Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Заболевания щитовидной железы у детей и подростков

Я / Г к?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи

САДЫКОВ Фанис Гильманович

УДК 616.441-053.2-07-0.89

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

(диагностика, хирургическое лечение) 14.00.35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с общим уходом за детьми Башкирского государственного медицинского института имени ХУ-летия ВЛКСМ.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А. П. Калинин, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки БАССР, профессор М. Г. Мавлютова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, член-корр. АМН СССР, профессор С. Я. Долецкий, доктор медицинских наук, профессор К. И. Мышкин, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов.

Ведущее учреждение — Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени педиатрический медицинский институт.

Защита диссертации состоится «._»-1989

года на заседании Специализированного Ученого совета Д 084.14.02 Второго ордена Ленина Московского медицинского института имени Н. И. Пирогова (г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_»___1989 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

М. А. ФАДЕЕВА

Актуальность темы.

Заболевания щитовидной железы относятся к числу наиболее распространенных эндокринопатий, число которых к 2000 году возрастет до 2—2,3 тысяч на 100 тысяч населения (О. П. Алексеев и соавт., 1982).

Количество детей с увеличением размеров щитовидной железы, в районах эндемичных по зобу, достигает 60% обследованных. В неэндемичных районах этот показатель составляет .10%, в том числе тяжелая форма заболевания, не поддающаяся консервативной терапии, отмечена в 6—20%. Количество детей из числа всех оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы достигает 6% (О. В. Николаев, 1948; С. Я. Долецкий с соавт., 1975; М. Е. Зельцер, 1980; Р. М. Алексеева с соавт., 1981; А. П. Калинин с соавт. 1985, 1986; В. Н. Соколовская, 1985; Тагпа1, 1980; 51е(1а1 е. а. 1980).

В патогенезе тиреоидной патологии ведущая роль принадлежит аутоиммунным процессам (Н. В. Ромашкан, 1980, 1982; А. П. Калинин, 1987, 1988), с которыми во многом связывают неудовлетворительные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы (А. И. Раскин, 1973; Е. М. Гоч, 1977; Л. Н. Камардин и соавт., 1977, 1980, 1982; П. Г. Цариковская и соавт., 1984; Н. Т. Старкова и соавт., 1986; С. И. Шевченко, 1987; А. П. Калинин и соавт., 1985, 1986, 1987, 1988; К. И. Мышкин, 1986; Р. Уо1ре, 1977, 1984; N. ОШа е. а. 1981; Р.СпэЫог, Б^аковсИ 1983; . А. БсЬегЬаит, 1984). В клиническом и иммунологическом плане наиболее глубоко изучен аутоиммунный тиреоидит, частота которого, особенно в последние годы, резко возросла (В. Н. Соколовская, 1986; А. П. Калинин и соавт., 1985, 1986, 1987, 1988).

Значительно увеличилось количество больных с гипотиреозом. Более, чем у 50% больных эта патология щитовид-

иой железы развивается в связи с аутоиммунным тиреоиди-том (Н. В. Ромашкан, 1980; С. И. Шевченко, 1987; А. П. Калинин, 1987, 1988; К. И. Мышкин, 1986).

Особое место в хирургии щитовидной железы у детей, как и у взрослых, занимает значительная частота (до 75%) послеоперационного гипотиреоза (К. И. Мышкин с соавт., 1980, 1986; С. И. Шевченко, 1987; А. П. Калинин с соавт., 1985, 1987, 1988; N. Okita е. а. с соавт., 1981) и послеоперационного рецидива различных форм зоба — до 15% (Р. М- Алексеева, 1971; В. И. Литвинов, 1980). Раньше их связывали преимущественно с «техническим» мастерством хирурга, и лишь в последние годы стали придавать большое значение исходному состоянию системы гипоталамус-гииофиз-щитовид-ная железа и степени выраженности аутоиммунных процессов тиреоидной ткани. Применительно к взрослым больным такие исследования уже проведены, что же касается детей, то этому аспекту хирургии щитовидной железы должного внн-вания не уделялось.

Известно, какое большое значение оказывает на состояние различных органов и систем снижение функции щитовидной железы, особенно у детей и подростков. В то же время хорошо известно, что очень часто скрытый гипотиреоз не распознается обычными клиническими методами исследования и протекает нередко «под маской» различных заболеваний. Поэтому важность своевременного распознавания послеоперационного гипотиреоза у детей очевидна.

С широким внедрением в практику иммунологических методов исследований надежды на улучшение диагностики оправдались лишь частично (Н. В. Ромашкин, 1980, 1982; Г. Ф. Александрова и соавт., 1982; С. И. Шевченко, 1987; R. Volpe, 1979, 1984; W. Scherbaum, 1984), так как «классические» антитела выявляются у больных с заболеваниями щитовидной железы неаутоиммунного генеза и у здоровых. Несмотря на большое количество работ, посвященных иммунологии щитовидной железы у детей, различные аспекты гуморального и клеточного иммунитета при узловом, смешанном зобе и опухолях, щитовидной железы не нашли должного освещения. В литературе практически не освещено состояние гуморального и клеточного иммунитета в отдаленные сроки после операции по поводу заболеваний щитовидной железы. Вместе с тем, нарушения Т- и В-системы иммунитета остаются не только одной из причин послеоперационного гнпотирео-

за, но н рецидива заболевания (И. Н. Дейкало с соавт., 1985; А. П. Калинин, 1987, 1988).

Практическая значимость изучаемых нами вопросов еще более возрастает в связи с изменением экологической обстановки в стране, на это было указано на общем собрании АМН СССР от 29 марта 1989 г., где говорится, что в 9 областях Украины, Белоруссии, РСФСР прогностически подсчитано увеличение заболеваний щитовидной железы, особенно среди детского населения.

Актуальность рассматриваемой проблемы подтверждается материалами республиканских и Всесоюзного съезда эндокринологов (Ленинград, 1980; Москва, 1988), в которых важное место занимают вопросы иммунологии эндокринной системы, в том числе и вопросы, касающиеся диагностики и лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Все сказанное свидетельствует о нерешенности ряда вопросов проблемы хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей, что обусловливает необходимость дальнейшего поиска новых более информативных методов диагностики, дальнейшей разработки хирургической тактики, что позволит свести до минимума различные осложнения и улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

Цель работы. Разработка и обоснование мероприятий, направленных на улучшение диагностики и результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить некоторые показатели гуморального, клеточного иммунитета и тиреоидного аутоиммунитета у детей с различными формами зоба до и в различные сроки после операции на щитовидной железе и определить их диагностическую ценность.

2. Оценить значение дооперационного контрастно-рентгенологического исследования щитовидной железы для диагностики морфологических и функциональных изменений, возникающих в результате аутоиммунной «агрессии».

3. Углубленно изучить гистоструктуру резицированной тиреоиднон ткани в связи с состоянием аутонммунннтета и оценить ее диагностическое значение.

4. Установить возможную обусловленность развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива заболевания от состояния системы гииоталамус-гипофаз-щитовпдная железа и особенностей тиреоидного аутоиммунитета.

5. На основании иммунологических и лимфографнческих исследований щитовидной железы обосновать лечебную тактику при заболеваниях • щитовидной железы аутоиммунного генеза.

6. Определить комплекс мероприятий, направленных на предупреждение послеоперационных осложнений и повышения эффективности лечения и диспансеризации в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Научная новизна. Впервые установлены особенности нарушения гуморального и клеточного иммунитета не только при классических аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы у детей (аутоиммунный тиреоидит (АТ) и диффузно-токсический зоб (ДТЗ), но и при узловом и смешанном зобе.

Впервые у детей установлена патогенетическая связь снижения функциональной активности оставшейся после операции тиреоидной ткани с развитием аутоиммунных процессов в ней.

Показана прямопропорциоиальная зависимость частоты послеоперационного гипотиреоза у детей от степени выраженности иммунного статуса и аутоиммунного процесса в тиреоидной ткани.

