые при длительном применении резко снижают удельною функциональную активность ткани ЩЖ. Учитывая, что в последнее время в клиническую практику быстро вошли методики эфферентной терапии, из которых самым распространенным и простым является плазмаферез, мы решили уточнить объем тиреоидного остатка у больных ДТЗ, готовящихся к операции с помощью этого метода. В литературе ответ на этот вопрос мы не нашли.

В 1989-94 годах в нашей клинике оперировано 37 больных с ДТЗ основным компонентом предоперационной подготовки которых являлся плазмаферез. Из 37 больных 33 были женщины и 4 мужчин. Возраст больных колебался от 15 до 64 лет. Показаниями к применению плазмафереза были тяжелый тиреотоксикоз во всех слу-чаях, непереносимость тпреостатпков в 5 случаях,сочетание тпреоток-сикоза с офтальмопатпси в 21 случае, в 7 случаях - сочетание тпреоток-спкоза с сахарным диабетом и с бронхиальной астмой в 2-х случаях.

При поступлении у больных отмечались все признаки тиреотоксикоза: выраженная раздражительность, плаксивость, потливость, потеря в весе, сердцебиение до 120-140 ударов в минуту, у некоторых с нарушением ритма сердца. Установлено достоверное увеличение уровня тироксина Т4, который , в среднем, достигал 302,5±8,75 нмоль/л.

Плазмаферез осуществляли по прерывистой методике с забором крови во флаконы с консервантом "ГЛЮГИЦИР" и центрифугированием па рефрижераторной центирифуге РС-6. За одни сеанс поэтапно забирали до 700-1400 мл плазмы (до 80% ее циркулирующего объема). Плазмозамещеппе проп шодшш солевыми растворами, декстранамп и белковыми препаратами. Обьем последних соспшлял 30-40% от объема удаляемой плазмы. Общий объем плазмозамещения колебался от 110 до 130° о от объема пзьятоп плазмы. После двух-четырех сеансов состояние больных значительно улучшалось и они могли быть подвергнуты оперативному лечению. Только в трех случаях тяжелого тиреотоксикоза с эндокринной офтальмопатией потребовалось проводить по пять сеансов плазмафереза.

Операция выполнялась, как правило, на следующий день после последней процедуры. Эффективность оценивалась по клиническим проявлениям рефлексомечрии и гормональному статусу - Т4 снизился в среднем до 122± 7,8 имоль/л.

В большинстве случаев при предоперационной подготовке плаз-маферезом больные получали антнтпреондные препараты, по коротким курсом. При этом блокирующее п склер о тирующее действие тпрео-

статиков на ткань ЩЖ не успевало проявляться. Следовательно и способность тиреоидной ткани к репаративной регенерации, а также ее удельная функциональная активность у этих больных должны быть выше, чем у больных длительно леченных антитиреоидными препаратами.

Это предположение подтвердилось при морфометрическом исследовании ткани ЩЖ, удаленной во время операции. Признаки функциональной активности на срезах железы, удаленной у больных, готовившихся плазмаферезом, были выражены сильнее, чем в тиреоидной ткани больных, получавших тиреостатшси. Фолликулы меньших размеров, коллоид, как правило, почти отсутствовали, шггерфоллику-лярного эпителия было больше, в среднем, на 5-8%. Стромальных компонентов в препаратах больных отмечалось, как правило, на 8-12% меньше, чем у больных получавших тиреостатики.

Немаловажным фактором, влияющим на усиление процессов репаративной регенерации тиреоидного остатка у больных после плаз-мафереза, мы считаем снижение в их крови уровня тиреостимулирую-щих антител (ТСА). В послеоперационном периоде воздействие ТСА на тиреоидный остаток у этих больных значительно меньше, чем у больных получавших тиреостатики, что позволяет развиваться в нем физиологическим репаратпвиым процессам и формированию нормально функционирующей ткани железы в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, применение плазмафереза в предоперационной подготовке больных тиреотоксикозом позволяет достаточно быстро доститгнуть эутнреоза, предупредить развитие послеоперационных токсических реакций, сократить сроки предоперационной подготовки, способствовать нормализации иммунного статуса, но это эути-реоидное состояние это неустойчиво. Плазмаферез,. в качестве предоперационной подготовки у больных тиреотоксикозом, следует проводить в условиях хирургического стационара, когда есть возможность оперировать больных на следующий день после последнего сеанса.

У больных ДТЗ, которые готовились к операции с помощью плазмафереза, необходимо оставлять во время резекции ЩЖ на 30% меньше ткани, чем у больных, которые готовились антитиреоидными препаратами, т.к. на состояние паренхимы ЩЖ плазмаферез не оказывает влияния, в отличие от тиреостатиков и не вызывает замещения ее соединительной тканью.

Поэтому, правильная оценка возможного состояния паренхимы ЩЖ у больных уже на дооперацнонном этапе может предотвратить будущий ПОГ.

Оценивать состояние паренхимы ЩЖ до операции с целыо профилактики ПОГ необходимо не только у больных с ДТЗ, но и у больных с хроническим АИТ, так как у цих еще до операции надо определиться в ее необходимости.

Из обзора литературы видно, что частота специфических осложнений, особенно гипотиреоза резко возрастает у больных АИТ. Гипотиреоз при АИТ развивается постепенно в результате замещения ти-реоидных фолликулов лимфоидной и соединительной тканыо. Именно инфильтрация ЩЖ лимфоцитами и является морфологическим субстратом проявления аутоагрессии, а хирургические вмешательства обостряя аутоиммунные процессы в оставшейся ткани, способствуют тем самым резкому снижению ее функции. Установлена четкая корреляция между выраженностью лимфоцитарной инфильтрации оставшейся тиреоидной ткани и развитием ПОГ [Калинин А.П., Измайлова Г.И., 1986, Гаврилов В., 1989].

Цитологическая диагностика позволяет наиболее точно оценить состояние паренхимы ЩЖ. В литературе мы не встретили классификации АИТ по цитологическим признакам, поэтому совместно с Ю.И. Уховым разработали свою, по нашему мнению удобную для практического использования.

В основу классификации легли цитологические признаки, которые были получены при тонкоигольной пункционной биопсии ЩЖ у больных АИТ.

Мы разделили АИТ по цитологическим признакам на 4 степени: начальную, легкую, среднюю и тяжелую. Первые три относятся к группе простых тиреоидитов, четвертая степень - это группа тяжелых или осложненных тиреоидитов, которая имеет три формы: атро-фическую, пролиферативную и диспластическую или предопухолевую.