Впервые у детей использована тиреоидолимфография водорастворимым контрастным веществом для распознавания аутоиммунных процессов в тиреоидной ткани. Этот метод диагностики в комплексе с существующими, служит объективным тестом для обоснования хирургической тактики при заболеваниях щитовидной железы у детей.

Впервые установлено, что определение гипоталамо-гипо-физарно-тиреоидных взаимоотношений у детей, перенесших хирургическое вмешательство на щитовидной железе, позволяет своевременно выявить клинически не проявляющуюся тиреоидную недостаточность и начать своевременную заместительную терапию.

Установлено, что частота послеоперационных гипотирео-зов коррелирует со степенью выраженности лимфоидной инфильтрации щитовидной железы.

Изучены показатели аутоиммунитета, гипофизарно-тирео-идные взаимоотношения у детей в отдаленные сроки после операции с соблюдением разработанной хирургической тактики. Полученные результаты подтвердили клиническую, иммунологическую и эндокринологическую состоятельность данной методики.

Определен комплекс мероприятии повышения эффективности лечения и диспансеризации больных на основании комплексного обследования в отдаленные сроки после операции по поводу заболеваний щитовидной железы с изучением иммунных реакций и гнпофнзарно-тнреоидных отношений.

Теоретическое значение работы. Разработано направление в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы у детей, включающее обязательный комплекс исследований для выявления аутоиммунных процессов и проведения дифференциальной диагностики.

Дано обоснование необходимости учета степени иммунного статуса организма ребенка, аутоиммунного процесса в ти-реоидион ткани и данных тиреондолнмфографнп для выбора тактики хирургического лечения при заболеваниях щитовидной железы у детей.

Проведен сравнительный анализ показателей иммунитета, аутоиммунитета в тиреоидной ткани и уровень ТТГ, Т3 и Т4 у детей, оперированных по поводу различных заболеваний щитовидной железы, в дооперационном, послеоперационном периодах и в отдаленные сроки.

Доказано значение определения показателей гипоталамо-гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений у детей, перенесших хирургическое вмешательство на щитовидной железе, для ранней диагностики послеоперационного гипотиреоза.

Практическое значение работы. Тиреоидолимфография с использованием водорастворимых контрастных веществ у детей и подростков позволяет объективизировать выявление аутоиммунных поражений щитовидной железы.

При эутиреоидных узловых формах зоба с аутоиммунным процессом адекватной операцией является экономная резекция щитовидной железы с последующей заместительной и иммуномоделирующей терапией.

Сохранение изменений в системе иммунного статуса в отдаленные сроки после операции по поводу заболеваний щитовидной железы с аутоиммунным процессом свидетельствует о стойких дефектах в иммунной системе и требует целенаправленной терапии.

Определение гипоталамо-гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений у детей, перенесших хирургическое вмешательство на щитовидной железе, позволяет своевременно выявить клинически не проявляющуюся тиреоидную недостаточность п начать своевременную заместительную терапию.

Предложенный способ диагностики аутоиммунного процесса в тиреоидной ткани, ограничение показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы у детей с аутоиммунным компонентом и рациональный выбор хирургической тактики при них позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения тиреоидной патологии (число послеоперационных гипотиреозов и рецидивов заболевания уменьшилось более чем в два раза — с 16,9% До 6,4% и с 11,9% до 5,5% соответственно) и повысить экономическую эффективность в лечении этого контингента больных.

Внедрение в практику. Материалы диссертации были представлены на ВДНХ СССР (1986). Использованные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей и подростков внедрены в практическую работу ряда лечебных учреждений города Уфы, Тюмени, Ижевска, Ставрополя, Орджоникидзе, Ленинграда и Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертационной работы включены в лекционные курсы и учебные планы студентов старших курсов Башкирского медицинского института, хирургов-интернов, клинических ординаторов.

Апробация работы Апробация работы проведена на заседании Ученого Совета Башкирского медицинского института, на совместных заседаниях кафедр хирургических болезней и детской хирургии.

Материалы диссертации доложены на Всесоюзных (Волгоград, 1986; Москва, 1988), республиканских симпозиумах, съездах, конференциях (Челябинск, 1971; Уфа, 1971, 1979, 1980, 1984), на заседаниях научных обществ хирургов и педиатров.

Основное содержание диссертации отражено в 30 научных работах, в том числе 16 в центральной печати, получено положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче авторского свидетельства на изобретение по заявке № 43007410/28-14 (143923) и удостоверение на рацпредложение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Как диффузно-токсическая форма заболевания, так и эутиреондные узловые формы зоба у детей характеризуются существенными изменениями гуморального и клеточного иммунитета.

2. Разработанный способ тиреондолимфографии для выявления аутоиммунных процессов в тиреоидной ткани помогает

обосновать лечебную тактику при заболеваний щитовидной железы у детей.

3. Определение показателей гипоталамо-гипофизарно-тн-реоидных отношений у детей, перенесших операции на щитовидной железе, позволяет своевременно выявить клинически не проявляющуюся тиреоидную недостаточность и назначить соответствующую коррегирующую терапию.

4. Изменения в системе Т- и В-лимфоцитов в отдаленные сроки после операции по поводу заболевания щитовидной железы с аутоиммунным процессом свидетельствуют о стойких дефектах в иммунной системе и требуют выбора рациональной хирургической тактики.

5. Ограничение показаний к оперативному лечению детей с заболеваниями щитовидной железы с аутоиммунным компонентом позволяет уменьшить частоту послеоперационного гипотиреоза.

6. Предложенный комплекс исследований и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей позволяет существенно улучшить его непосредственные и отдаленные результаты, повысить экономическую эффективность в лечении этого контингента больных.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы. Содержит 254 страницы машинописи, иллюстрирована 69 таблицами, 47 рисунками. Указатель литературы содержит 421 источник (202 отечественных и 219 иностранных авторов).

основное содержание работы

Материалы и методы исследования. В работе представлены материалы комплексного обследования и хирургического лечения 254 детей и подростков с заболеваниями щитовидной железы, находившихся па лечении в хирургическом отделении Республиканской детской клинической больницы. Из анализируемых больных 199 (78,34%) поступили в возрасте до 16 лет, 55 (21,66%) — в более старшем возрасте (от 16 до 18 лет), хотя начало заболевания у них относится к детскому возрасту. Соотношение мальчиков и девочек, а также данные, касающиеся распределения обследованных по возрасту в момент поступления в хирургическую клинику, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от пола и возраста

Клинические группы Пол 7—9 0-12 13—15 6-18 Общее число Девочки мальчики

Эутнреоидная узловая Д 12 26 39 21 98 4,9

форма зоба М 2 5 6 7 20 1

Днффузно-токсическая Д 6 32 42 12 92 4,6

форма зоба М 1 4 7 8 20 1

Рак щитовидной железы д 2 6 5 6 19 3,8

м 0 2 2 1 5 1

Всего обследовано 23 75 101 55 254

%

(9,05) (29,52) (39,70) (21,06) (100)

Контрольную группу составили 37 детей и подростков в возрасте от 10 до 18 лет. Все дети, составившие контрольную группу, были практически здоровы и имели нормальные размеры щитовидной железы без симптомов нарушения ее функции.

Из 254 детей 109 (1 группа) обследованы в динамике до и после операции в сроки от 6 месяцев до 3 лет, 84 больных (2 группа) — лишь спустя 3—20 лет после оперативного лечения (всего в отдаленные сроки после операции обследовано 193 больных—75,9% от общего числа оперированных детей). Из 254 больных, подвергшихся операции по поводу различных форм зоба, у 118 зоб был эутиреоидным. Чаще встречался узловой (79), реже — смешанный (39). Диффузно-ток-сическая форма заболевания диагностирована у 112 больных, у 65 тиреотоксикоз был средней и тяжелой степени. При рецидивном зобе (16) преобладала его узловая форма (12). Рак щитовидной железы выявлен у 24 детей.

После гистологического исследования, из 254 оперированных детей и подростков, у 24 (9,44%) выявлен рак, у 23 (9,05%) — аденоматозный зоб с формированием аденом и выраженной аутоиммунной реакцией, у 57 (21,47%) —гистологическая картина коллоидного зоба, у 25 (9,84%) —железистая аденома, у 11 (4,33 %) —аденома паренхиматозного строения, у 112 (44,09%) —диффузно-токсический зоб (в том числе у 38 выраженная аутоиммунная реакция). Среди оперированных больных у одного ребенка установлен эхинококк щитовидной железы, у одного — локальная форма туберкулеза правой доли щитовидной железы.

В повседневной практической работе при разработке клинического материала использована общепринятая клиническая классификация заболеваний щитовидной железы, одобренная и рекомендованная международным Конгрессом социалистических стран по проблеме эндемического зоба (София, 1961).

При обследовании больных, наряду с общепринятыми клиническими, биохимическими, рентгенологическими и радио-пуклеидными методами исследования, были использованы специальные методы. Иммунологические исследования включали изучение показателей клеточного (относительное и абсолютное содержание в периферической крови Т-лимфоцитов), гуморального (относительное и абсолютное содержание В-лнм-фоцитов, содержание сывороточных иммуноглобулинов, титр циркулирующих в крови антител к антигенам щитовидной железы—Тг и МСА иммунитета). Определение содержания Т- и B-лимфоцитов осуществлялось в соответствии с подробно изложенной в литературе методикой (Р. В. Петров и со-авт., 1976). Для оценки функционирования В-снстемы иммунитета количественное определение сывороточных иммуноглобулинов основных классов (А, М, G) проводили с использованием метода простой радиальной иммуноднффузии в геле по Манчини (1965).

Для оценки функционального состояния гипоталамо-гнпо-физарно-тиреоидной системы определялись уровень ТТГ в сыворотке крови (базальный и на фоне стимуляции гипофиза тиреолиберином), уровень трииодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тироксин — связывающего глобулина (ТСГ), вычислялся индекс Т/ГСГ. Забор крови производился из локтевой вены утром натощак. Уровни ТТГ, Т3, Т4 определяли с использованием радиоиммунологического метода с помощью специальных тест — наборов фирмы Corning (США). Уровень ТСГ опрделяли также радиоиммунным методом с помощьо тест-наборов фирмы Hoschst (ФРГ). Для определения гипофизар-ных резервов ТТГ проводились пробы со стимуляцией функции гипофиза тиреолиберином (у 39 пациентов). Для этой цели использовался синтетический тиреолиберин ( ТРГ) фирмы Hoechst (ФРГ).

Для уточнения роли аутоиммунных процессов в патогенезе заболевания щитовидной железы у детей проводилось определение титра циркулирующих в сыворотке крови ауто-антител к микросомальному антигену (МСА) и тиреоглобу-лину (Тг). Титр антител к МСА определялся с использова-

нием метода пассивной гемагглютинации сенсибилизированных эритроцитов барана по методу Бойдена. Антитела к ти-реоглобулину определялись количественно радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов фирмы «Слэ» (Франция).

Показанием к операции было отсутствие эффекта от консервативного лечения, наличие зоба IV—V степени с признаками патологического воздействия растущего зоба на смежные органы (механическое воздействие увелечениой железы на нервно-сосудистые сплетения шеи). Решающими факторами в выборе оперативного лечения являются узлы в щитовидной железе и признаки малигнизацин.

Оптимальным видом обезболивания при операциях па щитовидной железе у детей считаем эндотрахеальнын наркоз с применением нейролептанальгезии.

Объем операции при заболеваниях щитовидной железы у детей должен решаться с учетом не только функционального состояния щитовидной железы, но и стадии аутоиммунного процесса. У детей с нормальным иммунным состоянием с повышенной функциональной активностью железы мы, как н другие авторы, признаем целесообразность субтоталыюй резекции щитовидной железы.

В группе детей с узловыми формами зоба с умеренно выраженным и выраженным аутоиммунным процессом на фоне эутиреоидного состояния адекватной операцией считаем экономную резекцию щитовидной железы с сохранением функционально активной ткани.

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивались на основании данных, полученных при обследовании в условиях стационара или поликлиники (совместно с эндокринологом и другими специалистами). Из 254 больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу различных форм зоба, отдаленные результаты в различные сроки после операции изучались у 193 больных (75,9% от общего числа оперированных больных).

Дети, в отличие от взрослых, менее четко «характеризуют» свои субъективные ощущения, высказывают меньшее количество жалоб, поэтому полное представление о состоянии ребенка и наличии того или иного осложнения требовало особо тщательного собирания анамнеза и личного наблюдения за ребенком.

Из 193 оперированных детей и подростков по поводу различных форм зоба, у которых были изучены отдаленные ре-

зультаты хирургического лечения, 155 больных (80,3%) обследованы в условиях детского эндокринологического отделения Республиканской детской клинической больницы и в отделении эндокринной хирургии Республиканской клинической больницы, 26 пациентов (13,5%) обследованы в условиях консультативной поликлиники Республиканской больницы с определением в ряде случаев показателя СБИ, уровней Т3, Т4, ТТГ, проводились ЭКГ, ЭЭГ исследования. Ряд больных были консультированы невропатологом и другими специалистами.

Сроки обследования после перенесенной операции были различными. Большая группа детей и подростков—109 человек обследованы в сроки от 6 месяцев до 3 лет, 84 больных обследованы через 3—20 лет.

Цифровой материал обработан методом характеристических интервалов и многокоординатных таблиц, методом наименьших квадратов, параметрическим методом по Фишеру-Стыоденту и непараметрическим с определением критерия X2 (метод обработки многих сведений выборок), описанных Л. С. Каминским (1964), В. С. Генесом (1967, 1981), Д. А. Сепетлеевым (1968) с помощью компьютера «Электроника — БЗ-09М», ЭВМ «ЕС-1033». Различия принимались достоверными при Р<0,05.

Полученные данные свидетельствуют, что в возрастном аспекте как при эутиреоидной узловой, так и при диффузно-токсической формах зоба большинство (43,3+2,1 %) составили дети пре- и пубертатного возраста. Причем, наибольшая частота заболеваний приходилась на 12—14 лет. Правильный диагноз на догоспитальном этапе поставлен врачами поликлиники и других лечебных учреждений у 19+4% с диффузно-токсической формой зоба и 31+8% с эутиреоидной узловой формой заболевания. Ошибочная диагностика может быть объяснена, с одной стороны, недостаточной осведомленностью широкого круга врачей о заболеваниях щитовидной железы у детей, с другой стороны, невыраженностью клинической картины в некоторых наблюдениях. •

Известно, что патогенез диффузно-токсического зоба в настоящее время рассматривается с позиции нарушения иммунных механизмов (R. Volpe, 1979). В этой связи повышенный интерес представляет сравнительное изучение особенностей иммуного статуса у детей с различными заболеваниями щитовидной железы.

Иммунологические исследования проводили на разных

Таблица 2

Показатели клеточного иммунитета у детей с различными формами зоба

Диагноз клинический Число наблю- Т (М±ш) В (М: £т)

Рх Рх

и гистологический дений абс. % абс. %

Контроль 37 277,0+42,6 10,4+1,4 — 1630 +133,45 60,75±2,8 —

Диффузно-токсический

зоб (без массивной ин-

фильтрации стромы 1012,02+100,2

щитовидной железы) 25 456,6+97,4 18,0±2,9 0,01 48,07+3,89 0,01

0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01

Диффузно-токсический

зоб (с массивной лим-

фоидной инфильтрацией

тиреоидной ткани) 25 508,56±55,3 22,5±2,1 0,01 514,55+165,05 46,0 +7.4 0,01

0,01 0,01 0,01 0,01

Узловой и многоузло-

вой эутиреоидный зоб

(без массивной лимфо-

идной инфильтрации

эпителия) 34 342,96+40,8 15.6+1,6 0,05 927,53+98,34 48,55+8,6 0,05

0,05 0,01

Узловой и многоузло-

вой эутиреоидный зоб

(с массивной инфильтра-

цией ткани щитовид-

ной железы) 21 486,9±94,3 20,3+2,8 0,05 696,15+65,87 21,32+3,28 0,01

Рх •— вычислен по отношению к контролю и на основании сопоставления групп между собой.