Последняя имеет двойное название, потому что "основной формой морфологических предраковых изменений является выраженная дис-плазия". [Павловский М.П. с соавт., 1989]. Классификация АИТ по цитологическим признакам и описание цитологической картины всех степеней приведены в таблице 1.

Таблица 1. "Классификация аутоиммунного тиреоидита по цитологическим признакам"

Группы Степени Формы \ Цитологическая картина

П Р О с т О й А И Т №1 Началь ная На фоне нормальных тиреоцитов незначительное количество лимфоцитов (единичные)

№2 Легкая На фоне нормальных тиреоцитов лимфоциты лежат отдельными группами и встречаются во всех полях зрения.

№3 Средняя На фоне нормальных тиреоцитов обильное скопление лимфоцитов во всех полях зрения, наличие светлых клеток Ашкинази-Гюрля

О с л О ж н е н н ы й А И Т №4 Т Я Ж Е Л А Я Атрофн ческая Резко выраженная лимфоцитарная инфильтрация на фоне атрофии тн-реоидной ткани разных степеней. Сплошные зрелые н незрелые лимфоциты.

Пролнф 'ирируто щая На фоне сплошных лимфоидных элементов имеется неоднородность тиреоцитов (простая и адиоматозная пролиферация)

Дисплас тическая На фоне сплошной лимфоидной инфильтрации имеется дисплазпя и С-клеточная трансформация тнреонд-ного эпителия.

Мы применили эту же классификацшо и у больных, обследованных в 1993-94гг.(таблица 2).

Таблица 2. "Результаты пункций ЩЖ при А ИТ по данным цитологических заключений."

Труп па Степ ень Форма Количество наблюдений в абсо:иотпых числах и процентах

1993 1994 За 2 года

Всего больн ых Из них детей от 6 до 18 лет Всего боль ных Из них детей от бдо 18 лет Всего

П Р О С Т О И 1 нача льна я - 6813% 10-17.5% 667.8% 19-11.9%о 1349.8%

2 легка я 8015.3° о 5-8.8% 25029.7% 57-35.8% 33024° о

3 сред няя 20439% 27-47.3% 30936.7% 57-35.8% 51337.5%

О С Л О ж H Е H H ы й 4 Т Я ж Е Л А Я Атроф нчес-кая 6412.3% 4-7% 607.5% 17-10.7% 1249.1%

Пролн ферат нвная 8115.5% 11-19.3% 10412.3% 7-4.4°о 18513.5%

Дпспл астпче екая 1275.2% - 546.4% 2-1.3°о 815.9%

ВСЕ ГО 524100% 57100% 843100% 159100% 1367100%

Из таблицы 2 хорошо видно, что по результатам пункций ЩЖ больных с простым АИТ намного больше (977 человек - 71,5%), чем с осложненным (390 - 28,5° о).

За 1993-94п . было 134 больных (9,8%) с начальной степенью АИТ. Для этой степени характерны минимальные проявления. Цитологическая картина очень скудная: на фоне нормальных тироцптов отмечается незначительное количество отдельно лежащих лимфоцитов. Больные с подобной цитологической картиной, как правило, жалоб не

предъявляют, лишь иногда появляется чувство "комка в горле". ЩЖ при этом либо не увеличена, либо не более I степени, слегка инфплът-рована и уплотнена при пальпировании.

За это же время было 330 больных, у которых обнаружена легкая степень цитологичеких изменений, что составило 24%. Цитологическая картина характеризуется более выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, отсутствием клеточной дисплазии. По клинической картине она мало отличается от начальной. Как правило, железа увеличена до I и II степени.

Средняя степень изменений по цитологической картине составляет наибольшее количество больных. За 2 года их было 513 человек, что составляет 37,5%. ЩЖ при этом, как правило, увеличена до II и иногда до III степении. При пальпации алотноэластпческон консистенции, ровно диффузно инфильтрована.

Группа тяжелых или осложненных тиреоидитов составляет 28,5% (390 человек), т.е. меньше 1/3 всех больных, но она требует повышенного внимания и дифференцировки.

Больные с атрофпческой формой осложненного тиреоидита составляет 9,1% (124 человека). Цитологическая картина -резко выраженного АИТ с атрофией тпреондной ткани разных степеней, вплоть до почти полного замещения лпмфопдной тканью.

В мазке пунктата сплошь зрелые и незрелые формы лимфоцитов. Картина напоминает пункции лимфоузла. В этом случае у больных ЩЖ увеличена диффузно до II-III степени, пальпируется плотноин-фильтратнвное образование в виде "бабочки". Как правило имеется гипотиреоз.

Самая распространенная группа осложнененных тиреоидитов -это больные с пролпферпрующей формой. Она включает 85 человек, что составляет 13,5% от всех больных АИТ.

Цитологическая картина характеризуется тем, что на фоне сплошных лимфоидных элементов имеется неоднородность тпреоцн-тов, находящихся в состоянии повышенной пролиферативной активности с признаками аденоматозного роста. ЩЖ у этих больных, как правило, увеличена до II-III степени, бугристая при пальпации. К этой группе относятся больные с узловой гипертрофической формой тиреоидита. Клинические проявления могут быть самыми разнородными -от гипотиреоза до тиреотоксикоза. '

Самая небольшая, но самая неблагоприятная в плане прогноза -это больные с диспластической формой АИТ.

Цитологическая картина характеризуется выраженной дисплази-еи эпителия, значительной С-клеточпой трансформацией, разной степенью .лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

За 1993-94 гг. был зарегистрирован 81 человек с этой формой, что составляет 5,9%.

Последняя группа больных - самая опасная, т.к. дисплазпя и С-клеточная трансформация являются признаками опухолевого роста и

этих больных можно отнести в разряд высокого риска к озло-качествленпю.

Мы обратили внимание, что у детей (до 18 лег) структура цитологических признаков отличается от общей картины. Из таблицы 5 хорошо видно, что у детей практически не встречается цитологической картины, которая имеет дисплязто и С-клеточную трансформацию -признаки опухолевого роста. Тяжелый или осложненный тиреоидит у детей встречается гораздо реже, нежели простой: всего у 41 человека, что составило 19% .

Простой тиреоидит у детей до 18 лет занимает 81%, причем, начальная форма -13,4% (29человек), больные легкой степени -28,7% (62 человека), средней степени - 66,7% (84 человека). Таким образом, по данным цитологических исследовании дети, в основном, страдают простым, не осложненным тиреонднтом.

Данные пункипонноцнтологического исследования обязательно сопоставлялись с другими данными (жалобы больных, пальпаторное обследование, УЗИ, исследование Т и B-лимфоцитов и антител к мик-росомальпому антигену, гормонами ЩЖ и только после этого ставится диагноз А И Т.