этапах заболевания (до и после оперативного лечения), с учетом сроков после оперативного вмешательства, тяжести тиреотоксикоза, степени увеличения щитовидной железы и длительности заболевания.

При изучении Т-лимфоцитов популяции крови было установлено сходное для обеих форм тиреопатий значительное снижение Т-лимфоцитов и их рецепторной активности (табл. 2).

При эутнреоидной узловой форме заболеваний процентный и абсолютный Т-клеточный дефицит нарастает по мере развития заболевания, а при тиреотоксикозе он обнаруживается в группах детей с различной длительностью, тяжестью заболевания и степенью увеличения щитовидной железы.

При анализе данных количественного содержания В-лим-фоцитов в крови детей с эутнреоидной узловой и диффузно-токсической формой заболевания также была обнаружена динамика в сторону увеличения в крови относительного и абсолютного количества циркулирующих В-лимфоцитов. Причем у детей с эутнреоидной узловой формой заболевания наиболее существенные сдвиги в В-лимфоидной популяции отмечены при длительности заболевания свыше 6 месяцев и увеличении щитовидной железы III степени, тогда как при тиреотоксикозе уровень В-лимфоцитов в крови нарастает уже в первые 3 месяца заболевания, наиболее выражен у детей с тиреотоксикозом II степени и не зависит от степени увеличения щитовидной железы.

Вместе с тем, результаты исследования В-лимфоидной популяции крови и их анализ при этих заболеваниях дал основание говорить о перераспределении внутри популяции В-клеток с различной рецепторной активностью. Было установлено, что для эутиреоидных узловых форм зоба характерен преимущественный рост количества малорецепторных клеток при заметном снижении доли многорецепторных Ем-РОК, а при диффузно-токсической форме заболевания обнаруживалось, главным образом, увеличение многорецепторных В-клеток при стабильно высоком уровне малорецепторных В-лимфоцитов.

Наиболее показательными в плане сходства и различия указанных заболеваний являются данные изучения функционирования В-системы иммунитета по иммуноглобулиновому спектру сыворотки крови больных детей. Прежде всего была установлена гипериммуноглобулинопродукция: у детей с эутнреоидной узловой формой зоба суммарный уровень соста-

вил 117%, а при диффузно-токсической форме заболевания— 113% по сравнению со здоровыми детьми.

Однако при эутиреоидной узловой форме зоба увеличение концентрации сывороточных происходит, главным образом, за счет гнперпродукции (Р <0,001). Это подтверждается и увеличением долевого содержания ^ этого класса; соотношение концентрации ^ й, ^ А, ^М составляет 79,7:9,8:11,1 при норме 83:9:8, но наиболее четко иллюстрируется коэффициентом соотношения концентрации значение которого у заболевших детей существенно ниже, чем у здоровых: 6,9±0,56 и 10,1+0,5; Р<0,001.

При диффузно-токсической форме заболевания существенно усиливается продукция и ^М. Об этом свидетельствовали как достоверно высокие значения концентрации 1о-этих классов (Р<0,01 и Р<0,05), так и практически соотносимое с нормой соотношение концентрации 1дО:1§А:1дМ (82,4:8,6:9 и 83:9:8 соответственно).

В механизме формирования иммунологических нарушений при рассматриваемых заболеваниях важную роль играют тиреондпые гормоны, главным образом, концентрация в крови трииодтиронина (Т3). Высокий уровень Т3 и Т4 в крови выявлен при тиреотоксикозе и напряженный, но сохраняющийся в пределах нормы баланс тиреоидных гормонов — у детей с эутиреоидной узловой формой зоба.

Объективным подтверждением стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на рецепторную активность В-клеток у обследованных детей служит наличие прямой корреляционной связи у больных тиреотоксикозом между уровнем Т3 в крови и количеством циркулирующих мало (г = 0,480; Р<0,05) и высокодифференцированных В-клеток (г = 0,33; Р<0,05). Нам также удалось обнаружить коррелятивную связь между количеством малорецепторных Ем-РОК и концентрацией ^М в крови детей с эутиреоидной узловой формой зоба (г = 9,558; Р<0,05) .Аналогичная корреляция была выявлена между количеством многорецепторных Ем-РОК и уровнем в крови больных с дифузно-токсической формой заболевания (г = 0,522; Р<0,05), что явилось подтверждением взаимосвязи между рецепторной активностью В-клеток и уровнем иммуноглобулинопродукции при этих заболеваниях.

Известно, что тиреоидостимулирующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса О (Мс Кеп21е, 1978; К1й(1, ОШа, 1980) .В этой связи примечательно, что уровень сывороточного ^ по нашим данным, коррелировал с титром антитирео-

глобулиновых антител в крови у детей с диффузно-токсиче-ской формой заболевания (г = 0,107; Р<0,02).

Таким образом, при сравнительном анализе особенностей пммуного статуса организма детей с впервые диагностированной эутиреоидной узловой формой зоба и диффузно-токснчес-кои формой заболевания, аутоиммунный генез которого в настоящее время доказан, установлены в общем сходные сдвиги в показателях функционирования гуморального и- клеточного иммунитета.

Данные исследования гуморального и клеточного иммунитета у детей с опухолями щитовидной железы свидетельствуют о более глубоких патологических сдвигах в организме ребенка. Угнетение клеточного иммунитета при злокачественных опухолях щитовидной железы является относительно специфическим признаком заболевания в дифференциальной диагностике с другими узлообразованиями и может служить объективным тестом для обоснования лечебной тактики и объема оперативного вмешательства.

Таким образом, возникновение и развитие эутиреоидных узловых форм зоба и тиреотоксикоза сопровождается существенными нарушениями иммунного статуса, требующими коррекции.

В этой связи повышенный интерес представляет анализ данных изучения динамики иммунных сдвигов в связи с оперативным лечением. Оказалось, что оперативное лечение детей и подростков с заболеваниями щитовидной железы, независимо от сроков после операции, размеров увеличения щитовидной железы и степени тяжести тиреотоксикоза не приводят к нормализующей коррекции уровня Т-лимфоцитов в крови.

При анализе динамики изменения В-лимфоидной популяции в процессе оперативного лечения было установлено, что после оперативного лечения детей с эутиреоидной узловой формой зоба наступает нормализация активности В-лимфо-цитов крови Но уже через 6 месяцев после операции нарастающий уровень многорецепторных клеток превышает уровень этих показателей у здоровых детей.

При диффузно-токсической форме заболевания в процессе оперативного лечения, по нашим данным, также не достигается стойкая коррекция количества циркулирующих В-лимфо-цитов в крови. Заметное снижение (однако не до значении в контрольной группе) их количества и субпопуляции, происходило в течение 6—12 месяцев после оперативного лечения. При наблюдении после операции свыше года мы обнаружили

подъем уровня В-лимфоцитов в крови и, главным образом, многорецепторных Ем-РОК.

Такая динамика содержания В-лимфоцитов, на наш взгляд, может быть объяснена тем, что в группе обследованных могли быть дети с рецидивирующим течением заболевания и дети, у которых операция выполнена с меньшим объемом резекции ткани щитовидной железы и прогрессированием аутоиммунных процессов в тиреоидной ткани.

Выявив дискоординацию иммуноглобулинопродукции у детей до оперативного лечения, естественно было бы предположить опеределенную нормализацию под влиянием оперативного лечения. Однако добиться коррекции иммунного гомео-стаза при указанной тиреопатологии не удалось, хотя в процессе лечения исчезла клиническая симптоматика. Более того, при зутиреоидной узловой форме заболевания наблюдалось значительное увеличение суммарной концентрации сывороточных (138,2%), по сравнению с этими показателями у здоровых детей за счет достоверного усиления синтеза в и

А при сохраняющемся высоком уровне ^ М. Это-подтверждалось средними значениями концентрации = = 82,3:7,9:9,8 при норме 83:9:8.

Итак, оперативное лечение детей, страдающих зутиреоидной узловой формой заболевания п диффузно-токсическпм зобом, не приводит к нормализации иммунных сдвигов.

В заключении следует высказать убеждение, что иммунологические методы могут и должны быть использованы для ранней диагностики и оценки тяжести течения заболеваний, контроля проводимого оперативного лечения тиреоидной патологии.

В диагностике аутоиммунных процессов тиреоидной ткани перспективным является метод визуализации щитовидной железы, основанный на контрастировании ее внутриорганной лимфатической системы.

Нашими исследованиями было показано, что водорастворимые подсодержащпе контрастные вещества вызывают незначительные повреждения ткани щитовидной железы, не сказывающиеся на функциональном состоянии оставляемой паренхимы, п вполне могут быть применены для впутриор-гапнои лимфографни в детском возрасте.

Значение лимфографни в диагностике заболеваний щитовидной железы лучше всего определяется в сравнении с другими, ставшими уже традиционными,- методами исследования. Наибольший интерес представляет сопоставление диаг-

ностнческих возможностей различных методов исследования в плане уточнения структурных нарушений в щитовидной железе. При этом установлено, что лпмфограмма обладает большей разрешающей способностью (Р<0,001), позволяет выявлять узлы малых размеров (диаметром 0,3—1 см), что подтверждается анализом достоверности результатов, полученных различными методами исследования (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение достоверности различных методов исследования

Методы исследования Всего Достовер- Недосто- Статистический пока-

ные верные затель

Лимфографня 59 (100) 53 (89,8) 6 (10,2) К = 4

Сканирование 82 (100) 69 (84,2) 13 (15,8) .\2 = 486,612

Осмотр (пальпаториые 59 (100) 33 (55,9) 26 (44,1) Р2Х<0,001 данные)

Примечание. В скобках приведены показатели в процентах.

Таким образом, лнмфография водорастворимыми контрастными веществами при различных формах зоба у детей по сравнению с другими методами исследования является безопасным, доступным, более информативным методом.

Разрешающая способность лнмфографии в сравнительном аспекте более высокая (Р<0,01) прежде всего для выявления аутоиммунных процессов в щитовидной железе. Лнмфография позволяет с большей достоверностью диагностировать очаговые изменения в щитовидной железе (кисты, узлы, опухоли), аутоиммунные процессы в тпреоидной ткани, что исключительно важно для выбора рациональной хирургической тактики при операциях в детском возрасте.

Разработанный и внедренный в практику наш метод непрямой лнмфографии щитовидной железы с использованием водорастворимых иодсодержащнх контрастных препаратов лишен многих недостатков существующих методов.

Изучив особенности лнмфографии щитовидной железы у 66 детей, мы выделили ряд факторов, свидетельствующих об аутоиммунном процессе. При ревизии железы во время операции находим диффузный характер поражения пли на фоне диффузно измененной железистой ткани наличие ложной узловатости, что в условиях поликлиники в 100% наблюдений расценивается как узловой или смешанный зоб. Железистая ткань белесоватая, белесовато-розовая со слабо

выраженным сосудистым рисунком, доли интимно прилегают к трахее, плотные; малоподвижные, охватывают трахею полукольцом с расположением основной массы долей ретро-трахеально.

Консистенция железы плотно-эластическая у больных с лнмфопдной инфильтрацией, плотная — у больных смешанной стадии, хрящеватой плотности—у больных с развитием склероза (фиброз). Пункция ткани в первой и второй стадии процесса требует определенного усилия, в третьей—значительного. Контрастное вещество вводится в ткань доли при I—II стадии под умеренным давлением, а при развитии склероза (фиброза) даже под большим давлением. Контраст медленно поступает в ткань и всегда наблюдается его вытекание наружу. Максимальное заполнение лимфатических сосудов железы у всех больных начальных стадий заболевания наступает через 2—3 минуты и удерживается почти без динамики на снимках, выполненных через 5 минут. У больных в стадии склероза заполнение сохраненных лимфатических сосудов почти нет, но у части обследуемых контрастное вещество просматривается на снимках в месте пункции без динамики к распространению. И только в интервале через 15—20 минут с момнета введения контраста в ткань щитовидной железы можно получить информацию о патологическом процессе в тнреоидной ткани.

При сравнительном изучении рентгенограмм, полученных при лимфографни щитовидной железы с аутоиммунным процессом, мы установили, что характер рентгенологических изменений зависит от стадии процесса. Преобладание лнмфопдной инфильтрации на снимках проявляется развномер-ным увеличением железы с хорошо выраженной структурой лимфатической сети, четкими волнистыми контурами и наличием депо контраста с симптомом обтекания органа по медиальной поверхности долей. Рисунок лимфатических сосудов теряет контрастность от периферии к центру доли. На снимках через 5 минут контраст сохраняется в железе, но в основном в толще долей и начинает покидать ее через 15 минут с момента введения контрастного вещества.

Наличие лнмфопдной инфильтрации с очагами склероза характеризуется на снимках равномерным увеличением долей, распространением контраста по ткани железы и под фасциальными листками. Рисунок лимфатических сосудов сохранен лишь местами, с имеющимся дефектом наполнения разных размеров. Наружные контуры неровные, разлохма-

чепы п в отдельных ноблюденнях железа напоминает «краба». Контраст покидает ткань железы лишь только через 16—18 минут после введения.

Стадия склероза рентгенологически характеризуется либо наличием депо контраста в месте введения, либо крупными дефектами наполнения неправильной формы. Лимфатические сосуды прослеживаются, хотя доли заполнены контрастом, образуя пегомогениую ткань. Контраст покидает тпреопдную ткань в пределах от 18 до 20 минут после введения.

Непрямая лпмфография щитовидной железы помогла установить диагноз п стадию процесса у всех обследованных больных. Установлено наличие аутоиммунного процесса у 23 детей с узловым н смешанным зобом, у 38—днффузно-ток-снческим зобом, у 3—опухолями щитовидной железы. Данные непрямой лнмфографнн щитовидной железы подтверждены гистологически.

Наличие аутоиммунного процесса прп заболеваниях щитовидной железы п установление его стадии помогает обосновать тактику в лечении. Это позволяет сократить доопе-рационный койко-день как минумум на 2—3 дня, что положительно сказывается на показателях экономической эффективности, если учитывать, что стоимость одного койко-дня с специализированном отделении равняется 37 рублям 36 коп. (Г. А. Ивашкевич и соавт., 1979).

В результате проведенной нами работы по изучению роли аутоиммунных процессов в патогенезе заболеваний щитовидной железы и функционального состояния системы «гипо-таламус-гппофпз-щнтовидная железа» у детей и подростков установлено следующее.

При исследовании состояния тнреоидного аутоиммунитета у большинства детей с заболеваниями щитовидной железы выявлены антитела к МСА и Тг в крови. Частота выявления антител прп всех формах заболевания щитовидной железы оказалась достоверно выше таковой в группе здоровых детей и нарастала параллельно степени увеличения щитовидной железы п повышения ее функции.

Сочетание аутоиммунного процесса с другими заболеваниями щитовидной железы на основании совокупности клинических, лабораторных, лпмфографических п гистологических данных было достоверно установлено у 61 из обследованных детей и подростков (24,02%).