Пункционноцитологнческое исследование ЩЖ при диагностике АИТ является ведущим в решении вопроса о хирургическом лечении. Для выяснения степени информативности пункционной биопсии проведен анализ результатов цитологического исследования пунктата ЩЖ в сопоставлении с гистологическими данными оперированных больных. Отмечалось полное совпадение результатов пункционной биопсии с результатами гистологического исследования, что говорит о 100%-н информативности цитологических исследований.

Таким образом, тонконгольная пункцнонная биопсия является наложным диагностическим методом, позволяющим не только выявить заболевание, но и определить степень и стадию патологического про-цесса. Предложенная нами классификация АИТ по цитологическим признакам позволяет определить тактику дальнейшего лечения больного.

Из литературы известно, что основным звеном патогенеза АИТ является нарушение в иммунной системе организма. Мы впервые в клинике с цслыо пммунокоррекции у больных АИТ применили инфракрасный спектр низкоинтененвного лазерного излучения (документы направлены на оформление авторского свидетельства). За шесть лет у больных АИТ лазеротерапия проведена у 568 больных. Подробное комплексное обследование у больных АИТ до и после лечения проведено у 110 взрослых (от 25 до 65 лет) п 40 детей (от 6 до 16 лет). Как показали исследования, проведенные в нашей клинике совместно с A.B. Поляковым и Т.А. Ворониной, инфракрасный спектр низкоинтененвного лазерного излучения подавляет аутоагрессшо в ткани щитовидной железы и стимулирует ее функцию. Полученный эффект носит временный характер п требует повторения курса лазеротерапии через 3-6

месяцев. Наиболее эффективно сочетание лазе-ротераппи с тироксином. Без проведения такого нммунокоррегируго-щего лечения, заболевание приводит больных к гипотиреозу, т.к, хронический АИТ- это постоянно прогрессир)тощий процесс. Не при-меняя это лечение на ранних стадиях заболевания, больные обречены на прием тиреоидиых препаратов и попадают на операционный стол. Поэтому, вовремя проведенная нммунокоррегирующая терапия явля-ется профилактикой ПОГ у больных АИТ на дооперацнонном этапе.

Из 864 больных АИТ, прошедших через наш стационар с 1989 по 1994г. включительно, оперировано только 296 больных, то есть 1/3. Мы, как и многие другие, считаем, что больные АИТ должны лечиться только консервативно и с обязательным применением иммунокоррегн-рующей терапии. В клинике мы выявили показания к операции только у 12% больных АИТ, днагносцированных на амбулаторном приеме.

Учитывая наши исследования и данные литературы показанием к оперативному лечению больных АИТ (1989г.) были:

1. Высокий риск обнаружения рака ЩЖ (больные с пальпируемым "узлом" на фоне АИТ, а также больные, у которых при цитологическом исследовании пунктата ЩЖ имеется высокий риск озлокачествлення).

2. Высокая степень размера зоба (1П-1У ст.) и цитологически доказанного выраженного тиреоидита.

3. Неффектпвность консервативной и лазерной терапии с выраженными признаками "сдавления", цитологически доказанным тяжелым (осложненным) тиреондитом.

Показания к хпр\ргнческому лечению больных АИТ неразрывно связаны с выбором объема оперативного вмешательства, которое, по нашему глубокому убежденшо, должно зависеть от данных срочного гистологического исследования. Поэтому во время операции всем больным АИТ в обязательном порядке выполнялось срочное гистологическое исследование для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.

Все виды оперативного лечения у больных АИТ можно разделить на две большие группы: экстирпацию ЩЖ и органосохраняющпе операции. Экстирпацшо ЩЖ необходимо выполнять в том случае, если после получения результата гистологического исследования стало известно, что процент замещения нормальной ткани лимфоидной и фиброзной 70% и выше. Считаем, что в этом случае ЩЖ практически афункциональна, больной уже находится в состоянии гипотиреоза и нет смысла оставлять нефункиионнриошую ткань. Удалив всю желез\ в этом случае, мы обрываем аутоиммунные реакции согласно современным патогенетическим позициям. Экстирпация тем более показана, если обнаруживается злокачественный процесс на фоне подобных гистологических изменении. Все эти больные сразу же после операции должны находиться на заместительной тиреонднон терапии.

Если при срочном гистологическом исследовании процент замещения нормальной ткани лпмфопдной и фиброзной ниже 70%, выполняется органосохраняющая операция, а объем ее - в зависимости от патологии. Во всех случаях органосохраняющнх операций больным в ближайшем послеоперационном периоде показана иммунокор-р е гп пу Iо п я тер а ш I я.

Принимая во внимание вышеописанные показания с выбором объема оперативного лечения, больные были разделены на две группы: оперированные в 1989-1991гг. и с момента создания отделения эндок-рп-нноп хирургии (1992-1994). Результаты этих операций в сравнении с результатами вмешательств 1985-1987гг. представлены в таблице 3.

Таблица 3. "Показатели у оперированных больных АИТ"

1985-1987 1989-1991 1992-1994

Количество оперированы ых 78 76 220

Количество обследован. в отд. периоде 60 57 185

Количество экстирпаций (%) 54(69° о) 22(29%) 79(36%)

Количество органо-сохраи. операций 6 35 106

Процент ложных рецидпвов(%) 5 8.8 2.2

Процент рака на фоне АИТ(° о) 3.3 10.9 11.4

Процент ПОГ общий (%) 90 59 55.7

Процент ПОГ У больных с органо-сохр. операциями 34.5 20.8

Из таблицы 3 видно, что количество операций с 1992г. увеличилось. Это в первую очередь связано с увеличением количества больных АИТ, с созданием специализированной службы, улучшением

2 О

диагностики, и это только 12% от выявленных на специализированном амбулаторном приеме.

Количество экстирпации ЩЖ уменьшилось в 2 раза, а количество органосохраняющих операций возросло. Количество ложных рецидивов с созданием специализированного отделения уменьшилось в 4 раза. С момента введения программы по профилактике ПОГ у этой группы больных процент его резко уменьшился. Мы считаем, что не обходимо учитывать гипотиреоз только у тех оперированных, которым выполнялись органосохраютощие операции, так как у больных, которым произведена экстирпация ЩЖ другого результата ждать невозможно.

Снижение ПОГ у больных АИТ мы связываем в первую очередь с использованием у этой группы больных морфологических методов исследования: пункционной цитологии и срочной гистологии во время операции, оценка гистологической картины помогает ориентироваться в объеме оставляемой ткани.

Метод срочного гистологического исследования является приемом профилактики ПОГ во время операции не только у больных АИТ, но и у больных ДТЗ. Хирург на современном этапе должен четко представлять механизм развития патологического процесса, то, как влияет он на гистологическую структуру ЩЖ и процессы, происходящие в ней, после того пли иного вида лечения. Именно морфологическая структура, позволяющая судить о возможности регенерации, определяет послеоперационное течение процесса. В зависимости от морфологической картины микропрепарата, полученного при пункционной биопсии н во время операции определяется сугубо индивидуальная тактика послеоперационного ведения больного. Поэтому каждому больному ДТЗ, начиная с 1992 года, мы обязательно производим срочное гистологическое исследование препарата во время операции с целыо обоснованного выбора объема оперативного вмешательства.

При гистологическом исследовании удаленной доли мы оцениваем 3 важных параметра, от которых в отдаленном периоде (через год) будет зависеть функциональное состояние ЩЖ.

Во-первых, мы оцениваем состояние тиреотоксических изменений, т.е. степень токсикоза по морфологическим проявлениям.

За легкую степень токсикоза говорит: слабовыраженная со-сочковая пролиферация, наличие фолликулов больших и средних размеров, заполненных полностью плотным или полужидким коллоидом, небольшая высота фолликулярного эпителия , слабо выраженный фиброз.

За среднюю степень токсикоза говорит: умеренно выраженная со-сочковая пролиферация, наличие фолликулов средних размеров, заполненных преимущественно жидким коллоидом, фолликулярный эпп-телии высокий, умеренно выраженный фиброз.

За тяжелую степень токсикоза говорит: резко выраженная со-сочковая пролиферация, наличие фолликулов небольших размеров, нередко неправильной формы, пустых и полупустых с жидким коллоп-

дом, фолликулы кубической и цилиндрической формы, дистрофия и склероз стромы.

Во-вторых, мы учитывали степень распространенности лимфоид-ной инфильтрации, а последняя, как известно (см. обзор литературы), является морфологическим проявлением аутоиммунной агрессии в ткани ЩЖ. Одной из причин развития ГТОГ у больных ДТЗ являются аутоиммунные процессы в ЩЖ. Чем в большей степени они выражены, тем опасность развития гипотиреоза выше [Вайчулис Т.Н. с соавт., 1990]. Степень выраженности лимфондной инфильтрации ЩЖ оценивалась на гистологических срезах визуально полуколичественным методом:

(-) - отсутствие лимфондной инфильтрации; (+)- единичные или немногочисленные очажки лимфоидных элементов (3-4 в препарате);

(++) -очаги лимфоидных элементов, формирующие фоллику лы в редких полях зрения.

(+++) - лимфоидные фолликулы практически в каждом поле

зрения.

В-третьих, мы учитывали состояние или выраженность интерфолликулярного эпителия, т.к. восстановление объема ткани зависит именно от этого эпителия, а в последующем и функциональное состояние ее регенерации в отдаленном периоде. Степень выраженности интерфолликулярного эпителия (ИЭ) оценивали также полуколичественным методом. (-) - отсутствие (ИЭ); (+) - незначительное количество ИЭ; (++) - умеренно выраженное количество ИЭ; (+++) - значительное количество ИЭ.

У всех больных ДТЗ, оперированных в 1992-94 гг., об окончательном количестве оставляемой ткани мы судили только после срочного гистологического исследования ткани ЩЖ с учетом этих трех факторов.

Оценка оставляемого количества ткани ЩЖ у каждого больного строго индивидуальна. При резекции первой доли количество оставляемой ткани ЩЖ зависит от общей массы железы, возраста больного, продолжительности заболевания и приема тиреостатиков. При резекции второй доли количество оставляемой ткани обратно пропорционально степени токсикоза, количество ИЭ и прямо пропор-ционально лимфондной инфильтрации, выявляемым при срочной гистологии. Применяя метод строгой индивидуальной оценки оставляемой ткани как па дооперационном этапе, так и во время операции после срочного гистологического исследования, памп было прооперировано 165 человек за период 1992-1994 годы. В отдаленном периоде обследовано 127 человек, результаты их обследования приведены в таблице 4.

Таблица 4. "Показатели у оперированных больных ДТЗ"

Показатели 1985-88 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Количество опериров. больных 117 39 23 32 64 65 36

Количество обследов. больных 78 36 18 29 45 52 30

Процент ПОГ (%) 43.6 17.9 8.7 6.25 4.4 3.8 3.3

Процент рецидива 1.7 2.6 5.5 3.4 4.4 3.8 -

Из таблицы 4 видно, что с созданием отделения эндокринной хирургии количество оперированных больных увеличилось вдвое, несмотря на это количество ПОГ продолжало уменьшаться. Это мы связываем в первую очередь с введением методики индивидуальной оценки каждого больного на дооперацнонном и операционном этапах.

Таким образом, использование метода срочного гистологического исследования удаленной ЩЖ помогает хирургу правильно определить количество оставляемой ткани и избежать ПОГ у больных АИТ на операционном этапе.

Удаление значительной части ЩЖ приводит к резкому снижению количества гормонов в крови , что приводит к увеличению в крови ТТГ, который вызывает дифференцировку ИЭ в микрофолликулы и развитие компенсаторной гипертрофии оставшейся ткани. Если диф-ференцировка всех имеющихся ннтерфоллнкулярных клеток и максимальное функциональное напряжение всех действующих тироцитов не обеспечивает должный уровень тиреоидных гормонов, то организм обречен на гипотиреоз. От преобладания компенсаторных процессов в паренхиме или регенерации тиреоидной ткани зависит функция тирео-идного остатка в послеоперационном периоде . Для обеспечения репа-ративной регенерации органа необходим тиреондный остаток такой величины, компенсаторная гипертрофия которого могла бы обеспечить организм достаточным количеством тиреоидных грмонов, а ИЭ его сохранял бы способность к пролиферации. Это имеет место только в том случае, если под действием тиреотропного гормона гипофиза дифференцируются не все камбиальные клетки, то есть не все клетки ИЭ включаются в синтез тиреоидных гормонов, часть их становится источником роста остатка ЩЖ. Если этого не. происходит, то организму надо помочь.

Мы провели эксперимент, который показал необходимость применения инфракрасного спектра лазерного излучения, как и тиреоидина сразу же после операции, что способствовало развитию репаратив-ной регенерации с последующим восстановлением функции тнреоци-тов.

В качестве экспериментальных животных были использованы 24 половозрелых самцов крыс, средний вес которых был по 200 грамм. Животные были разделены на 6 групп по 4 в каждой. 12 крыс получали ежедневно на протяжении 30 дней до операции мерказолил в суточной дозе 0,0001 г на одно животное. Препарат растворяли в воде для питья. Через месяц все крысы подверглись максимально расширенной субтотальной резекции ЩЖ. У всех методика операции была стандартной.