У большинства из обследованных 79 детей с заболеванпя-

ми щитовидной железы у 48 (61%) обнаружены высокие титры антител к МСА или умеренно повышенный уровень антител к Тг в крови без клинических и морфологических признаков AT. Обнаруженный нами высокий процент выявления тнреопдных антител в крови у детей с заболеваниями щитовидной железы согласуется с данными литературы (Hoopwode и соавт., 1979).

В то же время данные наших исследований позволяют опровергнуть мнение И Г. Абрамова с соавт. (1971), Л. В. Са-иелкпной с соавт. (1971), В. Н. Семенова (1974), В. Б. Баранова (1977), А. А. Амирова (1979), G Clayto с соавт. (1960), которые считают AT крайне редким заболеванием в детском возрасте. Разноречивость данных литературы по поводу частоты AT среди детей может быть связана со значительными трудностями в диагностике этого заболева цня, а также с ростом заболеваемости AT в последние годы (А. П. Калинин 1985, 1986, 1987, 1988; В. Н. Соколовская, 1986; С. И. Шевченко, 1987).

Различным должен быть подход к оперативному лечению детей с заболеваниями щитовидной железы в зависимости от степени выраженности иммунного статуса организма ребенка и аутоиммунного процесса в тпреондной ткани.

Из 254 больных 112 детей были оперированы с диагнозом днффузно-токспческнй зоб. Им выполнена субтотальная резекций щитовиднойй железы. По поводу узлового и многоузлового эутпреоидного зоба оперировано 118 больных, объем операции от субфасциальной гемнтиреоидэктомип до субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы. 24 детей оперированы по поводу рака щитовидной железы, им выполнена субтотальная экстрфасцнальная резекция щитовидной железы. Все операции производились под эндо-трахеальным наркозом.

Из числа всех оперированных у 61 больного выявлены признаки аутоиммунного компонента. Показанием к операции послужили быстрый рост зобнотрансформнрованиой щитовидной железы, начальные признаки сдавления органов шеи и наличие узловых образований в тиреоидной ткани. При узловых формах зоба выполнялась субфасциальная резекция железы. Субтотальные резекции щитовидной железы производились при диффузном увеличении щитовидной железы.

Начиная с 1980 года показания к оперативному лечению стали пересматриваться, что привело к уменьшению количе-

ства операций детям с заболеваниями щитовидной железы с аутоиммунным компонентом.

Показателем успешного применения топ пли иной методики в лечении больных является изучение отдаленных результатов. Представленные нами больные находились на лечении в клинике с 1968 по 1987 гг. Отдаленные результаты изучались также с 1968 г., то есть в сроки от нескольких месяцев до 20 лет (таблица 4). Оперативное лечение детей с диф-фузио-токсическон формой зоба с аутоиммунным компонентом, независимо от активности щитовидной железы привело к гипотиреозу у 76,6% больных, рецидив наступил у 11,7% оперированных, тогда как у детей без аутоиммунного процесса в тнреопдной ткани послеоперационный гипотиреоз наблюдался у 4,8% обследованных. У больных с узловой эутпреоидной формой зоба с аутоиммунным процессом послеоперационный гипотиреоз выявлен у 57,7 % детей, а у детей без" признаков аутоиммунной агрессин—у 5,3%, рецидив заболевания обнаружен в 32,8 и 3,9 процентах случаев соответственно.

Анализ отдаленных результатов показал, что оперативное лечение детей с заболеваниями щитовидной железы с аутоиммунным процессом в тнреопдной ткани не приводит к выздоровлению. Оперативное вмешательство не прекращает самоподдерживающийся аутоиммунный процесс, а вероятнее всего, ускоряет наступление или усиливает имеющийся гипотиреоз.

Показания к оперативному лечению детей с аутоиммунным компонентом в тнреоидпой ткани должны быть сужены. Мы считаем, что операция должна быть предпринята в связи с быстрым ростом железы или при наличии узловых образований в тнреопдной ткани.

При исследовании показателей функционального состоянии щитовидной железы у детей после оперативного лечения с заболеваниями щитовидной железы, выраженным аутоиммунным процессом, выявлено достоверное повышение уровня ТТГ в крови и достоверное снижение уровня Т4 по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе, что свидетельствует о наличии послеоперационного гипотиреоза у этих больных. У 16,2% детей с умеренно-выраженным процессом н у 26,5% обследованных с выраженным иммунным процессом выявили достоверное повышение уровня ТТГ в крови, а также гипофнзарных резервов ТТГ. Показатели уровней Т3 и Т4 у этих больных не имели досто-

Таблица 4

Отдаленные результаты хирургического лечения детей с различными формами зоба

. И н ¡V и то а> с Отдаленные результаты

Диагноз Объем оперативного число обследованных гипотиреоз эутиреоз рецидив

до операции вмешательства абс. п/ 70 абс. % абс. %

Диффузно-токси-ческий зоб:

— аутоиммунным процессом 38 Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы 34 26 76,6 4 11,7 4 11,7

■— без аутоиммун ного процесса 74 Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы 62 3 4,8 57 92,0 2 3,2

Узловая эутиреоид-ная форма зоба:

— аутоиммунным процессом 23 Субфасциальная экономная резекция щитовидной железы 21 12 57,7 2 9,5 7 32,8

— без аутоиммун ного процесса - Субфасциальная гемитиреои дэктомия - 76 4 5,3 69 90,8 3 3,9

Всего 230 193 45 23,3 132 68,5 16 8,2

Рак щитовидной железы Субтотальная экстр афас.циаль-ная резекция щитовидной же-24 лезы 24 20 83,3 2 8,35 2 8,35

верных различии по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе.

Повышение базального уровня и гппофнзарных резервов ТТГ свидетельствует о наличии послеоперационного гипотиреоза у большинства детей с заболеваниями щитовидной железы. При расчете коэффициента корреляции между уровнями ТТГ, Т3, Т4, Т/ГСГ в крови у детей с различной тн-реопдпой патологией, выявлено отсутствие корреляции. В то же время в группе здоровых детей с нормальным иммунным состоянием имеет место прямая связь средней степени между уровнем ТТГ и Т4 в крови.

Таким образом, корреляционный анализ подтвердил нарушение нормальных взаимоотношений в системе гппотала-мус-гипофпз-щитовидная железа у детей с нарушением иммунных процессов в тиреопдной ткани после оперативного лечения по поводу заболеваний щитовидной железы, что свидетельствует о снижении его функциональных резервов. В группе детей с выражненым иммунным процессом выявлена обратная корреляция средней степени между уровнем ТТГ и индексом Т4/ТСГ.

Следовательно, основной причиной снижения функциональных резервов щитовидной железы после оперативного лечения у детей и подростков являются аутоиммунные поражения оставшейся тереопдной ткани. Это предположение подтверждают полученные нами результаты исследования показателей функционального состояния щитовидной железы в зависимости от наличия или отсутствия антител в крови. Оказалось, что в группе детей, имеющих антитела к МСА в крови, уровень ТТГ достоверно выше, чем в группе детей, не имеющих антител. Другими словами, в той же группе детей, у которых выявляются аутоиммунные реакции в щитовидной железе, функциональная несостоятельность более выражена, чем в группе детей без аутоиммунных реакций.

Диагностика послеоперационного гипотиреоза представляет собой сложную задачу. Лишь изредка наблюдается полная картина послееоперационпого гппотнреоза. Даже определение уровня общего Т4 в сыворотке, как мы видим, не всегда позволяет уточнить диагноз.

«Постоянный» гипотиреоз выявлен нами более, чем у 23,3% оперированных больных, что соответствует данным многих зарубежных публикаций и не противоречит данным большинства советских авторов.

Нарастание частоты послеоперационного гипотиреоза в

последние годы, по-видимому, связано прежде всего с усовершенствованием методов диагностики и различием диагностических критериев. Как показывают наши данные, использование таких показателей, как Т4 и индекса Т4/ТСГ, является необходимым в связи с частой диссоциацией уровня общего Т4 и клинической картины (пли отсутствием последней) у многих больных с ПОГ.