Под эфирным наркозом проводилась экстирпация правой доли и субтотальная резекция левой доли с оставлением у верхнего полюса-кусочка ткани приблизительно 1 ммЗ. Такой минимальный размер ти-реоидного остатка был выбран заведомо для получения гипотиреоза.

В послеоперационном периоде группы распределились следующим образом:

1 группа — крысы, не получавшие в предоперационном периоде мерказолил, без какой-либо коррекции (группа контроля) в послеоперационном периоде.

2 группа — крысы, получавшие в предоперационном периоде мерказолил, без какой-либо коррекции в послеоперационном .периоде.

3 группа — крысы, не получавшие перед операцией мерказолил и получавшие после операции тиреоидин.

4 группа — крысы, получавшие перед операцией мерказолил, а после нее - тиреоидин.

5 группа — животные, не получавшие перед операцией мерказолил, но после операции подвергнувшиеся лазеротерапии.

6 группа — крысы, получавшие мерказолил до операции и лазеротерапию после.

Тиреоидин 3 и 4 группам животных давали вместе с пищей ежедневно (3 раза в день), в течение 3 недель после операции . Лазерное воздействие на животных 5 и 6 групп осуществляли с помощью низкоэнергетического лазера "Узор" с длиной волны 0,89 мкм., инфракрасным спектром действия, минимальной мощностью, частотой 80 гц с экспозицией 2 минуты в проекции оставшейся ткани ЩЖ. Через 1 месяц после операции все животные были забиты, взята их кровь на содержание тиреоидных гормонов - Т4, ТТГ (определялся иммуннофер-ментным методом в конце эксперимента) и выяснялась судьба тирео-идного остатка.

Вырезанные тиреоидные остатки заливались формалином с последующим изготовлением стеклопрепаратов и их гистологическим изучением.

Результаты эксперимента были таковы: у животных 1 и 2 групп (не получавших в послеоперационном периоде ни тиреоидина, ни лазера) Т4 в сыворотке крови практически не определялся, а ТТГ был равен в среднем 7,325±1,359 МЕ/мл) резко выраженный гипотиреоз.

Увеличения в размерах тпреопдпого остатка в этих группах не было.

У крыс 4 и 6 групп, получивших перед операцией мерказолил и после нее тиреоидин и лазер, показатели уровней тиреондных гормонов были Т4 = 36,7±11,4 нмоль/л, ТТГ=4,3±0,42 МЕ/.мл, т.е. был гппо-терпоз. Отмечалось увеличение тиреондного остатка в 3-4 раза но сравнению с оставленным размером. При гистологическом исследовании - фолликулы неправильной формы, тпреоннты цилиндрической формы, ядра их увеличены, ИЭ отсутствует, коллоид слабо окрашен, т.е. выражены признаки компенса торной гиперфофнн.

У крыс 3 и 5 групп, не получавших мерказолил, но попчавшнх тиреоидин и лазер, уровни тиреондных гормонов приближались к нормальным показателям (Т4 = 58,6±8,7 пмоль/л; ТТГ=3,05±0,728 МЕ/мл). Размер тиреондного остатка, как правило, достигал размеров нормальной левой доли ЩЖ. При гистологическом исследовании -фолликулы мелких п средних размеров, фолликулярный эпителий кубической формы, коллоид плотный, равномерно окрашенный, встречаются островки ИЭ.

Таким образом, в железах животных этих ipynn протекал процесс репаративной регенерации.

Результаты эксперимента подтверждают, что ятя нормально! о процесса репаративной регенерации с последующим восстановлением функции ЩЖ, необходим определенный уровень тиреондных гормонов, под действием которых и выключается механизм дифферешшров-кн тнреоцитов, а также наличие регенеративного резерва камбиальных клеток. Прием животными мерказолпла до операции приводил к епп-женшо числа камбиальных клеток в ЩЖ крыс, увеличению стромаль-ных элементов и предрасполагало к развитию гипотиреоза в послеоперационном периоде.

Инфракрасный спектр лазерного излучения, как и тиреоидин, проводимый после операции, способствует репаративной регенераипи с последующим восстановлением функции тнреотп ов.

Результаты эксперимента, по;и верждаюшпе, что инфракрасный спектр лазерного излучения способствует репарашииой регенерации оставшейся ткани, а также клинические исследования, доказывающие, что лазер является хорошим иммуномодуля тором и стимул« юром функции тнреоцитов, дали все основания прпмепшь его с целью профилактики ПОГв ближайшем послеоперационном периоде.

Инфракрасный спектр лазерного излучения, в отличие oi гелнн-неонового лазера, который применяли ранее [Гармаш В.Я. с соан!.. 1989, Григорьева Л.П. с соавт., 1990), обладает большей проникающей способностью- до 6 см сквозь ткани.

Лазеротерапия у больных, оперированных по поводу ДТЧ, Гит ы применена у 28 человек: у шести- через 2 недели после операции, у N больных- через месяц после операции, у восьми- через полгода, у тести- через год. Всех больные имели клиническую форму пню i прео ¡а,

которая подтверждалась рефлексометрнен и радиоиммунными методами обследования с определением гормонов ТЗ и Т4.

Методика лазеротерапии заключалась в облучении участков оставшейся ткани ЩЖ с частотой 300Гц и с экспозицией по 3 минуты на каждую сторону. Курс состоял из 10-15 сеансов. У всех больных после лазеротерапии отмечался клинический эффект. Динамика тиреоидных гормонов у больных приведена в т аблице 5.

Таблица 5. "Динамика тиреоидных гормонов _)' больных, оперированных по поводу ДТЗ, получивших лазеротерапию в разные сроки после операции _в связи с развитием ПО Г"

До лазероте После лазе- Через ме- Через 1 -2 года

раппи ротерапии сяц

Гормоны Тз 1а Тз Т. Тз Т-4 Тз Та ТТГ

Через 2 пелелп 0.-18 26.05 0.67 59.7 1.38 96.0 1.89 130.7 1.9

после ±0.25 ±10.3 ±0.28 ±26.4 ±0.63 ±21.4 ±0.5 ±25.8 +1.05

операции

Через месяц 0.58 44.7 1.6 103.2 1.25 114.3 1.74 121.7 2.5

после ±0.28 ±15.7 ±0.32 ±22.5 ±0.48 ±23.7 ±0.7 ±28.5 ±1.4

операции

Через пол1 ода 0.64 39.3 1.09 61.8 1.87 100.4 1.59 109.7 3.8

после ±0.31 ±13.4 ±0.36 ±18.6 ±0.38 ±24.3 ±0.42 ±21.6 ±1.7

операции

Через год после 0.36 38 1.0 60.9 1.38 63.1 1.09 76.94 5.6

операции ±0.21 ±11.6 ±0.35 ±21.8 ±0.44 ±25.4 ±0.54 ±18.7 ±1.9

При N : Тз— 1.17-2.18 нмоль/л. Ъ — 62-140 нмоль/л, ТТГ — 0.25-5МЕ/мл

Из таблицы хорошо видно, что чем раньше применялась лазеротерапия, тем больше был эффект в отдаленном послеоперационном периоде. Самый стойкий эффект возникает у больных, у которых лазеротерапия проводилась в течение первого месяца после операции. Следовательно, назначать ее целесообразно как можно раньше оперированным больным, у которых объем остаточной ткани небольшой и есть опасность развития ПОГ.

80 человек (1992-94 гг) больных АИТ в послеоперационном периоде прошли ку рс лазеротерапии. Динамика тиреоидных гормонов и 'Г-, В- лимфоцитов исследованы у 38 больных, прошедших курс лазеротерапии и у 15 больных, которые эт от ку рс прошли повт орно.

Динамика тиреоидных гормонов у оперированных больных АИТ, кот орым проводилась лазеротерапия в связи с развившимся ПОГ, представлена в таблице 6.

Таблица 6. "Динамика пшреоидиых гормонов у больных, оперированных по поводу АИТ, получавших лазеротерапию в сети с развитием ПО Г"

До лазе- После Через Чер ез 3 Через 1-2 1 ода

ра лазера месяц мес.

Гормо Тз Т4 Тз Т4 Тз Т4 Тз Т4 Тз Т, ТТГ

иы

Через месяц 0.71 57.8 1.34 93.9 1.21 79.4 0.97 64.3 1.04 82.3 5.6

после + + + + + + + + + + +

опера 0.54 15.5 0.76 23.4 0.8 21.3 0. 53 18.6 0.78 21.2 1.2

Ц]|||

При 0.97 64.3 1.53 112.7 ■1.27 92.3 1.08 76.2 1.72 1 16.3 2.1

повто ± + ± + ± + + + + Г

рном 0.63 17.4 0.90 36.8 0.86 34.7 0.72 28.4 0.99 46.1 1 .03

курсе

При Тз - 1,17 — 2,18ммоль/л; 'П — 62-140 ммоль/л. Т'ГГ — 0.25-5.\И;/мл

Из таблицы 6 хорошо шито, чго функция ЩЖ усиливаемся срап после лазера п через месяц остается па достаточно высоком уровне. но через 3 месяца она уменьшается почти до нижней границы нормы, чю требует дополнительного курса терапии.

При повторном курсе - эффект еще выше от лазеротерапии, по сохраняется тенденция к снижению функции ЩЖ.

Таким образом, у большинства больных лазеротерапия имес1 только временный эффект и больным в течение года приходилось применять дополнительно тиреопдные препараты. 63 больных из 80, перенесших операцию и лазеротерапию, выынуждены были приипмап. эти препараты, но через год после операции они были отмене! 11,1. Такой различный эффект видимо зависит от того , что обьем операции, а значит и объем оставшейся ткани ЩЖ не одинаков у всех больных.

В отдаленном периоде (через 1-2 года) у всех больных, которым в течение года проведена лазеротерапия, гипотиреоза не было. Показанием к повторном}' курсу лазеротерапии были соответствующие жалобы больного, клинические проявления гипотиреоза, данные исследования крови па ТЗ, Т4, Т и В-лпмфоцнты. При ретроспективном исследовании историй болезни оказалось, что у больных с развпвшинмея ПО Г процент замещения нормальной ткани фиброзом п лпмфондной н.мп-фнльтрацпеп был очень высок - 80-90%, при субтотальной резекции ЩЖ эти больные прошли только один курс лазеротерапии. Рецидив заболевания развился у больных, которым не проводилась лазерок'ра-ппя.

Таким образом ближайший послеоперационный период ивлиски очень важным в плане отдаленных последствий, решаемся вопрос отшили не быть ПОГ. Больные требуют тщательного наблюдения со сю-роны оперирующих хирургов и эндокринологов.

Известно, что функция 1ЦЖ после операции стабилизируется в течение года и окончательно о iieii можно судить лишь спустя этот период времени. О функциональном состоянии судят по клиническим симптомам с помощью рефлексометрпп и определения гормонального фона крови. Данных о том, что происходит с обьемом тиреопдного остатка в течение пепкого послеопепаипонного го па. мы и литепатупе

А А ' 4 ' * w А

не встретили. Развитие техники ультразвукового сканирования позволило частично восполнить этот пробел. Эхография безопасный метод, который дает точные размеры, что позволяет обеспечить скрининг-контроль его в послеоперационном периоде. Эхография в наших исследованиях у больных ДТЗ позволила доказать, что после операции обьем ост атка ЩЖ через месяц в среднем увеличивается в 1,9 раза, т. е. па 90%, через полгода - в 2,26 раза, т. е. на 126%, а через год - в 2, 86 раза, т. е. на 186° о. При обследовании оказалось, что у 18 больных объем тиреопдного остатка через месяц не изменился. При изучении гистологических препаратов оказалось, что ИЭ у этих больных был слабо выражен и это было связано с возрастом и длительностью заболевания. Шестерым из них через 2 недели после операции была назначена лазеротерапия, а 8 - через месяц. У 11 человек нам удалось проследить за судьбой тиреопдного остатка ЩЖ через 4 года. Рецидив заболевания возник у 5 больных. У двоих из них объем остатка увеличился соответственно в 15-20 раз, что потребовало повторного оперативного вмешательства. У троих остаток ЩЖ увеличился в 6-10 раз, по тиреотоксикоз был купирован тнреостатикамп и повторная операция не потребовалась. При ретроспективном изучении гистологических препаратов у всех пяти человек имело место выраженная пролиферация ИЭ. У остальных шести человек , находящихся в состоянии эутпреоза, размеры остатка ЩЖ практически не изменились по сравнению с темп, которые были зафиксированы через год после операции. Таким образом, эхо!рафпя является достаточно надежным методом скрининг-контроля остаточной ткани ЩЖ после операций v больных ДТЗ.

выводы

1. Для снижения послеоперационного гипотиреоза у больных с АМЗ необходимо проводить профилактику послеоперационного гипотиреоза па всех 3-х этапах общения врача с больным: на доопераци-онном, в момент операции и в ближайшем после-операциопном периоде. Это позволит снизить послеоперационный гипотиреоз до минимальных цифр.