Ретроспективно мы проанализировали возможность существования признаков, которые па ранних этапах после операций (1 месяц) могли бы обладать прогностическим значением в отношении дальнейшего течения ПОГ.

Весьма полезным маркером оказался уровень Т4 в сыворотке крови. Все больные, у которых уровень Т4 через один месяц после операции не превышал 30 нмоль/л, оказались в дальнейшем нуждающимися в хронической заместительной терапии. В такой терапии также нуждались 80% больных, у которых уровень Т4 был в интервале 31—50 нмоль. Таким образом, уровень Т4 через один месяц после операции может служить ориентиром прп решении вопроса о заместительной терапии. У больных с уровнем Т4 через 1 месяц 51 — 66 нмоль/л прогноз лучше: у 50% из них восстанавливается эутнреоз, что оправдывает для таких больных выжидательную тактику до 6 месяцев.

Анолнз уровня ТТГ у эутиреопдных лиц в различные сроки после оперативного лечения обнаружил некоторое его повышение, слабая тенденция и нормализация уровня 6ТТГ отмечались только через 3—5 лет.

Ряд авторов (Ьагэеп с соавт., 1982) повышение уровня ТТГ рассматривают как минимальную степень оценки ти-реоиднон недостаточности, которая не улавливается не только методами определения общего Т4, но и более информативными методами (Саугег I. е. а., 1978). В данной работе мы впервые у детей определили уровень с Т4 п индекс Т4/ТСГ у некоторых, казалось бы эутиреопдных лиц, с повышенным после операции 6ТТГ. Из них 36 таких больных с повышением 6ТТГ н нормальным уровнем Т4 у 24 был выявлен ПОГ или подозрение на него. Мы обнаружили корреляцию между показателями сТ4, индексы Т4/ТСГ (г = 0,55; Р<0,001), хотя имелись и некоторые случаи их расхождения. По нашим данным, индекс Т4/ТСГ является более чувствительным, чем сТ4.

Учитывая аутоиммунную природу заболеваний щитовидной железы (УЫреЯ, 1978), особый интерес представляет

оценка ряда иммунологических показателей до и после операции, а также сопоставление их с показателями функционального состояния щитовидной железы.

Полученные нами результаты исследования показывают, что после оперативного лечения происходит значительное снижение частоты обнаружения АтАт, тем не менее, даже через год после операции АтАт выявлялись у 22,5 % детей. Низкий титр АтАт (1:180) был отмечен у 40,5% всех обследованных.

Таким образом, оперативное лечение заболеваний щитовидной железы у детей не приводит к полной коррекции уровня антитпреондных антител.

В свете этих данных выявление у клинических «эутирео-ндпых» лиц АтАт в титре, превышающем 1:80, более, чем через год после операции, заставляет думать о наличии «потенциального» рецидива заболевания пли скрытого послеоперационного гипотиреоза. Действительно, при обследовании группы больных спустя 3—5 лет после операции, мы обнаружили АтАт в 18 случаях. В 4 из них титр не превышал 1:80 и все эти больные были эутнреоидными. У всех остальных больных с более высоким титром АтАт был зарегистрирован ПОГ или подозрение на него.

Существенный интерес представляет оценка роли особенностей морфологического строения щитовидной железы в определении исхода оперативного лечения.

Нами были использованы полуколичественная классификация степени выраженности лнмфоцнтарной инфильтрации щитовидной железы (ЛИЩЖ). Эта классификация отвечает практическим требованиям н исключает путаницу при анализе связи ЛИЩЖ с наличием АтАт и ПОГ. ЛИЩЖ разной степени выраженности отмечалась в 83,8% случаев, причем в 24,2% из них она была значительной, что совпадает с данными СогласИ (1978), хотя у детей и подростков ЛИЩЖ по сравнению со взрослыми больными в среднем наблюдалась реже. Однако четкой корреляции с возрастом не наблюдалось (г = 0,08; Р>0,5). Была найдена достоверная корреляция выраженности ЛИЩЖ как с титром АтАт, так и с титром МкАт (г = 0,49; Р<0,01; г = 0,45; Р<0,05 соответственно), хотя в среднем ЛИЩЖ чаще встречалась у больных с ПОГ, чем у эутиреондных лиц, но это различие оказалось недостаточно значимым.

Таким образом, роль аутоиммунного фактора в причине развития послеоперационного гипотиреоза несомненна. При

это не считаем, что дефекты иммунной системы организма ребенка являются единственными причинами, влияющими на отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей и подростков. Однако своевременное распознавание аутоиммунных процессов в тиреоидной ткани позволяет избежать ненужной операции и тем самым уменьшить частоту послеоперационного гипотиреоза.

ВЫВОДЫ

1. Выявление дефектов иммунной системы и антитиреонд-ного аутоиммуннтета у детей с заболеваниями щитовидной железы позволяет определить показания к оперативному лечению и выбрать рациональную хирургическую тактику.

2. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы у детей и подростков сопровождается значительным процентом гипотиреоза (23,3%), что требует повышения точности диагностики степени выраженности иммунного статуса и аутоиммунных процессов в тиреоидной ткани.

3. Тпреондолимфография с использованием водорастворимых контрастных веществ высокоэффективна в распознавании аутоиммунного процесса в тиреоидной ткани и позволяет обосновать лечебную тактику при заболеваниях щитовидной железы у детей.

4. У больных с выраженным аутоиммунным процессом послеоперационный гппотпреоз развивается чаще, что диктует необходимость строгого отбора больных для оперативного лечения и внедрения предоперационной тпреондолимфо-графип с учетом титра аптимпкросомалышх антител.

5. Дооперационпая диагностика аутоиммунных процессов в тиреоидной ткани и отказ от оперативного лечения у этой категории больных позволяет уменьшить количество послеоперационного гипотиреоза при заболеваниях щитовидной железы у детей.

6. Оперативное лечение детей с заболеваниями щитовидной железы с аутоиммунным компонентом, независимо от активности тиреоидной ткани, ускорит наступление гипотиреоза и усилит уже существующую недостаточность щитовидной железы.

7. Высокий удельный вес (24,02%) сочетания аутоиммунного процесса с другими заболеваниями щитовидной железы затрудняет дифференциальную диагностику с диффуз-

по-токсическим зобом. Оперативное лечение гнпертиреоид-ного аутоиммуного зоба у детей приводит к гипотиреозу в 76,6%.

8. Лимфоидная инфильтрация тиреондной ткани наблюдается при всех формах зоба у детей. Но только диффузная или очаговая лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликул и герминативных центров является морфологическими признаками аутоиммунного тиреопдпта. Титр аптитиреоидных антител коррелирует со степенью выраженности лпмфопдной инфильтрации ткани щитовидной железы.

9. Установлена патогенетическая связь снижения функциональной активности оставшейся после операции тиреондной ткани с развитием аутоиммунных процессов в ней. Частота послеоперационного гипотиреоза прямопропорциональ-на степени выраженности иммунного статуса организма ребенка и аутоиммунных процессов в ткани щитовидной железы (г = 0,35; Р<0,02).

10. Наиболее информативным показателем в диагностике послеоперационной тиреондной недостаточности у детей является уровень ТТГ в сыворотке крови (базальный н на фоне стимуляции гипофиза тиреолиберином), а также показатель Т4/ТСГ.

11. Применение разработанного нами способа диагностики аутоиммунных процессов в щитовидной железе в комплексе с другими существующими методами позволило значительно снизить число послеоперационных гипотнреозов (с 16,9% до 6,4%) и рецидивов заболевания (с 11,9% до 5,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Широко применяемые в практике методы определения Т- и В- системы иммунитета высокоэффективны в распознавании дефектов иммунной системы детей и подростков с заболеваниями щитовидной железы, подлежащих хирургическому лечению.