2. На дооперацпонпом этапе функцию щитовидной железы у больных с ДТЗ необходимо оценивать в зависимости от возраста больного, длительности заболевания и лечения тнреостатикамп. У больных с ДТЗ, которые в ходе предоперационной подготовки получали плазмаферез, количество оставляемой ткани целесообразно

уменьшить на 30% по сравнению с больными того же возраста, но длительно принимавших тиреостатики.

3. На операционном этапе срочное гистологическое исследование у больных с ДТЗ позволяет хирургу определить объем оставляемо!! ткани с учетом гпстоструктуры: тиреотоксических изменении , степени распространенности лимфоидноп инфильтрации и выраженности интерфолликулярного эпителия.

4. У больных АИТ тонконгольная пункцнонная биопсия позволяет определить стадшо патологического процесса и вид последующего лечения.

5. Инфракрасный спектр лазерного излучения обладает хорошим иммунокоррегирующим эффектом у больных АИТ, но носит временный характер. Поэтому через 3-6 месяцев целесообразно проводить повторный курс лазеротерапии.

6. У больных АИТ с высокой степенью обнаружения рака ЩЖ целесообразно выполнять хирургическое вмешательство.

Наличие узла (узлов) на фоне аутоиммунного тпреоиднта, днспла-зий эпителия с трансформацией С-клеток н полиморфизмом ядер, обнаруженных при цитологическом исследовании, наличие зоба больших размеров и чувства сдавленпя при неэффективной консервативной терапии является показанием к оперативному лечению, объем которого зависит от срочного гистологического исследования.

7. При подтверждении рака ЩЖ, а также при высоком проценте (более 70%) замещения нормальной ткани ЩЖ лимфоидноп и фиброзной показана экстирпация ЩЖ.

8. При выявлении АИТ, где замещение нормальной ткани лимфопднон и фиброзной ниже 70% целесообразно выполнять органосохра-няющуто операцию с последующей пммунокоррегпругощей терапией.

9. Лечение инфракрасным спектром низкопнтенсивного излучения, как н тиреондном, проводимое в ближайшем послеоперационном периоде, способствует репаратнвной регенерации с последующим восстановлением функции тнреоцитов.

10. Ультразвуковая эхография в динамике является объективным методом скрининга остаточной ткани ЩЖ у больных ДТЗ в послеоперационном периоде. Он показывает, что увеличение остатка ткани ЩЖ происходит в основном в течение первого года послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Профилактикой послеоперационного гипотиреоза у больных с АИЗ ЩЖ необходимо заниматься па трех этапах: на дооперационном, но время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

2. На доопераннонном этапе у бочьньгх ДТЗ необходимо оценить функциональную способность ЩЖ, которая зависит от гистострукту-ры. Последняя находится в прямой зависимости от возраста, длительности заболевания и приема тиреостатиков.

3. У больных ДТЗ, готовящихся к операции преимущественно с помощью плазмафереза, количество оставляемой ткани должно быть па 30% меньше , чем у аналогичных больных длительно принимавших тпреостатнки.

4. У больных АИТ состояние паренхимы ЩЖ на дооперациооном этапе необходимо обязательно оценить с помощью пункционно-цнто-логического метода исследования.

5. На ранних стадиях заболевания АИТ больным проводить консервативную, пммуинокоррегирующую терапшо, с целью подавления аутоагресспи, прогрессировать которой ведет к необратимым морфологическим изменениям.

6. Больных АИТ оперировать только при выявлении признаков опухолевого роста пли наличии больших размеров зоба (Ш-1У степени), синдрома сдавления при отсутствии эффекта от консервативной иммунокоррегнрующей терапии.

7. Для решения вопроса об объеме оперативного лечения во время операции необходимо срочное гистологическое исследование.

8. У больных ДТЗ для решения вопроса о количестве оставляемой ткани при гистологическом исследовании оцепить три параметра: морфологическую степень тиреотоксикоза, распространенность лпм-фоп;цюй инфильтрации и степень выраженности пшрефолли-кулярного эпителия.

9. У больных АИТ для решения вопроса об объеме операции при гистологическом исследовании ориентироваться на степень замещения нормальной ткани лимфоидной инфильтрацией и фиброзом. При замещении 70% и более целесообразно выполнять экстирпацию ЩЖ, так как ткань практически нефункциональна. При замещении ниже 70% -органосохраняющая операция с последующей иммунокор-регирующей терапией.

10. В ближайшем послеоперационном периоде у больных ДТЗ и АИТ при появлении признаков гипотиреоза необходимо применить лазеротерапию или тнреопдные препараты.

11. За объемом тиреондного остатка необходимо следить с помощью ультразвукового метода исследования не менее 1 года.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфофункцноналыюе обоснование объема резекции при диф-фузном токсическом зобе / Ю.Б.Кириллов, П.А.Чумаченко, В.Г.Арис-тархов. И.В.Пантелеев // Актуальные проблемы хирургической эндо-крпнологии,- М., 1990,- С. 39.

2. Обоснование объема оставляемой ткани щитовидной железы при ДТЗ / Ю.Б.Кирнллов, В.Г.Арнстархов, И.В.Пантелеев,

A.П.Корвяков // Тез. докл. II Всерос. съезда эндокринологов. -Челябинск., 1991.-С. 261.

3. Применение инфракрасного излучения с целыо пммуно-коррекции при хроническом н подостром тпреоидите / Ю.Б.Кирнллов, А.В.Поляков, В.Г.Аристархов, Н.М.Епишин, А.А.Потапов // Актуальные вопросы лазерной медицины: Материалы 1 Всерос. конф,-М., 1991.-С. 94.

4. Выбор объема резекции щитовидной железы у больных тиреотоксикозом при предоперационной подготовке плазмаферезом / Ю.Б.Кирнллов, В.Г.Арнстархов, И.В.Пантелеев, М.Б.Хренов // Эфферентные методы в медицине,- Ижевск, 1992,- С. 107-109.

5. Метод определения объема резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе / Ю.Б.Кириллов, Е.А.Строев,

B.Г.Арнстархов, И.В.Пантелеев // Новые методы функциональной диагностики.- М., 1992.-С. 130-132.

6. Эфферентные методы лечения хирургического эндогоксико-за / Ю.Б.Кириллов, А.А.Потапов, Б.А.Бахарев, М.Б.Хренов,

B.Г.Арнстархов //Эффективные методы в медицине.- Ижевск, 1992,-

C. 101-104.

7. Лазеротерапия у больных с послеоперационным гипотиреозом / Ю.Б.Кирнллов, В.Г.Арнстархов, И.В.Пантелеев, А.В.Поляков, С.В.Бирюков // Актуальные проблемы лазерной медицины,- Рязань, 1993,-С. 23-24.

8. Патент 1802309. (РФ). МКИ 01 N 1/28. Способ определения оста точной массы щитовидной железы при оперативном лечении дпф-фуз ного токсического зоба на гистологическом препарате / П.А.Чхма ченко, Ю.Б.Кирнллов, А.А.Потапов, В.Г.Арнстархов, И.В.Папкрато ва,- Заявл. 02.04.90, N 4808960/14, Зарег. в Госреестре пзобр. 15.03.93 Бюл. N 10.

9. Послеоперационный гипотиреоз в эксперименте и его лечение / В.Г.Аристархов, И.В.Пантелеев, А.В.Поляков, А.И.Найбергер // Ак-гуальные проблемы лазерной медицины.- Рязань, 1993.- С. 8485.

1 П. Прогнозирование результатов хирургического печения диф-фузно-токсического зоба / Ю.Б.Кириллов, П.А.Чумаченко, В.Г.Аристархов, И.В.Пантелеев, А.А.Потапов, А.П.Корвяков // Хирургия.- 1993.-N 5.-С. 23-27.

11. Применение инфракрасного лазерного излучения для пммуно-коррекцни у больных с аутоиммунным тпреопдптом / Е.А.Строев, Ю.Б.Кириллов, А.В.Поляков, В.Г.Арнстархов, Н.М.Еппшин // Актуальные проблемы лазерной медицины.- Рязань, 1993,- С. 45-46.

12. Инфракрасное лазерное излучение у больных с аутоиммунным тпреопдптом/ А.В.По.ляков, В.Г.Арнстархов, Ю.Б.Кириллов, А.М.Лебедев, Е.П.Куликов, Б.М.Варенов // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость).- С.-Петербург, 1994,- С. 10-12.

13. К вопросу о профилактике послеоперационного гипотиреоза у больных группы риска / В.Г.Арнстархов, Ю.Б.Кириллов, И.В.Пан- телеев, А.А.Потапов, А.П.Корвяков // Неотложная хирургия.- Ярославль, 1994.-С. 137-139.

14. К вопросу о раке и предраке щитовидной железы/ Б.М.Варенов, В.Г.Арнстархов, Ю.Б.Кириллов, Е.П.Куликов, А.М.Лебедев//Рак щитовидной железы: Тез. межгосударственного симпозиума,- С.-Петербург, 1994.-С. 12-13.

15. Послеоперационный гипотиреоз у больных группы риска /Е.А.Строев, Ю.Б.Кириллов, В.Г.Аристархов, А.А.Потапов, А.П.Корвяков, И.В.Пантелеев, А.В.Поляков // Современные аспекты эндокринологии,- Самара, 1994.- С. 236-242.

16. Пути снижения послеоперационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом / Ю.Б.Кириллов, В.Г.Арнстархов, И.В.Пантелеев, А.А.Потапов, А.П.Корвяков, А.В.Поляков // Вести, хирургии им. Грекова.- 1994.- N 3-4.- С. 66-68.

17. Ускоренный морфомезрпческий метод определения функциональной активности щитовидной железы / Ю.Б.Кириллов, А.П.Чумаченко, А.А.Потапов, И.В.Пантелеев // Пробл. эндокринологии.- 1994,- N 4,- С. 19-21.

18. Экологические факторы при заболеваниях щитовидной железы / Ю.Б.Кириллов, В.Г.Аристархов, А.В.Поляков, С.В.Морозов, М.В.Хашумов// Неотложная хирургия,- Ярославль, 1994.- С. 139141.

19. Аристархов В.Г., Крыгиня Т.В., Воронина Т.А. Современные аспекты аутоиммунного тиреоидита у детей / Пути формирования и коррекция физического состояния организма.- Рязань, 1995.- С. 3-7.

20. К вопросу о цитологической диагностике аутоиммунного тиреоидита / А.В.Поляков, Ю.Б.Кириллов, Е.А.Строев,

B.Г.Аристархов, Ю.И.Ухов // Хирургия эндокринных желез.- Уфа,

1995,- С. 104-107.

21. Монолазеротерапия у больных с аутоиммунным тиреоиди-том / Е.А.Строев, Ю.Б.Кириллов, В.Г.Аристархов, А.В.Поляков,

C.В.Бирюков, Т.А.Вороннна // Методы эфферентной и квантовой терапии.- Ижевск, 1995.- С. 2.

22. Роль ннтраоперацнонного гистологического исследования в определении тактики лечения аутоиммунного тиреоидита / Е.А.Строев, Ю.Б.Кириллов, С.В.Бирюков, Ю.И.Ухов, В.Г.Аристархов // Хирургия эндокринных желез,- Уфа, 1995,- С. 70-73.

23. Экология и заболеваемость щитовидной железы / Ю.Б.Кириллов, В\Г.Арнстархов, А.П.Корвяков, А.А.Потапов, С.В.Морозов // Вопросы охраны здоровья населения и состояния окружающей среды,- Рязань, 1995.- С. 74-76.

24. Аристархов В.Г., Воронина Т.А. Возможности новой технологии в лечении аутоиммунного тиреоидита у детей // Новые технологии в диагностики и лечении у детей,- Рязань, 1996.- С. 3-5.

25. Индивидуальный выбор оптимальной массы тиреоидного остатка при операциях у пациентов с болезнью Грейвса / И.В.Пантелеев, Э.Н.Базарова, Ю.Б.Кириллов, П.А.Чумаченко, В.Г.Аристархов // Тез. докл. Межд. симпоз. эндокринологов, поев. 200-летшо со дня рождения Р.Грейвса.- Дублин (Ирландия), 1996,- С. 55.

26. К вопросу о показаниях к хирургическому лечению аутоиммунного тиреодита / В.Г.Арпстархов, Ю.Б.Кириллов, А.А.Потапов, А.В.Поляков, А.П.Корвяков // Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф., поев. 50-летшо онкологической службы Рязанской области.- Рязань,

1996.- С. 10-12.

27. Лазерное излучение в комплексной терапии аутоиммунного тиреоидита у детей / Т.А.Воронина, Т.В.Крыгина, В.Г.Аристархов, В.С.Давидкина // Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных лока лизаций: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф.. поси. 50-летию онкологической службы Рязанской области.- Рязань, 1996.- С. 34-36.

28. Рак щитовидной железы / В.Г.Аристархов, Ю.Б.Кириллов, Ю.И.Ухов, В.А.Страхов, С.В.Бирюков, Э.Г.Страхова // Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф., поев. 50-летию онкологической службы Рязанской области.- Рязань, 1996.- С. 12-14.