2. Выявление дефектов иммунной системы, определение аптитиреоидных антител (АтТг; МкАт) и тиреопдолимфо-графпя с водорастворимыми контрастными веществами позволяет в большинстве случаев диагностировать аутоиммунные поражения щитовидной железы.

3.. Лечение заболеваний щитовидной железы у детей должно проводиться с учетом аутоиммунных процессов в тнреоид-

ной ткани. Разнообразие клинических проявлений аутоиммунного тпреоидпта у детей ставит перед необходимостью применения, в комплексе исследований, тиреоидолнмфогра-фию с водорастворимыми контрастными веществами у всех больных с заболеваниями щитовидной железы.

4. Ограничение показаний к оперативному лечению детей с заболеваниями щитовидной железы с аутоиммунным поражением позволит снизить частоту послеоперационного гипотиреоза. Решающими факторами в выборе оперативного лечения являются наличие узловых образований в щитовидной железе и подозрение на малигнпзацшо.

5. Для выбора рациональной хирургической тактики при оперативных вмешательствах па щитовидной железе у детей необходимо уточнить степень выраженности иммунных и аутоиммунных процессов в тиреопдной ткани.

6. При эутиреоидных узловых формах зоба у детей показана экономная резекция щитовидной железы с сохранением функционально активной тиреондной ткани, а при диф-фузно-токснческнх формах заболевания оправдана субтотальная резекция железы.

7. Выявление антител к тиреоглобулпну (в титре 1:80) и повышение уровня ТТГ при нормальных показателях Т3 и Т4 в сыворотке крови клинически эутиреоидных лиц в отдаленные сроки после операции диктует необходимость наблюдения за ними в плане возможного развития у них явного гипотиреоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Эндемический зоб в западных районах Башкирской АССР. Казанский мед. журнал, 1971, № 6, с. 67—68. (соавт. Рахматуллин И. Г., Белюшин А. В.).

2. К вопросу хирургического лечения эндемического зоба в детском возрасте.—В кн.: Вопросы профилактики и лечения тиреотоксикозов и гппотнреозов. — Челябинск, 1971, с. 195—196 (соавт. Рахматуллин И. Г.).

3. Диагностика рака щитовидной железы у детей.—В кн.: Вопросы диагностики и анализ запущенности злокачественных новообразования.—Уфа, 198Г, с 100—101 (соавт. Мав-лютова М. Г.).

4. Диспансеризация детей с эндемическим зобом.—В кн.: Актуальные проблемы диспансеризации хирургических больных.—С. 69—71 (соавт. Воронова И. Л., Мавлютова М. Г.).

5. К вопросу диспансеризации и хирургического лечения эндемического зоба в детском возрасте.—В кн.: Актуальные проблемы диспансеризации хирургических больных, с. 69—71 (соавт. Рахматуллин И. Г.).

6. Злокачественные опухоли щитовидной железы у детей и подростков,—М.: Хирургия, 1972.—С. 24—26 (соавт. Мав-лютова М. Г.).

7. Эндемический зоб у детей и подростков в некоторых западных районах БАССР.—В кн.: Сборник научных работ Республиканской клинической больницы. — Уфа, 1974. — С. 243—246 (соавт. Рахматуллин И Г., Федорова А. П.).

8. Роль белковосвязанного иода в диагностике тиретокси-ческпх реакций у детей после струмэктомпи.—В кн.: Заболевания щитовидной железы и других желез внутренней секреции—Уфа, 1977,—С. 3.

9. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения детей с различными формами зоба.—В кн.: Заболевания щитовидной железы и других желез внутренней секреции.—Уфа, 1977. —С. 3.

10. Патоморфологня щитовидной железы в детском возрасте в очаге эндемического зоба.—В кн.: Актуальные вопросы организации здравоохранения и клинической медицины.—Уфа, 1976, вып. X.—С. 289—296 (соавт. Огородникова И. Н.).

11. Роль и значение белковосвязанного пода крови в диагностике эндемического зоба у детей.—В кн.: Актуальные вопросы организации здравоохранения и клинической медицины.—Уфа, 1976, вып. X.—С. 297—298 (соавт. Нуретди-нова Р. JT.).

12. Эндемический зоб среди детского населения Башкирской АССР.—В кн.: Актуальные вопросы организации здравоохранения и клинической медицины.—Уфа, 1976, вып. X. — С. 309 — 314 (соавт. Дильмухаметов Ф. Г., Рахматуллин И. Г., Фахреев Ф. С.

13. Клиника и хирургическое лечение эндемического зоба в детском и подростковом возрасте.—В кн.: Сахарный диабет и болезни щитовидной железы.—Уфа, 1979.—С. 44—45 (соавт. Рахматулнн Р. Г.).

14. Аутоиммунные процессы у детей и подростков при различных формах зоба.—В кн.: Диагностика, лечение и реабилитация хирургически больных.—Уфа, 1983,—С. 115—116.

15. Эхинококк щитовидной железы у ребенка. Вестник хи-

рургии им. И. И. Грекова. 1984, № 12. С. 69 (соавт. Ягу-дии Р. М.).

16. Тиреондные гормоны в хирургическом лечении зоба у детей. Хирургия, 1986, № 8,—С. 106—108.

17. Выбор обезболивания при операциях па щитовидной железе у детей. Медицинский реферативный журнал, раздел 5. 1986, № 5,—С. 58—59.

18. Динамика сердечно-сосудистых изменений у детей и подростков с различными формами зоба до и после оперативного лечения. Медицинский реферативный журнал, раздел 5. 1986, № 8, с. 54.

19. Выбор обезболивания при оперативных вмешательствах на щитовидной железе у детей.—В кн.: Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста. I том. 1986.—Волгоград. С. 77—78 (соавт. Макушин В. В., Туймедов М. В.).

20. Значение ЭКГ для диагностики различных форм зоба у детей.—В кн.: Практические методы повышения эффективности оздоровления детей. (Тезисы конф.). — Уфа, 1986.— С. 79—81.

21. Послеоперационный гипотиреоз у детей с различными формами зоба.—В кн.: Практические методы повышения эффективности оздоровлении детей (тезисы конф.). — Уфа,

1986,—С. 34.

22. Рост и развитие детей после струмэктомин. Педиатрия,

1987, № 3. С. 29—31.

23. Послеоперационная тпреоидная недостаточность у детей с разли,нымн формами зоба. Педиатрия, 1987, № 6.— С. 110.

24. Динамика изменений нервной системы у детей с различными формами зоба до и после оперативного лечения. Педиатрия, 1987, № 5_С. 110—111.

25. Тпреопдный статус детей с различными формами зоба до и после оперативного лечения. Вопросы охраны материнства и детства, 1987, № 4.—С. 17—18.

26. Дпспротеинемпя у детей с различными формами зоба. Казанский мед. журнал, 1987, № 5.—С. 383.

27. О локальной форме туберкулеза щитовидной железы у детей. Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1987, № 7,— С. 114.

28. Тиреопдолимфографпя в хирургическом лечении зоба у детей. Хирургия, 1987, № 8,—С. 95—97.

29. Лнмфоматознын тиреондит у детей. Вопросы охраны материнства и детства, 1988, № 2.— С. 33—36.

30. Гппофпзарпо-тиреоидные взамоотношения и тпреопд-ный аутонммупнтет в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы у детей. Вторая Всесоюзная конференция педнатров-эндокрннологов (30—31 мая) 1988 г. Тезисы докладов) .—Москва, 1988,—С. 131.

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Способ диагностики аутоиммунного тнреондпта — положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче авторского свидетельства на изобретение по заявке № 43007410/28-14 (143923) от 22.09.88 г.

2. Тпреондолимфографпя у детей — рационализаторское предложение № 878 от 10.07. 86 г., выданное Башкирским медицинским институтом (в соавт. с Мухтаровым Р. С., Ого-роднпковой И. Н.).

П04302.18.05.1989 г. Тип. Управл. Делами СМ БАССР, зак. 541, тир. 100